ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

OBJETIVOS EDUCATIVOS.-

1. Reconocer los agentes patógenos asociados a diarrea.

2. Identificar causas de diarrea no infecciosa.
3. Evaluar, clasificar el estado de deshidratación y tratar los diferentes grados de deshidratación.
4. Identificar las formas de prevención de diarreay el impacto epidemiológico de la vacuna contra
rotavirus

INTRODUCCION –
La enfermedad diarreica aguda (EDA) es un cuadro clínico que se encuentra entre las primeras causas de
morbimortalidad en nuestro país en menores de 56 años. En países en desarrollo como Bolivia su impacto
es mayor por su asociación con problemas sociales y económicos traducidos en servicios básicos
deficientes.
DEFINICION.-

Se define como diarrea a la presencia de deposiciones más frecuentes y de menor consistencia (o con una
frecuencia mayor que la normal para un individuo). Los estudios epidemiológicos de la OMS (Organización
Mundial de Salud) usan un punto de corte arbitrario de 3 o más deposiciones por día. Las deposiciones de
niños con diarrea pueden contener sangre (disentería), moco y partículas de alimentos sin digerir. La
deposición frecuente de heces formes (de consistencia sólida) no es diarrea, ni tampoco la deposición de
heces de consistencia suelta y “pastosa” en bebés amamantados.

Epidemiologia.- La enfermedad diarreica es la segunda causa de muerte (después de la neumonía) en

menores de 5 años, aunque se considera una enfermedad prevenible y tratable. Del total de muertes
ocasionadas por diarrea, casi el 80% se concentran en menores de 2 años. Una proporción importante de
estos Cuadros se asocian a la falta de acceso al agua potable, servicios inadecuados de saneamiento e
higiene, particularmente lavado de manos y en los lactantes menores por alimentación con biberón. Antes
de la introducción de la vacuna contra el Rotavirus en Bolivia se producían muchas internaciones y
muertes por diarrea. El año 2008 se introdujo al PAI la vacuna monovalente contra Rotavirus (Rotarix),
hasta junio del 2011 a través de un estudio de casos y controles fue evaluado la efectividad y el impacto
de la vacuna, demostrándose una reducción importante de casos graves con deshidratación, por lo tanto,
menos hospitalizaciones y muertes

ETIOLOGIA.-
Las diarreas pueden estar producidas por virus, bacterias y parásitos (Cuadro 1). También deben
considerarse las causas no infecciosas como las producidas por intolerancia a la lactosa y alergia a la
proteína de leche.
Diarreas virales: son la principal causa de diarrea en niños (hasta el 70%), especialmente menores de 2
años. El Rotavirus se considera el agente más importante (causa más del 50% de las diarreas virales), son
diseminados a través de la vía fecal oral o vía respiratoria. Tienen su mayor pico durante los meses de
invierno en climas templados y en climas cálidos no tienen estacionalidad. La infección está generalmente
precedida de estado nauseoso y vómitos, fiebre leve y posteriormente deposiciones líquidas, explosivas
sin sangre que pueden llevar a la deshidratación. Desde la introducción de la vacuna Rotarix existe una
reducción de internaciones por esta causa.
Diarrea bacteriana: pueden causar de 10-20% de las infecciones, algunas de sus características son
fiebre alta, dolor abdominal, deposiciones con sangre y a veces compromiso del SNC. En este grupo
destaca Shigella, que se considera la causa más común de diarrea con sangre, se acompaña de fiebre,
pujo, tenesmo, dolor abdominal y a veces presencia de convulsiones. Otros agentes con clínica parecida
son especies de Salmonella spp y el Campylobacter jejuni. Aunque la Escherichia coli es parte de la
microbiota intestinal, algunos factores de virulencia en serotipos como el O157:H7, pueden producir
disentería y ser causa del síndrome urémico hemolítico (en 20% de infectados).
Diarreas parasitarias, dependiendo de las condiciones sanitarias y climáticas pueden ocasionar hasta
10% de las diarreas, se transmiten por alimentos o agua contaminada. Los más frecuentes son Giardia
lamblia, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica (este último de muy baja prevalencia como causa de
disentería en Bolivia, según un estudio del CDC (Centro de Control de Enfermedadades Infecciosas por
sus siglas en inglés). En Bolivia el sobrediagnóstico de E. histolytica en coproparasitológicos simples
probablemente se deba a la identificación de Entamoeba dispar, un comensal que no se distingue a la
microscopía simple de E. histolytica

