Manual Del Hemograma y El Frotis de Sangre Periferica DUARTE

Manual del hemograma
y el frotis de sangre periférica
ZZZPHGLOLEURVFRP
Manual del hemograma
y el frotis de sangre periférica
ZZZPHGLOLEURVFRP
Mónica Duarte Romero
Universidad de los Andes

Facultad de Medicina
2012
Duarte Romero, Mónica
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica / Mónica Duarte Romero. – Bogotá:
Universidad de los Andes, Facultad de Medicina, Ediciones Uniandes, 2013
247 pp.; 17 x 24 cm
ISBN 978-958-695-712-0
1. Recuento de células sanguíneas – Manuales 2. Recuento de células sanguíneas – Casos clíni-

cos I. Universidad de los Andes (Colombia). Facultad de Medicina II. Tít.
CDD 616.1507582 SBUA
Primera edición: enero de 2013 Corrección de estilo:

Marcela Garzón Gualteros
© Mónica Duarte Romero
© Universidad de los Andes, Diseño y diagramación:
Facultad de Medicina Leonardo Cuéllar
Ediciones Uniandes Imagen de carátula:

Carrera 1ª núm. 19-27, Reacción leucemoide
edificio Aulas 6, piso 2
Bogotá D. C., Colombia Impresión:
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Impreso en Colombia
ISBN 978-958-695-712-0 Printed in Colombia
Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida ni en su todo
ni en sus partes, ni registrada en o trasmitida por un sistema de recuperación de infor-
mación, en ninguna forma ni por ningún medio sea mecánico, fotoquímico, electrónico,
magnético, electro-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por
escrito de la editorial.
Agradecimientos
Quiero agradecer a todos mis profesores, en especial a los del

Hospital Saint Louis de París: Georges Flandrin, quien me contagió
su fascinación por la hematología en imágenes; a los profesores
Christian Gisselbrecht, Laurent Degos, Eliane Gluckman, Hervé
Dombret, Maxim Seligman, Pierre Clauvel, Eric Oksenhendler,
Jean Paul Fermand, Pierre Fenaux, Gérard Schaison y Marc
Benbunan, y al equipo del Colegio Europeo de Hematología.
A todos mis profesores de la Universidad El Bosque, muy
especialmente al doctor José Luis Sierra (q. e. p. d.) y a la doctora
Emilia de la Cruz, quienes siempre apoyaron mis proyectos.
A las directivas y colegas de la Fundación Santa Fe de
Bogotá, por su respaldo incondicional en mi diaria labor clínica.
A la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes,
que me ha confiado una gratificante labor docente.
A quienes hicieron posibles estas imágenes, el doctor Rafael
Andrade, la doctora Rocío López, y la doctora Rocío Orduz. Muy
especialmente a la labor dedicada y minuciosa de Hirlis Acevedo,
y por la colaboración de mis estudiantes Juliana Pérez y Andrés
Felipe Peña.
vii
A todos y cada uno de mis colegas, que me confían sus
pacientes, familiares, amigos o, incluso, su propio cuidado.
A mi esposo Carlos Jaime; mis padres, Hernán (q. e. p. d.) y
Elsy; mis hermanos; mis sobrinos y mis pequeños que me acom-
pañan continuamente con su respaldo y amor.
A todos, ¡muchas gracias!
viii Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Prólogo
Mónica Duarte Romero, distinguida hematóloga colombiana y

amiga de toda la vida, me ha dado el honor de prologar el presente
libro. José Martí (1853-1895), político, periodista, filósofo y poeta
cubano, alguna vez escribió: “Hay tres cosas que cada persona
debería hacer durante su vida: plantar un árbol, tener un hijo
y escribir un libro”. Apoyada Mónica en esta frase de un gran
latinoamericano, se da a la tarea de plasmar sus conocimientos
y sus experiencias en la obra Manual del hemograma y el frotis
de sangre periférica, título atinadamente escogido en el idioma
castellano. En algunos países hispanohablantes, a la cuenta
completa de las células de la sangre se le denomina “biometría
hemática”, término a todas luces incorrecto y que yo he tratado
de eliminar del castellano médico hablado en mi país, México.
Fiel a la idea de la construcción gramatical correcta del castellano
que impera en Colombia, Mónica elige para el título de su libro y
para todo el volumen los términos castellanos correctos. Describe
con detalle y precisión la importancia del hemograma en hemato-
logía y resalta la trascendencia de hacer la observación del frotis
ix
de sangre periférica, recomendaciones importantes en esta era de
la práctica médica en la que algunos instrumentos electrónicos
pretenden suplir, siempre con desventaja, los ojos experimentados
y la sabiduría del observador cuidadoso de los frotis sanguíneos.
Enhorabuena a Mónica Duarte Romero por la publicación
de su libro, pero más aún a sus lectores, que tendrán la opor-
tunidad de aprender de la sabiduría y de la experiencia de una
verdadera experta de la hematología.
Y cito, para concluir, nuevamente a José Martí: “El único
autógrafo digno de una persona es el que deja escrito con sus
obras”.
Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles

Presidente 2010-2012
International Society of Hematology
x Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Contenido
Agradecimientos vii
Prólogo ix
Abreviaturas xv
1. Introducción 1
2. Hematopoyesis 3
2.1. Eritropoyesis 5
2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis 12
2.3. Trombopoyesis 28
3. Componentes de la sangre 33
3.1. Volumen sanguíneo 33
3.2. Eritrocitos 33
3.3. Leucocitos 36
3.4. Plaquetas 43
3.5. Plasma 45
xi
4. Reseña histórica del hemograma 47
4.1. Métodos manuales 47
4.2. Cronología del desarrollo de los parámetros sanguíneos 50
4.3. Equipos automatizados 51
4.4. Determinación de la fórmula sanguínea 56
4.5. Métodos de recuento de los reticulocitos 58
5. Indicaciones del hemograma 61
6. Interpretación del hemograma 63

6.1. Valores de referencia 63
6.2. Hemoglobina y hematocrito 64
6.3. Índices eritrocitarios 65
6.4. Disociación hemoglobina/hematocrito 68
6.5. Recuento de reticulocitos 69
6.6. Recuento de plaquetas 72
6.7. Índices plaquetarios 72
6.8. Recuento leucocitario y diferencial 72
7. Toma de la muestra de sangre y procesamiento 75
8. Alteraciones detectadas en el hemograma 77

8.1. Alteraciones cuantitativas 77
8.2. Alteraciones morfológicas o cualitativas 101
9. Posibles errores técnicos en el hemograma 105

9.1. Errores en la toma de la muestra 105
9.2. Errores en el procesamiento del frotis
de sangre periférica 106
9.3. Alteraciones secundarias a patologías sistémicas 109
10. Velocidad de sedimentación globular 113
11. Frotis de sangre periférica 117

11.1. Eritrocitos 120
11.2. Alteraciones de la membrana de los eritrocitos 127
xii Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.3. Inclusiones de los eritrocitos 138
11.4. Parásitos 147
11.5. Enfermedades 158
11.6. Normoblastos 164
11.7. Reticulocitos 164
11.8. Leucocitos 165
11.9. Leucemias 180
11.10. Otras células 191
11.11. Plaquetas 195
11.12. Alteraciones de los gránulos plaquetarios 200
12. Mielograma y biopsia de la médula ósea 203

12.1. Mielograma 203
12.2. Biopsia de médula ósea 204
12.3. Indicaciones 206
13. Casos clínicos 211
14. Conclusiones 235
15. Referencias 237
Contenido xiii
Abreviaturas
ACD: ácido citrato dextrosa

ADN: ácido desoxirribonucleico
ADP: adenosín difosfato
ATP: adenosín trifosfato
ARN: ácido ribonucleico
2,3 BPG: 2,3 bifosfoglicerato
BFU-E: Burst forming unit-erythroid
BFU-MK: Burst forming unit-megakaryocyte
CD: clúster de diferenciación
CFU-Baso: Colony forming unit-basophile
CFU-E: Colony forming unit-erythroid
CFU-Eo: Colony forming unit eosinophile
CFU-G: Colony forming unit-granulocyte
CFU-GEMM: Colony forming unit-granulocyte/erythrocyte/
macrophage/megakaryocyte
CFU-M: Colony forming unit-macrophage
CFU-MK: Colony forming unit-megakaryocyte
CH: cuadro hemático
xv
CID: coagulación intravascular diseminada
CLP: Common lymphoid precursor cells
CMCH: concentración media de hemoglobina corpuscular
CMP: Common myeloid precursor cells
CMV: Citomegalovirus
EBV: virus de Epstein-Barr
EDTA: ácido etileno diamino tetra acético
EPN: epinefrina
FAB: French-American-British - Grupo de clasificación
histopatológica
FC: frecuencia cardíaca
fl: femtolitro
FR: frecuencia respiratoria
FSP: frotis de sangre periférica
G-CSF: factor de crecimiento de granulocitos
Hb: hemoglobina
HTLV: virus humano linfotrópico T
Hto: hematocrito
IL: interleuquina
LDH: deshidrogenasa láctica
Linfocitos NK: linfocitos natural killer
NADP: nicotinamida adenina dinucleótido fosfato
OMS: Organización Mundial de la Salud
PDGF: factor de crecimiento plaquetario
PDRCI: por debajo del reborde costal izquierdo
pg: picogramos
TA: tensión arterial
TBC: tuberculosis
VHS: virus del herpes simple
VIH: virus de inmunodeficiencia humana
VSG: velocidad de sedimentación globular
xvi Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

1
Introducción
El hemograma y el frotis de sangre periférica (FSP) constituyen

dos de los exámenes de laboratorio fundamentales en la detec-
ción, la evaluación y el seguimiento de muchas patologías. Se
trata de las herramientas más sencillas y útiles al alcance de todos
los médicos y especialidades, pues permiten un acercamiento
diagnóstico, enfocar un proceso de evaluación clínica y bioló-
gica, definir la evaluación complementaria requerida, así como
también orientar y controlar las conductas terapéuticas. Pequeñas
variaciones en los parámetros hematológicos pueden orientar
hacia diversos diagnósticos y, en la sutileza de esos cambios, se
obtiene valiosa información biológica.
Las células de la sangre se han estudiado clásicamente
mediante observación directa con el microscopio de luz sobre
frotis de sangre coloreados con tinciones diversas. El desarrollo de
la tecnología, requerido para cubrir las necesidades crecientes de la
demanda en estudios de la salud, permite disponer en la actua-
lidad de equipos automáticos muy sofisticados que realizan un
gran número de estudios en un período de tiempo infinitamente
menor.
1
El uso de estos equipos modernos especializados, con
formatos informáticos complejos de alta precisión, se encuentra
en todo su auge y facilita la realización de estudios hematológicos.
Sin embargo, a pesar de los progresos tecnológicos, los equipos
modernos no logran suplir todas las garantías de calidad, en parti-
cular en el área de la citología, que requiere verificación conocida
como “revisión manual” detallada de los estudios que marcan
alarmas o cuyos resultados muestran anomalías, que deben ser
realizados por personal entrenado en citología hematológica. Aún
no ha sido posible reemplazar el ojo humano que detecta cambios
sutiles, particularmente en lo que se refiere a la calidad de las
células y sus características morfológicas. Por esta razón, el uso
de estos modernos equipos complementa pero no reemplaza la
labor humana en la revisión detallada de los exámenes de labo-
ratorio.
Por otra parte, aunque no se disponga de equipos de alta
tecnología para la realización del hemograma, siempre se tendrá
al alcance métodos manuales o básicos que permiten evaluar y
asegurar la calidad de este recurso esencial para el diagnóstico.
El conocimiento del hemograma y su interpretación resultan
absolutamente esenciales en todas las especialidades de la salud.
En muchos pacientes se pueden racionalizar los recursos diag-
nósticos mediante un análisis exhaustivo de laboratorios básicos
como el hemograma y el FSP. Este manual está orientado al diag-
nóstico hematológico en el paciente adulto.
2 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

2
Hematopoyesis
La sangre se fabrica en la médula ósea mediante el proceso de

la hematopoyesis, que consiste en la renovación, la división y la
proliferación de células hematopoyéticas progenitoras, que consti-
tuyen las células progenitoras para todas las diferentes líneas celu-
lares: eritrocitaria, mieloide, linfoide y megacariocítica, que van a
formar todos los componentes celulares de la sangre.
El proceso de hematopoyesis, de migración y estableci-
miento de las células en las áreas anatómicas adecuadas para su
desarrollo y posterior proliferación, se conoce con el nombre de
homing. Dicho proceso depende de múltiples factores que afectan
el entorno celular, como son: el endotelio medular, las moléculas
de adhesión y las citoquinas, que cumplen con la función de la
regulación humoral.
Las células hematopoyéticas progenitoras se caracterizan
por su gran capacidad de autorrenovación, la posibilidad de dar
origen a cualquier tipo de célula hematopoyética y de reconsti-
tuir totalmente el sistema hematopoyético de un receptor some-
tido a un tratamiento mieloablativo. Este proceso celular se lleva
3
a cabo mediante cuatro fases: autorrenovación, diferenciación,
migración y apoptosis, que dependen de factores de transcripción
específicos para cada una de las fases de la hematopoyesis, de
citoquinas hematopoyéticas que pueden tener efecto potenciali-
zador o supresor del proceso de formación de cada uno de los
tipos celulares y de estímulos hormonales.
En la jerarquía de generación de células hematopoyéticas
se van desarrollando células con fenotipos específicos que deter-
minan los diferentes estadios celulares: están inicialmente las
células progenitoras conocidas como células hematopoyéticas de
largo plazo LT-HSC (Long term hematopoietic stem cell), poste-
riormente las células progenitoras de corto plazo ST-HSC (Short
term hematopoietic stem cell) y finalmente la célula progenitora
hematopoyética multipotente MPP-HSC (Multipotent progenitor
hematopoietic stem cell), que es la célula que va a dar origen a
dos tipos de células: la célula progenitora mieloide común CMP
(Common myeloid precursor cells) y la célula progenitora linfoide
común CLP (Common lymphoid precursor cells).
La CMP se puede orientar a la generación de dos tipos de
células: la célula progenitora de megacariocitos y eritrocitos MEP
(megakaryocyte-erythrocyte precursor), que llevará a la forma-
ción de plaquetas y eritrocitos y, por otra parte, la célula proge-
nitora de granulocitos y monocitos GMP (granulocyte-monocyte
precursor), que llevará a la formación de granulocitos: neutrófilos,
eosinófilos, basófilos y monocitos. Por su parte, la CLP va a dar
origen a las células dendríticas, los linfocitos B, los linfocitos T
y los linfocitos NK.

Linfocito t4
Linfoblasto Linfocito t8
Linfoblasto Linfocito Célula plasmática
Eritroblasto Eritroblasto Eritrocito

basófilo ortocromático
Proeritroblasto Eritroblasto Reticulocito

policromático
Promegacariocito Plaquetas
Megacarioblasto Megacariocito Megacariocito liberador

granular de plaquetas
Mielocito
Mieloblasto Promielocito neutrófilo Metamielocito
Neutrófilo Neutrófilo
encayado segmentado
Monoblasto Promonocito Monocito Macrófago
Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Eosinófilo Eosinófilo

eosinófilo eosinófilo eosinófilo eosinófilo encayado segmentado
Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Basófilo Basófilo

basófilo basófilo basófilo basófilo encayado segmentado
Imagen 1. Hematopoyesis (diagrama)
5 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica Hematopoyesis 6
HEMOGRAMAinserto.indd 4-5 14/01/13 15:28

Proceso hematopoyético Citoquinas que favorecen
Eritropoyesis Epo, SCF, IGF-1, IL-9, IL-3, Tpo, IL-20, SDF-1
Megacariopoyesis Tpo, IL-3, IL-6, IL-11, LIF, SCF, Epo, FL
Formación de mastocitos IL-3, SCF, IL-10?
Formación de eosinófilos IL-5, IL-3, GM-CSF, SCF
Granulopoyesis G-CSF, GM-CSF, IL-3, SCF, IL-6, FL, SDF-1
Formación de macrófagos M-CSF, GM-CSF, IL-3, FL, SDF-1
IL-7, FL, SCF, SDF-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10,
Producción de linfocitos
IL-13, IL-15
Tomado de: Shahen y Broxmeyer (2009: 254).
2.1. Eritropoyesis
La célula progenitora mieloide (CMP) diferenciada hacia la línea

eritrocítica va a permitir la formación de diferentes células eritroides
que, finalmente, formarán el eritrocito a partir de los progenitores
eritroides más primitivos conocidos como BFU-E (Burst-forming
unit-erythroid), por su capacidad de formar colonias multiclúster
(erythroid bursts). Estos progenitores pueden formar colonias de
30.000 a 40.000 células que se “hemoglobinizan” entre dos a
cuatro semanas. Posteriormente, se observan progenitores un
poco más diferenciados que son los CFU-E (Colony forming unit-
erythroid), los cuales forman colonias eritroides en siete días, no
cuentan con la posibilidad de autorrenovación, proliferan en forma
limitada y son muy sensibles a la eritropoyetina.
El compartimiento celular precursor eritroide derivado de
los BFU-E y los CFU-E se conoce como eritrón, y está compuesto
por células que se pueden reconocer por sus características morfo-
lógicas. Se reconoce una primera célula que es el proeritroblasto, y
posterior y secuencialmente se distinguen: los eritroblastos basó-
filos, los eritroblastos policromatófilos, los eritroblastos ortocro-
máticos, los reticulocitos y finalmente los eritrocitos.
Hematopoyesis 5
6
Eritropoyesis
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Proeritroblasto Eritroblasto Eritrocito

policromatófilo policromatófilo
Eritroblasto
Eritroblasto
ortocromático
basófilo
Imagen 2. Diagrama eritropoyesis

Proeritroblastos. Primeras células de la línea eritropoyé-
tica que sintetizan hemoglobina. Representan del 2 al 3% de las
células eritroides. Son las células más grandes de la línea eritroide,
con un diámetro aproximado de 18 μ. Son ligeramente alargadas,
con núcleo grande redondo central que ocupa el 70% de la célula.
La cromatina es de aspecto granular y casi siempre desprovista de
nucléolos; el citoplasma es azul oscuro sin gránulos.
Imagen 3. Proeritroblasto
Hematopoyesis 7
Eritroblastos basófilos. Representan del 6 al 8% de la línea
eritropoyética. Son esféricos con un diámetro aproximado de 12 a
14 μ. El citoplasma es en su mayoría azul cielo y hacia la periferia
es más basófilo. Se puede reconocer un halo perinuclear pálido. El
núcleo es redondo con cromatina densa en forma de motas violeta
oscuro. Los nucléolos son escasos o ausentes.
Imagen 4. Eritroblastos basófilos

Eritroblastos policromatófilos. Cuentan con un núcleo más
pequeño y más condensado que el eritroblasto basófilo. La croma-
tina se agrega en motas de 1 μ de tono azul violeta, y se observa
un halo perinuclear rosa pálido. El citoplasma es abundante y de
color azulado opaco.
Imagen 5. Eritroblastos policromatófilos
Hematopoyesis 9
Eritroblastos ortocromáticos, normoblastos o eritroblastos
acidófilos. Se caracterizan por su núcleo picnótico violeta negro
intenso con abundante citoplasma eosinófilo. Junto con los
eritroblastos policromatófilos, representan el 90% de las células
eritroides.
Imagen 6. Eritroblastos acidófilos

Reticulocitos. Son las células eritroides que recién han
expulsado el núcleo, por lo que conservan por pocas horas o días
una coloración azulada (v. cap. 3).
Imagen 7. Reticulocitos (tinción supravitel)
Hematopoyesis 11
Eritrocitos. Son finalmente las células eritroides circulantes
(v. cap. 3).
Imagen 8. Eritrocitos
2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis
La célula progenitora mieloide común (CMP) que va a dar origen

al linaje leucocitario se puede orientar a la generación de dos tipos
de células: la célula progenitora de megacariocitos y eritrocitos
(MEP) que llevará a la formación de plaquetas y eritrocitos y, por
otra parte, a la célula progenitora de granulocitos y macrófagos,
que llevará a la formación de macrófagos, neutrófilos, eosinófilos,
basófilos y mastocitos.

