Manual de Procedimientos ENFA222

MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ENFA- 222
2
UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO DE ENFERMERIA
EFG, SGT, YMM, CPC/2011
Elizabeth Flores Gonzlez

Sonia Garnica Talcado
Yessy Mendoza Maldonado
Claudia Paredes Crcamo
MARZO 2011
3

INDICE
Puncin venosa perifrica.....4

Instalacin de cateter venoso perifrico....8
Puncin venosa transitoria:.......9
Administracin de medicamentos y soluciones por va intravenosa.....15
Va endovenosa directa o en bolo....17
Perfusin continua por goteo o bomba de infusin.....20
Intermitente mediante goteo o microgoteo..23
Oxigenoterapia....28
Nebulizacin........36
Oximetra de pulso...41
Aspiracin de secreciones nasales y bucofaringeas...45
Administracin de insulina.......50
Administracin al paciente va subcutnea con jeringa....52
Administracin al paciente va subcutnea con lpiz...53
Administracin de insulina endovenosa...56
Control de glicemia con glucmetro (hemoglucotest)..59
Cateterismo vesical..62
Cateterismo vesical permanente.......63
Toma de muestra de orina desde sonda foley...66
Cateterismo vesical intermitente.......68
Enema evacuante70
Curacin herida plana.74
Gua prctica: curacin herida abierta..80
Diagrama de valoracin de herida....85
Administracin de medicamentos....87
Administracin de medicamentos por va oral..89
Administracin de medicamentos por va sublingual y/o bucal....91
Administracin de medicamentos por va tpica..93
Administracin de medicamentos por va cutnea...94
Administracin de medicamentos por va oftlmica....96
Administracin de medicamentos por va tica...99
Administracin de medicamentos por va vaginal..101
Administracin de medicamentos por va rectal......103
Generalidades de la administracin de medicamentos por va parenteral ..105
Administracin de medicamentos por va intradrmica.....109
Administracin de medicamentos por va subcutnea...112
Administracin de medicamentos por va intramuscular...114
Instalacin de sonda nasogstrica...118
Mantencin de sonda nasogstrica.....122
Administracin de nutricin enteral por sonda nasogastrica o sonda nasoyeyunal .124
Administracin tratamiento anticoagulante....128
Administracin por va endovenosa ......129
Administracin por va subcutnea ...133
Administracin de tratamiento anticoagulante oral (taco) .....136
4

PUNCIN VENOSA PERIFRICA
DEFINICIN:
Es la canalizacin de un vaso sanguneo venoso, a travs de una puncin transcutnea, por medio de un
dispositivo intravascular (aguja, scalp, tefln), con el fin de administrar medicamentos y/o soluciones,
extraccin de muestra sangunea para realizar exmenes, ejecutar pruebas funcionales o mantener un
acceso vascular permeable en caso de emergencia, con fines diagnsticos o teraputicos. Existen
cateterizaciones temporales y permanentes.
1.-CONSIDERACIONES:
Considerar el propsito de la puncin venosa y el tipo de catter (temporal o permanente), al
preparar la bandeja para la realizacin el procedimiento.
Todo material que se utilice en la puncin venosa debe ser estril y mantener su esterilidad
durante el procedimiento.
Todo el material debe ser de primer uso e individual. Cada catter permite una sola puncin. Si
la puncin es fallida al primer intento debe cambiarse el catter y el sitio de puncin.
ESTA PROHIBDO EL USO DE JERINGAS MULTIDOSIS E INTERCAMBIO DE
MATERIAL ENTRE PACIENTES.
Las trulas de algodn que se utilicen en la puncin venosa, deben ser preparadas con agua,
agua / jabn y antisptico (excepto toma de alcoholemia) en el momento de su uso.
Con el fin de provocar el menor trauma y evitar la irritacin local, se debe elegir el catter de
menor calibre requerido para cumplir el objetivo, salvo en situaciones de emergencia en que se
requiere administrar altos volmenes de suero para estabilizar al paciente o cuando se requiere
administrar una transfusin sangunea.
Se debe evitar la puncin en el pliegue del codo, ya que tiene mayor posibilidad de salida y/o
fractura del catter. Salvo en situaciones de emergencia, en donde prima conseguir rpidamente
un acceso venoso independiente de su ubicacin anatmica.
Los catteres venosos deben reservarse para las terapias prolongadas.
2.- NORMAS REQUERIDAS:

Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N7 Prevencin de
infecciones del torrente sanguneo asociadas al uso de catteres endovenosos
Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N 4 Norma de lavado de
manos.
Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. ao 2008. Norma N 8 Norma de tcnica
asptica.
3.-VALORACION:
Valore las caractersticas del sitio de puncin e indemnidad de la piel
Valore el estado clnico del paciente que permita cooperacin y comprensin del
procedimiento.
5

Identifique posibles alergias al medicamento a administrar.

Reconozca tipo de medicamento, sus efectos esperados y colaterales.
Evale el grado de conocimiento del paciente respecto del procedimiento que se va a realizar y
del tratamiento que se administra.
Necesidad de inmovilizacin
4.-OBJETIVOS DE LA NORMA:
Administrar fluidos y medicamentos con fines diagnsticos y/o teraputicos en forma segura.
Prevenir la ocurrencia de Infecciones Intrahospitalarias en relacin a la instalacin y manejo de
accesos venosos, a travs de una adecuada tcnica y al establecimiento de medidas de
prevencin y mantencin de los catteres vasculares.
Evitar complicaciones en el sitio de inyeccin.
Disminuir el estrs del paciente y sus familiares.
5.-EQUIPO:
Bandeja con:
- Guantes de procedimientos
- Trulas secas, trulas con agua, trulas con agua y jabn antisptico
- Frasco con solucin antisptica (Alcohol 70%)
- Ligadura
- Rin estril
- Toalla o almohadilla
- Gasa estril
- Tela adhesiva
- Depsito para cortopunzantes
- Depsito para desechos
- Segn el propsito del procedimiento, se requerir de jeringas, agujas, sistema de
venojet, tubos para exmenes, solucin a administrar, tapn Ler.
-
6.- PROCEDIMIENTO
Actividades Observaciones
1. Lavado Clnico de manos. Disminuye la carga microbiana de las manos y
evita contaminar el material a utilizar.
2. Rena y prepare todo el material necesario, As no perder tiempo buscando material y

previamente. Ubicar el material en lugar estar seguro de que no falta nada.
seguro y cerca del paciente.
3. Identifique al paciente verbalmente, revisar el Una vez que est seguro que es el paciente
brazalete de identificacin y lea en la ficha correcto proceda.
para confirmar el nombre con la tarjeta de
indicacin u orden de examen.
6

4. Informe al paciente del procedimiento. Es un derecho del paciente. Disminuye la

ansiedad y favorece la colaboracin.
5. Acomode al paciente y visualice el lugar a Ayuda a escoger bien una vena y preparar la
puncionar. Si la piel tiene suciedad visible extremidad para la puncin.
primero se lava con agua y jabn antisptico. Disminuye la gracitud y la carga microbiana de
Ayude al paciente a colocarse en posicin la zona a puncionar.
supina o semi-Fowler con la extremidad
extendida. Coloque una toalla pequea Estabiliza la extremidad del paciente y ofrece un
doblada o almohadilla debajo de la zona a fcil acceso a la zona de puncin
puncionar.
6. Repita lavado clnico de manos segn norma. Disminuye la carga microbiana de las manos y
Colquese guantes de procedimientos. junto a la barrera mecnica disminuyen el riesgo
de infeccin tanto para el paciente como para el
operador, ya que se reduce la transmisin de
agentes patgenos de origen sanguneo hacia
este ltimo.
7. Escoja el sitio de puncin comenzando desde Si hay esclerosis u otra lesin venosa, se puede
la zona distal a proximal, de la extremidad. seguir utilizando la parte proximal de la vena.
En pacientes que poseen fstula arteriovenosa o
son mastectomizados, por ningn motivo
puncione aquella extremidad.
8. Lavar sitio de puncin con trulas con agua Disminuye la flora microbiana normal y la flora
jabonosa. bacteriana transitoria. Disminuye la gracitud de
la piel.
7

9. Colocar la ligadura a unos 10 cms. sobre el Permite la dilatacin venosa, mejorando por
sitio que va a puncionar. tanto la visibilidad de la vena. Se puede retirar
Si es posible, colocar la extremidad del rpidamente la ligadura con una
paciente en posicin descendente. mano.
Rodear el brazo del paciente, haciendo un
lazo. No hacer un nudo.
10. Elegir la vena a puncionar y palparla. La presin ejercida por la ligadura no deber
Escoja una vena bien dilatada. Puede pedirle dificultar el flujo arterial.
al paciente que cierre el puo y palparla. La contraccin muscular aumenta la dilatacin
Palpe el pulso distal por debajo de la ligadura venosa.
La colocacin prolongada de la ligadura puede
producir estasis venosa, alterando as la muestra
y por ende, los resultados de laboratorio
11. Desinfectar sitio de puncin con alcohol al El alcohol 70% es un antisptico y reduce la
70 %. Pasando la trula de distal a proximal, flora bacteriana de la superficie cutnea. El
siempre en el mismo sentido. movimiento ascendente permite ayudar al llene
Cambie de trulas las veces que sea venoso o dilatacin.
necesario. As evitar derrames al retiro de la aguja.
Deje disponible entre sus dedos, una trula
seca la necesitar cuando retire la aguja.
12. Retire la cpsula de la aguja conectada a la El paciente puede controlar mejor su ansiedad
jeringa e informe al paciente que va a sentir cuando sabe lo que va a pasar.
un ligero dolor al puncionar la piel.
13. Fijar la vena con el pulgar o dedo ndice de la Estabiliza la vena y evita que se mueva durante
mano no dominante, traccionando la insercin de la aguja.
suavemente hacia atrs.
14. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba en Reduce la posibilidad de perforar ambos lados
un ngulo de 15 con respecto a la piel. de la vena durante la puncin.
El bisel hacia arriba lesiona menos la vena.
Canalice lentamente en eje paralelo a la vena. La canalizacin evita la salida accidental de la
aguja.
15. SEGN EL OBJETIVO DE LA VER:
PUNCIN: * INSTALACIN DE CATER VENOSO
i. Conectar a la solucin indicada y ya PERIFRICO:
preparada. Administracin de fluidos e infusiones.
ii. Extraer la muestra de sangre *PUNCIN VENOSA TRANSITORIA:
iii. Administrar el medicamento extraccin de sangre y administracin de
medicamentos.
8

INSTALACIN DE CATER VENOSO PERIFRICO
16. Ir retirando el conductor metlico del catter Evita que la vena se perfore en otro lugar.
mientras se introduce completamente el
catter plstico (tefln).
17. Proceder a la fijacin del catter usando una Evita la salida del catter o scalp del sitio de
gasa estril en el sitio de puncin, fijar con puncin.
tela adhesiva de forma de evitar su
desplazamiento.
Fijacin tradicional: Fijacin con apsito transparente:
18. Conectar solucin preparada.

9

PUNCIN VENOSA TRANSITORIA:

1. Si usa jeringa: Sujete el cilindro de la jeringa Al sujetar bien la jeringa evita que la aguja
con los dedos de la mano dominante y retire penetre ms y evita la formacin de hematomas
suavemente el mbolo, aspirando sangre o ruptura de la vena.
hacia el cilindro. Cuando tira del mbolo en forma brusca corre el
riesgo de producir hemlisis y dolor.
Recuerde que en el sistema venoject los
frascos vienen al vaco.
Si utiliza el sistema venoject sujete la

camisa con una mano y realice los cambios
de frascos con la otra mano, se llenarn
solos con la cantidad necesaria de sangre.
Evite transmitir la fuerza del cambio de
frasco a la vena que est puncionando.
Si usa scalp mariposa no ocluya la lnea de

este, para facilitar el flujo de la sangre.
2. Observe el paso de la sangre en la jeringa y En caso de no aparecer sangre, indica que la

obtenga la cantidad de sangre deseada. aguja no est en el lumen de la vena
3. Retire la aguja de la vena en lnea recta, Para evitar la salida de sangre de la vena y la
aspirando suavemente, y proteja el orificio de formacin de hematomas. Al retirar la aguja de
la salida con una trula seca sin ejercer la vena en lnea recta, evita lesionar la vena y
presin sobre la aguja dems tejidos circundantes.
Si ejerce presin sobre la aguja puede producir
malestar y/o dolor en el paciente.
4. Aplique presin constante y pareja durante 2 La presin controla el sangramiento

a 3 min. En el sitio de puncin. (T. de Si el paciente ha estado tomando
coagulacin: 3- 5 min.). anticoagulantes, es posible que haga falta ejercer
presin durante 10 a15 minutos para evitar la
formacin de equimosis y eventual hematoma.
10

5. En caso de utilizar, jeringa puncione la goma Recuerde que los frascos vienen al vaco.
del frasco para examen y deje llenar hasta la
marca. Retire manteniendo el mbolo
controlado. Esto debe realizarse con un movimiento suave
Invierta suavemente los frascos con el permitiendo mezclar la sangre con el
anticoagulante al menos 5 a 8 veces. anticoagulante, evitando su coagulacin y
No agite los frascos sin anticoagulantes para hemlisis
evitar hemlisis.
6. Acomode al paciente.
Limpie y ordene el material. As permitir una buena eliminacin del material
Elimine el material cortopunzante, segn y evitar los accidentes cortopunzantes.
Normas de IIH (jeringas se desechan sin Si desea derrotar la aguja hgalo con una pinza.
manipular ni eliminar la sangre que queda
como residuo en ellas y jams recapsule o Si Ud. realiza esta tcnica con precaucin
retire la aguja con la mano). disminuye sus propios riesgos.
7. El material reutilizable (rin, pinzas), se El material reutilizable se lava con detergente y
deposita en una vasija con detergente y sin despus se esteriliza con los procedimientos
manipular con las manos. habituales normados.
Lave su ligadura.
8. Registre el procedimiento en los Ejemplo:

documentos de Enfermera Fecha/ Hora..............Puncin venosa: en
correspondientes, segn las normas ...................... se extraen:......cc. para
establecidas, considerando fecha, hora, sitio exmenes:........................................................
de puncin y nombre de la vena, el tipo de Dificultades durante el procedimiento..................
muestra tomada, firma e identificacin del ...
alumno. Identificacin y firma del aperador:.......................
No olvidar registrar fecha y hora de
instalacin, en la bajada de suero y en el No escribir sobre el matraz, para evitar que la
matraz de solucin a infundir, en una tarjeta tinta del plumn se filtre al liquido infundido.
autoadhesiva.
Para evitar contaminacin progresiva de la muestra de un tubo a otro, se sugiere la siguiente

secuencia de llenado:
1: Tubos o envases estriles para estudio bacteriolgico (Hemocultivos) si los hubiere.

2: Tubos sin anticoagulante o aditivos para anlisis del suero.
3: Tubos con anticoagulante lquido: citrato para pruebas de coagulacin y VHS
4: Tubos con EDTA (anticoagulante seco) (Ej. Hemograma)
5: Resto de los tubos (Ojeda y Sanz, 2007)
Este riesgo disminuye, al usar frascos al vaco.

11

SECUENCIA INSTALACIN CATETER VENOSO PERIFRICO
Cuidados enfermeros intensivos. http://ucienf.blogspot.com/2010/12/cual-pensais-que-es-la-

mejor-forma-de.html
12

SISTEMAS DE FIJACIN
Figura 1. Colocacin de apsito transparente.
Figura 2. Fijacin tradicional.
Eleccin del apsito/fijacin del acceso venoso perifrico (Bellido y col., 2006)
7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

Temor R/C situacin potencialmente estresante y dolor M/P informes de aprensin, sentirse
asustado, inquietud, aumento de la alerta, palidez.
Riesgo de infeccin R/C acceso directo del catter al flujo sanguneo, rotura de la integridad de la
piel, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin a agentes patgenos ambientales,
enfermedades crnicas de base.
Riesgo de traumatismo vascular R/C calibre y tipo de catter, fijacin inadecuada, zona de insercin,
velocidad de infusin, duracin de la insercin, composicin de la solucin.
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8.- COMPLICACIONES POTENCIALES:

En el sitio de insercin:
Flebitis: es la inflamacin de una vena por la infiltracin qumica, mecnica, infecciosa. La
incidencia aumenta con el tiempo de duracin de la va venosa.
Cuidados: controlar la aparicin de eritema o lneas rojas en el lugar de la insercin, sensibilidad,
aumento de la temperatura y aumento de los leucocitos.
Extravasacin: es la salida del fluido administrado del torrente sanguneo al compartimento extra
vascular. Se produce tumefaccin o aumento de volumen, eritema, sensibilidad en el sitio de
puncin.
Cuidados: controlar la aparicin de indicadores y prevenir la ocurrencia, a travs de una
adecuada inmovilizacin del catter y evitar movimiento excesivo.
9.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
Explique al paciente y familiares el objetivo del procedimiento.
Asesorar en los cuidados en relacin a aspectos de la higiene: No mojar la va a la hora de
asearse, y en el caso de que se moje, avisar al personal de enfermera para que cambie los
apsitos y fijaciones
Informar respecto a evitar: la flexin de la extremidad, si la va ha sido instalada en una zona de
flexin, evitar movimientos bruscos, los signos y sntomas sugerentes de flebitis y aviso
inmediato al personal de enfermera.
Personal:
Instruir respecto a precauciones estndar, cuidados en la mantencin de las vas venosas y
pesquisa precoz de complicaciones.
10.- CUIDADOS:
El catter debe reemplazarse por otro estril antes de las 72 horas de instalado.
Se debe cambiar el lugar del sitio de puncin cada vez que se cambie el catter.
Ante cualquier signo de irritacin local y/o presin se debe cambiar el catter, realizando la
nueva puncin en un sitio alejado de la puncin anterior.
Todos los pacientes con catter venoso perifrico deben evaluarse peridicamente, idealmente
cada 8 horas buscando reacciones inflamatorias en el sitio de puncin u otro signo de
alteracin.
Si se humedece la fijacin del catter, sta debe ser cambiada de inmediato previa pincelacin
con antisptico, teniendo cuidado de que no se desplace el catter de su sitio de insercin, ni se
contamine en sitio de puncin.
14

11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Bellido, J. y Castillo, B. (2006). Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de
insercin perifrica. Procedimiento.- Eleccin del apsito/fijacin del acceso venoso perifrico
(Cdigo TIV.04). Evidentia, 3(9). En: http://www.index-f.com/evidentia/n9/224articulo.php
[ISSN: 1697-638X]. Citado el 6 de enero 2011.
Blog de Cuidados enfermeros intensivos (s.f.) Cul es la mejor forma de fijacin de vas
venosas? Revisado 6 enero 2011, disponible en http://ucienf.blogspot.com/2010/12/cual-
pensais-que-es-la-mejor-forma-de.html
Carpenito, L. (2005). Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed. Espaa: McGraw-
Hill/Interamericana de Espaa, S.A.U.
Chumillas, A., Snchez, N. y Snchez, M. (2002). Plan de cuidados para la prevencin de
flebitis, por insercin de catter perifrico. Revista de Enfermera. Albacete, Abril, 15.
http://www.uclm.es/ab/enfermeria/revista/numero%2015/numero15/flebitis.htm
NANDA Internacional. (2010) Diagnsticos enfermero: Definicin y clasificacin, 2009- 2011.
Barcelona: Elsevier Espaa.
Ojeda, A. y Sanz, M. (2007) Normas generales para tratamiento de muestras biolgicas. Tratado
de Enfermera en Cuidados Crticos Peditricos y Neonatales, 38.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion2/capitulo38/capitulo38.htm
Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital
Base Valdivia. Norma N 4: Norma de lavado de manos. Disponible en
http://www.ssvaldivia.cl/
Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital
Base Valdivia. Norma N7 Prevencin de infecciones del torrente sanguneo asociadas al uso
de catteres endovenosos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/
Base Valdivia. . Norma N 8 Norma de tcnica asptica. Disponible en
Servicio de Urgencias Hospital Base Valdivia (2010). Norma de puncin venosa. Manual de
procedimientos.
Universidad Austral de Chile (2010). Instituto de Enfermera. Normas de procedimientos de la
asignatura ENFA- 222- 2010.
Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago,
Editorial Mediterrneo Ltda; p. 153- 177.
15

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VA INTRAVENOSA
DEFINICIN:
Es la introduccin de soluciones, frmacos, sangre o sus derivados al torrente sanguneo, con fines
teraputicos, diagnsticos o para mantener el equilibrio de lquidos y electrolitos.
1.-CONSIDERACIONES:
Se debe cumplir con los 5 principios de la preparacin y administracin correcta de fluidos y
medicamentos.
1. Paciente correcto
2. Medicamento correcto
3. Va de administracin correcta
4. Dosis correcta
5. Horario de administracin correcto
Las soluciones deben ser preparadas en el rea limpia de la clnica de enfermera.
Todo material que se utilice en la administracin de fluidos y medicamentos debe ser estril.
Se debe utilizar tcnica asptica durante todo el procedimiento, para mantener la condicin
estril del material antes y durante la administracin de fluidos y medicamentos.
Todo el material debe ser de primer uso e individual.
ESTA PROHIBIDO EL USO DE JERINGAS MULTIDOSIS E INTERCAMBIO DE
MATERIAL ENTRE PACIENTES.
Las formas ms frecuentes de administracin son:
I. Va endovenosa directa o en bolo
II. Perfusin continua por goteo o bomba de infusin
III. Sistema intermitente mediante goteo o microgoteo

infecciones del torrente sanguneo asociadas al uso de catteres endovenosos.
manos.
asptica.
3.-VALORACION:
Valore las caractersticas del sitio de puncin y la permeabilidad del catter.
procedimiento.
Identifique posibles alergias al medicamento a administrar.
16


Evale el grado de conocimiento del paciente respecto del procedimiento que se va a realizar y
del tratamiento que se administra.
Valore el temor o la ansiedad del paciente y su familia.
Administrar fluidos y medicamentos con fines diagnsticos y/o teraputicos en forma segura.
Prevenir la ocurrencia de Infecciones Intrahospitalarias en relacin al manejo inadecuado de los
accesos venosos, la preparacin y administracin de fluidos y medicamentos.
Evitar complicaciones en el sitio de inyeccin.
Minimizar los riesgos en la administracin de medicamentos con efectos muy especficos.
5.-EQUIPO:
Bandeja con:
- Tarjeta de indicacin
- Rin estril
- Tijeras
- Tela adhesiva
- Solucin antisptica (Alcohol al 70%)
- Depsito con trulas secas
- Guantes de procedimientos
- Jeringas
- Llave de 3 pasos
- Medicamentos o matraz con soluciones indicadas
- Equipo de perfusin simple, microgoteo o para bomba de infusin
- Soporte para matraz
- Contenedor de matraz
- Bomba de infusin
- Depsito para desechos cortopunzantes
- Depsito para material de desecho
- Lpiz marcador
- Etiquetas autoadhesivas para rotular
- Hoja de registro de enfermera
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6.- PROCEDIMIENTO:
I. VA ENDOVENOSA DIRECTA O EN BOLO
Permite la administracin de medicamentos ya sea slo o diluido (normalmente en 10 o 20ml de suero

fisiolgico). Se utiliza cuando es necesaria una accin rpida o cuando es incompatible con otros
medicamentos o soluciones en un matraz. Se usa pocas veces por las complicaciones que puede
provocar, debido a la velocidad de administracin, ya que en general los medicamentos necesitan un
tiempo de infusin ms amplio que el que se obtiene con este procedimiento.
Preparacin del medicamento


corroborando la indicacin en la ficha clnica estar seguro de que no falta nada.
y tarjeta, previamente.
Confirme la indicacin con el nombre de la Disminuye la posibilidad de error.
solucin, ampolla o frasco del medicamento.
3. Abra un rin estril y disponga la jeringa que Esto permite conservar la condicin estril del
va a utilizar en la bandeja. material a utilizar.
4. Si la presentacin del medicamento es en
ampollas:
Desinfecte el gollete de la ampolla con trulas Permite proteger las manos de accidentes
impregnadas con alcohol 70 % y luego cortantes.
quibrela, presionando el pulgar en el punto
que poseen.
Proceda a aspirar el contenido con la cantidad Adems de cumplir con los principios de la
indicada, si el contenido es lquido. administracin de frmacos, se debe verificar la
Si el contenido es liofilizado, se debe diluir fecha de vencimiento de ste.
con 2cc de agua bidestilada y luego aspirar.
Antes de eliminar la ampolla, vuelva a leer el
nombre del frmaco.
5. Si la presentacin del medicamento es en

frasco con tapa de goma:
Pincele la superficie de la tapa con alcohol al
70%.
Introduzca aire con la jeringa, tanto, como Se crea una presin positiva dentro del frasco,
cantidad de solucin requiera aspirar (si el que facilita la extraccin.
contenido es lquido).
Invierta el frasco, aspire la cantidad indicada.
18

Si el contenido es liofilizado (polvo), introduzca

2-4 ml de agua bidestilada para diluir el frmaco
(la cantidad indicada en el rtulo del frasco),
luego agite suavemente para diluir el polvo e
invierta el frasco y aspire la cantidad indicada.
6. Invierta la jeringa y elimine las burbujas.
7. Cambie la aguja de aspiracin por una aguja Evita contaminar el contenido y material estril.
para inyectar, si corresponde. Deposite la
jeringa en rin estril.
8. Ubicar la bandeja en lugar seguro y cerca del
paciente.
Administracin al paciente
1. Corrobore la indicacin mdica en la ficha
clnica y tarjeta. Disminuye la posibilidad de error.
Identifique al paciente en forma verbal,
leyendo su nombre en el brazalete y registros.
2. Explique al paciente y familia el Disminuye el temor y la ansiedad.
procedimiento que va a realizar. Cumple con uno de los derechos del paciente y
facilita la colaboracin.
3. Realice lavado clnico de manos. Disminuye la carga microbiana de las manos y

. evita contaminar el material a utilizar.
ADMINISTRACIN EN BOLO
4. Si no cuenta con va venosa permeable:

