Construcción y validación de protocolos en TC

Los objetivos de esta clase son los siguientes:

Entonces la creación de protocolos tiene que ver con que es lo que

finalmente quiero yo visualizar y porque lo quiero visualizar, es decir; quiero visualizar una estructura anatómica en
específico, pero esta estructura en específico siempre estará en relación a una probable patología y como se presenta
esa patología es lo que debemos recordad de los semestres pasado para ver cómo se comportan estas desde el punto de
vista imagenologico.

Por lo tanto, dependiendo de cada patología haremos los estudios de distinta manera para visualizar si hay mayor
vascularización de ciertas estructuras, si hay mayor contenido liquido en ciertas estructuras, si hay variación de
densidades con o sin en el uso del medio de contraste ,etc. Todo eso dependerá de cuando nos veamos enfrentado a
una diagnostico o patología, como haremos el estudio dependiendo de la patología.

Hay muchas estructuras anatómicas que queremos evaluar ( por ejemplo en encéfalo) que tienen densidades y por lo
tanto coeficientes de atenuación similares, por lo que tenemos que tratar de generar que estas imágenes que son
similares en cuanto a densidad tengan diferencia entre una y otra para poder distinguirlas y en ese caso mejoramos la
resolución de bajo contraste.

Las estructuras, en el caso del cerebro o columna, son estructuras que están confinadas a una cavidad muy limitada y se
nos complejiza, en cierto modo, la visualización de la imagen debido a que tenemos; estructuras de densidades similares
y que están dentro de un espacio pequeño, por lo que para mejorar la visualización de estas estructuras debemos
mejorar la resolución espacial, entonces ya tenemos una mezcla de estas dos resoluciones: de bajo contrate y espacial.

La resolución espacial puede estar limitada por distintos factores:

- Equipo: Porque el espesor de corte que nos entrega el equipo no se acerca a una isotropía verdadera o porque
no hace cortes submilimetricos en algunos casos. Entonces algunos tipos de estudio no tendrán la calidad
adecuada y debemos idear formas para poder sacarle el mayor provecho a esos equipos.
- Visualización de patologías dependiente del sistema vascular: Hay patologías que sin el uso del medio de
contraste podrán verse con facilidad mientras que existen otras que solo serán visibles mediante el uso de MC.
Ahora esa caracterización también será distinta porque a veces esta dependencia vascular es una dependencia
que tenga que ver con la trama arteria vascular y debería tener tiempos distintos. Pueden haber un componente
patológico asociado al retorno venoso por lo que también ahí será un tiempo distinto.

Podemos tener a veces una mala visualización de las estructuras, pero podemos asumir (debido al conocimiento de la
anatomía normal) que haya una alteración en esa estructura. Aquí podemos ver que hay una pequeña desviación de la
línea media y hay una diferencia de las densidades en sustancia blanca y gris entre un hemisferio y otro. Entonces para
caracterizar anatómicamente mejor esta lesión nosotros hacemos uso del medio de contraste y poder ver, de acuerdo a
las características que tenga, si es una lesión más bien maligna o benigna. (La imagen corresponde a un meningioma que
es una lesión benigna pero que de igual manera requiere de cirugía)
Si quisiéramos evaluar la columna vertebral por tomografía, nosotros podremos evaluarla de buena manera, pero si
quisieras ver las estructuras que se encuentran contenidas en la columna, la tomografía no será el mejor método por
varias cosas ; los elementos que están incorporados en el agujero vertebral van a tener valor densitometricos muy
similares ( y por lo tanto seria difícil distinguirlos) y además esto como esta delimitado por hueso, en al gunos casos
puede generar artefactos ( esta interfase entre el hueso y partes blandas). Por lo que lo estudios medulares con
tomografía computada no son la mejor técnica, por resonancia se ven mucho mejor. Se puede hacer si, una inyeccion
con medio de contraste a nivel intratecal para poder evaluar el trayecto medular y la compresión que pueda haber de
las distintas estrcuturas en relación a la medula, pero es un procedimiento invasivo y que por lo tanto tiene su riesgo
asociado.

La resolución espacial

Nosotros podremos sacarla mayor provecho fundamentalmente con estos parámetros que aparecen a continuación,
que son parámetros que están en la consola de trabajo y que por lo tanto podemos modificar. Y sobre todo, para
estructuras muy pequeñas, poder definirlas de la mejor manera posible, ese es el desafío para este tipo de estructuras.
Cuando se trabaja en un centro donde se realiza tomografía, los protocolos probablemente están creados, entonces es
más fácil realizar el estudio entrando en el protocolo, ahora el problema es cuando uno está iniciando un equipo y hay
que generar estos protocolos. O en esos protocolos ya creados hubo un cambio de último momento, o características
especiales del paciente que vimos en la imagen, que hacen que nosotros tengamos que modificar el protocolo en el
camino y esa modificación del protocolo ya creado es entender un poco estos parámetros que ya vimos anteriormente.

Ventajas

Si los estudios anatómicos por imagen presentan estos problemas, es decir que en el caso de la TC hay estructuras que
tienen densidades similares, que tienen un tamaño muy pequeño y por lo tanto hay una limitación en cuanto a la
resolución espacial, por ejemplo en estudios de oído e hipófisis ¿Por qué igual los vamos a querer visualizar en la TC?

- Disponibilidad: Ya que ahora hay tomógrafos en todos lados.

- Gold Estándar en patología de urgencia: En muchos casos es el Gold Estándar para patologías de urgencia, ya que
la disponibilidad es mayor, el examen es muy rápido y además entrega mucha información.
- Hay una Gran utilidad diagnóstica: Antiguamente, y sobre todo en patología de urgencia, un paciente que venía
por un probable diagnóstico, generalmente complejo como un TEP, generalmente el Gold Estándar era un estudio
por Angiografía convencional para evaluar la vasculatura pulmonar; en TEP ahora el Gold Estándar es la TC. Tiene
una especificidad bastante grande.
- Rapidez: Es bastante rápido, independiente del equipo ya que hay equipos más antiguos que igual al compararlos
con otras técnicas siguen siendo mucho más rápido.
- No invasiva: Excepto algunos estudios, como en la evaluación de la médula.
- Protocolos Sencillos: Esto es lo que le da finalmente la eficiencia al protocolo. Y estos protocolos son los que el
TM crea.
- Alta calidad de imagen: Esto de acuerdo a las características del equipo que se tenga.

Evolución Específica

A medida que han ido evolucionando estos equipos, van a tener:

- Mejor Resolución Espacial

- Resolución bajo contraste adecuada (bajo ciertas condiciones): Dado por cortes más gruesos, pero con ello se
pierde la resolución espacial, así que principalmente nos ayudará usar filtros y usar MC.
 - Avances en filtros de reconstrucción eje z
- Nuevas herramientas para disminuir dosis sin pérdida de resolución bajo contraste.

Método Adquisición

- Secuencial Convencional
- Secuencial Multicanal
- Helicoidal Convencional
- Helicoidal Multicanal

El método de adquisición juega un rol en lo que es la calidad de imagen finalmente. Nosotros debemos ser capaces de
definir y decidir, de acuerdo al tipo de estudio que estamos haciendo o la estructura que estudiamos, qué va a ser mejor.

Ambos tipos de equipo (Convencional o Multicanal) van a permitir hacer la adquisición secuencial o helicoidal. ¿Cuándo
va a ser mejor adquirir en una u otra forma? Esto va a ir en relación directa a la patología que se quiere ver.

En un estudio de cerebro de urgencia, para evaluar a un paciente que tiene mucho dolor de cabeza por lo que están
pensando que tiene una Hemorragia Subaracnoidea: en este caso un estudio Helicoidal puede que sea más rápido que el
Convencional, pero solo es unos segundos más rápido y no compete mayor utilidad en este caso; si se quiere hacer una
reconstrucción volumétrica se va a ver una diferencia entre ambas adquisiciones (mejor en helicoidal), pero en una
hemorragia subaracnoidea no interesa realizar una reconstrucción volumétrica, si no que interesa evaluar el parénquima
cerebral en relación a si hay o no presencia de sangre, por lo que la reconstrucción 3D en este caso no tiene ninguna
relevancia. Si acá lo que interesa es evaluar el parénquima y ver si hay sangre distribuida en el espacio subaracnoideo, el
que entrega mayor información es el secuencial. Además el modo secuencial entrega menos dosis de radiación.

