Técnica Instrumental de Ginecología: Proceso de Instrumentacion Ginecologia

2009
TÉCNICA INSTRUMENTAL DE GINECOLOGÍA
LAUDY DUNCAN MONTAÑO

DOCENTE
PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

42
2009
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA
VALLEDUPAR- CESAR
2008
TÉCNICA INSTRUMENTAL DE GINECOLOGÍA
LAUDYS DUNCAN MONTAÑO

DOCENTE

42
2009
ANABEL PEREZ GONZALEZ
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA
VALLEDUPAR- CESAR
2010
CONTENIDO
 Anatomía.
 Incisiones Ginecológicas.
 Posiciones Ginecológicas.
 Protocolo.
 Canastas Ginecológicas.
 Suturas.
 Agujas.
 Cesárea.
 Histerectomía Abdominal.
 Agenesia Vaginal.
 Malformaciones Uterinas.
 Miomectomía.
 Salpingectomia y Fimbriectomia.
 Ooferectomia.
 Cistectomía.

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2009
 Esterilización Quirúrgica Tubárica.

 Microcirugías de Trompas.
 Cistopexia.
 Técnicas del tvt y tvt’o.
 Laparoscopia.
 Cirugía Laparoscópica para corrección de incontinencia urinaria.
 Histerectomía Vaginal.
 Colporrafia Posterior.
 Colporrafia Anterior.
 Conización.
 Cerclaje Uterino.
 fistula recto-vaginal.
 Fistula vesico-vaginal.
 Acceso y quiste de la glándula de Bartholíno.
 Traquelectomia.
 Legrado.
 Avances Ginecológicos.
ANATOMIA
LA PELVIS
La pelvis forma la parte inferior del tronco, la pelvis ósea está formada por
adelante y a los lados por dos huesos iliacos que se unen a la cara anterior por
la sínfisis del pubis y por detrás del sacro y cóccix, que son las regiones
inferiores de la columna vertebral.
 La pelvis se clasifica en pelvis mayor y menor
La pelvis mayor: denominada pelvis falsa, ubicada encima del estrecho

superior de la pelvis y contiene las vísceras abdominales.
La pelvis menor: denominada pelvis verdadera u obstétrica, situada por

debajo del estrecho superior de la pelvis y contiene las vísceras pelvianas.
El aparato reproductor femenino se ubica entre la vejiga y el recto.

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 Ligamentos vertebro pelvianos
Los elementos de la pelvis ósea se hallan unidos entre sí por densos

ligamentos que se relajan progresivamente durante el embarazo y permiten un
movimiento más libre entre la parte inferior de la cavidad y la pelvis, entre ellos
tenemos:
Ligamento iliolumbar: une la cresta iliaca a la 5 vértebra lumbar.
Ligamento sacro tuberoso: une al sacro a la tuberosidad isquiática.
Ligamento sacro espinoso: se extiende desde el borde lateral del sacro y

cóccix hasta la espina ciática.
Ligamento sacro iliaco: encajado e una cuña entre los huesos iliacos y el
sacro.
ARTERIAS DE LA PELVIS
La arteria iliaca interna es una rama de la arteria iliaca común. Tiene unas
ramas que irrigan la mayor parte de las vísceras pelvianas, entre ellas:

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Arteria vaginal: irriga vagina, vejiga y uretra.
Arteria uterina: una rama superior irriga cuerpo y fondo uterino y la rama
inferior irriga cuello vagina.
Arteria pudenda interna: irriga el clítoris
Arteria rectal superior: irriga la pelvis menor
Arteria ovárica: se origina de la aorta abdominal, irriga ovario y trompas de

Falopio.
VISCERAS DE LA PELVIS
ORGANOS GENITALES INTERNOS

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VISTA POSTERIOR DEL UTERO
POSICIÓN UTERINA

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ÚTERO
Es un órgano muscular hueco cubierto en parte por el peritoneo o serosa.

Su cavidad esta revestida por el endometrio. Durante el embarazo el útero
sirve, para recibir, implantar, retener y nutrir el ovulo fecundado, que se
expulsa durante el parto.
Relación anatómica
El útero no gestante está situado en la cavidad pelviana, entre la vejiga
anteriormente y recto posteriormente. la porción inferior, esto es, el cuello,
se proyecta en la vagina. Casi toda la pared posterior está cubierta por
peritoneo, mientras que su porción inferior limita en su parte anterior el
fondo de saco de Douglas.
Dimensiones del útero

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Nulípara
Multípara
Longitud: 7 cm. Longitud: 8 cm.
Ancho de cuerpo: 4 cm. Ancho: 5.0 cm.
Ancho del cuello: 2cm. Espesor: 3.0cm.
Espesor: 2.5cm. Peso: 60 a 70 gr.
Peso: 40 a 50 gr.
PARTES DEL UTERO
 cuerpo: porción superior triangular que se encuentra envuelto entre las

túnicas del ligamento ancho.
 istmo: delimita la unión entre el cuerpo y el cuello, es el sitio más
estrecho.
 fondo: es la parte superior, se sitúa por encima de la línea que une los
puntos de entrada “cuernos” del útero de las trompas.
 cuello o cérvix: que es un conducto que conecta con la vagina; mide
aproximadamente 3 cm, es cilíndrico y forma un ángulo obtuso con el
cuerpo del útero, lo que se conoce como ante flexión. la vagina se
inserta a su alrededor circularmente dividiéndolo en dos partes: la supra
vaginal o endocervix y la intravaginal o exocervix, llamada también
hocico de tenca.
CAPAS DEL ÚTERO
 túnica serosa o perimetrio: consta de tejido conjuntivo, recubre el

útero por delante y arriba excepto la porción vaginal del cuello.

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 túnica muscular o miometrio: consta de músculo liso, las arterias,

venas y nervios del útero pasa por esta etapa.
 túnica mucosa o endometrio: cubre únicamente el cuerpo del útero y
se adosa al miometrio.
LIGAMENTOS DEL ÚTERO
 ligamento redondo: surge de la superficie anterior del útero cerca al

origen de la trompa. se prolonga bajo la hoja anterior del ligamento
ancho.
 ligamento ancho: se extiende desde las caras laterales del útero hasta
el suelo de la pelvis, manteniendo la posición normal del útero.
 ligamento cardinal: rodea al cerviz, localizado en la base de cada
ligamento ancho, constituye el mayor soporte del útero por encima del
diafragma pélvico.
 ligamento útero sacro: se prolonga alrededor de los márgenes
laterales del recto formando los límites laterales del fondo del saco de
douglas (bolsa rectouterína).
SISTEMA DE SOSTÉN
 ligamento ancho: formado por el peritoneo, recubre la cara anterior

y posterior del útero y se extiende hasta las paredes laterales de la
cavidad pélvica,
 ligamentos redondos: salen de los cuernos uterinos y llegan a la
pared anterior de la pelvis,

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 ligamento útero- ováricos: salen de los ángulos del útero y llegan a

los ovarios
 ligamentos sacro- uterinos: salen del cuello uterino y llegan al
sacro,
 ligamentos tubo- ováricos: unen el pabellón de las trompas a la
extremidad superior del ovario,
 ligamentos suspensores del ovario: pliegues de ligamento ancho
que salen de la parte superior del ovario y llegan al peritoneo,
 tejido celular pelviano: entre el suelo de la pelvis y el peritoneo.

TROMPAS UTERINAS
Son dos una para cada ovario, se extiende desde el cuerpo del útero
(cuernos) hasta los ovarios, se ubica en los bordes libres del ligamento
ancho. Miden de 10 a 12 cm de longitud, y su diámetro, al salir del útero, es
de 2 a 4 m, aumentando progresivamente para medir en su extremidad
ovárica 8mm.
PARTES DE LAS TROMPAS
 istmo: porción corta y estrecha, que penetra en los cuernos uterinos.
 ampolla: porción ancha y larga, donde habitualmente ocurre la

fecundación.
 porción intramural: penetra al miometrio.

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 infundíbulo: extremo distal, unión con el ovario, su borde contiene

fimbrias que son las que atrapan al ovocito en la ovulación.
OVARIOS
Son órganos en forma más o menos de almendra cuya función principal son el
desarrollo y expulsión del ovulo y la elaboración de las hormonas estrógenos y
progesterona.
Localizados cada uno lado y lado de la fosa ovárica, esta fijo a la pared
pelviana por el ligamento infundíbulo pelviano y a la arteria y vena ovárica
contenidas en él. En su cara interna está conectado al útero a través del
ligamento útero-ovárico y en la superficie es principalmente libre, pero tiene
una fijación al ligamento ancho a través del mezo ovario. El ovario tiene una
corteza y una medula, la corteza está compuesta por un estroma punteado por
folículos, cuerpos lúteos y cuerpo amarillo. La porción medular es fibromuscular
con vasos sanguíneos y tejidos conectivos.

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ORGANOS GENITALES EXTERNOS
MONTES DE VENUS
Es la zona situada por delante de la sínfisis pubiana cubierta por pelos

contiene tejido adiposo.
Límites de la región
Arriba: surco suprapúbico.

A los lados: pliegues inguinales.
Abajo: continúa sin demarcación con los labios mayores.
VULVA
Se continua por arriba con el monte de Venus sin límite preciso, hacia los lados
llega hasta los surco genitocrurales y hacia abajo limita con el peritoneo.
La vulva está formada por:
1-labios mayores.
2-labios menores.
3-clítoris.
4-vestibulo y sus anexos.

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 Labios mayores: son dos repliegues de tejido adiposo recubiertos por piel.
Su unión anterior se continúa con el monte de Venus, donde forma la
comisura anterior. La unión posterior forma la comisura posterior. el borde
externo está recubierto de vello y separado del muslo por el surco
genitocrurales (ingle). El borde interno es de color rosado, liso, con
glándulas sebáceas y sudoríparas.
 Labios menores: son dos pequeños repliegues cutáneos rodeados por los
labios mayores. Son húmedos, de superficie lisa y tienen también glándulas
sebáceas y sudoríparas. En su parte anterior se desdoblan en dos pliegues:
el superior es el prepucio o capuchón del clítoris y el inferior el frenillo del
clítoris. En su parte posterior forman la comisura posterior u horquilla,
llamada también frenillo vulvar.
 Clítoris: es homólogo del pene. Está formado por tejido eréctil cubierto por
tejido muscular. al igual que el pene, tiene cuerpos cavernosos que al
llenarse de sangre hace que aumente su tamaño. Tiene muchas
terminaciones nerviosas, lo que explica su gran sensibilidad.
 Vestíbulo: pequeña porción triangulas que limitan a la derecha y a la

izquierda con los labios mayores, por delante con el clítoris, por detrás con
el meato urinario y en su borde superior por el orificio vaginal. El vestíbulo
es una región ricamente inervada donde se genera la sensación subjetiva
del flujo. Es importante porque en ella desemboca: la vagina, la uretra, la
glándula parauretrales de Skene, las glándulas de Hoguier o pequeñas
vestibulares y las glándulas de Bartholin o vestibulares mayor.
ANEXOS
 Orificio externo de la uretra: ubicado por delante del clítoris y por delante
del orificio de la vagina.
 Orificio vaginal: este agujero es la puerta de entrada de la vagina. Por aquí

es por donde se introduce el pene en el coito, por donde sale la sangre
cuando se tiene la regla y por donde se introducen los tampones quienes
los usan. a cada lado del orificio vaginal hay situada una glándula -glándula
de bartholino- que lubrica la vagina y la prepara para la penetración.
 Glándulas vestibulares mayores o bartholin: son dos formaciones

situadas en el introito vaginal, en su porción inferior. en ella deben
considerar el cuerpo glandular, el conducto excretor y meato. son
importantes para que la mujer lubrique.
 Meato uretral: orificio redondeado, más o menos visible y saliente, situado

en la línea media por debajo del clítoris. a ambos lados del meato hay unos
pequeños orificios que corresponde a la desembocadura de los conductos
excretores de las glándulas parauretrales de Skene. En la parte del
vestíbulo alrededor de la uretra, determinada por el meato las glándulas de
Hoguier.

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2009
 Himen: constituye el extremo inferior y cerrado del conducto útero-vaginal

del embrión, el himen se abre un poco antes de la pubertad para dejar
escapar la sangre menstrual y después del primer contacto sexual reciben
el nombre de carúnculas hímeneales.
NERVIOS
El sistema cerebroespinal inerva la vulva por filetes proveniente de los plexos

lumbar y sacro. De los primeros nacen los nervios Abdomino-genital mayor y
menor y el genito-crural y del segundo, el nervio pudendo interno.
El Nervio Genital Mayor nace de la primera raíz lumbar: después de un

extenso trayecto entre los elementos de las paredes posteriores y lateral del
abdomen se divide en dos ramas terminales; la rama genital se introduce en el
conducto inguinal y recorre toda su extensión y al salir termina en dos filetes:
uno pubiano que inerva la piel del monte de Venus y el otro labial, que
desciende verticalmente y concluye en los labios mayores y menores.
Abdomino-Genital Menor muy delgado e inconstante, tiene origen, trayecto y

terminación similar al anterior.
El Genito-Crural nace de la segunda raíz lumbar, sigue un trayecto paralelo al

de los anteriores, pero algo por debajo, y se divide finalmente en ramo crural y
otro genital: este último transcurre por un conducto inguinal y al salir se
distribuye también por las formaciones labiales.
El Pudendo Interno es la más voluminosa de las ramas anteriores del plexo

sacro o pudendo, se desprende por varias raíces de los segmentos sacros ii, iii
y IV. Sale de la pelvis con la arteria pudenda interna por la
Escotadura Ciática Mayor, rodea la espina ciática y reingresa en aquella por

la escotadura ciática menor; aparte de allí se ubica en la cara interna de la
tuberosidad isquiática y se divide en dos ramas terminales: la inferior o perineal
y la superior o clitoridea (peniana en el hombre).
La Rama Inferior O Perineal proporciona algunos filetes para el esfínter del

ano y termina a su vez en una rama sensitiva superficial, que inerva la piel del
perineo y otra mixta, profunda; esta transcurre entre los músculos isquio-
cavernosos y bulbo cavernosos a los que inerva, y se pierde por el fin en los
bulbos vaginales, mientras algunos filetes alcanzan la mucosa de la pared
anterior de la uretra.
La Rama Superior O Clitoridea continua el trayecto del pudendo: se dirige

hacia arriba y adelante por la cara interna de las ramas esquío pubianas,
perfora el ligamento subpubiano y va a colocarse por fuera del ligamento
suspensor del clítoris; finaliza en este órgano, en dos filetes (dorsal y
profundos) y da así mismo unos ramos de los labios mayores y menores.

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INCISIONES GINECOLOGICAS
INCISIÓN LONGITUDINAL
 Mediana infraumbilical
Esta incisión cae directamente sobre la línea media alba de la pared

abdominal, proporciona una buena accesibilidad operativa, se realiza
principalmente en cirugías y comprende los siguientes planos: piel, tcs, fascia
del músculo recto mayor, músculo recto anterior, peritoneo parietal y se llega a
cavidad abdominal.
 Incisiones transversales
Existen cinco incisiones transversales del abdomen inferior, utilizados en

cirugías ginecologías y la ventaja es que incluyen menor incidencia de
eventraciones post operativas y también se asocia con ventajas cosméticas
dado que la cicatriz queda oculta bajo el vello púbico.
 Pfannenstiel
Es una incisión transversal hasta la fascia, el músculo sé disvulsionan en

forma longitudinal y el peritoneo se inicia longitudinalmente.

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2009
 Maylard
También llamada incisión verdadera del músculo recto mayor, es una incisión
donde hay sección del músculo recto mayor a 3 o 5 cm. por encima de la
incisión de la sínfisis del pubis en la cual se lleva la incisión transversal de las
capas de pared abdominal, va de espina iliaca a espina iliaca, lo cual permite la
exposición adecuada para la resección de tumores pélvicos voluminosos y para
procedimientos oncológicos como la resección de ganglios linfáticos para
aórticos inferiores.
 Cherney
Es una incisión donde el músculo recto mayor es seccionado de las fijaciones

tendinosas con la sínfisis pubiana separado hacia arriba de la sínfisis pubiana.
También es aceptada en cirugías oncológicas aunque tienen menor
popularidad que la maylard.
 Kuttner
El tipo de incisión efectuada en la piel puede no ser el mismo tipo de incisión

practicada en el útero.
La incisión practicada en la piel para el parto por cesárea puede ser transversal
o mediana (izq.) y vertical pfannenstiel (der.)
Llamada erróneamente pfannenstiel modificada como esta incisión comienza

debajo del nivel de la espina iliaca antero superior y se extiende debajo de la
línea media del nacimiento del vello púbico hasta la espina iliaca del otro lado y
la aponeurosis es disecada hacia arriba y hacia abajo hasta exponer un área
adecuada entre el ombligo y la sínfisis del pubis y el peritoneo se secciona en
la línea media. no ofrece ventajas con respecto a la línea media y la
pfannenstiel y la posibilidad de extensión limitada.
 Modificación de cohen de la incisión transversa de la fascia
La única diferencia que existe entre esta y la pfannenstiel, con esta técnica se
utiliza disección roma. Se asocia a menos lesiones vasculares y a menor
hemorragia.

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POSICIONES GINECOLÓGICAS
LITOTOMÍA O GINECOLÓGICA.
Se utiliza en cirugía perianal, rectal, vaginal y para cistoscopias. En ella se sitúa

paciente en decúbito supino con nalgas descansando sobre la mesa que une la
sección del cuerpo con la de las piernas. Se colocan los soportes o perneras.
Se colocan funda de algodón sobre las piernas del paciente. Levantando las
dos piernas a la vez para evitar el esfuerzo de la zona lumbar, se colocan sobre
las perneras o soporte, evitando la abducción y rotación de las mismas. se
evita la presión de la parte inferior de las extremidades sobres el estribo. los
brazos se colocan sobre el reposabrazos o sobre la región inferior del
abdomen.
DECÚBITO SUPINO O DORSAL.
Paciente acostado sobre su espalda. Cabeza hacia arriba y brazos en forma

de cruz con las palmas de las manos hacia arriba sobre el reposa brazos.
Piernas extendidas y sin cruzar, pies separados. Se coloca cinturón de
seguridad en las rodillas. se colocaran almohada sobre la cabeza y región
lumbar. Se protegerán los talones con almohadas. Las plantas de los pies se
apoyaran sobre un reposapiés para evitar su caída. Es la más utilizada. sus
indicaciones principales son: cirugía abdominal, vascular, en cara, en cuello,
así como para abordajes axilares e inguinales, entre otros.

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TRENDELEMBURG.
Posición que se emplea en intervenciones de abdomen inferior y de pelvis, en

laparoscopias y en intervenciones biliares. También se usa en casos de shock
o hipotensión, pero sin flexionar las rodillas. Se coloca al paciente decúbito
supino con la mesa inclinada unos 45° se consigue que la cabeza quede más
baja que el tronco y pies. Se colocan abrazaderas en los hombros. se ajusta
con una correa de seguridad por encima de las rodillas. Se coloca una
almohada en el hueco entre el hombro y el cuello.
TERMINOLOGÍA
 SUFIJO
Ectomia: extirpar
Ostomia: abocar
Tomia: abrir
Rafia: suturar
Pexia: suspender
Plastia: reconstruir o reparar

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 PREFIJO
Ooforo: ovario
Salpix: trompa de Falopio
Histero: útero
Colpo: vagina
Vulva: vulva
Itis: inflamación
Salpingitis: inflamación de las trampas uterinas
Piosalpinx: pus en las trompas de Falopio
Mio: músculo
Seccionar: cortar
Resecar: extirpar una parte de un tejido.
Himen: membrana ubicada en el orificio de la vagina
Atresia: malformación
Agenesia: ausencia o falta de un órgano o estructura
Placenta previa: presentación de la placenta a nivel del segmento inferior del

útero, puede ocluir el orificio cervical total o parcial.
Desprendimiento de placenta: separación prematura de la placenta de la

pared del útero.
Metrorragia: sangrado activo, fuera de las fechas de la menstruación
Amenorrea: ausencia de la menstruación
Menorragia: excesivo sangrado durante la menstruación
Dismenorrea: menstruación dolorosa o dificultosa.
Hematometra: presencia de sangre en el útero.
Mucocolpo: presencia de moco en la vagina.
Hematocolpo: presencia de sangre en la vagina.

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Dispareunia: dolor durante el coito.
Aborto fallido: huevo muerto y retenido
Aborto incompleto: expulsión de una parte del feto.
Sutura: hebra de material estéril con el cual se pueden afrontar tejidos.
Ligar: anudar una estructura, por ejemplo un vaso sanguíneo.
Ligadura saturada o trasfixión: es una combinación de aguja y sutura

empleada para ligar un vaso sangrante, adosándolo al tejido adyacente,
evitándose así que la ligadura se deslice.
Ligadura montada: hebra de material de sutura que en un extremo se

encuentra asegurada por una pieza, se emplea para ligar vasos profundos
donde la exposición es limitada.
Ligadura al aire o suelta: es un término que hace referencia a una hebra larga
de material de sutura, para efectuar una ligadura.
ABREVIATURAS
HTA: Histerectomia abdominal.
HTV: Histerectomia vaginal.
DCP: Desproporcion cefalo-pelvica.
PP: placenta previa.
IU: incontinência urinaria.
EAT: embarazo a termino.
TCS: Tejido celular subcutâneo.
MB: mango de bisturi.
HB: hoja de bisturí.

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PROTOCOLO VESTIDA DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTOS ABDOMINALES.
 Previa asepsia se procede a presentar la primera sabana en dirección

horizontal para colocarla en posición podálica (pies) y la segunda sabana
en dirección vertical para colocarla en posición cefálica (cabeza).
 Se pasan los campos de piel ubicándose del lado del cirujano,

entregando los tres primeros al cirujano con el doblez hacia él y el último
se le entrega al ayudante con el doblez hacia el instrumentador
quirúrgico, estos pueden fijarse o no con pinza de campo.
 El primer campo se debe ubicar en dirección podálica, el segundo en

dirección cefálica y el tercero y cuarto se ubican lateralmente, Se pasa
el campo fenestrado en dirección horizontal.
 Vestido el paciente se acercan las mesas a la mesa quirúrgica y se

entrega una a una las compresas y se fija el caucho de succión y el
electro cauterio con pinza de campo y en su defecto con pinza Allis o
Rochester recta lateralmente dependiendo la ubicación de los equipos de
aspiración y electro cauterio.
NOTA: antes de empezar cualquier procedimiento se debe verificar que tanto

el equipo de electro como de succión estén en buen funcionamiento, para
evitar contratiempos durante el transoperatorio.
PROCEDIMIENTOS VAGINALES.
 Se pasa uno o dos campos de piel para la parte baja de los glúteos, según
el criterio del cirujano.
 se colocan un campo de piel en la parte superior del pubis.
 Para cubrir las piernas se colocan el campo ginecológico o en su defecto

dos sabanas, funda de mayo o pierneras.
 Una sabana podálica por debajo de las piernas y anudar arriba.
 Luego una sabana cefálica, Campo fenestrado, Compresas, se colocan dos

pinzas de campo una en la pierna derecha de la paciente (parte izq del
cirujano) que lleva la tijera de mayo y pinza de disección sin garra y otra
pinza de campo en la parte izquierda (parte derecha del cirujano) que lleva
la tijera de metzembaum y pinza de disección con garra.

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CANASTAS GINECOLOGICAS
Canasta de cesárea Cánula de Yankawer

Cánula de Frazzier
Mango de bisturi 4 Sonda acanalada
Tijera de mayo Riñoneras
Tijera de metzembaum Coca
Pinza de campo
Pinza Kelly curva
Pinza Kelly recta Canasta de histerectomía
Pinza Rochester curva abdominal
Pinza Allis
Pinza babcock Histerolabo
Pinza Foaster Pinza de cuello
Pinza disección rusa Pinza Heanney
Pinza disección con garra Pinzas uterinas
Pinza disección sin garra Tijeras para histerectomía
Porta aguja mayo Heggar
Separador de farabeuf
Valva de Balfour Canasta de histerectomía vaginal
Cánula de Yankawer
Riñoneras Especulo vaginal
Pinza de cuello
Pinza tenáculo
Canasta de laparotomía adulto Pinza Heanney
Pinzas uterinas
Mango de bisturí 4 y 7
Tijera de mayo
Tijera de metzembaum Canasta de legrado
Pinza de campo
Pinza Kelly curva Especulo vaginal de graves
Pinza Kelly recta Pinza de cuello
Pinza Kelly adson Histerómetro
Pinza Rochester curva Cureta de Novack
Pinza Rochester recta Cureta (pequeña, mediana y
Pinza allix grande)
Pinza babcock Sonda vesical
Pinza cístico Pinza de falsos gérmenes
Pinza Foaster Pinza Boseman o de curación
Pinza Penington – Duval Pinza Foaster
Pinza disección con garra Juego de dilatadores Heggar
Pinza disección sin garra
Pinza disección rusa
Porta aguja tres tamaños
Separador abdominal de Balfour
más valva
Separador de farabeuf

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2009
Pinzas míster largas

Pinza Kelly adson largas
Instrumental accesorio Clamps vasculares largos de Bakey
y de Satinsky.
Separador de o´ Sullivan o´ connor.
Dilatadores uterinos
Separador abdominal de Kirschner
Separador de deaver
Valvas maleables
Valvas vaginales de Doyen
Separadores vaginales
Pinza de tenáculo
Especulo vaginal de graves
Pinza de cuello uterino
Espátulas de Velasco
Tijeras para histerectomía
Tijeras de Pott
CANASTA DE CESÁREA
Mango De Bisturí # 4
TIJERAS
Tijera De Metzembaum
Tijera De Mayo

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PINZAS DE DISECCION
Pinza de disección con garra
Pinza De Disección Sin Garra Pinza De Disección Rusa O Ruth
SEPARADORES
 Separadores De Farabeauf
 Valva De Balfour
 Cánula De Yankawer

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2009
PINZAS DE APRENCION
 Pinzas Campo
 Pinza Allix
 Pinza Babcock
PINZAS HEMOSTATICAS
 Pinza Kelly Curva

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2009
 Pinza Kelly Recta
 pinza Rochester curva
 Porta Aguja
 Riñonera

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2009
CANASTA DE LAPAROTOMÍA ADULTO
 Mango De Bisturí # 4
Mango De Bisturí # 7
 tijera de metzembaum
 tijera de mayo

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2009
 pinze de campo
 pinza Kelly curva
 Pinza Kelly recta
 Pinza Kelly adson

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2009
 Pinza Allix
 Pinza Babcock
 pinza Foaster
PINZAS DE DISECCION

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2009
Pinza de disección con garra
Pinza De Disección Sin Garra Pinza De Disección Rusa O Ruth
SEPARADORES
 Separadores De Farabeuf
 pinza Penington – Duval
 Porta Aguja Tres Tamaños

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2009
 Separador Abdominal De Balfour Más Valva
 cánula de Yankawer
 cánula de Frazzier
 sonda acanalada

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2009
 Riñoneras
CANASTA DE HISTERECTOMÍA ABDOMINAL
 Pinza De Cuello
 Pinza Heanney

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2009
 Tijeras Para Histerectomía
CANASTA DE LEGRADO
 especulo vaginal de graves
 pinza de cuello

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2009
 Histerómetro
 Cureta de Novack
 Cureta (pequeña, mediana y grande)
 sonda vesical
 pinza de falsos gérmenes
 pinza Boseman o de curación
 Pinza Foaster
 Pinza De Disección

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2009
 Juego De Dilatadores Heggar
INSTRUMENTAL ACCESORIO
 Separador de o´ Sullivan o´ connor.
 Dilatadores Uterinos

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2009
 Separador Abdominal De Kirschner

 Separador De Deaver
 Valvas Maleables
 valvas vaginales de Doyen
 separadores vaginales
 pinza de tenáculo

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2009
 especulo vaginal de graves
 pinza de cuello uterino

 espátulas de Velasco
 tijeras para histerectomía
 Tijeras De Pott
 Clamps vasculares largos de Bakey y de Satinsk
SUTURAS

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Safil® Quick – SUTURA ABSORBIBLE MULTIFILAR A CORTO PLAZO
Más seguro y rápido que nunca
Safil® Quick es una sutura sintética absorbible a corto plazo multifilar trenzada
e impregnada compuesta por ácido poliglicólico de bajo peso molecular. Safil®
Quick se absorbe por hidrólisis lo que aporta una absorción fiable y predecible.
Safil® Quick está montado con agujas Easyslide que están fabricadas con
acero inoxidable 300, que tienen una gran capacidad de penetración inicial y
repetida así como una elevada resistencia a la rotura y al doblado.
Sutura absorbible a corto plazo (degradación predecible y constante)
Mantiene el 50 % de su resistencia inicial a los 5 días

(periodo de resistencia útil)
Caída de los puntos por sí solos a los 12 días
Periodo de absorción de 42 días
Principales Indicaciones
Safil® Quick está indicado en todas las especialidades quirúrgicas

para el cierre de los planos quirúrgicos de cicatrización rápida:
Ginecología y obstetricia (cierre de mucosa vaginal, episiotomía, tratamiento

de la incontinencia urinaria)
Urología y pediatría (fimosis)

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Cirugía oral (mucosa oral)

Cirugía oftálmica (cierre de conjuntiva)
Sutura intradérmica
Plano celular subcutáneo
Ligaduras
Contraindicaciones
Safil® Quick no debe ser utilizado para el cierre de aquellas heridas que
requieran un soporte de aproximación superior a los 7 días.
Ventajas
Más rápido: se evitan molestias post-operatorias y la consiguiente retirada de

los puntos ya que éstos se caen por sí solos en el momento preciso
Más seguro: El nuevo Safil Quick garantiza la seguridad en el nudo utilizando
la técnica de anudado habitual
Más manejable
Atraumático
Observaciones
Se presenta en los calibres desde USP 8/0 (métrico 0,4 ) a USP 2 (métrico 5 ).
Safil® - SUTURA ABSORBIBLE MULTIFILAR A MEDIO PLAZO

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Descripción
Safil® es una sutura sintética absorbible a medio plazo multifilar trenzada e
impregnada, compuesta por ácido poliglicólico puro (Color violeta o incoloro).
Safil® se reabsorbe por hidrólisis y aporta una absorción fiable y predecible.
Safil® está montado con agujas Easyslide fabricadas con acero inoxidable 300.
Propiedades
Período de resistencia útil de 22 a 25 días.

