PROCESOS DE UROLOGIA INSTRUMENTACION QIRURGICA

UNIDAD 1 GENERALIDADES

1.1 TERMINOLOGIA

 Nefro. Riñón
 Cisto. Vejiga
 Pielo. Pelvis renal
 Orqui. Testículo
 Lito. Calculo
 Hidrocele. Acumulación de agua en el testículo
 Varicocele. Dilatación de las venas papiriforme en los testículos
 Disuria. Dificultad para orinar
 Hematuria. Presencia de sangre en la orina.
 Poliuria. Aumento en el volumen de la orina
 Polaquiuria. Aumento en la frecuencia de la orina
 Nicturia aumento en la frecuencia nocturna de la orina

1.2 ZONAS ANATOMICAS

Riñones, glándulas suprarrenales, uretra, vejiga urinaria, uréter, (en el hombre escoto o
testículo, pene, próstata, glándulas vulvoureterales, conducto deferente, vesículas
seminales y conducto eyaculador).

1.3 TIPOS DE PROCEDIMIENTOS

En urología quirúrgica se llevan a cabo dos tipos de procedimientos

Procedimientos abiertos o invasivos. Donde se produce la apertura de una cavidad para

lo cual el paciente debe ubicarse en la camilla decúbito dorsal o en posición de
lumbotomia.

Para procedimientos cerrados o mínimamente invasivos. Son aquellos donde la apertura

de una cavidad es muy pequeña o no se produce si no que se realiza a través de
endoscopios urológicos. Se utilizan generalmente las posiciones de decúbito lateral o la
posición de litotomía o ginecológica.

1.3.1 ABORDAJES

Los abordajes para la cirugía urológica son:

 Laparotomía mediana,
 laparotomía mediana infra umbilical,
 incisión de lumbotomia,
 incisión de pfannestell

1
1.3.2 TIPOS DE ANESTESIA

La anestesia va de acuerdo al procedimiento a realizarse y al tipo de paciente: (adulto o

niño), puede ser: general, o anestesia regionales como los bloqueos peridurales y los
subaracnoideos, también se pueden realizar combinaciones anestésicas.

1.3.3 PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO ÁREAS DE PREPARACIÓN

PREQUIRÚRGICA EN UROLOGÍA

I. MEDIDAS GENERALES
a. RETIRADA DEL VELLO
 Se retirará el vello sólo si se considera esencial para la aplicación de la técnica
quirúrgica correspondiente. Únicamente se eliminará el vello si interfiere con la cirugía.
 De ser necesario, el vello se eliminará lo más cercano posible, en el tiempo, a la
incisión quirúrgica y se realizará con maquinilla eléctrica que corte el pelo. Nunca se
rasurará con cuchillas.
 Posteriormente se realizará una ducha e higiene pre quirúrgica según la norma
establecida.
b. LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIÓN.
 Se lavará y limpiará cuidadosamente la zona de incisión y su entorno para la
eliminación de contaminantes gruesos antes del pintado con antiséptico.
c. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO
 Se realizará el pintado del área de incisión extendiéndolo a áreas donde se prevean
nuevas incisiones o colocación de drenajes.
 El pintado se realizará en círculos concéntricos del centro a la periferia.
 El antiséptico a utilizar será: Povidona yodada en solución acuosa al 10% o en casos
de contraindicación de los compuestos yodados se usará Clorhexidina en solución
alcohólica al 0,5% (1/200).

II ÁREAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISÉPTICO.

1. LUMBOTOMÍA (Cirugía renal)
 Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zona torácica y
abdominal. Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirará una banda
oblicua hacia atrás de unos 15 cm que comienza, por la parte anterior, debajo de
apófisis xifoides y debajo de la escápula en la posterior.
 Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta la cresta ilíaca
en la zona anterior y desde la línea axilar hasta la cresta ilíaca por la posterior. Incluir
unos 6 cm más allá de la línea media tanto por la zona anterior como posterior.

2
2. CIRUGÍA ABDOMINAL
a. Laparotomía media (Cirugía renal por vía anterior, cistectomía y linfadenectomías
retro peritoneal).
 Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zona abdominal.
Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirará una banda de 10 cm
de ancho centrada en la línea media abdominal desde apófisis esternal-reborde costal
hasta la sínfisis púbica. En todos los casos, se retirará el vello pubiano, sin incluir
genitales.
 Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta la parte
superior de los muslos incluyendo el pubis.

b. Laparotomía con incisión subcostal (Chevron).

Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zona abdominal.
Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirará una banda de 10 cm de
ancho por debajo del arco costal. Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los
pezones hasta la cresta ilíaca.

c. Cirugía del trasplante renal y del uréter inferior

 Retirada del vello: Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirará
una zona del lado afecto por la cara anterior y que empieza en la línea subcostal y
baja hasta el pubis llegando hasta la línea media del abdomen.
 Pintado: Desde la línea de los pezones hasta debajo de la raíz del muslo, abarcando
hasta unos 5 cm mas allá de la línea media del abdomen.

3
d. Prostatectomía abierta.
 Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zona abdominal.
Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirará una banda de 10 cm
de ancho centrada en la línea media abdominal desde el ombligo hasta la sínfisis
púbica. En todos los casos, se retirará el vello pubiano y de los genitales (por la
vasectomía que se realiza).
 Pintado: Desde la línea de los pezones hasta la parte superior de los muslos
incluyendo el pubis.

e. RTU de próstata y vejiga. Uretrotomía interna.

 Retirada del vello: Únicamente se retirará el vello púbico sin incluir genitales.
 Pintado: Desde el ombligo y hasta aproximadamente la mitad del muslo, incluyendo la
zona púbica y genitales.

3. CIRUGÍA DE INCONTINENCIA
 Retirada del vello: Únicamente se retirará el vello púbico y de los genitales.
 Pintado: Desde el ombligo y hasta aproximadamente la mitad del muslo, incluyendo la
zona púbica y genitales.

4
4. CIRUGÍA GENITAL.
a. Varicocele y Orquiectomía inguinal.
 Retirada del vello: Se retirará una banda de 10 cm de ancho por encima del pliegue
inguinal y hasta la mitad del vello pubiano e incluyendo los genitales.
 Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo, incluyendo
la zona púbica

b. Hidrocele y Cirugía escrotal.

 Retirada del vello: Se retirará el vello pubiano y de los genitales.
 Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo, incluyendo
la zona púbica

c. Circuncisión y Cirugía del pene (excepto prótesis).

 Retirada del vello: Únicamente retirar con tijera el vello largo pubiano. Esto puede ser
realizado por el paciente en su domicilio.
 Pintado: Zona del pubis y genitales.

5
5. CIRUGÍA DE URETRA. ESFÍNTERES ARTIFICIALES Y PRÓTESIS DE
PENE.
 Retirada del vello: Se retirará el vello de pubis, genitales y periné. En los casos de
Prótesis de pene la retirada el vello deberá realizarse inmediatamente antes de la
intervención en el propio ante quirófano.
 Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo, incluyendo
la zona púbica, genitales y periné.

Nota: Para todos los esquemas, el área sombreada en rojo es la zona de retirada del vello
y en azul la de pintado.

METODOS DIAGNÓSTICOS PARA PATOLOGIAS RENALES

Entre los métodos diagnósticos para las patologías renales encontramos:

1. RM= resonancia magnética, es una técnica radiológica que utiliza el magnetismo,

las ondas de radio y un ordenador para obtener imágenes de las estructuras del
cuerpo. utilizada más comúnmente para el diagnostico y estratificación tumoral.
2. TAC O UROTAC= tomografía axial computarizada, es una prueba de diagnóstico
radiológica mediante la utilización de rayos X y procesamiento de las imágenes
por ordenador. Mediante el ordenador se reconstruyen los planos atravesados por
los rayos X. La imagen se construye midiendo la absorción de rayos X por el tejido
atravesado.se utiliza en casi todas las patologías renales.
3. UROGRAFIA Y URETEROGRAFIA=Se trata de una prueba radiológica cuyo
objetivo fundamental es la valoración de las vías urinarias (riñón, vejiga y uréteres)
del aparato urinario
4. ECOGRAFIAS= La ecografía es una técnica radiológica que utiliza ondas de
sonido de alta frecuencia (ultrasonidos) para generar imágenes de los órganos y
estructuras del cuerpo humano. Los ultrasonidos se propagan a través de los
tejidos del organismo y son emitidos por un dispositivo que recibe el nombre de
transductor ecográfico
5. UROCULTIVO=El urocultivo permite la identificación del número y los tipos de
bacterias presentes en la orina.
6. UROANALISIS=Los términos “uroanálisis”, “urianálisis”,“análisis de la orina”
“citoquímico de orina”, “parcial de orina” describen un perfil o grupo de pruebas
tamiz con capacidad para detectar enfermedad renal, del tracto urinario o
sistémica

6
 1.4 INSTRUMENTAL Y ARREGLO DE MESAS

El instrumental utilizado en urología (procedimientos abiertos) es el mismo utilizado en los

procedimientos de cirugía general. A demás se utilizan frecuentemente las pinzas de
Angulo recto o mixter o císticos, pinzas Babcock, pinzas de forester (gasas montadas).

ARREGLO IZQUIERDA A DERECHA. Con la excepción de la circuncisión y de los

órganos pares.

Mayo
1. Pinzas mosquito ( plastia y pequeña
8
cirugía )
2. Pinzas de Kelly
4 3. Pinzas de Kelly adson
3 10 4. Pinzas de Rochester
2 9 5. Mango de bisturí 4 hoja 20 y 7 hoja 10 o
15
1 6. Tijeras de metzembaw
7 7. Tijeras de mayo
6 8. Pinzas allyx
9. Pinzas de disección
5
10. Separadores se farabuef.

IZQ DER

Reserva
1. Equipo
3 2. Separadores (balfour, finochieto)
7 6
3. Compresa de referencia (suturas,
1 2 5 porta aguja, jeringas, )
4. Pinzas de babcock, cístico, forester
4BCF 5. Paquete de ropa
6. Riñonera
7. Sondas drenes, etc.
IZQ DER

SUTURAS:

Las suturas más usadas en urología son:

Catgut Cromado Nº 1 CT1 lecho prostático , 2/0, 3/0 SH, Vicryl Nº 1, CT1 para fascia
CT1 vejiga 3/0, 4/0 aguja punta redonda de ½ circulo de y musculo. 2/0- 3/0 RB1
16 o 26mm circuncisión para uréter
Monocryl 2/0 – 3/0 aguja recta para piel Seda Suelta Nº 1 hilio renal
2/0 – 3/0 para ligar
Polímero de poliamida 2/0,3/0 aguja punta cortante de ½
circulo de 20-24mm piel o aguja recta de 60mm
PDSII Nº 3/0,4/0,5/0,6/0, aguja punta redonda de 3/8 de
circulo para corrección de hipospadias y uretroplastía

7
1.5 DEFINICION

La urología es la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa del estudio, diagnóstico y

tratamiento de las patologías que afectan al aparato urinario y retro peritoneo de ambos
sexos y al aparato reproductor masculino, sin límite de edad.

ESPECIALIDADES MÉDICAS RELACIONADAS CON LA UROLOGÍA

La urología incluye distintas subespecialidades

Andrología

La andrología es la parte de la urología encargada del estudio, investigación, y

exploración de cualquier aspecto relacionado con la función sexual y reproducción
masculina.

Los principales problemas de los que se encarga la andrología son los trastornos de
erección, otros trastornos sexuales del varón y la infertilidad masculina.

De los aspectos relacionados con enfermedades del aparato genitourinario masculino se

encarga la urología.

Oncología urológica

La urología oncológica, oncología urológica o uro-oncología es la especialidad médica

que estudia los tumores benignos y malignos, pero con especial atención a los malignos,
esto es, al cáncer, centrada en el aparato reproductor masculino.

Uro ginecología

La urología ginecológica o uro ginecología es aquella especialidad médica dedicada a

estudiar las enfermedades del sistema reproductor femenino (útero, vagina y ovarios).

Uro dinámica. Estudia lo relacionado con la dinámica del tracto urinario y sus patologías
anexas (cistocele, incontinencia urinaria de esfuerzo)

Neuro urología estudia las malformaciones congénitas del tubo neural, que abarcan un
amplio espectro de anomalías, originadas por una alteración en el desarrollo de las
estructuras nerviosas, junto con otras mesenquimales y cutáneas adyacentes

Endourología. Métodos endoscópicos percutáneos. Ureterorrenoscopia. Laparoscopia.

Urología Intervencionista

Urología pediátrica o infantil

La urología pediátrica es aquella especialidad médica dedicada a estudiar las

enfermedades del sistema reproductor de los niños y bebés.

8
Urología geriátrica

La urología geriátrica es aquella especialidad médica dedicada a estudiar las patologías

del sistema urinario y reproductor de los pacientes ancianos y adultos mayores

Urgencia urológica. Manejo inmediato del traumatizado urológico. Cólico nefrítico. Anuria
obstructiva. Torsión del testículo

1.6 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO URINARIO

El aparato urinario es un conjunto de órganos encargados de la eliminación de los

residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos por la medicina como orina; que lo
conforman la urea y la creatinina. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran
los fluidos corporales (líquido celo mático, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la
unidad básica de filtración es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefronas o
nefrón. El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes que
son:

 Los órganos secretores: los riñones, que producen la orina y desempeñan otras
funciones
 La vía excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior.

Está formado por un conjunto de conductos que son:

o Los uréteres, que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria.
o La vejiga urinaria, receptáculo donde se acumula la orina.
o La uretra, conducto por el que sale la orina hacia el exterior, siendo de corta longitud
en la mujer y más larga en el hombre denominada uretra peneana.

1.6.1 HISTOANATOMÍA DEL APARATO URINARIO: LOS RIÑONES

La parte de mayor importancia en el estudio de los riñones es que se encargan de la

filtración de tejidos y ciertos fluidos, así como la eliminación de toxinas, los riñones son
órganos con forma de frijol, ubicados en el retro peritoneo sobre la pared abdominal
posterior. El borde lateral es convexo y el medial es cóncavo. Sobre éste encontramos el
hilio renal que se conecta con el seno renal, una cavidad intrínseca en la que se sitúan los
cálices renales. Los riñones pesan alrededor de 150 - 160g en el hombre, y 130 – 140 en
la mujer, y llegan a medir en el individuo adulto hasta 3×6×12 cm (espesor, anchura y
longitud), aunque hay una decreción de tamaño al llegar a la tercera edad. Este órgano es
de vital importancia en la vida humana, y se utiliza ampliamente desde la etapa fetal hasta
la expiración del individuo para su propia manutención. Excreta agua, productos
nitrogenados, sales inorgánicas, ácido úrico, venenos y dióxido de carbono, como
resultado del catabolismo proteico, regulando así la osmolaridad de los fluidos corporales,
el balance de electrolitos, y de pH. En el riñón se produce la eritropoyetina, estimulando
así la formación de eritrocitos en la médula ósea, además de producir renina, calcitrol y
prostaglandinas.

1.6.2 ESTRUCTURA DEL RIÑÓN

9
Topográficamente los riñones se hallan situados en la región lumbar, a ambos lados por
delante de la columna lumbar en la región extra peritoneal de la cavidad abdominal;. El
riñón izquierdo se halla algo más alto que el derecho (1,5 cm). Pueden movilizarse con los
cambios de postura y con movimientos respiratorios. Habitualmente se hallan a la altura
de las vértebras 12° dorsal - 3° lumbar. Cubierto tres capas

1. Una capa de tejido conectivo colagenoso denso denominada como Cápsula

Nefrótica o capsula de jerota, la más externa.
2. La capa grasa peri renal, compuesta por una capa de tejido adiposo que lo envuelve
y lo protege de traumatismos.
3. La capa interna sobre su borde medial se encuentra una incisura denominada Hilio
Renal en donde podemos apreciar la salida de estructuras vitales como la arteria renal
rama de la aorta abdominal la vena renal y el uréter. La corteza renal presenta un
aspecto rojizo oscuro granulado y rodea completamente a la médula renal enviando
prolongaciones denominadas columnas renales que se injertan en toda la profundidad
medular. La médula renal presenta el doble de espesor que la corteza y unas
estructuras de color rojizo muy claro con forma de pirámides, denominadas Pirámides
Renales, que se separan por las columnas renales. Las Papilas Renales se
distribuyen cada una dentro de un cáliz menor en forma de embudo, tomando en
cuenta que cada riñón humano posee 8 a 18 pirámides renales, existiendo también de
8 a 18 Cálices Menores, que recolecta la orina de los túbulos colectores de la
pirámides y de 2 a 3 Cálices Mayores. que drenan hacia la pelvis y hacia la vejiga

Cada riñón está formado por un conjunto de unidades llamadas nefronas o

nefrones.

La nefrona o nefrón se puede considerar como la unidad funcional del riñón.

Una nefrona consta de un corpúsculo renal, que filtra a presión el plasma

sanguíneo, y de un túbulo contorneado, de longitud variable, donde se
producen la reabsorción y la secreción.
Partes del
Los dos riñones, que se unen por medio de unos tubos llamados uréteres, aparato urinario
se comunican con la vejiga, donde se almacena la orina y se expulsa al exterior mediante
un conducto que es la uretra. La salida de la orina se produce por el meato uretral.

El riñón internamente está constituido por más de un millón de nefronas, y en él se

distinguen las siguientes capas:

•  La cápsula renal: capa externa formada por una membrana de tejido conjuntivo fibroso.

La zona cortical: tiene un aspecto granuloso debido a los corpúsculos de Malphigi.

Forma una cubierta continua bajo la cápsula renal con prolongaciones hacia el interior: las
columnas renales.

La zona medular: tiene aspecto estriado debido a su división en sectores por las
columnas renales. Estos sectores se llaman pirámides renales.  La pelvis renal: zona
tubular que recogen la orina

10
El Aparato urinario se conoce también como aparato
nefrourinario.

Las funciones del aparato urinario o nefrourinario son:

o La excreción de los productos de desecho del metabolismo celular.

o Mantener el equilibrio hídrico.
o Mantener el equilibrio iónico (concentración de iones en el medio interno) y, por
consiguiente, la presión osmática. En otras palabras realiza la osmorregulación.
o Mantener el equilibrio ácido-base, mediante la regulación de la concentración de iones
hidrógenos (H+) en el plasma sanguíneo.

Estas funciones permiten regular el medio interno, lográndose, el mantenimiento de la

composición del líquido intersticial y de la sangre.

1.6.3 FISIOLOGÍA DE LA NEFRONA

Es la unidad estructural y funcional renal en donde se forman los exudados o filtración.

Cada nefrón o nefrona comienza por un extremo ciego ensanchado, invaginado por un
ovillo capilar, por lo que se forma una pequeña estructura redondeada denominada
Corpúsculo Renal o Glomérulo de Bargmann. Desde ahí parten dos porciones
denominadas la pars convulta que involucra al túbulo contorneado proximal; y la pars
recta que se comunica con el túbulo distal a través del segmento delgado. Por lo tanto la
parte recta del túbulo proximal, el segmento delgado y la parte recta del túbulo distal
conforman al Asa de Henle.

Una nefrona está formada por el glomérulo renal, constituido por capilares sanguíneos,
que está rodeado por la cápsula de Bowmann, con función filtradora.

La presión de la sangre impulsa el agua y las sustancias disueltas, a excepción de las

proteínas plasmáticas a través de las paredes semipermeables del capilar y hacia la
cápsula de Bowmann, mediante un proceso de ultra centrifugación.

De esta manera se extraen del sistema circulatorio, no sólo productos tóxicos del
metabolismo, sino también compuestos útiles, como glucosa y aminoácidos.

El túbulo renal, consta de varias partes:

•  Tubo contorneado proximal

•  Asa de Henle

•  Tubo contorneado distal

•  Tubo colector

Nefrona o nefrón
1.6.4 FISOLOGIA RENAL.

11
La orina se forma en los glomérulos y túbulos renales, y es conducida a la pelvis renal por
los túbulos colectores. Los glomérulos funcionan como simples filtros a través de los que
pasan el agua, las sales y los productos de desecho de la sangre, hacia los espacios de la
cápsula de Bowmann y desde allí hacia los túbulos renales. La mayor parte del agua y de
las sales son reabsorbidas desde los túbulos, y el resto es excretada como orina. Los
túbulos renales también eliminan otras sales y productos de desecho que pasan desde la
sangre a la orina. La cantidad normal de orina eliminada en 24 horas es de 1,4 litros
aproximadamente, aunque puede variar en función de la ingestión de líquidos y de las
pérdidas por vómitos o a través de la piel por la sudoración.

Los riñones también son importantes para mantener el balance de líquidos y los niveles
de sal así como el equilibrio ácido-base. Cuando algún trastorno altera estos equilibrios el
riñón responde eliminando más o menos agua, sal, e hidrogeniones (iones de hidrógeno).
El riñón ayuda a mantener la tensión arterial normal; para ello, segrega la hormona renina
y elabora una hormona que estimula la producción de glóbulos rojos, la eritropoyetina.

1.6.4 GLANDULAS SUPRARRENALES

Son glándulas de forma triangular ubicadas en el polo superior de

ambos riñones, constan de 2 partes: La parte externa de la glándula
suprarrenal se denomina medula (relacionada con el sistema
nerviosos simpático y secreta adrenalina y noradrenalina) y la otra
parte se denomina corteza y produce hormonas esteroides como
cortisol, aldosterona y testosterona. Cuando las glándulas producen
más o menos hormonas de lo que el cuerpo necesita, uno puede enfermarse.

La corteza suprarrenal se constituye por tres capas distintas:

a) La capa externa o zona glomerulosa.

b) La capa media o zona fasciculada
c) La capa interna o zona reticular

Las suprarrenales tienen una profusa irrigación que proviene de tres fuentes vasculares:
Las arterias adrenales superiores, originadas desde la arteria frénica inferior. Las arterias
adrenales medias (una o dos), ramas directas de la aorta abdominal. Las arterias
adrenales inferiores (cinco a diez) originadas desde la arteria renal. En contraste, existe
sólo una vena drenal derecha que drena en la vena cava inferior y sólo una vena drenal
izquierda que drena en la vena renal izquierda. Los linfáticos de las glándulas
suprarrenales drenas hacia los nodos latero aórtico.

1.6.5 LOS URETERES

Los uréteres son un par de conductos que transportan la orina desde el riñón hasta la
vejiga urinaria. La orina circula por dentro de los uréteres gracias a movimientos
peristálticos. La longitud de los uréteres en el hombre adulto es de 25 a 35 centímetros y
su diámetro de unos 3 milímetros.

En el recorrido de los uréteres por el cuerpo humano se aprecian cuatro porciones que
son:

12
  Porción abdominal: El uréter es un órgano retro peritoneal, es decir se encuentra
en el retro peritoneo. Nace a la altura de la tercera vértebra lumbar (L3) y discurre
paralelo a los cuerpos vertebrales de L3, L4 y L5. Por delante se encuentra el
duodeno, por dentro la vena cava y la arteria aorta y por los lados los dos riñones.
 Porción sacro ilíaca: El uréter pasa sucesivamente por la aleta sacra y la sínfisis
sacro ilíaca antes de cruzar por delante de los vasos ilíacos.
 Porción pélvica: Difiere del hombre al pasar por detrás de las vesículas
seminales y del conducto deferente. En la mujer el uréter está debajo de los
ovarios, del ligamento ancho y discurre a corta distancia del cuello del útero y de
los fondos de la vejiga.
 Porción vesical: El uréter atraviesa la pared posterior de la vejiga de forma
oblicua durante algunos centímetros, siendo la propia contracción de los músculos
de la vejiga los que cierran el meato ureteral y el reflujo de orina hacia los uréteres

HISTOLOGIA

Los uréteres tienen tres capas de tejidos que son de dentro a fuera:

 Capa mucosa: Está recubierta por un tipo de epitelio estratificado que es el

epitelio transicional o urinario.
 Capa muscular: Contiene fibras musculares longitudinales, circulares y espirales,
que permiten el peristaltismo del uréter desde los riñones hasta la vejiga.
 Capa adventicia: Está formada por tejido conjuntivo que recubre al uréter y la
aísla del resto de tejidos.

Son unos conductos de unos 56 cm de largo

1.7 VEJIGA URINARIA

La vejiga urinaria es un órgano subperitoneal, impar y medio, que es principalmente un

reservorio de orina. A causa de la filtración glomerular que es continua se crea un flujo de
orina de 1ml/min. Es por este motivo que para evitar tener que estar orinando todo el rato
exista un reservorio que pueda almacenar. A partir de 200ml la vejiga empieza a enviar
señales para provocar el reflejo de micción. Tiene una forma triangular doble. Contiene un
tejido propio llamada paracisito que la rodea juntamente con los conductos deferentes y
las vesículas seminales masculinas.

Constitución interna:

La estructura más destacable es el trígono vesical (que es liso, al contrario del resto que
contiene pliegues con la finalidad de poderse dilatar con la repleción provocada por el
almacenamiento de la orina). Esté tiene en su interior los meatos ureterales (por donde
drenan los uréteres) y el rodete interuretérico (une los dos meatos). Tiene una pared
mucosa interna con epitelio de transición, una capa muscular con una longitudinal interna,
una capa circular media y una capa longitudinal externa.

Relaciones:
Anteriormente: sínfisis del pubis, espacio pre vesical de Retzius, músculos de la pared

13
anterior del abdomen, fascia umbilicoprevesical, Uraco y vasos umbilicales obliterados.
Inferiormente: músculo elevador del ano, músculos internos de la pelvis.

Hombre: Posteriormente tiene el fondo de saco vesicorectal de Douglas y la ampolla

rectal. Aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers. Superiormente: uréteres,
conductos deferentes y vesículas seminales. Inferiormente: próstata y uretra.

Mujer: Posteriormente: útero y vagina, con el fondo de saco vesicouterino. Aún más
posterior está el recto con el fondo de saco recto uterino.

Fijación: contribuyen a mantener en su sitio la vejiga el paracistio, el músculo elevador

del ano (a través de la uretra), la fascia umbilicoprevesical y los ligamentos pubovesicales.

Irrigación: Superiormente: ramas vesicales de las arterias umbilicales, inferiormente:

ramas vesicales de la arteria ilíaca interna. Venas: calco de las arterias pero además tiene
el plexo venoso de Santorini.

Linfáticos: Ganglios linfáticos para ilíacos e hipogástricos.

Inervación: Simpático (nervio hipogástrico), parasimpático (raíces sacras) y somática

(nervio vesical, proveniente del nervio pudendo interno), este último está para poder
controlar el reflejo de la micción voluntario. El simpático y parasimpático provocan las
ganas de ir al WC y dan esta sensación durante unos minutos. Sin embargo podemos
voluntariamente aguantarnos y entonces al cabo de unos minutos desaparece estas
ganas hasta el cabo de unas horas.

1.8 URETRA

La uretra es un pequeño conducto que origina desde el cuello de la vejiga

hasta el meato urinario externo, básicamente es el conducto excretor
de la orina En ambos sexos realiza la misma función, sin embargo,
presenta algunas diferencias de las que es interesante destacar. En las
mujeres es muy corta, la uretra mide cerca de entre 2,5 y 4 centímetros y
desemboca en la vulva entre el clítoris y el introito vaginal. Esta corta longitud de la uretra
femenina explica la mayor susceptibilidad de infecciones urinarias en las mujeres. Está
adherida firmemente a la pared de la vagina.

En los hombres, la uretra mide cerca de 12 cm de largo, pasa por la glándula prostática y
luego a través del pene al exterior del cuerpo. En el hombre, la uretra es un conducto
común al aparato urinario y al aparato reproductor. Por tanto, su función es llevar al
exterior tanto la orina como el líquido seminal.

 Uretra prostática: Discurre a través de la glándula prostática, donde abocan los

conductos deferentes.

 Uretra membranosa: Es una corta porción de uno o dos centímetros a través de

la musculatura del suelo de la pelvis que contiene el esfínter uretral externo, un
músculo esquelético que controla voluntariamente la micción. La uretra
membranosa es la porción más estrecha de la uretra.

14
  Uretra esponjosa: Se llama así porque se encuentra en el interior del cuerpo
esponjoso del pene, una vaina eréctil que recorre toda la cara ventral del pene.
Llega al glande y se abre en el meato. Tiene una longitud de unos 15-17
centímetros.
 Irrigación: arterias vesicales, prostáticas y pudendas, ramas de la ilíaca interna.

Linfáticos: ganglios inguinales e ilíacos.

Inervación: nervios sensitivos y vegetativos del plexo hipogástrico y pudendo

1.9 ORGANOS REPRODUCTORES MASCULINOS Y FEMENINOS

1.9.1 ORGANOS REPRODUCTORES MASCULINOS

Se clasifican en internos y externos

A) EXTERNOS

PENE. El pene (del latín penis, que significa "cola") o falo (del griego phallós) es el
órgano copulador masculino, que interviene, además, en la excreción urinaria. El pene
humano está conformado por tres columnas de tejido eréctil: dos cuerpos cavernosos y un
cuerpo esponjoso. Los primeros se encuentran uno al lado del otro en la parte superior del
pene, mientras que el último se ubica en la parte inferior.

El glande, una zona muy sensible, constituye el final del cuerpo esponjoso y la parte más
ancha del mismo. Tiene forma de cono y está recubierto por un pliegue de piel suelta, el
prepucio, que puede ser retirado hacia atrás, para dejar el glande expuesto, o puede
incluso eliminarse a través de una sencilla intervención quirúrgica (la circuncisión, muy útil
en casos de fimosis o de para fimosis). El área de la parte inferior del pene de donde se
sujeta el prepucio se llama frenillo.

La uretra es una vía común para el paso de la orina y del semen, atraviesa el cuerpo
esponjoso y termina en un orificio conocido con el nombre de meato urinario, el cual se
encuentra en el extremo del glande. El esperma (hasta ese punto aún no se denomina
semen) es producido en los testículos y almacenado en el epidídimo. Durante la
eyaculación, el esperma es propulsado hacia los vasos deferentes. Los fluidos son
agregados por las vesículas seminales. Los vasos deferentes desembocan en los
conductos eyaculatorios, los cuales se unen a la uretra dentro de la próstata. Ésta última y
las glándulas bulbo uretrales (también conocidas con el nombre de glándulas de Cowper)
adhieren secreciones y, por último, el semen es expulsado a través del orificio del pene.

Vascularización.

La irrigación arterial del pene se lleva a cabo a través de las arterias pudendas internas
(ramas terminales de las arterias hipogástricas), las que en
su segmento terminal dan origen a las arterias peneanas.

15
Drenaje venoso

Esta dada por: el plexo pre prostático, venas cavernosas, vena pudenda interna,
circunfleja, dorsal profunda, plexo venoso subtunical, plexo venoso retro coronal, vena
bulbar

Inervación del pene

Otros elementos anatómicos del pene son los nervios del paquete dorsal, cuyas fibras
(mielínicas aferentes y sensitivas) transcurren debajo de la fascia de Buck. El nervio
dorsal del pene nace del canal pudendo como la primera colateral del nervio pudendo,
que se forma a partir de las ramas anteriores de las raíces sacras 2, 3 y 4. Los nervios
erectores están constituidos por fibras del sistema nervioso autónomo provenientes del
plexo simpático hipogástrico (segmentos torácicos 12 y lumbares 1 y 2). Estos nervios
discurren adosados a la superficie posterolateral de la próstata, y se ubican por fuera de
la uretra membranosa. De allí se introducen en cada cuerpo cavernoso a nivel de las
crurales y se distribuyen a lo largo de ellos, acompañando el recorrido de las arterias.
Algunas ramas emergen a nivel del hilio peneano, transcurren con las fibras del nervio
dorsal del pene y cumplen una función vasomotora extra albugínea con las arterias
circunflejas. De la misma forma, fibras del nervio dorsal del pene se adentran en el tejido
cavernoso y recogen información de terminaciones dolorosas o baro receptivas. El tronco
principal del nervio pudendo, el nervio perineal, inerva estructuras musculares perineales
como el esfínter del ano, el transverso del periné, el elevador del ano y los músculos
isquiocavernosos y bulbo cavernosos.

1.9.2 ESCROTOS O SACO ESCROTAL

El escroto es una bolsa o saco de piel que contiene los testículos, y que cuelgan entre los
muslos a la base del pene. La piel del escroto es comparativamente más oscura y
contienen muchas glándulas sudoríparas. Dentro del escroto hay dos compartimientos
separados, cada uno contiene un testículo y su cordón espermático que viajan hacia
arriba a la cavidad abdominal. Parte de este cordón espermático es un tubo delgado por
el cual la esperma viaja, (la vasa deferente). Es esta vasa deferente es la que se corta en
una vasectomía. El cordón espermático también contiene vasos sanguíneos, nervios, y
músculos. En respuesta a ciertos estímulos, especialmente temperaturas frías, estos
músculos se contraen y tiran del testículo acercándolo al abdomen. Al mismo tiempo, la
piel del escroto se contraerá también y aparecerá más gruesa y arrugada.
Ordinariamente, sin embargo, el escroto cuelga suelto, y la apariencia de la piel es liza y
fina. De cierta manera el escroto actúa como un termóstato, tratando de proporcionar una
temperatura uniforme para la producción continua de esperma que toma lugar dentro de
los testículos. Esta temperatura tiene que ser ligeramente más baja que la del resto del
cuerpo.

Sus capas desde la más externa a la más interna son:

 Piel o escroto: delgada y semitransparente, cubierta de pelos.

 Dartos: es una delgada lámina de color rojizo, íntimamente adherida al escroto, se
compone esencialmente de fibras musculares lisas. Por delante se prolonga
constituyendo el Dartos peneano y por detrás constituye el Dartos perineal.

16
 Túnica serosa o fascia de Cooper: es considerada como fibras provenientes de la
aponeurosis del músculo oblicuo mayor del abdomen, estas fibras son arrastradas por
los testículos durante su descenso desde el abdomen hasta las bolsas escrotales.
 Túnica muscular: la túnica muscular o ertroides, está formada por expansiones del
músculo Cremáster el cual acompaña al cordón espermático en toda su extensión. Sus
fibras provienen de fibras musculares de los músculos anchos del abdomen que son
arrastrados durante el descenso testicular.
 Túnica fibrosa: tiene la forma de un saco que envuelve al testículo y al cordón
espermático, corresponde a la fascia transversalis procedente del abdomen.
 Túnica vaginal: es una membrana serosa dentro de la cual se invaginan el testículo y
el epidídimo. Como toda serosa presenta dos hojas: parietal y visceral. Es continuación
del peritoneo de la cavidad abdominopelviana que es arrastrado por los testículos
durante su descenso.

B) INTERNOS

1.9.3 TESTICULOS. Son órganos glandulares, pares, en los cuales se producen los
espermatozoides y que cumplen una función endocrina al producir una hormona sexual
masculina o testosterona. Es una glándula ovoide, lisa y brillante, de color nacarado, de
consistencia firme y provista de una sensibilidad particular. Cada testículo tiene la forma
de un ovoide aplanado en sentido lateral, cuyo eje mayor es oblicuo de arriba abajo y de
delante hacia atrás su volumen y su peso están sujetos a grandes variaciones
individuales. Un testículo pesa por término medio 20 gramos y mide de 4 a 5cm de
longitud, 2,5 de espesor y 3cm de altura.

Situación: los testículos están situados en la región escrotal y se encuentran orientados

en forma oblicua donde su eje longitudinal mayor sigue una dirección oblicua de arriba
hacia abajo y de adelante hacia atrás.
Esta situación de los testículos no es una situación primitiva, sino adquirida durante el
desarrollo ontogénico. La glándula seminal se desarrolla en plena cavidad abdominal, a
derecha e izquierda de la columna lumbar; al tercer mes de vida intrauterina, se dirige
hacia el conducto inguinal, atraviesa a nivel del mismo la pared abdominal y desciende a
las bolsas escrotales
Configuración externa y relaciones:
Testículo propiamente dicho: el testículo propiamente dicho tiene la forma de un ovoide,
se le consideran 2 caras laterales, dos bordes y dos extremos.
Caras laterales: de las dos caras laterales una es externa y la otra interna, ambas son
lisas y uniformes; se encuentran recubiertas por la hoja serosa de la vaginal testicular.

Bordes: en número de dos, antero inferior y posterosuperior. El borde antero inferior es

convexo, la serosa lo cubre en toda su extensión. El borde posterosuperior corresponde
en toda su extensión al Epidídimo.

Extremos: en número de dos, anterior y posterior. El extremo o polo anterior mira hacia
arriba y hacia delante; presenta a veces una pequeña prominencia, la hidátide de

17
Morgagni. El extremo posterior o polo posterior mira hacia abajo y hacia atrás, de él parte
el ligamento escrotal del testículo.

Epidídimo: es un cuerpo alargado, adosado al borde posterosuperior del testículo. Mide

5cm de longitud, se le describe: una cabeza, un cuerpo y una cola.
Cabeza: la cabeza es la parte más anterior del epidídimo y su porción más voluminosa.
Lisa y redondeada, descansa sobre el polo superior del testículo. Está unida al testículo
por los conductos seminíferos (conos eferentes) que, desde la glándula suben al
epidídimo y se continúan con este.

Cuerpo: el cuerpo del epidídimo, aplanado de arriba hacia abajo, presenta dos caras
(superior e inferior) y dos bordes (externo e interno).

Cola: descansa sobre el polo inferior del testículo al que se encuentra íntimamente unido.

Constitución anatómica: desde el punto de vista de su constitución anatómica, el

testículo y el epidídimo se componen de dos partes morfológicamente muy distintas:
Una cubierta fibrosa o albugínea: la cubierta fibrosa recubre sucesivamente el testículo
propiamente dicho (albugínea testicular) y al epidídimo (albugínea epididimaria).
Albugínea testicular: la albugínea testicular es una membrana fibrosa que envuelve al
testículo en forma continua, su superficie exterior se encuentra tapizada por la hojilla
visceral de la túnica vaginal y su superficie interior corresponde al tejido propio del
testículo. En el borde posterosuperior del testículo la albugínea presenta un
engrosamiento denominado cuerpo de Highmore en cuyo espesor se encuentran una red
de conductillos espermáticos denominados Red de Haller. Del vértice de él cuerpo de
Highmore o parten una serie de laminillas o tabiques que se dirigen en forma radiada
hacia la periferia del testículo y lo dividen en una serie de lobulillos.

Albugínea epididimaria: la albugínea cubre totalmente el epidídimo, pero a este nivel es

más delgada.

Un tejido propio: ocupa todo el espacio circunscrito por la albugínea, en el tejido propio
se encuentran: los conductillos productores de esperma y los conductos secretores de
esperma.

Conductos productores de esperma: llenan los espacios circunscritos por los tabiques
de la albugínea, de este modo forman los lobulillos espermáticos, constituidos por 3 o 4
conductillos seminíferos, formando una redes o por extremidades libres y se dirigen al
cuerpo de Highmore anastomosándose sobre sí mismo. Se anastomosan entre si al llegar
al lóbulo se unen para formar los conductos rectos.

Conductos secretores de esperma: se hallan representados en cada lóbulo por un tubo

recto que recubre los canalículos seminíferos; anastomosándose ampliamente con el
cuerpo de Highmore, los tubos rectos constituyen la red de Haller; de allí parten de 10 a
15 conductos eferentes que penetran en el epidídimo y se vuelcan en el conducto

18
epididimario, fino conducto enrollado sobre sí mismo en 5cm y que se continúa
directamente en el conducto deferente.

Irrigación del testículo y del epidídimo: recibe su irrigación a través de tres arterias:
 La arteria espermática, rama de la aorta abdominal.
 La arteria diferencial rama de la arteria vesículo diferencial, que a su vez es rama de la
hipogástrica.
 La arteria funicular, rama de la arteria epigástrica que a su vez es rama de la iliaca
externa.

Inervación del testículo y del epidídimo: la innervación proviene del sistema nervioso
autónomo.
 Plexo espermático: se origina en el plexo peri aórtica y sigue la arteria espermática
hasta su terminación.
 Plexo deferencial: originado en el ganglio hipogástrico cuyas ramas siguen al
conducto deferente desde la vesícula seminal hasta la cola del epidídimo.

1.10 CONDUCTO DEFERENTE:

En número de dos, uno a cada lado, el conducto deferente es un cordón blanco de
consistencia firme, continua la cola del epidídimo y se extiende oblicuamente hacia arriba
y adelante, hasta la parte media del epidídimo, luego se hace vertical para formar parte
del cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y penetra en la cavidad abdominal
descendiendo hasta la excavación pélvica donde alcanza la base de la próstata para
terminar uniéndose a la vesícula seminal correspondiente y dar origen al conducto
eyaculador. Según las regiones que recorre en su largo trayecto, al conducto deferente
podemos dividirlo en 4 porciones:
o Porción testicular o epidídimo testicular: mide de 2 a 3cms. Es bastante
flexuosa. Está situada por el lado interno del epidídimo, llega hasta la cabeza del
epidídimo.
o Funicular: la porción funicular está situada en el espesor del cordón espermático y
se extiende hasta el orificio externo del conducto inguinal.
o Porción inguinal: como lo indica su nombre, en esta porción el conducto deferente
atraviesa el conducto inguinal.
o Porción abdominopelviana: al salir del conducto inguinal, cruza los vasos iliacos y
penetra en la pelvis; contornea la cara lateral de la vejiga, llega a su cara posterior y
forma el conducto deferente del lado opuesto el triangulo interdiferencial.

Relaciones: en el segmento latero vesical del conducto deferente se relaciona con el

peritoneo, la cara lateral de la vejiga, el uréter. En el segmento retro vesical se relaciona:
 Hacia adentro: con las 2 hojas de la aponeurosis prostatoperitoneal de
Denonvilliers.
 Hacia fuera: con las dos vesículas seminales.
 Por delante: el fondo vesical
 Por detrás: con el fondo de saco de Douglas.

19
1.11 VESÍCULAS SEMINALES
En número de dos, las vesículas seminales constituyen reservorios músculo membranoso
en los cuales se acumula la esperma entre las eyaculaciones. Situadas en el espesor de
la aponeurosis de Denonvilliers, presentan una forma elongada y piriforme de superficie
irregular. Se le describe un extremo supe externo o fondo y un extremo ínfero interior o
cuello que se une al conducto deferente correspondiente, dando origen a los conductos
eyaculadores que penetran en la próstata para ir a desembocar en la uretra prostática a
nivel del verum montanum. Tiene una dirección oblicua hacia abajo, hacia delante y hacia
adentro. Están situadas por detrás y por debajo de la vejiga y por encima de la próstata.
Relaciones:
 Por delante: con el fondo vesical, la vejiga
 Por detrás: con la ampolla rectal. En el 1/3 superior con el fondo del saco de Douglas;
en los 2/3 inferiores con la aponeurosis prostatoperitoneal.
 Por dentro: con los 2 conductos deferentes.
 Por afuera: con la vaina hipogástrica, con las ramas de división de la arteria genito
vesical, los plexos venosos seminales y las ramas nerviosas del plexo hipogástrico.

Irrigación de las vesículas seminales y el conducto deferente: proviene de la arteria

versículo diferencial, rama de la arteria genito vesical la cual a su vez es rama de la
arteria hipogástrica.
Innervación de las vesículas seminales y del conducto deferente: está dada por el
plexo hipogástrico.
1.6.11 CONDUCTO EYACULADOR
Los conductos eyaculadores en número de dos, resultan de la unión en ángulo agudo de
la ampolla del conducto deferente y la vesícula seminal. Su función consiste en conducir a
la uretra la esperma acumulada en las vesículas seminales. Su calibre mide, hacia atrás,
1,5 milímetros, luego disminuye gradualmente a medida que se aproxima a la uretra, de
modo que, en el extremo terminal del conducto, no tiene más que 0,5 milímetros de
diámetro. Los dos conductos eyaculadores poco después de su origen penetran en la
próstata y van a abrirse en la parte anterior del verumontanum, a la izquierda y a la
derecha del utrículo prostático.
Relaciones: en su origen y en una extensión de algunos milímetros solamente, los
conductos eyaculadores, libres por encima de la base de la próstata, quedan sumergidos
a este nivel en la atmósfera conjuntivo muscular, que se encuentra alrededor de las
vesículas seminales. En todo el resto de su trayecto circulan en pleno tejido prostático,
más o menos adosados entre sí, pero nunca confundidos. Al llegar al verumontanum, se
separan un poco el uno del otro para dar paso al utrículo prostático, que sigue la misma
dirección.
Irrigación y inervación: en su porción extra prostática, los conductos eyaculadores
reciben arteriolas de la arteria vesical inferior y filetes nerviosos del plexo hipogástrico.
Más abajo, en su porción prostática, su circulación y su inervación se confunden con las
de la próstata.

20
1.12 PRÓSTATA
La próstata es una glándula impar y media, la próstata engloba la encrucijada de las vías
urinarias y de las vías genitales. Se le describe una forma de castaña y constituye un
pequeño cono aplanado de vértice inferior y con su eje mayor muy oblicuo hacia abajo y
hacia delante. Se encuentra en la porción inicial de la uretra masculina, secreta un líquido
que en el acto de la eyaculación se mezcla con el contenido de las vesículas seminales.
Esta atravesada por la primera porción de la uretra de la cual recibe a los conductos
eyaculadores.
Profundamente situada en la excavación pelviana, debajo de la vejiga, encima de la
aponeurosis perineal media, detrás de la sínfisis púbica y delante de la ampolla rectal.
Relaciones extrínsecas de la próstata: se le describen 4 caras, una base y un vértice:
 Cara anterior: es corta, casi vertical, entra en relación con la sínfisis pubiana.
 Cara posterior: es más alargada, ancha por arriba. Entra en relación con la ampolla
rectal.
 Dos caras laterales: anchas y redondas, se apoyan en los músculos elevadores del
ano.
 Cara superior o base: se encuentra en íntima relación con la vejiga que descansa
sobre ella.
 Vértice: corresponde a la uretra, que a este nivel sale de la glándula; descansa sobre
la aponeurosis perineal media.

Relaciones intrínsecas de la próstata: algunos elementos forman cuerpo con la

próstata y se describen con ella. Estos son: la uretra prostática, el aparato esfinteriano
uretrovesical, el utrículo prostático y los conductos eyaculadores.
Irrigación de la próstata: proviene de dos orígenes:
 De la rama prostática de la arteria vescicoprostática, rama a su vez de la arteria
vesicogenital.
 De algunas ramas de la arteria hemorroidal media.

Inervación de la próstata: proviene del plexo hipogástrico y accesoriamente de los

nervios viscerales del plexo sacro.

1.6.2 APARATO REPRODUCTOR FEMENINO.

El aparato genital de la mujer, profundamente situado en la excavación pelviana se

compone de: un órgano glandular, el ovario, en el cual se forman los óvulos; un largo
conducto, que se extiende desde la vecindad del ovario hasta el exterior de el cuerpo y
que recibe sucesivamente el nombre de: trompas de Falopio, útero y vagina; los órganos
genitales externos.
1.13 OVARIO
Los ovarios o glándulas genitales de la mujer son cuerpo de apariencia glandular,
destinados a producir los óvulos. Órganos esenciales del aparato sexual de la mujer. Los
ovarios están situados en la región lumbar, a cada lado de la columna vertebral, por
dentro del cuerpo de Wolf; únicamente más tarde, hacia el tercer mes de vida intrauterina,

21
es cuando abandonan esta región para ir a ocupar, en el interior de la pelvis, la posición
que ocuparan de modo definitivo. Los ovarios son dos uno del lado derecho y otro del
izquierdo. Su peso varía mucho de acuerdo con su volumen, y edad; es de 50 a 60
centigramos en el recién nacido, de 2 a 3 gramos en la niña, de 4 a 5 gramos en la edad
de la pubertad y de 6 a 8 gramos en la mujer adulta.
Relaciones: para el estudio de sus relaciones se le describen: 2 caras (interna y externa),
2 bordes (anterior y posterior)y 2 extremos( superior e inferior).
 Cara externa: se aplica sobre la pared lateral de la excavación pelviana, esta pared
presenta en la región ocupada por el ovario una pequeña depresión que recibe el
nombre de fosita ovárica y cuya situación varía en la nulípara y en la multípara.
 Cara interna: la cara interna, convexa, está cubierta por el pabellón de la trompa que
se repliega sobre el ovario.
 Borde anterior: es más o menos rectilíneo. Da inserción a un meso peritoneal muy
corto, el meso ovario, que une al ovario al ligamento ancho. En este borde se
encuentra un espacio estrecho, llamado hilio del ovario, por donde penetran los vasos
y nervios a la glándula.
 Borde posterior: el borde posterior del ovario es libre, convexo y más grueso en el
borde anterior.
 Extremo superior: el extremo o polo superior del ovario es redondeado, los
ligamentos lumboovaricos y tubo ovárico se fijan en él. La trompa y el mesosalpinx lo
cubren.

