Capítulo Evaluación

Paquimétrica
7 Comprensiva
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
Dr. Isaac Carvalho de Oliveira Ramos
Dr. Allan Luz
Dr. Frederico Guerra
Dra. Marcella Salomão
Dr. Michael W. Belin, FACS

El grosor corneal representa una variable importante en el planeamiento de cirugía

queratorefractiva,1,2 evaluación de enfermedad ectásica3-6 y en la evaluación de la función
endotelial corneal.7 Adicionalmente, el grosor corneal afecta las mediciones de la presión
intraocular8 y la paquimetría puede ser un factor de riesgo independiente para glaucoma.8,9
La necesidad de una evaluación paquimétrica adecuada ha sido uno de los estímulos
principales para el desarrollo de nuevas tecnologías. La paquimetría óptica fue la primera
técnica en usarse, pero su precisión era muy dependiente de las habilidades y experiencia
del técnico. La paquimetría ultrasónica fue introducida a inicio de 1980´s y reemplazó a la
paquimetría óptica debido a su alta precisión y reproducibilidad.1,3.6 Sin embargo, en EUA está
limitado a la medición en un único punto y es sensible a la posición y angulación de la sonda.
Las mediciones de grosor corneal central ultrasónico (US-CCT) se refieren a las
mediciones en el centro geométrico o ápice de la córnea, lo cual no siempre es el punto
más delgado.2,11 En > 10% de los pacientes normales, la diferencia entre el punto más
delgado y el centro geométrico de la córnea es > 10 µm.11 También hay una correlación
significativa que relaciona la distancia entre estos puntos (central y más delgado) y su diferencia
cuantitativa.2,11 La distancia entre el punto más delgado y el punto central geométrico es
también significativamente más alta en pacientes con queratocono comparada con pacientes
normales.9 Un mapa paquimétrico confiable es por tanto esencial para determinar la
localización y valor del punto más delgado de la córnea.
Las imágenes de cortes seccionales (Tomografía Corneal) brindan una reconstrucción
en tres dimensiones de la córnea, permitiendo la evaluación de las superficies anterior y
posterior. La evaluación precisa tanto de las superficie corneal anterior como de la posterior
permite la creación de un mapa paquimétrico completo (grosor corneal); dado que el grosor
corneal está determinado por la diferencia espacial entre las superficies corneal anterior
y posterior.11 Existen al menos 4 diferentes modalidades de imágenes comercialmente
82 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN

disponibles las cuales permiten la reconstrucción del segmento anterior: barrido de hendidura
horizontal (Orbscan II, Bausch & Lomb), cámara rotatoria de Scheimpflug (Pentacam, Oculus;
Galilei, Ziemer), ultrasonido de muy alta frecuencia (Artemis, Ultralink) y tomografía de
coherencia óptica del segmento anterior de alta velocidad (AS-OCT- Artemis, Zeiss).
El análisis completo del corte seccional corneal ha sido propuesto para ayudar a
identificar el queratocono y otros desórdenes ectásicos en una etapa más temprana de lo
que era posible con la curvatura corneal anterior solamente.3-6,11 Junto con la evaluación del
punto más delgado mencionado anteriormente (localización y valor), un mapa paquimétrico
completo permite la caracterización del perfil completo de la córnea. La córnea normal
es más delgada en el centro, con un incremento gradual del grosor hacia la periferia.12 Este
incremento sigue un patrón normal y ha mostrado ser un fuerte diferenciador entre las córneas
normales y aquéllas con queratocono.13,14
Dado que el valor central (o el más delgado) absoluto varía significativamente entre
una población normal, el valor de un sólo punto es un pobre diferenciador entre los ojos
normales y patológicos. La relación entre la córnea central y periférica puede ser un indicador
más sensible y específico del adelgazamiento patológico, como en el queratocono y la
degeneración corneal marginal pelúcida. También puede ser un indicador de engrosamiento
como en casos con compromiso endotelial, incluso en presencia de una lectura central
normal. Una córnea con compromiso endotelial temprano tendrá un grosor central igual o
mayor que la córnea medio periférica, mientras que un paciente con queratocono tendría
un incremento más abrupto en el grosor desde el punto más delgado hacia la periferia
(FIGURA 1). Estos conceptos y la capacidad para medir de forma precisa el grosor corneal de
limbo a limbo suman de forma significativa a nuestra capacidad diagnóstica.

