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FOTOGRAFIA
FICHA DE DATOS TAMAÑO
FECHA DE PRESENTACION
CARNET
20 01 2021

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Ortiz Lopez Marcos Abel
F_ DE NACIMIENTO EDAD LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD TIPO COMUNERO COMUNIDAD
José Carlos
31 Apurímac/Abancay/Abancay Peruano
COMUNERO

26/10/1989
HIJO DE COMUNERO

Mariategui
ESPOSO/A DE COMUNERO/A
POR TIEMPO DE RESIDENCIA
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / ISTRITO
DOMICILIO ACTUAL TIPO DE VIA

Av. Condebamba B-30

NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR
TIPO DE ZONA

URB / PP.JJ. / UN VEC. / CONJ HABIT / AAHH / COOPE. /

Villa Gloria Apurímac/Abancay/Abancay
RESIDENCIAL / ZONA IND. / GRUPO / CASERIO / FUNDO NOMBRE DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO ESTADO CIVL CORREO ELECTRONICO
DNI
CARNET EXTRANJERIA
PARTIDA NACIMIENTO
No. 46219804 Soltero mkabel.ohn@gmail.com
TEL - CASA C/ CODIGO MOV - CELULAR C/CODIGO SISTEMA DE PENSIONES CUSPP FECHA DE AFILIACION

978126623 Diciembre 2016

AFP HORIZONTE AFP PRIMA ONP
AFP INTEGRA AFP PROFUTURO

AUTOGENERADO ESSALUD BANCO DEPOSITO DE HABERES CUENTA DE AHORROS MN EPS

8910261OILEM007 Interbank 2003095846055
G:SANGUINEO
PESO ESTATURA TALLAS NIVEL DE INSTRUCCIÓN GRADO
O+ 68 1-62 M M 40 Superior Bachiller
PANTALON CAMISA ZAPATOS

II.- EDUCACION

GRADO DE
CENTRO DE FORMACION LUGAR DESDE HASTA GRADO O TITULO OBTENIDO
INSTRUCCIÓN
Institución Educativa
PRIMARIA
N°54009 Villa Gloria Abancay 2000 2001 Certificado de estudios
Institución Educatica José Abancay 2006 Certificado de estudios
SECUNDARIA
Carlos Mariategui 2002
Universidad nacional Micaela
SUPERIOR
Bastidas de Aourímac Abancay 2008 2014 Bachiller

IDIOMAS INSTITUTO NIVEL CONVERSACION NIVEL COMPRENSION ORAL NIVEL ESCRITURA

Inglés Centro de Idiomas - UNAAMBA Básico Básico Básico
 IV.- DATOS FAMILIARES - REGISTRO DERECHOHABIENTES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Farfán Trinidad Yeny
CFECHA DE NACIMIENTOEDAD SEXO ESTADO CIVL LUGAR DE NACIMIENTO
O 12/09/1995 25 F Soltera Apurímac/Andahuylas/Talavera DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
N DOMICILIO DEL CONYUGE
Sin Número
TIPO DE VIA
Y AV / JR / CALLE / PASAJE / ALAMEDA / MALECON / OVALO / Las Parhuas
U PARQ / PLAZA / CARRT / BLOCK NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR

G COOPERATIVA RESIDENCIAL / ZONA INDUSTRIAL / GRUPO

URB / PUEBLO JOV / UN VECINAL / CONJ HABIT / AAHH /
Curibamba Apurímac/Andahuylas/Talavera
E TIPO DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO TEL - CASA C/CODIGO MOV - CELULAR
C/CODIGO NIVEL DE INSTRUCCIÓN GRADO

73873242 973385174 Superior VIII Sem.

DNI
CARNET EXTRANJERIA
PARTIDA NACIMIENTO

Viv INC LUGAR NACIMIENTO G

SE TIPO Y NUMERO FECHA DE GRADO
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD e APA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / R
XO DE NACIMIENTO DISTRITO INSTRUCC
con CID A
DNI
C. EXT.
P.NAC.

DNI
H C. EXT.
P.NAC.

I
DNI
J C. EXT.
P.NAC.
O
S
DNI
C. EXT.
P.NAC.

DNI
C. EXT.
P.NAC.

DNI
C. EXT.
P.NAC.

*** SI ALGUNO DE LOS HIJOS NO VIVE EN EL DOMICILIO DEL TRABAJADOR, INDICAR EL DOMICILIO
DOMICILIO DE HIJOTIPO DE VIA
AV / JR / CALLE / PASAJE / ALAMEDA / MALECON /
OVALO / PARQ / PLAZA / CARRT / BLOCK NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR

URB / PUEBLO JOV / UN VECINAL / CONJ HABIT / AAHH /

COOPERATIVA RESIDENCIAL / ZONA INDUSTRIAL / GRUPO
/ CASERIO / FUNDO TIPO DE ZONA NOMBRE DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO / PROVINCIA /
G
Viv
P INCA DISTRITO
GRADO R
SE TIPO Y NUMERO FECHA DE e
a APELLIDOS Y NOMBRES
DE DOCUMENTO NACIMIENTO
EDAD PACI INSTRUCCI A
XO con
DAD ÓN
d Ud. D
r O
Sin
e Celestina Lopez Atahui F DNI
C. EXT. 31037635 06/04/1953 67 Sí Sí Apurímac/Abancay/ instrucción
s P.NAC.
Abancay
DNI
C. EXT.
P.NAC.

Firma

DNI : 46219804