La CMP proveniente del CFU-GEMM (Colony forming
unit-granulocyte/erythrocyte/macrophage/megakaryocyte) va a
dar origen a tres posibilidades celulares:
1. La célula de CFU-GM (Colony forming unit-granulo-

cyte/macrophage), que a su vez dará origen a dos tipos
de células:
a. CFU-M (Colony forming unit-macrophage) para
la línea de los monocitos, formando: monoblasto,
promonocito y monocito.
r Monoblasto. Es una célula grande con cito-
plasma azul grisáceo abundante sin gránulos.
El núcleo es ovoide y puede presentar muescas.
La cromatina es fina, violeta, con presencia de
nucléolos.
Imagen 9. Monoblasto
Hematopoyesis 13
r Promonocito. Es una célula grande entre 12 a 20 μ
de diámetro, con abundante citoplasma azul
grisáceo por la presencia de gránulos azurófilos.
El núcleo es irregular con cromatina fina, pero
más densa que la cromatina del monoblasto.
Pueden observarse nucléolos.
Imagen 10. Promonocito

r Monocito. Es una célula con características
morfológicas variables, de tamaño también
variable entre 12 a 20 μ; son las células más
grandes observables en el FSP. El citoplasma
es de color azul grisáceo con gránulos finos
que recuerdan el aspecto del vidrio molido. El
núcleo es irregular con forma de fríjol o herra-
dura, con múltiples pliegues. Pueden observarse
nucléolos. La cromatina es laxa y lineal en
patrón de encaje. Puede ser difícil de distinguir
de los linfocitos grandes reactivos.
Imagen 11. Monocito
Hematopoyesis 15
b. CFU-G (Colony forming unit-granulocyte), que va
a dar origen a los granulocitos, formando los mie-
loblastos, posteriormente los promielocitos, los
mielocitos, los metamielocitos, los cayados y final-
mente los neutrófilos.
r Mieloblastos. Poseen grandes núcleos ligera-
mente elongados, rodeados por anillos estrechos
y excéntricos de citoplasma azul, sin zonas claras
perinucleares. La cromatina es rosada lila, fina-
mente granular con dos a cinco nucléolos violeta
pálido.
Imagen 12. Mieloblasto

r Promielocitos. Presentan bloques de cromatina
perinuclear con granulaciones rojizas prima-
rias o azurófilas que son numerosas y tienden
a cubrir el núcleo. La célula llega a tener un
diámetro hasta de 20 P, más grande que el
mieloblasto; el citoplasma es abundante azul
brillante y predominan las granulaciones cito-
plasmáticas; el núcleo se aleja del centro y el
citoplasma desarrolla una especie de vientre
citoplasmático en la región del Golgi.
Imagen 13. Promielocito
Hematopoyesis 17
r Mielocitos. No sintetizan granulaciones prima-
rias y en el citoplasma se observan granulaciones
específicas de diferente coloración, según el tipo
de célula a la que darán origen: neutrófilos,
eosinófilos y basófilos. Estas granulaciones
abundantes con frecuencia esconden el núcleo,
el citoplasma y el nucléolo si está presente, y
progresivamente se pierde la basofilia nuclear.
Imagen 14. Mielocito

r Metamielocitos. El citoplasma se hace más
rosado, la cromatina se condensa y el núcleo
excéntrico se elonga. Son células más pequeñas
que los mielocitos, con un diámetro aproximado
de 14 a 16 P. Son las células más jóvenes de la
línea granulocítica que no se dividen. La croma-
tina se encuentra condensada en forma de fríjol
y el citoplasma presenta un tono rosado pálido.
Imagen 15. Metamielocito
Hematopoyesis 19
r Cayados o bandas. En esta fase la célula alcanza
su dimensión final de 13 μ. El núcleo se alarga en
forma de salchicha o de herradura, y la croma-
tina se agrega en bloques regulares de 1 a 0,5 μ
de diámetro.
Imagen 16. Cayados o bandas

r Neutrófilos. Son el producto final de la línea
granulocítica (v. cap. 3).
Imagen 17. Neutrófilos
c. La célula CFU-Baso (Colony forming unit-baso-

phil) que va a dar origen al mielocito basófilo y
finalmente al basófilo.
Hematopoyesis 21
r Mielocito basófilo. Se trata de células muy
escasas con citoplasma ligeramente basófilo.
Presentan gránulos en su mayoría inespecíficos
y comienzan a sintetizar gránulos basófilos. El
núcleo tiene cromatina condensada y presenta
una ligera escotadura.
Imagen 18. Mielocito basófilo

r Metamielocito basófilo. Es más pequeño que el
mielocito basófilo. Presenta un citoplasma más
basófilo y predominan los gránulos basófilos
hasta en un 80%. Tiene un núcleo con escota-
dura y cromatina más condensada.
Imagen 19. Metamielocito basófilo
Hematopoyesis 23
r Basófilo. Los basófilos son una variedad de
leucocitos de tipo granulocítico de 10 P de diá-
metro. Contienen un núcleo bilobulado de
cromatina densa en forma de S, J o U. En el cito-
plasma contienen los gránulos basófilos que los
caracterizan y que son gruesos, escasos, de tono
púrpura intenso. Son de dos tipos: gránulos
azurófilos (lisosomas) y gránulos específicos o
secundarios (histamina, heparan-sulfato, hepa-
rina y leucotrienos).
Imagen 20. Basófilo
d. La célula CFU-Eo (Colony forming unit-eosino-

phil), que va a dar origen al mielocito eosinófilo y
finalmente al eosinófilo.

r Mielocito eosinófilo. Es una célula pequeña de
15 P con citoplasma ligeramente eosinófilo, con
gránulos inespecíficos y gránulos específicos de
los eosinófilos. El núcleo tiene cromatina más
condensada con escotadura.
Imagen 21. Mielocito eosinófilo
Hematopoyesis 25
r Metamielocito eosinófilo. Es una célula más
pequeña que el mielocito. El citoplasma es más
eosinófilo y los gránulos predominantes son
los gránulos específicos eosinófilos hasta en un
80%. El núcleo presenta una escotadura y su
cromatina es más densa.
Imagen 22. Metamielocito eosinófilo

r Eosinófilo. El eosinófilo es una variedad de
leucocito de tipo granulocítico que mide de 12
a 14 P de diámetro. Presenta un núcleo bilobu-
lado con cromatina densa en forma de lentes o
gafas de sol, y se caracteriza por su citoplasma
lleno de gránulos acidófilos de color naranja que
contienen proteínas.
Imagen 23. Eosinófilos
Hematopoyesis 27
2.3. Trombopoyesis
La trombopoyesis consiste en el proceso de maduración de la

línea megacariocítica hasta formar las plaquetas. Los megaca-
riocitos provenientes de las células progenitoras BFU-MK (Burst
forming unit-megakaryocyte) y CFU-MK (Colony forming
unit-megakaryocyte) van a formar megacarioblastos; posterior-
mente promegacariocitos y megacariocitos. Los megacariocitos se
vuelven poliploides por endomitosis y el proceso de maduración
permite la formación de diez a veinte proplaquetas las cuales, a
su vez, generan la formación de mil a dos mil plaquetas. Cada
plaqueta contiene un microtúbulo de 100 P de largo que se enrolla
en la periferia y permite la liberación de la plaqueta a la circula-
ción con sus componentes.
Megacarioblastos. Son células grandes de 20 a 30 P de
diámetro con citoplasma basófilo escaso. El núcleo es de color rosado
lila rodeado por citoplasma que, en algunas partes, es de color azul
intenso. El núcleo se muestra en forma característica como incom-
pletamente dividido y pueden contener varios nucléolos.
Imagen 24. Megacarioblasto

Promegacariocitos. En este tipo de células progresivamente
se oscurece la cromatina y el citoplasma es escaso y basófilo hasta
la completa maduración. El núcleo presenta endorreduplicaciones
(mitosis), por lo que se observan enormes células poliploides de
ocho lóbulos de 60 a 100 P. Algunos pueden llegar a tener dieci-
séis lóbulos con treinta y dos pares de cromosomas.
Imagen 25. Promegacariocitos
Hematopoyesis 29
Megacariocitos. Contienen citoplasma abundante con
gruesas granulaciones borrosas, con una zona embrionaria rosa
de plaquetas. Cada megacariocito va a dar origen a varios miles de
plaquetas.
Imagen 26. Megacariocitos

Plaquetas. Son el producto final de la trombopoyesis o
megacariopoyesis: fragmentos anucleados (v. cap. 3).
Imagen 27. Plaquetas 40x
Imagen 28. Plaquetas 100x
Hematopoyesis 31
3
Componentes de la sangre
3.1. Volumen sanguíneo
La sangre está compuesta por plasma y células. El volumen

sanguíneo es, en términos generales, de 75 ml/kg para el hombre
y de 65 ml/kg para la mujer.
Hombre Mujer
(ml/kg de peso corporal) (ml/kg de peso corporal)
Volumen plasmático 40 37
Volumen celular 35 28
Total 75 65
3.2. Eritrocitos
El eritrocito, también conocido como glóbulo rojo, es un

disco bicóncavo de 7,8 μ de diámetro y 2,5 μ de espesor. Está
compuesto en su mayor parte (33%) por la hemoglobina, que es la
única molécula capaz de transportar oxígeno y ácido carbónico.
33
La hemoglobina está compuesta por cuatro moléculas de grupo
hem y globina; cada molécula de grupo hem contiene un átomo
de hierro bivalente. La globina está compuesta por dos cadenas
alfa y dos cadenas beta; cada cadena alfa está compuesta por
141 aminoácidos y cada cadena beta por 147 aminoácidos. Las
hemoglobinopatías son alteraciones en estas cadenas de globinas,
como por ejemplo las talasemias, la drepanocitosis o la anemia de
células falciformes, entre muchas otras.
El eritrocito también contiene agua, proteínas no hemínicas,
proteínas insolubles, proteínas enzimáticas, lípidos, fosfolípidos,
sodio, potasio, magnesio, fosfatos inorgánicos, nucleótidos, ade-
nosina trifosfato (ATP), 2,3-bifosfoglicerato (2,3 BPG), glutatión
reducido y ácido úrico.
La vida media de los glóbulos rojos es de 120 días. Su
energía proviene de la glucosa y para un adulto el consumo de
glucosa será de 15 a 20 g por día. La degradación intraeritroci-
taria de glucosa se efectuará como anaerobiosis en el 90% y como
aerobiosis en el 10%.
Función. El eritrocito es la célula encargada del transporte
de la hemoglobina que brinda oxígeno a todos los tejidos.
Imagen 29. Eritrocito normal (microscopio de luz)

Imagen 30. Eritrocito normal (extendido en lámina en fresco)
Imagen 31. Eritrocito normal con microscopía electrónica
Componentes de la sangre 35
3.3. Leucocitos
Los leucocitos varían entre 4000 y 11.000 células por mm3.

Están compuestos por cinco tipos diferentes de células, que son
los neutrófilos o polimorfonucleares neutrófilos, los linfocitos, los
eosinófilos, los monocitos y los basófilos.
Imagen 32. Leucocitos normales (microscopio de luz)

Imagen 33. Leucocitos normales (microscopio electrónico)
3.3.1. Neutrófilos
Los neutrófilos son leucocitos de tipo granulocítico que se carac-

terizan por ser células grandes de 12 a 18 P de diámetro, poseen
un núcleo con cromatina compacta segmentada en dos a cinco
lóbulos conectados por finos puentes de cromatina y el citoplasma
claro contiene numerosos gránulos muy finos de tono púrpura.
Son el tipo de leucocito más numeroso en la fórmula leucocitaria.
La vida media del neutrófilo en la circulación es de dos a tres días
antes de pasar a los tejidos y, una vez que pasa a ellos, no regresa
a la circulación sanguínea.
Función. Participan en la respuesta celular a procesos infla-
matorios o infecciosos de tipo bacteriano.
Imagen 34. Neutrófilos

3.3.2. Linfocitos
Los linfocitos son una variedad de leucocitos, de tamaño casi

equivalente al de los eritrocitos, entre 7 y 15 P, que presentan un
gran núcleo denso con abundante cromatina, excéntrico y con
escaso citoplasma azul que contiene ribosomas, mitocondrias y
aparato de Golgi. Es el leucocito más pequeño.
Función. Participan en la respuesta inmunológica: los linfo-
citos B producen anticuerpos contra bacterias y virus, mientras
que los linfocitos T participan en la respuesta inmunológica de
tipo celular.
Imagen 35. Linfocitos
3.3.3. Basófilos
Los basófilos son una variedad de leucocitos de tipo granulo-

cítico de 10 P de diámetro. Contienen un núcleo de cromatina
densa en forma de S. En el citoplasma se encuentran los gránulos
basófilos que lo caracterizan y que son gruesos, escasos de tono
púrpura intenso. Son de dos tipos: gránulos azurófilos (lisosomas)
y gránulos específicos o secundarios (histamina, heparan-sulfato,
heparina y leucotrienos). La vida media en la circulación es de
doce a veinticuatro horas.
Función. Participan en las reacciones inflamatorias y en las
reacciones de sensibilización.
Imagen 36. Basófilos

3.3.4. Eosinófilos
Los eosinófilos son una variedad de leucocito de tipo granulo-

cítico que miden de 12 a 14 μ de diámetro. Presentan un núcleo
bilobulado con cromatina densa en forma de lente y se carac-
terizan por su citoplasma lleno de gránulos acidófilos de color
naranja que contienen proteínas. La vida media en la circulación
es de doce a veinticuatro horas antes de pasar a los tejidos.
Función. Fagocitosis de complejos antígeno-anticuerpo, des-
trucción de parásitos. Participan en reacciones de tipo alérgico.
Imagen 37. Eosinófilo
3.3.5. Monocitos
Son una variedad de leucocitos y son los más grandes de los leuco-
citos, con un tamaño aproximado de dos a tres veces el tamaño
de un eritrocito. Tienen un núcleo arriñonado, en ocasiones de
aspecto cerebriforme, con abundante cromatina laxa. El cito-
plasma presenta finas granulaciones azurófilas que corresponden
a lisosomas y puede presentar vacuolas. La vida media en la circu-
lación es de dos días antes de pasar a los tejidos.
Función. Se encargan de fagocitar restos celulares de micro-
organismos. Participan en las respuestas inmunológicas en la
presentación de antígenos y originan macrófagos tisulares.
Imagen 38. Monocitos

3.4. Plaquetas
Las plaquetas son fragmentos de citoplasma de megacariocitos

anucleados, redondeados u ovalados, que miden alrededor de
3 μ × 0,5 μ, con un volumen citoplasmático de 7 fl. Las plaquetas
circulan en forma de discos aplanados. Con la coloración de
May-Grunwald-Giemsa se distinguen dos zonas: una central, que
corresponde al cromómero y en la que se encuentran los gránulos
rojo-violeta, y otra zona periférica ligeramente basófila que
corresponde al hialómero.
Imagen 39. Plaquetas normales (microscopio de luz)
Bajo el microscopio electrónico se observan: una membrana
gruesa de 70 a 90 angstroms, rica en proteínas plasmáticas; en el
citoplasma se observan gránulos densos ovalados de 0,15 a 0,4 μ
que contienen ATP, ADP, serotonina, dopamina, epinefrina,
magnesio y calcio; los gránulos alfa que contienen fibrinógeno,
factor de von Willebrand, fibronectina, factor 4 plaquetario,
tromboglobulina, trombospondina, y los lisosomas. También se
observan los sistemas canaliculares: el sistema de conexión de
superficie y el sistema tubular denso, además de los microtúbulos
y las microfibrillas agrupadas en la periferia de la célula que le dan
su forma discoide. El retículo liso o granuloso y los ribosomas son
escasos, y los granos de glucógeno se observan agrupados.
Imagen 40. Plaquetas normales (microscopio electrónico)

Función. Mantienen la integridad del sistema circulatorio
y participan en la coagulación y en procesos inflamatorios.
Cuentan con una vida media entre siete y diez días. La energía de
la plaqueta está asegurada por el catabolismo glucídico: glicoge-
nólisis, glicólisis, ciclo de Krebs, bajo la forma de ATP.
Los lípidos intraplaquetarios representan el 17% del peso
seco y están constituidos por fosfolípidos (77%), lípidos neutros
(20,8%), glicoproteínas (1,8%) y gangliósidos (0,5%). El meta-
bolismo lipídico es muy activo y dentro de la plaqueta se sinte-
tizan fosfolípidos, en particular ácido fosfatídico, fosfatidilcolina,
fosfatidilinositol y, en menor proporción, fosfatidiletanolamina y
fosfatidilserina. El metabolismo de las prostaglandinas también
es muy activo y se lleva a cabo a partir de ácidos grasos poliinsa-
turados, en particular el ácido araquidónico.
3.5. Plasma
El plasma es el componente acelular de la sangre que está com-

puesto por un 90% de agua, proteínas y coloides en un 7%, y
de 2 a 3% de nutrientes, electrolitos, hormonas y vitaminas. Las
proteínas plasmáticas están compuestas por albúmina, inmuno-
globulinas, fibrinógeno, factores de coagulación, entre otros. La
viscosidad del plasma es 1,5 veces la viscosidad del agua.
4
Reseña histórica del hemograma
La primera mención de las células sanguíneas data de 1674, hecha

por el científico holandés Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723),
que gracias al descubrimiento del microscopio describió células
rojas y blancas. Posteriormente, William Hewson (1739-1774),
conocido como el padre de la hematología, describió los glóbulos
rojos planos y su membrana celular. Más tarde, Ernst Christian
Newman (1834-1918) postuló en 1870 que la sangre se produce en
la médula ósea, y Alfred Francois Donné (1801-1878) describió las
plaquetas y reportó los primeros casos de pacientes con leucemia.
Más tarde, Paul Erlich (1854-1915) describió en 1877 las colora-
ciones que permiten identificar las células sanguíneas. El término
de hemograma es introducido por Victor Shilling en 1931 para
expresar el estado de la sangre según criterios clínicos y biológicos.
4.1. Métodos manuales
La evaluación hematológica se realizaba inicialmente con los

hemocitómetros o cámaras de recuento celular, conocidos también
47
como las cámaras de Neubauer. Dichas cámaras consisten en un
portaobjetos de cristal compacto, con tres plataformas paralelas
extendidas a través de todo el portaobjetos, formando cámaras
en las cuales se encuentran cuadrículas microscópicas de diferente
tamaño para el recuento de células, bien sea de eritrocitos, de
leucocitos o de plaquetas. En la cámara de Neubauer la superficie
cuadrada es de 3 mm de lado, dividida en nueve cuadrados de
1 mm de lado, por lo que cada cuadrado tendrá una superficie
de 1 mm2.
Para depositar las muestras en las cámaras se utilizaban las
pipetas de cristal de Thomas, con ciertas graduaciones y especifi-
caciones según las células que se deseara contar. Los errores que
se presentaban con este tipo de conteo manual son múltiples y
dependen de variables como el operador, la calidad de la muestra
y del método mismo.
Imagen 41. Cámara de Neubauer

Imagen 42. Pipeta de cristal de Thomas para hemoglobina
Imagen 43. Pipeta de cristal de Thomas para eritrocitos
Imagen 44. Pipeta de cristal de Thomas para leucocitos
Reseña histórica del hemograma 49

Posteriormente, se desarrollaron equipos automatizados de
análisis hematológico que permiten evaluar los recuentos celu-
lares y realizar la evaluación de los diversos parámetros celulares,
mediante el acople de diferentes tecnologías.
4.2. Cronología del desarrollo de los parámetros sanguíneos
Para 1960 los analizadores manejaban siete parámetros que

incluían:
r WBC (white blood cells): recuento de glóbulos blancos

r RBC (red blood cells): recuento de glóbulos rojos
r Hb: hemoglobina
r Hto: hematocrito
r VCM: volumen corpuscular medio
r HCM: contenido medio de Hb
r CMCH: concentración media de Hb
A partir de 1970 se incluye un parámetro muy valioso, que es

el recuento plaquetario, el cual no debe faltar en los hemogramas
actuales:
r PLT: recuento de plaquetas
En 1980 se completan los parámetros eritrocitarios y

plaquetarios:
r RDW: ancho de distribución de los eritrocitos

r VMP: volumen medio plaquetario
r PCT: plaquetocrito
r PDW: ancho de distribución de plaquetas

Para los años noventa se cuenta con otros parámetros como:
r DLC: conteo diferencial de leucocitos

r RC: conteo de reticulocitos
r RMI: índice de maduración de los reticulocitos
r CD4: conteo de linfocitos ayudadores
De estos últimos el más utilizado es el conteo diferencial

de los leucocitos. Las técnicas de citometría de flujo incluyen la
detección de eritrocitos nucleados, células progenitoras hematopoyé-
ticas, granulocitos inmaduros, fracción de plaquetas inmaduras
y la hemoglobina en reticulocitos, parámetros que aportan infor-
mación muy completa sobre el estado hematológico del individuo
analizado.
4.3. Equipos automatizados
La era de la automatización ha sido la base para la evolución de la

hematología, tanto para el diagnóstico preciso como para el segui-
miento de los pacientes. Se desarrolla a partir de la década de los
cincuenta, con la participación entusiasta e innovadora de los inge-
nieros eléctricos norteamericanos, los hermanos Wallace Coulter
(1913-1998) y Joseph Coulter (1924-1995), quienes inicialmente
presentaron un equipo basado en el método de la impedancia
eléctrica para la adherencia de la pintura al casco de los barcos
de guerra, conocido como el principio Coulter. Posteriormente,
este principio se aplica a la medicina y específicamente al área del
análisis sanguíneo, realizando inicialmente el recuento de eritro-
citos y leucocitos. Más tarde crean la corporación Coulter, que será
una empresa multinacional dedicada al diseño y a la manufactura
de sistemas de diagnóstico para laboratorios de alta tecnología, que se
fusiona luego con la compañía Beckman en 1997.

Los equipos automatizados se basan en uno de los dos princi-
pios siguientes: la detección volumétrica de partículas de variación
de impedancia (principio de Coulter) o en la detección óptica por
difracción.
4.3.1. Método de detección volumétrica
El método de detección volumétrica fue desarrollado por los

hermanos Coulter en 1947. Consiste en la detección volumé-
trica por variación de impedancia permitiendo la transformación
directa del volumen de partículas en señal eléctrica. Las partículas
que se van a contar pasan a través de un microorificio incor-
porado en un tubo que se sumerge en la suspensión celular; a
nivel del microorificio se colocan dos electrodos entre los que se
aplica una corriente continua de intensidad constante y el líquido
es aspirado en el tubo a través de este orificio. Cada partícula
que lo atraviesa desplaza su propio volumen de electrolitos y crea
un aumento de la impedancia del circuito, de lo que resulta un
aumento de la diferencia de potencial. El equipo puede realizar
dos operaciones: conteo del número de impulsos y medida del
volumen de cada partícula contada, proporcional a la amplitud
del impulso correspondiente.
Este método permite una medida directa del volumen de par-
tículas, pero se puede ver afectado por el paso de varias de éstas
de manera simultánea, que altera la determinación tanto del
volumen de las partículas como de su conteo. Dicha falla técnica
se puede presentar tanto con sangre normal, así como con sangre
patológica por la presencia de eritrocitos o plaquetas aglutinadas,
como ocurre en pacientes con presencia de aglutininas frías, en
cuyo caso se verá alteración de los parámetros de Wintrobe: HCM
y CMCH, o disociación de la relación hemoglobina/hematocrito.

Rayo láser Celda de flujo óptica Flujo de células centralizado
Lentes
de dispersión
hacia adelante
Boquilla de
inyección de
muestra
Imagen 45. Principio de Coulter

Fuente: Manual del equipo de Coulter (H-750)
4.3.2. Método de detección óptica
El principio de detección óptica consiste en el paso de la sangre

a través de un microcanal, cuyo pequeño diámetro obliga a las
células a pasar una por una. El microcanal es atravesado trans-
versalmente por un haz luminoso que es interrumpido por el paso
de cada célula; esta interacción genera difusión y difracción de la
luz, que dependen del tamaño y de la forma de la célula. La luz
es detectada por una célula fotoeléctrica en la que las variaciones
de la intensidad luminosa son transformadas en señales eléctricas.