Figura 1. Imágenes de Scheimpflug de lado a lado que muestran el incremento progresivo en el

grosor corneal, desde el centro a la periferia. La córnea con queratocono (izquierda) claramente
tiene un incremento más grande y más rápido en el grosor hacia la periferia que la córnea
delgada normal (derecha).
CAPÍTULO 7. EVALUACIÓN PAQUIMÉTRICA COMPRENSIVA 83

PERFIL ESPACIAL DE GROSOR CORNEAL (CTSP) Y

PORCENTAJE DE INCREMENTO DEL GROSOR (PTI)

El gráfico de CTSP muestra la secuencia de los valores paquimétricos a lo largo

de círculos concéntricos con diámetro en aumento, centrados sobre el punto corneal más
delgado (TP). El análisis original fue realizado usando veintidós círculos centrados sobre el
punto más delgado con diámetros en aumento de 0.4 mm (FIGURA 2).14

Figura 2. Mapa paquimétrico con 22 círculos concéntricos dibujados centrados sobre el punto
más delgado de la córnea. Los valores paquimétricos a lo largo de cada círculo son promediados
y trazados para crear un gráfico de perfil espacial del grosor corneal (CTSP).

La paleta de color Ambrósio2 (FIGURA 3) fue desarrollada para los mapas

paquimétricos, considerando valores estadísticos encontrados en un estudio que comprendía
226 córneas normales y 88 córneas con queratocono (Ambrósio, Caiado & Bonfadini, datos
no publicados 2009). En la población normal, el valor del punto más delgado promedio (TP)
fue aproximadamente 550 µm y desviación estándar (SD) 30 µm. El color verde fue centrado
sobre 550 y los tonos más oscuros o claros de verde fueron calculados para estar dentro de
1 SD. El valor del corte en la curva de los datos de funcionamiento del receptor (ROC), para
el queratocono y los valores normales fue aproximadamente 500 µm lo cual fue ajustado
para el umbral amarillo. Finalmente, el TP promedio fue cerca de 450 µm para córnea con
queratocono, lo cual fue ajustado para el umbral de color rojo. En una cohorte de 34 córneas
con Distrofia Endotelial de Fuchs el valor de TP promedio que fue el mejor valor de corte
en la curva de ROC fue 625 µm y 600 µm, lo cual fue ajustado para el umbral verde a azul.
84 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN

Figura 3. Paleta de color de Ambrósio2, sugerida para usar en mapas de grosor corneal.

La experiencia con la escala paquimétrica de Ambrósio2 fue diseñada para facilitar

la diferenciación entre las córneas delgadas y las gruesas, así como brindar información
importante sobre el perfil de grosor. La distribución de los colores alrededor del TP se
correlaciona bien con las gráficas de distribución paquimétrica (FIGURA 4).
El estudio inicial involucró 46 ojos con queratocono leve a moderado y 364 ojos
normales. Se encontraron diferencias significativas entre los ojos normales y aquéllos con
queratocono (p < 0.01), a lo largo de todas las posiciones del CTSP. Los ojos con queratocono
tenían valores mucho más inferiores (más delgados). Se estimó que las córneas con queratocono
eran en promedio 27.3 micras más delgadas que las córneas normales.14
CAPÍTULO 7. EVALUACIÓN PAQUIMÉTRICA COMPRENSIVA 85

Figura 4. Gráficos del perfil espacial de grosor corneal (CTSP) y porcentaje de incremento del
grosor (PTI). Los datos del grosor corneal del paciente son trazados en rojo mientras que los
valores del promedio de la población y el intervalo de 95% de confianza se trazan en negro.

El porcentaje de incremento del grosor (PTI) del punto corneal más delgado (TP) se
calcula usando una simple fórmula: (CT@x –TP)/TP, donde x representa el diámetro de un
círculo imaginario centrado sobre el TP con diámetros en aumento según lo previsto por el
CTSP. En el estudio original, también se encontraron diferencias significativas para todas las
posiciones del PTI entre los ojos normales y aquéllos con queratocono (p<0.0001), en el
cual los ojos con queratocono tenían un índice de incremento en el grosor hacia la periferia
mucho más alto.14 Las gráficas de CTSP y PTI presentan los datos del paciente en rojo. Las
tres líneas oscuras interrumpidas en el gráfico representan la parte superior e inferior de la
doble desviación estándar (intervalo de confianza de 95%) y los valores promedios de una
población normal (FIGURA 4).
Los gráficos de CTSP y PTI brindan información que le permite al clínico diferenciar
una córnea delgada normal de una con enfermedad ectásica temprana (FIGURAS 5A Y 5B).
86 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN

Figuras 5A y B. Imágenes de Scheimpflug (arriba) y gráficos de CTSP y PTI (abajo) comparando

una córnea con progresión de grosor normal (A) con una progresión de grosor anormal (B). La
figura y las gráficas en la derecha muestran una córnea con enfermedad ectásica.
CAPÍTULO 7. EVALUACIÓN PAQUIMÉTRICA COMPRENSIVA 87

Además, el perfil de grosor también le permite al clínico detectar edema temprano,

donde el cambio en el grosor del centro hacia la periferia está disminuido (gráfica de PTI está
aplanado) (FIGURA 6).