Colquese guantes y proceda segn gua de
procedimiento de puncin venosa perifrica.
Si tiene va venosa permeable con

perfusin continua:
Con llave de tres pasos
Retire la tapa de una de las ramas de la llave
de tres pasos, conecte la jeringa y gire la llave, As evitar que el medicamento ascienda por el
cerrando el paso de la perfusin si es equipo de infusin, hacia el matraz.
necesario.
Al finalizar, retire la jeringa, coloque la tapa de Idealmente cambiar la tapa por otra estril, o
la rama y abra el paso de la infusin, de utilizar la misma, evitando su contaminacin.
acuerdo a la frecuencia indicada.
Si tiene va venosa permeable con sello de

solucin fisiolgica (tapn Ler):
Desinfecte con solucin de alcohol al 70% el Evita contaminar el sistema e IIH.
tapn o retire, si es necesario.
19

Compruebe la permeabilidad de la va, Evita introducir cogulos al sistema circulatorio

aspirando suavemente y administrando 2- 3 y verificar la permeabilidad del sistema.
ml. de solucin fisiolgica.
Inyecte el medicamente lentamente, de

acuerdo a su indicacin.
Al finalizar, proceda a lavar con 2-3 ml. de Evita la coagulacin del catter.
solucin fisiolgica, para reponer el sello.
5. Observe la reaccin del paciente a la Principalmente cuando no se tiene antecedentes

administracin del medicamento, acomdelo. de administracin previa, permite detectar
problemas oportunamente y suspender la
administracin, si fuera necesario.
6. Elimine el material cortopunzante, Evita accidentes cortopunzantes.
contaminado y desechable.
7. Retire el equipo y enve para su limpieza,
desinfeccin o esterilizacin, segn
corresponda.
8. Retrese los guantes y lvese las manos.
9. Registre en los documentos de enfermera, Evita errores, como la doble administracin del
nombre del medicamento, fecha, hora, dosis, medicamento y permite dar continuidad a la
reaccin del paciente y nombre de la persona atencin.
responsable.
20

II. PERFUSIN CONTINUA POR GOTEO O BOMBA DE INFUSIN
Es un sistema que se utiliza para mantener el suministro de un frmaco a nivel teraputico y/o para
establecer o mantener el equilibrio de lquidos y electrolitos.
Preparacin de la infusin
Es parte de las precauciones estndar.
3. Preparacin de soluciones:
Lave el matraz del suero con agua y jabn, Evita la contaminacin de los bordes.
luego debe ser enjuagado y secado con toallas
desechables.
Desinfecte el gollete del matraz y las tijeras a Evita contaminacin.
utilizar, con trulas limpias impregnadas con
alcohol al 70 %, antes de cortarlo en forma
diagonal.
Vace el excedente que trae el matraz (+o- 50 El matraz trae registrada la cantidad adicional.
ml.) y deje en lugar seguro (porta fleboclisis). Observe las indicaciones del equipo.
Evitar que el equipo se llene de burbujas al
Si el matraz es blando, retire el dispositivo y no
conectarlo.
elimine excedente de lquido.
Si hay indicacin de adicionar electrolitos o Si presiona girando, hgalo en ambos sentidos,
medicamentos al matraz, agrguelos en este evitar acodaduras y quiebres en las bajadas y
momento. gollete.
Saque el equipo de perfusin o fleboclisis del
envase, cuidando no retirar la proteccin de los El llene a la mitad de la cmara facilita el conteo
extremos y ocluya las llaves de paso. de gotas; cuando es escaso, permite el paso de
Saque la tapa del extremo hacia el matraz e burbujas de aire al equipo.
introdzcalo en el gollete, asegurndose que
ajuste bien. Puede ocurrir, que la tapa distal ocluya el
Cebe el sistema: Oprima primero la cmara del cebado, retrela no olvidando que es una
cuenta gotas, asegurando su llene solo hasta la Tcnica asptica.
mitad. Luego abra la llave hasta que la solucin
llegue a la zona distal, eliminando todas las
burbujas. Proteja la punta del equipo y pngalo
en un rin estril o dentro del envoltorio del
equipo de perfusin.
Rotule en una etiqueta autoadhesiva el matraz
21

con: nombre y cantidad de la solucin, nombre

y cantidad de los elementos adicionales, hora de
inicio y trmino de la solucin, goteo
programado por minuto, nombre de la persona
responsable.
Coloque todo en una bandeja y traslade al lado
del paciente, en un lugar seguro.
3. Cuelgue el matraz en el soporte Permite mejor visibilidad del sistema.
4. Verifique la permeabilidad de la va venosa.
5. Si utiliza Bomba de infusin, instale el equipo El equipo de perfusin es propio de cada
de perfusin a esta. bomba.
6. Conecte el equipo de perfusin a la llave de
tres pasos.
Asegure el equipo de perfusin y la
extremidad del paciente.
7. Programe la velocidad de administracin Calcule las gotas por minuto que debe
segn lo indicado. administrar si utiliza slo un equipo de
fleboclisis.
Calcule ml/ hr. si utiliza Bomba de
infusin contnua (BIC).
8. Acomode la extremidad del paciente y al Evita acodaduras del sistema de infusin y
paciente. permite observar el sitio de puncin, para
detectar oportunamente las complicaciones.
9. Elimine el material cortopunzante y Evita accidentes no deseados.

contaminado. Ordene el material utilizado.
10. Lvese las manos
11. Registre el procedimiento en los formulados Fecha y hora:...
destinados para ello. Solucin instalada: ..............................
Cantidad:.............................................
Condiciones de la administracin:........
Nombre del operador...
22

III. SISTEMA INTERMITENTE MEDIANTE GOTEO O MICROGOTEO
Se utiliza cuando los frmacos deben ser diluidos en mayor volumen y requieren un mayor tiempo en
su administracin.
Preparacin de la infusin
3. Cargue una jeringa con la dosis indicada de Segn la norma de preparacin de
medicamento. medicamentos.
4. Lave el matraz con agua y jabn y luego Evita la contaminacin de los bordes
desinfecte el gollete del matraz rgido, con
alcohol al 70%, deje secar y corte con tijera
desinfectada o estril.
Si el matraz es blando, retire el dispositivo.
5. Abra el equipo de microgoteo, cierre las llaves Mantenga tcnica asptica durante todo el
de paso y conecte al matraz de suero, procedimiento
asegurando que se ajuste bien.
6. Llene la cmara de microgoteo, segn el
volumen de dilucin requerido, cebe el
sistema, eliminando el aire y asegurndose que
no queden burbujas.
7. Desinfecte la tapa de goma del microgoteo e Evita contaminacin de la aguja, durante la
introduzca el medicamento. introduccin el medicamento.
8. Complete el volumen de dilucin requerido, Se debe considerar el volumen adicional de la
cierre la llave y proteja el extremo del equipo dilucin del medicamento
colocndolo dentro del envoltorio.
9. Rotule el matraz con la fecha y hora de Los equipos de infusin debe reemplazarse por
instalacin y el microgoteo con nombre del otro estril antes de las 72 horas de instalado.
medicamento, fecha y hora.
10. Traslade al lado del paciente en una bandeja.
23

3. Lvese las manos y colquese guantes de
procedimiento.
4. Verifique la permeabilidad de la va venosa.
5. Conecte el equipo de microgoteo a la llave de
tres pasos o a una conexin de 2 vas.
Asegure el equipo de perfusin y la
extremidad del paciente.
6. Abra la llave de paso y programe la velocidad Calcule las microgotas por minuto que
de administracin segn lo indicado. debe administrar.
7. Al finalizar la administracin, llene Permite administrar todo el medicamento que
nuevamente la cmara de microgoteo con 20- queda en el sistema de perfusin y mantener la
30 ml. de suero y adminstrelo. permeabilidad del equipo.
8. Proteja la punta del equipo de microgoteo, Mantenga tcnica asptica para evitar
para evitar la contaminacin, con tapas infecciones
estriles y dentro de bolsa estril.
9. Elimine el material cortopunzante y Evita accidentes cortopunzantes
contaminado. Ordene el material utilizado.
10. Elimine los guantes de procedimiento y
proceda a lavarse las manos.
11. Registre el procedimiento en los formulados
destinados para ello.
Fecha y hora:...
Solucin instalada: ..............................
Cantidad:.............................................
Condiciones de la administracin:........
Nombre del operador...
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Temor R/C dficit de conocimientos, situacin potencialmente estresante M/P informes de
aprensin, sentirse asustado, inquietud, aumento de la alerta, palidez.
Riesgo de infeccin R/C acceso directo del catter al flujo sanguneo, rotura de la integridad de la
piel, quiebre de la tcnica asptica, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin a
agentes patgenos ambientales, enfermedades crnicas de base.
24

Riesgo de traumatismo vascular R/C calibre y tipo de catter, fijacin inadecuada, zona de insercin,
velocidad de infusin, duracin de la insercin, composicin de la solucin.

En el sitio de insercin:
Flebitis: es la inflamacin de una vena por la infiltracin qumica, mecnica, infecciosa. La
incidencia aumenta con el tiempo de duracin de la va venosa.
Cuidados: controlar la aparicin de eritema o lneas rojas en el lugar de la insercin, sensibilidad,
aumento de la temperatura y aumento de los leucocitos.
Extravasacin: es la salida del fluido administrado del torrente sanguneo al compartimento extra
vascular. Se produce tumefaccin o aumento de volumen, eritema, sensibilidad en el sitio de
puncin.
Cuidados: controlar la aparicin de indicadores y prevenir la ocurrencia, a travs de una
adecuada inmovilizacin del catter y evitar movimiento excesivo.
Necrosis tisular por extravasacin: Tejido o clulas muertas. As se habla de necrosis tisular o celular.
La necrosis tisular por extravasacin est asociado a la administracin y filtracin
principalmente de citostticos.
9.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
- Explique al paciente y familiares el objetivo del procedimiento. Efectos esperados y
adversos del tratamiento. Cmo y cundo solicitar ayuda.
- Asesorar en los cuidados en relacin a aspectos de la higiene: No mojar la va a la hora
de asearse, y en el caso de que se moje, avisar al personal de enfermera para que cambie
los apsitos y fijaciones
- Informar respecto a evitar: la flexin de la extremidad, si la va ha sido instalada en una
zona de flexin, evitar movimientos bruscos, los signos y sntomas sugerentes de flebitis
y aviso inmediato al personal de enfermera.
Personal:
- Instruir respecto a precauciones estndar, cuidados en la mantencin de las vas
venosas y pesquisa precoz de complicaciones en la administracin de medicamentos.
10.- CUIDADOS:
El catter debe reemplazarse por otro estril antes de las 72 horas de instalado.
Se debe cambiar el lugar del sitio de puncin cada vez que se cambie el catter.
Ante cualquier signo de irritacin local y/o presin se debe cambiar el catter, realizando la
nueva puncin en un sitio alejado de la puncin anterior.
Todos los pacientes con catter venoso perifrico deben evaluarse peridicamente, idealmente
cada 8 horas buscando reacciones inflamatorias en el sitio de puncin u otro signo de
alteracin.
25

Si se humedece la fijacin del catter, sta debe ser cambiada de inmediato previa pincelacin
con antisptico, teniendo cuidado de que no se desplace el catter de su sitio de insercin, ni se
contamine en sitio de puncin.
IMPORTANTE: Registre e informe oportunamente a la enfermera o mdico a cargo, cualquier
situacin que le cause duda.
CALCULO DE LA VELOCIDAD DE INFUSIN
Equivalencias: 1 ml = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas
Nmero de gotas por minuto:
Volumen a administrar en ml. x N de gotas por ml. (20 gotas)

Tiempo en el que tiene que pasar la perfusin expresado en minutos.
Formula abreviada:
Volumen a administrar (ml.)
Cantidad de horas x 3
Nmero de microgotas por minuto:
Volumen a administrar en ml. x 60 microgotas

Tiempo en el que tiene que pasar la perfusin expresado en minutos.
Formula abreviada:
Volumen a administrar (ml.)

Cantidad de horas
Clculo del volumen a administrar (ml.):
Gotas por minuto x horas a pasar x 3
Clculo del tiempo de administracin:

Volumen a administrar en ml.
N gotas por minuto
Parmetro de medida de la Bomba de Infusin: ml. x hr.

26

Bellido, J. y Castillo, B. (2006). Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de

insercin perifrica. Procedimiento.- Eleccin del apsito/fijacin del acceso venoso perifrico
(Cdigo TIV.04). Evidentia, 3(9). En: http://www.index-f.com/evidentia/n9/224articulo.php
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Botella, C. (2004). Tcnicas de atencin primaria. La va intravenosa.
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Perry, A., Potter, P. A. (1998). Gua clnica de enfermera. Tcnicas y procedimientos bsicos. 4
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Botella, M., Hernndez, O.M., Lpez, M.L., Rodrguez A. (2002). Cuidados auxiliares de
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Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejera de Educacin, Cultura y Deporte; p.435-60.
Servicio de Urgencias Hospital Base Valdivia (2010). Norma de puncin venosa. Manual de
procedimientos.
27

OXIGENOTERAPIA
DEFINICIN:
Es un procedimiento que se utiliza para aumentar la concentracin de oxigeno inspirado, mantener una
PaO2 dentro de rangos normales, prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la oxigenacin tisular, a
travs de diferentes dispositivos, por las vas respiratorias superiores.
1.-CONSIDERACIONES:
La oxigenoterapia es un tratamiento que debe ser indicado, dosificado y controlado.
Es importante recordar que el dficit de humedad provoca resecamiento de la capa del rbol
traqueo-bronquial, lo que conlleva a alteraciones de la actividad ciliar, trastorno de los
movimientos del moco, inflamacin y necrosis del epitelio ciliado, retencin de secreciones
viscosas y pegajosas, con formacin secundaria de costras, pudiendo ocurrir infiltracin
bacteriana de la mucosa, atelectasia y neumona.
Estimacin de la FiO2 con dispositivos de bajo flujo:
CONCENTRACIN DEL O2 ADMINISTRADO POR CANULA

TASA DE FLUJO (Lt. x Min) CONCENTRACION APROX.
1 24 %
2 28 %
3 32 %
4 36 %
CONCENTRACIN DEL O2 ADMINISTRADO POR MASCARA
5 40%
6 50%
7 60%
8 70%
El oxigeno apoya la combustin.

Indicaciones:
1. Hipoxemia arterial. Es la indicacin ms frecuente. Se presenta en casos de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, asma, atelectasia, neumona, mal de altura, neumonitis
intersticial, fstulas arteriovenosas, tromboembolismo pulmonar, etc.
2. Hipoxia tisular sin hipoxemia. Sucede en casos de anemia, intoxicacin por cianuro,
estados hipermetablicos, hemoglobinopatas, hipotensin marcada, etc.
3. Situaciones especiales (en las que est recomendado el uso de O2): infarto agudo de
miocardio, fallo cardiaco, shock hipovolmico e intoxicacin por monxido de carbono.
4.
28


infecciones intrahospitalarias respiratorias asociado a procedimientos de la va area
manos.
asptica.
3.-VALORACION:
procedimiento.
Evale indicadores del estado general del paciente y antecedentes de factores de riesgo y
enfermedades respiratorias.
Identifique la existencia de indicadores de alteracin respiratoria como: coloracin de la piel
(cianosis, palidez), ruidos respiratorios, sudoracin, desorientacin, disnea u otros.
Analice los resultados de los valores de gases arteriales y saturometra de pulso.
Administrar oxigeno por las vas superiores, en forma segura y teraputica.
Prevenir la ocurrencia de Infecciones Intrahospitalarias de la va respiratoria derivada de la
administracin de oxgeno.
Evitar complicaciones de la oxigenacin inadecuada.
5.-EQUIPO:
Bandeja con:
- Equipo para aseo de cavidades
- Dispositivo para administrar oxgeno: Mascarilla venturi/multivent (MMV), mascarilla
simple, mascarilla de reinhalacin parcial, no reinhalacin y naricera.
- Fuente de oxgeno fija y/o porttil
- Flujmetro
- Conexin de oxgeno estril
- Humidificador
- Agua destilada estril
29

6.- PROCEDIMIENTO
PREPARACION:
1. Rena o verifique el equipo, y llvelo al El equipo completo ahorra tiempo y energa
lado del paciente
2. Identifique al paciente y verifique la Evita errores
indicacin mdica
3. Informe al paciente acerca del Es un derecho del paciente y facilita la colaboracin.
procedimiento, efectos, riesgos, manejo Disminuye la ansiedad.
del equipo y colaboracin requerida.
4. Lvese las manos o aplicacin de alcohol Disminuye riesgo de infeccin
gel.
5. Verifique el buen funcionamiento de Es importante asegurarse de que el paciente recibe
todas las conexiones y la fuente de el oxgeno indicado, dosificado, controlado,
oxgeno. temperado, humedificado y continuo
6. Coloque el agua bidestilada en el
humedificador hasta la marca indicada.
7. Coloque el medidor de flujo de oxgeno El oxgeno se puede administrar por dispositivos de
al volumen indicado y verifique que el bajo flujo y de alto flujo
oxgeno fluye a travs del dispositivo
antes de iniciar la administracin al La indicacin de flujo de oxgeno se hace en litros
paciente. Asegrese que el por minuto o porcentaje (grado) de
humedificador burbujee. concentracin, de acuerdo a la necesidad del
paciente.
8. Realizar aseo de cavidad bucal y nasal al Es importante mantener las vas areas hmedas y
paciente, si es necesario libres de secreciones para evitar lesiones y lograr un
tratamiento efectivo.
9. Coloque al paciente en posicin cmoda, Esta posicin facilita la respiracin y tranquiliza al
idealmente Fowler o semisentado, si la paciente
condicin lo permite.
10. Explique el manejo del equipo al Proporciona independencia, movilidad y seguridad.
paciente y /o familia
A.- Oxigenoterapia por naricera o bigotera

Se utiliza en pacientes que mantienen una ventilacin y volumen corriente adecuado. Es el mtodo ms
sencillo y cmodo de administracin de oxigeno a bajo flujo.
1. Instale la bigotera (o naricera) La bigotera es segura, sencilla y cmoda, permite

dirigiendo las curvas hacia adentro, gran libertad de movimiento y no molesta si est
siguiendo la curvatura natural de la bien puesta.
fosa nasal.
Ensele al paciente a respirar por la La obstruccin nasal obliga al paciente a respirar por
nariz con la boca cerrada. la boca haciendo ineficaz el tratamiento.
No est indicado en respiradores bucales.

30

2. Fije las ramas de la bigotera

pasndolas por detrs de la oreja y
afrmela bajo la barbilla Puede proteger la piel de la oreja de irritaciones
3. Proteja las reas de presin de la colocando una pequea mota de algodn
bigotera, bajo la nariz y sobre las
orejas.
4. Realice aseo de cavidad nasal y bucal El oxgeno seca las mucosas y las irrita, la higiene y
las veces que sea necesario cada 4 lubricacin de ellas favorecen la comodidad del
horas. Cambie la bigotera cada 24 paciente y evita erosiones.
horas
5. Controle frecuencia respiratoria, La medicin de estos parmetros indicar la

cardaca, saturacin de oxgeno y efectividad del tratamiento.
estado de conciencia segn
necesidad.,
6. Controlar gasometra arterial segn Para la evaluacin de la asistencia respiratoria, no

indicacin mdica. slo importa el valor de la Pa=2, sino tambin de la
PaCO2, el contenido de la hemoglobina, y la
situacin acido- base.
7. Controle frecuentemente la reaccin Registre en hoja de enfermera estos datos. Sern
del paciente, el estado de conciencia, tiles para evaluar cumplimiento de objetivos.
la expresin facial y la coloracin de
mucosas.
B.- Oxigenoterapia por mascarilla
Se utiliza en pacientes que tienen mayores requerimientos de oxgeno y a mayor flujo. No provoca
sequedad de mucosa nasal ni bucal con el uso del humedificador. La humedad ayuda a fluidificar las
secreciones, facilitando la expectoracin y alivia tambin la incomodidad de las mucosas secas.
1. Explique al paciente el procedimiento, La mascarilla puede causar sensacin de sofocacin
informe acerca efectos, riesgos, manejo por cubrir boca y nariz.
del equipo y colaboracin requerida. El paciente necesita estar tranquilo durante el
tratamiento
31

2. Verifique que el dial que usa la Existen diales de alta y baja concentracin :
mascarilla corresponde a la concentracin baja :24 26 18 30 %
de oxgeno indicada alta : 35 40 50 %
3. Ajuste las conexiones, abra el paso del Asegura el cumplimiento de la concentracin de

O2 a los litros indicados O2 indicada
4. Coloque la mascarilla sobre la nariz y la La mascarilla bien ajustada asegura la
boca del paciente; ajstela sobre la cara administracin de la fraccin inspirada de O2
dejndola cmoda indicada
No utilice mascarillas que estn con fracturas o
fisuras en su estructura presenten deformacin
por esterilizacin.
Vigile que no se produzca desmontaje accidental
del equipo
5. Dar paso al oxgeno dejando el
flujmetro en los litros adecuados segn
la indicacin mdica. Si se trata de una
mascarilla con bolsa reservorio, llenar
primero el reservorio de la mscara
tapando su vlvula. El oxigeno debe ser dosificado.
6. Mantencin : cada 4 horas lubrique, Evita la aparicin de lesiones de piel.
masajee y proteja reas de presin de la
mascarilla (mejillas, nariz y barbilla) Seque
y limpie la cara del paciente
frecuentemente
7. Cambie el humedificador con agua las No rellene el envase ya que facilita la
veces que sean necesarias para mantener colonizacin bacteriana.
el nivel indicado.
8. Reemplace la mascarilla por naricera El oxgeno debe administrarse en forma continua y
cuando el paciente se alimenta por boca, permanente
ajustando la equivalencia en litros por
minutos
9. Cambie el equipo de oxigenoterapia
cada 24 horas.
10. Controle frecuencia respiratoria y Estos parmetros nos indicarn la efectividad del
cardiaca segn necesidad. tratamiento
32

11. Tome muestra de sangre arterial segn Nos indica con mayor exactitud la efectividad del
procedimiento, previa indicacin mdica tratamiento.
12. Observe constantemente reaccin del Registre en hoja de enfermera estos datos. Sern
paciente, estado de conciencia, expresin tiles para evaluar cumplimiento de objetivos
facial y coloracin de las mucosas
13. Deje cmodo al paciente
14. Retire el equipo que debe ser tratado
en el rea sucia, segn normativa de los
servicio.
15. Lvese las manos
16. Registre en formulario de enfermera: Permite el seguimiento sistemtico y oportuno de la
fecha, hora. Procedimiento realizado atencin del paciente.
Cantidad de O 2 que queda
administrndose, inconvenientes o
incidentes durante la instalacin e
identificacin del operador responsable
MASCARILLAS
Mascarilla simple Mascarilla tipo Venturi
Mascarilla de reinhalacin parcial Mascarilla de no reinhalacin

33


Ansiedad R/C conocimiento insuficiente del mtodo de oxigenoterapia
Riesgo de deterioro de la integridad de la piel R/C roce de los dispositivos de oxigenoterapia
Riesgo de Hipercapnia R/C hiperoxia en personas retenedoras de CO2
Toxicidad: esta se observa en individuos que reciben oxgeno en altas concentraciones

(mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se llega slo en ventilacin mecnica con el
paciente intubado), siendo sus principales manifestaciones las siguientes: disminucin de la
concentracin de hemoglobina, atelectasias de reabsorcin, edema pulmonar, fibrosis pulmonar,
depresin de la presin alveolar.
Hipoventilacin inducida por oxigeno: el paciente presenta depresin respiratoria,
somnolencia y coma. Esto se presenta en pacientes con EPOC, los cuales tienden a retener
niveles de CO2 ms alto de lo normal en la sangre (Hipercapnia).
Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se
produce por una combinacin de tres fenmenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane
y disminucin de la ventilacin minuto.
Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro, las personas pueden presentar
inflamacin traqueobronquial, que se manifiesta con tos y disnea dentro de las primeras 24
horas de su administracin.
Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el dao pulmonar
inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.
9.-EDUCACIN:
Informe al paciente y su familia sobre el procedimiento, los objetivos que cumple y los cuidados de
la administracin de oxgeno
Motive y estimule al paciente a mantener aprovechamiento del oxigeno.
10.- CUIDADOS:
Proteja al paciente que se halla en una atmsfera rica en oxgeno del riesgo de incendio.
Explquele al paciente y familia que no deben fumar.
Verificar con regularidad la cantidad de oxgeno existente en el estanque, si se utiliza una
fuente porttil, el flujo suministrado y el nivel de agua del humedificador que debe
cambiarse diariamente.
Nunca rellene el agua destilada del humedificador.
Cercirese de que la FIO2 que est recibiendo el paciente sea la indicada.
Evite la administracin innecesaria de oxgeno.
Verifique que el sistema de oxgeno que vaya a colocar se encuentre en buenas condiciones
fsicas y de funcionamiento.
34

No suspenda bruscamente la administracin de oxgeno para la realizacin de otros

procedimientos. En tal caso, solicite ayuda.
Todo equipo de oxigenoterapia se lava primero con agua y detergente y luego se desinfecta
con alcohol 70%.
Si el paciente necesita intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica, suministre oxgeno
con amb mientras programa los parmetros del ventilador y lo prueba para garantizar su
funcionamiento.
En la medida que sea posible, y segn la evolucin del paciente, disminuya la FIO2
En lo posible mantenga monitorizado al paciente con pulso-oximetra, para control del
comportamiento del patrn respiratorio.
Todos los equipos de oxigenoterapia se marcan con fecha y hora para ser cambiados cada
24-48 horas, segn protocolo de la institucin
Mientras no haya contraindicacin, el paciente con oxigenoterapia debe estar en posicin
semifowler
La humidificacin para el oxigeno en los pacientes lactantes menores o cuando haya
indicacin, en lo posible debe ser tibia.

