TRATAMIENTO

Tratamiento Bocio difuso no toxico Tratamiento bocio difuso tóxico (Enfermedad de Graves) Tratamiento Bocio Multinodular No Tóxico Tratamiento Bocio Multinodular Tóxico (Enfermedad de Plummer)

1) Tratamiento del bocio difuso no toxico (Bocio Esporádico; Bocio Simple)
En general, los bocios no tóxicos crecen muy lentamente. Es posible que no causen síntomas. En este caso, no necesitan tratamiento. El tratamiento puede ser necesario si el bocio crece con rapidez, afecta el cuello u obstruye la respiración. Si el bocio no tóxico progresa a una etapa nodular, y se descubre que el nódulo es canceroso, se necesitará de tratamiento. Terapia de Supresión Hormonal El medicamento para la hormona tiroidea se utiliza para inhibir la secreción de tirotropina (TSH). La TSH es una hormona estimulante de la tiroides que causa el crecimiento. Este tratamiento es más eficaz para los bocios en etapas iniciales que crecieron debido a la producción deficiente de la hormona. Es menos eficaz para los bocios que progresaron a la etapa nodular. Yodo radioactivo El tratamiento con yodo radioactivo es utilizado para reducir en tamaño el bocio grande. Es utilizado en personas de edad avanzada cuando el tratamiento quirúrgico no es una opción. Tiroidectomía Una cirugía para extraer una parte o la totalidad de la glándula tiroides. Es el tratamiento de elección si el bocio es lo suficientemente grande para causar dificultad en la respiración o deglución.

cambia una situación grave. La tiroidectomía total no está exenta de morbilidad y va a ser labor del cirujano minimizar complicaciones tales como la lesión de los nervios laríngeos (0-5%) y el hipoparatiroidismo (0-6%). No se deben administrar en caso de asma o insuficiencia cardiaca. mediante la administración de fármacos antitiroideos de síntesis (ATS) tales como el metimazol. A pesar de ser una opción barata y segura. el tratamiento inicial debe ser médico. El objetivo del tratamiento en el bocio tóxico difuso (BTD) es lograr la disminución en la producción de hormonas tiroideas y consecuentemente una mejoría clínica rápida. Si el tratamiento médico fracasa. por lo que constituye el tratamiento ideal a realizar de entrada en esta patología. hace que la cirugía surja como el tratamiento de elección ante el fracaso del tratamiento médico en la enfermedad de Graves Basedow. por lo que se hace necesario un control médico riguroso durante el tratamiento Los betabloqueantes como el propranolol consiguen controlar bien y rápidamente los síntomas del hipertiroidismo. al igual que el resto de betabloqueantes. según las tendencias más ampliamente difundidas ya que tiene la ventaja de controlar definitivamente la enfermedad y eliminar el hipertiroidismo. El tratamiento con ATS consigue un alto índice de curaciones o remisiones definitivas que llega hasta el 40%. . Reposo físico y mental. unido a la especial sensibilidad de la población ante la radiación. evitando la recidiva y eliminando el factor antigénico. destruye el tejido glandular y disminuye la producción de hormonas. . hay que realizar una ablación del tiroides bien con yodo radiactivo o con cirugía.La contraindicación de la cirugía por enfermedad general severa. También juegan un papel importante en la preparación quirúrgica de los pacientes con hipertiroidismo severo candidatos a cirugía. la cirugía no consigue el objetivo ideal que es normalizar el exceso de función del tiroides. lo cual es esencial para el control de los casos que cursan con exoftalmos. Su eficacia se relaciona inversamente con las cifras del anticuerpo TRAb y con el tamaño del bocio. aunque no las cifras de hormonas. está contraindicado en embarazadas y los efectos a largo plazo de la radiación sobre el tiroides que queda son mal conocidos. Sus indicaciones serían: . La extirpación quirúrgica del tiroides o tiroidectomía debe ser total. . el tratamiento debe mantenerse entre 1 y 1. el cual al ser captado selectivamente por el tiroides. Al suspender el tratamiento. que consigue inhibir la síntesis de hormonas tiroideas de una manera eficaz.La terapéutica con yodo radiactivo consiste en la administración endovenosa de este radiofármaco.El bocio pequeño sin exoftalmos. algunos de ellos graves como la agranulocitosis que puede ser fatal. . permitiendo una corta estancia hospitalaria y una rápida reinserción de estos pacientes. produce hipotiroidismo con frecuencia y no controla (incluso la favorece) la progresión del exoftalmos que tanto preocupa a estos pacientes. los ATS pueden producir efectos secundarios. a su entorno sociolaboral. debe continuarse el seguimiento del paciente para valorar si la remisión es duradera o aparece recidiva de la enfermedad.5 años. . Sin embargo. por otra nueva que puede controlarse de manera más sencilla y eficaz mediante la administración de hormona tiroidea por vía oral y de por vida. en general jóvenes y activos. Tras conseguir una dosis de mantenimiento óptima con cifras de TSH normales.2) Tratamiento del bocio difuso tóxico (enfermedad de Graves) En la enfermedad de Graves Basedow. Es decir. ya que va a condicionar un hipotiroidismo. Medidas generales: 1. por lo que se utilizan durante las primeras semanas del tratamiento en los casos de tirotoxicosis graves hasta que hacen efecto los ATS. Sin embargo. remitiendo los síntomas y normalizándose los niveles hormonales en 2 ó 3 semanas. Además.La recidiva de la enfermedad tras la tiroidectomía (extirpación del tiroides) subtotal o incompleta.Todo ello.