Irrigación e inervación: el ovario recibe su vascularización arterial de dos orígenes: la

aportación principal es suministrada por la arteria ovárica, rama de la aorta; el origen
secundario proviene de la arteria uterina por su rama útero ovárica.
Los nervios del ovario llegan a él exclusivamente por su pedículo superior, el de la arteria
ovárica. Los nervios destinados al ovario constituyen un plexo peri arterial denso, en el
que los filetes nerviosos se anastomosan en todos los sentidos y penetran en su trayecto
pequeñas masas ganglionares. Esto son nervios vasomotores, pero también nervios
sensitivos, que transmiten las sensaciones dolorosas nacidas en el ovario.
1.14 TROMPAS UTERINAS
Las trompas uterinas o trompas de Falopio son dos conductos, uno derecho y otro
izquierdo, que se extienden del extremo del ovario, al ángulo superior del útero. Recogen,
en el momento de la puesta, el óvulo de la superficie del ovario y lo transportan en
seguida a la cavidad uterina, donde se fija y se desarrolla si ha sido fecundado, y de
donde es expulsado al exterior en el caso contrario. La trompa se convierte en un
verdadero conducto excretorio de la glándula genital.
Situación: Las trompa están situada en la aleta superior del ligamento ancho, entre el
ovario, que está por detrás, y el ligamento redondo, que está por delante. Mientras que su
ligamento interno se continúa con el útero, su extremo externo da origen a un
pequeñísimo cordón, mitad muscular, mitad conjuntivo, que la une al ovario; el ligamento
tubo ovárico. La trompa se halla, pues, mantenida en su posición: por su continuidad con
el útero; por su retención entre las dos hojas del ligamento ancho; por su ligamento tubo
ovárico.

22
Se distinguen en las trompas 4 segmentos: segmento intersticial, segmento ístmico,
segmento ampollar o ampolla y el pabellón tubario.
 Segmento intersticial: situado en el espesor del músculo del cuerno uterino, mide
aproximadamente 1cm comienza por un estrecho orificio, está el Ostium uterino.
 Segmento ístmico: situado en la parte interna del mesosalpinx, de paredes gruesas,
mide aproximadamente 4cms. Se desprende del vértice del ángulo del útero, un poco
por arriba y por detrás del ligamento redondo; por encima y por delante del ligamento
uteroovarico.
 Segmento ampollar o ampolla: muy flexible, de 7 a 8 cms de largo. No es cilíndrica
como el istmo sino aplanada, debido a su consistencia débil.
 Pabellón tubario: en forma de embudo con contornos festoneados, forma las franjas
tubarias, la más larga de las cuales se adhiere al polo superior del ovario. La superficie
exterior es lisa y esta tapizada por peritoneo el cual solo se extiende hasta el origen de
las franjas.

Relaciones: cabe distinguir en las trompas dos partes:

 El segmento horizontal: está en relación, por delante, con el ligamento redondo, del
que se separa cada vez mas. Por detrás, la trompa corresponde al ligamento
uteroovarico; se sitúa encima de él y en su contacto. Venas bastantes importantes
acompañan al ligamento. Las asas delgadas y el colon pélvico cubren a menudo la
trompa.
 El segmento ampollar: la cara externa de la trompa forma con el ovario la fosita tubo
ovárico. Por su pabellón llega a ponerse en contacto con la pared lateral de la pelvis, y,
en particular, con los vasos ilíacos externos y el uréter.

Dirección: seguidas desde su extremo interno a su extremo externo, las trompas

presentan ante todo una dirección transversal hasta el polo inferior del ovario. Aquí se
enderezan, subiendo verticalmente junto al borde anterior del ovario. Llegadas algo por
debajo del polo superior de éste, se curvan hacia abajo y atrás, cruzando la parte superior
de la cara interna del ovario, para seguir a lo largo del borde posterior del mismo, que
rebasan por detrás.
Arterias: las arterias de la trompa uterina proceden de dos orígenes: de la uterina y de la
ovárica o espermática interna. Estas arterias se anastomosan en el ligamento ancho
siguiendo la línea de soldadura de mesosalpinx y el meso ovario o aleta posterior.
 Anastomosis no desdobladas: es posible describir tres arterias tubáricas: una arteria
tubarica interna o ístmica; una arteria tubarica externa o ampollar; una arteria tubarica
media o intermedia.
 Anastomosis desdobladas: cuando la anastomosis de la ovárica o de la uterina es
doble, cada uno de los dos arcos anastomóticos marcha aisladamente. El arco anterior
esta en el mesosalpinx, en el que suministra las tubáricas interna y media.

Venas: las venas nacidas de las redes capilares de las dos túnicas muscular y mucosa se
dirige hacia el mesosalpinx y forman, por su anastomosis, una red de mallas muy anchas,
alargadas paralelamente al eje de la trompa. Finalmente, van a desembocar e las venas
uteroóvaricas.

23
Nervios: las venas nacidas de las redes capilares de las dos túnicas muscular y mucosa
se dirigen hacia el mesosalpinx y forman, por sus anastomosis, una red de mallas muy
anchas, alargadas paralelamente al eje de la trompa. Finalmente, van a desembocar en
las venas uteroóvaricas.
1.15 UTERO
El útero es un órgano hueco, de paredes gruesas y contráctiles, destinado a servir de
receptáculo al óvulo después de la fecundación. Recibe este último al salir de la trompa,
lo retiene en su cavidad durante su evolución y, cuando ha llegado a su madurez,
contribuye con sus contracciones a expulsarlo al exterior. El útero se convierte así en el
órgano de la gestación y del parto. Presenta la forma de un cono aplanado de adelante
atrás, cuya base mira hacia arriba y cuyo vértice se insinúa en el orificio superior de la
vagina.
Situación: el útero ocupa la parte media de la excavación pélvica. Esta situado por dentro
de las trompas de Falopio, de las que es continuación; por encima de la vagina, con la
que se continua; por debajo del paquete intestinal, que resbala, no solamente por su
fondo, sino también por la mayor parte de su superficie exterior.
Relaciones: Extra vaginales:
Anteriores: la porción peritonizada del cuerpo responde a los órganos intraabdominales:
asas delgadas, colon pelviano y más abajo la vejiga.

La porción no peritonizada, de el istmo responde a la cara posterior de la vejiga y de su

base, de la que está separada por un tejido vesicouterino.
Posteriores: el útero está enteramente peritonizada y responde a la cara anterior del
recto por intermedio de la excavación rectouterovaginal.

Laterales: el útero responde aquí al contenido del ligamento ancho; el cuerpo responde
arriba a la tuba uterina, al ligamento redondo, a los vasos arteriales y venosos uterinos.
Abajo, la separación de las láminas peritoneales, frente al istmo circunscribe el
parametrio.

Intravaginales: el cuello uterino está circunscrito por los formices. Dirigido normalmente
abajo y atrás, el ostio uterino está en contacto con la pared posterior de la vagina.
Por intermedio de las paredes vaginales, el cuello uterino responde: adelante al tabique
besico vaginal atravesado lateralmente por los uréteres; atrás al recto; lateralmente a la
parte más baja de los parametrios, parte más ancha de los ligamentos anchos recorridos
por los vasos vaginales y vesicales.
Irrigación del útero: la irrigación del útero proviene de dos orígenes, la artería uterina y
la arteria vaginal larga, ambas ramas viscerales de la arteria hipogástrica (rama de la
arteria iliaca interna).
1.16 VAGINA
La vagina es un conducto musculo membranoso muy largo, ancho y muy extensible a un
tiempo, que va desde el útero a la vulva. Como continuación de la cavidad uterina, por ella
pasan el flujo menstrual, los productos de secreción del útero, y el feto y sus anexos en el

24
momento del parto. Sin embargo, el conducto vaginal desempeña esta función de un
modo puramente accesorio. Su principal objeto es recibir el pene durante el coito,
constituyendo en la mujer el órgano de la cópula. Presenta la forma de un cilindro
aplanado de adelante atrás, con una longitud promedio de 8cms.
Situación: la vagina órgano impar y medio, se halla situada en parte en la excavación de
la pelvis y en parte en el propio espesor del perineo, al que atraviesa de arriba abajo y de
atrás adelante para abrirse al exterior.
Delante de ella se encuentran la vejiga y la uretra, que la separan de la sínfisis púbica;
detrás de el recto, separándola de la columna sacro coccígea.
Configuración externa:
Presenta una forma cilíndrica, aplanada en sentido antero posterior, en estado de
vacuidad sus paredes anterior y posterior se encuentran adosadas la una a la otra, su
pared posterior es más larga que su pared anterior. El extremo tiene la forma de una
cúpula cuya concavidad corona el hocico de tenca. El extremo inferior esta aplanado
transversalmente.
Se le describen para su estudio:
 Dos caras anterior y posterior
 Dos bordes, los bordes laterales de la vagina presentan dos segmentos: una
intrapelviana que comprende aproximadamente los 2/3 del conducto vaginal y otra
perineal.
 Dos extremos: el extremo superior o cúpula vaginal se fija alrededor del cuello uterino,
su extremo inferior se abre a nivel del vestíbulo bulbar.

Relaciones:
 Anteriores: de arriba hacia abajo responde a la base de la vejiga; en su parte superior,
el espacio besico vaginal está atravesado oblicuamente por los uréteres que
convergen hacia la base de la vejiga y abajo responde al cuello vesical y a la uretra
rodeada de su esfínter estriado.
 Posteriores: responde al recto y los músculos elevadores del ano.
 Laterales: superior; responde al parametrio, medio: músculos elevadores del ano;
inferior; con los músculos transversos profundos y las formaciones eréctiles del clítoris

1.17 GENITALES FEMENINOS EXTERNOS:

Se designa así al conjunto de órganos ubicados debajo de la pared abdominal anterior en
el perineo anterior, por delante del ano, por dentro y arriba de la cara medial de los
muslos. Coronada por el monte del pubis (de Venus), la vulva, las formaciones labiales, el
aparato eréctil y las glándulas anexas.
Monte de Venus: es una saliente redondeada, situada debajo de la pared abdominal,
delante de la sínfisis pubiana en la parte anterior de la vulva. Se cubre de pelos en la
pubertad. Está formada por un conjunto de tejido celulograsoso donde terminan las fibras
de los ligamentos redondos del útero. Su sensibilidad depende de las ramas genitales del
plexo lumbar. Iliohipogastrico e ilioinguinal.

25
Formaciones labiales: son los labios mayores y menores, en número de cuatro, dos de
cada lado.
Labios mayores: es un pliegue cutáneo, alargado de adelante hacia atrás, en el cual se
reconoce:
 Una cara lateral: muy pigmentada, con pelos y separada del muslo por el surco
genitocrural.
 Una cara medial: situada en contacto con el labio opuesto y separada del labio menor
homologo por el surco interlabial

Los labios mayores se unen por sus extremos; su unión posterior constituye la horquilla o
comisura posterior situada inmediatamente por delante de la fosa del vestíbulo. El labio
mayor está cubierto por un tegumento delgado bajo el cual se encuentra una capa
muscular lisa; el Dartos labial, al que cubre un tejido celulograsoso mas o menos
abundante. La piel de la cara medial contiene glándulas sebáceas.
Labios menores: es un pliegue cutaneomucoso situado medialmente al labio mayor,
adelante y lateral a la hendidura bulbar. Su extremidad superior antes de llegar al clítoris,
se divide en dos hojas secundarias, anterior y posterior, la cara posterior, corta se dirige a
la cara posterior del clítoris donde se inserta formando con la opuesta el frénulo del
clítoris, la anterior, más larga, pasa delante de clítoris y se reúne en la línea mediana con
el pliegue similar opuesto formando al órgano eréctil una especie de envoltura
semicilíndrica, el prepucio del clítoris. El revestimiento cutaneomucoso posee una
armazón fibroelastica y contiene numerosas glándulas sebáceas.
Espacio interlabial: aparece cuando se separan los labios. Por debajo del clítoris
comprende de adelante hacia atrás: el vestíbulo, el ostio externo de la uretra y el ostio
vaginal.
Himen: en la mujer virgen constituye una especie de membrana cuya concavidad se
dirige hacia el centro del ostio inferior de la vagina, estrechándolo en parte. Es un septo
incompleto que limita los conductos vaginales y bulbares. De forma variable, pero en
general podemos encontrar tres tipos: semilunar, anular y labiado.
Aparato eréctil: comprende el clítoris y los bulbos vestibulares.
Clítoris: es el homologo del pene en el hombre, aparece como una saliente submucosa,
arriba del vestíbulo. Solo es visible la extremidad anterior, única y mediana de los cuerpos
cavernosos adosados entre sí. Las envolturas del clítoris están formadas por la piel,
tapizada por una capa fibroelastica. Los cuerpos cavernosos están constituidos por un
tejido eréctil de grandes mallas vasculares; en cambio el glande no es sino conjuntivo, con
revestimiento mucocutáneo de extrema sensibilidad.
Bulbos vestibulares: son formaciones eréctiles bilaterales, en contacto con la fascia
inferior del diafragma urogenital; ocupan el borde adherente de los labios menores y cuyo
borde interno limita con los ostios vaginal y uretral.
1.18 GLÁNDULAS ANEXAS:
Glándulas anexas uretrales y peri uretrales: son poco desarrolladas.

26
 Glándulas de Bartholino: son glándulas de el volumen de una almendra, situadas a
cada lado, en la parte posterolateral del ostio vaginal. Están medialmente debajo de la
mucosa; lateralmente en relación con el bulbo vestibular. Su conducto excretor se abre
en la base de los labios menores, contra el himen. Estas glándulas, que se desarrollan
en la pubertad, segregan líquido filtrante que lubrica las partes genitales, en el
momento de las relaciones sexuales.
 Glándulas de Skene: son dos glándulas que cumplen la misma función que las
anteriores y se encuentran una a cada lado del orificio de la uretra.

27
UNIDAD Nº 2 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS REALIZADOS EN EL RIÑON

2.1 ANATOMIA DEL RIÑON

28
29
A. RIÑONES: Tenemos dos riñones en nuestro organismo. Su principal función es
limpiar la sangre de catabólicos. Son órganos retro peritoneales. El izquierdo se encuentra
en una posición más elevada que el derecho. Ambos son órganos infra diafragmáticos
(desde la vértebra torácica 11 hasta la 2ª lumbar). Tienen una longitud de 10-12 cm., por
2-3 cm de ancho y 6 de horizontal. Tiene una consistencia dura, tiene forma de judía,
donde la parte cóncava se encuentra el hilion.

Su posición se mantiene gracias al hilion (con la vena, arteria y pelvis renal), además
tiene la fascia renal llamada también capsula de Gerota, que es una dependencia del
peritoneo (con dos hojas, la pre renal y la retro renal). También la mantienen en su
posición las fascia de coalescencia de Told y la duodenal. También destacar la presencia
de grasa peri renal (entre la fascia renal y el riñón) y la grasa para renal (alrededor de la
fascia externa) que mantienen el riñón fijo en su posición y protegido de golpes.

Hilion: estructura anatómica formada por la vena renal, la arteria renal y la pelvis renal
(esta última es la porción de conducto que conecta los cálices mayores del riñón con el
uréter). La arteria renal izquierda es más corta que la derecha, mientras que con las
venas pasa al revés

Corteza: en esta encontramos la mayoría de corpúsculos renales, porción de las nefronas

(unidad funcional del riñón), encargadas de filtrar la sangre. Están formados por el
glomérulo renal y la cápsula de Bowmann. También encontramos sus túbulos proximales

30
y distales contorneados. La corteza tiene forma de pirámide, llamadas, pirámides de
Ferrein o renales (el vértice mira hacia el exterior del riñón).

Médula: Aquí encontramos las asas de Henle (descendente y ascendente) y los túbulos
colectores. Estos últimos van confluyendo hasta formar los conductos colectores, que se
van agrupando formando las columnas de Bellini. Estas columnas desembocan en la
papila renal (que es el vértice de la pirámide de Malphigi, que se ve al hacer la disección
del riñón). Entre las pirámides de Malphigi encontramos las columnas de Bertín.
Rodeando en forma de embudo a la papila renal encontramos al cáliz menor (encargado
de recoger la orina, resultado del proceso de filtración renal). Los cálices menores drenan
en los tres cálices mayores y estos en la pelvis renal.

Otros:

Relaciones: Posteriormente encontramos los pilares del diafragma, las costillas XI-XII, el
músculo cuadrado lumbar y el Psoas Mayor, el nervio Abdominogenital mayor y menor.
Superiormente el derecho con el hígado, el izquierdo con el bazo. Ambos con la
glándula suprarrenal. Anteriormente Derecho: ángulo hepático y colon transverso,
hígado, asas intestinales, duodeno. Izquierdo: bazo, ángulo esplénico, curvatura mayor
del estómago, cola del páncreas, asas intestinales, colon descendente y colon transverso.
Inferior: ambos polos son libres, es decir, no están en contacto con ninguna estructura
importante.

Inmersos en el estrato intermedio del tejido conjuntivo retro peritoneal. La fascia peri
renal, también denominada fascia de Gerota, engloba los riñones y las glándulas
suprarrenales.

B. IRRIGACION

La arteria renal nace en la cara lateral de la aorta justo bajo la arteria mesentérica
superior y pasa por detrás de la vena renal. La arteria renal principal se divide en 4-5
vasos segmentarios que irrigan el parénquima renal correspondiente. Estos vasos
segmentarios son arterias terminales sin circulación colateral por lo que una lesión en
cualquier punto de la arteria renal puede provocar un infarto del parénquima
correspondiente.

A diferencia de las arterias renales, las venas parenquimatosas renales se intercomunican

libremente entre los diferentes segmentos renales. Por lo general, una única vena renal
desemboca en la cara lateral de la cava inferior. El 23% de la población presenta arterias
renales múltiples en un lado aunque la presencia de venas renales múltiples es menos
frecuente.

C. INERVACION

La inervación renal está dada por el plexo renal: plexo celíaco, nervios asplácnicos mayor
y menor, ramas simpáticas lumbares.

D. GLÁNDULAS SUPRARRENALES:

31
FUNCIÓN: producir la adrenalina y noradrenalina que actúan incrementando o
disminuyendo el ritmo cardiaco, la cavidad del sistema gastrointestinal y ciertas porciones
del aparato respiratorio.
2.2 NEFRECTOMÍA

Es la extirpación quirúrgica del riñón. Puede ser simple (total, radical

o parcial).
2.2.1 HEMINEFRECTOMIA
Extirpación quirúrgica de uno de los riñones.
INDICACIONES NEFRECTOMÍA SIMPLE TOTAL

 Deformaciones del riñón (defectos de nacimiento o

anormalidades congénitas)
 Lesiones
 Enfermedades renales no malignas o riñones a funcionales
 Nefrolitiasis
 hidronefrosis crónica
 Infecciones abscesos del parénquima renal
 Hipertensión
 Tumores
 Remover riñón de un donante para realizar un trasplante de riñón a un paciente
renal crónico

EQUIPO:
Canasta general o Laparotomía.
ACCESORIOS
 Canasta de Tórax (si se reseca costilla).
 Canasta vascular
 Separador de Deaver y valvas maleables.
 Separador de finochieto

ELEMENTOS
 Paquete de ropa.
 Compresas.
 Caucho de succión
 Lápiz de electro bisturí
INSUMOS
 Guantes.
 Aseptojeringa o jeringas punta catéter de 50 ó 60cc
 Dren de penrose ancho
 Gasas

32
 Suero fisiológico.
 Hiladillo o Cinta umbilical para aislar uréter

SUTURAS:
 Hojas bisturí No. 20 y 15.
 Ligar uréter: seda 3/0 SA, catgut cromado, Poliglactin 910 3/0, 2/0 con aguja punta
redonda de ½ circulo de 25 mm.
 Ligar pedículo renal: Fibroina 1 o 0 doble SA (Ligar arterias o venas)
 Fascia y músculos: Poliglactin 910 1 o 0 aguja punta redonda de ½ circulo de 35 mm.
 Seda 3/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25 mm para fijar el dren y puntos
de transfixión
 TCS: catgut cromado 2/0 3/0 o Poliglactin 910 sobrante
 Piel: Polímero de poliamida 2/0, 3/0 aguja recta punta cortante de 60 mm o punta
cortante 3/8 de circulo de 24 o 26 mm.
 Agentes hemostáticos (gelfoan, surgicel, gelita)
ANESTESIA: General; o bloqueo subaracnoideos
ARREGLO DE MESA: dependiendo el riñón a extraer.
POSICIÓN: decúbito lateral o Sims con el lado a operar
hacia arriba.
INCISIÓN: lumbotomia en el flanco dependiendo el riñón a
extraer.
TÉCNICA
1. Asepsia y antisepsia del área operatoria.
2. Vestida del paciente.
3. Incisión piel con MB. 4 hoja 20 y se continua con electrocauterio el TCS.
4. Se realiza hemostasia con Pinza Kelly y electrocauterio.
5. Introducimos Separadores de Farabuef para visualizar la aponeurosis del músculo
oblicuo mayor se incide de forma de ojal con electrocauterio.

6. Se toman los bordes de la fascia con pinza Kelly curva o

Allyx y se continúa con tijera de metzembaum a lado y lado
visualizando el músculo oblicuo mayor, el cual se incide con
electrocauterio y continuamos con el oblicuo menor.
7. Luego queda expuesto el músculo transverso del abdomen, las fibras de este
músculo siguen la misma dirección que la incisión se pueden separar con instrumento
romo o digitalmente para evitar la pérdida de sangre.
8. Se expone la cavidad retro peritoneal, colocamos separador de Deaver o finochietto,
se le pasa al cirujano una compresa húmeda para proteger las estructuras y

33
 visualizamos riñón.
9. El cirujano toma el riñón, pasamos torunda montada en forester para retirar la grasa
peri renal.
10. Se puede movilizar al riñón con acceso posterior del pedículo renal, mediante
disección roma. es un acceso bastante fácil y seguro por la relativa avascularidad de
la región. Se puede entrar lateralmente por la fascia de Gerota con exposición de la
superficie posterior de la cápsula renal. Esto lo hacemos con tijera de metzembaw y
pinzas de disección sin garra.

11. Se localiza uréter se realiza la disección del mismo hasta el 1/3 distal y se aísla con
un dren en cigarrillo o hiladilla.
12. Luego vamos hacia el polo superior de riñón y tendremos cuidado con las glándulas
suprarrenales prestando atención a la comunicación potencial entre las venas
suprarrenales y la vena renal. En este punto de disección, se puede hacer girar el polo
superior hacia abajo y en sentido lateral hacia la herida quirúrgica, con esta maniobra
exponemos el hilio renal.

13 El hilio renal compuesto por la arteria renal y la vena renal. Es necesario trabajar
sobre estos vasos por separados y solo en algunos casos colocar pinzas de pedículo
a través de ambos.

14 Se aísla la arteria renal con pinzas de cístico largas o pinzas de mixter y se clampea
con triple pinzamiento uno proximal al riñón y distales con clamp de pedículo o
clanes de Satinsky para evitar la ingurgitación del riñón, se hace la liberación con
tijera fina y disección vascular y seccionamos con tijera de metzembaw o tijera de pott
y se liga con Fibroina 1 montada en pinza de Kelly adson

34
15 Se realiza el mismo procedimiento con la vena renal.
16 Se pasan puntos de transfixión con Poliglactin 910 a Fibroina 3/0 con aguja punta
redonda de ½ circulo de 25 mm
17 Después de movilizar el riñón, se diseca el uréter hasta el 1/3 distal, a nivel de los
iliacos. El cual se clampea con pinzas de cístico o Kelly adson curvas y se liga con
catgut cromado 3/0 o Poliglactin 910 3/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25
mm

18 Se retira la pieza anatomopatologica, la cual se recibe en una compresa y se ubica en

un extremo de la mesa de reserva o en la riñonera
19 Se realiza el lavado de la cavidad, se revisa la hemostasia
20 Hacemos recuento compresas, gasas, instrumental antes de cerrar músculo y la
fascia.
21 El dren de penrose se puede colocar por contra abertura para el cual pasamos Kelly
o Rochester curva y bisturí 4 H. 20 para piel o por el mismo sitio de la incisión. Se fija
con fibroina 3/0 con aguja de ½ circulo redonda de 35 mm
22 Limpiamos al paciente con compresa húmeda retiramos los restos de isodine y
realizamos la curación colocando apósito y cinta adhesiva.

Nota: en caso de sangrado en napa la hemostasia se realiza con agente

hemostático y una compresa realizando una pequeña compresión por 5 o 10
minutos.
Cuando se realiza nefrectomía total para donación de órganos este debe salir con
todos sus elementos adyacentes, (glándulas suprarrenales, ganglios linfáticos, arteria
y vena renal con muñón largo para las anastomosis)

35
 2.2.2 NEFRECTOMÍA PARCIAL
DEFINICIÓN: Extirpación quirúrgica de una parte del riñón.
INDICACIONES:
 En caso de traumatismo
 Riñones sanos, tumor menor de 4cm
 Cuando hay tumores confinados a un segmento del riñón.
 Tumores bilaterales sincrónicos
 Angiomiolipoma

EQUIPOS:
 Canasta general o laparotomía.

ELEMENTOS:
 Paquete de ropa.
 Caucho de succión.
 Lápiz de electro bisturí
 Compresas

INSUMOS
 Guantes
 Aseptojeringa o jeringa punta catéter de 50 o 60 cc
 Dren de penrose.
 Gasas.
 Suero fisiológico
SUTURAS:
 Hojas bisturí No. 20 y 15.
 Cápsula de Gerota: catgut cromado, Poliglactin 910, 2/0 aguja punta redonda de
½ circulo de 25mm.
 Cierre parénquima y cápsula renal: catgut cromado 1, 2/0 aguja punta redonda de
½ circulo de 25mm.
 Fascia: Poliglactin 910 1 o 0 aguja punta redonda de ½ circulo de 35 mm.
 TCS: catgut Cromado sobrante.
 Piel: Polímero de poliamida 2/0, 3/0 aguja recta cortante de 60 mm o punta
cortante 3/8 de circulo de 24 o 26 mm.
 Agentes hemostáticos

36
POSICIÓN: Decúbito lateral o Sims con el lado a operar hacia arriba.
INCISIÓN: Lumbotomia en el flanco dependiendo del riñón afectado
ARREGLO DE MESA: Dependiendo el riñón a extraer.
ANESTESIA: General o bloqueo Peridural o subaracnoideos

TÉCNICA
1. Incisión piel con MB. 4 hoja 20 y se continua con electro o con el mismo MB 4 hasta el l
tejido celular subcutáneo.
2. Se realiza hemostasia con pinzas de Kelly y electrocauterio.
3. Introducimos separadores de Farabuef para visualizar la aponeurosis del oblicuo
mayor la cual se incide en forma de ojal con electrocauterio.
4. Se toman los bordes con pinzas Kelly curva o Allyx, se continúa la incisión con tijera
de metzembaw a lado y lado visualizando el músculo oblicuo mayor el cual se incide con
electrocauterio y se continúa hasta el oblicuo menor.
5. Luego queda expuesto el músculo transverso del abdomen las fibras de este músculo
siguen la misma dirección que la incisión y por lo general se pueden separar con
instrumento romo o digitalmente para evitar la pérdida de sangre.
6. se expone la cavidad retro peritoneal, colocamos separador De Deaver o finochietto
se pasa al cirujano una compresa húmeda para proteger las estructuras y visualizamos
riñón.
7. Pasamos una torunda montada en forester para retirar la grasa peri renal, el cirujano
revisa el riñón y ubica la patología
8. Se puede entrar lateralmente por la fascia de Gerota con exposición de la superficie
posterior de la cápsula renal. Esto lo hacemos con tijera de metzembaum y disección sin
garra.
9. Los tumores bien encapsulados pueden extirparse íntegros con lesión mínima del
parénquima renal circundante.
10. La resección parcial del riñón se hace despegando la cápsula renal del parénquima
con disección roma o tijera de metzembaw o bisturí 7 Hoja 15; se toma el borde a
extraer con pinzas de Allyx o pinzas de Babcock y se reseca con bisturí.
11. Recibimos la pieza patológica en compresa se coloca en un extremo de la mesa de
reserva o en la riñonera
12. Pasamos catgut cromado 2/0 o 1 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35 mm
para el cierre del parénquima el cual hacemos con puntos colchonero continuo
13. Cierre cápsula renal con cromado 3/0 o Poliglactin 910 con aguja punta redonda de
½ circulo de 35 mm, se revisa la hemostasia. Si existe sangrado se realiza la
hemostasia con electro cauterio o utilizando el agente hemostático.
14 se realiza el recuento de instrumental, gasas, compresas, agujas y se procede a
realizar el cierre de la cavidad.
COMPLICACIONES
 Hemorragias y hematomas post quirúrgicos

37
  Lesiones de grandes vasos
 Infecciones, sépsis,
 Insuficiencia renal

2.2.3 NEFRECTOMIA RADICAL AMPLIADA

Tumor renal derecho grande que forma una visible masa abdominal

La nefrectomía radical ampliada es el tratamiento de elección en los tumores en estadio I,

II y en algunos en estadio III.

La nefrectomía radical comprende ligadura de la arteria y de la vena renal, extracción del

riñón de la fascia de Gerota, extirpación de la glándula suprarrenal ipsolateral y
linfadenectomia regional completa desde el pilar del diafragma a la bifurcación aórtica.

La vía de abordaje puede ser mediante incisión Transperitoneal ampliada y

toracoabdominal bilateral o mediante incisión extra peritoneal o subcostal según el
tamaño y la localización del tumor y el biotipo del paciente. Suele emplearse circulación
extra corporal con parada circulatoria mediante hipotermia profunda en pacientes con
trombos tumorales supra diafragmáticos. En general, la mayoría de los tumores se
extirpan a través de una incisión subcostal.

La ventaja principal de la vía de abordaje abdominal es que la exposición del pedículo

renal es excelente. La incisión vertical en la línea media es más fácil y rápida de realizar.
Mejora también el acceso para inspeccionar el resto del contenido abdominal. La incisión
subcostal unilateral puede ampliarse a través de la línea media en forma de V invertida
para una exposición excelente de ambos riñones, de la aorta y de la vena cava inferior. El
inconveniente principal de la vía de abordaje abdominal es el periodo algo más
prolongado de íleo postoperatorio y las adherencias intra abdominal

INSTRUMENTAL

 Equipo de laparotomía

 Equipo de tórax

38
 Equipo de vascular

 Maquina de circulación extracorpórea

 Separador esternal o de Castañeda tumor renal derecho tras la extirpación

 Sierra reciprocante

ELEMENTOS

 Paquete de ropa desechable.

 Compresas.
 Caucho de succión
 Lápiz de electro bisturí

INSUMOS

 Guantes.
 Aseptojeringa o jeringas punta catéter de 50 ó 60cc
 Dren de penrose ancho
 Gasas
 Suero fisiológico.
 Hiladillo o Cinta umbilical para aislar uréter
 Unidad de drenaje torácico con sello de agua
 Tubos a tórax
 Conectores de ¼,3/8, 1/2, FR (si se utiliza circulación extracorpórea)

SUTURAS

Las suturas iguales a la técnica anterior más.

 Si hay derivación (jareta de cava inferior, cardioplejia, succionador pericardico y las

cavidades izquierdas polipropileno 3/0 con aguja doble de ½ circulo de 25mm)

ANESTESIA

General

ARREGLO DE MESA

Según protocolo para urología

POSICIÓN

39
Vía de abordaje subcostal anterior, toracoabdominal o lumbar según el tamaño y la
localización del tumor y el biotipo del paciente.

TÉCNICA

1. Una vez dentro de la cavidad peritoneal, se inspecciona el contenido intrabdominal

en busca de metástasis. La reflexión peritoneal se secciona a lo largo de la línea
media para movilizar el colon ascendente y descendente.

2. La vena cava es el punto de referencia en tumores del riñón derecho. Este vaso
puede seguirse hacia arriba hasta el punto en el que desemboca la vena renal
izquierda. Antes de dirigirse a los vasos renales, es preferible diseccionar y ligar la
vena gonadal en el punto en el que desemboca en la vena cava. A continuación se
ligan y seccionan la arteria y la vena renal. La arteria renal se liga antes que la
vena en ambos lados  cuando sea posible.

3. La arteria renal derecha puede ligarse en el espacio aortocava. Esto es

especialmente útil cuando se realiza una linfadenectomia regional porque es
necesario el acceso a este espacio. Habitualmente, la arteria renal se liga con dos
ligaduras de Fibroina 1 cerca de la aorta.

4. Separa de las estructuras circundantes la fascia de Gerota que rodea el riñón y la

glándula suprarrenal mediante disección cortante y roma según necesidad. Las
estructuras linfáticas y simpáticas se ligan con hilo o clip. El uréter y la vena
gonadal se movilizan mediante disección roma hacia la bifurcación de la aorta y la
superficie de la herida. Se pinzan y se ligan con ligaduras de seda del 0 dejando el
extremo proximal suficientemente largo para su posterior identificación.

5. Se tira del polo superior del riñón hacia abajo para exponer la glándula
suprarrenal, y se seccionan progresivamente las inserciones de tejido conjuntivo y
peritoneal. Es más sencillo iniciar la disección lateralmente a lo largo de la pared
posterior del cuerpo hacia el pilar del diafragma

6. El riñón se separa del retro peritoneo La linfadenectomia regional es opcional a las

condiciones de la patología, El defecto en el meso colon debe cerrarse para evitar
hernias internas. Se puede realizar colectomia parcial o segmentaria.
Hepatectomia derecha si el tumor es del riñón derecho.

7. El resto de la técnica consiste en el cierre de la cavidad. Y si ha habido circulación

extracorpórea se realiza los pasos de este procedimiento

8. Cierre por planos dejándose los drenajes a tórax y de la cavidad abdominal.

COMPLICACIONES:

 Lesión de algún órgano digestivo (hígado, bazo, páncreas)

 Lesión aorta, vena cava inferior.

40
  Las lesiones pleurales pueden provocar un neumotórax.

 Hemorragia secundaria en el pedículo renal u otra lesión no identificada

 infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, embolia pulmonar,

accidente cerebro vascular, neumonía y tromboflebitis

2.2.4 NEFROSTOMIA A CIELO

ABIERTO
Definición: es la creación de una abertura desde afuera del cuerpo hasta la pelvis renal
(la parte del riñón que almacena la orina). Esto se hace para drenar la orina de un riñón o
un uréter bloqueados, en una bolsa fuera del cuerpo. También se puede hacer para
observar el riñón usando un endoscopio para colocar medicamentos contra el cáncer
directamente en el riñón o para extirpar cálculos renales.
Se puede realizar a cielo abierto o por punción.
INDICACIONES
Obstrucción ureteral o pieloureteral.
El protocolo de la cirugía es igual al de la nefrectomía (instrumental, elementos, insumos
agregamos la sonda de Foley o tubo para nefrostomia; anestesia, arreglo de mesas)
INCISION
Lumbotomia posterior corta
INSUMOS
Se agrega sonda de Nelaton 6-8-10
SUTURAS
Se agrega Poliglactin 910 o catgut cromado 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de
35mm para el cierre de la nefrostomia
Seda 3/0 con aguja punta redonda de 25mm para fijar el drenaje
TECNICA
1. Una vez en cavidad se expone el riñón y se realiza la disección de la grasa peri
renal con torundas montadas en pinzas forester y se repara la fascia peri renal
(capsula de Gerota) con pinzas babcock, se incide con mango de bisturí 4 hoja 20
en ojal y se continua con tijera de metzembaum se hace hemostasia con
electrocauterio.
2. Se realiza el reparo del uréter con hiladilla o dren de penrose en cigarrillo
3. Se tracciona el riñón con pinzas de Duval y se realiza una punción para obtener
muestra para estudio en jeringa de 10cc

41
 4. Se hace una jareta con Poliglactin 3/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de
35mm; realiza una pequeña incisión sobre en el centro de la jareta ( riñón o la
pelvis según el caso) para crear un túnel con pinzas de Kelly
5. Se prepara el tubo para la nefrostomia, o sonda de Foley 22 o 24fr, con pinzas de
Kelly adson se introduce la sonda por el túnel creado y se cierra la jareta.
6. Se conecta la sonda o el tubo a una bolsa colectora.
7. Se revisa la hemostasia y se hace recuento de elementos.
8. Se inicia el cierre por planos

2.2.5 NEFROSTOMIA PERCUTANEA

La nefrostomia percutánea es un procedimiento diagnóstico
mínimamente invasivo, así como terapéutico. Este procedimiento consiste en la
colocación de un catéter al sistema colector renal mediante una punción a través de la
piel. Entre las principales indicaciones para realizar la nefrostomia percutánea se
encuentra la obstrucción ureteral (ya sea por causas malignas como tumoraciones
pélvicas o conglomerados ganglionares o por causas benignas como litiasis ureteral o
estenosis ureteral post-radiación). Suele realizarse cuando la obstrucción está llevando a
deterioro de la función renal, pero que ésta sea reversible. Las complicaciones menores
de este procedimiento no requieren un tratamiento específico, entre las complicaciones
más graves se encuentra la sépsis La adecuada selección de los pacientes que van a
someterse a este procedimiento logrará maximizar el beneficio y disminuir las
complicaciones

NEFROSTOMIA PERCUTANEA POST OPERATORIO

2.3 NEFROLITOTOMIA O PIELOLITOTOMIA

INDICACIONES: litiasis renal calicial.

PROTOCOLO ES IGUAL QUE LOS
ANTERIORES
INCISION
Lumbotomia posterior.
TECNICA
1. Realizado el abordaje quirúrgico se expone la cavidad retro peritoneal.

42
 2. Se realiza la incisión de la fascia peri renal y se repara con puntos de Poliglactin
910 2/0 – 3/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm
3. Se realiza la disección de la grasa peri renal y la disección del uréter y de la
pelvis renal se repara el uréter con hiladilla o dren en cigarrillo. Para evitar
migración del cálculo , se pasa pinza de Duval para traccionar el polo del riñón
4. Se localiza digitalmente el sitio de la litiasis desde la pelvis hasta el tercio
distal del uréter; realizamos una incisión con mango de bisturí 7 hoja 15 sobre la
superficie del mismo aspirando frecuentemente con la cánula de yankawer, y
se incide el parénquima renal.
5. Con pizas Randall curvas o rectas según la necesidad, Kelly adson o pinzas de
disección fina se extrae el cálculo renal. Se realiza la exploración de la pelvis
renal y del uréter utilizando la sonda de Nelaton 6-8 la cual se introduce por el
uréter hasta la vejiga, se realiza el lavado de la luz ureteral con solución salina y
jeringa de 10 o 20 cc.
6. Comprobado la permeabilidad del uréter se procede a realizar el cierre del
parénquima renal con Poliglactin 910 o catgut cromado 2/0 o 3/0 con aguja
punta redonda de ½ circulo de 25mm o 35 mm
7. Cierre de la fascia peri renal con Poliglactin 3/0 aguja punta redonda de ½
circulo de 35 mm
8. Se revisa la hemostasia, lavado de la cavidad, y cierre por planos dejando un
drenaje

2.3.1 PIELOPLASTIA

DEFINICION: La Pieloplastía es un procedimiento quirúrgico en el que se reconstruye la

pelvis renal y su conexión con el uréter. La pelvis renal es una
estructura similar a un embudo en el riñón, conectada al uréter
(estructura tubular donde la orina fluye hacia abajo a la vejiga).

INDICACIONES:

 Obstrucción en la conexión del riñón con el uréter

 Estenosis congénita ésta afección puede ser causada
cuando un vaso sanguíneo está localizado en la posición equivocada sobre el
uréter
 la obstrucción de la unión ureteropélvica puede deberse a tejido cicatricial,
infección, tratamiento previo para un bloqueo o cálculos renales.
 Después de una Pielolitotomía

43
SINTOMATOLOGIA

 Dolor de costado o en la espalda

 Orina con sangre (hematuria)
 Tumor en el abdomen (masa abdominal)
 Infección renal
 Crecimiento deficiente en bebés (retraso en el desarrollo)
 Infección urinaria, generalmente con fiebre
 Vómitos

CLASIFICACION:
1. Desmembrada
2. No desmembrada
PROTOCOLO: Se realiza el mismo protocolo para las cirugías de riñón
ABORDAJE: Por lumbotomia
TECNICA:
Existen varias técnicas para la corrección de la estenosis pieloureteral
1. Después de realizar el abordaje de la cavidad retro peritoneal, se realiza la
disección de la grasa peri renal y de la fascia peri renal para exponer el riñón, la
pelvis renal y la unión pieloureteral.
2. Se visualiza la patología y el cirujano decide el tipo de técnica
que va a realizar.
3. DESMEMBRADA O TECNICA DE ANDERSON – HYNES. Una
vez se hace la disección de la pelvis renal, se realiza el reparo de
la misma con dren de penrose en cigarrillo o hiladilla; de colocan
puntos de reparo con Poliglactin 3/0 – 4/0 o catgut cromado 3/0 – 4/0 aguja punta
redonda de ½ circulo de 16 mm en ambos extremos (distal y proximal) para
realizar la incisión o también se puede realizar un clampeamiento con pinzas
císticos o Kelly adson curvas.
4. Se hace la resección de la estenosis con tijera de metzembaw fina y pinzas de
disección vascular.
5. La incisión del uréter se hace en forma de bisel o espatulado para que pueda
anastomosarse con la pelvis. Para la anastomosis se coloca un Sten urológico o
una sonda de Nelaton nº 6-8 de acuerdo al diámetro del uréter y se procede a
realizar la primera línea de sutura, con las suturas ya descritas; se termina de
hacer la rafia de la unión pieloureteral
6. Este estén se deja en el paciente y posterior mente es
extraído por cistoscopia.
7. Esta técnica permite la corrección de las patologías
asociadas a las patologías de vasos polares.

TECNICAS NO DESMEMBRADAS

44
 8. TECNICA DE FOLEY O PLASTIA EN Y O V. En esta técnica se realiza una
incisión en Y sobre la unión pieloureteral, con el vértice del colgajo hacia abajo
se realiza la sutura en forma de V sobre el Sten. Esta técnica se utiliza cuando
existe una pelvis renal muy voluminosa.
9. TECNICA DEL COLGAJO EN ESPIRAL O CULP-DEWEERD. Consiste en la
realización de un colgajo en espiral sobre la pelvis renal que se sutura al uréter el
cual es incidido longitudinalmente,
10. TÉCNICA DEL COLGAJO VERTICAL DE SCARDINO-PRINCE. Técnica de
poca utilidad en la actualidad. Consiste en la realización de un colgajo vertical
sobre la pelvis renal que se desplaza hacia una incisión longitudinal realizada
sobre el uréter previamente.
11. TÉCNICA DEL COLGAJO CAPSULAR RENAL: se realiza un colgajo de la
cápsula renal que se suturaría sobre una incisión previamente hecha en la unión
pieloureteral
12. URETEROCALICOSTOMÍA: usada como técnica de “salvamento” en pelvis
intrarrenales o en anomalías de la rotación renal. Consiste en la anastomosis
directa del uréter sobre el sistema calicial inferior
13.

14. Realizada la anastomosis se procede a

revisarlas para verificar que no existan fugas
15. Se hace recuento de instrumental, compresas y gasas que hayamos tenido en el
campo operatorio y se procede a cerrar los planos en forma habitual.
16. Realizamos la curación y limpieza del paciente
COMPLICACIONES

 Daño a órganos o tejidos

 Filtración persistente de orina
 Hernia
 Infección
 Sangrado

45
 2.4 EXTIRPACIÓN DE QUISTES RENALES

La extirpación quirúrgica de una formación patológica en forma de bolsa ovalada que

contiene liquido y que está provista de una membrana donde su principal ubicación es el
polo inferior del riñón.

EQUIPO, ELEMENTOS, INSUMOS

Iguales a las técnicas anteriores

SUTURAS:
 Hojas bisturí No. 20 y 15.
 Cápsula de Gerota: catgut cromado 1 o 0 aguja punta redonda de ½ circulo de 35
mm.
 Cierre parénquima y cápsula renal: catgut cromado 1 o 0 aguja punta redonda de
½ circulo de 35 mm.
 Fascia: Poliglactin 910 1 o 0 punta redonda ½ circulo de 35 mm.
 TCS: Catgut cromado o Poliglactin 910 sobrante.
 Piel: Polímero de poliamida 2/0, 3/0 recta cortante de 60mm o aguja punta
cortante de 3/8 de circulo de 24 o 26 mm.

POSICIÓN: Decúbito lateral o de Sims con el lado a operar hacia arriba.

INCISIÓN: Lumbotomia o en el flanco dependiendo el riñón a extraer.
ARREGLO DE MESA: Dependiendo el riñón a extraer el quiste.
ANESTESIA: General o Peridural.

TÉCNICA

1. Asepsia y antisepsia del paciente.

2. Vestida del paciente.
3. Incisión piel con mango Bisturí. 4 hoja 20 y continuamos con electrocauterio o
con el mismo MB 4 hasta el tejido celular subcutáneo.
4. Realiza hemostasia con Pinzas Kelly y electrocauterio.
5. La incisión de piel. Tejido celular subcutáneo, fascia y músculos se realiza de
igual manera que las técnicas anteriores
6. Se expone la cavidad retro peritoneal, colocamos separador. De Deaver o
finochietto se le pasa una compresa húmeda al cirujano para proteger las
estructuras

46
7 Se expone el riñón y se moviliza para verificar la patología. El acceso se realiza
posteriormente es un acceso bastante fácil y seguro por la relativa avascularidad
de la región. S también se puede entrar lateralmente por la fascia de Gerota con
exposición de la superficie posterior de la cápsula renal. Esto lo hacemos con
tijera de metzembaum y disección sin garra.

8 Después de incidir la cápsula

de Gerota se accede al
quiste renal; esta
disección se realiza disección sin garra y MB 7 Hoja 15 o tijera fina.

9 El quiste se reseca de una parte de la pared y luego de la otra hasta extirparlo

completamente se inicia la sobre sutura de los bordes con cromado 1 o 0 aguja
de ½ circulo punta redonda de 35mm; Debe tenerse precaución cuando se
reseca la pared quística para evitar entrar en el sistema colector renal, para evitar
la lesión de este. Luego de haber resecado el quiste procedemos a suturar el
borde del quiste resecado en todo su perímetro para la hemostasia con sutura
continúa de cromado 2/0 o 1 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm

10 Se realiza el lavado de la cavidad y la revisión de hemostasia.

11 Conteo de compresas gasas, instrumental y demás elementos
12 Drenaje por el contrario abertura o por la misma incisión.
13 Cierre por planos.
14 Limpiamos paciente.
15 Se realiza la curación.