Figura 6. Imagen de Scheimpflug (arriba) y gráficos de CTSP y PTI (abajo) que muestran una
progresión de grosor anormal secundario a edema corneal debido a disfunción endotelial. El
gráfico del PTI muestra un aplanamiento típicamente visto con edema temprano.

Usualmente el hemi-meridiano más grueso es el nasal y el más delgado es el temporal

e inferior. Los promedios de los valores paquimétricos a lo largo de cada meridiano permiten
la detección de los meridianos con progresión máxima (más rápida) y progresión mínima
(más lento). Los índices de progresión paquimétrica (PPI) se calculan para todos los hemi-
meridianos en 360°, iniciando en el punto más delgado. Para este cálculo, el incremento en el
grosor del sitio más delgado en cada punto de la córnea es comparado con una base de datos
de una población normal promedio.14 Los meridianos con incremento paquimétrico máximo
(PPI max) y mínimo (PPI min) se registran junto con sus ejes (FIGURAS 5 A-B y 6). El promedio
aritmético del grosor en los anillos de diámetro de 1 mm, 2 mm, 3 mm, 4 mm y 5 mm está
88 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN

representado por el índice de progresión promedio (PPI avg). Este valor tiene una significativa
estadística cuando se comparan pacientes normales (0.91 ± 0.23 mm) con aquéllos con
queratocono (1.81 ± 1.16 mm) (p<0.05). Las córneas normales típicamente tienen un índice
de progresión promedio menor de 1.2 y líneas de CTSP y PTI dentro de los límites del 95%
de CI. Sin embargo, hay un traslape entre los ojos normales y con queratocono. Por ejemplo,
7% de los ojos normales tiene un índice de progresión promedio entre 1.2 y 1.8. Además,
10% de los casos con queratocono clínico tiene un índice de progresión promedio menor
de 1.2 y pueden tener un CTSP y PTI dentro de límites normales. Se requerirán estudios
longitudinales a largo plazo que evalúen la progresión de ectasia, para afinar aún más nuestras
observaciones.
En pocas ocasiones, las líneas de CTSP y PTI pueden aparecer aberrantes. Esto puede
ocurrir con edema corneal temprano o atípico. En tales casos, es importante evaluar las
imágenes de Scheimpflug, buscando signos de edema (mayor reflectividad) o el “Signo del
Camello” – una segunda joroba en el gráfico de densitometría, a nivel de la Membrana de
Descemet, lo cual se correlaciona con guttata corneal (FIGURA 7).

Figura 7. Imagen de Scheimpflug de una córnea edematosa con gráfico de densitometría

correspondiente (verde). El gráfico de densitometría muestra el “signo del camello”, un
incremento en la lectura a nivel de la membrana de Descemet lo cual se correlaciona con
córnea guttata. A la derecha del gráfico de la densitometría está la imagen de la microscopía
especular que muestra un conteo de células endoteliales reducido y guttata corneal consistente
con Distrofia de Fuchs.
CAPÍTULO 7. EVALUACIÓN PAQUIMÉTRICA COMPRENSIVA 89

