DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS– DEMID / AFCVS

GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE FORMATO “A-2”

SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA

SOLICITA AUTORIZACION DE:

NUEVA DIRECCIÓN TÉCNICA

GERENCIA REGIONAL DE SALUD
LAMBAYEQUE Q.F. ASISTENTE

Registro de Establecimientos Farmacéuticos

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

1. CLASE ( )
(01) = FARMACIA ( 02) = BOTICA (03) = SERVICIO DE FARMACIA (04) = DROGUERIA

2. NOMBRE COMERCIAL: .......................................................................................................................................................................

(Según RUC)
3. DISTRITO: ...................................................... 4. PROVINCIA: ................................. 5. DEPARTAMENTO: ………………………

6. CALLE: (Avenida, Jirón, Calle).................................................................................................................................................................

6a. Urb./AA.HH./CPM: ……..………………………………………….....................................……

7. NÚMERO: .............. .. 7a. INTERIOR................ 7b. MANZANA................ 7c. LOTE: ............... 8. TELEFONO: ..............................

9. CORREO ELECTRONICO DEL EE.FF. ……………………………………………………………………………………………………..

10. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: ..................................................................................................................................................

(Días)

..........................................................................................................................................................................................................................

(Horas)

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)

11. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................

(Si es Persona Natural)

12. NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL: .......................................................................................................................................

(Si es Persona Jurídica)

13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ..............................................................................................................................................

14. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES: ......................................................................................................................................................

15. Nº DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: .................................................................................................................................

16. DOMICILIO FISCAL: ………………………………………………………………………………………………………………………...

DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO –DIRECTOR TECNICO

17. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................

18. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………………………………....................……..……

RESPONSABLE DE DROGAS SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE SI N0

HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS

DE: A: DE: A:
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QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE

19. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................

20. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………………………………....................……..……

RESPONSABLE DE DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE SI N0

HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS

DE: A: DE: A:

DE SER RESPONSABLE DE DROGAS, QUE TIPO DISPENSARA? MARQUE:

PSICOTROPICOS

ESTUPEFACIENTES

Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de
presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General;
expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta
declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.

................................................................. ...................................................................................................
Q.F. Regente R epresentante Legal
Firma, Huella Digital Y Sello Firma, Huella Digital Y Sello
C.Q.F.P.:................................. DNI: ...............................................

TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL

ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE, A LA
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DEMID.