Etiología.-Se dividen en infecciosas y no infecciosas. Las infecciosas representan el 80% y están

causadas por virus, bacterias y parásitos. Entre los patógenos los virus son los más frecuentes hasta un
60% en < de 1 año.
El rotavirus constituye más de 50% de las infecciones virales ,siendo el agente etiológico mas importante
en menores de 5 años y con una alta tasa de morbilidad y mortalidad.
Disenteria.- Los agentes etiológicos mas frecuentes son shigella dysenteriae. Esta considerado en la
diarrea infecciosa por presencia de sangre y moco.
En relación al tiempo de duración.-
CLASIFICACION DE LA DIARREA.- Se clasifica basada en el tiempo de duración del Cuadro y las
características de las heces, esto facilita su evaluación y sospecha de las probables causas para su
manejo:

Diarrea líquida aguda, Cuando dura menos de 14 días, es generalmente de origen viral o mediado por
toxinas, son auto-limitadas y el mayor riesgo es la deshidratación.

Diarrea persistente, Cuando dura 14 días o más, puede ser de origen infeccioso (G. lamblia,
Criptosporidium, Clostridium difficile) o enmascarar enfermedades crónicas (enfermedad celiaca,
enfermedad inflamatoria intestinal). Puede presentarse también como complicación de la gastroenteritis
aguda (atrofia vellosa post infecciosa o por alérgenos que se confunde con infección por E.
enteropatogénica).

Diarrea crónica, Cuando dura un mes o más, en este grupo son frecuentes las causas no infecciosas
como la intolerancia a la lactosa y alergia a la proteína de la leche de vaca.

Diarrea sanguinolenta o disentería, es decir la presencia de sangre en heces, las causas infecciosas
más frecuentes son Shigella, Campylobacter y Salmonella, casi siempre acompañadas de Cuadro
toxicoinfeccioso. Es importante destacar que cuando el niño muestra buen estado general y presenta
heces con sangre debe sospecharse otras causas no infecciosas como intolerancia a la proteína de la
leche de vaca, pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal e incluso fisuras anales.

CARACTERISTICAS ETIOLOGICAS DE LAS DIFERENTES FORMAS DE DIARREA

Diarrea aguda Diarrea persistente Diarrea Crónica

Virus Virus No son de causa

Bacterias Bacterias infecciosa
Parásitos Parásitos
Manifestaciones clínicas.- Se presenta con deposiciones disminuidas en consistencia y aumentadas en
número, acompañadas de vómitos, fiebre y dolor abdominal. Los vómitos pueden preceder 1-2 días en la
diarrea por rotavirus. Las deposiciones pueden ser líquidas (Rotavirus) o con moco y sangre (disentería).
El estado toxico infeccioso y fiebre acompañan más a las diarreas bacterianas. El pujo, tenesmo y dolor
abdominal son características de la diarrea por Shigella, además pueden asociarse convulsiones que son
de origen multifactorial (Neurotoxina, fiebre, hiponatremia). El examen abdominal presenta ruidos
hidroaéreos incrementados, pero a veces existe distensión abdominal por la pérdida de potasio o la
administración errónea de antimotílicos o antiespasmódicos que pueden ocasionar íleo, en este caso
existen ruidos hidroaereos disminuidos o con tono metálico. El signo del pliegue debe ser buscado
pellizcando la piel del abdomen como se ve en la Figura 1.
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACION
Evaluación del estado de hidratación, es importante evaluar el grado de deshidratación para determinar el
manejo más apropiado. La deshidratación ocurre especialmente en menores de 1 año por pérdida de
líquidos y electrolitos sin adecuada reposición. La OMS estandarizó la evaluación y clasificación en 3
categorías (sin deshidratación, con deshidratación y con deshidratación grave), basados en la
identificación de signos sencillos de aplicarse.