También es posible que se generen errores, porque tanto la forma
como el contenido de la célula pueden afectar la medida.
Las posibilidades de error que pueden presentarse con cual-
quier método de medida son: presencia de partículas similares
en tamaño a plaquetas, glóbulos rojos o glóbulos blancos que
pueden ser medidas como tales (eritroblastos, agregados plaque-
tarios); mala calidad de la muestra (coagulación parcial); tras-
tornos hematológicos como presencia de crioglobulinas, en cuyo
caso se observa leucocitosis que desaparece cuando la muestra es
tomada a 37 ˚C.
4.3.3. Equipos basados en la detección volumétrica
En los equipos automáticos el módulo de dilución se encuentra

integrado completamente al sistema automatizado, permitiendo
diluciones directas a partir de la sangre total y, por ende, mayor
precisión. Detectan los cinco parámetros clásicos del hemograma:
eritrocitos, leucocitos, plaquetas, hematocrito, hemoglobina y
diferenciación leucocitaria. Tres parámetros complementarios
son: el volumen corpuscular medio (VCM) y las constantes de
Wintrobe: hemoglobina corpuscular media (HCM), y concentra-
ción media de hemoglobina corpuscular (CMCH), calculados por
un programa.
El hematocrito se calcula a partir del VCM y del número
de eritrocitos y, comparado con el método de centrifugación, el
hematocrito calculado siempre es un poco más bajo, aproxima-
damente del orden del 3%, lo cual se debe a que el hematocrito
por centrifugación se ve afectado por las pequeñas cantidades de
plasma que se encuentran entre los eritrocitos. Estos equipos se
caracterizan por:
r Preparación automática de las dos diluciones a partir de

sangre total tomada por un dispositivo de alta precisión

r Presencia de dos circuitos de análisis independientes:
leucocitos-Hb y eritrocitos-plaquetas
r La Hb se mide después de lisis de los eritrocitos y la
transformación en cianometahemoglobina; la lectura es
colorimétrica
r Se realizan tres mediciones y es la mediana el resultado
que se reporta
r Comporta un flujo hidrodinámico que mantiene las
células ya contadas fuera de la zona sensible para evitar
un segundo conteo
r Para cada parámetro se pueden memorizar en el equipo
los valores de referencia
Algunos de estos equipos cuentan con la determinación

de los parámetros plaquetarios, como la medida del volumen
plaquetario medio, el índice de distribución de plaquetas (coefi-
ciente de variación del volumen con respecto a la mediana) y el
trombocrito, que se refiere a la proporción de volumen sanguíneo
ocupado por las plaquetas. También establecen curvas de distri-
bución de volúmenes para las tres líneas celulares. Los equipos de
detección óptica se basan en dos fuentes luminosas:
r Un láser helio-neón para el recuento de eritrocitos,

plaquetas y basófilos
r Una lámpara de tungsteno para el recuento de leuco-
citos y de la fórmula leucocitaria
4.3.4. Equipos automatizados de alta tecnología
Los equipos automatizados de última tecnología incorporan nuevas

técnicas que permiten una mayor sensibilidad y especificidad en
los parámetros evaluados. Algunos de los avances incluyen:

r Láser de semiconducción, que en los métodos de detec-
ción óptica aumenta la precisión de las mediciones, opti-
miza reactivos, reduce costos y aumenta la durabilidad
del equipo.
r Sistema de enfoque hidrodinámico, que permite la
evaluación de los glóbulos rojos y las plaquetas indivi-
dualmente al pasar a través del equipo en una sola fila,
disminuye la interferencia y elimina la coincidencia y la
recirculación generando recuentos de alta precisión.
r Citometría de flujo para el diferencial extendido, que
minimiza la necesidad de la verificación manual, identi-
fica y reporta células inmaduras y tiene un alto desem-
peño, aun cuando se evalúan muestras con recuentos
totales altos.
r Tinciones fluorescentes automáticas para el recuento de
reticulocitos.
Imagen 46. Equipos automatizados de alta tecnología
4.4. Determinación de la fórmula sanguínea
Los esfuerzos técnicos desarrollados para el diseño de equipos que

permitieran determinar las diferentes poblaciones leucocitarias

se encaminaron inicialmente a recrear los métodos manuales, en
los que se reconocían las células por su morfología por medio
de microscopios. Esta metodología desapareció del mercado por
su alto costo y las grandes dificultades que se presentaron con
el funcionamiento de estos equipos: trabajo lento, recuento de
pequeñas poblaciones celulares, requerimiento de coloraciones,
entre otras, pues se basaba en métodos dispendiosos.
Posteriormente, y ante los inconvenientes que se presentan
para el reconocimiento preciso de las diferentes células, se desa-
rrollan equipos basados en alarmas que alerten a los operadores
para verificar manualmente aquellas muestras con anomalías
detectadas. Así, se crean dos tipos de equipos que reportan la
fórmula leucocitaria:
r Fórmula aproximada: reconoce tres poblaciones: neu-

trófilos, monocitos y linfocitos
r Fórmula completa: reconoce cinco poblaciones, inclu-
yendo eosinófilos y basófilos
La fórmula completa se puede reconocer mediante las

técnicas de impedancia, detección óptica y conductividad eléc-
trica. En los equipos de principio de Coulter la tecnología combina
absorbancia citoquímica e impedancia por hidrofocalización, que
permiten el reconocimiento de las características de las células
leucocitarias según el volumen y la absorbancia. El patrón gráfico
de la distribución celular con base en estos parámetros se muestra
en la siguiente imagen:

Imagen 47. Histograma normal
En la actualidad los equipos automatizados combinan todos

los principios para el diagnóstico, que incluyen luz de dispersión,
impedancia eléctrica, fluorescencia, absorción de luz y conduc-
tividad eléctrica, con el fin de lograr la mayor precisión posible
para la determinación de la cantidad y la calidad de todas las
células circulantes en la sangre periférica.
4.5. Métodos de recuento de los reticulocitos
Los reticulocitos son eritrocitos jóvenes que contienen residuos de

síntesis proteica, como ácido ribonucleico (ARN). Para su detec-
ción se requiere el uso de colorantes vitales como azul de cresil
o azul de metileno, que precipitan el ARN y se pueden ver al
microscopio.
Existe un método automatizado que se basa en el uso de
colorantes fluorescentes en citometría de flujo. Si se trata de un

método semiautomático se utilizarán colorantes como naranja de
acridina, tioflavina T o naranja de tiazol. Es un procedimiento
lento y requiere un período de incubación hasta de noventa
minutos, además de disponer de un equipo de citometría de flujo;
a pesar de ser dispendioso, es un método muy preciso. En el caso
del método automático se utiliza como colorante la auramina;
el equipo integra el citómetro de flujo, puede examinar sesenta
muestras por hora, pero es de alto costo.

5
Indicaciones del hemograma
El hemograma proporciona la información básica necesaria para

conocer el estado hematológico del individuo.
Imagen 48. Hemograma normal
61
Indicaciones del hemograma
Síndromes inflamatorios
Síndromes hemorrágicos
Síndromes trombóticos
Síndromes anémicos
Síndromes mononucleósicos
Síndromes tumorales
Síndromes constitucionales
El hemograma está indicado en el análisis del estado de

salud de cualquier paciente, puesto que se trata de un abordaje
general inicial que permite reconocer tanto patologías hemato-
lógicas, como patologías sistémicas que se manifiestan en altera-
ciones hematológicas.
Está indicado en el estudio de pacientes con síntomas cons-
titucionales, síntomas de anemia, cuadros inflamatorios agudos
o crónicos, sospecha de enfermedades malignas, procesos infec-
ciosos, eventos trombóticos o hemorrágicos y trastornos metabó-
licos, entre otros.

6
Interpretación del hemograma
El cuadro hemático es uno de los exámenes de laboratorio de mayor

utilidad, que se realiza ampliamente en el mundo y permite deter-
minar normalidad, cambios fisiológicos, alteraciones asociadas
a enfermedades no hematológicas o trastornos hematológicos
como tales. El valor de la interpretación del hemograma no sola-
mente se encuentra en sus hallazgos, sino también en la adecuada
interpretación de estos a la luz de una historia clínica completa y
detallada del paciente. La combinación de la historia clínica y el
hemograma permitirán llegar a un diagnóstico preciso.
6.1. Valores de referencia
La valores de referencia internacionales se encuentran ya esta-

blecidos. Sin embargo, la interpretación de estos valores debe ser
cautelosa según las condiciones geográficas, como por ejemplo
en Bogotá, en donde la altura es de 2670 metros sobre el nivel del
mar, lo que implica diferencias en los parámetros eritrocitarios
63
para la población global que aún no han sido verificados en una
muestra poblacional representativa. Los valores de referencia del
hemograma para adultos mayores de dieciocho años son:
Parámetro Hombres Mujeres Unidades %

Leucocitos 4,5-11 4,5-11 X 10/
Neutrófilos 1800-7500 1800-7500 Absolutos 54-62
Linfocitos 1000-4800 1000-4800 Absolutos 25-33
Monocitos 200-900 200-900 Absolutos 3-8
Eosinófilos 100-500 100-500 Absolutos 1-4
Basófilos 20-150 20-150 Absolutos 0-2
Eritrocitos 4,5-5,2 4-4,6 1012/L
Hemoglobina 13,5-18 12-16 g/dl
Hematocrito 41-54 36-48 %
VCM 80-100 80-100 fl
HCM 26-32 26-32 pg
CMCH 31-37 31-37 g/dl
RDW 12 + 2 13 + 2 %
Plaquetas 150-450 150-450 10
MPV 7-14 7-14 fl
VSG 1-13 1-20 mm/1 h
6.2. Hemoglobina y hematocrito
La hemoglobina es la proteína que se encuentra en el interior del

eritrocito y transporta el oxígeno. Todos los tipos de hemoglobina
obtenidos de la lisis de los eritrocitos (oxi-carboxi-carbo-monoxi-
metahemoglobina) son convertidas a cianometahemoglobina.
El hematocrito es la relación entre el volumen corpuscular
eritrocitario y el volumen sanguíneo expresado en porcentaje. El
hematocrito usualmente se encuentra aumentado hasta en un 3%
por el plasma que queda entre las células, y hasta en un 6% en
anemias microcíticas. En el hematocrito realizado por centrifu-

gación se puede ver un mayor aumento en caso de hipocromía o
trastornos de la deformabilidad de la membrana de los eritrocitos,
y puede verse un hematocrito elevado si persiste mayor cantidad
de plasma entre los eritrocitos.
Hematocrito (Hto) = recuento de eritrocitos × VCM
Para el análisis clínico se prefiere la hemoglobina al hema-

tocrito, pues la hemoglobina es una medida directa mientras que
el hematocrito se puede ver afectado por artefactos del plasma.
La hemoglobina debe corresponder aproximadamente a
una tercera parte del hematocrito. En caso de discordancia, se
debe pensar en tomar la muestra a 37 ˚C, por la posible presencia
de aglutininas frías o crioglobulinas (v. apartado 6.4).
6.3. Índices eritrocitarios
6.3.1. Volumen corpuscular medio (VCM)
El volumen corpuscular medio (VCM: 80-100 fl) o volumen

globular medio (VGM) es el índice eritrocitario más útil en la
práctica clínica, que permite orientar el diagnóstico y la evalua-
ción de los síndromes anémicos. Se refiere al volumen de cada
eritrocito expresado en femtolitros (fl).
VCM Alteración Causas

VCM aumentado (> 100) Macrocitosis r Deficiencia de vitamina B12
o folatos
r Alcoholismo
r Enfermedades hepáticas
(Cont.)
Interpretación del hemograma 65

(Cont.)
VCM Alteración Causas
VCM aumentado (> 100) Macrocitosis r Hipotiroidismo
r Tratamientos con quimiote-
rapia
r Medicamentos que afectan
el ciclo de los folatos
r Síndromes mielodisplásicos
r En presencia de reticuloci-
tosis
VCM disminuido (< 80) Microcitosis r Anemia ferropénica

r Deficiencia de hierro
r Talasemias
r Hemoglobinopatías
6.3.2. Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Se refiere al peso de la hemoglobina en el promedio de eritrocitos

expresado en picogramos (pg). Indica la cantidad de hemoglobina
que hay en cada glóbulo rojo.
HCM: hemoglobina corpuscular media = 27 − 32 pg

hemoglobina
HCM =
recuento de eritrocitos en millones
Alteraciones HCM Causas

HCM aumentada (> 32) r Deficiencia de vitamina B12
r Deficiencia de ácido fólico
HCM disminuida (< 27) r Deficiencia de hierro

r Talasemias

6.3.3. Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMCH)
La concentración media de hemoglobina corpuscular (CMCH) se

refiere a la concentración media de hemoglobina por decilitro de
una masa de eritrocitos, que se expresa en g/dl. Muestra la rela-
ción entre el peso de la hemoglobina y el volumen del eritrocito.
CMCH: concentración media de hemoglobina corpuscular = 34 + 2 g/dl

hemoglobina
CMCH =
hematocrito
La CMCH se puede ver disminuida en anemia ferropénica y

su aumento se asocia con esferocitosis, pero no en todos los casos.
Es el método más útil para detectar deshidratación celular del
eritrocito. La CMCH del eritrocito en microesferocitosis familiar
está aumentada sobre el límite alto de lo normal (36 g/dl) en el
50% de los casos. En los pacientes con drepanocitosis también
se presentan eritrocitos con aumento en la CMCH, debido a la
deshidratación celular. La CMCH disminuida, bajo 30 g/dl, se
considera sinónimo de hipocromía y se ve en condiciones con
hemoglobina disminuida.
En las anemias normocrómicas la disminución o el aumento
del VCM se correlacionan con la HCM, mientras que la CMCH
es normal. En las anemias hipocrómicas se presenta gran dismi-
nución del HCM, mientras que el CMCH es subnormal.
6.3.4. Ancho de distribución eritrocitaria (RDW)
El ancho de distribución eritrocitaria, conocido como Red Cell

Distribution Width (RDW), es un estimativo cuantitativo de la
anisocitosis y es el coeficiente de variación de la distribución del
tamaño de los eritrocitos. Se eleva más en anemia ferropénica que
en otros tipos de anemia, como la crónica o por hemoglobinopatías.

Sin embargo, no existen valores que sean específicos para cada
tipo de anemia; se trata de un parámetro que tiene mayor utilidad
para tamizaje. Se expresa en porcentaje.
RDW: ancho de distribución eritrocitaria = 10 – 15%
6.4. Disociación hemoglobina/hematocrito
Una de las alteraciones del hemograma que más se pasa por alto
en su interpretación es la disociación hemoglobina/hematocrito.
El hematocrito debe ser tres veces el valor de la hemoglobina y, si
este valor no concuerda, podría tratarse de un error técnico; sin
embargo, también puede tratarse de una enfermedad hematoló-
gica o de la manifestación hematológica de una enfermedad sisté-
mica. Esta situación se observa en pacientes con alteraciones de
las proteínas plasmáticas como hiperproteinemias, paraproteine-
mias y crioglobulinemias. También se ha observado en pacientes
con neoplasias.
Ante este hallazgo se requiere verificación, mediante la toma
de la muestra y su procesamiento a 37 ºC, lo que implica calentar
los tubos que reciben la muestra, tomar la muestra y procesarla
inmediatamente para evitar que los cambios de temperatura alteren
los resultados. En el caso de los pacientes con crioglobulinemias
la disociación hemoglobina/hematocrito invalida el hemograma,
porque la precipitación de las proteínas altera diferentes paráme-
tros de éste y se requiere el proceso de la toma de la muestra a 37 ºC
para validar todos los parámetros del hemograma.
En caso de no observar cambios con el procesamiento de
la muestra será necesario realizar el estudio completo de las
proteínas mediante electroforesis de proteínas e inmunofijación
de proteínas, como estudio inicial; también procesando la muestra
a 37 ºC.

6.5. Recuento de reticulocitos
La regeneración de la población eritrocitaria es del 0,8% diaria-

mente. La vida media de los reticulocitos varía de un día con
hematocrito normal, a 2,5 días con hematocrito del 15%. El
recuento de reticulocitos se expresa como un porcentaje del total
de eritrocitos, y el valor normal está entre el 0,5 y el 2%. Es muy
útil para determinar el origen central o periférico de la anemia,
y se prefieren los valores absolutos para interpretar de manera
adecuada la respuesta medular.
Imagen 49. Reticulocitos (tinción supravital)

En pacientes anémicos el recuento de reticulocitos debe
corregirse para ajustarlo al valor del hematocrito. En el caso de
anemia con reticulocitos altos se piensa en proceso hemolítico con
respuesta medular normal; por el contrario, si se trata de anemia
con reticulocitos bajos, se piensa en compromiso de la regenera-
ción celular por alguna carencia (hierro, ácido fólico, vitamina
B12) o por alteración intrínseca de la médula ósea (p. ej. síndromes
mielodisplásicos). Se expresa en porcentaje con respecto a la cifra
global de eritrocitos o en valor absoluto:
recuento absoluto de reticulocitos = % reticulocitos × recuento de

eritrocitos/mm3.
Para la interpretación clínica se corrigen los reticulocitos

cuando se expresan en porcentaje, mediante la fórmula corregida.
Sin embargo, se prefiere el recuento absoluto de reticulocitos,
que proporciona una información más precisa. Para calcular el
recuento reticulocitario se utiliza la siguiente fórmula:
Recuento corregido de reticulocitos = % reticulocitos × (Hto/45)
Recuento reticulocitario % = reticulocitos % × Hto paciente/Hto normal

× factor de corrección
El factor de corrección se obtiene del período de madura-

ción de los reticulocitos. Si el hematocrito es del 45%, el período
de maduración de los reticulocitos es de un día; si es del 35% es de
1,5 días; si es del 25% es de dos días, y si es del 15% es de 2,5
días.

Hematocrito (%) Factor de corrección
45 1
35 1,5
25 2
15 2,5
6.5.1. Índice de producción reticulocitaria (IPR) o índice regenerativo (IR)
En pacientes con anemia severa, el recuento de reticulocitos abso-

luto y el expresado en porcentajes corregidos deben a su vez ser
corregidos por la vida media alargada de los reticulocitos que
deben salir prematuramente a la circulación. El período de madu-
ración de los reticulocitos en sangre periférica depende del hema-
tocrito.
El índice de proliferación reticulocitaria se calcula con el
porcentaje de reticulocitos corregidos y el factor de corrección del
período de maduración, obteniéndose información más precisa
sobre la capacidad de regeneración medular:
reticulocitos corregidos
IPR o IR =
período de maduración
Se considera que si el índice regenerativo es mayor o igual

a tres, la capacidad de regeneración medular es adecuada; si es
inferior a dos hay escasa regeneración medular.
Índice de proliferación reticulocitaria Regeneración medular

>3 Adecuada
<2 Disminuida
Los recuentos absolutos de reticulocitos superiores a

100.000/mm3 corresponden generalmente a anemias hemolíticas.

6.6. Recuento de plaquetas
El recuento plaquetario ha sido uno de los desafíos de los equipos

automáticos, por las dificultades en el reconocimiento de las
plaquetas debido a su tamaño pequeño, que puede confundirse con
restos celulares. Existe gran variabilidad en los valores obtenidos,
la cual se hace más importante cuando el hemograma muestra
trombocitopenia, por lo que se recomienda revisar manualmente
el recuento plaquetario siempre que el equipo reporte trombocito-
penia. En algunos pacientes se observarán agregados plaqueta-
rios en presencia de ácido etileno-diamino-tetra-acético (EDTA),
lo que se conoce como trombocitopenia facticia (v. cap. 8). Por el
contrario, la trombocitosis puede ser falsa en presencia de frag-
mentos citoplasmáticos, restos celulares o microcitos, que son
leídos como plaquetas por el equipo.
6.7. Índices plaquetarios
El volumen plaquetario medio (VPM) se correlaciona inversa-

mente con el recuento plaquetario. El VPM aumentado se ha
asociado con trombocitopenia por destrucción o aumento de la
megacariopoyesis y, a su vez, el VPM disminuido con trombocito-
penia secundaria a baja proliferación. También el VPM aumen-
tado se ha asociado con mayor riesgo de infarto de miocardio
recurrente y de reestenosis después de angioplastia coronaria. El
VPM es inestable en EDTA.
6.8. Recuento leucocitario y diferencial
La identificación de las poblaciones leucocitarias es un elemento de

gran valor en el diagnóstico hematológico. Los equipos automáticos

actuales permiten una rápida valoración leucocitaria, pero se han
diseñado múltiples alarmas que llaman la atención de los opera-
dores para que revisen manualmente las características morfoló-
gicas de las células. No todos los tipos de células son distinguidas
por los equipos, como por ejemplo las células circulantes del
linfoma, células plasmocitarias, etcétera; sin embargo existen
mecanismos cada vez más sofisticados para disparar esas alarmas.
Imagen 50. Reporte normal de hemograma de última generación

7
Toma de la muestra de sangre y procesamiento
La toma de la muestra de sangre se ha hecho clásicamente en

ayunas, aunque la leucocitosis posprandial es ligera y la toma de
la muestra puede hacerse después de una comida ligera. El ejer-
cicio físico intenso desencadena una leucocitosis transitoria, por
lo que se prefiere tomar la muestra antes del ejercicio.
Puede hacerse capilar o venosa. La técnica de la toma de
la muestra de sangre capilar se prefiere en recién nacidos y niños
pequeños, o para la muestra que servirá para realizar el frotis
de sangre periférica. Para el hemograma se prefiere por punción
venosa: se toma la muestra en un tubo con anticoagulante, se agita
suavemente para evitar que la muestra se coagule y se procesa
lo más rápidamente posible para evitar fallas técnicas. Existen
diferentes tipos de anticoagulantes que no deben alterar los
componentes sanguíneos y deben ser solubles en sangre. Estas
características las cumplen anticoagulantes como el EDTA (tubo
con tapa lila) por convención internacional y el citrato trisódico
(tubo con tapa roja).
El EDTA es el anticoagulante ideal para procesar el hemo-
grama, debido a que respeta las características de los diferentes
75
componentes celulares, siempre y cuando la concentración del
anticoagulante sea proporcional a la cantidad de sangre recolec-
tada; asegura la conservación de las células por más de veinti-
cuatro horas y, en condiciones normales, inhibe la agregación de
plaquetas facilitando su recuento. Si la concentración del anticoa-
gulante es muy importante, se alteran las constantes eritrocitarias
y el volumen globular medio (los eritrocitos se apilan en forma de
cordón y el hematocrito disminuye); si la concentración del anti-
coagulante es escasa se pueden formar microcoágulos que alteran
los parámetros eritrocitarios.
El anticoagulante citrato trisódico es una solución de ácido-
citrato-dextrosa (ACD) que se prefiere utilizar para el estudio de la
fragilidad osmótica en la concentración de 0,25 ml por ml de
sangre. También se utiliza en casos de trombocitopenia facticia
por EDTA, para poder realizar el recuento de las plaquetas.
Finalmente, es importante recalcar que la toma de la muestra
debe realizarse con material limpio, seco, debidamente marcado,
y se agitará la muestra con el fin de evitar errores en esta fase del
procesamiento del hemograma.