Alfaro, K., Escudero, E.(s/a). Gua de oxigenoterapia y Nebulizaciones. DUOC/UC.
Disponible http://biblioteca.duoc.cl/bdigital/Documentos_Digitales/600/610/39630.pdf
Daz, O. (s/a). Pontificia Universidad Catlica de Chile. Manual Aparato respiratorio:
Oxigenoterapia. Capitulo 59. Disponible en
ttp://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/59OxigenoTerapia.html
Reyes, P. (2007) Oxigenoterapia. Guas de actuacin en urgencias y emergencias.
Disponible en http://www.aibarra.org/Guias/default.htm
Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias
HCRV. Norma N10 Prevencin de infecciones intrahospitalarias respiratorias asociado
a procedimientos de la va area. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/
Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias,
Hospital Base Valdivia. Norma de Infecciones Intrahospitalarias. Norma N 4 Norma de
lavado de manos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/
Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias HCRV.
Norma N 8 Norma de tcnica asptica. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/
Servicio de Urgencias Hospital Base Valdivia (2010). Manual de procedimientos. Norma
oxigenoterapia
Universidad Austral de Chile (2010). Instituto de Enfermera. Normas de procedimientos
de la asignatura ENFA- 222- 2010.
Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed.
Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p. 153- 177.
35

NEBULIZACIN
DEFINICIN:
Consiste en la administracin de un frmaco o elemento teraputico mediante vaporizacin, a travs de
la va respiratoria. La sustancia a ser administrada se combina con un medio lquido, frecuentemente
solucin salina (suero fisiolgico) para luego con la ayuda de un gas, generalmente oxgeno, crear un
vapor que pueda ser inhalado por el paciente. En caso de pacientes retenedores de CO2 se administra
con aire comprimido. Permite la administracin de medicamentos en forma de aerosol.
1.- CONSIDERACIONES:
Permite la transformacin de una solucin lquida en un aerosol de finas partculas (5 y 0,5
micras) que sern inhaladas y depositadas sobre el tracto respiratorio.
La preparacin de la nebulizacin debe ser en forma asptica para disminuir al mnimo la
posibilidad de administrar vapor contaminado a la va respiratoria.
El uso del nebulizador es individual.
El lavado de manos despus del procedimiento no debe obviarse para evitar infecciones
cruzadas.
En los nios es fundamentalmente importante no dejar pasar ms de 7 a 10 minutos aunque el
fluido no se haya evaporado por completo, ya que al pasar mucho tiempo las partculas de
fluido se tornan ms densas.
Se puede realizar con: Aire comprimido u Oxgeno (a excepcin de retenedores de co2)

manos.
asptica.
3.- VALORACION:
procedimiento.
Evale indicadores del estado general del paciente y antecedentes de factores de riesgo y
enfermedades respiratorias (EPOC, Asma Bronquial).
Identifique la existencia de indicadores de alteracin respiratoria como: coloracin de la piel
(cianosis, palidez), ruidos respiratorios, sudoracin, desorientacin, disnea u otros.
Analice los resultados de los valores de gases arteriales y saturometra de pulso.
36

4.- OBJETIVOS DE LA NORMA:

Administrar frmacos como broncodilatadores o mucolticos.
Humedecer la va respiratoria con el fin de fluidificar las secreciones bronquiales
Prevenir la ocurrencia de Infecciones Intrahospitalarias de la va respiratoria derivada de la
administracin de oxgeno.
5.- EQUIPO:
Bandeja con:
- Equipo para aseo de cavidades
- Fuente de gases clnicos: red central o baln de oxigeno o aire comprimido.
- Flujmetro
- Conexin de Oxigeno.
- Flujometro.
- Oximetro de Pulso.
- Set de Nebulizacin: mascarilla y reservorio individual.
- Rin estril.
- Suero Fisiolgico estril: 1 ampolla de 5 ml (eliminar el excedente).
- Jeringa de 5 cc.
- Jeringa de 1 cc.
- Medicamento (Salbutamol, Berodual, Adrenalina u otro)
- Receptculo cortopunzante/basura.
- Hoja de Registro de Enfermera.
6.- PROCEDIMIENTO
PREPARACION:
1. Reunir el equipo necesario y verificar el Ahorra el tiempo y asegura la tcnica.
funcionamiento de la red de oxigeno.
2. Verificar indicacin mdica: cumplir con Administracin segura del medicamento.
los 5 correctos de la administracin de
medicamentos.
3. Explicar al paciente sobre el procedimiento Disminuye el temor y favorece su colaboracin.
a realizar.
4. Lavado de manos o aplicacin de alcohol Evita la diseminacin de grmenes y
gel. contaminacin del equipo.
5. Tomar Saturometra de oxigeno inicial. Permite valorar de forma inicial la saturacin de
oxigeno de nuestro paciente.
37

6. Colocar en el reservorio del nebulizador la Previene riesgo de IIH.

dosis del medicamento prescrito y 3 ml. de
suero fisiolgico, manteniendo tcnica
asptica. Conectar la mscarilla al
reservorio del nebulizador.
7. Colocar al paciente en posicin fowler o Favorece la expansin pulmonar.
semifowler.
8. Conectar el nebulizador a la fuente de Se debe retirar previamente el humedificador.
Oxgeno o Aire comprimido, a travs de
un conector (tipo conito), y probar el
nebulizador abriendo el paso a la red.
9. Instalar la mascarilla de manera que, sin Favorece la evaporacin para que sea inhalado
apretar, quede bien sujeta a la cara del por el paciente.
paciente. Ajustar el medio de fijacin al
puente de la nariz y administrar el oxigeno
a una presin de 8 a 10lts x por 10
minutos.
10. Al terminar la nebulizacin retire el Otorgue seguridad al paciente.
dispositivo, seque el rostro del paciente y
djelo cmodo.
11. Verifique signos vitales en especial: FR, Permite valorar la Saturacin de Oxigeno y ver si
SAT.O2, FC. ha sido efectiva la nebulizacin, reconocer efectos
secundarios de la nebulizacin: taquicardia,
temblores, inquietud.
12. Repita el procedimiento segn indicacin Administracin segura de medicamentos.
mdica.
13. Limpie y desinfecte la mascarilla del Disminuye el riesgo IIH.
nebulizador, alcohol al 70% y mantngala
en bolsa limpia, por cada evento.
14. Elimine el reservorio por cada evento y Disminuye el riesgo de IIH.
material corto punzante en receptculos
pertinentes.
15. Realice lavado clnico de manos. Disminuye el riesgo de IIH
15. Registrar el procedimiento en la hoja de Mantiene informado al equipo de Salud, provee
enfermera, fecha, hora, nombre del fuente de datos y respaldo legal.
medicamento, dilucin y detallar e
informar efectos secundarios, firma del
ejecutante.
38


Temor R/C situacin potencialmente estresante e incertidumbre respecto a la evolucin de su
enfermedad M/P informes de aprensin, sentirse asustado, inquietud, aumento de la alerta,
palidez.
Ansiedad R/C conocimiento insuficiente del mtodo teraputico
Riesgo de Hipercapnia R/C hiperoxia en personas retenedoras de CO2
Riesgo de infeccin R/C enfermedades crnicas de base y dispositivos de aerosolterapia.

Efectos no deseados del frmaco administrado por nebuloterapia, manifestado por temblores,
inquietud, taquicardia.
9.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
Explique al paciente y familiares el objetivo del procedimiento.
Personal:
Instruir respecto a precauciones estndar, pesquisa precoz de complicaciones, manejo del
material utilizado.
10.- CUIDADOS:
Se utiliza suero fisiolgico y no agua destilada porque la molcula de agua destilada es ms
grande que la del suero fisiolgico y otros diluyentes pueden provocar broncoespasmos.
Al incrementar el flujo del gas, se crean partculas ms pequeas en el nebulizador, pero acorta
la nebulizacin, aumentando las prdidas en la fase inspiratoria, por ello se recomiendan flujos
mximos de 8 a 10 L/min.
Evitar el volumen muerto el cual se provoca por el volumen que hay en el reservorio el cual
queda atrapado y no puede ser nebulizado. Para minimizar este efecto la cantidad mnima
39

recomendada de solucin total es de 4 cc., el tiempo de nebulizacin debe ser mximo de 10

minutos.
En caso de pacientes con compromiso de conciencia, debe mantenerse en posicin semi-
sentado entre 30 y 45 de manera que el nebulizador quede lo ms recto posible para que
pueda evaporar el fluido.

Alfaro,K., Escudero, E.(s/a). Gua de oxigenoterapia y Nebulizaciones. DUOC/UC.
Disponible http://biblioteca.duoc.cl/bdigital/Documentos_Digitales/600/610/39630.pdf
Norma N10 Prevencin de infecciones intrahospitalarias respiratorias asociado a
procedimientos de la va area. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/
Base Valdivia. Norma de Infecciones Intrahospitalarias. Norma N 4 Norma de lavado de
manos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/
Norma N 8 Norma de tcnica asptica. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/
Servicio de Urgencias Hospital Base Valdivia (2010). Manual de procedimientos. Norma
nebulizaciones.
40

OXIMETRA DE PULSO
DEFINICIN:
Es un mtodo no invasivo de medicin transcutnea de la oxigenacin de la sangre arterial (SaO2)
mediante la aplicacin de una sonda con un diodo emisor de luz conectado a un almetro. Mide las
porciones de luz absorbidas y/o transmitidas por parte de la hemoglobina.
El equipo mide la absorcin de luz de los tejidos en dos longitudes de onda asociadas con la
hemoglobina reducida y con la oxihemoglobina, lo que permite calcular la proporcin entre
ambas.
Dado que la cantidad absoluta de hemoglobina en un tejido vara cclicamente con el pulso, el
equipo tambin lo mide y lo considera en los clculos. Por lo tanto, los equipos proporcionan
una lectura continua de SaO2 y de pulso.
La medicin de la SaO2 es muy til para evaluar la oxigenacin arterial en los servicios
ambulatorios y de emergencia. Adems, permiten monitorizar pacientes de alto riesgo en
unidades de cuidados intensivos.
La interpretacin de sus resultados se basa en la relacin entre la PaO2 y la SaO2 (Fig. 1). Los
individuos normales tienen saturaciones que varan entre 95 y 97%, con un rango de variacin
de alrededor de 2%. Cifras menores de 90% se consideran francamente patolgicas y se asocian
a insuficiencia respiratoria (PaO2 menor de 60 mmHg).
Fig. 1
La SaO2 es especialmente til para evaluar los resultados de la oxigenoterapia en forma no

invasiva, evitando las punciones arteriales repetidas. No obstante, debe tenerse presente que
esta forma de medicin no evala la PaCO2 y que variaciones clnicamente importantes de
PaO2 pasan inadvertidas, si ocurren en la parte plana de la curva de la hemoglobina. Por
ejemplo, la administracin exagerada de O2 a un paciente con EPOC elevar la SaO2 hasta
95%, lo que se asocia a una PaO2 de 80 mmHg, lo que puede causar hipercapnia.
41

Ninguna.
3.- VALORACION:
Valore el patrn respiratorio del paciente
Identifique las posibles causas de las alteraciones de la saturacin de oxgeno, tales como:
problemas respiratorios, sedacin, traumatismo de la pared torcica y otros.
Valore signos y sntomas de una anormal saturacin de oxgeno, como cianosis, irritabilidad,
patrn respiratorio anormal, bajo nivel de conciencia y otros.
Valore las zonas de colocacin de la sonda del sensor (dedos de la mano, puente de la nariz,
pabelln auricular).

Detectar la necesidad de administracin de oxigeno adicional.
Monitorear la saturacin de oxgeno de la persona y la respuesta a la oxigenoterapia.
Lograr que la SpO2 de la persona permanezca entre el 90% y el 100%.
5.- EQUIPO:
Bandeja con:
- Oxmetro de Pulso.
- Acetona y algodn si es necesario
- Depsito de desechos
42

6.- PROCEDIMIENTO
PREPARACION:
1. Reunir el equipo necesario y verificar el Ahorra el tiempo y asegura la tcnica.
funcionamiento del oxmetro. Permite evaluar la carga de las pilas.
Identifique al paciente. Evita errores.
2. Explicar al paciente sobre el procedimiento 3. Disminuye el temor y favorece su colaboracin
a realizar. y disminuye la ansiedad.
3. Lvese las manos o aplicacin de alcohol 4. Evita la diseminacin de grmenes y
gel. contaminacin del equipo. Precaucin estndar.
4. Coloque a la persona en posicin cmoda. No colocar en dedos hipotrmicos, porque la
Si elige los dedos de las manos para vasoconstriccin perifrica altera la SpO2.Permite
colocar la pinza o cinta, apoye el valorar de forma inicial la saturacin de oxigeno
antebrazo. de nuestro paciente.
Si la persona tiene barniz de uas, La capa de barniz absorbe la emisin de luz,

retrelo con acetona alterando falsamente el resultado.
Verifique el buen estado de la piel del Verificar que est libre de edema y lesiones de
pulpejo del dedo que usar piel.
5. Elija el pabelln auricular o el puente de la Fije la pinza o cinta en la zona elegida.
nariz si la persona tiene una enfermedad Verificar que est libre de edema y lesiones de
vascular perifrica. piel.
6. Encienda el equipo y observe en la pantalla

la onda del pulso y el sonido audible.
7. Controle la frecuencia del pulso radial o Deben ser equivalentes.
apical y correlacione la frecuencia
encontrada con la que muestra el oxmetro.
43

8. Lea la SpO2 una vez que el pulso mostrado Puede demorar algunos segundos.
en la pantalla est estabilizado y alcance la
intensidad completa.
9. Si debe dejar la pinza o cinta instalada para Puede quedar instalada hasta 6 horas en la misma
una prxima medicin, controle cada 2 zona, observndola para detectar precozmente
horas y rtela cada 4 horas. lceras por presin.
10. Retire la pinza o cinta y apague el
oxmetro.
11. Deje al paciente cmodo. Confirme que el paciente se siente bien.
12. Realice lavado clnico de manos o use Disminuye el riesgo de IIH
alcohol gel.
13. Retire el equipo, limpie y guarde. Si usa sensores desechables, elimnelos.
14. Registrar el resultado en registro de Mantiene informado al equipo de Salud, provee
enfermera: pulso y SpO2 encontrada y fuente de datos y respaldo legal.
cantidad de O2 que recibe el paciente
durante la medicin, nombre de la persona
responsable, fecha y hora.

Temor R/C situacin potencialmente estresante e incertidumbre respecto a la evolucin de su
enfermedad M/P informes de aprensin, sentirse asustado, inquietud, aumento de la alerta,
palidez.
Deterioro de la integridad de piel y mucosas R/C alteracin de la circulacin, factores
mecnicos M/P enrojecimiento, cianosis, lesin tisular.

Ulceras por presin: son reas localizadas de necrosis celular, que suelen ocurrir por la
compresin prolongada de tejido blando entre una prominencia sea y una superficie firme. Los
factores extrnsecos que producen una fuerza mecnica sobre el tejido blando comprenden:
presin, fuerza de cizalla, friccin y maceracin.
9.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
Explique al paciente y familiares el propsito e importancia del procedimiento.
Los efectos del tabaco sobre la SpO2.
Los signos de hipoxemia, como cefalea, somnolencia, disnea, cianosis, para dar aviso al mdico
o enfermera.
Personal:
Instruir respecto del oxmetro utilizado.
44

10.- CUIDADOS:
Proteger el oxmetro de golpes, humedad, porque puede otorgar cifras errneas.
Rotar la zona de instalacin de la pinza o cinta, para evitar complicaciones por apoyo
prolongado, como ulceras por presin.
LIMITACIONES Y CAUSAS DE ERROR:

Los aparatos actuales son muy fiables cuando el paciente presenta saturaciones superiores al
80%. Las situaciones que pueden dar lugar a lecturas errneas son:
Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dl para causar lecturas falsas.
Interferencias con otros aparatos elctricos.
El movimiento: los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo de la mano,
afecta a la fiabilidad (por ejemplo el temblor o vibracin de las ambulancias), se soluciona
colocndolo en el lbulo de la oreja o en el dedo del pie o fijndolo con tela adhesiva.
Contrastes intravenosos, pueden interferir si absorben luz de una longitud de onda similar a la
de la hemoglobina.
Luz ambiental intensa: xenn, infrarrojos, fluorescentes.
Mala perfusin perifrica por fro ambiental, disminucin de temperatura corporal, hipotensin,
vasoconstriccin. Es la causa ms frecuente de error ya que es imprescindible para que funcione
el aparato que existe flujo pulstil. Puede ser mejorada con calor, masajes, terapia local
vasodilatadora, quitando la ropa ajustada, no colocar el manguito de la tensin en el mismo lado
que el transductor.
La ictericia no interfiere.
El pulso venoso: fallo cardaco derecho o insuficiencia tricspide. El aumento del pulso venoso
puede afectar la lectura, se debe colocar el dispositivo por encima del corazn.
Fstula arteriovenosa. No hay diferencia salvo que la fstula produzca isquemia distal.
La hemoglobina fetal no interfiere.
Obstculos a la absorcin de la luz: laca de uas (retirar con acetona), pigmentacin de la piel
(utilizar el 5 dedo o el lbulo de la oreja).
Dishemoglobinemias: la carboxihemoglobina (intoxicacin por monxido de carbono) y la
metahemoglobina absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina. Para estas
situaciones son necesarios otros dispositivos como CO-oxmetros.

Carpenito, L. (2005). Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed. Espaa:
McGraw-Hill/Interamericana de Espaa, S.A.U.
Moreno, R. Evaluacin y tratamiento de la hipoxemia en pacientes ambulatorios con EPOC.
Saturometra de pulso. Modulo 2. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
http://escuela.med.puc.cl/publ/ModRespiratorio/Mod2/EpocSaturometria.html
Noguerol, M.J., Seco, A. Tcnicas en AP: pulsioximetra. Disponible en
http://www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsioximetria.pdf
Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda.; p. 35- 39.
45

ASPIRACIN DE SECRECIONES NASALES Y BUCOFARINGEAS
DEFINICIN: Es el procedimiento realizado con tcnica asptica en el cual se eliminan secreciones

de la boca, nariz o faringe, por medio de un catter conectado a una fuente de aspiracin, para
mantener permeable la va area superior y prevenir aspiracin traqueal.
La aspiracin de secreciones debe ser realizada siempre con un ayudante instruido, para evitar
contaminar el material estril.
La aspiracin de secreciones debe ser realizada con tcnica asptica que incluya lavado clnico
de manos del operador y del ayudante, guantes estriles y material estril presentado por el
ayudante.
La aspiracin de secreciones debe ser realizada segn necesidad del paciente, la cual se pesquisa
con la auscultacin de ambos hemitorax. NO DEBEN PROGRAMARSE ASPIRACIONES
EN HORARIOS PREFIJADOS.

manos.
asptica.
3.- VALORACION:
Valore el estado clnico general y cognitivo del paciente para cooperar en el procedimiento.
Valore frecuencia respiratoria y patrn respiratorio del paciente.
Determine el grado de conocimiento del paciente sobre el procedimiento y su disposicin para
cooperar.
Valore la capacidad del paciente para eliminar secreciones por medio de la tos.
Valore la coloracin de piel y mucosas (presencia de cianosis).

Mantener las vas respiratorias altas permeables para facilitar la ventilacin.
Aumentar la eficiencia de la eliminacin espontnea de las secreciones mediante la estimulacin
de la tos y la respiracin profunda.
Prevenir complicaciones respiratorias, infecciosas, obstructivas por acumulacin de secreciones.
Obtener secreciones para exmenes con fines diagnsticos.
46

5.- EQUIPO:
Bandeja con:
- Fuente de aspiracin (central o porttil)
- Equipo de aseo de cavidades
- Catter o sonda estril para aspiracin (nelaton)
- Conexin en Y, si es necesario
- Solucin fisiolgica o agua bidestilada estril
- Guantes estriles (o no estriles segn normas de la institucin)
- Elementos de proteccin: pechera plstica, mascarilla, antiparras
- Oxmetro de Pulso.
- Tubo receptor de muestra en caso de cultivo de secreciones.
- Rin estril.
- Protector ocular del manipulador (antiparras).
- Depsito para desecho
- Toalla de papel
6.- PROCEDIMIENTO
PREPARACION:
1. Reunir el equipo necesario y verificar el Ahorra tiempo y asegura la tcnica
funcionamiento del equipo de Evita errores
aspiracin.
Identifique al paciente.
2. Explicar al paciente sobre el Disminuye el temor y favorece su colaboracin y
procedimiento a realizar. disminuye la ansiedad
3. Lvese las manos o aplicacin de Evita la diseminacin de grmenes y
alcohol gel. contaminacin del equipo. Precaucin estndar.
4. Coloque al paciente en posicin Una posicin adecuada facilita la expulsin de
semisentado, con cuello hiperextendido. secreciones y evita la aspiracin hacia las vas
Proteja la ropa colocando en el pecho respiratorias bajas.
una toalla de papel. Coloque al paciente
inconsciente en posicin supina con la
cabeza vuelta hacia usted.
5. Colquese la pechera, lvese las manos, Use mascarilla y antiparras si hay posibilidad de
y abra el receptculo con solucin salpicaduras de secreciones.
fisiolgica o agua esteril, colquese los
guantes estriles.
6. Usar tcnica asptica, segn normas de Previene infecciones asociadas a atencin en
IIH del establecimiento salud.
47

7. Conecte el catter y conector si es El ayudante le presenta el catter, el tubo en Y y el

necesario al sistema de aspiracin y conector, al operador. Si se realiza con guantes
humedezca la punta del catter con estriles.
solucin estril. La humedad del catter reduce la friccin y
facilita la introduccin bucofarngea o nasal.
8. Introduzca el catter a travs de la boca Al forzar la entrada del catter o aspirar al

o nariz, sin forzarlo. No aplique introducir, se puede causar traumatismo de la
aspiracin durante la introduccin mucosa.
(mantngala ocluida).
9. Aplique la aspiracin y retire la sonda Si el paciente est con oxigenoterapia, conctelo y

con movimiento suave de rotacin. djelo respirar normalmente por un par de
Esto debe durar 3 a 5 segundos (no minutos antes de volver a aspirar.
exceder de 15 segundos). Permita al
paciente respirar y tranquilizarse.
10. Si es necesario repita el procedimiento; La tos facilita la movilizacin de las secreciones y
solicite al paciente que realice su eliminacin.
respiraciones profundas y tosa (en
pacientes inconscientes, estimule la tos).
11. Cada vez que extraiga el catter, aspire Repita la maniobra hasta que el catter que el
solucin fisiolgica a travs del tubo, catter quede permeable.
para limpiarlo.
12. Repita la operacin hasta que las vas Pesquise signos de apnea, hipoxia, dolor torcico
superiores del paciente estn
o cambios de la frecuencia cardiaca.
permeables. La aspiracin puede producir reaccin vagal e
hipoxia.
13. Elimine el catter. El equipo a usar en Los grmenes patgenos se trasmiten por los
cada procedimiento debe ser de un solo equipos contaminados.
uso.
48

14. Realice aseo de cavidades deje al Confirme que el paciente se siente bien.
paciente limpio y cmodo. Reinstale la
oxigenoterapia si corresponde.
15. Retire el material utilizado para su Segn normas de IIH.
posterior lavado.
16. Retrese los guantes y lvese las manos. Deje al paciente cmodo.
Confirme que el paciente se siente bien.
17. Realice lavado clnico de manos o use Disminuye el riesgo de IIH
alcohol gel.
18. Registrar caractersticas de las Mantiene informado al equipo de Salud, provee
secreciones y respuesta del paciente. fuente de datos y respaldo legal.
19. Registre en hoja de enfermera: Mantiene informado al equipo de Salud, provee
20. fecha hora, persona responsable de la fuente de datos y respaldo legal.
ejecucin del procedimiento.

Deterioro de la integridad de piel y mucosas R/C intensidad y tiempo de la aspiracin.
Dolor R/C lesin de la mucosa por efecto mecnico.

Bradicardia: Disminucin de la frecuencia respiratoria por reaccin vagal.
Paro cardiorespiratorio: por reaccin vagal.
9.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
Explique al paciente y familiares el propsito e importancia del procedimiento.
La adecuada tcnica de respiraciones profundas, tos y expectoracin de secreciones en forma
productiva e higinica.
Los signos y sntomas que lo deben alertar para que soliciten ayuda frente a una dificultad
respiratoria.
Personal:
Instruir respecto a cmo realizar procedimientos de aseo de cavidades y aspiracin de va
area superior, respetando medidas de asepsia para prevenir complicaciones.
La utilizacin adecuada de las barreras protectoras, en la realizacin de los procedimientos en
que hay contacto con sangre, secreciones o excreciones el paciente.
10.- CUIDADOS:
Utilice siempre un equipo estril.
Humedezca la sonda con solucin estril antes de aspirar al paciente.
Cambie sonda y soluciones cada vez que realice el procedimiento.
Si hay necesidad de aspirar al paciente por diferentes vas (nasal, oral) utilice soluciones y sondas
para cada va. Puede aspirar por va nasal y luego pasar a bucal, pero no realizar el
procedimiento a la inversa.
49

En casos necesarios, administre oxgeno al paciente antes y despus de aspirarlo.

Carpenito, L. (2005). Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed. Espaa:
McGraw-Hill/Interamericana de Espaa, S.A.U.
Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda.; p. 35- 39.
50

ADMINISTRACIN DE INSULINA
DEFINICION: Proceso mediante el cual se inyecta insulina a travs de la va subcutnea o

intravenosa a un paciente.
1.-CONSIDERACIONES: 5 correctos.
Dentro de los errores frecuentes en la administracin de insulina podemos destacar:
Confundir los tipos de insulina por la similitud en el nombre de estas.

Interpretar en la indicacin la U (unidades) con un 0 un 4
Omisin de dosis
Administrar insulina rpida independiente del horario de alimentacin del paciente.
Confundir las dosis entre las diferentes insulinas que tenga indicado un mismo paciente
Administrar insulina LENTA en vez de insulina LANTUS
Administrar heparina en vez de insulina, por su proximidad de almacenamiento y por
expresarse las dosis de ambas en unidades
Administrar insulinas EV que no pueden ser administradas por esta va.
Errores u omisin de registros puede predisponer a duplicar u omitir dosis.

