Diarrea Aguda

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 Diarrea Aguda Y Deshidratación

Introducción
La Diarrea aguda en el paciente pediátrico reviste un gran problema de salud debido a la
frecuencia de estos cuadros y al riesgo mayor de deshidratación que presentan estos pacientes
respecto del adulto. La diarrea aguda se define como una enfermedad infecciosa causada por
agentes enteropatogénicos (virus, bacterias o protozoos) que origina pérdida electrolítica de
intensidad variable. Se caracteriza por disminución de la consistencia de las heces y aumento de
su frecuencia a más de 3 veces en 24 horas; se puede asociar a fiebre y vómitos. Su duración es
de alrededor de 7 días. La presencia de sangre en las heces, independientemente de la
frecuencia de las deposiciones, también puede ser parte del cuadro clínico de la diarrea aguda.
Por otro lado, la diarrea da lugar a grandes pérdidas de agua y electrolitos, sobre todo de sodio
y potasio, y suele complicarse con acidosis sistémica grave. En aproximadamente el 70-80% de
los pacientes las pérdidas de sodio y agua son proporcionadas apareciendo deshidratación
isotónica. La deshidratación hiponatrémica se ve en cerca del 10%-15% de todos los pacientes
con diarrea. Ello ocurre cuando se pierden grandes cantidades de electrolitos (en particular
sodio) por las heces en mayor proporción de la pérdida de agua. Esto ocurre con mayor
frecuencia con la disentería bacilar o el cólera. La hiponatremia puede aparecer o empeorar si
durante el periodo de diarrea se ingiere líquidos con bajo contenido de electrolitos o sin ellos de
manera considerable. Las pérdidas netas de agua desproporcionadamente grandes en

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comparación con las pérdidas de electrolitos dan lugar a deshidratación hipernatrémica. Esto se
ve en el 10-20% de los pacientes que presentan diarrea y puede ocurrir si durante el cuadro
clínico se inicia tratamiento con soluciones orales caseras con altas concentraciones de sal o
cuando los lactantes son alimentados a base de leche desnatada hervida, que aumenta la carga
renal de soluto y aumenta las pérdidas urinarias de agua. El riesgo de hipernatremia también
aumenta en el caso de que existen pérdidas insensibles de agua aumentada, como puede ser en
el caso de presentarse fiebre, alta temperatura ambiental o hiperventilación, todo ello con
restricción al acceso de agua libre.
Epidemiología
En los países menos desarrollados y más pobres del mundo la diarrea es una de las tres causas
más comunes de muerte en los niños menores de cinco años, junto con las enfermedades
neonatales y respiratorias. Se estima que en el mundo, es causa de aproximadamente 120
millones de consultas ambulatorias y 9 millones de hospitalizaciones. Sus tasas de mortalidad

han disminuido gradualmente desde el inicio de la década de 1980, sin embargo diversos
autores estiman que cada año fallecen 1,8 millones de pacientes menores de 5 años secundario
a diarrea, lo que representa aproximadamente el 19% de las 10 millones de muertes ocurridas
en ese grupo etario. El 50-70% de estas muertes se debe a la deshidratación característica de
estos cuadros.
En Chile, la prevalencia de diarrea es de 2,7 episodios por niño, en los 2 primeros años de vida.
La mortalidad ha tenido una tendencia histórica al descenso, con menos de 50 niños fallecidos
anualmente desde 1994. A menor edad del niño, hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea,
siendo ésta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratación. En
Chile, la diarrea en niños es una enfermedad típicamente estacional, con mayor expresión en los
meses de calor.
La realización de campañas intensivas de higiene, programas de control de niño sano, la terapia
de rehidratación oral en la década de 1980, mejora en la calidad del agua, las campañas de
estímulo de la lactancia materna y recientemente la incorporación de la vacuna contra Rotavirus
han contribuido a disminuir la mortalidad infantil por diarrea.
Etiologías
En los países desarrollados, aproximadamente el 70% de los casos agudos son causados por
virus (rotavirus y norovirus). En el 20% de ellos es posible identificar algún agente bacteriano
(Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. Coli o Clostridium difficile) y en menos del 5%
de los casos, un parásito (Giardia Lamblia, Entamboeba histolytica, Cryptosporidium). En la
Tabla 1 se describe la frecuencia relativa de estos enteropatógenos en niños.