así como TSH y T4. comenzando por 1 gota cada 8 h. Una vez decidida la operación. En el presente constituye una indicación excepcional limitada a los pacientes que van a ser operados. asociar tratamiento con beta bloqueadores y ansiolíticos si no están contraindicados. Reducir la cantidad de tejido productor de HT. En esta dosis se aumentará una gota cada 3 días y se puede llegar a 5 gotas 3 veces al día. Medidas específicas dirigidas a: 1. • En la crisis tirotóxica. este se debe mantener por 12-18 meses. la dosis de PTU será la menor con la que se logre eutiroidismo. • Recidiva de la cirugía. 2. fiebre. Como único tratamiento médico. Se recomienda iniciar con PTU 150-300 mg/día 3 o 4 tomas. 4. Si es necesario se indicará propranolol de 120-160 mg/día. Se deben realizar estudios hepáticos y leucograma cada 6 meses de tratamiento. Vitaminas del complejo B. ANTITIROIDEOS DE SÍNTESIS Estos medicamentos pueden emplearse con 3 objetivos: 1. Efectos adversos de los ATS • Raros: agranulocitosis. diazepam o nitrazepam 10-15 mg/día. trastornos gastrointestinales. • Presencia de bocio muy grande con manifestaciones compresivas o endotoráxico. • No lograrse el control con 131I. Si no se obtiene el control del hipertiroidismo se debe indicar 131I o decidir cirugía. Disminuir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas (HT). • Sospecha de la coexistencia de proceso maligno. Psicoterapia.2. y para lograrlo se administrará ATS. • Efectos menores: rash urticariano. la dosis puede aumentarse hasta un total . En la preparación quirúrgica. Bloquear la acción periférica de dichas hormonas. La dosis de mantenimiento será entre 15-20 mg de metimazol o 150-200 mg de PTU. 3. CIRUGÍA (INDICACIONES) • Fracaso o contraindicaciones al tratamiento médico. Para esto se emplean los antitiroideos de síntesis (ATS) y los yoduros. o metimazol 15-30 mg/día. Se puede utilizar fenobarbital 100 mg/c 8-12 h por vía oral. anemia aplástica. Dieta hipercalórica. 2. Para reducir el tejido tiroideo productor de HT se emplea la cirugía o el 131I. artralgia. • Embarazo. • Sujetos que rechacen otra terapéutica. 3. se suspenderá el ATS y se administrará solución de Lugol. Se revalorará al paciente a los 6 meses. YODUROS En forma de solución saturada de Lugol se emplea en la preparación preoperatorio. 3. ofrecer reconsulta a los 3 meses y ajustar la dosis intentando mantener el eutiroidismo. síndrome parecido al lupus. trombocitopenia. • Preparación cirugía. • Antes y después de la administración del 131I. • Hipertiroidismo intenso. quienes deberán controlarse previamente. Como coadyuvante del tratamiento con 131I Indicaciones del tratamiento con ATS • Niños. • Muy raros: hepatitis.

