Tema

Propuesta de interacción en el manejo de trastornos alimentarios bulimia y

anorexia.

Santo Domingo, República Dominicana

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria son uno de los problemas de Salud Pública
más serios de nuestros días, tanto por su prevalencia y necesidad de tratamiento
especializado, como por su tendencia a la cronicidad y la gravedad (Oliva et al.,
2011). Asimismo, la alimentación tiene importantes significados para el ser humano,
además de nutrir al organismo de los recursos que necesita y de eliminar el hambre.
En muchas ocasiones, la comida es utilizada para establecer relaciones sociales,
realizar ritos, mostrar poder, etc. El acto de comer ha sido siempre un acto social,
donde los alimentos y la comida son una manifestación cultural que define a los
diferentes grupos sociales. En nuestra sociedad cada vez se presta más atención a la
comida y, en especial, a la dieta. De este modo, no es de extrañar que en la práctica
clínica se encuentren, cada vez más, personas que sufren debido a sus hábitos de
alimentación.
Es importante destacar que los trastornos de la conducta alimentaria no pueden
reducirse a los deseos que estos pacientes tienen por controlar el peso, sin tener en
cuenta otros aspectos más profundos e intrincados. Los trastornos de la conducta
alimentaria pueden ser entendidos como expresiones de dificultades emocionales
internas que inducen a buscar, a través del control de la dieta y del cuerpo, algo de
seguridad en la vida. Tal y como señala Calvo (2010), “Los pacientes presentan
alteraciones del comer que repercuten de forma grave en su salud, pero su
comprensión completa requiere considerarlos el resultado de problemas
psicológicos y relacionales profundos insertados en una sociedad volcada en el
cuerpo” (Calvo, 2010, p.3). La alimentación, además, es fundamental en el
desarrollo psicológico, pues a través de la alimentación materna el niño conoce y
aprende las sensaciones de seguridad, bienestar y afecto.

La relación entre el confort y el disconfort con la comida se mantendrá a lo largo de

toda la vida, por lo que no debe sorprendernos que la ansiedad, la depresión o la
alegría influyan decisivamente en los procesos de la alimentación. Es importante
señalar que no todas las personas que cuidan su alimentación y su peso acabarán
desarrollando un trastorno de la conducta alimentaria, no obstante, en los últimos
años, todos los cuadros relacionados con la alimentación se han convertido en un
importante problema sanitario