Lavado clnico de manos (Norma IIH N4)
3.-VALORACION:
Identifique tipo de insulina indicada y sus caractersticas.
Valore conocimientos de la persona y familia o cuidador de los efectos de la insulina.
Identifique el estado de los sitios de puncin que la persona utiliza
Evale resultados de glicemia en relacin con el tratamiento recibido
Infrmese de los horarios y tipo de alimentacin que recibe el paciente
Identifique el sistema que usa el paciente para la administracin de insulina y su
almacenamiento.
4.-OBJETIVOS:
Mantener niveles de glicemia dentro de parmetros normales, mediante la administracin de

insulina.
Educar para lograr el autocontrol del paciente o a travs de un familiar o cuidador en relacin a
su terapia
51

Evitar lesiones del tejido subcutneo, mediante la rotacin de los sitios de puncin.
5.-EQUIPO:
- Rin estril
- Insulina indicada (en frasco o cartucho)
- Tarjeta de indicacin
- Jeringa de insulina o lpiz
- Guantes no estriles
- Trulas de algodn
- Solucin antisptica
- Depsito para cortopunzante
- Depsito para desechos.
6.- PROCEDIMIENTO:
Existen 2 formas de administrar insulina subcutnea, a travs de jeringa o con lpiz. Ambas se
describen a continuacin.
PREPARACIN DEL FRMACO
1. Prepare todo el material previamente, lvese As no perder tiempo buscando material y
las manos y asegrese que la insulina se estar segura de que no falta nada.
mantenga segn indicacin del fabricante.
2. Verifique tipo de insulina y fecha de Correcta mantencin y almacenamiento.
vencimiento, si es frasco o cartucho nuevo
coloque la fecha de inicio del uso
3. Retire la jeringa de insulina de su envase y
depostela en el rin estril
4. Frote el frasco para homogenizar en el caso No agitar, puede alterar los enlaces proteicos de
de la insulina NPH la insulina.
5. Limpie la tapa del frasco con solucin Segn norma vigente.
antisptica
6. Aspire en la jeringa tanto aire como cantidad La presin positiva dentro del frasco facilita la
de insulina indicada salida del lquido
7. Puncione la tapa del frasco e introduzca el
aire en el frasco
8. Invierta el frasco y aspire la cantidad de
insulina requerida
9. Elimine las burbujas que se pudieran Las burbujas ocupan espacio y reducen la dosis
producir dentro del frasco de insulina del medicamento
10. Verifique nuevamente el tipo de insulina y
guarde el frasco
11. Si necesita mezclar 2 tipos de insulina en una Insulina rpida se puede mezclar con NPH para
sola jeringa: evitar una puncin adicional al paciente.
Aspire con jeringa la dosis de aire equivalente
52

a la dosis de NPH e introdzcala en el frasco

Retire la jeringa Si se equivoca en el orden de los frascos elimine
Aspire con jeringa la dosis de aire equivalente mezcla y jeringa
a la dosis de insulina rpida e introdzcala en
el frasco Si quedan burbujas o una cantidad superior de
Aspire las unidades de insulina rpida insulina deber eliminar la mezcla.
Introduzca la jeringa en el frasco de NPH y
aspire las unidades a inyectar
Retire la jeringa del frasco y elimine con Una vez preparada la dosis de insulina comienza
suavidad las burbujas si la hubieran a perder estabilidad por lo que debe
Verifique por tercera vez los tipos de insulina administrarse de inmediato.
y guarde los frascos.
ADMINISTRACIN AL PACIENTE VA SUBCUTNEA CON JERINGA
1. Rena el equipo, llvelo al lado del paciente, As no perder tiempo buscando material y
identifique verbalmente y por su estar segura de que no falta nada.
identificacin de brazalete al paciente y
corrobore indicacin mdica
2. Explique el procedimiento al paciente Es un derecho del paciente. Disminuye la
ansiedad y favorece la colaboracin.
3. Lvese las manos y pngase los guantes
4. Identifique el sitio de puncin segn rotacin
establecida para el paciente
5. Proceda a administrar segn tcnica de
puncin subcutnea
6. Deje cmodo al paciente y elimine los
materiales segn norma del servicio
7. Retrese los guantes y lvese las manos
8. Registre hora, va , dosis y tipo de insulina Evita errores
administrada, sitio de puncin y persona Coordine con nutricionista horario del rgimen
responsable indicado.
Jeringas de insulina
Las jeringas con escala graduada pueden venir con aguja integrada o desmontable.
Espacio Muerto: En todas las jeringas con aguja desprendible existe un rea que no se puede
vaciar totalmente cuando se baja el mbolo por completo. A esta rea se le llama espacio
muerto. En ste puede quedar un remanente de insulina (hasta 4 unidades), ocasionando
variacin en la dosis, y por lo tanto, un mal control del azcar en sangre. Es recomendable
utilizar las jeringas con aguja integrada.
53

Imagen de jeringa de insulina de distinto volumen e integrada (no se puede separar la aguja de la
jeringa)
ADMINISTRACIN AL PACIENTE VA SUBCUTNEA CON LPIZ
1, 2, y 3 igual a lo anterior
4. Extraiga el lpiz del estuche Una vez que est seguro que es el paciente
correcto proceda.
5. Verifique si el lpiz viene armado y con aguja

permeable, de manera contraria rmelo segn
indicacin del fabricante.
6. Si corresponde cambio de aguja, quite el sello
de la aguja y cargue una unidad de insulina
para permeabilizar, usted debe ver una gota de
insulina en la punta de la aguja.
7. Compruebe que el selector de la dosis est en
cero (parte posterior del lpiz que permite
contabilizar las unidades a administrar)
8. Gire el dosificador hasta el nmero de
unidades de insulina indicada.
9. Lvese las manos y colquese los guantes
10. Limpie la piel con antisptico
54

11. Elija el sitio de puncin segn esquema de Evita la atrofia del tejido subcutneo.
rotacin
12. Haga el pliegue y puncione la piel en 90
13. Presione el botn de inyeccin desde las As se segura la administracin completa de la
unidades marcadas hasta llegar a cero, luego dosis.
cuente hasta 20 sin retirar la aguja de la piel
14. Mantenga presionado el botn a fondo, retire
la aguja lentamente
15. Presione con suavidad con un algodn seco Si frota puede aumentar la velocidad de
sin frotar absorcin de la insulina.
16. Igual a 6, 7 y 8 de administracin con jeringa
Lpiz de insulina
55

Lpiz de insulina
Insulina cristalina Insulina lenta

56

ZONAS DE PUNCIN INSULINA SUBCUTNEA
ADMINISTRACIN DE INSULINA ENDOVENOSA
En el caso de la administracin de insulina endovenosa, slo podr ser insulina cristalina, la cual
puede ser administrada en bolo (por puncin directa o por una va venosa ya instalada) o mediante
bomba de infusin continua.
Rena todo el material, llvelo al lado del paciente, Errores en administracin de insulina pueden
verifique muy bien la indicacin y el paciente ser graves para el paciente
Explique el procedimiento al paciente y familia
Lvese las manos y colquese guantes Precauciones estndar

Si la administracin es en bolo y el paciente tiene la
va instalada, lave la va si est infundiendo
medicamento con suero fisiolgico puro y luego
administre la insulina por la llave de tres pasos
Si la indicacin es infusin continua, adicione la Habitualmente se usa insulina cristalina en
insulina al matraz de suero indicado y rotule el matraz matraces de Suero glucosado al 5% de 500 cc
con la dosis y el tipo de insulina. Administre mediante para 6 horas.(pacientes adultos)
bomba de infusin continua y progrmela segn
indicacin mdica
Deje cmodo al paciente
Elimine material segn norma de servicio Evita accidentes.
Retrese los guantes y lvese las manos
Registre hora, va y tipo de insulina, programacin de Respetar norma de registro vigente de cada
la bomba (si corresponde), zona de puncin y institucin.
responsable del procedimiento.
57


Temor del paciente o la familia R/C procedimientos hospitalarios, respuesta al tratamiento
Incumplimiento del rgimen teraputico R/C dficit de conocimientos, motivacin,
habilidades personales, influencias culturales M/P desarrollo de complicaciones,
exacerbacin de los sntomas, inasistencia a controles, alteracin de los indicadores
indirectos.
Riesgo de nivel de glicemia inestable R/C conocimientos deficientes sobre la
administracin del medicamento, control inadecuado de la glicemia.

Hipoglicemia: es la ms frecuente y la ms temida. Se define como disminucin de la glicemia
capilar menor a 70 mg/dl asociado a sntomas como sudor, palidez, temblor, taquicardia, visin
borrosa. En el caso de glicemia menor a 35 mg/dl hablamos de hipoglicemia severa.
Cambio en la refraccin del cristalino: las variaciones bruscas de glicemia inducen cambios
bruscos de la refraccin lo que el paciente interpreta como acortamiento de la visin.Estos
cambios son reversibles.
Lipodistrofia: hipertrofia de la grasa subcutnea por la accin de la insulina en un rea de
inyeccin frecuente.
Alergia a la insulina: puede ser local o sistmica, por alguno de los componentes del frmaco
o por l ltex de las tapas de los frascos.
9.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
o Tipo de rgimen y frecuencia de alimentacin segn el tipo de insulina usada.
o Control de hidratos de carbono, mediante el reconocimiento de intercambio de
porciones de alimentos equivalentes ( en conjunto con la nutricionista)
o Tipo de actividad fsica a realizar
o Tcnica de administracin de insulina, zonas de puncin y sitios de rotacin,
medicin de dosis y tiempos de accin.
Personal:
o Precauciones estndar
o Medidas de asepsia en la administracin de frmacos
o Principios bsicos en la administracin de medicamentos.
o Efectos deseados y colaterales de la insulina
10.- CUIDADOS:
Comprobar la presencia de signos y sntomas de hipoglicemia o hiperglicemia
Rotacin de los sitios de puncin de HGT y de administracin de insulina.
Supervisar cumplimiento de rgimen indicado (en caractersticas de los alimentos y horarios)
Idealmente entregar informacin escrita al paciente y un cuidador al momento del alta con la
informacin del tratamiento y signos de alerta.
58

Carpenito, L. (2005). Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed.

Espaa: McGraw-Hill/Interamericana de Espaa, S.A.U.
NANDA Internacional (2010). Diagnsticos enfermeros. Definiciones y clasificacin, 2009-
2011. Ed. Elsevier Espaa; p. 81.
San Miguel, M. (2010) La enfermera y la farmacoterapia. Grfica LOM. ISP, Chile.
Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2
Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p. 245- 261.
59

CONTROL DE GLICEMIA CON GLUCMETRO (HEMOGLUCOTEST)
DEFINICION: Es el mtodo para la determinacin del nivel de la glucosa en la sangre mediante un

dispositivo electrnico.
Verificar muy bien el nombre del paciente e indicacin de hora del control.

Lavado clnico de manos (Norma IIH N4)
3.-VALORACION:
Evale el conocimiento que tiene el paciente del procedimiento.

Valore estado clnico y cognitivo del paciente
Observe el estado de la piel de las manos del paciente
Evale los niveles de glicemia previos del paciente
Evale condiciones clnicas que afecten el valor de la glicemia
Identifique el tratamiento, ingesta alimentaria y actividad fsica del paciente.
Asegrese que las cintas reactivas son almacenadas segn indicacin del fabricante.
4.-OBJETIVOS:
1. Determinar la glicemia capilar del paciente.

2. Ajustar tratamiento hipoglicemiante.
5.-EQUIPO:
- Frasco de tiras reactivas.

- Lancetero, lancetas o agujas N 23
- Trulas de algodn
- Glucmetro.
60

6.- PROCEDIMIENTO
1. Prepare todo el material previamente. As no perder tiempo buscando material y
estar segura de que no falta nada.
2. Identifique al paciente verbalmente, revisar el Una vez que est seguro que es el paciente
brazalete de identificacin y lea en la ficha correcto proceda.
para confirmar el nombre con la tarjeta de
indicacin. Disminuye la ansiedad y favorece la
Informe al paciente del procedimiento. colaboracin. Es un derecho del paciente.
3. Lvese las manos y colquese guantes. Precauciones estndar
4. Pdale al paciente que se lave las manos si
corresponde, de manera contraria desinfecte
la zona a puncionar y espere que est seca.
5. Prepare el lancetero segn caractersticas del
paciente.
6. Coloque la tira del glucmetro Segn indicacin del fabricante.
7. Puncione el dedo elegido en la zona lateral Nunca puncione en la zona central del dedo
para evitar alteraciones en la sensibilidad.
8. Asegrese de obtener una gota grande de Puede ordear suavemente el dedo para
sangre y acerque la cinta reactiva segn favorecer la salida de sangre.
indicacin del fabricante.
9. Presione la zona de puncin con una trula
seca para hacer hemostasis
10. Lea el resultado del glucmetro.
11. Deje cmodo al paciente y revise el dedo en
busca de sangramiento o dolor.
12. Elimine el material de desecho Segn norma de cada servicio
14. Registre fecha, hora, resultado, nombre del Considere la necesidad de avisar al mdico si la
responsable y si se realiz alguna accin situacin lo amerita.
inmediata a razn del resultado obtenido.
7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS:

Deterioro de la integridad cutnea.
Riesgo de infeccin relacionado con traumatismo de los tejidos (puncin)
Riesgo de nivel de glicemia inestable.

Dolor en la zona de puncin.
Prdida de sensibilidad en las zonas de puncin
61

9.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
o Importancia de las indicaciones mdicas relacionadas con el control de la glicemia y
tratamiento a realizar.
o Ensear tcnica de control de glicemia en el domicilio si corresponde
o Importancia de llevar un registro de los controles.
o Signos y sntomas que hagan necesario controles adicionales a los programados.
o Relacin entre nivel de glicemia, alimentacin y actividad fsica.
Personal:
Cumplimiento de los 5 correctos para la administracin de frmacos.
Prevencin de accidentes cortopunzantes.
Efectos deseados y no deseados los hipoglicemiantes.
Importancia de los registros de alimentacin.
10.- CUIDADOS:
Rotacin de los sitios de puncin.
Registro de las zonas de puncin.
Regular el lancetero segn las caractersticas del paciente.
En el caso que el paciente se realice autocontrol, supervisar directamente la tcnica.
Carpenito, L. (2005).Planes de cuidado y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed.,

McGraw-Hill. Espaa.
Ministerio de salud. (2007).Manual para educadores en diabetes Mellitus.Chile.
NANDA internacional (2008).Diagnsticos enfermeros: definicin y clasificacin, 2007-
2008. Espaa.
62

CATETERISMO VESICAL
DEFINICION: Procedimiento en el cual se introduce una sonda a travs de la uretra hasta la vejiga
con diversos fines teraputicos.
1.-CONSIDERACIONES:
La instalacin y retiro de un catter vesical a permanencia es de indicacin mdica.
Es un procedimiento con tcnica asptica por la cual necesita de un operador capacitado (o
supervisado) ms un ayudante.
Debe respetar siempre el pudor del paciente y mantener la privacidad.

Norma IIH N5 del Comit de IIH Del HRV.
3.-VALORACION:
Valore el grado de experiencia y conocimiento que tiene el paciente y familia en relacin al
procedimiento.
Identifique la existencia de globo vesical o sntomas de retencin urinaria y sus posibles causas.
Valore el estado de hidratacin del paciente e ingesta de lquidos en las ltimas horas.
Valore es estado clnico y cognitivo del paciente para cooperar con el procedimiento.
Identifique caractersticas y condiciones de los genitales y zona perianal del paciente.
4.-OBJETIVOS:
1. Disminuir el temor y ansiedad del paciente frente al procedimiento.
2. Extraer orina de la vejiga a travs de una sonda para fines diagnsticos
3. Vaciar la vejiga en caso de retencin urinaria.
4. Prevenir complicaciones en cirugas plvicas o cirugas de larga duracin.
5. Realizar irrigacin vesical continua.
6. Realizar instilacin de medicamentos vesicales.
7. Realizar toma de exmenes.
8. Prevenir infecciones de las vas urinarias.
5.-EQUIPO:
- Bandeja con elementos para aseo genital
- Equipo estril para sondeo vesical (1 rin, 1 pao clnico, 1 pao perforado, 2 gasas)
- Guantes estriles (excepto en el caso de autocateterismo)
- Sonda nlaton o foley segn corresponda, en general N 14 16 en hombres y en la mujer N
12 14 *.
- Vaselina estril de uso individual.
- Agua bidestilada o suero fisiolgico ms jeringa segn volumen del baln en el caso de sonda
foley.
- Bolsa recolectora de orina o material de irrigacin si corresponde.
63

- Frascos para exmenes si corresponde.

- Frasco graduado.
- Tela adhesiva.
- Hoja de registro.
- Puede necesitar una linterna para favorecer la iluminacin.
* Nota: Su calibre se mide en French y va de 4Fr a 24 Fr (las ms gruesas).

En adulto normal se utiliza Nelaton 14FR.
6.- PROCEDIMIENTO:
De acuerdo a la finalidad o el tiempo de permanencia de la sonda podemos describir 3 tipos de
cateterismos vesicales;
Permanente: es aquel en el cual se instala una sonda Foley en la vejiga a travs de la uretra para
mantener permanentemente la vejiga vaca, drenando la orina a una bolsa recolectora.
Intermitente: es aquel en el cual instala transitoriamente la sonda para la extraccin de orina ya sea
para la toma de exmenes o para vaciar la vejiga. Tambin se puede utilizar este tipo de sondaje para la
administracin de medicamentos directamente a la vejiga. Una vez terminado el procedimiento la sonda
se retira.
Irrigacin vesical continua: es aquel mediante el cual se introduce una solucin (suero habitualmente)
en la vejiga por medio de una sonda Foley de 3 vas para realizar un lavado continuo de la vejiga con
fines teraputicos.
CATETERISMO VESICAL PERMANENTE.
ACTIVIDADES OBSERVACIONES
1. Verifique la indicacin mdica. Evita una confusin
2. Lvese las manos y prepare la bandeja.
3. Identifique al paciente y coloque el equipo al Evita accidentes.
lado en un lugar seguro.
4. Explique el procedimiento al paciente. Para obtener su comprensin y
colaboracin.
5. Instale a la paciente mujer en posicin Otorgue privacidad (Biombo)
ginecolgica y al paciente hombre en
posicin supina.
6. Realice el aseo genital, inmediatamente antes Respete el pudor (Cama 2 tiempos)
del procedimiento.
7. Lvese las manos Disminuye el riesgo de infeccin.
8. Colquese los guantes estriles
9. El ayudante debe presentar el material
estril.
10. Coloque pao perforado dejando expuesto Mantenga tcnica asptica durante todo
genitales. el procedimiento.
64

11. Haga un campo bajo genitales con el pao

clnico.
12. Coloque rin estril sobre el campo
preparado.
13. Llene la jeringa con aire y pruebe la Cada sonda tiene registro de la capacidad
funcionalidad del baln. del baln.
Luego, el baln debe quedar libre de
aire.
14. Deje en el rin, la jeringa preparada con la
cantidad necesaria de agua para el baln y la
sonda.
15. En varones, aydese con las gasas para dejar Facilita la visualizacin del meato, la
expuesto el meato urinario, libre del manipulacin y evita contaminacin por
prepucio. accidente.
16. Coja y lubrique la punta de la sonda. Evita lesiones de uretra por friccin.
17. En mujer: separe los labios mayores y

menores con una mano, visualice meato e
introduzca en forma paralela la sonda, El baln
suavemente, al obtener orina debe
quedar
dentro
En hombre: con una mano mantenga el de la
pene con el prepucio retrado en un ngulo vejiga
de 90 mientras se introduce la sonda hasta
llegar a la uretra prosttica, (sentir un tope),
disminuya el ngulo y contine
introduciendo la sonda
....al obtener orina.
En ambos casos, cuando comience a salir

orina por la sonda, introduzca 2 ms
cms. Para que el baln quede en vejiga y
NO en uretra.
18. En ambos casos dejar el extremo distal de la Evitar derrame de orina que falsee el
sonda en el rin para recolectar la orina. volumen extrado.
19. Al momento de introducir la sonda solicite Facilita la relajacin del paciente.
al paciente para que inspire profundo.
20. La introduccin de la sonda no debe ser Evita iatrogenias.
forzada.
65

21. Al tener la seguridad de que la sonda esta en El paciente no debe manifestar dolor.
vejiga, se procede a instilar el agua que dej
en la jeringa por la va de la sonda conectada
al baln.
22. Luego traccione suavemente la sonda hasta Si queda traccionada estimular el reflejo
sentir leve resistencia. miccional.
23. En paciente hombre, regrese el prepucio a Evita edema que puede llegar a
su ubicacin anatmica inicial. parafimosis.
24. Conecte la sonda al tubo de bolsa Recuerde que la sonda pasa a travs del
recolectora. pao perforado y evtelo.
25. Fije el catter sobre el muslo del paciente Esta fijacin la cambiar a diario para
para evitar desplazamiento y traccin, en evitar lesiones.
caso de los hombres lo ideal es fijar la sonda
a la altura de la ingle (posicin anatmica del
pene).
26. Ubique la bolsa recolectora siempre bajo la
vejiga del paciente pero evitando que toque Evita reflujos desde la bolsa recolectora
el suelo. hacia la vejiga.
27. Verifique constantemente la permeabilidad
del circuito.
El circuito debe mantenerse siempre
cerrado.
28. Deje cmodo al paciente. Confeccionar cama, cambie ropa si es

necesario.
29. Medir la orina y eliminar
30. Retrese los guantes y los materiales de

desecho.
31. Lvese las manos y registre.
Registro del procedimiento:
Fecha Hora Procedimiento Firma

Da/mes Hora:min. Instalacin de Sonda Foley N:.........Baln:...........cc.de agua Nombre del
/ - se extraen:.........cc.de: operador y
-orina:.........(clara, colrica, hemtica, purulenta, etc.)......, colaborador
- con sin sedimento,
- olor:.......,
- Se toma muestra para:.......
-Reaccin del paciente incidente ocurrido durante el
procedimiento.
66

TOMA DE MUESTRA DE ORINA DESDE SONDA FOLEY
Para tomar una muestra de orina a un paciente que tiene instalada una sonda foley, debe desinfectar el
extremo ms distal de la sonda, luego con jeringa estril puncionar en el sitio elegido en ngulo de 30
grados y aspirar la cantidad de orina necesaria. Debe evitar puncionar la va de acceso al baln de la
sonda. Si se trata de urocultivo recuerde mantener la esterilidad del frasco en todo momento. Enviar a
laboratorio rotulado con los datos del paciente lo antes posible. En la orden de examen debe decir que
esta muestra se extrajo de sonda Foley para su correcta interpretacin.

Alto riesgo de infeccin R/C retencin de orina o la introduccin de un catter urinario.
Retencin urinaria R/C presin uretral alta, inhibicin del arco reflejo, esfnter fuerte, bloqueo.
M/P distensin vesical, miccin frecuente y pequea, sensacin de plenitud vesical, goteo, orina
residual, disuria, incontinencia por rebosamiento.

