Belmartino, S., y Bloch, C. (1980).
La política sanitaria
argentina y las estrategias de desarrollo. Cuadernos
Médicos Sociales, 14(1), 5-25.
La política sanitaria argentina
y las estrategias de desarrollo
Susana Belmartino **
Carlos Bloch *
INTRODUCCIÓN
En un trabajo anterior1, tuvimos ocasión de ocuparnos
de la evolución del sistema de atención médica en
Argentina en las últimas décadas, evolución que rela-
cionamos con los cambios producidos en el mismo
lapso en la estructura económica y social de nuestro
país. También planteamos en ese momento que era
posible descubrir una correlación directa entre las
políticas de salud de los diferentes gobiernos y las
estrategias más globales de desarrollo implementa-
das por tos mismos. Sosteníamos al respecto:
1- Existiría una relación directa entre la puesta en
práctica de políticas económicas destinadas a
contraer el salario real, restringir el consumo
interno y posibilitar el establecimiento de las
grandes corporaciones multinacionales, facili-
tándoles una fuerza de trabajo de bajo costo, y
políticas sanitarias restrictivas, donde el
Estado pretende desvincularse de su respon-
sabilidad como garante obligado y principal
financiador de las acciones de salud.
Por el contrario, cuando la estrategia de des-
arrollo aplicada pasa por la ampliación del mer-
cado interno, la política de redistribución pro-
gresiva del ingreso cuenta con un importante
instrumento en las políticas sociales aplicadas
por el Estado, que sirven, además, para pro-
porcionar una mano de obra sana y calificada a
las industrias en expansión.
2- En los períodos de austeridad fiscal se des-
arrollan, en forma aparentemente contradicto-
ria, las obras sociales, que asumen caracterís-
ticas peculiares al no contemplar el aporte
directo del Estado. Este, cumpliendo una fun-
ción exclusivamente subsidiaria, se limita a
regular las relaciones entre la oferta y la
demanda de servicios médicos y, en conse-
cuencia, establece las reglas de juego a que
** Investigadora del C.E.S.S., Rosario.
* Director del C.E.S.S., Rosario.
Sociología y Salud I
Unidad 3
deberán someterse prestadores y prestatarios,
con miras a facilitar el funcionamiento de una
economía libre de mercado, a la vez que a limi-
tar las posibles tensiones surgidas de los recla-
mos insatisfechos de las masas.
El objetivo del presente trabajo es desarrollar la
problemática explicitada en ese momento sólo a nivel
de hipótesis. Con ese fin trataremos de aclarar un
poco más nuestro pensamiento: Consideramos posi-
ble afirmar que las "políticas de salud" de los últimos
cuarenta años, han estado directamente condiciona-
das por las diferentes estrategias de desarrollo que
ha intentado poner en práctica el Estado. La correla-
ción entre los proyectos más generales y las políticas
sectoriales destinadas a reforzarlos aparece, en
forma más o menos clara, o más o menos velada,
según los casos, en el discurso producido a nivel ins-
titucional en la medida en que éste se estructura en
base a temáticas dominantes que permiten configurar
períodos en el enfoque realizado por los órganos
estatales correspondientes, de los problemas de
salud de la población.
Es por todos conocido que en la Argentina de
las últimas décadas se ha producido una alternancia
entre períodos signados por proyectos de desarrollo
basados en la ampliación del mercado interno, con la
consiguiente implementación de políticas de redistri-
bución progresiva del ingreso, estrategias monetarias
y fiscales expansivas, y estímulos a la ampliación del
consumo, y coyunturas de signo diferente, en las que
se han aplicado políticas restrictivas, destinadas a
controlar problemas que se consideran como los obs-
táculos fundamentales para lograr el crecimiento sos-
tenido: la inflación y los desequilibrios cíclicos de la
balanza de pagos. En estos períodos, las políticas de
estabilización han llevado a la restricción de la oferta
monetaria y crediticia y a redistribuciones negativas
del ingreso, con la consiguiente retracción del consu-
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
mo y de la actividad económica en general. La estra-
tegia de crecimiento que respalda dichas tentativas
de estabilización gira en torno a la radicación de gran-
des empresas de capital nacional o extranjero, dedi-
cadas a la producción de bienes de consumo durable
destinados al sector de mayores ingresos, o bien
capaces de competir eficazmente en lo mercados de
exportación2.
En forma paralela, es posible observar la alter-
nancia de las temáticas dominantes en las declara-
ciones sobre políticas estatales de salud. Se habla
sucesivamente de responsabilidad del Estado,
ampliación del acceso a la atención médica, respon-
sabilidad individual, solidaridad grupal, racionaliza-
ción, acciones limitadas a la disponibilidad de recur-
sos, subsidiariedad de la acción estatal, etc. etc.
La puesta en práctica de las diferentes pro-
puestas especificas para el sector ha sufrido la
misma suerte que los proyectos globales que las ins-
piraron. La inestabilidad de los elencos gobernantes,
las sucesivas marchas y contramarchas en la política
económica y social, las erráticas tasas de crecimien-
to, el déficit estatal crónico, al mismo tiempo que difi-
cultaron la maduración de los diversos proyectos de
gobierno, impidieron la concreción de la mayoría de
las propuestas formuladas para el sector salud. La
puja entre los diversos sectores comprometidos,
deseosos de obtener medidas que beneficiaran sus
intereses o se adecuaran a su concepción del proble-
ma, el diferente peso relativo de cada uno de los mis-
mos en los diferentes períodos y, consiguientemente,
los avances y retrocesos de las diversas formas de
organización propugnadas: estatización, privatiza-
ción, sistema financiador único o múltiple, énfasis en
el crecimiento de los efectores públicos o en los sub-
sidios y facilidades al subsector privado, etc., etc., ter-
minaron posibilitando la configuración del actual no-
sistema de atención médica, caótico y anárquico.
Esta investigación tiene por objeto el análisis
detallado del "discurso" de los responsables de la
política de salud durante los diferentes períodos de
gobierno que se han sucedido en nuestro país desde
1943 hasta la actualidad. Consideramos que es posi-
ble señalar, en la manera en que son abordados los
problemas del sector, en la explicitación o justificación
de las diferentes medidas atinentes al mismo, ele-
mentos que descubren o enmascaran, según los
casos, intenciones políticas que van más allá de la
problemática especifica, y que se refieren a cuestio-
nes más generales, tales como el grado de participa-
ción en las decisiones otorgado a los sectores popu-
lares, las políticas redistributivas del ingreso, en
especial la importancia otorgada en este sentido a los
servicios sociales, las "opciones" privilegiadas en la
asignación de los recursos del Estado y, fundamental-
mente, el tipo de estructura social que se procura arti-
cular o fortalecer.
Es indudable que esta, necesariamente esque-
mática, consideración del problema, debe ser enri-
quecida mediante el estudio de cómo se desarrolla,
en cada caso, la propuesta referida al sector salud,
DE 1980
las contradicciones internas al proyecto dominante,
las presiones producidas desde el exterior a partir de
los diferentes grupos de poder, y su aplicabilidad,
entendida como resultado de las diferentes fuerzas
comprometidas en el proceso.
Nuestra concepción niega el carácter neutro
que se pretende otorgar a las políticas sociales,
basándolas en una racionalidad puramente técnica, y
afirma que la configuración y los alcances de las polí-
ticas de salud varían conforme al modelo de sociedad
que procuran implementar los diferentes sectores
gobernantes. Y también, por supuesto, a su grado de
hegemonía sobre el conjunto social y a su capacidad
de neutralizar, en virtud de dicha hegemonía, proyec-
tos alternativos emanados de otros sectores.
Consideramos necesario aclarar que nuestro
enfoque hará hincapié en el discurso institucional,
prescindiendo de la efectiva concreción de las medi-
das propuestas a nivel de los distintos planes y pro-
gramas o su falta de aplicación. Tampoco se conside-
rarán los aspectos de tipo operativo incluidos en los
mismos.
Los límites cronológicos del estudio no son
arbitrarios. La década del ‘40 señala un cambio fun-
damental en la concepción del Estado y sus funcio-
nes, especialmente en lo referente a la implementa-
ción de las políticas sociales. Las grandes migracio-
nes internas de la década anterior, el crecimiento de
la industrialización, la necesidad de regular las rela-
ciones entre capital y trabajo, determinan que los pro-
blemas tratados hasta ese momento como meras
cuestiones policiales se transformen, inexorablemen-
te, en cuestiones políticas3.
La problemática no es exclusiva de nuestro
país, las políticas sociales constituyeron un capitulo
importante entre las medidas propuestas en los paí-
ses centrales para paliar los efectos de la crisis de
1929. En esa difícil coyuntura comienza a configurar-
se la imagen del Estado benefactor, responsable del
bienestar, que garantiza la paz social mediante el
apoyo a los sectores menos favorecidos y atenúa los
desequilibrios mediante políticas redistributivas, ins-
trumentadas fundamentalmente en base a los servi-
cios sociales, que le permiten asegurar condiciones
mínimas de vida para la totalidad de la población.
Dicha temática se refuerza a fines de la segunda gue-
rra con las recomendaciones de los distintos organis-
mos y acuerdos internacionales referidas a la imple-
mentación de sistemas de Seguridad Social. La Carta
del Atlántico, a la que los países americanos adhirie-
ron con la resolución votada en Chapultepec en 1945,
la declaración de Santiago, de 1942, y la declaración
de Filadelfia de 1944, sancionaron el programa des-
arrollado orgánicamente por Beveridge y sintetizado
en su afirmación de que el Plan de Seguridad Social
por él propuesto no constituía sino una parte de un
programa general de política social dirigido a atacar a
los cinco gigantes malignos: "la necesidad, por falta de
medios de subsistencia; la enfermedad, que frecuen-
temente causa aquella necesidad; la ignorancia, que
ninguna democracia debe permitir entre sus ciudada-
La política sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
nos; la miseria, que surge gracias a la azarosa distri-
bución de la industria y la población; la ociosidad, que
destruye la riqueza y corrompe a los hombres..."4.
Consideramos, pues, que esa coyuntura nacio-
nal e internacional justifica nuestra intención de iniciar
a partir de ese momento nuestro análisis de las polí-
ticas sociales, entre las cuales las de salud adquieren
importancia relevante. Dada la profundidad y comple-
jidad del tema hemos decidido presentar nuestras
conclusiones en sucesivos trabajos que comprende-
rán períodos caracterizados por una relativa uniformi-
dad en las acciones del Estado respecto a la proble-
mática que nos ocupa, presentando hoy nuestra
caracterización del proceso bajo el primer gobierno
peronista.
POLÍTICAS DISTRIBUTIVAS Y SALUD
BAJO EL PRIMER GOBIERNO PERONISTA
Las transformaciones socioeconómicas
en el período precedente
El fin de la década del '30 aparece señalado, en
nuestro país, por un profundo cambio en la concep-
ción del papel del Estado en lo relativo a la extensión
de sus funciones y su capacidad de intervención en el
área económica.
La profunda sacudida provocada por la crisis
de 1929 determinó la necesidad de articular un lento
y difícil proceso de ajuste de la estructura de produc-
ción y consumo a las nuevas condiciones imperantes
en el mercado mundial. Entre 1930 y 1933 se redefi-
nen las bases del sistema de relaciones económicas
internacionales, socavando en profundidad la eficaz
integración lograda por la economía argentina en su
etapa de crecimiento "hacia afuera".
La brusca caída en peso y volumen de las
exportaciones argentinas fue considerada en el pri-
mer momento como un problema transitorio por parte
de los grupos dirigentes. Se adoptó entonces una
política recesionista, destinada a asegurar el riguroso
cumplimiento de los compromisos exteriores mientras
se aguardaba el retorno de los tiempos de bonanza.
A partir de 1933, sin embargo, se producirá un
neto cambio en la política económica del gobierno. La
necesidad de reducir las importaciones al límite de la
capacidad exportadora, y de revitalizar las activida-
des internas para evitar la profundización de la rece-
sión y el desempleo, provocan un cambio de marcha
destinado a tener importantes consecuencias en la
estructura productiva nacional.
En efecto, aunque no es posible afirmar que el
proceso de industrialización se inicia en ese momen-
to, es a partir de esa fecha que deja de estar asocia-
do subordinadamente al desarrollo basado en el cre-
cimiento de las exportaciones y pasa a constituirse en
el principal motor del crecimiento económico5.
El primer impulso industrializador brota del
Estado que, en menor medida durante esta década y
con mayor énfasis en la siguiente, asume una serie
de funciones encaminadas a sostener y regular la
nueva estrategia de crecimiento.
3
Federico Pinedo, que ocupa en 1933 la cartera
de economía, pone en práctica un plan de reestructu-
ración económica que incluye un programa limitado
de sustitución de importaciones. Las medidas inter-
vencionistas incluyen el control de cambios y la regu-
lación de las divisas para importación, el estableci-
miento de juntas reguladoras de la producción y la
puesta en marcha de un plan de obras públicas6.
A partir de ese momento se abre una etapa de
crecimiento de la industria, lento al principio, pero que
al cabo de una década la llevará a convertirse en sec-
tor líder del crecimiento económico. En la primera
etapa el esfuerzo se concentra en la industria liviana
productora de bienes de consumo no durable. Se
parte de un mercado interno preexistente, provisto
anteriormente por las importaciones de manufacturas
extranjeras, y comprador en adelante de la produc-
ción local. No se desarrolla una política destinada a
ampliarlo mediante la incorporación de nuevos secto-
res al consumo, característica que implica una nota-
ble diferencia con la actitud asumida por el grupo
gobernante en la década siguiente, especialmente a
partir de 1946.
Durante la guerra, al cesar completamente la
entrada de mercancías británicas, se produce una
coyuntura favorable para el establecimiento de nue-
vas industrias. Algunas ramas, como la textil, comien-
zan a exportar sus productos a otros países latinoa-
mericanos, normalmente abastecidos por las nacio-
nes en conflicto. Sin embargo, las dificultades para la
importación de maquinarias y equipos indispensables
determinaron límites en el crecimiento.
La nueva industria se benefició también de la
disponibilidad de importantes contingentes de mano
de obra ociosa, provocada por los procesos de migra-
ción interna que se incrementan a partir de 1935 y
determinan la afluencia a las grandes ciudades de los
trabajadores rurales, afectados por la crisis agrícola y
el consiguiente desempleo.
Durante la segunda mitad de la década el ritmo
de la ocupación crece de manera sostenida y la capa-
cidad de negociación del sindicalismo se robustece,
sin embargo, los salarios se mantienen estancados
en bajo nivel, aumentando el monto de reivindicacio-
nes insatisfechas. Como consecuencia de ello se pro-
duce una agudización de los conflictos que llegan, en
1942, a cifras topes. En ese año tanto el número de
huelgas como el de huelguistas, y las jornadas de tra-
bajo perdidas, duplican ampliamente las cifras corres-
pondientes a los tres años anteriores y a 1943.
El desarrollo de un proceso de crecimiento
capitalista sin intervención reguladora de las relacio-
nes entre el capital y el trabajo por parte del Estado7,
determinó el desarrollo de las organizaciones gremia-
les y de las demandas obreras por mejores salarios,
que no encuentran satisfacción por lo menos hasta
1944.
El golpe de timón producido en 1943
El grupo militar que asume el poder en 1943 es por-
tador de un proyecto de corte más netamente inter-
4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
vencionista. La industrialización promovida por el
Estado, pilar de una política nacionalista, deberá pro-
curar la provisión interna de materiales de importan-
cia estratégica8. A la acentuación de sus funciones en
el área económica, esbozada en la etapa anterior, se
incorpora una novedad de fundamental importancia:
también se espera del aparato estatal la implementa-
ción de una política social destinada a controlar la
movilización de los sectores populares mediante su
incorporación en organizaciones de tipo corporativo9.
Nacionalismo e integración corporativa del movimien-
to obrero serán las piezas fundamentales de una
estrategia destinada a consolidarse y ampliarse con
el advenimiento del peronismo.
A medida que se aproxima el fin de la guerra y
comienza a evidenciarse el peligro de la competencia
extranjera para la industria nacional, la ampliación del
mercado interno pasa a ser fundamental para asegu-
rar un ritmo creciente de producción e incluso para
mantener los niveles alcanzados durante el conflicto.
Una política redistributiva de ingresos se presenta
como el instrumento indispensable para lograr el cre-
cimiento de la demanda interna.
Esa es la estrategia defendida por el Consejo
Nacional de Postguerra, organismo creado en 1944
en el ámbito de la Vicepresidencia de la Nación, que
pone de relieve la importancia "que la capacidad de
absorción del mercado nacional tiene para el porvenir
de las industrias argentinas", y aconseja concentrar la
acción del Estado en lograr la expansión del mercado
doméstico, afirmando: "... Io que debemos lograr en
la postguerra es aumentar el nivel de vida y por con-
siguiente mayor amplitud del mercado interno para
colocar los productos que nuestros circunstanciales
compradores necesitan"10.
El mismo organismo definía de la siguiente
manera los límites de la futura actividad estatal en el
terreno económico y social:
"Trátase de conciliar la economía libre con un
sistema más humano que el juego férreo de la oferta
y la demanda, y de mantener el papel del Estado
como fiel de la balanza Capital-Trabajo, evitando cui-
dadosamente toda absorción estatal".
Y entre los problemas fundamentales que se
planteaban a la Argentina de postguerra señalaba:
"a- La utilización de la mano de obra total,
b- la delimitación del campo de acción del Estado,
c- el estímulo a la producción"11.
Están, pues, dadas las condiciones para una
nueva alianza, de la que el peronismo constituirá la
expresión política. Los intereses de la clase obrera y
de la fracción de la burguesía industrial constituida
por la pequeña y mediana empresa de capital nacio-
nal, podían mantener un precario acuerdo en tanto la
economía lograba un ritmo de crecimiento que posibi-
litara el mantenimiento de los salarios reales y de la
tasa de ganancia, a la vez que los diferentes meca-
nismos de captación del excedente agropecuario per-
mitían la canalización de esos recursos para sostener
la actividad del Estado y financiar el equipamiento
industrial12.
DE 1980
Paulatinamente, el Estado ha dejado de ser
instrumento directo de los intereses de la clase domi-
nante, como había sido durante la etapa oligárquica.
Las nuevas condiciones y las nuevas necesidades
que plantea el mantenimiento del statu quo, lo obligan
a "tomar distancia", adquiriendo mayor autonomía y
convirtiéndose en representante y gestor de los inte-
reses de la sociedad considerada como un todo. La
nueva estructura política ya no constituye la expre-
sión inmediata de la jerarquía social y económica, no
es expresión directa de los intereses de una única
clase. El jefe del Estado asume la posición de árbitro
frente a intereses distintos y, algunas veces, contra-
dictorios.
Ese papel de árbitro, aparece como tal en las
formulaciones políticas del equipo gobernante:
"Los principios inspiradores de la política eco-
nómico social han de ser de una eficacia tal que, a la
par que contribuyen al incremento y próspero des-
arrollo de las empresas comerciales e industriales,
permitan a éstas, por ese mismo progreso estimula-
do, reconocer el derecho que tienen las clases traba-
jadoras de disfrutar de un bienestar moral y material
concorde con su propia condición humana"13.
Los instrumentos utilizados y los objetivos per-
seguidos por la política redistribucionista puesta en
práctica por el peronismo se sintetizan de la siguien-
te forma en una publicación de la C.E.P.A.L.:
"El esquema de la política económica puesta
en práctica desde el término de la guerra y práctica-
mente hasta 1949, tenía como objetivos principales la
industrialización, la repatriación de la deuda externa,
la nacionalización de las empresas extranjeras, la
redistribución del ingreso hacia los asalariados y el
mantenimiento del nivel de empleo mediante la
absorción en actividades urbanas de la mano de obra
liberada por la agricultura. El cumplimiento de este
objetivo se acometió a través de una política altamen-
te expansiva de la demanda interna. Quizás el rasgo
más significativo de este esquema de política haya
sido la complementación de sus objetivos. En efecto,
no sólo resultaba posible impulsar el proceso de
industrialización, en esa etapa, manteniendo el nivel
de pleno empleo, en forma paralela a una rápida
redistribución progresiva del ingreso, sino que esos
proyectos se apoyaron entre sí”14 (las cursivas son
nuestras).
El proyecto distribucionista en salud
La misma continuidad que se puede señalar en la
temática sobre problemas económicos y sociales
entre las expresiones de algunos organismos del
gobierno de facto y el posterior proyecto político pero-
nista, se descubre también en el discurso referido a
salud y en las expresiones dominantes en otra rama
de la actividad del Estado vinculada con la misma
problemática: al previsión social, en tanto se ocupa
de la organización del seguro de salud o seguro de
enfermedad.
Como ya señalamos, en el grupo que toma el
poder en 1943, por lo menos una fracción —que se
La política sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
nuclearía alrededor de la Secretaría de Trabajo y
Previsión—, está decidida a implementar una política
de captación de los sectores populares, satisfaciendo
sus aspiraciones a mayores niveles de consumo, y
utilizando su fuerza política para apoyar un programa
que enfatice las ventajas del crecimiento industrial y
la posibilidad de armonizar intereses entre capital y
trabajo.
La movilización sindical en torno a reivindica-
ciones fundamentalmente económicas, desarrollada
en los años anteriores al golpe de estado, alerta al
nuevo equipo gobernante sobre la necesidad de ate-
nuar las tensiones sociales emanadas del proceso de
urbanización e industrialización, y encaminarlas en
dirección a una política de ampliación del consumo.
La acción mediadora del Estado, como expre-
sión de sus nuevas funciones en la esfera de las rela-
ciones de producción, se expresará prioritariamente a
través de la Secretaría de Trabajo y Previsión, orga-
nismo destinado a encauzar el nuevo movimiento
político.
En ese ámbito se produce una serie de dispo-
siciones, destinadas a reglamentar el funcionamiento
de la solidaridad grupal de los organismos gremiales,
para dirigirla hacia la previsión y la asistencia. Así, por
ejemplo, en los considerandos del decreto que hace
obligatoria la contribución del personal de ferrocarri-
les para constituir el fondo de asistencia y previsión
social de las entidades sindicales reconocidas, se
expresa:
"… que asimismo le compete (al poder públi-
co), la imposición y estabilización de la solidaridad
patronal en beneficio del agente productor del traba-
jo, mediante un acercamiento de voluntades que
acorte las diferencias y abra nuevos horizontes en la
pacífica y cordial solución de los problemas económi-
cos y sociales, que favorece el capital movilizado;
que es obligación patronal contribuir al mante-
nimiento de la capacidad física de sus trabajadores,
en busca de mayor aporte en el esfuerzo diario que
se configura en un mayor trabajo;
que es obligación estatal mantener en su capa-
cidad máxima el potencial humano de la Nación..."15.
Vemos, pues, cómo aparece en el discurso la
intención del Estado de actuar como mediador, armo-
nizando las relaciones de capital y trabajo en benefi-
cio de ambos factores de la producción. El interés por
proporcionar a la industria una mano de obra sana y
en óptimas condiciones de productividad y la preocu-
pación por el bienestar de los sectores más débiles
de la población, se unen a la necesidad de inculcar en
el sector empresario la convicción acerca de las ven-
tajas inherentes al mantenimiento de las condiciones
sanitarias de su personal.
En este mismo orden de problemas, el Decreto
30.656, del 15 de noviembre de 1944 dispone la obli-
gatoriedad del examen de salud anual de toda la
población afiliada al Instituto Nacional de Previsión
Social, recientemente creado16. Entre los consideran-
dos de la medida leemos:
"... para velar por el bienestar de las clases
5
económicamente débiles es indispensable establecer
un régimen de previsión que los proteja frente a los
riesgos de enfermedad, maternidad, enfermedades
profesionales y accidentes del trabajo, desocupación,
invalidez, vejez o muerte.
... a tal efecto el Instituto Nacional de Previsión
Social debe aplicar, entre otros medios, los preceptos
de la medicina social para prevenir y descubrir pre-
cozmente las enfermedades generales y las que deri-
ven del trabajo, con evidente ventaja para los propios
interesados y para el equilibrio financiero del mismo
Instituto".
Hasta aquí, sólo aparece la preocupación del
Estado por asegurar a los asalariados frente a los
riesgos emanados de la pérdida total o parcial de su
capacidad de trabajo. Pero el artículo 18 del mismo
decreto contiene una disposición reveladora de la
confianza del legislador en el apoyo de los distintos
sectores comprometidos en su política. Dicho artícu-
lo establece:
"El reposo preventivo o terapéutico —que es
irrenunciable— deberá ser parte integrante del trata-
miento y, como tal, dispuesto por el Instituto Nacional
de Previsión Social en forma de reducción o supre-
sión de la jornada normal de trabajo por un período
no mayor de seis meses continuados.
El empleado u obrero sometido a reposo pre-
ventivo percibirá el sueldo o salario fijado por las
leyes, reglamentos, contratos individuales o colecti-
vos y convenios vigentes...".
Esta temática, destinada a evidenciar la estre-
cha relación entre salud y productividad, constituirá
una de las dominantes en el discurso peronista pos-
terior. En el área de salud aparece mencionada por
primera vez en 1946, al ponerse en funciones el
nuevo Secretario de Salud Pública, Dr. Ramón
Carrillo. En esa ocasión el Vicepresidente de la
Nación, General Pistarini, inicia de esta forma su dis-
curso:
"Cuando el Gobierno Revolucionario se hizo
cargo de la dirección de la República, emprendió
desde el primer día la lucha por la defensa de los dos
baluartes en que descansa la felicidad del pueblo: me
refiero al trabajo y la salud"17.
Existió, ciertamente, una temprana preocupa-
ción en el gobierno provisional por unificar los orga-
nismos que actuaban en el área de salud pública. A
ese respecto, se debe mencionar el Decreto Nº
12.311, del 21 de octubre de 1943, que determina la
creación de la Dirección Nacional de Salud Pública y
Asistencia Social, dependiente del Ministerio del
Interior. En virtud de dicha resolución se colocan bajo
comando sanitario único todos los organismos de
salud pública, asistencia social, y cuerpos médicos
dependientes de la Nación.
Posteriormente, en agosto de 1944, se produce
un cambio en la jurisdicción del nuevo organismo, que
pasa a llamarse Dirección Nacional de Salud Pública,
entendiendo sólo en lo relativo a asistencia hospitala-
ria, sanidad e higiene y quedando excluido de sus atri-
buciones todo lo referente a asistencia social y bene-
6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
ficencia, asuntos incorporados a la atención de la
Secretaria de Trabajo y Previsión. En esta división de
jurisdicciones hay algo más que un problema formal,
como se pondrá de manifiesto más adelante.
Finalmente, con fecha 23 de mayo de 1946 se
crea la Secretaría de Salud Pública, asignándose a
su titular la jerarquía de Ministro. El cargo será des-
empeñado por alguien destinado a cumplir un impor-
tante papel en la política de salud del gobierno pero-
nista: el Dr. Ramón Carrillo18.
En el mismo período se reglamenta la Ayuda
Federal a las provincias, destinada a reforzar los pre-
supuestos provinciales en los rubros referidos a
Salud Pública y Asistencia Médico Social, y se orga-
niza un sistema de subsidios a las entidades privadas
que tuvieran por fines la higiene y la medicina preven-
tiva y curativa19.
En el decreto de creación de la Secretaría de
Salud Pública, aparece uno de los temas que llegarán
a ser dominantes en el discurso de salud peronista: la
responsabilidad del Estado por la salud de la pobla-
ción. Dice en sus considerandos:
"… uno de los más arduos y apremiantes (pro-
blemas de gobierno) consiste en hacer accesible el
auxilio de la asistencia médica preventiva y curativa a
todos los habitantes del país, cualesquiera sean sus
recursos y las dificultades impuestas por las distan-
cias o la falta de medios de transporte;
... la satisfacción de tal exigencia, impuesta por
el moderno concepto del Estado y sus funciones que
impera en los países más adelantados del orbe y en
cuya virtud la asistencia médica del indigente ha deja-
do de ser una obra de beneficencia fundada en los
dictados de la caridad para convertirse en una obliga-
ción del Estado para con sus súbditos".
Salud y Previsión en el Primer Plan Quinquenal
Estas primeras definiciones de política sanitaria y
social terminan cobrando forma en el proyecto inicial
de peronismo, sumamente ambicioso, y acorde con la
política de redistribución positiva del ingreso puesta
en marcha por el Estado.
El Primer Plan Quinquenal, constituido por un
conjunto de leyes que se limitan a fijar los alcances y
objetivos de la política estatal en los diferentes secto-
res sujetos a la acción de gobierno, trasunta, funda-
mentalmente, una concepción fuertemente dirigista,
donde el poder público afirma su derecho de interve-
nir, regulando y fiscalizando, en toda actividad que
pueda considerarse vinculada con el interés general.