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Desarrollo
En la sociedad actual, se percibe un incremento de enfermedades psicosomáticas, las
cuales constantemente se encuentran en análisis y estudios desde diversos enfoques
teóricos, como en el caso de los Trastornos de Conducta Alimentaria (TCA); siendo
su tratamiento constantemente actualizado, es por esta razón que son fenómenos
llamativos y relevantes para estudios desde diferentes disciplinas, ya que además,
presentan una alta implicancia en la sociedad junto con un aumento de casos en los
últimos años (Valverde, Rivera & Moreno, 2010).
Según la Asociación Americana de Dietética (2006) los TCA constituyen unos de
los trastornos más difíciles de tratar, siendo perjudiciales para la salud, por lo que su
tratamiento requiere de un equipo multidisciplinario de especialistas. (Bruch, 1973).
Estos trastornos se asocian a una baja calidad de vida, altas tasas de comorbilidad
psicosocial y mortalidad prematura (Portela, Da Costa, Mora & Raich, 2012). Son
definidos como “alteraciones específicas y severas en la ingesta de los alimentos,
observadas en personas que presentan patrones distorsionados en el acto de comer y
que se caracterizan, bien sea por comer en exceso o por dejar de hacerlo” (Méndez,
Vásquez & García, 2008, p.580). De acuerdo con el Manual de Diagnóstico y
Estadístico de Trastornos Mentales DSM-IV-TR (American Psychological
Association, 2002), se clasifican en tres tipos: Anorexia Nerviosa (tipo restrictivo y
compulsivo-purgativo); Bulimia Nerviosa (tipo purgativa o no); y Trastornos de la
conducta alimentaria no especificados.
Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen alteraciones severas en la
ingesta de los alimentos, en personas que presentan patrones distorsionados en el
acto de comer en respuesta a un impulso psíquico. Este grupo de enfermedades
engloba a varias entidades que varían grandemente, clasificándose en: anorexia
nerviosa, "trastornos de la conducta alimentaria no especificados" y trastorno por
atracón. Todas son más frecuentes en las mujeres e iniciándose generalmente durante
la adolescencia siendo enfermedades crónicas.
El origen preciso no ha podido ser dilucidado, proponiéndose diferentes teorías al
respecto. La gran dificultad es que no existen tratamientos farmacológicos o
nutricionales de eficacia demostrada, por lo que éstos se dan mediante grupos
interdisciplinarios, basándose en psicoterapia, estrategias de apoyo durante el
proceso psicoterapéutico y un programa psico-educativo, proceso que lleva meses o
años. Estos grupos incluyen: psicólogos, psiquiatras, médicos internistas o
endocrinólogos y nutriólogos. Observaciones clínicas han llevado a considerar que
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existe una serie de sobreposiciones entre la anorexia nerviosa y la obesidad. En
algunos casos, el peso y las conductas alimentarias pueden cambiar en sus
expresiones en el mismo individuo. Algunas adolescentes que presentaron obesidad
importante desarrollan conductas alimentarias purgativas severas, con lo que logran
perder peso, desarrollando un cuadro clínico en todo compatible con bulimia
nerviosa. Estas observaciones no pretenden ignorar las enormes diferencias fisio
patogénicas y clínicas que existen entre los distintos trastornos de la conducta
alimentaria; su descripción trata de promover una percepción más dinámica de estos
fenómenos. Una visión más flexible y dinámica resulta de gran utilidad para
comprender y tratar estos padecimientos.

Los trastornos de la conducta alimentaria se definen como alteraciones específicas y

severas en la ingesta de los alimentos, observadas en personas que presentan
patrones distorsionados en el acto de comer y que se caracterizan, bien sea por comer
en exceso o por dejar de hacerlo; lo anterior en respuesta a un impulso psíquico y no
por una necesidad metabólica o biológica. Este grupo de enfermedades es complejo
y engloba a una serie de entidades patológicas que, aunque comparten ciertos
atributos, varían enormemente en cuanto a sus expresiones físicas, psicológicas y
conductuales. A pesar del gran despliegue de recursos utilizados en las últimas
décadas para su comprensión, el origen preciso de estas alteraciones aún no ha
podido ser dilucidado. Los dos tipos principales de trastornos de la conducta
alimentaria son: anorexia y bulimia nerviosas.

En la historia natural de la anorexia es casi una regla que las pacientes pasen de un
estado en el que predomina la restricción en la toma de alimentos, a otro en el que
se comienza a incrementar el consumo de alimentos pero que se acompaña de
fenómenos purgativos (vómito y uso de laxantes). Más aún, al seguir por años a
algunas pacientes anoréxicas se observa el desarrollo de una conducta de franca
bulimia nerviosa. Finalmente, unas pocas pacientes que en su adolescencia temprana
presentaron anorexia restrictiva, en la edad adulta presentan grados variables de
sobrepeso o incluso obesidad. Es interesante señalar que a medida que el peso
aumenta, mejora la funcionalidad social de estas pacientes, sin que esto garantice la
recuperación en los aspectos psicodinámicos y psiquiátricos

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La anorexia nerviosa es el trastorno del comportamiento alimentario (TCA) que
representa las tasas de mayor mortalidad de los trastornos psiquiátricos. De acuerdo
con Hoeck (2006), la incidencia de la anorexia nerviosa es de aproximadamente 8
personas por 100.000 cada año. Se ha visto un sustancial incremento de este trastorno
desde 1935 hasta 1999, en mujeres cuyas edades oscilan entre los 15 y los 24 años.