47
 2.5 NEFROPEXIA

DEFINICION: La Nefroptosis (también conocida como riñón flotante o ptosis renal) es

una anormalidad en la posición del riñón en la que éste desciende hasta la pelvis cuando
el paciente está incorporado. Es más común en mujeres que en hombres, esta patología
puede presentarse debido traumatismos por accidentes o iatrogenias. La corrección de
esta patología se conoce como Nefropéxia y consiste en fijar de nuevo el riñón a su
posición inicial

PROTOCOLO IGUAL A LOS ANTERIORES

POSICION: DE SIMS
ABORDAJE: POR LUMBOTOMIA.
TECNICA:
1. Se realiza el abordaje por lumbotomia y una vez
expuesta la cavidad retro peritoneal, se colocan los separadores auto estáticos.
Visualizamos el riñón
2. Se realiza la disección de la grasa peri renal con torundas montadas en pinzas
forester; se realiza la disección posterior del riñón con pinzas de disección vascular y
tijera de metzembaw
3. Llegando a la parte posterior del riñón se pasan puntos de sutura Poliglactin 910 nº 1
con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm para tomar la fascia de Gerota, y
fijarla al musculo cuadrado lumbar se realizan puntos colchoneros en dos o tres
puntos de esta unión y se reparan, luego se procede a anudarse todas las suturas y
a cortarse los excedentes con tijera de mayo.
4. Se revisa la hemostasia y permeabilidad del riñón y se procede a realizarse el conteo
de gasas, compresas, instrumental
5. Se realiza el cierre de la cavidad por planos y se aplica el protocolo de limpieza,
curación y demás hasta entregar el paciente a la enfermera.

2.6 TRANSPLANTE RENAL

DEFINICIÓN: Consiste en la colocación de un riñón proveniente de un donante viviente o
de un cadáver. Esta implantación o Transplantes se realizan en un paciente sano o vivo
que sufre de insuficiencia renal. Existen tratamientos sustitutivos antes de un transplante
renal como son: la diálisis peritoneal, y la hemodiálisis existen dos tipos de transplante.
Ortotopico (Separa de las estructuras circundantes la fascia de Gerota que rodea el riñón
y la glándula suprarrenal mediante disección cortante y roma según necesidad. El uréter y
la vena gonadal se movilizan mediante disección roma hacia la bifurcación de la aorta y la
superficie de la herida. Se pinzan y se ligan con ligaduras de seda del 0 dejando el
extremo proximal suficientemente largo para su posterior identificación.)

48
Hetrotopico. Es la forma estándar de realizar el transplante renal. Previo al inicio de la
intervención el receptor recibe profilaxis antibiótica de amplio espectro y se inicia la
inmunosupresión. La tendencia general es a colocar el injerto extra peritonealmente en
fosa iliaca derecha, o bien en zona ilio-lumbar si la anastomosis vascular se realiza más
alta, a iliaca primitiva o cava. Algunos cirujanos prefieren situar el injerto en la fosa iliaca
contra lateral (riñón izquierdo en F.I.D y derecho en F.I.I.)
ASPECTOS ANATÓMICOS Y PRECAUCIONES
Los Transplantes renales, puede realizarse entre personas generalmente diferentes o
iguales (gemelos) de la misma especie. El injerto que se colocará al paciente puede ser
de diferentes procedencias: un familiar (padre, hermano, etc.), de un cadáver, de un
banco de injertos, etc.
Existen muchas desventajas en el transplante de un donador vivo o un receptor, una de
ellas es tener que someter a un sujeto sano a nefrectomía. Muchos casos se han
reportado que donadores vivientes han muerto por causas de embolia pulmonar
postoperatoria.
Las cirugías deben practicarse en quirófanos que tengan cercanía para poder realizar los
procedimientos uno tras del otro.
Las fuentes de donador son múltiples:
 Gemelos idénticos.
 Hijos del paciente.
 Padres.
 Otros familiares.
 Riñón que resultó de una nefrectomía terapéutica.

REQUISITOS PARA SER DONANTE

1. Tener entre 18 – 50 años de edad las mujeres hasta los 55
2. Ser una persona sana sin antecedentes
3. Ser compatible con el receptor (grupo, antígenos HLA, receptor, prueba cruzada )
4. Voluntaria
5. Sin compensación económica
CONTRA INDICACIONES PARA SER DONANTE
Contraindicaciones absolutas:

 Infección VIH.
 Neoplasia activa.
 Arteriosclerosis generalizada.
 Psicosis no controlada.
 Afectación grave no controlada de varios órganos vitales.
 Pruebas cruzadas positivas para células T con suero actualizado.
 Patología pulmonar grave.
Contraindicaciones relativas:

49
  Drogadicción y alcoholismo.
 Patología cardiovascular: enfermedad coronaria, calcificaciones iliacas, y
accidente
 Vascular previo.
 Hepatopatía crónica avanzada (valorar trasplante hepato-renal).
 Alteración de la coagulación.
 Hemorragia digestiva.
 Anomalías de la vía urinaria.
 Cáncer.
 Enfermedad renal de base.
 Infecciones activas.

INDICACIONES
 Insuficiencia renal terminal (la más importante)
 Hipertensión.
 Insuficiencia cardiaca. Indicaciones secundarias
 Diabetes mellitus
 Glomerulonefritis
 Enfermedades poli quísticas genéticas

INSTRUMENTAL
 Canasta de laparotomía.
 Instrumental de tórax de ser necesario
 Vascular periférico.
 Separador se finochietto
 Separador de Deaver

ELEMENTOS
 Paquete de ropa.
 Compresas accesorias.
 Nevera portátil.
 Hielo.
 Solución isotónica helada
 Lápiz del electro bisturí

INSUMOS

50
 Caucho de succión.
 Guantes.
 Gasas.
 Hisopos.
 Dren de penrose.
 Equipo Venoclisis.
 Heparina.
 Hiladillas
 Jeringas punta catéter de 50 o 60cc y de 10cc
 Sondas de Nelaton 6-8-10
SUTURAS
 HB 20- 15
 Ligar vasos: Fibroina 0.1, 0/2 pre cortada.
 Músculo: Catgut cromado 2/0, 3/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35 mm.
 Fascia: Poliglactin 910 1 aguja punta redonda de ½ circulo de 35 mm.
 TCS: Catgut simple 2/0, 3/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 35 mm.
 Piel: Polímero de poliamida 2/0, 3/0 aguja recta punta cortante de 60 mm.
 Suturas vasculares polipropileno 4/0 o 5/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de
16 mm para la anastomosis de las venas polipropileno 3/0 4/0 para las
anastomosis de las arterias
 Poliglactin 910 o catgut cromado 3/0 4/0 con aguja redonda de ½ circulo de 16mm
para el uréter
 Seda 3/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm fijar el drenaje
 Agentes hemostáticos
ANESTESIA: General.
POSICIÓN: La posición utilizada en la nefrectomía del donador es la de lumbotomia,
Sims o lateral, y en el receptor es de cubito dorsal supina.
INCISIÓN: En el donante, la incisión es de lumbotomia, subcostal o la de Kidney.
En el receptor, la incisión mediana infra umbilical, para mediana infra umbilical izquierda
y/o derecha.

TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN PARA EXTRAER EL RIÑÓN DEL DONANTE

(NEFRECTOMÍA TOTAL)
1. En el donante se realiza nefrectomía total
2. El riñón del donante se extrae en bloque con todos sus anexos y ganglios linfáticos
hasta donde sea posible.

51
3. Los cabos de las arterias, venas y uréter se dejan lo más largo posible para realizar
las anastomosis en el receptor

NOTA: si el paciente es obeso y/o tiene un flanco muy corto el acceso se lleva a cabo a
través de la duodécima costilla, puede resecarse costilla si se requiere mayor exposición
a menos que el riñón tenga un tamaño extraordinario, no será menester resecar la costilla
4. Una vez extraído el riñón se le pasa un catéter por la arteria renal con el fin de
perfundirlo para disminuir la temperatura central del riñón y eliminar la sangre del
donante en el riñón. Este procedimiento se realiza durante 4-5 minutos. Este riñón debe
ser transportado de manera inmediata a la sala del receptor
5. En la nefrectomía debe tenerse cuidado con la disección de la grasa peri renal,
teniendo en cuenta que no alcance el hilo renal,
6. se tiene en cuenta los pasos para cerrar la cavidad del donante siguiendo el protocolo
establecido para ello
7. Lavamos cavidad.
8. Revisamos hemostasia.
9. Hacemos recuento compresas, gasas, instrumental.
10. Colocamos dren por el contrabertura para el cual pasamos Kelly o Rochester curva y
bisturí 4 H. 20 para piel o se puede dejar por la misma incisión quirúrgica.
11. Cierre de planos.
12. Limpiamos al paciente con compresa húmeda secamos y apósitos
TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN PARA COLOCARLE EL RIÑÓN EN EL
RECEPTOR (TRANSPLANTE RENAL)
1. Se realiza una incisión inguinal amplia, descubriendo la fosa iliaca utilizando mango
de bisturí 4 hoja 20 en piel, tejido celular subcutáneo y se continua con electrocauterio
2. Se realiza un ojal en la fascia con hoja de bisturí 20 mango 4, se prepara con Kelly y
se continúa con tijera de metzembaum.
3. Se encuentra el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer,
se pasa el dren de penrose y se coloca alrededor repararlo.
4. Se incide el músculo oblicuo menor, el transverso y algunas fibras de los rectos
anteriores, con electrocauterio. Se llega a cavidad, se realiza la disección del
contenido de la cavidad abdominal y se crea el espacio donde va ha ser colocado el
nuevo riñón
5. Se coloca el riñón en la fosa iliaca, si el riñón donante es izquierdo se implanta al lado
derecho y viceversa, si seccionan ganglios linfáticos, se ligan para prevenir la

52
 aparición de Linfoceles.
6. Se ubica correctamente el riñón, ubicamos la vena iliaca externa y la arteria iliaca
externa

7. Se crean anastomosis vasculares sin angulación, ni tensión.(cuando se usa la vena

iliaca se usa la arteria iliaca; y si tómanos como referencia la vena hipogástrica
entonces también usamos la arteria hipogástrica )

8. La arteria renal se anastomosa término lateral con la arteria iliaca externa y la vena
renal se anastomosa término lateral con la vena iliaca externa. Estas anastomosis se
practican con suturas vasculares no absorbibles PTFE, ticron, polipropileno 4/0 o 5/0
con aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm. primero la capa muscular con
puntos continuos y por último la capa adventicia.

9. Para realizar las anastomosis primero la arterial, clampeamos parcialmente la arteria

iliaca antes de seccionar, y luego la vena
10. Antes de las anastomosis se le suministra al paciente una dosis sistémica de
heparina (anticoagulante), realizada la anastomosis en menos de un minuto debe
restablecerse el flujo sanguíneo por el riñón, reaparece el color y empieza el flujo de
sangre y de orina sino hay fuga ni complicaciones.
11. Se prosigue a implantar el uréter del riñón trasplantando, para esto hay varias formas:
12. Ureteroneocistostomía: introducir el uréter a la vejiga.
13. La vejiga se repara con 2 pinzas babcock y se incide con mango de
bisturí 7 hoja 15 en sus tres capas
14. Se crea un túnel con pinzas de Kelly adson y mango de bisturí 7 hoja
15 para implantar el uréter
15. Se acomoda el uréter a través del túnel y se procede a fijar el uréter a

53
 la vejiga utilizando catgut cromado o Vicryl 3/0 o 4/0 con aguja punta redonda de ½
circulo de 16mm. Se implanta allí el uréter.
16. Se cierra la cistotomía en tres capas con catgut cromado o Vicryl 2/0 o 3/0 aguja
punta redonda de ½ circulo de 25mm

17. Otra técnica es la interna: se hacen 2 incisiones en la vejiga (horizontales) entre las 2
incisiones pasamos una jeringa para ver la permeabilidad, introducimos una
Rochester para pasar la sonda, fijamos la sonda de Nelaton 6-8 al uréter y
retraemos la sonda, seccionamos la unión entre sonda y uréter y queda en forma de
bisel quedando un mejor campo o ampliación, ponemos puntos de referencia y luego
si pasamos los puntos para anastomosar el uréter a la vejiga
18. Uretero Pieloplastía: se toma el uréter del receptor y se anastomosa a la pelvis
renal del transplante. (esto se realiza cuando el abordaje para el transplante se hace
por vía de lumbotomia o transplante heterotopico)
19. Ureteroureterostomía: se realiza una anastomosis termino lateral del uréter del
implante con el uréter del receptor, se hace un bisel en la punta del uréter del
donante y una Uretrotomía en el receptor se realiza la anastomosis con catgut
cromado 3/0 o 4/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm se sutura con
puntos continuos.
20. Una vez realizadas las anastomosis se revisa hemostasia y se verifica que no hayan
fugas en ninguna de ellas;
21. Se realiza conteo de gasas, compresas, instrumental agujas y todo lo que se haya
utilizado en el acto quirúrgico
22. Se realiza lavado de cavidad.
23. Se cierra por planos
COMPLICACIONES INMEDIATAS
1. Rechazo al transplante
2. Isquemias del riñón trasplantado
3. Hematomas y fugas del uréter
4. Peritonitis
COMPLICACIONES MEDIATAS Y TARDIAS

 Infecciones y sépsis debido a las drogas inmunosupresoras que son requeridas

para disminuir el riesgo de rechazo
 Desorden linfoproliferativo post trasplante (una forma de linfoma debido a los
inmunosupresores)

54
  Desequilibrios en los electrolitos, incluyendo el calcio y el fosfato, que pueden
conducir, entre otras cosas, a problemas en los huesos.
 Otros efectos secundarios de los medicamentos incluyendo la inflamación y la
ulceración gastrointestinales del estómago y del esófago, hirsutismo (excesivo
crecimiento del pelo en un patrón masculino), pérdida del pelo, obesidad, acné,
diabetes mellitus (tipo 2), hipocolesterolemia y otros.
 El tiempo medio de vida de un riñón trasplantado es de entre 10 a 15 años.
Cuando un trasplante falla un paciente puede optar por un segundo trasplante, y
puede tener que volver a la diálisis por algún tiempo.
 Infección por cytomegalovirus o/y pargo virus debido a la inmunosupresión

Estos pacientes deben recibir tratamiento inmunosupresor de por vida para evitar el
rechazo del trasplante

2.6 TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DEL RIÑÓN

Tumores renales Se pueden dividir en:
a) Del parénquima el 90% son Adenocarcinoma,
b) De las vías excretoras 10%
Del niño Tumor de Wilms (embrioma del blastema renal) + frecuente

Epiteliales Benignos: Adenomas, oncocitoma

Malignos: Adenocarcinomas (+ 90 %)

Del adulto Conjuntivos Benignos: Fibromas, Miomas, Angiomas, Reninoma

Malignos: Sarcomas

Poliblásticos Benigno: Teratoma, Nefroblastomatosis, Nefroma,

Mesoblastico

Maligno: Teratocarcinoma y el tumor de Wilms

Epiteliales Benignos: papiloma

Tumores de la pelvis Malignos: cáncer de epitelio transicional

No epiteliales Benignos: fibroma, mioma

Malignos: sarcomas
Tumores de la capsula renal Benignos: fibromas y miomas
55
 Malignos: sarcomas

RENINOMA

Es un tumor del aparato yuxtaglomerular constituido por células productoras de renina.

Esta substancia puede identificarse con técnicas inmunohistoquímicas y con microscopía
electrónica. Por lo general no es un tumor de gran tamaño y clínicamente se manifiesta
con hipertensión arterial.

ONCOCITOMA

Es un tumor de células renales constituido por oncocitos (células ricas en mitocondrias).

Este tumor puede ser de gran tamaño y semejar un carcinoma de células renales.

ANGIOMIOLIPOMA

Este tumor pertenece al grupo de los hamartomas. Está constituido por tejido adiposo
maduro, vasos sanguíneos sin fibras elásticas y por haces de fibras musculares lisas. Su
tamaño es variable, puede alcanzar 20 cm de diámetro. En el 80% de los casos está
asociado a esclerosis cerebral tuberosa (enfermedad de Bourneville). Se observa con
mayor frecuencia en el sexo femenino entre los 40 y 50 años de edad. Clínicamente se
manifiesta por dolor, fiebre, hematuria e hipertensión arterial

56
 UNIDAD Nº 3 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS REALIZADOS EN EL
URETER

ANATOMIA

Los uréteres son un par de conductos que transportan la orina desde el riñón hasta la
vejiga urinaria. La orina circula por dentro de los uréteres gracias a movimientos
peristálticos. La longitud de los uréteres en el hombre adulto es de 25 a 35 centímetros y
su diámetro de unos 3 milímetros.

En el recorrido de los uréteres por el cuerpo humano se aprecian cuatro porciones que
son:

 Porción abdominal: El uréter es un órgano retro peritoneal, es decir se encuentra

en el retro peritoneo. Nace a la altura de la tercera vértebra lumbar (L3) y discurre
paralelo a los cuerpos vertebrales de L3, L4 y L5. Por delante se encuentra el
duodeno, por dentro la vena cava y la arteria aorta y por los lados los dos riñones.
 Porción sacro ilíaca: El uréter pasa sucesivamente por la aleta sacra y la sínfisis
sacro ilíaca antes de cruzar por delante de los vasos ilíacos.
 Porción pélvica: Difiere del hombre al pasar por detrás de las vesículas
seminales y del conducto deferente. En la mujer el uréter está debajo de los
ovarios, del ligamento ancho y discurre a corta distancia del cuello del útero y de
los fondos de la vejiga.
 Porción vesical: El uréter atraviesa la pared posterior de la vejiga de forma
oblicua durante algunos centímetros, siendo la propia contracción de los músculos
de la vejiga los que cierran el meato ureteral y el reflujo de orina hacia los uréteres

HISTOLOGIA

Los uréteres tienen tres capas de tejidos que son de dentro a fuera:

 Capa mucosa: Está recubierta por un tipo de epitelio estratificado que es el

epitelio transicional o urinario.
 Capa muscular: Contiene fibras musculares longitudinales, circulares y espirales,
que permiten el peristaltismo del uréter desde los riñones hasta la vejiga.
 Capa adventicia: Está formada por tejido conjuntivo que recubre al uréter y la
aísla del resto de tejidos.

57
IRRIGACIÓN  Se irriga por tercios: 

 Tercio superior: por la arteria pieloureteral        

 Tercio medio: por parte de las arterias gonadales (espermática u ovárica), también
recibe ramas de la arteria iliaca común o primitiva
 A nivel de la pelvis va a estar irrigado por las arterias vesicales, hay 2 vesicales,
que son la vesical superior e inferior, las cuales nacen de la arteria hipogástrica.

DRENAJE   VENOSO

           

 El tercio superior: directamente a la vena renal-    

 El tercio medio: corre a traves de los vasos gonadales
 El del tercio inferior: corre a trabes de la vena hipogástrica

INERVACION DEL URETER

3.1 URETEROLITOTOMIA
DEFINICION: procedimiento quirúrgico que se realiza para extraer cálculos que se
encuentran alojados en los uréteres.
INDICACIONES: cálculos ureterales los cuales pueden causar la obstrucción de las
vías urinarias.
INSTRUMENTAL: Equipo de laparotomía
ACCESORIOS: separador de finochietto, equipo vascular, y pinzas Randall, valvas
maleables, separador de Deaver.

ELEMENTOS:
 Paquete de ropa
 Caucho de succión
 Lápiz del electrocauterio
INSUMOS:
 Guantes
 Gasas
 Apósitos
 Suero fisiológico
 Jeringas de 20cc
 Sondas de Nelaton Nº 6-8
 Drenes de penrose anchos y delgados.
SUTURAS:

58
  Hojas de bisturí 20 y 15 - 11
 Agentes hemostáticos
 Cierre del uréter Poliglactin o catgut cromado 3/0 o 4/0 con aguja punta redonda
de ½ circulo de 16 mm o 25mm
 Fascia Poliglactin 1 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm para el adulto
0 o 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm en los niños.
 Tejido celular subcutáneo. Los restos del cromado o del Poliglactin
 Piel: polímero de poliamida, polipropileno 2/0 – 3/0 con aguja recta de 60mm o
con aguja punta cortante de ½ circulo de 20 o 24mm
 Fibroina 3/0 con aguja punta cortante con aguja de ½ circulo de 25mm para fijar
el drenaje
 Fibroina 3/0 sin aguja para ligar pequeños vasos
 Polipropileno 2/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm fijar la vejiga
INSICION: varía según la localización del cálculo, siendo todas las incisiones sin apertura
peritoneal.
a. Calculo alto tercio proximal: posición de cubito lateral con abordaje de
lumbotomia de acuerdo al riñón a operar.
b. Calculo medio tercio medio : posición de cubito dorsal con incisión para mediana
de acuerdo al riñón a operar
c. Calculo bajo tercio distal: posición de cubito dorsal con incisión infra umbilical o
de pfannestell.
POSICION De cubito supino
ANESTESIA: general o bloqueo regional (Peridural o subaracnoideos)

TECNICA:
1. Si se realiza incisión por lumbotomia se incide piel con mango de bisturí 4 hoja 20
y se continúa el tejido celular subcutáneo con electrocauterio o el mismo bisturí;
se realiza hemostasia con pinzas de Kelly y electrocauterio, pasamos
separadores de farabuef.
2. Se expone la fascia de los músculos oblicuo mayor y menor y ambos se inciden
con electro bisturí
3. Se identifica el músculo transverso del abdomen y se diseca con disección roma
para evitar dañar sus fibras. Llegamos a la cavidad retro peritoneal.
4. Colocamos el separador de balfour o finochietto, si es gusto del cirujano se puede
pasar los separadores de Deaver para exponer por completo toda la cavidad
5. Ya en la cavidad se pasan torundas montadas en pinzas forester para disecar la
grasa peri uretral, se realiza la hemostasia de las vénulas peri uretrales con
electrocauterio y pinzas de disección vascular o Kelly adson
6. Se realiza la disección del uréter con pinzas de cístico y tijera de metzembaum
finas; para repararlo se pasan dos Hiladillas o dren de penrose en cigarrillo o con

59
 pinzas babcock, este reparo se realiza hacia arriba y hacia abajo
7. Se hace la Uretrotomía longitudinal con mango de bisturí 7 hoja 15 – 11, se
toman los bordes del uréter con pinzas de Kelly adson y se libera el cálculo con
pinzas de disección vascular o Kelly adson (si el cálculo es grande se puede
utilizar pinzas Randall)
8. Se coloca la sonda de Nelaton 6-8 y se realiza el lavado del trayecto del uréter.
Se revisa que no hayan más cálculos en el uréter y se procede a cerrar el uréter
con Poliglactin 4/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm en dos líneas
de sutura con porta agujas largo y pinzas de disección vascular
9. Si el cirujano considera necesario dejar la sonda como Sten se le corta el
conector y se cierra todo la Uretrotomía, sino se retira la sonda
10. Se revisa la hemostasia y se realiza lavado de la cavidad, recuento de
instrumental, compresas y gasas
11. Y se inicia el cierre por planos, curación y limpieza del paciente.
URÉTER DISTAL
12. Cuando se realiza el abordaje por vía abdominal se tiene en cuenta en la técnica
la disección de los músculos abdominopelvicos para llegar por vía extra
peritoneal, si el abordaje es para mediano se relacionan la fascia de los oblicuos.
13. Realizada la incisión de la cavidad abdominal se expone la porción distal del
uréter en la cavidad extra peritoneal; se realiza la disección del mismo con
pinzas císticas y se repara con dren de penrose en cigarrillo o hiladilla.

14. Se realiza la Uretrotomía longitudinal en el sitio proximal

al cálculo o sobre él con mango de bisturí 7 hoja 11-15, y se extrae el cálculo con
pinzas de Kelly adson o pinzas de disección vascular (si es muy grande se
puede extraer con Randall pequeña )
15. Luego se procede a realizar la exploración del uréter con sonda de Nelaton Nº 6-
8fr y jeringa de 10cc o 20cc para asegurarnos que no haya más cálculos en el
trayecto ureteral.
16. Se realiza la Ureterorrafias con las suturas descritas anteriormente en dos líneas
de suturas

60
 17. Se inicia el cierre de la cavidad abdominal previo recuento de instrumental,
gasas, compresas, agujas y demás elementos se hace curación y limpieza del
paciente.
18. Curación.
3.2 URETEROPLASTIA
DEFINICION: Es la reconstrucción quirúrgica del uréter para eliminar una estenosis
anatómica y permitir el flujo de orina hacia la vejiga urinaria

INDICACIONES:
 Estenosis ureteral congénita
 Estenosis ureteral adquirida. Infecciosa y
traumática
 Estenosis post quirúrgicas y/o iatrogénicas
 Uropatía obstructiva
 Estenosis idiopáticas
 Mega uréter
 Uretero cele
INSTRUMENTAL, ACCESORIOS, ELEMENTOS, INSUMOS Y
SUTURAS IGUALES AL PROTOCOLO ANTERIOR,
TECNICA RESECCION URETERAL Y PLASTIA TERMINO TERMINAL
OBJETIVOS DE LA CIRUGIA: restablecer el tránsito de la orina por el uréter
ANESTESIA: General o bloqueo regional (Peridural y/o subaracnoideos)
1. La posición del paciente varía de acuerdo a la altura de la estenosis siendo la más
común la vía peritoneal.
a) Resección alta: posición de cubito lateral con incisión lumbotomia
b) Resección media y distal posición de cubito dorsal con incisión mediana o
para mediana infra umbilical
2. Se realiza la incisión de piel con mango de bisturí 4 hoja 20, y se continua el tejido
celular subcutáneo con electro cauterio o con el mismo bisturí
3. Se realiza la hemostasia con pinzas de Kelly y electrocauterio o se hace ligadura
de los pequeños vasos con Fibroina 3/0 sin aguja, para exponer la fascia de los
músculos rectos abdominales. (la fascia de los músculos oblicuos mayor y menor
junto con la fascia del musculo transverso del abdomen se unen a la de los rectos
abdominales en la línea alba).
4. Se incide la fascia con bisturí o electrocauterio en forma de ojal y se continua hacia
arriba y hacia abajo con tijera de metzembaum, y se exponen los rectos
abdominales; se divulcionan digitalmente y se expone la cavidad abdominal.
5. Ya expuesta la cavidad abdominal se puede o no incidir el peritoneo, se rechaza el

61
 contenido abdominal (vísceras y peritoneo) con compresas húmedas para colocar
el separador autoestático (balfour o finochietto) o separador manual de Deaver o
valvas maleables anchas
6. Se visualiza el uréter y la vejiga urinaria y se explora el trayecto ureteral. Con
tijera de metzembaum y pinza de disección sin garra se inicia la disección del
uréter esta disección se puede hacer también con pinzas císticas y electrocauterio,
7. Liberado el uréter se realiza el reparo del mismo con dren de penrose en cigarrillo
o hiladilla. Se ubica el sitio de la estenosis y se realizan los puntos de reparo del
uréter con Poliglactin 4/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm tanto en el
extremo distal como el proximal, para evitar la pérdida de los muñones al seccionar
el uréter
8. La sección del uréter se realiza con pinzas de disección vascular y tijera de
metzembaum finas y largas.
9. Se coloca un Sten o sonda de Nelaton 6-8fr para realizar la anastomosis termino-
terminal del uréter con puntos separados de Poliglactin 4/0 aguja redonda de ½
circulo de 16mm,
10. Se revisa que no hayan fugas en la anastomosis, la hemostasia, recuento de
materiales y elementos
11. Se inicia el cierre de la cavidad abdominal por planos y se deja un drenaje por
contra abertura (dren de penrose ancho)
12. Existe otra técnica para realizar la
ureteroplastia con implante de íleon esto
se hace cuando al realizar la resección A) Aislamiento de un segmento ileal de 2.5cm de
largo
los cabos del uréter no alcanzan para
realizar la anastomosis.
B) Construcción de un tubo de 7cm
13. En ese caso se toma el segmento del
íleon y se prepara para elaborar un tubo C) Colocación de los dos conductos antes de
similar al uréter y anastomosarlo a los realizar la anastomosis
cabos del uréter
D) Aspecto final de la colocación del tubo ileal
14. Al terminar el acto quirúrgico se procede conectado a las dos partes del uréter
de igual manera en el cierre de la pared
COMPLICACIONES
 Sección o desgarro de la arteria iliaca
externa
 Estenosis recurrente del uréter
 Fugas y hemorragias
 Infecciones postquirúrgicas

3.3 REIMPLANTE URETERAL

62
DEFINICION: Procedimiento quirúrgico que se realiza para reimplantar del uréter
INDICACIONES
 Malformaciones congénitas
 Uréter ectópico
 Estreches de la unión uretero vesical
 Reflujo uretero vesical
 Cistectomía parcial
 Transplante renal
INSTRUMENTAL, ACCESORIOS, ELEMENTOS, INSUMOS Y SUTURAS IGUALES AL
PROTOCOLO ANTERIOR,

TECNICA EXTRA VESICAL O DE LICH-GREGOIRE

 OBJETIVOS DE LA CIRUGIA: reconstruir la unión vesico ureteral para
recuperar el mecanismo valvular antirreflujo
 INDICACION. Tratamiento de reflujo vesico ureteral y transplante renal
 ANESTESIA: General o bloqueo regional (Peridural y/o subaracnoideos)
 INCISIÓN: Para mediana o pfannestell.
 POSICION: De cubito supino o dorsal con Trendelemburg
Se coloca sonda de Foley conectada a bolsa colectora
1. Se realiza el abordaje de la cavidad abdominal haciendo una incisión lateral en la
fosa iliaca (derecha o izquierda) sin apertura del peritoneo, se coloca separador
autoestático (balfour o finochietto)o manual de Deaver o valvas maleables
2. Se llega al espacio pre vesical y se realiza la disección de la grasa pre vesical con
torunda montada en pinzas forester y de la fascia con tijera de metzembaum y
pinzas de disección sin garra, y se continua manualmente, se hace hemostasia con
pinzas de Kelly y electrocauterio o con Fibroina 3/0 o 4/0 sin aguja
3. Se realiza la disección del uréter y se repara con puntos de sutura Poliglactin 4/0
con aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm para seccionarlo con tijera de
metzembaum
4. Se realiza la incisión del músculo vesical con mango de bisturí 4 hoja 20 sin
comprometer la mucosa se completa la disección con pinzas Kelly adson
5. El uréter se lleva hasta el orificio creado en el músculo vesical y se realiza la
anastomosis con sutura de catgut cromado 4/0 con aguja punta redonda de ½
circulo de 16mm. Si el reimplante se hace por transplante renal la anastomosis se
hace con Poliglactin 4/0 o 5/0
6. Se revisan la hemostasia y las posibles fugas
7. Recuentos de gasas, compresas, instrumental y agujas
8. Y se inicia el cierre por planos

63
TECNICA INTRAVESICAL O TECNICA DE COHEN
INDICACIONES Para el tratamiento del reflujo vesico ureteral.
OBJETIVOS DE LA CIRUGIA: reconstruir la unión vesico ureteral para recuperar el
mecanismo valvular antirreflujo
o Se realizan los pasos igualmente hasta la disección de la vejiga.
o Una vez expuesta la vejiga se toma con dos pinzas babcock o Allyx y se repara, se
realiza la incisión de la vejiga con mango de bisturí 4 hoja 20 y se drena la orina
con cánula de yankawer se continua la incisión con tijera de metzembaum fina y
pinzas de disección sin garra
o Se colocan dos puntos de reparo con catgut cromado 2/0 aguja punta redonda de ½
circulo de 25mm o de 35mm a gusto del cirujano; se colocan valvas maleables
delgadas para separa los bordes de la vejiga
o Se realiza el túnel submucoso donde va a quedar alojado el uréter con pinzas de
Kelly adson y tijera angulada de DeBakey o metzembaw fina y se pasa la sonda de
Nelaton o el Sten urológico el cual lleva el uréter conectado
o Se procede a realizar la colocación del uréter a través del túnel haciendo la
anastomosis con puntos separados de catgut cromado 3/0aguja punta redonda de ½
de 16mm o poliglactin 910. Se corta el sitio del anudado del Sten para facilitar su
extracción
o Se revisa la permeabilidad del uréter y se procede a hacer el cierre de la vejiga con
catgut cromado 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm o 35mm en dos
líneas de sutura
o Revisión de la hemostasia y de las anastomosis y se procede a realizar el cierre de
la cavidad abdominal.
o Y la limpieza, curación y se deja la sonda vesical conectada a bolsa colectora
TECNICA INTRA Y EXTRA VESICAL O DE POLITANO-LEADBETTER
OBJETIVOS DE LA CIRUGIA: Reconstruir la unión vesico ureteral para recuperar el
mecanismo valvular
INDICACIONES: Para el tratamiento del reflujo vesico ureteral, iatrogenias del uréter, y
fistula uretero vesicales
o Se realizan los pasos igualmente hasta la disección de la vejiga.
o Se hace la incisión de la pared vesical con mango de bisturí 4 hoja 20 se aspira la
orina con cánula de yankawer y se toman los bordes con pinzas babcock o Allyx.
o Se colocan los dos puntos de reparo con catgut cromado 2/0, y se continua la
incisión con tijera de DeBakey y se colocan las valvas maleables angostas
o Se realiza la incisión circular del uréter con mango de bisturí 7 hoja 15 y la
colocación del Sten urológico al uréter el cual se anuda para facilitar su
manipulación
o Se crea el túnel sub mucoso con pinzas de Kelly adson y tijera de DeBakey se
pasa el uréter intubado a través de él. Una vez colocado el uréter en su lugar

64
 realizamos la anastomosis del uréter con la vejiga con puntos de catgut cromado o
de Poliglactin 910
o Permeabilización del uréter con inyección de solución salina y se corta el anude del
Sten
o Cierre vesical con dos líneas de sutura
o Y se procede a realizar el cierre de la cavidad abdominal.
TECNICA DE BOARI O FLAP DE BOARI
OBJETIVOS: Reconstruir la unión uretero vesical para recuperar el mecanismo valvular.
Cuando la estenosis es proximal a la vejiga, utilizando un colgajo de la vejiga para
anastomosarlo al uréter
INDICACIONES: Fistulas uretero vaginales, iatrogenias del uréter
TECNICA
1. Se realizan todos los pasos como en las técnicas anteriores hasta llegar a la grasa
pre vesical.
2. Se hace la incisión y disección del ligamento ancho en la mujer con tijera de
metzembaum y pinzas disección sin garra se reparan se repara con puntos de
sutura catgut cromado 0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm el
conducto deferente en el hombre se diseca con tijera de metzembaum y pinzas
disección sin garra se reparan con Hiladillas o dren de penrose en cigarrillo.
3. Se realiza la disección de la vejiga del peritoneo visceral con tijera de metzembaum
y pinzas de disección rusa
4. La incisión de la vejiga descrita anteriormente en las otras técnicas, y se realiza la
disección del uréter el cual se repara con dren o hiladilla se repara el lado proximal
con puntos de sutura 3/0 o 4/0 catgut cromado o Poliglactin, se secciona con tijera y
procedemos a hacer la intubación del uréter
5. Hacemos la disección de la pared vesical para obtener el colgajo con pizas de
mosquito reparamos el colgajo, la succión debe ser frecuente para evitar la salida
de orina hacia la cavidad abdominal, colocamos de 2 a 4 puntos en los bordes del
colgajo con Poliglactin 4/0 con aguja puna redonda de ½ circulo de 16mm y
procedemos a realizar un tubo con el colgajo
6. Se hace la intubación del colgajo con el Sten que se encuentra ubicado en el uréter y
se anastomosa con el uréter con puntos de sutura de Poliglactin 4/0
7. Se procede a realizar el cierre de la vejiga con puntos separados de catgut cromado
2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm o 35mm. Se fija la vejiga al retro
peritoneo con dos puntos de polipropileno 3/0 con aguja punta de ½ circulo de 35mm
8. Revisión de la hemostasia y de la cavidad y se hace recuento de instrumental
elementos gasas compresas y agujas
9. Se inicia el cierre da la cavidad y se deja drenaje
10. Curación y limpieza del paciente

65
NOTA: en todas las técnicas el paciente debe permanecer con sonda vesical de 8 a
10 días después de la cirugía

66
 3.4 URETEROSTOMIA CUTANEA
DEFINICION: Es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se aboca la luz del uréter
a la piel
INDICACIONES: Obstrucción u ectopia del uréter distal, cistectomía total (en este caso
es bilateral)
OBJETIVO DE LA CIRUGIA: Preservar la función renal derivando la orina hacia el
exterior
TECNICA
1. Se realizan los pasos de las técnicas anteriores hasta llegar a la disección de la
vejiga
2. Se realiza la disección de la grasa pre vesical con torundas montadas en pinzas
forester, se hace hemostasia con electrocauterio.
3. Con tijera de metzembaum fina y pinzas de disección se hace la disección del
uréter, se repara por encima y por debajo del sitio de incisión, en la parte distal se
liga con seda 3/0 sin aguja
4. Se colocan los puntos de reparo con Poliglactin 3/0 o 4/0. Se procede a realizar la
sección del uréter con tijera de metzembaum y pinzas de disección, una vez
realizada la sección del uréter se procede a crear el ostoma
5. Incisión de la piel con mango de bisturí 7 hoja 11-15 se realiza una incisión de
más o menos 1cm o un túnel cutáneo con pinzas de Rochester se realiza la
hemostasia con electrocauterio
6. Se re canaliza el uréter con Sten o sonda de Nelaton 6-8fr, anudándolo para que
no se pierda el extremo proximal
7. Se pasa el uréter por el ostoma y se toma con pinzas de mosquito curva para
realizar la anastomosis a la piel
8. Se revisa la cavidad y se tienen en cuenta los pasos para el cierre de la cavidad
9. Se coloca bolsa colectora y se realiza la curación

COMPLICACIONES
 Infecciones
 Falla de las anastomosis
 Estenosis recurrente

67
  Insuficiencia renal por hidronefrosis
3.5 URÉTER ECTOPICO

UNION URETERO UTERO VESICAL

DEFINICION: Es una malformación congénita donde el uréter se implanta en otro sitio de

la cavidad pélvica. El uréter puede desembocar en forma ectópica en un 7%, ya sea en
trígono o cuello vesical, pero también en uretra posterior, conducto eyaculador y vesícula
seminal y deferente en el hombre y en uretra, vagina, cuello uterino y útero en la mujer.
En todos los casos en que la desembocadura ureteral es distal al esfínter habrá escape
urinario permanente e independiente de posición y esfuerzos; como no hay participación
del esfínter se trata de una pseudoincontinencia

El uréter puede desembocar en forma ectópica en un 7%, ya sea en trígono o cuello

vesical, pero también en uretra posterior, conducto eyaculador y vesícula seminal y
deferente en el hombre y en uretra, vagina, cuello uterino y útero en la mujer. En todos los
casos en que la desembocadura ureteral es distal al esfínter habrá escape urinario
permanente e independiente de posición y esfuerzos; como no hay participación del
esfínter se trata de una pseudoincontinencia

Ureterocele:

Es una dilatación quística del segmento de uréter terminal que queda obstruida por un
defecto en la reabsorción de membranas

Hay formas adultas en las que el Ureterocele no produce dilatación del uréter. En cambio
en formas infantiles en que el Ureterocele es de base ancha puede dar lugar a un mega
uréter secundario e hidronefrosis. Cuando el Ureterocele es muy grande puede
prolapsarse al cuello vesical y ser causa de Uropatía obstructiva. La U.I.V. mostrará muy
bien el Ureterocele con la imagen quística en cabeza de cobra, característica
En los casos de Ureterocele con duplicidad ureteral e hidronefrosis puede ser necesaria
la Nefroureterectomía del segmento enfermo y reimplante del uréter sano.
MEGA URETER

68
Debe distinguirse del hidrouréter o uréter dilatado. Por mega uréter se entiende a una
dilatación parcial o total del uréter debida a mal funcionamiento de su segmento terminal;
en él hay una zona que no se relaja e impide el flujo normal de la orina a la vejiga. El
cuadro se debe a una falla en el desarrollo de las fibras musculares de orientación
longitudinal del uréter terminal, por el contrario el desarrollo de fibras musculares
circulares sería anormal. También se agrega un aumento del tejido fibroso. En síntesis,
se trata de un segmento del uréter terminal que no conduce las ondas peristálticas,
produciendo ureterectasia por arriba de ella, con elongación y acodaduras y
dolicomegauréter
El mega uréter puede asociarse a estenosis píelo ureteral, reflujo vesico ureteral del lado
opuesto, la sintomatología deriva de la infección urinaria que complica el cuadro
obstructivo. En dos tercios de los casos se diagnostica en la infancia. Puede presentarse
bilateral 25- 30% de los casos: en los adolecentes y adultos es variable entre 10 – 15%
su hallazgo se debe a los cuadros de infección urinaria a demás es asintomático. Y su
reparación se puede realizar con algunas de las técnicas descritas anteriormente..
3.6 TUMORES MALIGNOS Y BENIGNOS DEL URÉTER
BENIGNOS
 Tienen origen mesenquimales
 más frecuente son los pólipos fibroepiteliales
 Es una lesión seudotumoral que macroscópicamente se manifiesta como una
masa de tejido conectivo laxo y vascularizado, situado por debajo de la mucosa.
 Se da con más frecuencia en el uréter izquierdo
MALIGNOS
 Son carcinomas de células transicionales
 Causan obstrucción de la luz ureteral.
 Se encuentran con más frecuencia durante la sexta y séptima décadas de la vida
En ocasiones son múltiples y ocasionalmente se dan de modo simultáneo con neoplasias
similares de la vejiga o de la pelvis renal

69
 UNIDAD Nº 4 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS REALIZADOS EN URETRA

ANATOMIA DE LA URETRA

La uretra es el conducto por el que discurre la orina desde la vejiga urinaria hasta el
exterior del cuerpo durante la micción. La función de la uretra es excretora en ambos
sexos y también cumple una función reproductiva en el hombre al permitir el paso del
semen desde las vesículas seminales que abocan a la próstata hasta el exterior. Posee
dos esfínteres el Ureteral interno de contracción voluntaria, tiene musculatura lisa
circular y se encuentra dentro de la vejiga y el esfínter Ureteral externo que tiene
músculo esquelético y controla voluntariamente la micción.

En la mujer la uretra tiene una longitud entre 2,5 y 4 centímetros y desemboca en la vulva
entre el clítoris y el introito vaginal.

En el hombre la uretra tiene una longitud de unos15- 20 centímetros y se abre al exterior

en el meato uretral del glande. Debido a esta longitud el sondaje urinario masculino es
más difícil que el femenino

PORCIONES DE LA URETRA

Clásicamente la uretra se ha dividido en dos grandes zonas anatómicas, que son: la

uretra anterior formada por el meato uretral, la uretra navicular, la peneana o péndula, y la
uretra bulbar rodeada por el bulbo uretral. La otra porción es la uretra posterior compuesta
por la uretra membranosa o esfinteriana, la uretra prostática y termina en el cuello
vesical.

Para un mejor estudio en la parte quirúrgica se divide de la siguiente manera

Uretra prostática: Está rodeada por la glándula prostática, cuando esta aumenta de
tamaño causa una obstrucción en el procesos de la micción; en ella abocan los conductos
deferentes.

70
Uretra membranosa: Es una corta porción de uno o dos centímetros a través de la
musculatura del suelo de la pelvis que contiene el esfínter uretral externo, un músculo
esquelético que controla voluntariamente la micción. La uretra membranosa es la porción
más estrecha de la uretra masculina.

Uretra esponjosa: Se llama así porque se encuentra en el interior del cuerpo esponjoso
del pene, una vaina eréctil que recorre toda la cara ventral del pene. Tiene una longitud de
unos 15-20 centímetros. Y desemboca en el glande donde se abre el meato urinario, es
el final del sistema urinario tanto en hombres como en mujeres

HISTOLOGIA DE LA URETRA

El epitelio que recubre el interior de la uretra es un epitelio transicional cuando se inicia de

la vejiga urinaria. Después se transforma en un epitelio pseudoestratificado y cerca del
meato urinario se transforma en epitelio estratificado escamoso.

IRRIGACION MASCULINA: Arterias vesicales, prostáticas y pudendas, ramas de la ilíaca

interna.

IRRIGACION FEMENINA: Arterias vesicales, vaginales y pudendas, ramas de la ilíaca

interna.

INERVACION:

• Las estructuras del tracto urinario inferior (vejiga., uretra y esfínteres uretrales),
reciben una inervación triple procedente del Sistema Nervioso Simpático, Sistema
Nervioso Parasimpático y del Sistema Nervioso Somático.

• LA INERVACION MASCULINA :Proviene del nervio pudendo y del plexo

prostático

• LA INERVACION FEMENINA: Nervios sensitivos y vegetativos del plexo

hipogástrico y pudendo

ENFERMEDADES DE LA URETRA

 Hipospadias
 Uretritis
 Estenosis uretral
 Cálculos uretrales
 Fistulas uretrales
 Cáncer de uretra
 Divertículos


TUMORES BENIGNOS DE LA URETRA

 Carúncula uretral
 Quiste peri uretral

71
  Papiloma de células escamosas
 Pólipo fibroso
 Leiomioma
 Hemangioma

TUMORES MALIGNOS DE LA URETRA

 Carcinoma primario de uretra

 Melanoma
 Adenocarcinomas de células claras: Se forma en las glándulas cercanas a la
uretra, tanto en los hombres como en las mujeres.
 Carcinoma cloagénico
 Carcinoma intradiverticular
 Sarcoma

Los signos de cáncer de la uretra incluyen hemorragia y problemas al orinar.

Estos y otros síntomas pueden deberse al cáncer de la uretra. A veces, el cáncer de la

uretra en los estadios más tempranos puede no causar síntoma alguno.

 Hemorragia uretral o sangre en la orina.

 Flujo de la orina débil o con interrupciones.
 Orinar con frecuencia.
 Un bulto o engrosamiento en el perineo o el pene.
 Descarga de la uretra.
 Ganglios linfáticos agrandados en el área de la ingle.

TUMORES URETRALES

TUMORES PAPILARES

Los tumores benignos de la uretra son papilomas o pólipos y verrugas o condilomas que
afectan generalmente al meato uretral a través de la fosa navicular.

Las verrugas no aparecen nunca en zonas más proximales que la fosa navicular pero los
papilomas pueden afectar a cualquier punto de la uretra.

Tanto los papilomas como las verrugas pueden ser sésiles o pedunculados y presentan
generalmente un núcleo de tejido fibroso de densidad variable, cubierto de una capa única
de células epiteteliales. Ciertos pólipos muestran carácter glandular, distribuidos por la
totalidad de las estructuras.

Estos quistes son sobre todo debido a procesos inflamatorios que pueden afectar a las
glándulas peri uretrales y para uretrales que dan origen a abscesos perineales.

CARCINOMA URETRAL FEMENINO. El leiomioma uretral es un tumor mesenquimatoso

benigno, que afecta fundamentalmente a mujeres entre los 30 y 50 años de edad. Es un
tumor poco frecuente. Su localización es el tercio proximal de la uretra, desarrollándose
habitualmente a partir de la pared posterior de la misma.

• Las manifestaciones clínicas dependen de la localización del tumor, y del tamaño del
mismo. Las pacientes pueden presentarse sin ninguna sintomatología.

72
• El diagnóstico clínico se realiza por la anamnesis, la exploración física, la
uretrocistoscopia y una técnica radiológica de imagen.

• El tratamiento es quirúrgico.

CLASIFICACION DE LOS CARCINOMAS DE LA URETRA.

Los tumores uretrales son raros, el sangrado uretral no asociado a Nicturia es el principal
síntoma; en ocasiones se observan lesiones víricas y tumores papilares de la uretra
anterior que pueden sobre salir hacia ella a través del meato externo.
Clasificación según T Clasificación de cáncer uretral según Grabstald

Tx No se puede evaluar el tumor primario. Estadio 0 Tis (Tumor limitado a la mucosa).