Dos son los capítulos relacionados con nuestro tema,
el correspondiente a Salud Pública y el referido a
Previsión Social, que sienta los fundamentos para
organizar un Sistema de Seguridad Social20.
El primero de ellos está precedido por una
exposición de motivos donde se afirman dos princi-
pios que pueden servir para definir cabalmente la
concepción que informa el proyecto: la responsabili-
dad del Estado como garante de la salud de la pobla-
ción y el derecho de ésta a un acceso igualitario a la
atención médica:
DE 1980
"La vigilancia y la atención de la salud del pue-
blo, como función de gobierno, impuesta "en el doble
sentido de la asistencia médica preventiva y curativa,
que debe ser brindada en igualdad de condiciones a
todos los habitantes del país, constituye una finalidad
esencial, dentro del concepto de Estado moderno,
imperando desde hace tiempo en las naciones más
adelantadas del mundo".
El cuerpo de objetivos propuestos a la acción
estatal en materia de salud está expresado en dos
proyectos de ley, sancionados más tarde bajo los
números 13.012 y 13.019, que se refieren, respecti-
vamente, a las Bases para la preparación de un
Código Sanitario y de Asistencia Social y a un Plan de
construcción, habilitación y funcionamiento de
Servicios de Salud Pública.
La Ley Nº 13.012 señala, entre los objetivos
que deberá tener en cuenta la autoridad encargada
de aplicar el futuro Código Sanitario, los siguientes:
— Promover la unificación paulatina de la asisten-
cia médica y social.
— Asegurar su gratuidad para las clases sociales
que no cuentan con los medios adecuados
para satisfacer la protección de su salud.
— Extender la jurisdicción nacional a todo el terri-
torio de la República:
- en lo referente a la prevención y erradicación
de las endemias regionales, enfermedades
cuarentenables o de grave peligro para la
comunidad, y las sociales;
- en lo referente a la asistencia e higiene de la
maternidad y la infancia;
- en lo referente a la asistencia social21.
— Asegurar la intervención del Estado, regulan-
do, fiscalizando, ordenando, en todo orden de
actividades relacionadas con la lucha contra
las enfermedades y los factores directos o indi-
rectos de enfermedad.
— Centralizar las decisiones sobre construcción
de establecimientos públicos destinados a
fines sanitarios o asistenciales y,
— en una tónica decididamente intervencionista,
acorde con el objetivo propuesto de tender a la
unificación del sistema de atención médica se
lo faculta para:
"Acordar o denegar la autorización para fundar
o establecer nuevos establecimientos privados de
asistencia médica o social o ampliar los existentes".
"Promover la creación y estimular el desarrollo de las
obras e iniciativas públicas o privadas tendientes a
satisfacer fines sanitarios, médicos sociales y de asis-
tencia social, coordinar su acción y fiscalizar su des-
envolvimiento".
El mismo instrumento legal prevé la creación
del Fondo Nacional de Salud, destinado a proporcio-
nar financiación adecuada a la política sanitaria y de
asistencia social proyectada, con recursos provenien-
tes del impuesto a la transmisión gratuita de bienes o
"cualquier otro impuesto justo y equitativo".
Dicho fondo permitiría:
"ofrecer a la población no pudiente (65 % de
La política sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
los habitantes) una asistencia médica completa, per-
fecta y gratuita (médicos, especialistas y farmacia); a
un 20 % asistencia a tarifes reducidas; quedando un
15 % de la población —es decir, la pudiente— librado
a la asistencia médica libremente convenida (ejercicio
liberal de la profesión)".
El mismo Fondo proporcionaría recursos para
el Plan de Construcciones (Ley Nº 13.019) destinado
a la erección de un complejo sistema asistencial que
incluía hospitales y centros de salud de diversos nive-
les de complejidad y un importante número de institu-
tos de investigación y tratamiento, comprendido un
total de 86.770 camas.
El otorgamiento de "salarios sociales" destina-
dos al mejoramiento de las condiciones de vida de los
sectores de menores ingresos se completaba, en ese
Primer Plan, con un avanzado sistema de Seguridad
Social que debía implementarse a través de una ley
que el Poder Ejecutivo presentaría al Congreso en un
plazo de diez meses.
Según el proyecto de ley, emanado de Trabajo
y Previsión:
"El régimen de seguro social que se instituya
habrá de cubrir a la totalidad de la población, si bien el
disfrute de las prestaciones correspondientes a algunos
de los riesgos cubiertos se podrá condicionar a determi-
nadas circunstancias económicas de los afiliados".
El campo de aplicación se debía extender a la
totalidad de la población sin distinción de sexos, y el
sistema de pensiones, cualquiera sea el riesgo que
las determinara, debía obedecer a un criterio igualita-
rio. Los riesgos a cubrir serian incapacidad, vejez,
muerte, enfermedad y desocupación forzosa.
La financiación provenía, según el proyecto,
del aporte del Estado federal, los estados provincia-
les, las municipalidades y los beneficiarios del segu-
ro. En el respectivo capítulo se incorporaba el
siguiente precepto, definitorio de la intencionalidad de
la política social que lo impregnaba:
"… así como las prestaciones deben ser igua-
les para todos los ciudadanos, las contribuciones
deben ser diferentes mediante una escala fuertemen-
te progresiva de porcentajes, con arreglo a la cuantía
de los ingresos y también según que éstos sean renta
de trabajo o de bienes".
El mismo sentido tiene la diferenciación esta-
blecida en la disposición relativa al seguro de enfer-
medad:
"El seguro de enfermedad no debe cubrir a la
totalidad de la población sino tan sólo a aquéllos
cuyos ingresos por cualquier concepto sean inferiores
a la cantidad que se determine reglamentaria y perió-
dicamente, con arreglo a la cuantía de los salarios".
En esta breve exposición de los elementos
básicos de los proyectos de salud y seguridad social
incorporados al Primer Plan Quinquenal se descubre,
a la vez que una completa coherencia con la política
global de redistribución del ingreso en favor de los
sectores populares, una contradicción en la esfera de
la organización de la atención médica que se propo-
ne para el país.
7
La Ley de Bases habla de promover la unifica-
ción paulatina de la asistencia médica y social y
acuerda al Poder Ejecutivo la facultad de conceder o
denegar la autorización para el establecimiento de
instituciones privadas de atención médica o social, es
decir, en ella se propone la implantación de un solo
sistema de atención médica, coordinado por el
Estado, que asegure una atención igualitaria para la
totalidad de la población. Por su parte, el régimen de
Seguridad Social universaliza la cobertura, exten-
diéndola a la totalidad de la población, pero impone
una discriminación en el otorgamiento de los benefi-
cios del seguro de enfermedad, estableciendo que
sólo cubrirán a la población que no supere un deter-
minado nivel de ingreso.
Esta diferenciación, introducida en el seno de
los beneficiarios del proyectado sistema de
Seguridad Social, llama más la atención porque cons-
tituye uno de los pocos puntos en que el proyecto se
separa del que ha sido, incuestionablemente, su
modelo: el Informe Beveridge. En éste, a la universa-
lidad de la cobertura corresponde la uniformidad de
las prestaciones, con el declarado propósito de cons-
tituir un solo Sistema de Atención Médica, mediante
la "Creación de un servicio médico que alcance a
todos los ciudadanos, que comprenda a todos los tra-
tamientos y toda clase de incapacidad, bajo la super-
visión de los departamentos de Salud"22.
No estando fundamentada la medida en el res-
pectivo proyecto, sólo es posible formular algunas
hipótesis destinadas a explicarla.
Se puede suponer que estuviera fundada en la
necesidad de asegurar la atención médica de la
población de menores ingresos, y se considerara la
conveniencia de aplicar a ese fin la mayor cantidad
posible de recursos. También puede haber pesado la
importancia que había alcanzado en el país la organi-
zación privada de la medicina, y la tradicional división
de la atención médica en una práctica privada, desti-
nada a los grupos con capacidad de pago, y otra gra-
tuita, proporcionada por el Estado, para el indigente
médico. Dicha tradición podía constituir un serio obs-
táculo para la introducción de modificaciones tan sus-
tanciales como las que serían necesarias para llegar
a un sistema único. Una medida que afectara tan en
profundidad ese aspecto del esquema de vida de las
clases altas podía tener consecuencias políticas no
controlables23.
Esta hipótesis resulta reforzada si se conside-
ra el proyecto político global del peronismo, que con-
duce a la formación de un bloque de poder donde
confluyen distintas fracciones y grupos sociales
nucleados en base a coincidencias coyunturales. El
Estado, en su función de árbitro, debe asumir la exis-
tencia de contradicciones dentro del mismo bloque,
viéndose obligado a hacer concesiones, variables
según el tiempo, las circunstancias, y el peso de los
diversos grupos en juego.
La propia dinámica del proceso obligaría
entonces a compromisos con diversos sectores
sociales, introduciendo modificaciones y matices en
8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
un proyecto demasiado ambicioso, quizás, para las
condiciones políticas imperantes, y la necesidad de
mantener un difícil equilibrio entre grupos con intere-
ses contrapuestos.
Otra contradicción podría señalarse en la posi-
ble superposición de dos formas de financiamiento de
la atención médica: la estructurada a través del pro-
yecto de Previsión y la propuesta en la Ley de Bases
de la Secretaría de Salud Pública, consistente en la
formación de un Fondo Nacional de Salud. Esta
divergencia se afirma y adquiere mayor sentido cuan-
do se analiza en detalle el pensamiento de Carrillo,
manifestado en muy diferentes oportunidades a lo
largo de su gestión. Tratando de encontrar en su dis-
curso los lineamientos fundamentales del programa
propuesto para la acción del Ministerio, aparecen
algunas divergencias con la política llevada a cabo
por Previsión. En realidad, analizando el problema en
base a nuestra caracterización del proyecto peronis-
ta, no resulta demasiado sorprendente que el progra-
ma de Salud, como organismo técnico, difiera de las
medidas efectivizadas por Trabajo y Previsión, minis-
terio netamente político.
En primer lugar, Carrillo rechaza la división de
jurisdicciones entre Salud Pública y Previsión, corres-
pondiendo a este área entender lo referido a
Asistencia Social. En la fundamentación de su pro-
yecto de Código Sanitario señala:
"... la codificación habrá de contemplar, conjun-
tamente, sus dos grandes esferas (del Derecho
Sanitario), la vinculada a la policía sanitaria y la rela-
cionada con la asistencia social, considerada ésta en
su sentido integral. En efecto, entre los numerosos y
complejos elementos que inciden en la trama social,
el médico y el asistencial deben, por su paralelismo y
recíproca interdependencia, ser encarados desde un
punto de vista orgánico y uniforme, si se quiere que el
regulamiento jurídico esté a tono con los adelantos
alcanzados por la ciencia médica en su actual
etapa..."24.
Efectivamente, su concepción de la Medicina
como función del Estado, que veremos en detalle
más adelante, enfatiza sobre la acción contra los
agentes indirectos de enfermedad, campo privilegia-
do de aplicación de la Asistencia Social, y considera
secundaria la práctica asistencial, que sólo se efecti-
viza cuando la primera ha fracasado. Esa concep-
ción, que impregna todo su discurso, se refleja clara-
mente en el siguiente párrafo:
"Trabajo, vivienda y alimentos sanos son los
componentes de la salud y de la felicidad del pueblo,
y es en ese terreno social donde la medicina está lla-
mada a cumplir su papel más importante secundando
al Estado en sus previsiones protectoras del trabajo
humano"25.
Por otra parte, en la explicitación de su progra-
ma Carrillo no desdeña la importancia del Seguro
Social, pero lo considera no un instrumento al que se
pueda recurrir de inmediato, sino una meta a la que
se debe llegar tras superar una serie de etapas.
En esa materia, aconseja la implementación de
DE 1980
un sistema indirecto, en el que el organismo recauda-
dor tenga sólo funciones financieras, contratando la
asistencia, fundamentalmente, con los hospitales del
Estado. Para ello resultaba indispensable que dichos
hospitales se encontraran en condiciones de realizar
las correspondientes prestaciones. A ese fin se remi-
te el ambicioso plan de construcciones y la extensa
red de establecimientos de distinta complejidad que
considera necesario organizar antes de la implanta-
ción del seguro26.
Mientras tanto, afirma que es necesario alentar
la formación de mutualidades, constituyendo cada
una de ellas un paso adelante hacia la obtención del
seguro que cubra a la totalidad de la población traba-
jadora. De ese modo la Previsión, que protege a los
asalariados del comercio, la industria y los servicios,
y la Asistencia Social, que se ocupa de los amplios
sectores de población todavía no integrados al siste-
ma productivo, realizan funciones complementarias
en la financiación de la atención médica prestada,
anulando "las diferencias artificiales que se levantan
entre la previsión y la asistencia a cargo, del Estado,
diferencias fundadas nada más que en la forma cómo
se financian una y otra"27.
Carrillo, además, se opone categóricamente al
desarrollo de capacidad instalada propia en los orga-
nismos mutuales y previsionales, alegando que ello
implica una dispersión innecesaria de recursos y una
superposición de esfuerzos. "Si el Seguro Social, en
su aspecto de asistencia médica, pasara a ser aplica-
do en su técnica por las Cajas de Previsión, tendría-
mos a la larga que transferir el Ministerio de Salud
Pública y todos los hospitales a dichas instituciones,
o en su defecto crear, sobre la base del Instituto de
Previsión, una red hospitalaria que, aparte de demo-
rar muchos años en construirse, traería la superposi-
ción de servicios, la dualidad de los mismos, su enca-
recimiento, y coexistirían dos organismos de sanidad
para una misma cosa: uno el del Ministerio de Salud
Pública y otro el del Instituto Nacional de Previsión
Social"28.
Esta oposición al desarrollo de efectores de
atención médica en las mutualidades y servicios
sociales, es coherente con su aspiración a la unifica-
ción paulatina de los servicios de salud. Sobre esta
cuestión afirma: "La unificación de los servicios es un
desiderátum de la ciencia de la administración, en
cuanto persigue la armonización y coordinación de la
acción del Estado. Ella es tanto más necesaria en
materia sanitaria y asistencial, a tal punto, que signi-
fica un postulado básico en el ordenamiento de las
instituciones y planificación de la dinámica estatal.
Como consecuencia lógica y fundamental, involucra
la adopción de una política sanitaria y de asistencia
social uniforme, con el consiguiente aprovechamien-
to armónico de los esfuerzas y de los elementos
humanos y materiales dirigidos a la satisfacción de la
misma finalidad"29.
El párrafo transcripto no sólo ilustra respecto a
la proyectada unidad del sistema de atención, sino
que refuerza la formulación de la necesaria integra-
La política sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
ción entre política sanitaria y asistencia social, con la
que iniciamos nuestro análisis.
La defensa realizada por Carrillo del sistema
de mutualidades presenta diversos aspectos en el
desarrollo de su discurso: Cuando habla de los ante-
cedentes del Seguro Social señala que "… el sistema
de asistencia del seguro social de Bismarck encontró,
como base para su realización, los miles de mutuali-
dades de todo orden, y especialmente gremiales, que
estaban organizadas en aquel país desde la Edad
Media"30. En otro orden de problemas, refiriéndose a
las dificultades de implementación del sistema, y
especialmente al posible desarrollo de la corrupción,
afirma que ése "es, indudablemente, un poderoso
argumento en favor de la conservación de las mutua-
lidades privadas, cuyas comisiones directivas
encuentran siempre la forma de controlar esos episo-
dios. Este tipo de colaboración es inapreciable y debe
conservarse en cualquier forma; por ello las mutuali-
dades serán respetadas"31.
Además, considera como una deficiencia el
escaso desarrollo de la organización mutual entre los
gremios, y piensa que la obra del Estado reside en
estimular su crecimiento. Por ello aplaude la forma-
ción de los Servicios Sociales del personal ferroviario,
dispuesta por el decreto 168 de 1944.
Dentro de este orden de ideas debió constituir,
indudablemente, un triunfo para Carrillo la sanción del
Decreto Nº 16.200/46, estableciendo que la
Secretaría de Salud Pública sería el único departa-
mento encargado de aplicar las disposiciones sobre
servicios de medicina preventiva y curativa encomen-
dados al Instituto Nacional de Previsión Social por el
decreto Nº 30.656/44. El Artículo 2º de la nueva dis-
posición establece, además, que “la recaudación de
los aportes ordenados por el decreto ley Nº 30.656/44
corresponderá al Instituto Nacional de Previsión
Social quien deberá entregar los fondos que obtuvie-
re a la Secretaría de Salud Pública"32.
Hasta aquí el programa de Carrillo en lo refe-
rente a Previsión y Asistencia Social, muy diferente,
es obvio, de lo que finalmente resultó. Pero es indu-
dable que entre el programa de los gobernantes y su
efectivización en obras, existe por lo menos una
mediación, que radica en el asentimiento de los
gobernados. La implementación total del proyecto
propuesto por Carrillo hubiera supuesto tal vez que
sus destinatarios, los sectores populares, constituye-
ran una masa inerte, sin capacidad o interés por
hacer escuchar sus demandas y oponer opciones
propias a las emanadas del equipo gobernante.
Indudablemente no sucedió así; los grupos sin-
dicales, controlados y organizados desde el Estado,
gozaron, sin embargo, de niveles de participación
política inéditos hasta ese momento, y estuvieron en
condiciones de imponer su elección en lo relacionado
con el consumo de asistencia médica.
Para entender el sesgo tomado por dicha elec-
ción hay que tener en cuenta la peculiar forma de
inserción de las nuevas capas en la estructura social.
Dicha inserción se realiza a través de una aceptación
9
de la jerarquía de clases, la asimilación de las expec-
tativas de consumo de los sectores dominantes, y la
identificación con los factores sociales, económicos y
políticos de movilidad social. El mismo proceso de
urbanización refleja, probablemente, la existencia de
grupos humanos orientados hacia oportunidades de
acceso a formas de vida superior y presionando para
obtenerlas33.
Era muy difícil que esos sectores se resignaran
a recibir atención médica en el hospital público tradi-
cionalmente relacionado con la indigencia. Pugnaron
por tener sus propios servicios, adaptándolos a los
modelos de consumo de los grupos considerados,
hasta ese momento, como privilegiados.
El Estado, ante presiones generadas por el
rechazo a las condiciones de "desigualdad" económi-
ca y social, incorpora dichas tensiones en el mismo
nivel que se plantean, en tanto no cuestionan el orden
social vigente y se manifiestan solamente en la esfe-
ra del consumo. A ello se agrega, en una segunda
etapa, la misma incapacidad del subsector estatal
para seguir expandiendo sus servicios propios, como
veremos más adelante.
El papel del Estado en el pensamiento de Carrillo
En sus otros aspectos el discurso de Carrillo es per-
fectamente coherente con el pensamiento peronista y
con el proyecto global de gobierno que respalda su
actuación como ministro.
Tres son los temas dominantes en torno a los
cuales se enlazan sus opiniones sobre política sanita-
ria y social. Expresados de muy diversas formas y
desde distintos puntos de vista, pueden resumirse así:
1º) Responsabilidad del Estado por la salud de
los habitantes de la Nación. La puesta en práctica de
las acciones pertinentes constituye una de las nuevas
funciones atribuidas al Estado moderno.
2º) En el cumplimiento de dicha función la
Medicina Social constituye un instrumento prioritario,
que apoya su acción en políticas sociales destinadas
a elevar el nivel de vida de las clases hasta ese
momento marginadas de la producción y el consumo.
3º) La vida humana tiene un valor económico
perfectamente cuantificable. El gasto en salud es indi-
rectamente retributivo pues ayuda a conservar y
reponer el potencial humano de la República, base de
su riqueza presente y futura.
Estos tres grandes temas, que aparecen tam-
bién frecuentemente en los discursos de Perón refe-
ridos a problemas de salud, tienen una correlación
directa con los elementos fundamentales del proyec-
to económico social del peronismo. Dicha correlación
se evidencia al cotejar los tres enunciados anteriores
con los siguientes:
1º) Responsabilidad del Estado como árbitro y
conciliador entre los intereses divergentes de las dife-
rentes clases sociales.
2º) Política redistributiva implantada en favor
de los sectores de menores recursos. Aceptación de
las presiones por supresión de "desigualdades" cuan-
do se ubican en la esfera del consumo.
10
3º) Énfasis en el aumento de la productividad,
en tanto el crecimiento de la riqueza producida limita-
rá las posibles tensiones en torno a la distribución del
ingreso y posibilitará la ampliación de los sectores
incorporados a la producción y el consumo.
En lo relacionado con nuestro primer enuncia-
do, afirma Carrillo que el problema de la salud "es
materia del Estado", siempre que se lo conciba como
"organización política de la sociedad para el bien
común"34.
¿Cuáles son los instrumentos de que dispone
el Estado para cumplir esa función?
— La "acción preventiva que tenga por objeto
conservar el lazo familiar, prolongar la capaci-
dad de trabajo de la familia asalariada, evitar
las pérdidas de las remuneraciones y propen-
der al fortalecimiento de la raza”35;
— "una política social bien sistematizada para evi-
tar el hambre, el pauperismo y la desocupa-
ción"36;
— "leyes obreras destinadas a dignificar la tarea
en las fábricas y oficinas, a mejorar sueldos y
salarios, a ampliar los beneficios de jubilacio-
nes y pensiones que amparen a las familias”37;
— “promover y subsidiar la maternidad, planificar
la vivienda higiénica al alcance de todos y
organizar la economía nacional con sentido
biológico"38;
— “promover el desarrollo de toda industria que
tenga por objeto ayudar a la curación de los
enfermos, conservar la salud o perfeccionarla y
prevenir los peligros físicos, químicos y biológi-
cos que puedan afectar al hombre o su rendi-
miento social"39.
Indudablemente, se configura así todo un pro-
grama de gobierno, destinado a fortalecer y consoli-
dar la obra realizada por Salud Pública. Se transpa-
rentan en los enunciados de Carrillo las nuevas ver-
tientes en la concepción del Estado:
— El "Estado de bienestar" que mediante políticas
sociales destinadas a realizar una redistribu-
ción progresiva del ingreso neutraliza tensio-
nes y posibles elementos disruptores del
"orden social".
— El Estado con capacidad de regulación e inter-
vención en la esfera económica, que no sólo
suplanta el impulso de una burguesía industrial
débil o inexistente, destinado a promover un
proceso de crecimiento basado en el desarro-
llo de la industria, sino que también organiza
obras públicas destinadas a absorber la mano
de obra sobrante y asegurar así el funciona-
miento de la economía de pleno empleo (cons-
trucción de hospitales y establecimientos asis-
tenciales, políticas de vivienda, provisión de
agua corriente, cloacas, etc.).
— El Estado con potencialidad de intervención en
la esfera de la actividad privada, cuando se
trata de actividades que atañen al interés gene-
ral, como es la organización de la medicina
como servicio público o la provisión de elemen-
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980
tos fundamentales para la conservación de la
salud, como los medicamentos y el equipa-
miento médico.
— El Estado que asegura al capital una abundan-
te provisión de mano de obra sana y calificada,
en una etapa de industrialización en base a
actividades mano de obra intensivas, donde su
reproducción se basa fundamentalmente en la
fuerza de trabajo, y, a la vez, sella el pacto de
conciliación de clases asegurando a ésta últi-
ma condiciones dignas de trabajo y un nivel de
vida satisfactorio.
— El Estado que pone en práctica una política de
captación y reorientación de las aspiraciones
populares emergentes en los procesos de
urbanización e industrialización, canalizándo-
las hacia el apoyo de una propuesta de des-
arrollo capitalista autónomo, basado en una
alianza política entre esos sectores y la bur-
guesía industrial, en la que el mismo Estado
establece los límites y deberes de cada uno de
los miembros, acotando de ese modo la capa-
cidad de las clases populares para realizar la
transformación de las estructuras del mismo
Estado y la sociedad de la que emerge.
— El Estado que adquiere un importante grado de
autonomía y universalidad frente a los diferen-
tes intereses dominantes en la estructura
social, postulando, con creciente grado de cre-
dibilidad, que responde, no al interés particular
de una única clase, sino al del conjunto de las
mismas40.
En realidad, en la obra de Carrillo, la convic-
ción sobre la capacidad del Estado para armonizar
los intereses del capital y el trabajo llega a rozar la
utopía, como se manifiesta, por ejemplo, en estas
afirmaciones:
"La fábrica, un Centro de Salud, repetimos.
Este es un concepto justicialista del General Perón.
El industrial deja de ser un ente privado destinado a
acumular ganancia, para ser un ente público, un
administrador social de la higiene, y debe realizar en
su ámbito, igual que el Estado, la sanidad de los
medios obreros..."41. "No hay trabajo insalubre; sólo
hay ambientes insalubres"42.
Esa concepción de la responsabilidad del
Estado en materia de salud se refuerza a través de la
explicitación de los contenidos de la Medicina Social:
"Desde el punto de vista social los contenidos
de la sanidad justicialista son: la lucha contra la igno-
rancia sanitaria; la lucha contra la alimentación defi-
ciente o insuficiente; la lucha contra la vivienda anti-
higiénica; la lucha contra el trabajo insalubre. Luego
vienen los factores económicos, que son también
causa de enfermedad y objetivos de la sanidad justi-
cialista. La miseria y el pauperismo, la desocupación
o el trabajo mal adecuado a la capacidad de cada
uno, el salario insuficiente"43.
''Si la Medicina Social (acción contra los facto-
res indirectos o sociales de enfermedad) y la
Medicina Sanitaria (acción contra los factores direc-
La política sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
tos o biofísicos de enfermedad) fracasan, entonces
recién debe venir la intervención de la Medicina
Asistencial (tratamiento del enfermo como hecho con-
sumado) para recuperarlo y curarlo, somática y
socialmente"44.
En esta concepción del Estado, tal como surge
del pensamiento de Carrillo, tienen que haber influido
los cambios producidos contemporáneamente en el
ámbito internacional en la consideración de las fun-
ciones que debe cumplir el Estado moderno. Ya en la
década del ‘30, las políticas keynesianas hablan
determinado el abandono del liberalismo en materia
económica, afirmando la importancia decisiva que
debía alcanzar la acción estatal, fundamentalmente a
través de la adopción de medidas económicas y
financieras destinadas a regular el mercado, para
permitir la acumulación de capital y el mantenimiento
de niveles altos de ocupación.
Más tarde, al fin de la Segunda Guerra Mundial
se replantea la cuestión de las "políticas sociales" y
las atribuciones estatales en este área. La necesidad
de asegurar mejores niveles de vida a las sociedades
castigadas por el conflicto bélico, a la vez que enfren-
tar el posible desarrollo de ideologías como el fascis-
mo y el comunismo, explica esta preocupación. La
inclusión de recomendaciones sobre política social en
la Carta del Atlántico y el informe Beveridge, y la fun-
ción atribuida en este terreno a la Oficina
Internacional del Trabajo, configuran un amplio movi-
miento en el plano internacional que no pudo dejar de
repercutir internamente en nuestro país45.
La última temática dominante en el discurso de
Carrillo que intentaremos explicitar es la referida al
valor económico de la vida humana. Este aspecto de
la preocupación del Estado por las condiciones de
salud gira en torno a diversos "subtemas" vinculados
entre sí: cuidado del capital humano, relación entre
salud y productividad, rentabilidad de la inversión en
salud, prolongación de la vida útil, eliminación de la
invalidez prematura, valor monetario vinculado con la
vida humana, precio de la salud... etc. Afirma, por
ejemplo, Carrillo:
"... se trata de respaldar la economía del país y
el futuro de la nación con un ‘hombre argentino’ apto
para el trabajo y la lucha. Ese es el objetivo final de
un Ministerio de Salud Pública que sepa lo que tiene
entre manos El cuidado del capital humano, de su
salud y su capacidad de producción, está demostra-
do que es un buen negocio. Todo peso que se invier-
te en Salud Pública es una buena inversión para el
Estado, porque dicho peso vuelve aumentado en
mayor número de días de trabajo, rendimiento y pro-
ducción..."46.
Habría que señalar aquí, junto a la temática
global de "inversión en salud", otra más específica
pero no menos importante y característica: la identifi-
cación del interés del Estado con el de los sectores
comprometidos en la producción.
La misma preocupación se refleja en un discur-
so de Perón de 1946:
"Si establecemos que cada hombre pierde al
11
año, término medio, siete días por enfermedad, mul-
tiplicando esos siete días por el número de millones
de hombres que trabajan y calculando el sueldo de
cada uno o el salario de los días que está enfermo, se
verá que se pierden alrededor de 150 millones de
pesos anuales. Este es el resultado de la despreocu-
pación por el cuidado de la salud de los hombres"47.