Anorexia nerviosa

Las descripciones de este padecimiento se iniciaron antes de William Gull, pero se

refiere que fue él quien, en 1874, al no encontrar una alteración gastrointestinal en
este proceso de auto desnutrición, concluyó que "su origen era central y no
periférico". Con el fin de implicar el papel etiológico del cerebro, llamó a esta
alteración anorexia nerviosa.

El diccionario de la Real Academia de la Lengua define anorexia como “la pérdida

anormal del apetito”, diferenciándolo de la anorexia nerviosa, es decir, del
“síndrome de rechazo de la alimentación por un estado mental de miedo a engordar,
que puede tener graves consecuencias patológicas”. Por un lado, para el DSM-IV-
TR (APA, 2000), las características diagnósticas fundamentales en la anorexia
nerviosa son: el rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal, el miedo
intenso a ganar peso, la alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño
del cuerpo y, en mujeres, la amenorrea. Por otro lado, en el DSM-5 (APA, 2013) se
explica que las tres características diagnósticas de la anorexia nerviosa son: la
restricción de la ingesta energética persistente, el miedo intenso a ganar peso o a
engordar (o un comportamiento persistente que interfiere con el aumento de peso) y
la alteración de la forma de percibir el peso y la constitución propios. A
continuación, se presentan los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (APA, 2000)
y del DSM-5 (APA, 2013), para la anorexia nerviosa:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA. DSM-IV-TR (APA,

2000)

a) Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal,
considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior
al 85 % del esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el
período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del

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peso esperable). b) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso
estando por debajo del peso normal. c) Alteración de la percepción del peso o la
silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación
del peligro que comporta el bajo peso corporal. d) En las mujeres postpuberales,
presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales
consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus
menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la
administración de estrógenos). Especificar el tipo: – Tipo restrictivo: durante el
episodio de AN, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej.,
vómito autoinducido, abuso de laxantes, uso de diuréticos o enemas). – Tipo
compulsivo/purgativo: durante el episodio de AN, el individuo recurre regularmente
a atracones o a purgas (p. ej., vómito autoinducido, abuso de laxantes y uso de
diuréticos o enemas).

Bulimia nerviosa

El diccionario de la Real Academia de la Lengua define bulimia como “las ganas

insaciables de comer”, mientras que la bulimia nerviosa la define como “el síndrome
de deseo compulsivo de comer, con provocación de vómitos y consecuencias
patológicas".

Para el DSM-IV-TR (APA, 2000), las principales características diagnósticas de la

bulimia nerviosa son dos: los atracones y el empleo de métodos compensatorios
inadecuados para evitar el aumento de peso. Por un lado, los atracones aparecen
caracterizados por el consumo de una cantidad de comida superior a la conveniente
en un periodo de tiempo limitado y, por otro, por la falta de control que el individuo
manifiesta durante la ingesta de comida. Sin embargo, el DSM-5 (APA, 2013)
establece que son tres las principales características diagnósticas: los episodios
recurrentes de atracones; los comportamientos compensatorios inapropiados y
recurrentes para evitar el aumento de peso y la autoevaluación que se ve influida
indebidamente por el peso. Los atracones se definen como "la ingesta de cantidades
superiores a las habituales en un periodo concreto de tiempo" (APA, 2013, p. 345)

CRITERIOS DIAGNÓSITICOS DE BULIMIA NERVIOSA DSM-5 (APA, 2013)

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los
dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un
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periodo cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar en
circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere
durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar
lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). B. Comportamientos
compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el
vomito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros
medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.

c. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen,

de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. D. La autoevaluación
se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal. E. La alteración
no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.
Especificar si: En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad
todos los criterios para la bulimia nerviosa, algunos, pero no todos los criterios no
se han cumplido durante un periodo continuado. En remisión total: Después de
haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se
ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado.

