FORMATO A

SOLICITUD - DECLARACIN JURADA

DIRECCIN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS
DIRECCION DE FISCALIZACION CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA

SOLICITA AUTORIZACION SANITARIA DE:

FUNCIONAMIENTO
REINICIO DE ACTIVIDADES
TRASLADO

Exp. N:...........................................

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO

1.

CLASE (

(01 = OFICINA FARMACEUTICA:

FARMACIA

02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

BOTICA
03 = ALMACEN ESPECIALIZADO

04 = BOTIQUIN)

2.

NOMBRE COMERCIAL: .............................................................................................................................................................................................

(Segn RUC)

3.

DISTRITO: ........................................................................................................4. PROVINCIA: .................................................................................

5.

CALLE: (Avenida, Jirn, Carretera)...............................................................................................................................................................................

5a. Urb./AA.HH. : ..............................................

6.

NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA ............... 9. LOTE: .................... 10. TELEFONO: ...............................................

11. HORARIO DE ATENCIN AL PBLICO: ...............................................................................................................................................................

(Das:)
................................................................................................................................................................................................................................
(Horas)
* CORREO ELECTRONICO DEL EEFF...............

12

EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARA PREPARADOS:

FORMULAS MAGISTRALES

NO

OFICINALES

SI

FARMACEUTICOS

13 EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZAR COMERCIALIZACION A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS,

SEGN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28 DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS?:

SI

NO

14.- EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZAR SERVICIOS COMPLEMETARIOS:

SI

NO

ESPECIFICAR:

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural Jurdica)

15. NOMBRES Y APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................................
(Si es Persona Natural)
16. NOMBRE DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: ....................................................................................................................................................

(Si es Persona Jurdica)

17. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ............................................................................................................................................................
18. N DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ...............................................................................................................................................

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19. DOMICILIO FISCAL:..................................................................................................................................................................................................

DEL QUMICO FARMACUTICO - DIRECTOR TECNICO:

De conformidad con el artculo 4 de la Ley 28173 Ley del Trabajo del Qumico Farmacutico del Per el Qumico Farmacutico que suscribe la
presente solicitud declara bajo juramento encontrarse habilitado en el Colegio de Qumicos Farmacuticos.
De acuerdo al Art.41 del D.S. N 014-2011 El Director Tcnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del
mismo Solo debe existir un Director Tcnico por establecimiento farmacutico el mismo que deber cumplir con los requisitos del Artculo 12
presente Reglamento; por lo que deber llenar los datos declarados del Qumico Farmacutico Director Tcnico y Qumicos Farmacuticos
asistentes que permanecern en el establecimiento farmacutico durante el horario de atencin al pblico. Asimismo, deber indicar si en el
establecimiento farmacutico se manejaran Drogas.

20. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

21

C.Q.F.P. : ..................................

22. HORARIO DE LABOR:

DIAS
DE:

HORAS
A:

DE:

A:

23. DISPENSAR PRODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO ESTUPEFACIENTE Y/O PSICOTROPICO SUJETO A
PRESENTACION DE BALANCE TRIMESTRAL:

SI

NO

24. TIPO DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO ESTUPEFACIENTE Y/O PSICOTROPICO QUE DISPENSARA:
PSICOTROPICOS
ESTUPEFACIENTES

DE LOS QUMICOS FARMACUTICOS ASISTENTES:

25

NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................

26

C.Q.F.P. : ..............................

27 HORARIO DE LABOR:
DIAS
DE:

HORAS
A:

DE:

A:

25a. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

26a C.Q.F.P. : ..................................
27a HORARIO DE LABOR:
DIAS
DE:

HORAS
A:

DE:

A:

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25b. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

26b C.Q.F.P. : ..................................
27b HORARIO DE LABOR:
DIAS
DE:

HORAS
A:

DE:

A:

DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):

28

UBICACIN ANTERIOR: ...........................................................................................................................................................................................

29

DISTRITO: .............................................................................................................. 35. PROVINCIA:......................................................................

Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensacin y almacenamiento se llevarn a cabo
teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prcticas de Almacenamiento de Productos
Farmacuticos y Afines, aprobado por Resolucin Ministerial N 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999.

..........................................................

Q.F. Director Tcnico

N C.Q.F.P. ..............

...................................................................

Q.F. Asistente
N C.Q.F.P. ................

.................................................................

Q.F. Asistente
N C.Q.F.P ...............

Lo cual declaro en sustitucin del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presuncin de
veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando as mismo conocer
consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaracin. Conforme regula el Art. 411 del
Cdigo Penal.

.....................................................................................

Firma y Sello del Representante Legal

N DNI: .................................................

TODA VARIACIN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL

ESTABLECIMIENTO DEBER SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
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