EXPERTO UNIVERSITARIO EN DIAGNÓSTICO

FISIOTERÁPICO

LOS DIFERENTES TIPOS DE DIAGNÓSTICO

Fundamentos del diagnóstico instrumental

Juan Vicente López Díaz

DIAGÓSTICO POR LA IMAGEN | 4

Rayos X | 4

Tomografía axial computarizada | 13

Ecografía | 14
Resonancia magnética | 17

Gammagrafía | 20

Teletermografía | 21

DIAGNÓSTICO BIOELÉCTRICO | 22

DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO | 24

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FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO INSTRUMENTAL
El diagnóstico instrumental, es aquel en donde intervienen aparatos sofisticados para
averiguar datos objetivos que nos permitan orientar o localizar definitivamente la
patología. Tiene múltiples vertientes y técnicas, siendo una especialidad médica que
comporta una necesidad de alta experiencia y años de preparación para una correcta
interpretación. Podemos considerar las más habituales y que tienen una importante
influencia en el trabajo del fisioterapeuta los siguientes:
1. El diagnóstico por la imagen (RX, TAC, RMN, etc.)
2. El diagnóstico bioeléctrico (electromiografía)
3. El diagnóstico bioquímico (analítica)

Se plantea entonces, cual es el nivel de profundización en el conocimiento de este tipo

de diagnóstico para el fisioterapeuta, que le pueda ser útil en el ejercicio de su trabajo
terapéutico. Parece evidente que no es función del fisioterapeuta la interpretación final
de estas pruebas de cara a poner el nombre a la lesión y realizar un diagnóstico
diferencial, pues eso es competencia del especialista y en último caso del médico, pero
el fisioterapeuta ha de conocer lo suficiente de la interpretación de las pruebas
instrumentales que los pacientes suelen mostrarle en la consulta por dos motivos: el
primero es poder establecer una relación empática con el paciente, explicándole el
significado de las pruebas que le ha realizado y los hallazgos encontrados, esto conduce
a una relación de confianza, pues el paciente va a tener conciencia de que su
fisioterapeuta sabe bien lo que tiene entre manos y que puede confiar plenamente en
su criterio a la hora de aplicar la terapia; el segundo será que el alto conocimiento del
significado de lo que las pruebas nos muestran, le permite al fisioterapeuta comprender
con mayor profundidad el alcance de las lesiones que en los informes médicos quedan
reflejadas, en donde muchas veces solo se describe la conclusión final pero no los
detalles, y estos detalles muchas veces los vamos a encontrar en estas pruebas
instrumentales. Este conocimiento profundo en definitiva va a servir para conocer a
fondo las estructuras lesionadas, el alcance o gravedad de la lesión, detalles sobre la
condición de aguda, crónica, degenerativa, inflamatoria, integridad física, etc. de la
lesión de los tejidos.
DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN
Consideramos como prioritario el conocimiento de la interpretación básica en lo que se
denomina el diagnóstico por la imagen: RX, TAC, RMN, Gammagrafías, ecografías,
teletermografías, dado que es el que mayor incidencia tiene en nuestro trabajo, y el que
más nos suelen enseñar los pacientes en la consulta, otras pruebas poco habituales o
de alta especificidad, no serán tratadas en este curso, pues sobrepasan los objetivos
que hemos descrito para el fisioterapeuta. Haremos un recorrido por ellas, aprendiendo
sus fundamentos físicos básicos y la interpretación y los significados de los elementos
fundamentales de las pruebas de cara a los objetivos descritos.
En el diagnóstico por la imagen, se aplica al cuerpo un tipo determinado de energía, que
puede atravesar, rebotar, o interactuar con los tejidos, de forma que un sensor va a
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recoger esta energía resultante que, procesada informáticamente, nos proporcionará
una determinada imagen, en donde se verán mejor unos tejidos u otros, con unos tonos
o colores que serán diferentes según el tejido y su estado.
Para la formación de la imagen final, la energía que se aplica al cuerpo se obtiene desde
distintas fuentes:
Rayos X
Ultrasonidos
Resonancia magnética
Isótopos
Térmica
Rayos X
Principios técnicos
Descubiertos por el profesor de física Róetgen en 1895. Es una radiación
electromagnética que transmite en el vacío a la velocidad de la luz en forma de ondas.
Producen ionización de los tejidos con posibles efectos dañinos (carcinogénicos) sobre
el cuerpo humano: no es absolutamente inocuo, por ello debe de estar correctamente
indicada su utilización.
Los RX Se producen en un tubo calentando los filamentos de una lámpara especial, que
se ponen incandescentes, se aplica entonces una altísima diferencia de potencial o
voltaje entre dos placas (cátodo y ánodo) provocando que se emita un chorro de
electrones del cátodo al ánodo donde chocan eliminándose una energía en forma de
fotones, produciéndose los RX, estos se canalizan para hacerlos incidir sobre el cuerpo
del paciente, tras del cual se sitúa una placa detectora, esta placa puede ser de sales
de plata que se oscurecen cuando los rayos x la alcanzan o electrónicas que producen
el mismo resultado sin uso de materiales de plástico y plata, siendo más beneficiosas
para el medio ambiente.
Los rayos x pueden ser frenados o absorbidos por diferentes elementos, como el plomo
y los metales (que se utiliza para proteger elementos que no queremos que les afecten,
como el traje del técnico, las paredes de la sala, o placas de protección de los órganos
genitales en los niños) o el calcio, que se encuentra presente en el cuerpo humano con
diferentes densidades según la zona, de manera que estos rayos serán más o menos
absorbidos por unos tejidos u otros, pudiendo ocurrir diferentes cosas:
Los rayos traspasan los tejidos del paciente: placa sensora impresionada (color
negro).
Ser absorbidos o atenuados: pasan menos fotones y la placa no se impresiona o se
impresiona menos (colores blancos o grises).
Se pueden entonces ver 4 densidades del negro al blanco:
Aire (Negro): Aire o cualquier otro gas como en los pulmones gases abdominales y
también los contrastes negativos en negro.
• Grasa (Gris oscuro): Planos fasciales alrededor de los órganos y entre músculos.

