Servicios de Salud de Veracruz Valoración inicial y autorización Traumatología y Ortopedia

Nombre de la unidad médica tratante:

Nombre Fecha y Hora de Ingreso
Servicio
Edad Sexo H M Procedencia
No. de Expediente Religión
Comorbilidades SI NO Somatometría Signos vitales
Diabetes Mellitus tipo 2 Peso Temperatura o
C
Hipertensión arterial Talla Frecuencia cardíaca /min
Dislipidemias Superficie corporal Frecuencia respiratoria /min
Enf. Oncológicas Tensión Arterial / mmHg
Enf. Autoinmunes Llenado Capilar Distal / seg.
Otras:

Estado de inicio Evolución Estado actual

Exploración física dirigida de importancia Anexo de estudios de imagen y

laboratorio

Impresión diagnóstica Plan de tratamiento

SOLICITUD DE INSUMOS REQUERIDOS

Clave Catálogo de
Osteosíntesis Nombre genérico Cantidad
CSG (Administrativo)

¿Requiere material de SI NO Especificar:

colocación? (Material de
apoyo)
EVALUACIONES COMPLEMENTARIAS INTEGRALES
Condición Socioeconómica. Baja Media Alta SI NO
Adecuada /Inadecuada ¿Es un paciente con riesgo de caídas?
Evaluación Cultural SI NO
(Creencias, Valores) ¿Pacientes con necesidades de educación?

¿Requiere evaluación psicológica? SI NO ¿Paciente con barreras de aprendizaje? SI NO

¿Requiere evaluación nutricional? SI NO ¿Evaluación de la disposición para aprender? SI NO
¿Paciente funcionalmente SI NO SI NO
dependiente? ¿Es un paciente con necesidades especiales?
N.A. Escala análoga del ¿Se requiere planificación temprana SI NO
Evaluación del dolor dolor del alta?
AUTORIZACIÓN FECHA: / /

Director de la unidad médica que presenta el caso Jefe del área de traumatología de la
unidad médica que presenta el caso

Administrador de la unidad que presenta el caso Representante de la Dirección de Atención Médica SESVER