Dolor o lesin de la uretra en el momento de la instalacin.
lceras por presin en la zona de salida de la sonda. (Labios mayores o glande principalmente)
Globo vesical por acodamiento o taponamiento de la sonda.
Infeccin urinaria.
Hematuria.
9.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
o Los objetivos del procedimiento
o Posibles molestias pos procedimientos
o Evitar traccionar o acodar la sonda
o Tcnica de autocateterismo (eventualmente)
Personal:
o Manejo con tcnica estril
o Vaciamiento de la bolsa segn lo planificado o al llegar a los 2/3 de la capacidad total
de la misma.
10.- CUIDADOS:
Aseo genital al menos 2 veces al da con agua y jabn antisptico de dispensador
Rotar diariamente la sonda junto con el cambio de la zona de fijacin para evitar lceras por
presin.
Durante la medicin de la diuresis, el extremo de la bolsa no debe tocar el frasco de medicin.
Valorar peridicamente el correcto vaciamiento de la orina a la bolsa recolectora.
Al momento de retirar la sonda foley, primero vacie y mida la orina de la bolsa recolectora,
retire con una jeringa todo el contenido del baln para lo cual debe verificar con cuanto se llen
en el momento de la instalacin y finalmente retire suavemente. Proteja el meato para evitar
derrames.
67

Sonda foley de tres vas (para irrigacin vesical)

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CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE
En este caso el procedimiento es bsicamente el mismo que el anterior, con la diferencia que
usar solo una sonda nelaton que introducir en la vejiga para vaciarla, tomar exmenes, medir
residuo pos-miccional o instilacin de medicamentos y una vez terminado dicho procedimiento
inmediatamente se retira la sonda por lo cual no es necesario fijarla ni conectarla a bolsa
recolectora.
En el caso de evacuar globo vesical, se debe considerar evitar el riesgo de hematuria por
descompresin brusca del sistema capilar de la vejiga, para lo cual el retiro de orina abundante
de la vejiga debe ser lento.
IRRIGACIN VESICAL CONTINUA
Actividad Observacin
1. Al momento de preparar la bandeja Mantenga siempre tcnica asptica.
para la instalacin de la sonda, deber La solucin debe estar a temperatura ambiente
preparar tambin la solucin indicada para su administracin.
a irrigar (generalmente suero con
bajada permeabilizada)
2. Una vez instalada la sonda de 3 vas Identifique esta va para dejarla solo para ese
(procedimiento igual a la sonda de 2 uso.
vas), conecte la solucin a infundir a la
tercera va de la sonda foley.
3. Regule el goteo de la solucin segn Confirme la permeabilidad de la sonda.
indicacin mdica.
4. Deber llevar un estricto control de los Observar y registrar las caractersticas del
volmenes infundidos y los volmenes lquido obtenido.
eliminados por la sonda, pues la
diferencia de estos ser la diuresis del
paciente
5. Realice los cambio de matraz Evita la contaminacin de las vas urinarias.
manteniendo tcnica asptica y
conservando circuito cerrado
6. Si se interrumpe transitoriamente o
finaliza la indicacin de irrigacin
cierre la va con un tapn estril
7. Si hay signos de obstruccin, detenga La ordea es desde el paciente hacia la bolsa
el flujo e intente ordear suavemente la recolectora.
sonda, si no obtiene resultados avise de
inmediato al mdico.
8. La eliminacin del contenido de la
bolsa recolectora ser igual a la sonda
de 2 vas.
69


McGraw-Hill. Espaa
Norma N 5 de prevencin de infecciones urinaria asociada al uso de catter urinarios.
Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/
70

ENEMA EVACUANTE
DEFINICION: procedimiento mediante el cual se vaca el recto o porcin inferior del colon con
fines teraputicos o para preparacin preoperatoria o de exmenes.
1.-CONSIDERACIONES:
Respetar los 5 CORRECTOS

manos.
Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N 6 Precausiones
estandar.
3.-VALORACION:
Valore el grado de informacin que tiene el paciente del procedimiento
Infrmese de los hbitos de afeminacin del paciente y posibles alteraciones
Valore condiciones fsicas de la zona perianal.
4.-OBJETIVOS:
1. Extraer slidos o gases acumulados en la regin intestinal
2. Estimular el peristaltismo intestinal
3. Preparar el intestino para exmenes o ciruga
5.-EQUIPO:
- Irrigador o set de lavado intestinal
- Sonda nlaton 28/30
- Vaselina slida
- Solucin indicada
- Pinza Kelly
- Pechera plstica
- Trulas secas de algodn
- Chata o retrete porttil (si corresponde)
- Sabanilla
- Hule o plstico
- Papel higinico
71

6.- PROCEDIMIENTO:
1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente,
identifquelo verbalmente.
2. Explique el procedimiento al paciente y
familia
3. Lleve al paciente a la sala de procedimientos o Proteja la privacidad del paciente
donde corresponda segn norma de servicio
4. Pngase la pechera plstica, lvese las manos y
pngase los guantes
5. Prepare la solucin de enema indicada en el Mantener la temperatura de la solucin lo ms
irrigador, entibie alrededor de 35 C , conecte fisiolgica posible
la sonda rectal al irrigador, elimine el aire del
sistema y pince. Si usa bolsa de enema
preparada, entbiela elimine el aire y pince la
sonda.
6. Proteja la cama o camilla del paciente con hule
o sabanilla
7. Acueste al paciente sobre el lado izquierdo
con ambas rodillas flectadas, previamente
averige si hay contraindicaciones en esta
posicin
8. Con una mano separe los glteos del paciente Esto relaja al paciente y facilita la introduccin
con suavidad pdale que inspire de la sonda
profundamente y espire lentamente
9. Lubrique la sonda con vaselina slida e La lubricacin de la sonda reduce el roce y
introduzca en el ano, entre 10 a 12 cm. Si friccin
encuentre alguna resistencia no la fuerce, deje Si hay materia fecal que bloquee la sonda, con
pasar un poco de solucin y luego contine una pequea cantidad de lquido se diluye
introduciendo. Si persiste la resistencia
suspenda el procedimiento y d aviso
10. Una vez adentro del paciente, despince la Mientras ms eleve el lquido mayor ser la
sonda y eleve el irrigador entre 45 y 50 cm velocidad de flujo y la presin sobre el recto
sobre la cama para que la solucin del enema
entre suavemente por el recto. Pince la sonda El aire en el intestino produce molestias
antes que se termine la solucin para evitar adicionales
que entre aire
11. Si utiliza enemas preparados de fbrica (Fleet- Siga indicaciones del fabricante
enema)introduzca el dispositivo con suavidad,
lubrique solo si es necesario y apriete el
envase hasta vaciar los aproximadamente 133
cc de volumen que trae
12. Retire rpido y con suavidad la sonda a el
dispositivo desechable, pdale al paciente que
respire profundo
72

13. Pdale al paciente que mantenga los glteos Evita la evacuacin prematura
apretados o comprima el ano con una trula
grande de algodn hasta que se le pase la
urgencia por obrar
14. Pdale al paciente que retenga el lquido por 10 Si el paciente no se puede levantar deber usar
minutos, luego se siente en la taza del bao una chata en la cama o retrete.
cmodo y abrigado si es necesario para hacer
la evacuacin.
15. Asegrese que el timbre o sistema de llamada Puede presentar dolor, distensin u otros
est al alcance del paciente
16. Observe el tipo, consistencia y color de las
deposiciones.
17. Haga aseo perianal o facilite elementos de Dependiendo de las condiciones generales del
aseo al paciente paciente
18. Acomode al paciente en su cama limpia y
ordenada. Ventile el lugar si es posible y
necesario
19. Retire el equipo y enve a aseo Segn norma de la institucin
20. Retire los guantes, la pechera y lvese las
manos
21. Registre el procedimiento consignando fecha,
hora, respuesta del paciente y responsable.
Dolor R/C distencin abdominal e introduccin de catter por esfnter anal

Lesiones de la pared anal, fisura anal.
73

9.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
Refuerce indicaciones mdicas y la importancia de su cumplimiento
Importancia de la evacuacin normal y de alimentacin, ingesta adecuada de lquidos y actividad
fsica.
Recuerde que los enemas solo pueden usarse por indicacin mdica
Personal:
Normas de IIH
Precauciones para evitar complicaciones por una mala tcnica en el procedimiento
Mantener privacidad y pudor del paciente
10.- CUIDADOS:
Auscultar ruidos hidroareos
Asegurar la privacidad durante la eliminacin.
Proporcionar un grado adecuado de comodidad y seguridad al paciente durante la evacuacin
II.- PROCTOCLISIS
En ocasiones se produce la acumulacin de deposiciones duras en la ampolla rectal produciendo una

especie de tumor de deposiciones, a esto se le denomina FECALOMA. En estos casos es necesario
realizar una proctoclisis, la cual debe ser siempre indicada por el mdico. Consiste en introducir una
sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar (tipo goteo de fleboclisis) una
solucin de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio para producir la fragmentacin del material
orgnico. Una de las formulas ms usadas en los pacientes adultos es 1000cc de agua ms 100 cc de
vaselina ms 10 gr de bicarbonato de sodio a goteo para 4 a 6 horas.(en el caso de los nios el volumen
a administrar se calcula por los kilos de peso)

McGraw-Hill. Espaa.
Rahmer, A. Urgencias proctolgicas. Manual de patologa quirrgica. Pontificia Universidad
Catlica de Chile. Disponible en
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualCirugia/html/proctologico2.htm
San Miguel, M. (2010) La enfermera y la farmacoterapia.Grfica LOM. ISP,Chile.
74

CURACIONES
CURACIN HERIDA PLANA
DEFINICION: La Curacin de herida plana es el procedimiento que se realiza en una herida con
bordes afrontados con el fin de prevenir y pesquisar complicaciones
1.-CONSIDERACIONES:
Si las heridas no presentan complicaciones en el post-operatorio estas no deben ser manipuladas
Cuando sea necesaria una curacin, sta debe ser realizada por un profesional capacitado.
Toda curacin debe ser realizada con tcnica asptica, realizando lavado clnico de manos antes
y despus del procedimiento

Lavado clnico manos (Norma IIH N4)
Prevencin y control de infeccin de herida operatoria o sitio quirrgico (Norma IIH N 11)
Precauciones estndar (Norma IIH N 6)
Manejo de material estril (Norma IIH N13)
Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma IIH N19)
Norma de uso de guantes (Norma IIH N18)
3.-VALORACION:
Valore el estado clnico del paciente.
Valore el conocimiento previo del paciente respecto del procedimiento.
Valore el dolor con Escala Visual Anloga EVA (Anexo 1)
Evale condiciones de la herida (bordes afrontados, exudado, calor local, eritema, aumento de
volumen)
Observe caractersticas de la piel alrededor de la herida
Pesquise factores de riesgo de infeccin y otras posibles complicaciones
Identifique elementos usados en la curacin que puedan provocar alergias.
75

4.- OBJETIVOS:
Facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida.
Evitar infeccin de la herida.
Controlar la evolucin de la herida y pesquisar complicaciones como infeccin, sangrado,
dehiscencia, maceracin y otros.
5.- EQUIPO:
Equipo de curacin:(palangana metlica, pinza anatmica y quirrgica, tijera recta. (Anexo 3)
Apsitos adecuados
Guantes estriles y de procedimiento.
Solucin antisptica segn necesidad (Clorhexidina acuosa al 2%).
Solucin fisiolgica.
Tela adhesiva.
Depsito para desechos o bolsa de polietileno.
6.- PROCEDIMIENTO
1. Rena el equipo en una bandeja o carro de

curacin y llvelo al lado del paciente.
2. Identifquelo por su nombre en forma Evita cometer errores, los pacientes cambian de
verbal, en ficha clnica o en brazalete de ubicacin
identificacin y verifique indicacin.
3. Explquele el procedimiento. El temor a lo desconocido y la anticipacin al dolor,

bajan el umbral del dolor (stress). La explicacin permite
obtener la colaboracin del paciente.
4. Lvese las manos. Norma bsica y ms efectiva para prevenir el riesgo de

infecciones cruzadas (I.I.H)
5. Prepare el campo en que va a dejar el El equipo debe dejarse donde no pueda contaminar ni
equipo: sitio seguro, paciente cmodo, contaminarse, a fin de evitar infecciones cruzadas.
orden.
6. Descubra la zona de la curacin, retire los La tela adhesiva retirada en direccin paralela a la piel
apsitos soltando la tela adhesiva en evita erosiones y disminuye el dolor.
direccin paralela a la piel, observe la herida
y la piel.
7. Abra el equipo y los materiales necesarios Esto deja al descubierto zonas menos contaminadas del
para el procedimiento dejndolos semi- envoltorio, lo que permite mantener las manos ms
abiertos. limpias luego del segundo lavado.
76

8. Lvese nuevamente las manos, abra El segundo lavado de manos elimina flora bacteriana
completamente el equipo de curacin transitoria adquirida en la preparacin del equipo y las
evitando contaminar el interior. deja en condiciones mejores para la colocacin de
guantes estriles
9. Pngase un guante estril y ordene el Permite abastecer el equipo sin necesidad de un

material sobre el campo estril del equipo. ayudante. El orden debe asegurar que el campo se
mantenga estril y slo contamine reas especficas con
el exudado del paciente.
10. Con la mano sin guante vierta 10 ml de

suero fisiolgico (cloruro de sodio al 0,9%)
en la palangana.
11. Pngase el otro guante estril
12. Pase una gasa con el suero por un lado de la Slo se realiza aseo de la herida si sta presenta bordes
herida, en un solo sentido, rotndola. no bien afrontados o algn tipo de exudado. En caso de
Elimine la gasa y repita el procedimiento en encontrarse bien afrontada, limpia y seca, la herida no se
el otro lado, cuidando de efectuar el toca y solo se cambian los apsitos.
movimiento de lo ms limpio a lo ms El principio de eliminacin de bacterias es por arrastre
sucio, espere que seque. mecnico.
13. Segn las condiciones de la herida De aviso al mdico para evaluar la necesidad de tomar
(enrojecimiento, edema, secrecin) realice cultivo
pincelacin con antisptico y espere que seque.
Realizar el procedimiento en el menor tiempo posible
para evitar contaminacin, aplicando principios de
asepsia (movimiento desde las reas ms limpias a
las ms contaminadas, pinzas con la punta hacia
abajo, permanecer de frente a las reas estriles y
mantener todo aquello que no est estril a 30 cm de
distancia del campo estril).
14. Cubra con apsitos y selle con tela Dejar caer las tiras de tela adhesiva desde el centro del
adhesiva. Esta debe ir en direccin apsito hacia los lados evita traccin y flictenas de la piel.
perpendicular a la fibra muscular que las Considerar adems principios fsicos de movimiento y
subyace. roce en la zona adems de la esttica.
15. Si dispone de apsito transparente utilcelo, Permiten mantener la herida en condiciones ms

mejora la visualizacin de la herida y ayuda fisiolgicas de humedad.
en la regeneracin de los tejidos. Con este tipo de apsito usar slo suero fisiolgico y
secar bien.
16. Cubra al paciente y djelo cmodo.
77

17. Efecte curaciones de heridas cada tres o La menor manipulacin evita infecciones y alteracin en
cuatro das o segn sea necesario. la cicatrizacin (norma N11 de IIH).
18. Retire el equipo y deje en rea

contaminada del carro de curaciones.
19. Retrese los guantes elimnelos, lvese las

manos.
20. Registre el procedimiento en el formulario Los registros claros, precisos y oportunos ayudan a
correspondiente de la siguiente manera: conocer la evolucin del paciente y es un elemento de
respaldo ante una auditora de caso.
a) Fecha y hora
b) Procedimiento, tipo de herida y
ubicacin.
c) Caractersticas de los apsitos
retirados.
d) Evolucin de la herida.
e) Detalle del procedimiento, solucin
empleada.
f) Condiciones en que deja la herida
g) Identificacin de la persona que
realiza el procedimiento.

Dolor
Riesgo de Infeccin
Retraso en la recuperacin quirrgica

Infeccin, Hemorragia, dehiscencia, maceracin y otros.
9.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
Explique al paciente y familiares el objetivo del procedimiento
Cuidados que se deben tener con la herida para conservar el apsito fijo, limpio y seco.
Los signos de complicaciones por los cuales debe consultar a un centro asistencial.
El tipo de actividad que puede realizar.
La importancia del control mdico
Personal:
- Cuidados para mantener los apsitos limpios, fijos y secos.
- Observacin e identificacin de signos de infeccin u otras complicaciones.
78

- Normas de IIH para el manejo de heridas
10.- CUIDADOS:
Realizar curacin con tcnica asptica SOS (solo en caso necesario: presencia exudado,
sangrado, aumento dolor local, induracin)
Pincelar con solucin antisptica en caso necesario: Clorhexidina acuosa al 2%
Evaluar evolucin de la herida operatoria.
Mantener apsitos limpios fijos y secos.
ANEXOS
Anexo 1: Escala Visual Anloga del dolor (EVA)
79

Anexo 2: Materiales equipo de curacin
Pinza anatmica Pinza quirrgica
Tijeras:
Bandeja o palangana metlica

80

GUA PRCTICA: CURACIN HERIDA ABIERTA
DEFINICION: procedimiento que se realiza en una herida que cicatriza por segunda intencin (bordes no
afrontados) para facilitar el proceso de cicatrizacin, prevenir y/o pesquisar complicaciones
1.-CONSIDERACIONES:
La curacin debe ser realizada por un profesional capacitado.
Toda curacin debe ser realizada con tcnica asptica, realizando lavado clnico de manos antes
y despus del procedimiento
Aquellas heridas infectadas deben ser manipuladas con precauciones estndar.
Toda herida que presente microorganismos multi-resistentes debe ser manejada con aislamiento
de contacto.

Lavado clnico manos (Norma IIH N4)
Prevencin y control de infeccin de herida operatoria o sitio quirrgico (Norma IIH N 11)
Precauciones estndar (Norma IIH N 6)
Manejo de material estril (Norma IIH N13)
Norma de aislamiento de pacientes (Norma IIH N14)
Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma IIH N19)
Norma de uso de guantes (Norma IIH N18)
3.-VALORACION:
Valore el estado clnico del paciente.
Valore el conocimiento previo del paciente respecto del procedimiento.
Valore el dolor con escala visual anloga (EVA)
Valore el tipo de herida, su localizacin, profundidad, extensin (Anexo1)
Observe la cantidad y tipo de exudado
Observe el estado de la piel alrededor de la lesin.
Pesquise presencia de infeccin y otras posibles complicaciones.
4.- OBJETIVOS:
Remover bacterias de la superficie de la herida
Eliminar restos orgnicos e inorgnicos.
Facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida.
Prevenir dolor del paciente.
Controlar la evolucin de la herida, pesquisar complicaciones y detener la infeccin si existe.
81

5.- EQUIPO:
- Equipo de curacin. (palangana metlica, pinza anatmica y quirrgica, tijera recta.) y un
rin.
- Apsitos primarios y secundarios, adecuados ( ej. Apsitos bioactivos)
- Guantes estriles y de procedimiento.
- Solucin fisiolgica tibia.
- Jeringa de 20 ml
- Tela adhesiva.
- Elemento de proteccin (delantal, pechera plstica, mascarilla)
- Elementos para proteccin de la ropa de cama.
- Depsito para desechos (bolsa de polietileno)
6.- PROCEDIMIENTO
1. Rena el equipo en una bandeja o carro de

curacin y llvelo al lado del paciente.
2. Identifquelo por su nombre en forma Evita cometer errores, los pacientes cambian de
verbal, en ficha clnica o en brazalete de ubicacin
identificacin y verifique indicacin.
3. Explquele el procedimiento, aclare sus El temor a lo desconocido y la anticipacin al dolor,

dudas, administre analgsico 20 a 30 bajan el umbral del dolor (stress). La explicacin permite
minutos previo, si es necesario. obtener la colaboracin del paciente.
4. Protjase con delantal, pechera. Precauciones estndares.
5. Proteja la ropa de cama y acomode al La comodidad del paciente y mantener la mecnica

paciente para facilitar el procedimiento. corporal de ste son necesarios ya que una curacin
puede necesitar de un perodo prolongado en la misma
posicin.
6. Lvese las manos, pngase guantes de Si existen apsitos adheridos a la lesin, irrigar solucin
procedimiento y retire los apsitos que fisiolgica para facilitar su retiro.
cubren la herida y observe el color, olor,
cantidad y calidad de la secrecin. Elimine
en depsito de desecho.
7. Observe el lecho de la herida, el tipo de Para lo cual utilice la tabla de valoracin de heridas y
tejido, las caractersticas de la secrecin. lceras (ver anexo 1)
82

8. Retrese los guantes de procedimiento,

realice lavado de manos.
9. Abra el equipo y los materiales necesarios El equipo debe dejarse donde no pueda contaminar ni
para el procedimiento dejndolos semi- contaminarse, a fin de evitar infecciones cruzadas.
abiertos.
10. Lvese nuevamente las manos y abra El segundo lavado de manos elimina flora bacteriana
completamente el equipo de curacin y el transitoria adquirida en la preparacin del equipo y las
material necesario para realizar el deja en condiciones mejores para la colocacin de
procedimiento evitando contaminar el guantes estriles
interior.
11. Pngase un guante estril y ordene el Permite abastecer el equipo sin necesidad de un
material sobre el campo estril del equipo. ayudante. El orden debe asegurar que el campo se
mantenga estril y slo contamine reas especficas con
el exudado del paciente.
12. Con la mano sin guante vierta suero Dependiendo de la extensin de la herida se pueden
fisiolgico (cloruro de sodio al 0,9%) en la utilizar diversos mtodos para irrigar: jeringa, matraz o
palangana. ducha telfono, cuidando de no lesionar el tejido
Si la herida presenta infeccin, irrigue con granulatorio.
el matraz abundante solucin fisiolgica,
manteniendo tcnica asptica durante el (ver Gua 6 Curacin avanzada de las lceras del pie
procedimiento. diabtico, MINSAL 2005)
13. Pngase el otro guante estril.
14. Si la herida presenta tejido desvitalizado

ste debe ser retirado.
15. Luego de realizar debridamiento, vuelva a El mtodo ms rpido y de menor costo es el

irrigar suavemente con solucin fisiolgica debridamiento quirrgico en la cama del paciente usando
para dejar limpia la herida. bistur o tijeras.
Seque cuidadosamente la piel circundante a (ver Gua 3 Debridamiento y manejo de heridas
la lesin. infectadas, MINSAL, 2000)
16. Segn las condiciones de la herida, Existe una gran variedad de apsitos interactivos,
determine el tipo de apsito primario y bioactivos y mixtos para facilitar el tratamiento de las
secundario a utilizar: heridas
-tejido granulatorio: se requiere un apsito
que mantenga la humedad sin adherirse. (ver Gua 6 Curacin avanzada de las lceras del pie
-tejido desvitalizado: requiere un apsito diabtico, MINSAL 2005)
que facilite el desbridamiento
-infeccin: requiere un apsito que
contribuya a disminuir carga microbiana.
83

La herida y la piel circundante deben quedar

cubiertas.
17. Fije el apsito con tela adhesiva o con
vendaje.
21. Deje cmodo al paciente y asegrese de que
la cama quede limpia y seca.
Confirme que el paciente se siente bien.
22. Retire el equipo y deje en rea
contaminada del carro de curaciones.
Elimine el material desechable contaminado
en bolsa de polietileno y rotule
contaminado.
23. Retrese los guantes y los elementos
protectores, lvese las manos.
24. Registre el procedimiento en el formulario
correspondiente de la siguiente manera:
h) Fecha y hora
i) Procedimiento, tipo de herida y
ubicacin.
j) Caractersticas de los apsitos
retirados. Registre procedimiento, si corresponde registre la
k) Evolucin de la herida. valoracin de la herida en el protocolo de seguimiento y
l) Detalle del procedimiento, solucin observe la evolucin (ver anexo 2).
empleada.
m) Condiciones en que deja la herida
n) Identificacin de la persona que
realiza el procedimiento.
25. Programe cuidados para favorecer la Segn las caractersticas de la herida y el tipo de apsito
cicatrizacin. utilizado ser la frecuencia de la curacin.

Dolor
Riesgo de Infeccin
Retraso en la recuperacin quirrgica
84


Infeccin, sangrado, dehiscencia, maceracin y otros.
9.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
Explique al paciente y familiares el objetivo del procedimiento
Cuidados que se deben tener con la herida para conservar el apsito fijo, limpio y seco.
Los signos de complicaciones por los cuales debe consultar a un centro asistencial.
El tipo de actividad que puede realizar.
La importancia del control mdico
Personal:
Cuidados para mantener los apsitos limpios, fijos y secos.
Observacin e identificacin de signos de infeccin u otras complicaciones.
Normas de IIH para el manejo de heridas
10.- CUIDADOS:
Realizar curaciones programadas Ej. Diarias, cada 2 das. Segn cantidad de exudado y/o tipo
de apsito utilizado
Mantener los apsitos limpios, fijos y secos
Evaluar evolucin de la herida considerando segn pauta.
Evaluar dolor con escala EVA.
Aburto I, Morgado P. Gua 3 Debridamiento y manejo de heridas infectadas. Guas clnicas,

Santiago, Chile. MINSAL, 2000.
Aburto I, Morgado P. Gua 6 Curacin avanzada de las lceras del pie diabtico. Guas clnicas,
Santiago, Chile. MINSAL, 2000
Vial B, Soto I, Figueroa M. Procedimientos de Enfermera medicoquirrgica. Segunda edicin,
Santiago, Chile, 2007.
Instituto nacional de heridas www.inheridas.cl
Servicio de Salud Valdivia www.ssvaldivia.cl
85

ANEXOS
Anexo 1:
Fuente: MINSAL, 2000

86

Anexo 2:
87

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
DEFINICION: Constituye una de las responsabilidades ms frecuentes e importantes en el cuidado de

enfermera, que se debe realizar en forma segura, oportuna y precisa.
1.-CONSIDERACIONES:
Este procedimiento debe ser realizado aplicando siempre la tcnica asptica, por lo cual la preparacin
de los medicamentos deber hacerse en el rea limpia de la estacin de enfermera; respetando los 5
correctos, con conocimiento de los efectos secundarios y adversos de los medicamentos y cumpliendo
las indicaciones mdicas.
Las vas de administracin de medicamentos son por va oral, sublingual y/o bucal y tpica.
2.- NORMAS IIH REQUERIDAS:

Lavado clnico manos (Norma N4)
Precauciones Estndar (Norma N6)
Tcnica Asptica (Norma N8), Vigilancia
Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9)
Aislamiento de Pacientes (Norma N14)
Uso de Guantes (Norma N18)
Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19).
3.-VALORACION:
Valore el estado de conciencia y cognitivo del paciente (segn la va de administracin).
Identifique la presencia de las patologas agregadas que pudieran alterar la administracin o
absorcin del medicamento.
Valore el grado de conocimiento del paciente y familia del tratamiento que se administra.
Identifique posibles alergias a los medicamentos a administrar.
Reconozca las incompatibilidades o sinergias entre medicamentos.
Reconozca el o los tipos de medicamentos a administrar, efectos esperados y colaterales.
Valore presencia de nauseas, dolor abdominal o vmitos.
4.-OBJETIVOS:
Administrar y preparar el medicamento, respetando los 5 correctos:
* Paciente correcto.
*Medicamento correcto.
*Va de administracin correcta.
*Dosis correcta.
*Horario correcto.
Mantener estricta tcnica asptica en la preparacin y administracin de los medicamentos.
Favorecer la absorcin del medicamento por la va elegida.
Proporcionar medicamentos indicados con fines diagnsticos, teraputicos y/o preparacin
para procedimientos.
88

Educar al paciente y familiar sobre caractersticas del tratamiento, resultados esperados y efecto
colaterales.
Observar, comunicar y registrar efectos del tratamiento administrado.
Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento.
6.- PROCEDIMIENTO: la preparacin del medicamento debe realizarse en un rea limpia.
1. Lvese las manos. Precauciones estndar, norma IIH
2. Tome la tarjeta de indicaciones o el registro Asegurar administrar medicamento correcto.
correspondiente y el envase del medicamento Es un derecho del paciente. Disminuye la
y lea asegundase con el nombre de la tarjeta ansiedad y favorece la colaboracin.
que sea el mismo.
3. Compruebe la fecha de vencimiento de cada
medicamento.
4. No administre frmacos que hayan sufrido Elimine los frmacos que presentan estos
cambio de color, olor o consistencia, ni los problemas, recuerde el principio de
provenientes de envases no identificados o administracin segura de los medicamentos.
cuyas etiquetas sean ilegibles.
5. Coloque la dosis indicada en el depsito para No toque el medicamento con las manos.
medicamentos y lea nuevamente la tarjeta de
indicacin.
6. Si es tableta o cpsula, vaci directamente a la Las dosis de formas slidas pueden ser
tapa del frasco y de all al vaso o deposito de preparadas hasta 1 hora antes de su
medicamentos. administracin.
7. Si es dosis unitaria se coloca con su envase, en
el vaso.
8. Si es jarabe o suspensin homogenice la Si no dispone de vaso graduado se mide con una
solucin y vaci al vaso colocndolo sobre jeringa la dosis.
una superficie a nivel de los ojos, para
graduarlo.
9. Elimine o guarde el envase en el lugar Leer 3 veces asegura una administracin segura
correspondiente y vuelva a leer comparando del medicamento.
el nombre del medicamento con la tarjeta o
registro de indicaciones.
10. Evite hablar con otra persona mientras Disminuye el riesgo de cometer errores.
prepara los medicamentos.
11. Prepare la bandeja con las dosis de Utilice un sistema que evite la confusin de los
medicamentos y las tarjetas de indicacin u depsitos con los medicamentos.
otro formulario de indicaciones segn
corresponda.
89

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA ORAL
DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos indicados

para ser absorbidos por va gastrointestinal.
1.-CONSIDERACIONES:
Los tipos de medicamentos que se administran por esta va, se presentan bajo formas slidas y liquidas,
tales como:
Cpsulas: poseen el principio activo en su interior, en forma de polvos, gelatina, etc., y llevan
una cubierta que asemeja un plstico.
Comprimidos: de apariencia slida, algunos van recubiertos con un material brillante que facilita
que la absorcin no se produzca en el estmago, sino en el intestino. Estos ltimos no deben
molerse porque perderan tal propiedad.
En polvo: frmacos molidos que suelen venir en sobres y se toman disueltos en lquido,
generalmente agua o zumo.
Jarabes: presentan el principio activo disuelto e una solucin a menudo dulce, por lo que, si la
persona es diabtica, se debe consultar la composicin de la misma.
Tabletas: presentacin similar a la del comprimido, pero plana. Suelen ser para disolverse en la
boca.
Liotabs: membranas hidrocoloides que contienen el principio activo, de rpida disolucin oral.

Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19)
4.- EQUIPO:
- Medicamento indicado
- Tarjeta u otro documento con la indicacin mdica.
- Depsito (vaso) para el medicamento.
- Lquido para ingerir el medicamento.
- Depsito para cortopunzante si es necesario.
- Mortero para moler el comprimido, segn necesidad.
90

5.- PROCEDIMIENTO:
1. Rena el equipo, prepare el medicamento
segn la indicacin mdica, llvelo a la unidad Asegure la identificacin correcta del paciente.
del paciente. Identifquelo verbalmente, Una vez que ste seguro que corresponden
leyendo su nombre en el brazalete y/o ficha y proceda; en caso de duda consulte.
corrobore con la tarjeta el horario y dosis del
medicamento.
2. Explique el procedimiento al paciente y Disminuye la ansiedad y favorece la
familia, si su condicin lo permite. colaboracin.
Si se presenta alteracin de conciencia no
administrar medicamento por va oral.
3. Lvese las manos y colquese guantes, si es Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica.
necesario
4. Acomode al paciente en posicin semisentado
de manera de facilitar la deglucin.
5. Verifique que la boca est permeable, libre de Use guantes
alimentos, secreciones u otros.
6. Proporcione agua o jugo para que la persona Verifique la posibilidad de interaccin entre
ingiera el medicamento. Permanezca con l frmacos, que puedan anular o retardar el efecto
hasta asegurarse que ingiri el medicamento; de otros medicamentos, planifique los horarios.
especialmente si es adulto mayor.
7. Deje cmodo al paciente. Asegrese que se siente bien.
8. Retire el equipo y llvelo al rea sucia para su Recuerde las Normas IIH.
procesamiento.
9. Retrese los guantes (si fue necesario su uso) y Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica.
Lvese las manos.
10. Registre en hoja de enfermera el Recuerde que los registros de enfermera tienen
procedimiento, consignando frmaco, dosis, una connotacin legal y son transcendentales
va de administracin, hora, reaccin del para la continuidad correcta de la administracin
paciente, terminando con el nombre y firma de medicamentos.
de la persona que realizo el procedimiento.
CUIDADOS:
Comprobar si se requiere alguna medida especial antes de dispensar el medicamento (por
ejemplo, toma de frecuencia cardaca o de la presin arterial, si es un digitalico y/o
antihipertensivo).
La administracin de medicamentos por va oral puede ocurrir en 99 forma voluntaria, con
la colaboracin del paciente; o involuntaria, a travs de un tubo o sonda de alimentacin enteral.
Si el medicamento le produce nuseas, vmito o dificultad para la deglucin, recuerde que
frente a esta situacin el paciente puede bronco aspirar.
Si le produce el medicamento irritacin gstrica al paciente o le refiere que no es bien tolerado,
la persona puede negarse a seguir el tratamiento; usted no tenga actitudes intimidatorias ni
coercitivas frente a ello, en este caso informe al mdico tratan.
91

Los medicamentos por va oral, por lo general tardan ms tiempo en hacer efecto que aquellos
que se administran por va parenteral.
Al administrar un medicamento por boca administre suficiente agua (20-50 ml) para poder
tragar correctamente una tableta, sta puede quedar adherida al esfago y lesionar la mucosa.
Las tabletas con cubierta entrica no se deben triturar ni masticar; al destruir la proteccin
evitan que se absorban correctamente y causan molestias gastrointestinales. En caso de
administrar medicamentos a travs de sondas solicite al servicio de farmacia el cambio de
presentacin a suspensin.
En caso de tener que administrar menos dosis de la que trae un medicamento oral no fragmente
el comprimido, cpsula o tableta a menos que sta tenga ranura, ya que esto significa que en el
proceso de fabricacin se ha hecho distribucin equivalente el principio activo y de esta forma
se puede dividir. Si tiene duda, consulte a la unidad de farmacia solicitando el envo de la dosis
exacta.
Siempre tenga en cuenta las siguientes recomendaciones:
- No diluir cpsulas ni medicamentos de liberacin lenta como la Teofilina R
- No mezclar los medicamentos con las frmulas de nutricin enteral.
- No mezclar los medicamentos entre s.
- Se deben seguir las pautas descritas en la primera parte de la gua para la Administracin de
medicamentos.
- Si va a diluir el medicamento, hgalo en 30 a 60 ml de solucin salina o agua tibia.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA SUBLINGUAL y/o BUCAL

para ser absorbidos por la mucosa sublingual o bucal.
1.-CONSIDERACIONES:
Los medicamentos que se administran por esta va, tienen la caracterstica de ser absorbidos
rpidamente a travs de vasos sanguneos logrando as un efecto ms rpido en el tiempo.

Tcnica Asptica (Norma N8)
3.-Valoracin, Objetivos corresponden a los mismos de las generalidades de la administracin de

medicamentos.
92

4.- EQUIPO:
- Aguja intradrmica si el medicamento es en capsula.
- Depsito (vaso) para el medicamento.
- Depsito para cortopunzante si es necesario.
5.- PROCEDIMIENTO:
medicamento.
3. Lvese las manos y colquese guantes. Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica.
4. Acomode al paciente de manera de facilitar la
administracin.
5. Verifique que la boca est permeable, libre de Si la mucosa bucal se observa seca, realice
secreciones, cuerpos extraos, alimentos u previamente colutorios.
otros. Retire prtesis dental si la presenta el paciente.
6. Va Sublingual Bajo la lengua existen abundantes vasos
Coloque el medicamento indicado bajo la sanguneos que facilitan la rpida absorcin de
lengua para que all se disuelva. los medicamentos.
7. Si es cpsula, pinche la cpsula con una aguja Solicitar al paciente que no trague el
y colquela bajo la lengua o exprima slo el medicamento y que mantenga el lquido en la
lquido y djelo caer bajo la lengua. cavidad bucal durante unos 3 minutos (si es una
cpsula).
8. Va Bucal El resto del frmaco que quede adherido en las

Coloque la tableta o cpsula previamente paredes de la capsula se absorbe por va
pinchada entre la enca y la mejilla. gastrointestinal.
Pdale al paciente que mantenga la tableta o
cpsula presionada con la lengua hasta
exprimirla y luego puede tragrsela.
93

9. Permanezca junto a la persona hasta verificar No debe tomar lquidos durante el

la disolucin del medicamento. procedimiento. Advierta que no debe tragar,
slo esperar que se disuelva el medicamento en
la mucosa.
10. Deje cmodo al paciente. Confirme que se siente bien.
procesamiento.
12. Retrese los guantes y Lvese las manos. Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica.
CUIDADOS:
1.- Comprobar si se requiere alguna medida especial antes de dispensar el medicamento (por ejemplo,
toma de frecuencia cardaca o de la presin arterial, si es un digitlico y/o antihipertensivo).
2.- Si se le cae al suelo un comprimido o una cpsula, nunca lave el medicamento; deschelo y
suministre otro al paciente.
3.- Cuando se trate de un frmaco de administracin sublingual, explicar al paciente donde debe
colocrselo (bajo lengua) y advertirle que no beba lquidos mientras el medicamento no est totalmente
disuelto.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA TPICA

para ser absorbidos por va cutnea o mucosa.
1.-CONSIDERACIONES: La administracin tpica se puede efectuar por las siguientes vas:
Cutneas: aplicada sobre la piel.

Oftalmolgica: aplicada en el ojo.
tica: aplicada en el odo.
Respiratoria: aplicada por va respiratoria.
Vaginal: aplicada en la vagina.
Rectal: aplicada en la mucosa rectal.

94

Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo

(Norma N 9)
Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19)

medicamentos.
A continuacin se presentaran las diferentes vas tpicas de administracin de medicamentos.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA CUTNEA
DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se aplican proporciona al paciente medicamentos

indicados para ser absorbidos por piel.
El medicamento se aplica directamente sobre la piel. Esta aplicacin se realiza en la zona donde el
medicamento debe actuar o lo ms cerca posible de la misma.
FORMAS DE PRESENTACIN
Entre las principales formas farmacuticas de presentacin para uso tpico se encuentran:
FORMAS LQUIDAS:
Lociones, Soluciones, Aerosoles.
FORMAS SEMISLIDAS:
Ungento: Pomada en suspensin de elevada consistencia y, por tanto, reducida extensibilidad.
Pomada: De consistencia (extensibilidad) intermedia.
Crema: Pomada en emulsin leo-acuosa y de consistencia ms fluida.
Gel: Fcilmente extensible
2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4), Precauciones Estndar
(Norma N6), Tcnica Asptica (Norma N8), Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y
exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9), Aislamiento de Pacientes (Norma N14), Uso
de Guantes (Norma N18), Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo
(Norma N 19).
3.- EQUIPO:
- Depsito con el medicamento indicado (gel, pomada, locin u otro)
- Trulas hmedas con agua o con alcohol para limpieza de la piel.
- Depsito para los desechos.
95

4.- PROCEDIMIENTO:
medicamento.

3. Lvese las manos y colquese guantes, si es Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica.
necesario
administracin.
5. Limpie la zona de la piel donde se Si usa agua esta debe ser tibia.
administrar el medicamento dejndola limpia
y seca.
6. Aplique una capa delgada de crema o locin El masaje debe seguir el sentido de la circulacin
dando masaje local.
7. Observe efectos secundarios del medicamento Registrar estas observaciones en hoja de
o presencia de alergia. enfermera y dar aviso al mdico.
8. Deje cmodo al paciente Confirme que se siente bien.
9. Retrese los guantes y lvese las manos Precauciones estndar
10. Retire el equipo y envi para su
procesamiento.
Precauciones de aplicacin
Limpiar la zona con agua y jabn.
Extender una pequea cantidad sobre la piel hasta su total absorcin. No friccionar.
Es muy importante cerrar bien el tubo de crema o locin para evitar contaminaciones y alteraciones
del producto. Algunos de estos productos deben guardarse en el frigorfico, otros en un lugar fresco y
seco, lejos de focos de calor.
Si no se utilizan guantes, deben lavarse las manos posteriormente.
96

USO DERMATOLGICO
No administrar polvos sobre exudados, para evitar la formacin de costras.
Limpieza y secado de la zona a tratar, antes de la aplicacin de ungentos o pomadas, con el fin
de evitar irritaciones de la piel por acumulo de medicamentos.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA OFTLMICA
DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se aplica al paciente medicamentos en formas de

colirios o ungentos en la conjuntiva del ojo, con fines teraputicos y/o diagnsticos.
Las formas farmacuticas oftlmicas son productos preparados mediante mtodos que aseguran su
esterilidad, lo cual evita tanto la introduccin de contaminantes como el crecimiento de
microorganismos en el interior del envase. Por ello es conveniente respetar de forma muy estricta las
normas de conservacin y caducidad establecidas por el fabricante. Existen tres tipos de formas
farmacuticas oftlmicas:
Las pomadas oftlmicas. Son preparaciones semislidas destinadas a su aplicacin sobre la conjuntiva.
Los colirios. Son soluciones o suspensiones acuosas u oleosas destinadas a la instilacin ocular.
Los baos oculares. Son soluciones acuosas destinadas a ser instiladas o aplicadas en el ojo,
habitualmente para el lavado ocular.

Tcnica Asptica (Norma N8), Aislamiento de Pacientes (Norma N14)
3.- Valoracin y Objetivos corresponden a los mismos de las generalidades de la administracin de

medicamentos
4.- EQUIPO:
- Equipo de aseo ocular
- Gasa estril
- Solucin fisiolgica.
97

5.- PROCEDIMIENTO:
medicamento.

3. Asegrese que la solucin fisiolgica se

encuentre a temperatura ambiente
administracin.
5. Lvese las manos y colquese guantes Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica
6. Incline la cabeza del paciente hacia atrs.
7. Realice aseo ocular; humedezca la gasa estril Esta direccin en el aseo evita la entrada de
con solucin fisiolgica y limpie suavemente microorganismos al conducto lagrimal.
los prpados y pestaas para eliminar
secreciones, siempre desde el ngulo interno
hacia el ngulo externo.
8. Indique al paciente que mire hacia arriba y Los prpados deben separarse para impedir el
enfoque un punto especfico, coloque el dedo cierre espontneo del ojo durante el
ndice en su pmulo y tire suavemente la piel procedimiento.
hacia abajo para descubrir el saco conjuntival
inferior.
9. Tenga cuidado de no presionar el globo ocular
10. Colirios.
Instile el nmero prescrito de gotas en el saco Toda estimulacin corneal produce malestar,
conjuntival, no deje caer gotas sobre la dolor y reflejo de parpadeo.
crnea.
11. Cuide que la punta del frasco no entre en Evita contaminar el frasco de colirio.
contacto con el globo ocular, ni con las El frasco es de uso individual idealmente debe
pestaas. permanecer en la unidad del paciente.
98

12. Suelte la presin sobre el prpado y deje que

el paciente parpadee para distribuir el
medicamento por todo el ojo.
13. Limpie el exceso de lquido con trula estril, Reduce el deseo de frotarse los ojos despus de
desde el ngulo interno al externo. la administracin del colirio.
14. Ungentos. Evita contaminar el tubo de pomada.
Exprima una banda de pomada a lo largo del El tubo de pomada es de uso individual
saco conjuntival, comenzando siempre desde idealmente debe permanecer en la unidad del
el ngulo interno al externo; cuide que la paciente.
punta del tubo entre en contacto con el globo
ocular ni con las pestaas.
15. Suelte el prpado inferior y pida al paciente Facilita la distribucin y absorcin del
que mantenga por 1 a 2 minutos los ojos medicamento.
cerrados moviendo el ojo.
16. Retire el exceso de ungento limpiando
suavemente con gasa estril del borde interno
al externo.
17. Retire el equipo y envi para su Segn normas de IIH.
procesamiento.
18. Deje cmodo al paciente Asegrese que se siente bien
19. Squese los guantes y lvese las manos. Precauciones estndar.
CUIDADOS:
Su periodo de caducidad una vez abiertos es de un mes.
Cada gota de colirio posee un volumen de 25-50 microl. mientras que, dependiendo del parpadeo, el
volumen que puede retener el ojo es de 10 microl. Por lo tanto, la instilacin de dosis de ms de una
gota en cada ojo es de dudosa eficacia. De hecho, cuando se prescribe ms de una gota, es cuando se
quiere asegurar una correcta administracin (alteracin de la destreza motora, ancianos,
discapacitados, etc.).
Cuando el tratamiento es mltiple, con diferentes colirios, la administracin de cada uno de ellos
debe realizarse al menos con un intervalo de 5 minutos.
99

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA TICA
DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se aplica medicamentos en formas de gotas en el

odo externo con fines teraputicos.
1.- CONSIDERACIONES: Las formas farmacuticas ticas son productos preparados mediante
mtodos que aseguran su esterilidad, lo cual evita tanto la introduccin de contaminantes como el
crecimiento de microorganismos en el interior del envase. Por ello es conveniente respetar de forma
muy estricta las normas de conservacin y caducidad establecidas por el fabricante.
El medicamento se introduce en el conducto auditivo. Las gotas ticas se utilizan, principalmente, para
el tratamiento de infecciones, como anestsico o para desprender o reblandecer la cera del canal
auditivo.
(Norma N6), Tcnica Asptica (Norma N8), Aislamiento de Pacientes (Norma N14), Uso de
Guantes (Norma N18), Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo
(Norma N 19).

medicamentos
4.- EQUIPO:
- Equipo de aseo de cavidades
- Trulas de algodn alargadas
- Rin
- Toalla de papel desechable
5.- PROCEDIMIENTO:
segn la indicacin mdica, llvelo a la Asegure la identificacin correcta del paciente.
unidad del paciente. Identifquelo Una vez que ste seguro que corresponden
verbalmente, leyendo su nombre en el proceda; en caso de duda consulte.
brazalete y/o ficha y corrobore con la tarjeta
el horario y dosis del medicamento.

100

3. Entibie el frasco de gotas entre las manos por

2 minutos.
4. Coloque al paciente sentado o acostado con el
odo a instilar hacia arriba.
5. Lvese las manos y colquese guantes (segn Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica
normas de institucin)
6. Tome el pabelln auricular y traccinelo Permite visualizar el canal auditivo.
suavemente hacia arriba, hacia atrs y hacia
afuera.
7. Realice aseo del odo con solucin fisiolgica Utilice trulas alargadas humedecidas.
luego seque el conducto auditivo externo.
8. Con el gotario instile el nmero de gotas La punta del envase no se debe introducir en el
indicadas manteniendo fija la cabeza del canal auditivo.
paciente.
9. Seque las gotas del medicamento que cayeron Permite distribucin completa del medicamento.
en el pabelln auditivo externo y aplique un
suave masaje sobre el trago del odo.
10.Indique al paciente que permanezca acostado Si debe tratar los dos odos tiene que esperar,
con el odo hacia arriba durante 3 a 5 esto permite que el medicamento se distribuya
minutos antes de instilar el segundo odo. adecuadamente.
11.Retire el equipo y envi para su Segn normas de IIH.
procesamiento.
12.Deje cmodo al paciente Asegrese que se siente bien
13.Squese los guantes y lvese las manos. Precauciones estndar.
14.Registre en hoja de enfermera el Recuerde que los registros de enfermera tienen
101

CUIDADOS:
Evitar que la punta del aplicador toque la oreja para que no se produzca la contaminacin del
medicamento.
Indicar al paciente que permanezca en esta posicin durante unos instantes para que el lquido
penetre al conducto auditivo.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA VAGINAL
DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se introducen medicamentos o soluciones

antispticas en la vagina.
1.- CONSIDERACIONES: Se utilizan principalmente para el tratamiento de infecciones o

inflamaciones vaginales.

Lavado clnico mano (Norma N4)
(Norma N 9)
3.-VALORACIN:
- Evalu condiciones de la zona genital (inflamacin, secreciones, dolor y otros)
-Valore grado de conocimiento de la paciente sobre el procedimiento.
- Reconozca tipo de medicamento a administrar, efectos esperados y colaterales.
4.- OBJETIVOS: corresponden a los mismos de las generalidades de la administracin de

medicamentos
5.- EQUIPO:
-Material de aseo genital
- Medicamento o solucin indicada
- Tarjeta u otro documento con la indicacin mdica
- Chata
- Apsito genital
- Lubricante (agua estril)
- Depsito para los desechos
102

6.- PROCEDIMIENTO:
segn la indicacin mdica, llvelo a la unidad Asegure la identificacin correcta de la paciente.
de la paciente. Identifquela verbalmente, Una vez que ste seguro que corresponden
medicamento.
2. Explique el procedimiento a la paciente y sus Si las condiciones lo permiten.

efectos esperados. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboracin.
3. Cierre las puertas y cortinas para mantener la Recuerde el Respeto en cada accin que realice
privacidad de la paciente. con la paciente.
4. Realice cama en dos tiempos o utilice un Disminuir al mximo la exposicin excesiva de
biombo. la paciente.
5. Lvese las manos y colquese guantes Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica
6. Ubique a la paciente en posicin ginecolgica. Permite visualizar el canal vaginal.

Respete la privacidad y pudor de la paciente.
7. Coloque la chata y pdale que orine.
8. Realice el aseo genital, seque la zona y retire la Observe las condiciones de la zona
chata.
9. Cmbiese los guantes previo lavado de manos.
10. Aplicacin vulo vaginal: Si la paciente tiene una herida en la zona, utilice
11. Lubrique el vulo con agua u otro lubricante. tcnica asptica.
12. *Separe los labios mayores e introduzca Evita que el medicamento salga de la vagina
suavemente el vulo, utilizando el dedo medio dado que carece de esfnter.
4 a 6 cm por la pared posterior de la vagina.
13. Retire el equipo y envi para su Segn normas de IIH.
procesamiento.
14. Deje cmodo a la paciente Asegrese que se siente bien
15. Squese los guantes y lvese las manos. Precauciones estndar.
103

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA RECTAL
DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se introducen medicamentos en forma de pomada o

supositorios en el recto.
1.-CONSIDERACIONES:
La absorcin del frmaco por esta va es rpida debido a su delgado revestimiento del recto y su
abundante riego sanguneo. Los supositorios se prescriben cuando alguien no puede ingerir el frmaco
por va oral debido a nuseas, incapacidad para deglutir o por restricciones en la alimentacin, como
sucede despus de una intervencin quirrgica.