En el caso de un estudio de cerebro es mejor hacerlo Helicoidal cuando lo que se quiere evaluar es un traumatismo, para
ver si hay una fractura; ya que con adquisición Helicoidal se puede hacer reconstrucción volumétrica.

*En AVE lo que se quiere evaluar es si hay sangre o zonas hipodensas, por lo tanto lo que se quiere evaluar es parénquima;
y en ese caso no es útil evaluarlo en helicoidal, a menos que por el AVE le hayan pedido al paciente una Angio de cerebro.

También es útil el modo helicoidal en el caso de las craneosinostosis (cierre de suturas), aunque acá se presenta el
problema de que la dosis de radiación es muy alta y la craneosinostosis se evalúa en niños. En este caso hay que ver cómo
jugar con los parámetros.

Secuencial Multicanal

- Mejor resolución espacial

- No hay interpolación de datos
- Menor dosis de radiación
- Posibilidad de post proceso de imágenes
- MPR y 3D, menor calidad de imagen
- Tiempo de adquisición mayor, tiempo reconstrucción menor

Con el modo secuencial no es que no se puedan hacer reconstrucciones, ya que si se pueden hacer, pero la calidad va a
ser distinta. Se puede hacer un postproceso de imagen, pero con una calidad menor.
  En este paciente lo que se quiso evaluar es el parénquima cerebral y como se hizo en
secuencial no se tiene interpolación y la calidad de imagen es muy buena, junto con una dosis
de radiación más baja.

Los tiempos de exploración total son un poco más altos efectivamente, pero tampoco es algo
demasiado mayor.

En este estudio secuencial igual se

pueden hacer reconstrucciones
multiplanares. En las reconstrucciones
coronales la calidad que se obtiene es
bastante buena si se está evaluando
parénquima.

Si nos fuésemos con más detalles a la

evaluación del cráneo (por fractura, craneosinostosis, etc) se observa que en la reconstrucción comienzan a aparecer
algunos artefactos, lo que hace que la calidad de imagen para evaluar eso sea menor; pero sigue siendo muy buena para
evaluar parénquima.

La reconstrucción sagital se visualiza mejor el

artefacto que se genera en el hueso, pero no
se observa a nivel del parénquima.  Esto
nos da la diferencia en si queremos evaluar
parénquima o hueso el hacerlo helicoidal o
secuencial.

Lo que se obtiene finalmente como dosis en este estudio son estos valores:

Que luego se multiplican por el factor de conversión, en

este caso para el cerebro y se saca la dosis adecuada.

Helicoidal Multicanal

- Alto número de imágenes (positivo?)

- Recosntrucciones multiplanares y 3D de alta calidad
 - Utilidad en ciertas patologías (TEC, craniosinostosis, AngioTC)
- Disminución resolución espacial
- Aplicación algoritmos de interpolación
- Aumento dosis de radiación
- Presentación de artefactos (Cone Beam)

Si ahora el mismo estudio se hace Helicoidal: Se obtiene un alto número de imágenes, ya que si se hace en forma Helicoidal
se puede usar un intervalo de desplazamiento infinito, ya sea en forma prospectiva o retrospectiva. Pero este alto número
de imágenes no es tan positivo para la evaluación del corte axial, incluso esa gran cantidad de cortes axiales (se pasa de
50 a 600 cortes de Secuencial a Helicoidal) van a llegar a saturar el sistema RIS-PACS.

y del punto de vista de la cantidad de imágenes al radiólogo no le gustara mucho, pero esto es positivo para nosotros para
el tema de la reconstrucción pero al final al radiólogo solo le mandamos los cortes más gruesos, lo que ganamos con los
cortes más gruesos es menos ruido en la imagen, ya que si queremos evaluar parénquima cerebral (sustancia gris y blanca)
necesitamos mejor calidad de bajo contraste.
Las reconstrucciones multiplanares y las 3D son de mejor
calidad en modo helicoidal que en modo secuencial, pero
esto está asociado a ciertas patologías como
craneosinostosis y traumatismo para evaluar hueso y en
caso de AngioTC. Ocurrirá una disminución de resolución
espacial en relación al método secuencial. Presentara el
artefacto de Cone Beam si el estudio fue hecho en un
equipo helicoidal, para evitar este artefacto ocuparemos
la parte central de la matriz.
Con respecto a la evaluación de parénquima pulmonar
será mucho mejor en modo secuencial que en helicoidal.
Con respecto a la reconstrucción el modo helicoidal es
mucho mejor ya que si nos fijamos en el hueso este
artefacto que salía en modo secuencial ya no aparece.
Esto es importante solo si nos piden evaluar hueso ya que
las dosis aumentan al doble en modo helicoidal.

Artefactos

Artefactos por el endurecimiento del haz de radiación

(Artefacto de Housfield). Que se produce en la fosa
posterior, por lo tanto los protocolos para estudiar fosa
posterior la energía debería ser mayor y el espesor
debería ser menor. En equipos más antiguos los estudios
de protocolos de cerebro, son en relación al espesor de
corte más finos en la región infratentorial por lo que
acabamos de ver y más gruesos en la región supratentorial
alrededor de 5 a 7 mm hasta 10 mm, esto se hace para
tener menos ruido ya que supratentorial queremos
evaluar sustancia blanca y gris.
Artefacto de CT helicoidal

Existe un artefacto que es solo del modo helicoidal, que se

produce por la interpolación de datos y la forma de arreglar
esto es ocupando un PITCH más bajo. El tiempo de
adquisición en modo helicoidal decíamos que era más
rápido, pero no es mucho más rápido ya que la camilla se
desplaza más lento para evitar este artefacto y si
ocupáramos un PITCH más elevado en el caso del tiempo
seria notorio en comparación con el modo secuencial pero
tendríamos más artefacto.

Windmill

Este artefacto ya lo conocemos y sabemos como disminuirlo.

Limitaciones

- Visualización y caracterización suboptima sustancia blanca.

- Pobre Visualización Sistema Medular. Por qué? Resolución de bajo contraste limitada.

En
medula existen elementos que
tienen coeficientes de atenuación
similares, por lo tanto, el equipo no
los va distinguir bien una de la otra,
por esta razón hay que buscar
alguna forma de como visualizarla
mejor, por ejemplo la inyección de
un medio de contraste

Este es un estudio de la medula con medio de contraste

intratecal si podemos evaluar los compartimiento
intratecales, la imagen entrega bastante información la
limitación es que es un estudio muy invasivo.
También en el caso de visualizar los vasos nos servirá
evaluar con medio de contraste para ver su lumen para
ver que pasa con este vaso.

Uso de Medios de Contraste Intravenoso

- Mejora la visualización y diferenciación de ciertas estructuras con coeficientes de atenuación similares.

- Permite por lo tanto mejorar la resolución de bajo contraste.
- Permite evaluar el comportamiento y diferenciar ciertas patologías.

Indicaciones

- Ayuno: 3 horas ayuno de sólidos.

- Premedicacion y/o Hidratación frente a factores de riesgo.
- Determinar previo a adquisición, dosimetría según características paciente.
 - Evaluar protocolo adecuado según patología.

La Indicaciones del ayuno con 3 horas es suficiente ya que si un paciente de urgencia tiene que hacer un estudio de angio
no es ideal esperar 6-8 horas, ya que por ejemplo la ventana del ACV se nos pasara para hacer la trombolisis.
PREMEDICACION la preguntara en la prueba.
Siempre calcular la dosimetría antes de adquirir para ver si estamos dentro de los rangos normales, los equipos actuales
entregan una ventana de la dosimetría antes de hacer el examen, igual al final del examen pero ya no importa, porque ya
se hizo el examen.

Alguna otra forma de mejorar esta resolución de bajo contraste?

El miliamperaje es lo que se nos viene a la cabeza pero sabemos que del punto de vista de la dosimetría no es el mejor,
otro parámetro que podemos tener en cuenta son los filtros de recontruccion.

Nuestros parámetros ¿qué vamos a indicar deberíamos tener en cuenta? Lo filtros de

reconstrucción porque si nosotros vamos viendo lo primero que se nos viene a la
cabeza y desde el punto de vista físico es el mA, después nosotros podemos pensar en
el espesor de corte si es muy fino la imagen va a generar más ruido para compensar
aumente la corriente por lo tanto quizás me conviene más trabajar con un corte más
grueso. El tiempo en relación directa a lo que es el mAs y aquí bien grande los
algoritmos de reconstrucción.

