Manejo Pacientes Críticos en TC

Esta clase es la última parte antes de empezar a meternos en lo que es la creación y en el entender qué son los distintos
protocolos en relación a cierta anatomía o a ciertas estructuras y a cierta patología.

Lo importante de esta clase es cuando uno se ve enfrentado a situaciones complejas. Si uno trabaja en un centro donde
se atienden pacientes ambulatorios, lo normal es tener pacientes que llegan en condiciones aceptables; pero cuando se
trabaja en centros más complejos, donde se atiende a pacientes hospitalizados o pacientes de urgencia, se debe saber
lidiar con condiciones del paciente que no son las adecuadas. Además de esto esta clase contempla en relación al mismo
paciente ambulatorio el tratar de evitar alguna complicación de éste, ya sea por el uso del MC.

Los pacientes críticos que vienen de centros de alta complejidad, vienen llenos de mangueras, conexiones, ventiladores,
etc. Con ellos es súper complejo cuando uno se ve enfrentado a este tipo de paciente y está solo (independiente del
personal del servicio de urgencia), esto ya que cualquier problema que se presente en la sala se vuelve responsabilidad
del TM y no del personal que acompaña al paciente, ya que es el TM el que se transforma en el que está a cargo del
paciente.

Paciente Crítico

El paciente crítico se debe evaluar desde el punto de vista del compromiso con el que llegue:
- Compromiso Ventilación: Desde el punto de vista de ventilación, ya que muchos de estos pacientes llegan con
ventilación mecánica (distintos tipos de ventilación mecánica) y debemos ver cómo podemos manipular esa
ventilación.
- Compromiso Hemodinámico: Si el paciente llega con algún compromiso hemodinámico, que llegue con un tipo
de shock vascular, en este caso debemos evaluar hasta qué punto podemos interferir en el manejo de este
paciente para realizar el estudio; o bien hasta qué punto podemos decidir si podemos realizar o no el estudio, o
si ´podemos utilizar o no MC.
- Compromiso Conciencia: Esto es probablemente lo más habitual y nace la pregunta ¿Cómo podemos hacerle un
estudio a un paciente que no nos coopera en nada?
- Compromiso Hepatorenal: Es importante ya que la mayoría de los estudios que se realizan son con MC, por lo
que se debe tener cuidado con este tipo de pacientes.

Ventilación

Dentro del punto de vista de la ventilación, recordar algunos parámetros y ver que lo que nos llega es un paciente que “no
se ve” ya que está lleno de mangueras, conexiones, etc. Y con esto se debe tener cuidado, se debe saber hasta qué punto
todas esas conexiones las podemos manipular.

Cuándo se debe inyectar MC, en cuanto a la vía venosa a utilizar se debe tener cuidado con:
- Tamaño de la vía para el flujo, pero muchos de los pacientes (que son de alta complejidad) no tienen vías
periféricas, si no que tienen catéter central; pero no todos los catéteres centrales se pueden utilizar para una
inyección con Inyectora Automática de MC y debemos ver cuáles si se pueden utilizar y cuáles no, y además ver si
es que los que se pueden usar en qué condiciones se pueden usar, ya que por ejemplo no se podría en un paciente
al que se le está pasando heparina.
- Se debe tener más cuidado aún si esas conexiones y esas vías venosas están dadas en niños.
Estos son algunos conceptos que veremos antes de ver cómo manipular a este paciente.

Ventilación Pulmonar

La ventilación pulmonar se basa en la mecánica respiratoria.

- Frecuencia Respiratoria; 12*min

Recordar la frecuencia respiratoria que está dentro de los rangos normales, ya que en ciertas condiciones para ciertos
pacientes comprometidos esa frecuencia respiratoria puede disminuir drásticamente, o sobretodo en niños la frecuencia
respiratoria puede aumentar rápidamente. Generalmente en estudios en los que se necesita apnea del paciente, a estos
niños no se les puede pedir la apnea ya que son muy chicos y no hacen caso a las instrucciones o bien vienen con
compromiso de conciencia; en esos casos cuando al paciente se le da ventilación mecánica y se le genera una apnea
controlada, al volver de la apnea lo más frecuente que ocurra es que la frecuencia respiratoria aumente muchísimo.