Población

Los trastornos de la conducta alimentaria son más frecuentes en las mujeres y,

generalmente, se inician durante la adolescencia o la juventud temprana, aunque
existen reportes de casos donde aparecen en la infancia o en la vida adulta. Estas
enfermedades, que están caracterizadas por su cronicidad, así como por la aparición
frecuente de recaídas, provocan a su vez alteraciones en el funcionamiento
psicosocial de los individuos, ya que, además de poseer un efecto devastador en los
pacientes y en sus familias, se asocian a un alto riesgo de conductas suicidas.
Además, frecuentemente se presentan en asociación con otros trastornos
psiquiátricos como son: depresión, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y abuso
de sustancias, lo que determina un marcado deterioro en el funcionamiento social.
Estas enfermedades pueden poner en riesgo la vida de los que las padecen.
Las mujeres de clase social alta o media alta y de sociedades industrializadas), lo
que podría mantener que se ignoren otros grupos y se reconozca el impacto de este
TCA en la dinámica de la sociedad actual. Precisamente, se observa un interés
creciente de los investigadores (Wilson & Fairburn. 1993; Sloan, 1999; Schmidt &

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Treasure, 2006) en la identificación e importancia de los factores de mantenimiento
del comportamiento de las personas con anorexia nerviosa por considerar que su
abordaje podría resultar francamente efectivo en el manejo de la problemática. De
hecho, uno de los grandes desafíos para la psicología ha sido el trabajo terapéutico
con estos pacientes ya que la complejidad que caracteriza al cuadro clínico que se
desarrolla supone el afrontamiento de numerosos y recurrentes fracasos terapéuticos
que se traducen en cortos periodos de estabilización o remisión y recaídas frecuentes
que generan un deterioro físico y emocional significativo de los pacientes, de sus
familias y de otros significantes.

Bases moleculares

El hipotálamo, es la región que mayor importancia tiene en el control de las señales

para el consumo de alimentos. Las sustancias que modulan la actividad hipotalámica
(i.e. leptina, ghrelina e insulina) también se expresan en las regiones cerebrales
involucradas con la recompensa, motivación, aprendizaje, emoción y estrés.14 El
consumo de alimentos está impulsado por sus propiedades gratificantes, hecho que
se ha vinculado al aumento de la actividad dopaminérgica en los circuitos cerebrales
de recompensa. Los sistemas de recompensa dopaminérgicos y opioides son críticos
para la supervivencia, pues condicionan impulsos amorosos, reproductivos y de
ingesta alimentaria. Todo lo anterior está determinado por la acción de la dopamina
en el núcleo accumbens y en el lóbulo frontal. Esta misma acción regula los efectos
de los mecanismos de recompensa "no naturales" como los relacionados con el
alcohol, las drogas y de ciertas conductas compulsivas como el sexo, el juego y las
alteraciones en la alimentación. Hallazgos recientes han sido consistentes con un
modelo de deficiencia en la recompensa, en el cual las concentraciones disminuidas
de dopamina en el cerebro predicen la sobrealimentación.

Se ha demostrado el involucramiento del sistema dopaminérgico en los pacientes

con anorexia, observándose reducción de los metabolitos de la dopamina en el
líquido cefalorraquídeo en individuos con dicha enfermedad, alteración que persiste
aún después de la recuperación. Por otro lado, se ha demostrado que la actividad del
sistema dopaminérgico está aumentada en la anorexia nerviosa. Otro estudio

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reciente concluyó que pacientes a los que se les administraba un agonista de la
dopamina presentaron ingesta compulsiva de alimentos y ganancia ponderal.

Referencias
Dr. Eduardo García-García (2008). Trastornos de la conducta alimentaria. Vasco
editorial.

Ximena Palacios Espinosa (2007). Evolución de las Teorías Cognoscitivas y del

Tratamiento Cognoscitivo Conductual de la Anorexia Nerviosa. Ter Psicol v.25.
Alicia Pérez Rodríguez (2017). Trastornos de la conducta alimentaria: estudio de
variables clínicas y propuesta de una tipología. Madrid.

Botella, L., & Grañó, N. (2008). La construcción del apego, la cohesión diádica y la
comunicación en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Apuntes de
Psicología, 291-301.

Apfeldorfer, G. (2004) Anorexia, Bulimia, Obesidad. Ed. Mosaicos

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