Y nuevamente Carrillo:
"Cualquier suma que se invierta en el cuidado
de la salud del pueblo será siempre devuelta por ese
mismo pueblo con creces, por los valores económi-
cos que dejaron de perderse, puesto que las cifras
demuestran que la salud es el bien existente más pro-
ductivo"48.
Reforzando este aspecto del discurso, leemos
entre los objetivos a tener en cuenta por el Ministerio:
"Mejorar las posibilidades del caudal biológico
de la Nación para mantenerlo con el máximo de ren-
dimiento en el trabajo".
"Vigilar atentamente la incidencia del Estado
de salud de la población sobre su capacidad de pro-
ducción y sobre la economía en general"49.
En esta cuestión tampoco es original el discur-
so peronista. La preocupación por desarrollar la pro-
ductividad del trabajo atendiendo a las condiciones
vitales del trabajador aparece en Europa durante la
primera mitad del siglo XIX, contemporáneamente
con la culminación de la Revolución Industrial.
A partir de ese momento la preocupación de la
medicina se centra en la distinción entre fuerza de
trabajo y trabajo, entre potencia y acción, entendida
la primera como el conjunto de condiciones físicas y
espirituales que permiten al hombre realizar una acti-
vidad productiva. La fisiología del siglo XIX utiliza las
categorías "fuerza", energía, movimiento y trabajo
como condiciones normales del ser humano, que se
encuentran perturbadas o anuladas en los estados de
enfermedad. Dichas categorías permiten ligar definiti-
vamente las concepciones de salud y enfermedad a
la de productividad50.
Afirmaba Guerin en 1848: "Una gran dificultad
preocupa a todos en este momento: la influencia del
aumento de los sueldos y de la reducción de las
horas de trabajo. A la luz de la medicina social, esta
dificultad, ¿no constituye una solución tan feliz como
fácil? La disminución de las horas de trabajo agotará
menos al trabajador y el salario más alto incrementa-
rá sus fuerzas con el bienestar, al permitirle mejorar y
reforzar su alimentación.
La consecuencia fisiológica de estos factores,
aparentemente tan espantosos para la industria, se
reducirá a una labor más eficaz y productiva.
Sencillamente es como el caballo que camina más
rápido caminando menos tiempo y comiendo más
avena"51.
La preocupación por el problema ha existido
desde entonces. Frecuentemente se ha partido del
supuesto de que el hombre es una máquina más y
establecido el valor de la vida humana en base a su
rendimiento o productividad. A partir de allí, se ha
relacionado dicho valor con las inversiones sociales
12
necesarias para producirlo. Nada más alejado, por
cierto, del concepto de la salud como un fin en sí
mismo, como un bien al que tiene derecho todo ser
humano independientemente de cualquier valoración
económica de su esfuerzo.
Para hacer estricta justicia a Carrillo hay que
reconocer que ambas concepciones están presentes
en su discurso, apareciendo mezcladas o alternándo-
se según se quiera poner énfasis en uno u otro
aspecto del problema52. En realidad, es posible que
considerara a la una como resultado directo de la
otra, conclusión a la que puede llegarse si se tiene en
cuenta la importancia otorgada al aumento de la pro-
ducción como manera de generalizar el bienestar.
De todos modos, resulta perfectamente expli-
cable la aparición del discurso sobre la relación entre
salud y productividad en un momento de crecimiento
industrial como el que vivía el país en esos años.
Dadas las expectativas colocadas en el aumento de
la producción parece lógica la preocupación por la
fuerza de trabajo, en mayor medida cuando las indus-
trias desarrolladas en esa primera etapa eran funda-
mentalmente mano de obra intensivas. Parece haber
sido claro para el sector gobernante que la política de
pleno empleo y aumento del consumo tenía que estar
acompañada de un, por lo menos equivalente,
aumento de la producción. Por otra parte, una econo-
mía en constante crecimiento era, probablemente, el
único instrumento capaz de reforzar los intereses
comunes y atenuar las diferencias de la inestable
alianza constitutiva del bloque de poder.
Hemos dejado para el final uno de los aspectos más
conflictivos del pensamiento de Carrillo, probable-
mente el mas difícil de explicar si no se tiene en cuen-
ta una de las características del proyecto peronista:
Se trata de un proyecto que busca la armonía entre
las diferentes clases, y la consiguiente disminución
de los conflictos, sin atenuar las diferencias entre gru-
pos sociales, salvo en lo referente a asegurar iguales
oportunidades de acceso al consumo. En la estructu-
ra social que se procura desarrollar, más que anular-
se, se ponen de manifiesto las diferencias de roles y
funciones que el Estado atribuye a los factores bási-
cos de la producción: capital y trabajo. La conciliación
entre ambos no significa su identificación, sino una
misma valoración social de dos elementos diferentes,
aunque imprescindibles para el bienestar común. Es
la suma de ambos factores, y de ninguna manera su
identificación, lo que constituye el fundamento del
proyecto.
Compartiendo la aspiración a establecer una
organización social en la que los diferentes grupos se
igualen en sus derechos y representatividad, pero se
diferencien fundamentalmente en sus funciones,
resulta menos extraño que Carrillo no vacile en pro-
poner una atención médica diferenciada para las dis-
tintas clases sociales, en razón de su diferente capa-
cidad de pago. Partiendo de un proyecto de sistema
unitario53, defendido básicamente en virtud de la
racionalidad y economía en la utilización de los recur-
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980
sos, se enfrenta a la necesidad imperiosa de solucio-
nar los problemas de atención del indigente médico y
no vacila en proponer, como solución transitoria, un
sistema de organización de la atención médica que
terminara siendo definitivo: el subsector privado asis-
tiendo a la población con capacidad de pago directo y
el hospital público orientado a la cobertura de los sec-
tores de menor ingreso.
La temática había sido ya abordada por Perón,
en 1947:
"El Estado debe afrontar la asistencia médica
integral en beneficio de aquellos que ganan menos.
Será conveniente semisocializar la medicina respe-
tando el libre ejercicio de la profesión y la libre elec-
ción del médico por el enfermo y fomentar, por otra
parte, para las clases pudientes el desarrollo del régi-
men asistencial privado..."54.
Carrillo, por su parte, aclara el sentido de la
propuesta de "semisocialización" optativa de la profe-
sión médica:
"... se respeta el libre ejercicio de la profesión,
la libre elección del médico por el enfermo pero se
obtiene un ingerencia suficiente del Estado para
afrontar la asistencia médica de la población ‘no
pudiente’ (60 % del total)"55.
El mecanismo a utilizar sería el siguiente:
"... Inscripción de las familias pobres en el con-
sultorio privado del ‘médico de familia’ (funcionario
oficial). El médico percibe del Estado un sueldo para
atender dichas familias pobres de su barrio o zona
durante algunas horas. El resto del tiempo le queda
libre para su ejercicio privado con los pudientes, es
decir, con los que desean pagar o pueden pagar su
asistencia particularmente. Todo ello sin perjuicio de
las demás tareas del médico en establecimientos ofi-
ciales por la mañana"56.
Aunque respetable por su intención de llevar
servicios médicos a todos los sectores de la pobla-
ción, la propuesta de Carrillo no puede considerarse
como la más adecuada para brindar una atención
médica igualitaria. Su funcionamiento estaba clara-
mente definido: el médico dedica cierta cantidad de
horas para los pobres y el resto del tiempo lo ocupa
en quienes pagan su asistencia en forma privada. La
calidad de la asistencia brindada a los primeros que-
daba así librada a una cantidad de factores fácilmen-
te previsibles: cantidad de indigentes por médico,
estado sanitario de los mismos, responsabilidad del
profesional, magnitud de su "clientela privada", etc.
Clara demostración de este criterio conducen-
te a dos tipos de medicina es que el Estado debía
preocuparse también de proteger y fomentar el des-
arrollo de la medicina privada. Entre los objetivos de
la medicina asistencial señalados en el Plan Sintético
para 1952-58 se establece:
"Objetivo 12º: Protección a la asistencia sana-
torial privada: Promover la asistencia médica privada
para los "pudientes", encauzando y fiscalizando el
desarrollo de los sanatorios particulares, especial-
mente los de cirugía. La asistencia médica "pagada"
dispone de 15.000 camas actualmente, pero su des-
La política sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
arrollo puede ser mayor si se le brinda protección,
seguridad y facilidades. Estos servicios concurren a
desahogar y facilitar la tarea del Ministerio de Salud
Pública de la Nación"57.
Conforme a dicho enunciado, el Estado se
reserva la facultad de encauzar y fiscalizar el desarro-
llo de los sanatorios particulares, es decir, continúa
afirmando su derecho de controlar la actividad priva-
da en los ámbitos de "interés general", pero, al mismo
tiempo, debe brindarle protección, seguridad y facili-
dades. El resultado de esa manera de considerar el
problema sólo pudo ser el que señalábamos más
atrás, la configuración de un sistema privado de aten-
ción médica destinado a los sectores con capacidad
de pago y otro, en manos del Estado, que se ocupa
de la población de menores recursos.
LOS LÍMITES DE LA POLÍTICA DISTRIBUTIVA
En 1949 se agota la llamada etapa "fácil" de sustitu-
ción de importaciones (industrialización horizontal,
basada en el equipamiento de la industria liviana pro-
ductora de bienes de consumo durable y semidura-
ble), y comienza a deteriorarse la política expansiva
implementada por el peronismo58.
En ese año se produce el primer estrangula-
miento de la balanza de pagos, fenómeno destinado
a adquirir carácter cíclico en la economía argentina,
limitando las posibilidades de crecimiento industrial.
La situación favorable del sector externo
durante la postguerra, debida a las reservas acumu-
ladas durante el conflicto y los buenos precios alcan-
zados por nuestras exportaciones al término del
mismo, fue cambiando de signo frente a la creciente
demanda de divisas, necesarias para proveer a la
industria de materias primas indispensables, bienes
intermedios y bienes de capital.
Esa creciente demanda de importaciones no
estuvo acompañada por un correlativo aumento de la
exportación. El estancamiento de la producción agro-
pecuaria y el importante desarrollo del consumo inter-
no de los bienes que constituían nuestras exportacio-
nes tradicionales agravaron la situación.
La política expansiva continúa, sin embargo,
hasta 1950, a pesar de que se ponen en práctica
algunas medidas de estabilización, centradas básica-
mente en la restricción de las importaciones. Se otor-
ga prioridad a la importación de materias primas y
bienes intermedios para mantener en funcionamiento
la capacidad instalada existente, cerrándose la posi-
bilidad de ampliación de la misma. A partir de esa
fecha la situación se ve agravada por factores climá-
ticos adversos, que determinan la pérdida de las
cosechas mientras se observa un alarmante aumen-
to de las tasas de inflación.
En ese momento, las posibilidades de conti-
nuar con la política de redistribución de ingresos en
beneficio de la población de menores recursos esta-
ban prácticamente agotadas. El mecanismo de trans-
ferencia de ingresos desde el sector agropecuario
hacia la industria y los asalariados urbanos, imple-
mentado a través del I.A.P.I., no podía seguir funcio-
13
nando. Se necesitaban buenos precios para alentar el
crecimiento de la producción agrícola, única forma de
elevar el nivel de las exportaciones y equilibrar la
balanza comercial con el exterior. También había lle-
gado a su fin la posibilidad de otorgar aumentos sala-
riales por encima de los incrementos de la productivi-
dad y de ampliar la legislación social. Por el contrario,
era necesario procurar la contracción del consumo,
para que la demanda no siguiera presionando sobre
la oferta de bienes industriales, limitada por la impo-
sibilidad de la industria de aumentar su capacidad
instalada. También era deseable restringir el consu-
mo interno de bienes agropecuarios, componente
fundamental de las exportaciones.
Entre 1950 y 1952 se pone en práctica una
política que implica la modificación del anterior
esquema expansionista y culmina con el Plan
Económico de 1952. Los objetivos de la misma fue-
ron equilibrar la balanza de pagos aumentando los
saldos exportables, sanear el presupuesto estatal y
controlar el ritmo de la inflación. La reducción del
gasto público, las limitaciones a los aumentos salaria-
les y una política monetaria y crediticia restrictiva,
lograron el objetivo de contener la demanda, evitando
su expansión59.
Si bien es cierto que la política de redistribu-
ción positiva del ingreso no se revierte y los trabaja-
dores, en general, logran mantener sus conquistas, el
proceso no se profundiza y entra en una fase de esta-
bilización. El énfasis del discurso se centra en la con-
tracción del consumo y el aumento de la producción.
Dice Perón en marzo de 1952: "Las comunidades
más ricas y felices no son las que ostentan el más
elevado consumo. Son las que producen más y aho-
rran sobre la diferencia...";
"... el lema argentino de la hora económica ha
de ser producir, producir, producir…”.
"El justicialismo sólo puede asegurar una justi-
cia distributiva en relación con el esfuerzo y la pro-
ducción"60.
Restricciones en la política sanitaria
El Segundo Plan Quinquenal, aprobado a fines de
195261, muestra una nueva actitud por parte del
gobierno en lo referente a la política sanitaria, segu-
ramente fruto de la crisis.
Para comprobarlo, basta comparar sus enun-
ciados con las ambiciosas metas propuestas en el
Primer Plan. La diferencia fundamental reside, a
nuestro juicio, en que el Estado deja de aparecer
como omnímodo hacedor y, aunque no reniega de
sus responsabilidades, está dispuesto a compartir su
peso con otros sectores sociales.
Se habla de "unidad nacional de la salud pública"
pero, en realidad, no se trata más que de un ordena-
miento de la coexistencia de distintos subsectores que
atienden a una población socialmente diferenciada.
El objetivo fundamental sigue siendo "desarro-
llar la protección y el mejoramiento de la salud del pue-
blo", pero se ha ampliado el número de las institucio-
nes encargadas de lograrlo. Para ello se cuenta con.
14
"a) la acción estatal pura;
b) la cooperación entre la acción estatal y los
organismos médicos-asistenciales privados, en
particular aquellos dependientes de asociacio-
nes profesionales;
c) la acción privada exclusiva, supervisada por el
Estado (mutualidades, asistencia médica en la
industria, institutos privados)".
Reforzando la importancia alcanzada por las
obras sociales y mutualidades sindicales se otorga
"auspicio preferente a la actividad asistencial de las
entidades sindicales".
El nudo del problema parece radicar en las difi-
cultades afrontadas por el Ministerio para aumentar su
capacidad instalada y financiar el funcionamiento de la
existente. En su Plan Sintético de Salud Pública 1952-
58, Carrillo reconoce que ''ha llegado el momento en
que los fondos de rentas generales son insuficientes
para seguir sosteniendo los hospitales"62.
El "estrangulamiento" en la expansión de las
políticas sociales hacia sentir su efecto también en el
área de Salud. Afirma su titular:
"Los servicios sanitarios nacionales están insu-
ficientemente financiados, lo que se traduce en pobre-
za, falta de medios técnicos, mala organización, y por
ende, deficiente servicio. La deficiencia de los servi-
cios médicos del Estado se agrava a medida que las
necesidades de la política social obligan a nuevas cre-
aciones que crecen en proporción mucho mayor que
los recursos... El único servicio público absurdamente
gratuito es el servicio médico sanitario del Estado"63.
Agregando:
"Los servicios médicos hospitalarios serán
siempre malos y sujetos a críticas, porque no cuentan
con los recursos necesarios"64.
Muy atrás ha quedado la época en que el Jefe
de Estado afirmaba:
"La orientación que hoy tenemos es que el
monto del presupuesto de Salud Pública, como es
racional y natural, se conozca a fin de año, cuando se
ha realizado todo lo que ha sido necesario hacer en
bien de la humanidad"65.
O bien:
"Salud Pública no debe tener límite en sus gas-
tos. El límite lo ha de dar la necesidad de curar a
todos los enfermos que el país tiene"66.
Pero no sólo los recursos del Estado han toca-
do su límite, obligando a la reducción del gasto públi-
co, también las bases de sustentación política del
gobierno han llegado al suyo. Por eso mismo ya no es
posible hablar, como en 1945, de que "sólo un
impuesto nuevo, progresivo sobre la renta, puede dar
una base sólida a una sanidad eficiente"67.
La preocupación de Carrillo por lograr una
financiación adecuada para la necesaria expansión
de la capacidad instalada del Estado y el sosteni-
miento de los hospitales ya existentes, lo lleva a con-
siderar diversas formas de obtención de recursos.
En primer lugar, considera la posibilidad de
cobrar "por lo menos el costo de cada servicio pres-
tado". Pero la desecha por impolítica:
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980
"Psicológicamente, en nuestro pueblo, debido
al origen filantrópico de los servicios médicos (con-
cepto cristiano de caridad y beneficencia) se ha con-
substanciado la idea de que atender y curar un enfer-
mo es un acto de aproximación a Dios, y por ende,
gratuito"68.
Sin embargo, aunque considera imposible la
implantación del Seguro de Enfermedad, porque el
Estado no estaría en condiciones de otorgar las con-
siguientes prestaciones, y vuelve a insistir —al pare-
cer, vanamente— en la necesidad de constituir el
Fondo Nacional de Salud Pública establecido por la
ley Nº 13.019 en 1947, Carrillo no abandona su ambi-
cioso proyecto de construcciones hospitalarias.
En el mismo Plan 1952-58 reseña las obras pro-
gramadas, que en su mayor parte se encuentran ya
"listas para licitar": 13 ciudades hospitales, 113 hospi-
tales generales, 7 hospitales especializados, puestos
sanitarios, estaciones sanitarias, centros de salud, ins-
titutos de investigación y tratamiento, etc., compren-
diendo un total de aproximadamente 70.000 camas, lo
que hubiera sido equivalente a triplicar la capacidad
instalada estatal existente en ese momento.
Carrillo consideraba la construcción de
Ciudades Hospital como una solución asistencial
"integral", afirmando: "La Ciudad Hospital centraliza
bloques hospitalarios y resuelve íntegramente el pro-
blema asistencial. La centralización médica en las
Ciudades Hospital es más funcional y, cuanto más
centralizada, más eficiente, más completa y más eco-
nómica"69.
En realidad, la importancia otorgada a las gran-
des construcciones hospitalarias se generaliza en
Latinoamérica en la década del ‘40, paralelamente
con el creciente interés del Estado por centralizar en
sus manos las decisiones en salud. En México,
donde el fenómeno adquiere especial relevancia, el
problema ha sido estudiado considerando el hospital
como un símbolo que "despliega su significación en
una doble perspectiva: favorece la afirmación de un
poder y pone en circulación una imagen paternalista,
las dos fundan la base del consenso necesario para
viabilizar el proyecto de desarrollo nacional"70.
Algo semejante debe haber constituido el fun-
damento de la concepción sanitaria del peronismo: el
Estado avanza con sus construcciones asistenciales
sobre terreno yermo, abandonado de la preocupación
de los anteriores gobiernos, y garantiza a la población
una nueva presencia protectora. Basta para compro-
barlo estudiar los mapas de las construcciones reali-
zadas y proyectadas por el Ministerio de Salud
Pública y compararlas con lo existente hasta 194671.
Para proporcionar sólo un ejemplo, en las provincias
correspondientes a las zonas Cuyo y Litoral, las cifras
serían las siguientes:
Localidades donde existían servicios asisten-
ciales dependientes de la Nación antes de 1946 ....9
Localidades donde está en construcción (en
1951) o se ha habilitado algún servicio asistencial
dependiente de la Nación entre 1946 y 1951........36
Localidades donde se proyecta construir servi-
La política sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
cios asistenciales dependientes de la Nación en
1952-1958 ..............................................................32
Lamentablemente, gran parte de lo proyectado
no llegó a concretarse, seguramente porque no se
implantó ninguna de las formas de financiación alter-
nativa al recurso a Rentas Generales y, además, el
Estado prosiguió con su política de contención del
gasto público. Carrillo, proponiendo una política "sen-
sata", basada en el cálculo de posibles recursos pro-
pone construir en el quinquenio 1952-1958 50.000
camas72, el Segundo Plan limita la cifra a 27.351.
El merecido reconocimiento de la obra de
Carrillo, de su preocupación por extender la atención
médica hospitalaria, nos obliga a señalar aquí que,
conforme a las cifras sobre existencia de camas, su
plan se cumplió mientras él se mantuvo en el cargo.
En su propuesta de desarrollo aspiraba a que el
número global de camas llegara en 1954 a 135.000.
En esa fecha, según datos oficiales, existían en el
país 134.218. A partir de ese momento, coincidente
con su renuncia, la capacidad instalada del Estado no
siguió aumentando.
También ha cambiado significativamente, en
este nuevo período, el criterio de aplicación de la
jurisdicción nacional. En 1946 se defendía calurosa-
mente la prerrogativa del poder central para intervenir
en cuestiones vitales de interés general, como son
las relacionadas con las condiciones sanitarias de la
población. Años más tarde, Carrillo anuncia un pro-
yecto de ley sobre coparticipación federal "para la
financiación de la asistencia hospitalaria, en el que la
Nación se comprometía a aportar a las provincias que
adhirieran al plan nacional, el 60 % de los gestos de
sostenimiento de los establecimientos médicos asis-
tenciales, sobre las bases de la unificación de las
condiciones técnicas y de funcionamiento de los mis-
mos, la coordinación en cuanto a radios a cubrir,
etc."73
Dicho proyecto viene "a satisfacer una necesi-
dad que por momentos se torna angustiosa,... seña-
lando como única solución por ahora, la coparticipa-
ción federal en materia de salud pública, o sea la
acción concurrente de los poderes públicos naciona-
les o provinciales para resolver, como en el caso de
la educación, un problema que afecta a todos los
habitantes del país, sin distinciones, cual es la asis-
tencia hospitalaria"74.
El tono de los enunciados del Segundo Plan
Quinquenal es otro. Allí se afirma solamente que "la
Nación ejercerá su acción médico asistencial en las
provincias y territorios, hasta tanto adquieran la capa-
cidad técnica y económica para afrontar sus propios
problemas y deberes en lo que respecta a la salud de
su población".
Las cuestiones de interés general, que el
gobierno de la Nación tenía la irrenunciable obliga-
ción de atender, se han transformado ahora en meros
"problemas y deberes" de las provincias en lo que
respecta a la salud de su población.
Por primera vez se menciona la posibilidad de
transferir hospitales a la jurisdicción provincial, medi-
15
da puesta en práctica años después como parte de
una política aún más restrictiva en lo referido al gasto
estatal en salud, dando origen a un proceso de mar-
chas y contramarchas que prosigue en el momento
actual.
Continuando nuestro análisis del Segundo
Plan Quinquenal, el capítulo referido a Seguridad
Social es todavía más demostrativo del "cambio de
discurso" ocurrido entre 1946 y 1952.
Ya no se habla de elaborar "en el plazo de diez
meses" un proyecto de ley de seguridad social que
otorgue cobertura a la totalidad de la población.
Tampoco se hace referencia a contribuciones propor-
cionales al nivel de ingresos e igualdad de las presta-
ciones. El discurso es ahora diferente:
"En el quinquenio 1953-57 la legislación social
habrá de crear un régimen especial y complementa-
rio de seguridad social destinado a cubrir los riesgos
que no se hayan previsto en el sistema nacional jubi-
latorio... y será aplicado en forma progresiva por acti-
vidades, zonas y prestaciones en la medida de las
posibilidades económico-financieras y de la organiza-
ción del sistema" (las cursivas son nuestras).
En el área de la asistencia social se espera una
"acción concurrente de los servicios asistenciales de
las asociaciones profesionales". Para ello se asegura
el "auspicio pleno del Estado para la creación y fun-
cionamiento de mutualidades y cooperativas, y espe-
cialmente para las de carácter sindical".
El Estado "se apoya" en la acción concurrente
de las asociaciones profesionales, para seguir apli-
cando una política distributiva. Seguramente es posi-
ble relacionar estas expresiones con lo que decíamos
más arriba sobre la retracción de una parte importan-
te de la base social de sustentación del proyecto. El
equipo gobernante sigue contando con la lealtad del
sindicalismo aunque se han producido algunos
enfrentamientos, expresados en huelgas de relativa
importancia. Probablemente ha sido necesario nego-
ciar, realizar concesiones a los grupos más podero-
sos. Los fundamentos de la solidaridad han dejado de
ser nacionales; por el contrario, se refuerza la solida-
ridad grupal, desarrollada primero por razones cultu-
rales y políticas, y destinada en adelante a ampliarse
sobre bases cada vez más sólidas y también con un
sentido crecientemente particularista.
La organización de obras sociales y mutualida-
des dejará de ser considerada como instrumento idó-
neo de un período de transición y pasará a constituir
una forma de solución definitiva. En 1951 todavía
insistía Carrillo en la necesidad de una instancia
superadora afirmando:
"La sanidad ya no es un problema social, que
puede resolverse con mutualidades. La sanidad es un
problema de gobierno tan importante como el de la
instrucción o educación. Entre nosotros, todos enten-
díamos que la educación era problema y deber
gubernamental y nadie pensaba que lo era también la
salud del pueblo"75.
Aunque Carrillo siguiera insistiendo en la bús-
queda de soluciones integrales, la respuesta particu-
16
larista, atomizadora, parece haber estado apuntalada
por múltiples elementos coyunturales, y sería la des-
tinada a imponerse.
También ha cambiado la óptica del Estado en
relación a la beneficencia, de la que en 1946 se
decía:
"… se funda principalmente en el principio de la
caridad cristiana, base sentimental que resulta ya
anacrónica, socialmente insuficiente y moralmente
disminutiva de la personalidad humana"76.
Por el contrario, se considera que ''las entida-
des privadas de asistencia social podrán cooperar en
esta acción, en tanto realicen su misión respetando la
dignidad de los asistidos y encuadrando sus funcio-
nes dentro de los principios humanistas y cristianos
de la doctrina nacional"77.
Sin embargo, Carrillo, en 1951, al preparar su
plan 1952-58, afirmaba todavía la necesidad de "la
oficialización total de todos los hospitales y servicios
médicos, desapareciendo los organismos de benefi-
cencia, los que pasan a poder del Estado, Nacional,
Provincial y/o Municipal"78. Aquí, nuevamente, el dis-
curso del Ministro se separa significativamente de la
expresión del pensamiento oficial.
¿Qué significa todo esto? Muy probablemente,
la necesidad de asegurar el mantenimiento de la capa-
cidad de trabajo de la mano de obra integrada al apa-
rato productivo. De su salud, indispensable para la
continuidad de la producción y el crecimiento económi-
co, se ocuparán las mutuales y obras sociales sindica-
les, que se han desarrollado cubriendo fundamental-
mente al personal de las grandes empresas, de impor-
tancia decisiva para la continuidad del desarrollo.
Del personal ocupado en la infraestructura y
los servicios indispensables para la producción, bási-
camente en manos de empresas públicas, se encar-
garán los Servicios Sociales, organizados y subven-
cionados por el Estado.
Asegurando la salud y el bienestar de estos
sectores laborales se garantiza el buen funciona-
miento del aparato productivo y se afirman las bases
políticas de sustentación del sistema.
¿Quiénes quedan al margen? Por un lado los
"pudientes" quienes, se ha afirmado repetidamente,
están en condiciones de pagar su atención, y por el
otro, los trabajadores no sindicalizados, temporarios,
subempleados, que trabajan por cuenta propia, los
desocupados, etc. Estos forman la masa de los "no
pudientes" que quedan, teóricamente, a cargo del
Estado y de la buena voluntad de las organizaciones
de beneficencia.
CONCLUSIONES
Creemos haber demostrado suficientemente que el
"discurso en salud" del peronismo ha seguido las fluc-
tuaciones del proyecto político global sustentado
desde los aparatos de poder. Las políticas de salud,
como las demás políticas sociales aparecen así
impregnadas, matizadas, corregidas o deformadas
por las contradicciones emergentes a nivel político y
económico.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980
El peronismo se instala en el poder con un
ambicioso proyecto de unidad nacional, basado en la
conciliación de intereses de las dos clases fundamen-
tales para la efectivización de la estrategia de des-
arrollo propuesta desde el Estado: el proletariado y la
burguesía industrial. Al primero se le asegura una
sustancial mejora en su nivel de vida, que lo convier-
te en mano de obra eficiente y lo incorpora como con-
sumidor al mercado interno, de desarrollo indispensa-
ble para la ampliación de la capacidad productiva. El
apoyo de la burguesía industrial se logra canalizando
en beneficio de su capacidad de acumulación el
excedente producido por la coyuntura externa favora-
ble, a la vez que se le exige su contribución para el
mantenimiento de la paz social, advirtiéndosele que
el hambre suele ser mala consejera para las masas.
