Tema 43: aproximación al paciente neurológico

RECUERDO ANATÓMICO

 SNC: cerebro, tronco del encéfalo y cerebelo.

 Telencéfalo, diencéfalo, cerebelo, médula.
 Mesencéfalo, protuberancia, bulbo raquídeo forman el tronco.

TELENCÉFALO

Hemisferios cerebrales:

Corteza cerebral o sustancia gris:

 2-3 mm de espesor
 Pliegues, circonvulaciones, fisuras
 4 lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital
 Cisura rolando separa Frontal de parietal
 Cisura parieto-occipital separa parietal de occipital
 Cisura de Silvio separa el Temporal de los demás

Sustancia blanca

 Sistemas de fibras que conectan distintos puntos de la corteza o la corteza con

distintos núcleos
 Capsula interna, capsula externa y capsula extrema

Cuerpo calloso: fibras que conectan ambos hemisferios

¿CÓMO SE ESTUDIA UN PACIENTE CON ENFEREMDAD NEUROLÓGICA?

 Historia clínica
 Exploración física
 Pruebas complementarias

ANAMNESIS

1. Evolución cronológica de la enfermedad: aparición y velocidad de la evolución

2. Descripción de los síntomas por el paciente
3. Corroboración de los datos por parte de terceros
4. Antecedentes familiares
5. Antecedentes personales
6. Fármacos, drogas, toxinas
7. Elaboración de una impresión del enfermo

EXPLORACIÓN FÍSICA: ORDENADA Y SISTEMÁTICA

1. Funciones corticales
2. Pares craneales
3. Función motora
4. Función sensitiva
5. Coordinación y marcha
6. Signos meníngeos
Funciones corticales

 Nivel de consciencia: escala de coma de Glasgow (apertura ocular, respuesta motora y

respuesta verbal): gradación: E+M+V= 3 a 15
o Entendimiento: comprensión y comunicación (corteza cerebral)
o Vigilia: estar despierto (tronco cerebral)
 Orientación
o 3 esferas: personal (nombre), espacial (lugar), temporal (fecha)
o Atención: deletrear palabras, contar de 7 en 7, días de la semana hacia atrás
 Habla, lenguaje
o Articulación, rapidez, ritmo y prosodia
o Nominación
o Repetición
o Comprensión
o Lectura y escritura
o Alteraciones lenguaje:
 Disartria: alteración articular, parálisis musculatura
 Disfonía: trastorno fonación, cuerdas vocales o músculos respiratorios
 Afasia: alteración del lenguaje espontáneo, lesión corteza cererbal
 Memoria
o Inmediata: se señalan 3 palabras y se pide que las repita inmediatamente
o Corto plazo: se le pide que recuerde las 3 palabras anteriores a los 5-15
minutos
o Largo plazo: historia coherente de su enfermedad o situaciones personales
o Alteraciones Memoria: Amnesia
 Anterógrada: No puede adquirir nuevos recuerdos desde que se
produce la lesión.
 Retrógrada: Afecta a hechos previos a la lesión
 Global transitoria o lacunar: Corresponde a un periodo concreto de
tiempo.
 Construcción
o Se valora los movimientos complejos: secuencia de actos, vestirse,...
o Identificación de objetos y partes del cuerpo
o Distinción derecha/izquierda
o Se le indica realizar un dibujo complejo.
o Alteraciones construcción:
 Apraxia: incapacidad den realización actos complejos
 Agnosia: incapacidad para reconocer el propio cuerpo y su relación
con el exterior
 Pensamiento abstracto: se evalúa pidiendo que describa semejanzas entre objetos o
conceptos
 Cálculo: operaciones aritméticas sencillas

Función motora

 Aspecto: atrofia/hipertrofia muscular, dolor a palpación, fasciculaciones, tics...

 Tono de las extremidades: Resistencia contra el movimiento pasivo.
  Potencia: Se pide que sostenga ambos brazos/piernas elevados de forma paralela al
suelo durante 10s.
 Grado de fuerza:

0: ausencia de movimiento Parálisis

1: indicios de contracción sin Paresia
movimiento
2: movimiento si se elimina fuerza Debilidad intensa
gravedad
3: movimiento contra gravedad pero no Debilidad moderada
contra resistencia
4: movimiento contra resistencia Debilidad leve
moderada
5: potencia complea Normal
 Reflejos:
o Miotáticos
o Reflejos cutáneos: plantar,
abdominales asuperficiales
o Reflejos primitivos: Presentes en
recién nacidos y van
desapareciendo durante el
desarrollo. Patológicos en
adultos. Reflejo de succión,
prensión...
o Exploración:
 Arreflexia: 0 ausente
 Hiporreflexia: 1
disminuido
 Normorreflexia: 2
normal
 Hiperreflexia: 3
aumentado
 Clonus: 4 clono
o Reflejos patológicos:
 Babinski: reflejo plantar extensor
 Hoffman; al presionar última falange dedo corazón y soltándola
bruscamente, el pulgar se extiende
 Clonus rótula y pie: al forzar extensión tendón rotuliano o aquíleo se
desencadenan movimientos repetidos de la rótula y el pie

Función sensitiva

 Es la menos fiable debido a la subjetividad y difícil cuantificación.