EVALUACIÓN PAQUIMÉTRICA MEJORADA

Estudios que usan el nuevo CTSP, PTI e índice de progresión paquimétrica (PPI)
están de acuerdo con reportes previos en la literatura.15-17 Mandell y Polse fueron pioneros
en este campo usando un paquímetro óptico de Haag-Streit, con un sistema de registro
electrónico para documentar la variación en el grosor sobre el meridiano horizontal medido
en diferentes ángulos.15 En este estudio, la diferencia entre las mediciones central y periférica
son mucho más grandes en el queratocono, lo cual es más significativo para la posición 35ª
(que aproximadamente corresponde a 3.5 mm del ápice) donde encontraron una diferencia
mayor de 85 micras como patognomónico de queratocono. El concepto de que la cantidad
de adelgazamiento corneal se relaciona con la severidad de la enfermedad en ojos con
queratocono debe ser relativo, considerando la definición de enfermedades ectásicas.
La distribución paquimétrica o perfil espacial fue estudiada con el Orbscan IIz en el
2004. Datos de 100 casos normales y 25 queratoconos leves a moderados fueron extraídos
manualmente usando mapas paquimétricos numéricos. Una diferencia significativa se
encontró en todas las posiciones estudiadas (Test de Student, p > 0.05).13 El Dr. Colin Chan
(Australia) usó los datos paquimétricos del Orbscan y evaluó los casos con ectasia post-LASIK
inexplicable sin factores de riesgo basado en los mapas sagitales (axiales), grosor corneal
central y con baja calificación en el Sistema de Puntuación de Riesgo de Ectasia (ERSS).18,19 El
gráfico de PTI reveló un perfil anormal en tres de los cuatro ojos en dos pacientes e identificó
estos pacientes “en riesgo” preoperatorio (Luz y Ambrósio, datos sin publicar – 2008).
Nuevos valores de grosor: ART (Grosor Relacional de Ambrósio), utiliza el TP en
relación con los índices de progresión paquimétrica (PPI). El ART puede calcularse como la
relación entre el TP y el meridiano PPI máximo (ART Max = TP/PPI Max ) y el promedio (ART Ave =
TP/PPI Ave). Hemos encontrado que ART Max y ART Ave están entre los mejores parámetros
para detección de ectasia. El funcionamiento de estos nuevos índices para diferenciación de
queratocono de ojos normales fue demostrado como superior que el CCT y TP.20 Además,
se encontró que el ART es más sensitivo para detectar cambios ectásicos leves en casos con
queratocono subclínico, tales como aquellos con presentaciones muy asimétricas o casos que
desarrollan ectasia a pesar de no haber factores de riesgo identificables (curvatura anterior y
CCT US) (vea CAPÍTULO 9).21
Los gráficos de CTSP y PTI, junto con el mapa de grosor e índices paquimétricos se
combinan con la esfera de mejor ajuste (BFS) “mejorada” (vea CAPÍTULO 8) en el Pentacam
como la “Proyección Ectasia Mejorada de Belin/Ambrósio” (“BAD”) (FIGURA 8). El objetivo
del BAD fue crear una herramienta de tamizaje basada totalmente en elevación para los
cirujanos refractivos. La experiencia clínica ha demostrado que la combinación de los datos
en el BAD mejora la sensibilidad de la detección de ectasia y es útil como herramienta de
tamizaje para los cirujanos refractivos.11,22
90 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN

Figura 8. Proyección de Belin/Ambrósio (BAD) que muestra tanto los mapas de elevación
(anterior y posterior con BFS estándar y mejorada) y el mapa paquimétrico completo, gráficos
e índices.

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CAPÍTULO 7. EVALUACIÓN PAQUIMÉTRICA COMPRENSIVA 91

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92 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN
Capítulo Detección de
Queratocono /Ectasia con
8 Superficie de Referencia
Modificada (Mejorada)
Proyección de Ectasia
Mejorada de Belin /Ambrósio III
Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD
Dr. Stephen S. Khachikian

La detección temprana de enfermedad ectásica es de suma importancia para el

cirujano refractivo. Mediciones tales como la aberrometría y curvatura pueden usarse en la
evaluación de un paciente por enfermedad ectásica, pero estas son derivadas de la elevación.
Con enfermedad subclínica, la curvatura anterior sola no brinda suficiente información
para detectar una anormalidad corneal temprana.1,2 El objetivo de la Proyección de Ectasia
Mejorada de Belin/Ambrósio es combinar la elevación y paquimetría derivadas de la evaluación
corneal en una proyección que incluya todo. Esto le da al clínico una visión global de la
estructura de la córnea y le permite al médico rápida y efectivamente tamizar pacientes por
enfermedad ectásica. La combinación de gráficas e índices paquimétricos y mapas e índices
de elevación le suministran a la Proyección de Ectasia Mejorada de Belin/Ambrósio sensibilidad
y especificidad elevada para el tamizaje de pacientes por ectasia.