El proyecto en salud es igualmente ambicioso
y tiende también a la unidad. Las necesidades de los
sectores carentes de recursos deberán ser satisfe-
chas por el resto de la sociedad, actuando el Estado
como árbitro del proceso de redistribución del ingre-
so. La solidaridad nacional prima en el discurso y es
defendida con argumentos que enfatizan en el interés
por salvaguardar el potencial humano de la Nación
base de su capacidad productiva.
Ese proyecto unitario resulta desmembrado
por la convergencia de una serie de factores, políticos
unos, como las exigencias de los grupos sindicales
tendientes a afirmar su capacidad para la gestión de
los intereses de sus afiliados, o la resistencia de
determinados sectores a una excesiva fiscalización
estatal de sus actividades; económicos otros, como la
necesidad de limitar el desarrollo industrial para man-
tener el equilibrio de la balanza de pagos, que a su
vez limita el crecimiento global y la posibilidad de
redistribución del excedente.
Intereses políticos o humanitarios de otro tipo,
como los que orientan la creación de la Fundación
Eva Perón, influyen también para quitar unidad a la
política de salud. El establecimiento de los hospitales
de la Fundación, la multiplicidad de obras sociales y
mutualidades que desarrollan efectores propios, la
resistencia que oponen las instituciones médicas pri-
vadas al proyecto "estatizante", obstaculizan la plani-
ficación, la racional distribución de efectores, la eficaz
asignación de recursos.
En la fase ascendente, de prosperidad, el
Estado debe negociar con los diferentes grupos su
participación en los beneficios del sistema, y también
la mayor o menor autonomía de los mismos respecto
del aparato estatal para la gestión de sus intereses
específicos. Cuando la crisis pone límite al crecimien-
to, a la inversión, a la capacidad redistributiva del
Estado, éste se ve precisado a apoyarse en los nue-
vos sectores de poder, crecidos bajo su amparo, para
seguir efectivizando la parte más importante de su
política social: la que garantiza el mantenimiento y la
conservación de la fuerza de trabajo.
El discurso en salud se vuelve entonces limita-
tivo. No se habla de cercenar derechos o eludir res-
ponsabilidades, pero es necesario superar el obstá-
La política sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
culo, aglutinar fuerzas en espera de que la prosperi-
dad retorne. El apoyo del Estado a las instituciones
privadas, que pueden ayudarlo a satisfacer las nece-
sidades de salud y asistencia social de la población,
ya no es un instrumento de negociación política, sino
una imprescindible necesidad para el mantenimiento
del orden social, para asegurar la continuidad del pro-
yecto y garantizar la hegemonía de la alianza que lo
lidera. Rosario. Julio de 1980
NOTAS
1. Bloch C, Quinteros Z, Belmartino S: Estructura y dinámica
ocupacional del médico: Rosario, 1978 (en prensa).
2. Sobre los problemas cíclicos de la economía argentina, ver
Braun O: "Desarrollo del capital monopolista en Argentina",
en El capitalismo argentino en crisis, Buenos Aires, 1973.
De las políticas de estabilización se han ocupado Ferrer A,
Brodersohn MS, Eshag E y Thorp R: Los planes de estabi-
lización en Argentina, Buenos Aires, 1969. Sobre alternan-
cia de políticas expansivas y recesivas, O’Donnell G:
Estado y alianza en Argentina, 1956-1976, CEDES,
Buenos Aires, 1976.
3. Utilizamos la gráfica expresión de Cavarozzi M, en
Populismos y "partidos de clase media": Notas comparati-
vas, Buenos Aires, CEDES, 1976.
4. Seguridad Social y Servicios Afines "Informe por William
Beveridge” (20/IX/1942). En Bignami A: El médico ante los
planes de Seguridad Social, Rosario, 1944.
5. Según Cavarozzi M, op. cit., la política estatal inmediata a
la crisis se basó en los principios de orden económico
dominantes en las décadas anteriores: presupuesto públi-
co equilibrado, mantenimiento del patrón oro, cumplimien-
to de obligaciones con el exterior, ausencia de instrumen-
tos deliberadamente proteccionistas. A partir de la segunda
mitad de la década, y en mayor medida en la siguiente, el
Estado asumió nuevas funciones, particularmente estraté-
gicas en relación con la nueva etapa de industrialización:
expansión de las capacidades organizativo-técnicas y polí-
ticas que le hicieron posible asumir un rol "impulsor" funda-
mental, en parcial sustitución de la burguesía.
6. Cf. Murmis M, Portantiero JC: Estudios sobre los orígenes
del peronismo, Buenos Aires, 1972.
7. Cuando hablamos de falta de intervención del Estado
nuestra afirmación no debe entenderse en sentido absolu-
to. No desconocemos la existencia de una serie de normas
que regulaban las condiciones de trabajo (descanso heb-
domadario, jornada máxima, pago de salarios en moneda
legal, etc.) pero en caso de conflicto el Estado sólo interve-
nía a pedido de parte y, en caso de ofrecer su mediación,
ésta podía ser rechazada.
8. Como afirma Jo Villanueva: "Según el punto de vista mili-
tar debía asignarse a la industria del hierro y el acero una
importancia mayor que la que hasta entonces se le asigna-
ba... Los argumentos del Ejército respecto a la promoción
de industrias de bienes de capital, particularmente el
acero, se basaban predominantemente en consideracio-
nes de seguridad y emergencia nacional. El general Savio,
en tal sentido, señalaba que el argumento fundamental
para favorecer la existencia de industrias de elaboración
de materias primas dentro del país no se justificaba por el
hecho de que provean productos más baratos que los de
la manufacturas extranjeras. La única justificación válida
era la de que ‘sólo ellas nos facilitan el tipo de bienes que
podemos necesitar en tiempos difíciles’...". Villanueva J:
"Aspectos de la estrategia de industrialización argentina"
en Di Tella TS, Halperin Donghi T (comp.): Los fragmentos
del poder, Bs. As. 1968, pp. 346.
9. Sobre el carácter corporativo del populismo y sus objetivos
de control social, ver O’Donnell G: Acerca del "corporativis-
mo" y la cuestión del Estado, CEDES, Buenos Aires, 1976.
Se trata de la incorporación política de las clases popula-
res emergentes, realizada "desde arriba" o sea por parti-
dos o líderes de las clases superiores. Cf. Weffort
17
Francisco C: "Clases populares y desarrollo social"
(Contribución al estudio del Populismo), en Quijano A y
Weffort FC: Populismo, marginalización y dependencia,
San José de Costa Rica, 1976.
10. Citado por Villanueva J, op. cit. El entonces Coronel Perón
había defendido ya, anteriormente, la misma tesis: "La
República Argentina produce en estos momentos el doble
de lo que consume, es decir, la mitad de lo que produce
sale al exterior. Yo me pregunto si cuando termine la gue-
rra será posible seguir colocando nuestros productos en
Sudáfrica, Canadá, Centro o Sudamérica en competencia
con los EE.UU., Inglaterra, Francia, Rusia, etc. Cuando ya
no sea posible exportar, si consumimos sólo el 50 % ¿cuál
será la situación de nuestra industria, de nuestra produc-
ción? Habrá una paralización del 50 % y veremos a un
millón de argentinos desocupados que no tendrán en qué
trabajar ni con qué vivir.
No habrá otro remedio que aumentar el consumo. Y el
consumo, en una circunstancia tan extraordinaria como la
que se nos va a presentar, solamente podrá aumentarse
elevando los sueldos y salarios para que cada uno pueda
consumir mucho más de lo que consume actualmente y
permitiendo que cada industrial, cada fabricante, cada
comerciante, pueda a su vez producir los mismos que hay
sin verse obligado a parar las máquinas y despedir a los
obreros. Los organismos del Estado se hallan abocados al
estudio de estas posibilidades". Citado por Peralta Ramos
Mónica: Etapas de acumulación y alianzas de clase en
Argentina (1930-70), Buenos Aires, 1973.
11. Vicepresidencia de la Nación, Consejo Nacional de
Postguerra: Ordenamiento Económico Social, Buenos
Aires, 1945.
12. La política de conciliación se plantea específicamente
como meta de la acción de gobierno. Así Perón: "Sobre el
frontispicio del antiguo Palacio del Concejo Deliberante de
la ciudad de Buenos Aires pudo haberse estampado esta
leyenda: ‘Esta es la verdadera casa de los hombres que
trabajan’. Y junto a esta leyenda que abría de par en par las
puertas de la sede del trabajo a todos los que llegaban
hasta él, esta afirmación que fue la consigna severa a la
que ajustamos nuestra labor de entonces: ‘Buscamos
suprimir la lucha de clases suplantándola por un acuerdo
justo entre obreros y patrones al amparo de la justicia que
emana del Estado’". Citado por Peralta Ramos M, op. cit. Y
en la ya citada publicación del Consejo de Postguerra:
"Careció el país de una política social estatal, que velando
por los altos intereses de la Nación y en procura de un ver-
dadero progreso social suavizara el choque de factores
contradictorios y convirtiera en reglas permanentes de jus-
ticia las aspiraciones sensatas de los dos elementos pri-
mordiales de la economía nacional: el capital y el trabajo",
op. cit. p. 37.
13. Consejo Nacional de Postguerra, op. cit. p. 57.
14. C.E.P.A.L. El desarrollo económico y la distribución del
ingreso en Argentina, Nueva York, 1968, pp. 24-242.
15. Decreto Nº 168/44, del 7 de enero de 1944.
16. Por Decreto Nº 29.176/44, del 27 de octubre de ese año.
Entre los fines del Nuevo Instituto se mencionan: "a)
Organizar la prevención de los riesgos cuya realización
priva al trabajador de su capacidad de ganancia y de sus
medios de subsistencia; b) Restablecer, lo más rápido y
completamente posible, la capacidad de ganancia, perdida
o reducida, como consecuencia de la enfermedad o acci-
dente; c) Proporcionar los medios de existencia necesarios
en caso de cesación o interrupción de la actividad profesio-
nal como consecuencia de enfermedad o accidente, de
invalidez parcial o total, transitoria o permanente, de origen
natural o profesional, de cesantía o paro forzoso, de vejez
o muerte; d) Velar por el bienestar social y económico de la
familia y en particular de la madre y el niño; e) Atender todo
otro riesgo social o profesional que ocasione pérdida o
insuficiencia de la capacidad de ganancia".
17. Secretaría de Salud Pública de la Nación: Plan Analítico de
Salud Pública, Buenos Aires, 1947, p. 75.
18. Decreto Nº 14.807/46. Las disposiciones constitucionales
que limitaban el número de Ministerios obstaculizaban el
18
otorgamiento de ese carácter al nuevo organismo. La
modificación será incluida en la Reforma Constitucional de
1949.
19. Decreto Nº 31.589/44.
20. Presidencia de la Nación. Secretaría Técnica: Plan de
gobierno 1947-1951. Buenos Aires, 1946. Tomo I.
21. Esta ampliación de la jurisdicción nacional no constituye
una novedad, había sido establecida en 1944 en la atribu-
ción de funciones a la Dirección Nacional de Salud Pública
(Decreto Nº 31.589/44). La esfera de acción de la misma
era muy semejante a la que ahora resumimos. Carrillo
defiende extensamente esta ampliación de la jurisdicción
en la Ley de Bases, afirmando: "... a los fines de atender
debidamente la salud del pueblo de la Nación, es indispen-
sable coordinar los servicios públicos de policía sanitaria,
profilaxis preventiva y curativa y asistencia social, concen-
trando su dirección para poder alcanzar así la más alta efi-
ciencia en cuanto a protección del bienestar físico del indi-
viduo, de la familia y de la colectividad, evitando la disper-
sión de energía y la superposición de esfuerzos de la
misma índole o de análoga finalidad; ...". Plan Analítico... p.
54.
22. Informe Beveridge, en Birmani A, op. cit. p. 17.
23. Al fundamentar su Plan Sintético de Salud Pública 1952-
58, Carrillo alude dificultades con el gremio médico,
hablando de que aún no existía entre ellos el "clima de
comprensión suficiente..." en: Carrillo R: Planes de Salud
Pública, 1952-58, Obras Cornpletas, Tomo IV, Buenos
Aires, 1975, p. 186.
24. Plan Analítico..., p. 129. Sigue diciendo el Ministro: "con-
cepto admirablemente sintetizado por René Sand, al decir
que ‘la medicina social es la ciencia y el arte de prevenir y
curar, considerados, tanto en sus fundamentos científicos
como en sus aplicaciones individuales y colectivas, desde
el punto de vista de las relaciones recíprocas que ligan la
salud de los hombres a su condición’. Se podría agregar
aún, con el autor citado, que haciendo de los factores
médicos y de los factores sociales los dos términos de la
ecuación, esta definición da a la medicina social toda su
amplitud; ella le asegura el aporte total de las ciencias
sociales, por una parte, y de las ciencias médicas, por la
otra".
25. Plan Analítico…, p. 77.
26. Dice Carrillo: "Una vez sedimentadas las obras de asisten-
cia que se proyectan y desarrolladas en toda su extensión
las Cajas de Previsión Social destinadas a amparar la
vejez, la invalidez prematura, la orfandad, la viudez, habrá
que abordar seriamente el seguro asistencial de enferme-
dad en sus dos formas: a) la preventiva o profiláctica y b)
la curativa. Es el aspecto más trascendente de la organiza-
ción sanitaria de nuestro país y tendrá que resolverse en
los próximos cinco años". Plan Analítico..., p. 176.
27. Plan Analítico…, p. 176.
28. Carrillo R: “Teoría del hospital”. Obras Completas. Tomo 1,
Bs. As. 1976, p. 68 y ss.
29. Plan Analítico…, p. 131.
30. Id. p. 175.
31. Id. p. 260.
32. Citado por Veronelli JC: Medicina Gobierno y Sociedad,
Buenos Aires, 1975, p. 67. El decreto, en su redacción ori-
ginal disponía en el artículo 3º: "Serán agentes de las pres-
taciones exigidas por este decreto ley: a) Los organismos
y establecimientos asistenciales existentes o a crearse,
que dependan o pasen a depender de la Dirección
Nacional de Salud Pública; b) Los organismos dependien-
tes de reparticiones oficiales, nacionales, provinciales o
municipales; c) Los establecimientos o mutualidades de
carácter privado; d) Los cuerpos médicos o profesionales
que actúen en funciones médicas en los organismos de
Previsión Social, y e) Los médicos que ejerzan indepen-
dientemente".
33. Cf. Dannangelo MC: Sáude e Sociedade. Livraria Duas
Cidades, San Pablo, 1976.
34. Carrillo R: “Teoría del Hospital”, op. cit, p. 30.
35. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit., p. 170.
36. Carrillo R: Teoría del Hospital, op. cit., p. 31.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980
37. Idem, p. 22.
38. Idem, p. 23.
39. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. p. 41.
40. Cf. Cavarrozzi M, op. cit.
41. Carrillo R: Discurso pronunciado en el Congreso
Americano de Medicina del Trabajo el lº de diciembre de
1949.
42. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. p. 170.
43. Carrillo R: Conferencia pronunciada en la Universidad del
Litoral el 31 de julio de 1951. Publicada en “Contribuciones
al conocimiento Sanitario”. Obras Completas, Tomo II,
Buenos Aires, 1975, p. 432 y ss.
44. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit., p. 3.
45. Cf. Da Silva Arouca AS et al.: O complexo previdenciario de
Assistencia Médica. Mimeo, Escuela de Salud Pública, Rio
de Janeiro, 1979. Analiza el mismo proceso en Brasil.
46. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. p. 72.
47. Perón JD: Perón habla a los médicos, M. de Salud Pública
de la Nación, Bs. As., 1950. Síntesis del Plan de Gobierno
1947-51. Discurso del 25/XI/1946.
48. Carrillo R: “Teoría del hospital”, op. cit. p. 15.
49. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. pp. 3 y 64 res-
pectivamente.
50. En este aspecto hemos seguido las consideraciones de
Juan César García: La enfermedad de la pereza. Mimeo.
51. Citado por Juan César García, op. cit.
52. Las dos problemáticas, por ej. se mezclan en el siguiente
párrafo del discurso pronunciado al tomar posesión del
cargo: "La urgencia de vigilar el caudal humano de la
Nación, no es un problema sentimental, ni es una mera
cuestión de filantropía, es un imperativo que resulta de la
igualdad de derechos a la vida y a la salud. La medicina,
dentro de esta concepción, adquiere su verdadero aspecto
y un nuevo sentido la acción del médico, que debe pose-
sionarse profundamente de esa valoración de la existencia
humana, en función de la colectividad. Cada enfermo, cada
deficiencia física o mental, cada muerte prematura, es un
perjuicio para todos". En Plan Analítico…, op. cit., p. 77.
53. Afirmaba Carrillo en su Plan Analítico: "El principio funda-
mental de igualdad halla así su cristalización en una norma
positiva que habrá de asegurar, para todos los habitantes
del país, sin distinciones de ninguna índole, el derecho a
una asistencia médica que, por ser prestada por medio de
un servicio público, habrá de reunir los requisitos de conti-
nuidad, regularidad y eficiencia". Op. cit., p. 131. Y más
adelante: "El deber de una época de transición es el de
saber imbricar los dos sistemas médicos que actualmente
conviven de una manera espontánea: el del régimen libre
de trabajo y el del régimen médico asalariado. A medida
que crezca la masa de médicos incorporados a los siste-
mas colectivos de asistencia, disminuirá espontáneamente
la de médicos que trabajan en forma libre..."; op. cit., p.
257.
54. Perón habla a los médicos, op. cit., p. 55.
55. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit, p. 36.
56. Idem, p. 38.
57. Id., p. 14.
58. Sobre los límites de la expansión, Cf. Ferrer A: La
Economía Argentina, Buenos Aires 1975. Díaz Alejandro
CF: Ensayos sobre la historia económica argentina,
Buenos Aires, 1975. C.E.P.A.L., op. cit., etc.
59. La presentación de las medidas que componen el Plan
Económico contiene una síntesis de los objetivos persegui-
dos por el gobierno y los instrumentos utilizados para
alcanzarlos:
"En 1949 iniciamos una política de estabilización y con-
solidación económica interna, dirigida a: -fomentar la pro-
ducción agropecuaria; -racionalizar las obras y reducir los
gastos públicos; -vincular los aumentos de salarios al cre-
cimiento productivo; -intensificar la acción represiva del
agio y la especulación.
Podríamos resumir como factores esenciales de la
solución buscada: crecimiento de la producción, austeridad
en el consumo y fomento del ahorro. En nuestro caso, la
austeridad en el consumo no implica sacrificar lo necesa-
rio, significa en cambio: eliminar el derroche, reducir gas-
La política sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo 19

tos innecesarios, renunciar a lo superfluo, postergar lo que 68. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. pp. 76 y ss.
no sea imprescindible. 69. Id., p. 10.
Con ese reajuste de nuestro consumo lograremos: 70. Cf. Sempértegui F, Félix F, Pérez E: Salud poder y estruc-
aumentar las exportaciones, reducir las importaciones". La tura social, U.A.M. Xochimilco, 1976, Mimeo.
Nación, 19/II/1952. 71. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. pp. 82 y ss.
60. Consejo Económico Nacional, Perón y el Plan Económico 72. Id., p. 7.
1952, Buenos Aires, 1952. 73. Discurso inaugural de las "Primeras Jornadas Argentinas de
61. Ley Nº 14.184, de diciembre de 1952. Higiene y Medicina Social", 14/XI/1950, en Contribuciones
62. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit., p. 206. al conocimiento sanitario, op. cit. pp. 143 y ss.
63. Idem, p. 75. 74. Fundamentación del respectivo proyecto de ley. “Planes de
64. Idem, p. 207. salud pública”, op. cit. pp. 275 y ss.
65. “Discurso ante delegados de la Conferencia Panamericana 75. Conferencia pronunciada en el Colegio Nacional de
de Salud”, 25/9/1947. En Perón habla a los médicos, p. 43. Buenos Aires, el 12 de febrero de 1951. En Contribuciones
66. Síntesis del Plan de Gobierno 1947-51. “Discurso ante los al conocimiento sanitario, op. cit. pp. 329 y ss.
dirigentes gremiales del 25/XI/1946”. Perón habla a los 76. Discurso del Dr. Carrillo, al tomar posesión del cargo, Plan
médicos, p. 31. Analítico, op. cit., p. 78.
67. Primer Congreso Nacional de Salud Pública, Discurso 77. Segundo Plan Quinquenal, Ley Nº 14.184, capítulo III,
inaugural del Dr. Viera, Director Nacional de Salud Pública. parágrafo 4.
Publicado en Revista COMRA, Nº 51, set. 1945. 78. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit., p. 38.
 Tres sistemas mundiales
de atención médica *
Milton Terris **
Es fácil reconocer que hoy existen en el mundo tres
sistemas básicos de atención médica: asistencia
pública, seguro de salud y sistema nacional de salud.
Estos, a su vez, están asociados con, y corresponden
a los tres sistemas económicos básicos del mundo
actual: precapitalista, capitalista y socialista1,2.
Existe mucha diversidad entre los diferentes
países que tienen el mismo sistema de atención
médica. Además, más de un sistema pueden coexis-
tir en el interior de un mismo país, el tipo indicado
para cada uno de ellos se refiere al sistema por el
cual obtiene atención IB mayor parte de la población.
Finalmente, los sistemas no son fijos e inamo-
vibles. Hay un proceso continuo de revisión o reem-
plazo. Los cambios de un sistema a otro no se produ-
cen conforme a una progresión inevitable. El propósi-
to de este artículo no es describir las características
de los tres sistemas —aunque se trata de una nece-
saria, precondición para la discusión— sino conside-
rar las tendencias existentes y las posibilidades de
transición de un sistema al otro.
ASISTENCIA PÚBLICA
El sistema de asistencia pública domina en 108 paí-
ses* con 1.862 millones de habitantes, lo que repre-
senta el 49 % de la población mundial. Estos países
están ubicados en Asia, África y Latinoamérica y su
organización política varia desde colonias y semicolo-
nias a naciones más independientes, en desarrollo.
La economía es fundamentalmente agrícola, el siste-
ma de propiedad de la tierra es comúnmente feudal o
semifeudal, incluso una economía tribal puede ser
significativa en algunas áreas. Existe un evidente cre-
cimiento de las relaciones económicas capitalistas y
socialistas en muchos de estos países.
Para la mayor parte de la población, toda la
atención médica disponible es provista por un siste-
ma de asistencia pública, destinada a los indigentes,
* Traducido de: World Health Forum, (OMS, Ginebra) 1980, Vol. I, Nº 1 y 2, pp. 78-86.
** Profesor y Director del Departamento de Medicina Preventiva y Comunitaria del New York Medical College, Nueva York.
* Los países con una población menor de 100.000 habitantes están excluidos de este estudio.
que incluye hospitales gubernamentales y centros de
salud financiados por los impuestos generales. El sis-
tema y sus instalaciones están generalmente subfi-
nanciados, no pueden satisfacer toda la demanda y
tienen personal insuficiente. Los salarios de los médi-
cos son generalmente bajos, y se ven obligados a
suplementarlos a través de otros cargos o de la prác-
tica privada. Los servicios de los médicos full-time en
el sistema público, en la práctica a menudo son sólo
part-time.
Además del sistema de asistencia pública,
administrado por los departamentos de salud, pueden
existir programas organizados por las agencias de
seguridad social para los trabajadores industriales y
los empleados. Cuando existen, esos programas
cubren solamente a una pequeña parte de la pobla-
ción. Algunas de estas agencias contratan la atención
con los médicos y hospitales privados, como en el
programa de Chile para empleados y el de Argelia
para trabajadores no-agrícolas. La mayoría, sin
embargo, otorgan atención en sus propios hospitales
y policlínicos en razón de la escasez de los servicios
públicos y privados; Costa Rica, México, Turquía son
ejemplos de esta organización.
En todos estos países existe un pequeño estra-
to de propietarios territoriales, hombres de negocios,
funcionarios y profesionales que disponen de médi-
cos y hospitales privados para su atención.
SEGURO DE SALUD
El sistema de seguro de salud domina en 23 países
con 711 millones de habitantes, es decir el 18 % de la
población mundial. Estos países están ubicados en
Europa Occidental y Norteamérica, estando incluidos
también Australia, Nueva Zelandia, Japón e Israel.
Todas son naciones industrializadas con economía
capitalista.
Existen grandes variaciones en los sistemas de
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
seguro. En Israel, por ejemplo, todo el seguro de
atención médica es no-gubernamental. En la mayoría
de los países, sin embargo, hay seguros guberna-
mentales y no gubernamentales. El último tipo domi-
na también en los Estados Unidos, pero el seguro
gubernamental ha surgido en otros lugares como el
componente más importante. Además, existe cierta
cantidad de países —Canadá, Dinamarca, Finlandia,
Islandia, Nueva Zelandia y Noruega— en los cuales
la totalidad de la población está cubierta por un segu-
ro gubernamental de atención médica3.
En los demás países la cobertura está común-
mente limitada a las personas empleadas, y pueden
existir exclusiones de ciertos grupos ocupacionales o
de aquellos cuyos salarios sobrepasan un cierto nivel.
Los dependientes de las personas aseguradas están
también incluidos, aunque Austria y Japón incluyen
cuotas adicionales para ellos. Suiza, que subsidia
planes voluntarios y, en algunos cantones, establece
la filiación obligatoria, no incluye a los dependientes
de las personas aseguradas a menos que sean
miembros de un plan de derecho propio. En los
Estados Unidos, el seguro de salud nacional para las
personas de 65 años y más, no incluye a los depen-
dientes.
Aunque la mayoría de los países imponga con-
tribuciones de seguridad social a empleados y emple-
adores, una porción considerable de los costos es
financiada por fondos gubernamentales. En
Dinamarca, Islandia, Irlanda y Nueva Zelandia no hay
contribuciones de empleados para atención médica,
mientras en Italia son extremadamente pequeñas
(0,3 por ciento de los sueldos). Canadá financia su
sistema fundamentalmente con los recursos federa-
les y provinciales: Quebec impone una contribución
del 0,8 % de los sueldos, y Ontario, Alberta y la
Columbia Británica contribuciones individuales de
escaso monto, pero las otras seis provincias no exi-
gen contribuciones directas para atención médica. En
los Esta dos Unidos el seguro nacional de salud para
las personas de edad utiliza los impuestos al salario y
contribuciones individuales como la principal fuente
de financiamiento.
Aunque la extensión de los servicios varia,
prácticamente todos los programas de seguro nacio-
nal de salud en las naciones industrializadas están
basados en el pago de honorarios para. lograr los
servicios de la medicina privada. Los médicos y otros
profesionales son empresarios independientes que
contratan con el gobierno o con Cajas de enfermedad
para proporcionar las prestaciones médicas.
En algunos países, como Australia, Canadá, la
República Federal Alemana, Italia y Holanda, la aten-
ción es proporcionada sin ningún pago adicional por
parte del paciente. En otros, como Bélgica, Finlandia,
Francia, Nueva Zelandia y Noruega., los pacientes
reciben un reembolso en efectivo para sufragar parte
de sus gastos médicos. Dinamarca exige a quienes
tiene ingresos superiores al nivel de los trabajadores
calificados que paguen una parte de los honorarios
médicos, mientras el pago de co-seguros por parte de
DE 1980
todos los pacientes se exige en Islandia, Japón y los
Estados Unidos3. La incapacidad de la mayoría de los
seguros nacionales de salud para cubrir el costo total
de la atención es la mayor deficiencia de los progra-
mas de honorarios-por-servicio.
Una interesante excepción a la cobertura pro-
porcionada a través de la práctica privada es España,
donde, en razón de la escasez de las otras instalacio-
nes, la seguridad social provee servicios de atención
médica comprehensivos a través de sus propias ins-
tituciones. El programa medico de la seguridad social
cubre el 65 por ciento de la población, está atendido
por 88 hospitales con más de 39.000 camas, 187 clí-
nicas ambulatorias permanentes y 365 temporarias.
El sistema de seguridad social empleó más de 30.000
médicos en 19714.
En los países con seguro nacional de salud, las
agencias administrativas son aquellas relacionadas
con la seguridad social como un todo, especialmente
los Ministerios de Bienestar Social y sus Institutos de
Seguro Social. Las únicas excepciones son Nueva
Zelandia donde el Departamento de Salud administra
los beneficios médicos, y Canadá, donde el
Departamento de Salud Nacional y Bienestar admi-
nistra el programa en el nivel federal y los departa-
mentos de salud predominan a nivel provincial. La
anómala y completamente ilógica situación por la cual
un programa de servicios de salud es administrado
por una oficina orientada financieramente es general-
mente característica del seguro nacional de salud.