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 Agua (Gris claro): Vasos y tejidos de los órganos y vísceras sólidas).
Hueso (Blanco): Calcio en huesos y calcificaciones.
Metal (Blanco brillante): Metales y contrastes radiográficos (bario).
La intensidad depende de:
El grosor del tejido del paciente atravesado.
La densidad del tejido.
Las superposiciones de tejidos.
El número atómico de los tejidos.
Con la mezcla se produce la imagen virtual (real) con una gama de grises.
Es una imagen estática que, en las modernas máquinas digitales, puede ser manipulada
en contraste, brillo y precisión para resaltar más unos tejidos u otros. Actualmente la
alta sensibilidad de las placas receptoras electrónicas permite reducir mucho la
intensidad de los rayos utilizados y por lo tanto una mayor protección del paciente y del
técnico, con una nitidez y precisión muchísimo mayor que las RX clásicas.
Para ver procesos dinámicos (movimientos articulares, micción, paso de contenido en
aparato digestivo...) existen aparatos que permiten obtener estudios dinámicos
denominados escopias que permiten a su vez obtener radiografías estáticas con las
imágenes más características o en el momento que se considera oportuno. Se suele
utilizar sobre todo para estudios funcionales de aparato digestivo, articular o urinario.
Existen dos tipos básicos de radiografías, en función de los tipos de tejidos que
queramos visualizar:
Duras, en donde la intensidad del rayo X es alta y por lo tanto solo será frenado o
absorbido por los elementos óseos o metálicos, y no veremos prácticamente ninguna
gama de grises, pues los tejidos blandos con poco contenido en calcio, no pueden frenar
ni absorber estos rayos tan potentes, dando siempre color negro, y solamente estará en
blanco o gris los elementos óseos, serán las RX más utilizadas para la exploración del
sistema esquelético.
Blandas, aquí el rayo es de poca intensidad, y el calcio contenido en los tejidos
blandos puede frenarlo, pudiendo obtenerse imágenes de gran cantidad de grises en
función de las densidades de calcio del tejido, y por lo tanto visualizar y distinguir tejidos
blandos. Pueden ser utilizadas también por lo tanto para diagnóstico de partes blandas
y vísceras y órganos internos. Son muy buenas para la valoración de las calcificaciones
musculares y tendinosas, que en una RX dura no podríamos apreciarlas.

