INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL CODIGO: SGI-F 9011

Revisión: 2 5/13/2020 Pagina 1 de 1

FECHA:

OBRA:

CONTRATISTA:

PROTECTOR PROTECTOR PROTECCION

GAFAS DE GUANTES DE GUANTES DE GUANTES BOTAS DE
CASCO AUDITIVO AUDITIVO DE RESPIRADOR FACIAL PETO CAPUCHIN
SEGURIDAD CUERO CAUCHO PARA SOLDAR SEGURIDAD
INSERCIÓN COPA (CARETA) METODOS DE
No. APELLIDOS Y NOMBRES CARGO CONTROL FIRMA

USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO

10

11

12

13

14

15

16

OBSERVACIONES:

Nombre Cargo

METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2)

USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere Motivación, (3) Cambio de EPP,
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn (4) Capacitación, (5) Otra