8
Alteraciones detectadas en el hemograma
En el hemograma se pueden observar alteraciones cuantitativas

tanto por aumento como por disminución del recuento celular, y
cualitativas de todas las células sanguíneas.
8.1. Alteraciones cuantitativas
Eritrocitos Anemia/poliglobulias
Leucocitos Leucopenia/leucocitosis
Neutropenia/neutrofilia
Linfopenia/linfocitosis
Reacción leucemoide
Monocitopenia/monocitosis
Eosinopenia/eosinofilia
Basopenia/basofilia
Plaquetas Trombocitopenia/trombocitosis
Eritrocitos, leucocitos y plaquetas Pancitopenia
77
8.1.1. Alteraciones cuantitativas de los eritrocitos
8.1.1.1. Anemia
Es una alteración hematológica en la que se encuentra disminu-
ción de la hemoglobina por debajo de 12 g/dl en la mujer y de
14 g/dl en el hombre. A medida que los valores de hemoglobina
disminuyen se manifestará clínicamente mediante un cuadro
clínico de síntomas dados por adinamia, malestar general, cefa-
leas, disnea de grandes a pequeños esfuerzos, y signos clínicos
dados por palidez cutánea, taquicardia, lipotimias y edemas en
los casos de anemia severa.
Microcítica Normocítica Macrocítica
VGM<82 VGM 83-100 VGM>100
Ferritina Hemólisis Reticulocitos
Normal Disminuida Coombs Normal Aumentados
+ −
Ef. Hb ADFe AHAI Dolores Deficiencias AHAI
Enfermedades Lumbares Vit B12
crónicas Hemoglobinuria Ácido fólico
+ −
Normal Anormal Test Ham-Sucrosa FSP
Thalasemia Thalasemia HPN Normal Anormal

Hemoglobinopatía
Deficiencias Drepanocitosis
enzimáticas Esferocitosis
Acantocitos
Esquistocitos
Hemólisis mecánica
Aplasia medular
Anemia / bicitopenia / pancitopenia Mielofibrosis
(Biopsia de médula ósea) Síndrome mielodisplásico
Mieloptisis
Discrasias de células plasmáticas
Ef Hb: electroforesis de hemoglobina; HPN: emoglobinuria paroxística nocturna;

AHAI: anemia hemolítica autoinmune; ADFe: anemia por deficiencia de hierro.
Imagen 51. Algoritmo diagnóstico de las anemias

La anemia se clasifica según:
Parámetros hematológicos (VCM)

Microcítica VCM inferior a 82
Normocítica VCM entre 82 y 100
Macrocítica VCM superior a 100
Capacidad de regeneración celular

Regenerativa Reticulocitos superiores a 100.000
Arregenerativa Reticulocitos inferiores a 100.000
Causas de anemia regenerativa:

r Hemorragias
r Hemólisis
Causas de anemia arregenerativa

Ausencia de células progenitoras Anemia aplásica
Tóxicos industriales: benceno
Medicamentos: dipirona, cloranfenicol,
AINES, citostáticos
Invasión medular Leucemias
Mielofibrosis
Metástasis de tumores sólidos
Granulomas: tuberculosis, sarcoidosis
Eritropoyesis ineficaz Síndromes inflamatorios crónicos
Síndromes mielodisplásicos
Quimioterapia
Radioterapia
Carenciales Deficiencia de hierro
Deficiencia de vitamina B12 o folatos
Hormonas: hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Hiposuprarrenalismo
Hipogonadismo masculino
Deficiencia de eritropoyetina
Alteraciones detectadas en el hemograma 79

Causas de anemia hemolítica
Intracorpuscular Trastornos de membrana
r Esferocitosis hereditaria
r Eliptocitosis congénita
r Estomatocitosis congénita
Trastornos enzimáticos
r Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
r Porfiria
Trastornos de la hemoglobina
r Drepanocitosis
r Talasemia
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Extracorpuscular Agentes tóxicos

r Plomo
r Venenos de serpientes
Toxinas bacterianas
r Parásitos
Mecánicos
r Anemia hemolítica microangiopática
r Prótesis vasculares o cardíacas
Anticuerpos
r Autoinmune
r Medicamentos
Secuestro de eritrocitos
r Hiperesplenismo
r Cirrosis hepática

8.1.1.2. Hemólisis
La destrucción de los eritrocitos mostrará alteraciones caracte-
rísticas en los estudios de laboratorio. No se requiere que todos
los hallazgos sean positivos para poder confirmar hemólisis; su
presencia confirma hemólisis pero no necesariamente anemia
hemolítica.
Estudios para el diagnóstico de hemólisis

Hemograma Anemia
Reticulocitos Aumentados
Frotis de sangre periférica Esquistocitos
Deshidrogenasa láctica Aumentada
Bilirrubina indirecta Aumentada
Test de Coombs directo Positivo
Haptoglobina Disminuida
Suero Hemoglobina libre
Parcial de orina Hemoglobinuria
8.1.1.3. Poliglobulia
Es una alteración hematológica en la que se observa aumento de
los eritrocitos por unidad de volumen de sangre. La hemoglobina
será superior a 18 mg/dl, el hematocrito superior al 55% y la masa
globular total será superior a 36 ml/kg en el hombre y superior a
32 ml/kg en la mujer.
Poliglobulia
Relativa Disminución Ingesta reducida en líquidos
del volumen Marcada pérdida de fluidos corporales
plasmático r Diaforesis
r Vómito
r Diarrea
(Cont.)

(Cont.)
Relativa r Hipertermia
r Tercer espacio
r Quemaduras extensas
r Síndrome de Gaisböck
Toma inadecuada
de la muestra Exceso de sangre en el tubo
Primaria Policitemia congénita y familiar
Secundaria Adquirido Hipoxemia
r Enfermedad pulmonar
r Síndromes de hipoventilación
r Apnea del sueño
r Síndrome de Pickwick
r Altura elevada
r Tabaquismo
Intoxicación por monóxido de carbono
por exposición industrial
Intoxicación por cobalto
Eritrocitosis postrasplante renal
Trastorno en la producción
de eritropoyetina
Neoplasias
r Carcinoma renal
r Tumor de Wilms
r Carcinoma hepático
r Leiomiomatosis uterina
r Tumores de ovario
r Tumores cerebelosos vasculares
(Cont.)

(Cont.)
Secundaria Adquirido Trastornos hepáticos y renales
r Quiste renal
r Hipoxemia
r Enfermedad poliquística renal
r Hidronefrosis estenosis arteria
renal
r Hepatitis viral
Trastornos endocrinológicos
r Síndrome de Cushing
r Aldosteronismo primario
Secundaria Adquirido Consumo de andrógenos
Consumo de eritropoyetina
Congénito Variantes de hemoglobina de alta
afinidad
Deficiencia de bifosfoglicerato
Metahemoglobinemia congénita
Policitemia de Chuvash
Policitemia
Vera
Adaptado de: Hoffman et ál. (2009: 1076).
8.1.2. Alteraciones cuantitativas de los leucocitos
8.1.2.1. Leucopenia
Consiste en la disminución de leucocitos absolutos por debajo de
4000/mm3, con disminución proporcional de neutrófilos y linfo-
citos o relativa de neutrófilos o linfocitos, siendo más frecuente la
disminución de los neutrófilos.

Causas de leucopenia
Fisiológicas Raza negra
Infecciosas Virales
r Influenza
r Hepatitis
r Rubeola
Bacterianas
r Fiebre tifoidea
r Brucelosis
Infecciones sistémicas graves

r Tuberculosis miliar diseminada
r Sepsis
Disminución de Hipoplasia o aplasia medular

la producción
medular Medicamentos
r Dipirona
r Fenotiazinas
r Anticonvulsivantes
r Sulfas
r Antihistamínicos
Mielofibrosis
Granulopoyesis ineficaz
r Desnutrición
r Anemia megaloblástica
r Alcoholismo crónico
Inducida por tratamientos

r Quimioterapia
r Radioterapia
Neoplasias
(Cont.)

(Cont.)
Destrucción Infecciones
acelerada r EBV
r VIH
r Malaria
r Sepsis
Medicamentos
r Inmunosupresores
r Antipsicóticos
Hiperesplenismo
Agregación de neutrófilos inducida por complemento
Cirrosis hepática con esplenomegalia
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Enfermedad de Gaucher
Reacción Choque anafiláctico

anafiláctica
8.1.2.2. Leucocitosis
Consiste en el aumento de leucocitos absolutos por encima de
11.000/mm3. Si los leucocitos superan el recuento de 25.000/mm3,
se trata de una hiperleucocitosis.
8.1.2.3. Reacción leucemoide

Se define por el aumento de leucocitos de características morfo-
lógicas maduras por encima de 50.000 leucocitos/mm3, y en caso

de leucocitos por encima de 100.000/mm3 se trata de una hiper-
leucocitosis maligna.
Leucocitosis > 11.000/mm3

Hiperleucocitosis > 25.000/mm3
Reacción leucemoide > 50.000/mm3
Hiperleucocitosis maligna > 100.000/mm3
Causas de reacciones leucemoides

Reacción leucemoide mieloide Infecciones bacterianas
Infecciones virales
Reacción leucemoide linfoide
Vacunas
Reacción leucemoide monocitoide Parásitos
8.1.2.4. Reacción leucoeritroblástica

Se caracteriza por la presencia de eritrocitos nucleados, células
mieloides inmaduras (promielocitos, mielocitos, metamielocitos y
cayados) y dacriocitos.
Causas de reacción leucoeritroblástica

Infecciones Tuberculosis miliar
Micosis profundas
Difteria
Meningitis
Neumonía
Enfermedades hematológicas Anemia hemolítica

Hemorragias
Leucemias mieloides
Síndromes mieloproliferativos
Síndromes linfoproliferativos
Mielofibrosis
(Cont.)

(Cont.)
Tumores metastásicos Cáncer de seno
Cáncer de próstata
Cáncer de pulmón
Neuroblastoma
Otros Sarcoidosis
Enfermedades de depósito
r Gaucher
r Niemann-Pick
Causas de leucocitosis
Fisiológicas Ejercicio físico
Embarazo
Calor/frío
Tabaquismo
Reactivas Síndrome inflamatorio

Trauma
Necrosis tisular
Estrés agudo
Dolor intenso
Hemorragias
Quemaduras
Tóxicas Medicamentos
Litio
Corticoides
Vacunas
Hipoxia
Acidosis urémica
Gota
Infecciosas Virales
Bacterianas
Hongos
(Cont.)

(Cont.)
Neoplásicas Leucemias
Síndromes mieloproliferativos
Tumores sólidos
Metástasis óseas
8.1.2.5. Falsa leucocitosis

La presencia de normoblastos altera el recuento leucocitario.
Aunque se trata de células eritrocitarias, debido a la presencia
de núcleo en su interior, los equipos automatizados identifican
estas células como células leucocitarias. Los normoblastos en
sangre periférica indicarán hiperestimulación medular, como es
el caso de pacientes con hemólisis severas, talasemias, infiltración
medular por mieloptisis, mielofibrosis, procesos infecciosos como
tuberculosis, entre otros.
8.1.2.6. Neutropenia
Consiste en la disminución de neutrófilos absolutos por debajo de
1500 neutrófilos/mm3.
Clasificación de neutropenia
Leve 1000-1500/mm3
Moderada 500-1000/mm3
Severa < 500/mm3
Causas de neutropenia
Por disminución Infecciones
en la producción r Virales: sarampión, rubeola, roséola, influenza,
o producción hepatitis, CMV, EBV, VIH, parvovirus
ineficiente r Bacterianas: TBC, brucelosis, tularemia, fiebre
tifoidea
r Rickettsias
(Cont.)

(Cont.)
Por disminución r Hongos: histoplasmosis
en la producción r Parásitos: malaria, leishmaniasis
o producción
ineficiente Medicamentos
Deficiencias nutricionales
Por insuficiencia cuantitativa de la granulopoyesis

Congénitos
r Agranulocitosis infantil (síndrome de Kostman)
r Deficiencia de adhesión leucocitaria
r Síndrome de Chediak-Higashi
Adquiridos
r Aplasia medular
r Síndrome mielodisplásico
Infiltración medular por:

r Leucemia aguda
r Linfomas
r Mieloma
r Mielofibrosis
r Tumores sólidos
Por insuficiencia cualitativa de la granulopoyesis

r Anemias megaloblásticas
r Anemias refractarias
r Alcoholismo agudo
Por secuestro Hiperesplenismo

o marginación Infecciones
Por disminución Autoinmune

de la sobrevida Agranulocitosis inmunoalérgicas
Medicamentos

8.1.2.7. Agranulocitosis
Consiste en la disminución marcada de neutrófilos absolutos
por debajo de 500/mm3. Equivale a la neutropenia severa, sin
embargo, el diagnóstico de agranulocitosis requiere el estudio
medular. Puede ser idiopática o secundaria a un mecanismo
inmunoalérgico por medicamentos.
8.1.2.8. Neutrofilia
Consiste en el aumento de los neutrófilos absolutos por encima
de 7500/mm3.
Causas de neutrofilia
Producción medular Estimulación de los precursores granulocíticos
aumentada por:
r Endotoxinas (bacterias, hongos, proto-
zoarios)
r Medicamentos: litio, corticoides
r Necrosis tisular: infartos
r Enfermedades inflamatorias: artritis
reumatoidea
r Síndrome paraneoplásico
r Enfermedad de Hodgkin
r Tumor pulmonar
Neoplasias hematológicas
r Leucemia mieloide crónica
r Otro síndrome mieloproliferativo
Desmarginación Estrés
Tabaquismo
Ejercicio físico intenso
Embarazo
Lentificación de la salida Estrés

hacia los tejidos Corticoides
(Cont.)

(Cont.)
Aumento de la vida Esplenectomía
media circulante Leucemia mieloide crónica
8.1.2.9. Desviación a la izquierda de los neutrófilos

Se presenta cuando el número de neutrófilos no segmentados o
inmaduros es > 300. Si el recuento de leucocitos es de 25.000
a 30.000, se requieren por lo menos 1000 neutrófilos en banda
para poderla considerar desviación a la izquierda. Es caracterís-
tica de los procesos inflamatorios.
8.1.2.10. Mielemia
Se presenta cuando se observan formas inmaduras en sangre
periférica: promielocitos, metamielocitos, mielocitos, cayados. Se
trata de procesos inflamatorios con gran respuesta medular que
pueden corresponder a procesos inflamatorios de mayor gravedad.
También es característico de la leucemia mieloide crónica.
8.1.2.11. Linfopenia
Se define como la presencia de linfocitos por debajo de 1000
linfocitos/mm3.
Causas de linfopenia
Congénitas Síndrome de Wiskott-Aldrich
Aplasia medular
Ataxia-telangiectasia
Inmunodeficiencia combinada grave
Inmunodeficiencia con timoma
Infecciones VIH
Gripa
Hepatitis viral
Tuberculosis
Fiebre tifoidea
(Cont.)

(Cont.)
Enfermedades Lupus eritematoso sistémico
sistémicas Miastenia gravis
Enteropatía perdedora de proteínas
Insuficiencia renal
Sarcoidosis
Enfermedad de Hodgkin
Tratamientos Inmunosupresores
Corticoides
Rituximab
Quimioterapia
Radioterapia
Puvaterapia a altas dosis
Carenciales Desnutrición
Deficiencia de zinc
Alcoholismo
8.1.2.12. Linfocitosis
Se caracteriza por el aumento de los linfocitos por encima de
5000/mm3.
Causas de linfocitosis
Periférica Infecciones
o reactiva Virales
r Síndromes mononucleósicos: EBV, CMV
r Hepatitis
r Rubeola
r Roséola
r Herpes simple
r Herpes Zoster
r Adenovirus
(Cont.)

(Cont.)
Periférica Infecciones
o reactiva Virales
r Síndromes mononucleósicos: EBV, CMV
r Hepatitis
r Rubeola
r Roséola
r Herpes simple
r Herpes Zoster
r Adenovirus
Otras
r Toxoplasmosis
r Bordetella pertussis
r Rickettsias
Reacción aguda por estrés

r Choque séptico
r Insuficiencia cardíaca aguda
r Cirugía
r Fármacos
Crónica
r Tabaquismo
r Hipoesplenismo/esplenectomía
r Enfermedades autoinmunes
r Inflamación crónica
r Tirotoxicosis
r Enfermedad de Addison
Central Leucemia linfoide aguda

Leucemia linfoide crónica
Leucemia prolinfocítica
Tricoleucemia
Leucemia de linfocitos grandes granulares
Linfomas en fase leucémica

8.1.2.13. Monocitopenia
Consiste en el recuento de monocitos absolutos inferiores a 200
monocitos/mm3. Puede ser causada por: tratamiento prolongado
con corticoides, VIH, infección que cause neutropenia severa,
tricoleucemia.
8.1.2.14. Monocitosis
Consiste en el recuento de monocitos absolutos por encima de
900 monocitos/mm3.
Causas de monocitosis
Mononucleosis infecciosa (85%)
CMV (5%)
Toxoplasmosis (<1%)
Otras infecciones virales
r Hepatitis, rubeola, roséola, parotiditis, varicela
Otras infecciones no virales

r Malaria, brucelosis, fiebre tifoidea, sífilis, rickettsiosis, tuberculosis
Endocarditis bacteriana subaguda

Reacciones inmunológicas
r Lupus
r Colitis ulcerativa
r Enfermedades del colágeno
r Citopenias autoinmunes
r Reacciones inmunoalérgicas por medicamentos
r Reacciones en el curso de trasplante de órganos
Enfermedades de depósito de los lípidos

Enfermedades inflamatorias intestinales
Trauma
Cirugía
Intoxicación por tetracloroetano
Recuperación de la neutropenia
Leucemia mielomonocítica crónica

8.1.2.15. Eosinopenia
Consiste en el recuento de eosinófilos absolutos por debajo de 50/
mm3 y se asocia con situaciones de estrés, síndrome de Cushing,
fiebre tifoidea, quemaduras extensas, choque eléctrico y trata-
miento prolongado con corticoides. Se puede ver en pacientes que
cursan con eclampsia y durante el parto.
8.1.2.16. Eosinofilia
Consiste en el recuento absoluto de eosinófilos absolutos supe-
riores a 500 eosinófilos/mm3.
Clasificación de la eosinofilia
Leve 500 - 1500/mm3
Moderada 1500 - 5000/mm3
Grave > 5000/mm3
Enfermedades asociadas con eosinofilia periférica o tisular

Infecciones parasitarias Eosinofilia tropical, larva migratoria visceral,
toxocariasis, helmintos, filariasis, oncocercosis,
esquistosomiasis, fasciolasis, paragonimiasis,
estrongyloidiasis, trichinosis, ascaridiasis,
equinococosis, anquilostoma duodenalis,
toxoplasmosis
Infecciones Hongos: coccidiodomicosis, criptococosis

Virus: VIH, VHS, HTLV-II
Rickettsiosis
Fiebre por arañazo de gato, escarlatina
Micobacterias: TBC
Alergias Asma, rinitis alérgica, urticarias, dermatitis

atópica, reacciones de hipersensibilidad por
medicamentos, aspergilosis broncopulmonar,
gastroenteritis alérgica
(Cont.)

(Cont.)
Enfermedades Neumonía eosinofílica, neumonitis por hiper-
respiratorias sensibilidad, síndrome de Löeffler, aspergilosis
broncopulmonar, infiltrados pulmonares con
eosinofilia, eosinofilia tropical pulmonar, bron-
quiectasias, fibrosis quística
Trastornos Enfermedad de Addison, hipopituitarismo,

endocrinológicos insuficiencia adrenal
Enfermedades Gastroenteritis eosinofílica, esofagitis eosinofí-

gastrointestinales lica, enfermedad celíaca, enfermedad inflama-
toria intestinal
Reacciones tóxicas Síndrome de mialgia eosinofílica

Síndrome oleoso tóxico
Il-2, GM-CSF
Enfermedades cutáneas Dermatitis atópica

Enfermedades inmunológicas de la piel
Escabiosis
Celulitis eosinofílica (síndrome de Wells)
Angioedema episódico con eosinofilia
Urticaria crónica idiopática
Pénfigo buloso
Herpes
Síndromes de Síndrome de Wiskott-Aldrich

inmunodeficiencia Deficiencia de IgA con atopia
Síndrome recurrente de Hiper-IgE (síndrome
de Job)
Inmunodeficiencia combinada ligada al sexo
Inmunodeficiencia de tipo suizo
Síndrome de Nezelof
Enfermedad de injerto contra huésped
(Cont.)

(Cont.)
Enfermedades del tejido Vasculitis
conectivo Granulomatosis alérgica con angeítis (síndro-
me de Churg-Strauss)
Enfermedad del suero
Fascitis eosinofílica
Síndrome de Sjögren
Artritis reumatoide severa
Granulomatosis de Wegener
Poliarteritis nodosa
Lupus eritematoso sistémico
Neoplasias Leucemia de eosinófilos

Síndrome hipereosinofílico idiopático
Mastocitosis sistémica
Linfomas
Leucemia mieloide crónica, leucemia mieloide
aguda, síndrome mielodisplásico
Leucemia linfocítica T
Linfadenopatía angioinmunoblástica
Hiperplasia angioblástica linfoide
Tumores sólidos: carcinoma de ovario, tumo-
res secretores de mucina, tumores de origen
epitelial
Otros Hepatitis crónica activa

Diálisis crónica
Pancreatitis aguda
Postirradiación
Adaptado de: Ackerman y Butterfield (2009: 1169, 1174).
8.1.2.17. Basopenia
Consiste en el recuento de basófilos absolutos por debajo de 20
basófilos/mm3. Se asocia con hipertiroidismo, síndrome de
Cushing, tratamiento prolongado con corticoides, quimioterapia
y radioterapia.

8.1.2.18. Basofilia
Consiste en el recuento de basófilos absolutos superior a
100 basófilos/mm3.
Basofilia de origen periférico Infecciones

r Sarampión
r Tuberculosis
r Influenzae
Síndromes inflamatorios
Alergias
Sinusitis
Dermatitis crónica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Trastornos endocrinológicos
r Hipotiroidismo
r Estrógenos
Anemia hemolítica crónica

Esplenectomía
Basofilia de origen central Síndromes mieloproliferativos

r Leucemia mieloide crónica
r Policitemia Vera
r Mielofibrosis
8.1.3. Alteraciones cuantitativas de las plaquetas
8.1.3.1. Trombocitopenia
Consiste en el recuento de plaquetas absolutas inferior a
150.000/mm3.
Clasificación de la trombocitopenia según intensidad

Leve Entre 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3
Moderada Entre 30.000 - 100.000 plaquetas/mm3
Severa Inferior a 30.000 plaquetas/mm3

Clasificación de la trombocitopenia según el origen
Trombocitopenia Trastorno de distribución
de origen r Hiperesplenismo
periférico r Hemodilución por transfusiones masivas
Trastorno por destrucción o consumo excesivo

r Trombocitopenias inmunológicas
— Púrpura trombocitopénica inmunológica
— Lupus eritematoso sistémico
— Síndrome antifosfolípido
— Medicamentos, heparina
— Púrpura postransfusional
— Púrpura neonatal por incompatibilidad
feto-materna
— Embarazo
r CID, hemangiomas gigantes, síndrome de Hellp

r Microangiopatías trombóticas
— Púrpura trombótica trombocitopénica
— Síndrome hemolítico-urémico
r Consumo por prótesis vascular

r Trombocitopenias infecciosas
— Virales: VIH, CMV, mononucleosis infecciosa,
hepatitis, rubeola, roséola, varicela
— Bacterianas
— Paludismo
— Enfermedad de Von Willebrand tipo IIB
Trombocitopenia Síndromes de falla medular

de origen central r Congénitos
— Amegacariocitosis
— Anemia de Fanconi
— Disqueratosis congénita
— Síndrome de Schwachman-Diamond
— Síndrome de Wiskott-Aldrich
(Cont.)

