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Tratamiento

Hipertiroidismo
Dr. Hugo Fuentes Riffo
Becado II Medicina Interna
Universidad de Valparaiso
INTRODUCCIN
Enfermedad de graves es una enfermedad autoinmune que puede contener
-Hipertiroidismo
-Bocio
-Orbitopata
-Dermopata

-Compromiso ms frecuente: Hipertiroidismo TRAbs


-La presencia srica de TRAbs y orbitopatia al examen ayuda a distinguir el Graves de
otras causas de hipertiroidismo
TRATAMIENTO
El enfrentamiento consiste en el rpido control de sntomas con B-bloqueo y medidas
para disminuir la sntesis de hormonas tiroideas

CONTROL DE SINTOMAS
-Iniciar B-bloqueo tan pronto tengamos el diagnostico: Atenolol 25-50mg/dia
-Ventajas: dosis nica diaria, selectividad B1.
-Todos los betabloqueadores pueden disminuir los sntomas.
TRATAMIENTO
DISMINUIR SINTESIS DE HORMONAS
Todas las opciones son efectivas, pero tienen importantes efectos secundarios
No hay consenso en relacin al mejor tratamiento
Elegir un tratamiento no excluye a los otros.
El nico estudio que randomiz las 3 terapias, mostr que eran igual de efectivos en
normalizar hormonas tiroideas a las 6 sermanas. 95%> de los pacientes estaban
satisfechos con su tratamiento. (REF7-8)
Riesgo de recaida 37%, 21% y 6%.
TRATAMIENTO
ELECCION DE TERAPIA
- Pacientes con sntomas importantes y con riesgo de complicaciones de
hipertiroidismo (adulto mayor, enfermedad CV) Iniciar thionamida + Bbloq
Esto permite lograr eutirodismo rpido, luego continuar con radioyodo o Qx.
- Pacientes que toleran los sntomas y de bajo riesgo Radioyodo (sin thionamida
pretratamiento
- Hipertiroidismo leve, sin bocio ni orbitopatia Radioyodo o 1-2 aos de thionamida
- Hipertiroidismo moderado, bocio pequeo, leve orbitopatia Radioyodo (con
cobertura corticoidal) o 1-2 aos thionamidas
TRATAMIENTO
- Hipertiroidismo severo Radioyodo o ciruga pero con un curso de 1-2 aos de
thionamidas previo.
- Orbitopatia moderada a severa ciruga, por sobre radioyodo + corticoides
- Embarazadas o lactancia Radioyodo contraindicado

- Bocio importante, ndulos sospechosos, o hiperparatiroidismo Ciruga

- ATD contraindicados en pacientes con antecedentes de reacciones adversas.


TRATAMIENTO
THIONAMIDAS
Su objetivo de tto es llevar al eutiroidismo de 3-8 semanas
Esto puede ser seguido de una terapia ablativa y a continuacin continuar el frmaco
por 1-2 aos para alcanzar remisin
Tasas de remisin (1 ao posterior a suspensin) 40%
Tto primario de preferencia en pacientes con enfermedad leve y bocio pequeo.
TRATAMIENTO
Evaluacin pretratamiento
Hemograma + Perfil heptico
Neutrfilos <1000 o elevacin de transaminasas (>5 VN) contraindica uso de ATD

Eleccin thionamida
Methimazol es la droga de eleccin en Graves: mayor duracin, efecto ms rpido
PTU es de eleccin durante el primer trimestre del embarazo.
TRATAMIENTO
DOSIS
Dosis de inicio de methimazol varia de acuerdo a severidad del cuadro.
- Pacientes con enfermedad leve iniciar 5-10 mg una vez al da
- Pacientes con T4L 1,5-2 veces sobre limite normal 10-20 mg al da (este rgimen
es igual de efectivo que dosis mayores)
- T4L 2-3 veces valor normal: Iniciar 20-40 mg al da

Si se elige terapia medica a largo plazo, la dosis debe ser ajustada segn meta
(mantener eutorodismo)
TRATAMIENTO
ABLACION CON RADIOYODO
- Ms barato y con menor tasa de complicaciones que ciruga.
- De eleccin como terapia definitiva en no embarazados, excepto en pacientes con
orbitopatia moderada a severa.
- El Radioyodo puede desarrollar empeoramiento de orbitopatia de Graves, ms
frecuentemente que ATD y ciruga.
- Radioyodo es administrado como capsula o solucin oral
- Como resultado se produce una ablacin tiroidea entre 6-18 semanas.
- 10-20% de pacientes fracasan ante la primera dosis
TRATAMIENTO
CIRUGIA
-Hipertiroidismo severo y bocio severo Qx
- Alrgicos a thionamidas y con contraindicacin para recibir radioyodo
- 1% de especialistas la eligen como primera lnea.
- De eleccin en pacientes con ndulos sospechosos.
TRATAMIENTO
EMBARAZO
- Mujeres con deseo de embarazo considerar ciruga o Radioyodo 6 meses previo a
planear embarazo
- Si paciente rechaza ciruga o Radioyodo 6 meses antes, se puede iniciar PTU durante
primer trimestre.
TRATAMIENTO
TERAPIAS ADJUVANTES
- Pacientes con hipertiroidismo severo o alrgicos a thionamidas se puede beneficioar
de otras terapias.
- Contrastes yodados y yodina: potentes inhibidores de la conversin perifrica de T4
a T3.
- No se usan de primera lnea por la posible induccin de hipertiroidismo resistente
- Cuando se da en dosis de 500 1000mg/dia en combinacin con methimazol,
pueden aminorar rpidamente la severidad del hipertiroidismo.
TRATAMIENTO
GLUCOCORTICOIDES: inhiben conversin perifrica de T4 a T3, reduce la secrecin
tiroidea.
Utilizados en pacientes con hipertiroidismo severo y tormenta tiroidea.
Eficacia no ha sido bien demostrada
LITIO: bloquea liberacin de hormonas tiroideas, uso limitado por toxicidad.
RITUXIMAB: Ac monoclonal que provoca deplecin de linfocitos B perifricos, pueden
inducir remisin sostenida en enf de graves
Muy poco costo efectiva, efectos adversos importantes.
TRATAMIENTO
Hipertiroidismo se asocia a aumento el remodelacin sea, reduccin en densidad de
la misma, osteoporosis y aumento en tasa de fracturas.
Se asocia a hipercalciuria y menos frecuente a hipercalcemia.
Se recomienda suplementar con 1200 a 1500mg de Ca elemental
MONITORIZACION
- Monitoreo inicial debe realizarse con niveles T4L y T3
La TSH debe ser interpretada con cautela, ya que puede permanecer baja por varias
semanas despus de que el paciente llegue al eutiroidismo e incluso puede
permanecer baja transitoriamente en pacientes hipotiroideos.
ATD Funcin tiroidea entre 4-6 semanas, hasta que se alcance estabilidad.
TRAbs
Radioyodo TSH + T4L y T3 4-6 semanas post tto.
Luego cada 4-6 semanas por 6 meses
Cirugia Iniciar Eutirox apenas llegue a eutiroidismo. TSH 4-6 semanas post