- Volumen Corriente (VC) o Tidal: 500 ml en cada respiración normal

- Entran 250 ml O2 y salen 200 ml de CO2 en cada ciclo respiratorio

Recordar los volúmenes que se trabajan, desde el punto de vista de aire e intercambio gaseoso que hay entre el oxígeno
y el CO2.

Ventilación Pulmonar

- Ventilación Pulmonar: VC*FR; 6 lts/min

La ventilación pulmonar, cómo la vamos a determinar en relación a la frecuencia respiratoria. Los valores normales que
se manejan son de 6 litros por minuto.  En este caso es importante mencionar esto ya que si un paciente (hospitalizado
o no) llega con una patología un poco disnéica y que por el hecho de inyectarle MC o solo por acostarlo en la camilla su
frecuencia respiratoria se altera y hace que se alteren los valores normales de la ventilación pulmonar; si en un paciente
estos valores caen (cae el volumen de aire que está circulando normalmente, que entra y que sale), en ese caso como
primera instancia se debería usar el Ambu.

Algunos pacientes vienen con una ventilación pulmonar normal (sobre el 95%), pero cuando los pacientes vienen bajo
este porcentaje, y lo que se hace es aplicar oxigeno.

- Ventilación Espacio Muerto Anatómico: 150 ml (VR) *12(FR) = 1800 ml/min.

Ventilación/Perfusión
- Ventilación(V): Primera etapa del proceso respiratorio, y se refiere al paso de flujo de aire hacia y desde los
pulmones, debido a la gradiente de presión producida por la musculatura respiratoria.(4,2 lt/min)
- Perfusión(Q): Se refiere al flujo sanguíneo pulmonar.(4 – 5 lt/min)
- Relación V/Q: 0,8-1,0

Todo esto está relacionado, este tema de la ventilación y cuando esto se hace mas crónico hay otro parámetro que se ve
alterado que es la perfusión, ya que si tenemos menos cantidad de oxigeno que está entrando habrá menos cantidad de
perfusión o intercambio gaseoso.
El profesor habla de una IMAGEN QUE NO ESTA EN LAS DIAPOS. En la imagen se observa que hay espacio ocupado por
regiones de condensación y quísticas. Se observan zona de mayor densidad y otras de menos densidad, en cuanto a la
densidad en el pulmón tiene que haber zonas más hipodensa debido al aire y la imagen se encuentras en espiración, esto
explica las zonas de hipodensidades ya que en esa zona hay una obstrucción que no permita la salida del aire. Si obtenemos
esta imagen y estamos trabajando no deberíamos quedarnos con este estudio ya que se encuentra en espiración.
Los pacientes que no cooperan mucho en el
tema de la ventilación y vienen con la
ventilación mecánica, lo que se hace es dejar
la maquina con una presión positiva para
generar una inspiración profunda. Cuando no
vienen con ventilación mecánica se ocupa el
ambu, el ambu es un globito que ayuda a deja
la presión positiva, pero lamentablemente una
persona tiene que quedarse al lado del
paciente. IMÁGENES QUE NO SALEN EN LAS
DIAPOS, se muestra una imagen es inspiración
y otra en espiración, y claro la imagen en espiración nos dice algo muy terrible.

Si nos quedamos con esta imagen, esta imagen nos

dice algo muy terrible que solamente está dado
por cómo está la presión de aire dentro del
pulmón. Así que eso es muy importante en estos
pacientes críticos.

Esta máquina ustedes la conoces lo importante es

que ustedes recuerden lo que es la saturación y la
mayoría de las veces estos distintos parámetros
que entregan estas máquinas cuando están fuera
de rango además empiezan a arrogar una lucecita
o empiezan a sonar, entonces es también
importante que ustedes lo sepan reconocer y sepan qué hacer cuando hay alguna alteración, lo primero es que cuando
empiece a sonar esto traten de no arrancar sino que ver que pueden hacer.