Período de reabsorción de 60 a 90 dias.
Indicaciones
Cirugía gastrointestinal.
Cierre de pared abdominal.
Ginecología y obstetricia.
Traumatología y Ortopedia.
Urología.
Cierre de plano cutáneo.
Oftalmología.
Ligadura de vasos.
Contraindicaciones
Safil® no debe ser utilizado para el cierre de aquellas heridas que requieran un
soporte de aproximación superior a los 22-25 días.
Ventajas
Gran seguridad de aproximación en la primera lazada.

Excelente reposicionamiento del nudo.
Alta resistencia a la tracción en el nudo.
Paso suave y atraumático a través de los tejidos.
Agujas Easyslide con gran capacidad de penetración inicial y repetida y alta
resistencia a la rotura y al doblado.
Observaciones
Se presenta en los calibres desde USP 10/0 (métrico 0,2 ) a USP 2 (métrico 5 ).

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Monosyn® - SUTURA ABSORBIBLE MONOFILAR A MEDIO PLAZO
Descripción
Monosyn® es una sutura sintética absorbible a medio plazo monofilar
compuesta por gliconato (Color violeta o incoloro). Monosyn® se reabsorbe por
hidrólisis aporta una absorción fiable y predecible. Monosyn® está montado en
agujas Easyslide fabricadas con acero 300 que les aporta una gran capacidad
de penetración inicial y repetida así como una gran resistencia a la rotura y al
doblado.
Propiedades
Período de resistencia útil de 16 a 18 días.

Período de reabsorción de 60 a 90 días.
Indicaciones
Gastrointestinal.
Ginecología y Obstetricia.
Cirugía Plástica
Sutura intradérmica. Tejido celular subcutáneo.
Urología.
Ligaduras.
Cirugía Pediátrica.
Contraindicaciones
Monosyn® está contraindicado en Cirugía Cardiovascular y en Neurocirugía,
así como en el cierre de fascia y en la reparación de tendones.
Ventajas
Gran resistencia a la tracción en el nudo una vez extraído del sobre.

Evolución de la absorción (perfil de degradación) ideal para tejidos
blandos.
Excelente seguridad en el nudo.
Mínima permanencia en el organismo.

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2009
Observaciones
Se presenta en los calibres USP 6/0 (métrico 0,7 ) hasta USP 1 (métrico 4 ).
MonoPlus® - SUTURA ABSORBIBLE MONOFILAR A LARGO PLAZO
Descripción
MonoPlus® de B Braun es una sutura sintética absorbible a largo plazo
monofilar compuesta por poli-p-dioxanona (Color violeta). MonoPlus®, se
reabsorbe por hidrólisis y aporta una absorción fiable y predecible. MonoPlus®
está montado con agujas Easyslide fabricadas con acero 300 que les aporta
una gran capacidad de penetración inicial y repetida así como una gran
resistencia a la rotura y al doblado.
Propiedades
Período de resistencia útil entre 35 y 40 días.

Período de reabsorción entre 180 y 210 días.
Indicaciones
Cierre de fascia.
Cirugía cardiovascular pediátrica.
Contraindicaciones
MonoPlus® está contraindicado para la aproximación
de planos quirúrgicos sometidos a tensión y en la sutura de
implantes de material sintético como prótesis vasculares o
válvulas cardíacas.
Ventajas
Gran resistencia a la tracción en el nudo una vez extraído del sobre.

Evolución de la absorción (perfil de degradación) ideal para cuando se desea
una aproximación de los bordes de la herida superior a 4 semanas.
Excelente manejabilidad.
Anudado fácil, preciso y seguro.

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Observaciones
Se presenta en los calibres USP 7/0 (métrico 0,5 ) hasta USP 2 (métrico 5 ).
Premilene® - SUTURA NO ABSORBIBLE MONOFILAR
Descripción
Premilene® es una sutura sintética no absorbible monofilar de polipropileno de
color azul con una excelente histocompatibilidad. Premilene® está montado
con una nueva generación de agujas Easyslide, fabricadas con acero 300, que
ofrecen una gran capacidad de penetración inicial y repetida, así como una
gran resistencia a la rotura y al doblado.
Además de estar envasados con el envase DDP, algunos códigos de

Premilene® se presentan con el envase Longpack. El envase Longpack
disminuye el efecto memoria y contiene de dos a cuatro suturas montadas con
doble aguja, presentación específica para algunas técnicas de cirugía
cardiovascular.
Indicaciones
Cirugía Cardiovascular y Vascular.

Cierre de pared abdominal (presentaciones especiales Loop).
Cirugía torácica.
Plano cutáneo.
Cirugía Plástica.
Contraindicaciones
No se conocen.
Ventajas
Alta resistencia a la tracción en el nudo durante toda la vida del enfermo.

Gran seguridad en el nudo.
Optima manejabilidad.
Superficie uniforme que permite un paso suave y atraumático a través de los
tejidos.
Excelente histocompatibilidad.

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Exclusiva capacidad de penetración inicial y repetida, así como resistencia al

doblado y a la rotura de las agujas Easyslide.
Observaciones
Se presenta en los calibres USP 10/0 (métrico 0,2 ) hasta USP 1 (métrico 4).
Supramid® - SUTURA NO ABSORBIBLE PSEUDOMONOFILAR
Descripción
Supramid® es una sutura sintética no absorbible pseudomonofilar (Calibres

USP 3 a USP 4/0) con una parte central de poliamida 6.6 y una cubierta de
poliamida 6 (de color negro o incolora). Los calibres USP 5/0 y USP 6/0 son
una sutura monofilar de poliamida 6.
Indicaciones
Plano cutáneo.
Contraindicaciones
Supramid® está contraindicado cuando los bordes de la herida precisan de una

aproximación prolongada.
Ventajas
Gran resistencia a la tracción en el nudo.

Elevada histocompatibilidad.
Excepcional manejabilidad gracias a la combinación de las características de
una sutura monofilar y de una polifilar.
Observaciones
Se presenta en los calibres USP 6/0 (métrico 0,7) hasta USP 3 (métrico 6).

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Miralene® - SUTURA NO ABSORBIBLE MONOFILAR
Descripción
Miralene® es una sutura sintética no absorbible monofilar de tereftalato de

polibutileno (poliéster) de color azul.
Indicaciones
Plano cutáneo.
Contraindicaciones
No se conocen.
Ventajas
Gran resistencia a la tracción en el nudo.

Superficie uniforme que permite un paso suave y atraumático a través de los
tejidos.
Observaciones

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Dagrofil® - SUTURA NO ABSORBIBLE POLIFILAR
Descripción
Dagrofil® es una sutura sintética no absorbible polifilar trenzada de tereftalato

de polietileno (poliéster), de color verde.
Indicaciones
Ligaduras.
Contraindicaciones
No se conocen.
Ventajas

Observaciones
Se presenta en los calibres USP 5/0 (métrico 1 ) hasta USP 3 (métrico 6 ).

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Synthofil® - SUTURA NO ABSORBIBLE POLIFILAR
Descripción
Synthofil® es una sutura sintética no absorbible polifilar trenzada de tereftalato

de polietileno (poliéster) e impregnada de etilen-vinil acetato de color verde o
incolora.
Indicaciones
Plano cutáneo.
Cirugía Oftálmica (segmento posterior del ojo).
Contraindicaciones
No se conocen.
Ventajas

Gran seguridad en el nudo.
Excelente histocompatibilidad.
Observaciones

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PremiCron® - SUTURA NO ABSORBIBLE MULTIFILAR
Descripción
PremiCron® es una sutura sintética no absorbible multifilar trenzada de
tereftalato de polietileno (poliéster), impregnada de silicona, de color verde o
blanco. PremiCron® está montado con una nueva generación de agujas
Easyslide fabricadas con acero 300, que ofrecen una gran capacidad de
penetración inicial y repetida, así como una gran resistencia a la rotura y al
doblado. PremiCron® se encuentra disponible en presentaciones con pledgets
de PTFE para evitar el riesgo de corte de la sutura una vez implantada.
Indicaciones
Cirugía Cardiovascular y Vascular.

Cirugía general.
Cirugía torácica.
Contraindicaciones
No se conocen.
Ventajas
Alta resistencia a la tracción en el nudo.

Mantiene la resistencia a la tracción en el nudo durante toda la vida del
enfermo.
Posicionamiento preciso y excelente seguridad en el nudo
Disponible en envases individuales o en multipacks.
Disponible con pledgets de PTFE para evitar el riesgo de corte de la sutura

una vez implantada.

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Excepcional capacidad de penetración inicial y repetida, así como resistencia

a la rotura y al doblado de las agujas Easyslide.
Observaciones
Se presenta en los calibres USP 6/0 (métrico 0.7) hasta USP 3 (métrico 6).
Silkam®/Virgin Silk - SUTURA NO ABSORBIBLE POLIFILAR
Descripción
Silkam® es una sutura natural no absorbible polifilar trenzada e impregnada,

fabricada a partir de la filástica proteica del capullo del gusano de seda (Bombix
morii), de color negro. Virgin silk es una sutura no absorbible polifilar torcida
fabricada a partir de los filamentos de la seda natural teñida con azul de
metileno.
Indicaciones
Plano cutáneo.
Neurocirugía.
Cirugía Plástica.
Cirugía Oral.
Oftalmología (Virgin silk).
Contraindicaciones
Silkam® no debe ser usada en los tractos urinario, biliar o en casos de

infección.
Ventajas
Excelente manejabilidad.

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Gran seguridad en el nudo
Observaciones
Se presenta en los calibres USP 9/0 (Métrico 0,3) hasta USP 6 (Métrico 8).
Steelex® - SUTURA NO ABSORBIBLE POLIFILAR O MONOFILAR
Descripción
Steelex® es una sutura no absorbible polifilar torcida o monofilar de acero

resistente a la corrosión.
Indicaciones
Cirugía Maxilofacial.
Neurocirugía.
Contraindicaciones
El uso de Steelex® está contraindicado en aquellos pacientes que son

alérgicos a los componentes del acero inoxidable.
Ventajas
Excepcional resistencia a la tracción en el nudo.

Observaciones
Se presenta en los calibres USP 5/0 (métrico 1) hasta USP 7 (métrico 9).

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Linatrix® - SUTURA NO ABSORBIBLE POLIFILAR
Descripción
Linatrix® es una sutura natural no absorbible polifilar torcida de lino de color

blanco.
Indicaciones
Cirugía gastrointestinal (ligaduras).
Contraindicaciones
No se recomienda el uso de Linatrix® cuando se necesita una aproximación de

los bordes de la herida durante toda la vida del enfermo.
Ventajas
Gran manejabilidad.
Excelente seguridad en el nudo.
Observaciones

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2009
SETS DE SUTURAS ESPECIALES
Episio Set
Episio Set se ha desarrollado para realizar de una forma más

rápida y sencilla el cierre de las episiotomías.
Tonsil Set
Es un lazo con un nudo corredizo realizado con Safil® Quick

(material de sutura multifilar sintético reabsorbible a corto plazo),
indicado en amigdalectomías.
Parenchyma Set
Parenchyma Set es un set de sutura especial para órganos

parenquimatosos, consistente en una cinta absorbible de ácido
poliglicólico Safil® de color violeta, montada en una aguja de
punta roma.
Securex
La sutura intradérmica, normalmente es una sutura continua

realizada con una sutura montada con una aguja de punta
triangular de 3/8 de círculo o recta.
Dermaset
Dermaset es un set de sutura especial desarrollado para realizar

la sutura de los injertos de piel completa según la técnica del
“paquete atado”.

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2009
Tendo-Loop
Tendo-Loop es un set de sutura especial desarrollado para la

reparación de la rotura de tendones según la técnica de Tsüge.
Cervix Set
Cervix Set es un set de sutura especial para el tratamiento de la

insuficiencia cervical durante el embarazo.
Electrode Set
Electrode Set es un electrodo unipolar temporal para

marcapasos, indicado para el tratamiento de arritmias después
de la cirugía a corazón abierto.
Sternum Set
Sternum Set es una sutura no reabsorbible monofilar, diseñado

para cierre de esternón.
Ear Set
Ear Set es un Set de sutura especial desarrollado para la

reconstrucción del pabellón auricular.
Patella Set
Patella Set es un set de sutura especial para el cerclaje de

rótula en el tratamiento de las fracturas rotulianas.
Tendofil
Tendofil es un set de sutura especial desarrollado para la

reparación de la rotura de tendones según la técnica de
Lengemann.

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Ventrofil
Ventrofil es un set de sutura especial para el tratamiento y
prevención de eventraciones después de una laparotomía.
También puede usarse para prevenir dehiscencias en otro tipo
de incisiones, disminuyendo la tensión entre los bordes de la
herida.
CATGUT CROMADO
POLIESTER
POLIPROPILENO

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SEDA
NYLON

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aguja punta cuerpo Milimetraje Calibre Suturas

RB1 Redonda 1/2 circulo 16 mm 5/0, 4/0, 3/0 CATGUT, VICRYL, PROLENE, ETHIBON,
MONOCRYL, SEDA.
SH1 Redonda 1/2 circulo 20 mm 5/0, 3/0 VICRYL, PDS II
SH Redonda 1/2 circulo 25 mm 4/0, 3/0, 2/0, 0 1 CATGUT, VICRYL, PROLENE, ETHIBON,
MONOCRYL, SEDA, PDS II
CT3 Redonda 1/2 circulo 20 mm 2/0 CATGUT
CT2 Redonda 1/2 circulo 25 mm 2/0, 0 ETHIBON, SEDA, PROLENE, VICRYL.
CT1 Redonda 1/2 circulo 35 mm 3/0, 2/0, 0, 1 CATGUT, VICRYL, PROLENE, MONOCRYL,
SEDA.
CT Redonda 1/2 circulo 40 mm 2/0, 0, 1, 2 CATGUT, PDS II
BP1 Roma 5/8 circulo 65 mm 0 CATGUT, VICRYL.
SC-20 Cortante 3/8 circulo 20 mm 5/0, 3/0, CATGUT, SEDA, ETHILON, VICRYL.
SC-24 Cortante 3/8 circulo 24 mm 3/0, 2/0 CATGUT, SEDA, ETHILON.
SC-26 Cortante 3/8 circulo 26 mm 2/0 SEDA, ETHILON.
KS Cortante recta 60 mm 3/0,2/0 SEDA, PROLENE, ETHILON, MONOCRYL.
TG-140-6PLUS Espatulad 1/4 circulo 6 mm 10/0 VICRYL, SEDA, ETHILON.
a
TG-140-8PLUS Espatulad 1/4 circulo 3 mm 10/0 VICRYL, SEDA, ETHILON.
a

2009
CIRUGIAS UTERINAS
CESÁREA
Una cesárea es un parto quirúrgico en el cual se practica una incisión

quirúrgica en el abdomen y el útero de la madre para extraer uno o más fetos.
Clasificación:
Según el tipo de abordaje:

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 la cesárea segmentaría: se realiza a nivel del segmento uterino y es la
más aceptada por los ginecólogos ya que el segmento es poco vascular
izado y por la tanto se producirá menor hemorragias después de sacar el
feto es más fácil de suturar allí, se evita el manipuleo de otras estructuras
y además cicatriza mejor.
 la cesárea corporal: llamada por su antigüedad cesárea clásica ha sido
abandonada y debe reservarse para casos excepcionales cuando no se
puede abordar el segmento su ejecución exige una laparotomía muy
extensa y una incisión de aproximadamente unos 15cm en línea media
de la anterior del útero.
Según la indicación:
 electiva o programada.
 urgencias.
INDICAIONES
Maternas:
 cesaría anterior
 plastia vaginales previas
 placenta previa
 herpes genital
 tumores en el canal del parto
 embaraza de alto riesgo
Fetales:
 posiciones viciosas:
Transverso
Podálico
 retardo del crecimiento intrauterino
 Macrosomia fetal
 sufrimiento fetal
 prolapso del cordón.
Absolutas: cuando se hace inminente la terminación del parto. Ejemplo
desproporción feto pélvico, placenta previa oclusiva, la inminencia de rotura
uterina.

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2009
Las relativas: son aquellas en que se elige la cesárea como la mejor

alternativa en circunstancia en la que se plantea otra opción. Ejemplo la
cesárea previa es para alguna indicación de cesárea por el riesgo de rotura de
la cicatriz uterina durante el parto.
PROTOCOLO DE INSTRUMENTACIÓN
Posición: decúbito supino

Anestesia: peridural, raquídea o general.
Elementos
 paquete de ropa
 compresas
 caucho de aspiración
 lápiz de electro cauterio
Insumos
 guantes estériles
 gasas
 Clamps para cordón umbilical o cinta umbilical
 tubos de ensayo estériles con y sin anticoagulante
 sonda de Nelaton #8 o10
 apócito abdominal
 Adherente (esparadrapo, micropore).
suturas
 Primer y segundo plano: poliglactin 910 o poliglecaprone 25 #1 o catgut
cromico #2 o 1 de ½ circulo punta redonda de 40 o 35mm.
 Peritoneo: catgut cromado 2/0 de ½ circulo de 35 mm.
 fascia: poliglactin 910 o poliglecaprone 25 calibre #1 ambos de ½ circulo
punta redonda de 35 mm.
 Tcs: catgut simple 2/0 de ½ circulo de 35 mm.
 Piel: polipropileno o polímero de poliamida calibre 2/0, 3/0 águia recta de
keiht.
Soluciones
 solución salina
Instrumental
 canasta de mediana o cesárea
Equipos
 unidad monopolar con placa.
 unidad de aspiración.

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2009
ARREGLO DE MESA DE CESÁREA

“ARREGLO DE DERECHA A IZQUIERDA”
MESA DE MAYO
1. MB 4,3
2. Tijera de metzembaum y tijera de mayo
3. Pinzas Kelly curva
4. Pinzas Rochester curva
5. Pinzas allis
6. Pinzas de disección con y sin garra
7. Separador de farabeuf
MESA DE RESERVA
3
5 2
4 8 7 6
1
1. Canasta de instrumental con compresas

2. Compresas con porta-agujas mas torunda y sonda de nelaton
3. Riñoneras o cocas
4. Paquete de ropa
5. Pinzas de campo
6. Valvas del separador de balfour o valva de mayo
7. Pinzas de Babcock (cuando es una ligadura)
8. Pinza foaster
9. Guante

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2009
TECNICA QUIRURGICA

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2009
1. asepsia y antisepsia.
2. colocación de campos quirúrgicos y compresas, fijación del lápiz

monopolar y el caucho de aspiración.
3. demarcación de la piel con pinzas de disección con garra.
4. incisión de la piel y tejido celular subcutáneo con Mb# 4 hoja 20.
5. se separa con sep de farabeuf a cada lado y se visualiza la fascia de los

músculos rectos abdominales se crea un ojal con Mb #4 hoja 20.
6. se repara con dos pinzas de Kelly a cada lado, se tracción y se amplía

la incisión hacia arriba y abajo con tijera de tejido metzembaum.
7. se disvulsionan los músculos restos abdominal

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2009
8. se visualiza el peritoneo parietal, el cual se repara y tracciona con dos

pinzas de Kelly curvas y luego se secciona con tijeras de metzembaum,
visualizando así la cavidad abdominal.
9. se rechaza la vejiga hacia abajo con la valva del separador de balfour o

la valva de mayo para lograr mejor visualización del segmento uterino y
proteger la vejiga.
10. con pinza de disección rusa o con dos Kelly curvas se toma el peritoneo
visceral y vesicouterino y con tijera de metzembaum se secciona hacia
cada lado.
11. con Mb #4 hoja20 se incide sobre el segmento uterino en forma de ojal

con Kelly curva se amplía la incisión ayudado también con los dedos o
con tijeras de metzembaum, en este momento sale liquido amniótico el
cual se aspira con la cánula de Yankawer conectada al caucho de
aspiración.
12. el cirujano introduce la mano para extraer el feto, se retira la valva de

balfour o de mayo y se realiza una presión sobre el abdomen de la
paciente para ayudar a la salida del feto, mientras el cirujano toma la
cabeza del bebe y la rota para extraerlo. el instrumentador cambia la
cánula de Yankawer por la sonda de Nelaton 8-10 y se procede a
aspirar las secreciones del bebe de la nariz y boca.
13. mientras el ayudante aspira las secreciones del bebe, se le pasan las
dos pinzas Rochester al ginecólogo para que clampee el cordón
umbilical y posteriormente lo secciona con tijera de tejidos o de
metzembaum.
14. el ginecólogo o el ayudante hacen la entrega formal del bebe al pediatra

o a la enfermera circulante, posteriormente, se presenta una riñonera o
bandeja para recibir la placenta y esta se ubica hacia el extremo libre de
la mesa “extremo izquierdo”.
15. se pasa nuevamente la valva para separar la vejiga, se repara el útero

con pinzas allix o pinzas Foaster, primero en los ángulos y luego hacia
los bordes de la incisión, se limpia la cavidad uterina con compresas
limpias.
16. mientras el cirujano limpia la cavidad uterina, se prepara la sutura para

el primer plano con sutura absorbible calibre 2 o 1 (depende del gusto
del cirujano, en nuestro medio se utiliza mas el calibre 2) se pasa
montada en el porta aguja 1/3 del sitio del ensamble de la aguja y se
entrega en la mano derecha si el cirujano es diestro y en la mano
izquierda la pinza disección rusa y al ayudante se le da una Kelly para
que repare el primer plano se prepara sutura absorbible calibre 1 para
segundo plano.

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2009
17. después se procede a peritonizar con cromado 2/0 montado en el porta

aguja y disección rusa, para el ayudante tijera de mayo.
18. se pasan compresas para extraer los coágulos de la cavidad abdominal,

se retiran se verifica la hemostasia, se retira la valva balfour o de mayo
y se procede a cerrar o no el peritoneo parietal el cual se repara con
cuatro pinzas de Kelly y se sutura con cromado 2/0 en este momento se
hace el recuento de compresas y gasas y se le informa al cirujano si el
conteo esta completo o no.
19. se aproxima el músculo con cromado 2/0 y pinza de disección con garra,
para el ayudante tijera de mayo.
20. se colocan los separadores de farabeuf para visualizar la fascia y se

sutura con vicryl 1 ct1 y pinza de disección con garra, al ayudante
inmediatamente la pasamos la tijera de mayo.
21. cierre de tejido celular subcutáneo con catgut simple 2/0 se verifica
hemostasia y cierre de piel con polipropileno 3/0 o 2/0 aguja de Keith
(recta), polímero de poliamida 3/0 o 2/0 keiht ó aguja curva cortante de
3/8 circulo, pinza de disección con garra, y tijera de mayo al ayudante.
22. se protege la herida, se limpia el área vecina para retirar el excedente de

isodine o jabón quirúrgico, se coloca. apósito estéril y el adherente
(esparadrapo o micropore).
Complicaciones:
1. el útero, los órganos situados cerca de la pelvis o la incisión en la piel se

pueden infectar.
2. puede perder sangre, a veces lo suficiente como para requerir una
transfusión.
3. se pueden lesionar los intestinos o la vejiga.
4. absceso de la pared abdominal.
5. evisceración, eventración.
6. muerte del feto.
HISTERECTOMIA ABDOMINAL

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Es la extirpación quirúrgica del útero por medio de un abordaje abdominal o

vaginal.
Clasificación
HISTERECTOMÍA TIPO I:
Se extirpa el útero sin los anexos (trompas y ovarios).
Clasificación de la histerectomía simple:
Según la vía de abordaje:
 vía abdominal
 vía vaginal
Según la cantidad de útero extirpado:
 histerectomía total: cuando se extrae por completo el útero.

 histerectomía subtotal: cuando se extrae el cuerpo del útero y se deja el
cuello.

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Según la forma de abordar el cuello:
 histerectomía intrafacial: se diseca el manguito facial que rodea el

cerviz y la vagina. la ventaja de este abordaje es que se tiene poco
riesgo de lesionar los uréteres. indicación patología benigna como
Miomatosis uterina.
 histerectomía extrafacial: se realiza tomas por fuera de la fascia que
rodea el cerviz y la vagina. la indicación en casos de patología maligna.
porque contiene canales linfáticos que podrían estar comprometidos.
Según se acompañe o no de anexos:
 ha+sod: histerectomía abdominal + salpingo-ooferectomia derecha o

histerectomía +anexectomia derecha.
 ha+soi: histerectomía abdominal + salpingo-ooferectomia bilateral o
histerectomía abdominal + anexectomia izquierda.
 ha+sob: histerectomía + salpingo-ooferectomia bilateral o histerectomía
abdominal + anexectomia bilateral.
 hv+sob: histerectomía vaginal + salpingo-ooferectomia bilateral o
histerectomía vaginal + anexectomia bilateral.
HISTERECTOMÍA TIPO II O RADICAL MODIFICADA DE WERTHEIM:
Se extirpan; el útero, la mitad del ligamento de Mackenrodt la mitad del

ligamento útero sacro, ganglios pélvicos y para-aórticos que recibe la linfa del
cerviz (linfadenectomia).
HISTERECTOMÍA TIPO III O RADICAL DE MEIGS
Se extirpan; el útero, la mayor parte posible del ligamento cardinal y los

ligamentos uterosacro, ganglios pelvianos y paraórticos y la ½ de vagina.
HISTERECTOMÍA TIPO IV O RADICAL AMPLIADA:
Es similar a al tipo III y además se extirpan; ¾ superiores de la vagina, tejido

periuretral, arteria vesical superior.

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2009
Cave decir también que es el tratamiento Qx curativo de los estadios iniciales

tanto del cáncer de cuello uterino como el cáncer de endometrio, es una
realidad por vía laparoscopia.
INDICACION
 La principal es el cáncer de cérvix.

 Su indicación es en los grados I y II del carcinoma del cuello de la matriz:
 Permite el tratamiento cuando el carcinoma asocia a miomas o blastoma del

ovario.
 Es posible la exploración de la cavidad pélvica abdominal para la extirpación
de metástasis linfáticas u otras.
 En casos de embarazo especialmente si hay viabilidad fetal puede efectuarse
en la misma instancia la operación de cesárea.
 La vía de acceso abdominal ofrece sobre la vaginal las ventajas siguientes:
mejor campo en la exploración de la pelvis y el abdomen, se extirpa mas

fácilmente loa anexos, la adenectomia y linfadenetomia, no son necesarias
tracciones y manipuleos del útero carcinomatosos en las misma proporción que
en la vía vaginal, esta operación se ha hecho extensiva para el carcinoma de
del endometrio.
CONTRAINDICACIONES
En la operación de Wertheim con linfadenectomia se extirpa el tercio superior

de la vagina, el útero, loa anexos, el contenido de ambos parametrios sin omitir
los linfáticos hipogástricos e iliacos y de la fosa obturatriz, cadena ganglionar.
PRECAUCIONES:
Utilizamos una incisión mediana infraumbilical, (MAYLAR) que incluso puede

lateralizarse 2 o 3 cm a la izquierda de la cicatriz umbilical cuando la distancia
umbilicopubiana no permita un fácil acceso a la pelvis.

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2009
PROTOCOLO DE INTRUMENTACION
Posición: Decúbito supino.

Elementos:
 Paquete de ropa
 Compresas
 Rollos abdominales
 Caucho de aspiración
 Lápiz del monopolar
Insumos
 Guantes estériles
 Gasas
 Torundas o maní
 Aseptojeringa
 Aposito abdominal
 Adherente
 Cuando hay cáncer se debe llevar otros insumos como:
 Tubos de ensayo estériles o frascos para patología
 Baja lenguas
 Laminas de vidrio
Suturas
 Catgut cromado 2 o 1 de ½ circulo de 35 mm.

 Catgut cromado 2/0 o 0 de ½ circulo de 35mm.
 Poliglactin 910 1 de ½ circulo de 35 mm.
 Catgut simple 2/0 de ½ circulo de 35 mm.
 Prolene o polímero de poliamida 2/0 o 3/0 aguja recta de keith de
60 o 65 mm o de 3/8 de circulo curva cortante.

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2009
Soluciones
 Solución salina estéril.
Instrumental
 Canasta mayor o general o de laparotomía adulto

 Canasta para histerectomía abdominal
 Separador de O´sullivan O’connor.
 Valvas maleables
 Cuando hay cáncer se debe llevar
 Separadores de Deaver.
 Separador redondo
 Pinza de mister
 Pinzas Kelly adson
 Canasta vascular
Equipos
 Unidad monopolar con placa.