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Patógeno Frecuencia relativa (%)
Virus
Rotavirus 30-40
Astrovirus 11-16
Calicivirus 8
Adenovirus entéricos 6-10
Bacterias Hasta 30
E. Coli
(EP, ET, EA, EI y productor de toxina
shiga)
Shigella
Campylobacter
Salmonella
Yersinia
V. cholerae
Aeromonas
Clostridium difficile
Parásitos Hasta 5
Cryptosporidium
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Infecciones mixtas 15-20
Dentro de los patógenos mencionados destacaremos el Rotavirus.
Es la causa más frecuente de diarrea en la comunidad intrahospitalaria, especialmente entre los
4 y 24 meses. En RN puede producir cuadros oligosintomáticos e incluso asintomáticos, siendo
además un factor asociado a enterocolitis necrotizante en prematuros. En Chile es responsable
del 40% de las hospitalizaciones, 30% de las consultas en servicios de urgencia y el 13% de
consultas en atención primaria por gastroenteritis.
Tiene un periodo de incubación de 2 a 4 días y clínicamente se caracteriza por fiebre alta (1 a 2
días), vómitos de cuantía variable (1 a 3 días), seguido de deposiciones líquidas frecuentes. El
cuadro completo se resuelve habitualmente en 5 a 6 días.
Existen dos vacunas disponibles actualmente en Chile que han demostrado ser seguras y
efectivas (Rotarix® y Rotateq®)
Fisiopatología.
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La diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentado al colon excede su
capacidad de absorción, eliminándose de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a
un aumento en la secreción y/o a una disminución de la absorción a nivel de intestino delgado,
o, más infrecuentemente, a una alteración similar a nivel de colon. Estas alteraciones son
secundarias a la afectación intestinal que resulta de la interacción entre el agente infeccioso y la
mucosa intestinal. En este sentido, se distinguen 4 mecanismos fundamentales:
1.-Diarrea osmótica: solutos osmóticamente activos (sobre todo hidratos de carbono) arrastran
agua al interior del lumen intestinal. pH en deposiciones ácido (menor a 5) y sustancias
reductoras (+). El sodio fecal es <70 mEq/l.
2.- Diarrea secretora: secreción activa de cloruro y bicarbonato, con secreción pasiva de agua.
PH en deposiciones es > 6 y las sustancias reductoras son (-). El Sodio fecal es > 70 mEq/l. 
3.- Diarrea invasiva o exudativa: diarrea con moco, sangre y tenesmo, con in ación y ulceración
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ileocólica o cólica.
4.- Diarrea por alteración de la motilidad: por hiper o hipo motilidad (en este caso puede haber
sobre crecimiento bacteriano).
La gran pérdida de líquidos y electrolitos puede derivar en un cuadro de deshidratación. Esto es
más frecuente en el niño pequeño, por tener una mayor área de superficie corporal en relación
con el peso que el adulto por lo que presentará unas mayores pérdidas insensibles. En estas
edades hay también un mayor riesgo nutricional, por una gran respuesta catabólica frente a las
infecciones y una depleción de las reservas nutricionales más rápida que en el adulto. Otros
factores que influyen en la afectación nutricional son la disminución de la ingesta calórica, por la
hiporexia concomitante y la restricción alimentaria habitualmente indicada, y la posible
existencia de malabsorción de nutrientes secundaria a la lesión intestinal.
Diagnóstico y diagnósticos diferenciales
El diagnóstico de este tipo de cuadro es eminentemente clínico, con énfasis en la anamnesis
presentada por la madre y niño y el examen físico. Recordar que para estar en presencia de un
cuadro de diarrea aguda se debe referir una historia de menos de 14 días de evolución de
aumento de la frecuencia y disminución de la consistencia de las deposiciones, con o sin otros
síntomas acompañantes y asociada a grados variables de deshidratación o sin ella. La presencia
de sangre y mucosidades en las deposiciones, acompañada de fiebre alta, cólicos, pujo y
tenesmo nos orientaran a etiologías relacionadas con diarreas disentéricas como son la infección
por Shigella y E. Coli enteroinvasiva.
Valoración rápida
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En la anamnesis es importante poner énfasis en cuantificar objetiva (pérdida de peso) o
subjetivamente las pérdidas de líquidos por deposiciones, vómitos y pérdidas insensibles (fiebre)
y consultar por características de deposiciones (énfasis en elementos patológicos). Por otro lado,
es importante indagar en la presencia de síntomas neurológicos como alteración de conciencia,
irritabilidad y convulsiones. Finalmente, determinar la respuesta a hidratación oral (tolerancia
oral) y tratamientos recibidos previos a la consulta.
El examen físico debe ser completo, siendo el objetivo principal determinar el grado de
deshidratación, incluidos signos directos o indirectos de shock (ver tabla 2). Signología
abdominal, importante en el diagnóstico diferencial con algunos cuadros de abdomen agudo y
signología neurológica.
En resumen, la valoración de la gravedad de la deshidratación se podría describir como:

