CÓDIGO: IF - SGSST - ATS2

VERSIÓN:
FECHA:
PÁGINA:
0.2
12/02/2022
1
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
ZONA DEL TRABAJO: FECHA: HORA DE INICIO: HORA FINAL:
NOMBRE DE EMPRESA QUE
TAREA A REALIZAR: PRÓRROGA DE HORA:
REALIZA EL TRABAJO:
ORDEN DE PEDIDO O AVISO: PLANIFICADO: SÍ NO EMERGENCIA NÚMERO DE PETAR ASOCIADO*:

TIPO DE TRABAJO* (Marcar con un "X" según aplique lo(s) trabajo(s) a realizar)

____ Trab. Altura ____ Trab. Eléctricos ____ Trab. Caliente ____ Trab. Espacio Confinado ____ Trab. Productos Químicos ____ Trab. Izaje ____ Trab. Excavaciones y Zanjas ____ Otro:_______________
PERSONAL EJECUTANTE

# Nombres y Apellidos Firma # Nombres y Apellidos Firma # Nombres y Apellidos Firma

1 4 7

2 5 8

3 6 9

Etapas (Pasos Básicos) Peligros Riesgos S P R=S*P Medidas de Control S P R=S*P

COMENTARIOS / OBSERVACIONES EQUIPOS, HERRAMIENTAS O INSUMOS UTILIZADOS EN EL TRABAJO

1 1

2 2

3 3

FIRMAS DE AUTORIZACIONES
Supervisor Solicitante
Supervisor Ejecutante PDR Mtto. Eléctrico Coordinador SSOMA FIRMA DE CIERRE DEL DIA MATRIZ DE CLASIFICACIÓN DE RIESGO
Identificación (QUIMPAC: SSGG, Proyectos, Operaciones,
(Contratista) (Contratista) (QUIMPAC) (2) (QUIMPAC) (1) (Sup. Solicitante-QUIMPAC)
otros)

Nombre y Apellido

Firma

Hora

(1) En caso de trabajo por emergencias, cuando en la planta no esté presente personal del área SSOMA de QUIMPAC y se requieran realizar trabajos que requieren ATS y PETAR, el supervisor solicitante informará mediante
correo electrónico a la superintendencia de SSO de QUIMPAC y coordinadores senior SSOMA de QUIMPAC, a fin de analizar la ejecución de la misma y dar conformidad a la ejecución, solo con las firmas del supervisor solicitante
y ejecutante. De darse este caso, colocar "No APLICA" en la firma del Coordinador SSOMA de QUIMPAC.
(2) Firmar en caso de bloqueo de energía de un equipo, autorización de un punto de conexión eléctrica y/o de uso de tablero eléctrico, caso contrario colocar "No aplica".