Lavado clnico de manos (Norma N4)
3.-VALORACIN
Evale el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre el procedimiento.
Verifique caractersticas del trnsito intestinal, condiciones de la zona perianal, obstruccin del
recto por deposiciones, lesiones de la mucosa rectal, hemorroides y otras que pueden
contraindicar el uso de la va rectal.
4.- OBJETIVOS
Realizar tcnica respetando 5 correctos.
Realizar el procedimiento respetando la intimidad y el pudor del paciente.
Favorecer la absorcin del medicamento por va rectal.
5.- EQUIPO:
- Medicamento indicado (pomada o supositorio)
- Lubricante (vaselina, gel u otro)
- Trula secas de algodn
- Papel higinico
- Depsito para desecho
104

6.- PROCEDIMIENTO:
medicamento.
2. Explique el procedimiento al paciente y

familia, si su condicin lo permite. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboracin.
3. Cierre la puerta y corra cortinas para mantener
privacidad del paciente.
4. Lvese las manos y colquese guantes. Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica.
5. Coloque al paciente en posicin de Simms Proteja la intimidad del paciente. Realice cama
(decbito lateral izquierdo, semiprono) en 2 tiempos.
6.
7. Administracin de supositorios:
Lubrique el supositorio con vaselina solida, Disminuye la friccin anal, lo relaja y distrae.
gel u otro.
Solicite al paciente que respire profundo.
Con una mano suavemente separe los glteos
para visualizar el ano. Observe posible reaccin vagal del paciente
Con el dedo ndice de la otra mano como sensacin de fatiga.
introduzca suavemente el supositorio en el
recto con la parte cnica hacia delante en
direccin al ombligo (5cm aproximadamente
hasta sobrepasar el esfnter anal interno).
*Mantenga los glteos apretados o presione el Evita la eliminacin del supositorio.
ano con una trula seca hasta que ceda la
urgencia por obrar.
Limpie el exceso de lubricante de la zona anal, Cuando los supositorios son laxantes, verifique
con papel higinico. la evacuacin intestinal.
*Pdale al paciente que retenga el supositorio
por 2 a 3 minutos.
8. Aplicacin de pomada rectal:
Prepare el tubo de pomada con el aplicador Reduce la friccin anal.
cnico lubricado con vaselina slida.
105

Introduzca suavemente el aplicador en el

recto en direccin al ombligo (alrededor
de7cm).
*Exprima lentamente el tubo para eyectar la Evita las molestias y dolor.
pomada.
Retire suavemente el aplicador y coloque una
trula seca en el ano, para absorber el exceso
de pomada.
9. Deje cmodo al paciente. Confirme que se siente bien.

procesamiento.
CUIDADOS:
Si el supositorio est demasiado blando se puede aumentar su consistencia mantenindolo en
agua fra durante unos instantes
Si es de efecto laxante, se administrar 30 minutos antes de las comidas ya que el aumento del
peristaltismo con la ingesta de alimentos facilita su accin. Defecar cuando aparezca la
sensacin
Si no es de efecto laxante se administrar entre las comidas y se procurar retenerlo
Administrar por la base plana del supositorio y no por la punta
Para las pomadas de uso interno se debe introducir el aplicador profundamente
GENERALIDADES DE LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA

PARENTERAL
DEFINICION: Son los procedimientos para proporcionar medicamentos a los pacientes, mediante
una puncin que alcanza diferentes niveles de profundidad en los tejidos.
1.-CONSIDERACIONES:
La puncin alcanza diferentes niveles de profundidad de los tejidos, dependiendo de la profundidad
de la inyeccin, puede ser:
Intradrmica ( id)
Subcutnea (sc)
Intramuscular (im)
Intravenosa (iv o ev)
106


(Norma N 9)
3.-VALORACIN: se aplica las mismas generalidades, valoracin, objetivos, equipo y preparacin

(en un rea limpia) para las cuatro vas parenterales.
Valore las caractersticas de la piel del paciente en los sitios de inyeccin.
Valore el estado clnico del paciente que permita comprensin y cooperacin del
procedimiento.
Identifique posibles alergias al medicamento que se va a administrar.
Evale el grado de conocimiento del paciente del tratamiento que se administra.
4.-OBJETIVOS
Realizar tcnica respetando 5 correctos.
Realizar el procedimiento respetando la intimidad y el pudor del paciente.
Educar al paciente y familia sobre caractersticas del tratamiento, resultados esperados y efectos
colaterales
Observar, comunicar y registrar efectos esperados y/o adversos que se presenten.
Evitar complicaciones en el sitio de inyeccin tales como infecciones, induraciones locales,
hematomas y otros.
5.- EQUIPO:
- 1 rin estril o bandeja (desechable) limpia
-Guantes no estriles
- Jeringa volumen segn corresponda
-Aguja nmero, longitud y bisel segn corresponda:
ID: N 26-28 G
SC: N 23-25 G
IM: N 21-22 G
IV: N 21-23 G
-Aguja para aspirar el frmaco
-Deposito con torulas de algodn
-Tarjeta u otro registro de la indicacin mdica
-Medicamento indicado
-Solucin antisptica (alcohol al 70% solucin)
-Deposito para desechos
-Deposito para cortopunzante
107

6.- PROCEDIMIENTO:
1. Lvese las manos. Precauciones estndar
2. Tome la tarjeta de indicacin, lea nombre del Asegure la identificacin correcta del paciente.
Una vezfrmaco
que ste yseguro
confrmelo
que corresponden
con el nombre
proceda;del
en caso de duda consulte.
frasco o ampolla.
3. Si usa bandeja (desechable) limpia coloque Mantenga rigurosa tcnica asptica
sobre ella la jeringa en su envase abierto. Si
usa rin estril coloque sobre el, la jeringa y
aguja sin envase.
4. Si el envase del frmaco es ampolla:
Limpie con antisptico y quiebre. Protjase los dedos de posible lesin.
Introduzca la aguja en el lquido y aspire la No toque con la aguja los bordes de la ampolla
cantidad. ya que se encuentran contaminados.
Elimnela en depsito para material
cortopunzante.
Antes de eliminar la ampolla vuelva a leer el

nombre del frmaco.
5. Si el envase es frasco con tapa de goma y
contenido lquido:
Limpie con antisptico la tapa de goma. Reduce el riesgo de contaminar la solucin
estril.
Aspire en la jeringa tanto aire como cantidad La presin positiva dentro del frasco facilita la
de solucin que debe inyectar. salida del lquido hacia la jeringa.
Puncione la tapa e introduzca el aire en el
frasco.
Invierta la jeringa y expuse las burbujas.
108

6. Si el envase es frasco con tapa de goma y Lea las instrucciones del fabricante; hay
contenido liofilizado (polvo): frmacos que no se pueden agitar
Limpie la tapa con antisptico
Aspire el diluyente correspondiente con la
jeringa en la cantidad exacta indicada y
puncione la tapa de goma para introducirlo al
frasco.
Agite suavemente el frasco hasta que el 100%
del liofilizado est diluido.
Invierta el frasco, puncione la tapa, aspire la

cantidad indicada y retire la aguja.
Invierta la jeringa y expulse las burbujas.
Limpie la tapa con solucin antisptica.
7. Cambie la aguja de llenado, por la aguja Recuerde siempre que la aguja que va a tener
correspondiente a la va de administracin al contacto directo con el paciente debe estar
paciente. estril.
109

8. Djela dentro de su envase, sobre bandeja o Evite errores en la administracin.

djela sin envase sin envase en el rin estril,
etiquete con nombre del frmaco y nombre
del paciente.
9. Si el frasco es de dosis mltiples, limpie la tapa Siga normas de IHH de la institucin.
y rotlelo indicando la cantidad que resta en l
y gurdelo donde corresponda.
10. Antes de eliminar o guardar el frasco vuelva a Confirma exactitud de la indicacin.
leer el nombre del frmaco y nombre del
paciente.
7.- Consideraciones y precauciones para prevencin de infecciones intrahospitalarias (IHH)

Las soluciones y medicamentos deben ser revisados prolijamente buscando alteraciones, cambio
de color, turbidez, partculas visibles y se debe comprobando la vigencia de la solucin de
acuerdo a la fecha de expiracin del fabricante. Sise encuentra cualquier alteracin en el frasco o
matraz debe ser devuelto de inmediato a la farmacia para la verificacin de la serie
correspondiente.
No deben administrase medicamentos o soluciones que tengan sus etiquetas o envases
deteriorados que impiden asegurar completamente la identificacin del contenido.
El excedente de los medicamentos de presentacin en ampollas que no se utiliza deben ser
eliminados una vez que han sido abiertos.
Los frascos de medicamentos de dosis mltiples deben ser guardados de acuerdo a las
instrucciones del fabricante. Los tapones de los frascos deben mantenerse con cubierta
hermtica indemne.
Las diluciones de los medicamentos deben ser normados en los servicios y estas diluciones
deben ser conocidas por todo el personal involucrado.
Se deben revisar peridicamente los productos almacenados en los Servicios Clnicos, incluidos
los carros de reanimacin y urgencias a fin de renovar aquellos medicamentos que se
encuentren alterados, vencidos o sin identificacin.
El personal que administra medicamentos por va parenteral debe tomar todas las precauciones
para evitar punciones o cortes accidentales, eliminando adecuadamente el material
cortopunzante segn normas de IIH.
110

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INTRADERMICA
DEFINICION: Es la inyeccin aplicada en la dermis donde el flujo sanguneo es menor y la absorcin

del frmaco se produce lentamente. Se emplea con mayor frecuencia para realizar test de sensibilidad
que para la administracin de medicamentos.
1.-CONSIDERACIONES:
Recuerde respetar los 5 correctos, la informacin al paciente y solicitar ayuda en caso necesario de
contencin fsica si el paciente presenta agitacin psicomotora.

(Norma N 9)
3.-Valoracin y Objetivos similares a las generalidades de la Administracin Parenteral de

Medicamentos.
4.- EQUIPO:
- Aguja nmero, longitud y bisel segn corresponda: N 26-28 G
5.- PROCEDIMIENTO
1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente e Asegure la identificacin correcta del paciente.
identifquelo verbalmente, leyendo su nombre Una vez que este seguro que corresponden,
en la ficha y/o brazalete y corrobore junto a la proceda; en caso de duda consulte.
tarjeta de indicacin mdica.
2. Informe al paciente el procedimiento. Si las condiciones lo permiten.
Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboracin.
111

3. Lvese las manos y colquese los guantes Precauciones estndar.

4. Acomode al paciente segn la zona en que Respete la privacidad y pudor del paciente.
colocara la inyeccin. Las zonas de puncin
ms frecuentes. Cara anterior del antebrazo y
regin subescapular.
5. Pincele la piel usando trula con alcohol, Utilice un movimiento de arrastre circular desde
espere que se seque la piel antes de puncionar. el lugar de puncin hacia fuera.
No utilice povidona yodada u otro antisptico
que tia la piel.
6. tome la jeringa, traccione la pile y puncinela

con el bisel hacia arriba en ngulo de 15
grados prcticamente paralelo a la piel.
7. Haga avanzar la aguja bajo la epidermis de Detngase cuando quede situado unos 3 mm,
manera que la aguja se vea a travs de la piel. desde el punto de insercin en la piel.
8. Inyecte la dosis exacta de la solucin para
formar una ppula.
112

9. Retire suavemente la aguja y seque alrededor Marcar la piel alrededor de la ppula con un
con trula seca sin presionar la ppula, lpiz o marcador.
delimite sus bordes si es test cutneo.
10. Deje cmodo al paciente. Confirme que el paciente se siente bien.
11. Elimine el cortopunzante, retire el equipo y Segn las Normas de IIH.
enve para su procesamiento.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA SUBCUTNEA
DEFINICION: Es la inyeccin aplicada en el tejido conectivo laxo (situado bajo la piel) de sustancias
hidrosolubles, generalmente la dosis en volumen que se administra por esta va es de 0.5 a 2 ml.
1.-CONSIDERACIONES:

(Norma N 9)
3.- Valoracin y Objetivos similares a las generalidades de la Administracin Parenteral de

Medicamentos.
113

4.- EQUIPO:
- Aguja nmero, longitud y bisel segn corresponda: N 23-25 G
5.- PROCEDIMIENTO
colaboracin.
3. Es necesario establecer esquemas de rotacin
en reas de puncin segn tipo de
tratamientos de colocacin. Las zonas de
puncin pueden ser:
o Tercio medio de la cara externa de

muslos
o Tercio medio de la cara externa de

brazos
o Parte inferior de abdomen, zona

periumbilical
4. Lvese las manos y colquese los guantes Precauciones estndar.

5. Acomode al paciente segn la zona en que Respete la privacidad y pudor del paciente.
colocara la inyeccin
6. Pincele la piel con solucin antisptica, espere Utilice un movimiento de arrastre circular de
que se seque antes de puncionar. adentro hacia fuera.
114

7. **En vacunas utilice una trula seca y si la piel **El antisptico podra interferir en la vacuna.
est sucia lvela previamente con agua y jabn
y squela.
8. En el sitio de puncin haga un pliegue con la Esto permite elevar el tejido subcutneo y evita
piel y tejido subcutneo e inserte la aguja en alcanzar capas ms profundas.
un ngulo de 45 o 90 grados segn largo de la Ver los sitios de administracin de heparina e
aguja y volumen del tejido graso. insulina en los procedimientos correspondientes.
9. Mantenga el pliegue, aspire, asegrese que no En la inyeccin de la heparina evite la aspiracin

refluya sangre, e inyecte lentamente la para prevenir hematomas, ver procedimiento de
solucin en los tejidos. administracin de heparina subcutnea``
10. Retire la aguja con movimiento rpido y Al finalizar la inyeccin puede introducir una
coloque trula seca sobre el sitio de puncin, burbuja de aire para asegurar la exacta
presione suavemente. administracin de la dosis
12. Elimine el cortopunzante, retire el equipo y Segn las Normas de IIH.
115

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INTRAMUSCULAR
DEFINICION: Es la inyeccin aplicada en el tejido muscular que permite la introduccin de solucin

en cantidades hasta 5 ml, destaca que su capacidad de absorcin es ms rpida que por la va
subcutnea.
1.-CONSIDERACIONES:

(Norma N 9)
Uso de Guantes (Norma N18), Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y
unidades de apoyo (Norma N 19).
3.- Valoracin y Objetivos similares a las generalidades de la Administracin Parenteral de

Medicamentos.
4.- EQUIPO:
- Aguja nmero, longitud y bisel segn corresponda: N 21- 23 G
5.- PROCEDIMIENTO
colaboracin.
116

3. Acomode al paciente segn el lugar a

puncionar y pdale que se relaje, respirando
profunda y pausadamente.
Zonas de puncin:
rea ventroglutea ( sobre cresta iliaca)
rea dorsoglutea (cuadrante supero
externo de las nalgas)
rea media del muslo (en lnea media
cara externa del muslo)
rea deltoidea (4 dedos bajo el
acromion)
4. Lvese las manos y use guantes segn normas Precauciones estndar.

IIH
5. Pincele la piel en un rea de 5 cm de dimetro Utilice un movimiento de arrastre y circular de
usando trula con solucin antisptica. adentro hacia fuera.
6. Espere que se seque antes de puncionar
7. Con una mano fije la piel en la zona elegida Use una aguja N 21 G para aspirar el
como sitio de puncin. Inserte la aguja en medicamento y otra aguja estril para
ngulo de 90 con un movimiento rpido. administrar el frmaco.
8. Aspire con la jeringa suavemente Si aspira sangre y contamina el lquido retire y
asegurndose que no refluya sangre e inyecte deseche la jeringa y comience el procedimiento
lentamente la solucin indicada manteniendo nuevamente.
la aguja inmvil.
9. Retire la aguja con movimiento rpido, Facilita la absorcin del frmaco. Si el paciente
117

presione la zona con torula seca, durante un est bajo tratamiento anticoagulante presione
minuto. por mayor tiempo.
10. Acomode al paciente Confirme que el paciente se siente bien.
11. Elimine el cortopunzante, retire el equipo y Segn normas IIH de la institucin.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Dolor R/C agente qumico lesivo, lesin tisular.
Temor R/C posibles efectos adversos como la capacidad de su organismo para tolerar la ingesta
de varios frmacos.
Riesgo de infeccin R/C enfermedad crnica basal, defensas primarias inadecuadas, defensas
secundarias inadecuadas, procedimientos invasivos, insuficiencia de conocimientos.
Nuseas R/C irritacin gstrica, dolor, ansiedad, temor, frmacos.

Rechazo por parte del paciente de ingesta del medicamento.
Presencia de Nauseas o vmitos posterior a la administracin del frmaco.
Presencia de reacciones adversas propias del frmaco.
*Las complicaciones que pueden surgir al utilizar esta va de administracin son dolor,
irritacin, taquicardias, hemorragias y fisuras. Tambin pueden aparecer hemorroides e
infecciones.
* La administracin de frmacos por va rectal puede producir una reaccin vagal por
estimulacin del sistema nervioso parasimptico, por esta causa est contraindicado en
cardiopatas.
8.-EDUCACIN:
Paciente y familia:
El objetivo del procedimiento.
Efectos deseados y adversos del frmaco, para avisar en caso necesario y/o acudir a un
centro asistencial oportunamente.
Personal:
La aplicacin de medidas de asepsia durante el procedimiento, considerando Normas IIH.
Las medidas de seguridad aplicando los 5 correctos, para evitar errores en la administracin de
medicamentos.
9.- REFERENCIAS
118

INSTALACIN DE SONDA NASOGASTRICA
DEFINICION: Es la introduccin de una sonda a travs del orificio nasal hasta el estmago con fines
diagnsticos o teraputicos.
1.-CONSIDERACIONES: Recuerde que todo procedimiento invasivo genera grado de temor en los
pacientes, la instalacin de SNG no es la excepcin, por lo cual es indispensable informar al paciente,
procurar calmar su ansiedad, realizar el procedimiento de manera segura y eficaz.
(Norma N6), Tcnica Asptica (Norma N8), Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y
exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9), Aislamiento de Pacientes (Norma N14), Uso
de Guantes (Norma N18), Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo
(Norma N 19).
3.- VALORACIN:
Valore el conocimiento y experiencia del paciente con la intubacin gstrica.
Verifique condiciones fsicas y caractersticas naso y bucofarngeas del paciente que puedan
obstaculizar la introduccin de la sonda.
Evalu las condiciones clnicas y cognitivas del paciente para cooperar en el procedimiento.
4.- OBJETIVOS:
Descomprimir la cavidad gstrica de su contenido lquido o gaseoso.
Realizar lavado gstrico.
Prevenir o aliviar la distencin gstrica.
Tomar muestra de contenido gstrico para exmenes.
Administrar alimentacin y/o medicamentos al paciente.
Disminuir ansiedad y temor del paciente durante el procedimiento.
Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento.
5.-EQUIPO: para instalacin y retiro.

- Sonda gstrica (N14 al 18)
-Rin -Jeringa de 20 y 50 ml
-Lubricante hidrosoluble, si es posible o en defecto use suero fisiolgico.
-Vaso de agua
-Pechera plstica
-Mascarilla, antiparras
-Fonendoscopio
-Toalla de papel
-Tela adhesiva (cinta quirrgica, idealmente de seda: durapore)
-Deposito de desecho
**Material opcional
-Equipo de aseo de cavidades (si es necesario)
-Jarro graduado
119

-Equipo para administrar alimentacin
6.- PROCEDIMIENTO
identifquelo verbalmente, leyendo su nombre El tipo y calibre de la sonda elegida depender
en la ficha y/o brazalete y corrobore del objetivo del procedimiento.
indicacin mdica de instalacin de SNG. Una vez que este seguro que corresponden,
proceda; en caso de duda consulte.
2. Explique al paciente y familia el Si su estado lo permite cooperar el

procedimiento. procedimiento ser ms fcil.
colaboracin.
3. Lvese las manos, pngase pechera plstica, Precauciones estndar.
mascarilla o lentes protectores y colquese los
guantes.
4. Coloque al paciente sentado (si su condicin Es ms fcil la deglucin y se disminuye el riesgo

lo permite) de aspiracin en caso de vmitos.
5. Mida desde el lbulo de la oreja hasta la punta Si es necesario realice aseo de cavidades nasal y
de la nariz y luego al apndice xifoide, bucal y aspiraciones de secreciones.
determine la longitud a introducir de la sonda
y mrquela.
6. Lubrique la punta de la sonda con gel Facilita su insercin.
hidrosoluble o con agua.
7. Levante la cabeza del paciente, extienda el Puede proporcionarle agua en pequeas
cuello e introduzca suavemente la sonda por cantidades con una jeringa de 20 ml.
un orificio nasal; cuando la sonda est a la
altura de la faringe, aparecen nuseas, en ese
momento solicite que ponga el mentn sobre
el pecho y que trague agua a sorbos, si su
condicin lo permite o haga el ejercicio de
tragar saliva.
8. En el paciente inconsciente o que no coopera Si nota dificultad para continuar retire la sonda
en el procedimiento, deprima la lengua con un y vuelva a comenzar.
bajalengua y observe si la sonda se encuentra Deje descansar al paciente si es necesario.
en la parte posterior de la faringe y no
enrollada en la boca.
9. Contine introduciendo hasta la medida La mayora de las SNG traen medidas Ud.
establecida. Deber introducirla hasta donde hizo el clculo
al iniciar el procedimiento.(ver punto 5)
10. Verifique la ubicacin de la sonda en el Use cualquiera de estos mtodos, la
estmago: confirmacin de la ubicacin de la SNG es
Aspirando el contenido gstrico con una necesaria antes de la administracin de cualquier
jeringa de 20 ml. solucin por esta va.
120

Introduzca una jeringa de 20 ml con aire a Debe escuchar el gorgoteo que produce el aire
travs de la sonda y simultneamente en la zona epigstrica.
auscultando en zona epigstrica.
Introduciendo el extremo de la sonda en un El burbujeo no debe tener relacin con la

rin con agua y observando si hay burbujas. respiracin. Si esto ocurre retire la sonda ya que
indica que la sonda se ha introducido
errneamente en la va respiratoria.
11. Fije la SNG para evitar su desplazamiento, La fijacin de SNG evita el desplazamiento, siga
cuidado que esta no haga presin sobre la el protocolo del servicio favoreciendo la
nariz. comodidad del paciente. Para ello puede utilizar:
-Tela adhesiva de seda
-Hilo con tela adhesiva
Recuerde que al fijar la SNG no debe traccionar
el orificio nasal.
12. Aspire todo el contenido gstrico y depostelo Observe las caractersticas del contenido
en una copa o jarro graduado para medir la aspirado.
cantidad extrada.
13. Realice el procedimiento indicado, sea este
administracin de alimentos, medicamentos,
lavado gstrico u otros y deje la sonda, segn
la indicacin mdica, a cada libre o cerrada.
14. Si la sonda queda a cada libre, conctela a un Si el paciente est confuso ser necesario realizar
alargador de plstico y colquelo en un contencin fsica para evitar que se autoretire la
recipiente recolector. Asegrese que si el SNG.
paciente se moviliza, no se tire la sonda.
16. Retire el equipo y enve para su
procesamiento. Siga las normas de IIH del servicio.
17. Retrese los guantes, la pechera, proteccin
facial y lvese las manos.
18. Registre en hoja de enfermera: el
procedimiento realizado, hora, fecha, nombre
de la persona que realizo el procedimiento,
tipo de SNG instalada y observaciones como
reaccin del paciente, calidad y cantidad del
contenido gstrico.
7.- EDUCACIN:
Paciente y familia:
El objetivo del procedimiento.
Las precauciones para evitar desplazamiento de la sonda.
Los signos y sntomas que puedan indicar desplazamiento u oclusin de la sonda.
Personal:
Las medidas de seguridad aplicando los 5 correctos, para evitar errores en la administracin de
medicamentos.
121

Las precauciones para evitar desplazamiento de la sonda, al proporcionar otros cuidados.

Los signos y sntomas que puedan indicar desplazamiento u oclusin de la sonda para dar aviso
de inmediato.
Medir el contenido de SNG segn indicacin mdica y de enfermera.
8.- CUIDADOS:
Eduque al paciente y familia los cuidados que se deben tener al movilizarse mientras
permanezca con la sonda.
Valore diariamente el orificio nasal donde se introdujo la SNG, ya que existe el riesgo de
lesin por presin, para ello planifique aseo de cavidad nasal con solucin fisiolgica o agua
c/6 hrs.
Cambie la SNG si esta se desplaza, al pasar 3 o 5 das de su instalacin o si se tapa con el
contenido gstrico.
Evalu las caractersticas del contenido gstrico eliminado por SNG, programe su medicin
en horarios para registrar en los egresos del balance hdrico del paciente; as como la calidad
del contenido.
Ausculte diariamente el abdomen del paciente mientras permanezca con SNG.
Avise oportunamente cualquier signo de alteracin.
9.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

Nuseas R/C estimulacin de parte posterior de la garganta.
Dolor R/C instalacin dispositivo por la va area superior y va digestiva superior.
Sangramiento R/C lesin tisular provocada por sonda.

Botella, C. (2004). Tcnicas de atencin primaria. La va intradrmica.
http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/iv.asp

Editorial Mediterrneo Ltda; p. 291 293.
122

MANTENCIN DE LA SONDA NASOGSTRICA.
DEFINICION: son los cuidados que se realiza al paciente que tiene una SNG instalada, para
mantener la sonda permeable y en su sitio, lograr su comodidad y evitar complicaciones.
1. Lvese las manos antes y despus de Precauciones estndar.
realizar una actividad de mantencin de
SNG. Pngase los guantes y utilice
pechera plstica, mascarilla y antiparras si
es posible.
2. Realice aseo de cavidades cada 4 hrs. O Despus de realizar el aseo use enjuague bucal. Si
segn necesidad, utilizando un aplicador es necesario lubrique.
con algodn y agua tibia.
3. Mantenga lubricada la fosa nasal que tiene En personas ancianas lubrique adems la boca y
inserta la sonda. lengua.
4. Gire suavemente la sonda para evitar que Realice cuando cambie la fijacin de la sonda.
se adhiera a la pared de la fosa nasal, cada
24 hrs.
5. Cambie la fijacin de la sonda al menos Retire las cintas adhesivas y adhesivo de la piel
una vez al da, fije la sonda de manera de con precaucin para evitar dao de la piel.
permitir la movilidad del paciente sin
riesgo de desplazamiento de sta.
6. Evite la presin de la SNG contra la pared Puede provocar necrosis de la zona.
nasal.
7. Observe permanentemente la
permeabilidad de la SNG.
8. Mantenga la SNG a cada libre y aspire el La presin de aspiracin debe ser suave, para
contenido gstrico segn indicacin o al evitar lesin de la mucosa gstrica.
menos cada 4 hrs.
9. Mida el contenido drenado segn
indicacin o cada 12 hrs.
10. Despus de administrar medicamento o La instilacin de agua tibia evita la oclusin de la
alimentacin, instile agua tibia (20ml) y sonda.
pince la sonda segn tiempo indicado.
11. Cuando administre alimentos por la sonda,
mantenga al paciente semisentado, al
menos 1 hora, para evitar reflujo
gastroesofgico.
12. Finalizado un procedimiento deje cmodo Confirme que el paciente se siente bien.
al paciente.
13. Retire el equipo y envi para su
123

procesamiento. Siga las normas IIH

14. Retrese los guantes, la pechera, elementos
protectores y lvese las manos.
15. Registre en hoja de enfermera el
procedimiento realizado, hora, fecha,
nombre de la persona que realizo la
tcnica y signos de alteracin del
funcionamiento de la sonda.
** RETIRO DE LA SONDA NASOGSTRICA
EQUIPO:
-Guantes no estriles.
-Pechera plstica, mascarilla, antiparras.
-Jeringa de 20 ml.
-Pinza tipo Kelly
-Rin
-Toalla de papel.
-Depsito para desechos.
en la ficha y/o brazalete y corrobore indicacin proceda; en caso de duda consulte.
mdica de retirar la SNG.
2. Explique al paciente y familia el
Si su estado lo permite cooperar el procedimiento
procedimiento. ser ms fcil.
Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin.
mascarilla o lentes protectores y colquese los
guantes.
4. Coloque la toalla de papel sobre el pecho del

paciente.
5. Aspire todo el contenido gstrico y luego pince Al ocluirla, disminuye el riesgo de aspiracin
y ocluya la sonda. bronquial al retirar la SNG.
6. Retire la fijacin de la SNG
7. Solicite al paciente que retenga la respiracin
unos segundos.
8. Retire la sonda con un movimiento suave y
continuo.
9. Pase toalla de papel al paciente para que se
limpie la nariz.
10.Si es necesario haga aseo de cavidades Proporcin agua fra para que el paciente se
enjuague la boca, mejora la comodidad.
124

11.Retire restos de adhesivo de la piel y djela

limpia y seca.
12.Deje cmodo al paciente. Confirme que el paciente se siente bien.
13.Retire el equipo y enve para su procesamiento.
14.Retrese los guantes, la pechera, elementos de Siga normas de IIH.
proteccin y lvese las manos.
15.Registre en la hoja de enfermera: hora, fecha
del retiro de la sonda, reaccin del paciente y
nombre de la persona responsable.
ADMINISTRACIN DE NUTRICIN ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA O

SONDA NASOYEYUNAL.
DEFINICIN: es la administracin de una frmula nutritiva a travs de una SNG o sonda

nasoyeyunal (SNY) o yeyunostomia, lo que tambin es llamado como nutricin enteral (N E).