en las recidivas postiroidectomía y en las relaciones no deseables a los ATS. se deben utilizar con precaución en el embarazo. Se encuentra contraindicado en el asma bronquial. Anciano 131 . enfermedad pulmonar obstructiva crónica. GRUPOS ESPECIALES DE TRATAMIENTO Mujer embarazada Tratamiento con ATS (propiltiuracilo es el de elección). Si fracasa el tratamiento médico. • Hipoparatiroidismo agudo o crónico. 3) Bocio multinodular No Tóxico La mayor parte de estos bocios multinodulares se tratan de forma conservadora. Tiempo: primer y segundo trimestres. en enfermos con contraindicación quirúrgica o que rechacen la cirugía.de 10 mg/kg de peso corporal/día. y se disminuye la dosis progresivamente durante 8 a 10 días. insuficiencia cardíaca (en ausencia de la ingestión de digitálico). trastornos renales y hepáticos. se recomienda tratamiento quirúrgico en el segundo trimestre. Asociar beta bloqueadores si no hay contraindicaciones. CÓMO BLOQUEAR LA ACCIÓN PERIFÉRICA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Se emplea el beta bloqueador propranolol. bloqueo cardíaco. La operación a realizar será la tiroidectomía subtotal. El propranolol es necesario mantenerlo durante el posoperatorio. En el tercer trimestre generalmente se puede suspender. En el INEN se ha empleado 131I por g de tejido tiroideo. Dosis: la mínima para controlar el hipertiroidismo y mantener a la paciente eutiroidea. Está contraindicado en las mujeres embarazadas o en las que estén lactando y en pacientes con nefropatía o hemopatía severa. La supresión con T4 rara vez es eficaz en la reducción del bocio. Repetir dosis cada 3 o 6 meses si es necesario. • Hipotiroidismo. e introduce el riesgo de tirotoxicosis. bradicardia sinusal. En relación con la dosis. diabetes mellitus. y si se ingieren inhibidores de la monoaminooxidasa. • Infección de la herida. Si se utiliza . La dosis habitual es de 80 a 140 mg/día y la máxima no debe sobrepasar los 10 mg/kg. con bocio difuso de peso estimado menor de 60 g. la cual estará indicada cuando se sospeche la presencia de carcinoma tiroideo o cuando el BTD se presente en pacientes con bocio endotoráxico. • Sangramiento. tiempo necesario para la desaparición de las hormonas tiroideas circulantes. y la formula 80 mCi/g de tejido tiroideo. • Lesión del nervio recurrente. Estará indicado en casos de intolerancia a los ATS o necesidad de rápido control del cuadro clínico. en el BTD se encontrará entre 5 y 10 milicuries de 131I. YODO RADIOACTIVO Está indicado en pacientes mayores de 20 años. Tratamiento con I Dosis: 5 a 10 milicuríes. si existe una autonomía subyacente o si ésta se desarrolla durante el tratamiento. de peso/día. y según criterio médico asociar ATS. COMPLICACIONES • Crisis tirotóxica (si el paciente no se preparó adecuadamente).

