Dirección de Redes Dirección Ejecutiva de DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y

Medicamentos, Insumos DROGAS

Integradas de Salud Lima y Drogas OFICINA DE FISCALIZACION, CONTROL Y VIGILANCIA
Centro SANITARIA

PAGINA Nº………… DE ………….

ACTA DE INSPECCIÓN POR VERIFICACIÓN

Nº V - -_____

En Lima, siendo las.................... horas del día ................. del mes de .................................. del ….. ……..; los suscritos inspectores
de la DIRECCIÓN EJECUTIVO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS (DIGEMID) – DIRIS LIMA CENTRO, se
constituyen en el (la)........................................................……………………………………………..... con Nº RUC
Nº.........……..…….……………, cuyo Químico Farmacéutico Director Técnico es el (la)
…………..…………………….……………………………………...............................................................................siito en
…………………………………………..…….........................................................., distrito de …………………………………....... Nº de
teléfono……………….…., representado legalmente……………………………………….….……………………………..………………..
con el fin de realizar una verificación con relación a ..............................................................................................................................
...................................................................................................................................... ...........................................................................
Con el consentimiento, la autorización y presencia del………………………………………………………………………........................
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Representante del establecimiento, local o lugar visitado, se procede a efectuar tal acción, verificándose lo siguiente:
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................................................................................................................... …………………………………….continua en la página siguiente

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REPRESENTANTE DE DEMID REPRESENTANTE DE DEMID REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO
LOCAL O LUGAR VISITADO

DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DIRIS LIMA CENTRO

Av. Nicolás de Piérola N° 617 Lima – Perú
Teléf. (511) 2075700
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Medicamentos, Insumos DROGAS
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Acta de Inspección Por Verificación Nº V - -

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La presente Acta de Inspección por Verificación será evaluada de acuerdo a la normatividad sanitaria vigente.

Finalmente, se hace lectura del acta y firman en señal de conformidad. Siendo las..................... horas del día................. del mes de
......................................... del ………, se da por concluida la presente visita de inspección y se hace entrega de una copia de la
presente acta y carta de presentación al representante del establecimiento.

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………………………..…. ………………………..…. REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO
REPRESENTANTE DE DIGEMID REPRESENTANTE DE DIGEMID
LOCAL O LUGAR VISITADO

DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DIRIS LIMA CENTRO

Av. Nicolás de Piérola N° 617 Lima – Perú
Teléf. (511) 2075700
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RELACIÓN DE PRODUCTOS: INCAUTADOS INMOVILIZADOS

CORRESPONDIENTE AL ACTA Nº V - ………… - ………

ITEM CANT. PRODUCTO PRESENTACIÓN F.F. LOTE F.V. R.S. LAB. /DROG. OBSERVACIONES

10

OBSERVACIONES: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Siendo las..................... horas del día................. del mes de ......................................... del ……….., se da por concluida la presente visita de inspección y firman en señal de conformidad:

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…………………………………………. ………………………………………………. REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO
INSPECTOR INSPECTOR LOCAL O LUGAR VISITADO
LEYENDA:
OBSERVACIONES: MM (Muestras Médicas) / SRS (Sin Registro Sanitario) / RAB (Rotulado Adulterado Borrado) / PF (Presuntamente Falsificado) / PD (Procedencia Desconocida) / MEC (Mal Estado de Conservación) /
FEV (Fecha de Expiración Vencida) / PIP (Productos de Instituciones Públicas)

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