 Unidad de aspiración
TECNICA QUIRURGICA

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2009
1. Una vez abierta la cavidad abdominal, es conveniente realizar una amplia

exploración para comprobar si existe invasión de la neoplasia sobre el recto,
fondo de saco de Douglas, repliegues vesico uterinos, paredes laterales de la
pelvis y ganglios. exploración de cavidad abdominal para determinar si hay
diseminación del cáncer.
2. hacemos presa sobre el útero mediante dos pinzas clamps fuertes
semicurvas que prenden en ambos bordes uterinos, tratando que su extremo
distal llegue a las proximidades del pliegue vesicouterino. La concavidad de los
clamps se orienta hacia la línea media de la matriz.
3. El ayudante toma el clamps situado sobre el borde derecho de la matriz y lo

lleva hacia los lados del cirujano y extremo cefálico en forma tal que distiende
ampliamente el ligamento ancho y hace mas aparente al ligamento infundíbulo
pelviano derecho. Esta maniobra permite la movilidad del útero para ayudar a
observar y detallar mucho mejor las estructuras siguientes o adyacentes.
4. El cirujano con tijera curva y pinzas disección con garra realiza un ojal al
nivel del peritoneo, lo amplia en dirección a la base del ligamento infundíbulo
pelviano, ascendiendo sobre los vasos iliacos externos; se ligan los vasos
ováricos la mas alto posible mediante dos clamps y se seccionan en la
ligaduras. Pinzar, pinzar, seccionar y ligar cada ligamento con sutura absorbible
calibre 2 o 1 aguja de medio circulo de 35 o 36.5 mm.
5. se continúa la sección del peritoneo hacia el lugar donde el ligamento

redondo aparece en la pelvis, se efectúa una doble ligadura del ligamento
redondo con dos clamps bien próximo hacia la pared, se corta con
metzembaum entre ellos para seguir seccionando la serosa con la tijera curva.
6. el ayudante se hace cargo del borde derecho del útero llevándolo hacia su
lado, es decir lo separa lo mas posible del cirujano y además rota el borde
hacia la sínfisis para mostrar mas los anexos con tijera larga se realiza un ojal
sobre el peritoneo.
7. se hace una doble ligadura con sutura absorbible calibre 2 y dos clamps

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8. luego el cirujano separa la vejiga con una torunda sobre la línea media, es
decir la desaparece de la cara anterior del útero hasta unión cérvico vaginal.
9. nuevamente se lleva el útero contra el lado izquierdo y se lo hace rotar a fin

de profundizar la disección, se rechaza hacia la línea media el tejido graso y las
formaciones linfáticas se adhieren al músculo y vasos iliacos externos.
10. Se realiza lavado de cavidad, se retiran las valvas, se hace conteo y se le

informa al cirujano si el conteo esta completo.
11. Se realiza cierre de planos
12. Se limpia la piel con compresa húmeda y se coloca el apósito en la

incisión.
HISTERECTOMÍA TIPO V O EXENTERACION PARCIAL:
Es muy poco practicada, ya que quienes tienen la indicación son

preferiblemente tratadas con radioterapia. Es similar a la radical ampliada
pero se le agregan, la porción distal de los uréteres, la porción de la vejiga que
recibe los uréteres.
INDICACIONES:
 patología maligna del útero y sus anexos

 patología maligna del útero y de órganos vecinos.
 tumores retroperitoneales
 endometriosis
 Miomatosis uterina
 shock séptico
 hemorragia uterina disfuncional
 ruptura uterina.
PROTOCOLO DE INSTRUMENTACIÓN

Elementos
 paquete de ropa
 compresas
 rollos abdominales
 caucho de aspiración
 lápiz del monopolar

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Insumos
 guantes estériles
 gasas
 torundas o maní
 aseptojeringa
 apósito abdominal
 adherente
 cuando hay cáncer se debe llevar otros insumos como:
 tubos de ensayo estériles o frascos para patología
 baja lenguas
 laminas de vidrio
Suturas
 catgut cromado 2 o 1 de ½ circulo de 35 mm.

 catgut cromado 2/0 o 0 de ½ circulo de 35mm.
 poliglactin 910 1 de ½ circulo de 35 mm.
 catgut simple 2/0 de ½ circulo de 35 mm.
 polímero de polipropileno o polímero de poliamida 2/0 o 3/0 aguja recta
de Keith de 60 o 65 mm o de 3/8 de circulo curva cortante.
 Mb 20-10
Soluciones
 solución salina estéril.
Instrumental
 canasta mayor o general o de laparotomía adulto

 canasta para histerectomía abdominal
 separador de O’sullivan O’Connor.
 valvas maleables
 cuando hay cáncer se debe llevar
 separadores de deaver.
 separador redondo
 pinza de míster
 pinzas Kelly adson
 canasta vascular
Equipos:
 unidad monopolar con placa.


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ARREGLO DE MESA DE HISTERECTOMIA ABDOMINAL

“ARREGLO DE IZQUIERDA A DERECHA”
MESA DE MAYO
1. MB 4,3
5. Pinzas allis
MESA DE RESERVA
3 6
1 2 5
9 10 11 12 4
8 7
1. Canasta de instrumental con 8. Separador de deaver y

compresas valvas maleables
2. Compresas con porta ajugas 9. Pinzas heanney
mas suturas y sonda de 10. Pinzas Kelly adson
Foley 11. Pinzas Babcock
3. Riñoneras o cocas 12. Pinzas de foaster con
4. Paquete de ropa torundas
5. Pinzas de campo 13. Separador abdominal o de o”
6. Gasas Sullivan con sus valvas
7. Guantes

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TECNICA QUIRURGICA

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1. incisión en la piel y tejido celular subcutáneo con Mb 4 hoja 20 se realiza

hemostasia con pinza Kelly curva y electro cauterio o con catgut
cromado 2/0.
2. se pasan los dos separadores de farabeuf para separar la grasa y

visualizar la fascia, se repara con 2 pinzas Kelly curvas o allix y se crea
un ojal con Mb 4 hoja 20 el cual se amplía con tijera de metzembaum
hacia cada lado o hacia arriba y abajo.
3. quedan expuestos el músculo recto anterior, el cual se disvulsionan

manualmente o se seccionan con tijera de tejido.
4. se visualiza el peritoneo el cual se repara con dos pinzas de Kelly curva

y se secciona con tijera de tejido, se llega a la cavidad abdominal y el
cirujano inspecciona el útero y sus anexos
5. se pasa el separador de O’ Sullivan con las valvas cerradas y hacia

abajo a fin de lograr una mejor exposición de la cavidad abdominal, en
este punto se le da posición de trendelemburg a la paciente, luego se
pasan los rollos ginecológicos húmedos (se pasan abiertos uno por vez),
seguido de la valva ancha del separador para rechazar las asas
intestinales y luego una de las valvas angostas para rechazar la vejiga.
6. se toma el útero con el Histerolabo o se realiza de una vez el

pinzamiento del ligamento redondo junto con el istmo de la trompa y el
ligamento uteroovaricos con dos pinzas de Heanney, Rochester o
Kocher curva, se secciona con tijera de metzembaum y se liga con
sutura absorbible (cromado) calibre 2 o 1 de ½ circulo y se corta el hilo
con tijera de mayo.
7. con tijera de metzembaum y pinza de disección se secciona lo que

queda del ligamento ancho y el repliegue peritoneal vesico-uterino,
luego se diseca pasando una torunda montada en una pinza Rochester
recta o Foaster para realizar disección roma y separar la vejiga de la
serosa del cerviz, también se puede hacer digitalmente, con una
compresa húmeda o con gasas enrolladas en los dedos, teniendo
precaución que se devuelvan.
8. se pinzan las arterias uterinas con pinza de Heanney, Rochester o

Kocher y se seccionan con tijera de tejido, se sutura con cromado 2 o 1
de ½ circulo y se corta con tijeras de mayo.
9. algunos ginecólogos seccionan a nivel del istmo la serosa uterina

posterior, descendiéndola hasta el nacimiento de los ligamentos útero
sacros, pinzándolos con Heanney, Rochester o Kocher, cortándolo con
tijeras de tejidos y ligándolos con cromado 1 o 2 de ½ círculo.

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2009
10. se toman los ligamentos cardinales con pinza Heanney a cada lado y se
secciona con tijera y se liga con cromado 2 o 1 (nuevo) montado en un
porta aguja largo, se pasa Kelly para reparar ese punto a cada lado.
11. luego se pinza la cúpula vaginal por debajo del cuello uterino con
Heanney se secciona con tijera de metzembaum ó con Hb 10 mango 3
largo o 7, se recibe el útero en una riñonera o en una compresa y se
ubica hacia un extremo de la mesa donde no estorbe.
12. se pasan pinzas allix para reparar él orifico de la cúpula vaginal, se pasa
el porta agujas largo para que con los puntos reparados se realice el
cierre de la cúpula vaginal, con puntos separados o continuos. algunos
cirujanos dejan un espacio de medio centímetro para que en caso de
que haya hematoma de cúpula, drene por allí.
13. se pasa pinza de babcock para reparar el ovario y se realiza cierre

uniendo los remanentes peritoneales del ligamento ancho de lado y lado
con puntos continuos de cromado 2/0 pasando por encima de cúpula, al
unir en ese sitio el peritoneo pre-vesical con el peritoneo detrás de la
cúpula, se revisa la hemostasia.
14. se realiza lavado de cavidad, se retiran las valvas, se sacan los rollos, se
hace conteo y se le informa al cirujano si el conteo esta completo.
15. se realiza cierre de planos:
Peritoneo parietal: cromado 2/0 de ½ circula punta redonda de 25 mm.

Músculo: cromado 2/0 de ½ circulo punta redonda de 25 mm
fascia: poliglactin 910, 1 de ½ circulo punta redonda de 25 mm
Tejido celular subcutáneo: catgut simple 2/0 de ½ circulo punta redonda
de 25 mm.
Piel: Prolene o nylon 2/0 o 3/0 recta de keith de 60-65 mm o curva de 3/8
punta cortante.
16. se limpia la piel con compresa húmeda y se coloca el apósito en la

incisión.
PROTOCOLO PARA CIRUGÍAS ONCOLOGICAS
Para realizar una cirugía oncológica se debe efectuar ciertos procedimientos,

los cuales son:
 toma de cuña de ovario; es la muestra patológica que se toma para

saber el grado del tumor.
 apendicetomía.
 ooferectomia.
 omentectomia parcial.
 muestra de las goteras parietocolicas; se realiza para saber si se
disemino el cáncer hacia otros órganos anexos.

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 toma del líquido acitico peritoneal; se realiza unas muestras citológicas.

 cito reducción, la cual es muy importante, ya que si no se reducen las
células cancerígenas puede diseminarse al resto de los órganos.
Ganglios linfáticos.
 ganglio aórtico.
 ganglio iliaco primitivo derecho.
 ganglio iliaco primitivo izquierdo.
 ganglio iliaco común interno derecho.
 ganglio iliaco común interno izquierdo.
 ganglio iliaco común externo derecho.
 ganglio iliaco común externo izquierdo.
 ganglio Obturatriz derecho.
 ganglio Obturatriz izquierdo.
AGENESIA
La agenesia es la ausencia congénita de un órgano, o parte de él. Se produce

por una alteración en el proceso de diferenciación y formación del órgano. La
alteración puede ser de causa endógena (genética) o exógeno (por acción de
agentes externos).
La vagina puede ser más corta de lo usual o incluso no estar presente. El útero
puede estar ausente o ser más pequeño. la función ovárica se conserva porque
los ovarios se originan en el ectodermo primitivo, independiente de la
mesonéfrico o Wolf. Algunas veces, puede haber un riñón en lugar de dos. La
agenesia vaginal también se conoce como síndrome de Mayer-von Rokitansky-
Kuster-Hauser.
Clasificación de las malformaciones uterinas según la american Fertility

Society (afs).
CLASE I:
a. agenesia vaginal.
b. agenesia cervical.
c. agenesia del cuerpo uterino.
d. agenesia bilateral de trompas.
e. agenesia de la vagina, cuerpo y cuello uterino.

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Etiología
los conductos de Wolf y Müller son estructuras primordiales que coexisten

durante las primeras semanas del desarrollo embrionario, a partir de los cuales
se inicia la diferenciación sexual (semana 8 de gestación), dando origen a los
genitales internos masculinos y femeninos. Los factores críticos que
determinan cuál de los conductos se establecerán o degenerará, se producen
en el testículo y se denominan hormona antimülleriana (HMA) y testosterona.
En la ausencia de la HMA el feto desarrollará los conductos Müllerianos o

paramesonéfricos, formando las trompas de Falopio, útero y vagina.
Síntomas:
 amenorrea primaria, dolor abdominal e infertilidad
Diagnostico:
Estos estudios pueden incluir una ecografía para controlar si el útero y los
ovarios existen y si están intactos. Se puede solicitar también una resonancia
magnética que mostrará con más detalles el tracto reproductor de la paciente.
Tratamiento:
Auto-dilatación: es un tratamiento no quirúrgico. Se aplica presión sobre el área

donde debería estar la vagina con un tubo muy pequeño, llamado dilatador. Se
sostiene el dilatador contra la piel y se aplica presión durante aprox. 15 a 20
minutos por día.

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VAGINOPLASTIA
La mayoría de las mujeres jóvenes necesitarán una cirugía de reconstrucción.

Las técnicas varían mucho, pero las pacientes normalmente son sometidas a
un injerto cutáneo o a una operación intestinal.
Injerto cutáneo, el cirujano crea una vagina cortando una porción delgada de
piel de los glúteos de la paciente y colocándolos sobre un molde para crear una
vagina. Luego el cirujano hace una pequeña incisión donde debería estar
ubicada la vagina normal e inserta el molde para que el injerto se adhiera
naturalmente y forme el interior de la vagina. Luego de la cirugía, la paciente
normalmente debe hacer reposo en cama durante una semana, y durante este
período se coloca una sonda en la vejiga para permitir el drenaje. Luego de
siete días se quita el molde.
Las pacientes que se someten a un injerto cutáneo deben llevar colocado un

dilatador vaginal durante tres meses luego de la cirugía. Se quita para orinar,
para mover los intestinos, para bañarse en la ducha y para tener relaciones
sexuales. Una vez transcurridos estos tres meses, la paciente normalmente
utiliza el dilatador sólo de noche durante aproximadamente seis meses. La
principal complicación de este procedimiento es la estenosis vaginal.
En una Vaginoplastia intestinal se quita una porción del colon inferior a través
de una incisión abdominal. Luego se cierra un extremo del intestino y el otro se
deja abierto para que funcione como apertura vaginal. El colon se sutura al
remanente vaginal. La noche previa a la cirugía, las pacientes que se someten
a este tipo de Vaginoplastia deben mover los intestinos para eliminar las
deposiciones y las bacterias. Luego de la cirugía se inserta un molde en la
nueva vagina durante tres días. Durante este período se coloca una sonda
vesical para permitir el drenaje.

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2009
MALFORMACIONES UTERINAS
UTEROS UNICORNES”HEMIUTEROS”
Es el resultado de la falta de descenso de uno de los conductos Müllerianos o

cuando solamente tiene un desarrollo incompleto antes de alcanzar el seno
urogenital, entonces solamente el conducto opuesto completa su desarrollo,
observándose una sola trompa, ligamento redondo, pero la vagina será normal.
Se asocia frecuentemente a aborto espontáneo ó nacimientos prematuros, por
tal razón se discute acerca de la necesidad del cerclaje uterino durante el
segundo trimestre de la gestación.
ÚTERO DIDELFO O DOBLE:
Puede presentarse con tabique vaginal completo o con tabique del tercio
posterior de la vagina. Parece deberse a una falta de fusión de la zona inferior
de los conductos paramesonéfricos.
Es probable el aborto espontáneo o nacimiento prematuro, en estos se sugiere
casos el cerclaje ó la metro plastia.

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2009
ÚTERO BICORNE:
Tiene su cavidad dividida en dos partes por un septo ó tabique, el cual puede
ser completo llegando al cérvix ó solamente alcanzar dos tercios, la mitad o un
tercio de la longitud de la cavidad uterina. Si el tabique llega al cérvix se le
llama útero bicorne bicollis. Si no llega el tabique al cérvix se le llama útero
bicorne unicollis con septo.
Según el tamaño del tabique, así serán los posibles problemas que pueda
presentar en relación a una gestación. Las posibilidades de aborto, ó de parto
prematuro que puede presentar cualquier mujer con útero normal, se ven
aumentadas por la presencia de este septo.
ÚTERO SEPTADO:
Es la malformación uterina más frecuente, debido a una falla en la resorción

del septo intermedio pudiendo originar duplicación completa o parcial de las
cavidades uterinas sin duplicación de los cuernos uterinos.
Posiblemente debido a la pobre irrigación del septo uterino se asocia a un alto
índice de abortos.
ÚTERO EN FORMA DE T:
Se presenta cuando el útero en vez de tener la forma usual de pera, tiene

forma de t. este caso se presenta en hijas de mujeres que han tomado
dietilbestrol este es un estrógeno sintético que previene los abortos.
MALFORMACIONES UTERINAS ADQUIRIDAS
SÍNDROME DE ASHRMAN:
se da cuando las paredes uterinas están parcial o totalmente adheridas por

tejido cicatrizante. Esto puede ser el resultado de un raspado excesivo en un
legrado.
Diagnóstico:
 Especuloscopia
 tacto vaginal combinado con palpación abdominal
 Ultrasonografia
 Histerosalpingografía
 resonancia magnética

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TRATAMIENTOS
TÉCNICAS DE STRASSMAN
Se realiza una laparotomía realizando una incisión transfundica que llegue

aproximadamente 2 cm. de cada cuerno, que se profundiza hasta alcanzar la
cavidad uterina. Se realiza luego una sutura en varias capas convirtiendo la
incisión originalmente transversal a un sentido antero posterior. Esta es
indicada especialmente para úteros bicornes.
JONES Y JONES
En ella se realiza una laparotomía practicando una incisión en cuña a nivel del
fondo que trascurra aproximadamente a 1 cm de la inserción tubárica y que se
extienda medialmente hacia el ápex del septo, profundizándose hasta la
cavidad uterina.
TECNICA DE
TOMPKINS
Descrita en el año de 1907 por tompkins, en ella se realiza una laparotomía

practicando luego una incisión sagital en los 2/3 anterior y posterior y el fondo
uterino, separando en dos al septo. Posteriormente se introduce una guía
(sonda acanalada) a nivel del fondo a través de la incisión hacia el vértice del

42
2009
septo, y se resecan los dos hemiseptos. El cierre se realiza en 2 planos,

submucoso a puntos separados y seromuscular continuo con catgut crómico 0,
iniciando caudalmente en ambas caras anterior y posterior hasta alcanzar el
fondo uterino. Esta indicado en útero septo o subseptos.
METROPLASTIA HISTEROSCÓPICA
Se encuentra indicada en los úteros septos y subseptos. Puede realizarse o

no con control laparoscópico. El procedimiento se realiza en fase proliferativa
precoz lo cual permite una mejor evaluación de la cavidad uterina, además se
indica profilaxis con antibioticoterapia de amplio espectro.
La intervención consiste en realizar la sección del tabique que divide la cavidad

uterina, la misma se puede realizar con tijeras, bisturí o con láser, iniciando en
la porción distal del septo, a media distancia entre la pared anterior y posterior
del útero, y se continua hacia el fondo uterino hasta que se observan las fibras
musculares y se obtienen una cavidad distendida uniformemente. En el post-
operatorio se indica tratamiento hormonal con estrógenos y progestágenos.
MIOMAS
Los miomas son los tumores benignos. También son conocidos como fibromas,
fibromiomas o Leiomiomas.
Etiología:
 predisposición genética
 estimulación hormonal (principalmente estrógeno).
 Etnias
Existen, cuatro tipos de mioma:
 Miomas subserosos

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2009
 Miomas Intramurales
 Miomas submucosos
 Miomas pediculados

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2009
SÍNTOMAS
Dependen de su localización, tamaño y cantidad
 metrorragia
 anemia.
 dismenorrea
 sensación de presión causada por el tamaño y peso de los miomas que
presionan las estructuras adyacentes.
 dolor en la región lumbar, parte lateral del abdomen o piernas (los
miomas pueden presionar los nervios que atraviesan el bajo vientre y las
piernas).
 Dispareunia.
 presión en el sistema urinario, lo que provoca nicturia.
 presión en el intestino grueso, llevando al estreñimiento y a la retención
de gases.
 aumento de volumen abdominal.
MIOMECTOMÍA
Es la extirpación quirúrgica de los miomas formados en el útero.
INDICACIONES PARA TRATAMIENTO AGRESIVO:

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2009
 hemorragias uterinas anormales.

 crecimiento rápido del mioma.
 crecimiento del mioma después de la menopausia.
 infertilidad.
 perdidas repetidas de embarazos.
 dolor y síntomas por compresión.
 síntomas y obstrucción de las vías urinarias.
 posibilidad de la neoplasia ovárica.
 anemia ferropénica secundaria a la perdida crónica de sangre.
TRATAMIENTO:
Las opciones para el tratamiento de los miomas incluyen: miomectomía,

histerectomía, seguimiento conservador con exámenes seriados y
hormonoterapia.
HISTERECTOMÍA:
Es el procedimiento preferido si existe una probabilidad razonable de

malignización de un mioma.
HORMONOTERAPIA:
Consiste en aplicar protéstenos los cuales ejercen un efecto sobre el

crecimiento tumoral los cuales reducen el tamaño global de un útero
miomatoso.
PROTOCOLO
Posición: decúbito dorsal o supino

Anestesia: general
Incisión: mediana infraumbilical, pfannenstiel.
Instrumental:
 Canasta de laparotomia

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2009
 Separador de deaver
Elementos:
 paquete de ropa
 caucho de succión
 lápiz del electro
 compresas
Insumos:
 gasas
 apósitos
 guantes
 aseptojeringa.
Medicamentos:
 vasopresina
 xilocaina.
Equipos:
 maquina de anestesia
 unidad del electrocauterio
 equipo del succionador
Suturas:
Hoja de bisturi #20

Histerorrafia: catgut cromado o poliglactin 910 2/0, 0, 1 aguja de ½ circulo
punta redonda de 35 mm.
Peritonizar: catgut cromado 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm ó
aguja de ½ circulo punta redonda de 25 mm, 0-1 aguja de ½ circulo punta
redonda de 35 mm.
Músculo: catgut cromado 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm.
Fascia: poliglactin 910 0, 1 poligluconato, acido poliglicolico, polidioxanona
(sintéticos, absorbibles lentos) aguja de ½ circulo de 35 mm.
Tcs: catgut simple 2/0 de 1/ circulo punta redonda de 35 mm.
Piel: polímero de poliamida o polipropileno 2/0, 3/0 aguja recta cortante de 60
mm o 65 mm o aguja punta cortante de 3/8 de circulo de 24 o 26 mm.
TÉCNICA QUIRURGICA

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2009
1. asepsia, antisepsia
2. incidimos piel y Tcs con Mb 4 hoja 20 hasta visualizar la fascia de los

músculos rectos anteriores.
3. se hace hemostasia con electro, seda o catgut simple # 2/0 con o sin
aguja
4. colocamos separador de farabeuf para visualizar la fascia de los

músculos rectos anterior a la cual le realizamos una ojal con mango de
bisturí 4 hoja 20, se toma los bordes (repara) con pinza Kelly curva y se
continua con tijera de metzembaum hacia arriba y abajo, algunos inciden
con bisturí o electro.
5. Divulsionamos los músculos rectos anteriores.
6. con dos pinzas Kelly curva reparamos el peritoneo parietal, se secciona

con Mb 4 hoja 20 y continuamos con tijera metzembaum, llegamos a
cavidad.

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2009
7. se pasa compresas semihúmedas y el separador d balfour, deaver o

valvas maleables (según el gusto del cirujano). para visualizar el
contenido abdominal.
8. nota: a veces para evitar hemorragias excesivas colocar un torniquete

en torno al segmento inferior del útero encima del lugar donde los vasos
uterinos abordan éste órgano.
9. se visualiza el útero, se practica una incisión elíptica en la serosa del

útero encima del tumor calculando la cantidad de serosa que debe
eliminarse con Mb 4 hoja 20 se continua la incisión con tijera
metzembaum y pinza de disección rusa o sin garra dejando expuesto el
mioma.
10. el tumor es enucleado mediante disección roma y se va tomando con

pinza allis o la colocación de varias suturas, en plena masa tumoral
permitirá ejercer una tracción conveniente mientras se va enucleando el
mioma.
11. a medida que se vaya enucleando el mioma se va suturando el

miometrio con catgut cromado 1 ct1 y evitar la hemorragia.
12. después de realizar la aproximación del miometrio profundo (1º plano)

se sutura la serosa con catgut cromado 0 ct1 se coloca (2º plano).
nota: si se encuentran múltiples fibromas muy cerca entre sí y es necesario

una miomectomía múltiple, se trata al máximo de enuclear todos a través de
una sola incisión.
13. se retiran los separadores, compresas, se realiza recuento y
14. se cierran los siguientes planos:
Peritoneo: catgut cromado 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm ó

aguja de ½ circulo punta redonda de 25 mm, 0-1 aguja de ½ circulo punta
redonda de 35mm.
Músculo: catgut cromado 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm
Fascia: poliglactin 910 0, 1 poligluconato, acido poliglicolico, polidioxanona
(sintéticos, absorbibles lentos) aguja de ½ circulo de 35 mm.
Tcs: catgut simple 2/0 de 1/ circulo punta redonda de 35 mm
Piel: polímero de poliamida o polipropileno 2/0, 3/0 aguja recta cortante de 60
mm o 65 mm o aguja punta cortante de 3/8 de circulo de 24 o 26 mm.
NOTA: la sutura a utilizar depende de la región donde se ubica el mioma y que

zonas del útero se han comprometido.
CIRUGIAS DE TROMPAS Y OVARIOS

42
2009
FIMBRIECTOMIA
SALPINGECTOMIA Y FIMBRIECTOMIA
Procedimiento que consiste en la extirpación quirúrgica de una trompa de

Falopio y la fimbriectomia es la extirpación quirúrgica de las fimbrias.
INDICACIONES:
 sangrado excesivo.
 fecundación fuera del hábitat natural.
 tumoraciones benignas y malignas
 embarazo ectópico
PROTOCOLO
Posición: decúbito supino.

Incisión: pfannenstiel ó mediana infraumbilical.
Anestesia: general o raquídea.
Instrumental
 Canasta de laparotomía o mediana
Accesorio:
 separador de deaver.
 valvas maleables.
 separador de O’ Sullivan O’connor.
Equipos:

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2009
 unidad monopolar con placa metálica.

Elementos:
 paquete de ropa.
 Compresas abdominales.
 Aseptojeringa o Jeringa de 50 cm. punta catéter.
 caucho de succión.
 Electro cauterio.
Insumos:
 Gasas.
 Guantes.
 apósitos.
 Hb  20
Soluciones:
 solución salina por 500ml
Suturas:
Piel: polipropileno 3/0 con aguja punta recta de keiht de 60 ks, ó polímero de
poliamida 3/0 con aguja de 3/8 de circulo curva cortante de 24 ó 26mm.
Tejido celular subcutáneo: tiras de intestino de ovino y bovino (catgut simple)
0 ó 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
Fascia: poliglactin 910 0-1 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
Músculo: tiras de intestino de ovino o bovino (catgut cromado) 2/0 con aguja
punta redonda de ½ circulo de 25mm.
Peritoneo parietal: tiras de intestino de ovino y bovino (catgut cromado) 2/0
de ½ circulo de 25mm ó con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
Ligadura de vasos: tiras de intestinos de ovino o bovino (catgut simple) 2/0 ó
3/0 SA ó electro bisturí.
Ligadura de trompas: tiras de intestino de ovino y bovino (catgut cromado) 1
el cual es el ideal pero también se usa 0 con aguja punta redonda de ½ circulo
de 35mm. (de acuerdo a la calidad del tejido).
Ligadura del mesosalpinx: tiras de intestino de ovino y bovino (catgut
cromado) 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm ó suturas con las
misma características como ácido poliglicólico.
Arreglo de mesa: varía de acuerdo al lado a operar.
TÉCNICA QUIRURGICA

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2009
1. asepsia y antisepsia del paciente.
2. vestida del paciente.
3. colocación de campos quirúrgicos estériles.
4. incidimos piel y Tcs con Mb 4 h 20.
5. se hace hemostasia con Kelly curva o con electro bisturí o con catgut
simple 2/0 con aguja punta redonda de 25mm.
6. con separadores de farabeuf visualizamos la fascia de los músculos

rectos anteriores.
7. se repara la fascia con pinza Kelly ó allix y se amplía con tijera de
metzembaum, dejando expuestos los músculos rectos anteriores los
cuales se disvulsionan manualmente.
8. se repara el peritoneo parietal con 2 pinzas Kelly curva y se incide con

Mb 4 y h 20 y se continúa la incisión con tijera de metzembaum hasta
llegar a cavidad.
9. se colocan compresas abdominales húmedas y el separador de deaver

o las valvas maleables para rechazar las asas.
10. luego realizamos doble o triple pinzamiento en la trompa con pinza Kelly
curva o Rochester curva a cada lado del embarazo ectópico se secciona
con tijera de metzembaum. se extrae el segmento de la trompa con el
embarazo y se anastomosan los extremos que quedan con catgut
cromado 0-1 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.