SERVICIO NACIONAL DE SALUD
El servicio nacional de salud predomina en 14 países
con 1.254 millones de habitantes, es decir, el 33 % de
la población mundial. El conjunto incluye nueve
naciones socialistas en Europa, cuatro en Asia y
Cuba en América. Todos estos países son industriali-
zados o bien se encuentra en un rápido proceso de
industrialización.
A diferencia de los sistemas de asistencia
pública y la mayoría de los sistemas de seguros, el
servicio nacional de salud cubre la totalidad de la
población. El financiamiento es por impuestos, las
contribuciones de empleados son usadas sólo en la
República Democrática Alemana donde alcanzan a
menos de la cuarta parte del total de los fondos6.
Como la mayoría de los sistemas de asistencia públi-
ca y a diferencia de la mayor parte de los sistemas de
seguro, la atención se proporciona por medio de
médicos asalariados y otro personal de salud que tra-
baja en hospitales gubernamentales y centros de
salud. Prácticamente todos los servicios están inclui-
dos y se proveen libres de cargo. Una excepción
común es la constituida por los medicamentos rece-
tados en atención ambulatoria, caso en que la prácti-
ca de los diferentes países varía desde la provisión
sin cargo hasta el pago de diferentes proporciones de
su costo.
El arquitecto del primer servicio nacional de
salud fue Nikolai A. Semashko, Comisario de Salud
del Pueblo de la Unión Soviética desde 1918 hasta
Tres sistemas mundiales de atención médica
1930. En su libro sobre Protección de Salud en la
URSS7, publicado en Inglaterra en 1934, Semashko
establece tres principios básicos del servicio nacional
de salad soviético: 1) unidad en la organización del
servicio de salud; 2) participación de la población
misma en la totalidad del trabajo de protección de
salud; 3) medidas profilácticas... son las bases del
servicio de salud del país.
De acuerdo con estos principios, la administra-
ción del servicio de salud nacional en los 14 países
socialistas está enteramente a cargo de los departa-
mentos de salud en los niveles nacional, regional y
local. Cada departamento de salud es responsable
por todos los servicios de salud, profilácticos y tera-
péuticos. Estas administraciones de salud unificadas
están en condiciones de planificar servicios de mane-
ra racional. La regionalización de los servicios, que es
casi imposible de realizar bajo el sistema de seguro,
es uno de los logros importantes de los servicios
nacionales de salud.
Se pone más énfasis en la participación de los
ciudadanos en los programas a través de las activida-
des de las comisiones permanentes de salud de los
soviets o concejos locales; los concejos públicos de
los hospitales y centros de salud, que ayudan a los
concejos gubernamentales locales a evaluar y com-
probar la calidad de los servicios; el trabajo de los
comités sindicales controlando la salud y las condicio-
nes de salubridad en las fábricas; la actividad de las
organizaciones comunitarias en las campañas de
inmunización, sanidad, educación de salud, los pro-
gramas de catastro masivo, etc.; y la participación de
literalmente millones de inspectores de salud volunta-
rios y otros activistas8, 9.
Las medidas preventivas han sido muy enfati-
zadas en todos los servicios nacionales de salud.
Ellas incluyen no sólo el control de los riesgos
ambientales y ocupacionales, y las campañas dirigi-
das contra las enfermedades infecciosas y en defen-
sa de la salud materno infantil, sino que también se
otorga gran importancia a la detección temprana,
cada año se hacen catastros a varios millones de per-
sonas, y el seguimiento, para supervisión preventiva,
de los grupos vulnerables de la población y las perso-
nas con enfermedades crónicas10, 11.
Deben ser mencionadas otras dos característi-
cas de los servicios nacionales de salud, Una es el
gran énfasis puesto en la atención ambulatoria a tra-
vés de la construcción de centros de salud comuna-
les o de fábrica, limitados a las personas que deben
ser atendidas. Estos centros de salud, o policlínicas,
están provistos de internistas, pediatras, y una varie-
dad de especialistas así como otro personal de
salud12.
La otra, es lo que los cubanos llaman "sectori-
zación", que ellos comienzan a aplicar en su propio
país ahora que la escasez de su personal está, en
alguna medida, superada. El "sector" cubano es el
"uchastok" ruso, el "obvord" checo, el "rayon" polaco,
etc. Se trata de un conjunto de 3.000 a 6.000 perso-
nas que viven en un área geográfica moderada, y
3
constituye la unidad básica de la mayoría de los ser-
vicios nacionales de salud. Dependiendo de la oferta
de personal de salud existente en el país que cada
uno de tales sectores sea atendido por uno o dos
internistas, un pediatra, un obstetra-ginecólogo, un
estomatólogo y un asistente dental, y enfermeras
para adultos y atención materno-infantil. Debe seña-
larse también que el equipo de cada sector es res-
ponsable no sólo por el diagnóstico y tratamiento,
sino también por la promoción de la salud y preven-
ción de enfermedades. Por ejemplo, las visitas domi-
ciliarias realizadas por médicos y enfermeras se con-
sideran esenciales no sólo para mantener el necesa-
rio contacto con el paciente, sino para evaluar las
condiciones del hogar y obtener cambios en aquellas
que afecten en forma adversa la salud del paciente12.
FORMAS INTERMEDIAS
Dos países —el Reino Unido y Suecia—están inclui-
das en la suma de 23 naciones en las cuales el segu-
ro de salud es dominante aunque actualmente ocu-
pan posiciones intermedias que las ubican de algún
modo entre el seguro de salud y un servicio nacional
de salud.
Reino Unido
En el Reino Unido, el seguro nacional de salud
comenzó en 1911. Estaba restringido a los trabajado-
res industriales con menores remuneraciones, sus
familias eran excluidas de los beneficios y se limitaba
a la atención médica general y los medicamentos. La
British Medical Association propuso en 1942 extender
el seguro nacional de salud al conjunto de la clase
trabajadora, asalariados y dependientes igualmente,
y proporcionar beneficios adicionales. De este modo,
el Servicio Nacional de Salud Británico se estableció
en 1948.
Existieron dos razones principales para esta
medida. Una, tal vez la más importante, era que los
hospitales voluntarios de la nación no podían seguir
sosteniéndose; la nacionalización constituía una
necesidad para mantener operativa la industria hospi-
talaria, lo mismo que otras industrias que soportaban
dificultades. La otra razón era ideológica y política: la
mano de obra británica exigía el establecimiento de
significativas reformas sociales en el periodo de pos-
tguerra. La Asociación Médica Socialista, que mante-
nía estrechas relaciones con los líderes del Partido
Laborista, fue el vehiculo intelectual de las reformas;
y una buena parte de su contenido provino del
ampliamente discutido libro de Henry Sigerist, sobre
Socialized Medicine in the Soviet Union13, 14.
El Servicio Nacional de Salud Británico es
incompleto. Es verdad que la población íntegra esta
cubierta en relación a prácticamente todos los servi-
cios de salud. Los médicos generales, sin embargo,
no son médicos asalariados trabajando en centros
sino que tienen las misma clase de relación contrac-
tual con el gobierno que la vigente bajo el antiguo sis-
tema de seguro. Además, ellos trabajan como médi-
cos generales, aislados o en pequeñas sociedades
4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
con otros médicos, generalmente en sus propios con-
sultorios. El Servicio Nacional de Salud permite tam-
bién a sus médicos trabajar part-time y atender a sus
pacientes privados en camas pagas especiales en los
hospitales del gobierno. El clamor contra esta última
práctica ha llegado a ser tan grande que el gobierno
le está poniendo fin, devolviendo tales camas al uso
de la población general.
Es también verdad, desafortunadamente, que
la "medicina preventiva, el diagnóstico precoz
mediante catastros, la salud ocupacional y los servi-
cios por accidentes tienen un rol muy subordinado en
Gran Bretaña, mientras la medicina hospitalaria,
especialmente en los establecimientos de enseñan-
za, de los cuales son altamente representativos los
Colegios Reales, los médicos de prestigio y la prácti-
ca privada son favorecidos desproporcionadamente
en comparación con la medicina comunitaria"15.
El carácter intermedio del Servicio de Salud
Británico refleja un compromiso con los intereses
establecidos que, como señala Gordon Hyde, eran
"análogos con las medidas de racionalización en
otras industrias. Para los organizadores —el ministe-
rio, los políticos y los empleados civiles— se estable-
cía una economía mixta, en la cual los beneficios y
las consideraciones de mercado tenían un rol funda-
mental a jugar"15. Los líderes de la profesión médica,
provenientes de los sectores de mayores recursos,
que tenían mucho que ganar con la práctica privada,
realizaron una exitosa campaña contra el servicio
asalariado. Esto fue así, aunque un cuestionario de la
British Medical Association reveló que la mayoría de
los médicos defendía la práctica asalariada en cen-
tros de salud15.
Suecia
En 1970 Suecia tenía establecidos muchos de los
elementos de un servicio nacional de salud. La cober-
tura de la población era universal. El financiamiento
no incluía contribuciones sobre los sueldos. El siste-
ma de hospitales públicos ampliamente establecido
atendía a todo el mundo sin cargo. Sólo una pequeña
minoría de los médicos se dedicaba a la práctica pri-
vada; el resto trabajaba en el sistema de hospitales
públicos o como oficiales médicos de distrito, emple-
ados por el gobierno. El asalariado en los hospitales
y los médicos de distrito proporcionaban el 75 por
ciento de toda la atención ambulatoria; sin embargo,
cobraban honorarios, y a los pacientes se les reinte-
graba el 75 %, con fondos provenientes del seguro16.
En 1970 se abolió toda práctica privada por
parte de los médicos asalariados de los hospitales o
de los distritos, y los moderados honorarios pagados
por los pacientes irán a los fondos de los condados
en lugar de ser cobrados por los médicos16, 17.
Esto señaló el comienzo del fin de los honora-
rios por servicio en Suecia. Los médicos privados
todavía cobran honorarios por los cuales los pacien-
tes reciben reembolsos parciales del fondo de segu-
ro. Pero la práctica privada está en declinación:
"Sobre aproximadamente 10.000 médicos, en
DE 1980
Suecia, se estima que 1350, o sea el 14 %, se dedi-
can a la práctica privada. De éstos, alrededor de 400
tienen más de 65 años de edad y trabajan sólo part-
time. El número total de médicos en práctica privada
decrece anualmente, pues cuando los médicos de
mayor edad se retiran sólo unos pocos jóvenes
toman su lugar"18.
Las perspectivas son que la práctica privada
continúe declinando en Suecia como en los países
socialistas. ¿Qué tomará su lugar? S. A. Lindgren, Jefe
del Departamento de Planeamiento del Consejo
Nacional de Salud y Bienestar (organismo responsable
de la salud en el Ministerio de Asuntos Sociales), seña-
la que la preponderancia de los hospitales en el siste-
ma de salud será corregida en el próximo período
mediante el desarrollo de los centros comunales de
salud establecidos en los condados, dedicados no sólo
al tratamiento sino, se espera, también a la medicina
preventiva, la educación sanitaria y el trabajo social19.
PERSPECTIVAS PARA LA TRANSICIÓN
Los ejemplos del Reino Unido y Suecia sugieren que,
aunque un servicio nacional de salud es la forma
característica de organización de la atención médica
en los países socialistas, no está necesariamente
limitada a ellos. La dinámica de la reforma social en
dos grandes naciones capitalistas ha producido servi-
cios de salud gubernamentales que son todavía
incompletos, pero tienen el potencial suficiente para
dirigirse hacia un servicio nacional de salud para
todos, totalmente desarrollado, provisto sin cargo por
médicos asalariados y otro personal de salud, traba-
jando en centros sanitarios, hospitales y otras instala-
ciones.
Las razones de la instalación de un servicio
nacional de salud están basadas sólo parcialmente
en ideologías políticas. Tanto en el Reino Unido como
en Suecia su desarrollo ha sido defendido por
amplios sectores de la población que no tenían con-
cepciones socialistas El creciente movimiento hacia
un servicio nacional de salud en los Estados Unidos
está formado fundamentalmente por individuos que
son de orientación liberal-demócrata más que socia-
lista. La desilusión sufrida con el sistema de seguro
nacional para las personas de edad —Medicare— es
ampliamente responsable de esa posición.
El apoyo a un servicio nacional de salud es
lógico. La asistencia pública y el seguro nacional de
salud no constituyen caminos adecuados para pro-
porcionar atención médica. El único camino que tiene
sentido es un servicio nacional de salud.
Transición desde un seguro de salud
Existe un cierto número de países, tales como
Dinamarca, Finlandia, Francia, Italia y Noruega, que
presentan algunas de las características de un servi-
cio nacional de salud. Todos tienen un sistema de
hospitales públicos que sirve a la mayoría, si no a
toda la población, y está equipado con médicos asa-
lariados20. En Dinamarca, Finlandia y Noruega, la
totalidad de la población está cubierta por un seguro
Tres sistemas mundiales de atención médica
nacional de salud, y en Dinamarca no existe contribu-
ción de los empleados.
En realidad, Dinamarca parece dirigirse hacia
un servicio nacional de salud. Las reformas implanta-
das en 1973 abolieron todas los cajas de enferme-
dad, transfiriendo sus funciones a los concejos de
condados; universalizaron la cobertura y abolieron las
contribuciones individuales; transformaron el finan-
ciamiento, haciéndolo depender enteramente de los
ingresos generales de los gobiernos locales y central;
y reemplazaron los organismos individuales de
gobierno de los hospitales por un solo comité del con-
cejo de condado responsable de todos los hospitales
en su área.
Sin embargo, para la atención ambulatoria se
ha mantenido la distinción entre servicio y reembolso
a determinados sectores de la población; aquellos
con ingresos por encima de cierto nivel deben pagar
al médico directamente, cualquiera sea el monto por
la atención, recibiendo un reembolso por la cantidad
que el condado paga al médico por el servicio brinda-
do a pacientes20.
El pago a los médicos generales por servicio a
pacientes es, en Copenhague por capitación, y en el
resto del país, mitad por capitación y mitad por hono-
rario por servicio.
Los daneses necesitan sólo crear un servicio
asalariado, basado en centros de salud, fuera de los
hospitales, y poner fin a la categoría de pacientes a
quienes se reembolsa, para tener todos los ingredien-
tes básicos de un servicio nacional de salud. La rapi-
dez conque se moverán en esta dirección depende
de un número de factores: las presiones para mode-
rar el alto costo de los honorarios por servicio; el reco-
nocimiento de la necesidad de mejorar la calidad de
la atención extrahospitalaria; el ejemplo de la vecina
Suecia; el relativo poder de los médicos que ejercen
en forma privada; y la temperatura política del país.
Los factores políticos generales son probable-
mente decisivos; Italia, que tienen un sistema nacio-
nal de seguro de salud menos avanzado que el de
Dinamarca puede, sin embargo, llegar más pronto a
un servicio nacional de salud. El partido gobernante,
la Democracia Cristiana, propuso en 1973 la abolición
del seguro nacional de salud y su sustitución por un
servicio nacional financiado por rentas generales21.
Puesto que esta propuesta tiene el apoyo de los más
importantes partidos y parece haber una continua
tendencia hacia la izquierda en el electorado, parece
razonable esperar un servicio nacional de salud en
Italia relativamente pronto.
Es difícil determinar las perspectivas en otras
naciones sin un profundo conocimiento de las tenden-
cias políticas en cada país, el carácter de los servi-
cios de salud, y el grado de insatisfacción popular
respecto a los mismos. Este último factor es de fun-
damental importancia para el desarrollo de un movi-
miento por un servicio nacional de salud.
En los Estados Unidos, donde en razón del
conservadorismo político y el apoyo ideológico a la
práctica privada se podría esperar un completo
5
rechazo a tales ideas, existe un creciente interés por
un servicio nacional de salud. La Encuesta
Cambridge, ampliamente respetada, ofrecía cuatro
alternativas a las personas entrevistadas, de las que
un 8 por ciento favorecía proporcionar seguro médico
a las personas pobres y mejores seguros de salud a
todos; 35 por ciento defendía un comprehensivo
seguro nacional de salud para la totalidad; y 22 por
ciento un sistema totalmente nacionalizado donde
una atención comprensiva se brindara a toda la
población por medio de médicos y hospitales a cargo
del gobierno22.
El hecho de que por lo menos un quinto del
pueblo americano elija un servicio nacional de salud
se refleja en el cambio de actitudes de los trabajado-
res públicos de salud. La American Public Health
Association, que en 1964 testimonió ante el Congreso
en favor del seguro gubernamental de salud para las
personas de edad, y en 1970 apoyó un seguro nacio-
nal de salud para todos, hacia 1976 presionaba al
Congreso para el establecimiento de un servicio
nacional de salud porque, entre otras cosas, el segu-
ro de salud "simplemente sostiene el presente e
inadecuado sistema de pago privado de la atención
médica y no hace accesible a todos los americanos la
atención de alta calidad ni posibilita un efectivo con-
trol de los crecientes costos de la medicina"23.
Algunos defensores del seguro nacional de
salud en Estados Unidos sostienen el argumento de
que un servicio nacional es prematuro y que una pri-
mera etapa de seguro nacional comprehensivo es
inevitable. Esta posición ignora el hecho de que en
los Estados Unidos se ha experimentado un seguro
nacional, para aquellos de 65 años o más, con resul-
tados insatisfactorios. Y también desconoce la expe-
riencia de Gran Bretaña.
Además, si aquellos que creen en etapas inevi-
tables son consecuentes, deberían apoyar subsidios
gubernamentales a los planes voluntarios. Esta fue,
después de todo, la progresión usual en Europa: pri-
mero, el crecimiento de planes voluntarios; segundo,
el subsidio gubernamental y la regulación de los pla-
nes; y tercero, el seguro gubernamental de salud24.
Australia se encuentra ahora en el proceso de
movilización desde el segundo estadio al tercero.
Estados Unidos está todavía en el primero y el subsi-
dio de los planos de seguro privado debería ser la
próxima "inevitable" etapa.
Además, existe un peligro real de que ni las
propuestas de seguro nacional de salud, ni las de un
servicio nacional de salud tengan acogida en los
Estados Unidos. La probabilidad de su aceptación no
tiene nada que ver con etapas de inevitabilidad, sino
con poder político; las compañías de seguro ejercen
una tremenda influencia económica y política. En
ausencia de un partido político laborista, tal como
existe en casi todas las otras naciones industriales,
se necesitarán heroicos esfuerzos para evitar el esta-
blecimiento de seguros privados subsidiados, o de un
seguro de salud gubernamental administrado por
compañías de seguro privadas.
6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
Transición desde la asistencia pública
Probablemente el ejemplo más interesante de transi-
ción hacia un servicio nacional de salud es el prime-
ro, o sea, el de la Unión Soviética. Sigerist señala que
la medicina de los Zemstvo era significativa "no sólo
desde el punto de vista de Rusia sino de toda la medi-
cina mundial. Era el primer éxito obtenido en organi-
zar la medicina como un servicio público en gran
escala"13.
Introducidas en 1865, los Zemstvos, o asam-
bleas de distrito, incrementaron rápidamente sus
recursos médicos; el número de camas hospitalarias,
foldshers, parteras, y farmacéuticos llegó a más del
doble, y se triplicó el número de médicos. Pero los
recursos eran todavía inadecuados: hacia 1900 había
todavía sólo un médico por cada 25.000 personas.
Sigerist señala que a pesar de estas restricciones "la
medicina Zemstvo abrió el camino a la medicina de
los Soviets en varios aspectos. Creó una organiza-
ción médica, creó una red de puestos médicos en
todo el país que podrían ser mejorados e incrementa-
dos en número. Y, por sobre todo, acostumbró al pue-
blo a la idea de que le medicina no es un comercio
sino un servicio público"13.
Resulta interesante comprobar que el seguro
social se usó para ayudar financieramente al servicio
nacional de salud, en los primeros años, en la Unión
Soviética. Las contribuciones eran pagadas por
empresas e instituciones como un porcentaje fijo del
total de los salarios; bajo ninguna condición podía ser
descontado de los mismos. En 1936, las contribucio-
nes del seguro social sumaron 2,3 millones de rublos,
o sea el 37 por ciento del total del presupuesto de
salud. En 1937 los servicios médicos fueron transferi-
dos casi íntegramente al presupuesto estatal; desde
entonces han sido financiados por los ingresos gene-
rales13, 25.
Uno de los ejemplos mejor conocidos de tran-
sición hacia un servicio nacional de salud es el cons-
tituido por Cuba, que antes de 1959 mostraba la clá-
sica fisonomía de un sistema de asistencia pública.
"La mayoría de los médicos se dedicaba a la práctica
privada en las grandes ciudades, mientras alrededor
del 10 por ciento de la población tenia un seguro de
atención médica a través de las sociedades mutua-
les. La gran mayoría de la población, de escasos
recursos, recibía atención a través de 46 hospitales
estatales, pobremente equipados, algunos centros de
primeros auxilios en las principales ciudades y ocho
centros de salud materno infantil para la población
nacional de alrededor de 8,5 millones de personas.
La población rural había dependido principalmente
para la atención ambulatoria de los tradicionales
curanderos o, si estaban lo bastante cerca de un pue-
blo, de un atestado hospital ambulatorio departamen-
tal"26.
Cuba avanzó directamente desde la asistencia
pública hacia la creación de un servicio nacional de
salud basado en estos principios: "La salud del pue-
blo debe ser una responsabilidad del Estado. Los ser-
vicios de salud deben estar al alcance de todos; las
DE 1980
comunidades deben tomar parte activa en los progra-
mas de salud; los servicios de salud deben integrar
funciones preventivas y curativas"27. En los últimos
16 años, Cuba logró éxito en el establecimiento de un
completo servicio nacional de salud y se preocupa
ahora por incrementar su calidad y eficiencia a través
de adelantos científicos y técnicos, programas de
catastro de masas, sectorización y dispensarización.
Quizás el más sorprendente ejemplo de transi-
ción de un sistema caritativo a un servicio nacional de
salud es Mongolia, que antes de 1921 era "un país de
monasterios, el país del lamaísmo". En este increíble
atraso país feudal, toda la atención médica existente
era proporcionada por lamas que practicaban la tradi-
cional medicina tibetana.
En 1925 se creó, por primera vez, un
Departamento de Salud, y el primer hospital, provisto
de 15 camas y atención ambulatoria se abrió en la
capital, Ulan-Bator. En 1930, los fondos estatales no
fueron usados para sufragar los gastos de la medici-
na tradicional, y el gobierno adopta una política oficial
limitando su apoyo sólo a la medicina científica.
Notables progresos se hicieron desde entonces'
construcción de una red de hospitales y centros
ambulatorios que cubre el país íntegro; desarrollo de
una efectiva organización de salud pública para la
prevención de enfermedades infecciosas y protección
de la salud materno infantil; establecimiento de
escuelas para entrenamiento del personal de salud,
incluyendo una escuela médica en 1942; y un incre-
mento en el número de médicos desde uno cada
100.000 habitantes en 1930 a uno por cada 700 en
1965. La mortalidad infantil era de 500 cada mil naci-
dos vivos en 1923-24 y menor a 70 por mil en 195928.
Cuba y Mongolia son muy diferentes y sin
embargo bastante semejantes. Cuba, como muchos
otros países de Latinoamérica, era un país subdesa-
rrollados, relativamente desarrollado; esto hizo posi-
ble el establecimiento de su servicio nacional de
salud bastante rápidamente; Mongolia, por su parte,
comenzó literalmente sin nada; ni hospitales, ni clíni-
cas, ni médicos, ni organización de la salud pública.
Tomó mucho tiempo construir el servicio nacional de
salud de Mongolia; pasaron 20 años, por ejemplo,
antes de que el país tuviera una escuela de medicina.
A pesar de las enormes diferencias entre los
dos países, fueron capaces de evitar la etapa del
seguro de salud en virtud de dos factores en los cua-
les coincidieron: su orientación socialista y el aseso-
ramiento y asistencia que recibieron de países con un
servicio nacional de salud desarrollado. En el caso de
Mongolia, se trató de la Unión Soviética; Cuba recibió
ayuda de numerosos países, incluyendo la Unión
Soviética, Checoslovaquia y Hungría.
Entre los países de Asia y África recientemen-
te liberados, hay un amplio número que tiene una
orientación socialista, y puede también moverse
directamente desde sistemas de asistencia pública
hacia un servicio nacional de salud. Esto incluye paí-
ses como Laos e Irak en Asia y Argelia y Guinea en
África.
Tres sistemas mundiales de atención médica
Sin embargo, muchos países con un sistema
de asistencia pública mantienen todavía una situa-
ción neocolonial de marcada dependencia; y es difícil
encontrar la forma de que puedan desarrollar ya sea
un seguro nacional o un servicio nacional de salud
bajo tales condiciones. Mientras no logren alcanzar
un determinado grado de independencia tanto políti-
ca como económica, será difícil determinar sus pers-
pectivas de transición en una u otra dirección.
Existe un cierto número de naciones, particu-
larmente en Latinoamérica que, teniendo una orienta-
ción capitalista, han logrado una cierta independencia
económica y política, y pueden ser capaces de reali-
zar !a transición desde la asistencia pública hacia el
seguro nacional de salud. Pero se tratará, con toda
verosimilitud, de un tipo diferente de seguro de salud
del que es tradicional en Europa y Norteamérica.
Chile, en 1952 —mucho antes del advenimien-
to del gobierno de la Unidad Popular, orientado hacia
el socialismo— tomó el audaz e imaginativo camino
de combinar en un sólo sistema los hospitales y clíni-
cas de la asistencia pública, los policlínicos y hospita-
les del sistema de seguridad social para trabajadores
de la industria, y el servicio de salud pública del
Ministerio de Salud. Este servicio de salud unificado
estaba financiado fundamentalmente a través de ren-
tas generales; en 1962, por ejemplo, las contribucio-
nes del seguro social proporcionaron sólo el 16 por
ciento del total de recursos. Se estima que la cober-
tura del programa alcanzaba del 70 al 75 por ciento
de la población29.
En Costa Rica, México, y muchos otros países
desarrollados, la escasez de instalaciones ha obliga-
do al sistema de seguridad social a construir sus pro-
pios hospitales y policlínicos y emplear médicos asa-
laria. dos. En estas naciones será lógico seguir la
experiencia chilena y combinar la asistencia pública y
los hospitales de la seguridad social con los servicios
públicos de salud para crear un servicio unificado.
Costa Rica se dirige, aparentemente, en esa direc-
ción, como resultado de la reciente legislación sobre
integración de servicios3. Más temprano o más tarde,
en Chile y otros países, tales servicios de salud unifi-
cados para la mayoría de la población se expandirán
hacia servicios de salud para la población en su tota-
lidad29.
En los países capitalistas industrializados con
bien-atrincherados sistemas de seguro de salud —en
los cuales los médicos son fundamentalmente peque-
ños empresarios que venden sus servicios— la resis-
tencia al cambio hacia un servicio asalariado es muy
grande. A pesar de ello, la tendencia hacia el servicio
nacional de salud es indudable. Este no sólo ha
demostrado su superioridad en términos de calidad y
costos sino que también ha evidenciado que es inne-
cesario someterse a las fuerzas ciegas del mercado
de asistencia médica; las naciones pueden formular
7
planes racionales para sus servicios de salud, y
puede planificar bien.
Un servicio nacional de salud, finalmente, hace
posible la planificación democrática y con sentido
humanitario, no para una minoría, sino para todos los
ciudadanos y con todos los ciudadanos. Esta es la
lección de nuestro tiempo. Las naciones lo compren-
derán cada vez más y actuarán conforme a ella.
REFERENCIAS
1. Roemer MI: American Journal of public health, 50: 154
(1960).
2. Kozusznik B: La santé publique, 3: 243 (1967).
3. US Departament of Health, Education and Welfare: Social
security programs throughout the world, 1975. Washington,
DC: US Government Printing Office, 1975.
4. Segovia de Arana JM: In Bowers JZ & Purcell E, ed:
National health services: their impact on medical education
and their role in prevention. New York, Josiah Macy Jr.
Foundation, 1973.
5. Terris M: American Journal of public health, 66: 1155
(1976).
6. Kaser M: Health care In the Soviet Union and Eastern
Europe. Boulder, Westview Press, 1976.
7. Semashko NA: Health protection in the USSR. London,
Gollancz, 1934.
8. World Health Organization. Health Education In the USSR.
Geneva, WHO, 1963.
9. Petrovsky B: Public Health In the USSR. Moscow, Novosti
Press Agency Publishing House, undated.
10. Popov GA: Principles of health planning in the USSR.
Geneva, WHO, 1971.
11. Lisitsin Y: Health protection in the USSR. Moscow,
Progress Publisher, 1972.
12. Terris M: “Ambulatory care in the USSR”. Paper presented
at the Annual Meeting of the American Public Health
Association, Washington DC, 31 October 1977.