Elementos a valorar en una radiografía

Ante una radiografía valoraremos los siguientes elementos en este orden que se
describe y que podemos ver globalmente en la imagen a continuación:

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 Ejes: tendremos en cuenta las alteraciones de los ejes normales de los diversos
elementos óseos. En la imagen anterior podemos observar una desviación de los ejes
que indica una rodilla en valgo.
Integridad de la cortical: revisaremos detenidamente el perfil de la cortical, buscando
interrupciones o grietas en el mismo, pudiéndonos encontrar elementos sugestivos de:

Fracturas con o sin desplazamiento: será característico el hecho de existir una

interrupción del perfil de la cortical, visualizándose una línea de fractura desde una
cortical hasta la otra, pudiendo seguir diferentes caminos (recta, oblicua, espiroidal, con
minutas). En la imagen, fractura de peroné.

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 Fisuras: donde solamente está alterada una de las corticales y parte del cuerpo óseo,
y siempre serán sin desplazamiento. En la imagen, fisura de cabeza de radio.

Grosor de la interlinea: indicativo de la integridad de los cartílagos o el disco, una

pérdida de grosor respecto del esperado, indica una destrucción o degeneración del
cartílago (imagen de la rodilla) o del disco (imagen vertebral).

Posición de los elementos óseos: valorando no solo su posición dentro de los límites
esperados, sino también si están todos los que son y son todos los que están (supra o
infra-numerarios). En las imágenes, una luxación de rótula y una vértebra lumbar supra-
numeraria.
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• Calidad de las superficies articulares: podremos encontrar diferentes hallazgos:
Un aumento excesivo de la intensidad blanquecina, signo de esclerosis que nos
sugiere un exceso de carga en la zona. En la imagen, la superficie superior del acetábulo
muestra una gran esclerosis.

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 Desgaste y pérdida de la línea suave de la superficie, con rugosidades, son típicas de
la degeneración habitualmente ocasionada por artrosis. En la imagen, rugosidades en
el compartimento interno de la rodilla por desgaste artrósico.

Quistes, hernias, resaltes, etc. sobresaliendo de la superficie, y que son claramente

identificables y posibles causantes de dolor intra o extraarticular. En la imagen, un
resalte óseo en la superficie humeral.

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 Hundimientos, propios de fracturas aplastamientos o falta de densidad ósea que
produce menos resistencia a la carga. En la imagen, fractura aplastamiento vertebral.

Bordes articulares, inserciones y protuberancias: podemos encontrar osteofitos,

calcificaciones en las inserciones de los tendones, espolones, etc. En las imágenes,
osteofitos vertebrales y espolón calcáneo.

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 Manchas blancas inespecíficas: situadas en los tejidos blandos indican posibles
calcificaciones musculares o tendinosas en incluso en los cartílagos costales.

Manchas negras: típicas del aire contenido en vísceras como en la parte alta del
estómago o en el intestino.

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 Interior de los huesos: valorando la homogeneidad o no del mismo, en el caso de
verse una mancha negra ya sea regular o mal definido en el interior del hueso podemos
estar ante un caso de osteo-necrosis, tumores, etc. en la imagen tumores en la tibia.

Hay muchos más elementos posibles de valorar, pero siempre hemos de tener en
cuenta la necesidad de un diagnóstico médico especializado para poder tomar
decisiones.

Tomografía axial computarizada (T.A.C.)

También denominada Tac, tomo densitometría o scanner, se fundamenta en que la
estructura de un objeto se puede reconstruir mediante la suma de múltiples
proyecciones. Se usa un tubo de rayos x colimado que produce un haz de rayos x muy
delgado. Este emisor gira alrededor del paciente de manera que los rayos x que han
atravesado el organismo son recogidos por detectores en el lado opuesto. El tempo que
dura este giro o rotación es muy corto y los detectores son más sensibles que la película
radiográfica y permiten distinguir mínimas diferencias de absorción de rayos x lo cual
disminuye la dosis de radiación recibida por el paciente. A partir de la radiación recibida
por los detectores en cada momento de la rotación se calcula matemáticamente y por
ordenador la densidad radiológica en un determinado plano de la región explorada. Es
posible seleccionar el grosor del corte y también seleccionar que distancia hay entre
cada uno de los planos estudiados, esto permitirá después tener una serie de imágenes
en cortes tridimensionales, e incluso la recomposición en tres dimensiones de la parte
corporal escaneada, produciéndose imágenes que puedes ser giradas en todas las
direcciones y apreciar elementos que en los cortes quedan superpuestos.
Ventajas y utilidades
Representa simultáneamente e independientemente distintos órganos y estructuras.
Permite la reconstrucción en 3D.
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 La resolución de contraste es muy alta, pero hay menos resolución espacial
Hay posibilidad de una valoración cuantitativa (densimetría).
Es muy útil tanto en diagnóstico de patología osteo-articular como visceral y craneal.
En la interpretación del TAC se deben seguir los mismos pasos que hemos detallado
en la RX convencional, pero teniendo en cuenta que estamos trabajando con cortes
tridimensionales y debemos conocer la anatomía en 3D y que por lo tanto no habrá
superposición de tejidos lo que es una ventaja para ver estructuras que en la RX
quedarían ocultas por otra que tenga más densidad radio-opaca.
En la siguiente imagen podemos ver un TAC de una espondilitis anquilopoyética,
podemos apreciar la desaparición de interlínea articular en las apófisis vertebrales así
como los osteofitos que mediante el corte aparecen visibles, y que en una RX
convencional quedaría ocultos por superposición.