Si la saturación de oxigeno baja entonces ¿qué podemos hacer? Aumentar la fracción de inspiración de oxígeno, si al
paciente nosotros lo vamos a tener conectado a una red de oxigeno aumentar esto, ¿cuándo es lo que deberíamos
aumentar? Va a depender de un poco las condiciones que trae el paciente y de acuerdo a cuanto es el porcentaje que
queremos aumentar de ventilación, el tipo de mascarilla que vamos a utilizar también. Los que han pasado por
hospitales deben haber visto que hay distintas formas de entregar oxígeno al paciente a través de bigotera, mascarilla
campbell, etc.
Gases clínicos, nos ha pasado que en un momento de urgencia necesitamos conectar el sistema de oxígeno para dar al
paciente, que su saturación cayo mucho, aquí hay que actuar rápido por lo cual pedimos que se nos conecte a la red de
oxígeno y nos ha pasado que derrepende por querer hacerlo mejor y nos ayudan, no conocen bien que no es lo mismo
estas dos redes que hay acá una es de oxígeno y la otra es de aire, uno genera presión negativa y el otro presión positiva
que quiere decir? Este de oxigeno entrega oxigeno el otro saca aire, por lo que si lo conectamos a la red de aire le
sacaremos aire al paciente. Hay que tener cuidado con el esto, el aire se usa para sacar las secreción que se forman
cuando uno está mucho rato acostado, en algunos caso hay una tercera red que es la de óxido nitroso que ahí hay que
tener más cuidado todavía esta red es para generar anestesia. En caso de urgencia por desaturacion lo que hay que
tener presente es la red de oxígeno.

Esta ventilación y perfusión, recordemos si nosotros

tenemos poca cantidad de oxígeno en lo que es la vía aérea
en un momento va a empezar a generar alteración en la
perfusión también, va a haber menos intercambio a nivel de
capilares y por lo tanto la perfusión también se va a ver
alterada, esta ventilación oxigeno recuerden (positivo) y lo
que tenemos que usar en el fondo es oxígeno que ya en la
red viene con un porcentaje de humedad que nos permite
que la ventilación se recupere mejor y esto debe ser
controlado a través de las mascarillas que tenemos acá la
bigotera, mascarilla campbell y la mascarilla de
recirculación. En la de recirculación el intercambio de oxigeno es de un 100% son estos pacientes que no pueden ventilar
nada y si no lo tenemos con esta fracción de inspiración al 100% el paciente va a caer rápidamente en un shock, por lo
tanto hay que actuar rápido.

La bigotera es para pacientes que vienen en buenas condiciones, muchas veces le ponemos esto porque el paciente está
muy ansioso con el examen porque no lo conoce, y la mascarilla campbell ahí están los porcentajes de oxígeno que
entrega son los porcentajes efectivos ósea cuanto del aire que está entrando es efectivamente oxígeno. Por lo tanto si la
desaturacion es muy grande y muy rápida nosotros rápidamente usamos la red de recirculación.

Bigotera aquí tenemos los flujos que va a controlar, uno tiene en la

red de oxigeno uno puede controlar el flujo de oxígeno que está
poniendo y es como un frasquito que tienen una bolita adentro que
en el fondo nos indica cuanto es el flujo que estoy poniendo, el
flujo está en relación directa a la fracción de inspiración de oxigeno
que tiene que tener el paciente. Si el paciente viene nervioso le
ponemos una bigotera de 2 para que se calme, el paciente llega en
muy malas condiciones también puede llegar con la bigotera hasta
un flujo de 5 litro x minuto no acepta más y esos 5 indican el
porcentaje de oxigeno real que ustedes están ingresando al
paciente es de un 40%