DIAGNOSTICO .- Los episodios de diarrea aguda no requieren pruebas de laboratorio específicas, ya que
la mayoría de ellas son auto limitadas y no requieren manejo con antimicrobianos. Deben realizarse
coprocultivos en pacientes con diarrea sanguinolenta, con enfermedades crónicas o en
inmunocomprometidos. El examen microscópico de heces en busca de polimorfonucleares (moco fecal) es
de utilidad limitada, pues tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de diarrea infecciosa inflamatoria. Los
electrolitos (sodio, potasio) deben ser medidos en todos los pacientes internados con deshidratación grave
o que requieran terapia endovenosa para evaluar hiponatremia o hipernatremia.
TRATAMIENTO.- La piedra fundamental del manejo es la hidratación o prevención de la deshidratación
con las SRO (Sales de rehidratación oral) de osmolaridad reducida o sodio 75.
El manejo básicamente va dirigido a prevenir o tratar la deshidratación, de la siguiente manera:
Plan A, en niños sin deshidratación, consiste en incrementar el consumo de líquidos, mantener la
alimentación y lactancia materna. Las SRO se administran para reponer pérdidas después de cada
deposición líquida. Además, se debe enseñar a los padres la aparición de signos de peligro en el hogar
como: vómitos incoercibles, diarrea con sangre o deposiciones que no puedan compensar sus pérdidas
por vía oral. Cuando este plan es bien llevado, previene la deshidratación y complicaciones.
Plan B, en niños con deshidratación, consiste en la administración de SRO durante 4-6 horas, bajo
supervisión del personal de salud en internación transitoria. Las SRO son administradas con cucharilla o a
pequeños sorbos a razón de 50-100 mL/Kg, vigilando constantemente la mejoría de la deshidratación. Las
SRO pueden administrarse por SNG en caso de vómitos incoercibles. Si después de 4 horas no existe
mejoría, intentar la rehidratación oral por 2 horas más, si no existe mejoría pasar al
Plan C. Una contraindicación para este plan es el íleo. Plan C, en niños con deshidratación grave, consiste
en la administración de Ringer Lactato o Suero fisiológico por vía IV. Una primera carga en la primera hora
a 50mL/Kg y luego 2 cargas de 25mL/Kg cada una, en las siguientes 2 horas. Una forma objetiva de
verificar la reposición de la volemia es la presencia de diuresis. Si el paciente se encuentra en primer nivel
debe ser referido al nivel superior. Alimentación, la lactancia materna no debe ser uspendida durante un
episodio agudo de diarrea y en los niños con hidratación endovenosa la VO puede reiniciarse entre 4-6
horas después de conseguir la hidratación. No se recomienda el aporte de bebidas carbonatadas y
líquidos dulces por su alta osmolaridad.
Zinc, este micronutriente es recomendado basado en ensayos clínicos donde se demuestra que mejora la
absorción de agua, restaura el epitelio intestinal dañado e incrementa la respuesta contra el patógeno. La
dosis a administrar es 10 mg (< 6 meses) y 20 mg (> 6 meses) VO una vez al día, por 14 días. Está
demostrado además que puede prevenir diarrea los siguientes 3 meses.
Antimicrobianos, están reservados para niños donde se sospeche disentería bacilar (fiebre y heces con
sangre), cuya principal causa en Bolivia es la shigellosis. El protocolo nacional indica ciprofloxacino 20
mg/kg/día VO en dos dosis por 3 días. Una alternativa es el uso de azitromicina 10 mg/Kg/dosis una vez al
día por 3 días. En niños internados donde se sospeche sepsis de origen gastrointestinal se indican
cefalosporinas de tercera generación
. Medicamentos antieméticos, no se recomienda su uso en niños con diarrea, para el manejo de los
vómitos se deben administrar las SRO, fraccionada y pausadamente con cucharilla para contrarrestar el
vómito.
Antidiarreicos, Antimotílicos como la loperamida estáncontraindicados debido a sus efectos colaterales
(ileo, vómito, megacolon tóxico). Otros como caolín pectina, subsalicilato de bismuto no están indicados en
pediatría y pueden dar una falsa sensación de curación a la madre, quien puede descuidar la hidratación.
contraindicados debido a sus efectos colaterales (ileo, vómito, megacolon tóxico). Otros como caolín
pectina, subsalicilato de bismuto no están indicados en pediatría y pueden dar una falsa sensación de
curación a la madre, quien puede descuidar la hidratación.
PREVENCIÓN Lavado de manos, es crucial en la prevención de todas las enfermedades
gastrointestinales, deben lavarse las manos con agua y jabón o usar alcohol gel tanto el niño como
quienes preparan alimentos. Por otro lado, es importante la adecuada preparación y cocción de los
alimentos. Lactancia materna exclusiva, juega rol fundamental primero porque mejora el sistema inmune y
respuesta contra las infecciones y segundo porque evita el uso de biberones. Estudios demuestran que la
lactancia exclusiva previene las infecciones diarreicas, extendiéndose este beneficio incluso después de
suspender la lactancia materna. Vacunación, desde la introducción de la vacuna contra el Rotavirus, se ha
visto una sustancial reducción de internaciones por deshidratación y por lo tanto de muertes atribuibles a
diarrea aguda por Rotavirus. Por lo anterior es importante que todos los niños reciban las 2 dosis de
vacuna contra Rotavirus (Rotarix)