DESARROLLO Y APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO DE EVALUACIÓN

FISIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CON FIBRO EDEMA GELOIDE.

Resumen

El fibroedema geloide (FEG) es una afección multifactorial y para que su

tratamiento obtenga resultados positivos, es necesaria una evaluación
detallada, que incluya todos los propedéuticos de la anamnesis y el examen
físico. Este estudio descriptivo tiene el propósito de desarrollar y aplicar una
herramienta de recolección de datos que permita evaluar el grado de FEG y los
niveles de alteraciones sensitivas resultantes de esta afección. Por lo tanto,
será de importancia fundamental para los fisioterapeutas que trabajan en el
área dermato-funcional y los otros profesionales de la salud que atienden a
pacientes portadores de FEG. La muestra fue compuesta por 30 pacientes
mujeres con FEG. El instrumento de recopilación de datos, Protocolo de
evaluación del fibroedema geloide (PAFEG), se desarrolla después de una
revisión exhaustiva en la literatura actual y para validarlo, se utilizaron algunos
procedimientos metodológicos, como cuestionarios de validez aparente,
realizados con cinco fisioterapeutas que trabajan en diferentes áreas, y validez
de contenido, realizada con tres fisioterapeutas que trabajan en el área de
dermato-funcional. Por medio de estos cuestionarios evaluativos o PAFEG se
estaba analizando en relación a su aplicabilidad y su contenido, siendo
realizadas adaptaciones necesarias, solo para hacerlo aún más objetivo y
complementario. Se realizó una evaluación fisioterapéutica con los pacientes
para demostrar la practicidad en la aplicación del instrumento. En base a los
resultados obtenidos, fue posible concluir que PAFEG es fácil de aplicar y
cubre todos los aspectos de la FEG, pudiendo ser utilizado en evaluaciones de
pacientes con esta condición.

Palabra clave. Fibroedema geloide, fisioterapia dermatofuncional, protocolo de

evaluación
INTRODUCCIÓN

Durante la evaluación de la humanidad, el patrón de belleza sufrió varios

cambios, donde, debido a la gran masificación de las comunicaciones, surgió
una tendencia de patrón estético, en la cual la adiposidad y la irregularidad de
la piel son poco aceptadas por la sociedad. Actualmente, para alcanzar el
patrón de belleza, la mujer, principalmente, se somete a una serie de sacrificios
tales como dietas, medicamentos, ejercicios exhaustivos e incluso
intervenciones quirúrgicas, en un intento por mejorar o mantener una buena
apariencia estética (PITANMGUY, 19888; Souza Pinto et al 1999).

De acuerdo con Guirro y Guirro (2002), el término celulitis viene siendo

utilizado algunas décadas, haciendo controversias en cuanto a su utilización,
debido al sufijo “itis”, indicado en inflamaciones, lo que no define su verdadero
significado. Muchos términos se han utilizado para definir la celulitis, sin
embargo, la denominación fibro edema geloide, ha sido demostrado como el
concepto más adecuado para describir la patología. Según Ciporkin y Paschoal
(1992), para la mayoría de los investigadores, el término celulitis, a pesar de
ser inadecuado, puede ser utilizado, porque es conocido y utilizado tanto por
profesionales del área de la salud como por los pacientes.

Guirro y Guirro (2002) también afirman que durante el proceso celulítico hay
una modificación de la sustancia fundamental amorfa del tejido conjuntivo,
produciendo una reacción fibrótica consecutiva que, en grados más avanzados,
puede evolucionar a esclerosis. Como resultado de estas alteraciones, se
produce una compresión continua de los elementos del tejido conjuntivo,
incluidas las terminaciones nerviosas. Con este marco histopatológico, es fácil
entender la apariencia nodulosa antiestética en la epidermis y la presencia de
dolor a la palpación desproporcional a la presión ejercida en el mismo sin
motivo externo. Por lo tanto, el fibro edema geloide, además de ser
desagradable a los ojos desde el punto de vista estético, ocasiona problemas
de naturaleza psicosocial, originados por la visión de los estándares estéticos
actuales, también puede causar problemas patologicos en las áreas afectadas
disminuyendo las actividades funcionales. Por lo tanto, según la OMS, el
individuo está sano cuando tiene un equilibrio biopsicosocial, entonces el fibro
edema geloide ya está considerado como un problema de la salud.

