Código

CHECK LIST DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Revisión

Fecha

EMPRESA: ………...………...………...………...……………………...……………………...……………….. LUGAR:………………………………………………………….……………………..

ACTIVIDAD:…………...……………………………….………………………………………………………………. FECHA:……………..…………………………...……..………..……………………....

ZAPATOS DE BOTAS DE
CASCO DE SEGURIDAD BARBIQUEJO CORTAVIENTO TAPONES AUDITIVOS LENTES DE SEGURIDAD RESPIRADOR POLO MANGA LARGA PANTALON GUANTES MULTIFLEX GUANTES DE JEBE PONCHO IMPERMEABLE
N° APELLIDOS Y NOMBRES SEGURIDAD SEGURIDAD

USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO

10

11

12

INSTRUCCIONES:

USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2) Motivación, (3) Cambio de EPP, 4)
(5) Otra

COMENTARIOS:

NOMBRE Y FIRMA DEL ESPECIALISTA DE SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE

 CS-SSOMA- CL - 06
1
9/28/2012

PONCHO IMPERMEABLE METODOS DE

FIRMA
CONTROL

ESTADO

METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2) Motivación, (3) Cambio de EPP, 4) Capacitación,
(5) Otra