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Av. Faustino Sánchez Carrión Mz A lote 4

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PACIENTE:_______________________________________________EDAD_______
MOTIVO DE EXAMEN __________________HCL__________________________
FECHA:____/____/___ FUR:_________
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El Estudio Ultrasonografico Evidencia:

1. FETO / EMBRION
Numero ( ) Único ( ) Múltiple_____________________
Situación ( ) Longitudinal ( ) Trasversal ( ) Oblicuado
Presentación ( ) Cefálico ( ) Podálico ( ) Otros
Dorso ( ) Izquierda ( ) Derecha ( ) Anterior ( ) Posterior
SG _____mm_____ss LCN :_____mm_____ss
DBP _____mm____ss HC _______mm_____ ss
AC _____mm_____ss LF _______mm______ss
FPP______________ PF______________
Columna Vertebral: ( ) Presente Cámara Gástrica ( ) Presente
Riñones: ( ) Presente Vejiga ( ) Presente
Actividad Cardiaca ( ) Presente____L/ min. ( ) Otros____________
Movimientos Fetales: ( ) Presente ( ) Otros____________
Descripción /Otros__________________________________

2. PLACENTA:
Localización: ( ) Fundica ( ) Anterior ( ) Posterior
Otras Posiciones_____________________
GRADO: 0 I II II
Espesor Placentario____mm diámetro A-P V.N Hasta 50 mm a termino.
Descripción / otros_________________________________________________

3. LIQUIDO AMNIOTICO
Volumen ________( ) Normal ( ) Oligohidramnios ( ) Polihidramnios
VN:Pozo Mayor 30 -80 mm o ILA 80 – 170 mm
Descripción / Otros_________________________________________________

4. CORDON UMBILICAL
Circular de Cordón NO ( ) SI___________________________
Arterias ( ) Venas ( )

5. OBSERVACIONES( ) Ninguna
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6. CONCLUSIONES: El Estudio Ultrasonografico es Compatible:
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SELLO Y FIRMA DEL
MEDICO RESPONSABLE