La mascarilla campbell aporta oxigeno bajo en flujo que va de 5 a 8 litros x minuto y llega hasta un porcentaje de
inspiración de oxigeno de un 60%
La mascarilla de recirculación que llega a un 100% y ese el flujo máximo que permite que son los 15 litros x minuto

Ventilación manual y mecánica

 Volumen Control.
 Ventilación Mandatoria Intermitente.
 Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada
 Ventilación Espontanea con Presión Positiva
 Continua(CPAP)

Este es el ambu el globito que trae el paciente y que se puede manipular manual pero nosotros podemos generar en
forma controlada también un aporte de oxigeno porque trae en una parte una conexión a esta red de oxigeno externa
ya que por lo tanto podemos controlar en parte el flujo, en este caso el ambu cuando nosotros vayamos a hacer estos
estudios con amnea sobre todo de tórax es importante lamentablemente que se quede alguien adentro.

Existe otro tipo de ventilador que es el CPAP que en el fondo uno controla la presión de oxigeno o el flujo de oxígeno
que va a tener y la presión también de oxígeno y por lo tanto uno puede dejar al paciente por un tiempo en una etapa
de inspiración con un flujo constante en el valor que se puso acá. Este es reimportante el CPAP sobre todo en los
pacientes de la UCI que bajan con esta maquinita porque esos pacientes cuando tienen patología pulmonar el solo
hecho de desplazar al paciente de un servicio a otro y de pasar de su cama a la camilla genera un revoltijo de flujos
dentro del pulmón porque generalmente tiene arto liquido libre y esto permite controlar eso. Lo deja en una presión de
oxigeno máxima con eso está evitando que líquido que pueda haber vaya a ingresar nuevamente a ocupar espacio
dentro del parénquima pulmonar.

¿Qué les llama la atención de la imagen que esta acá? Tiene una zona de condensación y una hipodensidad en la orilla
¿Qué será esa hipodensidad? Es aire en la cavidad pleura. Ahora cuando se presenta esto que esta acá (en este caso es
algo pequeño) hay que tener mucho cuidado porque rápidamente puede expandirse por esta cavidad pleural. Ahora si
nosotros nos llega un paciente que tiene esto, estos pacientes que vienen de la UCI generalmente ellos vienen con un
drenaje y ahí es donde nosotros empezamos a tener problemas con los drenajes, hay que tener cuidado al realizar el tac
cuando vienen con drenaje. Cuando nosotros tenemos esta imagen que esta acá desde el punto de vista de la realización
del examen ¿Cómo deberían realizar el examen si ven esa imagen?
Como deberían realizar el examen si ve esa imagen? ¿Qué deberían agregar a ese examen? Hacer cortes en espiración,
muy importante. Con estos drenajes vienen los pacientes ¿Qué harían ustedes a la hora de hacer el estudio? Hay que
tener cuidado porque la camilla se está moviendo, por lo tanto si ustedes dejan eso en el suelo, lo que se debería hacer
por la falta de gravedad, una diferencia de presión y hace que el aire tienda a salir y no a entrar. Pero si la dejo en el suelo
y la camilla se está moviendo puede en algún momento quedar muy tirante y se puede salir.

Lo que está haciendo el drenaje es caer en la cavidad pleural y tenemos aire o

también puede haber líquido, en el caso del aire estamos generando una
diferencia de presión y esa diferencia de presión hace que el aire tienda a salir,
lo mismo cuando tenemos líquido. ¿Qué cuidados debemos tener pensando en
esa diferencia de presión? NUNCA PINZAR EN DRENAJE, si ustedes pinzan el
drenaje lo que están haciendo como se para la comunicación la presión adentro
aumenta y hace que ese espacio lleno de aire se expanda rápidamente. Lo que
se puede hacer si no se puede dejar abajo porque la camilla se está moviendo
es dejar con el drenaje en el paciente y como esto dura muy poco, hacer el
barrido. El pinzar genera una obstrucción del tubo, por lo tanto hace que
aumente la presión en la cavidad pleural.