La aparición de fibro edema geloide se ha convertido en un hecho preocupante,

ya que es consecuencia de varios factores. Porque es un afecto multifactorial,
que para su tratamiento involucra toda la propedéutica de la anamnesis y el
examen físico. En un enfoque global, los tratamientos para esta afección clínica
incluyen medidas higiénicas o dietéticas, fisioterapia, farmacoterapia y
tratamiento quirúrgico. La fisioterapia dermatofuncional actúa en su tratamiento
utilizando recursos como el drenaje linfático, el ultrasonido, la endermología y
la electroterapia que tienen una mayor eficiencia cuando se combinan.

La iniciativa para desarrollar el presente estudio comenzó con la falta de una

herramienta de evaluación efectiva que ayude en el diagnóstico fisioterapéutico
del fibro edema, así como en los resultados de su tratamiento. Para que el
mismo muestre buenos resultados, no es suficiente solo la ejecución precisa de
la técnica, sino también una evaluación exhaustiva y esencial. La subjetividad
de la evaluación del fibro edema y la falta de información sobre este tema son
factores esenciales para la realización de este trabajo. El propósito de utilizar
un instrumento para graduar la sensibilidad en pacientes portadoras de FEG,
en varios niveles es para cuantificar y monitorear la mejora, empeorando la
estabilidad de las terminaciones nerviosas afectadas.

Por lo tanto, este estudio será de fundamental importancia para los

fisioterapeutas que trabajan en el área de dermato-funcion y otros
profesionales en el área de la salud, que atienden a pacientes que presentan
fibro edema. El desarrollo de un instrumento para la recopilación de datos, que
permita la evaluación objetiva del grado del fibro edema y cuantificar el nivel de
cambios sensoriales, será de gran utilidad para la práctica clínica diaria de
estos profesionales. Además, la prueba de los beneficios y la eficacia de este
instrumento de evaluación constituye una fuente de referencia para futuros
estudios y el crecimiento científico del área de la fisioterapia dermato-funcional.

El propósito de este estudio es desarrollar y aplicar un instrumento de

recolección de datos que permita una evaluación precisa del fibro edema
geloide y los niveles de alteraciones sensoriales en pacientes con estas
adicciones, permitiendo la optimización de los resultados obtenidos tanto en la
evaluación como en tratamiento a seguir.

METODOLOGÍA

Este estudio se caracteriza por ser de naturaleza "descriptiva" y la población

está compuesta por pacientes con fibro edema geloide que estaban en
tratamiento en seis clínicas de fisioterapia funcional, ubicadas en la ciudad de
Natal, Río Grande del Norte. La muestra utilizada en la investigación fue de tipo
probabilístico aleatorio, compuesta por 30 mujeres con fibromas de edema de
fibromas que estaban en tratamiento, con edades comprendidas entre 20 y 69
años.

Después de la elaboración y validación del instrumento de recolección de

datos, los pacientes firmaron un formulario de consentimiento y fueron
sometidos a una evaluación para la clasificación de los grados de edema de
fibromas y la definición de los niveles de alteración sensorial

Desarrollo del instrumento de recolección de datos

El instrumento se denominó protocolo de evaluación para el fibro edema

geloide - PAFEG, que se desarrolló del 1 al 28 de abril de 2002 y se sometió al
proceso de validación.

Validación de instrumentos

Validez aparente: Se consultó a cinco profesionales que trabajan en las

diferentes áreas de fisioterapia, seleccionados al azar, para responder un
cuestionario que contiene preguntas relacionadas con PAFEG, proporcionando
información sobre el grado de dificultad en la lectura del protocolo, el nivel de
comprensión de las preguntas, la claridad en las respuestas alternativas, la
presencia de errores tipográficos debido a la letra y la longitud del protocolo, el
tiempo de aplicación y la evaluación general de los mismos. Para la evaluación
de la validez aparente se estaba utilizando un Cuestionario útil propuesto por
Lisboa (2000).