(Cont.)
Trombocitopenia — Síndrome de plaquetas grises
de origen central — Síndrome de Bernard-Soulier
— Anomalía de May-Hegglin
r Adquiridos
— Aplasia o hipoplasia medular
— Síndromes mielodisplásicos
r Infiltración medular por:

— Leucemia aguda
— Leucemia linfoide crónica
— Linfoma
— Mieloma
r Infiltración medular por tumores sólidos

r Inducida por quimioterapia o radioterapia
r Deficiencia de vitamina B12 o de folatos
r Alcoholismo
r Trombocitopenia cíclica
8.1.3.2. Trombocitosis
Se caracteriza por el recuento de plaquetas superior a 450.000/mm3.
Causas de trombocitosis
Trombocitosis Síndrome inflamatorio
reactiva por Deficiencia de hierro
estimulación de la Trauma
megacariopoyesis Infección
Por regeneración medular: sangrado, hemólisis,
reparación de una citopenia
Neoplasias
Trombocitosis Esplenectomía
por liberación
del pool esplénico
(Cont.)

(Cont.)
Trombocitosis Síndromes mieloproliferativos
por proliferación r Trombocitosis esencial
maligna de los r Leucemia mieloide crónica
megacariocitos r Policitemia Vera
r Metaplasia mieloide agnogénica
8.1.3.3. Bicitopenia
Se caracteriza por la disminución de dos de las tres líneas hema-
topoyéticas.
8.1.3.4. Pancitopenia
Se caracteriza por la disminución de las tres líneas hematopoyé-
ticas.
8.2. Alteraciones morfológicas o cualitativas
Eritrocitos Alteraciones en el tamaño

r Anisocitosis
r Poiquilocitosis
r Macrocitosis
r Microcitosis
Alteraciones en la forma
r Estomatocitos
r Acantocitos
r Equinocitos
r Esquistocitos
r Eliptocitos
r Esferocitos
r Drepanocitos
r Codocitos o células en diana
(Cont.)

(Cont.)
Eritrocitos Alteraciones en el color
r Hipocromia
r Policromatofilia
Inclusiones de los eritrocitos

r Eritroblastos acidófilos
r Cuerpos de Howell-Joly
r Cuerpos de Heinz
r Cuerpos de Pappenheimer
r Punteado basófilo
r Anillos de Cabot
r Granulaciones azurófilas
r Parásitos
— Plasmodium
— Chagas
— Babesiosis
— Bartonella
— Leishmania
— Filaria
— Histoplasma
Leucocitos Alteraciones en la segmentación

r Neutrófilo hipersegmentado
r Neutrófilo hiposegmentado
Alteraciones en la granulación
r Granulaciones tóxicas
r Neutrófilo hipogranular
r Neutrófilo tipo Pelger-Huët
r Anomalía de May-Hegglin
r Anomalía de Alder
Inclusiones
r Cuerpos de Döhle
(Cont.)

(Cont.)
Leucocitos r Cuerpos de Auer
r Vacuolas citoplasmáticas
Plaquetas Alteraciones en el tamaño

r Macroplaquetas
Alteraciones en la granulación
r Plaquetas hipogranulares
r Plaquetas grises
Alteraciones de agregación
r Trombocitopenia facticia
r Satelismo plaquetario
Otras células Blastos

Formas inmaduras (mielemia)
Células anormales (mieloptisis)
Otros Fenómeno de Rouleaux

(v. cap. 11).

9
Posibles errores técnicos en el hemograma
Los errores en el hemograma se pueden presentar desde la toma de

la muestra del paciente, debidos a la técnica empleada, por lo que
es necesario tener en cuenta las técnicas adecuadas para la toma
de la muestra; por errores en el procesamiento del frotis de sangre
periférica, que generan la presencia de artefactos que alteran la
interpretación de la muestra, y por trastornos patológicos inhe-
rentes al paciente que afectan los valores del hemograma.
9.1. Errores en la toma de la muestra
Los siguientes son algunos de los errores que se pueden presentar

en el momento de la toma de la muestra:
1. Muestra coagulada. Se presenta en situaciones de

extracción lenta o difícil, o cuando no se agitan los
tubos inmediatamente.
2. Muestra hemolizada. En situaciones de hemólisis in
vitro de los eritrocitos se observará la muestra con el
105
plasma rosado o rojo, lo que alterará los valores eritro-
citarios. Esto puede deberse a la toma de la muestra con
una aguja muy fina, una aspiración muy fuerte o por la
toma de la muestra en área de hematoma.
3. Muestra en concentración inadecuada. Cuando la
relación muestra de sangre y concentración del anti-
coagulante no es adecuada, bien porque la muestra es
insuficiente o bien porque la muestra es excesiva para la
concentración del anticoagulante contenido en el tubo.
4. Muestra mal marcada. Es importante marcar adecua-
damente los tubos con la identificación completa del
paciente en el mismo momento de la toma de la muestra,
con el fin de prevenir errores.
5. Muestra hemoconcentrada. Puede presentarse por una
extracción difícil, con prolongada aplicación del torni-
quete.
6. Almacenamiento inadecuado de la muestra. Por error
puede calentarse o congelarse la muestra, alterando los
parámetros hematológicos.
7. Resultados alterados por errores del equipo automati-
zado.
9.2. Errores en el procesamiento del frotis de sangre periférica
El frotis de sangre puede ser extendido de manera inadecuada,

generando un frotis muy espeso que dará coloraciones verdosas;
puede estar mal coloreado por exceso o por defecto de coloración,
alteraciones en el pH de la coloración (muy ácido o muy básico), o
atrapamiento de humedad, que puede dar imágenes compatibles
con vacuolas.

Artefactos:
Imagen 52. Agua en la coloración
Imagen 53. Coloración ácida Imagen 54. Coloración básica
Posibles errores técnicos en el hemograma 107

Imagen 55. Artefactos precipitados de colorante
Imagen 56. Artefactos precipitados

9.3. Alteraciones secundarias a patologías sistémicas
Las siguientes son patologías que pueden generar errores en el

hemograma:
Patologías Errores en el hemograma

Hiperlipidemia Aumento de la Hb, la HCM y la CMCH
Crioglobulinas Disminución de GR, macrocitosis, aumento

excesivo de la CMCH
Hiperosmolaridad o glucosa Aumento del VCM, del Hto, disminución
superior a 400 del CMCH
Hiperleucocitosis Aumento de la Hb, del Hto y del VCM
También se pueden observar alteraciones en los valores

del hemograma, secundarias a las circunstancias patológicas del
paciente:
r En los pacientes con hiperlipidemia se puede observar un

aumento de la hemoglobina, de la HCM y de la CMCH.
r En los pacientes con crioglobulinemias se puede observar
disociación de la relación hemoglobina/hematocrito,
anemia, macrocitosis, aumento excesivo de la CMCH.
r En pacientes con hiperosmolaridad o niveles de glucosa
superior a 400 mg/dl se verá un aumento del VCM y del
hematocrito, así como disminución de la CMCH.
r En pacientes con hiperleucocitosis se puede ver aumento
de la hemoglobina, del hematocrito y del VCM.
En presencia de recuentos diferenciales anormales, es nece-

sario realizar una revisión manual del frotis de sangre periférica
porque es posible que se encuentren células anormales. En caso
de que el equipo reporte trombocitopenia, es necesario revisar
el recuento por la posible presencia de agregados plaquetarios,

variaciones en el tamaño de las plaquetas que no sean cuantifi-
cados por el equipo o por la presencia de células anormales.
Causas de resultados erróneos en el hemograma

Errores Causas
Hemoglobina falsamente Hiperleucocitosis, hiperlipidemia, para-
elevada proteinemias, hipergammaglobulinemias,
crioglobulinemia, concentración elevada
de carboxihemoglobina
Recuento eritrocitario Hiperleucocitosis, trombocitosis de plaque-

falsamente elevado tas grandes, hiperlipidemia, crioglobuline-
mia, criofibrinogenemia
Recuento eritrocitario Aglutininas frías, panaglutinación por

falsamente disminuido EDTA, hemólisis in vitro, microcitosis
extrema o fragmentación de eritrocitos
VCM falsamente elevado Almacenamiento prolongado a temperatura

ambiente, aglutininas frías, aglutinación
eritrocitaria por EDTA, hiperleucocitosis,
estados hiperosmolares, exceso de K2EDTA
VCM falsamente disminuido Hipocromía, temperatura ambiental eleva-

da, estados hipoosmolares, aumento de oxi-
genación de la muestra por mezcla excesiva
Hematocrito falsamente Por alteraciones falsas de elevación

elevado del VCM o por disminución del recuento
eritrocitario
Hematocrito falsamente Aglutininas frías, aumento de la oxigenación

disminuido por mezcla excesiva de la muestra
Por alteraciones falsas de disminución
del VCM, disminución del recuento eritro-
citario por microcitosis extrema o hemólisis
in vitro
(Cont.)

(Cont.)
Errores Causas
HCM falsamente Por alteraciones falsas de aumento de la
aumentada hemoglobina, disminución del recuento
eritrocitario
Hemólisis intravascular con hemoglobina
libre en plasma (p. ej. sepsis por clostridium
perfringens)
CMCH falsamente Por alteraciones falsas de aumento de la

aumentada o disminución hemoglobina o disminución del hematocrito
real enmascarada Hemólisis intravascular con hemoglobina
libre en plasma o hemólisis in vitro
Estados hipoosmolares
CMCH falsamente Por alteraciones falsas de aumento

disminuida del VCM, aumento del ecuento eritrocitario
por macroplaquetas numerosas, hemoglo-
bina disminuida por hiperleucocitosis
Estados hiperosomolares
Adaptado de: Bain (2006: 180-182).
Posibles causas de error en los recuentos plaquetarios

Falsamente disminuido Falsamente aumentado
Muestra coagulada Microcitosis o eritrocitos

fragmentados
Activación plaquetaria durante Leucocitos fragmentados contados

la venopunción con agregación como plaquetas (fragmentos de
plaquetaria blastos, células peludas o células
de linfoma)
Agregación plaquetaria por EDTA Hemoglobinosis H
Satelismo plaquetario Crioglobulinemia
(Cont.)

(Cont.)
Almacenamiento de la muestra a Hipetrigliceridemia o hiperlipidemia
4 ºC por más de veinticuatro horas
Fagocitosis plaquetaria por Bacterias en sangre por bacteremia

neutrófilos y monocitos inducida o contaminación in vitro
por EDTA
Macroplaquetas Hongos en sangre por fungemia

o por contaminación de la vía
intravenosa
Calentamiento de la muestra
Parásitos intraeritrocitarios
en malaria
Adaptado de: Bain (2006: 184).

10
Velocidad de sedimentación globular
La velocidad de sedimentación globular (VSG) o velocidad de

eritrosedimentación es una prueba que mide la velocidad de preci-
pitación de los eritrocitos en un tubo calibrado y graduado, en un
lapso de una o dos horas. La técnica clásica es el macrométodo de
Westergren, que consiste en que la muestra se toma en un tubo con
anticoagulante solución de citrato trisódico al 3,8% en la propor-
ción de cuatro volúmenes de sangre por un volumen de anticoagu-
lante. La muestra se debe mantener a 21 ºC y procesar en las dos
horas que siguen a la toma, o en seis horas si se conserva a 4 ºC.
Se utiliza un tubo de vidrio de Westergren, que es un tubo
rectilíneo de 300 mm de alto y 2,5 mm de diámetro, graduado de 0
a 200 mm. Se coloca verticalmente en un soporte especial y se deja
reposar en el laboratorio por una hora o más, evaluando la precipi-
tación de los eritrocitos, medida en milimetros por hora. La variante
acelerada de este método consiste en inclinar los tubos a cuarenta y
cinco grados y la lectura se realiza a los quince minutos, que corres-
ponde a la hora del método descrito. Existe un micrométodo de
Westergren que se realiza cuando no se puede obtener una muestra
por punción y se lleva a cabo en un microtubo.
113
Por otra parte, al emplear el método del tubo plástico
descrito por Boutroy con tubos de 1,7 mm de diámetro, los
resultados concuerdan con los del método de Westergren. En la
actualidad este estudio se encuentra automatizado en algunos
de los equipos de análisis hematológico y se realiza en períodos de
tiempo inferiores a un minuto.
Imagen 57. Técnica velocidad de sedimentación de Westergren
Imagen 58. Técnica velocidad de sedimentación de Wintrobe

Se pueden presentar múltiples causas de error, como defecto
en la calibración del tubo o un tubo de diámetro inferior; la posi-
ción del tubo, la dilución inadecuada con el anticoagulante o
temperatura superior a 20 ºC, la cual aumentará la VSG.
La VSG estará fisiológicamente aumentada en lactantes,
pacientes ancianos, mujeres en su ciclo menstrual, durante el
período posprandial, a partir del tercer mes de embarazo y bajo
el efecto de algunos medicamentos.
Esta precipitación se debe a las cargas eléctricas que se
generan en la superficie de los eritrocitos y que se verá alterada
en procesos inflamatorios, en los que el aumento de proteínas
afectará el fenómeno de la precipitación. Un valor aislado de la
velocidad de sedimentación puede ser muy poco útil, pero en el
contexto clínico y asociado a la información que aporta el hemo-
grama, puede orientar el diagnóstico de un paciente particular o
el seguimiento de una patología.
Valores muy elevados pueden orientar el diagnóstico de
neoplasias, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas
crónicas, hiperparaproteinemias, infección por el virus de inmu-
nodeficiencia humana (VIH), entre otros. También se encontrará
aumentada en pacientes embarazadas, y estará disminuida en
pacientes con policitemia, proteínas disminuidas o fibrinógeno
disminuido. El valor normal de la VSG para los hombres es hasta
de 10 mm y para las mujeres hasta de 15 mm.
Valores normales de la VSG: una hora a 20 ºC

Hombre 17 a 50 años de edad 1-7 mm
Hombre > 50 años de edad 2-10 mm
Mujer 17 a 50 años de edad 3-9 mm
Mujer > 50 años de edad 5-15 mm
Velocidad de sedimentación globular 115

11
Frotis de sangre periférica
El frotis de sangre periférica (FSP) es el examen esencial para

corroborar y definir las alteraciones que han sido detectadas por
las alarmas de los equipos automáticos. Permite la evaluación
cuantitativa y cualitativa de la totalidad de la sangre periférica:
características morfológicas de las diferentes líneas celulares,
presencia de células anormales, agregados celulares, entre otros.
El FSP se realiza de forma manual a partir de una muestra
de sangre venosa tomada con anticoagulante o directamente
tomada de una muestra capilar de un dedo, extendida sobre una
lámina en la que se deja secar. Se utilizan láminas muy limpias
y desengrasadas en las que se deposita una gota de sangre de
aproximadamente 2 mm de diámetro en un extremo; se coloca
una segunda lámina inclinada a treinta grados sobre la primera y
se desliza hacia la gota de sangre, que se extiende por capilaridad
a todo lo largo del borde de la segunda lámina, y se desliza hacia
el extremo contrario a la posición de la gota de sangre en un
solo movimiento firme, obteniendo un frotis delgado, regular, de
bordes casi rectilíneos y termina en un borde redondeado. Poste-
riormente, se procede a dejar secar la lámina.
117
Imagen 59. Técnica para frotis de sangre periférica
La coloración se lleva a cabo en forma manual o auto-

matizada, con coloraciones como la de Wright, más utilizada
en países anglosajones y en América Latina, o la coloración de
May-Grünwald-Giemsa (MGG), más utilizada en Europa. Estas
coloraciones son derivadas de la coloración de triácidos de Erlich
modificada por Romanovsky, y se basan en el azul de metileno y
sus productos de oxidación como colorante básico, y de la eosina
como colorante ácido; así, las estructuras acidófilas de la célula

serán coloreadas de rosado, rojo o naranja (p. ej. la hemoglobina),
mientras que las estructuras basófilas tomarán coloraciones como
azul claro, azul oscuro, azul violeta o púrpura (p. ej. los ácidos
nucleicos), efecto que se conoce como Romanovsky.
En la Fundación Santa Fe de Bogotá se emplea la técnica de
coloración combinada de Wright-Giemsa, tanto para los estudios
de sangre periférica como para los mielogramas.
Imagen 60. Frotis de sangre periférica (lámina coloreada normal)
Todos los procesos de laboratorio requieren un estricto

control de calidad; para el FSP la calidad dependerá del exten-
dido y de su grosor, del tiempo de exposición a los colorantes,
del secado y de la concentración de colorantes, que se evaluarán
según la coloración obtenida en las células y la ausencia de arte-
factos: los glóbulos rojos deben ser de color rojo amarillento con
un centro claro, los neutrófilos con cromatina púrpura intenso,
el citoplasma rosado y los gránulos de tono lila; los linfocitos
con cromatina púrpura intenso, el citoplasma azul cielo; los
monocitos con cromatina púrpura medio, el citoplasma azul
grisáceo y los gránulos de tono lila; los eosinófilos con cromatina
púrpura intenso, el citoplasma azul claro y los gránulos de tono
rojo-naranja; los basófilos con cromatina púrpura intenso y los
gránulos azul oscuro, y las plaquetas con centrómero púrpura.
Frotis de sangre periférica 119

Imagen 61. Frotis de sangre periférica inadecuado
La evaluación del FSP incluye las características cuantita-

tivas y cualitativas: forma, tamaño y color de las células de todas
las líneas: eritroide, granulocítica, linfoide y plaquetaria.
11.1. Eritrocitos
Características de los eritrocitos

Tamaño Anisocitosis
Normocitosis
Microcitosis
Macrocitosis
Color Policromatofilia
Normocrómicos
Hipocrómicos
Forma Poiquilocitosis
Drepanocitos
Esferocitos
Esquistocitos
Acantocitos
(Cont.)

(Cont.)
Forma Equinocitos
Células en diana o dianocitos
Normoblastos
Inclusiones intraeritrocitarias Eritroblastos acidófilos

Cuerpos de Howel-Jolly
Cuerpos de Heinz
Cuerpos de Pappenheimer
Puntuaciones basófilas
Anillos de Cabot
Granulaciones azurófilas
Parásitos
11.1.1. Eritrocitos normocíticos normocrómicos
Son eritrocitos normales en forma, tamaño y color. Los glóbulos

rojos tienen una forma circular, tamaño uniforme con muy pocas
variaciones y diámetro de 8 P.
Imagen 62. Eritrocitos normales

11.1.2. Macrocitosis
Son eritrocitos grandes, con diámetro superior a 9 μ. Pueden ser

normales excepto por su tamaño, o pueden presentar concentra-
ción de hemoglobina disminuida. Los reticulocitos en el frotis
coloreado con MGG se ven como macrocitos policromatófilos.
Imagen 63. Macrocito

11.1.3. Microcitosis
Son eritrocitos pequeños, con diámetro inferior a 6 μ. Por lo

general tienen una concentración de hemoglobina disminuida,
por lo que se verán pálidos, en cuyo caso se denominan hipocró-
micos.
Imagen 64. Microcitos

11.1.4. Anisocitosis
Se refiere a la presencia de eritrocitos variables en tamaño.
Imagen 65. Anisocitosis

11.1.5. Poiquilocitosis
Se refiere a la presencia de eritrocitos variables en forma.
Imagen 66. Poiquilocitosis

11.1.6. Policromatofilia
Los eritrocitos policromatófilos corresponden a los reticulocitos

observados con coloración Wright como células más grandes y
tinte azuloso por la presencia de ARN residual. Si están presentes
en forma importante, puede tratarse de una respuesta medular a
hemorragia o de una médula con hiperplasia eritroide.
Imagen 67. Policromatofilia

11.1.7. Hipocromía
Se caracteriza por eritrocitos con concentración disminuida de

hemoglobina, que se observan pálidos en el FSP.
Imagen 68. Hipocromía
11.2. Alteraciones de la membrana de los eritrocitos
Las alteraciones más frecuentes observadas en los eritrocitos son

secundarias a trastornos de la membrana celular, que se mani-
fiestan en formas anormales.