Cuidados drenajes pleurales

 Verificar fijación drenaje.

 En caso de botellas, sellarlas bien. Drenaje conectado.
 Nunca pinzarlos.
 Evitar caídas.

Compromiso hemodinámico

Tener presente, cuando nosotros evaluamos esta forma la han visto en hemodinamia, cuando evaluamos el paso de la
sangre por el vaso va a existir una difer3encia en relación al flujo de la sangre entre la parte central y la pared, lo que
genera que el flujo de sangre sea más bien un flujo laminar, porque hay mas resistencia a nivel de la pared que al centro
y por lo tanto en el centro el flujo es mayor que en la periferia. Hay que tener cuidado porque en el fondo vamos a hacer
el estudio en este tipo de pacientes complejos que la hemodinamia esta alterado y por lo tanto al paciente que trae estas
conexiones medias extrañas estos catéteres, tenemos que tener mucho cuidado, porque podemos generar una alteración
aun mayor y generar trombos, alteración de este flujo laminar dentro de lo que es el catéter.

Permite controlar y mantener dentro de ciertos parámetros el movimiento de la circulación sanguínea, y su relación con
los siguientes parámetros:

- Presión ( p)
- Resistencia (R)
- Flujo de sangre (Q)

¿Cuál es su función?

 Aportar el adecuado flujo sanguíneo, según las necesidades de órganos y tejidos.

 Como influyen estos parámetro en el control de la hemodinamia según las ecuaciones de Pouiselle y Laplace?
Van a existir distintos catéteres

Hay que tener cierto cuidado con los catéteres que se van a utilizar, se pueden romper.

 Catéter venoso central (CVC)

Corta duración: yugulares internas y externas, subclavias y venas femorales

 Catéter de inserción periférica, hay que tener cuidado con los pacientes sobre todo hospitalizados o con los
pacientes ambulatorios que son oncológicos que tienen catéter, que vienen con estos catéteres de inserción
periférica que se llaman PICC. En concepto es que este catéter se puede considerar un catéter venoso central
porque está llegando hasta la vena cava superior, pero el origen del catéter está muy distal a nivel del brazo, por
lo tanto como el trayecto es más largo, generalmente el diámetro de los catéteres son distintos y hay que tener
un poco de cuidado. Estos catéteres PICC se pueden usar por algo están puestos pero no se pueden usar para los
estudios vasculares, porque los flujos de inyección son muy altos y este tipo de catéter no lo va a soportar.

 Catéter venoso central (CVC) de inserción permanente van directamente por la yugular y llegan a la vena cava
superior, por lo tanto el trayecto va a ser más corto y en algunos casos si se pueden utilizar. Cuando esto catéteres
el origen no es directamente por la yugular y vemos catéter con triple lumen, 3 salidas lo podemos utilizar porque
el trayecto es menor y los flujos que aguantan son altos. Cuando el catéter venoso central, sigue llamándose
central porque tienen la misma llegada se llaman tunelizados y uno de esos el Hickman (puesto en pacientes
oncológicos) no los podemos utilizar, porque el trayecto que tienen dentro de la piel es bastante amplio hasta
llegar a la vena cava superior.
 CVC de inserción permanente ; los CVC permanentes son dispositivos que se implantan quirúrgicamente casi
siempre en la vena subclavia o yugular hasta la vena cava superior, cerca de la aurícula derecha cuando es
necesario un acceso prolongado y seguro. CVC tunelizado de Hickman

CVC Reservorio

Podemos utilizar los catéteres que tienen este trayecto corto, el origen de la inserción del catéter tiene que ser a
nivel de la yugular esos si los podemos utilizar.

Son los catéteres que tienen un trayecto corto, por lo tanto, el origen de inserción del catéter tiene que estar a nivel de
la yugular (esos si podemos usarlos).