Ecografía
Es una técnica de diagnóstico que se basa en la propiedad de los ultrasonidos dirigidos
sobre el cuerpo humano de provocar ecos, es decir, cuando los U.S alcanzan un tejido,
una parte de ellos rebota produciendo un eco que es detectado por el transductor
situado en el mismo emisor, a medida que pasan de un medio a otro de diferente
transmisión sónica, se producen ecos de diferente intensidad y una atenuación del haz
porque parte de los U.S son reflejados.
Los ecos recogidos son procesados informáticamente para dar una imagen de puntos
negros y blancos, según la densidad del tejido, lo que permite ver las variaciones de los
mismos en profundidad.
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Los U.S son ondas con frecuencias superiores a 16.000 Hz. En medicina se usa con
frecuencias de 1 MHz. o más.
El ecógrafo consta de:
Transductor, que se pone en tejidos.
Unidad pulsadora, que emite los pulsos.
Unidad de recepción.
Unidad de almacenamiento, donde se forma la imagen.
Pantalla de TV donde se ve la imagen.
Se pone un gel para evitar que haya aire y el contacto del emisor sea perfecto.
Con la ecografía se diferencia bien lo sólido de lo líquido:
Liquido = Negro = Anecoico

Sólido = Blanco = Ecogénico

La ecografía es muy útil para valorar los tejidos blandos, y sus lesiones tanto de
integridad estructural, roturas, distensiones etc., como los procesos inflamatorios, las
fibrosis, calcificaciones etc., siendo además el medio más inocuo, pues no produce
ningún efecto sobre el organismo, y eso permite su aplicación diagnóstica en
embarazadas para valorar el feto, y visualizar su estado. Los modernos sistemas de
ecografía permiten valora la circulación arterial y venosa y la visión en imagen 3D y 4D.
Ventajas:
Inocuidad
Bajo precio, comparativo con otros que utilizan RX (TAC, contraste,) o RMN
Disponibilidad, porque los aparatos son más baratos y se utilizan en cualquier centro
de salud
Desventajas:
Problemas físicos de transmisión: se transmite bien en el líquido, pero no en el aire y
hueso porque tienen diferencia de impedancia grande (dificultad para dejar pasar el
sonido por ese medio).
Cuando encuentra una interfase alta no puede atravesarla y rebota, es decir, que en
el aire y en el hueso se refleja. No se pueden estudiar los pulmones ni el estómago
porque contienen aire y reflejan el ultrasonido por la diferencia de impedancia. Como es
una técnica relativamente difícil de interpretar, depende del ecografista y el ecógrafo.
Las grandes ventajas de la ecografía cuentan con un elemento en contra, y es que su
aplicación diagnóstica se debe hacer necesariamente en el momento de la prueba, pues
es entonces cuando la imagen que aparece en pantalla cobra un sentido. Cuando esta
imagen se imprime y aparece estática, no es fácil distinguir ni la zona ni el tejido que
está viéndose. Este aspecto hace que, para el fisioterapeuta que solamente ve las
imágenes impresas, debe considerar por encima de todo el informe dado por el
especialista que realizó la prueba, para poder interpretar con un cierto éxito la imagen
impresa que el paciente nos muestra.
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En las imágenes un ejemplo de ecografía obstétrica y de ecografía musculo-esquelética
en donde se aprecia una tenosinovitis de la porción larga del bíceps, pudiéndose
comprobar en este caso la dificultad de interpretación de la imagen sin tener el informe
de localización de la estructura.