 Debe orientarse en función de la lesión sospechada.
 Cinco aspectos: 3 primeros sensibilidad superficial los 2 últimos profunda
o Tacto leve
o Dolor: pinchando con alfiler
o Temperatura: tubo de agua fría/caliente
o Vibración
 o Posición
 Sensibilidad cortical: discriminación táctil, grafoestesia, estereognosia (reconocimiento
objetos con ojos cerrados)
 Alteraciones: trastornos positivos
o Dolor espontáneo: Sin estímulo
o Alodinia: Desencadenado por estímulo no doloroso (táctil, térmico).
o Parestesias: Sensaciones anormales no dolorosas y espontáneas
o Disestesias: Sensaciones anormales no dolorosas desencadenadas por
estímulos.
o Hiperestesia: Percepción de losestímulos más intensos de lo que son.
o Hiperpatía: Umbral elevado de estimulación. Ante estímulo intenso lo percibe
como sensación desagradable que persiste al desaparecer estímulo
 Alteraciones: trastornos negativos:
o Hipoestesia: reducción capacidad percibir estímulos
o Anestesia: anulación de la capacidad de percibir estímulos

Coordinación

 Alternancia rápida de los dedos de la mano: disdiadococinesia

 Maniobra dedo-nariz: dismetrí
 Maniobra tobillo-rodilla- borde tibial
 Romberg

Marcha

 Normal
 Sobre talones, puntillas
 Siguiendo línea recta
 Se valora movilidad miembros superiores, longitud del paso, cómo se realizan los giros,
desplazamiento del tronco
 Tipos de marcha:
o Parkinsoniana (festinante): pasos cortos, sin braceo, tronco hacia delante,
dificultad giros.
o Hemiparética: Contracción en flexión del miembro superior y en extensión del
inferior del miembro parético.
o Espástica: Hiperextensión rodillas (robot)
o Talonante: por alteración sensibilidad profunda.
o Estepaje: Debilidad musculatura extensora pie.
o Ánade o anserina: Balanceo caderas (miopatía músculos proximales)
o Atáxica: aumento baso sustentación
o Apráxica: lesión lóbulo frontal, incapacidad para iniciar paso, pero sí cuando
empujas

Signos meníngeos

 Prueba de Brudzinski en el cuello

 Signo de Kernig

TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS
 Rx. Simple cráneo: Utilidad limitada. Fracturas óseas y calcificaciones.
 Angiografia: Contraste en los vasos. Anomalías vasculares
 Ecografia-doppler: Mide velocidad flujo cerebral.
 TC: Tomografía computarizada
o Análisis informático de la atenuación de los RX.
 Hueso: máxima atenuación: blanco
 Líquido: mínima atenuación: negro
 Tejidos blandos: atenuación intermedia: grises
o Cortes 0'5-1 mm
o TC helicoidal: El haz de rayos se mueve en rotación, posibilidad de distintos
cortes.
o Angiografía por TC: estructuras vasculares. Indicaciones:
 TCE y columna
 Hemorragia subaracnoidea
 RM: Resonancia magnética
o La imagen resulta de la interacción de los tejidos con los protones de
hidrógeno en un campo magnético y la energía en forma de ondas de
radiofrecuencia
o Inocua
o Preferible al TC en la mayoría de las patologías
o Contraindicada en personas con marcapasos, prótesis metálicas, material
ferromagnético
o RM ecoplanar: mayor rapidez
 PET: Tomografía por emisión de positrones
o Detección delos positrones emitidos durante la desintegración de un
radionúclido inyectado al enfermo
o Es un análogo de la glucosa que es captado por las células
o Las imágenes indican diferente actividad entre zonas sanas y patológicas
o Indicado para diferenciar enfermedad de Alzheimer de otras demencias,
metástasis extratorácicas
 SPECT: Tomografía computarizada por emisión de fotón único.
 EEG: Electroencefalograma
o Mide actividad eléctrica del encéfalo medido por electrodos colocados en
cuero cabelludo
o Indicado en el estudio de la epilepsia
 EMG: Electromiograma
o Mide conducción eléctrica de los nervios periféricos
o Indicado en el estudio de neuropatía periféricas y miopatías
 Estudios de conducción nerviosa
 Estudios de potenciales evocados.