La entrevista en Farmacodependencia: primera

aproximación diagnóstica
Dr. Artigas Pouy
Médico psiquiatra. Servicio de Farmacodependencia del Hospital Maciel (Montevideo-Uruguay)
Lic. Cristina Deberti
Psicóloga.
Docente del Area de Psicopatología de la Facultad de Psicología
(Montevideo-Uruguay)

La especificidad del quehacer clínico con pacientes consumidores, así como la

multicausalidad del fenómeno, imponen la necesidad de revisar las herramientas clásicas
utilizadas en la clínica de modo de adaptarlas a los particulares objetivos planteados en la
consulta con estos pacientes.
Es nuestra finalidad desarrollar en el siguiente artículo algunas consideraciones en torno
al primer -o primeros- encuentro/s con estos pacientes. Primer encuentro que debe aportar
datos relevantes para lograr múltiples objetivos: discriminar situaciones que puedan
constituir riesgo de vida o requerir intervenciones urgentes, valorar el estado de salud
orgánica y psíquica de quien consulta, explorar la modalidad del consumo, investigar
antecedentes personales y familiares, detectar la existencia de redes de sostén, y otros
elementos que desarrollaremos en el transcurso de este trabajo.
Debido a la complejidad del fenómeno y a la interacción de factores bio-psico-sociales en
juego, resulta imprescindible que la atención a consumidores sea responsabilidad de un
equipo interdisciplinario. La interdisciplinariedad es inherente a la clínica de las adicciones.
Para integrar este equipo el técnico debe poseer conocimientos de las limitaciones de su
disciplina y capacidad para interactuar con otros profesionales.
Al decir de Marcelo Viñar (1997. p. 26)
“La interdisciplina (...) si no atenta contra la especificidad, es un antídoto formidable
contra la omnipotencia, minando las certezas, recortando en nuestros recursos y
pericias metodológicas, algunos fragmentos de inteligibilidad, que es bueno
confrontar y arriesgar frente a otros saberes, también parciales y falentes. No hay
ciencia superior, y menos aún si es exacta. Hay tajadas frente a un real, que siempre
nos desborda y nos supera.”

Desarrollamos el presente artículo con la finalidad fundamental de aportar herramientas a

estos equipos o al profesional que debe realizar un diagnóstico primario y posterior
derivación. Las diferentes sustancias legales o ilegales disponibles en el medio, sus efectos
a nivel psíquico y somático, así como las posibles modalidades de consumo para cada
sustancia, y la frecuente mezcla entre ellas, exigen al entrevistador poseer un amplio bagaje
de conocimientos.
Estas consideraciones surgen como fruto de nuestra formación específica, experiencia
clínica en asistencia de pacientes consumidores, supervisión de material clínico y docencia
en el tema.
Compartiremos con los lectores elementos que nos han demostrado su utilidad en la
clínica, sabiendo que los mismos deben adaptarse en función del contexto en que se realiza
la consulta.
 Son destinatarios de estas reflexiones todos los técnicos que se desempeñan en el
ámbito de la Salud Mental, independientemente de su formación profesional específica.
Debemos aclarar que la formación específica podrá determinar -a su vez- mayor o menor
familiaridad con algunos tramos de la entrevista.

LA ENTREVISTA
La entrevista es el instrumento privilegiado en la práctica clínica. Se trata del encuentro
entre técnico y consultante, que se da en un ámbito determinado (hospital, consultorio
privado, otras instituciones), que obedece a determinados objetivos, y en la cual confluyen
una serie de complejas variables que hacen a la situación clínica.
Acordamos con Henry Ey (1983?, p.76) que:
“El examen no puede reducirse a un interrogatorio sino que debe establecer
informaciones completas sobre la biografía del individuo, sus antecedentes, su
situación familiar, sus hermanos, su situación conyugal o amorosa, su vida social, su
estado profesional, sus condiciones de vida en general. El registro de los síntomas
pretende menos catalogarlos que comprender su puesto en la economía general de la
vida psíquica del sujeto.”