42
2009
NOTA: en caso de que se tenga que realizar una Salpingectomia parcial y

una fimbriectomia se ingresa al fondo del saco Douglas, se extrae las
fimbrias con pinza babcock al campo operatorio. Luego se toma el
mesosalpinx con Kelly y en el tercio exterior de la trompa se liga con catgut
cromado 1, 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm y se corta
con t. metzembaum se extrae el cabo fimbriado de la trompa, pero antes se
liga para proteger los vasos sanguíneos.
11. se lava la cavidad con solución salina, se extraen los coágulos
12. se aspiran, se sacan las compresas y los separadores
13. revisamos cavidad, recuento de instrumental, elementos, instrumental
14. cierre por planos
OOFERECTOMIA
Es la extirpación quirúrgica de un solo o de ambos. es te puede ser un

procedimiento que se efectué después de una histerectomía o de forma aislada
para tratar ciertas patologías.
INDICACIONES:
 sangrado excesivo.
 fecundación fuera del hábitat natural.
 tumoraciones benignas y malignas
PROTOCOLO
Incisión: pfannenstiel ó mediana infraumbilical
Anestesia: general o raquídea
Instrumental
Canasta de laparotomía o mediana
Accesorio:
 separador de O’ Sullivan O’connor.
Equipos:

42
2009

Elementos:
 compresas abdominales.
 aseptojeringa o Jeringa de 50 cm punta catéter.
 electro cauterio.
Insumos:
 gasas.
 guantes.
 apósitos.
 Hb  20
Soluciones:
Suturas:
Piel: polipropileno 3/0 con aguja punta recta de keithde 60mm ks ó polímero de
poliamida 3/0 con aguja de 3/8 de circulo curva cortante de 24 ó 26mm.
Fascia: poliglactin 910 0 - 1 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
3/0 SA ó electro bisturí
Ligadura: tiras de intestino de ovino y bovino (catgut cromado) 2/0 SA.
Arreglo de mesa: varía de acuerdo al ovario a operar.
TÉCNICA QUIRURGICA

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2009

rectos anteriores.


Mb 4 h 20 en forma vertical y se continúa la incisión con tijera de
metzembaum hasta llegar a cavidad.
9. se colocan compresas abdominales húmedas y el separador de deaver

o las valvas maleables para rechazar las asas.
10. se localiza el ovario y se traiciona con pinza Babcock.
11. se coloca 2 pinzas Kelly o Rochester curva en el ligamento infundíbulo

pélvico el cual lleva irrigación al ovario, se secciona con tijera de
metzembaum y se coloca transfixión con catgut cromado 1 - 0 ó 2/0 con
aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
12. se toma el ligamento ancho con pz Kelly o Rochester curva seccionando

con tijera de metzembaum y transfixión con catgut cromado 0 con aguja
13. se va liberando el ovario de sus ligamentos para extirpar el ovario, los

ligamentos uteroovaricos se pinza con pz Rochester curva,
seccionándolo con tijera de metzembaum y ligadura con catgut cromado
1-0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
14. extirpado el ovario se peritoniza el espacio dejado por los ovarios con
catgut cromado 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
15. se revisa hemostasia.
16. se extraen las compresas de la cavidad y se realiza el lavado de esta.
17. se realiza conteo de todo el instrumental, elemento e insumo y se realiza

el cierre por plano.
CISTECTOMIA

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2009
Consiste en la extirpación quirúrgica de un saco que contiene material líquido o

semisólido, ubicado sobre la superficie de un ovario,
Generalmente son benignos y se extirpan cuando causan dolor, amenorrea,
dismenorrea o cuando hay rompimiento del quiste lo cual produce un sangrado
grande originando un dolor abdominal.
CLASES DE QUISTES:
Quiste achocolatado: se llama así debido al espeso líquido marrón que

contienen. Este líquido en realidad es una acumulación del sangrado quístico
proveniente del tejido endometrial que lo recubre y es producido por una
endometriosis.
Quistes poliquisticos: son quistes que se componen de material sólidos y
líquidos en un ovario y es causa principal para una oforectomÍa.
Teratomas: son tumores compuestos por varios tipos de células neoplásicas

pertenecientes a diferentes capas germinativas embrionarias (ectodermo,
mesodermo, endodermo).
La progresiva diferenciación neoplásicas de estas células puede producir
tejidos bien diferenciados que guardan semejanza con la piel, el pelo, el
músculo, la grasa, el epitelio intestinal, las glándulas endocrinas y exocrinas,
los dientes o cualquier otra estructura.
INDICACIONES:
 teratomas
 Cistoadenoma seroso
 Cistoadenoma Musinoso
 amenorrea
 hemorragia
 malestar general
 dolor de las fosas iliacas
 malestar general
 endometriosis

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2009
PROTOCOLO

Incisión: Pfannestiel ó mediana infraumbilical.
Instrumental
Canasta de laparotomía o mediana
Accesorio:
 separador de deaver ancho y angosto

 valvas maleables anchas y angostas
Equipos:
 unidad monopolar
 unidad de aspiración
Elementos:
 paquete de ropa
 compresas abdominales
 aseptojeringa o Jeringa de 50 cm punta cateter.
 Lápiz Del electrocauterio
Insumos:
 gasas
 guantes
 apósito
Soluciones:
 solución salina por 500ml
Suturas:
Piel: polipropileno 3/0 con aguja punta recta de Keith de 60mm ks, ó polímero
de poliamida 3/0 con aguja de 3/8 de circulo curva cortante de 24 ó 26mm.

42
2009

punta redonda de ½ circulo de 25 mm.
de ½ circulo de 25 mm ó con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
3/0 SA ó electro bisturí.
Lecho ovárico: tiras de intestino de ovino y bovino (catgut cromado) 2/0 ó 3/0
con aguja punta redonda de ½ circulo de 25mm ó poliglactin 910 2/0 ó 3/0 con
aguja punta redonda de 25mm.
ARREGLO DE MESA DE CISTECTOMIA

ARREGLO DE DERECHA A IZQUIERDA”
MESA DE MAYO
1. MB 4,3
2. Tijera de metzembaum y tijera de
mayo
5. Pinzas allis
MESA DE RESERVA
3 9 1
6
2 5 4
1. canasta de instrumental con compresas

2. paquete de ropa.
3. compresas con porta agujas más suturas y sonda de Nelaton.
4. pz babcock.

42
2009
5. pz Foaster.
6. pinzas de campo.
7. riñoneras o cocas.
8. guantes.
NOTA: las pinzas Babcock suben a la posición de los separadores d farabeuf

cuando estos ya no se van a usar.
Este arreglo de mesa se va a utilizar para Salpingectomia, fimbriectomia,
oforectomÍa y ligadura de trompas.
TECNICA QUIRURGICA

42
2009


rectos anteriores, le realizamos un ojal con Mb 4 h 20.
7. ampliamos la incisión con tijera de metzembaum, visualizando los

músculos rectos anteriores, los cuales divulsionamos.
8. luego reparamos el peritoneo parietal con 2 pinzas Kelly, lo incidimos

con Mb 4 y h 20, en forma transversal y se continúa la incisión con tijera
de metzembaum.
9. se llega a cavidad, se introducen compresas abdominales húmedas y se

exponen los ovarios con el separador de deaver.
10. ya visualizado el ovario se coloca una pinza babcock para traccionar la

trompa y el ovario, y observar el quiste, existen 3 formas de resecar el
quiste:
 pequeño: se incide la capa que recubre el quiste con Mb 3 h 10 ó 15, se

enuclea y la capa se sutura con catgut cromado 2/0 ó 3/0 con aguja
punta redonda de ½ de 35mm o con aguja punta redonda de ½ de 25 0
26mm.
 grande: se localiza el pedículo del quiste se colocan 2 pz Kelly curvas o

Rochester curvas y se secciona con tijeras de metzembaum, se extrae el
quiste y se colocan puntos de transfixión con catgut cromado 2/0 con
aguja punta redonda de ½ de 35mm o de 25mm.
 líquido: el cirujano toma una muestra con jeringa y el yelco largo y lleva
a patología, luego se hace un orificio en el quiste con Mb 3 h 10, y se
extrae el líquido con la cánula de Yankawer.
11. suturamos la superficie cruenta (lugar donde se encontraba el quiste,

donde quedan bordes irregulares) con catgut cromado 0 ó 2/0 con aguja
punta redonda de ½ circulo de 25mm 0 de 35mm ó con poliglactin 910
en los mismos calibre y aguja.
12. se realiza hemostasia con sutura o con el electro cauterio.
13. se realiza el lavado de la cavidad.
14. se extraen las compresas abdominales y los separadores.
15. se realiza el recuento de todo el instrumental, elementos e insumo.

16. se realiza el cierre por planos.

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2009
MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN TUBARICA
LIGADURA DE TROMPAS
Consiste en la ligadura de las trompas de Falopio para una efectiva

anticoncepción quirúrgica definitiva.
INDICACIONES:
 Precesareadas.
 Multiparidad.
Clases de ligaduras:
 ligadura Tubárica puerperal o vaginal: se realiza después del parto. la

ventaja es el acceso fácil al útero que puede alcanzarse por una
pequeña incisión sobre el fondo a poca distancia por debajo del ombligo.
 ligadura Tubárica en cesárea: esta se realiza después de realizada la
cesárea.
 ligadura Tubárica: se puede realizar 6 semanas después del parto, o
más adelante en la mujer no gestante.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Hay 3 tipos básicos o técnicas para la ligadura de trompas que son:
 Técnica de pomeroy
 Técnica de Irving
 Técnica de Uchida
TÉCNICA DE POMEROY
Este método es el más rápido pero el más inseguro, pues los extremos de las
trompas pueden experimentar una recanalización posteriormente.
COMPLICACIONES:

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2009
 hemorragia
 infección
 absceso
 dehiscencia de sutura
PROTOCO DE INSTRUMENTACION

Incisión: mediana infraumbilical o pfannenstiel.
Instrumental
 canasta de pomeroy
 canasta mediana o infantil
 canasta de apéndice
Accesorio:
Equipos:
 unidad monopolar.
Elementos:
 aseptojeringa o jeringa de 50 cm punta cateter.
Insumos:
 gasas.
 guantes.
 apósitos.
 Hb  20
Soluciones:
 solución salina.
Suturas:
Piel: polipropileno 3/0 con aguja punta recta de Keith de 60 mm ks, ó polímero

42
2009

de ½ circulo de 25 mm ó con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
Ligadura Tubárica: tiras de intestino de ovino y bovino (catgut cromado) 1 (el
ideal), 2 ó 0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
ARREGLO DE MESA DE ESTERILIZACION TOBARICA

MESA DE MAYO
1. MB 4,3
5. Pinzas allis
MESA DE RESERVA
3
4
2
1 5 6
1. Canasta de instrumental

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2009
2 .paquete de ropa
3. Compresa de referencia con suturas y porta agujas
4 .Riñonera
5. pinza babcock
6.Guantes
TÉCNICA QUIRUGICA
5. se hace hemostasia con Kelly curva o con electro bisturí o catgut simple
3/0 con aguja punta redonda de 25mm.

rectos anteriores.


tijera de metzembaum y se amplia.
9. se llega a cavidad, el cirujano explora manualmente para explorar las

trompas, se introducen el separador de deaver y compresas
abdominales.

42
2009
10. se visualizan las trompas de Falopio, y se tracciona con una pinza

babcock, examinamos el trayecto de la trompa con el fin de no tomar el
ligamento redondo.
11. con una pinza Kelly curva clampeamos el mesosalpinx cerca de la
trompa y seccionamos con tijera de metzembaum, con el fin de liberar la
trompa.
12. En el sitio donde seccionamos el mesosalpinx nos queda una abertura

Tubárica donde se realiza un muñón con la trompa y se hace la ligadura
con catgut cromado 1 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
13. clampeamos por encima de la ligadura con una pz Kelly y seccionamos

con tijera de metzembaum.
14. las trompas seccionadas se le entrega al instrumentador quirúrgico en

calidad de muestra y se clasifica de derecha a izquierda.
15. ya realizada la ligadura se introducen al interior de la cavidad se retiran

los separadores.
16. se lava la cavidad con solución salina tibia.
17. realizamos el conteo de instrumental, insumos y elementos.
18. y se procede a realizar el cierre por planos.
TÉCNICA DE IRVING Y UCHIDA

Anestesia: general o raquídea
Instrumental
 canasta mediana o infantil
Accesorio
Elementos
 aseptojeringa o Jeringa de 50 cm punta catéter.

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2009
Insumos
 gasas.
 guantes.
 apósitos.
 Hb  20
Soluciones
Equipos:

Suturas:
Piel: polipropileno 3/0 con aguja punta recta de Keith de 60mm ks, ó polímero
Ligadura Tubárica: tiras de intestino de ovino y bovino (catgut cromado) 1 el
cual es el ideal pero también se usa 0 con aguja punta redonda de ½ circulo de
35mm. (De acuerdo a la calidad del tejido).
Arreglo de mesa: este arreglo de mesa se hace de derecha a izquierda.
TÉCNICAS QUIRUGICAS
TÉCNICA DE IRVING TÉCNICA DE UCHIDA

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2009
Consiste en infiltrar el mesosalpinx

Esta técnica asegura que los extremos para aislarlo del conducto tubarico, se
seccionados no podrán unirse secciona y se liga el extremo distal al
nuevamente. útero y el extremo proximal se
embolsilla en el mesosalpinx.
Es la más usada y la más segura. Es la menos usada pero es segura.
Se tracciona la trompa con pz
babcock, se clampea el mesosalpinx
con Kelly curva y se secciona con t.
metzembaum, liberando la trompa. Se traccionan las trompas con pz
Luego se clampea la trompa con pz babcock, se infiltra la jeringa a la cual
Kelly curva y ligamos con sutura se le coloca la aguja de insulina y se le
absorbible (catgut cromado) 1con agrega de 1 a 2cm se solución salina
aguja punta redonda de ½ circulo de al mesosalpinx. la infiltración va cerca
35mm. y seccionamos con tijera de al sitio donde se va a ligar.
metzembaum, teniendo en cuenta
dejar la ligadura con los extremos
largos.
Una vez que queden los dos extremos Al infiltrar la solución salina al
de la trompa, realizamos dos bolsillos. mesosalpinx este se abomba o se
Primero un bolsillo en la cara posterior distiende y el cirujano procede a
del útero en la capa serosa con Mb 7 h clampear la trompa con pz Kelly curva
15 y terminamos la incisión con t. y se secciona con t. metzembaum.
metzembaum.
Se ligan los extremos proximal y distal
Luego este bolsillo va a recibir el
seccionados con sutura absorbible
extremo proximal ya ligado y con la
(catgut cromado) 1con aguja punta
ligadura larga terminamos de cerrar el
redonda de ½ circulo de 35mm.
bolsillo.
El segundo bolsillo lo realizamos de Luego realizamos un bolsillo en el
igual manera pero en el mesosalpinx mesosalpinx en la parte proximal al
en la parte distal para embolsillar el útero con bisturí y t. metzembaum y
extremo ya ligado y suturamos colocamos dentro de este el extremo
también con la sutura larga que posee proximal seccionado y ligado, lo
este extremo. embolsillamos y suturamos.
Se sutura los bordes sangrantes del
Y el extremo distal solo lo ligamos y no
mesosalpinx con catgut cromado 2/0
lo embolsillamos.
con aguja punta redonda de ½ circulo
Queda suspendido en el mesosalpinx.
de 25mm ó de 26mm.
En estas dos técnicas después de realizarla se procede a realizar el lavado de

la cavidad, se realiza el conteo de instrumental, insumos y elementos, luego
realizamos el cierre de planos.
IRVING

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2009
UCHIDA

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2009
MICROCIRUGÍA DE TROMPAS DE FALOPIO
Este procedimiento consiste en restablecer la comunicación de la trompa de

Falopio, con el fin de que el óvulo siga su trayecto normal y por lo tanto se
produzca la fecundación.
INDICACIONES:
 esterilización electiva.
 adherencias en las trompas.
 endometriosis.
 pacientes que no han podido tener hijos.
PROTOCOLO
Posición: decúbito supino, trendelemburg.

Anestesia: General o raquídea.
Instrumental: Canasta mediana o laparotomía
Accesorio
 lentes de 200 a 300 mm o lupa.

 canasta de legrado.
 canasta de plastia.
 dilatadores lacrimales.

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2009
 separador de o’ Sullivan O’connor.

 instrumental de microcirugía:
 pinza relojero o joyero.
 tijera de Wescott o castro viejo.
 Portaguja de microcirugía de mango largo.
Equipos

 equipo de venoclisis.
Elementos
 aseptojeringa o Jeringa de 50 cm. punta catéter.
 electro cauterio y bipolar.
Insumos
 gasas.
 Guantes.
 Jeringa de 5 cc.
 aguja de insulina de 22 ó 24 mm.
 sonda de foley de 16 x 5 ó 18 x 5.
 sonda de foley pediátrica con balón de 2ml ó catéter peridural.
 Hb  20 - 11 - 15.
 equipo de venoclisis.
Soluciones
 solución salina con heparina para irrigar durante el procedimiento y
evitar que los órganos se resequen durante la cirugía.
 azul de metileno.
Suturas:
PIEL: nylon o polipropileno 3/0 aguja punta recta de keith de 60-65mm.

TCS: catgut simple 2/0-3/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25mm.
FASCIA: poliglactin 910 0- 1 aguja punta redonda de 35mm.
MUSCULO: tiras de intestino de ovino y bovino (catgut.cromado.2/0 con aguja
punta redonda de ½ circulo. De 25mm.
ANASTOMOSIS: prolene 7/0 2 bv1 master(3/8 de circulo. De 9,3 mm)
ARREGLO DE MESA PARA MICROCIRUGÍA

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2009
4
5
3
1. Tijera wetcott
2. Tijera castro viejo
3. Dilatadores lacrimales
4. Portaguja y sutura de microcirugía
5. Pinza relojero
TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN
1. el cirujano introduce una sonda de foley pediátrica con balón de 2mm

por vía vaginal, la cual va a la cavidad uterina y esta sonda en el exterior
se le conecta un equipo de venoclisis estéril y a este se le conecta una
bolsa de solución salina, la cual contiene azul de metileno.
2. se procede a colocar campos y hacer la incisión de Pfannestiel con Mb 4
Hb 20, se continúa con el Tcs y fascia hasta llegar al peritoneo con t. de
metzembaum hasta llegar a cavidad.

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2009
3. se introducen las compresas abdominales y el separador de deaver o el

separador de o’ Sullivan O’connor.
4. se coloca la paciente en posición de trendelemburg, con el fin de que las

asas se retraigan a la parte cefálicas y nos permita trabajar más
cómodo.
5. se localiza la trompa y se tracciona con p. babcock y donde se realizo la

ligadura, con t. metzembaum curva fina y p. de disección sin garra fina
se retiran las adherencias que tiene la trompa.
6. se procede a retirar el instrumental general de la mesa de mayo y sobre

ella se coloca el instrumental de microcirugía (microscopio).
7. se usa el bipolar para coagular y con pinza relojero y una tijera fina se
retiran las ligaduras anteriormente realizadas.
8. luego se aplica solución salina con azul de metileno en los dos extremos
que están seccionados con el fin de distender el oviducto.
9. después se realiza una incisión Mb 7 Hb 11 en la serosa de la trompa

con el fin de localizar el oviducto que esta distendido y se coagulan los
vasos sangrantes con el bipolar.
10. luego se irriga solución salina para evitar que no se reseque la trompa y
se queme. se procede a hacer anastomosis introduciendo un catéter
peridural ó un dilatador lacrimal a nivel de las fimbrias para poder seguir
el trayecto del oviducto y poder hacer la anastomosis con poliglactin 910
7/0 ó 8/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm, ó catgut
cromado 7/0 8/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm.
11. se irriga azul de metileno para verificar la permeabilidad de la

anastomosis.
12. terminada la anastomosis de deja un catéter peridural dentro de la

trompa y se aboca a la piel evitando así que la anastomosis o se dañe o
se colapse, y se retira a los 4 ó 5 días por la cavidad abdominal.
13. se retiran el instrumental de microcirugía y las compresas abdominales.
14. luego se procede a colocar nuevamente el instrumental básico y se

realiza el lavado de la cavidad.
15. se realiza el recuento de instrumental, elementos e insumos.
16. se realiza el cierre por planos y se retira la sonda vaginal.
NOTA: el catéter se usa durante la cirugía para que cuando se suture sirva de
guía para evitar suturar mal.

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2009
CIRUGIA PARA CORRECCION DE INCONTINENCIA URINARIA
ANATOMÍA DE LA VEJIGA
La vejiga urinaria es un órgano hueco músculo-membranoso que forma parte

del tracto urinario y que recibe la orina de los uréteres y la expulsa a través de
la uretra al exterior del cuerpo durante la micción.
La vejiga urinaria está ubicada en la excavación de la pelvis; por delante se

relaciona con la sínfisis del pubis. Por arriba está recubierta por el peritoneo
parietal que la separa de la cavidad abdominal. Por debajo con la próstata en el
hombre y la musculatura perineal en la mujer. Por detrás limita con la parte
superior de la próstata, las vesículas seminales y el recto en el hombre, la
vagina y el útero en la mujer. la capacidad fisiológica de la vejiga urinaria o
hasta que aparece el deseo de orinar oscila entre los 300 y 350 centímetros
cúbicos.
LA PARED DE LA VEJIGA ESTÁ RECUBIERTA POR TRES CAPAS:

42
2009
 capa serosa: el peritoneo parietal recubre la vejiga en su cara superior,

posterior, y lateral cuando está llena.
 capa muscular: está formada por músculo liso con tres capas: tres
capas de la muscular forman el músculo detrusor que cuando se contrae
expulsa la orina y tiene como antagonistas los esfínteres de la uretra.
 capa externa o superficial: formada por fibras musculares
longitudinales.
 capa media: formada por fibras musculares circulares.
 capa interna o profunda: formada también por fibras longitudinales.
 capa mucosa: está formada por epitelio de transición urinario que es un
epitelio estratificado de hasta ocho capas de células impermeables en
contacto con la orina, y por la lamina propia que es de tejido conjuntivo.
REGIONES DEL INTERIOR DE LA VEJIGA:
 trígono vesical: los uréteres entran en la vejiga diagonalmente a través de

la pared dorso lateral, en un área llamada trígono, que tiene forma triangular
y ocupa el área correspondiente a la pared posteroinferior de la vejiga. la
uretra define el punto inferior del triángulo que dibuja el trígono.
 ápex vesical: el ligamento medio umbilical conecta con el ápex de la vejiga.
 cúpula vesical: es la parte superior y más amplia de la vejiga, que aumenta
considerablemente de volumen, como una esfera, cuando está llena de
orina.

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2009
 cuello vesical: está conectado con el hueso del pubis a través del
ligamento pubovesical en las mujeres, y por el ligamento puboprostatico en
hombres.
IRRIGACIÓN E INERVACIÓN DE LA VEJIGA:
 arterias: provienen de la arteria iliaca interna directamente o de sus

ramas como la arteria umbilical en la parte superior la arteria genito
vesical en su parte media o de la arteria pudenda en su parte inferior.
 venas: drenan en su plexo venoso pélvico que recubre el espacio
prevesical en su cara posteroinferior y que termina en la vena
hipogástrica.
 vasos linfáticos: la linfa de la vejiga drena de tos ganglios perivesical,
de ahí a los ilíacos externos y a los hipogástricos, que se reúnen en los
ganglios del promontorio.
 nervios: la inervación de la vejiga procede de:
 plexo lumboaórtico o hipogástrico: que contiene fibras nerviosas del
sistema nervioso simpático.
 plexo presacro: que contiene fibras nerviosas del sistema nervioso
parasimpático.
Los esfínteres mantienen cerrada la uretra apretándola como si fueran bandas

elásticas. Los músculos del suelo de la pelvis que están debajo de la vejiga
también ayudan a mantener cerrada la uretra.
Cuando la vejiga está llena, los nervios que se encuentran en ella mandan
señales al cerebro. Es cuando se producen las ganas de orinar. en este
momento el cerebro manda una señal a los esfínteres y a los músculos del
suelo de la pelvis para que se relajen. Esto permite que la orina salga a través
de la uretra. El cerebro también manda una señal a la vejiga para que se
contraiga y expulse la orina.
INCONTINENCIA URINARIA (I.U.)

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2009
La incontinencia urinaria o perdida involuntaria de orina consiste en la falta de

control voluntario sobre la micción y constituye uno de los problemas más
penosos
La incontinencia urinaria se asocia con frecuencia con la vejez o con alguna

lesión de la médula espinal. Puede estar causada por contracciones
espontáneas inapropiadas del músculo responsable del vaciamiento de la
vejiga o ser el resultado de una retención urinaria; la incapacidad para vaciar la
vejiga causa incontinencia por rebosamiento.
La IU no afecta solamente el funcionamiento vesical sino que también afecta
solamente la vida de quien la padece: produce úlceras en la piel, infecciones,
pérdidas de la autoestima, aislamiento social y vergüenza.
Factores de riesgo:
 edad
 embarazos y partos
 obesidad
 cirugías ginecológicas previas
Causas:
Puede manifestarse a cualquier edad y en ambos sexos. Sin embargo, es más

frecuente en las mujeres que en los hombres. la incontinencia se produce
cuando la presión dentro de la vejiga es superior a la presión en la uretra. Este
trastorno puede deberse a una hiperactividad del detrusor que, en algunos
casos, es motivada por un problema neurológico; por una alteración del esfínter
externo y de los músculos del suelo pélvico; por el fallo del esfínter interno por
relajación inapropiada o lesión orgánica, o por un daño neuronal.
CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA
 Incontinencia Urinaria De Esfuerzo: la pérdida de orina se produce al

realizar cualquier movimiento o actividad física. el esfuerzo físico,
aunque sea leve, provoca un aumento de la presión en el abdomen y en
la vejiga, pero no es transmitida a la uretra, lo que desencadena la
incontinencia. el embarazo y la edad provocan una pérdida de
elasticidad y de tensión en el suelo pélvico, por lo que la vejiga y la
uretra caen y sus mecanismos de continencia sólo son efectivos en
reposo. este tipo de incontinencia no está asociada a la necesidad de
orinar.
 Incontinencia Urinaria De Urgencia: consiste en la pérdida involuntaria
de orina asociada a una necesidad imperiosa y repentina de orinar. por
lo tanto, existe una consciencia previa. el origen de esta incontinencia se
encuentra en el detrusor. se pueden distinguir dos tipos de incontinencia
urinaria de esfuerzo:
Sensitiva: es provocada por un aumento de los impulsos sensitivos desde los

receptores de tensión/presión que se encuentran en las paredes de la vejiga.

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2009
Aparece una sensación temprana de plenitud y urgencia por orinar. Puede

estar asociada a enfermedades.
Motora: la pérdida de orina es motivada por una hiperactividad del detrusor, es

decir, un fallo en la inhibición motora del reflejo de la micción. Está causada,
principalmente, por mecanismos psíquicos, esfuerzos u obstrucción.
 Incontinencia Urinaria Mixta: la pérdida de orina se produce por un

hiperactividad del músculo detrusor y un trastorno en los mecanismos
esfinterianos. en este caso, la incompetencia del cuello vesical permite
la entrada de orina en la uretra proximal. como consecuencia, el detrusor
entiende que se ha iniciado la micción y libera el reflejo que produce su
contracción.
Se ha clasificado en cuatro tipos:
Tipo I : el paciente aguanta

Tipo II : el paciente no aguanta
Tipo III: el paciente al reírse se orina (esfuerzo)
Tipo IV: el paciente se orina en cualquier momento
Tratamiento no quirúrgico:
Consiste en la corrección de los factores adversos locales y generales

mediante ejercicios para mejorar el tono muscular pélvico, dispositivos
mecánicos y tratamientos farmacológicos.
El objetivo de éste es la corrección de la incontinencia, preservando la
movilidad de la uretra con lo cual se facilita la funcionalidad y se recupera la
continencia, la recuperación del piso pélvico y la ubicación del cuello vesical y
la uretra proximal intra-abdominal.
Tratamiento quirúrgico:
 Técnicas vaginales:
Se fundamentan en la suspensión de la uretra y el fruncimiento del cuello

vesical, ubicándolo preferiblemente sobre el plano vertical bajo.
Infortunadamente de acuerdo con tos criterios aceptados a nivel internacional,
no cumple con los requisitos de ubicar el tercio proximal de la uretra intra-
abdorninal, y por lo tanto no es totalmente eficaz para la corrección de la
incontinencia.
 Técnicas suprapúbica:

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Son las que se practican por vía abdominal, utilizando estructuras anatómicas
como la fascia vesicovaginal y en algunas ocasiones fijándolas con materiales
sintéticos y con el propósito de ubicar el cuello vesical intra-abdorninal, en lo
posible sin perforar la mucosa vaginal, fijándola al periostio retropúbico o
estructuras más altas como el ligamento de Cooper.
 Técnicas infrapúbicas:
De todo el grupo son las técnicas de más reciente publicación y obviamente

son pocas las experiencias que reportan seguimiento a largo plazo. Consisten
en incisiones vaginales y después de identificar el cuello vesical se fija con un
punto a cada lado en la cara posterior del pubis, con material no absorbible.
 Técnicas combinadas:
Son aquellas que después de identificar el cuello vesical por vía vaginal, logra
fijarlo y suspenderlo con material no absorbible a los rectos abdominales,
visión endoscopia. Es la técnica sugerida en aquellos casos de recidiva,
antecedentes de cirugías previas, radioterapia y en pacientes obesos que
dificultan notablemente los procedimiento por vías abdominal.
Técnicas utilizadas para el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria a

cielo abierto son:
 TÉCNICA DE PEREYRA, ESTAMEY O TERMOCISTOPEXIA: es un

procedimiento combinado, es decir, se hace por vía abdominal y se
llevan los puntos a los ligamento pubouretrales y los tejidos, músculos
faciales paravesicales.
 TÉCNICA DE MARSHALL-MARCHETTI KRANT: consiste en realizar la

suspensión del cuello vesical y la uretral al periostio o al cartílago de la
sínfisis del pubis. este procedimiento se realiza por vía abdominal. la
complicación que puede presentar es una osteítis (inflamación de los
huesos) producida por traumatismo, infección alteración de la circulación
de la sínfisis.
 TÉCNICA DE BURSH: consiste en tomar el espacio vesicovaginal y levar los

puntos al ligamento de Cooper. se hace por vía abdominal, es la más usada y
la que mejor resultado tiene.
PROTOCOLO

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Posición: litotomía, rana.