To No hay evidencia de tumor primario. Estadio A Submucoso (limitado a la submucosa).
Tis Carcinoma in situ. Estadio B Muscular (infiltra la musculatura peri uretral).
Ta Carcinoma papilar, poliploide o verrugoso ESTADIO C PERI URETRAL.
no invasivo.
T1 Tumor que invade el tejido conectivo C1 Infiltra la capa muscular de la vagina.
subepitelial
T2 Tumor que invade el cuerpo esponjoso, C2 Infiltra la capa muscular y mucosa de la vagina.
próstata o músculo peri uretral.
T3 Tumor que invade el cuerpo cavernoso, o C3 Infiltración de órganos adyacentes como vejiga,
atraviesa la cápsula prostática, o invade la labios y clítoris.
porción anterior de la vagina o el cuello
vesical.
T4 Tumor que invade otros órganos ESTADIO D METÁSTASIS.
adyacentes.
Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos D1 D1 Ganglios linfáticos inguinales.
regionales.
No No se demuestran metástasis ganglionares D2 D2 Ganglios linfáticos pélvicos bajo la bifurcación
regionales. aórtica.
N1 Metástasis en un único ganglio linfático, de D3 D3 Ganglios linfáticos pélvicos sobre la bifurcación
diámetro máximo menor o igual a 2 cm. aórtica.
N2 Metástasis en un único ganglio linfático, de D4 A distancia. Metástasis migratoria
diámetro máximo mayor de 2 cm. pero
menor o igual a 5 cm. o en varios ganglios
linfáticos, ninguno de ellos mayor de 5 cms
de diámetro máximo.
N3 N3 Metástasis en un ganglio linfático de
diámetro máximo mayor de 5 cm.
Mx Mx No se pueden evaluar las metástasis a
distancia.
Mo M0 No hay metástasis a distancia.
Clasificación de cáncer uretral según TNM Clasificación de cáncer uretral según Grabstald

Tx No se puede evaluar el tumor primario. Estadio 0 Tis (Tumor limitado a la mucosa).

To No hay evidencia de tumor primario. Estadio A Submucoso (limitado a la submucosa).
Tis Carcinoma in situ. Estadio B Muscular (infiltra la musculatura peri uretral).
Ta Carcinoma papilar, poliploide o verrugoso ESTADIO C PERI URETRAL.
no invasivo.
T1 Tumor que invade el tejido conectivo C1 Infiltra la capa muscular de la vagina.
subepitelial
T2 Tumor que invade el cuerpo esponjoso, C2 Infiltra la capa muscular y mucosa de la vagina.
próstata o músculo peri uretral.
T3 Tumor que invade el cuerpo cavernoso, o C3 Infiltración de órganos adyacentes como vejiga,
atraviesa la cápsula prostática, o invade la labios y clítoris.
porción anterior de la vagina o el cuello
vesical.

73
 T4 Tumor que invade otros órganos ESTADIO D METÁSTASIS.
adyacentes.
Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos D1 D1 Ganglios linfáticos inguinales.
regionales.
No No se demuestran metástasis ganglionares D2 D2 Ganglios linfáticos pélvicos bajo la bifurcación
regionales. aórtica.
N1 Metástasis en un único ganglio linfático, de D3 D3 Ganglios linfáticos pélvicos sobre la bifurcación
diámetro máximo menor o igual a 2 cm. aórtica.
N2 Metástasis en un único ganglio linfático, de D4 A distancia. Metástasis migratoria
diámetro máximo mayor de 2 cm. pero
menor o igual a 5 cm. o en varios ganglios
linfáticos, ninguno de ellos mayor de 5 cms
de diámetro máximo.
N3 N3 Metástasis en un ganglio linfático de
diámetro máximo mayor de 5 cm.
Mx Mx No se pueden evaluar las metástasis a
distancia.
Mo M0 No hay metástasis a distancia.

La estadificación describe la extensión o gravedad del cáncer que aqueja a un individuo en base a la extensión del tumor original
(primario) y la extensión de la diseminación en el cuerpo. La estadificación se basa en los conocimientos que se tienen del desarrollo del
cáncer. Las células cancerosas se dividen y crecen sin orden ni control para formar una masa de tejido que se llama tumor. Conforme
crece el tumor, puede invadir órganos y tejidos cercanos. Las células cancerosas pueden también desprenderse del tumor y entrar en el
torrente sanguíneo o en el sistema linfático. Al moverse por el torrente sanguíneo o por el sistema linfático, el cáncer puede diseminarse
desde el sitio primario para formar nuevos tumores en otros órganos. Cuando el cáncer se disemina, se llama metástasis. El sistema TNM
es uno de los sistemas de estadificación más comúnmente usado, El sistema TNM está basado en la extensión del tumor (T), la extensión
de la diseminación a los ganglios linfáticos (N), y la presencia de metástasis (M). Un número se añade a cada letra para indicar el tamaño
o extensión del tumor y la extensión de la diseminación.

 Tumor primario (T)

 Ganglios linfáticos regionales (N) Metástasis distante (M)

ESTRECHEZ URETRAL

Definición: Consiste en la disminución del calibre uretral como resultado de un tejido

dañado o destruido, se presenta un estrechamiento anormal de la uretra, el cual causa
retención urinaria. Es más común en los hombres por la longitud de la uretra.

Clasificación:

a) Congénitas
b) Adquiridas:   Traumáticas
                      Inflamatorias
                      Iatrogénicas
Desconocidas

CAUSAS: por inflamación o por el tejido cicatricial resultante de una cirugía, por la
presión externa originada por un tumor en crecimiento cerca de la uretra, aunque esta
situación es rara.

• INCIDENCIA: hombres con antecedentes de ETS, episodios repetitivos de uretritis o

hiperplasia prostática benigna.

• FACTOR DE RIESGO: estenosis uretral, después de una lesión o traumatismo.

74
• SINTOMAS: Disuria (micción dolorosa), flujo lento de orina, chorro de orina en forma de
rociado, incontinencia, sangre en el semen, secreción de la uretra, hinchazón del pene y
retención urinaria.

• EXAMENES: Análisis de orina, un urocultivo, cistoscopia (para determinar diagnostico) y

Uretrograma.

• TRATAMIENTO:

1. Paliativo, que consiste en realizar dilataciones uretrales con los dilatadores de

Benique en repetidas ocasiones tiene sus ventajas y sus desventajas.

Ventajas:

 El paciente puede recuperarse y evitase una cirugía

 Eficiencia indudable de la dilatación.
 Procedimiento cerrado

Desventajas:

 Creación de falsas vías

 Ruptura de la uretra
 Infecciones


2. Quirúrgico. Colocación de un catéter supra púbico (cistotomía), el cual permite a la

vejiga drenar a través del abdomen, cirugía para corregir la afección. Ya sea
regenerativas, de sustitución uretral o anastomóticos termino terminal

• COMPLICACIONES: Puede bloquear completamente el flujo de la orina, causando

retención urinaria aguda.

• Anormalidades esfinterianas Pueden ser de dos tipos:

a) Funcionales: híper movilidad uretral o deficiencia esfinterianas intrínseca.

b) Anatómicas: incontinencia de orina de esfuerzo.
c) La incontinencia transitoria ocurre después de un parto o se relaciona con
infección vesical aguda.
 Tipos de incontinencia
a) Incontinencia de orina de esfuerzo genuina o anatómica.
b) Incontinencia de urgencia.
c) Incontinencia neuropática.
d) Incontinencia congénita.
e) Incontinencia falsa (por rebosamiento)
f) Incontinencia postraumática o iatrogénica.

75
URETROPLASTIA TÉRMINO –TERMINAL.

ESTENOSIS URETRAL.

76
Definición: Es un estrechamiento anormal del conducto que lleva la orina fuera
del cuerpo desde la vejiga; la intervención quirúrgica busca corregir la estenosis
uretral y cconsiste en la apertura de la uretra a nivel del pene o periné con incisión del
segmento que presenta la estenosis. Dependiendo del tipo del tipo de lesión y el nivel se
puede realizar en uno o dos tiempos

INDICACIONES: Estenosis uretral debido a.

 Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual (ETS)

 Cualquier instrumento que se inserte en la uretra, como un catéter o un cistoscopio
 Hiperplasia prostática benigna (HPB)
 Lesión o traumatismo en el área pélvica
 Episodios repetitivos de uretritis

Objetivo: resecar el segmento estrecho de la uretra y realizar una anastomosis término

terminal. Además realizar una plastia de la uretra ya sea en uno o dos tiempos

MEDIOS DE DIAGNOSTICOS:

 Cistoscopia
 Cistografía
 Examen físico con una buena exploración y anamnesis clínica
 Parcial de orina
 Uretrograma retrogrado.

SINTOMAS

 Disminución del chorro de orina

 Secreción uretral
 Vejiga distendida
 Ganglios linfáticos inflamados o sensibles en el área de la ingle (inguinal)
 Agrandamiento o sensibilidad de la próstata
 Endurecimiento (dureza) de la superficie inferior del pene
 Enrojecimiento o inflamación del pene

Existe tratamiento conservador para tratar las estenosis uretrales con sondaje vesical y
dilataciones uretrales con dilatadores de Benique.

LUGAR DE LAS ESTENOSIS

77
 1. Uretra anterior: posición de cubito dorsal con abordaje dorsal del pene
2. Uretra posterior. Posición de litotomía con abordaje perineal
3. Uretra membranosa. Posición decúbito dorsal con incisión infra umbilical con
resección de la sínfisis púbica con sierra de GIGLI.

PROTOCOLO

INSTRUMENTAL.

 Equipo de laparotomía infantil o de plastia completo,

 ganchos de piel y abotonados,
 canasta de dilatadores de Benique.

INCISIÓN: Perineal

SUTURAS:

 Polímero de poliamida 4/0 5/0 aguja punta cortante de 3/8 24 y 20 mm,

 Catgut cromado 3/0 4/0 aguja punta redonda de 3/8 circulo de 16mm

SUTURAS ESPECIALES:

 Sutura sintética no absorbible polipropileno vascular 5/0 6/0,doble aguja punta

redonda ½ circulo 16mm
 Poliglactin 910,4/0 – 5/0 aguja de 3/8 de circulo PS2,
 PDSII calibre 3/0 4/0 con agujas puntas redondas de 3/8 circulo de 13 mm o PS2

ELEMENTOS

 Paquete de ropa.
 Lápiz de electro bisturí.
 Compresas.
 Caucho de succión

INSUMOS

 Guantes
 Gasas
 Aseptojeringa
 Agujas accesoria sueltas
 apósitos
 Suero fisiológico
 Dren penrose
 Sonda de Nelaton 10 y 12 (drenaje de cavidad)
 Jeringa de 10 y 20 cc
 Sonda de Folley 10 y 12

Posición del paciente: Litotomía (uretra posterior uretroplastía directa sin injerto)

1. Se tracciona el pene manualmente y se inyecta lidocaína jalea a través de la

uretra con jeringa de 20cc, luego se pasa los dilatadores de Benique.

78
 2. Incisión: De piel con mango de bisturí 3 hojas 10 – 15, se continúa la incisión con
electrocauterio: y se reparan los bordes de la incisión con puntos de seda 3/0 o
4/0 o se utilizan separadores de Senn Miller o ganchos de piel. Se divulcionan los
músculos perineales
3. Se ubica el sitio de la estenosis, Una vez localizada la estenosis se procede a
realizar la disección de los músculos bulbos cavernosos para exponer la uretra
con pinzas de disección adson y tijera angulada de DeBakey y se realiza
hemostasia de los pequeños vasos con pinzas de mosquito y electrocauterio, o
puntos transfrictivos de catgut cromado 3/0 0 4/0 con aguja punta redonda de ½
circulo de 16mm.
4. Se coloca separador de mastoides o de Denis-Browne, repara la uretra en todo su
trayecto con hiladilla o dren de penrose delgado y pinzas de Kelly curva, puntos de
reparo con sutura sintética absorbible, se realiza la incisión de la estenosis con
mango de bisturí 7 hoja 11 o 12 y se seca la cavidad con gasas; se debe
mantener la aspiración permanente con cánula de Frazier Se realiza la incisión
en espátula o bisel para realizar la anastomosis termino terminal vesico uretral con
Poliglactin 910,4/0 – 5/0 aguja de 3/8 de circulo PS2, PDSII calibre 3/0 4/0 con
agujas puntas redondas de 3/8 circulo de 13 mm o PS2o polipropileno con aguja
de ½ circulo punta redonda de 16mm 4/0 o 5/0,
5. Se realiza la canalización de la uretra con sonda de Foley o de silastic con calibre
del 12 – 14fr; se revisa la hemostasia recuento de gasas y elementos usados
6. Se inicia el cierre de los músculos bulbos cavernosos y la mucosa esponjosa con
sutura sintética absorbible.
7. Cierre de la piel con polímero de poliamida 4/0 – 5/0 con aguja punta cortante de
3/8 circulo de 24-26mm o catgut cromado 3/0-4/0 aguja punta redonda de ½
circulo de 16mm

Estenosis y
destrucción de la uretra peneana Uretrectomia

Uretrectomia peneana y doble ureterotomia distal y proximal

79
Uretroplastía tipo Denis-Brown, fundándose que a partir de una tiras de piel sepultada en el tejido celular subcutáneo se
forma un tubo epitelizado

URETROPLASTIA EN DOS TIEMPOS

INDICACIONES: estenosis uretrales anteriores por:

 Radioterapia
 Fistulas uretrales
 Litiasis uretral
 Iatrogenias

PRIMER TIEMPO PUESTA A PLANO

Objetivo: realizar una plastia con injertos de piel en dos tiempos, siendo el primer tiempo
una puesta a plano de la estenosis, (quedando como una Hipospadia). Y el segundo
tiempo un cierre tubularizado de la uretra que se realiza unos meses después.

POSICION DEL PACIENTE: El primer tiempo estenosis de uretra anterior cubito dorsal
con abordaje peneano

Estenosis de uretra posterior: posición de litotomía con abordaje perineal

Se realiza una bipartición del escroto para la exposición de la uretra

se puede o no realizar cistotomía

PROTOCOLO: igual con algunas excepciones en las suturas

1. Se puede realizar o no cistotomía supra púbica

80
 2. Se realiza la tracción del pene manualmente o con pinzas de Backaus se realiza
la inyección de xilocaina jalea con jeringa de 20cc y se procede a canular la
uretra con dilatadores de Benique

3. Se realiza la incisión de la piel desde el glande hasta la unión pene escrotal con
mango de bisturí 3 hoja 15 y se continua la disección del cuerpo cavernoso y de
los músculos bulbo cavernosos hasta llegar a la uretra con tijera angulada de
DeBakey y pinza de disección vascular o adson sin garra, se repara la uretra con
Hiladillas o dren de penrose angosto

Comenzando desde el glande, se realizó una incisión sobre la uretra hasta localizar su porción sana; se calibró la
uretra proximal con un Benique 44

4. se realiza la diseccisión completa de la uretra y se remueve el dilatador de

Benique y se vuelve a canular con un dilatador más grande, previa la inyección
de xilocaina jalea para realizar la resección de la estenosis
5. La reparación con sutura sintética absorbible de la uretra e incisión con
mango de bisturí 7 hojas 11 – 12 sobre el dilatador de Benique, se realiza
aspiración contante con cánula de Frazier.
6. Se colocan puntos separados de Poliglactin 910 , Polipropileno, o PDSII con
aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm para realizar la anastomosis uretero
cutánea, se deja sonda fe Foley a permanencia por el neo meato o se puede
dejar la cistotomía
7. Se realiza el cierre por planos y se hace curación con gasas furacinadas.

81
 Nota: la uretra queda como si se
presentara una Hipospadias.

SEGUNDO TIEMPO CIERRE DE LA PUESTA A PLANO

1. Procedimiento se realiza igual anterior hasta la tracción y dilatación del pene.

2. Se realiza la incisión de la puesta a plano para exponer el ancho de la uretra
teniendo en cuenta que a nivel del escroto es de menor espesor. Entonces se
necesita realizar la reparación con injerto que puede ser.
a) De mucosa oral
b) Colgajo pediculado de piel escrotal
c) Colgajo fascio cutáneo de la piel del pene

Injerto de mucosa oral Colgajo fascio cutáneo de piel del pene

3. Se realiza el tallaje y tubulizacion del colgajo y se adecua para su colocación. El

injerto se va a colocar la cara dorsal del pene con puntos de sutura sintética

82
 absorbible Poliglactin910; Polipropileno, PDSII 4/0- 5/0 con porta vascular y pinza
de disección adson sin garra se cambia el dilatador de Benique por una sonda de
Foley o de silastic

4. Se hace la colocación del injerto con anastomosis

termino terminal proximal entre el injerto y la uretra del paciente y distal termino
terminal entre el injerto y el meato urinario en dos planos con puntos separados
de sutura sintética absorbible PDSII con aguja punta redonda de 3/8 circulo de
13mm 4/0-5/0
5. Se realiza el cierre pene escrotal, músculos bulbo cavernosos y de los músculos
elevadores del ano con sutura sintética absorbible poliglactin 910, o PDSII con
aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm 3/0-4/0
6. se deja dren de penrose y se realiza la curación con gasa furacinadas.
7. El paciente debe permanecer con sonda de Foley durante unas 4-6 semanas
después el paciente se le realizan dilataciones uretrales hasta recuperar la
permeabilidad de completa

INSICION DEL PLANO URETTRAL DISECCION DEL COLGAJO DE TRASPOSICION DEL COLGAJO DE
DARTOS DARTOS SOBRE LA NEOURETRA

COMPLICACIONES

 Fistulas uretrales y re estenosis las más frecuentes

 Necrosis del injerto
 Lesión de los nervios pudendos
 Impotencia sexual.

83
Injerto total de piel en un paciente colocacion injerto en paciente femenina

MEATOPLASTIA

Definición: Es una intervención quirúrgica donde se realiza la reconstrucción del meato

uretral.

POSICION: Decúbito dorsal en hombres posición de litotomía mujeres

ANESTESIA: regional

1. Asepsia y antisepsia

2. Se toma el pene con una gasa tratando de realizar un ahorcamiento sin llegar a
producir isquemia para fijarlo, se realiza la incisión del meato estrecho con mango de
bisturí 7 hoja 11 o con tijera de iris.

3. Se realiza hemostasia con electrocauterio y se canaliza el meato con dilatador de

Benique comenzando con el calibre más delgado, aumentando de acuerdo al calibre del
dilatador 10, 12,14 etc. Y se procede a realizar la sutura en Z para evitar una recidiva de
la estenosis, con Poliglactin 910 calibre 4/0 o 5/0 aguja punta redonda de 3/8 de círculo de
16mm.

Secuencia operatoria de la meatotomia y comprobación de la indemnidad de la uretra proximal.

4. Se deja sonda vesical a permanencia y se realiza la curación

5. Opcionalmente se puede hacer con un colgajo de piel pediculado con mango de bisturí
7 hoja 11 y pinzas de disección adson sin garra y se lleva hacia el sitio de la estenosis

6. Se rota el colgajo hacia el área cuenta y se fija con puntos de Poliglactin 910 o con
Catgut cromado 3/0 4/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm

7. Se fija a los bordes de la meatomia y se deja una sonde vesical. Se realiza curació

Secuencia operatoria de
la meato plastia y
resultados en el
postoperatorio inmediato

84
Resultado postoperatorio a largo plazo.

FISTULA URETRAL

Definición: Es una comunicación entre el conducto uretral y la piel del pene o entre la
uretra y un órgano de la vecindad como el recto vagina y escroto

• Objetivo: cierre del trayecto fistuloso que comunica la uretra con la piel

• Instrumental: Canasta de plastia, o de laparotomía infantil

• Posición: Si la fistula es uretra anterior se coloca al paciente decúbito dorsal, y si la

fistula es de uretra posterior se coloca el paciente en posición de litotomía con abordaje
perineal.

• Anestesia: Regional

1. Se realiza una Inyección con solución salina o azul de metileno para identificar el
trayecto fistuloso y se puede colocar una sonda acanalada o una sonda de Nelaton calibre
10 o 12 Fr previa lubricación con xilocaina jalea.

2. Incidimos piel y la mucosa sobre la sonda con mango de bisturí 7 hoja 11 sobre el
cuerpo esponjoso del pene y continuamos la resección con tijera de Stevens o
metzembaw fina se aspira con cánula de Frazier,

3. Se toman los bordes de la uretra con pinza de disección adson sin garra para luego
proceder hacer el cierre de la fistula con Poliglactin 4/0 o 5/0 aguja punta redonda de ½
de circulo de 16mm se permeabiliza la uretra con sonde de Folley 10 o 12Fr la cual se
deja a drenaje libre y se procede a realizar el cierre de la piel con catgut cromado 3/0 o
4/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 16 mm y se deja curación con gasas
furacinadas o impregnadas en xilocaina jalea.

4. Una semana después el paciente debe regresar a control médico para realizar el
retiro de la sonda a consideración del criterio del cirujano

5. Si la fistula es muy posterior entonces se utiliza la técnica para corregir las hipospadias

85
 DIVERCULO URETRAL FEMENINO

• Indicación: Presencia de un divertículo uretral cerca del meato urinario

• Objetivo: Exeresis diverticular y uretrorrafia

• Anestesia: Regional

• Posición: Litotomía

1. Se coloca sonda de Folley Nº 16-18Fr y se colapsa con una pinza de Kelly recta o
Rochester

2. Con seda 3/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm se reparan los labios
mayores de la vulva, colocamos la valva de peso Auvard o valva de Sims en el
espacio perineal, se puede ayudar también con los separadores vaginales colocada
lateralmente hacia el lado donde está el divertículo

3. Se incide la mucosa con mango de bisturí 7 hoja (15)

y se hace hemostasia con electro cauterio, se continua la disección del divertículo con
tijera de metzembaum fina, se toman los bordes de la mucosa con pinzas de Allyx y
se termina de hacer la disección con gasas secas

4. Se ubica el cuello del divertículo y se clampea con pinzas de Kelly curva y se corta
con tijera de metzembaum, se debe tener cuidado de no lesiona la luz uretral

5. Si se lesiona la uretra se toma con pinzas Kelly adson sin garra o pinzas de mosquito
fina y se hace la uretrorrafia con Poliglactin 3/0 o 4/0 con aguja punta redonda de ½
de circulo con puntos separados

6. Se hace recuento de gasas, elementos

7. Se procede a realizar el cierre de la mucosa vaginal con catgut cromado 2/0 o 3/0 con
aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm; se retiran los puntos de separación de los
labios y las valvas

86
 8. Se conecta la sonda a bolsa colectora, la paciente debe permanecer con sonda
vesical por 8 días

9. A gusto del cirujano colocamos un taponamiento vaginal ya sea con mechas

impregnadas en isodine o furacin

CARUNCULA URETRAL O ECTROPION URETRAL

• Indicación: Presencia de carúncula uretral y ectropión uretral

• Objetivo: Extirpación de la carúncula o del exceso de mucosa en el ectropión

• Anestesia: Regional

• Posición: Litotomía

1. Asepsia y antisepsia

2. Se reparan los labios mayores de la vulva con seda 3/0 aguja punta redonda de ½
circulo de 26mm y se ayuda con una valva vaginal.

3. Incidimos mucosa con mango de bisturí 7 hoja (10 -15), tomamos los bordes de la
incisión con pinzas Allyx o pinzas Kelly adson y se continua la disección con tijera de
Steven o metzembaw fina , se realiza la resección de la carúncula con la capsula y
una porción de tejido adyacente

4. Se hace hemostasia del lecho con electro

cauterio se procede a tomar los bordes con pinzas de disección adson sin garra, se
sutura el lecho con puntos separados de Poliglactin 910 o catgut cromado 2/0 o 3/0
aguja punta redonda de ½ circulo de 26 o 35mm

5. Se hace recuento de gasas y se procede a realizar el cierre de la mucosa con la

misma sutura. Se puede en algunos casos necesarios dejar un dren de penrose en
cigarrillo (opcional) se retiran los puntos de separación y se hace curación

6. Se deja una sonda permanente conectada a bolsa colectora

7. Se retira todos los restos de isodine de la piel del paciente (en todos los
procedimientos )

87
 UNIDAD Nº 5 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS REALIZADOS EN VEJIGA

VEJIGA URINARIA

ANATOMIA

La vejiga urinaria es un órgano hueco músculo-membranoso que forma parte del tracto
urinario, que recibe la orina de los uréteres y la expulsa a través de la uretra al exterior
del cuerpo durante la micción. Es un órgano subperitoneal impar y medio, Tiene una
forma triangular doble. Contiene un tejido propio llamada paracisito que la rodea
juntamente con los conductos deferentes y las vesículas seminales masculinas.

Constitución interna: La estructura más destacable es el trígono vesical (que es liso, al

contrario que el resto que contiene pliegues con la finalidad de poderse dilatar con la
repleción provocada por el almacenamiento de la orina). Esté tiene en su interior los
meatos ureterales (por donde drenan los uréteres) y el rodete interuretérico (une los dos
meatos). Tiene una pared mucosa interna con epitelio de transición, una capa muscular
longitudinal interna, una circular media y una longitudinal externa.

ORIGEN EMBRIOLÓGICO

La vejiga urinaria procede de la parte inferior

del pedículo del alantoides, (El alantoides es una membrana extraembrionaria, originada
como una extensión o evaginación del tubo digestivo primitivo del endodermo del embrión
de los mamíferos )obliterándose progresivamente la parte superior de este pedículo para
formar el uraco (El uraco es un resto alargado y fibroso del alantoides, que comunica la
cúpula de la vejiga urinaria con el ombligo, por dentro de la pared abdominal).

SITUACIÓN

La vejiga urinaria está situada en la excavación de la pelvis. Por delante está fijada al
pubis, por detrás limita con el recto, con la parte superior de la próstata y las vesículas
seminales en el hombre, y con la vagina en la mujer. Por arriba está recubierta por el
peritoneo parietal que lo separa de la cavidad abdominal, y por abajo limita con la próstata
en el hombre y con la musculatura perineal en la mujer

Mujer Hombre

FORMA

88
La vejiga urinaria cuando está llena tiene una forma esférica, y cuando está vacía se
asemeja a un tetraedro con:

 Vértice antero superior en el que se fija el uraco.

 Vértice antero inferior que corresponde al orificio uretral.
 Vértices supero externos en los que desembocan los uréteres.

La capacidad fisiológica de la vejiga urinaria o hasta que aparece el deseo de orinar oscila
entre los 300 y 350 centímetros cúbicos. Y puede aumentar de 2 a 3 litros en caso de
retención aguda de orina. Esta capacidad se reduce en casos de cistitis hasta los 50
centímetros cúbicos.

El interior de la vejiga se visualiza realizando una cistoscopia, que observa la mucosa

vesical, los meatos ureterales y el cuello vesical (la unión con la uretra). Estos tres puntos
delimitan el trígono vesical, que es una porción fija y no distensible del órgano.

La pared de la vejiga está formada por tres capas:

 Capa serosa o adventicia: El peritoneo parietal recubre la vejiga es su cara superior

y parte posterior y laterales cuando está llena.
 Capa muscular: Está formada por músculo liso con tres capas:

a) Capa externa o superficial: Formada por fibras musculares longitudinales.

b) Capa media: Formada por fibras musculares circulares.
c) Capa interna o profunda: Formada también por fibras longitudinales

Las tres capas de la muscular forman el músculo detrusor que cuando se contrae
expulsa la orina y tiene como antagonistas los esfínteres de la uretra.

 Capa mucosa: Esta formada por epitelio de transición urinario que es un epitelio
estratificado de hasta ocho capas de células, impermeable, en contacto con la orina, y
por la lámina propia que es de tejido conjuntivo.

REGIONES DEL INTERIOR DE LA VEJIGA

Trígono vesical: Los uréteres entran en la vejiga diagonalmente a través de la pared

dorso lateral, en un área llamada trígono, que tiene forma triangular y ocupa el área
correspondiente a la pared posteroinferior de la vejiga. La uretra define el punto inferior
del triángulo que dibuja el trígono.

89
  Ápex vesical: El ligamento medio umbilical conecta con el ápex de la vejiga.
 Cúpula vesical: Es la parte superior y más amplia de la vejiga, que aumenta
considerablemente de volumen, como una esfera, cuando está llena de orina.
 Cuello vesical: Está conectado con el hueso del pubis a través del ligamento
pubovesical en las mujeres, y por el ligamento puboprostatico en hombres.

IRRIGACIÓN E INERVACIÓN DE LA VEJIGA

 Arterias: Provienen de la arteria ilíaca interna directamente o de sus ramas como

la arteria umbilical en la parte superior, la arteria genito vesical en su parte media o
de la arteria pudenda en su parte inferior.
 Venas: Drenan en un plexo venoso pélvico que recubre el espacio pre vesical en
su cara posteroinferior y que termina en la vena hipogástrica.
 Linfáticos: La linfa de la vejiga drena en los ganglios peri vesicales, de ahí a los
ilíacos externos y a los hipogástricos, que se reúnen en los ganglios del
promontorio.
 Nervios: La inervación de la vejiga procede de:

1. Plexo lumboaorticos o hipogástrico: Que contiene fibras nerviosas del sistema

nervioso simpático.
2. Plexo pre sacro: Que contiene fibras nerviosas del sistema nervioso
parasimpático.

DINÁMICA DE LA VEJIGA

Mientras que la vejiga está llena de orina, el músculo está relajado. Cuando se micciona,
el músculo se contrae para expulsar la orina de la vejiga. Dos músculos del esfínter
rodean a la uretra, que es un conducto membranoso. La orina sale por este conducto. Los
esfínteres mantienen cerrada la uretra apretándola como si fueran bandas elásticas. Los
músculos del suelo de la pelvis que están debajo de la vejiga también ayudan a mantener
cerrada la uretra.

Cuando la vejiga está llena, los nervios que se encuentran en ella mandan señales al
cerebro. Es cuando se producen las ganas de orinar. En ese momento, el cerebro manda
una señal a los esfínteres y a los músculos del suelo de la pelvis para que se relajen. Esto
permite que la orina salga a través de la uretra. El cerebro también manda una señal a la

90
vejiga para que se contraiga y expulse la orina. El control de la vejiga significa que usted
orina sólo cuando quiere hacerlo.

COMPONENTES DEL SISTEMA DE CONTROL DE LA VEJIGA.

Para un buen control de la vejiga, todos los componentes del sistema deben actuar en
conjunto:

 Los músculos de la pelvis deben sostener la vejiga y la uretra.

 Los músculos del esfínter deben abrir y cerrar la uretra.
 Los nervios deben controlar los músculos de la vejiga y del suelo de la pelvis.

EL SISTEMA NERVIOSO

 Los nervios envían mensajes del cerebro a la vejiga y de la vejiga al cerebro.

 Los músculos se abren y cierran para dejar salir o retener la orina.

MICCIÓN

La micción normal (también denominada evacuación) se produce cuando la mujer puede

evacuar la vejiga cuando tiene la necesidad natural de hacerlo. En la micción normal, los
músculos que rodean la uretra se relajan. La vejiga luego se contrae y la orina sale por la
uretra fuera del cuerpo. Cuando la vejiga está casi vacía, los músculos que rodean la
uretra se contraen. La vejiga luego se relaja y el flujo de orina se detiene.

PATOLOGIAS DE LA VEJIGA

La cistitis es la inflamación aguda o crónica de la vejiga urinaria, con infección o sin ella.
Esta enfermedad se desarrolla por invasión de una bacteria al tracto urinario inferior.

Los síntomas más frecuentes son:

91
  Aumento en la cantidad de orina.
 Dolor o picazón al momento orinar.
 Fiebre no elevada
 También puede haber presencia de turbidez de la orina acompañada o no de
Piuria (aumento de los leucocitos en la orina) o hematuria (presencia de hematíes
en la orina).

El cáncer de vejiga es un tipo de tumor maligno que aparece en la vejiga urinaria.

El revestimiento interior de la vejiga está alineado con las células de transición que son
responsables de la mayoría de los cánceres de la vejiga. El desarrollo y la gestión
dependen en gran medida de la agresividad del tumor. La edad avanzada y la cantidad de
enfermedades coexistentes que estuvieron asociadas con tasas más altas de mortalidad
por cualquier causa.

T: tumor primario

Estadíos del cáncer vesical según su ubicación en el parénquima de la vejiga. Los

carcinomas de imagen pueden ser clasificados por diferentes métodos como: cistoscopia,
resección Transuretral, estudio de imagen como ecografía, TAC o RMN o estudios
histopatológicos obtenidos de la cirugía.

 Ta: carcinoma papilar no invasivo o confinado a la mucosa.

 Tis: carcinoma in situ: Tumor superficial plano, que respeta la lámina propia.
 T1: tumor que invade el tejido conectivo subepitelial o que invade la lámina propia.

Los carcinomas Ta y T1 se pueden extirpar mediante resección transuretral (RTU). Los

Tis y T1, aunque son carcinomas superficiales confinados a la mucosa, son de alto grado
y con técnicas de biología molecular y por la experiencia clínica, se ha demostrado que
tienen gran potencial de malignidad y de invasión.

 T2: tumor que invade la capa muscular vesical: A su vez se divide en :

 T2a: tumor que invade la capa muscular superficial o la mitad interna.

 T2b: tumor que invade la capa muscular profunda o la mitad externa.

 T3: tumor que invade más allá de la capa muscular o que invade la grasa peri vesical.
A su vez se divide en:

 T3a: invasión microscópica.

 T3b: invasión macroscópica.
92
 T4: tumor que invade estructuras adyacentes a la vejiga urinaria. Se divide en dos:

 T4a: invasión de la próstata, útero o vagina.

 T4b: invasión de la pared pélvica o pared abdominal.

Según esta clasificación del tumor primario, los tumores de vejiga se clasifican en dos
grandes grupos, que son:

 Carcinomas superficiales de vejiga: Ta, Tis y T1.

 Carcinomas Infiltrantes de vejiga: T2, T3 y T4.

INCONTINENCIA URINARIA

La incontinencia urinaria es la pérdida no controlada de orina. Es más común en las

mujeres que en los hombres debido al proceso del trabajo de parto y a los partos vía
vaginal. En algún momento de su vida, la mayoría de las mujeres sufre de incontinencia
leve. La incontinencia severa es menos común.

Los tipos de incontinencia urinaria son:

a) Incontinencia de urgencia. Conocida también como vejiga hiperactiva, es el tipo de

incontinencia más común entre los hombres. Se produce una necesidad repentina de
orinar y la vejiga expulsa orina de forma involuntaria. Se debe por lo general a una
interferencia de las señales nerviosas entre la vejiga y el cerebro; normalmente se
debe al agrandamiento de la próstata o a las secuelas de una operación de esta
glándula.
b) Incontinencia de esfuerzo. Un 10% de las incontinencias masculinas se producen
como consecuencia de un esfuerzo físico (levantar pesos, hacer ejercicios, toser,
reír). Se produce incontinencia por esfuerzo cuando la presión en la vejiga es
superior a la presión en la uretra. Esto sucede cuando los tejidos de soporte y los
músculos circundantes se han debilitado y no pueden mantener la uretra cerrada,
por eso se produce la pérdida de orina. La incontinencia urinaria por esfuerzo puede
producirse a cualquier edad.
c) Incontinencia Mixta. Entre el 10 y 30% de los hombres experimentan incontinencia
mixta (una combinación de esfuerzo y de urgencias)
d) Goteo tras la micción. Se produce cuando la vejiga no se vacía completamente y
sigue goteando después de orinar debido al crecimiento de la glándula prostática.
e) Incontinencia por rebosamiento. Se trata de un flujo de orina constante o
esporádico, causado generalmente por una obstrucción o por lesiones nerviosas.
f) Incontinencia funcional. Es la incapacidad de llegar al baño debido a problemas
físicos o mentales.
g) Incontinencias neurogenicas. La existencia de una lesión nerviosa a causa de una
enfermedad (Parkinson, esclerosis múltiples o daños cerebrales), puede afectar la
comunicación entre el cerebro y la vejiga.

Otras patologías que se presentan en vejiga urinaria son:

1. Cálculos vesicales conocida también como litiasis vesical.

93
 2. Tumores benignos que en su mayoría se presentan como pólipos vesicales
leiomioma vesical hemangioma, fibroma, fibromixoma, xantoma, mioblastoma,
neurofibroma, para ganglioma, osteoma, tumor dermoide, lipoma y tumor carcinoide,
3. Tumores malignos que en su mayoría se presentan como tumores de células
transicionales (células que recubren normalmente el interior de la vejiga) y otros de
células escamosas, (empiezan en las células delgadas y aplanadas); y el
Adenocarcinomas que empieza en las células secretoras de moco y liberan otros
líquidos.

PROTOCOLO PARA PATOLOGÍAS QUIRURGICAS DE VEJIGA

INSTRUMENTAL:
 Canasta de laparotomía o mediana.

ACCESORIOS:
 Separador de finochietto.
 Separador de Richardson.
 Separador de Deaver.
 Separador o” Sullivan o” Coonor. (Cistopexia abdominal)
 Valvas maleables.

ELEMENTOS:
 Paquete de ropa
 Lápiz de electro bisturí
 Compresas
 Caucho de succión
 Jeringas de 20 cc (Para inflar el balón de la sonda)
 Jeringa de tummy (punta catéter) o Aseptojeringa.

INSUMOS
 Guantes
 Gasas
 Aseptojeringa
 Apósitos
 Dren penrose en cigarrillo.
 Jeringa de 10 ce
 Sonda de Foley 18, 20 O 22 x 5 (cistotomía).
 Sonda de Foley 24. De tres y dos vías.
 Hoja de bisturí 20
 Bolsa colectora.
 Aguja o yelco 14 (Cistotomía cerrada)

SOLUCIONES:

94
  Solución salina.
 Xilocaina al 2% sin epinefrina. (Anestesia regional o local)

SUTURAS:
 Cierre de vejiga: Catgut cromado 2/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 25 mm,
en su defecto se usa de 35 mm.
 Fijar La sonda: Seda 2/0-3/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 25 mm.
 Músculo: Sobrante del cromado usado en vejiga
 Fascia: Poliglactin 910 No1 aguja punta redonda de ½ circulo de 35 mm.
 TCS: Poliglactin 910 No 1 aguja punta redonda de ½ circulo de 35 mm.
 Piel: Polipropileno o polímero de poliamida, 2/0 de 26mm -3/0 de 24mm Aguja de
½ circulo punta cortante o aguja recta de 60mm;
 Ligar uréter en cistectomía radical: Seda 2/0 Suelta.
 Cierre de pared vesical en cistectomía parcial: Catgut cromado 2/0 Aguja de ½
circulo punta redonda de 35mm.

POSICION: Decúbito supino con un poco de Trendelemburg

ARREGLO DE MESA: De izquierda a derecha.

Los arreglos de la mesa en urología son de izquierda a derecha a excepción de la
circuncisión y dependiendo si son órganos pares.
ARREGLO DE MESA BÁSICO

1. pinza Mosquito (cuando se lleva canasta de plastia o pequeña cirugía)

2. pinza Kelly
3. pinza Kelly Adson
4. pinza Rochester
5. mango de Bisturí #7
6. tijera de Metzembaw
7. tijera Mayo
8. Separador de farabuef
9. Pinzas Allyx o babcock
10. Disección con o sin garra, rusa

95
 MESA DE RESERVA

1. Canasta de instrumental y compresas

2. Separadores y valvas maleables
3. Compresa o campito para porta, jeringas, suturas, sondas, drenes, si hay porta
largo se mete en el campito, ubicar la sutura por orden y montar la primera en el
porta.
4. Pinzas Babcock, cístico , foaster y Randall que son accesorios y son para
cálculos, tijeras grande cuando el equipo las trae y luego disecciones largas
5. Paquete de ropa
6. guantes
7. riñonera
8. pinzas de campo
9. gasas

CISTOSTOMIA SUPRAPUBICA
Definición. Es un procedimiento quirúrgico urológico común ampliamente utilizado y de
baja mortalidad consiste en crear un drenaje de la orina de la vejiga a través de una
sonda que puede ser por incisión supra púbica o colocación de un trocar en la vejiga.

INDICACIONES:

96
  Retención aguda de orina
 Obstrucción urinaria infra vesical.
 Lesión uretral temporal
 Derivación urinaria en pacientes con lesiones neuronales graves
 Traumatismos vesicales
 Gangrena de Fournier
 Incontinencia persistente
 Reflujo vesicouretral

OBJETIVO:
 Derivar la orina vesical al exterior a través de un tubo.

INCISIÓN: Supra púbica (mediana infra umbilical)

ANESTESIA. Regional o general
PROCEDIMIENTO
1. Asepsia y antisepsia del paciente.
2. Incidimos piel con mango de bisturí 4 Hoja 20 y continuamos con el tejido celular
subcutáneo con el mismo bisturí o con electro cauterio, se realiza hemostasia con
el electro cauterio o con pinzas de Kelly curva, colocamos los separadores de
farabuef y visualizamos la fascia de los músculos rectos abdominales.
3. Incidimos la fascia con electro bisturí o bisturí frio en forma longitudinal, tomamos
los bordes de la incisión con 2 pinzas Kelly o Allyx y ampliamos con tijeras de
metzembaw o electro bisturí, divulsionamos los músculos rectos abdominales con
instrumento romo o digitalmente

4. Introducimos separador autoestático, para exponer la cavidad abdominal y llegar

al espacio pre vesical. se diseca la grasa pre vesical con torunda montada en una
pinza de forester hasta exponer la vejiga urinaria

97
 5. Una vez expuesta la vejiga se pasan 2 pinzas de babcock o Allyx para repararla,
se realiza una jareta con catgut cromado 2/0 aguja de medio circulo punta
redonda de 25 mm y en su punto medio se incide con mango de bisturí 7 Hoja
10-15, se aspira el contenido de la vejiga con cánula de yankawer y se coloca
sonda de Foley de 24Fr por contrabertura, si hay catéter de cistotomía se coloca
este y se conecta a bolsa colectora.

6. Se procede a hacer el cierre de la vejiga con catgut cromado 2/0 aguja punta
redonda de ½ circulo de 25mm o en su defecto de 35mm, en dos planos, se
realiza el recuento de elementos, insumos e instrumental.
7. Lavado de cavidad y cierre de la cavidad por planos.
8. Se hace curación y limpieza del paciente.

CISTOSTOMIA POR PUNCIÓN

Es una medida de emergencia.

Objetivo. Evacuar el contenido vesical en un paciente con retención urinaria aguda (RUA)
al cual no fue posible colocarle una sonda vesical.

Indicaciones

Paciente con RUA al que resultó imposible colocarle una sonda vesical.
Lesión o sección uretral.
Estenosis uretral por afección prostática.
Adenoma prostático.
RUA secundaria a prostatitis.

Contraindicaciones

Pacientes a los que se les haya realizado una cirugía en la

región hipogástrica, por peligro de perforación de asas
previamente adheridas.
Pacientes demasiado obesos.

PROTOCOLO
Instrumental.
 Canasta de pequeña cirugía

98
Insumos y elementos
a) Iodopovidona o isodine
b) Gasa
c) Guantes quirúrgicos
d) Paño hendido
e) Lidocaína 2%
f) Jeringa 10 ml
g) Cistofló
h) Recolector de orina
i) Sutura de poliéster
j) Apósito estéril

PROCEDIMIENTO
1. Anestesia regional o general
2. Comprobar la presencia del globo vesical
3. Asepsia y antisepsia de la región hipogástrica del paciente con soluciones
antisépticas. Se infiltra anestésico (lidocaína 2%), 2cm en la línea media y sobre la
sínfisis del pubis hasta llegar a la vejiga

4. Incisión puntiforme con mango de bisturí 7 hoja 11 sobre la piel del paciente, se
coloca trocar Nº 14 se realiza la punción supra púbica, se retira el mandril y de
verifica que el mandril allá quedado dentro de la vejiga.
5. Si existe en la institución un equipo especial, Se toma el equipo Cistofix, con la
sonda introducida dentro del instrumento de punción, sin que rebase la punta afilada,
se punciona en el sitio antes anestesiado hasta observar la salida de orina.

6. Se introduce la sonda vesical al menos 5cm, se retira

el mandril metálico y se abre en dos por las orejas que posee en su porción posterior
7. y Colocamos una bolsa colectora y se fija con seda 2/0-3/0 aguja de ½ circulo punta
redonda de 25mm, o polipropileno, se hace curación y se limpia al paciente.

99
 CISTOLITOTOMIA

Definición: Procedimiento quirúrgico que se realiza para le extracción de cálculos

vesicales. Consiste en la extracción de la litiasis mediante una incisión infra umbilical
abriendo posteriormente la vejiga.
OBJETIVOS: Extracción de 1 o más cálculos en la vejiga.

INCISIÓN: Infra umbilical para mediana o pfannestell.

PROCEDIMIENTO

1. Anestesia regional o general.

2. Asepsia y antisepsia del paciente.

3. Incisión en piel con mango de bisturí 4 Hoja 20 y se continua con el tejido celular
subcutáneo con electro cauterio con el mismo bisturí, la hemostasia se realiza
con electro o pinzas de Kelly curvas, colocamos los separadores de farabuef y
visualizamos la fascia de los músculos oblicuos mayores y menores, la incidimos
longitudinalmente con bisturí o con electro y tomamos sus bordes con pinzas de
Kelly curva para ampliar con tijera de metzembaw o electro.
4. Los músculos rectos y los oblicuos los divulsionamos con instrumento romo o
digitalmente.

5. Colocamos separador autoestático y observamos la cavidad vesical. Disecamos

la grasa pre vesical con una torunda montada en una forester.

6. Exponemos la vejiga reparándola con pinzas de babcock o Allyx, incidimos la

vejiga con mango de bisturí 7 H 10-15 y aspiramos la orina de la vejiga con la
cánula de yankawer
7. Se realiza la exploración de la cavidad vesical y el cirujano procede a Extraer el
cálculo con pinzas de forester o Randall, si es muy grande se extrae
manualmente.

100
 8. Se recibe en una compresa si es grande o en la riñonera si son pequeños; se
realiza el lavado exhaustivo de la cavidad vesical cuidando de no lesionar la
mucosa vesical,

9. Si es necesario se hace lavado con solución de isodine, se debe extraer bien

todo del contenido sobrante del cálculo con el lavado pues si no puede haber
recidiva.
10. Procedemos a realizar el cierre de la vejiga con Catgut cromado 2/0 aguja punta
redonda de ½ circulo de 25mm o en su defecto de 35mm en 2 planos:
a) Mucosa y muscular.
b) Capa adventicia (para cubrir la sutura anterior y evitar fugas y fistulas).
11. Recuento de elementos, insumos e instrumental, lavado de cavidad y cierre de la
cavidad abdominal por planos.

CISTOPEXIA ABDOMINAL (TECNICA DE MARSHALL-MARCHETTI-KRANZ)

Definición: Es la Fijación de la pared anterior de la vejiga a la pared abdominal por

encima de la sínfisis pubiana. Suspendiendo la vejiga por un descenso de ella debido a
una inestabilidad del músculo pubovesical

OBJETIVOS: elevar y fijar el cuello de la vejiga hasta el pubis. El principio de la técnica

consiste en fijar la cúpula vaginal con una cinta de un material no absorbible y desplazar
la cinta subperitoneal fijándola al ligamento de Cooper de cada lado, manteniendo la
vagina en una posición anatómica

INDICACIONES: Incontinencia urinaria por esfuerzo más dada en mujeres multíparas.

INCISIÓN: Pfannestell.
POSICION. Se coloca en decúbito dorsal con la cadera en flexión media y la mesa en
posición de Trendelemburg

PROCEDIMIENTO

1. Asepsia y antisepsia del paciente. Y se coloca una sonda de Folley Nº 14-16fr

conectada a bolsa colectora antes de iniciar el procedimiento
2. Incisión en piel tipo pfannestell con mango de bisturí 4 Hoja 20 y se continua con
el tejido celular subcutáneo con electro o con el mismo bisturí se realiza la
hemostasia con electro o pinzas de Kelly curva, colocamos dos separadores de
farabuef y visualizamos la fascia de los músculos oblicuos mayores y menores, la
incidimos longitudinalmente con electro y tomamos sus bordes con pinzas Kelly
curva y ampliamos con tijera de metzembaw o electro cauterio. se realiza la

101
 liberación de las adherencias intestinales que casi son constantes hasta exponer
la cúpula vaginal.
3. Los músculos oblicuos y los rectos los divulsionamos con instrumento romo o
digitalmente. o se pueden incidir de ser necesario con electro cauterio

4. El cirujano coloca el separador autoestático y

observa la cavidad abdominal. Se diseca la grasa pre vesical con una torunda
montada en una forester Es necesario en este momento identificar los ligamentos
de Cooper a cada lado hasta el anillo inguinal profundo realizando una exposición
amplia del espacio de Retzius.
5. Se identifica en este momento el enterocele y en primer término se cierra el fondo
de saco de Douglas con suturas circulares de polipropileno a manera de jaretas
hasta el vértice de la vagina, teniendo la precaución de no incluir al uréter ni la
pared del recto.
6. Se toma con pinzas de Allyx la cúpula vaginal y se libera el peritoneo supra
yacente; previamente se ha modelado el segmento de la malla de 3 cm de ancho
por 20 cm de largo y se dobla a lo largo quedando de 1 cm por 20cm. Se fija la
parte media de la malla a la cúpula vaginal con varias suturas de polipropileno
calibre 1 teniendo cuidado de no incluir las compresas Intravaginales.