Los diversos tipos de entrevistas varían de acuerdo a los objetivos que persigan. Según
Bleger (1985, p. 10) las hay estructuradas o cerradas, no estructuradas o abiertas, y semi
cerradas. Las primeras son aquellas que se aplican a efectos de obtener los datos
necesarios y pertinentes acerca del paciente, de su enfermedad, antecedentes, entorno,
etc. Se realiza mediante preguntas preestablecidas, siguiendo un orden determinado. El
ejemplo típico sería la anamnesis, propia del campo de la medicina. En la entrevista abierta
en cambio, se privilegia la capacidad del paciente para dar cuenta de sí mismo, tratando de
que sea él quien configure el campo de la entrevista. La actitud del técnico es de una
escucha activa, pero se abstiene casi de interrogar. Es el tipo de entrevista paradigmática
de la práctica psicoanalítica. La entrevista semicerrada, es una combinación de las
anteriores: esto es, que se respeta el discurso del paciente, en su forma y contenido, pero
además el técnico interviene cuando lo considera pertienente para obtener los datos que
considere necesarios. Este último tipo de entrevista es el que consideramos, mejor se ajusta
a los objetivos perseguidos en el campo del Uso Problemático de Drogas (en adelante:
UPD).
Objetivos de la entrevista en el marco del UPD
La (s) entrevista (s) tiene al menos los siguientes objetivos:
1. Crear un vínculo que promueva la alianza terapéutica.
2. Detectar situaciones de urgencia.
3. Investigar la semiología del consumo.
4. Explorar la semiología de las funciones psíquicas y rasgos de personalidad.
5. Realizar diagnósticos presuntivos.
6. Formular indicaciónes primarias.
Estos son objetivos a lograr en el transcurso de todo el proceso de evaluación de un
paciente que puede abarcar varias entrevistas. La secuencia en los objetivos nombrados
anteriormente podrá alterarse si en el primer contacto detectamos situaciones consideradas
de emergencia, ya sea porque el sujeto presente riesgo de vida, o por otras situaciones que
ameriten intervenciones inmediatas.