Influencia espesor de corte en MPR

• La disminucion del espesor de corte genera una mejor Resolucion Espacial, y ademas aumenta el numero de datos
colectados para la MPR.

• Sus desventaja es que aumenta el ruido en la imagen, por lo tanto disminuye la resolucion de bajo contraste.

Se acuerdan que habia, si yo les digo que trabajemos prospectivamente un espesor de corte mas grueso para que el
ruido sea menor en la imagen, es decir que estamos ganado con eso que la resolucion de bajo contraste sea adecuada
para la imagen que vamos apareciendo, la resolucion espacial si es mucho el espesor de corte se va a perder pero
nosotros en los equipos multicanal tenemos la accion de retrospectivamente cambiar el espesor de corte para ver esa
resolucion espacial , que pasa si yo retrospectivamente yo cambio el espesor de corte en relacion al ruido de la imagen
que va a pasar ¿va a aumentar o disminuir? Aumenta el ruido se nos genera un problema ya que estamos mejorando
resolucion espacial pero la de bajo contraste disminuye porque aumentamos el ruido pero ustedes saben que podemos
ocupar estas tecnicas que se llaman reconstruciones multiplanares porque generalmente el corte fino lo utilizamos para
hacer reconstruciones multiplanares 3D, dijimos que todos esos corteslas 600 imagen no se las mandamos al medico
como corte axial para que informe no tiene sentido. Entonces lo que hacemos nosotros es utilizar esas tecnicas de MPR
y STF promediamos los datos para tener una buena calidad de imagen. Buena calidad de imagen de acuerdo a la
resolucion de bajo contraste si disminuimos el ruido
Influencia Algoritmos Matematicos en MPR

• Como regla general se utiliza filtros de alta frecuencia cuando se desea

reconstruir detalles con exactitud, sin tecnicas de STS.

• U/lizar filtros de baja frecuencia cuando se desea reconstruir estructuras con

enfasis en partes blandas con poca diferencia de contraste entre ellas,
utilizando STS.

Sliding

Thin Slab Average

• La informacion desplegada en la pantalla, corresponde al promedio en UH,de todos los valores que caen en el voxel,
cuya profundidad, y por lo tanto numeros CT es determinada arbitrariamente de acuerdo a las estructuras que se
pretende visualizar, y al grado de resolucion de bajo contraste que se quiere lograr.

Entonces otro de los parametros objetivos es como en relacion a estos

parametros que vimos como queremos visualizar finalmente la imagen,
esta clasificacion uno las puede clasificar y se clasifican de acuerdo a la
estructura a diagnosticar es decir el paciente viene por un determinado
diagnostico por lo tanto tenemos que considerar las caracteristicas de
esa estructura , si es muy pequeña , si esta confinada a un espacio que
esta rodeado por una interfase muy distinta (hueso/aire, hueso/parte
blanda) si esa estructura en general tiene valores de densidad muy
similares, todo eso nos va a hacer inicialmente determinar como
nosotros vamos a generar los parametros .

Según el diagnostico probable es mandatorio el diagnostico para ver

como vamos a hacer el estudio, porque puede ser que nosotros
queramos evaluar el higado por ejemplo pero no toda la patologia
hepatica se presenta en la misma forma, hay patologias que es muy
relevante el hacer un estudio vascular arterial para poder evaluar lesiones y poder caracterizarlas , entonces el
diagostico tambien es muy importante. Fundamentalmente dado por la utilizacion o no de medio de contraste , y si
utilizan contraste como lo van a utilizar, es decir van a hacer una adquisicion y obtencion de imágenes en fase precoz de
inyeccion de contraste , en fase tardia, en fase porto venosa, etc, depende del diagnostico.

Según las caracteristicas del paciente, sera lo mismo utilizar el mismo protocolo para todos los pacientes? No, en que
pacientes debemos tener mas cuidado? En niños y en las niñas mas aun. Recuerden cuanto es el factor que nosotros
deberiamos disminuir la dosis en el protocolo del adulto en relacion al niño. Recuerden que pasa si el paciente ya es un
paciente adulto pero es un paciente un poquito mas grueso, tambien tenemos que tener algunos cuidados especiales .
Como va a ser la condicion del paciente en cuanto a la edad, sera lo mismo hacer un estudio vascular precoz en un
paciente que tiene mas edad a uno que tiene menos edad? Probablemente no, eso tambien tienen que saber
controlarlo. Sera lo mismo en ese tipo de estudios por ejemplo la velocidad de inyeccion de contraste igual en un
paciente quizas de mas años que uno mas joven, o en paciente mas delgado y uno mas grueso, todos esos parametros
son modificables de acuerdo a la orden que a ustedes les llega y de acuerdo al caballero que tienen ahí adelante.

Según caracteristicas del equipo ustedes no pueden pretender probablemente hacer un estudio de angio cerebro o de
vasos intra y extra cerebrales incluyendo el cayado aortico y seguir con la aorta completa en un equipo helicoidal
convencional , se puede hacer una angio en un equipo helicoidal convencional pero limitado a un rango muy estrecho y
limitado sabiendo de antemano que la calidad de imagen de menos calidad a que si lo hicieramos en un equipo
multicanal. Todo eso tienen que fijarse a la hora de tener la orden medica.

Como vamos a hacer la creacion de protocolos, va a tener una dependencia de

equipo desde el punto de vista que probablemente las plataformas son distintas
y los parametros estan en distintos lados, pero los parametros siguen siendo los
mismos. Por lo tanto son los parametros los que ustedes deben entender ya que
el kv va a ser el mismo en todos los equipos puede solo variar el maximo en uno
puede ser max 140 kv y el otro 130 kv. Esta consola de trabajo no es de ningun
equipo es solamente para mostrarles que finalmente los parametros van a ser los
mismos solo con ubicación distinta con un nombre comercial distinto pero que
finalmete indican lo mismo, si ustedes se fijan en esta consola de trabajo ficticia
uno puede ver que los parametros si lo empezamos a visualizar y lo empezamos a comparar con las consolas que
ustedes probablemente han trabajado van a ser los mismos es decir el equipo nos va a dar la opcion de utilizar un
determinado tipo de adquisicion ¿Cuáles son esas adquisiciones? Secuencial (algunos equipos axial), helicoidal y cine. La
ubicación que es lo que nosotros estamos estudiando el rango desde donde hasta donde queremos estudiar y el equipo
es ciego en ese sentido ya que lo unico que ve son numeros de desplazamiento de la camilla y esos numeros estan dados
en milimetros por lo tanto eso es lo que le decimos al equipo. En algunos equipos estos numeros aparecen precididos
por una letra S y una letra I y en otros equipos con un + o un - ¿Qué significan? Superior e inferior, uno le tiene que
indicar al equipo cual va a ser mi punto de referencia cual va a ser el punto cero, el punto de partida, para eso usamos el
laser (que tenia una tolerancia de 2 mm) sirve para dos cosas una para decirle al equipo donde ubicar anatomicamente
la region de interes y decirle este es mi punto cero de aquí para adelante vamos a hacer cortes.

De aquí para adelante vamos a hacer cortes. Este es mi punto cero, otra me sirve si quiero hacer simetría de estructuras,
oído, cráneo y poder ver con el laser si esta simétrico en un determinado eje el paciente. Entonces el S (superior) significa
que desde ese punto cero que elegí, son todos los mm superiores a ese punto cero. El I (inferior) todos los mm inferiores
de ese punto cero. En este caso el estudio desde el punto cero va a partir 141mm por encima del punto cero y va a terminar
305 mm más arriba desde el punto cero, ese es el rango que va a manejar. El + es homologable al superior el – homologable
al inferior.