11.2.1. Estomatocitos
Son eritrocitos que presentan expansión del área de superficie

de la capa lipídica interna comparada con la capa externa; se
observan como células unicóncavas o en bolsillo, con una super-
ficie central lineal pálida en forma de boca (estoma). Para hablar
de estomatocitosis deben estar presentes en el FSP más del 5% de
eritrocitos con estas características. Se observan en pacientes con
trastornos de la permeabilidad de la membrana como las estoma-
tocitosis hereditarias por una falla de la bomba sodio-potasio,
cuando la entrada de sodio excede la pérdida de potasio, ganando
cationes y por consecuencia hinchándose, por lo que también se
le conoce con el nombre de hidrocito.
Se observan pacientes con fenotipo eritrocitario Rh nulo, en
procesos de hemólisis de pacientes corredores de largas distancias,
insuficiencia renal, alcoholismo agudo, neoplasias, enfermedad
cardiovascular y hepatobiliar, aumento del sodio eritrocitario y
disminución del potasio eritrocitario.
Imagen 69. Estomatocitos

11.2.2. Acantocitos
Son eritrocitos con protrusiones de la membrana conocidas como

células en forma de erizo de mar o de espuela. Es posible obser-
varlos como un artefacto por deshidratación celular que puede
presentarse posterior al secado de una muestra muy gruesa;
también pueden presentarse por deficiencia de piruvato-quinasa o
de vitamina E. En enfermedades hepatocelulares severas se deben
al acumulo de colesterol en la capa lipídica externa; en abetali-
poproteinemia se deben a acumulación de esfingomielina en la
capa lipídica externa y, en otras patologías como el síndrome
corea-acantocitosis, cirrosis alcohólica, síndromes de malabsor-
ción, desnutrición, hipotiroidismo y en el síndrome de McLeod,
que consiste en el fenotipo eritrocitario desprovisto del antígeno
del sistema Kell, no se conoce la fisiopatología. En pacientes con
uremia se pueden observar células muy parecidas a los acantocitos.
Imagen 70. Acantocitos

11.2.3. Equinocitos
Estos eritrocitos presentan expansión del área de superficie de la

capa lipídica externa con respecto a la capa interna, con prolon-
gaciones cortas con extremo romo, y se diferencian de los acan-
tocitos porque las prolongaciones son más cortas y regulares. Se
observan en anemia hemolítica asociada con hipomagnesemia e
hipofosfatemia en pacientes desnutridos, deficiencia de la enzima
piruvato-quinasa, deshidrataciones graves, quemaduras e insufi-
ciencia renal. También se pueden observar en sangre almacenada
por depleción de ATP, contacto con vidrio o aumento del pH.
Imagen 71. Equinocitos

11.2.4. Esquistocitos
Son eritrocitos fragmentados por trauma mecánico: alteración

del flujo sanguíneo, bandas de fibrina. Se pueden observar en
procesos hemolíticos, anemia hemolítica microangiopática con
coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopé-
nica trombótica, vasculitis o prótesis valvulares cardíacas.
Imagen 72. Esquistocitos

11.2.5. Eliptocitos
Son eritrocitos deformados de manera permanente por un tras-

torno de la conformación proteica de la membrana celular, que se
observa en la eliptocitosis hereditaria. Pueden verse formas elíp-
ticas, cuya fisiopatología no es clara, en pacientes con deficiencia
de hierro, anemias megaloblásticas, mielofibrosis, mieloptisis,
síndromes mielodisplásicos o talasemias.
Imagen 73. Eliptocitos

11.2.6. Esferocitos
Son eritrocitos deformados de manera permanente por pérdida de

lípidos de la membrana celular, que se traduce en una reducción
de la superficie de la membrana y se conoce como esferocitosis
hereditaria. Puede tratarse de una deficiencia parcial de espec-
trina o de un defecto de la unión de la espectrina con la proteína
4.1, que generan pérdida de la biconcavidad del eritrocito. Pueden
verse en pacientes con anemias hemolíticas inmunológicas por
cambios inducidos por los macrófagos en la membrana de las
células cubiertas con anticuerpos, y en trastornos de la difusión
intracelular de sodio y agua.
Imagen 74. Esferocitos

11.2.7. Células falciformes o drepanocitosis
Son eritrocitos en forma de media luna o de hoz con los extremos

espiculados, debido a la hemoglobina S polimerizada. Se observan
en pacientes con anemia de células falciformes y en otras hemoglo-
binopatías como AS, SC, S-Tal.
Imagen 75. Células falciformes

11.2.8. Codocitos o células en diana
Son eritrocitos con una zona central clara con aspecto de diana
o de sombrero mexicano, que presentan exceso de lípidos en
la membrana, tanto de colesterol como de fosfolípidos, con el
consecuente aumento de la superficie de membrana que puede
observarse en enfermedades hepáticas con colestasis intrahepá-
tica. En talasemias y algunas hemoglobinopatías se deben al rela-
tivo aumento de la superficie de membrana por disminución del
volumen celular. También pueden verse en pacientes esplenecto-
mizados y en pacientes con anemias ferropénicas graves.
Imagen 76. Células en diana

11.2.9. Normoblastos
Son eritrocitos inmaduros que en condiciones normales no se

encuentran en sangre periférica. Los normoblastos en sangre peri-
férica indicarán hiperestimulación medular, como es el caso de
pacientes con hemólisis severas, talasemias, infiltración medular
por mieloptisis, mielofibrosis, procesos infecciosos como tubercu-
losis, entre otros.
Imagen 77. Normoblastos

11.2.10. Fenómeno de Rouleaux
El exceso de proteínas plasmáticas o de fibrinógeno de cualquier

origen (infeccioso, neoplásico, inmunológico) favorece el apila-
miento de los eritrocitos en forma de pilas de monedas, cono-
cido como el fenómeno de Rouleaux. En condiciones normales
los eritrocitos poseen una carga negativa en la superficie de la
membrana lipídica, conocida como el potencial Zeta, que impide
que los eritrocitos se adhieran entre sí. Esta carga negativa depende
de las proteínas de la albúmina, las globulinas y el fibrinógeno:
la albúmina aumenta el potencial Zeta por su carga negativa, y
las globinas y el fibrinógeno lo disminuyen por sus características
moleculares, que aumentan la constante dieléctrica del plasma. El
fenómeno de Rouleaux se observa cuando aumentan las globulinas
o el fibrinógeno y, al disminuir el potencial Zeta, se sobreponen los
eritrocitos encajando el borde de uno con la concavidad del otro.
Imagen 78. Fenómeno de Rouleaux

11.3. Inclusiones de los eritrocitos
11.3.1. Eritroblastos acidófilos
Son eritrocitos nucleados, característicos por su núcleo picnó-

tico y el citoplasma en forma de corona alrededor de éste. Los
eritroblastos aparecen en la sangre cuando la médula se encuentra
muy estimulada, como en el caso de pacientes con hemorragias
agudas, hipoxia aguda con insuficiencia cardíaca, mieloptisis,
anemia perniciosa, eritroleucemia o en pacientes después de esple-
nectomía.
Imagen 79. Eritroblasto acidófilo

11.3.2. Cuerpos de Howell-Jolly
Son inclusiones eritrocitarias que corresponden a fragmentos de

cromatina que se observan con la coloración Wright en pacientes
con anemias severas por deficiencia de hierro, anemia perniciosa,
estados hipoesplénicos y asplenia.
Imagen 80. Cuerpos de Howell-Jolly

11.3.3. Cuerpos de Heinz
Son inclusiones eritrocitarias redondas, visibles con la coloración

supravital, que corresponden a precipitados amorfos de hemoglo-
bina desnaturalizada y miden entre 0,2 a 1,5 μ. La hemoglobina
es precipitada por radicales libres producidos por la interacción
de compuestos oxidorreductores con el oxígeno, como las sulfo-
namidas, los derivados de la anililina, las quinonas, los antima-
láricos, los colorantes aromáticos, los nitrobencenos, algunos
antibacterianos y analgésicos. Esta alteración se puede ver en
pacientes con deficiencia de la oxidorreductasa glucosa-6-fos-
fato deshidrogenasa (G6PD), deficiencias enzimáticas de la vía
de las pentosas, alteración de la estabilidad de la hemoglobina y
en pacientes con asplenia. Los procesos hemolíticos pueden ser
también observados en estos pacientes como consecuencia de
infecciones, acidosis o consumo de habas (favismo).
Imagen 81. Cuerpos de Heinz

11.3.4. Cuerpos de Pappenheimer
Son inclusiones eritrocitarias irregulares de color azul oscuro,

granulares, que se localizan en la periferia como uno o varios
gránulos; se observan con coloración Wright y corresponden
a gránulos de hierro. Se pueden observar en síndromes mielodis-
plásicos, talasemia, hemoglobinas anormales y pacientes esple-
nectomizados.
Imagen 82. Cuerpos de Pappenheimer

11.3.5. Punteado basófilo
Son inclusiones eritrocitarias en forma de granulaciones irre-

gulares de coloración azul, constituidos por agregados de ribo-
somas que se observan con la coloración de Wright. Se pueden
ver en pacientes con alteraciones de la síntesis de hemoglobina,
en pacientes con anemia por deficiencia de hierro, eritropoyesis
ineficaz y en pacientes intoxicados con plomo; sin embargo, la
cantidad de punteado basófilo no se correlaciona con el grado de
intoxicación.
Imagen 83. Punteado basófilo

11.3.6. Anillos de Cabot
Son inclusiones eritrocitarias que corresponden a remanentes

nucleares en forma de anillos circulares doblados sobre sí mismos
o en figura de ocho, que se observan con la coloración de Wright
en anemia perniciosa, anemia hemolítica y en intoxicaciones por
plomo.
Imagen 84. Anillos de Cabot

11.3.7. Siderocitos
Eritrocitos con hierro libre en el citoplasma que se evidencian

mediante coloración azul de Prusia.
Imagen 85. Siderocitos

Alteraciones de los eritrocitos en el frotis de sangre periférica
Hipocromía Ferropenia
Talasemia
Anemia sideroblástica
Anemia inflamatoria crónica
Microcitosis Ferropenia
Talasemia
Anemia sideroblástica
Anemia inflamatoria crónica
Macrocitosis Anemia megaloblástica
Alcoholismo
Hepatopatía crónica
Hipotiroidismo
Síndrome mielodisplásico
Mieloptisis
Reticulocitosis elevada
Anisocitosis Ferropenia severa
Anemia megaloblástica severa
Anemia microangiopática
Hemoglobinopatías
Mieloptisis
Poiquilocitosis
Esferocitos Esferocitosis hereditaria
Hemólisis autoinmune
Hipofosfatemia
Quemaduras extensas
Hemoglobinopatía C
Ovalocitos Ovalocitosis hereditaria
Anemia megaloblástica
Dianocitos Fragilidad osmótica
Hemoglobinopatías
Talasemias
Deficiencia de hierro
(Cont.)

(Cont.)
Dianocitos Enfermedad hepática
Esplenectomía
Mieloptisis
Equinocitos Uremia
Acantocitos Acantocitosis hereditaria
Abetalipoproteinemia
Hipotiroidismo
Enfermedad hepática alcohólica
Esplenectomía
Hemólisis microangiopática
Deficiencia de piruvatoquinasa
Drepanocitos Drepanocitosis
Hemoglobinopatías
Esquistocitos Anemia hemolítica
Anemia microangiopática
Prótesis valvular cardíaca
Coagulación intravascular diseminada
Síndrome hemolítico urémico
Púrpura trombocitopénica trombótica
Estomatocitos Estomatocitosis hereditaria
Hidrocitosis hereditaria
Alcoholismo
Dacriocitos Deficiencia severa de hierro
Talasemia mayor
Mielofibrosis
Cuerpos de Esplenectomía
Howell-Jolly Anemia megaloblástica
Anemia refractaria
Cuerpos de Esplenectomía
Pappenheimer Anemia sideroblástica
Anemia megaloblástica
Alcoholismo
(Cont.)

(Cont.)
Cuerpos de Hemólisis severa
Pappenheimer Mielodisplasias
Talasemias
Hemoglobinas anormales
Cuerpos de Heinz Talasemia alfa
Hemoglobinas inestables
Trastornos de membrana del eritrocito
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Deficiencia de las enzimas de la vía de las pentosas
Acidosis
Infecciones severas
Punteado basófilo Trastornos de síntesis de la hemoglobina
Intoxicación por plomo
Eritropoyesis ineficaz
Mieloptisis
Mielofibrosis
Anillos de Cabot Anemia perniciosa
Anemia hemolítica
Intoxicaciones por plomo
11.4. Parásitos
Los parásitos que pueden observarse en el FSP incluyen los del

paludismo, la tripanosomiasis, la babesiosis, la bartonelosis y la
leishmaniasis visceral, también conocida como Kala-Azar.
Protozoarios que se pueden encontrar en frotis de sangre periférica

Distribución
Parásito Enfermedad
geográfica
Malaria maligna
Plasmodium falciparum Trópicos y hemisferio sur
terciana
(Cont.)

(Cont.)
Distribución
geográfica
Malaria benigna Trópicos, África central
Plasmodium vivax
terciana y del este
Plasmodium malariae Malaria cuartana Trópicos
África tropical del este,
Malaria benigna trópico asiático,
Plasmodium ovale
terciana Nueva Guinea y oeste
del Pacífico
Plasmodium knowlesi Malasia-Borneo
Costa nororiental de
Babesia microti Babesiosis Estados Unidos, costa
occidental y medio este
Babesia equi Babesiosis California
Babesia Divergens Babesiosis Europa
Hemoflagelados que se pueden observar en frotis de sangre periférica

Localización
geográfica
Trypanosoma brucei Enfermedad del
África oriental
rhodesiense sueño
Trypanosoma brucei Enfermedad del África tropical oriental
gambiense sueño y central
Trypanosomiasis
América Central
Trypanosoma cruzi o enfermedad
y América del Sur
de Chagas
América Central
Trypanosoma rengeli No patogénico
y América del Sur
América Central
Leishmaniasis y América del Sur, Asia
Leishmania donovani central, África central
visceral o Kala-Azar y África del norte,
Portugal, India, China

Nematodos (familia filariidae) que se pueden observar en frotis de sangre periférica
Localización
geográfica
Trópicos, Asia,
Polinesia, Nueva
Filariasis-elefantiasis
Wuchereria bancrofti Guinea, África,
(fase tardía)
América Central
y América del Sur
India, Sureste
Filariasis-elefantiasis
Brugia malayi Asiático, China,
(fase tardía)
Japón
Lombriz de ojo
Loa loa África ecuatorial
o inflamación de Calabar
África tropical,
Filariasis
Mansonella perstans América Central
persistente-serositis
y América del Sur
América Central
Filariasis
Mansonella ozzardi y América del Sur,
de Ozzard- serositis
Este de la India
África Central y
Oncocercosis
Onchocerca volvulus del este, Sudán
(ceguera del río)
y América Central
Tomado de: Bain (2006: 143).
11.4.1. Paludismo
El paludismo es una infección endémica por protozoarios que

afecta a casi la mitad de la población mundial, y es causada por
cuatro especies del género Plasmodium: Plasmodium falciparum,
Plasmodim vivax, Plasmodium Malariae y Plasmodium ovale,
siendo más frecuentes los dos primeros. A través de la picadura
el mosquito hembra anofeles inocula el parásito, en la fase del
ciclo de esporozoitos que son evacuados de la circulación por
las células hepáticas donde proliferan por esquizogénesis (repro-
ducción asexuada) y después de una semana forman los esqui-
zontes. Los hepatocitos se rompen y liberan los parásitos en la

fase de merozoitos que penetran los eritrocitos por endocitosis.
Los merozoitos pasan a la fase de trofozoito dentro del eritrocito,
donde se nutren de hemoglobina y toman formas en anillo que
varían según la especie de plasmodium.
Plasmodium falciparum. Es la infección por plasmodium
que puede tener complicaciones más graves y fatales en el ser
humano. Las formas en anillo del plasmodium falciparum son
más pequeñas que las del plasmodium vivax. Usualmente se
observa el compromiso de numerosos eritrocitos.
Imagen 86. Plasmodium falciparum (anillos)

Imagen 87. Plasmodium falciparum (gametocito)
Imagen 88. Plasmodium vivax (gametocito)

Plasmodium vivax. Los trofozoitos de plasmodium vivax
son generalmente únicos, pero en ocasiones se pueden ver dos
formas en anillo en un mismo eritrocito. Los anillos finos son
azulados en forma de elipses de 3 a 4 μ de diámetro. Las células
parasitadas se aumentan de tamaño y las formas en anillo no
sobrepasan la tercera parte del eritrocito parasitado. La cromatina
de las formas en anillo es compacta, roja y redonda; la mayoría de
los anillos tiene un punto de cromatina que da el aspecto
de engaste de anillo; algunos presentan dos puntos separados que
parecieran un arete de argolla.
11.4.2. Enfermedad de Chagas
El trypanosoma cruzi es un protozoario flagelado responsable

de la enfermedad de Chagas, emparentado con el tripanosoma de
Gambia, que produce la enfermedad del sueño de África central.
El trypanosoma cruzi es muy pequeño, de cuerpo alargado con
un flagelo y una mitocondria. Se transmite a través de la picadura
de insectos de tipo hemíptero.
Imagen 89. Chagas

11.4.3. Babesiosis
Las babesias son transmitidas por la garrapata de ciervo de la

familia Ixodidae, y producen anemia hemolítica que puede ser
autolimitada, que en los pacientes esplenectomizados es fatal.
Clínicamente es similar a la infección por plasmodium falci-
parum. También se observan trofozoitos en anillo en los eritro-
citos con vacuolas centrales claras, y pueden verse formas en
arete de argolla o engaste de anillo pero son más pequeños. Se
presentan en diversas formas como anillos únicos, anillos dobles
unidos por una sola masa de cromatina y formas cuádruples con
cuatro masas de cromatina compacta unidas por finas bridas de
citoplasma azul. Estas formas cuádruples, también llamadas en
cruz de Malta, son patognomónicas de las babesiosis.
Imagen 90. Babesiosis

11.4.4. Bartonelosis
La bartonelosis se presenta bajo diferentes formas: enfermedad

de Carrión, fiebre de la Oroya o verruga peruana, y es causada
por un pequeño bacilo gram negativo polimorfo, Bartonella baci-
lliformis, transmitido por el mosquito Lutzomyia, conocido en
regiones andinas de Perú, Ecuador y Colombia entre los 800 y los
3000 m de altura. Ataca la superficie del eritrocito y produce un
cuadro de anemia hemolítica. La enfermedad por arañazo de gato
es causada por la Bartonella henselae, transmitida por la pulga
del gato y conocida en todo el mundo. La fiebre de las tincheras
es causada por la Bartonella quintana, transmitida por el piojo
humano.
Imagen 91. Bartonella

11.4.5. Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral o Kala-Azar es una enfermedad producida

por un protozoario de la familia de los tripanosomas del género
Leishmania, conocido como Leishmania donovani, transmitido
por el mosquito del género Phlebotomus y Lutzomyia. Se reporta
en varias regiones de Asia, China, India oriental, África, el Medi-
terráneo y América del Sur. En Colombia se conoce bajo el nombre
de palomilla. Los cuerpos del Leishmania donovani son alargados
o redondos de 2 a 3 μ de diámetro. Los parásitos inoculados por
el mosquito hembra son atrapados por las células del sistema
retículo-endotelial (hígado, bazo y médula ósea), donde se multi-
plican en forma binaria hasta destruir las células huéspedes y
repiten el ciclo. Se produce un cuadro de anemia hemolítica, leuco-
penia y trombocitopenia en pacientes con hepatomegalia y esple-
nomegalia, que pueden llegar a tamaños enormes. En la médula se
observan monocitos y macrófagos llenos de parásitos. Cada pará-
sito se encuentra en una especie de cápsula transparente ovoide.
Imagen 92. Leishmania

11.4.6. Histoplasmosis
La infección causada por el hongo histoplasma capsulatum

infiltra las células del sistema reticuloendotelial. Cuando se
presenta compromiso medular se puede diagnosticar mediante
biopsia de médula ósea.
Imagen 93. Histoplasma

11.4.7. Filariasis
Es una enfermedad parasitaria causada por la infección de filarias,

nematodos de la superfamilia Filarioidea, transmitida por una
mosca Aedes, Anopheles, Culex o Mansonia. La forma linfática
en causada por la Wuchereria bancrofti reportada en Asia, India,
África del norte y central, y América del Sur. Las microfilarias se
observan en la sangre y producen una enfermedad caracterizada
por inflamaciones importantes con linfedemas de miembros infe-
riores. La filaria Brugia malayi está reportada en India, Japón,
Corea y China, y también puede afectar miembros superiores.
Imagen 94. Filariasis brugia

11.5. Enfermedades
11.5.1. Anemia ferropénica
Se caracteriza por la presencia de microcitos, hipocromía, aniso-

citosis, poiquilocitosis y trombocitosis.
Imagen 95. Anemia ferropénica

11.5.2. Talasemia
Se caracteriza por la presencia de microcitos, poiquilocitosis,

hipocromía, dacriocitos y células en diana. También se pueden
ver esquistocitos y en ocasiones punteado basófilo.
Imagen 96. Talasemia

11.5.3. Drepanocitosis
Se caracteriza por la presencia de células falciformes, que son

eritrocitos en forma de hoz, se observan raramente.
Imagen 97. Drepanocitosis

11.5.4. Anemia megaloblástica
Se caracteriza por la presencia de macrocitos elípticos y anisoci-

tosis con poiquilocitosis. Pueden estar afectados los leucocitos y
las plaquetas; los núcleos de los neutrófilos se caracterizan por la
presencia de hipersegmentación y puede presentar trombocitopenia.
Imagen 98. Anemia megaloblástica

11.5.5. Anemia hemolítica
Se caracteriza por la presencia de esquistocitos. Se observará un

aumento de los reticulocitos.
Imagen 99. Anemia hemolítica

11.5.6. Anemia inflamatoria crónica
No se observan cambios hematológicos característicos; el estudio

debe ser complementado según la historia clínica del paciente y
los otros hallazgos de laboratorio.
Imagen 100. Anemia inflamatoria crónica

11.6. Normoblastos
Son eritrocitos inmaduros que pueden estar presentes en sangre

periférica en caso de mieloptisis, tuberculosis miliar, mielofibrosis,
esplenectomía, hemólisis severa o talasemias (v. imagen 77).
11.7. Reticulocitos
Son eritrocitos inmaduros (v. cap. 6).
Imagen 101. Reticulocitos (tinción supravital)

11.8. Leucocitos
11.8.1. Anomalías de los leucocitos
11.8.1.1. Neutrófilo hipersegmentado

Es un neutrófilo que presenta cinco o más lóbulos y se observa
en alteraciones de la maduración granulocítica, como la anemia
megaloblástica.
Imagen 102. Neutrófilos hipersegmentados

11.8.1.2. Neutrófilo hiposegmentado
Es un neutrófilo que presenta menos lóbulos y se observa en
alteraciones de la maduración granulocítica, como los síndromes
mielodisplásicos.
Imagen 103. Neutrófilos hiposegmentados

11.8.1.3. Neutrófilo con granulaciones tóxicas
Los neutrófilos con granulaciones tóxicas se observan en procesos
infecciosos, quemaduras extensas y en situaciones de estrés
medular.
Imagen 104. Neutrófilos con granulaciones tóxicas

11.8.1.4. Neutrófilo hipogranular
Es un neutrófilo con ausentes o escasos gránulos en su citoplasma,
se observa en síndromes mielodisplásicos.
Imagen 105. Neutrófilos hipogranulares

11.8.1.5. Neutrófilo de tipo Pelger-Huët
Se puede observar en trastornos congénitos o adquiridos. El tras-
torno congénito se conoce como anomalía nuclear familiar de
Pelger-Huët, y los neutrófilos se caracterizan porque presentan
únicamente dos segmentos nucleares hasta en el 95%, con croma-
tina compacta en forma de lentes o gafas.
Imagen 106. Neutrófilos de tipo Pelger-Huët

11.8.1.6. Anomalía citoplasmática familiar de May-Hegglin
Se caracteriza porque los granulocitos presentan placas basófilas
en el citoplasma, con trombocitopenia con macroplaquetas pato-
lógicas.
Imagen 107. Anomalía de May-Hegglin

11.8.1.7. Anomalía granulocitaria familiar de Alder
Los neutrófilos presentan gránulos gruesos y basófilos, como si
se tratara de una reacción tóxica. También los otros leucocitos
(eosinófilos, monocitos y linfocitos) presentan gránulos gruesos.
Imagen 108. Anomalía de Alder

11.8.1.8. Cuerpos de Döhle
Los cuerpos de Döhle son áreas basófilas delimitadas, ovales
azulados, periféricos en el citoplasma de los neutrófilos, que se
observan en infecciones severas. Se cree que son restos de RNA
nuclear, que permanecen por maduración defectuosa debido al
estrés medular secundario a aumento de las demandas por infec-
ción severa, escarlatina y quemaduras extensas. Se han reportado
en pacientes bajo tratamiento con ciclofosfamida.
Imagen 109. Cuerpos de Döhle

11.8.1.9. Cuerpos de Auer
Son inclusiones citoplasmáticas de los leucocitos de tipo blastos
mieloides que caracterizan las leucemias agudas de origen mieloide.
Tienen forma de bastón constituida por gránulos alineados y tiñen
con mieloperoxidasa y el negro de Sudán B.
Imagen 110. Cuerpos de Auer

11.8.1.10. Neutrófilo con vacuolas citoplasmáticas
Las vacuolas citoplasmáticas en los neutrófilos se encuentran en
infecciones bacterianas severas, por tejidos dañados en forma
inespecífica (quemaduras, químicos, tóxicos, entre otros), emba-
razo normal o terapia con quininas.
Imagen 111. Neutrófilo con vacuolas citoplasmáticas

11.8.1.11. Linfocito atípico
Es un tipo de linfocito reactivo que se observa en el curso de infec-
ciones virales.
Imagen 112. Linfocito atípico

11.8.1.12. Mononucleosis infecciosa
En pacientes con mononucleosis infecciosa se pueden observar
leucocitosis hasta de 20.000 leucocitos/mm3, con linfocitosis
hasta del 80% de características atípicas con citoplasma abun-
dante, basófilo y núcleo excéntrico.
Imagen 113. Mononucleosis infecciosa

11.8.1.13. Reacción leucemoide
Ver capítulo 8.
Imagen 114. Reacción leucemoide

11.8.1.14. Reacción leucoeritroblástica
Ver capítulo 8.
Imagen 115. Reacción leucoeritroblástica

11.8.1.15. Mielemia
Ver capítulo 8.
Imagen 116. Mielema

11.9. Leucemias
La leucemia es una proliferación clonal de las células hemato-

poyéticas, que puede comprometer cualquiera de las líneas de la
hematopoyesis. En el FSP se pueden detectar células hematoló-
gicas blásticas, pero el diagnóstico preciso debe realizarse con un
estudio medular muy completo y minucioso que incluye mielo-
grama, inmunofenotipo, biopsia de médula ósea, estudio cito-
genético o molecular como los elementos básicos. Nuevamente
destaca la importancia de un hemograma y un FSP realizados e
interpretados de manera adecuada, para avanzar en los estudios
diagnósticos y aportar al paciente un manejo rápido y apropiado.
Como ejemplos de estas células y de imágenes de algunas leuce-
mias se tiene:
Tipos de leucemia
Mieloides
Agudas
Linfoides
Mieloides
Crónicas
Linfoides
11.9.1. Leucemias mieloides agudas
En este tipo de leucemia se observan blastos de origen mieloide.