TOPOGRAFÍA BASADA EN LA ELEVACIÓN

La elevación basada en las imágenes de Scheimpflug tiene ventajas sobre los sistemas
de Placido en que permite la medición de las superficies corneal anterior y la posterior así
como el cálculo de un mapa paquimétrico completo.3-7 Este capítulo se concentrará en el
uso del mapa de elevación mejorado lo cual hace la mitad de la proyección de detección
Queratocono /Ectasia (Proyección de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrósio III) disponible en el
Oculus Pentacam (OCULUS Optikgerate GmbH, Wetzlar, Alemania). La otra mitad, las gráficas
e índices paquimétricos se discutirán en el Capítulo 7.
Los mapas de elevación son típicamente vistos mediante la comparación de los datos
de alguna superficie de referencia estándar. La razón para ver los datos de elevación en este
94 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN

formato es que los datos reales y crudos de elevación carecen de suficiente variabilidad de
superficie para una fácil inspección cualitativa que le permitiría al clínico separar córneas
normales de anormales.4 Sin embargo, al sustraer una forma conocida las diferencias se
resaltan o exageran. Este método de mostrar los datos de elevación y las formas de referencias
sustraídas comúnmente usados (esfera de mejor ajuste (BFS), elipse de mejor ajuste y elipsoide
tórica de mejor ajuste) fue introducido por primera vez por Belin en 1990 en el PAR CT.8
Para el tamizaje de cirugía refractiva y para la mayoría de las situaciones clínicas,
usar una esfera de mejor ajuste da un mapa cualitativo más útil (i.e. más fácil de leer y
entender). Ajustar una esfera de mejor ajuste a la zona de 8.0 mm central parece mejor para
la interpretación clínica y permite la generación de valores normales estandarizados. Dado
que el ojo normal es asférico, con superficie prolata la zona de 8.0 mm central produce una
superficie de referencia que permite la identificación sutil tanto de desórdenes ectásicos y
astigmatismo.

SUPERFICIE DE REFERENCIA MEJORADA

Mientras que la Esfera de Mejor Ajuste (BFS) es cualitativamente útil, el clínico

típicamente asume que la superficie de referencia (la forma que se sustrae) se aproxima a una
córnea “normal”. Esto realmente no es el caso para córneas anormales donde la forma de
referencia (Esfera de Mejor Ajuste o cualquier Forma de Mejor Ajuste) incorpora todo los datos
de una zona específica incluyendo córnea normal y anormal. En el ejemplo abajo (FIGURA
1) el cono paracentral, visible en la imagen de Scheimpflug, se incorporará dentro del cálculo
de la Esfera de Mejor Ajuste.

Figura 1. Imagen de Scheimpflug de una córnea con queratocono moderado que muestra adelgazamiento
corneal central y un cono inferior. La porción anormal de la córnea (cono) se incorpora en los datos
usados para el cálculo de la BFS.
CAPÍTULO 8. DETECCIÓN DE QUERATOCONO / ECTASIA CON SUPERFICIE DE REFERENCIA MODIFICADA 95

Lo que a menudo no se aprecia es que la BFS estará influenciada por

cualquier porción anormal de la córnea. En el caso de queratocono o ectasia, el
cono tendrá el efecto de encurvar la BFS. Esta BFS encurvada realmente minimizará
la diferencia de elevación entre el ápice del cono y la BFS (FIGURA 2).

Figura 2. (Esquema) Al incorporar la porción anormal de la córnea (cono) la BFS resultante es más curva
y la diferencia de elevación entre la BFS y el cono es menor.

Algunos investigadores, han intentado comparar córneas individuales con alguna

“forma normal promedio”. El problema aquí es que hay tal variabilidad en la forma
corneal que la forma “normal” o “promedio” no representa una superficie de referencia
útil para la evaluación de la córnea individual. Por ejemplo, el hombre promedio pesa
85 kg (187 lbs.) y el “peso promedio” puede ser útil para comparar grandes poblaciones,
pero si Ud. pesa 85 kg y mide solo 5´2” Ud. sería más bien obeso y si Ud. mide 6´4”
y pesa 85 Kg Ud. sería muy delgado. El peso promedio no es un término útil para tratar
de determinar cual es el peso apropiado (normal) para un individuo, debido a la gran
variación en alturas. Si todos, sin embargo, fuéramos 6´0” podríamos satisfactoriamente
usar el peso promedio. Al igual que la variación en la altura, hay también una gran variación
en la forma corneal que hace a una “forma promedio” útil para el tamizaje individual.
El concepto detrás de la “Superficie de Referencia Mejorada” es diseñar una superficie
de referencia que se parezca lo más posible a la porción normal de la córnea del paciente
ya que esto magnificará cualquier patología existente. Este concepto no es extraño. Los
cartógrafos han usado esta idea desde hace siglos. Algunos mapas topográficos de la tierra
usan el nivel del mar como superficie de referencia. El Nivel del Mar no es la Forma de Mejor
Ajuste. Éste no promedia todos los mares y montañas. Se ha escogido debido a que es intuitivo
y permite la fácil identificación de las masas de la tierra (i.e. haciendo que las montañas sean
más fáciles de identificar). De la misma manera, necesitamos diseñar un “Nivel del Mar” para
la córnea. Nosotros diseñamos una proyección de tamizaje (Proyección de Ectasia Mejorada
de Belin /Ambrósio) utilizando esta nueva forma de referencia mejorada.
96 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN

Nuestro objetivo fue diseñar una superficie de referencia que se aproximará más a la
córnea normal del individuo después de excluir la región cónica o ectásica. Para hacer esto,
identificamos una zona óptica de 4.0 mm centrada en la porción más delgada de la córnea y la
excluimos del cálculo de la superficie de referencia (zona de exclusión). Calculamos la nueva
“BFS mejorada” utilizando todos los datos válidos de elevación dentro de la córnea central de
8.0 mm y fuera de la zona de exclusión (FIGURA 3).

Figura 3. El lado izquierdo de la proyección muestra un cono prominente en el mapa de elevación

anterior. El lado derecho muestra la zona de exclusión la cual es un área circular de 4.0 mm centrado
en la porción más delgada de la córnea. Esta zona de exclusión abarca la mayor parte del cono.

La nueva superficie de referencia (“BFS mejorada”) se aproxima más a la córnea

normal periférica y exagera cualquier protrusión cónica (FIGURA 4).

Figura 4. La nueva BFS solamente usa los datos fuera de la zona de exclusión. La BFS “Mejorada”
resultante es más plana y se aproxima mejor a la córnea más normal. El mapa de elevación que usa la
BFS “Mejorada” hace más hincapié en la región cónica (Compare Fig. 4 a Fig. 2).
CAPÍTULO 8. DETECCIÓN DE QUERATOCONO / ECTASIA CON SUPERFICIE DE REFERENCIA MODIFICADA 97

En córneas anormales (ectásicas) el mapa de elevación creado usando la BFS mejorada

será significativamente diferente del mapa creado usando la BFS mejorada, mientras que la
diferencia en la elevación en ojos normales es mínima (FIGURA 5).

Figura 5. (Esquema) Dado que la córnea normal es solo mínimamente prolata (no tiene una región
cónica) la BFS “Mejorada” resultante en ojos normales es solo mínimamente diferente y casi no hay
diferencia en los mapas de elevación usando la BFS estándar vs. la “Mejorada”.
98 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN

Con una córnea cónica, excluir la zona de 4 mm del cálculo de la BFS elimina
el cono o la porción curva de la córnea y resulta en una BFS significativamente
más plana y más basada en la córnea periférica normal. Los mapas de elevación
resultantes muestran una diferencia significativa dado que la porción cónica de
la córnea es ahora más pronunciada (i.e. más fácil de identificar) (FIGURA 6).
Dado que los ojos normales son mínimamente prolatos, excluir
esta zona tiene poco efecto en los mapas de elevación. Los mapas de elevación
que usan la BFS estándar y la BFS mejorada lucirán muy similares (FIGURA 7).
Cuando se comparan ojos normales y ojos conocidos con queratocono con la Esfera
de Mejor Ajuste estándar y con la Esfera de Mejor Ajuste “Mejorada” los cambios de elevación
relativos son muy significativos. Esta diferencia en elevación puede significativamente ayudar en
la diferenciación de ojos normales y anormales. El cambio promedio en la elevación corneal
(cuando se pasa de BFS estándar a mejorada) fue como sigue.7

• Los ojos normales mostraron un cambio promedio en el ápice anterior y

elevación máxima de 1.86 ± 1.9µm y 1.63 ± 1.4 µm.

• Los ojos con queratocono mostraron en el ápice anterior y cambios de

elevación máximo de 20.4 ± 23.1 µm y 20.9 ± 21.9 µm. (P< .0001).

• Posteriormente, los ojos normales mostraron un cambio promedio en el

ápice y elevación máxima de 2.86 ± 1.9µm y 2.27 ± 1.1 µm

• Los ojos con queratocono mostraron ápice posterior y cambios de

elevación máximo de 39.9 ± 38.1 µm y 45.7 ± 35.9 µm. (P< .0001).

Figura 6. (Mapa de elevación posterior de una córnea cónica). Excluyendo la zona de 4 mm para el
cálculo de BFS se elimina el cono o la porción más curva y resulta en una BFS significativamente más
plana. Los mapas de elevación resultantes muestran una diferencia significativa a medida que la porción
cónica de la córnea es más pronunciada.
CAPÍTULO 8. DETECCIÓN DE QUERATOCONO / ECTASIA CON SUPERFICIE DE REFERENCIA MODIFICADA 99

Figura 7. (Mapa de elevación anterior de una córnea normal). Excluyendo la zona de 4 mm de la BFS
en este ojo normal, hay poco efecto en el cálculo de la BFS. Los mapas de elevación que usan la BFS
estándar y la BFS “Mejorada” serán muy similares.