Otro catéter que probablemente podemos pensar que esta lejos de la vena cava, son los catéteres femorales, pero
nosotros podemos usar estos catéteres porque el catéter que entra a nivel femoral tiene un trayecto muy corto y llega
directamente a la vena y de ahí sigue directamente el medio de contraste hacia arriba, por lo que pueden utilizarse para
estudios de angio.

Los tunelizados tienen “esos” nombres ( hickman, broviac, groshong), no deben utilizarse para estudios de angio ( a
pesar de que aguantan un flujo alto debido a que tienen un diámetro entre 3 y 12 french) ya que recorren un trayecto
muy largo.
 Otro catéter venoso central : De reservorio. Este catéter es típico de los pacientes oncológicos, es un catéter venoso
que posee un reservorio que sobresale por la piel. Por lo tanto, si nosotros queremos hacer una conexión es ese punto
deberíamos a travesar una “gomita” que hay en ese punto y solo aguanta 1,5 ml/ s por lo que para estudios de angio

está descartada.

Los catéter venosos que no servirán para los estudios de angio serán los que tienen la entrada a nivel de la yugular, los
que tienen triplelumen, o los swan ganz que son catéteres que llegan directamente a la aurícula y al ventrículo. Son
catéteres que tienen una capacidad, en cuanto a flujo, bastante elevada por lo que podemos utilizarlo para angio, el
único problema es que es muy rápido, debido a que este llega directamente al corazón y no tiene el recorrido usual que
tenemos en las vías periféricas.

Entonces por ejemplo si quisiéramos evaluar un TEP ( en el cual queremos evaluar es el contraste justo saliendo del
Ventrículo derecho) es prácticamente cuando partimos la angio, o sea ponemos el contraste y tomaros las imágenes casi
inmediatamente cuando es con swan ganz. Ahora cuando consideramos los cuidados para realizar un estudio con medio
de contraste usando un catéter central, deberíamos calcular el tiempo según lo que queremos evaluar, ya sea; estudio
portovenoso, arterial, etc. Entonces nosotros determinamos un tiempo, cuando nosotros determinamos ese estudio en
forma teoría para un estudio portovenoso por ej, normalmente las imágenes se toman luego de los 60s post-inyección
del contraste, pero cuando lo hacemos mediante un catéter central debemos restarles 10 segundos por lo que la fase
porto-venosa debería tomarse a los 50s.

Hay que saber decidir : Si el catéter es un catéter de triple lumen o es un swan ganz, en el caso de los catéteres
reservorio de los pacientes oncológicos JAMAS debe utilizarse para hacer inyección de medio de contraste, ni siquiera
una gota de contrate. Los tunelizados, si es que el flujo es muy bajo puede utilizarse, pero no para estudio arterial.

Cuando ya decidimos que podemos utilizar un determinado catéter para un estudio determinado, debemos asegurarnos
también que por ese catéter no se estén pasando sustancias tales como; heparina o sustancias vasoactivas. Porque
cuando se pasan estas sustancias por el catéter, están pueden quedar trazas en la pared (debido al flujo lento con el que
se pasan esas sustancias) y al pasar nosotros el flujo rápido de medio de contraste estas trazas pasaran rápidamente al
torrente sanguíneo y van a generar una hipertensión al paciente y solo por esta situación el paciente puede complicarse.

Si un paciente tiene nutrición parenteral (nutrición por vía venosa debido a que el paciente no puede nutrirse de manera
normal) hay que pasar previamente una solución salina ya que si quedan trazas de esta nutrición parenteral, al pasar el
medio de contraste esas trazas que pasan al torrente pueden generar un fenómeno nauseoso en el paciente.
Se deben conocer los limites de presión de psi porque
si estamos inyectando un medio de contrate a un
determinado flujo, para que se mantenga este flujo
constante se tiene que romper la fuerza que se
contrapone esta flujo que esta dada por la pared del
vaso. Si el lumen es muy pequeño la presión será
mayor y es por eso que los catéteres tienen
caracterizado cual es la presión máxima que
aguantaran. Nosotros en la inyectora automática
damos los distintos parámetros; volumen, flujo, etc y
también nos da la opción de colocar el psi y si
nosotros no nos fijamos si el catéter soporta la presión
que nosotros estamos colocando, esto puede crear
complicaciones.