(Norma N 9)
2.- VALORACIN
Valore el conocimiento y experiencia del paciente sobre la alimentacin a travs de una sonda.
Evalu funcionamiento del sistema gastrointestinal del paciente a travs de la entrevista y/o
revisin de documentos clnicos.
Verifique la ubicacin y permeabilidad de la SNG o SNY.
Identifique las caractersticas de la frmula nutritiva, tipo de preparacin, duracin a
temperatura ambiente.
3.- OBJETIVOS
Administrar nutricin e hidratacin equilibrada en cantidad y calidad en forma segura.
Disminuir el temor y ansiedad del paciente durante el procedimiento.
4.-EQUIPO
-SNG N14 a 16 o SNY y equipos de instalacin si es necesario.
-Bolsa o matraz con frmula nutritiva preparada
125

-Bomba de infusin enteral

-Jeringa de 20 ml y/o 50ml
-Jarro graduado
-Rin
-Pechera plstica
-Mascarilla y antiparras
-Toallas de papel
-Pinza o tapn de la sonda
-Depsito de desechos
-Depsito para cortopunzante
5.- PROCEDIMIENTO
1. Rena el equipo y llvelo al lado del Asegure la identificacin correcta del paciente.
paciente e identifquelo verbalmente,
leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete
y corrobore indicacin mdica.
2. Explique al paciente y familia el Si su estado lo permite.
procedimiento. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin.
mascarilla o lentes protectores y colquese
los guantes.
4. Ponga al paciente en posicin semisentado. Evita el reflujo y posible aspiracin
broncopulmonar.
5. Si la sonda est instalada, compruebe su En el caso de SNG si el contenido gstrico es ms
permeabilidad, correcta ubicacin, aspire y de 100 ml suspenda la alimentacin e informe al
mida cantidad. mdico.
6. 6.- Si usa sistema de administracin por La administracin lenta de la frmula nutritiva
bolo en SNG: evita distensin, nuseas y peristalsis excesiva.
7. Llene la jeringa de 50 ml con la frmula
nutritiva.
8. Conctela al extremo de la sonda. Administrar 300 a 500ml de frmula alimenticia
9. Mantngala sin su mbolo a 45 cm sobre la varias veces al da hasta complementar el total
cabeza del paciente para que se vace por diario indicado.
gravedad.
10. Si usa sistema de bolsa o matraz en SNG
(gastroclisis):
Prepare la bolsa o matraz uniendo al equipo La duracin de la frmula nutritiva a temperatura
de perfusin y retire el aire. ambiente, vara segn las normas del servicio de
Cuelgue la bolsa en porta matraz. alimentacin (no ms de 4 horas).
Conecte el equipo a la SNG y comience la A una altura de no menos de 60 cm sobre la
infusin. cabeza del paciente.
Establezca un goteo segn indicacin.
La frmula alimenticia se debe administrar a
126

velocidad lenta en 3 a 4 periodos durante el da de

3 a 4 horas de duracin cada uno.
11. Si usa sistema alimentacin por SNY Se usa tambin NE por el duodeno o
(NE): yeyunostoma.
Compruebe la ubicacin de la SNY Evite aumentar concentracin de la frmula y
Conecte la bolsa de NE con el sistema de velocidad al mismo ya que provoca
perfusin de la bomba y programe la complicaciones.
velocidad de la frmula nutritiva segn
indicacin.
La NE tanto el volumen como la velocidad
de infusin deben ser controlados.
La frmula alimenticia se administra en
forma continua en 24 horas o segn lo
indicado.
Se usan tipos de frmulas alimenticias Son preparaciones especialmente formuladas para
comerciales y otras preparadas en la central ser absorbidas a nivel intestinal.
de alimentacin de las instituciones de salud.
Terminada de pasar la NE, instile la sonda Evita la obstruccin de la SNY con los residuos
con 30 ml de agua tibia. de la frmula nutritiva, ya que esta sonda es de
pequeo lumen.
12. Deje cerrada la sonda con la pinza o con
tapn hasta que instale la nueva NE.
13. El paciente debe permanecer semisentado al Mantener el respaldo de la cama del paciente
menos por 30 minutos despus de elevado en 30.
terminada la alimentacin.
14. Observe signos de complicacin como: Si el paciente presenta diarrea sta debe ser
diarrea, dolor, vmito y otros. notificada al comit de IIH.
15. Deje cmodo al paciente. Confirme que el paciente se sienta bien.
16. Retire el equipo y enve para su Siga las normas IIH.
procesamiento.
17. Retrese la pechera, los guantes y lvese las
manos.
18. Registre en hoja de enfermera el
procedimiento realizado, hora, fecha,
cantidad y tipo de NE administrada,
velocidad de infusin, tiempo de
administracin, tolerancia del paciente,
estado de la sonda y nombre de la persona
responsable.
6.- EDUCACIN:
Paciente y familia:
El objetivo de la alimentacin por sonda.
La explicacin de cules son los signos y sntomas de intolerancia a la alimentacin y signos de
desplazamiento de la sonda, si el estado del paciente lo permite.
127

Si el paciente va a domicilio con sonda ensear tcnicas de lavado de manos, preparacin de

frmulas, manejo de la sonda y prevencin de complicaciones.
Personal:
Las medidas de seguridad aplicando los 5 correctos, para evitar errores en la administracin de NE.
Las precauciones para evitar desplazamiento de la sonda, al proporcionar otros cuidados.
Los signos y sntomas que puedan indicar desplazamiento u oclusin de la sonda para dar aviso de
inmediato.
7.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Sangramiento R/C tratamiento medicamentoso
8.- COMPLICACIONES:
-Diarrea
-Broncoaspiracin
-Vmitos
-Hiperglicemia
-Alteraciones metablicas: Hipocaliemia, Hipomagnesemia, Hipofosfemia.
9.- REFERENCIA BIBLIOGRAFA:

Editorial Mediterrneo Ltda; p.295- 300.
128

ADMINISTRACIN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.
DEFINICION: es la administracin de la terapia de anticoagulacin por va y/o parenteral

con fines preventivos en personas con factores de riesgo de enfermedad o con fines
teraputicos en personas con enfermedades tromboemblicas.
1.- TRATAMIENTO CON FRMACOS ANTICOAGULANTES.

Se realiza mediante la administracin de:
Heparina sdica no fraccionada (HNF). Inactiva la trombina y factores IXa, Xa, XIa, XIIa,
a travs la antitrombina III. Acta aumentando el tiempo de coagulacin. Tiene una vida media
aproximada de 6 horas.
Se presenta en frascos multidosis (5 mL contiene 25.000 UI)
Las vas de administracin son: intravenosa intermitente, intravenosa continua y subcutnea.
Heparina de bajo peso molecular fraccionada (HBPM). stas han demostrado
experimentalmente que con un efecto antitrombtico equivalente, produciran menos sangrado
que la heparina estndar. Tiene una vida media ms prolongada que la heparina no fraccionada.
Acta aumentando el tiempo de coagulacin. Las heparinas de BPM que estn disponibles en el
mercado son enoxaparina, daltaparina y nadroparina con diferentes nombres comerciales segn
el fabricante.
Anticoagulante oral (TACO). Como la warfarina (tabletas) y otros anticoagulantes
cumarnicos como el acetocumarol actan inhibiendo la sntesis de los factores de la
coagulacin dependientes de la vitamina K, entre los que se encuentran los factores de la
coagulacin los factores II, VII, IX, X y las protenas anticoagulantes C y S. Actan
aumentando el tiempo de coagulacin.
El efecto anticoagulante se inicia a las 24 horas y su efecto mximo tiene lugar a las 72 hasta las
96 horas.
2.- VALORACIN
Valore el conocimiento del paciente y familia de los factores de los efectos y complicaciones del
tratamiento anticoagulante.
Valore la aparicin de sangramientos (gingivorragia, epistaxis, hematuria u otros)o signos de
trombosis del paciente.
Valore el cumplimiento de indicaciones e incorporacin o suspensin de medicamentos que
puedan potenciar o inhibir la accin del anticoagulante.
Infrmese de los valores de tiempo de tromboplastina (TTPK) en el caso de tratamiento con
heparina o tiempo de protrombina en caso de tratamiento oral (TACO).
Conozca el peso del paciente ya que la dosis a administrar de los anticoagulantes dependen de
su peso.
129

3.- OBJETIVOS
Mantener un nivel teraputico de anticoauglacin mediante la administracin de
anticoagulantes por diferentes vas, segn indicacin mdica.
Evitar complicaciones, hemorragias o hematomas derivados del tratamiento
anticoagulante.
Pesquisar precozmente, las complicaciones tromboembolias y hemorrgicas.
Educar al paciente, familia y al personal sobre riesgos del tratamiento anticoagulante.
ADMINISTRACIN POR VA ENDOVENOSA
**CONSIDERACIONES:
Descripcin del frmaco: Efecto anticoagulante. El mecanismo de accin de las Heparinas naturales
es inactivar la trombina (el mecanismo de las heparinas de bajo peso molecular es ms especfico)
activando la antitrombina. Tiene un efecto inmediato. No se absorben por va oral, por lo que su
administracin
es parenteral principalmente IV o Sc. No tienen buena biodisponibilidad. No atraviesan la barrera feto-
placentaria y se eliminan por va renal.
El uso es para prevencin y tratamiento de trombosis tanto arteriales como venosas.
Presentacin: frasco ampolla de 5 ml con 25.000 unidades.
Toda intoxicacin con heparina se tratar con sulfato de protamina por va IV.
5.- EQUIPO
1 Rin estril
1 Jeringa de 1 o 5 mL, segn dosis a administrar
1 Aguja N 18 o 21
Bomba de infusin con equipo de fleboclisis o equipo de fleboclisis con control de goteo
Solucin fisiolgica (matraz de 250 mL)
Frasco con heparina
Guantes no estriles
Trulas de algodn
Solucin antisptica
Depsito para cortopunzantes
Depsito para desechos
130

ADMINISTRACIN AL PACIENTE VIA INTRAVENOSA DIRECTA
1. Prepare una jeringa con la dosis indicada de Mantenga tcnica asptica.

heparina y una jeringa con 2 a 3 mL de Transporte un rin estril y cubierto
solucin fisiolgica y coloque en rin
estril.
2. Para la preparacin ver procedimiento
preparacin de tratamiento parenteral.
3. Rena el equipo y llvelo al lado del Asegura la correcta identificacin del paciente.
paciente. Identifquelo verbalmente, leyendo Segn indicacin mdica controle el tiempo parcial de
en la ficha clnica y/o brazalete. Confronte tromboplastina (TTPK) y tiempo de protrombina
la tarjeta o registro de indicacin mdica. (TP), antes de empezar el tratamiento ya que si usa
Asegrese que coincide. heparina en infusin se continuar con TACO.
Proporciona la informacin del tiempo de
coagulacin basal.
4. Explique el procedimiento al paciente y Si las condiciones lo permiten.
familia. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin.
6. Si el paciente no tiene una venosa instalada, Mantenga tcnica asptica durante la administracin.
disponible proceda segn procedimiento La puncin debe realizarse con mnimo trauma.
bsico de puncin y administre la heparina y
a continuacin introduzca 2 a 3 mL de
solucin fisiolgica.
7. Si el paciente tiene va venosa instalada, Siga normas de IIH de la institucin para el manejo
desinfecte el extremo y el tapn, retrelo o de va venosa.
puncione la goma, verifique la La va venosa debe ser exclusiva para la infusin de
permeabilidad de la vay administre la heparina, por lo que no coloque llave de 3 pasos.
heparina, dosis y velocidad indicada y a
continuacin introduzca 2 a 3 mL de
solucin fisiolgica.
131

9. Elimine material cortopunzante. Retire el Segn normas de IIH de la institucin.

equipo, y enve para su procesamiento.
11.Lea nuevamente la indicacin en la tarjeta o Confirma exactitud de la indicacin.

registro y archvela.
12. Registre en formulario de Enfermera: Siga protocolo TAC de la institucin o indicacin

fecha, hora, zona de puncin, dosis, mdica, programar los controles de TP, TTPK, INR.
observaciones del paciente, presencia de
complicaciones y persona responsable.
ADMINISTRACIN AL PACIENTE VIA INTRAVENOSA CONTINUA

**CONSIDERACIONES:
La infusin de heparina siempre ser a travs de una bomba de infusin continua y por una va venosa
exclusiva para esta administracin. Generalmente el inicio de esta terapia est precedida de el uso de una o
ms dosis de heparina en bolo, que ser indicada segn las caractersticas del paciente y su cuadro clnico.
La dilucin de uso ms frecuente es un frasco de heparina de 25.000 unidades en una bolsa de suero
fisiolgico de 250 cc lo que se programar segn indicacin.
La infusin se indica habitualmente en unidades de heparina hora a administrar.
Por ejemplo:
-Indicacin: heparina ev 700 unidades por hora
-Preparacin y clculo de infusin:
Diluir un frasco de 25.000 unidades de heparina en SF. De 250 cc., de esta manera obtengo
25.000 unidades --------------- 250 cc

700 unidades ----------------- X cc
________________________________
X = 7 cc
Por lo tanto como la bomba de infusin continua se programa por cc/ hora, para administrar 700
unidades de heparina hora se debern administrar 7 cc por hora de esta dilucin.
PROCEDIMIENTO
1. Prepare un matraz con la solucin indicada Mantenga tcnica asptica.
a infundir equipo de fleboclisis y bomba de Etiquete el matraz con la concentracin de heparina,
infusin. en la solucin que va a perfundir.
132

2. Use de preferencia una dilucin de 25000UI Verifique la concentracin de heparina del frasco
de heparina en 250 mL de solucin ampolla que utiliza.
glucosada al 5% o segn indicacin. Cada Debe usar una solucin parenteral isotnica.
mL de esta disolucin contiene 100 UI de
heparina.
3. Rena el equipo y llvelo al lado del Asegura la identificacin correcta del paciente.
paciente, identifquelo verbalmente, leyendo
en la ficha clnica y/o brazalete. Confronte Verifique que el anticoagulante sea el indicado.
tarjeta o registro con la indicacin mdica.
Segn indicacin controle el tiempo parcial de
protrombina (TTPK) y tiempo protrombina (TP),
antes de empezar el tratamiento ya que si usa heparina
en infusin se continuar con TACO.
Proporciona la informacin del tiempo de

coagulacin basal.
familia. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin.
5. Lvese las manos y colquese guantes. Precauciones estndar.
6. Si el paciente no tiene va venosa instalada Se debe utilizar una va venosa exclusiva para la
proceda segn procedimiento de perfusin administracin de heparina.
continua
7. Administre con bomba infusora. Para asegurar la dosis exacta y el tiempo de
Mantenga constante la velocidad de infusin administracin.
indicada (mL/h). Controlar regularmente los parmetros de la bomba.
Realice control tiempo parcial de
protrombina (TTPK) durante el
tratamiento.
Segn indicacin o protocolo de la
institucin.
8. Acomode al paciente. Confirme que el paciente se siente bien.
9. Retire el equipo y enve para su Segn normas de IIH de la institucin.

procesamiento.

11. Registre en formulario de Enfermera: fecha,
hora, velocidad y volumen de la infusin, Observe frecuentemente al paciente en busca de
dilucin, observaciones del paciente, signos de sangramiento.
presencia de complicaciones y persona
responsable.
133

8.-CONSIDERACIONES
Durante la administracin de la heparina mantenga observacin de signos de complicaciones
como sangramientos por piel (equimosis, petequias), mucosas, orina o deposiciones y
reacciones de hipersensibilidad.
En caso de hemorragias y como antagonista de la heparina se utiliza sulfato de protamina que se

administra pos va iv en dosis segn indicacin mdica.
Al tomar exmenes de laboratorio por va intravenosa, no colocar ligadura y presionar

posteriormente, por al menos 10 minutos el sitio de puncin.
Las punciones deben ser lo menos traumticas posibles.
Las muestras para los exmenes deben ser idealmente d muestra nica y mantenidas en tubos
verticales (gradillas) para su envo a laboratorio.
De la calidad de la muestra depende el buen resultado del examen.
ADMINISTRACIN POR VA SUBCUTNEA

EQUIPO
Segn indicacin: heparina no fraccionada (HNF) en frasco o heparina fraccionada
(HBPM) en jeringa prellenada.
1 jeringa de 1 mL y aguja N 25 a 27 en caso de heparina no fraccionada.
Guantes no estriles.
Trulas de algodn.
Depsito de cortopunzante.
Depsito para desechos.
paciente. Identifquelo verbalmente, Verifique que el anticoagulante sea el indicado.
leyendo en la ficha clnica y /o brazalete.
Confronte la tarjeta o registro con la
indicacin mdica.
familia. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboracin.
15. 4.-Proceda segn procedimiento de
inyeccin subcutnea.
16. Utilice jeringa de 1 mL y aguja N 25 a 27 Realice cambio de la aguja de extraccin del
si administra heparina no fraccionada frasco, antes de administrar el frmaco al
(HNF). paciente.
17. Utilice jeringa prellenada, si administra
134

heparina fraccionada (HBPM).

18. Al aspirar la heparina HNF del frasco deje Las heparinas fraccionada (HBPM) y no
una burbuja de aire en la jeringa fraccionada (HNF) no deben usarse asociadas
porque difieren en su proceso de fabricacin y
peso molecular.
19. Sitios de puncin: en zona periumbilical, Los sitios de puncin se rotan segn esquema
regin lateral y posterior del brazo y parte fijado en esa zona.
anterior del muslo. Las reas de incisin o heridas deben ser
evitadas.
20. Forme un pliegue de tejido abdominal, e En tejido graso hay menos riesgo de
inserte la aguja en un ngulo de 90 en hematomas.
tejido subcutneo profundo y sin aspirar
inyecte la heparina lentamente.
21. Al finalizar la inyeccin del lquido, inyecte No suelte el pliegue hasta el final de la
la burbuja de aire que tiene la jeringa. administracin en el caso de la heparina
HBPM.
22. Retire la aguja y no masajee el sitio de El aire inyectado evita escurrimientos y
puncin. hemorragias en capas subcutneas.
23. Acomode al paciente.
24. Elimine cortopunzante, retire el equipo y Segn normas de IIH.

25. Retire los guantes y lvese las manos.
26. Lea nuevamente la indicacin en la tarjeta Confirma exactitud de la indicacin.
o registro correspondiente y archvela.
27. Registre en formulario de Enfermera:
fecha, hora, zona de puncin, dosis,
observaciones del paciente, presencia de
complicaciones y nombre de la persona
responsable.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES INTERVENCIN
EQUIMOSIS Evitar golpes y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos

despus de las punciones, o al retirar accesos vasculares.
Controles de exmenes de sangre (TP, TTPK, INR), segn
indicacin mdica.
HEMATOMAS Evitar golpes y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos
indicacin mdica.
135

HEMORRAGIAS Evitar golpes y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos

indicacin mdica.
PLAQUETOPENIA Controles de exmenes de sangre (Recuento de Plaquetas),
segn indicacin mdica.
INTERACCIONES CON Educacin respecto de los medicamentos que pudiesen
MEDICAMENTOS Y/O interferir en la accin de la heparina o acenocumarol
ALIMENTOS (Neosintrn), salicilato, antiinflamatorios no esteroideos,
antagonistas de la vitamina K y otros, as como tambin de los
alimentos que afectan la absorcin de los anticoagulantes.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
- Sangramiento R/C tratamiento medicamentoso
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

Editorial Mediterrneo Ltda; p.291-300.
136

ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL (TACO)
EQUIPO:
-Anticoagulante oral (acetocumarol, warfarina).
-Vaso de agua.
PROCEDIMIENTO
ACTIVIDADADES PROCEDIMIENTO
paciente. Identifquelo verbalmente, Verifique que el anticoagulante sea el indicado.
leyendo en la ficha clnica y /o brazalete.
Confronte la tarjeta o registro con la
indicacin mdica.
familia. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboracin.
3. El TACO se inicia (segn indicacin El tratamiento anticoaculante con acetocumarol
mdica) antes de terminar el tratamiento (neosintron) es el ms ampliamente utilizado en
parenteral con heparina. Chile (la warfarina se utiliza en EE.UU. y
4. Se empieza la terapia con acetocumarol y Europa).
se administra junto con la heparina hasta Se controla con tiempo de protrombina (TP) y el
que se alcanza la anticoagulacin deseada; ndice normalizado internacional (INR).
que es cuando el INR es de 2,0 a 3,0 Con TACO el INR se debe mantener entre 2,0 a
veces los valores basales; esto al menos 3 3,0.
da, la heparina se puede discontinuar Un INR mayor de 4 tiene peligro de
segn indicacin mdica. sangramiento.
5. Realice un control de protrombina basal Vigile la aparicin de sangramientos como
previa al tratamiento segn protocolo de epistaxis, hematuria, gingivorragia y otros.
la institucin para el TACO.
6. Siga rigurosamente la indicacin
registrada en la tarjeta, ficha del paciente
o carn de TACO.
7. 6- Elija de preferencia el horario de 17 Confirme la dosis y los das de tratamiento.
horas para administrar la dosis nica y El Neosintron (acetocumarol) de 4mg, se
evitar error en toma del medicamento. presenta como tableta ranurada en 4 porciones.
Normalmente la indicacin no es en mg. Sino en
porciones de , , o 1 tableta.
8. Acomode al paciente. Confirme que el paciente se siente bien.
9. Retire el equipo y guarde. Segn normas de IIH de la institucin.
10. Llvese las manos.

11. Registre en formulario de Enfermera: Observe frecuentemente al paciente en busca de
fecha, hora, dosis, observaciones del signos de sangramiento.
paciente, presencia de complicaciones y
persona responsable.
137

CONSIDERACIONES:
Controles de laboratorio.
-TP: determina el tiempo que tarda el plasma en coagularse.
Valor Normal: 70% al 120% o 11 a 16 segundos.
-TTPK: mide el tiempo en que tarda en formarse el cogulo de fibrina.
Valor Normal: 26 a 40 segundos.
-INR: es el clculo matemtico implementado para estandarizar los rangos de tiempos de TP.
Valor Normal: 1.
En personas mayores de 60 aaos a medida que aumenta la edad se requieren dosis menores de
neosintron para producir el mismo efecto de anticoagulacin.
El control de los pacientes con TACO debe ser estricto por las reacciones adversas, las
interacciones medicamentosas, adems de los riesgos de hemorragias graves.
El control permanente de peso del paciente es necesario para ajuste de dosis.
El control de los exmenes de sangre debe realizarse segn indicacin mdica para ajuste de
dosis del tratamiento.
EDUCACIN: especialmente en pacientes con TACO crnico.

Al paciente y familia:
- El objetivo del TACO segn su patologa.
- La importancia de continuidad y controles.
- El cumplimiento del tratamiento y su dosificacin
- La identificacin de complicaciones tromboemblicas
- La prevencin hemorragias y evitar traumatismo
- La advertencia al mdico si hay sangramiento en orina o deposiciones
- La importancia de la dieta: no adoptar dietas para bajar de peso rpidamente ya que la dosis
de TACO est relacionada con el peso de la persona.
- Evitar ingesta de alcohol
- Evitar ingestin de medicamentos autoindicados como salicilatos, antiinflamatorios como
ibuprofeno y similares, vitaminas, anticatarrales, antibiticos, aceites minerales.
Al personal:
- La aplicacin de precauciones estndar.
- Las medidas de asepsia en la administracin de frmacos por va subctanea e intravascular
- La observacin de los cinco correctos en la administracin de medicamentos.
- Los efectos deseados y colaterales de la heparina.
- Las medidas de prevencin de punciones accidentales
DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
- Sangramiento R/C tratamiento medicamentoso
138

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

Editorial Mediterrneo Ltda; p.274- 275.

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MANUAL DE

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Elizabeth Flores Gonzlez

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Puncin venosa perifrica.....4

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PUNCIN VENOSA PERIFRICA

2.- NORMAS REQUERIDAS:

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

Identifique posibles alergias al medicamento a administrar.

2. Rena y prepare todo el material necesario, As no perder tiempo buscando material y

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

4. Informe al paciente del procedimiento. Es un derecho del paciente. Disminuye la

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INSTALACIN DE CATER VENOSO PERIFRICO

18. Conectar solucin preparada.

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PUNCIN VENOSA TRANSITORIA:

Si utiliza el sistema venoject sujete la

Si usa scalp mariposa no ocluya la lnea de

2. Observe el paso de la sangre en la jeringa y En caso de no aparecer sangre, indica que la

4. Aplique presin constante y pareja durante 2 La presin controla el sangramiento

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8. Registre el procedimiento en los Ejemplo:

Para evitar contaminacin progresiva de la muestra de un tubo a otro, se sugiere la siguiente

1: Tubos o envases estriles para estudio bacteriolgico (Hemocultivos) si los hubiere.

Este riesgo disminuye, al usar frascos al vaco.

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SECUENCIA INSTALACIN CATETER VENOSO PERIFRICO

Cuidados enfermeros intensivos. http://ucienf.blogspot.com/2010/12/cual-pensais-que-es-la-

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Figura 1. Colocacin de apsito transparente.

Figura 2. Fijacin tradicional.

7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

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8.- COMPLICACIONES POTENCIALES:

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VA INTRAVENOSA

2.- NORMAS REQUERIDAS:

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

Reconozca tipo de medicamento, sus efectos esperados y colaterales.

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

I. VA ENDOVENOSA DIRECTA O EN BOLO

Permite la administracin de medicamentos ya sea slo o diluido (normalmente en 10 o 20ml de suero

Preparacin del medicamento

2. Rena y prepare todo el material necesario, As no perder tiempo buscando material y

5. Si la presentacin del medicamento es en

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Si el contenido es liofilizado (polvo), introduzca

3. Realice lavado clnico de manos. Disminuye la carga microbiana de las manos y

4. Si no cuenta con va venosa permeable:

Si tiene va venosa permeable con

Si tiene va venosa permeable con sello de

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Compruebe la permeabilidad de la va, Evita introducir cogulos al sistema circulatorio

Inyecte el medicamente lentamente, de

5. Observe la reaccin del paciente a la Principalmente cuando no se tiene antecedentes

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II. PERFUSIN CONTINUA POR GOTEO O BOMBA DE INFUSIN

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con: nombre y cantidad de la solucin, nombre