 La angulación del gantry es muy relevante según la estructura que queremos estudiar, si nosotros queremos
estudiar una determinada estructura y nosotros queremos evaluarla en determinado plano esa angulación del
gantry es importante. La angulación del gantry va a ser importante para estudio de oído, senos paranasales va a
ser importante en el estudio axial o secuencial. En el estudio secuencial va a ser importante la angulación que yo
le dé al gantry sea en relación a la referencia de la estructura anatómica que voy a estudiar. Si hago el estudio
helicoidal, como estoy adquiriendo un volumen lo puedo adquirir en 0° y después el volumen (lo vamos a ver más
adelante) yo le doy la angulación a la referencia anatómica.
 Fiedl of view
 Kv
 mA
 tiempo de exposición
Todo eso va a estar en el equipo, puede aparecer el tamaño de la matriz, generalmente es fija en 512 para la imagen
reconstruida. Hay muchos equipos que adquieren en 256. Los equipos Toshiba, Philips reconstruyen en matriz de 256 es
decir, hacen el estudio y la imagen va apareciendo rápidamente casi en tiempo real , si ustedes evalúan la imagen es una
imagen súper fea debido a que está en una matriz de 256 es para ver el estudio desde el punto de vista del contraste de
la ubicación quedó bien. Una vez que se termina de hacer las adquisiciones reconstruidas en 256 el equipo nuevamente
automáticamente reconstruye en matriz de 512x512 y es ahí donde en algunos equipos se forma el cuello de botella. Para
tener una imagen de mejor calidad la reconstrucción se hace mas lenta. Les decía hace mucho tiempo atrás, si se fijan los
prospectos de los equipos y la competencia nos vende otro equipo y ustedes comparan la cantidad de imágenes que
reconstruye por segundo tienen que fijarse bien que lo que diga que esa reconstrucción en esa matriz?? 52:49. La
diferencia la tienen que hacer en esta matriz, es en esta matriz se nota claramente la diferencia entre que tan rápida es la
tasa de reconstrucción de imagen entre un equipo y otro.

Creación de protocolos

 En cuanto a la creación de protocolos el tiempo de exploración, pensando en los estudios de neuro. Tiene que ser
un tiempo de exploración medio o corto es decir, el estudio total de la exploración no sea muy largo ¡por qué?
Por las condiciones del paciente, por la carga de trabajo que tenemos, por la utilización de contraste en algunos
casos y se nos puede pasar el contraste por lo tanto el tiempo de exploración tienen que ser de medio a corto.

 Tiempo de rotación medio a largo en el caso de estudio de cerebro, porque tengo las opciones
dentro de mi equipo de distintas rotaciones del tubo. Muy rápido a veces llega a 0,3 segundos
hasta 2 segundos. Podría pensar que hagamos todo con 0,3 segundos ó 0,4 segundos porque es
más rápido. Ustedes tienen finalmente menos toma de datos o sea no es muy rápido. Mientras
más lenta es la rotación es mayor cantidad de toma de datos y la calidad de imagen va a ser mejor.
En algunos casos ustedes deben saber compensar, no van a hacer probablemente un estudio de
angio (tiempo de transito muy rápidos) con un tiempo de rotación de 2 segundos, el contraste se
nos va a pasar. Para estos estudios uso el tiempo más bien corto. Para un estudio de cerebro
normal debería usar 1 segundo o más incluso, con una calidad de imagen buena.

 El pitch, si lo hacen helicoidal (más rápida la adquisición que el secuencial) va a ser más rápido
hasta cierto punto. Para que la imagen sea buena deberíamos usar un pitch bajo para estudio de
cerebro

 Cobertura de matriz de detectores. Debe ser mínima. Pare evitar el cone beam.

 Mejor resolución de bajo contraste, con el mA controlado tendemos a subir la corriente pero podemos hacerlo
con aumento que sea controlado para la modulación ¿?55:42, usar algoritmos matemáticos adecuados de baja
frecuencia. Indirectamente la utilización de MC para cada caso.

 Mejorar la resolución de alto contraste. Muy importante de cómo deberíamos hacer el estudio prospectivamente
(cortes gruesos), retrospectivamente (cortes más finos) según parámetros específicos.
Por lo tanto si vemos una consola de trabajo

Que en relación al anterior aparecen más parámetros,

los fundamentales son los mismos.

1. Tipo de adquisición, secuencial o

helicoidal
2. Tiempo de rotación segundo del tubo
3. Posición final e inicial en cuanto a lo que voy a estudiar.
4. Cobertura mínima de matriz de detectores
5. Espesor de corte en relación al modo de adquisición
6. Pitch mínimo de acuerdo a la configuración de la matriz
7. Velocidad de desplazamiento de la camilla
8. Scan fov
9. Kv
10. mA
11. DFOV
12. Contraje
13. Tipo de reconstrucción o filtro matemático

Aparte de los que esta acá que les llama la atención? El equipo es ciego, hay que indicarle la posición primero la cabeza
después los pies y si esta el paciente en supino o en prono hay que indicarle al equipo o si no la orientación las coordenadas
derecha e izquierda el equipo no sabe nos puede tirar erróneo. Es súper relevante, si hacen un estudio en prono y no
cambian esto que esta acá, el estudio lo va a hacer igual. Lo que va a pasar desde el punto de vista clínico que lo que me
va a mostrar el lado derecho de la imagen va a ser el lado izquierdo.
Scan recon 1, 2, 3..6 es la reconstrucción prospectiva es decir como ustedes pusieron los parámetros acá y el equipo los
va a reconstruir y va a aparecer la imagen.

Estas otras son reconstrucciones prospectivas 58,55 si ustedes cambiaron el filtro porque quieren evaluar el parénquima
cerebral venia por TEC también quiero evaluar tejido oseo, entonces cambiamos a un filtro de alta frecuencia.

Reconstruye automáticamente le primero prospectivamente con un filtro de baja frecuencia y automáticamente después
reconstruye la segunda imagen con un filtro de alta frecuencia y así todas las que reconstruyan, son distintas prospectivas.
Reconstruye finalmente dos series distintas de imágenes de forma prospectiva. Puedo hacer esta única y hacer lo mismo
retrospectivo después. ¿Por qué generalmente usamos solamente una y después nos vamos a la retrospectiva y no
hacemos una segunda prospectiva? Porque puede ser que en la adquisición el paciente se movió o algo pasó y el equipo
me va a reconstruir de nuevo la serie.

Reconstruir prospectivamente con un filtro de baja frecuencia y luego reconstruir con un filtro de alta frecuencia, son
distintas prospectivas. Se reconstruyen 2 series distintas de imágenes.

Puedo hacer una prospectiva, y luego reconstruir retrospectivamente, y es lo que se hace debido a que
prospectivamente tenemos inconvenientes como movimiento del paciente, por lo que se toma una prospectiva y lo
demás se reconstruye retrospectivamente.

Parámetros a considerar, donde dependerá de la

anatomía y la patología con lo que nosotros
tendremos que jugar.

-Adquisición helicoidal- secuencial

-Tiempo de rotación segundo

-Espesor de corte en relación a la matriz de detectores

y lo que queremos usar. (depende de la estructura
anatómica y así mejoramos la velocidad y ganamos
tiempo), un ejemplo seria angio en vasos grandes y
TEP que requieren estudios muy rápidos.
-Espesor de corte de acuerdo a la matriz

-PITCH mínimo de acuerdo a la configuración de la matriz

-SFOV y DFOV acotados

- isocentro donde corresponde, para no irradiar órganos de

riesgo.

Dosimetría del paciente se evalúa antes del examen, y ver si

el DLP es adecuado para el paciente.

Torpedo para el cálculo de dosis.

En cerebro se obtiene un DLP de 1000 y algo pero el factor es

menor que un abdomen por lo que la dosis no es tan grande al
momento de realizar el calculo.

Para la validación de un protocolo siempre tener en cuenta:

-Eficiencia

-Especifico

-Economico

El criterio de las 3 E.

PROTOCOLOS DE NEURO

Los estudios de cerebro, encéfalo en cuanto a protocolo se debe hacer la diferencia de lo que esta sobre, y por debajo
de la lamina tentorial. Mucho de los estudios se basan en tener esta imagen de referencia.

Esta diferencia entre infra y supra tentorial en equipos antiguos y

nuevos, lo más seguro es que tenga una variación de parámetros para
la adquisición.
En el scan view tomaremos nuestros puntos de referencia, en el
caso de cerebro es la gabela, y se hacen cortes sobre este punto
y bajo este punto, lo tomamos como el punto cero. Los cortes
hacia arriba van a ser nombrados como S o + depende del
equipo, y los que estén por debajo I o - .Podemos poner las
líneas de corte, que es nuestra planificación del estudio, las
líneas vas en la angulacion del techo orbitario y asi tener la
referencia de la lamina tentorial, y debido a esto angulamos.
Otra razón era para proteger el globo ocular.

