TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL

HEMODIALISIS

DR. WILFREDO C. CORTEZ

Jefe del Servicio de Nefrología
Hospital Guillermo Almenara, EsSalud
Profesor Principal de Medicina
Octubre 2016
 OPCIONES DE TRATAMIENTO DE
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
(TRR)

• Manejo no dialítico de la ERC-5

• Hemodiálisis
• Diálisis Peritoneal
• Trasplante Renal
 PREDICCIÓN DEL INICIO DE LA DIALISIS

1. La predicción del inicio de la diálisis es importante para la preparación de TRR

2. Se hace más fácil si la función renal se mide rutinariamente por estimación de la tasa de filtración
glomerular (eTFG) derivado por la modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD)
3. Es muy fácil subestimar la gravedad de la insuficiencia renal basado en los valores de creatinina
sérica, especialmente en pacientes de edad avanzada.
4. Los gráficos del eTFG contra el tiempo hace que sea fácil de identificar aquellos pacientes cuya
función renal se deteriora a un ritmo que predice que requerirán diálisis en los próximos 1 a 2
años
5. Y que, por tanto, debe ser referidos al equipo multidisciplinario
6. Esto es preferible a la adopción de un umbral arbitrario de la eTFG
 LA PREDICCIÓN DE INICIO DE LA DIÁLISIS.

El uso de gráfico de la tasa de filtración

glomerular estimada (MDRD) contra el
tiempo para programar la preparación
para la diálisis.
Los síntomas de la insuficiencia renal se
agravan cuando la GFR cae por debajo de
20 ml/min/1,73 m2 y generalmente se
vuelven lo suficientemente graves como
para justificar la diálisis por debajo de 10
ml/min/1,73 m2.
El paciente es remitido a la clínica
multidisciplinaria prediálisis cuando el GFR
cae por debajo de 30 ml/min/1,73 m2 o
por lo menos 12 meses antes de la
necesidad prevista para la diálisis.
Por lo tanto, La diálisis debe empezar con
GFR <=15 mL/min/1.73 m2
 CUIDADOS PRE-DIALISIS
MULTIDISCIPLINARIOS: INICIO

• CUANDO EMPEZAR: La atención multidisciplinaria debe comenzar en la etapa de ERC 4 (eTFG <30
ml/min por 1,73 m2).
• EDUCACION: Uno de los objetivos de un programa de prediálisis es asegurar que los pacientes y sus
familias sepan tanto como ellos desean saber acerca de la insuficiencia renal y su tratamiento antes de
que se inicie la diálisis.
• COMPRENSION: Para lograr este objetivo, es necesario un tiempo suficiente para permitir que una
gran cantidad de información a sea absorbida por el paciente y su familia y las implicaciones que
conlleva.
• ASIMILACION o ACEPTACION: Esto puede tardar meses en lugar de días en los pacientes que tienen
dificultad para aceptar la información sobre su enfermedad, pero que pueden tener un beneficio
particular del programa.
• EDUCADORES: Es buena práctica de trasladar a los pacientes a la atención por un equipo
multidisciplinario al menos 12 meses antes de la fecha prevista de la diálisis.
 ATENCIÓN PRE DIÁLISIS DEBE ABORDAR
UNA SERIE DE CUESTIONES

• OBJETIVOS DE LA ATENCION PREDIALISIS:

1. Preservación de la función renal residual;
2. Prevención o tratamiento de las complicaciones de la ERC;
3. Garantizar que los pacientes tienen suficiente comprensión de su condición de decidir si
desean o no la diálisis y para elegir entre PD y HD;
4. Organizar el acceso adecuado;
5. Inmunoprotección contra hepatitis
6. Educación y preparación para el trasplante de riñón.
 EUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE LOS
CUIDADOS PRE-DIALISIS

1. Tales equipos incluyen comúnmente un dietista, un educador de la enfermeria, un

farmacéutico, un trabajador social, y a veces un voluntario preentrenado
2. Los pacientes que reciben esta atención adicional tienen:
a. mejores resultados bioquímicos,
b. son más propensos a comenzar la diálisis de manera planificada con menos
hospitalización,
c. e incluso pueden haber mejorado las tasas de supervivencia una vez que han comenzado
diálisis.
3. Además de ser una buena práctica, estos programas permiten un ahorro de costos en gastos
de hospitalización por que los pacientes entran a diálisis mejor preparados
 PROGRAMAS DE EDUCACION PRE -
DIALISIS