Se prueba la via con solución salina previo al medio de contraste.

El tipo de branula va a estar condicionada al tipo de paciente, si el paciente tiene mal acceso venoso será imposible usar
una branula de 18G (verde). Este diámetro tiene relación directa
con el estudio que queremos realizar, es decir, si queremos
realizar un examen con un alto flujo usaremos una branula de 18
G que tiene un diámetro de 1.2 mm, y que aguanta un flujo de
7ml/seg. Si usamos una branula 20 G (rosadas), aguanta hasta
4ml/seg. Y en el caso de una branula de 22G tiene como limite
2.5ml/seg.(celeste).

Esto debe tenerse muy en cuenta, debido a que si ponemos un

flujo mayor a lo que tiene como limite la branula, se puede
extravasar el medio de contraste.

Lo peor y que no deveria ocurrir es la extravasación del medio de

contraste, y que la responsabilidad que ocurra esto recae en nosotros.

En el caso de las angiografías, lo que hacemos es que inyectamos volúmenes altos en un tiempo corto, y el uso de la
inyectora automática aumenta el riesgo de una extravasación. Al inyectar manualmente se siente el paso del MDC pero
la inyectora pasa el volumen a como de lugar.

La incidencia de extravasación es de 0,1-0,9 %, es una incidencia del año 2004. A la fecha estos valores aumentaron,
debido a la mayor utilización de inyectoras automaticas. Esta extravasación se realaciona mayormente con el VOLUMEN
y no asi con el flujo de la inyección.
 En el caso que la branula toque la pared, y nosotros
comenzamos a inyectar el medio de contraste a un flujo
determinado, quizás esa pared aguante unos ml, a un flujo
constante, pero después de un rato se vera sobrepasado por el
VOLUMEN, y producirá una extravasación.

Las angio es donde mas debemos tener cuidado, estos son

signos de extravasación:

-Dolor intenso (cuidado con esto, debido a que la ubicación de la

via produce dolor, pero no necesariamente tiene que ver con
extravasación, siempre relacionar el dolor con el aumento de volumen.)

-Aumento del volumen gradual

En este caso tenemos extravasaciones no tan graves, en el caso de las mas graves solo tienen tratamiento quirúrgico, y
trasplante de piel y partes.

Factores de riesgo

-uso de inyectora automática

-sitio de punción (mano, pliegue del codo, son factores que pueden producir una extravasación)

En los estudios de Angio sobretodo donde nosotros queremos inyectar un volumen determinado en muy poco tiempo
esto aumenta el flujo, ese flujo aumentado hace que este volumen rápidamente se inyecte con inyectora automátiica por
lo tanto el riesgo de que pueda sufrir esto el paciente va a ser mayor dependiendo si se realiza con inyectora automática
o no. Al inyectar manualmente se siente la presión por la viscosidad del medio contraste, cuando se ejerce mucha presión
y no entra hay algo raro y uno se detiene en tanto la inyectora automática no, ustedes ingresan un determinado psi y la
inyectora lo pasa como sea hay que tener cuidado con eso.