Validez de contenido: tres fisioterapeutas, que trabajan en el área dermato-

funcional, fueron seleccionados al azar, quienes respondieron un cuestionario
sobre el contenido de PAFEG, haciendo su juicio técnico con respecto a la
inclusión o exclusión de artículos en él. Para la evaluación de la validez de
contenido se utilizó un cuestionario propuesto por Lisboa (2000)

La evaluación de la sensibilidad: es un punto importante en este protocolo,

ya que se sabe que durante la evolución de la FEG este parámetro cambia,
mostrando un empeoramiento de la condición. La prueba de palpación usó la
prueba de agarre que, según Rocío (1994), evalúa la sensibilidad dolorosa
cuantificando esto como: sin dolor, tratamiento del dolor, dolor incómodo, dolor
angustioso y dolor insoportable

Hay otra prueba de sensibilidad importante en el instrumento y debe realizarse

en pacientes que tienen grados FEG severos y severos, es decir, aquellos que
ya tienen cambios de sensibilidad. El examinador podrá cuantificar los niveles
de los cambios sensoriales a través de monofilamentos semideslizantes (beli
1984; moeira, campos 1999)

- monofilamento verde_ 0.05 g, sensibilidad dentro de los límites normales

- monofilamento morado - 2.0g: tacto ligero disminuido

- monofilamento rojo oscuro - 4.0g: pérdida de sección protectora y toque

ligero.

Después de llevar a cabo todas las etapas metodológicas de validación, el

instrumento pasó por varios cambios para ser aplicado, presentando las
siguientes características.