Anestesia: general y regional.
Incisión: pfannenstiel y mediana infraumbilical
Elementos:
 paquete de ropa
 compresas y rollos abdominales
 electrocauterio
 campo ginecológico
 campos accesorios
 mangas
insumos:
 dren de penrose
 torundas
 maní
 Cistoflo
 sonda de foley l6-18
 guantes
Soluciones y medicamentos:
 xilocaina jalea o lubricante
Suturas:
 puntos de suspensión: poliglactin 910, 2/0 de ½ circulo de 35 mm.

 fascia: poliglactin 910,0—1 de 14 círculos de 35 mm.
 piel: polímero de poliamida 3/0 con aguja recta de 60 mm.
 lesión de vejiga: catgut crómico 2/0 de ½ circulo de 25 mm.
Instrumental:
 canasta de mediana o laparotomía

 separador de deaver o de balfour
 porte aguja acc. largo
 pinza allix.
Equipo:
 unidad monopolar con placa metálica
 unidad de aspiración
ARREGLO DE MESA PARA INCONTINENCIA URINARIA

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MESA DE MAYO
1. MB 4,3
5. Pinzas allis
MESA DE RESERVA
6 7 8 9 5 2
1 12
1. Equipo de 7. Pinza foaster con

instrumental torunda
2. Paquete de ropa 8. Pinza Kelly adson
3. Compresa de 9. Pinza Babcock

referencia con suturas
y portaagujas 10. Gasas
4. Riñonera 11. Pinzas campo
5. Separador de Balfour 12. Guantes

O’ sullivan O’ connor
6. Separador de deaver
TECNICA QUIRURGICA

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1. asepsia y antisepsia
2. posición de litotomía, para introducir los dedos por la vagina y resecar la

unión vesicovaginal.
3. colocación de la sonda de foley 16 x 5 en uretra
4. incisión de Pfannestiel o mediana infraumbilical
5. incisión de piel con Mb 4 (20), se continua con tcs, colocación de

separadores de farabeuf y se visualiza la fascia de los músculos rectos
anteriores, los cuales se reparan, se inciden y se amplían hasta llegar al
peritoneo con tejera de metzembaum, hasta llegar a cavidad al espacio
de Retzius entre la sínfisis pubiana y la vejiga.
6. estando en la cavidad se introduce una compresa abdominal, se coloca

la paciente en posición de rana, y una valva ancha para rechazar las
asas intestinales y otra compresa abdominal con una valva angosta para
rechazar la vejiga con el fin de visualizar la unión vesicovaginal.
7. se pasa una torunda húmeda con solución salina montada en una pinza
Foaster larga con el fin de disecar el espacio donde se van a colocar los
puntos de suspensión.
8. el cirujano introduce la mano izquierda en la vagina para levantar la

unión vesicovaginal.
9. se pasa la suture montada en un porta largo y se coloca un punto a la

derecha y otro a la izquierda dejándolo reparado con pinzas Kelly. los

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puntos se pasan por la serosa. verifica que la vejiga suba lo suficiente al

sitio que el cirujano desea.
10. el cirujano retira la mano que tiene en la vagina, en este momento se le

cambian los guantes y procede a colocar los puntos al ligamento de
Cooper y anuda.
NOTA: la unión entre la vejiga y la uretra va a ser el punto de referencia para

que el cirujano pase los puntos, ese punto lo ubicamos halando la sonda y en
el sitio donde el balón no la deje salir indica que es el sitio por donde deben
pasar los puntos.
11. se le coloca un dren de pen rose ancho en la cavidad (opcional)
12. se retiran los separadores y compresas.
13. recuento y cierre por planos.
TÉCNICAS DE TVT Y TVT-O
Las técnicas de tvt y tvt-o son nuevas técnicas quirúrgicas para el tratamiento
de la incontinencia urinaria femenina. Estos son un procedimiento de banda
libre sin tensión que actualmente es el patrón oro para el tratamiento de la
incontinencia urinaria.
Instrumental utilizado

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INDICACIONES:
 esta técnica se puede realizar en pacientes que presente:

 incontinencia urinaria de esfuerzo
 incontinencia mixta con predominio de esfuerzo
 deficiencia intrínseca uretral
 prolapso genital que se acompaña de incontinencia oculta
CONTRAINDICACIONES:
 este procedimiento no se puede realizar en:

 pacientes sometidas a terapias de anticoagulación
 pacientes con infección del tracto urinario
 pacientes que sufran de obesidad mórbida
Recomendaciones:
Tras la cirugía se recomienda:

 no levantar objetos pesados

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 no hacer ejercicios como ir en bicicleta o correr durante al menos tres o

cuatro semanas
 no mantener actividad sexual durante un mes.
Técnica de TVT-O
 estas técnica consiste en colocar una banda o malla polipropileno por

debajo de la uretra media atreves del los agujeros obturadores hacia los
pliegues del muslo. el abordaje trans-obturador va de adentro hacia
afuera después de una disección vaginal mínima con el instrumental
especifico, se inserta la banda desde la vagina hacia la rama
isqueopubiana para acceder por el agujero obturador a la inserción del
músculo aductor.
 el instrumental específico consta de un par de pasadores helicoidales

conectados a tubo de polietileno unidos a la banda de polipropileno y de
una de las guías con aleta, la cual nos ayudara en la colocación de los
pasadores por el canal creado desde la vagina hasta el agujero
obturador
TECNICA QUIRURGICA.

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Técnica de TVT
La técnica consiste en la colocación de una banda de material no absorbible

(Prolene monofilamentoso), colocada a través de una incisión que se realiza en
medio del meato uretral y la vaginal mediante un punzón hasta el pubis.
TECNICA QUIRURGICA.
1. previa asepsia y antisepsia vaginal.
2. se hacen puntos de sutura a lado y lado de los labios menores con seda
2/0 Sh. para exponer al área trabajar.
3. se efectúa incisión sagital con Mb 3(15) a dos centímetros en la pared

vaginal anterior a 1 cm por debajo del meato uretral con 2 pinzas allis se
toman los bordes de la incisión.
4. se diseca digitalmente el espacio parauretral bilateral hasta llegar a las

ramas isqueopubianas de cada lado.
5. se hace una pequeña incisión en la parte superior de pubis con mb 4

(20).
6. se procede a introducir los punzones ya sea por la parte superior o por

vía vaginal.
7. se inserta la malla en la punta del punzón de lado a lado para

introducirlo.
8. se traccionan los punzones con la malla hacia los orificios previamente

realizados sosteniendo así la vejiga.
9. se retiran las pinzas allis colocadas en el borde de la incisión.
10. se suturan las incisiones en el pubis con polímero de poliamida 2/0 – 3/0
aguja recta cortante de 60mm y la incisión sagital con catgut simple 2/0
aguja ½ circulo 25mm.
11. se retiran los puntos de sutura colocados en los labios menores.
12. se realiza cistoscopia para verificar que no se halla lesionado la vejiga.

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LAPAROSCOPIA
El termino laparoscopio viene del griego laparoflanco que significa costado,

examinar.
La laparoscopia es un procedimiento que permite que el cirujano visualice los

órganos del abdomen, como intestinos, estómago y vesícula biliar, y en
mujeres los órganos pélvicos, como los ovarios y en algunos casos practique
una intervención quirúrgica en dichos órganos.
La laparoscopia es una técnica diagnóstica y terapéutica basada en sistemas
de visión y manipulación especiales introducidos en la cavidad abdominal a
través de incisiones puntiforme.
Para fines diagnósticos el laparoscopio consta de un tubo que se introduce por

un orificio puntiforme en la cavidad abdominal. El tubo incluye un sistema de
iluminación con fuente de luz fría (mediante sistemas de fibra óptica),
instrumentos ópticos para visualización y grabación de imágenes, conducto
para insuflar gas inerte (co2, nitrógeno) y distender la cavidad facilitando la
visión, sistemas de lavado y aspiración y vías instrumentales. Permite la
visualización y diagnóstico de patología abdominal sin necesidad de
laparotomía (apertura quirúrgica de la cavidad abdominal). Cuando se realiza
con fines terapéuticos se añaden instrumentos especiales para desarrollar
técnicas quirúrgicas por incisiones mínimas. La diversidad de instrumentos
puede variar según los procedimientos, incluyendo bisturís, tijeras, pinzas,
hemostáticas (para coagular vasos), bisturí eléctrico o bisturí láser.
Sus indicaciones están en plena expansión. en cirugía del aparato digestivo se

emplea para toma de biopsias, drenaje de abscesos, diagnóstico de tumores o
colecistectomía. en ginecología y obstetricia sirve para realizar ligadura de
trompas, tratamiento de quistes ováricos, técnicas de fecundación in vitro,
resección de embarazos ectópicos e incluso histerectomías.

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EQUIPO DE VIDEO LAPAROSCOPIO O TORRE DE LAPAROSCOPIA
Para la video laparoscopia es necesario un lente o laparoscopio, video cámara,

fuente de iluminación, monitor o pantalla cables de luz, insuflador de dióxido de
carbono co2 unidad de aspiración e irrigación, unidad de electrocoagulación y
un estabilizador de energía.
El éxito de un procedimiento y la seguridad del paciente dependen del uso

apropiado y del conocimiento de las posibilidades y limitaciones de esta nueva
tecnología.
 laparoscopio o lente: son llamados endoscopios, son unos tubos de metal

con una doble camisa que se adosa a uno de los lados o se dispone a
formar concéntricas tiene un canal central y uno exterior.
La óptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de una lente de

aumento variable de 18x o 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y
recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video. Existen distintos
tipos de ópticas o laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que
proporcionan. La óptica más utilizada es la de 10 mm y de 0º que proporciona
una visión de tipo terminal, similar a la del ojo humano. Sin embargo, en
ocasiones puede ser de utilidad disponer de una óptica de 30º, la cual
proporciona un ángulo de visión que en algunas circunstancias puede tener
ventajas sobre la anterior.
De igual forma es útil disponer de una óptica de 5 mm, que permite explorar la
cavidad abdominal en pacientes que tienen cirugía previa en el hemiabdomen
superior. En esta circunstancia, la óptica puede ser introducida a través de un
trocar de 5 mm en una posición alterna en la cual puedan no existir
adherencias, esto permitirá eventualmente la introducción del trocar umbilical
bajo visión directa.

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2009
Canal central es para el sistema óptico aquí se ubica:
 una lente convexa: o punta en laparoscopio que determina el ángulo de la

visión del instrumento.
 cilindro de cristal: en sus extremos tienes una lente convexa separada por
pequeñas camisas de metal de pared muy fina y una lente para el enfoque
que es protegido por el ocular.
 un canal exterior: donde se colocan las fibras de cristal ordenadas y
unidades en el extremo superior, sé angulan en 90° para recibir la luz que
sale de la fuente por el cable.
Video cámara
Es un elemento fundamental que permite aplicar las imágenes permitiendo la

realización del procedimiento con mayor efectividad y eficacia. la resolución de
la cámara viene definida por una básica de imagen y por la línea de posición
generados por chips.
La video cámara más sofisticada ofrece imágenes de gran claridad, las
cámaras también pueden ofrecer imágenes tridimensionales, pero por sus altos
costos no se ha conseguido su uso generalizado, son de fácil manejo, bajo
peso, impermeables, permite la esterilización en autoclave y soluciones
esterilizantes.
Fuente de luz fría
Los procedimientos laparoscópicos terapéuticos requieren de una intensidad

luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de luz fría storz
modelo 450 v es la más utilizada. Puede ser controlada en forma manual o
automática. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por
este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automática de acuerdo a
los requerimientos del procedimiento. Es interesante destacar que la regulación
automática de la intensidad de la luz depende entre otros actores como el
diámetro de la óptica utilizada. Cuando se usan laparoscopios de pequeño
diámetro (5 mm) puede producirse una sobre iluminación de las estructuras,
pese a la regulación automática, lo que se traduce en un brillo exagerado en el
monitor lo cual dificulta la visión. en esta circunstancia puede disminuirse de
forma manual la intensidad luminosa. Análogamente si la luminosidad básica
no es suficiente, esta puede aumentarse a voluntad, pulsando la tecla
correspondiente.

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2009
Fibra óptica
La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio u óptica a través de la fibra

óptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constituido por un haz
de gran cantidad de fibras de vidrio. la transmisión luminosa en un conductor
de este tipo es prácticamente homogénea para todas las longitudes de onda de
la luz visible, sin embargo, ésta disminuye hacia el extremo azul del espectro.
Ello hace que la luz tenga un tono más cálido, este efecto físico se pone de
manifiesto en forma más evidente al aumentar la longitud de estos
conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz
ultravioleta. Por fenómenos físicos de absorción y de radiación incidente la
cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio
de 2 metros de longitud, es de aproximadamente un tercio de la luz incidente
inicial. Ello hace que la capacidad luminosa de la fuente de luz fría sea
determinante para una visualización óptima. Importante es destacar el hecho
que éstos conductores transmiten el calor y eventualmente pueden causar
quemaduras.
Monitor
Reciben directamente la señal copiada por la cámara tiene más resoluciones

que un televisor convencional 450 líneas de resolución, a fin de que la imagen
conserve sus colores y nitidez próxima a la visión directa, el excesivo brillo a
las pantallas se regulan y controlan mejor si se disminuye la iluminación
general del salón.

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Neumoperitoneo
Se define como la presencia de gas dentro de la cavidad peritoneal.

La vía de entrada de la aguja para el neumoperitoneo y del trocar del
laparoscopio es el reborde inferior del ombligo la que solo varía por problemas
anatómicos o cicatrices. se introduce de pues de incidir con el bisturí para
facilitar su paso. es preferible introducir la aguja de veress en el abdomen sin
elevarlo, para no distorsionar los planos anatómicos y poder percibir
claramente cuando son atravesados la aponeurosis y el peritoneo.
Resulta muy peligroso por ser avascular y el Tcs es más delgado. es
importante que la introducción de la aguja se haga bien vertical para que no
quede en el espesor de la pared.
Elección del gas
En la laparoscopia se han utilizado 5 gases diferentes para el neumoperitoneo:

dióxido de carbono (co2) oxido nitroso (n2o), aire, oxígeno (o2) y nitrógeno (n.)
Esta variedad de gases se da porque ninguno reúne las características que
deben tener el que se considera ideal los cuales son: no tóxico, rápida
solubilidad en la sangre, no inflamable, fácil difusión en los pulmones, incolora
y económica.
Insuflador
El insuflador es un equipo electrónico que permite la creación del

neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente co2) en la cavidad abdominal.

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2009
Esto es una etapa fundamental en la cirugía Laparoscópica ya que proporciona

el campo operatorio. El insuflador debe estar provisto de una fuente de co2,
idealmente un balón de 35 kg. Que permite movilizarlo con relativa facilidad y
proporciona una gran autonomía de uso. El aparato se conecta al paciente a
través de un tubo siliconado estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de
veress. Existen distintos modelos de insufladores, cuyas diferencias
básicamente tienen relación con su distinta capacidad de inyección de co2 por
minuto. Las características comunes más relevantes de ellos son:
a) permitir preestablecer la presión intraabdominal a la cual se desea

Trabajar (12 - 15 mm)
b) la inyección de co2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distensión
brusca de la cavidad abdominal. Es de interés destacar que, durante la fase de
creación del neumoperitoneo, rara vez se logran flujos de co2 mayores de 2.4
litros/minuto, dado que es función del diámetro de la aguja de veress y no de la
capacidad real de insuflación del equipo.
c) mantener constante la presión intraabdominal durante todo el procedimiento,
compensando fugas de co2 que se producen por diversas razones técnicas
durante la cirugía. Probablemente la característica más importante de estos
insufladores es la de poseer un sensor de presión intraabdominal que detiene
automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida, siendo
capaz de activar una válvula de seguridad al aumentar la presión sobre los
niveles prefijados. También están dotados de un sistema de alarma acústica
que se activa cuando el aparato sensa una presión mayor. El insuflador
proporciona información dinámica y constante en lectores digitales sobre la
presión abdominal, flujo de co2 entregado y volumen total de gas utilizado.
Dadas las características de las unidades que conforman el equipo de video
cirugía es recomendable su instalación en un mueble o rack dotado de un
sistema de rodado que permita trasladarlo en forma suave. Este mueble debe
estar provisto de una instalación eléctrica dotada de una caja múltiple,
protegida con un estabilizador de tensión. Ello permite conectar todas las
unidades a dicha caja, de la cual sale sólo el cable que se conecta a la red
eléctrica central. El mueble puede ser abierto o cerrado, en cuyo caso debe
estar provisto de una puerta posterior que permita un acceso fácil a las
conexiones. Debe ser ventilado y/o provisto de un electro ventilador cuya
conexión eléctrica debe ser independiente de la del equipo.
Aguja de veress

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Consiste en una cánula de doble cañón que posee un tubo anterior romo,
con un orificio lateral para el paso del gas. El cañón externo de punta
afilada es más corto y usado para atravesar la aponeurosis, el interno romo
y con el orificio lateral se usa para perforar peritoneo. Viene en calibre de
2.1mm el más usado en su sección 2.5 mm. Mayor sección y 1.7mm menor
sección en pacientes obesos más largas 2.0 mm.
Prueba de plumer
Se aplica solución salina al pabellón de la aguja de veress. si la solución

desaparece dentro de la aguja a causa de la presión negativa intraabdominal
está en cavidad peritoneal. Se toma una jeringa se llena de 20 cc de solución
salina, se inyecta y se aspira con la misma jeringa si la solución retorna a la
jeringa la punta de la aguja está en posición extraperitoneal. observación del
gas registrado en el aparato del neumoperitoneo con una aguja espinal # 17 se
introduce por la aguja de veress a medida que ésta entra en la cavidad la
presión será más o menos 10 mm hg si es menor de 15 mm hg hay obstrucción
al flujo del gas.
 unidad de aspiración e irrigación: va conectado a la unidad central

con una válvula doble que permite por un lado la entrada de solución
salina de alta presión (750mm hg) con el objetivo de facilitar la disección
de planos líquidos y por otro lado una conexión al equipo de aspiración
central el cual aspira los líquidos que se encuentran en el sitio de trabajo
y que interrumpan la visualidad del campo quirúrgico.
 unidad de electrocoagulación: es necesario contar con una fuente de

energía que permita corte, coagulación, hemostasia durante el
procedimiento, para esto se realiza bipolar y monopolar de alta
frecuencia con sus respectivas placas y polos de tierra. la fase bipolar
con energía de corte en alta frecuencia permite una adecuada
hemostasia por disección de tejidos y formación de coagula firme.
La fase monopolar con energía de corte de alta frecuencia en cambio, nos

permite cortar teniendo en cuenta con la prolongación de la energía lateral y
profundidad. Entre los más utilizados encontramos actualmente el bisturí

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armónico que es gran innovación que actúa sin quemar los tejidos,
respetándolos al máximo, y con total seguridad, utilizado en cirugía de hígado,
estomago, esófago, bazo. En cirugía general, y también en ginecología, cirugía
torácica, urología, traumatología, cirugía cardiaca. Representa uno de las
mayores mejoras en tecnología quirúrgica de los últimos 25 años.
Bipolar monopolar
 El estabilizador de energía: permite mantener la energía necesaria

durante el procedimiento con los respectivos polos a tierra para evitar,
corto circuitos que puedan afectar directamente al paciente como
quemaduras.
Trocares

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Mejor llamadas cánulas de laparoscopio atraviesan la pared abdominal y

permite la introducción de instrumentos en la calidad peritoneal con distintos
grosores y con las características de utilizar un sistema de cierre que no
permite fuga de gases mientras que el instrumento se encuentra en su interior
las más frecuentes son de 5-10mm pero existen de 2 a 18mm de diámetro.
Existen trocares no desechables (metálicos) y desechables. Entre los primeros

los hay provistos de una válvula de pistón, similar al de una trompeta. Su uso
requiere de manipulación bimanual del operador para abrir la válvula apretando
el pistón y desplazar el instrumento. Existen también otros con válvula
multifuncional tipo bisagra que son más fáciles de maniobrar. Ellos pueden ser
de punta cónica o piramidal.
Los trocares desechables están provistos de un dispositivo plástico de

seguridad que se acciona en el momento que la punta piramidal del mandril
metálico atraviesa el peritoneo cubriéndola. Poseen un doble sistema valvular
que es movilizado al introducir el instrumento, acción que puede realizarse con
una mano. Algunos están provistos además, en su parte proximal, de un
sistema de hilo que permite sujetarlo a la piel evitando su desplazamiento. Los
trocares pueden ser de 5,10, 12,22 y 33 mm de diámetro interno, requiriendo
los más grandes de un reductor o convertidor para utilizar a través de ellos
instrumentos de 5 mm sin pérdida de co2.
Los trócares constan de dos partes: el trócar que es un punzón que atraviesa la
pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta
funda permite la introducción de los instrumentos sin perder la presión de co2
del neumoperitoneo.

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Instrumental laparoscopio especifico
 pinzas: vienes en presentación de 5mm, los tipos de pinzas que

encontramos son:
Pinzas Meriland
Pinzas Grasper
Pinzas caimán o cocodrilo
Pinzas babcock
Pinzas allix
Pinzas anudadoras
Pinzas para biopsia
Morceradores
Manipulador
Reductores de trocares
Cánula de irrigación y succión
Trocar de 10mm: introducir lente o laparoscopio
Trocar de 5mm: introducir el instrumenta
Trocar Hasson: para pacientes con antecedentes de cirugía o adherencia.
 Tijeras
Curvas y rectas
 Coaguladores
Botón y paleta
Asa de coagulación y corte.

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Pinzas atraumática
Tijeras
Porta aguja para sutura laparoscopia

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Pinza aprehensión
MONTAJE Y PROTOCOLO
Posición: decúbito supino. Piernas extendidas, en abducción y sujetas a

pierneras bajas, con el fin de que el muslo no interfiera en el área de giro de las
pinzas. Se ajustará hombrera, para la colocación posterior de la paciente en
posición trendelemburg.
Mesa de quirófano en posición baja, para que el cirujano trabaje con los
hombros relajados y disminuya la fatiga. La torre de laparoscopia se coloca en
la prolongación del eje de la pierna derecha de la paciente. El bisturí eléctrico a
la izquierda.
El sistema de aspiración- irrigación a la izquierda y en la cabecera. Los pedales

del bisturí, en el suelo y cerca del pie derecho del cirujano.

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PROCEDIMIENTO
Una vez colocado el campo quirúrgico, se procede a la conexión del aparataje

al instrumental estéril. La enfermera circulante se ocupa de:
Tubo para co2, su extremo distal es dado a la para su conexión al insuflador de

gas. Cable de luz fría, su extremo distal, la instrumentadora lo adaptará a la
fuente de luz. Cámara, la instrumentadora pasará su extremo proximal, a través
de la funda estéril que sostiene el ayudante.
Así también, conecta el cable de corriente monopolar al bisturí eléctrico y el

sistema de aspiración, irrigación a vacío y a bolsas de suero respectivamente.
La instrumentista, tendrá colocado sobre su mesa estéril, el instrumental
necesario y ordenado por pasos y de derecha a izquierda: bisturí, para
incisiones abdominales.
 aguja de Verres para neumoperitoneo y jeringa de 10cc para comprobar

ubicación de la aguja.
 trócar de 10mm para entrada de laparoscopio.
 trócar de 5mm para instrumental intraabdominal.
 trócares de 10 y 5mm para otras posibles incisiones.
 instrumental de laparoscopia de un solo uso, necesario para esa
intervención.
 set de laparoscopia inventariable.
 suturas y gasas.
 igualmente tendrá a su alcance el equipo de laparotomía, por si se
quiere continuar la intervención por abordaje convencional.

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Suturas
 suturas mecánicas : grapadoras y clips de ligadura que acortan

intervenciones, hacen posibles tratamientos curativos en patologías graves
y, sobre todo, aseguran una más rápida recuperación de los pacientes.
entre ellas encontramos grapadoras circulares, lineales, cortadoras, de piel,
fascia y clips.
las técnicas de sutura intracorpórea requieren de un portaagujas de 3 o 5 mm

en el cual puede montarse una aguja recta, curva o en palo de hockey, que se
introduce a través del trocar de 10 mm provisto de un reductor adecuado.
ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN DEL EQUIPO LAPAROSCOPIA
Es recomendable la esterilización rutinaria de los equipos de laparoscopia en

oxido de etileno, para así evitar problemas asociados y prolongar la vida útil.
Cuando no se cuente con oxido de etileno (stevack), con plasma, peróxido de
hidrogeno (sterrad). Una vez esterilizados los materiales en oxido de etileno, es
necesario someterlos al proceso de aireación, la que consiste en dejarlos en
reposo para que el gas incorporado salga de ellos. Se requiere 24 horas de
ventilación para poder ser utilizado.
LAVADO ULTRASÓNICO:
El lavado ultrasónico se realiza en una máquina automática, la que a través de

vibraciones ultrasónicas desprende las materias orgánicas. el lavado
ultrasónico requiere el uso de bandejas perforadas en las cuales se depositará
el instrumental, teniendo la precaución de colocarlas abiertas, desarmadas,
evitando las sombras y el roce entre sí.

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CUIDADOS DE LAPAROSCOPIO
 antes de utilizarlo revisarlo que no esté dañado.

 calentar el laparoscopio a 40-45°c para que al penetrar el organismo con
una temperatura media de 36 a 37°c.
 no sacar el laparoscopio de la caja donde se esteriliza antes de colocar
el trocar pues favorece a la perdida de calor
 cuando el laparoscopio tiene sangre fijada se sumerge la punta en agua
estéril
 los laparoscopios son frágiles y los lentes se fracturan con golpes muy
ligeros, no todos soportan la esterilización en autoclave y reducen la vida
útil.
VENTAJAS:
 menor dolor posterior a la cirugía: permite a los pacientes levantarse y

caminar a las pocas horas de la cirugía.
 menor tasa de infección de la herida operatoria: tejidos delicados internos
del cuerpo no son expuestos al aire ambiental, a diferencia de la cirugía
abierta. además, la video-magnificación permite manejarlos en forma más
precisa y delicada, protegiendo órganos vitales.
DESVENTAJAS:
 costo de los equipos.

 entrenamiento del cirujano: incluso cirujanos brillantes en cirugía abierta,
deben realizar entrenamientos especiales para transferir sus habilidades
quirúrgicas a la laparoscopía. la necesidad de entrenamiento especial se
debe a que dejan un territorio familiar tridimensional del campo operatorio
por uno bidimensional de un monitor plano. el cambio es crítico y requiere
entrenamiento especial y práctica.

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CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN INCONTINENCIA URINARIA
Para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo el cirujano puede llevar a cabo

un procedimiento llamado suspensión retropúbica. Esta operación se realiza
mediante laparoscopia, es decir a través de pequeñas incisiones en el vientre.
Durante la cirugía se utilizan suturas para dar un soporte firme a los órganos
pélvicos y ayudar a prevenir la pérdida o escape de orina (incontinencia).
INDICACIONES.
 incontinencia urinaria
CONTRAINDICACIONES
Se excluyeron a los pacientes con las siguientes condiciones:
 incontinencia urinaria mixta.

 cirugías para patologías pélvicas asociadas (histerectomía por
Miomatosis uterinas, prolapso genital).
 otros procedimientos previos para corrección quirúrgicos para
incontinencias urinarias por esfuerzo.

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VENTAJAS:
 menor dolor posterior a la cirugía

 menor tasa de infección de la herida operatoria
DESVENTAJAS:
 costos elevados.
 visión limitada.
 campo quirúrgico dependiente del neumoperitoneo.
TECNICA QUIRURGICA
1. asepsia y antisepsia.
2. posición litotomía
3. se hace cateterización vesical con sonda de foley, se insufla el balón de

la mismo con 30 cc con solución salina normal al 0.9%.
4. incisión infra umbilical transversa de 1 cm hasta fascia de los rectos

disecando el espacio pre peritoneal y desarrollando el espacio de
Retzius mediante un balón inflable.
5. luego se introduce el laparoscopio por dicha incisión y dos (2) puertos

laterales para la instrumentación.
6. se realiza disección roma del espacio vesical hasta la visualización de la

fascia para cervical y pared vaginal anterior, colocando un punto a cada
lado del cuello vesical sobre la fascia llevándolo luego al ligamento de
Cooper y anidándolo mediante baja nudos, elevando su cuello vesical
con ayuda de los dedos desde la vagina.
7. se revisa hemostasia y la vejiga en busca de lesiones.
8. se retiran los instrumentos y se realizan cierres por planos.
CIRUGIAS VAGINALES
HISTERECTOMIA VAGINAL
Es la extirpación quirúrgica del útero por medio de un abordaje vaginal.

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INDICACIONES:
 hemorragia uterina disfuncional severa.

 Leiomiomas pequeños y asintomático asociados con:
 neoplasia intraepitelial cervical.
 carcinoma in situ.
 síntomas de prolapso uterino asociado con:
 relajación de las paredes vaginales.
 que el útero no se encuentre adherido por algún proceso pélvico.
CONTRAINDICACIONES:
 dolor pélvico desconocido.

 endometriosis pélvica extensa.
 embarazo ectópico.
 enfermedad pélvica inflamatoria y otros órganos.
 paciente embarazada.

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PATOLOGÍAS DE LOS ANEXOS: (tumores benignos malignos dé los ovarios,

quistes inflamatorios tuboovaricos, endometriosis del ovario y los ligamentos
úterosacros).
ARREGLO DE MESA HISTERECTOMIA VAGINAL
MESA DE RESERVA
16 11 2 17
12 1
11 13
10 9
8 14
3 4 5 6 18
7
1. Paquete de ropa 10. Pinza Babcock

2. Compresa de referencia con 11. Pinza Allis
porta agujas y suturas
12. Pinza de cuello
3. Mango de bisturi
13. Especulo
4. Tijera de metzembaum
14. Sonda
5. Tijera de mayo
15. Gasas
6. Pinzas de disección
16. Riñonera
7. Pinzas Kelly
17. pinzas campo
8. Pinza Rochester
18. Guantes
9. Pinza Henny
PROTOCOLO
Instrumental:
 canasta de legrado o accesorio de colporrafia.
 canasta de mediana, ginecológica, laparotomía o apéndice.
 canasta de histerectomía vaginal.