-Deshidratación leve: 3 a 5% de déficit de líquidos. Cursa con sed, sequedad de mucosas y
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diuresis.
de la
-Deshidratación moderada: 6 a 8% de déficit de líquidos. Se acompaña de sed y sequedad de
mucosa, además de irritabilidad, ojos hundidos, pliegue cutáneo (< 2 segundos) y marcada
reducción del volumen urinario.
-Deshidratación severa: más del 9% de déficit de líquido. Se acompaña de letargia,
disminución de conciencia, disminución de la sed, pliegue cutáneo (> 2 segundos) y
enlentecimiento del llenado capilar.
-Shock: se acompaña de taquicardia, cianosis periférica por mala perfusión e hipotensión
arterial.
Tabla 2. Evaluación clínica del estado de hidratación
Síntomas Leve Moderada Severa
Conciencia Alerta Normal; decaído; Letárgico
irritable
Sed Bebe normal Bebe ávidamente Bebe con dificultad
Pulsos Normal Normal Filiforme
Respiración Normal Leve polipnea Taquipnea
Ojos Normal Conjuntivas secas Ojos hundidos
Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Mucosas Húmedas Algo secas Secas
Signo pliegue Ausente Más de 2 seg. Muy prolongado
Llene capilar Normal Normal Más de 2 segundos

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Extremidades Tibias Frías Frías, reticuladas
Diuresis Normal Disminuida Oligoanuria
Pérdida peso
Lactantes 5%-10% 10%-15% Más 15%
Preescolar - 3%-6% 6%-9% Más 9%
Escolar
Pruebas Diagnósticas.
El diagnóstico de estos cuadros es eminentemente clínico, por lo que las pruebas diagnósticas
estarán orientadas a determinar la etiología de estos cuadros en particular en situaciones
puntuales, como son las diarreas disentéricas o en casos de infección intrahospitalarias.
En este sentido debemos recordar que la gran mayoría de los cuadros diarreicos agudos son de
etiología viral, destacando en este grupo el Rotavirus. El diagnóstico se puede realizar con
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Elisaen deposiciones o con electroforesis de proteínas (rotaforesis). Se sugiere
realizar el estudio luego de 48 horas de diarrea ya que en este periodo mejora el rendimiento
diagnóstico.
El coprocultivo debe solicitarse antes de iniciar tratamiento antibiótico, en pacientes
inmunocomprometidos, en neonatos, en cuadros disentéricos y ante sospecha de bacteriemia o
infección diseminada. En estos casos, el aislamiento del germen y el conocimiento de la
sensibilidad antibiótica es de utilidad para adecuar el tratamiento.
En caso de sospecharse infección por agentes parasitarios se debe solicitar el examen
parasitológico seriado en deposiciones.
Exámenes complementarios
En los casos de ausencia de deshidratación o deshidratación leve no es necesario estudios de
laboratorio, salvo estudio etiológico. En cuadros más severos o ante la presencia de
deshidratación moderada a severa es necesario evaluar estado hidroelectrolítico y ácido base,
función renal y repercusión sistémica de la infección.
Criterios de Ingreso
Los criterios de gravedad y las recomendaciones para iniciar un tratamiento hospitalario son:
Shock, deshidratación grave (> 9% del peso corporal), alteraciones neurológicas (letargo, crisis
convulsivas, etc.), vómitos persistentes o biliosos, problemas sociales que impiden el manejo
adecuado en el domicilio, fracaso del tratamiento con soluciones de rehidratación oral (SRO) y
sospecha de proceso quirúrgico.
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Manejo
El tratamiento se basa en 7 principios básicos:
1. Uso de soluciones de hidratación oral (SHO) para la rehidratación