La razón de darle la angulación techo orbitario base cráneo, para tener como referencia el eje de la lámina tentorial y
tener esta líneas paralelas a la lámina tentorial y por lo tanto dividir la región en infra y supratentorial la otra razón de
porque angulamos (en los primeros equipos) para protección del globo ocular radioprotección. La angulación para seguir
la lámina tentorial es de 8 a 10° a craneal en relación a la línea orbito-meatal y eso coincide con reborde o techo orbitario
y en relación a lo que es el vértice del peñasco si nos fijamos en la horizontal alemana la angulación es 15 a 18° para tener
un plano paralelo al revestimiento que es la lámina tentorial.

Si se hace el estudio multicorte o helicoidal, probablemente al hacer esta angulación no se hace, y en los primeros equipos
multicanales no se hacia porque los primeros equipos helicoidales no permitían hacer estudios helicoidales con angulación
matemáticamente no se podía, con los últimos equipos si se puede hacer pero ya esta como referencia hacerlo en 0° es
decir hacemos el estudio en 0° completo y luego en la reconstrucción le damos la angulación en relación a la lámina
tentorial, lo lamentable es aquí si estamos irradiando el globo ocular y lo que hacemos con el volumen es hacer una
reconstrucción multiplanar MPR en este caso sagital y en este corte sagital nosotros reconstruimos las imágenes aciales
dándole la angulación que habíamos visto anteriormente, finalmente el corte axial que vamos a obtener en la adquisición
helicoidal multicorte va a estar dado por la imagen axial que se obtiene en la reconstrucción MPR no en el sagital directo.

Como hacer el estudio basando en que sería un TC de cerebro cuales son los parámetros que deberían considerar.

Secuencial: con el tiempo de rotación largo medio, evitar el corto para obtener mayor cantidad de datos colectados.

Espesor de corte: debido a que lo hicieron secuencial lo mejor sería hacerlo por grupos separados infratentorial con
espesor de corte más fino y supratentorial con espesor de corte más grueso. Lo puede hacer secuencial con único espesor
de corte pero restrospectivamente igual tendrá que trabajar en el sagital MPR y darle la angulación correspondiente.

Entonces si lo hacen secuencial con cortes un poco más grueso para que la imagen no tenga tanto ruido 2,5 mm está bien.
Para evitar que en fosa posterior se produzca efecto de volumen parcial y no mayor.

SFOV: el menor posible, recordar que son valores fijos establecidos.

Kv: Aquí deben fijarse en 2 cosas:

1: Calidad de la imagen

2: Dosis radiación

Si trabajamos con Kv alto la dosis de radiación va a ser mayor, y aquí estamos trabajando con hueso así que Kv alto es
adecuado, a parte este Kv alto nos va a permitir evitar artefacto a nivel de fosa posterior.
mA: si utilizamos automA recordar que debemos poner un valor mín y máx de corriente cuales serían? Y depende de la
modulación de corriente tienen que indicar el índice de ruido que quiero tener en la imagen, en base a esto como debiese
ser el índice de ruido?

R: debiese ser bajo por el parénquima para ver diferente sust gris y blanca.

DFOV: si lo pongo antes depende del diámetro de la cabeza, en estudio de silla turca se utiliza el campo más pequeño eso
me genera una imagen de mejor calidad.

Centraje: lo vemos con los láseres que lo ubico en la Glabela y anteroposterior: CA conducto auditivo, eso nos genera el
isocentro en la imagen y por lo tanto lo que nosotros vamos a irradiar en mayor cantidad porque esta en el centro de la
estructura es el parénquima cerebral y no irradiamos más la orbita que esta hacia anterior. Si la camilla nos quedó más
abajo igual lo vamos a centrar pero irradie más la órbita.

Filtro: de baja frecuencia

Esto no lo olviden nunca indicar la orientación del paciente.

Esto es lo mismo que dijimos recién.

Las indicaciones que va a tener: entonces el protocolo que ustedes tienen para cerebro puede sufrir modificaciones por
ejemplo en TEP donde deseo evaluar aparte de hematoma si existe alguna fractura o alteración en hueso en ese caso
cambio de secuencial a helicoidal, nos entrega más información.

Si se tiene un equipo multicanal y lo hago

secuencial probablemente retrospectivamente
tal vez también puedo hacer los cortes más
finos, cambiar secuencial a helicoidal porque se
quiere evaluar el TEC aparte si hay algún tipo de
hematoma, también evaluar si hay alguna
fractura o alguna alteración en el hueso, en ese
caso vamos a hacer un estudio helicoidal nos va
a entregar más información.
¿Cuál de estos nos va a ser útil probablemente para hacer un estudio helicoidal?, ACV pero por angioTAC, el estudio de
ACV inicialmente es un estudio sin contraste ya que se quiere ver si hay o no hay sangre, hemorrágico o no hemorrágico
por eso el contraste en ese caso no nos ayuda, sin contraste se puede ver una hemorragia aguda cerebral que es lo que le
interesa al médico, si al paciente se le hace el estudio se obtiene la imagen y se ve hemorragia no se puede hacer nada en
el sentido del tratamiento trombolítico, si se hace el estudio las primeras horas de ocurrido el ACV no se ve nada
densitometricamente, al médico de urgencia le interesa si hay o no sangre, si tiene la clínica de ACV si está en la ventana
de tiempo, si no hay sangre tratamiento trombolítico.
En el caso de que hay sangre y quieren descartar otro componente que esté generando la sangre, aneurisma roto, porque
la sangre probablemente este ocupando el espacio
subaracnoídeo, puede haber un vaso roto ahí en este caso el
estudio original de cerebro que era sin contraste puede
agregarse la parte vascular y en ese caso se pasa se
adquisición secuencial a helicoidal para evaluar la parte
vascular, lo mismo en hemorragia subaracnoidea sin
contraste se visualiza pero muchas veces se quiere ver en el
mismo momento cual es el origen de esa hemorragia.

Pregunta Elvira: ¿eso lo indica el médico tratante?

Respuesta profesor: si, el médico de urgencia generalmente.
Cuando uno está solo uno debe darse cuenta si hay o no
sangre, si está solo manda un correo lo que sea avisando que
hay sangre. Si ocurre que tiene la clínica de ACV no hay
sangre, por lo tanto si está dentro de la ventana de tiempo que se podría dar tratamiento y la tomografía no arroja nada
densitometricamente estudio normal, ¿Qué se puede hacer del punto de vista de imágenes para entregar más
información?, hacer una resonancia pero si no hay resonancia, lo que se hace mucho cuando no hay resonancia de
urgencia es hacer una perfusión cerebral en TAC, se requiere utilización de contraste, se hace una evaluación en el tiempo
de esa zona vascular de cómo se comporta el tejido vascular y parenquimatoso en relación a la llegada o no del contraste,
se hacen cortes siempre en un mismo punto a nivel de ganglios basales, cortes modo cine (siempre en el mismo punto)
durante 60 segundos mientras se inyecta un volumen especifico de contraste que son 50 ml a flujo de 4ml eso está
estandarizado y se ve cómo se comporta la imagen a nivel de ganglios basales donde está el polígono cómo se comporta
durante esos 60 segundos, después esa imagen de los 60 segundos se hace un mapeo de colores y se mide como está la
viabilidad, tiempo medio de tránsito, volumen sanguíneo regional y flujo sanguíneo regional todo eso se puede medir
funcionalmente del cerebro con TAC, la gran desventaja de este método es la dosis de radiación son 60 segundos de
emisión para ver qué pasa con este tiempo de transito arterial y vascular.
En macro y microcefalia puede estar relacionada al cierre o no de las suturas, por lo tanto el estudio debería ser helicoidal.
Visualización de las fracturas, si se quieren hacer
reconstrucciones volumétricas, es mejor hacerla en
modo helicoidal evitar artefactos vistos
anteriormente.

Traumatismos, si llega un paciente politraumatizado,

se debería hacer helicoidal, en este caso un lefort 2,
por lo tanto se agrega a esta adquisición la región
maxilofacial.

Signos tempranos, en ACV en las primeras horas

ocurrido el evento con tomografía lo más probable
que densitometricamente no se vea ningún cambio,
pero hay signos directos e indirectos que pueden decir que efectivamente hay un problema de irrigación hacia distal de
ese punto que aparece ahí, signo de la cuerda, zona de hipoatenuación, etc, o a través de la presencia de edema cerebral
que produzca borrado de surcos.