13. Sigerist HE: Socialized medicine in the Soviet Union, New
York, Norton, 1937.
14. Terris M: Milgank Memorial Fund quarterly Health and
society, 35: 489 (1975).
15. Hyde G: The Soviet health service; a historical and compa-
rative study. London, Lawrence & Eishart, 1974.
16. Shenjin BN: New England journal of medicine, 288: 555
(1973).
17. Hjern B: Archives os sugery, III: 941 (1976).
18. Andrews JL Jr.: Journal of the American Medical
Association, 223: 1369 (1973).
19. Lindgren SA: “Sweden”. In: Douglas-Wilson I & McLachlan
G. ed.: Health service prospects, an international survey.
Boston, Little, Brown, 1973.
20. Maynard A: Health care in the European community,
Pittsburgh, University of Pittsburgh Press, 1975.
21. New York Times, 8 February 1973, p. 9.
22. Chicago Sun-Times, 12 October 1975, p. 7.
23. American journal of public Health, 67: 86 (1977).
24. Perrott G. St J. & Mountin, JW: Public Health Reports 62:
733 (1974).
25. Sigerist HE: Medicine and health in the Soviet Union, New
York, Cita del Press, 1974.
26. Roemer MI: International journal of health service, 3: 487
(1973).
27. Riveron CR et al.: Bulletin of the Pan American Health
Organization, 10: 9 (1976).
28. Ibrahimov MA: La santé publique, 5: 271 (1962).
29. Roemer MI: Medical care in Latin America. Washington,
DC, Organization of American States, 1963.
 El Servicio Nacional de Salud en Italia *
Más de diez años de debates sobre el problema aca-
ban de culminar con la puesta en marcha de una
reforma del sistema de atención médica. Un proyecto
de ley estableciendo el Servicio Nacional de Salud,
esperado desde hacía mucho tiempo, ha sido aproba-
do por el Parlamento italiano a fines del año pasado
y entró en vigor el 1º de enero de 1979.
El nuevo sistema de atención médica reempla-
zará progresivamente las disposiciones sanitarias del
sistema de seguro social actual. Debido a que el régi-
men anterior descansaba sobre numerosas cajas de
seguro de salud y era, por consiguiente, excesiva-
mente fragmentario para permitir una coordinación
eficaz de los servicios médicos, las prestaciones eran
extremadamente variables entre una y otra caja; ade-
más, un débil sector de la población no tenia ninguna
protección. Las cajas de seguro de enfermedad se
están desmantelando actualmente.
El nuevo Servicio Nacional de Salud tiene por
fin otorgar la misma protección a todos los ciudada-
nos, cualquiera sea su situación económica y social,
mediante un sistema que será enteramente financia-
do por el impuesto general sobre el ingreso. El régi-
men nacional de salud está organizado de manera de
conceder importancia considerable a la participación
local en materia de gestión.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Alrededor del 96 % de la población se beneficiaba de
alguna forma de seguro de enfermedad en el sistema
precedente. Los trabajadores, las personas cargo y
los retirados estaban cubiertos por uno u | otro de los
numerosos organismos participantes. Siete grandes
cajas cubrían por sí solas al 89 % de la población,
mientras el 3 % estaba cubierto por otras cajas priva-
das, en número mayor de 200. Más de la mitad de la
población estaba reagrupado en el seno del organis-
mo más importante, el Instituto Nacional de Seguro
de Enfermedad (INAM).
Los regimenes de asistencia pública del
Estado estaban encargados de proporcionar atención
médica a los indigentes.
El sistema italiano de atención médica estaba
financiado por fuertes cotizaciones patronales calcu-
ladas sobre la masa de los salarios y débiles cotiza-
* Traducido de: Revue Internationale de Sécurité Sociale. Año XXXII, Nº 2, 1979, pp. 215-221.
ciones de los asalariados cuyo monto variaba según
la correspondiente caja. El empleador pagaba al
INAM el 14 % del total de los salarios y el trabajador
el 0,3 %.
Después de un plazo de tres días, el trabajador
asegurado tenía derecho a prestaciones de seguro
de enfermedad que se elevaban al 50 % del salario
durante los primeros 20 días de enfermedad y a 67 %
en el periodo siguiente. Cada trabajador obtenía esas
prestaciones durante 180 días, después de lo cual o
bien se extendían por circunstancias especiales, o
eran reemplazadas por prestaciones de invalidez.
Prestaciones por maternidad se acordaban a las
mujeres que desempeñaban un empleo, en una pro-
porción del 80 % de las remuneraciones, 18 semanas
antes y 13 después del parto. Luego, las madres
podían tomar una licencia suplementaria facultativa
de 6 meses, provista de un salario igual al 30 % de la
remuneración anterior.
Sólo algunas cajas utilizaban fórmulas que pre-
veían el pago de honorarios médicos por parte del
mismo paciente en el lugar en que se le dispensaba
la atención. Los clínicos tenían, por lo general, conve-
nios con las cajas de seguro, o trabajaban en clínicas
administradas por las mismas. La mayoría de los
médicos eran pagados directamente por las cajas
según el sistema de remuneración por acto médico,
pero se utilizaban, igualmente, métodos que estable-
cían una remuneración proporcional por persona ins-
cripta, especialmente en las zonas rurales.
La mayoría de los hospitales italianos depen-
den del sector público. Se trataba, en ese caso, de
personas morales diferentes, pagadas directamente
por las cajas de seguro según una tabla determinada
por el tipo de servicios proporcionados. Los hospita-
les calculaban el costo de la atención médica según
una tabla de honorarios. Sin embargo, los médicos
del hospital eran remunerados normalmente por el
establecimiento sobre la base de un pago ad hoc.
Cuando se toman las primeras medidas en
1974, se comienza a organizar un plan de reforma
total del sistema de atención de salud. Después de
haber sido objeto de profundas discusiones el nuevo
sistema no fue aplicado, en primer lugar en razón de
las demoras que implica el procedimiento legislativo.
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
Finalmente, a fines de 1978, el proyecto de ley que
creaba el Servicio Nacional de Salud fue formalmen-
te aprobado por el Parlamento italiano.
ORGANIZACIÓN DEL NUEVO SISTEMA
DE PRESTACIONES
Los objetivos
Mejorando la administración, el Servicio Nacional de
Salud podrá sin duda combatir activamente el aumen-
to del costo de la atención médica. Otro objetivo con-
sistirá en racionalizar los numerosos establecimien-
tos de atención médica italianos cuya acción no está
coordinada, e integrarlos en una sola estructura a fin
unificar los servicios médicos de todo tipo, extender la
atención médica integral a todos los ciudadanos y
armonizar las prestaciones de salud en todas las
regiones.
El Servicio Nacional de Salud está destinado a
reemplazar el antiguo sistema de prestaciones de
atención médica, financiado por medio de cotizacio-
nes calculadas sobre la masa salarial, por un sistema
unificado que prevé prestaciones globales financia-
das por el producto del impuesto general sobre la
renta. Además del diagnóstico y los servicios médi-
cos, el nuevo sistema proporcionará facilidades en
materia de prevención, convalecencia y readapta-
ción. Su administración se extenderá igualmente a los
servicios veterinarios, a las actividades de investiga-
ción e información, a la provisión de medicamentos, y
a todas las demás prestaciones de salud tales como
servicios de salud pública y diagnóstico precoz, la
seguridad y la higiene del trabajo y del medio ambien-
te, así como los cuidados materno infantiles.
La administración
En el nuevo marco administrativo, el Gobierno cen-
tral, las regiones y las colectividades locales se repar-
ten la responsabilidad en lo que concierne al otorga-
miento de atención de salud. El Gobierno central
determinará el contenido y la orientación de la planifi-
cación nacional en materia de salud, coordinará las
diversas actividades regionales y establecerá directi-
vas a escala nacional. Las autoridades regionales
ejercerán las funciones legislativas y de planificación
para los territorios colocados bajo su jurisdicción. Las
colectividades locales estarán encargadas del funcio-
namiento de los respectivos servicios de salud.
El Servicio Nacional de Salud es administrado
por el Ministerio de Salud, con la ayuda de ciertos
organismos consultivos. El principal es un Consejo
Nacional de Salud de creación reciente, designado
por el Presidente de la República Italiana por un tér-
mino de cinco años, y presidido por el Ministro de
Salud. Ese consejo comprende representantes de
dicho ministerio y de diversos otros, representantes
regionales, y expertos de los institutos científicos y de
investigación nacionales. Formulará recomendacio-
nes relativas a la política sanitaria en el ámbito nacio-
nal y a la elaboración y ejecución del plan nacional de
salud. El Consejo está igualmente encargado de pre-
DE 1980
parar un informe anual sobre la salud, que será
sometido a la legislatura por el respectivo ministro.
Las veinte regiones de Italia tendrán atribucio-
nes legislativas .para modificar las normas nacionales
a fin de adaptarlas a la situación regional.
Reglamentarán la atención médica y la administración
hospitalaria, y coordinarán el sistema de servicios de
salud con otras medidas económicas y sociales.
En consulta con las municipalidades, las regio-
nes dividirán su territorio en unidades sanitarias loca-
les, de las que cada una servirá a una población que
comprenderá entre 50.000 y 200.000 personas. Los
limites territoriales de esas unidades coincidirán, en lo
posible, con las fronteras municipales, pero es proba-
ble que algunas, entre ellas, comprendan varios
municipios. Las unidades sanitarias locales, a su vez,
estarán divididas en "distritos sanitarios de base".
Las unidades sanitarias locales constituyen los
elementos clave del nuevo sistema. Proporcionarán
toda una gama de servicios en materia de salud e
higiene pública, de prevención de enfermedades, de
readaptación, de inspección, de administración hospi-
talaria, medicamentos, medicina veterinaria, así
como el diagnóstico v tratamiento de enfermedades a
nivel del médico clínico y del especialista, ya se trate
de atención ambulatoria o domiciliaria. Los distritos
sanitarios de base serán el instrumento técnico de las
unidades locales, asegurando las provisión de aten-
ción y tratamientos médicos primarios.
La planificación de la salud
En el Servicio Nacional de Salud, la planificación
juega un papel más importante y se ubica a escala
nacional y regional. Un Plan Nacional de Salud trienal
será preparado por el gobierno de acuerdo con el
Consejo Nacional de Salud y presentado al
Parlamento. El plan está destinado a establecer prio-
ridades nacionales y a proporcionar directivas a las
regiones. Además. contendrá el presupuesto anual
de gastos de salud y reglamentará el otorgamiento de
créditos a las regiones.
Planes de salud regionales trienales serán ela-
borados por comités regionales, en consulta con la
instituciones locales, las universidades, los trabajado-
res de los servicios de salud y las organizaciones
representativas de las fuerzas sociales en el seno de
la comunidad. Los planes regionales, que requieren
la aprobación de los representantes de la región,
deben contemplar los objetivos del Plan nacional de
salud. Convendrán insistir particularmente sobre los
medios de armonizar los niveles de prestaciones y la
calidad de la atención en toda la región.
Las prestaciones hospitalarias
y de atención médica
La ley estipula que las prestaciones hospitalarias
deben ser consideradas como parte integrante de las
unidades sanitarias locales. La legislación regional
está encargada de asegurar que los hospitales estén
equipados de manera adecuada y que satisfagan de
la mejor forma las necesidades de la región. En espe-
El Servicio Nacional de Salud en Italia
ra de la promulgación de una nueva legislación regio-
nal, el código de reglamentos hospitalarios permane-
cerá en vigor.
La mayoría de los establecimientos del
Servicio Nacional de Salud —especialmente los hos-
pitales, 15 clínicas, laboratorios, farmacias y dispen-
sarios— son servicios públicos. Actualmente son
transferidos a las autoridades regionales y serán diri-
gidos por las unidades sanitarias locales. Las clínicas
y hospitales privados, religiosos y universitarios con-
servarán su 2 independencia, pero las regiones pue-
den formalizar con ellos contratos para la provisión de
servicios. El mismo procedimiento es aplicable a las
farmacias y laboratorios privados y a los estableci-
mientos análogos.
Las asociaciones sanitarias voluntarias serán
autorizadas a ejercer su actividad concurrentemente
con el Servicio Nacional de Salud, pero en ningún
caso serán financiadas con fondos públicos.
El personal médico
La región utilizará, en adelante, sus propios médicos,
su personal de enfermería y administrativo y su per-
sonal auxiliar en las unidades sanitarias locales y los
distritos sanitarios de base. Las regiones pueden,
igualmente, recurrir a los servicios de médicos inde-
pendientes bajo convenio.
La primera convención nacional, de una dura-
ción de tres años, acaba de ser negociada entre los
representantes del gobierno (a nivel nacional, regional
y local) y los sindicatos. Estipula que el personal de las
unidades sanitarias locales no podrá recibir ninguna
otra forma de remuneración que su pago regular. Los
médicos clínicos y los pediatras recibirán un pago
anual por cada paciente inscripto en su consultorio
(sistema de remuneración proporcional por persona
inscripta). El modo de pago utilizado para las presta-
ciones de especialistas y clínicos difiere según se trate
de clínicas públicas o clínicas privadas que ofrecen
tratamientos ambulatorios. En las primeras, los médi-
cos serán retribuidos en función del número de horas
de trabajo cumplidas; en las segundas, serán remune-
rados por acto médico, según el número y tipo de los
servicios proporcionados. A fin de controlar el número
de médicos bajo convenio en las unidades sanitarias
locales, las convenciones nacionales especificaran la
proporción médico/población para la medicina general
y la pediatría, así como el número total de horas de
trabajo para clínicos y especialistas.
La prevención de las enfermedades
Las medidas preventivas y la educación sanitaria j
juegan un rol importante en la selección de los princi-
pios fundamentales en los que se inspira el Servicio
Nacional de Salud.
La acción de las unidades sanitarias locales
permitirá intensificar las actividades en materia de
salud pública, que contribuirán —es necesario espe-
rarlo— a reducir sensiblemente la tasa de morbilidad
en todo el país.
La ley concentra la mayoría de los esfuerzos
3
que despliega en el dominio de la prevención sobre
medidas destinadas a limitar los riesgos profesiona-
les. Las empresas deben declarar la naturaleza de
los productos químicos utilizados en sus cadenas de
producción. Se establecerán mapas sectoriales para
determinar los diversos riesgos relacionados con el
medio ambiente. Recomendaciones sobre higiene
pública deberán ser obtenidas antes de emprender
toda nueva construcción, reorganización industrial o
planificación urbana. Las unidades locales procede-
rán a la inspección del lugar de trabajo y pondrán en
funcionamiento comités en las fábricas para supervi-
sar la salud de los trabajadores. La ley prevé la crea-
ción de un Instituto Superior de la Prevención y de la
Seguridad en el Trabajo, dependiente del Ministerio
de Salud, con mandato para efectuar investigaciones
y experiencias y establecer técnicas preventivas
estrechamente relacionadas con la evolución de la
tecnología y las técnicas manufactureras. Diversos
ministerios están representados en la administración
del nuevo Instituto, especialmente el Ministerio de
Trabajo y Seguridad Social.
Campo de aplicación
La legislación de 1974 permitía a las personas que no
estaban incorporadas a un régimen de seguro de
enfermedad, suscribir un seguro que cubriera la
admisión en un hospital nacional de su región. La ley
sobre Servicio Nacional de Salud completa la exten-
sión de la cobertura haciendo obligatorio el seguro
médico para todos los ciudadanos a partir de 1980.
Las personas no protegidas por el hecho de no reali-
zar una actividad asalariada —alrededor del 4 por
ciento de la población— pueden asegurarse directa-
mente el Servicio Nacional de Salud pagando una
prima anual. Las personas así aseguradas tendrán
derecho al mismo nivel de prestaciones médicas pre-
cedentemente otorgadas por el INAM, y el monto de
su cotización estará basado en el costo medio per
cápita para el otorgamiento de esas prestaciones, tal
como será determinado por el ministro de Salud.
Las prestaciones otorgadas anteriormente por
las diversas cajas de enfermedad serán progresiva-
mente uniformizadas para todos los ciudadanos. A
continuación, esta uniformización comportará la per-
cepción de una cotización suplementaria, pero el
monto total no excederá el costo medio per capita de
las prestaciones efectivizadas por el INAM. Además
la ley exime a las personas inválidas del pago de
cualquier cotización referida a prestaciones de salud.
Prestaciones
Las personas que utilizan el Servicio Nacional de
Salud se inscriben en la unidad sanitaria local de su
comunidad. Tienen derecho a la atención de genera-
listas y especialistas, a la hospitalización, a la atención
de personal de enfermería y a la provisión de medica-
mentos. Todos los servicios médicos y de enfermería
pueden ser dispensados en clínicas ambulatorias o a
domicilio. Normalmente, todos los servicios serán dis-
pensados en la unidad sanitaria local. Sin embargo,
4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
en casos especiales, el paciente podrá dirigirse a la
unidad sanitaria local de su elección.
El usuario puede elegir un médico empleado o
bajo convenio del Servicio Nacional de Salud. El
paciente o el médico pueden poner fin a este acuer-
do en todo momento, pero el médico debe justificar
su decisión.
Normalmente, los servicios de los especialistas
serán proporcionados en las clínicas de la unidad
sanitaria local de la comunidad del paciente, o en clí-
nicas ambulatorias ligadas por contrato con el
Servicio Nacional de Salud. Esa atención puede
igualmente ser dispensada a domicilio si este método
con. vierte la hospitalización en superflua.
La atención hospitalaria será también dispensa-
da normalmente en la región donde reside el interesa-
do, en un hospital público o en otra institución bajo
convenio con el Servicio Nacional de Salud. La legis-
lación regional fija las condiciones bajo cuyos térmi-
nos se admitirán los pacientes, en caso de necesidad,
en establecimientos de atención fuera de la región.
Libretas sanitarias confidenciales, conteniendo
las informaciones médicas concernientes a los
pacientes, serán progresivamente entregadas a cada
ciudadano, comenzando por los recién nacidos. Los
datos de esas libretas pueden ser utilizados por las
autoridades médicas, que deberán respetar su carác-
ter confidencial, con miras a realizar estudios epide-
miológicos o mejoras en la atención de salud.
El costo referido a la provisión gratuita de
medicamentos fue una de las causas esenciales del
brusco aumento de los gastos de salud a escala
nacional. Un nuevo método de distribución de costos,
que entró en vigor en 1978, tuvo por finalidad limitar
los gastos en materia de medicamentos, sin privar
por ello a los enfermos de los medicamentos que
necesitan.
Los pacientes pueden presentar sus recetas en
las farmacias locales y obtener gratuitamente uno de
los 800 medicamentos clasificados como "esencia-
les" en una Lista Nacional de Medicamentos. Esta
lista comprende igualmente medicamentos "suple-
mentarios", proporcionados al paciente a cambio de
una suma de 200 a 600 liras por prescripción. El
paciente paga directamente al farmacéutico en el
momento de recibir el medicamento recetado. Según
este método los pacientes pagaron alrededor del 8
por ciento del costo de los medicamentos recetados
y, además, se espera que el total de los gastos públi-
cos referidos a medicamentos gratuitos disminuya
alrededor del 15 por ciento.
El Gobierno italiano continuará también en sus
esfuerzos recientes en procura de la limitación de los
gastos en medicamentos reglamentando los procedi-
mientos de fijación de precios. Toda forma de publici-
dad de medicamentos que figuran en la Lista
Nacional de Medicamentos está prohibida por la ley.
FINANCIAMIENTO
Según los términos de la ley, hasta el momento en
que los costos del Servicio Nacional de Salud sean
DE 1980
enteramente financiados por el impuesto general
sobre la renta, el Instituto Nacional de Previsión
Social recaudará las cotizaciones calculadas sobre la
masa salarial que eran pagadas anteriormente a las
cajas de seguro de enfermedad. Dichas cotizaciones
serán pagadas a una Caja de enfermedad nacional,
bajo el control del Comité Interministerial de la
Planificación Económica, que supervisará la distribu-
ción de los fondos entre las regiones. Los fondos
indispensables para hacer frente a los gastos norma-
les de explotación serán repartidos entre las regiones
sobre la base de una suma per capita. Además, los
créditos incluidos en el presupuesto para gastos de
equipamiento serán acordados a las regiones confor-
me al Plan Nacional de Salud. Los fondos serán
transferidos a las regiones al comienzo de cada tri-
mestre, Las regiones, a su vez, distribuirán los fon-
dos, cada trimestre, entre las unidades sanitarias
locales. La ley impone una disciplina presupuestaria
estricta: las unidades locales están obligadas a hacer
informes trimestrales a las regiones sobre el estado
de sus operaciones financieras y les está formalmen-
te prohibido contraer deudas.
Uno de los objetivos esenciales del nuevo sis-
tema es llegar a que la atención de salud sea entera-
mente financiada por el impuesto general sobre el
ingreso. El abandono del sistema de cotizaciones cal-
culadas sobre la masa salarial está considerado
como un medio de reducir los costos de la mano de
obra, que no han cesado de aumentar. Es de esperar
que la utilización del impuesto general sobre el ingre-
so permitirá al Servicio Nacional de Salud mejorar el
nivel de las prestaciones de enfermedad a través de
todo el país sin sobrecargar a los trabajadores y
empleadores con cotizaciones suplementarias calcu-
ladas sobre la masa de los salarios. Con el fin de par-
ticipar en el esfuerzo por la reducción del costo de la
mano de obra, el gobierno se hizo cargo en 1977 y
1978 de una parte cada vez más importante de las
cotizaciones de los empleadores al seguro de enfer-
medad.
Más allá del financiamiento por el impuesto
general sobre la renta, es necesario considerar que la
adopción de este método simplificará, tal vez, la lucha
contra el creciente déficit del sector público en Italia.
El financiamiento y la distribución de créditos a partir
del poder central, reforzarán la competencia adminis-
trativa y la responsabilidad del gobierno en lo relativo
a los gastos nacionales en materia de salud. En el
pasado, esa responsabilidad estaba dispersa entre
un cierto número de organismo públicos y privados, lo
que ha permitido decir a numerosos observadores
que el control financiero del sistema no era suficien-
temente riguroso.
Desde el momento que las reglones adminis-
tren cuidadosamente los créditos presupuestarios en
el marco de la nueva ley, la reforma administrativa
debería culminar en una mayor eficacia desde el
punto de vista del costo, gracias a la utilización de los
recursos totales de la comunidad en materia de
salud. La esperanza de mejorar esta eficacia adminis-
El Servicio Nacional de Salud en Italia
trativa se refuerza mediante medidas específicas de
control de costos, tales como la convención nacional
para el personal médico y la absorción, por el usua-
rio, de una parte de costos de ciertos medicamentos.
Se espera igualmente que la intensificación de los
esfuerzos en el dominio de la educación sanitaria y
de los servicios de prevención ejerza una cierta pre-
sión sobre los costos a largo término.
A corto plazo, sin embargo, los gastos suple-
5
mentarios permitidos para mejorar la atención en las
zonas atrasadas y para armonizar las prestaciones
en todo el país culminarán, ciertamente, en un
aumento del monto total de lo egresos. Las estima-
ciones del precio de la reforma son variables. El
ministro de Finanzas ha calculado que el funciona-
miento del Servicio Nacional de Salud gravará el pre-
supuesto con un suplemento de 2,285 millones de
liras.
 Nueva legislación psiquiátrica en Italia *
Luciano Del Pistoia
1) La nueva ley (Nº 833 del 23/12/1978) decretó la
muerte de definitiva del hospital psiquiátrico. Los des-
órdenes mentales serán en adelante tratados sobre
"el territorio" al mismo título que cualquier otra enfer-
medad.
Si bien se puede resumir en estos términos los
aspectos más notables de las nuevas orientaciones
en materia de psiquiatría en Italia, es, de todos
modos, interesante, intentar poner en claro los princi-
pios que la ley ha querido afirmar, su funcionamiento,
su impacto sobre la situación actual y sobre la opinión
pública.
2) La innovación fundamental está representa-
do por el hecho de que la ley 833 no es una ley "espe-
cial" para la psiquiatría (como los había sido la ley de
1904 —equivalente a la ley francesa de 1838— y la
modificación parcial de 1968), sino que es la ley de
institución del Servicio Nacional de Salud, tal como
está definido en el artículo lo: "El Servicio Nacional de
Salud está representado por el conjunto de funciones,
estructuras, servicios y actividades consagradas a la
promoción, mantenimiento y recuperación de la salud
física y psíquica de toda la población sin distinción de
condiciones individuales o sociales, y según modali-
dades que aseguren la igualdad de los ciudadanos
frente al servicio. La realización de un Servicio
Nacional de Salud corresponde al Estado, a las
Regiones y a las organizaciones territoriales locales;
debe, además, garantizar la participación de los ciu-
dadanos".
Los otros aspectos esenciales del Servicio
Nacional de Salud pueden ser resumidos de la
siguiente forma: centralización, gestión democrática,
énfasis en la prevención. La unidad operacional es la
Unidad Sanitaria Local, administrada por los munici-
pios y que toma a su cargo una población que oscila
entre 50.000 y 200.000 habitantes. Su competencia
concierne a todos los aspectos de la salud y todas las
edades de la vida, la higiene del territorio y de los ali-
mentos, el control de medicamentos, la medicina
veterinaria.
El Servicio Nacional de Salud es esencialmen-
* Traducido de: L'evolution Psychiatrique, 1979, Tomo XLIV, Fasc. II.
te una red de Unidades Sanitarias Locales relativa-
mente autónomas, teniendo una primera coordina-
ción a nivel regional, y otra más general a nivel del
Estado.
En la óptica del Servicio Nacional de Salud
esta actividad territorial se convierte en el principal
aspecto de la psiquiatría. La actividad en los puntos
de consulta y la responsabilidad por los tratamientos
obligatorios completan el abanico de las competen-
cias del equipo psiquiátrico.
3) Los tratamientos obligatorios están regla-
mentados por los artículos 34 y 35 de la ley y presen-
tan innovaciones esenciales respecto de la antigua
orientación asilar:
a) la internación de oficio no es más una medi-
da de policía, sino una medida sanitaria de compe-
tencia del alcalde de la comuna del enfermo. No se
trata más que de un caso particular de los tratamien-
tos sanitarios obligatorios, tal como aquellos que con-
ciernen a las enfermedades contagiosas, etc.;
b) es preferible que el tratamiento sanitario
obligatorio se haga fuera del hospital. En el caso en
que la hospitalización se revela indispensable por la
gravedad de los síntomas, el rechazo del paciente a
aceptar el tratamiento, o la imposibilidad de un trata-
miento extra-hospitalario (art. 34), la hospitalización
debe hacerse en el hospital general "en servicios psi-
quiátricos específicos de diagnóstico y tratamiento en
el interior de estructuras departamentales para la
salud mental que comprendan también los servicios
extra-hospitalarios, con el fin de garantizar la continui-
dad terapéutica" (art. 34);
c) los certificados médicos demandando, sea la
aplicación, sea la prolongación de un tratamiento
sanitario obligatorio deben ser convalidados por el
Juez de Tutelas competente. Cualquiera puede recu-
rrir contra un tratamiento sanitario obligatorio;
d) la Unidad Sanitaria Local debe actuar de
modo que los tratamiento sanitarios obligatorios se con-
viertan en excepcionales "gracias al desarrollo de inicia-
tivas de prevención y educación sanitaria y relaciones
orgánicas entre servicios y comunidad" (art. 33);
Nueva legislación psiquiátrica n Italia
e) las Regiones están encargadas de la liquida-
ción progresiva de los hospitales psiquiátricos actua-
les y de la utilización de sus estructuras con fines de
utilidad pública.
De cualquier manera, toda nueva admisión en
los hospitales psiquiátricos está prohibida a partir del
31 de diciembre de 1980, incluso para aquellos enfer-
mos que actualmente están allí conforme a derecho
(ley 180), por el hecho de haber sido hospitalizados
antes del 16 de mayo de 1978. A esta misma fecha
del 31 de diciembre de 1980, cualquier administración
pública está obligada a denunciar sus eventuales
convenciones con las casas de salud psiquiátricas
privadas (art. 64).
Las clínicas psiquiátricas universitarias serán
integradas en las Unidades Sanitarias Locales en lo
que concierne a su actividad de atención. Sus atribu-
ciones docentes quedan inmodificadas, pero su acti-
vidad de formación será integrada a las funciones de
enseñanza atribuidas a los servicios hospitalarios
(art. 39).
El alcance de la nueva ley en relación a la psi-
quiatría no es simple de evaluar, sobre todo por el
hecho que, por primera vez en Italia, no se trata de
una ley sectorial, sino se funda sobre el Servicio
Nacional de Salud. Trataremos de recordar los princi-
pales puntos de controversia.