1. Crear un vínculo que promueva la alianza terapeutica.

Muchas veces el “éxito” de una consulta depende de la calidad del vínculo que se logró
crear con el sujeto que demanda nuestra ayuda. Más allá de las características personales
y del estilo de cada técnico, consideramos que algunos elementos son relevantes para
lograr una adecuada alianza de trabajo. Es menester generar un clima de confianza, que
posibilite al consultante dar cuenta de los múltiples aspectos vinculados a su padecer. No
olvidemos que ese sujeto va a compartir su intimidad con un desconocido, (situación
ansiógena para ambos actores, propia de la asimetría del vínculo), pero, además en el caso
de las consultas por UPD intervienen variables relacionadas con la ilegalidad de ciertas
acciones. La confiabilidad del técnico se torna entonces fundamental, amén de las
características o rasgos de personalidad del consultante que a veces, por más adecuada
que sea la actitud del clínico, hacen que el encuentro fracase. Se puede generar confianza
a partir de una actitud respetuosa hacia el sujeto, mediante una escucha activa e
interesada, omitiendo juicios de valor, y trasmitiendo (aún cuando no lo explicite al
paciente) que lo que le interesa al clínico es la comprensión de su situación y sufrimiento.
Una actitud empática, implica la capacidad del clínico para ponerse en el lugar del
consultante, acompañando su discurso en resonancia afectiva con él. De esta manera,
siguiendo las áreas emotivas que preocupan al sujeto, el clínico podrá realizar
señalamientos que le permitirán a aquél sentirse comprendido. El reconocimiento y
acompañamiento de las emociones del paciente, empatizando con ellas en un clima de
calidez, posibilitan la creación de la confianza necesaria para el desarrollo de un buen
proceso. Acordamos con Kaplan (1997, p.478) que: “Reconocer, responder y empatizar con
las emociones significa demostrar compasión, calidez y autenticidad.”
Las intervenciones del clínico deberán dosificarse en cada tramo de la entrevista. Es
conveniente que en los primeros minutos el paciente hable sin ser interrumpido, y el técnico
se limite a señalar o interrogar lo imprescindible, pero hay tramos en los que la postura será
más activa, como a la hora de realizar una completa semiología delconsumo, como
desarrollaremos más adelante. Es de destacar que la complejidad de la clínica es tal que
no es nuestra intención “brindar recetas” , sino sencillamente compartir algunas ideas que
deberán adaptarse a cada caso particular. Cada situación y cada individuo poseen
peculiaridades que tornan imposible el encuentro si el clínico mantiene una postura rígida.
La flexibilidad y adaptación de éste a cada paciente en su singularidad es lo que en
definitiva va a redundar en una mejor comprensión del sujeto y su situación.
La creación de una relación amigable facilita la aceptación de las indicaciones por el
paciente y mejora los efectos de intervenciones posteriores a la etapa diagnóstica.
2. Detectar situaciones de urgencia
La mayoría de las sustancias utilizadas con fines “recreativos”, o las consecuencias
derivadas de su consumo son potenciales productoras de daños a nivel orgánico y/o
psíquico.
Para ejemplificar lo dicho en el párrafo anterior mencionamos el alcohol por ser sustancia
de consumo masivo con efectos ampliamente conocidos. La ingesta masiva de alcohol
puede determinar un estado de obnuvilación cercano al coma que requiera tratamiento de
urgencia. Además la alteración sensorial secundaria a la embriaguez alcohólica puede
determinar caídas o accidentes que justifiquen intervenciones de otro u otros especialistas.
Asimismo, en los casos de consumo crónico el motivo de consulta puede ser la
descompensación de una enfermedad orgánica secundaria al alcoholismo (cirrosis).
En ocasiones, el deterioro de salud o el riesgo de vida determinan en forma prioritaria la
intervención de otros técnicos. Si alguna de estas situaciones no han sido identificadas
previamente, corresponde al entrevistador, detectarlas y solicitar las intervenciones
correspondientes.
3. Investigar la semiología del consumo.
Habitualmente el paciente expresa espontáneamente el motivo que lo llevó a consultar y
sus inquietudes actuales en torno a las drogas que consume. Cuando esto no es así,
debemos iniciar la exploración de este aspecto con una intervención abierta del tipo: “¿Qué
le está pasando con las drogas?”. Esta modalidad permite al paciente desarrollar su
problemática en función del consumo de aquellas sustancias que le preocupan en el
momento de la consulta.
Por la relevancia que atribuimos a la investigación exhaustiva del UPD en sus aspectos
actuales y pasados, sugerimos completar la información recabada hasta el momento con un
cuestionario medianamente sistematizado que abarque los siguientes aspectos:
· debe indagarse qué droga se consumió por primera vez
· edad de comienzo de este consumo
· por cuánto tiempo persistió el mismo
· si se mantiene en la actualidad
· en qué momento se interrumpió
El mismo procedimiento se seguirá con cada una de las drogas (sin omitir el alcohol y la
nicotina) utilizadas por el sujeto a lo largo de su historia.
Este momento de la entrevista resulta una buena oportunidad para investigar la droga
preferida por el paciente, el contexto elegido para cada consumo, el efecto buscado con
cada una y la utilización o no de la vía intravenosa. Este último dato resulta ilustrativo de
rasgos de personalidad propios de estructuras más perturbadas y advierte sobre la
posibilidad de enfermedades de trasmisión por vía sanguínea.
Es imprescindible consignar episodios de sobredosis, intoxicación, u otros accidentes,
capacidad de controlar el consumo, períodos de abstinencia y las condiciones en que se
logró la misma (con tratamiento ambulatorio, en la cárcel, sin ayuda...).
Desde el inicio de la entrevista iremos tratando de lograr una visión del paciente en su
tránsito por las diferentes circunstancias vitales. Debemos afinar la escucha en lo referente
al relato de abandonos o pérdidas (reales o fantaseadas), para articular eventos de vida
significativos con el inicio del consumo o las variaciones en el mismo. Es frecuente la
coincidencia de un momento traumático para el paciente con el debut en el uso de una
sustancia nueva, un marcado incremento en frecuencia o dosis, o el inicio de consumo
intravenoso.