TIA, acá están las ramas perforantes, son las ramas terminales de
las ramas ventrículo estriadas, como son ramas terminales,
cuando se genera una oclusión a ese nivel, la lesión que se genera
es muy pequeña, ataque isquémico transitorio, cuesta
visualizarlas, se ven como zonas hipodensas en el tiempo,
hipodensas como un punto, se obstruye rama terminal, por lo
tanto lo que irriga es muy pequeño a diferencia de un ACV que
en el tiempo se ve toda una zona, toda la zona que irrigaba esa
rama medial o proximal se va a ver alterada.

Signo de la cuerda
 Presencia espontanea de mayor densidad en el trayecto
de la ACM en TC simple
 Debe ser más densa que otras arterias
 No ser calcificación ni hematocrito elevado
 Se relaciona con la oclusión de la ACM

Signo de la cuerda ( ), se ve una rama cerebral media que se ve hiperdensa y esa hiperdensidad está dada porque hay un
punto de oclusión y por lo tanto esa oclusión, proximal a esa oclusión se produce acumulación de sangre y se ve el vaso
más denso sin contraste.

Cuando vemos ambas ramas de la cerebral media densas, sin contraste, el efecto no es necesariamente por un cuadro
oclusivo, si no que puede ser porque el paciente tiene el hematocrito elevado, por lo tanto tiene mayor cantidad de
glóbulos rojos y se va a ver la sangre más densa, entonces es cuando el signo de mayor densidad en el vaso sin contraste
está efectivamente en relación a la clínica del paciente y se da en uno de los 2 lados, no en los 2 lados.

Vamos a tener atenuación a nivel del Núcleo Lenticular

- Muy sutil, aparece desde la primera hora (son pequeñas hipo densidades que cuestan visualizar).
- Se produce por el aumento del contenido de liquido intracelular
- Arterias lenticuloestriadas irrigan esta zona.
 - El área es altamente metabólica, por lo cual es muy sensible a la isquemia.

Ahora cuando nosotros hacemos estudios en TAC de cerebro con contraste, ¿Cuáles son los parámetros?... desde el punto
de vista de volumen de inyección, flujo de inyección, delay, de retardo de inyección que les dan en los CC para estudios
de cerebro?.

Si es para visualizar parénquima, cuales son los tiempos, los volúmenes, los flujos?

Cuando hacíamos un estudio de cerebro en equipos más antiguos, en el cual el estudio duraba mucho más tiempo, los
100 ml de MDC estaban bien indicados, pero en los equipos actuales, aunque no sean multicanal, si están en
convencionales, igual los tiempos de exploración son mas rápidos por lo tanto con 50 ml de volumen de MDC es suficiente
para evaluar parénquima cerebral. Ahora, que ocurre con los flujos de inyección para esos 50 ml de MDC?, depende de la
vía ya que va a depender de la vena que tenga el paciente, pero en el caso de la evaluación del parénquima cerebral, como
vamos a inyectar 50 ml de MDC, no interesa tener un tiempo de inyección exacto desde que terminé de inyectar el MDC
y empecé a adquirir, por lo tanto esos 50 ml la mayoría de las veces se inyectan de forma manual, y que tan rápido lo
inyecto en cuanto al flujo?, esto va a depender de que tan rápido sea el calibre de la vena y que tanta fuerza tenga la
persona que está haciendo esto, pero tampoco es necesaria hacerlo tan rápido y cuál va a ser el delay (retardo desde que
yo terminé de inyectar el MDC y comienzo a adquirir las imágenes)? para parénquima con esos 50 ml por lo menos 2 a 3
minutos debería esperar antes de comenzar a hacer la adquisición, con protocolos de equipos más antiguos uno inyectaba
los 100 ml y comenzaban inmediatamente a realizar la adquisición de cortes y en muchos lados se han quedado con ese
concepto, se inyecta el contraste y se adquiere inmediatamente la imagen. Con eso ustedes evalúan bien todo el vascular
pero no van a poder evaluar bien el parénquima, dando 2 a 3 minutos ustedes evalúan bien el parénquima y ustedes va a
decir que ocurre con el polígono de Willis luego de 3 minutos? después de 2 o 3 minutos de inyección de contraste yo
evalúo bien el parénquima desde el punto de vista del contraste, evalúo bien todo lo que es la parte venosa y todo lo que
es el árbol vascular, fundamentalmente en el polígono de Willis, el contraste todavía se ve muy bien, ya que tenemos que
recordar que existe el retorno venoso, yo inyecto contraste , tengo una primera pasada que es arterial, despues tengo
retorno venoso y el contraste sigue circulando y después de 3 - 5 minutos, recién se empieza a eliminar la primera cantidad
de MDC, el resto sigue circulando, donde voy a visualizar mas estos ml que siguen circulando?, donde tengo más perfusión
y eso es a nivel cerebral por lo tanto el polígono de Willis sigue viendose después de 2 a 3 minutos. 2:45:40

Entonces algunos de los estudios que deberían ser sin MDC en algunos casos cambia para ser evaluado con MDC. Ahora
cuando debería usar contraste? esto debería ser en las siguientes patologías:

 Cefalea
 Sospecha de tumor
 Absceso
 Metástasis
 Vasculitis
 Síndrome vertiginoso
 VIH
 Patología vascular (Aneurisma, MAV, etc.)

Ahora en una cefalea aguda lo que buscan es que tenga una hemorragia subaracnoidea, como por ejemplo producto de
un aneurisma, por lo tanto en esos casos el estudio es sin contraste, cuando la cefalea es crónica, las causas son distintas
y en esos casos va con contraste, el resto de las alteraciones que se nombran si deben ser con MDC para que podamos
obtener efectivamente información.

Ahora si queremos evaluar lo siguiente:

 Como realizamos el
estudio? que les llama
la atención en la
imagen? tenemos un
aneurisma, por lo tanto
cual es la variación del
estudio que estábamos
viendo antes a este?,
que deberíamos
utilizar? DFOV
pequeño, modo helicoidal, mayor flujo de inyección, por lo tanto debemos utilizar inyectora, ya no es una inyección
manual, ya que el flujo va a ser mayor, o sea inyectaremos en menos tiempo el MDC, el volumen de MDC debiera ser un
poco mayor, recordar de la clase anterior que ahora en las angios el MDC se a tratado de acotar, les puse una imagen de
cerebro que se hizo con 100 ml y luego uno con 60 ml seguido de suero y aumentando el flujo de inyección, entonces
hay un aumento de volumen pero no es tan drástico, lo que sí es drástico es el cambio del flujo y otra cosa que es
importante, aparte del flujo, para evaluar solamente el árbol arterial? el delay que le vamos a dar, ahora no van a ser 2 -
3 minutos, el tiempo para esto es de 15 a 20 segundos para que llegue el contraste a este nivel.

Ahora de que va a depender esto? que pasa si el paciente tiene malos accesos venosos, por lo tanto no se le pudo poner
un 18 en el que hacíamos un estudio de 5 ml por segundo que es lo normal para evaluar esta estructura, y solamente se
logró poner una bránula de 20, que ocurre con el delay? este aumenta, la relación es que por cada punto de variación
del flujo, es decir yo utilizaba un flujo de 5 porque era una vía de 18 y ahora el paciente tiene una vía 20 que aguanta
hasta 4, por lo tanto el flujo baja a 4, o sea baja 1 punto, por lo tanto el delay aumenta de 5 a 10 segundos, esa es la
relación que tienen que tener, POR CADA PUNTO DE CAMBIO DE FLUJO DE INYECCIÓN EL DELAY CAMBIA 5 A 10
SEGUNDOS. 2:50:30

Entonces la pregunta de la prueba es que va a pasar en este caso si el paciente que estamos viendo tiene una vía muy
piñuflienta y solo logramos colocar un 22, que va a pasar con el delay y con estos flujos. cuanto aumenta el tiempo? hay
que recordar el límite de cada bránula.

Cuál era el límite para una bránula de 22? 2,5 ml por segundo

Que pasa aquí que no se ve nada, de lo poco que

se ve, que puede ser eso? En el cerebro más
contrastado se ven los senos venosos. Estos
estudios son cada vez más frecuentes
lamentablemente, como pacientes de urgencia,
se piden ANGIO-TAC venoso para evaluar senos
venosos. En que pacientes? Es más frecuente en
mujeres que toman anticonceptivos por ejemplo,
porque se producen las trombosis de seno
venoso.
Entonces paciente de urgencia, cefalea aguda, paciente mujer, joven, con
antecedente de anticonceptivos, lo más probable es que la cefalea en ese
paciente agudo, y que no sea hipertenso, sea por trombosis del seno venoso.