2. Tratamiento con SHO debe establecerse rápida y precozmente
3. Pronta realimentación, sin restricciones, de acuerdo a la edad del paciente
4. Mantener lactancia materna
5. Los niños que reciben fórmula láctea, no deben recibir fórmulas diluidas. Las fórmulas
especiales habitualmente no son necesarias.
6. Las SHO se deben administrar mientras se mantenga la diarrea

7. Los estudios de laboratorio y medicaciones antidiarreicos habitualmente no son necesarios.
El uso de soluciones de hidratación oral es la medida más eficaz para evitar las complicaciones y
mortalidad por gastroenteritis aguda. Su uso se basa en optimizar la absorción de electrolitos,
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y aminoácidos y el transporte pasivo de agua a nivel del enterocito. Existe una
proporción ideal de Na/glucosa que permite optimizar el funcionamiento de la bomba,
recomendándose soluciones hipoosmolares con 60 mEq de sodio y 111 mOsm de glucosa por
litro (ver tabla 3).
Tabla 3. Composición de SHO y otras soluciones usadas frecuentemente
Solución Na K Cl Citrato Glucosa Osmol.
(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
Solución WHO 75 20 65 30 75 245
RehSal 60 60 20 50 30 111 270
Pedialyte 45 20 35 30 138 250
Rehsal 90 90 20 80 30 111 330
Coca-Cola 1.6 - - . 622 650
Jugo Manzana 0.4 44 45 . 666 730
Bebidas 20 3.2 Sin datos Sin datos 333 280-
deportivas 360
El manejo, por otro lado, se basará en el grado de deshidratación que presente el paciente.
- Sin deshidratación: El objetivo en este caso se mantener el estado, lo que se puede puede
lograr aportando SHO según las pérdidas que presente. Se recomienda aportar 10 ml/kg
después de cada deposición alterada
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- Deshidratación leve-moderada: Se debe considerar un periodo de rehidratación rápida de 2 a 4
horas con SHO, aportando volúmenes entre 50 a 100 ml/kg, observando tolerancia oral. De no
presentarse debe considerarse como opción la gastroclisis y, eventualmente, considerar
hidratación endovenosa y hospitalización. Luego de reponer lo perdido se pasa a una etapa de
mantención similar a lo descrito en el manejo del niño no deshidratado.
- Deshidratación severa: Es considerada una urgencia y debe manejarse agresivamente con
hidratación endovenosa de manera de estabilizar hemodinámicamente al paciente. Se debe
administrar 10-20 ml/kg de manera rápida en 20-30 min de soluciones isotónicas (solución
fisiológica, Ringer lactato).
Tratamiento Farmacológico
- Zinc: numerosos estudios demuestran que los suplementos de Zinc en dosis de 10 a 20 mg por
10 a 14 días disminuyen la gravedad y la duración de la diarrea en niños menores de 5 años.
- Antibióticos: Sólo serían de utilidad en diarreas disentéricas donde estaría autorizada la utilización
de antibióticos de manera empírica dada la alta frecuencia y virulencia de Shigella, previa toma
de cultivos. Dentro de este grupo destaca el Ciprofloxacino debido a su perfil farmacocinético,
permitiendo terapias abreviadas (10 mg/kg/dosis cada 12 horas por 3 dias)
- Probióticos: El uso precoz (24 a 48 horas de evolución) de Lactobacillus casei o Sacharomyces
boulardii por 5 a 6 días (250 mg cada 12 horas), reduce la duración de la diarrea en 1 a 2 días.
- Antieméticos-Antidiarreicos: No existe evidencia que avale el uso de estos fármacos. El uso de
ondansentrón en servicio de urgencia ha demostrado una leve disminución de los ingresos por
hiperémesis asociada a gastroenteritis aguda.
- Racecadotrilo: Inhibidor específico de la encefalinasa intestinal que ejerce una acción
antisecretora fisiológica. Su utilización en combinación con SHO sería útil en reducir la duración
de la diarrea.
Monitorización
En pacientes cursando con deshidratación moderada a severa se debe controlar constantemente
signos vitales y realizarse permanentes reevaluaciones clínicas del estado de hidratación hasta
su estabilización.
Conclusión
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El síndrome diarreico agudo y la deshidratación que conlleva es un problema de salud muy
frecuente en la población pediátrica y motivo de consulta frecuente en servicios de urgencia, en
particular en el periodo de verano en nuestro país. La adecuada evaluación del estado de
hidratación del paciente y el uso precoz de SHO son las medidas más importantes para el
manejo de estos cuadros. Cabe destacar la labor preventiva de estos cuadros, insistiendo en
cada oportunidad en las adecuadas medidas de higiene dentro del hogar como es el lavado de
manos y la posibilidad de administrar a lactantes menores la vacuna contra el Rotavirus,
principal agente etiológico en estos cuadros.
Conceptos Fundamentales
- El síndrome diarreico agudo en pediatría es un problema de salud frecuente y potencialmente
grave en particular en niños menores debido a su menor reserva fisiológica.