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 valvas ginecológicas.
Elementos:
 lápiz del monopolar.
 compresas.
Insumos:
 sonda de foley 16 x 5 o 14 x 5
 Cistoflo
 mechas vaginales.
 jeringas de10cc.
 jalea o lubricante
suturas:
 catgut crômico 2 - 0 - 1 aguja de ½ circulo redonda de 35mm

 seda trenzada 0 - 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 35 mm y de 3/8
cortante de 25 mm.
 catgut crômico 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 35 mm y de 3/8
cortante de 25 mm.
 Hb 10.
Anestesia: general, peridural o raquídea.
TECNICA QUIRURGICAS
1. 2. 3.

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4. 5. 6.
7. 8. 9.
10. 11.
12. 13. 14.

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15. 16. 17.
18. 19. 20.
21. 22. 23.
24. 25. 26.

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27. 28. 29.
2. se reparan los labios mayores con seda 2/0 sh.
3. la vejiga se evacua con una sonda de foley # 16 (se aplica lubricante en

la punta) conectada al Cistoflo y se infla el balón con solución salina (el
balón debe ser probado antes de pasarlo).
4. se introduce el especulo vaginal y con pinza de cuello o tenáculo se

tracción el útero hasta su visualización. se retira el especulo.
5. se realiza una incisión transversal con Hb # 10 en la mucosa de la pared

vaginal anterior por debajo de la unión del útero con la vejiga.
6. con tijera de metzembaum se libera la vejiga de la pared del útero

terminando esta disección con gasa hasta llegar al repliegue
vesicouterino, si se llega a lesionar la vejiga se sutura con cc 2/0 sh.
7. el pliegue vesicouterino se incide con tijera de metzembaum y se inserta

una valva angosta para mantener la vejiga y uréteres rechazados.
8. con tijera de metzembaum se va separando esta mucosa terminando

con disección roma (dedos con gasa) esto se hace hasta ver el
peritoneo, quedando expuestos ambos ligamentos uterosacros.
9. el ligamento uterosacro izquierdo se toma con pinzas Heanney o

Rochester se secciona con tijera de metzembaum y se coloca puntos de
transfixión con cc 2-1 ct1 se repara con pinza Kelly curva.
10. el ligamento cardinal izquierdo se toma con pinzas Heanney o Rochester
se secciona con tijera de metzembaum y se colocan puntos de reparo
con catgut crómico 2-1 ct1.
11. la arteria uterina izquierda se pinza con Heanney o Rochester se

secciona con metzembaum y se le colocan puntos de transfixión con cc
2-1 ct1.
12. el ligamento ancho izquierdo se pinza se secciona y se colocan puntos

de transfixión con Heanney o Rochester, con metzembaum y con CC 2-1
ct1

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13. se realiza el mismo procedimiento con el ligamento uterosacro, cardinal,

la arteria uterina y el ligamento ancho derecho.
14. con pinza de cuello se toma el cuerpo uterino y es extraído de la pelvis.
15. luego se toma la porción superior del ligamento ancho, del cabo uterino
de la trompa, el ligamento suspensorio del ovario y el ligamento
redondo del lado izquierdo con pz Rochester ó Heanney, se secciona
con Tj metzembaum y se colocan puntos de transfixión con cc 2-1 ct1 y
se deja reparado con Kelly curva, se hace lo mismo del lado derecho.
16. se extrae el útero para enviarlo a patología.
17. se pasa cc1 ct1, a través del borde derecho de la incisión de la mucosa
anterior que toma la pared posterior de la vejiga superficialmente hasta
la incisión peritoneal, esta sutura continua con el ligamento redondo y el
muñón tuboovaricos con el fin de que el peritoneo recubra a estos
tejidos.
18. se continúa recubriendo o englobando el peritoneo sobre el ligamento

ancho, arterias uterinas, ligamentos cardinales y uterosacro atravesando
estas sutura hasta el fondo del saco posterior y se anuda la sutura
uniendo todos estos ligamentos hasta la cúpula vaginal.
19. se realiza lo mismo de lado izquierdo quedando ocluida la incisión

vaginal.
20. con cc 2/0 ct1 se colocan puntos en la mucosa anterior, peritoneo

anterior y mucosa posterior.
21. la sonda se retira a los dos días, por lo general se hacen ejercicios
vesicales a las 8 horas.
22. Conteo de gasas, suturas, e instrumental.
23. se retiran los puntos de seda de los labios mayores.
24. posteriormente se realiza colporrafia anterior y posterior.

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1. 2.
3. 4.
5. 6.

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COLPORRAFIA
El cistocele es el desplazamiento de la vejiga hacia abajo en dirección al orificio

vaginal. a veces depende de la debilidad de los tejidos, pero con gran
frecuencia es resultado de lesiones de tipo obstétrico.
El rectócele y los desgarros del periné pueden ocurrir en forma de lesiones de

los músculos y tejido del suelo pélvico y presentarse en el momento del parto.
El recto puede distenderse hacia arriba por los desgarro de la parte inferior de
la vagina y comprimir la pared posterior de la vagina, situada por delante,
situación que se conoce como rectócele. En ocasiones los desgarros pueden
extenderse en grado tal que seccionan por completo las fibras del esfínter anal.
El enterocele es la Protusión de la pared intestinal en la vagina.
Manifestaciones:
 protusión en la parte de la pared vaginal.

 incontinencia
 poliuria
 incontinencia de urgencia
Los síntomas del rectócele son semejantes a los del cistocele, excepto que la
persona experimenta estreñimiento e incontinencia de gases y heces liquidas
cuando han ocurrido los desgarros completos, en vez de síntomas de vías
urinarias.
Tratamiento
En ocasiones se indica la práctica de ejercicios perineales para reforzar los

músculos debilitados. son más eficaces en las primeras fases del cistocele. si
la operación no está indicada cabe utilizar un pesario en cuadros leves. este es
un dispositivo que se coloca en la parte superior de la vagina para conservar
otros órganos como vejiga, útero o intestino en posición adecuada, por lo
general tiene forma anular o rosquilla y está hecho de caucho o plástico. el
ginecólogo escoge el tipo y tamaño del pesario y lo coloca.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento del cistocele y la reparación de la pared vaginal anterior reciben

el nombre de colporrafia anterior y lo que se hace para reparar el rectócele es
al colporrafia posterior.

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COLPORRAFIA POSTERIOR
Consiste en la reparación de un abombamiento de la pared vaginal posterior y

el perineo debido a que se presenta un rectócele por la alteración de los
músculos elevadores del ano lo cual produce incontinencia fecal.
INDICACIONES
 Multiparicidad vaginal.
 prolapso rectócele.
CONTRAINDICACIONES
 hemorragias.
 fístula rectovaginal.
PROTOCOLO
Instrumental
 canasta de hernia o apéndice.

 canasta de mediana o laparotomía.
 canasta de legrado o accesorio de colporrafia
Elementos
 paquete de ropa ginecológico.

 compresa
 campo ginecológico o dos fundas o pierneras
Insumos
 gasas.
 sonda de foley 16 x 5
 Jeringa 10cc.
 Cistoflo.
 Guantes
 mechas vaginales
Suturas
catgut cromado 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 35 mm.

catgut cromado 1 aguja de ½ circulo redonda de 35mm.
Medicamento y soluciones

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 xilocaina jarabe o gel lubricante.
ARREGLO DE MESA DE COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR
1. mango de bisturi 3,7

2. Tijera de metzembaum
3. tijera de mayo
4. pinza de disección c/s garra
5. Pinza Kelly curva o Kelly adson
6. Pinza allix
7. gasas
8. riñonera
9. compresa de referencia con suturas, jeringa, porta aguja, sonda de foley
10. pinza de cuello y especulo
11. Cistoflo
12. guantes
13. paquete de ropa y canasta del instrumental
14. pinza de campo

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1. se colocan dos pinzas allix a lado y lado de la pared vaginal posterior.
2. con Mb 3 h 10 se realiza una incisión en forma lateral de pinza a pinza
3. en la mucosa vaginal posterior, con el fin de disecar o reparar la mucosa

vaginal posterior de la mucosa rectal.
4. se profundiza la incisión con tijera de metzembaum y pinza de disección

con garra o gasas.
5. los bordes de la mucosa vaginal se van traccionando con pinzas allix.
6. se disecan los músculos elevadores del ano con gasa y se colocan

puntos con catgut cromado 1 ct1 con el fin de reforzar la pared vaginal
posterior.
7. el excedente de la mucosa vaginal se secciona con tijera de

metzembaum y se aproximan los bordes con catgut cromado 2/0 ct1.
COLPORRAFIA ANTERIOR
Uretroceles-cistoceles

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la hernia de la uretra y de la base de la vejiga a través del diafragma pelviano

suele ocurrir concomitantemente como resultado del estiramiento y relajación
del sostén aponeurótico de los músculos del piso pelviano durante el pasar del
tiempo por el conducto vaginal en la mujer multípara.
También suele ocurrir en la mujer de mayor edad que no ha tenido hijos
debido a una atrofia del músculo facial y relajación similar del diafragma
urogenital.
La hernia de la uretra Uretroceles puede aparecer separadamente de la hernia
de la base de la vejiga Cistoceles pero generalmente pueden producirse juntas
el cual determina la Cistouretroceles.
Síntomas
 incontinencia urinaria.
La colporrafia anterior consiste en la reparación de un abombamiento de la

mucosa vaginal anterior produciendo un cistocele. esto se presenta
generalmente cuando hay prolapso uterino.
PROTOCOLO
Instrumental
 canasta de hernias o apéndice.

 canasta de legrado.
Elementos
 compresas
 campos ginecológicos
Insumos
 sonda de foley 16x5

 jeringas 10cc
 Cistoflo
 gasas
 guantes
Suturas:
 catgut crómico 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 35 mm, mucosa.
 catgut crómico 1-0 aguja de ½ circulo redonda de 35 mm pilares
 seda trenzada 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 25mm, labios
mayores.

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TÉCNICA QUIRURGICA
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8.

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9. 10. 11.
12. 13. 14.
15. 16. 17.
18. 19. 20.

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21. 22.
23.
1. posición de litotomía y vestida del paciente.
2. colocación de los puntos de seda 2/0 en los labios mayores con el fin de
separarlos y dejar expuesta el campo operatorio.
3. se coloca la sonda de foley.
4. se coloca el especulo vaginal para que el cirujano pueda observar hasta

donde llega el Cistoceles y con pinza de cuello o tenáculo se tracción el
cuello uterino hacia delante.
5. se colocan dos pinzas Allis en la parte inferior de la pared vaginal

anterior y otra más o menos a 2cm del meato uretral.
6. con el Mb 3 h10 se realiza una incisión en la mucosa de la pared anterior

entre las pinzas Allis (verticalmente).
7. con pinza Allis se toman los bordes de esta incisión e introduce la

punta de la tijera de metzembaum debajo de la mucosa como labrando
un túnel, abriendo y cerrando la tijera de metzembaum esto se hace
para separar la mucosa vaginal anterior de la fascia pubovesical.
8. se incide esta mucosa en la línea media con tijera de metzembaum

abriendo lateralmente o en forma de abanico esta mucosa. la disección
termina hasta alcanzar la región del meato urinario con disección roma
(dedos del cirujano envueltos en gasas), evitando así lesionarla uretra.

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9. con esta disección se deja expuesta la fascia pubovesicouterino
10. con pinza de disección se levanta la vejiga y con tijera de metzembaum

se secciona el ligamento vesicouterino, terminando esta disección con
gasa levantando la vejiga lo suficiente para exponer mejor los pilares de
la fascia pubovesicouterino que queda a lado y lado de la vejiga.
11. estos pilares son afrontados a la línea media y suturada al cuello uterino
con c/c 1 ct1.
12. se sutura la fascia pubovesicouterino en la línea media sobre el cerviz y

la vejiga con c/c 1 ct1 manteniendo elevada la vejiga y corrigiendo la
incontinencia urinaria.
13. se extirpa la mucosa vaginal anterior, el excedente con tijera de

metzembaum y se suturan los bordes con cc2/0 ct1.
NOTA: siempre que se vaya a realizar colpoperineorrafia se hace primero una

colporrafia anterior y luego la colporrafia posterior.
PEQUEÑAS CIRUGIAS VAGINALES
CONIZACIÓN
Es un procedimiento para obtener una muestra de tejido anormal del cuello
uterino para su análisis posterior. Con este procedimiento se consigue una
muestra más grande que la obtenida por medio de una biopsia cervical en
sacabocados o una biopsia dirigida por colposcopia
INDICACIONES
El examen se realiza cuando los resultados de una biopsia cervical indican la

presencia de células precancerosas en el área o de cáncer cervical. una
conización quirúrgica también puede practicarse si la biopsia cervical no ha
revelado la causa de una prueba de Papanicolaou anormal.
RIESGOS

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Existe un leve riesgo de infección y de sangrado abundante. el procedimiento

puede producir cicatrización cervical, lo que causa ocasionalmente períodos
menstruales dolorosos o hace más difícil la evaluación de una citología o
prueba de Papanicolaou anómala. Además, esta cicatrización también puede
hacer más difícil que una mujer quede en embarazo. la conización quirúrgica
puede estar asociada con insuficiencia cervicouterina, una afección que puede
provocar un parto prematuro.
LA CONIZACIÓN DEL CÉRVIX POR BISTURÍ
La conización por bisturí, también llamada conización en frio, es una de las

alternativas utilizadas en el tratamiento de las anormalidades del cérvix. es el
nombre dado a un procedimiento quirúrgico en el cual se extirpa una parte del
cérvix en forma de cono.
Este procedimiento permite diagnosticar definitivamente el origen de la
anormalidad reflejada en la prueba de Papanicolaou, y muchas veces logra
curar al mismo tiempo la enfermedad cuando se establece un seguimiento
adecuado. Sin embargo, en algunos casos, podría afectar más tarde la
fertilidad de la paciente.
Generalmente, la conización mediante bisturí se considera un procedimiento

quirúrgico menor de tipo ambulatorio en el cual la paciente regresa a su casa el
mismo día de la cirugía y no requiere hospitalización. ya que se lleva a cabo
bajo anestesia general, se recomienda estar en ayunas por 6-8 horas antes del
mismo.
la muestra obtenida se envía al patólogo para ser examinada y verificar que el

área anormal ha sido eliminada totalmente y que no exista un cáncer invasor
del cuello de la matriz, en caso contrario se procede a una histerorrafia.
TECNICA QUIRÚRGICA

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1. posición de litotomía
2. se evacua la vejiga con sonda de foley o Nelaton 12-14 ó 16
3. se separan los labios con seda 2.0 aguja de ½ circulo punta redonda de
25mm.
4. se introduce el especulo vaginal para poder visualizar el cuello del útero

el cual se tracción con pinzas de tenáculo o de cuello.
5. se aplica solución de lugol con aplicadores o torundas con el fin de teñir

el tejido sano (marrón) y el malo (rojo) ó con ácido acético la lesión se
torna blanca.
6. se colocan dos puntos de transfixión con catgut cromado 2.0 ó 1 aguja

de ½ circulo punta redonda de 35mm.
7. en las paredes del cuello uterino a las 3 y 9 horas de las manecillas del
reloj, más allá del tejido malo, tomando tejido malo y reparando con
pinzas Kelly. se introduce una Cureta de Novack para delimitar la
profundidad de la muestra al resecar.
8. se hace una incisión en el cuello uterino en forma de cono con mb3 h 11,
esto se debe hacer tomando tejido sano
9. se reseca todo el cono y el cirujano lo entrega al instrumentador

quirúrgico el cual debe marcar con seda 2.0 aguja de ½ circulo punta
redonda de 25mm la parte posterior a las 12 horas según la manecillas
del reloj, que generalmente lo hace el cirujano.
10. con el reparo de la pared lateral del útero, se colocan puntos separados
con catgut cromado 2.0 ó 1 con aguja de ½ circulo punta redonda de
35mm.
11. la cauterización de los bordes es opcional y se realiza con monopolar.
 riesgos del procedimiento.
Los riesgos asociados con este procedimiento ocurren con muy poca
frecuencia. Estos riesgos incluyen el sangrado, la infección, el daño a otros
tejidos, desgarres vaginales, o que la lesión pueda reaparecer. no se tiene
claro si el mismo puede afectar o no embarazos futuros, aborto precoz,
estenosis cervical.
 síntomas postoperatorio.

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Luego de este procedimiento, pueden sentirse algunos calambres y molestias

que podrían durar hasta una semana, pero por lo general no se siente dolor.
Debe limitar sus actividades físicas durante los primeros 10-14 días para así
evitar un sangrado postoperatorio excesivo. Debe abstenerse de las relaciones
sexuales, duchas vaginales, y el uso de tampones sanitarios por un periodo de
aproximadamente 4-6semanas. Puede notar un flujo abundante, sanguinolento,
o amarillento que podría durar unas 2-3 semanas.
CONIZACIÓN POR ASA DIATÉRMICA (LEEP)
La conización por asa diatérmica es conocida también por sus siglas en ingles
(loop electro excision procedure, o leep). Este es un procedimiento quirúrgico
relativamente sencillo que se utiliza en el diagnostico y tratamiento del cérvix
(la parte de la matriz que podemos ver en la vagina) cuando la prueba de
Papanicolaou es anormal.
La operación se conoce también bajo otros nombres, tales como escisión por
asa diatérmica de la zona de transformación, escisión por asa diatérmica del
cérvix, y biopsia mediante conización por asa diatérmica del cérvix. En este
procedimiento se utiliza un alambre muy delgado en forma de asa conectado a
un generador de corriente eléctrica de alta frecuencia, lo cual permite eliminar
con gran precisión el área afectada en el cérvix. Debido a esta alta precisión, y
al diámetro reducido del alambre utilizado, el daño causado a los tejidos
normales que rodean el área afectada es mínimo. Los vasos sanguíneos se
coagulan simultáneamente, reduciendo o evitándose así el sangrado producido
por el procedimiento.
Procedimiento de conización por asa diatérmica

Se recomienda que no se lleve a cabo esta operación durante la menstruación
de modo que el cérvix pueda ser visualizado claramente. Esto también permite
determinar mejor si el sangrado observado al terminar la misma pudiese ser
excesivo. Es posible que se le administre un analgésico antes del
procedimiento.
Luego se colocara un especulo vaginal al igual que se hace para la toma de la
muestra de Papanicolaou. Se le administrara anestesia local
Es posible que sienta calambres similares a los de la menstruación mientras se
le administra la anestesia. A veces se sienten palpitaciones, y también podrían

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2009
temblarle las piernas. Todos estos síntomas son normales, y ocurren como
consecuencia de los medicamentos administrados. Luego se aplica una
solución al cérvix para identificar el área anormal que deberá ser removida.
Con frecuencia se aplica entonces una pasta verdosa llamada solución de
Monsel para controlar el sangrado, la cual podría causar un flujo vaginal oscuro
por varios días. al terminar el procedimiento se retirara el especulo vaginal.
Riesgos y síntomas de la conización por asa diatérmica (LEEP)
Los riesgos y las complicaciones asociadas con la conización por asa

diatérmica son poco frecuentes e incluyen:
 sangrado abundante (mas que una menstruación normal)

 sangrado con coágulos
 calambres abdominales severos
 fiebre
 flujo o deshecho maloliente
 persistencia de la anormalidad tratada
 estrechez del orificio del cuello uterino
 infección
Beneficios de la conización por asa diatérmica o LEEP.
El beneficio principal de la conización por asa diatérmica consiste en que es un

Procedimiento mínimamente doloroso que sin embargo permite remover
eficazmente el tejido anormal para que sea examinado cuidadosamente por un
patólogo especialista. en realidad, son muy pocos los riesgos asociados con
este procedimiento, su principal desventaja es alterar los tejidos de la muestra
tomada.
Recomendaciones
 no debe levantar objetos pesados (de más de 15 lbs.)

 no debe tener relaciones sexuales por un periodo de cuatro semanas.
 si es necesario puede tomar Motrin para calmar los calambres que
pueda sentir.
 no debe usar tampones sanitarios durante las primeras 4 semanas luego
del
 procedimiento.
 no debe colocar nada dentro de la vagina, a menos de que sea por
instrucciones de su proveedor de servicios de salud (por ejemplo: una
crema vaginal).
 no debe darse duchas o lavados vaginales.
CERCLAJE UTERINO

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2009
Es un procedimiento que consiste en la colocación de un anillo alrededor del

cuello uterino cuando hay evidencia de un cérvix incompetente, (cérvix ó cuello
de la matriz, es la parte del útero que se encuentra en la vagina, usualmente
forma un anillo fuerte que impide que el feto descienda a la vagina y se
produzca el parto antes de su madurez).
El cérvix es incompetente, cuando ese anillo se reblandece (por razones

desconocidas), se dilata de modo pasivo (esta dilatación suele ser indolora)
durante el segundo trimestre o principio del tercer trimestre de embarazo,
dejando prolapsar las membranas amnióticas (que puede romperse en
cualquier momento) y después dejando pasar el feto, casi siempre inmaduro.
Esta pérdida irreparable, indica que la mujer puede tener un cérvix
incompetente y es necesario en un próximo embarazo cerrarlo de modo
artificial para que la gestación llegue a la semana 36 y el feto tenga todas las
posibilidades de ser viable.
Otras veces, es posible tener la sospecha de un cérvix incompetente antes de

la gestación, ya sea por la exploración con la mano, por los datos que nos da la
ecografía vaginal ó porque permite el paso fácil de sondas de diferentes
tamaños (dilatador de Heggar nº 8). Pero, a pesar de que se halle un cérvix
competente antes de la gestación, es posible que durante la gestación el cérvix
cambie su estructura y se vuelva incompetente. Algunas veces, la dilatación
pasiva del cérvix avisa produciendo un aumento del flujo vaginal por encima de
lo habitual durante el embarazo. si la mujer consulta cuando observa este
fenómeno, en muchos casos se encuentra una dilatación inicial y un cuello muy
blando y permeable al dedo.
 anomalías uterinas congénitas.
Las malformaciones del tracto genital, como el útero bicorne, útero septo y
útero doble, contribuyen también al problema de la incompetencia
istmicocervical. El mecanismo por el cual la exposición a dietilestilbestrol
causa insuficiencia istmicocervical es también desconocido: tal vez el hecho de
que se trate de cerviz hipoplásicos y cortos sea razón para que un pequeño
aumento del peso del contenido uterino desencadene una dilatación indolora.
 Patogenia

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Existen diversas hipótesis acerca del desarrollo de la incompetencia cervical.

Algunos autores separan a las pacientes en tres grupos según los cambios
histoquímicos en el cérvix uterino:
1) aquellas que presentan una disrupción mecánica del anillo fibroso del orificio
cervical interno. Este grupo incluye casos con historia de laceración cervical,
pérdida de tejido secundaria a placenta previa, dilatación cervical forzada,
amputación de cérvix o alguna otra intervención significativa sobre el cuello
uterino.
2) pacientes con déficit histológico en fibras colágenas del estroma.
3) pacientes que no presentan anomalías histológicas o estructurales, en las

que se presume que la causa de incompetencia istmicocervical es debida a un
desencadenamiento prematuro de los mecanismos normales de dilatación.
Síntomas: manchado, test de gestación positivo, vómitos y náuseas. Gestación
inicial
 Diagnóstico
Clínicamente, el diagnóstico clásico se realiza ante un cuadro de pérdida

gestacional en el segundo trimestre de embarazo, repentina y no dolorosa. sin
embargo, este criterio presenta dos problemas: primero, que se trata de un
diagnóstico a posteriori, donde ya se ha visto afectada una gestación; y
segundo, su falta de especificidad y sensibilidad. Asimismo, cuando la
dilatación ya está avanzada, en casos de incompetencia cervical puede
aparecer dolor.
La palpación vaginal de un cérvix acortado tampoco aporta un aumento de

especificidad o sensibilidad, pero la exploración seriada es el mejor método
para evaluar un cérvix que se va modificando.
Mediante ecografía transvaginal puede medirse la longitud y dilatación del

cérvix, la longitud del canal endocervical, la dilatación del orificio cervical
interno, y detectar la presencia de membranas prolapsadas a través del canal
cervical. Por lo general, debe hacerse un sonograma y un cultivo para detectar
posibles enfermedades de trasmisión sexual.
 Tratamiento
El cerclaje cervical es la técnica más extendida a la hora de tratar gestantes

con insuficiencia istmicocervical. la indicación del cerclaje dependerá de las
modificaciones del cuello uterino.
TÉCNICA DE SHIRODKAR.

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1. 2. 3.
4. 5. 6.
7.
1. consiste en la colocación de una banda de sutura no reabsorbible, como

poliéster, nylon o fascia alrededor del cérvix, a nivel del orificio cervical
interno, con la sutura situada dentro de la mucosa cervical en todo su
trayecto. el momento óptimo de realización del cerclaje es por debajo de

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2009
la semana 18 de gestación, ya que se produce menor riesgo de

complicaciones infecciosas. otras posibles complicaciones son el
sangrado y los eventuales riesgos anestésicos.
2. se toma cuidadosamente los labios del cérvix con una pinza de anillos y
se traccionan.
3. se hacen tres incisiones de tres cm tan alto como sea posible, en la

mucosa vaginal de las paredes cervicales posteriores y anteriores.
4. se hace disección roma de la vejiga y s rechaza hacia arriba con un

especulo.
5. se usa entonces una aguja curva especialmente diseñada o un

portaligadura grande de deschamps para colocar una tira de fascia, una
cinta sintética desde la incisión anterior a la posterior.
6. se anuda la banda en el lado anterior (a veces en el posterior) de modo

que el orificio cervical interno quede cerrado para hacer esto es
necesario sujetar cuidadosamente el polo interior del saco amniótico con
un dedo.
NOTA: esta técnica está indicada para pacientes con pronóstico

particularmente desfavorable, en pacientes que hayan tenido perdida de un
embarazo en el que se puso un cerclaje o en pacientes con una amputación del
cérvix.
7. se coloca una banda de Shirodkar por vía abdominal o vaginal en el

orificio cervical interno entes de un nuevo embarazo, el abordaje
abdominal se prefiere para pacientes que tienen un cuello muy corto se
diseca y se separa la vejiga del cérvix y se coloca la banda alrededor de
este, pero medial a la arteria cervical.
En algunos casos el material utilizado se adhiere tanto al tejido cervical que no

puede encontrarse y quitarse, en estos pacientes debe hacerse una cesárea.
TÉCNICA DE MCDONALD.

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Las ventajas de la técnica de McDonald son su relativa simplicidad y el hecho

de presentar menor riesgo de sangrado que la técnica de shirodkar. se utiliza
una sutura no reabsorbible alrededor del cuello, colocada a nivel de la unión
entre la mucosa vaginal rugosa y la mucosa cervical lisa, entrando y saliendo
del cuello sucesivas veces, de modo que parte de la sutura está situada en el
espesor del tejido cervical y otra parte está expuesta en vagina.
NOTA: la parte blanca corresponde a la sutura utilizada en el procedimiento.

Consiste en los siguientes puntos:
 Se colocan suturas sintéticas en bolsa de tabaco de material fuerte no

absorbible (calibre 1 Prolene, cervicex) con aguja puntiaguda alrededor
del cérvix, profunda en el tejido y después se anuda.
 Los hilos se dejan suficientemente largos como para poder encontrarlos

fácilmente cuando haya que retirarlos.
 Colocamos un dilatador de Heggar 3-5 en el canal cervical antes de

anudar la cinta para evitar hacerlo con demasiada fuerza.
 El cerclaje se debe colocar tan alto como sea posible, pero por debajo
del ángulo vesical.
Nota: la reflexión cervical de la vejiga se puede identificar fácilmente, el

cerclaje queda a la mitad superior del cérvix.
COMPLICACIONES

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Encontramos las complicaciones directas e indirectas.
 Directas: la activación de un parto latente. ruptura de membranas,

hemorragias, necrosis tisular, si se anuda con demasiada fuerza la
sutura infección, coriamnioitis y dehiscencia de sutura.
 Indirectas: estas aparecen si el cerclaje no se retira inmediatamente

después del comienzo del parto. se incluyen desgarros cervicales,
laceraciones y amputación completa del cérvix. podemos encontrar
hemorragias masivas y la ruptura uterina en ocasiones mortales,
incluyendo en esta las infecciones.
CERCLAJE ISTMICOCERVICAL TRANSABDOMINAL.
Algunas pacientes presentan, bien por conización u otras intervenciones

traumáticas sobre el cérvix, bien por ausencia congénita de la porción vaginal
del cérvix, grandes dificultades técnicas para realizar un cerclaje tipo Shirodkar
o McDonald. Benson y Dufee describieron el acceso abdominal laparotómico al
cerclaje:
 se diseca la vejiga a nivel del orificio cervical interno.

 se rechaza para colocar una banda de fascia o Mersilene alrededor de la
parte inferior del segmento uterino, de anterior a posterior.
 anudamos a nivel de los ligamentos uterosacros.
Hay que tener especial cuidado en identificar el espacio avascular lateral al

cérvix, pero medial a las ramas de la arteria uterina, y evitar comprometer
dichas arterias o los uréteres.
CERCLAJE DE EMERGENCIA.
Algunos cerclajes cervicales se indican de manera urgente, más que

profiláctica. Al menos dos estudios han informado de un menor porcentaje de
éxito en los cerclajes urgentes que en aquellos que se realizan
profilácticamente, pero el número de casos no era suficiente para alcanzar
significación estadística.
Si el procedimiento urgente tiene menor tasa de éxito, es lógico pensar que el

grado de insuficiencia previo al cerclaje era sustancialmente mayor. la técnica
más apropiada parece ser la de McDonald, al tratarse de un procedimiento más
sencillo de aplicar en un cérvix dilatado. Cuando las membranas están
prolapsadas en el canal cervical, se recomienda realizar amniocentesis de
150ml de líquido amniótico en posición de trendelemburg.