7. Se realiza un túnel subperitoneal desde el

espacio de Retzius hasta la cúpula vaginal por encima del trayecto de los
uréteres, cuidando no lesionar la vejiga y se pasa la malla con pinzas de Kelly
adson a través del túnel a cada lado hasta el ligamento de Cooper cerca del anillo
inguinal profundo, se fija la malla al hueso púbico con suturas de polipropileno Nº
1 aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm, cuidando mantener una tensión
simétrica sobre la cúpula vaginal y no comprimir la vejiga. Se corta la malla sobrante
y se peritoniza la malla que se encuentra en la cúpula vaginal quedando el injerto
totalmente extra peritoneal.
8. Si no se utiliza la malla de polipropileno entonces Exponemos la vejiga
reparándola con pinzas de babcock o Allyx, se pasa un punto sobre el cuello
vesical de polipropileno aguja punta redonda
de ½ circulo de 35mm en un porta aguja largo y se
fija sobre el cartílago del pubis, se pasan 2 o 3
puntos más de igual manera.

102
 9. Otra forma de realizar este procedimiento es con parches de teflón o PTFE (El
Politetraflouretileno PTFE) es un polímero similar al polietileno que es el material
con el que están hechos algunos parche vascular, se hace una cintilla con el
material y se rodea el cuello vesical haciendo un cierre vesical, se sutura
haciendo como especia de ahorcamiento con Kelly adson largo.
10. Se coloca por vía vaginal una torunda montada en una pinza de forester larga
para suspender el cuello vesical y se toman los puntos de sutura con el
polipropileno (también se puede introducir por vía vaginal una compresa envuelta
en una pinza forester). Este paso se realiza en todas las técnicas de suspensión
vesical

11. Ya fijado el cuello al pubis, se revisa cavidad, se hace recuento y cierre por
planos. Si es necesario se deja drenaje por la misma incisión o por contrabertura.
se realiza la curación y la limpieza de la paciente
12. Esta paciente debe permanecer con sonda vesical a permanencia varios días.

VENTAJAS:

a) Sencillez en la realización y tiempo quirúrgico corto. (Promedio 80 min.)

b) Preserva la vida sexual de la paciente, que no debe ser menospreciada en los
pacientes ancianos, al ser una técnica anatómica.
c) Tiene una tasa de éxito alta y con poco riesgo de falla considerando la permanencia del
material.
d) Permite asociarle los procedimientos necesarios para corregir las patologías coexistentes.
COMPLICACIONES
 Lesión del sigmoides
 Fistulas vesico vaginales
 Lesión de estructuras adyacentes (intestinos, colon, ligamento de Cooper )

CISTECTOMÍA PARCIAL

Definición. Es la extirpación de la vejiga por una enfermedad maligna invasiva se puede

realizar cistectomía parcial o radical, con disección de ganglios linfáticos pélvicos en
bloque o se puede realizar de manera parcial extirpando solamente una parte de la
vejiga.

Objetivo:
Extirpar la porción vesical donde se implanta el tumor
*en hombres se realiza resección de la próstata y vesícula seminal

103
 PROCEDIMIENTO

1. Asepsia y antisepsia del paciente y colocación de sonda de Folley 16-18Fr

2. Se realiza la inyección de 200 o 300ml de solución salina y se ocluye la sonda con
una pinza de Kelly recta o Kocher para distender la vejiga y así identificarla mejor en
el momento de la incisión
3. La incisión puede ser mediana infra umbilical o de pfannestell.
4. Incisión de la piel con mango de bisturí 4 Hoja 20 y el tejido celular subcutáneo con
el mismo bisturí o con electro cauterio, se realiza hemostasia con electro cauterio o
con pinzas de Kelly curva, el cirujano coloca el separador de farabuef para
visualizamos la fascia de los músculos rectos abdominales y los oblicuos.
5. La fascia se incide con electro bisturí en forma longitudinal, o transversa tomándose
los bordes de la incisión con 2 pinzas Kelly y se amplía con tijeras de metzembaw o
electro bisturí, se divulcionan los músculos rectos y los oblicuos abdominales con
instrumento romo o digitalmente

6. Introducimos separador autoestático y compresas húmedas para proteger estructuras

adyacentes. Se realiza liberación de las adherencias con pinzas Kelly adson o
Rochester, y tijera de metzembaw se ligan con seda 2/0-3/0 suelta a mano alzada o
montada en pinzas de Kelly adson (colon intestinos y sigmoides en el hombre; útero,
ovarios, trompas de Falopio mas las anteriores en mujeres) esto se hace hasta
donde sea posible.
7. Liberada la vejiga se hace la disección de esta, se libera la porción a extirpar (el
uréter se repara con hiladilla o con un dren de penrose en cigarrillo hacia arriba) si el
segmento a resecar incluye el uréter se implanta nuevamente en otro lugar de la
vejiga o se hace Uréter-uréter anastomosis. Con valvas maleables y compresas se
separa el retro peritoneo, con pinzas babcock o de Duval se toma la porción de la
vejiga a extirpar y se incide con electro o tijera de
metzembaw fina.

104
Nota: cada porción que se va incidiendo se va tomando con las pinzas babcock o Duval
8. Se hace la resección de la patología conservando el margen de seguridad en los
procesos neoplasicos (2 a 4 cm del borde patológico hacia el tejido sano )
9. Suturamos la vejiga en 2 planos.
a) primer plano: catgut cromado 2/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm
b) Segundo plano: catgut cromado 2/0 aguja de medio círculo punta redonda de
25mm o 35mm en su defecto.
10. Se realiza lavado de la cavidad, recuento de instrumental, elementos, compresas y
de todo lo que se haya usado en la cirugía.
11. Se procede a realizar el cierre por planos dejando drenajes ya sean cerrados contra
abertura o de penrose anchos.
12. Curación y limpieza del paciente. Se deja sonda vesical conectada a bolsa colectora

CISTECTOMÍA RADICAL
Definición: Es la extirpación de la vejiga por una enfermedad maligna invasiva en el
hombre incluye próstata y vesícula seminal, en la mujer: útero, ovarios, trompas de
Falopio
INDICACIONES.
 Cáncer Infiltrantes confinado al órgano. Órgano.
 Tumor Ta, TIS ó T1 refractario a tratamiento intravesical
 Cáncer localmente avanzado sintomático.
 Terapia de rescate después de falla al tratamiento con quimioterapia y /o
radioterapia

CONTRAINDICACIONES
 Cáncer superficial
 Cáncer localmente avanzado asintomático
 Cáncer metastasico
 Enfermedades asociadas que no permitan una cirugía mayor
PROCEDIMIENTO
1. Asepsia y antisepsia del paciente.
2. Se realiza el procedimiento igual al de la cistectomía parcial hasta llegar a la
disección de la vejiga

3. Se coloca un separador autoestático y

compresas húmedas para proteger estructuras adyacentes. Liberamos la vejiga,
si el útero y las trompas no están comprometidas se dejan allí (en la mujer),
incidimos la fascia vesicouterina con mango 4 Hoja 20 y se continua con tijera
de metzembaw y pinza de disección sin garra o disección rusa o se puede usar
torunda montada en una forester hasta la fascia pubovesicouterino en su borde
anterior.

105
4. En el hombre se extirpan la próstata, vesículas seminales y conductos
deferentes
5. Se toma la vejiga con pinzas de Duval o babcock y se va disecando con tijera
de metzembaw o disección roma. Se llega hasta el cuello vesical el cual se toma
con pinzas Allyx para hacer la incisión y extracción de la vejiga con tijera de
metzembaw o electo cauterio, se diseca la uretra se clampea y se repara con
dos pinzas cístico se incide con tijera o electro cauterio, se puede reparar
también con puntos separados de seda 2/0 o 3/0 aguja punta redonda de ½
circulo de 26mm
6. De igual manera se identifican disecan y reparan los uréteres

7. hacia el lado derecho de la incisión abdominal se extraen los ganglios iliacos,

linfa adenectomia ilio obturatriz los cuales se toman con pinzas babcock o Duval,
se liga con seda 4/0 montada en pinzas de Kelly adson y se hace la ligadura de
las arteria hipogástricas con pinzas de cístico y seda 0 suelta montada en
pinzas de Kelly adson
8. Se realiza la extracción de la muestra patológica
9. Se revisa hemostasia y se procede a realizar las anastomosis posibles o
reconstruir una neo vejiga.
ANASTOMOSIS:
a) Ureterosigmoidectomia TL.
b) Ureteroileostomia TL
c) Ureterostomia.

10. La anastomosis ureterosigmoidea y la Ureteroileostomia se realizan en 2 planos:

1º. Poliglactin 3/0 aguja punta redonda de medio círculo de 25mm,
2º. Seda 3/0 punta redonda de medio circulo de 25mm.
11. Se crea un túnel para realizar la Ureterostomia en la cual hemos realizado
anteriormente una uretero-uretero anastomosis y se hacen 2 líneas de suturas
con Poliglactin 3/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm
12. Se realiza la resección intestinal y se procede a tallar la nueva vejiga

PORCION INTESTINAL PARA LA NEO VEJIGA

13. La neo-vejiga se forma con una porción del intestino del paciente (colon
ascendente o intestino delgado y se coloca en la pelvis (su lugar anatómico
normal), se preserva tanto la uretra como el esfínter del paciente, el cual se

106
 anastomosa (se pega) a la nueva vejiga; de esta forma el paciente puede tener
micciones (orinar) normalmente sin la necesidad de un colector externo.

TALLADO DEL INTESTINO

CONSTRUCCION DE LA NUEVA
VEJIGA

NEOVEJIGA

14. Se revisan las anastomosis, verificar que no hayan fugas, permeabilidad

urinaria, si hay sangrado se colocan puntos de transfixión o agentes
hemostáticos, recuento de elementos, insumos e instrumental,
15. lavamos cavidad y realizamos cierre por planos. Realizamos la curación y
limpieza del paciente

COMPLICACIONES:

 Lesión de estructuras adyacentes como: sigmoides, recto y colon además en la

mujer: útero y cúpula vaginal.
 Infecciones
 Fugas de anastomosis
 Falla renal
 Hemorragias
 Sépsis
 Falla en la neo vejiga

FISTULAS VESICOVAGINAL

DEFINICION: Las fístulas vesico genitales son comunicaciones patológicas de la vejiga

urinaria con cualquier parte del aparato genital femenino. Fundamentalmente son de dos
tipos: vesico vaginales (FVV) y vesico uterinas (FVU). No obstante, excepcionalmente

107
pueden presentarse también fístulas vesico anexiales (ováricas y tubáricas) debido a
múltiples causas hay que resaltar las iatrogenias quirúrgicas ocupan un lugar importante
con un 80% de los casos sobre todo tras cirugía ginecológica u obstétrica y
ocasionalmente tras cirugía urológica o intestinal.. La gran mayoría son adquiridas aunque
Se ha descrito algunos casos aislados de fístula vesicogenital congénita.

Factores de riesgo:

1. Iatrogenias quirúrgicas (cirugías ginecológicas, obstétricas, urológicas,

traumatismos pélvicos, presencias de cuerpo extraños)
2. Diabetes
3. Isquemias y arterioesclerosis
4. Infecciones
5. Enfermedad pélvica inflamatoria
6. Neoplasias
7. Radioterapias pélvicas

Diagnostico

Las fistulas vesico vaginales se pueden diagnosticar por medio de:

 Cistoscopia y vaginoscopia
 Cistografía
 Urografía intravenosa
 Exploración física
 Test de colorantes
 Test de los tres tampones

Sintomatología

 El principal síntoma es la incontinencia urinaria.

 Salida de orina por la cavidad vaginal
 Dispare uremia (por el tejido de granulación a nivel de la lesión que envuelve la
fistula)
 Dolor supra púbico-vaginal
 Trastornos de la micción

FACTORES A TENER EN CUENTA PARA LA CORRECCION DE LAS FISTULAS

1. Tiempo de diagnostico
2. Localización de las fistula (altas por encima de las uniones inter ureterales o bajas
a nivel del trígono vesical, o yuxta cervical secundarias a cirugías vaginales)}
3. Tamaño y numero de fistulas
4. Vía de abordaje
5. Viabilidad de los tejidos adyacentes
6. Lesiones asociadas

108
TRATAMIENTO

El tratamiento puede ser quirúrgico o conservador.

TÉCNICA QUIRÚRGICA.

INDICACIONES: fistulas vesico vaginales

OBJETIVO DE LA CIRUGIA. Realizar el cierre de la comunicación existente entre la luz

de la vejiga y la cavidad vaginal

INSTRUMENTAL

 Equipo de laparotomía si la corrección es vía abdominal

 Equipo de plastia si la corrección es vía vaginal y equipo de legrado
 Pinzas de Allyx accesorias
 Guías para fistulas
 Separadores abdominales
 Valva de peso o ginecológica

ELEMENTOS

 Paquete de ropa
 Campo ginecológico (vía de abordaje vaginal)
 Sabanas accesorias

INSUMOS

 Gasas
 Guantes
 Pinceles de plastia
 Drenes de penrose
 Sondas de Nelaton N° 6
 Azul de metileno o violeta de genciana
 Solución salina
 Jeringas de 10cc y de 20cc
 Hojas de bisturí 20, 10, 15 y 11
 Sondas de Foley N° 16 /18fr
 Cable del electrocauterio
 Mechas vaginales


SUTURAS:

 Vía abdominal (suturas de los planos abdominales)

 Vía vaginal: Fibroina 3/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm para
reparar los labios mayores.

109
  Catgut cromado o Poliglactin 2/0 3/0 para cerrar el canal fistular
 Polipropileno 3/0 con aguja redonda de ½ circulo de 25mm para el cierre de la
fistula por vía abdominal (opcional)

ANESTESIA. Bloqueo regional

ARREGLO DE MESA:

 Vía abdominal el normal

 Vía vaginal solo mesa de reserva

POSICION:

 Vía vaginal ginecológica

 Vía abdominal decúbito dorsal Trendelemburg con las rodillas flexionadas y las
piernas abiertas.

INCISIÓN:

 Vía abdominal laparotomía mediana infra umbilical o de Pfannestell

 Vía vaginal incisión en Y o en V

TECNICA DE INSTRUMENTACION VÍA VAGINAL

1. Colocación de la paciente en posición ginecológica o de litotomía

2. Asepsia y antisepsia del paciente.
3. Colocación y cierre de la sonda de Foley N° 16 -18fr
4. Reparo de los labios mayores con fibroina 2/0 o 3/0 con aguja punta redonda de
½ circulo hacia las partes laterales de las piernas

5. Colocación de la
valva de peso y exposición de la cavidad vaginal, se separa la pared anterior de la
vagina con una torunda montada en pinza forester y se toma el cuello uterino con
pinza de Bozeman, Pozzi o cuello

110
6. Se ubica el tejido granular de la fistula y de pasa la sonda de Nelaton a través de
el orificio,
7. Se realiza la inyección de la solución con azul de metileno a la vejiga a través de la
sonda de Foley y se espera para verificar el conducto fistular, se realiza la
disección de la fascia vesico vaginal y se hace una incisión sobre la mucosa
vaginal con mango de bisturí 7 hoja 11 o 15 en forma de V o Y, se toman los
bordes con pinzas de Kelly o disección adson con garra y se continua la incisión
con tijera de metzembaw fina o electro cauterio para realizar la extirpación de todo
el tejido fistuloso se realiza, es importante que el cirujano realice muy bien la
disección de los tejidos para crear suficiente espacio por debajo de la mucosa
vaginal para movilizar la vejiga y permitir el cierre vesical

8. Para el cierre de la pared vaginal montamos catgut cromado 2/0 con aguja punta
redonda de 35mm, en porta agujas largo y se realizan puntos separados en dos
líneas de suturas se realiza la prueba hidráulica inyectando solución salina a
través de la sonda vesical y revisar que la fistula quede cerrada, se revisa la
hemostasia y se procede a terminar el cierre de la pared vaginal con puntos
separados.
9. Se realiza el recuento de gasas y compresas y se procede a dejar el taponamiento
vaginal con mechas impregnadas en furacin
10. Se deja el drenaje vesical conectado a bolsa colectora.
11. Limpieza de la paciente y retiro de los campos quirúrgicos.

111
e la fístula a
nte 1 plano
n resección de

TECNICA DE LA CORRECCION POR VÍA ABDOMINAL

Se utiliza la vía abdominal cuando la localización de la fistula es alta, muy grandes,

dificultad para abordar vía vaginal, fistulas muy grandes

PROTOCOLO ANTERIOR

1. Incisión laparotomía mediana infra umbilical o de Pfannestell

2. Puede ser transvesical extra o intra peritoneal; o supra vesical extra peritoneal.
En ambos casos la paciente debe colocarse de tal manera que sea fácil tener un
acceso por vía vaginal de ser necesario, colocación de sonda vesical 16-18fr
3. Se realiza incisión de piel, con mango de bisturí 4 hoja 20 y se continúa el tejido
celular subcutáneo con electro cauterio o con el mismo bisturí, se colocan los
separadores de farabuef para exponer la fascia de los rectos abdominales, la cual
se incide en forma de ojal y se continúa con tijera de metzembaw o electro. Se
exponen los músculos rectos abdominales y se divulcionan digital mente o con
instrumento romo.
4. Se colocan los separadores autoestáticos para exponer la cavidad protegiendo las
estructuras adyacentes con compresas húmedas; manualmente se realiza la
liberación de la grasa peri vesical, y rechazar el peritoneo con valvas maleables o
valvas de Deaver. Se realiza la punción de la vejiga con jeringa de 20cc y aguja
N° 18
5. Se toma la vejiga con dos pinzas de Allyx, se realiza la hemostasia con electro y
pinzas de Kelly. Con mango de bisturí 7 hoja 10 el peritoneo visceral se incide
con tijera de metzembaw y pinzas de disección sin garra, se realiza la incisión
de la vejiga de más o menos 2 cm para desocupar el contenido vesical con
cánula de Yankawer, se colocan los puntos de reparo con catgut cromado 2/0 con
aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm
6. Se coloca valva maleable angosta o valva vesical para separar la cavidad. Con
pinzas de disección sin garra se canalizan los dos uréteres con sonda de Nelaton
N° 6-8fr para verificar su permeabilidad; se localiza el orificio fistula y también se
canaliza con sonda acanalada o sonda de Nelaton, realizando la inyección de
solución salina con azul de metileno. Incisión de la fistula en V o Y con mango de
bisturí 7 hoja 10 o 15 y se toman los bordes con pinzas de mosquito y se procede

112
 a realizar la resección tomando los tejidos con pinzas de Allyx o Babcock, se debe
mantener la succión permanentemente.
7. Se inicia el cierre de la pared vaginal con catgut cromado o Poliglactin 910, 2/0
aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm porta agujas largo y pinzas de
disección largas, con puntos separados en dos líneas de sutura. Se cierra la
mucosa vesical de la misma manera y con la misma sutura.
8. Si se hace necesario se realiza el reimplante uretrovesical con la técnica de
Politano Leadbetter.
9. Se revisa la hemostasia, se hace recuento de compresas gasas, elementos e
instrumental. Y se procede a realizar el cierre de la pared abdominal de manera
habitual. Se deja drenaje de penrose por contrabertura y la sonda de Foley
conectada a bolsa colectora.
10. Curación de la herida quirúrgica, limpieza del paciente y retiro de los campos
quirúrgicos.

UNIDAD Nº 6 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS REALIZADOS EN LA GLANDULA

PROSTATICA

ANATOMIA DE LA PROSTATA

La próstata es una de las glándulas sexuales del hombre por lo que hace parte del
aparato reproductor masculino junto con los testículos, escroto, pene, vesículas seminales
y los conductos que sirven para nutrir, guardar y trasportar el esperma. Es una glándula
de secreción externa en el adulto la próstata se asemeja en forma y tamaño a una nuez

113
localizada justo debajo de la vejiga urinaria y recubriendo totalmente la parte inicial de la
uretra sus dimensiones normales oscilan entre 3- 4Cm en su porción más ancha, 4-6Cm
de largo y 2-3 de espesor. La próstata normal, en los hombres jóvenes, pesa alrededor de
20gramos. Con los años, la próstata aumenta de tamaño, cuando el hombre alcanza los
50 años de edad esta puede llegar a pesar entre 30 y 100gramos. La uretra es la que
lleva la orina y el semen hacia el exterior del cuerpo a través del pene.

ESTRUCTURAS QUE ATRAVIESAN LA PRÓSTATA

La próstata está atravesada por la uretra membranosa la cual mide de 2.5 a 4 Cm a su

vez está atravesada por otro tubo que proviene de las vesículas seminales o túbulos
seminíferos (glándulas cuya misión es aportar elementos nutritivos al semen) y los
conductos deferentes (tubos que parten de los testículos y conducen fundamentalmente
los espermatozoides hasta el exterior).

FUNCIÓN DE LA PRÓSTATA

Su papel principal es la secreción de una gran proporción de líquido seminal el cual juega
un importante papel en la fertilización: sirve de vehículo y nutrición para aumentar las
posibilidades de supervivencia de los espermatozoides. Contiene principalmente fosfatasa
acida, acido cítrico, potasio, calcio, fosfato y zinc. Constituyéndose así las secreciones de
esta en la mayor parte del volumen y composición química del semen.

COMPOSICION DE LA PRÓSTATA

La próstata tiene 3 zonas principales encapsuladas dentro de una cápsula fibrosa:

 La zona periférica o glándula externa, compuesta por aproximadamente un 65%

de tejido glandular;
 La zona central o glándula interna compuesta por un 25% de tejido glandular y
 La zona de transición, que rodea la uretra prostática y está compuesta por un 10%
de tejido glandular.

A demás posee:

114
  Una base que se relaciona directamente con el cuello de la vejiga
 Un vértice que esta en contacto con la fascia de la cara superior del esfínter uretral
y los músculos perineales profundos
 Una cara muscular anterior que está compuesta mayormente por fibras
musculares transversales que se continúa por dentro con el esfínter uretral y que
se separa de la sínfisis del pubis por la grasa del espacio retro púbico
 Una cara posterior que se relaciona con la ampolla del recto

LOBULOS PROSTATICOS

 Lóbulo anterior o istmo. que esta delante de la uretra; es fibromuscular y las fibras
musculares se continúan con las esfínter uretral
 Lóbulo posterior. Que se ubica detrás de la uretra y debajo de los conductos
eyaculadores
 Dos lóbulos laterales uno a cada lado de la uretra.( porción mayor de la próstata)
 Lóbulo medio. Que se ubica entre la uretra y los conductos eyaculadores y se
relaciona con el cuello de la vejiga

IRRIGACION DE LA PRÓSTATA E INERVACION DE LA PROSTATA

La irrigación de la próstata proviene de dos orígenes:

a) De la rama prostática, de la arteria vescicoprostática, rama a su vez de la arteria

vesicogenital.
b) La pudenda interna y la rectal media (hemorroidal)

El drenaje venoso. Esta dado por el plexo prostático que se une a la dorsal profunda del
pene.

La inervación de la próstata. Proviene del plexo hipogástrico y accesoriamente de los

nervios viscerales del plexo sacro.

RELACIONES DE LA PROSTATA

Relaciones extrínsecas de la próstata: Se le describen 4 caras, una base y un vértice:

 Cara anterior: es corta, casi vertical, entra en relación con la sínfisis pubiana.
 Cara posterior: es más alargada, ancha por arriba. Entra en relación con la
ampolla rectal.

115
  Dos caras laterales: anchas y redondas, se apoyan en los músculos elevadores
del ano.
 Cara superior o base: se encuentra en íntima relación con la vejiga que descansa
sobre ella.
 Vértice: corresponde a la uretra, que a este nivel sale de la glándula; descansa
sobre la aponeurosis perineal media.
Relaciones intrínsecas de la próstata: Algunos elementos forman cuerpo con la
próstata. Estos son: la uretra prostática, el aparato esfinteriano uretrovesical, el utrículo
prostático órgano en forma de bolsita piriforme, restos de los conductos de Müller en el
hombre, situado en la línea media de la porción prostática de la uretra que se abre en el
verumontanum y los conductos eyaculadores

PATOLOGÍAS DE LA PRÓSTATA.

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

Definición. La hiperplasia benigna prostática, (HBP) consiste en un crecimiento

excesivo en el tamaño de la próstata a expensas del número de células (no confundir con
hipertrofia, que indica aumento en el tamaño celular). Es muy común en los varones a
partir de 60 años.

Síntomas

 Incapacidad para orinar (retención urinaria)

 Vaciado incompleto de la vejiga
 Incontinencia
 Necesidad de orinar dos o más veces por noche
 Micción dolorosa u orina sanguinolenta (pueden indicar una infección)
 Dificultad para comenzar a orinar
 Hacer fuerza al orinar
 Chorro de orina débil
Diagnostico.

 El tacto rectal (palpación de la próstata a través del recto) puede revelar una
marcadamente agrandada próstata y asperezas de textura que pudieran ser
síntoma de cáncer.
 EL PSA. Con frecuencia, los análisis de sangre se piden para buscar malignidad
de próstata: elevados niveles de antígeno prostático específico (PSA) dan pie para
posteriores estudios tales como reinterpretación del resultado del PSA, en
términos de densidad y % libre de PSA, tacto rectal, transrectal Ultrasonografia,
etc. Esas medidas combinadas pueden dar una detección temprana de cáncer.
 El examen ecográfico de testículos, próstata y riñones ayudan a diferenciar
malignidades e hidronefrosis.
 Flujometría. Para medir el flujo urinario
 Cistometria. Registro de la presión en el llenado vesical.
 Cistoscopia. Visualización directa de la próstata a través de un cistoscopio.

116
TRATAMIENTO
Tratamiento Farmacológico
Existen tres tipos diferentes:

 Los Alfa Bloqueantes: Se usan para tratar los síntomas de la HBP y mejorar su
calidad de vida.
 Los Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: Se emplean para tratar los síntomas de la
HBP, mejorar su calidad de vida y también reducir la probabilidad de desarrollar
complicaciones, como retención aguda de orina y la necesidad de cirugía.
Tratamiento Quirúrgico

1 Resección Transuretral de próstata (RTUP). Consiste en la inserción de un fino

tubo en la uretra y en cortar pequeños trozos de la próstata crecida.

2 Prostatectomía abierta en la cual se extirpa la próstata a través de una incisión

en el abdomen inferior. Alternativamente, para casos específicos, hay disponibles
terapias mínimamente invasivas y otras en desarrollo.

CÁNCER DE PRÓSTATA
Es el desarrollo de células indiferenciadas (malignas) dentro de la próstata, generalmente
en la región posterior cerca del recto. En etapa avanzada se puede localizar fuera de ella,
como en huesos y ganglios linfáticos. Aparece generalmente a partir de los 40 años.

SÍNTOMAS 

 dificultad o dolor al orinar

 chorro débil
 goteo
 deseos frecuentes de orinar
 sangre en la orina
 sangre en el semen
 dolor lumbar probable si hay siembras -metástasis- en la columna vertebral.
 dolor al eyacular
 dolor en la cadera
 dolor en los muslos
 dolor en los testículos, o cerca a ellos
 PSA elevado


CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

Clasificación ABCD: Se refiere a la extensión del tumor.

117
 Estadio A

El cáncer está localizado dentro de la próstata y se

encuentra casualmente cuando se extirpa esta para
corregir una obstrucción. Es generalmente curable

Estadio B

El cáncer, aún localizado exclusivamente dentro de la

próstata, tiene el tamaño suficiente para sospecharse
por los medios diagnósticos iníciales. Es generalmente
curable

Estadio C

El cáncer atraviesa la cápsula de la próstata y

compromete tejidos vecinos pero aún no ha producido
metástasis. Algunos son curables. Además de los
medios diagnósticos iníciales es indispensable hacer
una gammagrafía ósea para diferenciarlo del estadio D.

Estadio D

El cáncer ha producido metástasis especialmente a

hueso (detectados en la gammagrafía) y a ganglios
linfáticos. No es curable actualmente pero hay
tratamientos paliativos;

Clasificación  de Gleason

118
Es una clasificación simple y precisa, se basa en los hallazgos operatorios calificando
microscópicamente a las células desde bien diferenciadas (grado 1) hasta muy
indiferenciadas (grado 5).
 Los grados 1 y 2 son normales.
 El grado 3 (células moderadamente bien diferenciadas) es el más común y
considerado aún normal.
 El grado 4 corresponde a Cáncer y es el más importante, a veces difícil de
diferenciar del grado 3. 
 El grado 5 es indiferenciado 
Clasificación TNM
Sigue después de la clasificación de Gleason, valorando su extensión.
 T Tumor Primario: Representa la extensión del cáncer dentro de la próstata y en
los tejidos directamente vecinos
 N Nódulos Linfáticos: Representa si el cáncer ha invadido nódulos linfáticos
cercanos
 M Metástasis: El cáncer ha invadido tejidos lejanos como hueso y pulmones.
 Estas letras son seguidas por un número de 0 a 4 representando la extensión del
tumor.
 Estadio T0: Sin evidencia de cáncer
 Estadio T1 Y T2: El cáncer está confinado a la próstata.
 Estadio T3: El cáncer se ha extendido a los tejidos inmediatamente vecinos a la
próstata y/o a las vesículas seminales.
 Estadio T4: El cáncer se ha extendido a los órganos vecinos como la vejiga

METODOS DE DIAGNÓSTICOS PARA EL CÁNCER DE PRÓSTATA

 Tacto rectal: Permite sospechar cáncer de próstata cuando este ha crecido lo
suficiente para deformar la próstata, o cuando se localiza cerca al recto.
 PSA (APE o Antígeno prostático específico): Sirve para valorar la respuesta al
tratamiento pero no para diagnosticar cáncer de próstata.
 Biopsia prostática: Es muy precisa para establecer el tipo de cáncer pero
infortunadamente es muy dolorosa y puede complicarse con hemorragia, infección,
especialmente septicemia y diseminación tumoral.
 Ecografía prostática convencional: Permite tener una idea aproximada del
tamaño de la próstata pero debido a su baja sensibilidad se acostumbra
complementarla con Biopsia de próstata.

TRATAMIENTO
1. Cirugía

119
  Linfadenectomia pélvica: Consiste en remover los nódulos linfáticos en la pelvis,
los cuales son examinados con microscopio inmediatamente. Si los nódulos
contienen cáncer, no se remueve la próstata y se recomienda otro tratamiento. 
 Prostatectomía radical: Se extrae la próstata junto con los tejidos y linfáticos
vecinos. Produce impotencia e incontinencia urinaria y fecal.
 Prostatectomía Transuretral: Se extrae parte del tejido prostático a través de la
uretra, mediante un cistoscopio. Se emplea para aliviar la obstrucción,
especialmente en ancianos o personas que podrían no tolerar la operación radical,
o sus consecuencias. 

2. Radioterapia

Consiste en la irradiación para matar las células cancerosas. La irradiación externa

se hace mediante una máquina que irradia el cuerpo y la irradiación interna
(braquiterapia) mediante semillas, alambres o catéteres radioactivos. La
radioterapia suele producir problemas urinarios.

3. Quimioterapia
Se emplean medicamentos para matar o impedir el crecimiento de las células
malignas. Se administra por vía oral o inyectada
4. Hormonoterapia
Consiste en el bloqueo de la acción hormonal para impedir el crecimiento tumoral.
Esta terapia suele producir oleadas de calor, alteraciones de la función sexual,
pérdida del deseo sexual, impotencia y alteraciones óseas
PROTOCOLO
POSICION: Decúbito Supino o cubito dorsal con un poco de Trendelemburg
ANESTESIA: Bloqueo Regional o anestesia general dependiendo de las condiciones del
paciente
INSICION: Mediana Infra umbilical o de pfannestell
INSTRUMENTAL
 Canasta o Equipo de Laparotomía completo si lo hay
ACCESORIOS
 Separador de Deaver
 Separador de Finochietto
 Valvas Maleables

ELEMENTOS
 Paquete de Ropa

120
  Compresas Accesorios
 Electro Bisturí
INSUMOS
 Caucho de succión
 Sonda de Foley Nº 22fr (para cistotomía) y 24 de dos o tres vías (para vía
uretral)Fr.
 Jeringa de 20 cc (para llenar el balón de la sonda) y la de 50 cc punta catéter o de
tummy para Irrigación de la vejiga).
 Gasas
 Guantes
 Apósitos
 Dren de penrose anchos y largos
 Agentes hemostáticos
 Equipo de Venoclisis macro goteo
 Hiladillas
 Bolsa colectora (Cistofló)
 Agentes hemostáticos
MEDICAMENTOS
 Xilocaina jalea (para lubricar las sondas)
 Glicina (para Irrigación de la próstata)
 Solución salina (para lavado)
SUTURAS
 Hojas de Bisturí: 20(mango 4) y 10(Mango 7).
 Piel: Polímero de poliamida 2/0 aguja recta punta cortante de 60mm. Polipropileno
2/0 aguja recta punta cortante de 60mm. O agujas curvas puntas cortantes de 24 –
26mm
 Fascia: Poliglactin 910 N° 1 aguja punta redonda de ½ circulo de 35 mm.
 Reparos y cierre de vejiga: catgut cromado 2/0 aguja punta redonda de ½ circulo
de 25mm y en su defecto aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
 Cierre del Lecho Prostático: catgut cromado N° 1 aguja punta redonda de ½
circulo de 35mm.
 Cierre del Cuello Vesical: Con catgut cromado Nº 1 aguja punta redonda de ½
circulo de 35mm
 Fibroina. 2/0 – 3/0 suelta para ligar y reparar estructuras

ARREGLO DE MESAS
MESA DE MAYO

121
 4 1. Pinzas de Kelly
3 2. Pinzas de Kelly adson
3. Pinzas de Rochester
4. Pinzas de Allyx
6 5. Sep. De farabuef
2 6. Pinzas de disección
5 7. Bisturí 4 y 7
8. Tijeras de metzembaw
1
9 9. Tijeras de mayo

8
1

IZQ DER

MESA DE RESERVA
1. Canasta de instrumental
2. Separadores (balfour,
finochietto, Deaver, etc.)
3. Compresa (suturas)
4. Paquete de ropa
5. Guantes
6. Pinzas de campo
7. Riñonera
8. Bisturí 4 y 7

IZQ. DER

ADENOMECTOMIA TRANSVESICAL O PROSTATECTOMÍA TRANSVESICAL

(FREYER)
DEFINICION. Es la extirpación quirúrgica de la glándula prostática a través de una
incisión en la vejiga urinaria
OBJETIVOS:
Extirpación del adenoma a través de una incisión vesical,
INDICACIONES:
1 Adenoma Prostático o prostatitis aguda o crónica

122
TECNICA
1. Incisión de piel mediana infra umbilical o de pfannestell con mango de bisturí 4
Hoja 20 se continua el tejido celular subcutáneo con el mismo bisturí o con
electro bisturí

2. Se le pasa al cirujano los separadores de farabuef para exponer la fascia de los

músculos rectos abdominales
3. Se incide la fascia en forma de ojal con mango de bisturí 4 Hoja 20 y se toma
con dos pinzas de Kelly curva para continuar la incisión con tijera de
Metzembaum.

4. Se expone los músculos rectos abdominales los cuales se divulcionan

manualmente o utilizando instrumental romo. Se visualiza el peritoneo y se
rechaza hacia arriba para exponer la cavidad abdominal
5. Expuesta cavidad se pasan separadores auto estático (Balfour o finochietto). La
compresa húmeda es opcional.
6. Se visualiza la vejiga urinaria de la cual se retira la grasa peri vesical con torunda
montada en pinza forester.
7. Se toma la vejiga con dos pinzas Babcock se pasan puntos de reparo con catgut
cromado 2/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm o 35mm por debajo de
la pinzas y incide con MB 7 H 10, se aspira la orina con la cánula de yankawer y
se amplía la incisión con tijera de metzembaum.
8. El cirujano explora manualmente la cavidad urinaria dirigiéndose hacia la próstata.

123
 9. Se retira el separador autoestático y se inicia la maniobra de enucleación de los
lóbulos prostáticos digitalmente, si tiene muchas adherencias o restos de lóbulos
se utilizan tijeras de metzembaum y pinza de disección rusa para resección
completa de la pieza quirúrgica. Se Recoloca el separador autoestático para
visualizar la parte cruenta que ha quedado y se hace aspiración permanente con
cánula de yankawer.
10. Se examina el lecho prostático en busca de los vasos sangrantes Se sutura el
lecho prostático con catgut cromado 1 aguja de ½ circulo punta redonda de 35mm
hasta cerrar el lecho y el área cruenta. Si persiste el sangrado y es napa se cubre
con un agente hemostático se coloca una compresa el cirujano ejerce una
pequeña presión sobre este por espacio de 3-5 min.
11. Se coloca sonda Foley 24 Fr de 3 o 2 vías por la uretra impregnada con xilocaina
jalea, se infla el balón con 30 – 50 cc de solución salina, se tracciona la sonda
hacia fuera y el balón queda haciendo presión sobre el lecho prostático.
12. Una vez colocada la sonda uretral se procede a realizar el cierre vesical con
catgut cromado 2/0 aguja punta redonda de 25 o 35mm, en dos planos la mucosa
y la muscular antes de terminar el cierre del primer plano se realiza la colocación
de la sonda de Folley Nº 22 y del dren de penrose ancho por contrabertura se
pasan montados en pinza Rochester o Kelly adson. Se hace la preparación de la
bolsa de glicina conectada a equipo de Venoclisis macro gotero
13. Para este paso se pasa una pinza de Rochester para que el cirujano realice el
túnel de la abertura de adentro hacia afuera y mango de bisturí 4 hoja 20 para la
incisión de la piel
14. En la vejiga se hace cistotomía con pinzas de Kelly curva y se coloca la sonda
de Folley 22 Fr y se infla el balón con 3-5cc de solución salina, el dren de penrose
se coloca en lecho prostático Se continua con el cierre vesical con cromado 2/0
aguja punta redonda. de medio circulo de 25 – 35 mm se conecta la irrigación a la
sonda de Folley y se hace lavado de la cavidad vesical con jeringa de tummy o
punta catéter hasta que salga clara
15. Se hace recuento de instrumental, elementos e insumos y compresas.
16. Se procede a hacer el cierre por planos.
17. Curación y fijación de la irrigación y de la herida quirúrgica y limpieza del paciente
18. Nota. Hay que tener mucho cuidado con los sistemas de irrigación y drenaje para
que accidentalmente no se salgan.
ADENOMECTOMIA RETROPUBICA O PROSTATECTOMÍA RETROVESICAL (MILLIN)
OBJETIVO:
 Realizar la extirpación del tumor benigno por apertura directa de la capsula que la
envuelve. (capsula prostática) a través del espacio de Retzius, retro púbico o
pre vesical este es un espacio lleno de tejido celular laxo, que se sitúa entre la
fascia transversal (por delante) y la fascia umbilicovesical (por detrás).

124
INDICACIONES:
 Adenoma prostático
TECNICA. Es esta técnica se puede utilizar una incisión mediana infra umbilical o perineal

6. Se realizan los pasos de la apertura de la cavidad abdominal de igual manera que en

la Prostatectomía transvesical hasta llegar a la cavidad pre vesical
7. Se hace liberación manual de la grasa retro púbica y se coloca el separador
autoestático se rechaza el peritoneo hacia arriba manualmente y se coloca una valva
de Deaver o maleable ancha con una compresa húmeda para proteger el peritoneo,
se realiza la disección del espacio retro vesical para los cual se toma los vasos con
piza de cístico o Kelly adson y se ligan con seda 4/0 3/0 montada en pinzas de Kelly
adson.
8. Se colocan 2 puntos de reparos sobre la capsula prostática con catgut cromado 2/0
aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm o 35mm y se incide con electro bisturí o
mango de bisturí 7 Hoja 10. Se aspira el sangrado con la cánula de yankawer de
manera permanente.

9. Se retira los separadores y se procede a realizar la maniobra de la enucleación o

resección de la pieza patológica. Con pinzas de disección y tijera de metzembaw se
realiza la sección de la unión de la uretra y la próstata tratando de conservar el
esfínter externo (conservando el control miccional)

10. Se hace resección completa de la próstata, vesículas seminales si se hace necesario

se realiza linfadenectomia (si es necesario)
11. Recolocación del separador autoestático y de la maleable o Deaver para examinar el
lecho en busca de sangrado se examina la capsula con pinzas de disección rusa si
quedaron restos del adenoma se retiran con tijera de metzembaw.
12. Se retiran los puntos de reparo y se procede a realizar el cierre de la capsula
prostática y del cuello vesical con catgut cromado Nº 1 aguja punta redonda de ½
circulo de 35mm con puntos separados para evitar la estenosis de la uretra prostática.
13. Colocación de la sonda vesical Foley 24 Fr de tres vías impregnada de xilocaina jalea
se infla el balón de la sonda y se fija la sonda, Se hace lavado de la cavidad con
jeringa de tummy o punta catéter de 50 – 60cc se instala la irrigación por una de las
tres vías con glicina conectada con equipo de Venoclisis macro gotero

125
14. El paciente dura de 2-3 semanas con la sonda para evitar una estenosis uretral. Se
coloca el drenaje de penrose en el espacio retro vesical por contrabertura.
15. Recuento de instrumental elementos e insumos y compresas.
16. Se inicia el cierre por planos. Curación y fijación del sistema de irrigación y drenaje,
limpieza del paciente.
PROSTACTECNOMIA RADICAL
OBJETIVOS:
 Extirpación amplia de toda la próstata incluyendo capsula y ganglios iliobturatrices.
INDICACIONES:
 Cáncer de próstata.

TECNICA:
1. Incisión de piel con mango de bisturí 4 Hoja 20 y del tejido celular subcutáneo con
el mismo bisturí o con electro bisturí

2. Se pasa el separador de farabuef para exponer la fascia de los músculos rectos

abdominales
3. Se incide la fascia en forma de ojal con mango de bisturí 4 Hoja 20 y se continua la
disección hacia arriba y hacia abajo con la tijera de Metzembaum
4. Se expone los músculos rectos abdominales los cuales se divulcionan manualmente o
utilizando instrumental romo. Se visualiza el peritoneo y se rechaza hacia arriba para
exponer la cavidad abdominal
5. Expuesta cavidad se pasan separadores auto estático (balfour o finochietto). La
compresa húmeda es opcional. Si es necesario se complementa con una valva de
Deaver o maleable ancha
6. Se llega al espacio pre vesical y se retira la grasa peri vesical con torunda montada en
una pinza forester o con tijera de metzembaw y pinza de disección sin garra
7. Se realiza disección completa de la próstata y los plexos prostáticos venosos,
arteriales, linfáticos y nerviosos. los cuales se van tomando uno a uno por separado
con pinzas císticos o Kelly adson y se seccionan con tijera de metzembaw y ligan con
seda 2/0 – 3/0 montada en pinzas de Kelly adson.
8. Una vez liberada la próstata de todas sus adherencias se procede a realizar la
disección del trígono vesical y de la uretra en su parte distal con pinza de disección

126
 vascular y tijeras de metzembaum fina, con su respectiva ligadura de los plexos con
seda 0 o 2/0. (los plexos arteriales se ligan con seda 0-1 suelta) se reparan los
uréteres con hiladilla para mantenerlos visualmente expuestos y evitar iatrogenias.

9. Se realiza la disección y corte de los conductos de deferentes los cuales se

liberan campeándolos con pinzas Rochester, cístico y Kelly adson.
10. Se hace la disección de la uretra hasta la parte más distal se clampea y se repara con
cinta umbilical o con dren de penrose en cigarrillo se pasan puntos de reparo de
poliglactin 910 3/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm. Se secciona con tijera
de metzembaw

Sección de la uretra en su unión con la próstata.  Se

puede observar la conservación completa del esfínter
externo, lo cual permite al paciente conservar su
control miccional (de la orina), así evitando la
incontinencia.

11. Se visualizan y disecan los pedículos prostáticos hasta el cuello vesical con
pinzas de disección sin garra, rusa y tijera de metzembaw. Con la patología se
extirpan los conductos deferentes, vesícula seminal

Linfadenectomia Pélvica (extracción de los ganglios

pélvicos).  En nuestros casos es indispensable
efectuar este procedimiento  porque aquí pueden
estar atrapadas los micro-siembras en caso de que
el cáncer ya se haya diseminado

12. Se recibe la patología y se ubica en un extremo de la mesa de reserva.

127
 Extracción completa de la próstata y vesículas seminales
(glándulas donde se almacenan los espermatozoides), que están
en contacto directo con la próstata y por lo tanto deben ser

removidas para tener mejores posibilidades de una curación total

del paciente.

13. El Cierre del cuello vesical con Poliglactin 910 2/0 - 3/0 aguja punta redonda de ½
circulo de 26mm para adaptarlo al orificio uretral, se realiza anastomosis termino
terminal con Poliglactin 910 o PDS 4/0 aguja punta redonda de medio circulo en dos
planos.
14. Se procede a realizar la linfadenectomia Ilio obturatriz.
15. Se toma biopsia de los ganglios linfáticos derechos e izquierdos y disección con tijeras
de metzembaum y pinza de disección vascular. Si el cáncer esta estadio 3 o 4 se
realiza Orquidectomía bilateral.
16. Se revisa la hemostasia lavado de la cavidad se procede a dejar los sistemas de
drenaje por contrabertura, con tubos de látex o haemovac recuento de instrumental,
elementos e insumos y compresas.
17. Se inicia el cierre por planos de la cavidad abdominal. Se hace curación y limpieza del
paciente.

BIOPSIA PROSTATICA
 Definición: Procedimiento quirúrgico mediante el cual se perfora la próstata
usualmente a través del recto y se obtiene tejido prostático para ser estudiado por
el patólogo en busca de cáncer.
INDICACIONES
 Sospecha de cáncer prostático
OBJETIVO
 Tomar una muestra de la próstata para estudio
anatomopatologico.
POSICION: Litotomía
INCISION: puntiforme de piel perineal con bisturí hoja 11, o por vía transrectal sin incisión
perineal.
TECNICA
1. Punción biopsia con aguja trucut.
2. Colocación de las muestras en un frasco con formol al 10%.
COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA DE PRÓSTATA

128
 Septicemia: Es una infección severa de la sangre que se agrava rápidamente hasta
originar  shock séptico que es potencialmente mortal. Suele causar insuficiencia
suprarrenal, coagulación intravascular diseminada, complicaciones  renales, abdominales,
pulmonares, óseas y neurológicas.
Infecciones: Trasmitidas como hepatitis y SIDA así como abscesos en la zona
puncionada e infecciones urinarias
Hemorragia y hematomas: Sangre en la orina, sangrado abundante por el ano y en el
semen
Fístulas Arterio venosas.
Siembras del tumor: Pues se liberan células cancerosas que viajan por la sangre
Perforación de la vejiga.
Retención de orina: Originada por la inflamación en la próstata tras la biopsia

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA DE PRÓSTATA

 Hemorragias intra y post quirúrgicas del seno venoso y arterial
 Lesión del peritoneo
 Taponamiento de los sistemas de drenaje e irrigación
 Perforaciones intestinales ( lesión del recto y sigmoides técnica retro vesical)
 Lesiones ureterales
 Incontinencias urinarias
 Infecciones y hematomas de la herida quirúrgica
 Trastornos de la actividad sexual
 Lesión de los nervios pudendos
 Impotencia sexual (Prostatectomía radial )
 Fistulas vesico rectales.

PROSTATECTOMÍA TRANSURETRAL RTUP.

Definición: Es la extirpación mínimamente invasiva de tejido prostático en pequeños
fragmentos a través de la uretra mediante un Receptoscopio con el fin de tratar un
agrandamiento de la glándula prostática.