Que pasa entonces en este estudio, si lo que queremos evaluar son los senos
venosos. Que modificación harían fundamentalmente? El retardo de inyección
o delay.

Debería dar 5 minutos por lo menos. Porque? Con 5 y no con 3, a los 3 min
recién está ocurriendo en un paciente normal, la primera eliminación de
volumen de MDC por ende aun aparece polígono. Para evitar contaminación
ahí, después de los 5 min yo ya puedo tener un lavado de lo que es polígono, y
ahora está todo concentrado a nivel de seno venoso.
Ahí están los tiempos que se manejan, sobre tolos
delay de la inyección.

TC CAVIDADES PERINASALES.

QUE PASA CON LAS CAVIDADES PERINASALES.

Como se haría el estudio. Parámetros

Modo adquisición si es secuencial, la serie de adquisición serian 2, porque una se hace con plano coronal y otro axial.

Si es helicoidal, se puede hacer un solo volumen de información, y luego ese volumen reconstruirlo en axial y coronal. Esto
depende de las características del equipo. Si el equipo es HC convencional. La reconstrucción coronal, puede ser pobre,
con demasiado artefacto en escalera por ejemplo.

Que es lo que queremos evaluar en un estudio de CPN, por lo que más se pide es para evaluar sinusitis, por lo tanto, que
queremos ver en la sinusitis? Si es aguda o crónica, hay diferencias entre ellas.

Aguda  gran cantidad de exudado en las cavidades, se forma nivel hidro aéreo, por eso se hacen cortes en prono coronal,
para ver si los niveles bajan.

Si solo se hace un estudio volumétrico donde el paciente esta supino, no se puede ver si se mueve o no, pero si se ve un
nivel hidro aéreo.

Cuando se complica el tema? Cuando la cavidad está completa de líquido. Ahí no se puede ver si se mueve o no. Entonces
como saber si el líquido es agudo o crónico?

La densidad de este, si es más crónico se ve más denso. Si es más liquido o agudo se ve más hipodenso.
Recordar los drenajes, lo que drena en cada meato.

Recordar complejo osteomeatal. Es importante porque

está formado por estructuras muy pequeñitas, con las
celdillas etmoidales anteriores, la región frontal, con los
senos maxilares. Y el infundíbulo permite q todo se
mueva. Cuando se obstruye el infundíbulo, toda esta
circulación de secreciones que son normales, se
acumulan, y eso tiende a formar secreciones.

PROTOCOLO

Por lo tanto del punto de vista de la imagen, es importante que aparezca el infundíbulo.

En algunos equipos más antiguo, los estudios se hacían de 4 . 5 mm boca abajo.

Y al final se hacia una nueva pasada, en el infundíbulo, pero se veía mejor ya que se hacían cortes de 2 mm

Con los equipos nuevos ya no es necesario hacer eso, ya que se adquiere, y luego retrospectivamente, se puede arreglar
eso. Pero siempre hay que demostrar eso, el infundíbulo.
PROTOCOLO

Si lo hacemos directamente secuencial obtener

coronal y axial directa. 2 adquisiciones.

HC --> 1 solo volumen y a partir de este, reconstruir

en distintos planos.

Acá lo más importante tiene que ver con el algoritmo que vamos a utilizar, queremos evaluar bien esta anatomía que es
muy pequeña, en relación al hueso. Tenemos que definir muy bien el hueso, por ende tenemos que usar filtros de alta
frecuencia.

Si lo hago secuencial la dosis es menor. Pero son 2 adquisiciones. Los valores de mA 100 hasta 80. Los valores son bajos,
por ende la dosis no es tan alta.

Es harto cuando tengo que dar mucho tiempo de exploración, por ejemplo en equipos más antiguos.

Si hago la adquisición directa, también puede estar en supino. Con cuello en hiperextensión de cuello hacia atrás. Pero
poner en el equipo que el cuerpo esta al revés.

Qué pasa si el paciente lo están haciendo en esa posición directa, que cuidado tienen que tener al ver los protocolos. Al
modificar el protocolo (adquisición coronal directa) hay que ver la orientación del paciente. Después la imagen podría
aparecer al revés.

Ese corte coronal, la línea de referencia en relación al scout, debe ser perpendicular a la línea orbito meatal. LOM

Y para los cortes axiales, la referencia tiene que ser paralela al paladar duro.
Estas son indicaciones de estudio de CPN. Estos estudios son con contraste cuando hay tumores.

Indicaciones TC CPN

¿Por qué se pide para estudio de apnea el estudio de

cavidades perinasales? Porque los cornetes están muy
grandes y tenemos que evaluar hasta la región postero
superior el cavum rinofaríngeo , tenemos que evaluar todo
eso en este estudio .Por lo tanto , cuando el paciente viene
por apnea el FOV tiene que ser un poquito mas grande , no
solamente las cavidades , si no que llegue hasta la región
postero superior o cavum rinofaríngeo . Y probablemente en
ese caso , ¿Qué harían ustedes si quieren evaluar el cavum
rinofaríngeo del punto de vista de lo que tenemos a nivel del
cavum rinofaríngeo? Recuerden que las estructuras que hay
ahí en el cavum rinofaríngeo son las adenoides , el protocolo
que hacemos para el estudio de cavidades perinasales
evaluábamos con algoritmo de hueso , ¿vamos a evaluar con algoritmo de hueso de alguna forma las partes blandas
por ejemplo? No, por lo tanto tenemos que hacer una nueva reconstrucción con algoritmo de baja frecuencia .

E l otro caso que también es importante evaluarlo con algoritmo de baja frecuencia es en pólipos y además están
colocando contraste entonces en el fondo tienen que evaluar si quieren evaluar contraste con partes blandas .

Si hacen la adquisición directa o volumétrica , es decir , el paciente directamente en supino y después a partir de los datos
obtenidos van a la reconstrucción multiplanar , una vista sagital y en la vista sagital reconstruyen utilizando las mismas
líneas de referencia , es decir , perpendicular a la orbito meatal .
Tc Silla Turca – Hipófisis.

 ¿Qué queremos visualizar?

(esto dice en el cuadrado de la imagen:

Área total : 3-4 cm

Área específica : 0.6-1.5 mm )

El problema de la silla turca es la ubicación, la estructura

contenida en la silla turca su densidad es muy distinta a lo que
es la silla turca y es una estructura muy pequeñita , por lo tanto
aquí tenemos dos desafíos :

 Uno es tener una buena resolución espacial para la

estructura pequeñita .

 una buena resolución de contraste para estas partes blandas en relación al hueso.

Eso es lo que queremos visualizar (dibujo de arriba) bastante pequeñito, la ubicación es media compleja porque esta en
relación directa con el hueso y el área total es muy pequeña , entonces la resolución espacial tiene que ser alta .Entonces
, de acuerdo a estos parámetros ¿Cómo hacen el estudio?, dentro del esquema inicial , ¿Cuáles son los parámetros que
debieran modificar de acuerdo a esta problemática que se nos presenta en la silla turca ? R// tendríamos que hacer un
espesor de corte finito , pero si nosotros tenemos un espesor de corte tan fino nos va a pasar que el ruido aumentará , y
nosotros queremos tener una resolución de bajo contraste , entonces lo que podemos hacer es usar un filtro de más baja
frecuencia . Aquí lamentablemente puede que las dos si sean un poco mayor (imagen).

El problema que nos puede generar esta estructura ósea la silla turca en relación a la hipófisis es que genera artefacto ,
por lo tanto , acá lo que debería pasar con el Kv es aumentarlo , para que así haya menor penetración para que haya
menos artefacto a nivel de ese hueso en relación a la hipófisis .

Sensibilidad y Especificidad

La sensibilidad y la especificidad en tomografía en este estudio es mas bien baja para lo que es la evaluación de la hipófisis
, porque dentro de la hipófisis nosotros tenemos una región anterior que es la adenohipofisis , la otra que es la
neurohipofisis que tienen funciones y origen embriológico distinto y por lo tanto , esta asociado a patología distinta ,
eso nosotros con la tomografía no lo podemos visualizar , es decir , no podemos distinguir adenohipohisis de
neurohipofisis para eso esta la resonancia .¿Que tipo de estudios podemos evaluar con tomografía computada de la silla
turca ? R // el tamaño eso podemos evaluarlo , también podemos evaluar cuando hay alteración del hueso , eso es lo
que se evalúa para estudio de Tac de silla turca .