pero suele ser de 3. En la mayoría de los pacientes es posible lograr una reducción de 40 a 50% en el tamaño del bocio. Si el tamaño del nódulo es estable. puede plantearse la posibilidad de tratamiento con hormona tiroidea o la observación sin terapia específica. bocios grandes con síntomas compresivos. El hipotiroidismo inducido por radiación es menos frecuente que el que aparece tras el tratamiento de la enfermedad de Graves. La extensión de la cirugía depende del diagnóstico inicial y del resultado de la biopsia contemporánea realizada durante la operación. puede aparecer tirotoxicosis autoinmunitaria postratamiento hasta en 5% de los pacientes tratados por un bocio multinodular no toxico. Deben someterse a cirugía todos los nódulos cuya punción haya mostrado un cáncer y la mayoría de los casos sospechosos de serlo. La cirugía se realizará en niños. En caso que el resultado de la biopsia tiroidea sea benigno y el paciente eutiroideo. Se recomienda la tiroidectomía total o casi total en los casos de cáncer y en los pacientes con nódulos bilaterales.levotiroxina. 5) Nodulos solitarios a)Tratamiento de los nódulos no funcionantes Tratamiento médico. pero algunas comunicaciones sugieren que estas reducciones no difieren de las obtenidas con placebo. mujeres fértiles que desean gestación en meses posteriores o sospecha de malignidad. Las preocupaciones relativas a la inflamación de la tiroides inducida por la radiación y la compresión traqueal han disminuido actualmente a raíz de los estudios recientes que han demostrado que esta complicación es poco frecuente. caracterizado por el aumento de la producción de hormona tiroidea por nódulos autónomos. La cirugía sigue siendo muy eficaz. En caso que durante la cirugía se compruebe benignidad. 4) Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer): En esta enfermedad es rara la posibilidad de alcanzar la normofunción con el tratamiento antitiroideo. La dosis de yodo 131 depende del tamaño del bocio y de la captación de yodo radioactivo. podrá . Deben evitarse los agentes de contraste y las sustancias con yodo debido al riesgo de inducir el fenómeno Jod. Puede ser necesario repetir el tratamiento. También se someten a cirugía los pacientes con nódulos que.1 mCi) por gramo de tejido.7 MBq (0.Basedow. Cuando se produce una compresión aguda puede ser necesario el tratamiento con glucocorticoides o cirugía. se realiza una lobectomía o una tiroidectomía subtotal. pero se realiza una nueva punción para biopsia en 1 a 2 años. pero no está exenta de riesgos. tras alcanzar previamente el eutiroidismo con fármacos antitiroideos. provoquen un efecto de masa por su tamaño o ubicación. ya que a menudo logra reducir el bocio y puede suprimir selectivamente regiones de autonomía. especialmente en los ancianos con enfermedades cardiopulmonares subyacentes. Tratamiento quirúrgico. gestantes. aunque benignos. se mantiene esta conducta. Además debe considerarse la influencia negativa de la terapia con hormona tiroidea sobre la masa ósea. No obstante. El yodo radioactivo se está utilizando cada vez más. En los casos de eutiroidismo y si no hay efecto de masa. La disminución de TSH a niveles inferiores a 1 mUI/ml puede ser efectiva en reducir el tamaño de los nódulos. Si el nódulo crece debe ser operado. especialmente en el período postmenopáusico. corregida en función de la captación dosis habitual: 370 a 1070 MBq (10 a 29 mCi). El tratamiento de elección es la ablación con radioyodo a dosis mayores (2-3 veces) que en la enfermedad de Graves. ésta debe iniciarse con dosis bajas (50ug) y aumentarse gradualmente mientras se vigila el nivel de TSH para evitar una supresión excesiva. b)Tratamiento del nódulo hiperfuncionante Los nódulos tiroideos hipercaptantes en el cintigrama (ver capítulo de laboratorio) pueden provocar o no hipertiroidismo.

el paciente deberá ser previamente tratado con drogas antitiroideas para llevarlo al eutiroidismo.observarse el tamaño y función en forma periódica. Si existe hipertiroidismo. . o como alternativa al radioyodo en nódulos más chicos. en casos de nódulos mayores. el tratamiento podrá ser con yodo radioactivo si el nódulo es inferior a 3 cm de diámetro o quirúrgico. En caso de cirugía.

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