RESULTADOS
Los resultados más importantes obtenidos después de la aplicación del
instrumento en pacientes portadores de FEG son descritos a continuación:
Las edades de las pacientes portadoras de FEG que fueron evaluadas varia de
20 a 69 años, con una media de 44 años, prevaleciendo el grupo de 20 a 40
años (70%). Guirro y Guirro (2002) afirman que con el pasar de los años,
razones endógenas y exógenas pueden establecer condiciones de
agravamiento y expansión, tanto los estados de obesidad como de FEG.
En relación a los antecedentes familiares, verificándose que el 96,67% de las
pacientes evaluadas presentaban antecedentes de FEG en parientes de primer
grado. Un estudio realizado por Francischelli, Juanqueira y Francischelli (2000),
afirman que existe una tendencia genética al desarrollo del FEG y también fue
encontrado un número considerable de pacientes que poseen antecedentes
familiares con FEG.
En cuanto a las alteraciones microcirculatórias, se observó que el 80% de las
pacientes presentaban microvarices y un 20% no la tenían; 63,33% de las
pacientes presentaban telangiectasias. Según Ciporkin y Paschoal (1992), las
pacientes con FEG presentan señales, como microvarices y telangiectasias,
por intento de revascularización superficial debido a la fragilidad capilar.
Fue posible observar, en relación a los disturbios endocrino-metabólicos, que el
63,33% de las pacientes presentan algún malestar. Para Rossi y Vergnanini
(2000), varios factores endocrino-metabólicos, como la diabetes y la disfunción
hormonal (principalmente de estrógeno), pueden modificar el equilibrio de las
proteoglicanas y glicosaminoglicanas en el SFA. Ciporkin y Paschoal (1992)
relatan que es importante la influencia de estos factores para una adecuada
comprensión de la fisiopatología del FEG.
Sobre los trastornos emocionales, la mayoría de las pacientes evaluadas
(53,33%) presentaba algún trastorno emocional. De acuerdo con Rossi y
Vergnanini (2000), los trastornos emocionales llevan a un aumento de
catecolaminas que, en altas concentraciones, estimulan una lipogenesis,
causando un exceso de gordura corporal. La gordura corporal tiene in papel
importante de la formación del FEG.
En relación al número de niños, el 50% de las pacientes tuvo por lo menos un
embarazo y el otro 50% no lo tuvo. Según Rossi y Vergnanini (2000), la
relación de gravedad del FEG está asociada a un aumento de ciertos niveles
hormonales y, además, el propio útero gravídico actúa como una barrera
mecánica para el retorno venoso, aumentando la estasis circulatoria.
Sobre el uso de medicamentos, se observó que la mayoría de las pacientes
(60%) hacia uso y el 40% no usaba ningún tipo de medicamento a base de
hormonas esteroideas. Francischelli, Junqueira y Francischelli (2000) afirman
que la relación de las hormonas esteroideas femeninas y el FEG es evidente.
Ciporkin y Paschoal (1992) y Rossi y Vergnanini (2000) concluyen revelando
que el estrógeno representa una causa significativa en el surgimiento del FEG,
donde varios factores se dirigen a explicar la colaboración desde la patología
del FEG. Esta afirmación justifica la presencia de una alta incidencia de
pacientes que hacen uso de medicamentos a base de hormonas esteroideas.
Fue verificado que todas las pacientes presentaban adiposidad localizada. En
relación a la ubicación de las adiposidades localizadas, constatándose que la
mayor parte de las pacientes (56,67) presentan adiposidad localizada en
regiones ginecoides, en cuanto al 33,33% presentan un patrón mixto y apenas
10% presentan en regiones androides.
De acuerdo con Hexsel y Oliveira (2000), las regiones más afectadas por el
FEG, en general, son aquellas en las que existe obesidad en la mujer.
Complementando, Meirelles et al. (1996) afirman que el cumulo de gordura en
la mujer ocurre más en regiones ginecoides.
Al respecto de la flacidez muscular, fue posible observar que la mayoría de las
pacientes (83,33%) presentan flacidez muscular, asociada al FEG. Para
Francischelli, Junqueira y Francischelli (2000), la asociación del FEG con la
flacidez muscular es una factor importante y recurrente de la vida sedentaria y
la práctica de poco ejercicio, que no son suficientes para aumentar y mantener
la masa muscular.
Verificándose, con relación a la adherencia residual, que el 60% de las
pacientes la presentan y el 40% no la presentan. De acuerdo con Rossi y
Vergnanini (2000), uno de los signos clínicos del FEG, encontrados durante la
palpación son: la disminución de la movilidad de la adherencia por adherencia
residual en los planos más profundos.
Con respecto al dolor resultante del test de agarre, se verifico que la mayor
parte de las pacientes (56,67%) refiere dolor leve, 33,33% no refieren dolor,
6,67% refieren dolor incomodo, 3,33% refieren dolor angustiante y ninguna de
las pacientes refirió dolor intenso y desagradable. Para Guirro y Guirro (2002)
el test de agarre provoca en las pacientes una sensación dolorosa incomoda
más de lo normal, en caso de que exista alteraciones de la sensibilidad por
compresión de las terminaciones nerviosas libres.
Con respecto a la forma del FEG, se constata que tuvo una forma
predominante flácida (73,34%), seguida de la forma dura (23,33%) y forma
edematosa (3,33%), ni una paciente presento la forma mixta. Estos hechos
pueden confirmarse por Ciporkin y Paschoal (1992), cuando ellos mismos
afirman que el FEG flácido es la forma más importante y frecuente, tanto en
número como en manifestaciones aparentes.
En cuanto al grado del FEG, se percibe que ninguna de las pacientes presenta
a penas un grado leve; 80% de las pacientes presentan grados de leve a
