PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C76118112195973
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
La Concepcion of211 18/11/2021

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 9.722.863 Navas Ferrebus
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Alberto Jose

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Zulia Maracaibo Olegario Villalobos 04 05 1967
Ciudad Pais Nacionalidad
Maracaibo Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Zulia Maracaibo Olegario Villalobos
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Maracaibo El Pilar Av 59b Con Calle 14
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
casa13-124 04246433878

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
26/10/2021 11:00:35 AM 866.00 Bsf 1635261892838 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)