Dirección de Redes Dirección Ejecutiva de DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS

Medicamentos, Insumos
Integradas de Salud y Drogas OFICINA DE FISCALIZACION, CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA
Lima Centro

ACTA DE VERIFICACIÓN
Nº A.V....... – 20……
En Lima, siendo las.............. Horas del día…........ del mes de ……………..…………de 20….,los que suscriben,
inspectores de la DIRIS LIMA CENTRO, ……………………………………………………………………….
……..………………..……………………………….………………………………………………………………………………......
nos constituimos en el local del Establecimiento Farmacéutico .......................................................................
sito...............................................................................................................................Distrito:...............................................
Provincia……………………………………………..………Departamento………………………………………….Propietario
y/o R.L.:...................................................................................................................... teléfono...........................................
con RUC N°........................Q.F. Director Técnico ………………….................................................................................
Con la finalidad de proceder a la verificación de:

DOCUMENTOS
FUNCIONAMIENTO
PRODUCTOS

OTROS ESPECIFIQUE: .........................................................................................

Con el conocimiento, autorización y presencia del Sr. (a):……………………………………….…………………………….….
Representante del establecimiento, local o lugar visitado, se procede a efectuar tal acción, verificándose lo
siguiente:..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
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La visita se realiza a solicitud del Exp./Oficio /Informe Nº ….……………………………..………………………………..
.............................................................................................................................................................
El(La):...................................tiene un plazo de…………días hábiles a partir de la fecha, para presentar los descargos por escrito que
crea conveniente.

Siendo las..............horas del día.........../......................../..............se da por concluida la verificación y se firma en señal de conformidad.

…...............................................………… …………………………………………
R. LEGAL, PROPIETARIO Y/O DECLARANTE Q.F DIRECTOR TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO
ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO FARMACEUTICO

............................................... ……............................................
INSPÉCTOR DE LA DIRIS LIMA CENTRO INSPECTOR DE LA DIRIS LIAM CENTRO

DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DIRIS LIMA CENTRO

Av. Nicolás de Piérola N° 617 Lima – Perú
Teléf. (511) 2075700