129
Es un procedimiento ambulatorio y requiere de poca estancia hospitalaria

VENTAJAS USO DEL RECEPTOSCOPIO

 permitir entrada y salida simultánea del líquido de resección.

 Es especialmente adecuado para la resección de próstatas de tamaño menor de 50gr.
 Este Receptoscopio puede usarse conectado a un sistema suave de aspiración o en
caída libre.

DESVENTAJAS USO DEL RECEPTOSCOPIO

 cuando se emplea en modo aspiración se encuentra la obstrucción de los orificios de

salida de la vaina externa por material de resección.
 La vida de un asa de resección es limitada dependiendo del voltaje de electricidad
aplicada y del tipo de corriente empleado.
 Deben cambiarse frecuente y periódicamente.

INDICACIONES QUIRURGICAS

 Retención completa de orina

 Hemorragia debida a la HPB
 Infecciones urinarias recurrentes
 Litiasis vesical
 Hidronefrosis
 Insuficiencia renal debida a la obstrucción por HPB
 HBP Grado III y IV poco sintomáticos
 Síntomas importantes con gran Nicturia (determinar residuo vesical mayor de 80 cc)

CONTRAINDICACIONES

 En la RTUP operan todas las glándulas prostáticas excepto las muy grandes. que su
peso sea mayor de 50gr.

VENTAJAS DE LA CIRUGIA

 No hay herida quirúrgica

 Incapacidad laboral mínima
 Infección mínima
 No hay estancia hospitalaria.
 Los tres procedimientos más comunes para la extirpación quirúrgica de la glándula
prostática cuando no hay cáncer son:

130
 Resección transuretral de la próstata (TURP)
 Prostatectomía con láser (procedimientos a base de calor menos invasivos)
 Prostatectomía abierta

EQUIPOS Y ELEMENTOS

RECEPTOSCOPIO

 Torre de endoscopia
 lente telescópica
 fuente de luz fría
 cable de fibras ópticas
 evacuador de Ellik

INSTRUMENTAL

 colador
 bandeja
 dilatadores de Benique 20-26fr.
 pinzas de campo.
 Equipo de pequeña cirugía
 Cubeta grande (esterilización en frio del equipo endoscópico )

ELEMENTOS

 Paquete de ropa.
 Guantes
 Gasas
 Fundas para los cables (desechables o de tela)
 Cauchos de succión
 Equipos de irrigación
 Electro bisturí
 Batas accesorias

MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES

 Solución de glicina o solución salina normal

 Xilocaina jalea

ARREGLO DE MESA

 Receptoscopio biselado y recubierto de xilocaina jalea con el objetivo de evitar

lesiones por contacto.
 Instrumento de trabajo.
 Asas de resección y de coagulación

131
 Cistoscopio con pinza de biopsia (en caso de tumor vesical)
 Óptica de 30º
 Glicina al 3% o agua destilada estéril
 Evacuador de fragmentos (ELLIK)

TECNICA QUIRURGICA

 POSICION: litotomía
 ANESTESIA: bloqueo regional o general.
 Se realiza asepsia a los genitales y vestida del paciente
 Se hace dilatación de la uretra con dilatadores uretrales de Benique impregnados con
xilocaina jalea.

 Se inserta el cistoscopio dentro del pene a través de la uretra hasta la glándula

prostática.

 Inyección de la solución de irrigación para exponer el campo quirúrgico

 Se introduce un instrumento cortante especial (micro tijeras, o bisturí) a través del
cistoscopio para extraer la glándula por partes.

132
 Se utiliza electro cauterio para detener el sangrado durante la cirugía, lo cual se
denomina cauterización de los vasos sangrantes.

 Se conecta el evacuador de Ellik al Receptoscopio para evacuar los fragmentos

succionados y se coloca el colador y recipiente.

EVACUADOR
DE ELLIK

 La muestra de tejido queda contenido en el evacuador, se hace necesario realizar la

extracción de la muestra a través de un cernidor para prepararla y enviarla a un
centro de patología

 Se realiza hemostasia exhaustiva con pinza bipolar o mono polar

 Se envía el tejido a patología.

133
 Después de la cirugía, se coloca un sonda de Foley de 3 vías 22 o 24x30 conectada a
bolsa recolectora por una vía y por la otra vía se deja irrigación constante con glicina
para ayudar a eliminar la orina y los posibles fragmentos que hayan quedado dentro
de la vejiga urinaria, la orina puede que aparezca inicialmente muy sanguinolenta,
pero que se va aclarando con el paso de las horas post quirúrgicas

 El sangrado disminuirá gradualmente y el catéter se retirará al cabo de 1 a 3 días. El

paciente debe permanecer en el hospital de 1 a 3 días.

COMPLICACIONES

 efecto pasajero en el funcionamiento sexual La mayoría de los hombres recupera

el funcionamiento sexual completo en el año siguiente a la cirugía.
 Después de la TURP, a algunos hombres no les sale semen del pene durante el
orgasmo. En lugar de salir por el pene, el semen se va hacia atrás, a la vejiga
urinaria. Esto se conoce como eyaculación retrógrada.
 La afección representa un problema para las parejas que están tratando de
concebir.
 Los problemas de erección y la falta de control de la vejiga se pueden tratar.
 perforación
 Infección
 Estreches o estenosis
 recidivas(por dejar algún tejido)
 Hemorragia por destrucción de tejido.

OTROS PROCEDIMIENTOS EN LA PRÓSTATA

 Prostatectomía con láser: Este procedimiento toma aproximadamente una hora.

El láser destruye tejido de la próstata que bloquea la abertura de la uretra. Usted
probablemente se irá para su casa el mismo día. Puede necesitar un sonda de
Foley puesta en la vejiga para ayudar a drenar la orina durante unos días después
de la cirugía.

134
 Ablación transuretral con aguja (TUNA, por sus siglas en inglés): El cirujano
pasa agujas hasta la próstata. Ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido)
calientan las agujas y el tejido prostático. Usted puede necesitar que le coloquen
una sonda de Foley en la vejiga para ayudar a drenar la orina después de la
cirugía durante 3 a 5 días.
 Termoterapia transuretral por microondas (TUMT, por sus siglas en inglés):
Con esta terapia, se libera calor usando pulsos de microondas para destruir el
tejido prostático. El médico insertará la antena de microondas a través de la uretra.
 Electro vaporización transuretral (TUVP, por sus siglas en inglés): Una herramienta
o instrumento transmiten corriente eléctrica de alto voltaje para destruir el tejido
prostático. Usted tendrá una sonda vesical, la cual puede retirar al cabo de unas
cuantas horas después del procedimiento.
 Incisión transuretral (ITU): El cirujano hace incisiones (cortes) pequeñas donde
la próstata se encuentra con la vejiga. Como resultado, la uretra se ensancha o se
abre más. Este procedimiento tarda de 20 a 30 minutos y muchos hombres
pueden irse para su casa el mismo día. La recuperación completa puede tardar de
2 a 3 semanas.

UNIDAD Nº7 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS REALIZADOS EN ESCROTO Y

TESTÍCULOS

 Situación: los testículos están situados debajo del pene, entre los dos muslos, por
delante del periné. Están envueltos por un conjunto de cubiertas con forma de
bolsa, llamada escroto. Las dos gónadas no ocupan el mismo nivel, ya que en la
mayoría de los hombres el testículo izquierdo baja un poco más que el derecho.
Están suspendidos de su extremo inferior por el cordón espermático y están
desprovistos de adherencias en la mayor parte de su superficie exterior, por lo que
resultan muy móviles en todos los sentidos, pudiendo contraerse y ascender hacia
el anillo inguinal.

 Migración de los testículos: en el hombre como en el resto de mamíferos, los

testículos proceden del interior de la cavidad abdominal, a derecha e izquierda de
la columna lumbar, al lado de los riñones. Hacia el tercer mes del desarrollo fetal,
los testículos abandonan esta región y descienden por el conducto inguinal,
atravesando la pared abdominal, arrastrando consigo las bolsas que los envuelve

135
 hasta su posición definitiva. El descenso incompleto del testículo se llama
criptorquidia.

 Número: los testículos son dos, uno en el lado derecho y otro en el lado izquierdo.
Anormalmente puede existir un solo testículo por ausencia del desarrollo del otro,
que cuando también falta epidídimo y conducto deferente, se llama monorquidia.
Cuando faltan los dos testículos se llama anorquidia.

 Tamaño: en los niños el tamaño de los testículos es relativamente pequeño (de 2

a 3 cm de longitud). En la pubertad crecen hasta alcanzar entre 4 y 8 cm de
longitud y entre 2 y 4 cm de ancho. Este tamaño se conserva más o menos similar
durante toda la vida, aunque a veces se percibe una ligera atrofia en la vejez o un
ligero aumento de tamaño debido al consumo de esteroides. El tamaño
desmesurado de los testículos se debe en la mayoría de las ocasiones a una
hidrocele (acumulación de líquido en la túnica serosa del testículo).

 Color, forma y consistencia: los testículos son de color blanco azulado, a veces
rojo cuando están repletos de sangre. Esta coloración se debe a las bolsas que los
envuelven. El testículo tiene forma de ovoide aplanado en sentido transversal.
Tiene una consistencia dura y algo elástica debido a la capa fibrosa que lo rodea.

Estructura del testículo

 Albugínea: capa fibrosa de tejido conjuntivo que envuelve al testículo y al

epidídimo.
 Conductos seminíferos: conductos productores del esperma.
 Conductos excretorios del esperma: el semen al salir de los conductos seminíferos
pasa por:

1. Conductos rectos:
2. Red de Haller:
3. Conos eferentes:
4. Epidídimo: tubo estrecho y alargado, situado en la parte posterior superior
del testículo; conecta los conductos deferentes al reverso de cada testículo.
Está constituido por la reunión y apelotonamiento de los conductos
seminíferos

Bolsas de los testículos

Son un conjunto de cubiertas que rodean a los testículos que de afuera hacia dentro son:

 Escroto: es la piel que envuelve al resto de estructuras testiculares. Suele tener

vello con folículos pilosos muy profundos y glándulas sebáceas abundantes.
 Dartos: es un músculo fino adherido al escroto de tejido conjuntivo, fibroelastico.
Es una bolsa común para ambos testículos , pero posee un septo central que lo
divide en dos depósitos uno para cada testículo
 La fascia espermática externa. Consta de dos hojas de tejido conjuntivo , una
superficial , que corresponde a la fascia subcutánea y otra profunda, que
corresponde a la fascia del musculo oblicuo externo del abdomen

136
  La fascia cremastérica. Íntimamente ligada al musculo Cremáster deriva del
musculo oblicuo interno del abdomen
 Cremáster túnica de naturaleza muscular individual para cada testículo y permite
el desplazamiento de los testículos aproximándolos o alejándolos de la cavidad
abdominal para su termorregulación
 Túnica vaginal se divide en dos capas una parietal que deriva del peritoneo
parietal y una lamina visceral que deriva del peritoneo visceral
 Túnica albugínea. No depende de la pared abdominal es una diferenciación propia
del testículo de esta parten dos septos que dividen al testículo en lobulillos cada
uno de estos contienen gran numero de tubos seminíferos que como son muy
largos están contorneados en la periferia y rectos en el interior del testículo donde
se anastomosan entre sí dando origen a la RETE TESTIS. De esta parten los
conductos eferentes que desembocan en el epidídimo
 Los espermatozoides se forman en las paredes de los de los tubos seminíferos el
epitelio de los tubos está formado por células de dos clases

a) Células de sertoli que son alargadas, de forma piramidal y se apoyan en la

membrana basal del tubo. La misión de estas células es el sostenimiento y
nutrición de las espermatidas.
b) Células de la línea espermatidas. Se dividen y diferencian para dar lugar a
los espermatozoides.

Entre los tubos seminíferos existe una trama de tejido conectivo de relleno donde se
asientan las células intersticiales de Leydig; que son las encargadas de producir la
testosterona.

CONDUCTOS ESPERMATICOS

Epidídimo. Constituido por un tubo único enrollado sobre si mismo consta de tres partes
cabeza cuerpo y cola, en la cabeza desembocan los conductos eferentes y su unión
forma la propia cabeza del epidídimo; el conducto continúa formando el cuerpo y la parte
final forma la cola que se continúa con el conducto deferente.

En el epidídimo se almacenan y maduran los espermatozoides

El conducto deferente. Es un tubo muscular que va desde la cola del epidídimo hasta la
uretra pélvica, junto a los vasos y nervios se dirige al testículo constituyendo el conducto
espermático, posee tres capas de fibras musculares la interna en posición longitudinal,
una media de fibras circulares y la externa de fibras longitudinales. La función del
conducto deferente es expulsar los espermatozoides hasta la uretra en el momento de la
eyaculación.

La uretra. Se inicia en el orificio uretral interno y termina en el orificio uretral externo es

común al aparato urinario la porción pre prostática solo transporta orina y el resto lleva
orina en el proceso de micción y espermas en el proceso de eyaculación

GLÁNDULAS BULBOURETRALES
Las glándulas vulvoureterales son 2 y tienen el tamaño de un guisante, también reciben el
nombre de glándulas de Cowper. Se encuentran debajo de la próstata, póstero - laterales
en relación a la uretra membranosa.

137
Vascularización de los testículos

 Arterias: los testículos están irrigados por las arterias espermáticas, la arteria
deferencial y la arteria funicular.
 Venas: del drenaje sanguíneo están encargadas las venas espermáticas. Cuando
se obstruyen producen el varicocele.
 Vasos linfáticos:

Inervación de los testículos. Los testículos presentan doble inervación: las fibras
simpáticas se originan en los sistemas medulares T10 y T11 y las fibras parasimpáticas
a partir de los nervios vagos estas fibras siguen a la arteria testicular hasta inervar el
testículo

PATOLOGIAS DE LOS TESTICULOS Y LOS ESCROTOS

1. TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DEL TESTICULO

HIDROCELES.

Imágenes clínicas de transluminación

DEFINICION es la acumulación patológica de líquido seroso

en el interior de una cavidad en el cuerpo humano.[] Popularmente se lo conoce como
«quiste de agua», aunque este término es inapropiado debido a que lo que se acumula no
es precisamente agua.

El tipo de hidrocele más común es la hidrocele testis, la acumulación excesiva de fluido en

el cordón espermático, entre las dos capas de la túnica vaginal que recubre el testículo y
la cara interna del escroto.[] El hidrocele congénito el aumento de volumen puede verse
acompañado de una hernia inguinal[]

CONGENITO un hidrocele congénito es un cierre incompleto de la túnica vaginal,

conservándose la comunicación con la cavidad peritoneal por un surco estrecho que
permite que el líquido peritoneal fluya hacia el saco escrotal a este tipo de hidrocele se le
denomina hidrocele comunicante, ya que existe una comunicación directa con el
peritoneo; normalmente desaparece a los 18 meses de vida.

ADQUIRIDO. No se ha descrito todavía muy claramente la causa de la hidrocele

adquirida pero su patogénesis puede fundamentarse en procesos inflamatorios de los
testículos con epididimitis, tumor testicular, torsión testicular, o en 25 – 50% por

138
traumatismos normalmente cuando es por causas inflamatorias infecciosas desaparece
al desaparecer la enfermedad

SINTOMATOLOGIA

 El principal síntoma es una hinchazón testicular indolora que se siente como un

globo de agua; inflamación indolora en uno o ambos lados del escroto, que se
siente como un globo lleno de agua. Esto puede estar acompañado por un
malestar persistente o sensación de pesadez en el escroto.
 . Una hidrocele puede presentarse en uno o en ambos lados.

METODOS DIAGNOSTICOS

a. Ecografías
b. Transluminación
c. Clínica

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

PROTOCOLO GENERAL PARA TECNICAS DE ESCROTO Y TESTICULO

POSICION DEL PACIENTE. De cubito dorsal

ANESTESIA: Regional

INCISIÓN: escrotal (derecho- izquierdo) o incisión inguinal

INSTRUMENTAL: Canasta mediana o de plastia

INSUMOS ELEMENTOS

 Guantes Paquete de ropa

 Gasas Electrocauterio
 Apósitos Caucho de succión
 Dren penrose en cigarrillo.
 Jeringa de 10 cc
 Hoja de bisturí 15 -20

SUTURAS

 Catgut cromado 2/0 – 3/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm
(adulto )
 Catgut cromado 4/0 con aguja de ½ circulo punta redonda de 16mm
 Vicryl n° 1 con aguja de ½ circulo punta redonda de 35mm (cuando existiere
incisión inguinal para otros procedimientos en el adulto y 2/0 – 3/0 en niños y RN)
 Polímero de poliamida, Polipropileno, Poliglecaprona 25, 2/0 -3/0 aguja de ½
punta cortante de 26-24mm en el adulto y 4/0 con aguja de ½ circulo punta
cortante de 20mm o aguja de 60mm recta.

139
  Sedas sueltas 4/0, 3/0 para ligar
 Poliglactin 5/0 con aguja de 3/8 de circulo de 13mm

TECNICA QUIRURGICA Y DE INSTRUMENTACION

OBJETIVO DE LS CIRUGIA: Evacuar el liquido escrotal y resecar o plegar la túnica

vaginal

Indicaciones: Presencia de hidroceles

Incisión escrotal para Hidrocelectomia

1. Asepsia y antisepsia del paciente

2. Se realiza incisión de la piel escrotal con mango de bisturí 7 hoja 15 y se continúa con
el tejido celular subcutáneo y el musculo Dartos con el electrocauterio o con el mismo
bisturí. Se hace hemostasia con pinzas de mosquito o Kelly

3. Se realiza el reparo de la túnica vaginal con pinzas Kelly (adulto) y

pinzas de mosquito (niños), incisión de la túnica vaginal puede ser con mango de
bisturí o con tijera de metzembaw fina, se coloca una compresa rodeando el escroto
para evitar derrames del liquido contenido en el escroto se continua la incisión de las
otras dos túnicas escrotales con tijera de metzembaw fina y se pasan puntos de
catgut cromado 2/0 - circulo punta redonda de 25mm 3/0 con aguja de ½ circulo
punta redonda de 16mm se aspira con cánula de Frazier el liquido escrotal
4. Con torunda pequeña montada en pinza de Kelly curvase realiza la disección roma de
la túnica vaginal haciendo hemostasia con el electrocauterio de los vasos sangrantes,
si existe un vaso venoso grande se camplea con pinzas de Kelly curva y se liga con
una seda 4/0 sin aguja (se puede hacer a mano alzada o montada en Kelly adson )
5. Se realiza la Marsupialización de la túnica vaginal y se reseca el tejido sobrante; se
colocan puntos de catgut cromado 3/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de
16mm, por agujas finos y pinzas de disección adson sin garra se revisa la hemostasia
y se inicia el cierre escrotal con el mismo catgut cromado dejando un dren de
penrose en cigarrillo. Conteo de gasas exhaustivo
6. Se realiza curación y se le coloca un vendaje en forma de suspensorio al paciente.
Hidrocele corregida

140
 VARICOCELES

DEFICION: Es una dilatación de las venas del cordón

espermático que sostiene los testículos en los hombres

CAUSAS: El varicocele se forma cuando las válvulas venosas que hay a lo largo del
cordón espermático pierden su elasticidad y no permiten el retorno venoso, influyendo
notoriamente en el drenaje apropiado de estas venas. Esta permite que la sangre se
represe y lleva a una hinchazón y dilatación del de estas venas ocasionando las
llamadas varices. Se presenta en un 15% de la población masculina y en un 40% se
presenta con infertilidad.

METODOS DIAGNOSTICOS.

 Examen físico
 Infertilidad documentada /( espermiograma)
 Ecografías
 Examen con transluminancia,
 Seminograma

SINTOMATOLOGIA

El varicocele izquierdo es más común que el derecho y rara vez es bilateral.

Algunos varicoceles pueden causar dolor, puntadas, sensación de pesadez, tensión y/o
hipotrofia testicular (disminución de tamaño). El hallazgo más común en el adolescente es
la presencia de un tumor por la presencia de venas engrosadas (bolsa de gusanos) y la
diferencia de tamaño testicular entre ambos testes. Una vez que se haya diagnosticado
un varicocele, un simple procedimiento quirúrgico puede corregir el problema y evitar
posibles lesiones a nivel testicular

TECNICA QUIRURGICA Y DE INSTRUMENTACION (TECNICA DE BERNARDI)

141
Objetivo de la cirugía: ligadura y sección de la vena espermática a nivel del conducto
inguinal.

Indicaciones: presencia de varicocele testicular

INCISIÓN: MAC BURNEY

1. Anestesia: raquídea o sedación para disminuir la posibilidad de lesionar la arteria

con la infiltración ciega del cordón
2. Se practica una incisión en piel con mango de bisturí 3 hoja 10, de 2 cm a 2,5 cm
desde el anillo inguinal externo, que marcamos introduciendo el índice a través del
escroto, y se prolonga, siguiendo las líneas de Langer, hacia el anillo inguinal
interno, se realiza hemostasia con pinza de Kelly y electrocauterio continuando
con el tejido celular subcutáneo con el mismo bisturí o con electro y se colocan
separadores de farabuef para exponer la fascia de los músculos oblicuos
externos.

3. Con pinzas de Kelly curva se retrae la fascia de Escarpa, se separa con una pinza
de disección sin garra la aponeurosis de músculo oblicuo externo en la dirección
de sus fibras hacia el anillo inguinal externo sin necesidad de abrirla (en pacientes
muy delgados, en niños, abrimos la fascia del oblicuo externo). Se llega al cordón
espermático inmediatamente por debajo del anillo inguinal externo, dejando la
fascia intacta. El nervio ilioinguinal se puede ver, aislar y preservar en dicho
momento. Rodeamos el cordón espermático con una pinza de Babcock,
extrayéndolo a través de la incisión abdominal.
4. Es explora el testículo a través de la incisión para identificar y ligar las venas
espermáticas externas y cremastéricas, que suelen estar dilatadas estas se
toman con pinzas de Kelly y se camplean para seccionarlas con tijera de
metzembaw y se ligan con Poliglactin 910 3/0, o catgut cromado 2/0 montado en
pinzas Kelly; los cavos de las venas se electro fulguran para evitar las fistulas

142
 5. Se puede observar o no el gubernaculum testicular y se coagulan o ligan las
venas colaterales trans escrotales (este paso es opción del cirujano hacerlo o no).
Se devuelve el teste al escroto. Se eleva el cordón espermático a través de la
incisión y se coloca en una plataforma formada por un depresor inguinal cubierto
por un drenaje de Penrose o se puede utilizar un separador de farabuef para
realizar la disección del cordón espermático

6. Se inciden las fascias espermáticas externa e

interna. Para la identificación de la arteria espermática. Se realiza la disección
utilizando pinzas de Kelly curva y se aísla la arteria por separado con un dren de
penrose para evitar cliparla y/o lesionarla

7. Se coloca una pinza de Babcock en el Deferente y sus vasos para preservarlos.

(El deferente tiene siempre dos grupos venosos que aseguraran el drenaje venoso
del testículo, incluso si alguna de las venas deferenciales está muy dilatada, se
puede ligar sin peligro de congestión testicular). Se ligan por separado, con seda
de 4/0 o catgut cromado 2/0 todas las venas restantes del cordón. Hay que tener
especial cuidado en preservar los linfáticos,
identificables

8. Se revisa la hemostasia. Finalmente se

reintroduce el cordón, y se hace recuento de gasas y elementos para proceder a
realizar el cierra aproximando el tejido celular subcutáneo con catgut crómico, se
infiltran los planos subcutáneos y se cierra la incisión de piel con polímero de
poliamida, polipropileno 2/0 - 3/0 con aguja punta cortante de ½ circulo de 26mm

ESTE PASO SE REALIZA EN LA TECNICA PARA VARICOCELE DE IVANNISEVICH

9. Si el cirujano decide realizar la cirugía incidiendo la fascia de los oblicuos externos

e internos esta se repara con dos pinzas de Kelly curva y se incide en forma ojal

143
 oblicuamente, se continua con tijera de metzembaw hacia arriba y hacia abajo
dejándola reparada
10. Para el cierre de esta fascia se utiliza Poliglactin 910 N° 1 con aguja punta
redonda de ½ circulo de 35mm

COMPLICACIONES

 Hidrocele
 Lesión o ligadura de la arteria testicular
 Recidiva del varicocele
 Hipertrofia testicular

ESPERMATOCELE Y QUISTE DE EPIDIDIMO

DEFINICION: El Espermatocele o quiste espermático, es un quiste benigno doloroso.

Crece pegado al epidídimo cerda del vértice del testículo. Estas masas escrotales están
compuestas por células espermáticas muertas y liquido escrotal; puede ser muy pequeño
pero puede alcanzar a crecer algunos centímetros algunas veces pueden presentarse
uno o varios espermatoceles.

CAUSAS

Las causas de los espermatoceles no está diferenciada, pero se encuentra alguna

literatura que habla de infecciones como la epididimitis, trauma o golpe o lesión testicular.

SINTOMATOLOGIA

 un bulto fijo en un testículo

 dolor o sensibilidad (sin haber recibido ningún golpe reciente)
 repentina acumulación de fluido en el escroto
 ligero agrandamiento o molestias en los pezones o pechos
 dolor sordo en el bajo vientre o la ingle
 aumento o disminución significativos del tamaño de uno de los testículos. (Es
normal que un testículo sea ligeramente mayor que el otro).

144
METODOS DIAGNOSTICOS

 Examen físico con exploración exhaustiva de los escrotos para buscar :

a) masa tumoral lisa uniforme, retorcida o irregular.
b) Sensible o fluctuante
c) Que se observa de un solo lado
 Adenopatías del lado afectado (ganglios linfáticos inflamados)
 Ecografía escrotal
 Biopsia de las masas extraídas quirúrgicamente

TECNICA QUIRURGICA Y DE INSTRUMENTACION

Objetivo de la cirugía: resecar la masa tumoral

Indicaciones: presencia de una masa escrotal

INCISIÓN: escrotal (derecha e izquierda)

1. Asepsia y antisepsia del paciente

2. Se realiza incisión de la piel escrotal con mango de bisturí 7 hoja 15 y se continúa
con el tejido celular subcutáneo y el musculo Dartos con el electrocauterio o con el
mismo bisturí. Se hace hemostasia con pinzas de mosquito o Kelly
3. Se realiza el reparo de la túnica vaginal con pinzas Kelly, incisión de la túnica
vaginal puede ser con mango de bisturí o con tijera de metzembaw fina, se
coloca una compresa rodeando el escroto para evitar el desplazamiento escrotal y
se continua la incisión de las otras dos túnicas escrotales con tijera de metzembaw
fina y se pasan puntos de catgut cromado 2/0 - 3/0 circulo punta redonda de 25mm
para repararlas
4. Se realiza la disección del epidídimo para ubicar la masa tumoral con pinzas de
disección adson sin garra y tijera de iris o de plastia.
5. Se diseca primero la parte proximal a la cabeza del epidídimo para no lesionarlo
se toma con pinzas de mosquito curva y se secciona con tijera se realiza la
ligadura de la base con catgut cromado 4/0 montado en Kelly o mosquito y luego
se procede a realizar lo mismo en el cuerpo del tumor hasta liberarlo
completamente y así realizar la resección completa. Ligándolo con catgut
cromado 4/0.
6. Se deja un dren de penrose en cigarrillo y se procede a realizar el cierre de las
túnicas con catgut cromado 3/0 con aguja de ½ circulo punta redonda de 25mm.
7. Se hace curación y limpieza de la herida quirúrgica y se puede o no colocar un
suspensorio testicular.

COMPLICACIONES

Las complicaciones dependen de la razón subyacente para la masa escrotal entre otras
encontramos:

 Hematomas

145
  Cicatrización lenta
 Infección
 Atrofia testicular
 Recidiva del quiste.
 Infertilidad

TORSIÓN TESTICULAR

DEFINICION: La torsión testicular es un proceso que compromete la circulación del

órgano como consecuencia del arrollamiento del conducto espermático. Se considera una
emergencia quirúrgica por el riesgo que representa para la gónada. El resultado de la
torsión es una obstrucción aguda del flujo venoso con edema secundario que evoluciona
hacia la obstrucción arterial y la necrosis del órgano.

Incidencia. Aproximadamente 1 de 4.000 hombres menores de 25 años, presentan un

cuadro de torsión testicular, aunque ésta es más frecuente durante la adolescencia entre
los 12 y 18 años. Ocasionalmente se presenta en el período neonatal.

Se puede presentar:

a) intravaginal, dentro de la túnica vaginal que llega al cordón espermático

b) Extra vaginal fuera de la túnica vaginal

c) Torsión del apéndice torsión de los anexos testiculares

CAUSAS

 Mesenterio testicular muy corto al testículo y al epidídimo lo que facilita la rotación

del testículo sobre su eje.
 Pubertad es más frecuente en esta etapa de la vida ya que el testículo aumenta de
5 a 6 veces su tamaño
 Traumatismos y esfuerzos con sobre presión

SINTOMATOLOGIA

 El síntoma inicial de presentación suele ser un dolor intraescrotal intenso de

aparición brusca, si bien hay casos en los que se presenta con carácter insidioso

146
  La aparición del dolor puede coincidir con la realización de una actividad física o
durante el sueño que puede irradiarse a la región inguinal y asociarse a náuseas y
vómito.

 A la exploración física pone de manifiesto un acortamiento del cordón espermático,

dolor a la palpación del testículo y epidídimo y, posteriormente, tumefacción
testicular con eritema del escroto.

METODOS DIAGNOSTICOS

 Doppler Color
 Palpación y exploración de pulsaciones en los escrotos
 Ultrasonografia con imágenes de flujo de color

TECNICA QUIRURGICA Y DE INSTRUMENTACION

Objetivo de la cirugía: realizar maniobras de desentorchamiento testicular

Indicaciones: presencia de la patología

Incisión. Incisión inguinal de más o menos 4-5 cm longitud

1. Se incide piel con mango de bisturí 4 hoja 20 y se continua el tejido celular

subcutáneo con electro bisturí o con el mismo mango realizando hemostasia con
pinzas de Kelly curva y se colocan los separadores de farabuef, de Richardson
pequeños, o Sennmiller (niños) para exponer la fascia de los músculos oblicuos
externos

2. Se coloca un separador de Farabuef, Sennmiller o Richardson para exponer el

arco crural, la incisión de la aponeurosis del musculo oblicuo externo se realiza a
unos 10-20mm por fuera del anillo inguinal externo y a 1-2 cm por encima del arco
crural
3. Se toma la fascia con dos pinzas de Kelly curva para repararla, y se incide con
tijera de metzembaw en forma de ojal y se continua hacia arriba y hacia abajo o
electrocauterio, se expone el anillo inguinal externo desde su porción lateral
4. Con disección roma digital o torunda montada en forester se diseca la
aponeurosis del externo desde el borde inferior hacia la cara interna del arco
crural; se hace lo mismo en la parte superior

147
5. Digitalmente se liberan las posibles adherencias escrotales y se presenta en el
campo operatorio el testículo torsionado. En la torsión intravaginal el testículo se
encuentra recubierto por las túnicas, se realiza la disección y sección de las
túnicas para exponer la torsión con tijera de metzembaw fina o de plastia y pinzas
de disección adson sin garra
6. En la torsión extra vaginal se aprecia inmediatamente la torsión del cordón
espermático. En cualquiera de los casos se debe explorar.
7. Se procede a realizar la destorsion testicular manualmente (al abrir la túnica
vaginal se libera el edema y se evita una atrofia por compresión)
8. Si la torsión se presenta de los anexos del testículo o epidídimo (apéndice
testicular a esto se le llama hidátide) con el pedículo torsionado lo cual puede
ocurrir en el 90% de los casos de torsión testicular se debe extirpar tomándolo con
dos pinzas de Kelly se secciona con tijera o electrocauterio y se liga con catgut
cromado 3/0-4/0 o seda suelta montada en Kelly adson

9. Cuanto antes se realice la destorsion testicular es mucho mejor para evitar la

muerte del testículo, por lo tanto se observa macroscópicamente si el testículo no
sufrido infarto parcial, o total se prueba realizando una pequeña incisión
cuneiforme en dirección longitudinal con mango de bisturí 7 hoja 15 sobre el
testículo si no está necrótico se procede a cerrar esta incisión con Poliglactin 5/0
aguja de 3/8 de circulo de 13mm
10. Una vez destorsionado el testículo se procede a realizar la Orquidopexia y a
cerrar la túnica vaginal con polipropileno o catgut cromado 3/0 -4/0 con aguja
punta redonda de 16mm y se fija el testículo al escroto con la misma sutura para
evitar una nueva torsión.

148
 11. Se hace revisión del cordón espermático para verificar que no exista un hidrocele;
y procede a realizar el recuento de gasas y elementos se hace el cierre de la
incisión desde la aponeurosis del oblicuo externo con Poliglactin 910 N°1 con
aguja de ½ circulo de 35mm cuidando de no comprometer el cordón espermático.
El tejido celular subcutáneo con Poliglactin o catgut cromado sobrante y la piel.
12. Se realiza la curación , retiro de los campos quirúrgicos y limpieza del paciente
13. ALGO MUY IMPORTANTE. En todos los casos de torsión testicular la túnica
vaginal se debe abrir siempre. La torsión extra vaginal es muy rara y se presenta
más en niños recién nacidos

COMPLICACIONES

 Necrosis testicular
 Insuficiencia venosa
 Hidrocele
 Varicocele
 Infecciones

ORQUIECTOMIA SIMPLE Y SUBALBUGINEA

DEFINICION: Es la extirpación quirúrgica de uno o ambos testículos en el hombre

CAUSAS:

 Traumatismos
 Cáncer de próstata
 Torsión testicular
 Enfermedad de Fournier.
 Tumores testiculares

TECNICA QUIRURGICA Y DE INSTRUMENTACION

Objetivo de la cirugía. Exeresis del testículo o de la pulpa testicular

INDICACIONES: Cuando existe alguna patología como traumatismos, trastornos

vasculares del testículo, cáncer de próstata estadio IV

1. Abordaje escrotal
2. Una vez encontramos la túnica vaginal y la albugínea, se reparan con pinzas de
Kelly curva y procedemos a realizar la disección del testículo y del cordón

149
 espermático con tijeras de metzembaw finas o tijeras de plastia realizando
hemostasia con electro cauterio
3. Se realiza la disección de los vasos mas grandes con pinzas de Kelly adson y
tijera de metzembaw se seccionan y se ligan con seda 3/0-4/0 suelta

4. Se diseca el cordón espermático en todo su trayecto hasta el anillo inguinal y se

toma con pinzas de Rochester para seccionarlo con electrocauterio o tijera de
metzembaw o con mango de bisturí 3 hoja10 se liga con Poliglactin 910 N° 0 -2/0
o seda suelta 2/0 -0

5. Se puede pasar puntos de transfixión con el mismo

poliglactin910 pinzas de disección y tijera de mayo
6. En la Orquiectomía subalbuginea no se secciona el cordón espermático, se incide
la túnica vaginal con mango de bisturí 3 hoja10 se repara con pinzas Kelly curva
se expone el hilio testicular y se camplea con pinzas de Kelly o Rochester se
colocan puntos de transfixión con catgut o Poliglactin 2/0-3/0; para extraer la
pulpa testicular se procede a realizar la limpieza de la cavidad para que no
queden restos de la pulpa con gasas a mano alzada.
7. Se coloca un dren de penrose y se procede a realizar el cierre escrotal de manera
habitual.
8. Curación limpieza del paciente y se coloca un suspensorio.

COMPLICACIONES

 Hematomas
 Infecciones

ORQUIDECTOMIA RADICAL (CANCER DE TESTICULO)

DEFINICION: es la extirpación quirúrgica de las gónadas masculina debido a un cáncer

del testículo. El cáncer más común en los hombres entre los 15 y los 35 años de edad.
Los hombres que tienen un testículo que no ha descendido (un testículo que nunca ha
bajado al escroto) corren mayor riesgo de desarrollar cáncer testicular que los hombres

150
cuyos testículos han descendido al escroto. Este riesgo sigue existiendo aun cuando se
haya efectuado cirugía para colocar el testículo en el lugar correspondiente dentro del
escroto

CAUSAS

La causa del cáncer testicular no se ha determinado pero existen factores de riesgo que
aumentan la posibilidad de enfermedad, entre otros son:

 Desarrollo testicular anormal

 Antecedentes de criptorquidia
 Exposición a químicos
 Infección por VIH
 Antecedentes familiares

METODOS DIAGNOSTICOS

 Tomografía axial computarizada TAC de abdomen

 Exámenes de sangre con marcadores de alfafetoproteina (AFP), gonadotrofina
corionica humana, (GCH)deshidrogenasa láctica (DHL)
 Ecografía escrotal
 Biopsia tumoral

SINTOMATOLOGIA:

 Molestia y dolor testicular o sensación de pesadez en el escroto

 Dolor sordo en la espalda o en la parte baja del abdomen
 Agrandamiento de un testículo o cambio en la forma como se siente
 Desarrollo excesivo de tejido mamario masculino (ginecomastia) que también
puede ocurrir normalmente en adolescentes varones que no tienen cáncer
testicular
 Tumor o inflamación en cualquiera de los testículos
 Síntomas en otras partes del cuerpo, como los pulmones, el abdomen, la pelvis o
el cerebro (si el cáncer se ha diseminado)

Nota: puede no haber síntomas

TECNICA QUIRURGICA Y DE INSTRUMENTACION

OBJETIVO
Mejorar la sobrevida y calidad de vida de los adultos con Cáncer Testicular mediante el
diagnóstico y el tratamiento oportuno y de calidad, extirpar el testículo enfermo y mejorar
la sintomatología.
El tratamiento depende de:
 Tipo de tumor
 Estadio del tumor
 Magnitud de la enfermedad
ESTADIO TUMORAL

151
 En el estadio I, el cáncer no se ha diseminado más allá del testículo
 En el estadio II, se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el abdomen
 En el estadio III, se ha diseminado más allá de los ganglios linfáticos (podría haber
alcanzado el hígado o los pulmones)
 Tratamiento quirúrgico para extirpar el testículo (Orquiectomía) y ganglios linfáticos
asociados (linfadenectomia). Esto, por lo general, se realiza en el caso de
cánceres testiculares seminomas y no seminomas.

1. Se realiza Orquiectomía inguinal radical que compromete:

a) Linfadenectomia ilioinguinal
b) Orquiectomía bilateral
c) Prostatectomía
2. Incisión de piel que va desde la fosa inguinal hasta el escroto con mango de
bisturí 4/20, se continua con el tejido celular subcutáneo con electro cauterio o
con el mismo bisturí. Y se hace hemostasia, se colocan los separadores de
farabuef y se expone la fascia de los músculos oblicuos externos.

3. Se toma la fascia con dos pinzas de Kelly curva para repararla, y se incide con
tijera de metzembaw en forma de ojal y se continua hacia arriba y hacia abajo o
electrocauterio, se expone el anillo inguinal externo desde su porción lateral
4. Con disección roma digital o torunda montada en forester se diseca la
aponeurosis del externo desde el borde inferior hacia la cara interna del arco
crural llegando hasta el escroto para disecar la aponeurosis del musculo Dartos
del escroto; se hace la misma disección en la parte superior
5. Se realiza la sección del septo escrotal con tijera de metzembaw fina y pinzas de
disección sin garra o vascular, para realizar la disección del otro testículo (en este
caso el testículo sale completo con las túnicas, el epidídimo y cordón deferente).
Para esto se realiza una disección amplia de ambos testículos.

6. Se exponen los cordones espermáticos y se

camplean arriba y abajo con pinza Rochester y se inciden con electro cauterio,

152
 pasándose puntos de Poliglactin Nº 1 con aguja punta redonda de ½ circulo de
35mm para asegurar los muñones del cordón.
7. Se extraen los testículos, y se procede a realizar la linfadenectomia ilio inguinal.
Se realiza la disección del paquete ganglionar (o por separado) traccionando los
ganglios con pinzas babcock se toma el paquete celulolinfatico con pinzas de
Kelly adson y tijera de metzembaw fina se seccionan y se ligan con seda 3/0 o
4/0 a mano alzada y tijera de mayo para corte de los hilos; los pequeños pedículos
se coagulan con electro cauterio.
8. Se revisa hemostasia y se procede a colocar los drenajes de penrose o tubos de
silastic. Se realiza el recuento de elementos y del instrumental y se procede a
realizar el cierre de los planos.
9. Los escrotos se cierran con catgut cromado o Poliglactin 910 2/0 – 3/0 con aguja
punta de ½ circulo de 25mm y el resto de los planos inguinales de manera
habitual.
10. En caso de ser necesario la incisión para este tipo de cirugía puede variar de
acuerdo al estadio del tumor y se realiza por laparotomía mediana infra umbilical o
de pfannestell. A demás se puede realizar Prostatectomía

COMPLICACIONES

El cáncer testicular se puede diseminar a otras partes del cuerpo. Los sitios más
frecuentes abarcan:

 El abdomen
 Los pulmones
 El área retro peritoneal (el área cerca a los riñones)
 La columna vertebral
 Esterilidad (si se extirpan ambos testículos)
 Daño a los nervios que controlan la erección, llevando a impotencia sexual

Otras complicaciones menos severas son:

 Hemorragias
 Hernias inguinales
 Dehiscencia de la suturas
 Fistula temporales o permanentes
 Defectos anatómicos
 Infección
 neuralgias

ORQUIDOPEXIA Y TORSION TESTICULAR

DEFINICION: la Orquidopexia es una intervención quirúrgica que se realiza para corregir

una malformación congénita llamada criptorquidia. Consiste en explorar el escroto y el
conducto inguinal para localizar el testículo para

153
descenderlo y fijarlo a la bolsa escrotal; se realiza idealmente en niños menores de un
año pero se puede hacer hasta los siete años, bajo vigilancia médica. Después de esta
edad se considera que el testículo no descendido se encuentra atrofiado y hay que
retirarlo del organismo para que no cause daño al paciente, ya que se considera que esta
es una de las principales causas de cáncer testicular. Esta malformación congénita ocurre
en un 4% de los recién nacidos vivos

CAUSAS

 Nacimientos prematuros
 Trastornos hormonales
 Testículos retractiles (reflejo del testículo que se mueve hacia atrás y hacia
adelante)
 Cordón espermático corto

METODOS DIAGNOSTICOS

 Examen médico general

 Transluminancia
 Ecografía testicular

SINTOMATOLOGIA

 Ausencia del testículo

TECNICA QUIRURGICA Y DE INSTRUMENTACION

OBJETIVO DE LA CIRUGIA: Descenso y fijación del testículo

Incisión: En el pliegue inguinal y escrotal

Anestesia: General

1. Se realiza una incisión sobre el pliegue inguinal de más o menos 1-2 cm con
mango de bisturí 3/15 que incluye piel y tejido celular subcutáneo, se continua
con electrocauterio y se realiza hemostasia con pinzas de mosquito curva, para
exponer la fascia de los músculos oblicuos externos se utilizan separadores de
Sennmiller.
2. Se ubica el anillo inguinal externo y se identifica el testículo y el gubernaculum
se libera con el electrocauterio junto con el cordón espermático, se realiza la
liberación del cordón del saco herniario con pinzas de mosquito y tijera de

154
 metzembaw fina, este se toma con pinzas de Kelly curva, se secciona el saco
con tijera de metzembaw y se liga con Poliglactin 3/0 montada en Kelly.
3. Una vez liberado el cordón se procede a realizar el descenso del testículo sin
tensión; (manualmente o pinzas babcock pediátricas) el cirujano introduce el
dedo a través del anillo para liberar el musculo Dartos y crear la bolsa o bolsillo
para ubicar el testículo en su lugar desde la herida inguinal hacia el escroto.
4. Ya descendido el testículo se realiza una incisión puntiforme en el escroto y se
diseca el musculo escrotal con pinzas de mosquito curva se coloca un punto de
Poliglactin 910, PDSII 3/0 con aguja punta redonda de 25mm para fijar el
testículo al musculo
5. Si el testículo se encuentra intra abdominal se incide el anillo inguinal interno
para llegar al retro peritoneo y extraer el testículo y ubicarlo en su posición.
6. Se procede a colocar el drenaje, recuento de insumos y elementos y se cierra
el escroto Poliglactin 910, catgut cromado 3/0-4/0 aguja punta redonda de ½
circulo de 25mm
7. La herida inguinal se cierra el orificio inguinal externo y l fascia con Poliglactin
910 2/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm , la piel con polímero de
poliamida, poliglecaprona 25, polipropileno 4/0 con aguja de punta cortante de
3/8 circulo

COMPLICACIONES

 Hematomas
 Hidroceles
 Infertilidad cuando la criptorquidia es bilateral
 Factor de riego en cáncer testicular
 Hernias inguinales

VASECTOMIA

DEFINICION: procedimiento quirúrgico que consiste en seccionar los conductos

deferentes, es un método de control natal que puede ser reversible pero en la mayoría de
los casos es permanente; como consecuencia de esta sección el semen eyaculado no
contiene espermatozoides.

Este es un método efectivo de control natal y la tasa de fallos no supera el 0.5%.

Después de realizada la cirugía aun quedan espermatozoides circulando por lo tanto
hasta que el espermiograma no revele ceros se necesita de otro método de planificación.

METODOS DIAGNOSTICOS

 Espermiograma

TECNICA QUIRURGICA Y DE INSTRUMENTACION

OBJETIVO DE LA CIRUGIA. Realizar la ligadura y sección de ambos conductos

deferentes para la esterilización masculina.

155
Vía de abordaje: Escrotal

1. Se realiza asepsia y antisepsia del área escroto perineal,

2. Se realiza la ubicación y aprehensión del conducto deferente con pinzas de
babcock para evitar que este se deslice, (esto se hace por encima de la piel y de
las túnicas).
3. Una vez localizado el cordón se procede a realizar la incisión de la piel escrotal
y el musculo Dartos con mango de bisturí 7/15, se introduce una pinza de Kelly
curva por la incisión haciendo la disección de las túnicas escrotales y se localiza
el cordón deferente.
4. Se toma con pinzas de Kelly en el borde superior e inferior y se secciona con
tijera de metzembaw fina. Se procede a hacer la ligadura con Poliglactin 910 3/0,
montada en Kelly.
5. Se electro coagulan los bordes del conducto y se sutura la piel con Poliglactin
910 catgut cromado 3/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 25 mm.
6. Se realiza el mismo procedimiento en el otro testículo; se hace curación y se
limpia el paciente.

COMPLICACIONES

 Hematoma, sangrado escrotal,

 equimosis
 Infección de herida
 Absceso
 Deferentitis, funiculitis
 Epididimitis
 Epididimitis congestiva
 Edema
 Granuloma espermático sintomático
 Granuloma en piel
 Orquiepididimitis

ENFERMEDAD DE FORNIER

DEFINICION:

La Gangrena de Fournier (GF) se describe

clásicamente como fasceitis necrotizante severa, de rápida progresión que involucra
genitales, perineo y pared abdominal

Los hallazgos patológicos la definen como una gangrena causada por la diseminación de
los microorganismos que origina una trombosis vascular con la subsecuente isquemia que

156
permite una proliferación de microorganismos anaerobios en dicha zona. Los
microorganismos anaerobios producen hidrógeno y nitrógeno que se acumulan en el
tejido subcutáneo y clínicamente se manifiesta como enfisema subcutáneo, que es
característico, más no patognomónico de infección por anaerobios

CAUSAS

 Las infecciones ano rectales (abscesos isquiorrectales, interesfinterianos y peri

anales),
 Las infecciones genitourinarias
 Lesiones traumáticas
 Fístulas peri anales
 Enfermedades venéreas (gonorrea, chancro sifilítico)

FACTORES DE RIESGO

 Enfermedades mórbidas
 Diabetes mellitus, seguida
 Alcoholismo crónico,
 Carcinomatosis,
 Inmunodepresión por ingesta de esteroides,
 Quimioterapia e infección por HIV.
 Otras enfermedades tales como infecciones virales y enfermedades neurológicas
invalidantes

METODOS DIAGNOSTICOS

 Los métodos diagnósticos especialmente son la anamnesis del paciente.

