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  • FORMULARIOS CARTANAL

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    CARTANAL FECHA:____/____/_____ CARTANAL FECHA:____/____/_____

    FACTURA:______________ FACTURA:______________

    OJOS ESF CYL EJE ADD DIP ALT OJOS ESF CYL EJE ADD DIP ALT
    O.D O.D
    O.I O.I
    CR39:__UTMC:__BLUE:__BIFOCAL:__MULTIFOCAL:__ COLOR:__ TRANSICION:___ CR39:__UTMC:__BLUE:__BIFOCAL:__MULTIFOCAL:__ COLOR:__ TRANSICION:___
    OBSERVACION:_______________________________________________________ OBSERVACION:_______________________________________________________
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    O.D O.D
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    OBSERVACION:_______________________________________________________ OBSERVACION:_______________________________________________________
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    OJOS ESF CYL EJE ADD DIP ALT OJOS ESF CYL EJE ADD DIP ALT
    O.D O.D
    O.I O.I
    CR39:__UTMC:__BLUE:__BIFOCAL:__MULTIFOCAL:__ COLOR:__ TRANSICION:___ CR39:__UTMC:__BLUE:__BIFOCAL:__MULTIFOCAL:__ COLOR:__ TRANSICION:___
    OBSERVACION:_______________________________________________________ OBSERVACION:_______________________________________________________
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