Este cambio (la diferencia de elevación entre la BFS estándar y la BFS “Mejorada”)
parece tener un valor pronóstico significativo dado que todos los ojos normales evaluados
mostraron cambios mínimos mientras que los ojos con queratocono o ectasia mostraron
incremento significativo en los valores de elevación. El cambio se muestra gráficamente en la
FIGURA 8.

Figura 8. Gráfica de barras que muestra el cambio relativo en la elevación para ojos normales (verde) y
queratocono (rojo) cuando se compara la elevación medida con la BFS basal y la BFS “Mejorada”. Los
ojos con queratocono muestra un cambio de elevación significativamente mayor (P <.0001) que los ojos
normales.
100 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN

INTERPRETACIÓN DE LA PROYECCION DE ELEVACIÓN

Mapas de Elevación Basal - Podemos empezar viendo la mitad izquierda de la

proyección de ectasia de Belin/Ambrósio (FIGURA 9) donde se muestran los datos de
elevación de un ojo normal.
Los primeros dos (arriba) mapas de elevación (colocados lado a lado) son los mapas de
elevación regular de la córnea en relación con la esfera de mejor ajuste estándar. Este mapa
se proyecta para la superficie frontal (mapa de la izquierda) y superficie posterior (mapa de la
derecha) de la córnea. El radio de curvatura de esfera de mejor ajuste (BFS) en milímetros y
el diámetro de la zona usado para calcular la BFS se observa arriba de cada mapa
En este mapa de muestra (FIGURA 9) el radio de curvatura de la Esfera de Mejor
Ajuste para la superficie frontal de la córnea es 8.36 mm y el radio de curvatura de la BFS
para la superficie posterior de la córnea es 6.88. “Float” describe la posición de la superficie
de referencia relacionada a la superficie corneal. El último número arriba del mapa de
elevación es el diámetro del círculo (en milímetros) usado para calcular la Esfera de Mejor
Ajuste centrado sobre el ápice corneal. Para la proyección de Belin /Ambrósio el área usada
para calcular la superficie de referencia se fija a 8.0 mm. Una imagen de Pentacam de pobre
calidad contendrá menos datos válidos. Si hay datos extrapolados dentro de la zona de
8.0 mm la etiqueta de “Diámetro” se tornara AMARILLO o ROJO para avisarle al clínico del
diámetro reducido (FIGURA 10).
Todas las lecturas en rojo deberían repetirse dado que el área de cobertura es
insuficiente para la válida interpretación. A la izquierda del mapa de elevación está el número
9 mm. Este es el tamaño de la córnea que se proyecta. A la derecha del mapa está el ojo
examinado, OD o OS.
Mapas Mejorados - Inmediatamente debajo de los mapas de elevación anterior y
posterior estándar están los mapas de elevación mejorados anterior y posterior usando el
software de exclusión de 4 mm. Estos son los mapas de elevación “mejorados”, los cuales
proyectan los mismos datos de elevación que los mapas basales, pero la superficie de
referencia es ahora la “BFS mejorada” en lugar de la BFS estándar. En estos mapas (tanto
anterior como posterior) la esfera de mejor ajuste se calcula usando todos los datos de
elevación crudos localizados fuera de un círculo de 4 mm centrados en el punto más delgado
de la córnea. Esta área de datos excluidos se llama zona de exclusión. La localización de la
zona de exclusión está indicada por un círculo rojo de 4 mm y no puede modificarse.
Este “mapa de exclusión” puede ser significativamente diferente del mapa de
elevación basal, o puede ser muy similar (FIGURA 9), dependiendo del impacto relativo de la
zona de exclusión de 4 mm hecha para el cálculo de la BFS original (estándar). Como se señalo
anteriormente, el cambio en la BFS es típicamente menor para ojos normales (8.36 a 8.34)
para la córnea anterior y 6.88 sin cambio para la córnea posterior pero será más significativo
para ojos con cambios ectásicos (FIGURA 11).
CAPÍTULO 8. DETECCIÓN DE QUERATOCONO / ECTASIA CON SUPERFICIE DE REFERENCIA MODIFICADA 101

Figura 9. Proyección de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrósio de una córnea normal (lado izquierdo de
la proyección). Los mapas de elevación basales (arriba) muestran un mapa de elevación corneal normal.
El mapa de exclusión (en el medio) tiene una apariencia similar. El cambio en la elevación de la basal
al mapa de exclusión (abajo) no muestra casi cambios en la elevación (verde) tanto en las superficies
anterior y posterior.
102 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN

Figura 10. (Proyección de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrósio- lado de elevación). Una imagen de
Pentacam de pobre calidad contendrá los datos menos válidos. Si hay datos extrapolados dentro de la
zona de 8.0 mm la etiqueta “Diámetro” se cambiara a AMARILLO o ROJO para notificarle al clínico del
diámetro reducido y sugerirle que se tomen nuevas imágenes del paciente.
CAPÍTULO 8. DETECCIÓN DE QUERATOCONO / ECTASIA CON SUPERFICIE DE REFERENCIA MODIFICADA 103

Los dos mapas inferiores son los mapas de diferencias que muestran el cambio relativo
en la elevación del mapa de elevación basal al mapa de exclusión. Los “mapas” inferiores
contienen solo 3 colores, cada uno corresponde a la cantidad de cambio de elevación que
ocurre cuando se mueve entre el mapa de elevación basal y el mapa de exclusión mejorado.
La proyección inferior es simplemente la diferencia matemática y no dan información de
forma.
Las áreas verdes en el mapa de diferencia representa un cambio en la elevación (de
la basal al mapa de exclusión) es menos de 5 micras en la superficie frontal y 12 micras en
la superficie posterior de la córnea. Estos valores típicamente están dentro del rango visto en
ojos normales, como en este ejemplo.7,8 El rojo representa las áreas donde la diferencia de
elevación entre los 2 mapas es ≥ 7 micras anteriormente o ≥ 16 micras posteriormente y es la
magnitud que típicamente se ve en ojos con enfermedad ectásica conocida. Las áreas amarillas
representan un cambio entre 5 y 12 micras para la superficie anterior y 12 a 16 micras para
la superficie posterior. Estos ojos caen en sospechosos o zona sospechosa. En este ejemplo
(FIGURA 9) los mapas de diferencia son todos en verde ya que se trata de un ojo “normal”. El
siguiente ejemplo (FIGURA 11) muestra un ojo con queratocono “sub-clínico” o forma frustra.

Figura 11. Proyección de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrósio de un paciente con queratocono
temprano. Los mapas de elevación basales (arriba) muestran la presencia de un cono leve limitado a la
córnea posterior, mientras que el mapa de exclusión (medio) realza la visibilidad de un cono anormal.
El cambio en la elevación de la basal al mapa de exclusión (abajo) muestra un cambio significativo
en la superficie posterior (Rojo) y sin cambio significativo (Verde) en la superficie anterior (El análisis
paquimétrico (lado derecho del mapa) se discute en el Capítulo 7).
104 TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN

Mientras que la superficie anterior es completamente normal (tanto la elevación estándar y la

elevación mejorada no muestran islas y el mapa de diferencia está todo en verde), los mapas
de elevación posterior muestran una isla positiva de elevación, sospechosa, paracentral en
la proyección estándar que se exagera en la proyección de elevación mejorada. El radio de
curvatura en la BFS posterior estándar cambia de 6.74 a una mucho más plana de 6.91 mm
donde la zona de 4 mm es excluida y la elevación máxima de la isla se incrementa en más
de 25 micras. El mapa de diferencia muestra una correspondiente zona ROJA prominente.

CONCLUSIÓN

La Proyección de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrósio es la primera herramienta

completa de tamizaje de cirugía refractiva completamente basada en la elevación. El
objetivo del software es asistir al cirujano refractivo en la identificación de aquellos pacientes
que pueden estar en riesgo de ectasia post-operatoria y/o asistir en la identificación de
queratocono temprano o subclínico. Al utilizar la información tanto de las superficies corneal
anterior y posterior, así como los datos paquimétricos completos que se esperan aumenten
la sensibilidad sin la incidencia de falsos positivos típicamente asociados con los programas
basados en la curvatura.

REFERENCIAS

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Ophthalmology. 2007; 35:5-8.
4. Cairns G, McGhee CN. Orbscan computerized topography: attributes, applications, and limitations. J Cataract
Refract Surg 2005;31:205-20.
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era for ophthalmic diagnosis? Br J Ophthalmol. 2007 Apr;91(4):551-7.
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7. Khachikian SS, Belin MW. Normal Values for Corneal Elevation Using the Pentacam Eye Scanner. Presented
ESCRS Winter Congress, Barcelona, Spain, February 2008.
8. Belin MW, Litoff D, Strods SJ, et al: The PAR Technology Corneal Topography System. Refrac Corneal Surg.
1992; 8:88-96.