Las criticas más extendidas se ubican a nivel
técnico. Sostienen que, incluso entre aquellos favora-
bles a la reforma y enteramente dispuestos a aplicar-
la la falta de medios esenciales hará vanos todos los
esfuerzos.
De hecho, los hospitales generales ponen difi-
cultades para abrir los servicios de agudos. Piden,
especialmente, un equipo estable y jerarquizado, que
pueda asegurar la continuidad del servicio y asumir
sus responsabilidades. Rechazan un equipo instala-
do en el territorio y que haga apariciones en el hospi-
tal según las necesidades de los tratamientos sanita-
rios obligatorios.
En lo que concierne a los enfermos crónicos,
no sólo las estructuras intermediarias territoriales que
deben reemplazar a los asilos faltan totalmente, sino
que faltan también los cuadros administrativos que
deben hacer funcionar los servicios. Las Unidades
sanitarias locales están todavía por establecerse y las
únicas realidades existentes son las comunas o los
consorcios de comunas.
Si esos marcos jurídicos fueran los únicos
aceptables, la nueva ley aparecería más o menos
como una aventura, tal como, además, ha sido califi-
ca. da por algunos. Pero mirando de cerca, el proble-
ma no reside tanto en saber si la organización técni-
ca de la psiquiatría ha sido considerada de una
manera correcta o no, sino, más fundamentalmente,
saber hasta qué punto la psiquiatría ha sido reconoci-
da como actividad técnica especifica.
En efecto, la nueva ley se resiente, sin duda,
de una consideración sociológica de los desórdenes
mentales, considerando la locura como un aspecto
particular de la marginalización: de allí la reducción
7
de la competencia de los psiquiatras y la actitud de
control en relación a sus actividades.
De una manera general, si bien la orientación
de la ley parece ser esa, el sacar conclusiones seria,
sin duda, prematuro, pues se trata de una ley estatal
que deja una autonomía no desdeñable a las admi-
nistraciones regionales, cuyos problemas y conduc-
ción política componen un panorama bastante dife-
renciado de una punta a otra de la península.
Por el momento, al mismo tiempo que la orga-
nización práctica de los servicios psiquiátricos públi-
cos, importantes problemas quedan por considerar, y
especialmente el de saber si la nueva ley es el resul-
tado de la presión de una minoría de intelectuales, o
bien si constituye el indicador de un cambio profundo
en dominios tales como el sector "público" y el sector
"privado" considerados bajo el ángulo especifico de la
medicina.
Los psiquiatras denuncian el riesgo de "funcio-
narización" que ven afirmarse cada vez más. Pero,
¿qué posibilidades tienen de defender una "medicina
privada" frente a poderes públicos cuya intención
monopolizadora parece tan evidente? Por otra parte,
la nueva ley, privilegiando el momento "ambulatorio"
en relación al momento "hospitalario" —no sin inten-
ciones moralizantes en cuanto a los trabajadores—
se opone a la demanda médica de la población.
La orientación de la ley, las resistencias de la
población y de la clase médica caracterizan algunos
aspectos del clima de tensión engendrado por la
reforma. Otra tensiones son extrañas al aspecto
médico de la cuestión, pero explícitas en su referen-
cia a los condicionamientos asilares de la psiquiatría:
la resistencia, por ejemplo, que oponen las adminis-
traciones provinciales a la descentralización del per-
sonal en los asilos sobre el territorio, pues la aplica-
ción de la nueva ley implica el riesgo de perturbar los
equilibrios electorales adquiridos.
A modo de conclusión, ¿qué podría decirse
actualmente del conjunto de la situación y de las
perspectivas que abre la nueva ley?
Expresar un juicio es seguramente prematuro.
Es necesario limitarse a algunas impresiones. La
nuestra es que aperturas interesantes aparecen mez-
cladas con exageraciones bastante inquietantes.
La innovación más interesante es la implanta-
ción de un sistema unificado de Seguridad Social
focalizado sobre la prevención: dos novedades inédi-
tas para Italia donde el sistema sanitario estaba frag-
mentado en una cantidad de "cajas mutuales" y
menos centrado en la defensa de la salud que sobre
la industria semiprivada de la enfermedad.
En cuanto a la psiquiatría, no podría lamentar
el fin de un sistema asilar que tendía cada vez menos
a la atención de la enfermedad mental, reducido
como estaba a la función de depósito de residuos de
la red de "servicios de neurología" de los hospitales
generales (y también de las clínicas universitarias y
de las casas de salud privadas) Ese sistema asilar no
trataba más que a un componente minoritario de
enfermos psiquiátricos en relación a un componente
8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
social que llegó a ser dominante por el uso totalmen-
te discutible de la internación de oficio.
El riesgo, o bien el peligro, de la alternativa
territorial que propone la nueva ley es que la psiquia-
tría quede reducida a una práctica rutinaria que médi-
cos funcionarios aplicarán bajo el control y la direc-
ción de los poderes públicos.
Es, por consiguiente, esencial que el momento
médico del tratamiento de la locura tenga posibilidad
de afirmarse según las características técnicas y
DE 1980
deontológica que todo acto médico exige.
Si la psiquiatría tiene tantas dificultades para
delimitar su espacio especifico y hacer aceptar su
competencia en materia de locura, la falta proviene
en gran parte de los mismos psiquiatras que, por una
parte, no se han expresado con claridad frente a los
poderes públicos y, por la otra, no se han dado cuen-
ta de que la ausencia de un sostén histórico episte-
mológico podía poner su saber y sus prácticas a mer-
ced del primer Solon aparecido.
 Notas sobre la reforma
de la asistencia psiquiátrica en Italia
M. C. Amieux y C. Durand
La nueva ley italiana de reforma psiquiátrica —llama-
da Ley del 13/5/78— integrada en la ley 833 del
22/12/78 que promulga la reforma sanitaria, se inscri-
be en la filiación del movimiento de critica y renova-
ción de la institución psiquiátrica.
El movimiento, nacido en Gorizia en los años
60, ensayó diferentes experiencias de liberación de
los asilos: Parma, Arezzo, Reggio Emilia, Trieste, etc.
Abrió el debate sobre los problemas de la psiquiatría,
de la exclusión y de la marginalización, criticó radical-
mente la función de las instituciones y del discurso
psiquiátrico, reflexionó sobre la utilización de técnicas
y la formación de equipos de atención.
Con el cierre del hospital psiquiátrico de Trieste
esas experiencias alcanzaron un primer objetivo en
un trabajo que, en conjunto, ha querido crear un
movimiento dialéctico con la ciudad. Sin embargo,
han permanecido siendo minoritarias.
¿Será capaz la nueva ley, que les reconoce
implícitamente una dimensión de ruptura, de estimu-
lar otras similares? ¿El salto cualitativo requiere, tal
vez, estar garantizado por un texto legal, o incluso el
mejor cuadro administrativo?
La ley reorganiza la asistencia sanitaria sobre
la base de la Unidad Sanitaria Local que deberá aten-
der las necesidades fundamentales en materia de
salud de un sector de aproximadamente 150.000
habitantes, integrando los servicios psiquiátricos a los
servicios médicos.
Se trata de un texto potencialmente muy pro-
gresista, en razón:
— del respeto de las libertades individuales del
enfermo mental cuyo estatuto es, en adelante,
equiparado al de cualquier enfermo, con liber-
tad de oposición, de comunicación y de uso de
los derechos cívicos, incluso, en particular, en
el caso de "tratamiento sanitario obligatorio".
No hay internación de oficio basada en un con-
cepto de peligrosidad, sino tratamiento obliga-
torio motivado por criterios médicos;
— del acento puesto sobre la prevención de la
hospitalización y la reinserción social de los ex-
internados. El hospital psiquiátrico no recibe
más enfermos y debe desaparecer a breve
plazo. Las hospitalizaciones en el hospital
general deben ser limitadas en número y dura-
ción.
— del gran lugar dejado a las iniciativas locales
que se apoyan sobre la descentralización polí-
tica y administrativa del sistema italiano. Las
administraciones locales, elegidas, tienen la
posibilidad de definir las estructuras que res-
pondan mejor a las necesidades locales, en
ese país donde las disparidades regionales y
los diferentes niveles de desarrollo son tan
señalados (entre el norte y el sur, en particu-
lar). La ley deja también la posibilidad de inte-
grar a la unidad sanitaria local iniciativas autó-
nomas sobre la base de su práctica y de su uti-
lidad, por ejemplo, cooperativas sanitarias de
barrio, consultas de control de natalidad crea-
das por grupos feministas, etc.
Es interesante, en este punto, ver cuál podría
ser el funcionamiento de una Unidad Sanitaria Local:
el Centro de Medicina Social de Giugliano en el
suburbio de Nápoles, trabaja desde hace tres años
según principios que constituyen un posible modelo.
Fue creado después que la epidemia de cóle-
ra, en Nápoles, en 1973, demostró, si todavía era
necesario, la falta de médicos y administradores. La
apertura fue precedida de una tentativa de análisis,
incluso con la población, de las necesidades en mate-
ria de salud. El trabajo preliminar culminó en la crea-
ción de una estructura polivalente, donde, a otras
especialidades médicas, se unió la psiquiatría, conce-
bida de manera unitaria, lo que era ya una anticipa-
ción de la nueva ley.
La ley habla, en efecto, de departamentos uni-
tarios de psiquiatría.
En la práctica, se puede apostar que en nume-
rosas provincias la actual separación entre el hospital
psiquiátrico, el hospital general y los centros de higie-
ne mental, cuando existen, se mantendrá, y que la
aplicación de la ley se limitará a adornar con una eti-
queta común el funcionamiento de equipos separa-
dos.
10
La originalidad del equipo psiquiátrico de
Giugliano ha sido instalarse en el sector y, a partir de
él cercar el hospital psiquiátrico para hacer salir de
allí todos los enfermos que podían hacerlo y, desde
allí también, prevenir las nuevas hospitalizaciones,
factor de institucionalización. El doble fin parece
alcanzado, y el equipo insiste en la necesidad de no
crear un servicio hospitalario que no dejará de segre-
gar, de hecho, un nuevo callejón sin salida asilar.
En efecto, se sabe que también en Francia
ciertas tentativas extra-hospitalarias como las de
Corbeil y sectores vecinos, o bien la de Montceau-
les-Mines, llegaron a limitar las hospitalizaciones, la
segunda evitando incluso totalmente el recurso al
hospital psiquiátrico.
La integración de los servicios psiquiátricos en
los servicios médicos es el segundo punto que ilustra
la experiencia de Giugliano; está ligada a la tentativa
de remediar un inconveniente del trabajo de sector
que los psiquiatras franceses conocen bien: la psi-
quiatrización.
En efecto, el mejor trabajo psiquiátrico parece
no poder evitar la emergencia de un circuito de asis-
tidos que, por ser extra-institucionales, no son menos
crónicos y conservan un rol parasitario.
El equipo de Giugliano piensa que ese fenóme-
no resulta de las respuesta especializada aportada a
una demanda llena de componentes que no tienen
nada de exclusivamente psiquiátrico (problemas de
soledad, de cohabitación, de paro, de alojamiento, de
trabajo, etc.).
También, es importante analizar los diferentes
elementos de una demanda, intentar aportar un princi-
pio de respuesta a los diferentes niveles implicados
(sociales, médicos, etc.) y reservar una respuesta psi-
quiátrica (conversaciones, medicamentos, psicotera-
pia, etc.), para el elemento de sufrimiento psíquico. Es
pues necesario disponer de una estructura polivalente.
pero donde la división en equipos de especialidades
variadas no sea en ningún caso el primer nivel encon-
trado por el usuario, lo que sólo podría confirmar la
disociación que encuentra a cada instante en su vida.
Esquemáticamente, la actividad del Centro de
Medicina Social comprende cuatro sectores:
— la recepción, común a todos los servicios, ofre-
ce una primera atención a todas las demandas,
y puede ya proponer a muchas de ellas un arco
de respuestas muy diferenciadas;
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980
— el sector del hospital psiquiátrico: cubre todas
las actividades de transformación del servicio
hospitalario de la zona, procurando su supre-
sión: trabajo de decronización, salida de enfer-
mos, transformación de los servicios en depar-
tamentos auto-administrados, creación de
departamentos en el barrio, etc.;
— el sector de consulta: comprende todas las
actividades diagnósticas y terapéuticas nece-
sarias, sea ambulatorias, sea a domicilio, en
los lugares de trabajo o la colectividad; también
la prevención de la hospitalización por atención
intensiva a domicilio; lo mismo que el trabajo
de seguimiento en los departamentos "socia-
les". Es el sector principal del servicio. Tiene su
sede en el mismo lugar que los otros servicios
de base, y asegura reuniones de equipo y
momentos de formación.
— el sector de urgencias y del hospital general:
tiene a su cargo convalidar los pedidos de tra-
tamiento sanitario, obligatorio, pero intenta pre-
venirlos. Dispone durante las 24 horas de
médicos y enfermeras y puede asegurar los
tratamientos sanitarios obligatorios en el hospi-
tal general cuando es necesario, con su propio
equipo, disponiendo allí de camas según las
necesidades, pero no de un servicio perma-
nente.
Además el Centro de Medicina Social se ocupa
también de los problemas de la infancia y de las per-
sonas de edad. Dispone de un equipo de médicos,
enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y técni-
cos, de aproximadamente 150 personas, todas con
movilidad en el interior de cada sub-equipo.
Se trata, en suma, de un modelo muy coheren-
te, nacido de la voluntad activa de un equipo que ha
formado muchos de sus propios miembros sobre el
terreno. Otros modelos son posibles, pero no se
puede ocultar la dificultad principal de aplicación de la
ley. Esta necesita poder disponer, en particular en el
dominio psiquiátrico, de enfermeras y médicos ya for-
mados en un trabajo de liberación de asilos, es decir
listos a comprometerse en una práctica no tradicional.
Ahora, bien, de esto no hay casi nada.
Tampoco sería necesario sorprenderse del
aspecto a menudo muy caótico, de las primeras ten-
tativas de aplicación.
Todo está todavía por hacer.
 La difusión de la Tomografía Computada
en los Estados Unidos *
H. David Banta **
Desde su introducción en los Estados Unidos en el
verano de 1973, el tomógrafo computarizado ha ser-
vido para ejemplificar los problemas que enfrenta
este país para desarrollar políticas destinadas a con-
trolar la tecnología médica. Su difusión ha sido
extraordinariamente rápida, y en razón de una inver-
sión de capital de 500.000 dólares por tomógrafo, se
ha gastado millones para adquirir esta tecnología.
Controlar esa difusión fue una de las primeras tareas
para las nuevas Health Systems Agencies y State
Health Planning Agencies desarrolladas por la legis-
lación sobre planificación en salud de 19741. A pesar
de su rápida aceptación por parte de la comunidad
médica, los tomógrafos han sido citados a menudo
como ejemplo de una tecnología cuya eficacia (o
beneficio) no ha sido demostrada completamente2, 3.
Cinco años después de su introducción siguen sien-
do estimulantes adelantos tecnológicos, aunque poco
se conoce sobre cómo este instrumento de diagnós-
tico ha cambiado la terapia, y virtualmente nada
sobre su impacto en la recuperación del paciente.
Existe una poco confiable información que indica qué
pacientes pueden esperar beneficios de un tomógra-
fo y sigue siendo incierto el lugar que le corresponde
en la práctica médica.
El principal objetivo de este trabajo es presen-
tar información detallada sobre la difusión de la tomo-
grafía computada en los Estados Unidos desde 1973
a 1977. La literatura sobre difusión de la tecnología
médica es bastante limitada4, 5 y el caso de la tomo-
grafía es probablemente el único cuyo esquema de
difusión puede ser documentado con seguridad
desde sus comienzos. Una finalidad secundaria es
demostrar de qué manera la expansión de la tomo-
grafía computada revela la debilidad de las políticas
públicas y privadas para la evaluación, la difusión y el
uso de la tecnología médica.
** Director del programa de Salud de la Oficina de Evaluación de Tecnología del Congreso de los Estados Unidos.
* Traducido de International Journal of Health Services, Vol. 10, pp. 251-269, 1980.
MÉTODO
En 1975 el autor desarrolló un inventario de tomógra-
fos computarizados que fue publicado como parte de
un informe de la Office of Technology Assessment
(OTA). El inventario incluía fabricante y tipo (de cabe-
za o cuerpo) de tomógrafo, el tipo de instalación en la
que estaba instalado, y la fecha de instalación. En
1976 el autor actualizó la lista, y eso contribuyó la
base para el informe final de la OTA1. En razón de
que el interés por el tema continuaba vigente, la lista
fue nuevamente actualizada durante el verano de
1978.
Los métodos utilizados para recoger la infor-
mación eran similares en los tres inventarios. Se utili-
zaron múltiples fuentes, pues no existe una única
fuente confiable para tal información. La mejor fuente
de datos brutos es la Food and Drug Administration,
que exige a todos los médicos o instituciones que
poseen u operan tomógrafos, su registro. Sin embar-
go, ese registro no comenzó hasta 1975 y ha sido
incompleto hasta esa fecha. Una segunda fuente son
las agencias de planeamiento locales y estatales, que
mantienen registros de tal información, aunque tam-
bién en forma incompleta. Puesto que estas agencias
no tienen autoridad sobre las instalaciones no hospi-
talarias, no recogen información de dichos tomógra-
fos. Además, en la mayoría de los casos las agencias
no están interesadas en la fecha de instalación ni en
los fabricantes, en algunos casos sólo tienen informa-
ción sobre la aprobación de tomógrafos y no saben si
en la actualidad dichos tomógrafos siguen siendo
operables. Además hay otras fuentes de diverso tipo
que pueden ser utilizadas. Algunas agencias han
recogido información en áreas que no están bajo su
autoridad, especialmente concerniente a los primeros
tomógrafos instalados. En 1975, una lista compilada
por J. Lloyd Johnson Associates, en Chicago, fue
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980

usada y cotejada con la lista de la OTA. Finalmente, Los primeros tomógrafos eran en su mayoría
la literatura médica tiene considerable información de cabeza, aunque durante 1974 se instalaron dos de
sobre tipos de tomógrafos y el momento de su insta- cuerpo. Ese predominio continuó durante 1975. A
lación. A pesar de estas múltiples fuentes, la lista fines de ese año, 165 tomógrafos de cabeza y 37 de
compilada en 1978 contenía muchos blancos y un cuerpo estaban operando. Durante 1976, sin embar-
considerable monto de información contradictoria En go, se instalaron 185 tomógrafos de cuerpo y sólo 88
tales casos, se tomó contacto con las instituciones de cabeza, igualando prácticamente la proporción a
respectivas, siendo necesarios varios cientos de lla- fines de 1976. Durante 1977 comenzaron a trabajar
mados telefónicos. 400 tomógrafos de cuerpo y sólo 76 de cabeza. La
En general, los fabricantes no se han mostrado tendencia al predominio de los tomógrafos de cuerpo
dispuestos a cooperar brindando información sobre continuó en 1978. En mayo de ese año funcionaban
los tomógrafos que han vendido. Sin embargo, a 701 tomógrafos de cuerpo y 341 de cabeza.
comienzos de 1978 la National Electrical
Manufacturer Association publicó los resultados de un CUADRO 1: Tipo de tomógrafo y fabricante en uso. EEUU, mayo 1978
estudio sobre instalación institucional de tomógrafos
en los EEUU que se basó en los informes de los fabri- Fabricante Total Cabeza Cuerpo
cantes. Estaban incluidos ocho grandes fabricantes, nº % nº % nº %
que habían instalado, en conjunto 921 tomógrafos EMI-Ltd. 503 48,3 270 79,2 233 33,2
hasta 1977. Este autor encontró un total de 953 tomó- Ohio-Nuclear 264 25,3 16 4,7 248 35,4
grafos instalados por 13 compañías, lo que indica que General Electric 99 9,5 7 2,1 92 13,1
los datos presentados aquí son virtualmente comple- Pfizer 79 7,6 79 11,3
tos hasta 1977. Las curvas de difusión de este traba- Syntex 29 2,8 20 5,9 9 1,3
jo sólo incluyen datos hasta diciembre de 1977. Artronix 24 2,3 23 6,7 1 0,1
Después de esa fecha los datos no son completos Varian 13 1,2 13 1,9
por lagunas en el registro y otros problemas. Sin American Science
embargo, los tomógrafos identificados en operación a and Engineering 9 0,9 9 1,3
fines de mayo de 1978 están incluidos en los cuadros Phillips 6 0,6 6 0,9
de distribución. Searle 5 0,5 5 0,7
Los datos de población se tomaron del Censo Otros 11 1,1 5 1,5 6 0,9
de los EEUU6, Datos de población para Agencias de Total 1.042 100 341 100 701 100
Sistemas de Salud individual, fueron proporcionados
por la Administración de Recursos de Salud, del FABRICANTES DE
Departamento de Salud, Educación Bienestar7. Datos TOMÓGRAFOS COMPUTADOS
sobre el número de hospitales, tamaño y tipo se obtu- La compañía inglesa EMI, Ltd., desarrolló el primer
vieron de la American Hospital Association8. La afilia- tomógrafo e instaló casi todos los que empezaron a
ción de hospitales a escuelas médicas se obtuvo de operar en 1973 y 1974. Sin embargo, la alta deman-
la American Medical Association9. da y los altos beneficios asociados con su fabricación
La información internacional fue recogida por condujeron a muchas compañías a comenzar a pro-
Egon Jonsson, de SPRI, en Estocolmo, Suecia. ducirlos. Los primeros informes indican que por lo
Otra información se tomó del informe de la OTA menos 19 compañías comenzaron a fabricar y vender
sobre tomógrafos1. tomógrafos. Pfizer desarrolló un prototipo de tomó-
grafo de cuerpo y vendió 15 máquinas en 1975 y
NÚMERO DE TOMÓGRAFOS otras 28 en 1976. Sin embargo, no fue capaz de con-
Al 30 de mayo de 1978, 1.042 tomógrafos estaban trolar una porción sustancial del mercado, habiendo
en uso en los EEUU. Casi el 70 por ciento de los vendido sólo el 7,6 % del total de tomógrafos en ope-
mismos eran tomógrafos de cuerpo, es decir, capta- ración en mayo de 1978. Ohio-Nuclear también de-
ban imágenes de todo el cuerpo, incluida la cabeza; sarrolló un tomógrafo de cuerpo en 1974 instalando
el resto eran tomógrafos de cabeza capaces de cap- 14 máquinas durante 1975. La misma compañía ven-
tar sólo la cabeza. La proporción de tomógrafos por dió e instaló 107 tomógrafos de cuerpo en 1976 y
unidad de población era de 4,8 por cada millón de otros 101 en 1977. También desarrolló un tomógrafo
habitantes. de cabeza, habiendo instalado 13 hacia fines de
La difusión de la tomografía computada fue 1977. General Electric entró al mercado con tomógra-
extraordinariamente rápida. Siguiendo el primer fos de ambos tipos en 1976. Su reputación y excelen-
tomógrafo instalado en junio de 1973, sólo otros seis te poder de venta hacían suponer que controlaría una
habían sido instalados a fines de ese año y 39 más sustancial porción del mercado. Sin embargo vendió
durante 1974. Hacia mediados de 1975, sin embargo, sólo cuatro tomógrafos de cada tipo durante 1976, e
se instalaban casi 20 tomógrafos por mes, y hacia instaló 68 tomógrafos de cuerpo y 2 de cabeza duran-
fines de 1976, 475 se encontraban en funcionamien- te 1977.
to. Durante 1977 la tasa de instalación aumentó a En total, en mayo de 1978, 13 compañías habí-
alrededor de 40 por mes y no mostraba signos de an instalado tomógrafos computarizados. Esto incluía
decaer. una compañía alemana (2 aparatos) y una israelí (2).
La difusión de la tomografía computada en los Estados Unidos
Había noticias de que otras compañías habían des-
arrollado tomógrafos abandonando aparentemente la
empresa. Muchas de ellas habían fracasado en su
intento de controlar una parte sustancial del mercado.
Por ejemplo el tomógrafo de la American Science and
Engineering, desarrollado con el apoyo del National
Institute of Health, fue comprado por Pfizer, y la com-
pañía alemana Siemens informó haber suspendido la
venta de su tomógrafo en este país.
Es imposible que se mantenga la rápida tasa
de difusión. El mercado parece haber perdido parte
de su interés. La tasa de difusión reciente probable-
mente refleja una demanda previa todavía insatisfe-
cha. En 1975 se encargaron el doble de tomógrafos
de los que se compraron11; hacia fines de 1976, EMI
tenía un atraso de 250 órdenes12. Durante 1977 EMI
y Ohio-Nuclear aumentaron la producción, aunque un
fabricante estimaba que sólo 200 nuevas máquinas
serían encargadas en 1978, en comparación con las
400 de 197613.
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
DE LOS TOMÓGRAFOS
Todos los Estados, el Distrito de Columbia y Puerto
Rico tienen tomógrafos. El mayor número se encuen-
tra en California (196), Florida (74), Nueva York (72),
Illinois (62) y Texas (91). No los hay en la Samoa
Americana, Guam, las Islas Marianas y las Islas
Vírgenes.
Washington DC tiene la más alta tasa de tomó-
grafos por unidad de población (15,9 por millón de
hab.). También tienen importante número en propor-
ción a la población: Nevada (11,1), California (9,0),
Dakota (6,2). Los Estados con una baja tasa son
Mississippi (2,1), Carolina del Sur (2,1), New Jersey
(2,1), Hawaii (2,3), Wyoming (2,5), Michigan (2,7),
Iowa (2,9). Puerto Rico tiene aproximadamente 1
tomógrafo por millón de habitantes.
En los Estados con un significativo número de
aparatos, la difusión en el tiempo ha sido general-
mente similar. La distribución geográfica de las
máquinas de diferentes fabricantes es también gene-
ralmente similar en los diferentes Estados. Sólo Ohio,
donde el 43 % de los tomógrafos fueron fabricados
por Ohio-Nuclear, se separa significativamente de
ese modelo. En el interior de los Estados, sin embar-
go, la distribución es bastante desigual, con máqui-
nas concentradas principalmente en las áreas urba-
nas. Un considerable número de Areas con servicios
de salud bajo mandato federal con alrededor de un
millón de habitantes cada una en promedio, no tienen
tomógrafos. La más grande (el Area Nº 5 en
Massachussets) tiene más de 950.000 habitantes. En
el otro extremo el Area de Servicio de Salud de Los
Angeles tiene 76 tomógrafos. Sin embargo, Los
Angeles no tiene la tasa más alta, con 11,0 tomógra-
fos por millón de habitantes. El Area Nº 7, en Florida,
que incluye West Palm Beach, tiene 14,1 tomógrafos
por millón y, como se mencionó más arriba,
Washington DC tiene 15,9 tomógrafos por millón de
habitantes.
3
DISTRIBUCIÓN INSTITUCIONAL
DE LOS TOMÓGRAFOS
Como muestra el Cuadro 2, 189 tomógrafos, o sea el
17,3 % del total, están ubicados en consultorios priva-
dos y clínicas. Los hospitales cuentan con otros 856
tomógrafos (82,1 %). Otros 6 aparatos (0,6 %) han
sido instalados para ser portátiles y pueden ser lleva-
dos de hospital en hospital. Tales aparatos móviles
pueden tener hasta seis hospitales clientes, hacién-
dose posible de este modo a los pequeños hospitales
el acceso a los mismos14. Esta modalidad está cre-
ciendo rápidamente, aunque no existe evidencia de
que la alta calidad de las imágenes pueda ser obteni-
da y mantenida en todo momento.
CUADRO 2: Distribución de los tomógrafos
en vuelos por tipo de Institución
Tipo de Institución Número de Número de
Instituciones Tomógrafos
con tomógrafos computarizados
Todos los Hospitales 758 856
Tomógrafos móviles 6 6
Consultorios y clínicas 175 180
Total 939 1.042
Una hipótesis explicativa sería que a medida que
los tomógrafos institucionales se hacen accesibles, los
de consultorios privados dejan de instalarse. La tasa de
instalación en consultorios privados permaneció cons-
tante en 1976 y 1977. Un considerable número de estas
instalaciones privadas están relacionadas con prácticas
de grandes grupos, tales, por ejemplo, la Clínica Mayo
y la Leahey. Muchas, si no la mayoría de las demás,
están ubicadas en clínicas de radiología.
El número de tomógrafos privados varia consi-
derablemente en las diferentes áreas del país. Unos
pocos estados no los tienen. Oklahoma y Oregon son
los estados que tienen el mayor número de tomógra-
fos (12 y 11, respectivamente) ninguno de los cuales
está en una instalación privada. Entre los estados con
un alto porcentaje de tomógrafos privados están
Nueva York (34,7 %), Washington (28,6 %),
Massachussets (23,5 %) y Maryland (23,5 %). Con
una alta tasa de tomógrafos privados por unidad de
población se incluye a Florida (2,2 por millón),
Georgia (1,4 por millón), Nueva York (1,4 por millón)
y California (1,4 por millón).