1. Los pacientes con ERC avanzada pueden no obtener suficiente conocimiento y comprensión de su
condición de consultas en la consulta médica convencional, incluso cuando ha sido visto en múltiples
ocasiones por un nefrólogo.
2. Para ser eficaz, la educación del paciente debe seguir los principios de aprendizaje de adultos:
a. evaluar el nivel actual del paciente de conocimiento y comprensión;
b. aprovechar este conocimiento mediante la entrega de información adecuada en la forma adecuada;
c. y establecer que el paciente ha entendido y aceptado la información dada.
d. La educación puede ser entregado de forma individual o en grupos.
3. En una sesión de grupo, la amplia gama de conocimiento preexistente de los pacientes puede hacer que
sea difícil para el organizador lograr el nivel adecuado de detalle y complejidad
 PROGRAMAS DE EDUCACION PRE -
DIALISIS

• Por otro lado, los pacientes probablemente aprenden tanto de otros

pacientes dentro de un grupo de apoyo como lo hacen desde el
facilitador del grupo.
• Además, un grupo ayudará a los pacientes y sus familiares a saber que
no están solos frente a las exigencias de la enfermedad renal terminal.
• El valor educativo de las consultas de pacientes individuales puede
aumentar cuando el médico resume los detalles médicos de cada
paciente y lo discute individualmente de su tratamiento.
 PARTICIPACION ACTIVA DEL EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO EN EL CUIDADO PRE-
DIALISIS DEL PACIENTE

1. En el grupo de intervención, los pacientes y sus familiares se reunen periódicamente con un trabajador social
con licencia, antes y después de iniciar la diálisis:
2. OBJETIVO: explorar estrategias para continuar con el empleo actual del paciente.
3. METODOLOGIA: El objetivo de la educación y la orientación es cambiar la percepción de los pacientes, los
familiares y los empleadores que los pacientes de diálisis son incapaces de seguir trabajando.
4. RESULTADOS:
a. Los pac en el grupo de intervención eran 2,8 veces más propensos a seguir trabajando.
b. Los pacientes en el trabajo tenían una mejor calidad de vida, mayor autoestima y una actitud más positiva hacia el
trabajo.
5. Como es difícil para los pacientes de diálisis para recuperar puestos de trabajo una vez que se pierden, este
resultado es particularmente valioso para la rehabilitación a largo plazo de los pacientes.
 EDUCACION EN TRASPLANTE RENAL

• Considere la posibilidad de un trasplante renal para cada nuevo pac con ERC-4
• El trasplante ofrece la perspectiva de una mejor supervivencia y calidad de vida.
• Pero, la tasa de mortalidad a largo plazo fue de 48% - 82% menor en los receptores de trasplante
que entre los pac que permanecen en la lista de espera, con beneficios relativamente mayores
entre los pacientes que eran de 20 a 39 años de edad, pacientes de raza blanca, y los pacientes
más jóvenes con diabetes.
• Las opciones de donante fallecido y los trasplantes de riñón de donantes vivos, así como los
trasplantes de riñón y páncreas combinados para las personas con diabetes, debe ser discutido.
 EL TRASPLANTE RENAL PREVENTIVO

1. El momento ideal para el trasplante a realizar es antes del inicio del programa
de diálisis: El trasplante preventivo.
2. El trasplante preventivo se asoció con una reducción de:
a. 52% en el riesgo de fracaso del injerto durante el primer año después del trasplante
b. 82% durante el segundo año, y
c. 86% durante los años siguientes en comparación con el trasplante después de la diálisis.
3. El aumento de la duración de la diálisis se asoció con el aumento de
probabilidades de rechazo dentro de los 6 meses del trasplante, posiblemente
debido a la estimulación inmunológica durante la diálisis a largo plazo.
 CUANDO EMPEZAR LA DIALISIS?

• Los pacientes con FGe por debajo de 15 ml / min por 1,73 m2 deben ser controlados regularmente y
diálisis comenzaron cuando los síntomas de la uremia desarrollan.
• Los niveles séricos de urea y creatinina pueden variar de acuerdo a los medios de la ingesta de proteínas y
el músculo del paciente, respectivamente, y no hay un único valor de cualquiera de las que se puede utilizar
como un umbral para el inicio de la diálisis.
• Un umbral más alto se puede utilizar en los diabéticos, ya que tienden a tolerar uremia mal y con
frecuencia están preocupados por la retención de sodio y la sobrecarga de líquidos.
 CUANDO EMPEZAR LA DIALISIS?
OT ROS CR I T E R IOS CL I NI COS Y L AB OR ATOR I O