Se clasifican en tres tipos morfológicos:
Características morfológicas de los blastos mieloides

Citoplasma basófilo sin gránulos, núcleo con cromatina
Blastos tipo I fina, relación núcleo-citoplasma elevada, presencia
de dos a cuatro nucléolos
Citoplasma basófilo con pocos gránulos azurófilos
Blastos tipo II (menos de veinte), núcleo con cromatina fina, relación
núcleo-citoplasma menos elevada que en el blasto tipo I
(Cont.)

(Cont.)
Citoplasma basófilo muy granulado con más de veinte
Blastos tipo III
gránulos azurófilos, núcleo similar al blasto tipo I
Imagen 117. Blastos
Las leucemias mieloides agudas se clasifican según los

hallazgos morfológicos en ocho variedades, según la clasificación
del grupo French-American-British (FAB).
Clasificación FAB de las leucemias mieloides agudas

M1 Sin maduración > 30% blastos, > 3% blastos reactivos
a MPO o NS, < 10% de las células nucleadas
de la médula son promielocitos o neutrófilos
más maduros
(Cont.)

(Cont.)
M2 Con maduración > 30% blastos, > 3% blastos reactivos
a MPO o NS, > 10% de las células nucleadas
de la médula son promielocitos o neutrófilos
más maduros traslocación t(8;21)
M3 Promielocítica > 30% blastos y promielocitos anormales;
intensa reactividad con MPO y NS, promielo-
citos y blastos con múltiples cuerpos de Auer
traslocación t(15;17)
M4 Mielomonocítica >30% mieloblastos, monoblastos y promono-
citos, > 20% células monocíticas en médula,
< 5% células monocíticas en sangre > 20%
neutrófilos y precursores en médula, células
monocíticas reactivas para ENE
M4Eo Mielomonocítica > 30% mieloblastos, monoblastos y promono-
con eosinofilia citos, > 20% células monocíticas en médula,
< 5% células monocíticas en sangre > 20%
neutrófilos y precursores en médula, células
monocíticas reactivas para ENE.
Eosinófilos anormales Inv cromosoma16
M5a Monoblástica > 80% células monocíticas, > 80% monoblas-
tipo a tos de las células monocíticas, monoblastos y
promonocitos ENE+, monoblastos usualmen-
te MPO- y NS-
M5b Monoblástica > 80% células monocíticas, > 80% monoblas-
tipo b tos de las células monocíticas, predominio de
promonocitos, monoblastos y promonocitos
ENE+, los promonocitos pueden ser MPO-
y los gránulos NS+
M6 Eritroleucemia > 50% de precursores eritroides, > 30%
de precursores no eritroides y mieloblastos,
los mieloblastos pueden tener cuerpos
de Auer, los precursores eritroides displásicos
son con frecuencia PAS+
(Cont.)

(Cont.)
M7 Megacariocítica > 30% de blastos, > 50% células megacario-
blásticas, CD41+, CD61+
M0 Indiferenciada > 30% blastos, > 3% blastos reactivos
con MPO; NS, ENE; inmunofenotipo CD33+,
CD13+, puede ser CD34+, TdT+
MPO: mieloperoxidasa
NS: negro Sudán
ENE: esterasa no específica
PAS: ácido periódico de Schiff
TdT: transferasa deoxinucleotidil terminal
Adaptado de: Miller y Pihan (2009: 947).
Marcadores inmunofenotípicos de las leucemias agudas

Precursores CD45, TdT, CD34, HLA-DR
Linaje B CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10
Linaje T CD2, CD3, CD5, CD7
Mieloide CD13, CD33, CD117, CD15
Monocítico CD14, CD4, Cd11b, CD11c, CD64, CD36
Eritroide Glicoforina A
Megacariocítico CD41, CD42, CD61 (citoplásmico)

Imagen 118. Leucemia mieloide aguda
Imagen 119. Leucemia promielocítica

11.9.2. Leucemias linfoides agudas
En este tipo de leucemia se observan blastos de origen linfoide.
Clasificación morfológica FAB de las leucemias linfoides agudas

Blastos linfoides pequeños, con cromatina homogénea y núcleo
L1 regular, usualmente sin nucléolos, citoplasma escaso moderadamente
basófilo
Blastos linfoides grandes heterogéneos, núcleo irregular con
L2
cromatina heterogénea, nucléolos presentes
Blastos linfoides grandes, homogéneos, núcleo regular con cromatina
L3 finamente granulada y homogénea, citoplasma abundante intensa-
mente basófilo con vacuolas
La clasificación morfológica de las leucemias linfoides

agudas tiene menor implicación clínica que la clasificación morfo-
lógica para las leucemias mieloides agudas; excepto si se trata de
la variedad L3, que corresponde a la leucemia de tipo Burkitt, que
es más agresiva y requiere un manejo específico más intensivo.
Imagen 120. Leucemia linfoide aguda

11.9.3. Leucemias mieloides crónicas
Son un proceso mieloproliferativo clonal medular que se observa

por una gran proliferación celular con hiperleucocitosis general-
mente superior a 25.000 leucocitos/mm3, con presencia de células
mieloides en todos los estadios de su formación con predominio
de mielocitos y presencia de basofilia. Se caracteriza por la traslo-
cación cromosómica t(9;22) (q34;q11), conocida como el cromo-
soma Filadelfia, que genera una alteración molecular denominada
bcr-abl, por la fusión del gen bcr del cromosoma 22 con el gen abl
del cromosoma 9. Dependiendo del sitio de ruptura del gen BCR,
se pueden formar tres tipos de fusiones BCR-ABL que generan la
producción de diferentes proteínas con actividad tirosina kinasa
que activan proteínas y enzimas que controlan el ciclo celular e
inhiben la reparación del ADN, y que constituyen la base para el
fundamento terapéutico. La proteína más frecuentemente detec-
tada es la proteína 210 kd, y las menos frecuentes 190 kd y 230 kd,
que también pueden estar presentes en leucemias linfoides agudas.
Según las características morfológicas de los hallazgos
hematológicos y las características del cuadro clínico, la leucemia
mieloide crónica podrá diagnosticarse en diferentes fases clínicas
o evolucionar a través de ellas; en todos los casos se encontrará
esplenomegalia importante:
Estadios de la leucemia mieloide crónica

Fase crónica Hiperleucocitosis con representación de toda la línea
mieloide, predominio de mielocitos, frecuente eosinofilia,
basofilia en prácticamente todos los casos inferior al 20%
Anemia leve normocítica normocrómica arregenerativa en
el 30% de los casos y trombocitosis superior a 1.000.000
de plaquetas/mm3
Blastos inferiores al 15% en sangre
Blastos inferiores al 20% en médula ósea
(Cont.)

(Cont.)
Fase acelerada Hiperleucocitosis con exceso de blastos, anemia, trombo-
citopenia
Blastos entre el 15 y el 30% en sangre
Blastos entre el 20 y el 50% en médula ósea
Basofilia superior al 20%
Fase blástica Hiperleucocitosis con exceso de blastos, anemia, trombo-
citopenia
Características clínicas y biológicas de leucemia aguda
Blastos superiores al 30% en sangre
Blastos superiores al 50% en médula ósea
Imagen 121. Leucemia mieloide crónica

11.9.4. Leucemias linfoides crónicas
Es un proceso linfoproliferativo clonal medular que se caracteriza por

una proliferación celular lenta, con predominio de células linfoides
de características morfológicas maduras pequeñas, redondas, locali-
zadas en sangre periférica, médula ósea y tejidos linfoides. General-
mente se trata de una proliferación clonal de fenotipo B.
Las características que definen el diagnóstico de leucemia
linfoide crónica, según el National Cancer Institute Working
Group, incluyen:
1. Linfocitosis absoluta superior a 5000/mm3 de células

linfoides de características maduras
2. Por lo menos un 30% de linfocitos en médula normoce-
lular o hipercelular
3. Población linfoide monoclonal B que expresa bajos
niveles de inmunoglobulinas de superficie y además
CD5, CD19, CD20 y CD23
Es importante recalcar que es necesario realizar el diag-

nóstico diferencial con otras proliferaciones linfoides, como la
leucemia prolinfocítica, la tricoleucemia o leucemia de células
peludas, el linfoma esplénico con linfocitos vellosos, el linfoma
folicular, el linfoma del manto o el linfoma linfoplasmocitoide, a
través de las características inmunofenotípicas.
Según las características clínicas se tienen dos clasificaciones
pronósticas, que dependen de los hallazgos hematológicos y clínicos,
y definen la evolución clínica y la necesidad de tratamiento:
Sistema Riesgo Pronóstico Estadio Características

Menos de tres áreas linfoi-
Binet Bajo Mejor A des comprometidas, sin ane-
mia, sin trombocitopenia
(Cont.)

(Cont.)
Sistema Riesgo Pronóstico Estadio Características
Más de tres áreas linfoides
Intermedio Intermedio B cromprometidas, sin ane-
mia, sin trombocitopenia
Hb < 10g/dl y plaquetas
< 100.000/mm3, indepen-
Alto Peor C
diente de las áreas linfoides
comprometidas
Linfocitosis periférica
Rai Bajo Mejor 0
y medular
I Linfocitosis y adenopatías
Linfocitosis con esplenome-
Intermedio Intermedio II galia, hepatomegalia
o ambas
Linfocitosis, Hb < 11 g/dl,
III
con o sin organomegalias
Linfocitosis, plaquetas
Alto Peor IV < 100.000/mm3, con o sin
organomegalias
Imagen 122. Leucemia linfoide crónica

11.9.5. Tricoleucemia o leucemia de células peludas
Los tricoleucocitos o células peludas son células anormales

de origen linfoide, pequeñas, que se caracterizan porque el
citoplasma irradia prolongaciones “peludas” de 2 a 3 P. El cito-
plasma es escaso, de color azul claro o basófilo, y el núcleo es de
cromatina densa y puede estar plegado sobre sí mismo como en
el síndrome de Sézary. Se deben diferenciar de las células vellosas
del linfoma velloso.
Imagen 123. Tricoleucemia

11.10. Otras células
En algunas patologías es posible ver células que no deben encon-

trarse en sangre periférica, como las células vellosas, las células de
Sézary, plasmocitos o células plasmáticas, entre otras.
11.10.1. Linfoma esplénico de células vellosas
El linfoma esplénico de células vellosas se caracteriza, como

su nombre lo sugiere, por una gran esplenomegalia con células
linfoides vellosas circulantes en sangre periférica, con linfocitosis
que puede ser elevada pero usualmente inferior a 30.000 células
linfoides/mm3, anemia y trombocitopenia en algunos pacientes.
Las células vellosas son linfocitos pequeños, maduros con cito-
plasma en cantidad variable; pueden tener un nucléolo y algunas
células presentan protrusiones irregulares conocidas como villi
hacia un polo de la célula; otras presentan características plas-
mocitoides. Sin embargo, el diagnóstico se basa en el inmunofe-
notipo que por lo general es: SmIg++/+, CD5--/+, CD19+, CD20+,
CD22+, CD23--/+, CD24+, CD11c+/-, FMC7+, DBA44+/-,
CD10-, y CD25-.
Imagen 124. Linfoma esplénico de células vellosas

11.10.2. Células de Sézary
El síndrome de Sézary es una variante de la presentación del

linfoma T cutáneo o micosis fungoide, en el que se encuentran
estas células circulantes en sangre periférica. Son células variantes
monocitoides de linfocitos T de formas variables, que se caracte-
rizan por tener un citoplasma abundante, azul, sin granulaciones;
el núcleo posee una cromatina densa en forma de encaje y enro-
llado, con pocos nucléolos, y el pliegue del núcleo sobre sí mismo
se describe como cerebriforme. En algunas células de Sézary se
observan dos o tres goteras profundas. Otras presentan vacuolas
incoloras muy positivas con la coloración PAS (ácido peryódico
de Schiff), que pueden observarse rodeando al núcleo en forma de
collar de perlas, especialmente cuando hay más de doce vacuolas.
Imagen 125. Células de Sézary

Fuente: Cortesía de la doctora Rocío Orduz, Clínica Colsánitas

11.10.3. Plasmocitos o células plasmáticas
Los plasmocitos son células entre 14 y 18 P con citoplasma abun-

dante azul grisáceo, que ocupa el 80% de la célula y presenta casi
siempre vacuolas. El núcleo es pequeño, del tamaño del núcleo de
los linfocitos maduros, y es habitualmente excéntrico; la croma-
tina se distribuye en forma de motas violetas oscuras más nítida
que en los linfocitos. Son células que se encontrarán en el estudio
medular y orientan hacia el diagnóstico de discrasia de células
plasmáticas, de las cuales la más frecuente es el mieloma múltiple.
Cuando están presentes en sangre periférica confirman el diag-
nóstico de leucemia de células plasmáticas, que corresponde a una
fase avanzada y agresiva del mieloma múltiple.
Imagen 126. Plasmocitos o células plasmáticas

11.10.4. Mieloptisis
Consiste en la invasión medular por células anormales de origen

no hematológico.
Imagen 127. Mieloptisis (células epiteliales)

11.11. Plaquetas
Ver capítulo 3.
Imagen 128. Plaquetas

11.11.1. Macroplaquetas
Son plaquetas de características morfológicas normales, pero con

tamaño mayor a 10 fl.
Imagen 129. Macroplaquetas

11.11.2. Macroplaquetas hipogranulares
Son grandes plaquetas con disminución de los gránulos plaqueta-

rios, que pueden observarse en síndromes mielodisplásicos.
Imagen 130. Macroplaquetas hipogranulares

11.11.3. Trombocitopenia facticia
La trombocitopenia puede ser reportada erróneamente en algunos

individuos, debido a la formación de agregados plaquetarios ante
la presencia de anticoagulante EDTA, secundario a la generación
de anticuerpos autorreactivos que reconocen epítopes de la super-
ficie de la plaqueta previamente expuesta a cationes divalentes
libres. Este error se puede corregir tomando la muestra en citrato.
Otro mecanismo de trombocitopenia facticia es el satelismo
plaquetario, en el que se observan agregados plaquetarios en la
superficie de los neutrófilos.
Imagen 131. Trombocitopenia facticia

Imagen 132. Satelismo plaquetario
Contenido de los gránulos plaquetarios

Fibrinógeno, fibronectina, factor de von Willebrand,
Gránulos alfa
factor 4 plaquetario, tromboglobulina
Gránulos densos ADP, ATP, serotonina, calcio

11.12. Alteraciones de los gránulos plaquetarios
11.12.1. Síndrome de plaquetas grises
Es un trastorno congénito raro, que se presenta con trombocito-

penia, con plaquetas con grandes vacuolas y de aspecto grisáceo
al microscopio óptico por deficiencia de gránulos alfa y del conte-
nido de los gránulos alfa.
Imagen 133. Síndrome de plaquetas con microscopía de luz

11.12.2. Deficiencia de gránulos plaquetarios alfa y densos o enfermedad
del pool vacío
Se presenta por deficiencia o alteración de la liberación de gránulos

alfa o de los gránulos densos o de ambos.
Imagen 134. Plaquetas con deficiencia de gránulos (microscopio electrónico)

11.12.3. Enfermedad del pool plaquetario asociada con albinismo
Las alteraciones del pool plaquetario en los síndromes de

Hermansky-Pudlak y de Chediak-Higashi, se presentan con defi-
ciencia de gránulos densos que se asocia a un trastorno de albi-
nismo óculo-cutáneo.
11.12.4. Anomalía citoplasmática familiar de May-Hegglin
Se caracteriza porque los granulocitos presentan placas basófilas

en el citoplasma, con trombocitopenia con macroplaquetas pato-
lógicas (v. imagen 107).

12
Mielograma y biopsia de la médula ósea
El examen de la médula ósea se realiza mediante dos estudios

básicos: el mielograma, que consiste en un aspirado de la médula
ósea del que se obtiene un extendido, y la biopsia de médula
ósea, de la cual se obtiene un cilindro que se procesa en patología
mediante descalcificación.
12.1. Mielograma
El aspirado de médula ósea se efectúa para evaluar la celularidad

medular, la composición medular y la maduración de las células
hematopoyéticas. También permite obtener muestras para estu-
dios inmunofenotípicos por citometría de flujo, estudios citoge-
néticos y moleculares, muestras para cultivos celulares con fines
investigativos o para cultivos para estudio de pacientes con fiebre
prolongada de origen indeterminado.
203
12.1.1. Técnica
Se puede tomar la muestra en varias áreas anatómicas en pacientes

adultos: en el manubrio del esternón, la cresta ilíaca antero superior
y la cresta ilíaca postero superior. Sin embargo, se prefiere la cresta
ilíaca postero superior siempre que sea posible, tanto por la segu-
ridad del procedimiento como por la calidad de la muestra. Se toman
muestras en lo posible no superiores a 1 ml para evitar su dilución. El
éxito de la interpretación del mielograma dependerá de la calidad de
la muestra tomada y de la realización de un frotis adecuado.
12.1.2. Problemas técnicos
1. Aspirado seco. En ocasiones, a pesar de que la técnica

de la toma de la muestra sea adecuada y de repetir el
intento, no se puede obtener aspirado medular como
en el caso de algunas leucemias agudas, o debido a que
la médula se encuentre completamente desértica por
mielofibrosis o por infiltración medular por metástasis.
2. Hemorragia. En pacientes con trombocitopenias severas,
coagulopatías de consumo o en caso de sobreanticoagula-
ción el riesgo de sangrado será mayor, por lo que se debe
mantener presión en el área de la toma de la muestra.
3. Lesiones retroesternales. En punciones esternales que
no se realizan en el manubrio sino en el cuerpo esternal,
el riesgo de punción retroesternal es elevado junto con el
riesgo de punción de vasos retroesternales.
12.2. Biopsia de médula ósea
La biopsia de médula ósea permite evaluar entre diez a veinte espa-

cios medulares, así como el estroma medular, la riqueza celular

con respecto a la proporción de adipocitos, las líneas hematopo-
yéticas y su distribución en el estroma medular.
12.2.1. Técnica
Se realiza en la cresta ilíaca postero superior o antero superior,

pero se prefiere tomar la muestra en la cresta ilíaca postero supe-
rior, ya que se obtienen muestras de mejor calidad. Se realiza
previa asepsia local y anestesia local hasta el periostio, y se
utiliza un trocart de Jamshidi. Se obtiene así un cilindro, en lo
posible superior a 1 cm, para el procesamiento adecuado de la
muestra. Luego se fija la muestra en líquido de Bouin o B5 a base
mercurio; aunque no se recomienda formol, se podría utilizar si se
encuentra en solución isotónica neutralizada. Se debe fijar por lo
menos por cinco horas y, posteriormente, se descalcifica en solu-
ción de ácido nítrico al 5% por doce horas y se fija en parafina.
Se realizan cortes de 3 a 4 mm de grosor y se colorea con colora-
ción de Wright-Giemsa.
12.2.2. Problemas técnicos
1. Médula friable. La médula puede ser muy friable en

pacientes ancianos o en con mieloma múltiple, lo que
dificulta la toma de la muestra.
2. Muestra de consistencia firme o pétrea. En algunos
pacientes la densidad ósea es muy firme, lo que difi-
culta la toma de la muestra; sin embargo, en la gran
mayoría de los casos se puede tomar a pesar de la
dificultad. La toma de la muestra será imposible en
casos de pacientes con osteopetrosis o enfermedad de
Albers-Schönberg.
Mielograma y biopsia de la médula ósea 205