- Este puede ser causado por múltiples etiologías, siendo la más frecuente la causa viral y dentro
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Rotavirus.
- El diagnóstico es eminentemente clínico, siendo muy relevante la anamnesis y el examen físico
para la evaluación del estado de deshidratación del paciente a consecuencia del cuadro diarreico.
- Los exámenes de laboratorio por lo general no son necesarios, salvo en deshidrataciones
moderadas a severas donde podrían ayudar a evaluar alteraciones hidroelectrolíticas asociadas
al cuadro. El estudio etiológico se debe evaluar según la sospecha clínica del agente y
disponibilidad del centro.
- El pilar del manejo de estos cuadros es el uso precoz y adecuado de sales de hidratación oral.
Por otro lado, se debe insistir en la realimentación precoz según tolerancia.
- En casos severos de deshidratación se debe realizar un manejo agresivo con hidratación
endovenosa hasta lograr la estabilización hemodinámica del paciente.
- Los antibióticos sólo tendrían utilidad en diarreas disentéricas.
Bibliografía
- Caleb K. King, Roger Glass, Joseph S. Bresee, Christopher Duggan: Managing Acute
Gastroenteritis Among Children. www.who.int/child-adolecent-
health/new_publications/child_health/who.cdr.  
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de niños chilenos con gastroenteritis atendidos en dos hospitales públicos: variantes virales
circulantes en un país con uso limitado de vacunas anti-rotavirus. (2012) Rev Chil Infect; 29:
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- Pfeiffer M, DuPont H, Ochoa T. The patient presenting with acute dysentery - A systematic
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Venegas  (/component/jucontact/form/1)
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Chilena de Gastroenterología Infantil.
- Valderas J. Síndrome diarreico agudo y disentérico (2013). Guías de práctica clínica en
pediatría, Hospital Clínico San Borja Arriarán.
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 Diarrea Aguda Y Deshidratación

La Diarrea aguda en el paciente pediátrico reviste un gran problema de salud debido a la

agentes enteropatogénicos (virus, bacterias o protozoos) que origina pérdida electrolítica de

intensidad variable. Se caracteriza por disminución de la consistencia de las heces y aumento de

su frecuencia a más de 3 veces en 24 horas; se puede asociar a fiebre y vómitos. Su duración es

de alrededor de 7 días. La presencia de sangre en las heces, independientemente de la

y potasio, y suele complicarse con acidosis sistémica grave. En aproximadamente el 70-80% de

isotónica. La deshidratación hiponatrémica se ve en cerca del 10%-15% de todos los pacientes

frecuencia con la disentería bacilar o el cólera. La hiponatremia puede aparecer o empeorar si

manera considerable. Las pérdidas netas de agua desproporcionadamente grandes en

restricción al acceso de agua libre.