4. Semiología de las funciones psíquicas y rasgos de personalidad

No es nuestro objetivo insistir en los componentes de una fina investigación de las
funciones psíquicas. Remarcamos la necesidad de una sólida formación clínica previa al
desempeño en el área del UPD y descontamos que la capacidad de elaborar una completa
historia clínica figura en el haber de los lectores.
 Las áreas a investigar comprenden: motivo de la consulta actual, antecedentes de la
misma y del consultante en otros ámbitos de la salud, presentación, actitud, facies, mímica y
gestualidad, orientación, conciencia, rapport, pensamiento, humor, motricidad, conductas
simples y pragmatismos, personalidad, nivel intelectual y otros datos biográficos.
Entre los mencionados es difícil citar de antemano aquellos que revisten mayor
importancia, lo cual irá percibiéndose a medida que la entrevista avance.
Aún a riesgo de ser reiterativos consignaremos la necesaria capacidad de escucha para
identificar en cada caso los aspectos que merezcan una profundización particular, y la
importancia de no omitir ninguno.
A menudo resulta pertinente (como en todo proceso psicodiagnóstico), la utilización de
técnicas específicas, como tests de nivel, y proyectivos que aportan valiosa información
clínica.
Acotamos en torno a esta semiología algunos datos que pueden resultar obvios pero
cuya omisión tiende a provocar no pocos problemas en determinadas situaciones: la
importancia de incluir una exhaustiva información patronímica de cada consultante; dado
que es frecuente la necesidad de ubicar al paciente -o su familia- en forma inesperada.
Hemos asistido, en múltiples ocasiones a las dificultades que resultan de registrar sólo
primer nombre y primer apellido cuando intenta ubicarse una historia clínica registrada
tiempo atrás.
Con el mismo objetivo o con miras de futuros trabajos de investigación debe incluirse
como información ineludible otros datos que permitan la identificación inequívoca de cada
consultante (documento de identidad, autogenerado u otro). La porción de esta información
que puede cambiar (domicilio, teléfono, ocupación), será chequeada regularmente con la
finalidad de mantener actualizados los datos y observar cambios que puedan estar
reflejando modificaciones en aspectos asimilables a cambios en aspectos que hacen al
consumo o sus consecuencias.
En todo momento deberá tenerse en cuenta la eventual necesidad de intercambiar
información con colegas o instituciones. Con tal motivo es conveniente incluir en el diseño
de la Historia Clínica a utilizar un espacio para resumir los datos a la manera del “En suma”
de las historias médicas y para expresar mediante los códigos de alguno de los manuales
de clasificación de enfermedades de uso internacional (D.S.M. o C.I.E.) los hallazgos del
interrogatorio.
Debemos destacar la relevancia de incluir en nuestro primer contacto a un tercero (lo más
cercano posible al consultante). Las características de personalidad de muchos de quienes
consumen, y el carácter ilícito de muchas actividades vinculadas al consumo de sustancias
psicoactivas motivan esta intervención.
En el transcurso de esta etapa debemos explorar aquellos elementos que dan cuenta de
la capacidad del paciente para mantener actividades con un cierto grado de compromiso y
continuidad. Esta capacidad resulta un indicador pronóstico del éxito de posibles
indicaciones futuras.