Pocas Health Service Areas tienen suficientes
tomógrafos privados para lograr conclusiones útiles.
Es de valor destacar, sin embargo, que el Área Los
Ángeles tiene el 34,2 por ciento de sus 76 tomógrafos
en localizaciones privadas y la correspondiente a la
Ciudad de Nueva York el 30,3 % de sus 33 tomógra-
fos en la misma condición.
Los hospitales cuentan con 856 tomógrafos
para 758 instituciones (algunas instituciones tienen
hasta cuatro tomógrafos). Una abrumadora mayoría
de estas instituciones son hospitales comunitarios sin
fines de lucro, con servicios generales médicos y qui-
rúrgicos.
4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980

Unos pocos hospitales de niños y un hospital zado. La mayoría de los países han restringido su
psiquiátrico tienen tomógrafos. Treinta y siete hospi- difusión. Mientras en la mayoría de los casos tales
tales estatales los poseen, virtualmente todos son limitaciones han tenido origen presupuestario,
hospitales de enseñanza. Menos de 100 hospitales muchos países han establecido tasas de instalación
públicos locales tienen tomógrafos. En total, 120 hos- por densidad de población. Por ejemplo, la tasa
pitales públicos estatales y locales en un universo de común en Europa Occidental es dos tomógrafos por
1.780 de tales hospitales, tienen tomógrafos. millón de habitantes16.
Similarmente 20 hospitales federales entre 377 los Aunque el tomógrafo se desarrolló en
tienen. Además, por encima de 60 de los 751 hospi- Inglaterra y la primera unidad operacional se instaló
tales propiedad de inversionistas tienen esa tecnolo- en Londres en 1971, ha habido cautela en la adquisi-
gía; casi los dos tercios de los mismos están en ción de aparatos: En la primavera de 1978 en la tota-
California y Florida, aunque sólo el 32 % de esos hos- lidad del Reino Unido había sólo 52 tomógrafos, o
pitales están ubicados en dichos estados. sea casi uno por millón de habitantes. En el mismo
Mientras, en general, los grandes hospitales lapso EMI Ltd. había instalado más de 500 aparatos
urbanos tienen tomografía computada, hay muchas en EEUU.
importantes excepciones. Sólo uno de los hospitales Otros países han desarrollado tomógrafos.
de la ciudad de Nueva York, el Bronx Municipal, tiene Compañías de Alemania, Israel y Japón presentan
un tomógrafo. Muchos grandes hospitales públicos aparatos en el mercado. Siemens, la compañía ale-
cuya principal clientela es la población de menores mana, ha producido muchos de los aparatos que ope-
recursos carecen de tomógrafos, por ej. el Bellevue y ran en Europa, fuera del Reino Unido, pero no compi-
el King County, en Nueva York, el Charity Hospital te en el mercado estadounidense. La compañía japo-
(Nueva Orleans), Cook County (Chicago) y el nesa Toshiba, produce tomógrafos en Japón y está
Clevelanda Metropolitan. llegando al mercado internacional. C.G.R., una com-
Mientras sólo el 12,5 % de todos los hospitales pañía francesa, alcanzó a producir el tomógrafo, y la
comunitarios posee tomografía computarizada, más política nacional del país es no adquirir aparatos
del 73 % de dichos hospitales con 500 camas o más fuera del mercado interno.
tiene por lo menos uno. La difusión de la tomografía El Cuadro 3 muestra el número de tomógrafos
siguió el modelo de otras tecnologías médicas muy y tasas de población por algunos países desarrolla-
costosas en tanto los mayores hospitales fueron tam- dos. Los EEUU tienen más tomógrafos por población
bién los primeros en adoptar cobalto, electroencefalo- que cualquier país en el mundo.
grafía y unidades de terapia intensiva15.
Otro rasgo que caracteriza a los hospitales que CUADRO 3: Número de tomógrafos
se han ubicado entre los primeros en adquirir tomó- instalado al 31/3/78 en algunos países
grafos, es su adscripción a una escuela médica. En
mayo de 1977, 89 de las 113 escuelas médicas reco- País Tomógrafo Tomógrafo Total Tomógrafo
nocidas tenía conexión con un hospital que poseía un de cabeza de cuerpo por millón
tomógrafo. En este estudio, sólo siete escuelas médi- de hab.
cas en los EEUU aparecen no poseyendo tomógrafos Estados Unidos 337 668 1.005 4,6
en un hospital anexo. Además, la Universidad de Japón 180 112 292 2,6
Puerto Rico no tiene tomógrafo (los tres existentes en Gran Bretaña 36 16 52 0,9
la isla están en instalaciones privadas). Alemania Oc. 51 42 93 1,5
Se conoce poco sobre los modelos de propie- Francia 10 2 12 0,2
dad de los tomógrafos. Los que están en instalacio- Suecia 8 5 13 1,6
nes privadas o bien son propiedad de o están alquila- Noruega 2 4 6 1,5
dos por los médicos. Por lo menos el 10 % de los 637 Dinamarca 2 1 3 0,6
identificados en junio de 1977 eran propiedad o esta- Finlandia 1 0 1 0,2
ban alquilados por médicos, pero ubicados en hospi-
tales. Es un modelo común para los médicos instalar IMPLICACIONES FINANCIERAS
un tomógrafo en un espacio alquilado en un hospital En razón del alto costo de compra y operación de la
y operarlo privadamente (dicho tomógrafo habría sido tomografía computada, la cuestión de la relación
contado como perteneciente a un hospital en este entre costo y efectividad ha sido planteada repetida-
estudio). mente. Mientras los primeros tomógrafos de cabeza
No existen grandes diferencias en tipo o fabri- costaban más de 300.000 dls. y los de cuerpo más de
cante de tomógrafo por ubicación. Se podría haber 400.000, los últimos modelos han aumentado el pre-
esperado que los aparatos de cabeza, que requieren cio de cada uno a más de 500.000 dls.
menores inversiones de capital estuvieran concentra- Recientemente algunas compañías han comenzado
dos en instalaciones privadas, pero no es ese el caso. a vender tomógrafos de cabeza por 100.000 dólares.
Así, con un precio promedio para todos los aparatos
COMPARACIONES INTERNACIONALES en uso en EEUU aproximado a 500.000 dls. el capital
La tomografía computada ha sido un resultado de la total invertido por nuestra sociedad supera los 500
política sanitaria en gran parte del mundo industriali- millones.
La difusión de la tomografía computada en los Estados Unidos
La mayoría de las estimaciones de gasto anual
de operación de un tomógrafo se han basado en una
tasa de 3.000 exámenes por año, y varían entre
259.000 a 379.000 dls, o desde 86 a 126 dls. por exa-
men1. Estos gastos están divididos en gastos técni-
cos, de los cuales el mayor componente es la amorti-
zación del capital de compra, y gastos profesionales,
referidos al costo de los servicios médicos. Cuando la
utilización es menor, el costo por aparato aumenta.
Puesto que los tomógrafos de cuerpo se utilizan más
que los de cabeza, este hecho favorece a los prime-
ros. Además existe información indicando que existen
aparatos que no llegan a los 3.000 exámenes anua-
les17. Una posible explicación es el comienzo de
saturación del mercado.
Los honorarios cobrados por utilización de un
tomógrafo exceden el costo resultante del procedi-
miento por un considerable margen. El promedio de
honorarios en 1976 era entre 240 y 260 dólares para
un aparato de cabeza, pero alguna evidencia indica
que esos honorarios han sido incrementados con el
correr del tiempo: un informe de 1977 indica 273 dls.
por examen de cabeza y 287 por uno de cuerpo17.
Honorarios por 476 dls. por un examen de cabeza
(con o sin inyección de substancia de contraste) se
indican en otro informe18.
En base a tales cifras, OTA estimó que el prome-
dio de honorarios por examen de tomografía computa-
da ha excedido los gastos estimados entre un 39 y un
229 por ciento1. A partir de esta estimación el beneficio
promedio de 1976 puede ser estimado entre 51.000 y
291.000 dólares por aparato. Ninguna evidencia indica
que las cifras sean menores actualmente.
El total de los beneficios por aparato fue esti-
mado por OTA entre 519.480 y 567.000 dls. en 1976.
Con 1.042 tomógrafos, los EEUU invirtieron un exce-
so de 500 millones en tomografía computada en
1978.
BENEFICIOS PROVENIENTES
DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA
A pesar de contarse con más de cinco años de expe-
riencia con tomógrafos, su utilidad y verdadero lugar
en la atención médica continúan siendo desconoci-
dos. El desarrollo y difusión de tales aparatos tuvo
lugar sin una prueba formal y detallada de su seguri-
dad y eficacia. La evidencia existente hoy no provie-
ne de ensayos clínicos prospectivos con buenos dise-
ños sino de análisis de experiencia clínica. Sin
embargo, esta evidencia se limita casi enteramente a
evaluar la precisión y utilidad diagnóstica, y da pocas
indicaciones de los efectos de la tomografía sobre la
planificación de la terapia o la evolución del paciente.
Parece claro que el tomógrafo de cabeza tiene
un rol definido en la medicina moderna. Los estudios
más convincentes muestran que la incidencia de la
cirugía exploratoria en las lesiones cerebrales se
redujo fuertemente después de la introducción de la
tomografía en los hospitales londinenses20. Lesiones
serias en la cabeza son, sin embargo, relativamente
raras. Una importante cuestión concerniente a los
5
procedimientos de diagnósticos es si debería ser eva-
luada su capacidad para que el paciente mejore, o si
habría que conformarse con el diagnóstico como un
resultado en si mismo. Por ejemplo, en 1974, hubo
aproximadamente 600.000 hospitalizaciones por
accidentes en los Estados Unidos21. Cada persona
con un traumatismo lo bastante serio como para
requerir hospitalización puede ser sometida a tomo-
grafía una o varias veces, y muchas lo son. Pero no
queda claro cuál es la información que se puede aña-
dir para la recuperación del paciente, porque general-
mente, los traumatismos pueden ser bien diagnosti-
cados clínicamente, y es muy escasa la terapia efec-
tiva que puede aplicarse. Un estudio ha mostrado que
la tomografía tiene poca influencia en la elección de
terapia. De mayor importancia es que alrededor del
20 por ciento de los exámenes de tomografía de
cabeza han sido realizados en pacientes que presen-
taban cefaleas. Varios estudios han demostrado que
virtualmente todos los pacientes con cefaleas que
tenían exámenes neurológicos normales, también
tenían tomografías negativas23, 24.
El lugar de la tomografía de cuerpo en la prác-
tica médica es mucho más impreciso. Una de las
razones es que existen muchos otros instrumentos de
diagnóstico para usar en el tórax y el abdomen2. El
ultrasonido y el centellograma con isótopos radiacti-
vos, ambos de limitada utilidad en relación al cerebro,
han aumentado rápidamente en capacidad técnica y
pueden ser más útiles en el diagnóstico de afeccio-
nes del cuerpo.
PARA EXPLICAR LA DIFUSIÓN
DE LOS TOMÓGRAFOS
No es fácil explicar la difusión de los tomógrafos.
Idealmente, la tecnología que se difunde muy rápida-
mente debiera ser de extraordinario valor. Al menos
cuando razonables alternativas están ya disponibles,
se podría esperar que tan rápida difusión no se pro-
dujera, Warner25 mostró que esa particularmente
rápida diseminación puede ocurrir como una "reac-
ción desesperada" cuando la enfermedad es seria y
no existen alternativas disponibles para su tratamien-
to como ocurre con los pacientes con leucemia. Sin
embargo, éste no parece ser un argumento aplicable
a los tomógrafos.
¿Por qué, entonces, se difundieron tan rápida-
mente? No es por sus dramáticos efectos en la salud
del paciente, no porque hace posible diagnósticos
que antes eran imposibles, no porque la literatura
médica indica su enorme utilidad. En efecto, hasta
junio de 1975, sólo 13 trabajos clínicos se habían
publicado, mientras casi 100 tomógrafos habían sido
instalados y se había encargado muchos más.
Incuestionablemente, la tomografía es un adelanto
estimulante, que permite a los médicos visualizar
condiciones, tales como los tumores, que anterior-
mente presentaban dificultades para ser descubier-
tos. Además, los informes en las reuniones profesio-
nales preceden a la literatura publicada por más de
un año. Sin embargo, la naturaleza de la misma tec-
6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
nología no parece ser una explicación completa de la
rapidez de su diseminación.
Pocas tecnologías pueden ser comparadas
con la tomografía computada porque su difusión no
ha sido bien estudiada en el área médica. Una tecno-
logía que facilita una comparación semejante es la
terapia intensiva, que tuvo su mayor diseminación en
los hospitales estadounidenses desde 1960 a 1968.
La mayor tasa de difusión de unidades de terapia
intensiva estaba ligeramente por encima, en prome-
dio, de 200 por año, o menos de 20 por mes, en com-
paración con un promedio de alrededor de 40 nuevos
tomógrafos por mes durante 197726.
Otra tecnología que puede compararse es la
medicina nuclear, cuya expansión durante el periodo
1952 a 1969 tuvo una tasa de menos de 100 instala-
ciones por año. Sin embargo, durante el período 1969
a 1972 se difundió a una tasa de casi 200 instalaciones
por año27. Aunque la tasa está todavía por debajo de
la correspondiente a la tomografía, el incremento indi-
ca una diferencia en la actitud hacia esa tecnología
entre el período de los años 60 y la nueva década.
Aquellos que han escrito sobre la diseminación
de la tecnología médica han insistido en la importan-
cia explicativa de las variables organizacional y eco-
nómica28, 29. Sin embargo, pocos trabajos estudian
las razones por las cuales una institución o un médi-
co deciden comprar un tomógrafo. Algunos, recien-
tes, otorgan prioridad a los mecanismos de reembol-
so y al incentivo de los beneficios potenciales que
crean un clima adecuado para la adquisición. Se ha
comprobado que otras tecnologías médicas costosas
se difunden más rápidamente a partir del momento
que los gastos hospitalarios comienzan a ser finan-
ciados por terceros.
Hay, incuestionablemente, algo de abuso en los
tomógrafos. Muchos hospitales y departamentos de
radiología fueron capaces de modernizar o expandir
sus ingresos gracias a la tomografía. Ese desahogo
financiero en términos de ingreso generado por la tec-
nología fue un importante factor determinante de la difu-
sión en hospitales, y ha sido documentado por otros31.
Como se dijo previamente, la tomografía se
difundió más rápidamente en los grandes hospitales.
Tendencias similares se han observado con otras tec-
nologías32. También, la temprana difusión en aquellos
hospitales adscriptos a escuelas médicas, fue obser-
vada para las unidades de terapia intensiva26 y las
instalaciones de medicina nuclear27.
Sin embargo, Cronwell et al.30 demostraron
que, cuando el tamaño y las deudas a largo plazo se
mantenían constantes, la afiliación a una escuela
médica tenía poco efecto en los gastos en equipa-
miento. Similarmente, en el caso de los tomógrafos,
la adscripción a una escuela médica pareció tener
poco impacto en la difusión que no estuviera asocia-
da con el tamaño de los hospitales.
El tipo de análisis descriptivo presentado en
este trabajo, no permite la inferencia de modelos expli-
catorios de tendencias de diseminación. Es sorpren-
den te, sin embargo, que las agencias de planeamien-
DE 1980
to en salud parecen haber tenido muy poca influencia.
Aún aquellas agencias que tienen reputación de ser
rigurosas o particularmente competentes, como las de
Massachusetts y Connecticut, parecen no haber teni-
do éxito en restringir la difusión de los tomógrafos.
Aunque anecdóticos, los más notables efectos pare-
cen haber sido negativos. Durante el verano de 1976
se discutía la legislación en California para otorgar al
estado autoridad para regular la compra de tomógra-
fos. El rumor acerca de esta posible legislación llevó a
muchas instituciones e individuos que todavía no
habían decidido si debían o no comprar un tomógrafo
a encargarlo antes de que las regulaciones entraran
en vigencia. En Nueva York, cuando las agencias res-
tringieron las compras institucionales, el efecto fue
estimular a los médicos individualmente a su compra
e instalación en consultorios privados.
EL FRACASO DE LA POLÍTICAS PÚBLICAS
En EEUU se ha implementado una variedad de polí-
ticas concernientes con el desarrollo, evaluación,
diseminación y uso de tecnología médica. El caso de
la tomografía computada ilustra el fracaso de esas
políticas. Los tomógrafos no fueron evaluados antes
de su difusión en la práctica. Las normas y mecanis-
mos reguladores existentes fueron incapaces de rete-
ner la diseminación hasta que dichos estudios fueran
realizados, y a esta fecha la tomografía no ha sido
completamente evaluada. La debilidad del programa
de planeamiento en salud se hace particularmente
evidente. Como resultado de esos factores, los EEUU
no sólo tienen más tomógrafos que cualquier otro
país en el mundo en proporción a la población, sino
que los existentes están mal distribuidos tanto geo-
gráfica como institucionalmente. Un número de tomó-
grafos está ubicado en consultorios privados, donde
no son accesibles a la totalidad de la comunidad.
Algunas áreas grandes y bastante populosas no tie-
nen tomógrafos, mientras las áreas urbanas tiene un
gran número per capita. El número de grandes hospi-
tales públicos urbanos que no tienen tomógrafos
plantea importantes cuestiones de equidad.
El caso de la tomografía sugiere ciertos cam-
bios en las políticas. Estos han sido desarrollados
exhaustivamente en el informe de la OTA1. En resu-
men, tales cambios pueden sintetizarse en tres estra-
tegias que no son mutualmente excluyentes.
Una estrategia basada en la información
Gran parte del problema con la tomografía está relacio-
nado con la falta de información sobre su eficacia e
indicaciones para su uso apropiado. Los médicos no
saben cuándo deben usarse médicamente, y los com-
pradores institucionales no poseen información que les
indique cuándo el tomógrafo es parte esencial de la
atención médica. Planificadores, reguladores, Y aque-
llos que pagan por la atención médica podrían tomar
mejores decisiones con una mejor información. El
gobierno se compromete cada vez más en las decisio-
nes sobre atención médica y resulta claro que mejor
información es necesaria para asegurar que esas deci-
La difusión de la tomografía computada en los Estados Unidos
siones sean las más acertadas dentro de lo posible.
Esta estrategia requeriría el desarrollo de nue-
vos mecanismos para asegurar que las tecnologías
importantes sean evaluadas oportunamente por
investigadores competentes. Más aún dicha estrate-
gia requiere periódicas síntesis Y difusión de informa-
ción sobre tecnología específica para aquellos que
deben tomar decisiones sobre tecnología médica. El
primer paso para mejorar la disponibilidad de informa-
ción ya ha sido tomado con la aprobación de la legis-
lación estableciendo un nuevo Centro Nacional para
tecnología de Atención Médica como centro de activi-
dades concernientes a la evaluación de tecnología
médica en la rama ejecutiva del gobierno (S.2466).
Una estrategia reguladora
Son tres los principales programas reguladores rela-
cionados con la tecnología médica: el programa regu-
lador de aparatos médicos bajo la Food and Drug
Administration; la Professional Standards Review
Organizations (PSROs) bajo la Administración de
Financiamiento de la Atención Médica, que existe
para asegurar la apropiada utilización de la tecnolo-
gía usada en los programas Medicare y Medicaid; Y
el programa de inversión de capitales que es parte
del programa de planeamiento en salud administrado
por el Departamento de Salud y Servicios Humanos
(formalmente el Departamento de Salud, Educación y
Bienestar).
Con estos programas pueden ser fácilmente
identificados una variedad de problemas. Por ejemplo
pocos estados dan a las agencias de planeamiento
autoridad para controlar las inversiones de capital en
consultorios médicos,. La limitación tienen el efecto
negativo de forzar los tomógrafos en tales instalacio-
nes por las dificultades de lograr aprobación para
adquisiciones institucionales. Además este efecto
tiene, a su vez, como consecuencia, que la amenaza
de la compra por parte de consultorios privados haya
forzado a las agencias a aprobar las adquisiciones
institucionales. Otro ejemplo es que el programa
PSRO sólo controla servicios hospitalarios provistos
bajos programas federales. Se le podría dar mandato
para controlar todos los servicios médicos importan-
tes, sin consideración de lugar o formar de pago.
Dada la creciente confianza en la regulación
para resolver los males de nuestro sistema de aten-
ción médica, estos sistemas parecen destinados a
ser usados más frecuentemente en el futuro. Sin
embargo, se conoce poco sobre la efectividad de
esos programas para lograr sus fines. Muchos consi-
deran que ellos están inevitablemente influenciados
por los poderosos intereses que deben regular. En el
caso del programa PSRO eso es inevitable, hasta
cierto punto, dado que dichos organismos están for-
mados por médicos que actúan en determinada área.
Una estrategia de reembolso
En otros países, un recurso usado a menudo para
restringir la difusión de tecnología es limitar el presu-
puesto disponible, con lo cual se obliga a médicos e
7
instituciones a elegir entre la inversión en tecnología
o en capacidad instalada. Esta estrategia ha sido
poco usada en este país, pero parece contener un
gran potencial.
Una escasa consideración critica se ha otorga-
do a al determinación del conjunto de beneficios bajo
los programas de seguro. Las nóminas de honorarios
no son conformadas con el objetivo de estimular o
desanimar la realización de ciertos servicios. Tales
intervenciones ofrecen considerables posibilidades
de controlar la diseminación y deben ser usadas más
a menudo. Otro cambio frecuentemente considerado
es una fundamental reestructuración del sistema de
reembolsos, para aplicar un reembolso anticipado
que podría reemplazar el actual reembolso de costos
para hospitales y pago de honorarios médicos,
Aunque el entusiasmo por este recurso continúa cre-
ciendo, no tiene considerable poder para controlar los
costos de la atención médica y efectuar la distribución
y el uso de la tecnología.
Dada la importancia otorgada al creciente
costo de la atención médica y la intensificación del
cuestionamiento del valor de lo que se suministra en
atención médica, es conveniente que estas estrate-
gias sean consideradas simultáneamente.
ADDENDUM
Durante el verano de 1979 se actualizó la información
sobre tomografía computada con la ayuda de Cathy
Hobbiens. El número total de aparatos en febrero de
1979 era 1.254, incluyendo todos los que se encon-
traban en uso. El promedio nacional alcanzaba, por
consiguiente, a 5,7 tomógrafos por millón de habitan-
tes. La distribución total no había cambiado significa-
tivamente. El mayor incremento en la relación tomó-
grafo/población en Estados que ya la tenían alta en
1978, ocurrió en Nebraska, Nevada, Arizona y Alaska.
Los tomógrafos continuaron siendo instalados
en consultorios privados durante 1978 pero la propor-
ción sobre el total permaneció siendo aproximada-
mente la misma, 227 aparatos (18,1 %) estaban en
una instalación no-institucional.
La difusión se hizo más lenta durante 1978
cayendo de 40 aparatos por mes a alrededor de 20.
La razón de esta caída no está clara. Sin embargo, en
parte se debe a que más del 80 % de los mejores
hospitales ya tienen tomografías. Los datos disponi-
bles sugieren que los tomógrafos instalados no están
trabajando a pleno, y muchas anécdotas indican que
la tomografía no es ya el provechoso negocio que
constituyó hasta hace dos o tres años. El efecto de
las agencias de planeamiento sobre su difusión sigue
siendo incierto.
REFERENCIAS
1. Office of Technology Assessment, Congress of the United
States. Policy Implications of the Computed Tomography
(CT— Scanner). US Government Printing Office,
Washington DC. 1978.
2. Abrams H and McNeil B: “Medical implications of computed
tomography ("CT Scanning")”. N. Engl. J. Med. 298: 225-
261 and 310-318. 1978.
8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
3. Creditor MC and Garrett JB: “The information base for dif-
fusion of technology: Computed tomography scanning”. N.
Engl. J. Med. 297: 49-52. 1977.
4. Kaluzny AD: “Innovation in health services: Theoretical fra-
mework and review of research”. Health Srv. Res. 9: 101-
120, 1974.
5. Gordon G and Fisher, GL: The Diffusion of Medical
Technology. Ballinger Publishing Company, Cambridge,
Mass, 1975.
6. Census bureau releases 1977 state population estimates
Trends of early decade appear to be continuing. United
States Department of Commerce Neus. Washington, DC.
1977.
7. Health Resources Administration, Department of Health,
Education, and Welfare. Determination of population of
Health Service Areas. Federal Register 43: 40918-40920.
September 13, 1978.
8. American Hospital Association. Guide to the Health Care
Field. Chicago 1978.
9. American Medical Association. Directory of Approved
Residenciers, 1974-1975. Chicago, 1975.
10. Jonsson E Letter. N. Engl. J. Med. 229: 665-555, 1978.
11. Paine, Ewbber, Jackson & Curtis. Inc. The Computerized
Tomographic (CAT) Scanner Market in the 1970's. New
York, 1976.
12. News. Mod. Health Care 7: 25. 1977.
13. Schwartz H: “The government puts a damper on the scan-
ner bonanza”. New York Times, December 18, 1977.
14. Reinold DA: “Are mobile CT scanners in your hospital's
future?” Hospitals 53: 60-65, 1979.
15. Russell LB and Burie VS: Technological Diffusion in the
Hospital Sector. National Planning Association,
Washington DC. 1975.
16. This information was acquired by the author while visiting
governmental departments of health in a number of
European countries during the summer of 1978.
17. Evens RG and Jost RG: “Economic analysis of body com-
puted tomography units including data on utilization”.
Radiology 127: 151-155. 1978.
18. J. Lloyd Johnson Associates. The Demand for Computed
Tomography and Impact on diagnostic Imaging Market.
Norhielf, III, 1976.
19. Fineberg HV, Bauman R and Sosman M: “Computerized
cranial tomography, effect on diagnostic and therapeutic
plans”. JAMA 238: 224-227. 1977.
20. Ambrose J and Gooding MR: “EMI scan in the manage-
ment of head injuries”. Lancet 847-849, 1976.
DE 1980
21. National Center for Health Statistics. Health Resources
Administration, Department of Health, Education, and
Welfare: Utilization of Short Stay Hospitals; Annual
Summary for the United States, 1975. Vital and Health
Statists, Series 13, Number 31. Department of Health,
Education, and Welfare Publication HRA 77-1782
Rockville, Md. 1977.
22. Larson EB, Omenn GS and Loop JW: “Computed tomo-
graphy of the brain in patients with cerebrovascular disea-
se: Impact of a new technology on patient care”. Am. J.
Roentgenol. 131: 35-40, 1978.
23. Alderson PL, Mikhael M, Coleman RE and Gado M:
“Optimal utilization of computerized cranial tomography
and radionuclide brain Imaging”. Neurology 26: 803-815,
1976.
24. Carrera GF, Gerson DE, Schnur J and Mc Neil BJ:
“Computed tomography of the brain in patients with heada-
che or temporal lobe epilepsy: Findings and cost-effective-
ness”. J. Computer-Assisted Tomography 1: 1-4, 1977.
25. Warner KE: “Treatment decision making in catastrophic ill-
ness”. Med. Care, 15: 19-33, 1977.
26. Rusell LB: Technology in Hospitals, Medical Advances and
Their Diffusion. The Brookings Institution, Washington DC.
1978, p. 70.
27. Rapoport J: “Diffusion of Technological innovation among
nonprofit firms: A case study of radioisotopes in U.S. hospi-
tals”. H. Econ. Bus, 30: 108-118, 1978.
28. Kaluzny AD, Veney JE and Gentry JT: “Innovation in health
services: A comparative study of hospitals and health
departments”. Milbank Mem. Fund Q. 52: 51-82, 1974.
29. Eillems JS: “The Relationship Between the Diffusion of
Medical Technology and the Organization and Economics
of Health Care Delivery”. Paper presented at the
Conference on Medical Technology, West Palm Beach, Fla,
December 10-12, 1972 (To be published by the Urban
Institute, Washington DC).
30. Cromwell J, Ginsberg P, Hamilton D and Summer M:
Incentives and Decisions Under Lying hospitals Adoption of
Major Capital Equipment. ABT Associates, Cambridge,
Mass, 1975.
31. Kaluzny AD and Veney JE: “Attributes of health services as
factors in program implementation”. J. Health Soc. Behav.
14: 124-133, 1973.
32. Kaluzny AD, Barhyte DY and Reader GG: “Health
Systems”, pp. 29-43. In The Diffusion of Medical
Technology, edited by G. Gordon and G.L Fischer Ballinger
Publishing Company, Cambridge, Mass, 1975.