12.3. Indicaciones
En la actualidad se prefiere realizar el estudio medular con mielo-

grama y biopsia de médula ósea de manera simultánea para el
análisis completo de la muestra. Sólo en casos muy particulares se
realizará la toma de uno solo de los estudios, o cuando éstos no
se pueden realizar. En algunos pacientes no se podrá obtener
biopsia de médula ósea porque han sido irradiados en la zona
pélvica, por lo que la muestra no será representativa y se tendrá
que limitar el estudio al mielograma esternal.
El estudio medular es necesario cuando se observan anoma-
lías en el hemograma que no pueden ser explicadas solamente con
los hallazgos hematológicos, o en otras circunstancias tales como:
1. Hemograma con anomalías cuantitativas en dos o tres

líneas celulares. En la bicitopenia o la tricitopenia se
debe determinar si se trata de una alteración de origen
central o periférico. En caso de ser de origen central,
es posible estar frente a una aplasia medular, leucemias
agudas, mielofibrosis, mieloptisis, síndromes mielodis-
plásicos o infiltración neoplásica.
2. Hemograma con anomalía cuantitativa en una línea
celular. Se debe determinar si se trata de una alteración
de origen central o periférico.
a. Anemia. Los pacientes con anemia en principio
no requieren estudio medular, excepto cuando
la evaluación hematológica completa no permite
establecer la causa y se sospecha algún trastorno
medular como mieloma múltiple, síndrome mielo-
displásico o infiltración neoplásica, entre otros.
b. Neutropenia. La leucopenia con neutropenia
—pero con proporciones normales de los leucocitos—
es un hallazgo frecuente en individuos normales y

en individuos de raza negra que se conoce como
leucopenia fisiológica, siempre y cuando se trate
de individuos que gocen de buena salud, que no
presenten procesos infecciosos recurrentes, dete-
rioro del estado general o algún síntoma consti-
tucional. Por otra parte, puede tratarse de una
neutropenia de origen periférico, como en el caso
de trastornos autoinmunes (p. ej. lupus), que no
ameritaría estudio medular. Si no hay evidencia de
normalidad, el estudio medular será necesario para
esclarecer la etiología de la neutropenia.
c. Trombocitopenia. El estudio de la trombocitopenia
incluye el estudio medular para evaluar si es una
trombocitopenia de origen periférico (trastorno
autoinmune, púrpura trombocitopénica inmunoló-
gica) o si se trata de una trombocitopenia de origen
central por alteración en la producción medular de
la línea megacariocítica (síndromes mielodisplá-
sicos, leucemias, infiltración neoplásica).
d. Poliglobulia. La poliglobulia sólo amerita estudio
medular cuando no puede ser explicada por un
trastorno respiratorio, hemoconcentración o alguna
otra patología no hematológica, por lo que se está
frente a la posibilidad de un síndrome mieloprolife-
rativo crónico.
e. Hiperleucocitosis. El aumento de todos los leuco-
citos en forma proporcional o el aumento de un
sólo tipo de leucocitos, requerirá estudio medular
cuando no hay causas evidentes de estos hallazgos
hematológicos, como procesos infecciosos, reac-
ciones alérgicas o procesos inflamatorios crónicos.
f. Trombocitosis. El estudio medular será necesario
cuando no hay causa evidente de la trombocitosis

como ferropenia severa, procesos inflamatorios,
entre otros.
3. Hemograma con células anormales. La presencia de
células anormales requiere una evaluación medular
completa, que incluya además del mielograma la biopsia de
médula ósea, estudios citogenéticos y moleculares que se
orientarán según los hallazgos en sangre periférica, con el
fin de diagnosticar en forma precisa el trastorno medular:
leucemias, células peludas, linfomas en fase leucémica,
síndromes linfoproliferativos, síndromes mieloprolifera-
tivos, infiltraciones neoplásicas, entre otros.
4. Estudios de extensión de enfermedades linfoprolife-
rativas como los linfomas, para evaluar si presentan
compromiso medular.
5. Paciente con síndrome febril prolongado sin foco infec-
cioso evidente y estudios sistémicos negativos.
El estudio medular puede mostrar granulomas por tuber-

culosis, sarcoidosis, mononucleosis infecciosa, brucelosis, histo-
plasmosis y enfermedad de Hodgkin, así como áreas de necrosis
por gram negativos, VIH, metástasis, drepanocitosis, leucemias
o carcinomas.
Imagen 135. Mielograma normal 40x

Imagen 136. Agujas mielograma Imagen 137. Cilindro de
y biopsia de médula ósea la biopsia de la médula ósea
Imagen 138. Mielograma, improntas Imagen 139. Mielograma adecuado en

y biopsia de médula ósea el centro y coloraciones inadecuadas

Síndrome hemofagocítico por infecciones
Virales EBV
CMV
Virus herpes simple
Virus varicela-zoster
Adenovirus
Parvovirus B19
Bacterias Cocos gram negativos
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Brucella abortus
Mycoplasma pneumoniae
Hongos Histoplasma capsulatum
Candida albicans
Cryptococcus neoformans
Micobacterias Micobacterium tuberculosis
Rickettsias Coxiela burnetii
Parásitos Leischmania donovani
Babesia microti

13
Casos clínicos
1. Paciente mujer de veintiún años de edad, estudiante de derecho

que presenta adinamia, somnolencia, malestar general, depre-
sión, disnea de esfuerzos y cefaleas intermitentes de caracte-
rísticas tensionales. Refiere ciclos menstruales de 15 × 7 con
hipermenorreas. Ha recibido tratamiento con hierro oral por
períodos de tiempo cortos, inferiores a dos meses, en forma
intermitente. Ha sido valorada por ginecología pero aún no se
han tomado decisiones terapéuticas. Antecedente de apendicec-
tomía y amigdalectomía sin complicaciones. Al examen físico
se observa adinámica, pálida, taquicárdica, sin signos de difi-
cultad respiratoria, ni edemas. No presenta síndrome tumoral.
El hemograma reporta:
Leucocitos 6,4 103/mm3

Neutrófilos 53 %
Linfocitos 37 %
Monocitos 5 %
Eosinófilos 4 %
(Cont.)
211
(Cont.)
Basófilos 1 %
Eritrocitos 4,88 10 /mm3
6
Hemoglobina 7,8 g/dl

Hematocrito 26,7 %
HCM 15,9 pg
CMCH 29 g/dl
RDW 22,5 %
VCM 54 fl
Plaquetas 640 10 /mm3
3
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 140. Caso clínico 1

Análisis. Este hemograma corresponde a una anemia micro-
cítica, hipocrómica, muy probablemente arregenerativa y ferro-
pénica por la historia clínica de la paciente. La trombocitosis se
debe también a la deficiencia de hierro. El tratamiento con hierro
oral por el tiempo adecuado, si la tolerancia gastrointestinal es
adecuada, o parenteral si se requiere una rápida mejoría de la
sintomatología, permitirá la normalización de todos los paráme-
tros hematológicos. Es importante solucionar la causa ginecoló-
gica del sangrado anormal para evitar la recurrencia de la anemia.
2. Paciente mujer de cincuenta y tres años de edad, docente

universitaria de literatura, deportista, remitida por médico
internista por leucopenia detectada en laboratorios de rutina.
No presenta síntomas. Antecedente de histerectomía por
miomatosis uterina. Perfil obstétrico: G2P2A0 FUP hace vein-
ticinco años. Examen físico dentro de límites normales.

Neutrófilos 48 %
Linfocitos 44 %
Monocitos 6 %
Eosinófilos 2 %
Basófilos 0 %
6
Hemoglobina 14 g/dl
Hematocrito 42 %
HCM 28 pg
CMCH 33 g/dl
RDW 15 %
VCM 92 fl
3
Casos clínicos 213

Análisis. Se trata de una paciente asintomática que presenta

una alteración hematológica única que es la leucopenia, con una
fórmula leucocitaria diferencial normal. No presenta procesos
infecciosos recurrentes. Se le solicitan los hemogramas que le han
tomado en años anteriores y al revisar los hemogramas desde
el 2000, se observan leucocitos entre 2500 y 4000 con fórmula
leucocitaria normal y con los otros parámetros hematológicos
dentro de límites normales, por lo que se concluye leucopenia
fisiológica. En este caso particular no hay argumentos clínicos o
biológicos para realizar estudio medular.

3. Paciente mujer de cuarenta años de edad, docente de idiomas,
remitida por endocrinología por trombocitopenia. En segui-
miento por hipotiroidismo es valorada por su endocrinólogo
tratante, detectando trombocitopenia severa en el último
hemograma realizado como control de rutina. La paciente
refiere que presenta episodio de infección viral desde hace cinco
días sin fiebre, con malestar general, rinorrea, odinofagia y
disfonía, que le impide trabajar. Antecedente de tiroidectomía
parcial por nódulo tiroideo benigno. Perfil obstétrico G0P0.
Al examen físico se encuentra sin signos de dificultad respira-
toria, disfónica, con pequeñas adenopatías cervicales bilate-
rales, auscultación normal, no se palpan megalias, petequias
escasas en miembros inferiores sin otros signos de sangrado.

Neutrófilos 32 %
Linfocitos 56 %
Monocitos 10 %
Eosinófilos 2 %
Basófilos 0 %
6
Hemoglobina 15 g/dl
Hematocrito 45 %
HCM 31 pg
CMCH 34 g/dl
RDW 15 %
VCM 94 fl
Plaquetas 24 103/mm3
Casos clínicos 215

Análisis. El hemograma muestra linfocitosis con inversión de

la fórmula leucocitaria y trombocitopenia severa que puede estar
asociada al proceso infeccioso viral en curso. Por tratarse de una
trombocitopenia de origen periférico, como se puede confirmar al
realizar un estudio medular (púrpura trombocitopénica inmuno-
lógica), el tratamiento se basa en corticoides a altas dosis, pero es
importante realizar todos los estudios necesarios para descartar
otras patologías que puedan explicar la trombocitopenia.

4. Paciente mujer de sesenta y cuatro años de edad, con historia
clínica de artritis reumatoidea de diez años de evolución,
que ha recibido múltiples tratamientos inmunosupresores.
Consulta nuevamente por exacerbación de las artralgias de
predominio en manos, adinamia y somnolencia. Antecedente
de hipertensión arterial e hipotiroidismo controlados. Perfil
obstétrico G3PA1. Al examen físico se encuentra paciente
pálida, adinámica, álgida, taquicárdica, no presenta adeno-
patías ni megalias. Marcadas deformidades articulares en
manos y edema grado I de miembros inferiores.

Neutrófilos 63 %
Linfocitos 26 %
Monocitos 7 %
Eosinófilos 3 %
Basófilos 1 %
Eritrocitos 3,02 106/mm3
Hematocrito 26 %
HCM 32 pg
CMCH 34 g/dl
RDW 14 %
VCM 96 fl
Casos clínicos 217

Análisis. Se trata de una paciente con historia clínica de

una enfermedad inflamatoria crónica que no ha respondido a los
tratamientos administrados y persiste con exacerbaciones infla-
matorias que se reflejan en el hemograma con compromiso de la
línea eritrocitaria. El tratamiento de la anemia de esta paciente se
orienta al manejo de la enfermedad de base, pero si la sintomato-
logía lo amerita, puede beneficiarse de transfusiones sanguíneas.

5. Paciente hombre de cuarenta y dos años de edad, ingeniero
de sistemas, que es sometido a un chequeo médico de rutina
por la empresa. Asintomático con antecedente de colecistec-
tomía por colelitiasis y osteosíntesis de fémur por trauma
hace dos años. El examen físico se encuentra dentro de límites
normales.

Neutrófilos 51 %
Linfocitos 41 %
Monocitos 7 %
Eosinófilos 1 %
Basófilos 0 %
6

Hematocrito 48,1 %
HCM 31 pg
CMCH 33 g/dl
RDW 14 %
VCM 91 fl
3
Casos clínicos 219

Análisis. Se trata de un paciente completamente asintomá-

tico al cual se le detecta trombocitopenia en un estudio de rutina;
la agregación plaquetaria que se observa en el frotis orienta hacia
el diagnóstico de una trombocitopenia facticia en EDTA. Este
diagnóstico se confirma realizando un hemograma en citrato.

6. Paciente mujer de sesenta y tres años de edad, ama de casa,
que consulta por adinamia, malestar general, cefalea inter-
mitente de características tensionales de tres días de evolu-
ción. Antecedente de infecciones urinarias recurrentes, último
episodio hace ocho meses. Perfil obstétrico G4P4A0, FUP:
hace treinta y dos años. Al examen físico se observa tinte icté-
rico en piel, escleras y mucosas; no se palpan adenopatías, no
presenta megalias, ni edemas.
Leucocitos 12 103/mm3
Neutrófilos 58 %
Linfocitos 32 %
Monocitos 8 %
Eosinófilos 2 %
Basófilos 0 %
6
Hemoglobina 9 g/dl
Hematocrito 27 %
HCM 30 pg
CMCH 33 g/dl
RDW 18 %
VCM 99 fl
Casos clínicos 221

Análisis. El hemograma muestra una anemia normocítica

normocrómica y leucocitosis. Los hallazgos en el frotis de sangre
periférica son compatibles con una anemia hemolítica que se
confirma con los estudios para hemólisis: deshidrogenasa láctica
aumentada, bilirrubinas elevadas a expensas de la bilirrubina
indirecta y presenta un test de Coombs directo positivo IgG. Se
realizan todos los estudios necesarios para determinar la etio-
logía de la anemia hemolítica, pero no se encuentran patologías
asociadas. Se inicia tratamiento con corticoides a altas dosis.

7. Paciente mujer de treinta y nueve años de edad, diseñadora de
modas, que presenta cefalea intensa de localización occipital
de quince días de evolución con poca respuesta al tratamiento
con acetaminofén, por lo que le ordenan antiinflamatorios
no esteroideos, también con poca respuesta, y finalmente se
trata con opiáceos con poco alivio de la cefalea. Es remitida a
valoración por psiquiatría y se decide efectuar un hemograma
que muestra alteraciones, por lo que es remitida a valoración
por hematología. Antecedente de hipotiroidismo y sobrepeso.
Perfil obstétrico: G2P2A0, FUP: hace cuatro años. Al examen
físico se encuentra paciente pálida, álgica, sin adenopatías ni
megalias.
Neutrófilos 15 %
Linfocitos 10 %
Monocitos 8 %
Eosinófilos 0 %
Basófilos 0 %
Blastos 67 %
6
Hemoglobina 10 g/dl
Hematocrito 29,5 %
HCM 30 pg
CMCH 33 g/dl
RDW 13 %
VCM 90 fl
3
Casos clínicos 223

Análisis. El hemograma muestra la presencia de blastos

de características linfoides. El estudio medular confirma una
leucemia linfoide aguda y los estudios de extensión confirman
el compromiso del sistema nervioso central que explica la sinto-
matología. Se inicia tratamiento con quimioterapia sistémica e
intratecal.

8. Paciente mujer de cuarenta y dos años de edad, dirige una
compañía de importaciones de utensilios de cocina, que
consulta por malestar general, hiporexia, pérdida de 8 kg
en los últimos tres meses, síntomas dispépticos, sensación de
llenura posprandial. Antecedente de apendicectomía. Perfil
obstétrico: G0P0. Al examen físico se encuentra paciente
pálida, no se palpan adenopatías, se palpa esplenomegalia a
nivel infraumbilical, edema grado I de miembros inferiores.
Pesa 51 kg.

Neutrófilos 68 %
Linfocitos 3 %
Monocitos 1 %
Eosinófilos 1 %
Basófilos 5 %
Metamielocitos 5 %
Mielocitos 4 %
Promielocitos 1 %
Blastos 12 %
Normoblastos 7 %
6

Hematocrito 34 %
HCM 28 pg
CMCH 32 g/dl
RDW 19 %
VCM 89 fl
Casos clínicos 225

Análisis. El cuadro clínico y los hallazgos hematológicos

corresponden a una leucemia mieloide crónica. En esta paciente
se realizaron los estudios complementarios con biopsia de médula
ósea, estudios citogenético y molecular, y se confirma una
leucemia mieloide crónica en fase acelerada, con translocación
9;22 y bcr-abl positivo. Se le inicia tratamiento con inhibidores
de la tirosina kinasa.

9. Paciente hombre de setenta y tres años de edad, trabajador
pensionado de empresa petrolera que consulta por adinamia,
malestar general, disnea de esfuerzos, hiporexia y edema de
miembros inferiores. Antecedente de diabetes controlada
con hipoglucemiantes orales. Al examen físico se encuentra
pálido, sin signos de dificultad respiratoria en reposo, taqui-
cárdico, no se palpan adenopatías, se palpa esplenomegalia
a 5 cm por debajo del reborde costal izquierdo y edema de
miembros inferiores grado I.
Neutrófilos 73 %
Linfocitos 18 %
Monocitos 4 %
Eosinófilos 4 %
Basófilos 1 %
Hematocrito 31,2 %
HCM 34 pg
CMCH 34 g/dl
RDW 17 %
VCM 98 fl
Casos clínicos 227

Análisis. Los hallazgos del hemograma: leucocitosis con

neutrofilia, anemia normocítica normocrómica y trombocitosis,
y los hallazgos clínicos, son compatibles con un síndrome mielo-
proliferativo crónico. Los estudios complementarios: biopsia de
médula ósea, estudios genético y molecular, confirman una trom-
bocitosis esencial.

10. Paciente hombre de setenta y dos años de edad, pensionado,
trabajaba en mecánica, consulta por presentar pérdida de
peso de 5 kg en seis meses, adinamia, hiporexia. Antecedente
de esplenectomía por trauma hace quince años. Al examen
físico se encuentra pálido, sin signos de dificultad respiratoria,
no síndrome tumoral, no edemas.

Neutrófilos 48 %
Linfocitos 44 %
Monocitos 6 %
Eosinófilos 2 %
Basófilos 0 %
6

Hematocrito 28,7 %
HCM 37 pg
CMCH 36 g/dl
RDW 15 %
VCM 112 fl
3
Casos clínicos 229

Análisis. El hemograma muestra pancitopenia con anemia

macrocítica, además de los hallazgos en pacientes esplenecto-
mizados. El estudio medular reporta síndrome mielodisplásico
compatible con citopenia refractaria. Se inicia manejo sintomático.

11. Paciente hombre de ochenta y un años de edad, empresario
dedicado al comercio de textiles, a quien se le encuentran alte-
raciones hematológicas en estudios de rutina. No ha presen-
tado fiebre, ni sangrado, ni otros síntomas. Antecedente de
hipertensión arterial controlada, prostatectomía por hiper-
plasia prostática. Pesa 87 kg y al examen físico sólo presenta
una esplenomegalia que se palpa a 4 cm por debajo del reborde
costal izquierdo.

Neutrófilos 68 %
Linfocitos 4 %
Monocitos 21 %
Eosinófilos 0 %
Basófilos 0 %
Bandas 3 %
Mielocitos 3 %
Metamielocitos 1 %
Hemoglobina 11 g/dl
Hematocrito 31 %
HCM 30 pg
CMCH 35 g/dl
RDW 20 %
VCM 85 fl
3
Casos clínicos 231

Análisis. Se observan alteraciones en todas las líneas celu-

lares, leucocitosis con neutrofilia, monocitosis, mielemia, anemia
normocítica normocrómica y trombocitopenia moderada. Es
importante tener en cuenta que las alteraciones hematológicas
se observan en un paciente completamente asintomático, que no
presenta infecciones, enfermedades autoinmunes, ni otras enfer-
medades de base y que presenta esplenomegalia. Estos hallazgos
son compatibles con una leucemia mielomonocítica crónica que
fue confirmada mediante el estudio medular.

12. Paciente hombre de cincuenta y seis años de edad, abogado,
que consulta por presentar adinamia intermitente, pérdida
de 4 kg en los últimos cuatro meses, dificultad para concen-
trarse en su trabajo. Desde hace varias semanas palpa adeno-
patías cervicales. Antecedente de enfermedad de Parkinson.
Al examen físico presenta adenopatías cervicales bilaterales,
simétricas, no dolorosas, sin signos de inflamación, la mayor
de 2,5 cm; adenopatías axilares e inguinales bilaterales infe-
riores a 1 cm, no presenta megalias ni edemas. Pesa 61 kg.

Neutrófilos 37,5 %
Linfocitos 56,9 %
Monocitos 5,12 %
Eosinófilos 0 %
Basófilos 0 %
6

Hematocrito 47,4 %
HCM 31 pg
CMCH 34 g/dl
RDW 15 %
VCM 90 fl
3
Casos clínicos 233

Análisis. La historia clínica y el hemograma corresponden

al diagnóstico de leucemia linfoide crónica, que se confirma
mediante el inmunofenotipo linfocitario y el estudio medular. Se
trata de un estado Binet A que no requiere tratamiento en esta
fase de la enfermedad. Se completarán los estudios para deter-
minar los factores pronósticos.

14
Conclusiones
El hemograma y el frotis de sangre periférica constituyen herra-

mientas diagnósticas esenciales en el ejercicio de rutina de la medi-
cina porque reflejan alteraciones no solamente hematológicas,
sino también sistémicas, que permiten abordar a los pacientes
desde el diagnóstico y seguirlos en su proceso terapéutico.
La información más completa se obtendrá del análisis
cuidadoso del hemograma asociado a un frotis de sangre perifé-
rica (FSP) realizado por personas entrenadas en este estudio, que
permita una confirmación precisa de las características morfoló-
gicas de las células y la interpretación de la velocidad de sedimen-
tación globular.
Para todos aquellos laboratorios que utilizan equipos auto-
matizados es importante vigilar las alarmas que reportan los
hemogramas y realizar la confirmación manual de los diferentes
datos del estudio para que sea completamente confiable. Se debe
llevar a cabo revisión manual del hemograma en todos los casos
de posibles alteraciones, como por ejemplo las trombocitopenias,
teniendo en cuenta las limitantes que pueden presentarse en dife-
rentes condiciones hematológicas.
235
15
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Referencias 239
La primera edición de Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica,
de Mónica Duarte Romero, se terminó de imprimir
en enero del 2013, en Bogotá, Colombia.
La composición tipográfica se realizó empleando

las familias tipográficas Sabon LT Std 10,7/13,65
para el cuerpo de texto.
Ediciones Uniandes, 2013

Manual Del Hemograma y El Frotis de Sangre Periferica DUARTE

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Manual del hemograma

y el frotis de sangre periférica

Universidad de los Andes

1. Recuento de células sanguíneas – Manuales 2. Recuento de células sanguíneas – Casos clíni-

CDD 616.1507582 SBUA

Primera edición: enero de 2013 Corrección de estilo:

Ediciones Uniandes Imagen de carátula:

Quiero agradecer a todos mis profesores, en especial a los del

viii Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Mónica Duarte Romero, distinguida hematóloga colombiana y

Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles

x Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

5. Indicaciones del hemograma 61

6. Interpretación del hemograma 63

7. Toma de la muestra de sangre y procesamiento 75

8. Alteraciones detectadas en el hemograma 77

9. Posibles errores técnicos en el hemograma 105

10. Velocidad de sedimentación globular 113

11. Frotis de sangre periférica 117

xii Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

12. Mielograma y biopsia de la médula ósea 203

13. Casos clínicos 211

14. Conclusiones 235

15. Referencias 237

ACD: ácido citrato dextrosa

xvi Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

El hemograma y el frotis de sangre periférica (FSP) constituyen

2 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

La sangre se fabrica en la médula ósea mediante el proceso de

4 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Linfoblasto Linfocito Célula plasmática

Eritroblasto Eritroblasto Eritrocito

Proeritroblasto Eritroblasto Reticulocito

Megacarioblasto Megacariocito Megacariocito liberador

Monoblasto Promonocito Monocito Macrófago

Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Eosinófilo Eosinófilo

Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Basófilo Basófilo

5 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica Hematopoyesis 6

HEMOGRAMAinserto.indd 4-5 14/01/13 15:28

La célula progenitora mieloide (CMP) diferenciada hacia la línea

Proeritroblasto Eritroblasto Eritrocito

Imagen 2. Diagrama eritropoyesis

Imagen 4. Eritroblastos basófilos

8 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 5. Eritroblastos policromatófilos

Imagen 6. Eritroblastos acidófilos

10 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 7. Reticulocitos (tinción supravitel)

2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis

La célula progenitora mieloide común (CMP) que va a dar origen

12 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

1. La célula de CFU-GM (Colony forming unit-granulo-

Imagen 10. Promonocito

14 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 11. Monocito

Imagen 12. Mieloblasto

16 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 13. Promielocito

Imagen 14. Mielocito

18 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 15. Metamielocito

Imagen 16. Cayados o bandas

20 Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 17. Neutrófilos