 Laboratorios clínicos que revelan la presencia de microorganismos anaeróbicos
 Cultivos y antibiogramas.

TECNICA QUIRURGICA Y DE INSTRUMENTACION

1. Se aplica el protocolo para manejo de cirugías sépticas

2. En caso de sépsis severa o shock séptico las medidas iníciales incluyen la
estabilización hemodinámica con reto de fluidos o uso de fármacos
dopaminérgicos. Casos extremos requieren apoyo ventilatorio.
3. Tratamiento con antibióticos elegido debe tener un grado alto de eficacia contra
estafilococos, estreptococos, coliformes gramnegativos, pseudómonas,
bacteroides y clostridium.
4. Se debe realizar el desbridamiento
radical de todos los tejidos afectados
hasta que se encuentre tejido sano
con tijera de metzembaw y pinzas de

157
 con tijera de metzembaw y pinzas de disección con garra. Realizando hemostasia
constante con electro cauterio

5. El hallazgo de necrosis testicular

implica la presencia de trombosis de la
arteria testicular y es probable encontrar un foco de infección intra abdominal y
retro peritoneal, por lo que en esta situación se debe considerar la laparotomía
exploratoria. Además realizar una colostomía y cistotomía

6. Se realiza Orquiectomía bilateral de ser necesario y penectomia. Se hace lavado

quirúrgico varias veces cuanto sea necesario
7. Se deja curación drenajes.

COMPLICACIONES

 La mortalidad reportada en casos de gangrena de Fournier varía según estudios

yendo desde 7 a 75%,
 Sépsis generalizada
 Impotencia sexual
 Muerte

TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DEL TESTICULO

DEFINICION:

Consiste en un cáncer que se desarrolla en uno o ambos testículos. Más del 90 por
ciento de los cánceres de testículo se desarrollan en las llamadas “células germinativas”.
Dentro de este tipo de cánceres, existen 2 subtipos principales: seminomas y no
seminomas. La mayoría de los cánceres de las células germinativas testiculares
comienzan como una forma no invasiva (sólo afecta a la superficie del testículo en sí)
llamada carcinoma in situ. Aproximadamente unos cinco años después, este carcinoma

158
degenera en la forma invasiva, penetrando en los tejidos adyacentes y propagándose a
otras partes del cuerpo humano.

CAUSAS

 La criptorquidia. En condiciones normales los

testículos formados en el abdomen,
emigran hasta el escroto. Pero en el caso de sufrir criptorquidia los testículos del
feto no descienden hasta el escroto desde el abdomen. En otros casos, el testículo
comienza el descenso, pero queda trabado en el área de la ingle.
 Una historia familiar de cáncer testicular. Es un tipo de cáncer que se suele
presentar en varios casos de la familia, casi nunca sólo en un individuo de la
misma.
 La profesión puede ser un factor de riesgo, si es que el individuo se ve expuesto
continuamente a ciertos productos químicos (carbón, petróleo, gas, curtidos,
licores, etc.) o si se expone de forma prolongada a temperaturas de frió o calor
extremas.
 El riesgo de padecer este tipo de cáncer es mayor entre los infectados por el HIV,
o que han desarrollado el sida. Otras infecciones no se han podido relacionar,
como tampoco el hecho de haber padecido lesiones testiculares.
 El carcinoma in situ no produce masa ni provoca síntomas, pero casi siempre
deriva hacia un cáncer. Asimismo, el hecho de haber desarrollado cáncer en un
testículo es un factor de riesgo alto de desarrollarlo en

SINTOMATOLOGIA

 Muchas veces no presenta síntomas

 El síntoma más claro es la aparición en un testículo de una masa o abultamiento

que no suele causar dolor ni incomodidad; o un estiramiento o hinchazón en la
zona testicular. Otra sintomatología es la sensación de pesadez o dolor en el
abdomen inferior, o en el escroto.

CLASIFICACION

1. Los Seminomas
Se desarrollan en las células productoras de esperma de los testículos. Dentro de
esta categoría, y en base a su aspecto al microscopio, se establecen dos subtipos
principales: los seminomas típicos (suelen aparecer en individuos entre los 30 y
los 50 años) y los seminomas espermatocíticos (suelen aparecer en individuos
superiores a los 50 años, estando situada la media de edad para este tipo de

159
 cáncer en los 65 años). Se desarrolla de forma muy lenta, por lo que no provoca
metástasis.
2. Los tumores No Seminomas
Son cánceres de las células germinativas que normalmente se desarrollan en
individuos más jóvenes que los seminomas. Del saco vitelino, el Coriocarcinoma y
el teratoma:
Los carcinomas embrionarios suelen ser un tipo muy agresivo de cáncer, puesto
que tienden a irradiarse a otros órganos y desarrollarse muy rápidamente.
3. Los carcinomas del saco vitelino
También son conocidos como tumores de los senos endodérmicos, carcinoma
embrionario infantil u orquidoblastoma. Afecta principalmente a niños y jóvenes,
teniendo grandes posibilidades de curación cuando se detectan en la primera
infancia. Sin embargo, son mucho más complicados en individuos adultos; sobre
todo si no contienen otros tipos de células No Seminomas.
4. Los Coriocarcinoma
Se dan muy raramente y sólo en adultos. Son muy peligrosos por su invasividad,
dándose el caso de que en estado “puro” generalmente no se presenta en los
testículos.

5. Los teratomas
Son tumores de las células germinativas con áreas que, al microscopio, se
asemejan a cada una de las tres capas de un embrión en desarrollo: el endodermo
(la capa más profunda), el mesodermo (la capa intermedia) y el ectodermo (la
capa exterior).
6. Los tumores estromales
Se presentan en los tejidos de soporte y en los productores hormonales de los
testículos. Dos tipos de tumores muy importantes pertenecen a esta clase de
cáncer testicular: los tumores de las células de Leydig (localizados en ese tipo de
células productoras de andrógenos) y los tumores de las células de Sertoli
(desarrollados en ese tipo de células testiculares productoras de esperma). Ambos
tipos de tumores suelen ser benignos, no propagándose más allá de los testículos
y tratándose mediante la extirpación.
7. Tumores testiculares secundarios
Originados en otros órganos y propagados al testículo. En edades avanzadas el
linfoma testicular suele ser más frecuente incluso que el resto de tumores
testiculares puros. La extirpación, continuada por radiación y/o quimioterapia es el
tratamiento más adecuado.

METODOS DIAGNOSTICOS

 El examen físico, se debe realizar testículo por testículo

 Ecografías testiculares
 Biopsia tumoral

TECNICA QUIRURGICA Y DE INSTRUMENTACION

Se puede realizar Orquiectomía, bilateral con linfadenectomia inguinal.

Etapas del cáncer del testículo

160
Una vez que se ha diagnosticado el cáncer testicular, se hacen más pruebas para
determinar si el cáncer se ha diseminado del testículo a otras partes del cuerpo
(clasificación por etapas). El médico necesita saber la etapa en la que se encuentra la
enfermedad para planear el tratamiento adecuado. Las siguientes etapas se usan para
clasificar el cáncer del testículo:

ETAPA I

El cáncer se encuentra en el testículo nada más.

TRATAMIENTO

1. Orquiectomía inguinal radical y extracción de algunos de los ganglios linfáticos en el

abdomen (disección de los ganglios linfáticos). Se puede realizar una operación en la que
se preserva la fertilidad. Se debe de hacer exámenes de sangre y radiografías del tórax
una vez al mes durante el primer año después de la operación y por lo menos cada dos
meses durante el segundo año. También se puede realizar una tomografía axial
computarizada, un tipo especial de radiografía. Si los resultados de las pruebas no
parecen normales y el cáncer ha vuelto a aparecer (recurrido) el médico administrará
quimioterapia sistémica tan pronto como sea posible.

2. Orquiectomía inguinal radical sola, seguida de exámenes concienzudos para

determinar si el cáncer recurre. Los exámenes regulares durante los primeros dos años
después de la cirugía pueden incluir preguntas acerca del período pos tratamiento del
paciente, examen físico y análisis de sangre. Durante el primer año después de la cirugía,
también se puede hacer cada 2 ó 4 meses una tomografía computarizada (un instrumento
de diagnóstico que se usa para trazar imágenes transversales del cuerpo).

ETAPA II

El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el abdomen (los ganglios linfáticos

son estructuras pequeñas en forma de frijol que se encuentran por todo el cuerpo y cuya
función es producir y almacenar células que combaten la infección).

1. Orquiectomía inguinal radical y extracción de los ganglios linfáticos en el abdomen

(disección de ganglios linfáticos). El médico examinará al paciente todos los meses y le
hará exámenes de sangre, radiografías del tórax y tomografías axiales computarizadas. Si
los resultados de los exámenes no son normales, probablemente se administre
quimioterapia sistémica.

2. Orquiectomía inguinal radical y disección de ganglios linfáticos, seguidas de

quimioterapia sistémica. Se debe hacer análisis de sangre y radiografías del tórax una vez
al mes durante el primer año después de la operación. También se hacen tomografías
axiales computarizadas con regularidad.

3. Orquiectomía inguinal radical, seguida de quimioterapia sistémica. Si las radiografías

hechas después de la quimioterapia muestran que queda cáncer, se puede realizar una

161
operación para eliminar el cáncer. Después de la operación, el médico examina al
paciente todos los meses y le hace análisis de sangre, radiografías del tórax y
tomografías computarizadas. En algunos casos, se puede administrar quimioterapia antes
de la Orquiectomía inguinal radical.

4. Participación en ensayos clínicos de quimioterapia sistémica, en lugar de disección de

ganglios linfáticos (en pacientes seleccionados).

ETAPA III

El cáncer se ha diseminado más allá de los ganglios linfáticos en el abdomen. El cáncer

puede propagarse a partes del cuerpo lejos de los testículos como, por ejemplo, a los
pulmones y al hígado.

1. Quimioterapia sistémica. Se está evaluando en ensayos clínicos nuevos medicamentos

quimioterapéuticos.

2. Quimioterapia sistémica, seguida de cirugía para extraer cualquier masa que

permanezca, para determinar si queda alguna célula cancerosa. Si quedan células
cancerosas, probablemente el paciente reciba más quimioterapia sistémica.

3. Participación en ensayos clínicos de quimioterapia sistémica.

4. Participación en ensayos clínicos de quimioterapia sistémica en dosis elevadas con

trasplante autólogo de médula ósea (en algunos pacientes).

COMPLICACIONES

 Las complicaciones dependen del tratamiento que se le dé al paciente

UNIDAD Nº 8 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS REALIZADOS EN EL PENE

ANATOMIA DE PENE

162
Es un Órgano cilíndrico, compuesto por tejido eréctil mide en estado flácido de 6.5 a 10
cm. de longitud y 2.5 cm. de diámetro. En estado eréctil alcanza de 14 a 16.5 cm. de
longitud y 4.5 cm. de diámetro.

Consta de una raíz, cuerpo y glande. Tiene 2 cuerpos cavernosos de tejido eréctil y el
cuerpo esponjoso, rodeados por la túnica albugínea. Superficial a ésta se encuentra la
fascia profunda del pene (De Buck) que es una prolongación de la fascia perineal
profunda. El cuerpo esponjoso contiene a la uretra esponjosa. Los cuerpos cavernosos se
unen entre sí en su plano medio para separarse hacia posterior y formar así los pilares del
pene.

a) La raíz del pene consta de:

Los pilares (Cada una de estas masas de tejido eréctil se inserta en la porción inferior de
la cara interna del ramo isquiático correspondiente por delante de la tuberosidad
isquiática).

El bulbo (La porción posterior engrosada del bulbo del pene es atravesada por la porción
membranosa o intermedia de la uretra).

Músculo isquio cavernoso

Músculo bulbo esponjoso

Se encuentra en la bolsa perineal superficial entre la membrana perineal por arriba y la

fascia perineal por abajo.

b) El cuerpo del pene

Es la parte libre en estado flácido. Compuesto por piel fina, tejido conjuntivo, vasos,
fascia, cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso. Exceptuando a las fibras del bulbo
esponjoso próximas a la raíz y las del isquiocavernosos abrazando a los pilares, carece
de músculos.

163
El cuerpo esponjoso se expande en la zona distal para formar el glande del pene, que
tiene un pliegue que es la corona del glande, que cubre una zona de constricción con un
surco oblicuo (El cuello) y el meato urinario se ubica cerca de la punta.

El ligamento suspensorio del pene: Es una condensación de la fascia profunda que va

desde la sínfisis del pubis, pasa por debajo y se extiende, insertándose en la fascia
profunda en donde se unen raíz y cuerpo.

El ligamento en fronda del pene: Es una banda elástica subcutánea que se origina en la
línea alba (Sobre la sínfisis del pubis) y se divide para rodear al pene antes de insertarse
en la fascia del pene.

El pene está formado especialmente por los órganos eréctiles que son los cuerpos
cavernosos del pene y el cuerpo esponjoso del pene; el glande y por sus envolturas

1. Los Cuerpos cavernosos son dos se extienden desde la rama isquiopubiana hasta el
glande del pene. tienen forma de un cilindro aplanado transversalmente que se
estrechan en sus extremos anterior y posterior. Los cuerpos cavernosos converge
uno hacia el otro a lo largo de las ramas isquiopubianas, para unirse por su cara
medial inferiormente al arco del pubis y recorrer el cuerpo del pene en toda su
longitud. Los cuerpos cavernosos fusionados entre sí sobre la línea media se
disponen como los cañones de una escopeta doble y limitan entre sí. En la cara
superior e inferior del pene existen dos canales longitudinales y medios por el canal
superior discurre la vena dorsal profunda del pene, las arterias dorsales del pene y los
nervios dorsales del pene, por el inferior o uretral discurre la uretra. los cuerpos
cavernosos siempre unidos en la línea media se introducen en la base del glande
su tabique medio continua unido a este por una lámina fibrosa supra uretral cuya cara
inferior recibe el conducto de la uretra.
2. Cuerpo esponjoso del pene es un órgano eréctil que envuelve la uretra anterior en
toda su longitud, Comienza por detrás en el perineo, algo por delante de la porción
anal del recto. Por su extremo ensanchado el bulbo. De aquí se dirige adelante y
arriba, cubierto por los cuerpos bulbo cavernosos, hasta debajo de la sínfisis púbica.
Se sitúa enseguida superiormente en el canal longitudinal inferior que forman los
cuerpos cavernosos, su pared inferior está en contacto con las envolturas del pene;
las cuales se elevan cuando el pene esta erecto. Su extremo anterior forma alrededor
de la uretra de la porción del glande del pene una vaina delgada que esta rodeada por
una envoltura fibrosa constituida por:
a) Superiormente por el septo del pene que se prolonga en el glande hasta el
orificio externo de la uretra, el tabique medio de los cuerpos cavernosos.
b) En las caras laterales e inferiores por dos prolongaciones laterales de este
septo.
3. GLANDE o BALANO: Es la parte final del pene, específicamente del cuerpo
esponjoso. Desde antes y al momento del nacimiento está recubierto por un pliegue
de piel suelta, el prepucio, que se retira hacia atrás para dejar el glande expuesto
cuando el pene está erecto. La corona del glande (que no está siempre presente en
todos los individuos) es el relieve o reborde, en forma de coronilla o sombrerete,

164
 situado en la base del glande, allí donde el glande se une al cuerpo del pene (la parte
más larga y cilíndrica). Tiene, a veces, pequeños puntos o granos. El prepucio es la
piel que recubre el glande del pene la cual se extirpa parcial o totalmente a través de
un procedimiento quirúrgico denominado circuncisión

4. El prepucio es un repliegue cilíndrico de piel, que por la cara externa presenta epitelio
queratinizado y por la cara interna que está en contacto con el glande es una mucosa
de epitelio menos queratinizado. El prepucio y el glande están unidos entre sí por un
repliegue medio anterior que se llama frenillo del pene y en toda su circunferencia
posterior por el surco balano prepucial. La circunferencia anterior del prepucio
corresponde al borde libre del prepucio y se llama orificio o anillo prepucial. Entre el
glande y el prepucio existe una cavidad virtual que es la cavidad del prepucio, en la
que se deposita en los individuos con escasa higiene una sustancia llamada
esmegma.

Funciones del prepucio: El prepucio tiene cuatro funciones:

 Protectora
 Sensorial
 Mecánica
 Almacena el olor del glande

5. ENVOLTURA:
• Piel: es fina, pigmentada y presenta en su cara inferior un rafe saliente.
• Dartos: esta formado por fibras circulares y longitudinales.
• Capa celulosa: tejido celular laxo.
• capa fascia de Buck o penis está compuesta por fibras longitudinales de la túnica
albugínea esta capa separa a los vasos profundos la vena dorsal profunda del
pene y lateralmente dos arterias laterales del pene y mas laterales dos nervios
dorsales del pene.
6. IRRIGACIÓN:

La irrigación arterial del pene se lleva a cabo a través de las arterias pudendas internas
(ramas terminales de las arterias hipogástricas), las que en su segmento terminal dan
origen a las arterias peneanas. Existen casos en los que las arterias intra peneanas son
vicariantes que provienen del territorio femoral, escrotal o epigástrico. Las arterias
pudendas internas tienen un trayecto de considerable longitud, pues salen de la pelvis y
reingresan a través de la escotadura ciática menor, lo que las hace vulnerables en caso
de traumatismos pelvianos. A la salida del periné dan tres ramas, la bulbo uretral,
destinada al bulbo y al Cuerpo Esponjoso distal (arteria uretral), la arteria dorsal del pene
que irriga el glande y la arteria cavernosa (la responsable del mecanismo de la erección),
que irriga el Cuerpo Cavernoso homolateral. Las arterias dorsales corren entre la túnica
albugínea y la fascia de Buck, a ambos lados de la vena dorsal profunda del pene. Según
En el glande se puede establecer una circulación anastomótico con las ramas terminales
de las arterias uretrales.

165
Las arterias cavernosas o profundas del pene penetran a nivel del hilio peneano y
transcurren longitudinalmente en el eje del Cuerpo Cavernoso hasta el glande. Pueden
dar ramas que atraviesan el septo, conectándose con las contra laterales o reemplazando
un trayecto de ellas. Suministran pequeños ramos nutrientes a los elementos vasculo
nerviosos intracavernosos. Cada segmento peneano depende de las ramas de las arterias
helicinas que emergen (circulación terminal), lo que ante una amputación parcial de pene
permite conservar la plena irrigación de este órgano hasta su segmento más distal, y con
ello la erección.

7. DRENAJE: Vena dorsal profunda del pene que desemboca en la vena safena interna.

8. INERVACIÓN: los nervios

del paquete dorsal, cuyas fibras (mielínicas aferentes y
sensitivas) transcurren debajo de la fascia de Buck.
El nervio dorsal del pene nace del canal pudendo
como la primera colateral del nervio pudendo, que se
forma a partir de las ramas anteriores de las raíces
sacras 2, 3 y 4. Los nervios erectores están constituidos por fibras del sistema
nervioso autónomo provenientes del plexo simpático hipogástrico (segmentos
torácicos 12 y lumbares 1 y 2). Estos nervios discurren adosados a la superficie
posterolateral de la próstata, perforan el diafragma endopelviano y se ubican por fuera
de la uretra membranosa. De allí se introducen en cada Cuerpo Cavernoso a nivel de
las crurales y se distribuyen a lo largo de ellos, acompañando el recorrido de las
arterias. Algunas ramas emergen a nivel del hilio peneano, transcurren con las fibras
del nervio dorsal del pene y cumplen una función vasomotora extra albugínea con las
arterias circunflejas. De la misma forma, fibras del nervio dorsal del pene se adentran
166
 en el tejido cavernoso y recogen información de terminaciones dolorosas o baro
receptivas. El tronco principal del nervio pudendo, el nervio perineal, inerva estructuras
musculares perineales como el esfínter del ano, el transverso del periné, el elevador
del ano y los músculos isquiocavernosos y bulbo cavernosos.

PATOLOGIAS DEL PENE. Los problemas en el pene pueden causar dolor y afectar el
funcionamiento sexual y la fertilidad en los hombres. Las enfermedades del pene incluyen:

 Disfunción eréctil: incapacidad para lograr o mantener una erección

 Priapismo: erección dolorosa que no desaparece
 Enfermedad de Peyronie: curvatura en el pene durante la erección debido a una
masa dura denominada placa
 Balanitis: inflamación de la piel que recubre la cabeza del pene, con mayor
frecuencia en hombres y niños que no han sido circuncidados
 Fimosis
 Para fimosis
 Cáncer de pene: una forma rara de cáncer, con muchas posibilidades de curación
cuando se detecta con anticipación

Circuncisión

Definición: es la extirpación quirúrgica del prepucio del

pene.

Objetivo de la cirugía: extirpación quirúrgica del prepucio.

INDICACIONES: generalmente se realiza en niños sanos

• Estreches y Balanitis

• Fimosis: es un problema anatómico del prepucio (piel que normalmente recubre el

glande) que consiste en una estrechez del mismo, causada por un anillo fibroso, el
cual impide que se deslice en forma fácil. Un prepucio sano debiera poder
retraerse completamente, quedando el glande totalmente al descubierto durante
una erección, sin molestias ni dolor. La fimosis se manifiesta cuando, estando el
pene flácido o erecto, no puede deslizarse para dejar el glande al descubierto.

• Parafimosis: es una condición agravada de la fimosis, en la cual la base del glande

(surco) es estrangulada por el prepucio retraído e inflamado. Esta situación es muy
peligrosa y en general requiere cirugía en forma urgente.

PROTOCOLO

Posición: de cubito dorsal

Anestesia: general en niños local en adultos o bloqueos regionales.

INSTRUMENTAL:

• canasta de pequeña cirugía o plastia.

167
ELEMENTOS:

 Paquete de ropa.

 Lápiz del electro bisturí. 

INSUMOS: SUTURAS:

 guantes.  Catgut cromado 3/0 aguja punta

redonda de ½ circulo de 25 mm.
 Suero fisiológico Adulto
 Gasas y gasas furacinadas  Catgut cromado 4/0 5/0 aguja
punta redonda de ½ circulo de 16
 HB 10 adulto
mm. Niños
 HB 15 niño.

Técnica 1

• S
e

toma prepucio con dos Kelly

el cual se lleva hacia arriba (tracciona).

• Se coloca una pinza Kelly recta en la base y se corta encima de ésta.

• Esto se hace con mango de bisturí 4 hoja 20 en el adulto y bisturí 7 hoja 10 en

los niños

• Se realiza electrocoagulación exhaustiva de los vasos sangrantes y se procede a

realizar los puntos en forma de las manecillas del reloj en cuatro cuadrantes
dejándolos reparados con pinzas de Kelly.

• Se suturan los cuadrantes con catgut cromado 3/0 con aguja punta redonda de ½
circulo de 26mm en el adulto y 4/0 con aguja punta redonda de 3/8 de circulo de
16mm en los niños.

168
• Se realiza la curación y colocación de gasas furacinadas alrededor del glande con
poca compresión

• Limpieza y retiro de los campos quirúrgicos

Técnica 2

 Se toman con 2 mosquitos (niños) o Kelly (adultos) en el borde superior del

prepucio.

 Luego pasamos mango de bisturí 3(15) niños y mango 4 hoja 20 en adultos y se

hace una incisión a un nivel por debajo del surco balano prepucial, pero sobre el
prepucio (piel), en todo el rededor de este.

 Pasamos electro para hacer hemostasia de los vasos sangrantes y pasamos 2

gasas, una para colocarla encima del corte y otra por debajo, con esto ayudan a
disecarlo un poco más.

 El cirujano coloca puntos aproximando los bordes reparando con pinzas Kelly (a
nivel del surco balano prepucial o sutura coronaria), estos puntos se cortan con
tijera de mayo y el cirujano deja aproximadamente 2 cms para colocar pinzas de
reparo. Esto lo hace 4 veces haciendo referencia a las 12- 3- 6- 9 con relación a las
manecillas del reloj.

169
  Luego el cirujano pasa los siguientes puntos, primero entre las 2 pinzas los cuales
los hace separados y luego continúa de igual manera hasta afrontar todos los
bordes.

 Se pasa gasa húmeda para limpiar. Se le pasa gasa con furacin para colocar
sobre la herida y micropore para fijar la gasa.

TÉCNICA 3 PARA PENE ENCURVADO

 Infiltración troncular en la base del pene con anestésico local (lidocaína

2%)
 Incisión coronal circunferencial asociada a postectomía en caso de
prepucio redundante.
 Exposición de la fascia de Buck tras disección roma de la piel hasta la
base del pene.

170
 Valoración del grado y dirección de la curvatura mediante erección
artificial provocada por inyección intracavernosos de suero salino previa
colocación de una banda compresiva en la raíz del pene
 Incisión longitudinal a nivel lateral de la fascia de Buck llegando hasta la
túnica albugínea.
 Disección de la piel hasta la base del pene, con exposición de la fascia de Buck.

 Visualizamos el sentido de la curvatura peneana y marcamos los puntos donde

realizaremos las suturas.

 Retiramos la ligadura de la base de pene. Procedemos a efectuar dos incisiones

paralelas longitudinales de aproximadamente 5 mm a todo lo largo de la túnica
albugínea en el sitio de la curvatura. Con mango de bisturí 7 hoja 15

 Sutura de la fascia de Buck con Poliglactin 4/0. Aguja punta redonda de

3/8 de circulo de 16 mm y la piel con catgut cromado 3/0 aguja punta
redonda de ½ circulo de 26mm
 Sondaje uretrovesical con sonda de Foley 18 Fr

 Confirmamos que el pene ha sido enderezado.

171
  Cierre por planos de la piel con Catgut Crómico
3/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm

 Vendaje compresivo del pene por 24 horas.

HIPOSPADIA Vs EPISPADIAS

Definición: Es una anomalía congénita por la que el pene no se desarrolla de la manera

usual. El resultado es que la abertura del pene se localiza en algún lugar en la parte
inferior del glande o tronco, o más atrás, como en la unión del escroto y pene.

Objetivo de la cirugía: Es la corrección quirúrgica del meato uretral ubicado

anormalmente en la parte inferior del pene.
 permitir una erección normal, sin incurvaciones del glande,
• situar el meato uretral lo más distal posible, o sea, en el vértice del glande,
• evitar estrecheces y defectos de calibre que dificulten el flujo de orina,
• si es preciso utilizar colgajos cutáneos o injertos, evitar la presencia de piel en
ellos,
• evitar la formación de fístulas en el trayecto de la orina,
• conseguir un pene lo más estético que sea posible y a la menor edad procurar una
corrección definitiva en el menor número de intervenciones

172
INDICACIONES: Presencia de Hipospadia

LOCALIZACION DE LAS HIPOSPADIAS

• Glandular

• Coronal

• Subcoronal

• Medio peneana

• Perineal

• Escrotal

TIPOS DE HIPOSPADIAS: Existen 3 diferentes grados de Hipospadia en relación a la

distancia del orificio uretral de la punta del pene:

 HIPOSPADIAS ANTERIORES (70% de los casos): el meato se encuentra cerca

de la punta del pene

 HIPOSPADIAS MEDIAS (10% de los casos): el meato se encuentra en la parte

media del pene que presenta a menudo una cierta curvatura.

 HIPOSPADIAS POSTERIORES (20% de los casos): son formas más graves; el

meato se encuentra en la base del pene o en el escroto o en el perineo. El pene
esta notablemente curvado

173
 TECNICA DE INSTRUMENTACION

PROTOCOLO

ELEMENTOS

• Paquete de ropa

• Cable del electrocauterio

INSUMOS

• Gasas

• Guantes

• Sonda para el injerto del prepucio (sonda de Nelaton 8-10)

• Sonda de Foley o cintilla elástica Butterfly nº 25

• Caucho de succión

SOLUCIONES

• Solución de suero fisiológico al 0.9%

SUTURAS

 Hoja de bisturí 11-15

 PDSII 4/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 16 mm. Piel y los injertos

 Gusano de seda 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 26 mm.

TOMA DE LOS INJERTOS

1. Piel distal al meato

2. Piel proximal al meato

3. Piel prepucial

4. Piel escrotal

5. Piel dorso del pene

6. Mucosa oral

Técnica

174
La elección de la intervención depende del tipo de Hipospadia, de la conformación del
pene y de la experiencia del cirujano

Actualmente las técnicas usadas son:

 técnica de Mathieu
 técnica de Duckett
 técnica de Snodgrass
 técnica de Bracka en dos tiempos

 Se debe ensayar una erección artificial (maniobra de Horten) inyectando con un

Butterfly Nº 25 en uno de los cuerpos cavernosos suero fisiológico al 0.9%.

 Demarcación con azul de metileno del punto normal de la inserción

 Movilización de la uretra con una incisión en V con mango de bisturí 3 hoja 15 se

incide piel, tejido celular subcutáneo y se llega a la fascia de Buck la cual se
incide con el mismo bisturí y se continua con la disección del cuerpo esponjoso
con tijera de metzembaw fina o tijera de DeBakey, y pinzas de disección adson sin
garra para exponer el defecto uretral

• Retracción del prepucio hacia adelante con ganchos de piel o puntos de tracción
con Fibroina 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 26mm.

• Sección del prepucio con tijera de metzembaum fina o mango de bisturí 3 hoja 15
hacia adelante. Extrayendo un colgajo de piel para utilizarlo en la creación del
injerto en forma de rectángulo

175
• Se continúa la Incisión de la piel del pene en forma longitudinal hasta el nivel de
las fascia estrechada con mango de bisturí 3 hoja 11, se secciona estas fascia con
el mismo bisturí.
• Se realiza el sondaje de la uretra con sonda de Nelaton con calibre adecuado (8-
10fr) para poder movilizarla hasta el nuevo meato. Se realiza el tallaje del injerto o
del colgajo para retirar la grasa y piel sobrante, se realiza la tunelizacion con PDSII
4/0, 5/0 con aguja punta redonda de 3/8 de circulo de 16mm

• El injerto del prepucio se envuelve y sutura a la sonda. Esta sutura se realiza con
PDSII 4/0-5/0 aguja de 3/8 circulo punta redonda de 16mm.
• Se sutura el injerto en la uretra distal con PDSII 4/0 – 5/0 aguja de 3/8circulo
punta redonda de 16mm. Si hay necesidad de hacerle un bisel a la uretra, se hace
con tijera de metzembaum fina.

• Se hace una
incisión en el pene
sobre el sitio donde
normalmente queda la
uretra distal con bisturí 3 hoja 15 y
continuando con tijera de metzembaum y pinza de disección adson con garra.
Luego se fija el injerto con PDSII 4/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 16mm.

• Se realiza hemostasia y se hace cierre por planos con la sutura sobrante.

176
Complicaciones de la Hipospadia

La cirugía de la Hipospadia está caracterizada por un 10-30 % de complicaciones,

sobretodo fístulas y estenosis de la uretra que pueden necesitar una posterior
intervención quirúrgica de reparación 3 meses después

La fístula uretral es la comunicación entre la nueva uretra y el externo: la orina sale

además de por el meato por un agujero en la superficie ventral del pene
La estenosis es el estrechamiento de la nueva uretra que crea un obstáculo a la salida de
la orina

La probabilidad de complicaciones es reducida por:

 meticulosa precisión quirúrgica

 adecuados instrumentos quirúrgicos
 edad justa del paciente
 experiencia del cirujano que hace con asiduidad esta operación

ANEXOS DE LAS TECNICAS

Técnica de Mathieu:

Se abre una pequeña obertura de piel en la zona ventral y se gira hacia adelante para
cubrir el meato hasta la punta del glande

Técnica di Duckett:

Se abre un rectángulo en la piel del prepucio dorsal. Este rectángulo de piel es transferido
a la zona ventral del pene para participar en la construcción de la nueva uretra.

Técnica di Snodgrass:

La nueva uretra es construida después de haber hecho una incisión y creare una especie
de tubo en el tejido de la superficie ventral del pene

Técnica de Bracka en dos tiempos:

Durante la primera intervención la superficie ventral del glande es prolongada con un

177
injerto de piel extraída del prepucio o de la mucosa bucal. Se crea así una plataforma de
tejido nuevo que tras tres meses será utilizada para construir la uretra

PENECTOMIA PARCIAL

DEFINICIÓN: se extirpa parcial o totalmente el pene o además la extirpación del escroto

y testículos y está indicada en casos de tumores de pene o lesiones que destruyen el
órgano.
OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO:
Eliminación del tumor peneano con un margen de seguridad
INDICACIONES: Tumor, lesiones traumáticas, Cáncer de pene

INSTRUMENTAL:
 Equipo de mediana o laparotomía infantil
SUTURAS:
 Catgut cromado 2/0, 4/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm
 Poliglactin 4/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm.
 Fibroina 3/0-4/0 sin aguja
ELEMENTOS:
 Paquete de ropa
 Electrocauterio
INSUMOS
 Equipo de Venoclisis
 Sonda de Foley
 Guantes
 Gasas
 Compresas

 Caucho de succión

SOLUCIONES
 Suero fisiológico
ANESTESIA
 Regional
Técnica penectomia parcial
1. Asepsia y Vestida del paciente
2. Se coloca al paciente en posición decúbito dorsal.
3. Aísla la zona con un cordón o un guante quirúrgico.
4. Se realiza la aplicación de un torniquete en la base de pene sin ahorcamiento
5. Se secciona la piel con mango de bisturí 4 hoja 20 en sentido circunferencial a 2
cm en relación proximal con el borde del tumor. Tomando las vena superficiales con
pinzas de Kelly y se seccionan con tijera de metzembaw, se ligan con fiboina 4/0
suelta
178
 6. Sección de los cuerpos cavernosos con bisturí 4 hoja 20 cuidando de no
lesionar el cuerpo esponjoso se realiza hemostasia permanente con electrocauterio o
con puntos de transfixión de Poliglactin 4/0 o catgut cromado 4/0 con aguja punta
redonda de ½ circulo de 26mm
7. El cuerpo esponjoso se secciona con bisturí4 hoja 20 a 3 cm de la sección de los
cuerpos cavernosos.
8. Se Coloca una sonda de Foley Nº 10-12fr en la uretra a permanencia
9. Se realiza el cierre del muñón de los cuerpos cavernosos con puntos
separados con Poliglactin o Catgut cromado 2/0 - 3/0 aguja punta redonda de ½
circulo de 35mm. La piel se sutura con el mismo Poliglactin o con nylon 3/0 aguja
punta cortante de ½ circulo de 26mm
10. Retire el torniquete y haga hemostasia.
11. Se realiza curación y se deja cubierto el muñón con gasas furacinadas y la sonda
conectada a bolsa recolectora

PENECTOMIA TOTAL

DEFINICION: Es la extirpación de la totalidad del pene incluyendo la raíz de los cuerpos

cavernosos, quedando el paciente con un meato perineal en algunos casos se realiza
Orquiectomía bilateral

INDICACIONES: Tumor, lesiones  Electrocauterio

traumáticas. INSUMOS
INSTRUMENTAL:  Equipo de Venoclisis
 Equipo de mediana o laparotomía  Sonda de Foley
infantil  Guantes
SUTURAS:  Gasas
 Catgut cromado 2/0, 4/0 aguja punta  Compresas
redonda de ½ circulo de 26mm  Caucho de succión
 Poliglactin 4/0 aguja punta redonda
de ½ circulo de 26mm. SOLUCIONES
 Fibroina 3/0-4/0 sin aguja  Suero fisiológico
ELEMENTOS: ANESTESIA
 Paquete de ropa  Regional

TÉCNICA PENECTOMIA TOTAL

1. Se coloca el paciente en posición de litotomía y se realiza antisepsia y colocación del

campo para el abordaje perineal.

179
2. Se cubre el pene con un profiláctico o un guante, que puede fijarse con puntos según
preferencias del cirujano.
3. Se realiza una incisión cutánea elíptica con mango de bisturí 4 hoja 20 alrededor de la
base del pene, que se extiende por debajo a lo largo del rafe escrotal y por el dorso
sobre la línea media.
4. Se incide el tejido celular subcutáneo con electro cauterio y con control de la
hemostasia y se coloca el separador de Gelpi o separador de travers
5. Se secciona el ligamento suspensorio con tijera de Metzembaum, se ocluyen los
vasos dorsales y las venas superficiales con pinzas Kelly adson o cístico se cortan y
se ligan con fibroina 4/0
6. Se continua la disección hacia la profundidad con tijera de metzembaum y pinza de
disección sin garra se secciona la grasa pre púbica con los ganglios y los cuerpos
cavernosos con mango de bisturí 4 hoja 20 tomándolos con doble pinzamiento de
Rochester curva
7. Luego se incide la Fascia de Buck por la cara Ventral. Se libera la uretra en la región
bulbar distal y se secciona con tijera de metzembaum.
8. Se continúa la disección uretral en dirección proximal, liberándola de las raíces de los
cuerpos cavernosos. Se toman las raíces con pinzas Kocher curvas a nivel de las
ramas púbicas y se cortan con bisturí 4 hoja 20 para extirpar la pieza quirúrgica; es
importante dejar un margen de seguridad a la vista.
9. Se controla la hemostasia con electro cauterio y se sutura los extremos de las raíces
con puntos de Poliglactin 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25 mm.
10. Con mango de bisturí 3-7 hoja 11 se realiza una incisión cutánea elíptica de 1cm en la
cual se sutura el muñón uretral con Poliglactin 3/0 aguja punta redonda de 3/8 de
círculo de 16mm. se efectúa un corte en V para ampliar la incisión y reimplantar el
meato uretral.
11. La uretra debe conservar una longitud adecuada para permitir una cómoda
anastomosis con la piel perineal
12. Se coloca una sonda de silastic o de Foley a permanencia conectada a bolsa
colectora.
13. Se realiza el cierre del lecho cruento con Poliglactin 2/0-3/0 aguja punta redonda de
½ circulo de 35mm y la piel con polímero de poliamida o polipropileno 3/0 aguja punta
cortante de ½ circulo de 20-0 24mm se colocan los drenajes de penrose o tubos de
silastic
14. Se realiza la curación limpieza del paciente y retiro de los campos quirúrgicos.

MEATOMIA EXTERNA

DEFINICION: Es la liberación de una estenosis o estreches del meato uretral

INDICACIONES: Estreches o estenosis meatal, estado hipospádico como consecuencia
de un proceso infeccioso (inflamación) de balano meatal, abrasiones traumáticas.

PROTOCOLO

INTRUMENTAL:  Canasta de plastia o mediana

180
 Equipo de dilatadores de Benique  Vicryl 4/0 Rb1
INSUMOS
ELEMENTOS:  Sonda de Foley
 Paquete de ropa.  Guantes
 Electrocauterio  Gasas
 Compresas
SUTURAS:  Xilocaina jalea
 Cromado 3/0 SH, .
 HB Nº 15, POSICION: Litotomía.

Técnica de meatomia externa

1. Se realiza la asepsia del genital con la debida retracción del prepucio.

2. Se delimita la extensión y calibre de reestructuración uretral con dilatador de
benique introduciéndola a través del meato uretral.
3. se introduce un dilatador de benique impregnado con xilocaina jalea para realizar
la dilatación del trayecto uretral, se toma la referencia que representa la extensión
proximal de estenosis del meato, el cual se va a incidir.
4. Se incide a nivel del glande con MB 3 hoja 15 y los bordes de la incisión se
toman con pinzas de mosquito curva.
5. En este sitio se pasa un punto de comprensión al lado y lado de la incisión con
cromado 3/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm
6. Se aíslan los bordes de la mucosa para extraerla hasta la superficie cutánea
balanica.
7. Se comprueba el nuevo calibre del meato uretral y se utiliza una sutura fina como
Poliglactin 4/0 aguja punta redonda de 3/8 de círculo de 16mm para suturar
superficie más proximal y los bordes cutáneos, de modo que solo pueda separar
los tejidos más profundos.
8. Si aun con esto queda el meato estenótico se debe hacer una incisión trasversa
en la piel, en el anillo del frénico para desarrollar un colgajo cutáneo.
9. La meatotomia es adecuada cuando el dilatador de Benique es del tamaño
deseado no queda atrapado al extraerla.
10. Finalmente se realiza limpieza del campo quirúrgico curación y retiro de los
campos.

LA ERECCIÓN

Es el resultado de una compleja interacción de impulsos nerviosos, vasculares,

hormonales y psicológicos. Las arterias se dilatan y la sangre penetra en los cuerpos
cavernosos, la erección consiste en la entrada de 140 a 160 c/c de sangre por minuto en
los cuerpos cavernosos.

181
 DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Es la incapacidad repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente firme

como para tener una relación sexual satisfactoria.

CAUSAS

ENFERMEDADES COMO:  Antihistamínicos;

Antidepresivos.
 La diabetes.
 Tranquilizantes; Supresores
 Del riñón. del apetito.
 El Alcoholismo crónico. PSICOLOGICOS COMO:

 Esclerosis múltiple.  Estrés;

 Ateroesclerosis y  Ansiedad.
Enfermedad vascular
 Depresión;
CIRUGIAS COMO:
 Autoestima
 Especialmente radical de
próstata. OTRAS COMO:

MEDICAMENTOS COMO:  Fumar

 Los utilizados para la presión

arterial.

TIPOS DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL

• Primaria: en aquel varón que la padece a lo largo de toda su vida

• Secundaria: aparece después de una actividad sexual normal

• Total: no presenta ningún tipo de erección

• Parcial: que puede ser intermitente o selectiva

PROTESIS PENEANA

182
Indicaciones: Tratamiento de la impotencia sexual masculina

Objetivo de la cirugía: Colocación de un cilindro de silicona inflable o semirrígido en el

interior de cada cuerpo cavernoso

Definición: Son unos cilindros de silicona o bioflex de estructura anatómica, que se

introducen en número de dos dentro de los cuerpos cavernosos del pene, y producen la
rigidez necesaria para una buena y adecuada relación sexual.

PARTICULARIDADES DE LA CIRUGIA PROTESICA

 Mantener asepsia rigurosa y cerrar el quirófano evitando la circulación de personas

ajenas a la cirugía.
 Lavado quirúrgico del paciente con solución de yodopovidona o Clorhexidina antes
del rasurado
 Evitar el contacto de la prótesis con elementos punzantes
 Clampear los tubos con pinzas de mosquito protegidas
 Evitar contacto de la prótesis con materiales del campo quirúrgico (ropa, papel,
talco de los guantes, instrumental)
 Se debe colocar la prótesis en una mesa auxiliar estéril o pasarla al campo
quirúrgico en el momento de su uso para lo cual esta debió ser escogida con
anticipación

TIPOS

 Prótesis maleable

 Prótesis hidráulica de un cuerpo

 Prótesis hidráulica de dos componentes

 Prótesis hidráulica de tres componentes

PRÓTESIS MALEABLE

La prótesis maleable consiste en dos cilindros que se implantan en los cuerpos

cavernosos del pene. Estos cilindros pueden colocarse en posición para el coito o bien
hacia abajo para las actividades cotidianas.

183
Ventajas:

 Fácil de usar
 Procedimiento quirúrgico sencillo, ya que tiene menos componentes mecánicos
 Es el tipo de prótesis más económica

Desventajas:

 El pene está permanentemente rígido,

 El pene no tiene una apariencia tan natural como con otros tipos de prótesis
hidráulicas

PRÓTESIS HIDRÁULICA DE UN CUERPO

Se implantan dos cilindros en los cuerpos cavernosos del pene. Los cilindros contienen
una solución salina que se desplaza en su interior para dar rigidez o flaccidez,
permitiéndole al portador controlar la erección.

Ventajas:

 Procedimiento quirúrgico sencillo

 La erección es más natural que con la prótesis maleable
 Apariencia más normal en el estado flácido que la prótesis maleable

Desventajas:

 La erección y flaccidez puede no ser tan rígida como con una prótesis hidráulica de
tres componentes por no disponer de líquido adicional
 Existe la posibilidad de fallos mecánicos.
 Es necesaria cierta habilidad manual para activarla
 Existe la posibilidad de que ocurran erecciones involuntarias.

PRÓTESIS HIDRÁULICA DE DOS COMPONENTES

Esta prótesis consta de dos componentes: un par de cilindros conectados entre sí por
medio de tubos, y una bomba. La bomba se implanta en el escroto, entre los testículos, y
los cilindros se implantan en los cuerpos cavernosos.

184
Ventajas:

 Bomba pequeña, cómoda y fácil de usar

 Más fisiológica que una prótesis maleable o hidráulica de un cuerpo

Desventajas:

 Se necesita una cierta habilidad manual para manejarla, aunque su

activación/desactivación es más fácil que la prótesis de un sólo cuerpo
 Tiene más componentes mecánicos que una prótesis maleable o auto contenida

PRÓTESIS HIDRÁULICA DE TRES COMPONENTES

Esta prótesis consta de tres componentes: un reservorio, dos cilindros y una bomba,
conectados entre sí por medio de tubos. El depósito se implanta bajo los músculos
abdominales y detrás del pubis, y está lleno de solución salina. Los cilindros se implantan
en los cuerpos cavernosos del pene, y la bomba se coloca en el escroto, entre los
testículos.

Ventajas:

 Proporciona el tipo de erección que más se asemeja a una erección natural

 Al disponer de más líquido en el reservorio, los cilindros se expanden en grosor y en
algún tipo de longitud
 Al llenarse, la erección es más firme y más completa que con las anteriores prótesis
 Su manejo es más fácil que el de otras prótesis

Desventajas:

 Es necesario poseer cierta habilidad manual para manipularla

185
 Contiene más componentes mecánicos que las otras prótesis
 Existe la posibilidad de que ocurran erecciones involuntarias

TECNICA QUIRÚRGICA ACCESO PENESCROTAL PARA PROTESIS

MALEABLE:

1. se hace una incisión con mango de bisturí 3-7 hoja 11 de 5 cm sobre la línea media
del cuerpo del pene, a nivel de la unión penescrotal, para exponer la fascia de Buck.
Se colocan pinzas de mosquito en el tejido subcutáneo como separadores. Se
expone la uretra y cuerpo esponjoso y se selecciona el sitio a un lado de la uretra.
Fulgure los vasos superficiales sangrantes.

2. Aplicación de los puntos de referencia y abra el cuerpo esponjoso en una extensión de

3 cm.

186
4. Se pasa un dilatador de 8 o 10 mm en sentido proximal, con cuidado de no perforar.
No es necesario emplear dilatadores más gruesos aquí,
puesto que la prótesis se adelgaza en su
parte posterior.

5. Para Insertar la prótesis inserte primero el

extremo proximal de la prótesis.

6. Se Doble el extremo distal en su asa en círculo; Se desliza en el cuerpo del pene.

Puede ser necesario abrir un poco más la túnica para facilitarle el camino. Si arquea el
cuerpo, sé retira y recórtele otro cm. Si es demasiado corta y el glande cae péndulo a
nivel de su punta, se añade extensiones apropiadas a la punta de atrás. Lave la herida
con solución antibiótica. Efectúe las mismas maniobras en el lado contrario.

7. Cierre la túnica albugínea con una sutura continua de Poliglactin 3/0 4/0 con aguja
punta redonda de ½ circulo de 16mm.

8. Verifique la posición del par de prótesis, y lave una vez más la herida.

9. Aplique el mismo material de sutura en puntos subcuticulares para aproximar la piel.

ACCESO PENOSCROTAL PARA PRÓTESIS

INSUFLABLES:

INSTRUMENTAL:

• Canasta de plastia • Especulo pequeño

• Medidor de furlow • 4 pinzas babcock.

• Instrumento de inserción de ELEMENTOS:

cilindro
• Paquete de ropa
• Separador anular perineal
• Prótesis peneana
• 2 separadores tiroideos

187
INSUMOS

• Guantes

• Gasas

• Solución salina

• Sondas de silastic 16 y 18

• Solución de lidocaína al 1%

• solución de yotalamato de
meglumina al 11.7%.

SUTURAS:

• Polidioxanona, Masón, Poliglactin

910 3/0 4/0, cierre de incisión en
tubería

• Fibroina 2/0, 3/0, puntos de

referencia,

• Catgut cromado 2/0 aguja punta

redonda ½ circulo de 25 mm
cierre.