moderado y apenas el 20% de ellas presentaban grados de leve, moderado y
severo.
Sobre el test de sensibilidad táctil, es verificado que se necesita realizar en
todas las pacientes, dado que el 80% de ellas tenían grados moderados y el
20% presentaban los grados moderado y severo al menos una región del
cuerpo, pero según Ulrich (1982), a partir del grado moderado del FEG va a
existir alteraciones sensitivas. Se dio cuenta, por lo tanto, que, en relación a la
sensibilidad táctil, que el 70% de las pacientes sentirán un monofilamento
verde, que representa una sensibilidad normal; 13,33% sentirán un
monofilamento azul, que representa como leve o disminuido; 13,33% sentirán
un monofilamento purpura, que representa sensación protectora disminuida y
perdida del tacto leve; y solamente el 3,33% sentirán un monofilamento rojo-
oscuro, que representa perdida de sensación protectora al tacto ligero.
Al relacionar los resultados del test de agarre con forma de FEG, si confirma
que, de las 17 paciente que referían dolor débil al test de agarre, 12
presentaron forma de FEG flácida, 4 presentaron forma de FEG dura y 1
presentaba forma de FEG edematosa; de las 2 pacientes que referían dolor
intenso y desagradable al test de agarre, todas presentaban FEG dura; la única
paciente que refería dolor angustiante al test de agarre presentaba forma de
FEG dura y de las 10 pacientes que no referían dolor, todas presentaban forma
de FEG flácida. Se afirma que el FEG flácido es la forma más importante y
frecuente, no ejerciendo agarre demasiado fuerte sobre los vasos y nervios,
Rossi y Vergnanini (2000) relatan que el FEG duro se representa en forma
rígida, compactas y sin movilidad y Ciporkin y Paschoal (1992) concluyen que
esta forma se caracteriza por la imposibilidad de deslizar los planos
superficiales de la piel sobre los planos profundos, además de tener más
sensibilidad dolorosa cuando se la provoca.
Fueron relacionados también el resultado del test de agarre con un grado de
FEG y se confirmó que: de las 17 pacientes que referían dolor ligero, 12
presentaban grados leve a moderado, donde este dolor fue verificado nos
localiza que presentaba FEG moderado, 5 pacientes presentaban grado leve,
moderado y grave, donde este dolor estuvo presente tanto en localizaciones
que presentaban FEG moderado en cuanto al FEG grave; de las 2 pacientes
que presentaban dolor intenso y desagradable, todas presentaban grados leve
y moderado, donde este dolor fue verificado en regiones con FEG moderado;
apenas 1 paciente refirió dolor angustiante, donde esta presentaba grado leve y
moderado, con dolor localizado en lugares con FEG moderado; 10 pacientes
no presentaron ningún tipo de dolor, donde 9 presentaban grados leves y
moderado y 1 presentaba grado leve, moderado y grave. Ulrich (1982) afirma
que el FEG leve no aumento la sensibilidad dolorosa, el FEG moderado, ha
aumentado la sensibilidad dolorosa y en el FEG grave, la sensibilidad dolorosa
está bastante aumentada.
Cuando se demuestra la relación de las alteraciones de sensibilidad táctil con
el grado de FEG fue confirmado que de las 21 pacientes que sintieron
monofilamento verde, todas presentaban grados de FEG leve a moderado; de
las 4 pacientes que sintieron un monofilamento azul, 1 presentaba grado leve y
moderado, de las 4 pacientes que sintieron monofilamento purpura, 2 de estas
presentaron grado leve y moderado y 2 presentaron grados leve, moderado y
grave y que una sola paciente sintió el monofilamento rojo-oscuro, presento
grado leve, moderado y grave. Confirmando esos resultados, Bell (1984) afirma
que, de acuerdo con los niveles crecientes de los monofilamentos, la
sensibilidad cutánea primero disminuye al tacto leve y eventualmente la perdida
de sensibilidad táctil.
CONCIDERACIONES FINALES
Fue posible confirmar que el PAFEG es de fácil aplicación y permite clasificar,
de forma adecuada y objetiva, el grado de FEG, bien como en niveles de
alteraciones sensitivas cuando estas estuviesen presentes. Así mismo, el
profesional que utiliza el PAFEG tendrá las condiciones de elaborar un plan de
tratamiento de manera más segura y eficaz, respetando las particularidades de
cada paciente.
Después de aplicado el PAFEG, los resultados obtenidos comprobaran la
naturaleza multifactorial del FEG ya abordado en la literatura. Cada profesional
debe considerar la edad, genética, alteraciones circulatorias, trastornos
endocrino-metabólicos, embarazos, uso de medicamentos, presencia de
adiposidad localizada, flacidez cutánea y muscular y falta de actividad física
como aspectos fundamentales para una buena anamnesis y abordaje clínico
del FEG.
Al relacionar las alteraciones como el dolor, sensibilidad táctil disminuida y test
de agarre positivo con forma y grado de FEG fue posible constatar la
complejidad de esta patología y la evaluación del cuadro. Por tanto, el FEG
debe ser tratado como un problema de salud y dejar de ser una preocupación
netamente estética, ya que puede interferir en las funciones del individuo.
En relación de los resultados favorables con la búsqueda, se recomienda la
aplicación del PAFEG en todas las pacientes portadoras de FEG que
procuraran orientarse en tratamientos especializados y que otros estudios sean
efectuados para permitir un resultado general de la búsqueda de otras
publicaciones, ya que el PAFEG se encuentra validado y estaba comprobada
su eficacia. Es importante la realización de otras búsquedas presentando una
mayor muestra que acompañen la evaluación de los pacientes que estén
siendo sometidas a un tratamiento de fisioterapia dermato-funcional para que
sea posible realmente comprobar la eficacia de este tratamiento para el FEG.