Resonancia magnética (R.M.N.)

La resonancia magnética es un fenómeno físico por el cual ciertas partículas como los
electrones, los protones y los núcleos atómicos con un número impar de protones y/o
neutrones pueden absorber selectivamente energía electromagnética de
radiofrecuencia al ser colocados bajo un potente campo magnético.
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Por su abundancia y por su alta señal el núcleo de hidrógeno es el que se utiliza
rutinariamente en la clínica. Cuando los núcleos de hidrógeno que está presente en
todos los líquidos corporales, se sitúan bajo un campo magnético entran en resonancia,
absorben energía de radiofrecuencia. Este exceso energético será liberado en forma de
emisión de radiofrecuencia en un proceso llamado de relajación. Durante la relajación
se induce una señal que recogida mediante una antena receptora y tratada
convenientemente sirve para obtener la imagen tomográfica de RM.
Cualitativamente es distinto al emplear radiaciones electromagnéticas no ionizantes y
por lo tanto tendrá muy pocas contraindicaciones, no tienen efectos secundarios
conocidos a efectos médicos. Son más seguros que otros procedimientos y no hay
riesgos, pero se evitan utilizar en mujeres embarazadas aunque se puede utilizar como
alternativa a la ecografía. las principales contraindicaciones son:
Al aplicar a sustancias metalizas pueden producir desplazamientos de estos
materiales: prótesis, clips que ligan lesiones vasculares, válvulas auditivas, oculares.
Actualmente los materiales que se utilizan en prótesis y válvulas ya no son sensibles a
la magnetización.
La presencia de dispositivos que generan corriente electromagnética: marcapasos y
otros con bomba magnética.

Se obtienen varios tipos de imágenes según interese, mediante potenciación en:

Densidad, donde la escala de intensidades en la imagen es proporcional a la
densidad de núcleos de hidrógeno. Permite valorar los tipos de tejidos visualizados en
función de la cantidad de agua que contienen.

T1, relacionada con la mayor o menor facilidad que tiene tos núcleos de hidrógeno
del vóxel en liberar energía. (Se visualiza muy bien la anatomía) Permite valorar los
tejidos lesionados (roturas, etc.)

• T2, permite estudiar el sincronismo de la relajación de los núcleos. (Se visualizan más
contrastados los líquidos). Permiten ver la presencia de líquido donde no debería de
haberlo, como en las inflamaciones o derrames, y la ausencia en donde debería haber
líquido. Los líquidos se ven de color blanco brillante.
La RM es la técnica de imagen que obtiene mayor contraste tisular, en especial entre
los tejidos blandos. La obtención de imágenes potenciadas en D, T1 y T2 dependen del
contraste tisular que se quiera obtener y está en función de la sospecha patológica.
Otra de las grandes ventajas es la obtención de imágenes tomográficas en cualquier
dirección del espacio con campos de visión variables y situados en cualquier punto del
organismo.
Proceso de diagnóstico: en todas las resonancia podemos comparar las imágenes en
T1 y las imágenes en T2 de la misma zona, en el proceso diagnóstico desde el punto
de vista de la fisioterapia, y para simplificar las deducciones, iniciaremos la revisión en
las imágenes en T2 buscando aquellos sitios donde hay zonas blancas brillantes que
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no deberían estar, lo que indica presencia líquida en exceso o indebida (inflamaciones,
derrames, hidrartrosis, etc.) o aquellas en donde debería haber un blanco y no está, que
significa deshidratación o degeneración. Posteriormente localizaremos en T1 la misma
zona, para valorar el tejido que se corresponde y si este presenta una alteración
anatómica no esperada.
Veremos este proceso comparativo en las imágenes siguientes, donde vemos un
ejemplo de degeneración y hernia discal:
En la imagen izquierda podemos observar en T2 la falta de líquido (falta de blanco) en
los discos del nivel L2-L3 y L3-L4 correspondiente a una pérdida de líquido por
degeneración discal, así como un abombamiento posterior mayor en L3-L4
correspondiente con una herniación discal. En la imagen derecha en T1 podemos ver
con mayor nitidez la alteración anatómica del anillo del disco L3-L4, y como irrumpe en
el espacio correspondiente al canal medular.

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Este proceso de análisis será el empleado para cualquier parte corporal, y lo veremos
con detalle en cada capítulo correspondiente.

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