millones de consultas ambulatorias y 9 millones de hospitalizaciones. Sus tasas de mortalidad

a diarrea, lo que representa aproximadamente el 19% de las 10 millones de muertes ocurridas

en ese grupo etario. El 50-70% de estas muertes se debe a la deshidratación característica de

siendo ésta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratación. En

La realización de campañas intensivas de higiene, programas de control de niño sano, la terapia

estímulo de la lactancia materna y recientemente la incorporación de la vacuna contra Rotavirus

han contribuido a disminuir la mortalidad infantil por diarrea.

(Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. Coli o Clostridium difficile) y en menos del 5%

de los casos, un parásito (Giardia Lamblia, Entamboeba histolytica, Cryptosporidium). En la

Tabla 1 se describe la frecuencia relativa de estos enteropatógenos en niños.

Adenovirus entéricos 6-10

(EP, ET, EA, EI y productor de toxina

Infecciones mixtas 15-20

Dentro de los patógenos mencionados destacaremos el Rotavirus.

Es la causa más frecuente de diarrea en la comunidad intrahospitalaria, especialmente entre los

4 y 24 meses. En RN puede producir cuadros oligosintomáticos e incluso asintomáticos, siendo

además un factor asociado a enterocolitis necrotizante en prematuros. En Chile es responsable

consultas en atención primaria por gastroenteritis.

Tiene un periodo de incubación de 2 a 4 días y clínicamente se caracteriza por fiebre alta (1 a 2

días), vómitos de cuantía variable (1 a 3 días), seguido de deposiciones líquidas frecuentes. El

cuadro completo se resuelve habitualmente en 5 a 6 días.

efectivas (Rotarix® y Rotateq®)

un aumento en la secreción y/o a una disminución de la absorción a nivel de intestino delgado,

secundarias a la afectación intestinal que resulta de la interacción entre el agente infeccioso y la

mucosa intestinal. En este sentido, se distinguen 4 mecanismos fundamentales:

agua al interior del lumen intestinal. pH en deposiciones ácido (menor a 5) y sustancias

reductoras (+). El sodio fecal es <70 mEq/l.

sobre crecimiento bacteriano).

La gran pérdida de líquidos y electrolitos puede derivar en un cuadro de deshidratación. Esto es

hiporexia concomitante y la restricción alimentaria habitualmente indicada, y la posible

existencia de malabsorción de nutrientes secundaria a la lesión intestinal.

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

El diagnóstico de este tipo de cuadro es eminentemente clínico, con énfasis en la anamnesis

aumento de la frecuencia y disminución de la consistencia de las deposiciones, con o sin otros

síntomas acompañantes y asociada a grados variables de deshidratación o sin ella. La presencia

de sangre y mucosidades en las deposiciones, acompañada de fiebre alta, cólicos, pujo y

por Shigella y E. Coli enteroinvasiva.

es importante indagar en la presencia de síntomas neurológicos como alteración de conciencia,

irritabilidad y convulsiones. Finalmente, determinar la respuesta a hidratación oral (tolerancia

oral) y tratamientos recibidos previos a la consulta.

abdominal, importante en el diagnóstico diferencial con algunos cuadros de abdomen agudo y

En resumen, la valoración de la gravedad de la deshidratación se podría describir como:

-Deshidratación moderada: 6 a 8% de déficit de líquidos. Se acompaña de sed y sequedad de

reducción del volumen urinario.

-Deshidratación severa: más del 9% de déficit de líquido. Se acompaña de letargia,

disminución de conciencia, disminución de la sed, pliegue cutáneo (> 2 segundos) y

enlentecimiento del llenado capilar.

-Shock: se acompaña de taquicardia, cianosis periférica por mala perfusión e hipotensión

Tabla 2. Evaluación clínica del estado de hidratación

Síntomas Leve Moderada Severa

Conciencia Alerta Normal; decaído; Letárgico