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PROTOCOLO
Posición: litotomía
Anestesia: raquídea o peridural
Instrumental
 canasta de legrado o accesorio de colpo

 (pinzas de cuello, especulo Ennack, Allis largas)
 canasta de pequeña cirugía, hernia o mediana
 dilatadores uterinos de Heggar(tenerlos por precaución)
 Cureta de Novack
 coca accesoria pequeña para recibir la muestra
Equipos
 unidad monopolar con placa
Elementos
 Lápiz de electrocauterio
Insumos
 sonda de foley 14 o´16

 gasas
 guantes
 aplicadores
 jeringa de 10cc
 Cistoflo
 torundas
 Gelfoam hemostático: esponja de gelatina, marcas: surgiflo, surgicell.
 frasco de patología
Soluciones
 solución de lugol
 acido acético
Medicamentos
 constrictores uterinos
 xilocaina con epinefrina para vaso contrición
Suturas
 seda 2.0 aguja ½ circulo punta redonda de 25mm reparo de labios

 Prolene 1 aguja ½ circulo punta redonda de 35mm ó cervicex cerclaje
uterino
 cromado 2.0 ó 1 aguja de ½ circulo punta redonda de 35mm puntos de
transfixión (conización).

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ARREGLO DE MESA
111 5
10 9 8 6
7
1234
1. mango de bisturí 3 Hb 11.

2. tijera de metzembaum.
3. tijera de mayo.
4. pinzas de disección con y sin garra.
5. compresas (portaagujas, suturas, jeringa y sonda).
6. paquete de ropa y debajo canasta de instrumental y compresas.
7. compresa en rollada con pinza Kelly curva y allis.
8. Cistoflo.
9. especulo más pinza de cuello.
10. Cureta Novack (opcional).
11. riñonera con gasas extendidas.
FÍSTULAS RECTO-VAGINALES
Es una comunicación (trayecto fistuloso) entre la cara posterior de la vagina y

el recto lo que produce una infección vaginal y salida de " secreción purulenta
"su origen es, en la mayor parte de los casos, secundaria al parto por
compresión de la cabeza fetal. Estas fístulas pueden deberse a una
complicación de la radioterapia, a un cáncer, o a una lesión que haya sufrido la
madre durante el parto.

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CORRECCIÓN DE FÍSTULA RECTO- VAGINAL
Es la reparación “cierre” de una fístula que se encuentra entre la vagina y el

recto (tabique recto vaginal). la fístula permite el paso de materia fecal al
interior de la vagina, causando por infecciones e inflamaciones y olor fecal.
INDICACIONES
 infructuosa tentativa de reparación de los desgarros de tercer grado:

fístula baja de tamaño variable
 lesión del recto al realizar un período perianal(episiotomía), fístula de
mediano calibre
 fístula alta producto de irradiación de cáncer de cuello.
 absceso peri réctales, cuando se abre espontáneamente o
quirúrgicamente.
SÍNTOMAS
 olor fecal por materia fecal en la vagina

 diagnostico
 por el simple despliegue de los labios mayores se puede comprobar la
infección o mediante la colocación de un especulo.
 entrando en la boca de la fístula materia fecal
TRATAMIENTO
 es siempre quirúrgico. requiere, la mayor parte de las veces, anestesia

general, una preparación previa del colon e ingreso de dos, tres días.

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PROTOCOLO
Instrumental
 canasta de hernia ó apéndice
Elementos
 paquete de ropa ginecológico

 compresas
Insumos
 gasas
 guantes
 hoja 15
 jeringa de 5cc
 sonda de Nelaton 6,8
Suturas
 catgut cromado 2/0, 3/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25 mm

 catgut cromado, poliglactin 910 0 aguja de ½ circulo punta redonda de
35 mm
TÉCNICA QUIRURGICA
1. se introduce una sonda de Nelaton 6 u 8, para conocer el trayecto

fistuloso
2. se tracciona la pared posterior de la vagina con pinzas Allis
3. se hace una pequeña incisión circular en la mucosa vaginal, en torno

a la boca de la fístula con Mb 3 h 15
4. se toman los bordes de la incisión con allix y se profundiza con tijeras

de metzembaum, llegando a la base de la fístula
5. se suturan con puntos paralelos en forma de “u” con cc 3/0 aguja de

½ de 25 mm. los puntos se colocan tomando los bordes de la fístula
sin penetrar la luz del intestino. al anudar se van invaginando los
bordes hacia la luz del intestino.

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2009
6. se refuerzan los músculos perineales entre ellos el músculo elevador

del ano con vicryl o cc 0,1 ó 2/0 aguja de ½ de 35mm, la fascia
perineal se afronta con cc 2/0 aguja de ½ de 25mm
7. se recorta la mucosa vaginal posterior circundante con tijeras de

metzembaum y se sutura con cc 2/0 aguja de ½ de 25 mm.
8. se coloca la sonda de foley 14-16 por uretra (para evitar comprensión

de la uretra).
FISTULA VESICO- VAGINAL
Son un subtipo de fístulas urogenitales femeninas; son trayectos fistulosos que

se extienden entre la vejiga y la vagina que permite la descarga continua
involuntaria de orina a la cavidad vaginal.
Entre las causas más comunes se encuentran los procedimientos
ginecológicos y obstétricos, la radioterapia y la infiltración neoplásicas directa.
Las que son provocados por lesiones obstetricias, reparados por vía vaginal en
la mayoría de las casos, las que resultan de accidentes quirúrgicos
principalmente durante la histerectomía abdominal total.
Provocados por la prolongación del cáncer de cuello, estos son pocos
reparables, provocados por tratamientos con radioterapia para vencer el cáncer
de cuello; cuando se produce por irradiación y destrucción del tejido
carcinomatoso en el tabique vesico-vaginal, por rayos x el cierre suele ser muy
difícil debido a la irrigación sanguínea y exceso de tejido cicatrizal.
SÍNTOMAS
 mujer con fístula pequeña puede orinar grandes cantidades, mientras
que con fístulas mayores no se colecciona suficiente cantidad de orina
de vejiga para su emisión
 incontinencia notoria
 olor a urea

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DIAGNOSTICO
 cistoscopia
 urografía excretora
Corrección de la fistula vesicovaginal
Consiste en la incisión de una fístula que se forma entre la vagina y la vejiga

permitiendo el escape de orina a través de la vagina causando dolor e
incontinencia, la fístula.
PROTOCOLO
Anestesia: general
Abordaje: vaginal
Elementos
 paquete de ropa ginecológica

 compresas
Insumos
 gasas
 guantes
 hoja 15
 jeringa de 5cc
 sonda de Nelaton 6,8
suturas
 catgut cromado 2/0, 3/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25mm

 seda 2/0 de ½ circulo punta redonda de 25 mm
instrumental
 Canasta de hérnia ó apéndice

 Canasta de legrado
Soluciones
 Solución salina
 azul de metileno

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2009
TECNICA QUIRURGICA.
1. se coloca sonda de Nelaton 6 u 8 en la uretra
2. se separan los labios mayores con seda 2/0 a ½ circulo de 25mm
3. se colocan valvas para separar la mucosa vaginal y exponer mejor la

fístula
4. se introduce una sonda de Nelaton o unos estiletes en la fístula con
el fin de conocer la longitud, inyectando azul de metileno diluido para
conocer el trayecto fistuloso
5. se incide alrededor de la fístula con Mb 3h15, en la mucosa vaginal y

se toman con pinzas Allis, se amplía con tijera de metzembaum, se
hace disección siguiendo el trayecto fistuloso hasta llegar a la base
de la fístula.
6. se procede a cerrar la fístula con cc 2/0 de 25mm, los puntos se

hacen paralelamente en forma de “u” a los bordes de la herida
tomando la pared vesical sin llegar a la mucosa de la vagina,
mientras se va ajustando la sutura

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2009
7. se coloca otra línea de sutura sobre la primera en la misma forma
8. se prueba el cierre de la fístula introduciendo solución salina,

envasada en una jeringa de 10cc y la vejiga con la sonda de foley
que esta introducida en la uretra
9. se cortan los bordes de la vagina con tijera de metzembaum y se

sutura con cc 2/0 de 25 mm.
GLÁNDULA DE BARTHOLÍNO
La glándula de Bartholin es un órgano diminuto a cada lado de los labios

vaginales cerca de la apertura de la vagina. La función de las glándulas de
Bartholin es segregar un líquido que lubrica la entrada de la vagina.
ABSCESO DE BARTOLINO
Es una acumulación de pus que forma una protuberancia (hinchazón) en una

de las glándulas de Bartholin. Un absceso de Bartholin se forma cuando un
conducto (pequeña abertura de drenaje) de la glándula se bloquea, por lo que
las secreciones de dicha glándula se acumulan y se pueden infectar. Muchos
tipos diferentes de bacterias pueden producir la infección, incluyendo la que
causa la gonorrea; sin embargo, la infección de estas glándulas por lo general
no es causada por una enfermedad de transmisión sexual.
Síntomas
 una protuberancia blanda a cada lado del orificio vaginal

 fiebre
 dolor durante la relación sexual

Signos y exámenes
 un examen pélvico puede revelar una glándula de Bartolino agrandada y

sensible.

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2009
 se debe recoger muestra del líquido drenado para un análisis de

laboratorio.
 en mujeres de edad avanzada puede recomendarse una biopsia para
descartar un tumor de glándula de Bartolino subyacente.
Tratamiento
Una incisión quirúrgica que produce el drenaje completo del absceso

proporciona el mayor alivio y la recuperación más rápida. Este procedimiento
puede practicarse bajo anestesia local en el consultorio médico. la colocación
de una mecha de gasa con yodoformo (antiséptico) o de un pequeño catéter de
caucho permite el drenaje del absceso mientras éste cicatriza. el procedimiento
de marsupialización se puede considerar en mujeres con abscesos recurrentes.
en este procedimiento, se crea de manera quirúrgica una abertura pequeña,
permanente, para facilitar el drenaje de la glándula. En caso de recurrencia del
absceso, es posible que el médico recomiende la extirpación de las glándulas.
PROTOCOLO
Anestesia: general e intravenosa

Posición: litotomía o ginecológica
Vía de abordaje: vaginal
Elementos
 paquete de ropa
 campo fenestrado o fundas o campos ginecológicos
Insumos
 gasas
 guantes
Suturas
 catgut cromado o simple 2/0- 3/0sin aguja

 catgut cromado 2/0- 3/0punta redonda de ½ circulo de 25 mm
 seda trenzada 2/0 aguja punta redonda de ½ de 25mm
Instrumental
 equipo de mediana o pequeñas cirugías

 especulo vaginal
Medicamentos
 isodine espuma
 suero fisiológico

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2009
TECNICA QUIRURGICA
 asepsia y antisepsia
 preparación del campo, una vez anestesiada la paciente se mantiene el

labio mayor bien fijo entre los dedos índice y pulgar hacia el lado
opuesto
 se realiza la incisión con bisturí de 3 a 1 cm de longitud en el lugar de

mayor procedencia o fluctuación
 disección del tejido celular con pinzas Kocher y entre abrirlas entre sus
ramas para facilitar la evacuación del pus
 se coloca una lámina de caucho para dejarla entre 2 a 4 semanas
 higiene de los genitales externos
QUISTE DE GLÁNDULA DE BARTHOLÍNO
El quiste en la glándula Bartholíno se produce al obstruirse el pequeño orificio

por donde sale el líquido secretado por ésta. Ese líquido sigue siendo
producido por la glándula Bartholíno, pero al no tener salida se va acumulando
y comienza a formarse un bulto en la vagina. Este bulto se localiza en el borde
interno de la vagina y sobresale hacia la vulva.

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2009
El quiste de la glándula de Bartholíno es como una bolita, que puede ir

creciendo hasta alcanzar el tamaño de una naranja, aunque lo más frecuente
es que quede como una nuez. Suelen ser muy dolorosos.
PROTOCOLO
Anestesia: general e intravenosa

Posición: litotomía o ginecológica
Vía de abordaje: vaginal
Elementos
 paquete de ropa
 campo fenestrado o fundas o campos ginecológicos
Insumos
 gasas
 guantes
TECNICA QUIRURGICA

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2009
1. antisepsia del bulbo vaginal
2. preparación del campo
3. se realiza una incisión con bisturí, sobre el borde de la base del labio
mayor en sus límites de la mucosa, casi continuando el labio menor,
adoptando una semicurva en cierta forma de relieve que hace el
quiste. el corte solo implica la piel
4. se toma el borde cutáneo con dos pinzas Kocher o de allix, y se

tracciona hacia afuera, el cirujano introduce el dedo índice en la
vagina para hacer presión sobre la glándula la cual se empuja hacia
fuera
5. se realiza disección de las adherencias que presenta la cúpula, con

tijera curva de metzembaum, cuidando de no herirla, al tropezar con
los pedículos vasculares
6. se realiza hemostasia con pinzas con Kocher y su ligadura con cc 0

ct1
7. continua la disección y la separación de las glándulas con pinzas de

diente de ratón, y gasa montada en pinzas péan
8. en casos de vaciamiento de cavidad se rellena con gasa cerrando el

orificio con pinzas de aro que facilitan luego la extracción de la
glándula y su separación llevándolo de uno a otro
9. se separa la pared vaginal o pared interna con pinzas de

ratón(disección adson) y tijera de metzembaum
10. se realiza hemostasia con pinzas Kelly o mosquito.
11. se hace aproximación del lecho cruento con pinzas de dientes de

ratón(disección adson con garra), porta aguja de Boseman, aguja
circular redonda fina y cc
12. se deja un dren de penrose

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2009
13. se limpia a la paciente
14. se realiza tapado vaginal para mejor hemostasia con gasa

yodofórmica que se mantiene sin movilizar durante 2 días
15. higiene de los genitales externos.
TRAQUELECTOMIA
Es la amputación del cuello uterino que puede ir sola o acompañada de una

miomectomía cervical, cistocele o rectócele con profundos desgarros del
periné.
INDICACIONES
 en cuello elongados
 cuellos hipertrofiados
 lesiones inflamatorias crónicas y profundas
Complicaciones
 cistocele
 hemorragias profundas y graves al 7º día después de la operación.
VENTAJAS
 fácil, sencilla y permite configurar un cuello uterino anatómicamente

normal.
PROTOCOLO
Instrumental:
 canasta de legrado
 canasta infantil
Insumos:
 sonda de foley
 guantes
 gasas
 frasco de patología
Suturas:

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2009
 catgut cromado 2 aguja de ½ circulo punta redonda de 35mm

 catgut cromado 0 ó 1 aguja de ½ circulo punta redonda de 35mm
 seda 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25 mm.
Medicamentos:
 lugol ó ácido acético.
TECNICA
1. 2.
3. 4.

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2009
5. 6.
7. 8.
LEGRADO
Consiste en la extracción de tejido de la membrana interna del útero con un

instrumento en forma de cuchara, la legra, tras haber provocado la dilatación
de la abertura del útero.
Causas:

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2009
 diagnóstico y tratamiento de pólipos

 diagnóstico de cáncer uterino, fibromas y otros tumores del útero
 tratamiento de endometritis
 poner término a un embarazo o extirpar el tejido que queda luego de dar
a luz o de un aborto
 hemorragia abundante tras dar a luz.
Complicaciones
 hemorragias después de extirpar un tumor endometrial

 perforaciones del útero en alguna de sus paredes, por mala
manipulación o exceso en el curetaje
 perforaciones por el Histerómetro a la altura del istmo.
PROTOCOLO
Anestesia: intravenosa
Instrumental:
 canasta de legrado
Elementos: técnica abierta:

 campo ginecológico
 campo fenestrado
insumos:
 sonda de Nelaton 14 ó 16
 gasas
 guantes
 torundas
Arreglo de mesa: izquierda a derecha
CÉLULAS MADRES

42
2009
Una célula madre es una célula escasamente diferenciada (y por ende, no

especializada), que puede producir cualquier tipo de células que constituyen el
cuerpo de un ser vivo.
Una célula madre tiene capacidad de autorrenovarse mediante divisiones
mitóticas o bien de continuar la vía de diferenciación para la que está
programada y por lo tanto producir uno o más tejidos maduros, funcionales y
plenamente diferenciados en función de su grado de multipotencialidad.
Una característica fundamental de las células madre es que pueden
mantenerse (en el cuerpo o en una placa de cultivo) de forma indefinida.
Puesto que al dividirse siempre forman una célula idéntica a ellas mismas,
siempre se mantiene una población estable de células
TIPOS DE CÉLULAS MADRES.
Existen cuatro tipos de células madre:
 una llamada célula madre Totipotente puede crecer y formar un

organismo completo, tanto los componentes embrionarios (como por
ejemplo, las tres capas embrionarias, el linaje germinal y los tejidos que
darán lugar al saco vitelino), como los extraembrionarios (como la
placenta).
 la célula madre pluripotente no puede formar un organismo completo,

pero puede formar cualquier otro tipo de célula proveniente de los tres
linajes embrionarios (endodermo, ectodermo y mesodermo), así como el
germinal y el saco vitelino.
 las células madre multipotentes son aquellas que solo pueden

generar células de su propia capa o linaje embrionario de origen (por
ejemplo: una célula madre mesenquimal de médula ósea, al tener
naturaleza mesodérmica, dará origen a células de esa capa como
miocitos, adipocitos u osteocitos, entre otras).
 las células madre unipotentes pueden formar únicamente un tipo de

célula particular.

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DESARROLLO EMBRIONARIO
El cigoto formado tras la fecundación de un óvulo por un espermatozoide es

una célula capaz de generar un nuevo individuo completo. Se trata, pues, de
una célula totipotente: capaz de producir un espécimen completo con todos sus
tejidos.
Entre los días primero al cuarto del desarrollo embrionario, la célula original va
dividiéndose en varias células más. Cada una de estas células, si es separada
del resto, es capaz de producir un individuo completo. Son también células
totipotentes.
A partir del cuarto día del desarrollo embrionario humano se forma el blastocito.
El blastocito está formado por dos tipos de células y una gran cavidad interior:
 capa externa: forma la placenta y las envolturas embrionarias. es el

trofoblasto.
 masa celular: formará todos los tejidos del cuerpo humano. se
denomina embrioblasto.
Las células de un blastocito ya no son totipotentes, puesto que una sola de

estas células ya no es capaz de generar un individuo completo. Las células de
la masa celular interna del blastocito son células pluripotentes.
Estas células pluripotentes del interior del blastocito son las células madre
embrionarias, y tienen capacidad de originar cualquier tipo de tejido.
USO DE LAS CÉLULAS MADRES
Básicamente se trabaja sobre dos tipos de células madre:

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 célula madre embrionaria (pluripotentes): en la actualidad se utilizan

como modelo para estudiar el desarrollo embrionario y para entender
cuáles son los mecanismos y las señales que permiten a una célula
pluripotente llegar a formar cualquier célula plenamente diferenciada del
organismo.
 célula madre adulta: en un individuo adulto se conocen hasta ahora

alrededor de 20 tipos distintos de células madre, que son las encargadas
de regenerar tejidos en continuo desgaste (como la piel o la sangre) o
dañados (como el hígado). su capacidad es más limitada para generar
células especializadas.
Las células madre hematopoyéticas de médula ósea (encargadas de la

formación de la sangre) son las más conocidas y empleadas en la clínica desde
hace tiempo. en la misma médula, aunque también en sangre del cordón
umbilical, en sangre periférica y en la grasa corporal se ha encontrado otro tipo
de célula madre, denominada mesenquimal que puede diferenciarse en
numerosos tipos de células de los tres derivados embrionarios (musculares,
vasculares, nerviosas, hematopoyéticas, óseas, etc.).
La célula madre por excelencia es el cigoto, formado cuando un óvulo es

fecundado por un espermatozoide. El cigoto es totipotente, es decir, puede dar
lugar a todas las células del feto y a la parte embrionaria de la placenta.
Conforme el embrión se va desarrollando, sus células van perdiendo esta
propiedad (totipotencia) de forma progresiva, llegando a la fase de blástula o
blastocito en la que contiene células pluripotentes (células madre embrionarias)
capaces de diferenciarse en cualquier célula del organismo salvo las de la

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parte embrionaria de la placenta. Conforme avanza el desarrollo embrionario se

forman diferentes poblaciones de células madre con una potencialidad de
regenerar tejidos cada vez más restringida y que en la edad adulta se
encuentran en "nichos" en algunos tejidos del organismo.
A partir de células madres embrionarias se generan distintas capas de células

(ectodermo, mesodermo y endodermo) que darán origen a distintos tipos
celulares.
La primera demostración del inicio de la diferenciación es la presencia de las

capas germinales:
 Ectodermo: Es la capa germinal más externa. Es el origen del sistema

nervioso, el sistema respiratorio, tubo digestivo superior (estomodeo, la
epidermis y sus anexos (pelo, uñas,), las glándulas mamarias
 Endodermo: Es la capa germinal más interna. Aparece siempre cuando

una capa de células se proyecta hacia afuera a partir de la masa celular
interna que crece alrededor del blastocele. Es el origen del intestino, el
hígado, el páncreas, los pulmones y la mayor parte de los órganos
internos.
 Mesodermo: Es la capa germinal media. Se origina a partir de la masa

celular interna y se sitúa entre el endodermo y el ectodermo. Es el origen
del sistema esquelético, los músculos, y los sistemas circulatorio y
reproductor.

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OBTENCION DE CELULAS MADRES EMBRIONARIAS.
Las células madre embrionarias humanas se pueden obtener (en los países
cuya legislación lo permite) de embriones resultantes de procesos de
fertilización in vitro que no han sido empleados con ese fin y son donados por
los progenitores para investigación científica. Las células madre se extraen de
embriones que tienen 3-5 días de formación, denominados blastocitos, y se
cultivan en placas de Petri con medio nutritivo. Allí se multiplican hasta que,
luego de seis meses, se obtienen millones de células madre embrionarias
“indiferenciadas” (no especializadas) y pluripotentes. De manera controlada y a
través de modificaciones en el medio de cultivo se imita lo que sucedería
normalmente en el embrión y, de esta forma, se induce a las células madre a
especializarse. Con este método de especialización de células madre y su
trasplante a sitios dañados, se podrían tratar enfermedades tales como la
enfermedad de Parkinson, la distrofia muscular de Duchenne, la degeneración
de células de Purkinje, la diabetes, algunas patologías cardíacas, traumatismos

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de columna vertebral, y la pérdida de sentidos como la visión y la audición,

entre otros.
CÉLULAS MADRES ADULTAS
En un individuo adulto hay tejidos en los que algunas de sus células se dividen
activamente, pero en otros no. entre los que se dividen están la médula ósea y
la piel, en ellos encontramos células madre de la médula ósea y de la piel.
Estas células se reproducen y generan células especializadas de sangre y de
piel respectivamente. en otros tejidos se han encontrado también células madre
especializada, capaz de reproducirse y de generar tejidos especializados y sólo
esos tejidos. Estas células madre especializadas son muy escasas y difíciles
de aislar.
En un principio se pensó que las células madre especializadas sólo podían
generar células especializadas del mismo tipo. Sin embargo se ha observado
que estas células pueden llegar a generar células con una especialización
diferente de la original. así células madre neuronales de la médula espinal han
producido diferentes tipos de células sanguíneas.
Las células madre adultas suelen originar tipos celulares propios del tejido en el
cual residen. Por ejemplo, una célula madre adulta en la médula ósea suele
originar glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas (figura 3). A este tipo de
célula madre adulta que da origen a células de la sangre se la conoce como
“célula madre hematopoyética”.
Hasta no hace mucho tiempo se creía que las células madre hematopoyéticas
no podían dar origen a células de otros tejidos diferentes. Sin embargo, en los
últimos años, varios experimentos demostraron que las células madre adultas
de un tejido pueden dar lugar a células de tejidos diferentes, fenómeno
conocido como “plasticidad”.

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TERAPIAS BASADAS EN EL USO DE CÉLULAS MADRES
El gran interés que se tiene en el empleo de células madre es utilizarlas para

realizar terapias celulares y trasplante de tejidos. La célula madre ideal para
estos tratamientos en humanos debería cumplir con ciertos requisitos:
 ser pluripotente.
 Autoreplicarse indefinidamente.
 poseer un fenotipo estable caracterizado molecularmente.
 carecer de potencial carcinogénico (que no tienda a desarrollar
tumores).
 ser susceptible de modificación genética para, si se desea, realizarle
cambios como la introducción de genes terapéuticos pre-trasplante.
EMPLEAR CÉLULAS MADRES EMBRIONARIAS.
El mayor potencial terapéutico en este caso sería emplear células del mismo
paciente que necesita un tratamiento (autotransplante), evitando así problemas
de rechazo. Para obtener células madre embrionaria de un paciente adulto se
realiza la “clonación terapéutica”: se toman núcleos de células del cuerpo del
paciente y se los transfiere a un óvulo al que se le ha quitado su núcleo. de
esta forma se obtiene un embrión (con material genético del paciente) que se
desarrolla in vitro hasta la etapa de blastocito. En ese momento se obtienen
células embrionarias que se cultivan para posteriormente diferenciarlas al tipo
celular necesario para la terapia celular o injerto.
EMPLEAR CÉLULAS MADRES DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL.
La sangre de cordón umbilical está enriquecida en células madre

hematopoyéticas, precursoras de los distintos tipos celulares presentes en la
sangre. El trasplante de células de cordón es una práctica frecuente a nivel
mundial para el tratamiento de enfermedades hematológicas y
oncohematológicas (como la leucemia o los linfomas) así como para otros tipos
de cáncer en cuyo tratamiento sea necesario reconstruir la médula ósea
dañada por la quimioterapia, y para el tratamiento de patologías menos
frecuentes como algunas anemias y trastornos metabólicos. Por ahora, varias
de las aplicaciones de estas células madre son similares a las de un trasplante
de médula ósea con algunas ventajas, como la menor complejidad quirúrgica y
una mayor facilidad de hallar muestras compatibles.

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Actualmente se han creado en el mundo bancos de sangre de cordón

umbilical, públicos y privados, donde la madre puede depositar la sangre del
cordón umbilical de su hijo para un potencial uso en beneficio de ese mismo
niño o de algún receptor compatible. Para ello, a partir de la sangre del cordón
y de la placenta obtenida durante el parto, se purifican células madre y se las
conserva en nitrógeno líquido a una temperatura de 196ºc bajo cero, pudiendo
ser descongeladas en cualquier momento para su uso.
SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL
La sangre que contiene el cordón umbilical es normalmente descartada en el

momento del parto con la placenta y el cordón. Estos 100 a 150 cc de sangre
contienen una buena cantidad de células madre hematopoyéticas que pueden
ser recolectadas, separadas y conservadas en nitrógeno liquido por tiempo
indefinido.
El proceso de recolección se realiza una vez el bebe recién nacido es separado

del cordón umbilical. Antes del alumbramiento de la placenta la sangre residual
del cordón y la placenta es recolectada en una bolsa de flebotomía con
anticoagulante, en un tiempo aproximado de 3 minutos. por tal motivo este no
es un procedimiento invasivo que implique riesgo, dolor o consecuencias
deletéreas en el bebe o en la madre. Además no interfiere con ninguno de los
procedimientos acostumbrados y aceptados en la atención de un parto vaginal
o por cesárea instructivo para recolección de sangre de cordón umbilical.
INSTRUCTIVO PARA LA TOMA DE SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL
Componente del Kit. Para toma de la sangre del cordón umbilical

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 instructivo para toma de sangre de cordón umbilical

 dos (2) toallas desinfectantes.
 una (1) bolsa de recolección de sangre de cordón umbilical
 dos (2) Clamps
 un (1) adhesivo pequeño para marcar la bolsa de recolección con los
datos de la madre y el medico
 un (1) tubo (vacutainer) de tapa roja sin anticoagulante para muestra
de sangre de la madre.
 una (1) bolsa con cierre
 un (1) adhesivo grande para sellar la caja en que esta contenido el
Kit.
Instrucciones para obtener la sangre del cordón umbilical
1. luego de nacido el bebe realice una doble ligadura del cordón umbilical, de
manera usual, lo más cercano posible al ombligo del bebe y dejando un
espacio de 2 cms entre una ligadura y otra
2. corte el cordón umbilical entre las dos ligaduras y proceda a entregar el

bebe.
3. realice la recolección de la sangre del cordón umbilical previo a la

liberación de la placenta de su inserción uterina.

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4. desinfecte con prepodyne y una gasa estéril el extremo del cordón umbilical
y puncione lo más cerca posible de la ligadura
5. inserte la aguja de la bolsa de recolección en la vena umbilical en la zona

previamente desinfectada.
6. el volumen total del líquido en la bolsa debe ser superior a 100 ml.
7. proceda a extraer la placenta del útero de la paciente de manera usual.

