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Historia Clnica

Fecha: 19/05/15

Nombre: Oriana Chvez


Edad: 36 aos
Sexo: Femenino
Estado Civil: Casada
Ocupacin: Ama de casa
Direccin: Heronas y Oquendo
Procedencia: Cochabamba
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Fuente de la historia: Paciente que merece confianza
Motivo de consulta:
Dolor torcico y tos seca.
Enfermedad Actual:
Paciente refiere dolor en la zona torcica de tipo opresivo, que se irradia a hombro derecho y
diafragma derecho. Aparicin de los sntomas hace aproximadamente 2 semanas de
carcter moderado. La sintomatologa se agrava cuando la paciente presenta crisis de tos o
respira con mayor profundidad. La paciente tambin refiere incapacidad de permanecer
acostada e incapacidad de realizar ejercicio debido a la dificultad respiratoria.
La sintomatologa se atena con el reposo.
Anamnesis Remota
Antecedentes Patolgicos:
Enfermedad de la niez: Parotiditis a los 13 aos.
Enfermedad de la adultez: No refiere
Antecedentes quirrgicos: Intervencin por cesrea hace 12 aos
Antecedentes traumticos: No refiere.
Alergias: No refiere.
Hbitos y costumbres:
Alimentacin: Paciente ingiere sus alimentos en las debidas horas con una dieta variada
basada en protenas, carbohidratos y fibra.
Vivienda: cuenta con los servicios bsicos y ambientes amplios.
Ingesta de bebidas alcohlicas: Ocasionalmente.
Tabaquismo: Ocasionalmente.
Uso de medicamentos: No refiere.

Inmunizaciones:
Vacunas Recibidas: La paciente no recuerda nombre ni feche de la ltima vacuna que le
aplicaron.
Antecedentes heredo-familiares:
Padre: Vivo de 62 aos aparentemente sano.
Madre: Fallecida a los 54 por cncer de mama.
Esposo: Vivo de 39 aos aparentemente sano.
Hijos: 1 varn de 12 aos y 1 mujer de 9 aos ambos aparentemente sanos.
Hermanos: 1 varn de 30 aos y 1 varn de 24 ambos aparentemente sanos.

Revisin por Sistemas


Sistema Respiratorio: Refiere disnea y tos seca.
Sistema Cardiovascular: Sin particular.
Sistema Gastrointestinal: Sin particular
Sistema Genitourinario: Sin particular.
Sistema Nervioso Central: Sin particular.
Sistema Locomotor: Sin particular.
Sistema Endocrino: Sin particular.

Examen Fsico General


Conciencia y estado psquico:

Nivel de conciencia: Paciente lucida, orientada en tiempo espacio y persona.


Lenguaje: Apropiado y sin dificultades.
Constitucin: Mesomorfica
Peso: 65 kg.
Talla: 1,66 m
IMC: 25,3
Marcha o deambulacin: Normal, sin dificultades.
Facie: Expresin fisonmica depresiva.
Piel y anexos: Color: rosada e hidratada.
Tugor y elasticidad: Conservadas.
Cabellos: Finos y delgados.
Uas: Conservadas

Signos Vitales.

Presin Arterial:

Tomada en brazo, en arteria braquial.


Sistlica: 110 mmHg, Diastlica: 70 mmHg
Pulso: 78 pulsaciones por minuto
Ritmo: Normal.
Respiracin: Eupneica.
Tipo de respiracin: Abdominal.
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.
Temperatura.

Axilar
370C

Examen fsico Segmentado


Cabeza: Forma ovalada sentido AP
Crneo:

Tamao: Normocefalo
Estado del cuero cabelludo: Cabello crespo
Pelos: Alopecia difusa
Palpacin: No se palpa ninguna masa
Cara: Integridad en toda la cara del VII par

Frente: Ginecoide
Regin orbitaria: Simtricos con pupilas isocoricas
Nariz: Pirmide nasal simtrica
Boca: Simtrica, mucosa de coloracin rosada, lengua de coloracin roja con pequeas
fisuras, dificultad al observar vula y orofaringe.
Odos: De implantacin normal, no se observan irregularidades, en el examen otoscopico
se observa bastante cerumen.

Cuello:

Forma: Cilndrica
Movimiento: normal

Palpacin: Se palpa masa en la porcin derecha del cuello, redonda, de consistencia


dura, de 2cm de dimetro, no sensible, fija a plano profundo.
Trax:
Pulmones

1.

2.

3.

4.

Inspeccin:
Aumento de tamao de hemitrax derecho
Tipo de respiracin: Abdominal
Se observa expansibilidad respiratoria disminuida
Palpacin:
Elasticidad disminuida
Expansibilidad disminuida
Vibraciones vocales disminuidas
Percusin:
Matidez parablica
Skodismo
Auscultacin:
Murmullo vesicular ausente en pulmn derecho
Pectoriloquia fona
Signo de la moneda (+)
Egofona
Corazn:

1.

2.

3.

4.

Inspeccin
Ritmo aumentado
Palpacin.
Choque de punta no palpable
Percusin.
Matidez en rea cardiaca
Auscultacin.
Ritmo regular en 2 tiempos
Abdomen
Blando depresible, no doloroso a la palpacin. Ruidos hidroaereos positivos normoactivos

Inspeccin.
Respiracin abdominal
Se observa cicatriz vertical de 12cm a nivel de hipogastrio
Palpacin.
No presenta ninguna anormalidad en regin abdominal
Percusin.
Matidez en el cuadrante superior derecho e inferior izquierdo
Timpanismo en cuadrante superior izquierdo e inferior derecho
Auscultacin.
Ruidos hidroaereos normoactivos

Vsceras

Hgado: Palpacin: No logra palparse, Percusin: Matidez limite 5to espacio IC


Bazo: Palpacin: No logra palparse, Percusin: Matidez de 6ta a 9na costilla
Riones: Palpacin: No logra palparse, Percusin: Puo percusin negativa
Apndice: Maniobra de Mcburney: No refiere dolor
Aorta abdominal: Se observa latido en regin epigstrica.
Examen de Nervios Craneales

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.

Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio

olfatorio: Sin alteraciones


ptico: Examen de fondo de ojo sin alteraciones
motor ocular comn: Sin alteraciones
troclear: Sin alteraciones
trigmino: Sin alteraciones
motor ocular externo: Sin alteraciones
facial: Sin alteraciones
auditivo: Sin alteraciones
glosofarngeo: Son alteraciones
vago: Sin alteraciones
accesorio: Sin alteraciones
hipogloso: Sin alteraciones

Examen neurolgico Del Sistema Locomotor


Movimientos rtmicos y postura normal
Coordinacin de ojos, cabeza y cuerpo normal
Reflejos tendinosos:

Reflejo
Reflejo
Reflejo
Reflejo
Reflejo

bicipital: Sin alteraciones


tricipital: Sin alteraciones
rotuliano: Sin alteraciones
aquiliano: Sin alteraciones
plantar: Sin alteraciones

Diagnstico: Derrame pleural en hemitorax derecho


Etiologa: Cncer metastasico

UNIVERSIDAD
DEL VALLE
Historia Clnica

Nombre: Lourdes Tatiana Vivares Gutirrez


Doctora: Aguilar
Practica: Historia Clnica
Fecha: 19 de mayo de 2015
Cochabamba- Bolivia