 Baja sensibilidad (83%) y muy baja especificidad (60%) para tumores de hipófisis.

 Bajo valor predictivo negativo .

Visualización Estructuras

 Diferenciación adeno y neurohipófisis

 Quiasma óptico

 Tallo pituitario

 Tejido nervioso y vascular circundante

 Diferenciación región hipotálamo – hipofisiaria

 Silla turca

 Cisterna supraselar

Entonces, ¿Por qué la queremos evaluar?

Nosotros queremos cuantificar el tamaño de la glándula , podemos ver el compromiso oseo si el tamaño de la glándula es
muy grande puede haber algún tipo de alteración hormonal , puede generar alteración del piso selar , y si hay presencia
o ausencia de glándula eso también nosotros lo podemos evaluar con la tomografía .

Presencia de calcificaciones en lesiones tumorales también en relación a esta región hipofisiaria. Se recuerdan ¿Dónde se
presentaban estas calcificaciones por ejemplo? R// en el craneofaringioma , este presentaba calcificaciones en toda esta
región .

Utilidad

 Cuantificar tamaño glándula

 Compromiso óseo selar

 Presencia o ausencia glándula

 Presencia de calcificaciones en lesión tumoral

Reprocesar Raw Data

Entonces nosotros si queremos evaluar en este caso lo que es el compromiso óseo de la silla turca tenemos que usar
filtro de alta frecuencia ,pero también queremos evaluar la glándula ,por lo tanto , tenemos una segunda reconstrucción
con un filtro de baja frecuencia .Ojo , es una segunda reconstrucción no es una segunda adquisición .Debería hacerse
con contraste , recuerden lo que genera el contraste en aquellas estructuras que tienen densidades similares , la hace
visible. Aquí es lo mismo si yo evalúo la glándula sin contraste en relación al tejido blando vecino se ve todo homogéneo
.
-Filtros de alta frecuencia

Esta imagen, estas calcificaciones por ejemplo que yo probablemente con

otras técnicas no las voy a poder visualizar bien y que están en relación a esta
región hipofisiaria .

Craneofaringioma sí se evalúa bien con la tomografía. Y ahí podemos ver

la silla turca . Acá tenemos el mismo estudio de arriba pero distintos
planos .Tenemos la glándula que esta aumentada de tamaño y es la pared
la que tiene lleva medio de contraste este es un Adenoma hipofisiario . Si
esto se contrastara completo ya no hablamos de adenoma .Pero esta que
esta oca es una lesión benigna , cuando se contrasta completo ahí la cosa
ya no es muy buena .
Como mejoro la visualización de esta región

Entonces que pasa con los contrastes , el volumen aquí puede ser menor , los flujos pueden ser bajos , es decir , se puede
inyectar en forma manual , no es necesario hacerlo con inyectora .

El tiempo de exploración (90-150 segundos ), aquí no nos interesa evaluar la parte vascular o los senos carotideos , a
nosotros lo que nos interesa es evaluar la glándula , es decir , tengo que esperar que la glándula se impregne de contraste
, si lo hago muy rápido la glándula no se va a impregnar , quedara muy bonito la periferia , los senos venosos o el sifón
carotideo , pero la glándula no la veremos contrastada , y hay que esperar que se contraste , por eso espero ese tiempo .

El flujo de inyección no es determinante en este caso .¿Cuando probablemente ustedes creen porque dice de 2 a 3 ml /
seg cuando este flujo debiese ser mayor o tener que este flujo inyectarlo más rápido ? R // cuando el peso corporal es
mayor , para generar concentración e impregnación .

Entonces ahí yo veo después de ese tiempo de inyectado que

aquí no se ve muy bien , lo que yo veo efectivamente es la
impregnación de la glándula y los senos que están alrededor
que son carotideos , el tallo hipofisiario , etc.
 Ahí esta el protocolo , cortes finos como decíamos
anteriormente .Como lo haremos en cuanto a la angulacion
, si lo haremos secuencial también siguiendo 90° en relación
a la orbito meatal y para ver los planos crinoideos para ver
los cortes axiales .

Si es volumétrico le damos 0° y después se reconstruye

basado en esos planos que aparecen ahí.

Usar alto Kv .La referencia orbito meatal nosotros damos

una angulacion adecuada.

Cuando hacemos estudios de silla turca lo que deberíamos

abarcar es todo el seno esfenoidal, el piso cerebral (min
3:03:10) y tenemos que llegar por encima de lo que es el
tallo hipofisiario .

Silla Turca

En silla turca debemos abarcar todo piso del seno esfenoidal y por encima del tallo pituitario, se debe llegar a la región
hipotalámica, es decir, 3 cm por encima de la clinoide.

Y de anterior a anterior, por delante de las clinoides anteriores hasta el clivus por atrás.

Se hace un barrido en 0º en equipos multicanal.

Las patologías para las cuales se pide silla turca, todas son con contraste, Microadenoma, Macroadenoma,
hiperprolactemia, pubertad precoz la adquisición se extiende mas hacia craneal, para que abarque toda la región del
hipotalamo y TU hipofisiario.

Esta es la imagen que tenemos que lograr, genera artefactos porque los espesores de corte son
mas finos, la estructura es muy pequeña, se generan artefactos por estar rodeado de hueso
(son esas zonas oscuras, circulo amarillo), este artefacto a niver de las clinoides se genera
porque por menor kilovoltaje, se mejora aumentando este.

El esquema general de protocolos ya lo hemos conversado.

Se usa un espesor de corte fino y alto KV. El centraje debe estar a nivel de la silla turca, debe ser nuestro isocentro en la
camilla, el algoritomo matematico en silla turca es bajo y alto, para evaluación osea y de la hipófisis.

La hipofisis tiene mejor resolución de bajo contraste, por lo tanto, usamos un filtro de baja frecuencia y lo que es la silla
turca usamos un filtro de alta frecuencia.

El profe salto estas diapos, = las puse.

Influencia del tamaño de campo. Influencia del Kv.

 Dosimetría  Calidad de imagen (menos artefactos)

 Resolución espacial  Menor ruido cuántico

 dosimetría

Efecto centraje.

 Menor Dosimetría

 Mejor Resolución espacial

Orbitas.

En la orbita tenemos el globo ocular, el NO y los planos musculares son las zonas de interes. El problema que se presenta
es que las descidades de estas estructurs son parecidas, por lo tanto, debiera evaluarlos con filtros de baja frecuencia.

Se tiene que evaluar esta anatomía que esta confinada a paredes oseas, ocurre lo mismo que en la silla turca, la evaluación
de la orbita va a ser con ambos filtros, de baja y alta frecuencia.

El problema que presenta la orbita, se da en la dosis, estas se tienen que bajar, si queremos tener una imagen adecuada
desde el punto de vista del contraste solo el filtro de baja frecuencia nos puede ayudar ahí.

Como referencia tenemos el vértice que se forma en el cono de la pared orbitaria, los cortes axiales siguen paralelos o
pasan en relación a lo que es el vértice posterior que forma esta pirámide, el corte coronal es perpendicular a esta misma
línea.

Indicaciones de TC de orbitas.

Se usa MDC en: Tumores, abscesos, infecciones

Diplopía y trastorno del campo visual se evalúa primero sin contraste.

Exoftalmo no usa contraste, porque se da en enfermedades tiroideas, porque queremos evaluar planos musculares, en
caso de fracturas tampoco uso MDC.

En todos los estudios uso los filtros de alta y baja frecuencia, pero en este caso es relevante los de alta frecuencia.

Si es un estudio volumétrico se adquiere en cero grado y después en la reconstrucción sagital le doy la angulacion en
relación a ese cono que se formo.

En este caso se evalúa globo ocular y planos musculares, que se visualizan bien sin contraste, en caso de estudio de
enfermedad tiroidea sin MDC es suficiente.

Si quiero hacer cortes sagitales a nivel de la orbita porque me permite ver en un solo plano la elongación completa del
nervio óptico, esos cortes sagitales tienen que ser paralelos a la angulacion que le daré de referencia al nervio óptico. Se
hace una para cada orbita con angulacion distinta.
Se toman juntas en proyección sagital con una sola angulacion cuando quiero evaluar fractura.

En caso de TU orbitario el contraste va a ser importante.

En caso de fractura de orbita, se realiza con el filtro de alta frecuencia que es el más relevante.