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8. durante todo el tiempo de recolección agite suavemente la bolsa de

recolección para lograr una buena mezcla de la sangre del cordón umbilical con
el anticoagulante contenido en la bolsa
9. anote los datos requeridos en el adhesivo incluido en el Kit. para marcar la

bolsa de sangre y adhiéralo a la bolsa. Recuerde siempre marcar la fecha y
hora de recolección de la muestra.
10. guarde la bolsa con la sangre del cordón umbilical en la bolsa plástica con
cierre suministrada y deposítela en la caja original del Kit.
11. mantenga el Kit. a temperatura ambiente. Esta sangre no debe ser

refrigerada en ningún momento. Evite temperaturas extremas.
CONSERVACIÓN DE LAS CÉLULAS MADRES

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Una vez recolectada la sangre del cordón umbilical esta es trasladada al

laboratorio en el cual se lleva a cabo un proceso de separación de los distintos
componentes de la sangre. Las células madre son recolectadas en crió
recipientes en los cuales se les añade un agente crió protector, que evita que
las células sufran por la formación de cristales intracelulares durante el proceso
de congelación. Luego son llevadas de una manera segura y programada hasta
una temperatura de 196 grados bajo cero, en una crió cámara regulada por
computador. De esta manera se conserva en módulos de congelación con
nitrógeno líquido, que son monitoreados electrónicamente para asegurar la
conservación de una temperatura estable y segura para las células.
FERTILIZACIÓN IN VITRO
La fertilización in vitro es la combinación de esperma y óvulos en un medio

artificial con el objetivo de lograr la concepción.
Este procedimiento consiste básicamente en extraer de la futura madre un

óvulo que luego se coloca en contacto con el esperma del esposo o un
donante, con el propósito de lograr la fertilización. en general, 2 o 3 días más
tarde se transfiere el óvulo fertilizado al útero materno con la esperanza de que
ocurra la anidación o implante en el endometrio de la madre y así lograr un
embarazo con la esperanza de conseguir el parto.

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INDICACIONES.
La fertilización in vitro está indicada cuando existe imposibilidad de lograr la

concepción por medios naturales, es decir cuando existe obstrucción tubaria.
La fertilización in vitro se ha utilizado mucho en casos de oligospermia (pocos

espermatozoides) pero es factible que en estos casos se produzcan abortos
espontáneos o malformaciones por eventuales problemas espermáticos
frecuentes en la infertilidad. Por ello no es prudente practicar fertilización in
vitro en presencia de problemas espermáticos. Estos siempre deben
diagnosticarse y corregirse antes de hacer la fertilización in vitro.
Siendo la única indicación válida para hacer la fertilización in vitro la

obstrucción tubaria total e incorregible, lo indicado es corregir la obstrucción por
medios no quirúrgicos pues estos tienden a producir adherencias y a dificultar
aún más la fertilidad.
Los lugares más frecuentes de obstrucción del tracto ginecológico son vagina,
canal cervical, cérvix, canal endometrial, útero, trompas y parametrios. a esto
se asocian muchas enfermedades que originan cambios metabólicos,
hormonales, físicos o químicos que acentúan o generan obstrucción, por
ejemplo alterando el moco cervical, originando flujos, ocasionando inflamación
como en la infección y la endometriosis.
Afortunadamente la mayoría de casos de obstrucción pueden corregirse

fácilmente si se diagnostican y tratan oportunamente.
Pero desafortunadamente esto rara vez sucede por el afán de hacer la
fertilización in vitro, haciendo el embarazo cada vez más difícil.
Las alteraciones del semen y de los espermatozoides ya no se consideran
indicación para la fertilización in vitro pues obviamente el emplear
espermatozoides defectuosos, o en número reducido, facilita el que se
produzcan abortos, malformaciones, etc.
OBTENCIÓN DE EMBRIONES HUMANOS.
Ante el problema que presentaban muchas parejas para poder tener hijos y
luego de muchos años de estudio, el método de la fecundación in vitro
solucionó el problema de la conformación del embrión humano, que no podía
realizarse de la forma natural. a los fines del presente trabajo de investigación
resulta útil conocer como es éste proceso, ya que fue el generador de unos de
los problemas que ha potenciado el debate mundial sobre la manipulación
genética como es el del congelamiento de los embriones humanos. en tal
sentido me permitiré desarrollar en una breve síntesis como es este proceso, el
cual resumiré en seis fases:

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a) Estimulación Del Ovario:
la primera fase consiste en el estimular del ovario con las hormonas inyectadas
apenas debajo de la piel o en un músculo para hacer varios huevos
madurarse. Normalmente, solamente un huevo se madura por ciclo menstrual,
así que las hormonas adicionales se requieren generalmente para evitar que el
cuerpo (específicamente la glándula pituitaria) reaccione negativamente a este
exceso de huevos. Durante esta fase del estímulo, que dura generalmente por
8-12 días, los análisis de sangre para los niveles y las exanimaciones
hormonales del ultrasonido de los ovarios se realizan para supervisar el
desarrollo de los huevos. la inyección pasada dada es la del gonadotrofina
chorionic humano (hcg), la hormona producida normalmente durante
embarazo. Bajo estas condiciones el hcg sirve como el estímulo final para la
maduración del huevo.
b) Extracción De Óvulos:
Una aguja larga, fina se inserta a través de la vagina usando la dirección del
ultrasonido (donde las imágenes tomadas por ultrasonido se utilizan para
apuntar la aguja al ovario) y los huevos se recogen con la aguja.

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c) Fecundación Extracorpórea:
Una vez obtenidos los óvulos, se requiere una muestra de semen del padre.
Para realizar la inseminación existen dos alternativas: la inseminación clásica,
colocando juntos los óvulos con los espermatozoides previamente tratados y
seleccionados ó la inyección intracitoplásmica de espermatozoides. Con ello se
soluciona prácticamente cualquier tipo de esterilidad de origen masculino.
d) Cultivo In Vitro Del Embrión:
los óvulos fecundados se constatan al día siguiente. Desde este momento los
embriones se mantienen en el tipo de cultivo adecuado para su desarrollo en
cada caso. Habitualmente los embriones permanecen en cultivo un total de tres
días. En algunas ocasiones, es conveniente prolongar el cultivo de los
embriones en el laboratorio hasta el estadio llamado de blastocito. En definitiva,
se trata de cultivar los embriones junto con células del epitelio endometrial
humano, que es su medio natural. En estos cultivos los embriones se
desarrollan durante 6 días alcanzando la mayoría de ellos el estadio óptimo
para la implantación.
e) Transferencia Del Embrión Al Seno Materno:

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esto es generalmente absolutamente directo. los embriones se dibujan dentro

de un catéter plástico suave, que se coloca a través de la cerviz en el útero, a
veces con la dirección del ultrasonido, para poder entregar el embrión a su
hogar natural en el útero. el momento más adecuado entre el segundo y sexto
día después de la obtención y fecundación de los óvulos. Así mismo, la
transferencia se puede realizar bien en el útero o en las trompas.
Habitualmente se transfieren 2 o 3 embriones, porque la elevada tasa actual de
implantación embrionaria aconseja limitar su número para reducir así la
incidencia de gestaciones multifetales.
f) Congelación De Embriones:
Después de la transferencia del número de embriones adecuado para cada

caso, el resto de embriones viables son sometidos a un proceso de
congelación para poder conservarlos durante un tiempo. Este procedimiento
permite la disponibilidad de estos embriones en el momento en que sean
requeridos por la pareja. si no ha habido embarazo, o tras haber finalizado el
mismo, se procede a la descongelación y transferencia de los embriones que
sobreviven a la congelación. Aunque históricamente, los resultados con
embriones congelados han sido más bajos que con otros tratamientos. el
tiempo máximo que unos embriones pueden ser guardados en estas
condiciones es de cinco años.
OBTENCIÓN Y PREPARACIÓN DE LOS ESPERMATOZOIDES EN LA FIV.
Los espermatozoides pueden proceder del eyaculado, del testículo o epidídimo

o del banco de semen; se valora el estado actual de la muestra de semen, se
realiza un test de recuperación de espermatozoide móviles (REM) y un test
supervivencia espermático (TSE) permite determinar el mejor procesado de
espermatozoides y el tipo de inseminación, el día de fertilización in vitro,
también se observa si hay contaminación seminal y tratarla antes de iniciar el
ciclo.
- Espermatozoide De Eyaculado: es el caso más frecuente y se obtiene por

masturbación previo lavado de mano y genitales, los espermatozoides
proceden del eyaculado en los de normozoospermia o factores masculinos
moderados o graves con presencia de espermatozoides móviles en el

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eyaculado. El eyaculado se puede procesar mediante un lavado centrifugado

de la muestra y es de peor calidad.
- Espermatozoides De Epidídimo: en los casos de agenesia de conductos

deferentes, los espermatozoides se obtienen por punción y aspiración del
epidídimo, la muestra se deposita en un tubo en medio taponado y es
procesado mediante lavado centrifugado, incubación 37°c 5% de oxido de
carbono (co2) y nuevo lavado ante de la micro inyección.
- Espermatozoide De Testículo: se obtienen espermatozoides de testículo en

los casos de azoospermias obstructivas intratables, azoospermias secretoras,
astenozoospermia total, necrozoospermia y cuando no se puede recoger
muestra del eyaculado. Los espermatozoides se obtienen por punción-
aspiración del testículo o mediante biopsia testicular.
En esta última se obtiene uno o varios fragmentos de tejido testicular que se

disgregan con ayuda de dos portas estériles en una placa de petri con medio
de cultivo taponado. Luego se examina la suspensión resultante al microscopio
invertido en busca de espermatozoides móviles. Se concentra por
centrifugación y se reserva la muestra en el incubador hasta momentos antes
del micro inyección, en que se vuelve a centrifugar. Cuando se obtienen
suficientes espermatozoides móviles se procede a crio preservar los que no se
utilicen en la micro inyección, para poder realizar una posterior micro inyección
espermática (icsi) sin tener que reintervenir nuevamente al paciente.
 Banco De Semen: en los casos indicados como (azoospermias

secretadoras totales irreversibles; enfermedades hereditarias, meiosis
espermáticas alteradas) se recurre entonces a semen crío preservado
procedente del banco. La muestra del banco se descongela a una
temperatura ambiente y es procesada a través de una técnica con dos
lavados posteriores en gameto suplementado con un 3% de albúmina
humana.
PROTOCOLO
Instrumental:
 especulo vaginal.
 pinza Bozeman.
 pinza Foaster.
 aguja metálica de punta cortante larga teflonada de 30 cm calibre 17.
 pinza tenáculo.
 pinza allix
 riñonera.
 coca.
Elementos:
 paquete de ropa ginecológico 100% de poliéster.

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 funda o camisa del transductor.

 tubos de ensayo.
 caucho de succión (fino).
 compresas accesorias.
 campos de piel (4).
 campo fenestrado (1)
Insumos:
 guantes.
 gasas
 sistema de aspiración folicular.
 catéter de teflón.
 jeringas de 5 cc 10 cc.
 agujas hipodérmica # 17.
 condones.
Equipos:
 succionador o aspirador del óvulo.

 ecógrafo.
 transductor vaginal.
 porta transductor.
Medicamentos y soluciones:
 ampolla de profácil.
 diprivan.
 agua oxigenada
 agua estéril.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
PREPARACIÓN DEL ÓVULO:
La paciente llega a la clínica en compañía de su cónyuge, quien trae la muestra

del esperma.
Se realiza una ecografía para observar y medir el tamaño del óvulo que debe
estar en un parámetro de 20 a 23 cm.
Si el óvulo se encuentra adecuado se procede a inyectar a la paciente con una
ampolla de profácil para que se rompa el folículo y facilite la recolección de los
óvulos.
ASPIRACIÓN DEL ÓVULO:
1. anestesia general con diprivan.
2. posición de litotomía o ginecológica.

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3. preparación vaginal, previa asepsia y antisepsia.
4. vestida del paciente:
5. se colocan los campos y se ajustan con pinzas de campos.
6. se coloca una sábana cefálica.
7. se colocan un campo por debajo de los glúteos de la paciente y se

procede a colocar las pierneras, o en su defecto una sábanas en
cada pierna, asegurándolas con dos pinzas de campo.
8. se coloca el condón al transductor vaginal y se conecta el porta

transductor.
9. se pasa el espéculo vaginal y se visualiza el cuello uterino.
10. se pasa una gasa montada en una pinza Foaster impregnada de

solución salina para limpiar la superficie vaginal.
11. se pasa el transductor endovaginal.
12. el instrumentador quirúrgico conecta el caucho del sistema de

aspiración, la parte más larga unida al tubo de ensayo y la más corta
a la aguja de punción folicular
13. se le pasa la aguja al ginecólogo y este la pasa a través del porta

transductor.
14. se punciona el ovario.
15. se certifica si hay o no óvulos dentro del líquido folicular.
NOTA: este proceso se repite hasta puncionar todos los folículos que se ven a
través del ecógrafo.
16. terminado el procedimiento se pasa una gasa montada en una pinza

Foaster para limpiar los restos de la superficie vaginal con solución
salina.
NOTA: el semen del hombre se extrae dos horas después de la aspiración

folicular. La recolección de la muestra pasa inmediatamente al laboratorio para
ser colocada en la incubadora durante 48 a 72 horas aproximadamente.

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TRANSFERENCIA DEL EMBRIÓN:
1. previa asepsia y antisepsia.
2. se viste el paciente con ayuda de los campos.
3. el instrumentador pasa el espéculo vaginal y una gasa montada en

una pinza Foaster y se procede a realizar la limpieza del cuello
uterino.
4. se pasa la pinza allis para traccionar el cuello uterino, en este

momento el biólogo pasa al instrumentador quirúrgico el catéter que
contiene los embriones, para ser presentado al ginecólogo y este
procede a realizar la transferencia, dejando el catéter por lo menos
15 minutos dentro de la cavidad uterina
.
5. se retira el catéter y ropa quirúrgica.
6. se limpia el paciente con una compresa impregnada de solución

salina.
7. se pasa la paciente a sala de recuperación conservando la posición

de litotomía aproximadamente 4 horas posteriores al procedimiento
para que se conserven los embriones dentro de la cavidad uterina.
BIOPSIA POR CONGELACIÓN
La biopsia transoperatorias (por congelación) constituye el método de gran

ayuda para el cirujano, ya que al médico general y el médico especialista en
anatomía patológica al diagnosticarla: guía el tratamiento, evita mutilaciones
innecesarias en el paciente y muchas veces es terapéutica.
Las biopsias por congelación tienen un papel fundamental para seguridad en el

manejo transoperatorio de una neoplasia cuando hay duda sí es benigna o
maligna.
INDICACIONES
 conducir una decisión terapéutica.

 determinar si la lesión es benigna o maligna.
 asegurar que los márgenes de escisión quirúrgica estén libres de tumor.
 en caso de que se difiera un diagnóstico asegurar que el tejido removido
sea representativo y viable para un diagnóstico definitivo en los cortes
en parafina.
Diagnostico patológico:

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La principal función de servicio se refiere al diagnostico patológico de las

enfermedades. Pueden diagnosticarse enfermedades cancerosas, infecciosas
y degenerativas o metabólicas. El diagnostico se determina en tejidos enfermos
extraídos a los pacientes mediante procedimientos quirúrgicos.
 biopsia a la extirpación de un fragmento de tejido enfermo, que luego de

un procesamiento técnico es analizado microscópicamente.
 espécimen es el material extraído que puede ser pequeño, parte de un

tejido, un órgano completo.
MANEJO DE ESPECÍMENES PATOLÓGICOS EN EL QUIRÓFANO.
El buen manejo de los especímenes quirúrgicos se inicia en el quirófano y

culmina con el diagnóstico anatomopatológico
Biopsias intraoperatorias.
(Por congelación) el material se entrega inmediatamente al patólogo "en fresco"

congelado, para evitar degradación enzimática del tejido u órgano a estudiar.
Para congelar el material se coloca en un termo con nitrógeno líquido a -60ºc
por 30 segundos aproximadamente y lo seccionan en el criostato, un equipo
especial diseñado para cortes muy delgados hasta de 2 micras, habitualmente
se hacen cortes de 4 a 6 micras de secciones congeladas y se montan y tiñen
con hematoxilina y eosina, para emitir un diagnóstico aproximadamente en 5 o
7 min.
El cirujano actuará de acuerdo a este diagnóstico

En ginecología las indicaciones más frecuentes de congelación de tumores son
para el diagnostico de cáncer de mama, cáncer de ovarios, cáncer de cérvix,
cáncer uterino etc.
Las etapas de este proceso se detallan a continuación:
1- procedimiento quirúrgico.
2- fijación del material.
3- identificación del espécimen.
4- transporte del material al laboratorio de patología.
5- re - identificación del espécimen y archivo de datos
6- estudio macroscópico.
7- procesamiento de los tejidos.
8- inclusión de especímenes seccionados.
9- microtomía o cortes de los bloques.
10- coloración.
11- montaje.
12- microscopía y diagnóstico.
13- copia y entrega del informe final.

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Los pasos del proceso correspondientes a la fijación del material hasta la

descripción macroscópica (1 al 5) se realizan en la misma intervención
quirúrgica.
Los pasos de procesamiento hasta la entrega de informe (6 al 9) son

responsabilidad del laboratorio.
Es importante una buena identificación del espécimen quirúrgico antes de su

envío al laboratorio:
 datos del paciente:
La hoja de remisión del espécimen del cirujano al patólogo debe ser

correctamente confeccionada. si el médico necesita una comunicación con el
patólogo debe expresarlo así en la hoja de remisión. Una comunicación
adecuada entre médico tratante y patólogo es muchas veces esencial para el
diagnóstico.
 datos en el frasco:
Materiales de distintos sitios anatómicos o partes de especial interés de un

mismo espécimen deberían ser enviados en frascos separados., el transporte
del material debe ser cuidadoso; los frascos introducirse en otro recipiente
mayor e impermeable, para impedir filtración.
 materiales especiales: ganglios linfáticos.
El manejo del espécimen es especial. El ganglio debería ser entregado intacto,

no fragmentado, con tejido conectivo peri - ganglionar, al patólogo.
Utilización de criopreservantes.
La criopreservación tiene como objetivo el mantenimiento de la viabilidad
celular a temperaturas bajas.
Es un procedimiento central en la técnica de conservación. Como ya fue

mencionado, impiden por interacción molecular con el agua, la acción

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destructiva del congelamiento sobre los tejidos.

Se han estudiado diferentes productos con acción crioprotectora, entre los
cuales el di metil sulfóxido (dmso) es el más utilizado, y que ha sido adoptado
en nuestro servicio. Los distintos tipos de criopreservantes se diferencian, por
su mayor o menor velocidad para penetrar los tejidos, por el diferente grado de
protección al cristal de hielo que le confieren al material y por la diferente
toxicidad que pueden tener sobre las células vivas. Por ejemplo, hay productos
como la polivinilpiirrolidina (pvp) con permeabilidad en las células tan baja que
prácticamente no entran al medio intracelular.
Ello ha permitido usarlos en suspensiones celulares, (células sueltas: Ej.
médula ósea) ya que forman una cobertura molecular externa a cada célula sin
que los cristales de hielo las alcancen.
Por último, estos productos se utilizan en proporciones variables conjuntamente

con los medios nutritivos líquidos que conforman las mezclas congelantes. Las
concentraciones criopreservantes son lamentablemente tóxicas para el tejido a
temperatura ambiente, por lo cual, en el procedimiento de congelado, se deben
respetar ciertos los tiempos de exposición del materia a 4° c, para que el
producto protector penetre el tejido sin alcanzar los niveles tóxicos referidos,
antes del inicio del proceso de congelamiento propiamente dicho.
En el mismo sentido, cuando se procede a la técnica de descongelado, previo
al uso del material, se lo debe someter a un lavado minucioso con medios
nutritivos a concentraciones decrecientes del criopreservantes, para su total
eliminación evitando de esa forma el referido efecto tóxico.
UTILIZACIÓN DE NITRÓGENO LÍQUIDO.
La condición natural del nitrógeno es al estado gaseoso, ya que constituye

aproximadamente el 78 % de la composición de la atmósfera.
bajo ciertas condiciones de presión (23 lbs. por cm2) se obtiene la condición
líquida del nitrógeno cuya temperatura es de -196° c. el producto en éstas
condiciones se encuentra envasado en termos cerrados de 110 mts3 desde los
cuales se transfiere el mismo, por medio de pases valvulados, a los estancos
aislados para el almacenamiento del material.
Los estancos de almacenamiento se encuentran a presión atmosférica y en

estas condiciones, el nitrógeno se evapora. La temperatura del mismo bajo
condición vaporizada es de –142 ° c.
Por lo tanto el material de stock tiene dos posibilidades de guarda: a –196° c en
fase líquida, o a –142° c en fase vapor, según qué tipo de tejido se trate.-
como habíamos destacado anteriormente, al congelar el material en mezclas
líquidas que presentan una concentración fija de criopreservantes, pasa a ser
una variable importante la velocidad de enfriamiento a que sometemos al tejido.
a esos efectos nuestro servicio cuenta con un sistema de congelamiento
programado que nos permite, mediante el diseño informático de la curva de
descenso de temperatura, obtener diferentes perfiles según de qué tejido se
trate.
FECUNDACION ARTIFICIAL

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Es el proceso biológico por el que se unen las dos células reproductoras,

masculinas y femeninas, para dar lugar a una nueva vida: el "cigoto" o embrión
unicelular. En condiciones naturales, la fecundación tiene lugar cuando se
fusionan el óvulo (gameto femenino) con el espermatozoide (gameto
masculino), en el tercio externo de la trompa de Falopio. Enseguida, el cigoto
comienza a dividirse, se convierte en embrión multicelular al tiempo que es
impulsado hacia el interior del útero. Allí se implanta y allí completa los nueve
meses de desarrollo que le quedan hasta el momento del nacimiento.
Sucede que, a veces, la mujer no es fértil debido a una obstrucción de las

trompas de Falopio (oclusión tubárica) o a otras causas; como en esos casos
no puede realizarse el proceso normal de la fecundación, se han buscado otros
procedimientos para conseguir que la mujer sea fecundada. Eso se consigue
introduciendo (mediante alguna manipulación) el esperma del varón o el óvulo
ya fecundado en el aparato genital femenino.
Dos sistemas se presentan en la actualidad a las parejas infértiles para tener

un hijo: son la inseminación artificial (IA) y la fecundación in Vitro (FIV), seguida
de transferencia embrionaria (TE) (suele usarse, por eso la sigla FIVET o
simplemente FIV).
TIPOS DE INSEMINACIONES Y DE FECUNDACIONES ARTIFICIALES
Homóloga: se realiza a partir de los óvulos y los espermatozoides de la misma

pareja que quiere tener hijos. En este caso, los padres son verdaderos padres
biológicos de los hijos así concebidos.
Heteróloga: usa óvulos o espermatozoides que proceden de una persona (un

donante) ajena al matrimonio que desea tener hijos. En general, se busca que
los donadores permanezcan en el anonimato, pero no por eso dejan de ser los
verdaderos padres biológicos de los hijos concebidos gracias a sus gametos.
LA INSEMINACIÓN ARTIFICIAL

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Es la técnica más antigua, en 1785 Thouret logró curar la esterilidad de su

mujer mediante la inyección intravaginal de líquido seminal. La técnica consiste
de los siguientes pasos:
1.Obtención del semen
El semen masculino que se va a utilizar para la inseminación artificial puede

obtenerse inmediatamente antes de transferirlo a la mujer o con mucha
antelación y mantenerlo congelado en los bancos de semen. Puede ser del
propio esposo (homóloga) o de un donador (heteróloga).
Las formas de obtenerlo pueden clasificarse en dos grandes grupos:
a. Al margen de la relación sexual por:
- masturbación
- extrayendo el esperma de la uretra después de una polución involuntaria
- con electroeyaculación
- con punción del canal deferente o del epidídimo
- por biopsia testicular
b. Después de la relación sexual :
- con condón perforado que permite recoger una parte del semen
- tomando el semen del fondo de la vagina
- recogiendo el semen que queda en la uretra masculina
- en el caso de la eyaculación retrógrada recogiendo el semen dentro de la
vejiga
2. Preparación o capacitación de los espermatozoides en el laboratorio.
La capacitación en forma natural sucede tanto en el tracto genital masculino

como en el femenino.
3. Transferencia del semen a las vías genitales femeninas

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Se colocan los espermatozoides en la vagina, en el útero o a nivel

intraperitoneal mediante una sonda. El útero puede ser tanto de la esposa
como un útero subrogado. El semen se transfiere en el momento más cercano
a la ovulación espontánea o inducida mediante la administración de hormonas
como las gonadotropinas.
Hasta aquí la técnica, los espermatozoides una vez colocados en el útero

deberán llegar a la trompa de Falopio donde la fecundación se dará en forma
natural.
El éxito de la inseminación artificial homóloga varía según la técnica utilizada y

las indicaciones. El embarazo se logra en promedio en el 25% de los casos
tratados. El porcentaje de éxito de la inseminación artificial heteróloga en
términos de nacidos por ciclo de terapia, varía desde el 10% con semen
congelado al 20% con semen fresco.
Implicaciones Éticas
Como cualquier acto humano hay que analizar el fin o intención y los medios.
No basta que la intención sea legítima, que los esposos deseen tener un hijo,
sino también han de ser lícitos los medios. La concepción es lícita cuando es el
resultado del acto conyugal al que se ordena el matrimonio por su propia
naturaleza.
En cuanto al primer paso la forma de obtener el semen y su procedencia es
importante analizarlos desde el punto de vista ético. Todas las formas al
margen de la relación sexual serían medios ilícitos pues no se esta respetando
la naturaleza del acto sexual y el semen se obtiene a través de maniobras
ajenas a la donación personal de los esposos, aunque el fin sea ayudar a que
se logre el embarazo. Las técnicas de obtención del semen con un acto
extraconyugal como la masturbación, van ‘contra natural’ y es por tanto un acto
intrínsecamente desordenado.
Cuando en una pareja de esposos, se utiliza el semen del marido obtenido en

estrecha conexión o inmediatamente después del acto conyugal, que se
conoce como ‘inseminación artificial impropiamente dicha’, la forma de
obtención es lícita y en este caso es una simple ayuda al acto conyugal y no
una sustitución del mismo. En el caso de la ‘inseminación artificial
impropiamente dicha’, se proporciona una ayuda técnica para que los
espermatozoides eyaculados en el ámbito y en coincidencia con el acto
conyugal, puedan unirse al óvulo y se realice la fecundación.
Cuando el semen proviene de un donador sea cual fuere la técnica de

obtención sería ilícito pues el esposo no será el padre ‘biológico’ sino el
donador del semen. Se viola el derecho exclusivo de los esposos de ser padre
y madre sólo uno a través del otro. Es contraria a la unidad del matrimonio, a la
dignidad de los esposos, a la vocación propia de los padres y al derecho de los
hijos a ser concebidos y traídos al mundo en el matrimonio y no el matrimonio.
La inseminación heteróloga no sólo presenta problemas éticos, sino también
psicológicos y jurídicos.

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En cuanto a la transferencia del semen al tracto genital femenino, deberá

realizarse en el útero de la esposa y no en un útero subrogado.

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Técnica Instrumental de Ginecología: Proceso de Instrumentacion Ginecologia

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2009

TÉCNICA INSTRUMENTAL DE GINECOLOGÍA

LAUDY DUNCAN MONTAÑO

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

LAUDYS DUNCAN MONTAÑO

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

ANABEL PEREZ GONZALEZ

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

 Esterilización Quirúrgica Tubárica.

 La pelvis se clasifica en pelvis mayor y menor

La pelvis mayor: denominada pelvis falsa, ubicada encima del estrecho

La pelvis menor: denominada pelvis verdadera u obstétrica, situada por

El aparato reproductor femenino se ubica entre la vejiga y el recto.

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

 Ligamentos vertebro pelvianos

Los elementos de la pelvis ósea se hallan unidos entre sí por densos

Ligamento iliolumbar: une la cresta iliaca a la 5 vértebra lumbar.

Ligamento sacro tuberoso: une al sacro a la tuberosidad isquiática.

Ligamento sacro espinoso: se extiende desde el borde lateral del sacro y

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

Arteria vaginal: irriga vagina, vejiga y uretra.

Arteria pudenda interna: irriga el clítoris

Arteria rectal superior: irriga la pelvis menor

Arteria ovárica: se origina de la aorta abdominal, irriga ovario y trompas de

ORGANOS GENITALES INTERNOS

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

VISTA POSTERIOR DEL UTERO

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

Es un órgano muscular hueco cubierto en parte por el peritoneo o serosa.

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

PARTES DEL UTERO

 cuerpo: porción superior triangular que se encuentra envuelto entre las

CAPAS DEL ÚTERO

 túnica serosa o perimetrio: consta de tejido conjuntivo, recubre el

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

 túnica muscular o miometrio: consta de músculo liso, las arterias,

LIGAMENTOS DEL ÚTERO

 ligamento redondo: surge de la superficie anterior del útero cerca al

 ligamento ancho: formado por el peritoneo, recubre la cara anterior

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

 ligamento útero- ováricos: salen de los ángulos del útero y llegan a

PARTES DE LAS TROMPAS

 istmo: porción corta y estrecha, que penetra en los cuernos uterinos.

 ampolla: porción ancha y larga, donde habitualmente ocurre la

 porción intramural: penetra al miometrio.

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

 infundíbulo: extremo distal, unión con el ovario, su borde contiene

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

ORGANOS GENITALES EXTERNOS

Es la zona situada por delante de la sínfisis pubiana cubierta por pelos

Arriba: surco suprapúbico.

La vulva está formada por:

4-vestibulo y sus anexos.

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

 Vestíbulo: pequeña porción triangulas que limitan a la derecha y a la

 Orificio vaginal: este agujero es la puerta de entrada de la vagina. Por aquí

 Glándulas vestibulares mayores o bartholin: son dos formaciones

 Meato uretral: orificio redondeado, más o menos visible y saliente, situado

PROCESO DE INSTRUMENTACION GINECOLOGIA

 Himen: constituye el extremo inferior y cerrado del conducto útero-vaginal

El sistema cerebroespinal inerva la vulva por filetes proveniente de los plexos