• Otras medidas que deben tomarse en consideración incluyen:

1. Aumento de fosfato sérico,
2. Disminución del bicarbonato sérico, (acidosis metabólica) y
3. Desnutrición proteico-energética, que desarrolla y persiste a pesar de los
intentos vigorosos para optimizar el consumo.
4. Disminución de la albúmina sérica: es una señal tardía de la ingesta pobre de
proteína
CUANDO INICIAR LA DIALISIS
 CUANDO INICIAR LA DIALISIS

http://www.kidney.org/professionals/Kdoqi/ guideline_upHD_PD_VA/pd_rec1.htm
ELECCION ENTRE HEMODIALISIS Y
DIALISIS PERITONEAL
HEMODIALISIS O DIALISIS PERITONEAL
 PASOS SUGERIDOS PARA RESOLVER EL
CONFLICTO EN LA DECISIÓN ACERC A DEL
INICIO DE LA DIÁLISIS
 PASOS SUGERIDOS PARA RESOLVER EL
CONFLICTO EN LA DECISIÓN ACERC A DEL
INICIO DE LA DIÁLISIS
 VARIACIONES EN EL
CUIDADO PRE DIALISIS

Porcentaje de pacientes que

inician la hemodiálisis después de
haber visto un nefrólogo más de
un mes o 4 meses antes, por
país.(Data from the Dialysis
Outcomes and Practice Patterns
Study. www.dopps.org.)
IMPORTANCIA DEL ACCESO PARA
DIALISIS
 L AS DI FE R ENCIAS E NT R E
PAÍ SE S E N E L USO DE L
ACCE SO VASCULAR E N E L
I NI CI O DE L A H E MODI ÁLI SI S

Porcentaje de pacientes que inician

la hemodiálisis con una fístula
arteriovenosa, y el injerto
arteriovenoso o un catéter
intravenoso, según el país.

(Data from the Dialysis Outcomes

and Practice Patterns Study.
www.dopps.org.)
 ACONSEJAR A LOS PACIENTES SOBRE EL
PRONÓSTICO EN DIÁLISIS

1. A pesar de incertidumbres, un pac individual debe recibir una estimación de su futuro probable en diálisis.
2. Los factores asociados con un peor pronóstico en un gran número de estudios incluyen:
a. La edad avanzada del pac
b. El sexo masculino
c. La disminución de la albúmina sérica
d. La desnutrición
e. El estado funcional deteriorado
f. El diagnóstico de diabetes mellitus y las enfermedades coronarias
3. Para los pacientes cuyo pronóstico es particularmente incierto, o cuando hay un desacuerdo entre los puntos
de vista del paciente y el equipo de diálisis, una prueba limitada en el tiempo de la diálisis puede ser ofrecida
4. Esto le dará al paciente y su familia una mejor comprensión de lo que la vida en diálisis conlleva y dar tiempo
para continuar el debate entre todas las partes.
 MANEJO CONSERVADOR DE LA ERC-5

• Los pacientes ancianos con múltiples comorbilidades, enfermedad cardíaca isquémica en particular, se ha
demostrado que tienen tasas de supervivencia con el tratamiento conservador sin diálisis que son
equivalentes a las de los pacientes que reciben tratamiento de dialysis
• Evitar los inconvenientes y molestias de asistencias hospitalarias, los procedimientos de acceso quirúrgico, y
tratamientos de diálisis es una gran ventaja.
• Muchos de los síntomas y complicaciones de la ERC-5 (por ejemplo, anemia, acidosis, prurito, insomnio,
depresión, la sobrecarga de líquidos, e hipertensión) se puede tratar con la medicación y la dieta baja en
proteínas.
• Por lo que una decisión de no iniciar la diálisis no es lo mismo que la decisión de no brindar el tratamiento
active conservador
 MANEJO CONSERVADOR DE LA ERC-5

• Dicha terapia "conservadora" es el más entregado por el equipo multidisciplinario especializado que
ofrece atención a todos los pacientes con enfermedad renal terminal aún no en diálisis, que debe incluir
un dietista, trabajadora social, y apoyo psicológico.
• El equipo debe estar estrechamente vinculada con especialistas en cuidados paliativos para que haya
una transición suave de la terapia médica activa para el cuidado terminal.
PRINCIPIOS PARA SUSPENDER LA
DIALISIS
GRACIAS POR SU ATENCION