5. Realizar diagnósticos presuntivos

Luego de descartar posibles situaciones de urgencia (como mencionamos en el item 2),
y haber logrado entablar un vínculo de confianza con el paciente, y eventualmente poseer
información de terceros; estaremos en condiciones de procesar los datos obtenidos con la
finalidad de establecer diferentes niveles diagnósticos.
 Un primer nivel diagnóstico nos permite tipificar el consumo. El DSM IV (1998, p.181)
incluye en su capítulo “Trastornos relacionados con sustancias” la clasificación de las
situaciones de consumo (“Trastornos por consumo de sustancias”) y los efectos que las
mismas provocan (“Trastornos inducidos por sustancias”).
Los “Trastornos por consumo de sustancias”, incluyen los diagnósticos de dependencia y
abuso.
Los “Trastornos inducidos por sustancias” comprenden la descripción de los cuadros de
intoxicación y abstinencia para cada una de las sustancias consideradas (o la mezcla de
varias), además de los diferentes cuadros provocados por la sustancia en cuestión.
Es necesario entonces discriminar: el tipo de consumo (dependencia o abuso); sus
efectos (intoxicación, abstinencia); y las alteraciones psicopatológicas secundarias (delirium,
trastorno psicótico, trastorno por ansiedad y otros). Esta descripción deberá ir acompañada
de los datos obtenidos en el momento de realizar la “semiología del consumo” (item 3). En
este momento se consideran las sustancias utilizadas, dosis, vías de administración
elegidas, frecuencia del consumo, y modalidad del mismo (grupal, solitaria).
En un segundo nivel diagnóstico nos detenemos a analizar aquellos elementos que
aporten a una comprensión dinámica de la personalidad de quien consulta. Esta
aproximación diagnóstica importa en tanto incide notoriamente en el pronóstico y en la
elección de los recursos terapéuticos a implementar.
Los rasgos de impulsividad y antisociales, deberán ser cuidadosamente investigados,
por su frecuencia e importancia pronóstica.
A partir del modelo multiaxial de diagnóstico introducido por la tercera edición del DSM,
los aspectos considerados anteriormente, contribuyen al diagnóstico en el Eje II.
En el siguiente nivel consideraremos aspectos vinculados al entorno del paciente.
Incluimos en este nivel sus lazos afectivos, dinámica familiar, nivel socio-económico
cultural, inserción laboral o académica, vínculo con sus pares, y posibles redes de sostén.
Estos niveles no deben considerarse como momentos aislados o compartimentos
estancos; por el contrario la consideración de los mismos debe entenderse como un
proceso dinámico de integración que derivará en
Una vez llegados a este punto el equipo estará en condiciones de formular las
indicaciones primarias. Estas deberán ser pertinentes y realizables; acordes a las
posibilidades reales del paciente en su entorno y a los recursos terapéuticos disponibles.
6. 6. Formular indicaciones primarias
A la hora de realizar las indicaciones primarias, es necesario hacer un balance de los
aspectos que mencionamos en los objetivos señalados anteriormente. La pertinencia de
cualquier indicación está directamente relacionada con la calidad del vínculo establecido.
Las indicaciones no revisten el carácter de buenas o malas en sí mismas. Lo adquieren
cuando se ha logrado un encuentro con el otro, esto es la comprensión del individuo en su
complejidad, su padecer, las circunstancias que le rodean y los recursos internos que pueda
poner en juego.
En el caso de situaciones que requieran intervenciones inmediatas, las mismas tendrán
prioridad, derivando al paciente al especialista o servicio pertinente, postergando otras
actuaciones.
Otras intervenciones posibles que consideramos todo equipo asistencial debe tener en
cuenta son:
· Tratamiento psicoterapéutico. Los objetivos del mismo variarán en función de los
recursos institucionales, la problemática y disponibilidad del paciente y su familia.
· Tratamiento psiquiátrico. La finalidad del mismo puede ser el tratamiento de síntomas
actuales o de cuadros co-mórbidos con el consumo.
· Intervención de Asistente Social. Por la frecuencia de situaciones en las cuales el
peso de factores sociales es relevante.
La secuencia o simultaneidad de los recursos mencionados será decidida por el equipo
en cada caso.
Los grupos de autoayuda (NNAA, NAR-ANON) para el paciente y su familia, han
demostrado su utilidad en muchas situaciones por lo cual deberán tenerse presente.
Para finalizar:...
Este trabajo constituye un primer acercamiento al tema de la clínica de las adicciones.
Quisimos trasmitir a través de él, la necesidad de trabajar en un equipo interdisciplinario
que funcione motivado por las necesidades del consultante. Equipo capaz de sistematizar y
evaluar su trabajo, revisar críticamente sus decisiones así como la dinámica del complejo
relacionamiento entre sus integrantes.
En relación con la especificidad inherente a nuestra tarea como clínicos, es preciso tener
una actitud que combine equilibradamente una cierta cuota de ingenuidad y desconfianza.
Las múltiples combinaciones posibles entre los diferentes factores intervinientes, podrán
generar situaciones dificilmente previsibles, que sólo podrán ser abordadas con una
adecuada dosis de conocimiento y creatividad.
Habitualmente el trabajo en el área de las adicciones es considerado poco gratificante por
algunos colegas. El desafío que impone el encuentro diario con estos “pacientes difíciles”
generalmente provenientes de “familias disfuncionales” y con precarias “redes de sostén”;
se transforma en estímulo para la búsqueda, la profundización y la movilización de la
capacidad creadora de cada técnico y del equipo como instancia integradora.
Este desafío nos permite activar nuestras facetas más comprometidas con el ser humano
en la dolorosa realidad que vive y en su capacidad para transformarla.
Las omisiones que conciente o inconcientemente se hayan realizado en este artículo,
esperamos se conviertan en estímulo para aquellos interesados en el tema, que lo
enriquezcan con el aporte de su experiencia.
BIBLIOGRAFIA CITADA
DSM IV : Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (1998)
.Barcelona : Masson.

Ey, H. (1983?). Tratado de psiquiatría. (8ª ed.) Barcelona : s.d.

Kaplan, H. ; Sadock; B. (1997). Tratado de psiquiatría vol. 1. 6º ed. Buenos Aires

: Intermédica.

Viñar, M. (1997). Historia y psicoanálisis: diálogo entre oficios. (p. 23-28) En Rev.
Uruguaya de Psicoanálisis, nº 86 , nov. 1997.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Bleger, J. (1985). Temas de psicología : entrevista y grupos. Buenos Aires :
Nueva visión.

Fernández Ferman, A. (1989). La consulta psicológica (p.3-7). En Nexos : Revista

de estudiantes de psicología, año 1, nº 1, jun. 1989.

Pouy, A.; Triaca, J. (1995) Drogas : clínica y psicopatología del uso indebido de
sustancias psicoactivas. Montevideo : vintén.

Presidencia de la República. (Uruguay) Junta Nacional de drogas. (1998).

Problemas vinculados al consumo de sustancias adictivas . 2 vol. Montevideo :
Junta Nacional de Drogas.

Rodríguez Piedrabuena, J. (1996) ¿Por qué nos drogamos? : del poder y otras
adicciones; estudio psicoanalítico. Madrid : Biblioteca Nueva.