188
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

POSICIÓN: Litotomía modificada

TÉCNICA:

1. Se hace presión con el puño contra el perineo a nivel de las raíces del pene, se
instala de 10 a 20 ml de solución de lidocaína al 1% para lograr la erección.

2. Se abre la línea media verticalmente en la unión penescrotal, Se hace lo mismo

con el TCS y el músculo Dartos por un lado de la uretra.

3. Se abre la túnica del cuerpo cavernoso entre puntos de

referencia. Se hace tunelizacion. Luego se inserta el cilindro en forma distal con
instrumento de Furlow, la parte de atrás se introduce en sentido proximal.

4. Cierre de la incisión sobre tubería con PDS-Masón 2/0.

5. Se palpa el tubérculo púbico con un dedo a través de la incisión escrotal para

percibir el anillo inguinal externo.

6. Se pasan T. Mayo o metzembaum cerradas por la fascia transversal por debajo y

en relación medial con el cordón espermático. Se amplia con el dedo índice y se
hace un saco por delante de la vejiga.

189
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

7. Se inserta el reservorio sobre el instrumento para esta

maniobra a través de un pequeño especulo y se llena con solución de yotalamato
de meglumina al 11.7%.

8. Se tira de la tubería para ubicar el reservorio contra el

suelo del triangulo de Hesselbach. Se cierra el defecto con uno o dos puntos.

9. Se inserta la bomba en el escroto. Se conecta la tubería con puntos no absorbible

como seda. El tubo que va de la bomba al cilindro deberá atravesar el tabique
escrotal para evitar que la bomba se retenga en posición baja y evitar su rotación.
Se cierra la herida en dos capas.

PRIAPISMO

DEFINIICION
 El priapismo es una erección prolongada, con una duración mayor a cuatro horas, puede
ser dolorosa, desencadenada o no por estímulos sexual y que no se modifica con la
eyaculación.
 Erección prolongada (EP). Es la complicación inmediata más frecuente en los pacientes
que se auto inyectan drogas vaso activas (ejemplo papaverina), que a partir de las 2
horas comienza con cambios humorales como la caída de pH y tensión de oxigeno, con
aumento del anhídrido carbónico y la viscosidad con una duración menor a 4 horas. Sin
evidencia de cambios tisulares. Puede convertirse en un priapismo.( 4Hs es el límite de
seguridad).
 
Priapismo de bajo flujo (PBF). También llamado isquémico, se caracteriza por la
disminución del drenaje venoso, aumento de la presión intracavernosos y posterior

190
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

disminución del flujo arterial, generando a partir de las  4 horas  por estasis vascular que
lleva a la hipoxia, acidosis e hipercapnia,  cambios degenerativos tisulares.
 
Priapismo de alto flujo. (PAF). Menos frecuente, se caracteriza por el aumento
prolongado del flujo arterial con un mecanismo veno-oclusivo no activado. Debido al alto
flujo no se produce hipoxia local y acidosis.
 
Priapismo recurrente (PR). Es una forma recurrente de priapismo isquémico en el que
las erecciones ocurren repetidamente con periodos de detumescencia

CAUSAS

 El priapismo está dado por algunos desórdenes en la médula espinal

 Por la leucemia o por inflamación de la uretra.
 Las causas específicas de priapismo en pacientes con anemia de célula falciforme se
desconocen. Los ataques agudos muchas veces empiezan mientras la persona está
durmiendo o después de la actividad sexual, aunque con frecuencia no se puede
identificar un evento o causa.
SÍNTOMAS
 El priapismo se caracteriza por presentar una erección firme pero con el glande
flácido. El pene comienza a llenarse de sangre como en una erección normal,
pero la sangre no sale fuera y la erección no desaparece, después de un
estímulo o actividad sexual, a diferencia de lo que ocurre en una erección
normal.
 Metástasis por cáncer de pene
DIAGNÓSTICO
 Éste es inconfundible, ya que no hay actividad sexual. El diagnóstico del priapismo se
basa en el examen clínico; debe realizarse una anamnesis y un examen físico
detallado buscando antecedentes de trauma, ingesta de drogas y medicamentos,
drepanocitosis neoplasias, etc. En general los pacientes con priapismo de alto flujo
tienen antecedentes de traumas peneanos o perineales recientes

METODOS DIAGNOSTICOS

Los estudios de laboratorio iníciales consisten en hemograma completo, extendido

sanguíneo para células falciformes o una electroforesis de la hemoglobina para
descartar leucemia o drepanocitosis como posibles etiologías.
Gasometría
Eco-Doppler-Color
Angiografía Y gammagrafía peneana

TRATAMIENTO
No quirúrgico

El tratamiento consiste en aspirar la sangre de los cuerpos cavernosos si la erección

completa dura más de 1 a 2 horas.

191
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

Quirúrgico

Todas las técnicas persiguen la creación de cortocircuitos por donde se drene la sangre
acumulada en los cuerpos cavernosos.

 Como primera medida terapéutica se realiza, bajo monitorización electro cardiográfica

y de la tensión arterial, punción- aspiración de sangre intracavernosa y posterior
inyección intracavernosa de fenilefrina (5 inyecciones de fenilefrina 0.5mg cada 5
minutos) y por último lavado con suero salino fisiológico, consiguiendo la
detumescencia del pene. Es un tratamiento muy efectivo para el priapismo de bajo
flujo, aproximándose al 100% antes de 12 horas de evolución
 Derivación cavernoso esponjosa trans balanica. La técnica más simple y más
aconsejada inicialmente es la técnica de Winter. Mediante una aguja de biopsia
prostática tipo Trucut, con anestesia local o regional, se atraviesa el glande y un
cuerpo cavernoso. Con la realización de varios disparos se consigue la formación de
varias fístulas en cada cuerpo cavernoso.
 Si el tratamiento se retarda más de 36 a 48 horas existe un riesgo muy alto de que se
produzca una lesión de los cuerpos eréctiles y es posible que requiera de una
derivación como tratamiento. Dado que la isquemia tisular comienza después de 4 a 6
horas se recomienda abortar la erección dentro de las primeras 6 horas.
 Se han descrito derivaciones caverno-balánicas, caverno-esponjosas y caverno-
safenas son las más fáciles de realizar y tienen baja morbilidad asociada. Cuando no
se logra detumescencia con este tipo de derivación, es preciso crear una derivación
mayor. Generalmente se realiza un shunt safeno-cavernoso Realizamos una incisión
crural longitudinal, descubriendo unos 15cm de la vena safena interna, se ligan las
ramas colaterales conservando la desembocadura en la vena femoral. Con vías de
abordaje combinado crural y peneana se consigue el drenaje cavernoso por la vena
safena interna.

 Se incide el borde lateral de la base del pene, extrayendo una pastilla de albugínea del
cuerpo cavernoso y realizando una anastomosis termino lateral del extremo libre de la
vena con el cuerpo cavernoso

192
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

 Otro tratamiento quirúrgico que se puede realizar es la fasciotomia peneana que

consiste en realizar incisiones longitudinales en los cuerpos cavernosos con mango de
bisturí 7 hoja 10, se realiza hemostasia con electrocauterio y se dejan sin suturar.
 Se realiza curación con gasas impregnadas en furacin o crema antibiótica y se deja al
paciente bajo estricto control médico, ya que se pueden presentar hemorragias de los
cuerpos cavernosos

OTRAS TECNICAS SON:

 Se realiza una derivación entre el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos o

técnica de El Ghorab. Con una incisión dorsal transversa en el glande, se libera y
escinde un círculo de tejido de ambos ápices cavernosos, cerrando posteriormente la
mucosa balanica. Es la menos usada por las secuelas que quedan en el paciente

 la Derivación cavernoso esponjosa a nivel de la base del pene, incidiendo a nivel de

periné se realiza una anastomosis entre dichas estructuras. Puede ser uni o bilateral.

COMPLICACIONES DE LA CIRIGIA DEL PENE

 Impotencia sexual transitoria o permanente

 Hemorragias
 Edema
 Infecciones y sépsis
 Neuralgias (dolores nerviosos) hiperestesia (aumento de la sensibilidad) o
hipoestesia (disminución de la sensibilidad)
 Persistencia de la enfermedad.

193
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

UNIDAD Nº 9 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ENDOSCOPICOS

ARREGLO DE MESAS CIRUGIA ENDOSCOPICAS UROLOGIA

ARREGLO DE MESA DE RESERVA

El arreglo de las mesas quirúrgicas en las cirugías endoscópicas va de acuerdo al

procedimiento que se realice en urología es de igual manera de izquierda a derecha;
pero teniendo en cuenta cuando son órganos pares que lado se trabaja.

MESA DE MAYO

1. Mango de bisturí hoja 11-15

2. Tijeras de metzembaw
3. Tijeras de mayo
4. Aguja de Berres
5. Guías de trocar
6. Gancho o pinza palpadora
7. Pinzas hemostáticas
8. Pinzas de Allyx o babcock

MESA DE RESERVA

1. Paquete de ropa
2. Canasta del instrumental básico (equipo de pequeña cirugía)
3. Instrumental de trabajo Laparoscópico
a) Pinzas de Merilan
b) Pinzas de agarre
c) Disector
d) Micro tijeras
e) Electro bisturí y cauterio
f) Porta agujas
g) Asa de resección y de coagulación quirúrgica
4. Separadores de farabuef
5. Lente del endoscopio (óptica de 30º)
6. Receptoscopio biselado y recubierto de xilocaina jalea con el objetivo de evitar
lesiones por contacto.
7. Cistoscopio con pinza de biopsia (en caso de tumor vesical)

194
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

8. Evacuador de fragmentos (ELLIK)

9. Cocas o riñoneras.
10. Cables y mangueras de conexión
11. Suturas

NOTA: generalmente para cirugías endoscópicas de utiliza más de una mesa de reserva
debido a la gran cantidad de instrumental utilizado en este tipo de cirugías.

MESAS DE MAYO

195
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

MESAS DE RESERVA

NOTA: CUANDO SE VA A TRABAJAR PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS

DIANOSTICOS SOLO SE ARREGLA MESA DE RESERVA

CISTOSCOPIA

La endoscopia es un estudio que permite al urólogo observar directamente el interior de

los órganos femeninos y masculinos para diagnosticar enfermedades de las vías
urinarias, en hombres, la próstata.

Definición: La cistoscopia es un procedimiento en el que se introduce el endoscopio

flexible está hecho de fibra de vidrio flexible y delgado, y el endoscopio rígido es un
dispositivo recto y sólido. Ambos endoscopios se insertan a través de la uretra. El médico
utiliza un sistema óptico para poder ver en el interior de una cavidad.

El endoscopio consiste en un tubo con una cámara, conectado a un equipo de vídeo,

que permite ver el interior de los órganos de la vía urinaria. Además el endoscopio
contiene en su interior canalizaciones por las cuales se puede:

 Llenar la vejiga con agua e inspecciona su interior. aspirar y tomar muestras de la

superficie vesical, y/o renal

 introducir micro pinzas para la realización de biopsias y tomar muestras de tejido

para su estudio anatomopatologico,  extraer cálculos renales, colocar prótesis en
los uréteres, y en caso de obstrucción por la existencia de cálculos en las vías
urinarias,  abrirlos y permitir la salida de la orina hacia la vejiga.

 introducir micro tijeras, pinza para realizar intervenciones en la vejiga (extracción

de pólipos, tumores, etc.) y demás órganos. Como técnica quirúrgica permite
resolver determinados problemas de las vías urinarias y de la vejiga, sin necesidad
de abrir el abdomen, reduciendo los riesgos y complicaciones, y permitiendo una
recuperación mucho más rápida del paciente La imagen que se ve a través del
cistoscopio también puede observarse en un monitor y registrarse en una cinta de
vídeo para su evaluación posterior.

La cistoscopia se realiza para investigar los siguientes síntomas:

 Infecciones repetidas del tracto urinario

 Sangre en la orina
 Incontinencia

196
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 Orinar con Frecuencia

 Gotear después de orinar
 Dolor

También se puede utilizar en el diagnostico de:

 Tumores
 Cálculos vesicales
 Inflamación
 Quistes
 Bolsas en la pared de la vejiga ( divertículos)
 Pólipos
 Llagas abiertas ( úlceras)
 Estrechamiento de la uretra
 Agrandamiento de la glándula de la próstata

COMPOSICION DE UN CISTOSCOPIO

LENTE DE LA CAMARA DE 30 GRADOS

CISTOSCOPIO RIGIDO

SISTEMA DE TRABAJO DEL CISTOSCOPIO O

URETEROSCOPIO

197
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RECEPTOSCOPIO

VAINAS Y OBTURADORES

EVACUADOR DE ELLIK

ENDOSCOPIO ARMADO

PINZAS PARA BIOPSIAS

CAMARA

FUENTE DE LUZ

VAINAS

INSTRUMENTOS DE TRABAJO

(PINZAS, ELECTROBISTURI MONO Y

BIPOLAR, TIJERAS ETC)

198
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TECNICA QUIRÚRGICA Y DE INSTRUMENTACIÓN CISTOSCOPIA

INSUMOS Y ELEMENTOS (INSTRUMENTAL ENDOSCOPICO, LITOTRIPTOR)

 Equipo de pequeña cirugía o de endoscopia

 Dilatadores de Benique
 Paquete de ropa
 Compresas accesorias
 Guantes
 Gasas
 Solución para irrigación
 Equipos de irrigación en Y
 Xilocaina jalea
 Bandeja grande para inmersión de instrumental
 Bolsa colectora
 Fundas para video

TECNICA

1. Se arregla solo mesa de reserva

2. Asepsia y antisepsia del campo operatorio
3. Evacuación de la vejiga
4. Se realiza la dilatación de la uretra con dilatadores de Benique lubricados con
suficiente xilocaina jalea
5. Llenado de la vejiga urinaria con solución salina o glicina
6. Colocación del cistoscopio por vía uretral
7. Se realiza la visualización de la vejiga y toma de muestras patológicas si es
necesario.
8. Se recogen las muestras y se retira el endoscopio
9. Limpieza del paciente (si se deja sonda vesical esta se debe fijar bien)

CISTOLITOMIA ENDOSCOPICA

TECNICA QUIRÚRGICA Y DE INSTRUMENTACIÓN

EQUIPOS: Torre de video que contiene

199
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a) Monitor
b) Fuente de luz
c) Equipo de electrocoagulación
d) Bala de CO2
e) Cámara y cables de las cámaras
f) Equipo de DVD
g) Equipo para CO2

Los cálculos vesicales afectan generalmente a hombres mayores de 50 años, y a menudo

se asocia con obstrucción del tracto urinario de salida, aunque existen otros factores de
riesgo para el desarrollo de esta patología entre los cuales se incluyen vejiga
neurogenica, bacteriuria crónica, presencia de cuerpo extraño, divertículos vesicales, y,
en raras ocasiones, migración desde el tracto urinario superior1 La mayoría de los
cálculos vesicales son de estruvita, pero los de oxalato de calcio y ácido úrico son
también comúnmente encontrados. Son a menudo un hallazgo incidental durante la
evaluación de pacientes con sintomatología obstructiva urinaria baja. Las infecciones
urinarias a repetición son un factor de riesgo identificado.
La sintomatología incluye disuria, hematuria macroscópica y dolor supra púbico. La
interrupción del flujo urinario debido a la impactación del mismo a nivel del cuello vesical

METODOS DIAGNÓSTICOS
 Ecografía, donde se evidencia una
 Masa vesical móvil hiperecogénica. En la urografía
 Excretora se evidencia una imagen radio-Opaca a nivel de la pelvis en la placa
abdominal previa, o en casos de cálculos radio lucidos, que no son infrecuentes,
se observa un defecto de llena miento en la fase cistográfica.
 La cistoscopia es esencial, y puede dar claves para determinar la posible etiología
del cálculo, y para planear la modalidad de tratamiento adecuada.

1. Anestesia regional
2. Posición de litotomía
3. Se arregla solo mesa de reserva
4. Asepsia y antisepsia del campo operatorio y vestida del paciente
5. Vaciamiento de la vejiga
6. Llenado vesical con solución salina o glicina y pinzamiento de la sonda

200
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7. Se retira la sonda vesical

8. Colocación del cistoscopio o receptoscopio

9. Se realiza la extracción del cálculo con instrumento de trabajo

10. Lavado de la cavidad y colocación de la sonda vesical conectado a bolsa
colectora
11. Limpieza del paciente.

URETEROLITOTOMIA ENDOSCOPICA

HISTORIA
Desde sus inicios, hacia el año de 1929, cuando se utilizo para evaluar la pelvis renal en
un niño con diagnostico de válvulas uretrales posteriores, la Ureteroscopia ha sido el
procedimiento de elección para el manejo terapéutico y diagnostico de muchas patologías
urológicas. En 1984 Lyon y colaboradores popularizaron su uso para la evaluación y
tratamiento de cálculos ureterales, defectos de llenado, obstrucciones y sangrado del
tracto urinario superior. Su eficacia en el tratamiento de cálculos ureterales dístales no es
igualado por ninguna otra modalidad terapéutica. Hoy en día pueden realizarse cirugías
endorrenales de manera retrógrada a través del ureteroscopio. A pesar de que la
Ureteroscopia es una extensión de las técnicas de cistoscopia, con las cuales el urólogo
esta muy familiarizado. Siempre que se realiza el procedimiento hay que tener en cuenta
la anatomía e histología básica del uréter, este consta de 3 capas diferentes, con una
organización que no es constante para toda la longitud del mismo

La primera de las capas es la mucosa, la cual tiene 4 a 5 capas de células, que consisten
en epitelio transicional y una lamina propia con tejido conectivo denso o laxo, pero sin
submucosa distinguible, esto permite que sea fácil pasar las guías o instrumentos al
espacio submucoso, especialmente en áreas ya dañadas por la respuesta inflamatoria
generada por un cálculo impactado. Estos falsos pasajes deben ser cuidadosamente
evaluados ya que se han reportado complicaciones con des vascularización y necrosis
ureteral extensa.

La segunda capa es la submucosa, ya mencionada anteriormente y la tercera capa es la

muscular, la cual varia en composición a través del uréter, siendo una capa delgada y
pobremente definida 1/3 proximal del mismo y una capa mucho más gruesa y resistente
201
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en 1/3 medio y distal, por lo que es mucho más común que se presenten lesiones en 1/3
proximal durante la instrumentación. Hay además varios puntos de referencia que son
importantes para tener en consideración dentro de la anatomía ureteral como son la unión
uretero-vesical, el cruce de los vasos iliacos con el uréter a nivel pélvico y la unión
uretero-pélvica, ya que son sitios relativamente no distensibles comparados con el resto
del uréter, por lo tanto hay que ser cuidadoso con ellos al realizar cualquier tipo de
instrumentación.

DEFINICION

La urolitiasis es una patología que afecta a la población en general, con mayor

prevalencia en edades productivas, lo que ha llevado a que sea considerada una
patología de alto costo por el tiempo de incapacidad que genera en los pacientes. En
décadas pasadas el tratamiento de elección para pacientes con cálculos sintomáticos, con
fenómenos obstructivos y alteraciones de la función renal asociados a estos, era la cirugía
abierta para extraer el cálculo, llevando así a periodos prolongados de recuperación y alta
morbilidad.
En los últimos años los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de técnicas
quirúrgicas menos invasivas, que reducen el tiempo de hospitalización y tienen mucha
menos morbimortalidad asociada.

LOCALIZACION DE LOS CALCULOS

Los cálculos pueden estar localizados en cualquier segmento del tracto urinario (riñones,
uréteres o vejiga) y dependiendo de su localización y de su tamaño pueden producir algún
tipo de síntoma como dolor abdominal, dolor en región lumbar, vomito, malestar general,
disuria, Polaquiuria y/o hematuria (micro o macroscópica) en el paciente. Estos síntomas
pueden ir desde una leve molestia, hasta un cuadro de dolor severo que puede
comprometer el estado general del paciente, secundario generalmente a un proceso
obstructivo del tracto urinario, a un proceso infeccioso y/o una alteración de la función

DIAGNOSTICO
 El diagnostico de la litiasis inicialmente es clínico, basado en los datos de la historia
clínica, las características de los síntomas referidos por el paciente y los hallazgos del
examen físico.
 Para confirmar el diagnostico es necesario visualizar la presencia de cálculos dentro
del tracto urinario, esto puede realizarse por medio de estudios imagenológicos dentro
de los cuales tenemos la radiografía simple de abdomen, la ecografía renal y de vías
urinarias, la urografía excretora l Uro TAC

SELECCIÓN DEL PACIENTE

Para realizar un procedimiento adecuado y con mínimo riesgo para el paciente hay que
realizar una adecuada y cuidadosa selección de los mismos, es así como la Ureteroscopia
rígida no se recomienda en pacientes que no puedan ponerse en posición de litotomía
dorsal (generalmente por problemas ortopédicos que limitan el movimiento de la cadera o
pacientes críticamente enfermos con contracturas severas).
Otro factor limitante son los pacientes con hiperplasia prostática, en los cuales hay
dificultad para la introducción del ureteroscopio a través de los meatos ureterales, incluso
cuando se logra introducir, esto limita de manera importante su avance a través del
conducto.

202
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Los pacientes con músculo Psoas grande también son un reto. La presencia de
ureterocele puede impedir el avance del ureteroscopio y puede requerirse una incisión
endoscópica antes de empezar el procedimiento.

Un uréter ectópico o reimplantado quirúrgicamente también pueden dificultar un manejo

endoscópico del paciente. Otros eventos que hacen inadecuado el uso de la
Ureteroscopia rígida son la cirugía retro peritoneal o irradiaciones previas que pueden
haber provocado fibrosis y subsiguiente rigidez del uréter, la presencia de masas pélvicas
y fibrosis en la unión ureterovesical en pacientes que han sido sometidos procedimientos
endourológicos retrógrados previamente; ya que la falta de movilidad de los uréteres en
estos casos hace que sea más probable una perforación al realizar el procedimiento, por
lo cual es más indicado usar endoscopios flexibles.

POSICION DEL PACIENTE

Hay 2 métodos comúnmente usados, de cualquier forma la meta es ubicar al paciente de

manera que el ureteroscopio sea pasado con mínima resistencia, puede usarse la
posición de litotomía dorsal estándar o la litotomía dorsal modificada en la cual se eleva
únicamente la pierna contra lateral al lado en el que se va ha realizar el procedimiento; al
mantener la pierna ipsolateral baja se crea una inclinación hacia abajo en la pelvis,
disminuyendo por lo tanto el ángulo vertical de entrada del ureteroscopio en el orificio
ureteral, lo que permite al endoscopista aproximarse fácilmente al plano horizontal del
orificio ureteral desde el lado contra lateral

PROTOCOLO PARA LA URETEROLITOTOMIA Y PIELOURETEROLITOTOMIA

ENDOSCOPICA

ANESTESIA: Regional
INSTRUMENTAL EQUIPOS, ELEMENTOS E INSUMOS (iguales a los otros
procedimientos)

1. Examen cistoscopico completo, con pielografia retrograda para localizar la

ubicación del cálculo, el trayecto del uréter y la presencia de patologías
asociadas, (dilataciones, tortuosidades, duplicación ureteral etc.)
2. Se realiza la dilatación del meato ureteral y el uréter intramural
3. Colocación del ureteroscopio rígido, semirrígido o flexible con una buena fuente de
luz
4. Se debe conectar el balón de dilatación ureteral
5. Se coloca en ureteroscopio. Una vez que se coloca la guía y se realiza la
dilatación del meato ureteral y uréter intra mural se ubica el cálculo y se coloca el
balón distal al cálculo para evitar que este se impacte sobre la pared del uréter
6. Se coloca las lentes de 0-6 grados se deben visualizar claramente las guías y la
luz ureteral se debe desplazar el equipo muy lenta y suavemente para evitar
lesiones se debe tener una clara visibilidad de la fluoroscopia o del monitor
7. Una vez que se ha visualizado el cálculo se debe escoger la forma como se va a
realizar la extracción (pinzas o canastillas), la extracción se debe realizar con
visión directa, los cálculos demasiados grandes se deben extraer por litotripsia
extracorpórea para fragmentar el cálculo o por litotomía abierta

203
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8. No siempre la técnica de endoscopia puede ser exitosa y en ese caso se debe

suspender el procedimiento
9. Se recomienda dejar un Sten urológico para evitar las estenosis ureterales
10. Se debe dejar un drenaje urológico por sonda
11. Limpiar muy bien al paciente retirando los restos de solución antiséptica

COMPLICACIONES

TEMPRANAS O INMEDIATAS
 Las avulsiones ureterales (se considera una emergencia y se debe intervenir de
manera habitual para corregir la lesión ureteral )
 Lesión a nivel del tercio distal del uréter que se deben manejar con reimplante
ureteral
 Trauma de la mucosa la cual se puede manejar conservadoramente
 Infecciones asociadas
 Urinomas

TARDIAS
 Estreches ureteral en un 3-11%
 Estenosis meatales
 Manifestaciones tardías de reflujo vesico ureteral

CISTOURETEROSCOPIA

Definición: Es un procedimiento para ver el interior de la vejiga y el uréter

La cistoureteroscopia se realiza para investigar los siguientes síntomas:

 Infecciones repetidas del tracto urinario

 Sangre en la orina
 Incontinencia
 Orinar con Frecuencia
 Gotear después de orinar
 Dolor
 Dificultad para orinar.

Las anomalías que se pueden diagnosticar por medio de la cistoureteroscopia incluyen:

 Tumores
 Inflamación
 Quistes
 Divertículos (vesicales o ureterales)
 Ulceras
 Pólipos

204
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 Estrechamientos o estenosis uretrales, o ureterales

 Prostatitis

FACTORES DE RIESGOS

 Infecciones
 Trastornos sanguíneos
 Embarazo
 Ca de próstata
ANESTESIA

 Sedación ligera

PROCEDIMIENTO

 Posición de litotomía
 Asepsia y antisepsia del campo operatorio
 Inserción del endoscopio a traves del meato uretral y se lleva hasta la vejiga
 Se vacía la orina y si es necesario se toman muestras para cultivos
 Se realiza el llenado de la vejiga con suero fisiológico o glicina para visualizar las
paredes de la vejiga y el trígono vesical para visualizar los meatos ureterales, para
dirigir el endoscopio a traves de ellos y tener visión directa de la luz ureteral
 El médico realiza una revisión completa del uréter, la pelvis, la vejiga, la próstata y
la uretra en el hombre
 Dependiendo el objetivo del procedimiento se procede.
 Si solo es diagnostica se toman muestras para patologías y se termina el
procedimiento.
 El paciente se le debe colocar una sonda de Folley a drenaje libe por 24 horas

COMPLICACIONES

 Infecciones
 Hemorragias
 Perforación accidental del uréter, vejiga u otro órgano

CUIDADOS POSTOPRATORIOS

 Medicamentos
 Reposo
 Control medico

LITOTRIPCIA EXTRACORPOREA

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LITIASIS

Los cálculos, también conocidos como litiasis, son piedras que se caracterizan por ser
masas organizadas de cristales que crecen o se forman en el interior del riñón.

La litiasis es uno de los padecimientos más comunes del sistema urinario. Ocurre más
frecuentemente en hombres que en mujeres. No se conocen todas las causas de la
formación de los cálculos renales, pero en la mayoría de pacientes se hallan involucrados
múltiples factores, como la edad, sexo, dieta, poca ingesta de líquidos, actividad
sedentaria, entre otros.

Los cálculos urinarios se componen principalmente de sales minerales, que suelen

estar presentes habitualmente en la orina de todas las personas. Los tipos más
habituales son los siguientes:

 Cálculos de calcio: Los cálculos de calcio, la forma más común, se presentan

cuando hay exceso de calcio u oxalato en la sangre. Tomar ciertas drogas o
exceso de vitamina D puede aumentar las concentraciones de calcio. La genética
o una dieta rica en alimentos ricos en oxalato como la espinaca pueden elevar los
niveles de oxalato.
 Cálculos de ácido úrico: El ácido úrico en exceso, un subproducto del
metabolismo de las proteínas, puede cristalizarse en forma de cálculos.
 Cálculos de estruvita: Los cálculos de estruvita son creados por bacterias que
infectan el tracto urinario, y generalmente aparecen en mujeres.
 Cálculos de cistina: Estos cálculos poco frecuentes ocurren en personas con una
enfermedad hereditaria que hace que los riñones excreten grandes cantidades de
ciertos aminoácidos.

SÍNTOMAS
Los síntomas de cálculos urinarios generalmente aparecen súbitamente. Estos incluyen:

 Fuerte dolor de espalda;

 Nauseas y vómito ocasional;
 Imposibilidad de estar parado, sentado o acostado cómodo; y
 Sensación de ardor intenso durante la micción o sangre en la orina.

Otros síntomas pueden aparecer debido a una infección producida por el cálculo. Estos
incluyen:

 Escalofríos y fiebre;
 Orina turbia y de olor fétido;
 Micción sumamente dolorosa.

206
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DIAGNÓSTICO

La mayoría de los cálculos se descubren después de que causan los síntomas.

El médico comienza con un examen físico para descartar cualquier otra enfermedad seria,
como la apendicitis aguda. Se realiza un análisis de orina para determinar si hay infección
o sangre. El médico hace una serie de preguntas sobre historia médica y hábitos en el
estilo de vida, como la dieta y también el ejercicio.

Luego, el médico trata de localizar el cálculo y determinar su tamaño. Es posible que

indique los siguientes estudios:

 Radiografía: Una placa radiográfica tradicional del área pélvica, riñones y vejiga
es por lo general suficiente para localizar los cálculos urinarios.

 Pielograma intravenoso: Para este tipo de radiografía, se inyecta una tintura de
uso médico en el torrente sanguíneo para lograr contraste visual en la radiografía,
permitiéndole al médico ver con claridad el cálculo y evaluar el grado de
obstrucción.

 Tomografía computada (TC): La TC brinda radiografías de alta resolución y

puede verificar la ubicación del cálculo y el grado de obstrucción sin necesidad de
tintura de contraste intravenosa.

METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO

Uno de los procedimientos que se efectúan en nuestro medio para el tratamiento de la

litiasis renal es la litotricia extracorpórea por ondas de choque que garantiza un resultado
óptimo para el paciente sin necesidad de exponerlos a todos los riesgos que conlleva una
cirugía abierta.

HISTORIA

Este método fue desarrollado por Dornier, una compañía alemana fabricante de aviones,
en donde se descubrió que las ondas de choque originadas en los residuos flotantes en la
atmosfera, eran capaces de fragmentar objetos duros.

La primera aplicación clínica se describió en 1982; desde entonces se han desarrollado

varios tipos de litotriptores, tratando de aumentar su eficiencia y disminuir las necesidades
de anestesia. Todos requieren una fuente de energía para crear las ondas de choque, un
mecanismo acoplador para transferir la energía desde el exterior del cuerpo y diversas
modalidades de fluoroscopia o ultrasonido, o ambas, para identificar y ubicar el cálculo en
el foco de convergencia de las ondas de choque.

207
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

Los litotriptores se caracterizan por el tipo de generadores de onda de choque que

emplean. Los disponibles comercialmente utilizan generadores electrohidráulicos,
electromagnéticos o piezoeléctricos.

Electrohidráulicos

La fuente electrohidráulica consiste en la desintegración de los cálculos mediante ondas

de choque producidas por la descarga de un electrodo bajo el agua enfocadas con la
ayuda de un semielipsoide; el método más fiable para la generación de estas ondas es el
que utiliza electrodo. La descarga del condensador produce plasma explosivo, la
evaporación del agua y la aparición de una onda de choque esférica; la onda es de
presión, no induce tensión en los tejidos y entra al cuerpo desde el agua donde se
produce sin ningún tipo de impedancia acústica hasta el sitio del cálculo que se ha
enfocado.

Electromagnéticas

Se basa en la inducción de un campo magnético dentro de unas bobinas de cobre al

cambiar continuamente la corriente eléctrica

Piezoeléctricas

Son de escasa potencia a causa del margen limitado de energía; por eso tienen escasa
aplicabilidad actualmente.

MECANISMOS DE FRAGMENTACIÓN DEL CÁLCULO

La fragmentación ocurre cuando la fuerza Tensil de un cálculo es superada por las

fuerzas opuestas creadas por las ondas de choque. Estas pueden fragmentar el cálculo
por compresión y relajación o por cavitación.

208
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

Compresión Y Relajación -Fatiga Dinámica-

Cuando la onda de choque golpea la superficie anterior del cálculo, se divide en dos
componentes. Uno es reflejado hacia atrás, hacia el origen de la onda de choque y se
denomina componente Tensil. La porción restante de la onda de choque va hacia
adelante a través del cálculo y se denomina componente compresivo. Estas fuerzas
opuestas crean un gradiente de presión a través de la superficie anterior del cálculo
produciendo fragmentación y erosión.

Cavitación

Es un fenómeno no acústico en el cual los cambios de presión causan una rápida

expansión de las burbujas gaseosas en un medio líquido. Estas burbujas de cavitación
son extremadamente inestables, crecen por varios cientos de microsegundos y luego se
colapsan. El colapso asimétrico da origen a la formación de micro chorros de agua que
golpean a altas velocidades la superficie del cálculo, causando erosión y fracturas
microscópicas.

ASPECTOS CLINICOS

La litotripsia extracorpórea se encuentra indicada en las litiasis renales con cálculos

menores de 3 cm y en las ureterales de los tercios superior y medio, con un éxito de 85 a
90 % en 1 0 2 sesiones.

Tiene la ventaja de ser ambulatoria, poco invasiva, con mínima incapacidad y según el
caso, puede ser llevada a cabo solo con sedo anestesia.

Como en todo paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico, se requiere

una historia clínica completa y un examen físico cuidadoso en la evaluación
preoperatoria. Además, exámenes de laboratorio como hemoleucograma y
sedimentación, citoquímico de orina, entre otros.

Se debe conocer el tamaño, número y localización de los cálculos, así como la anatomía
de la vía urinaria; para lo que se emplean métodos de imagenologia.

CONTRAINDICACIONES

Obstrucción no resuelta de la vía urinaria distal a la litiasis; obesidad extrema, mayor a

110 kg; trastornos de la coagulación, embarazo, aneurisma calcificado de la aorta o la
arteria renal. 

LITOTRIPTOR

Los litotriptores son aparatos que cuentan con un

generador electromagnético que produce una onda de
choque de grandes amplitudes (con flancos de

209
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ascensión muy empinados) en un foco, localizado geométricamente por medio de

coordenadas cartesianas definidas con Rx.

La transmisión de las ondas de choque en medios de

escasa reflexión (agua y tejidos corporales que la contienen en abundancia) no sufre casi
pérdidas. Su velocidad de propagación se aproxima a la del sonido en el agua.

Al llegar la onda de choque focalizada, a zonas de densidad diferente a la del

contorno( cálculos), libera en ellas energía mecánica. Este es el fundamento de la
destrucción de los cálculos mediante litotricia extracorpórea.

La producción de ondas de presión o de choque se describe a continuación:

Un condensador de alta tensión, carga primeramente un acumulador de energía a una
tensión de varios kilovoltios. Tras finalizar la carga, la energía eléctrica se almacena en
los cristales contenidos en el acumulador y queda disponible hasta que el encendido de
un descargador de chispa de alta tensión e intensidad provoca una corta descarga que
genera ondas supersónicas, mismas que rompen los enlaces de los cristales que
constituyen el cálculo, provocando así su fragmentación.

El sistema de producción de ondas de choque está completamente cerrado, descartando

el peligro de que el paciente se electrocute por alta tensión.

PROTOCOLO

INDICACIONES:

 Presencia de litiasis renal

 Litiasis renales con cálculos menores de 3 cm
 Pacientes con dificultad para realizar un procedimiento abierto.

OBJETIVOS: Destruir el cálculo renal por medio de ondas de choque con un

procedimiento mínimamente invasivo.

ANESTESIA: Regional

Nota: solo es necesario en casos especiales.

210
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ELEMENTOS

 Batas para paciente

 Chaleco de plomo
 Compresas

INSUMOS

 Gel

EQUIPOS

 Negatoscopio
 Litotriptor
 Equipo de rayos x
 Equipo de anestesia

TÉCNICA DE INSTRUMENTACION

1. verificar el nivel del agua del tanque y Encender el litotriptor

2. Vestida del paciente.

3. Se monitorean
mediante
computadoras:
tensión arterial no invasiva,
electrocardiograma y
oximetría.
4. Ubicación de la radiografia en el negatoscopio, para visualizar el sitio de la litiasis.

211
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

5. Ubicación del paciente en la mesa de litotripsia y graduación de la misma, teniendo en

cuenta la ubicación de la litiasis.

6. aplicación de gel y ubicación del balón en el área de la litiasis.

7. El cirujano y el ayudante deben usar un chaleco de plomo como medida de

bioseguridad. Desde el panel de mando se procede a la localización fluoroscópica del
cálculo mediante un sistema radiológico de exploración bidimensional en el plano
vertical y oblicuo, pues en la intersección de ambos rayos es donde se precisa el
punto focal a intervenir.

8. El monitor nos permite observar la imagen con gran definición para lograr un enfoque
preciso y milimétrico.

212
 INSTRUMENTACION UROLOGIA Docente IBETH OROZCO

9. Se continúa con el acoplamiento del aplicador al cuerpo del paciente y se inicia la

sesión de ondas de choque, programada para 2500 golpes que fragmentara el cálculo,
controladas en intensidad y duración por medio de computadoras, según el tamaño de
los cálculos.

10. Se verifica constantemente que este acoplado el sistema de ondas de choque con la
ubicación del cálculo.

11. Algunos pacientes presentan alteraciones en su frecuencia cardiaca (extrasístole), en

ellos es necesario activar el modo de disparo coordinado con la onda R del
electrocardiograma. En este ajuste también intervienen las computadoras.
12. En el punto focal, previamente localizado, se descarga la onda de choque. Para
utilizar esta técnica es necesario que sean permeables las vías urinarias. Esto quiere
decir que estén libres de obstrucciones para permitir la salida de las arenillas.
13. Finalmente, se comprueba por medio de una placa radiológica que los cálculos hayan
sido destruidos.

14. Al término del procedimiento, el paciente pasa a una habitación para permanecer en
recuperación por espacio promedio de una hora.

15. Los fragmentos de los cálculos son expulsados en la orina. En ocasiones se necesitan
más de dos sesiones para que el tratamiento sea efectivo.

AVANCES EN UROLOGIA ENDOSCOPICA

213
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NEFRECTOMIA POR VIA LAPAROSCOPICA

INTRODUCCION

La laparoscopia es una técnica quirúrgica a traves de un endoscopio para realizar

algunas cirugías convencionales con una mínima invasión o agresión quirúrgica
generalmente se necesitan de tres vías de entrada (una vía para el lente de la cámara,
otra para los instrumentos de diéresis y corte, de aspiración y la otra para el ayudante
donde se colocan los instrumentos de separación )

Las primeras cirugías de este tipo se llevaron a cabo en BALTIMORE en 1995; desde
entonces se utilizan estos procedimientos especialmente en donantes vivos par disminuir
la morbi-mortalidad en dichos pacientes

PROTOCOLO

INSTRUMENTAL

1. Equipo endoscópico (endoscopio)

a) Monitor
b) Fuente de luz
c) Equipo de electrocoagulación
d) Bala de CO2
e) Cámara y cables de las cámaras
f) Equipo de DVD
g) Equipo para CO2

2. Torre de video (monitor, fuente de luz, fuente de CO2, cámara )

3. Equipo de electrocauterio
4. Equipo de DVD
5. Equipo de succión

INSUMOS, ELEMENTOS

 Equipo de pequeña cirugía o de endoscopia

 Paquete de ropa
 Compresas accesorias
 Guantes
 Gasas

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 Solución para irrigación

 Equipos de irrigación en Y
 Xilocaina jalea
 Bandeja grande para inmersión de instrumental
 Bolsa colectora
 Fundas para video

SUTURAS MECANICAS

 Polipropileno 3/0 con doble aguja para realizar las invaginaciones de la sutura
mecánica, polímero de poliamida 3/0 4/0 aguja punta cortante de 3/8 de circula para
piel
 Poliglactin 910 6/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm
 Polipropileno o polímero de poliamida 3/0 – 4/0 aguja punta cortante de 3/8 circulo

TECNICA

POSICION: Decúbito lateral (derecho, o izquierdo)

ANESTESIA: General

TIEMPO DE DURACION: 2- 3 horas

VIA TRANSPERITONEAL

Colocación del paciente para una lumbotomia clásica

1. Asepsia y antisepsia del campo operatorio y colocación de la película antiséptica

steridrape
2. Se realizan cuatro incisiones en la región dorso lumbar para acceder al espacio retro
peritoneal la mayor es de más o menos 1.5cm de longitud y las otras dos puntiforme;
dos subcostales y una inferior, se realiza la insuflación de CO2 para crear el
Neumoperitoneo
3. Se colocan los trocares uno 10mm en la línea para umbilical externa por donde se
pasa la óptica que puede ser de 0grados o de 30 grados

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4. En la fosa iliaca y el hipocondrio ipsolaterales se colocan 2 y 3 trocares de 12 mm uno

hacia la mano dominante del cirujano con la cual manipula la endoguia y la otra para
el ayudante el trocar de 5mm se ubica en la línea axilar anterior para la
instrumentadora
5. Por la incisión mayor se pasa la cámara de video y por las otras se pasan
instrumentos de trabajo

 Disección del colon derecho/izquierdo

 Creación plano entre cara anterior renal y colon; Maniobra de Kocher en el lado
derecho.

 Desplazamiento del paquete espleno-pancreático en el izquierdo

6. Individualización de la vena gonadal y el uréter; la vena

gonadal se encuentra primero y en una situación más externas a la línea media en
lumbotomia esta sirve para localizar la vena renal o la cava

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7. Se realiza la disección del hilio renal para encontrar los pedículos polares inferiores
con micro tijeras y se va realizando hemostasia con electrocauterio mono o bipolar o
liga clip

8. Si
se hace
necesario se liga con liga clip o sutura mecánica hasta completar la disección
completa del pedículo renal se hace la identificación de la vena y la arteria renal (se
deben seguir los principios de la cirugía abierta, primero la arteria y luego la vena )

8a
8

8b

9. Se realiza la disección del uréter

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10. Se realiza la disección del polo superior, la glándula suprarrenal se puede incluir o no
en la pieza (si es para transplante debe incluirse) la maniobra se facilita con la óptica
de 30 grados y en el lado izquierdo la movilización previa del eje espleno- pancreático

11. Se extrae la pieza embolsada por la

incisión más grande

12. Se hace la sutura de las pequeñas incisiones con polímero de poliamida 3/0 0 4/0 con
aguja punta cortante de 3/8 de circulo. Curación y limpieza del paciente

VÍA RETRO PERITONEAL

1. Colocación de paciente y cirujanos; lumbotomia clásica en 90º, con las mismas

precauciones que en la vía Transperitoneal. Los cirujanos se sitúan en la espalda del
paciente.
2. Acceso al retro peritoneo; éste se hace con una pequeña incisión de 1-2 cm en la
punta de la 12ª costilla, con disección digital del espacio retro peritoneal entre el psoas
y la cara posterior de la Gerota. Inserción del balón de dilatación, que se puede
hinchar hasta 800 cc de CO2. Introducción del laparoscopio dentro del balón para
comprobar la adecuada creación del espacio. Se retira el balón

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3. Creación del neumoretroperitoneo e inserción de trocares; se coloca un trócar de 10

mm a través de la incisión y se insufla el retro peritoneo a 15mm Hg Se colocan 2
trócares más de 10 mm y 10-12 mm en el borde lateral del erector por debajo de la
12ª costilla y entre las líneas axilares media y anterior 3 cm por encima de la cresta
ilíaca
4. Acceso al hilio; mediante una incisión de la Gerota en contacto con el psoas, se
accede, diseca y clip a la arteria renal. La vena renal, anterior a la arteria, es disecada
y ligada con Endo-GIA o clip
5. Disección suprahiliar; siguiendo la musculatura retro peritoneal.
6. Sección de uréter y vasos gonadales.
7. Exéresis de la pieza embolsada. Curación y limpieza del paciente

COMPLICACIONES

1. Las relacionadas con la creación del Neumoperitoneo (lesiones intestinales,

vasculares, o de órganos sólidos), por la inserción de la aguja de Verress
2. Complicaciones intestinales ilio paralitico por manipulación intestinal
3. Complicaciones vasculares, desgarros venosos o arteriales, desgarros esplénicos

URETEROPIELOPLASTIA ENDOSCOPICA O PORVIA LAPAROSCOPICA

(TECNICA DESMRMBRADA DE HYNES) TRANSPERITONEAL

DEFINICION: la obstrucción pieloureteral (OPU) es la causa de hidronefrosis de

tratamiento quirúrgico. Se presenta en aproximadamente en 1500 nacidos vivos teniendo
prevalencia en los niños que en las niñas y en el riñón izquierdo un 10 a 20% se puede
presentar bilateral

CAUSAS: existen teorías sobre la compresión vascular y la mala implantación del uréter,
otras causas son las adherencias ureteropélvica de origen idiopático. Se puede presentar

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congénita causando daños en las unidades renales con trastorno global de la función
renal. Las causas congénitas más frecuentes son:

•  Estenosis: Lo más común es que sea única y su extensión pequeña; pero pueden ser
múltiples.
•  Vasos renales suplementarios.
•  Las adherencias embrionarias periureterales y acodamientos fijos de los uréteres, como
consecuencia del desarrollo anómalo de la adventicia de la pelvis y del segmento píelo
ureteral.
•  Válvulas mucosas congénitas en la porción yuxtapélvica del uréter.
•  Origen demasiado alto del uréter.
•  Anomalías renales congénitas entre las cuales tiene mayor importancia el riñón en
herradura.

TECNICA.

Los pasos para la técnica de ureteropieloplastia se debe colocar al paciente en posición

de cubito latera rotado a 45 grados. Bajo anestesia general

1. Se realiza asepsia antisepsia del área operatoria

2. Se crea el Neumoperitoneo

3. Se colocan cuatro trocares y se ubica el equipo quirúrgico respectivamente

a) Línea axilar media para la

lente
b) 2 para medianos para los
instrumentos de trabajo
c) Para el ayudante

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4. Disección del retro peritoneo iniciando desde el margen inferior renal

5. Ubicación del uréter se realiza la liberación de todo el trayecto ureteral distal y

después la unión píelo ureteral

6. Se realiza la disección de la pelvis renal para proceder a incidirla, se aspira

constantemente y se realiza la sección del segmento ureteral que contiene la unión
ureteropélvica

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7. Se hace la incisión para espatular el uréter y crear la nueva unión uretero pélvica
8. Se inicia la sutura desde el vértice inferior de la pelvis hacia el ángulo de espatulacion
ureteral, suturando primero la cara posterior con poliglactin 910 calibre 6/0 aguja
punta redonda de ½ circulo de 16mm con puntos continuos

9. Terminada la sutura de la cara posterior, se introduce por el trocar del ayudante una
guía vascular luego pasamos sobre esta un Stent urológico calibre 7fr
anterogradamente hasta la vejiga

10. Una vez introducido el stent urológico procedemos a retirar la guía y se introduce el
resto de él en la pelvis renal

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11. Una vez que se retira la guía procedemos a continuar la sutura de la cara anterior de
la pelvis con el mismo poliglactin 910 6/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm

12. Terminada la sutura de la cara anterior se revisa

la hemostasia antes de retirar y cortar las suturas: se hace el cierre del peritoneo y se
comprueba la permeabilidad del stent por medio de una placa de abdomen simple el
cual se retira 4 semanas después por cistoscopia

COMPLICACIONES:

1. Las relacionadas con el Neumoperitoneo

2. Hemorragias
3. Fallas en la técnica laparoscópica la cual convierte el procedimiento abierto
4. Lesión de los órganos adyacentes
5. Perforaciones intestinales

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CONCLUSION

La realización de este modulo ha sido un esfuerzo realizado con la ayuda de Dios y la

importante colaboración de los estudiantes. Ellos han creado la necesidad de tener un
modulo guía para el desarrollo de la asignatura.

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