COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS ÁREAS SOMBREADAS

PRESENTO MI TÍTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIÓN, SEGÚN LO PAUTADO EN LA LEY DEL
EJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO UNA FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDO
AZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CÉDULA DE IDENTIDAD Y FONDO NEGRO DEL TÍTULO EN PAPEL FOTOGRÁFICO

TÍTULO: ING.EN INFORMATICA CÓDIGO: 125

CONFERIMIENTO
FECHA GRADO: 03-11-2016 UNIVERSIDAD: U.N.E.LLANOS CENTRALES R.GALLEGOS CÓDIGO: 21
LIBRO FÓLIO No: 31 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN BAJO EL NÚMERO: 0 FECHA: 22-03-2019

REGISTRO PÚBLICO
OFICINA/LUGAR: Sn Juan d Morros, Guarico FECHA: 09-11-2016 No REGISTRO: 739 No FÓLIO: 739 No TÓMO:
OTRO TÍTULO INSCRITO EN EL CIV: CIV: 0

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

APELLIDOS: Espinoza Errada NOMBRE: Steve Alexander C.I.: 14664337 SEXO: M
FECHA NAC: 23-01-1981 LUGAR NAC: Aragua, Maracay EDO CIVIL: Soltero EMAIL: steve.alexander.espinoza@
NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela CÓDIGO: 2
NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CÓDIGO: 2

DIRECCIONES DEL SOLICITANTE

HABITACIÓN: Calle Baudilio Páez, Sector Miguel Otero Silva 2, Ortiz, Municipio Ortiz
CIUDAD: Ortiz CÓDIGO: 2302 ZONA POSTAL: ESTADO: Guárico CÓDIGO: 17
TELÉFONO LOCAL: TELÉFONO CELULAR: 04243548015
OFICINA:
CIUDAD: CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: CÓDIGO: 0
TELÉFONO LOCAL: CENTRO AL QUE DESEA PERTENECER: CENTRO DEL EDO GUARICO

REFERENCIA PERSONAL
NOMBRE: Angel Herrada ESTADO: Guárico CIUDAD: Ortiz TELÉFONO: 04145332743
HABITACIÓN: Calle Páez, sector Corado Belisario, ortiz, Municipio Ortiz, Estado Guárico

FIRMA SOLICITANTE
IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNO
FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:

FECHA C.I.V. No FOLIO No LIBRO No