Fíjense en la incidencia, 0,1 a 0,9 de extravasación (tablas del 2004) eso ha aumentado, porque cada vez más aumenta el
uso de inyectoras automáticas la frecuencia de extravasación esta más en relación al volumen que al flujo inyectado, tener
presente que entre mayor volumen mayor es la posibilidad que se extravase, debido a que si están ocupando una
determinada velocidad con un volumen determinado probablemente si la vía esta bien puesta y esta en contacto con la
pared que muchas veces sucede (pasa que están seguros de que están en vena pero al refluir no sale sangre esto se debe
a que la punta quedo en la pared vascular lo que deben hacer es retirar un mm la bránula, sino refluye no están en vaso)
si el paciente tiene algún tipo de fragilidad capilar en algún vaso la pared es menos resistente y aguanta solo los primeros
ml después de un rato este flujo puede causar ruptura del vaso. Entonces va por el volumen.
En las Angio donde los flujos son altos, los peack de inicio de extravasación pasan por dolor intenso y aumento de volumen
gradual, si el paciente viene con la media cuestión de la urgencia con un 18 en la mano (a las enfermeras les encanta poner
la vía en la mano) duele mucho, al paciente le pude doler al principio si se sostiene durante el tiempo de inyección
podemos pensar que dolor esta asociado al aumento de volumen, hay que considerar si es dolor por la ubicación de la vía
que si es mano puede pasar.

El aumento de volumen si indica que algo raro pasa, eso es una extravasación buena, pero tb existen extravasaciones
malas y en ese caso la única solución es quirúrgica con trasplante de piel y fascias musculares y todo eso.

Factores de riesgo en cuanto a la inyección:

Uso de inyectora automática (lamentablemente es necesario en muchos estudios)

Sitio de punción (hay sitios con mayor riesgo de extravasarce mano, y cubital radial por la flexión al subir los brazos puede
tapar la arteria, si estudios es de brazos arriba la vía se prueba así)

Complicaciones:

Extravasación: casi siempre cae por debajo de la piel, el espacio subcutáneo (se ve una pelota subcutánea)

24 a 48 hrs después de extravasarse puede generar un edema agudo, pero como edema después tenemos una
reabsorción.

En el caso de una reacción severa puede haber ulceración a la piel, generar necrosis en este tejido subcutáneo es
complicado pero se puede recuperar. Cuando la extravasación cae a nivel de las fascias musculares se genera un síndrome
compartimental (SC) (ojalá tengan un abogado cerca), generalmente esto se da con todo el volumen de MDC, lo normal
es que cuando inyectemos se genere dolor y aumento de columen y en este caso SC nunca veremos aumento de volumen
porque cae debajo de la fascia y como me doy cuenta, se inyecta no siente nada dolor ni aumento voy a tomar mi examen
y no llega el MDC que raro) voy a ver y esta SC y la única solución para esto es la cirugía, recuperación quirúrgica y cirugía
plástica (pagado por el TMD).

Cuando cae al espacio subcutáneo y aumenta el volumen, primero se delimita la lesión porque se debe control 24 hrs
después que esto no vaya aumentando, se caca la vía venosa y por ese puntito que dejo se presiona a comprimir de la
parte superior a inferior y hacerlo rápido porque ese hoyito se va a coagular y sale mucho no sangre sino MDC hasta que
el se coagula el hoyito, luego se aplican compresas frías por 30 min, eso es para evitar que se siga expandiendo provocando
una vasocontricción vascular con el brazo en alto favoreciendo el retorno venoso, y luego de cierto tiempo que se aplique
compresas tibias mientras esta en su casa hasta las 24 hrs después que lo debemos controlar, el calor hace que el resto
de contraste que quedo evitar que por temperatura se cristalice.

Pregunta: que sucede sino pongo compresas de agua fría? R: puede causar un edema agudo en esa zona. (habla de que
envío material extra que pueden leer).

Como se puede prevenir la extravasación del MDC

Instalar una vía venosa periférica VVP según el flujo que queremos utilizar recordar los valores para cada branula
sobretodo para estudios vasculares.

Revisar VVP las vías con suero con la misma postura del brazo en la que se tiene la adquisición
Vigilar la inyectora automática, debemos visualizarla por lo menos los primeros segundos sobretodo en angio que es muy
rápido vemos la vía y a adquirir.

Lavar el acceso venoso al terminar la inyección por el volumen elevado puede causar una flebitis en el vaso.

IMPORTANTE: Lavado de manos y colocación de guantes

Compromiso de conciencia con el paciente que viene mal, puede ser que no pueda hacer caso a ninguna instrucción
cuando vienen en estado vegetativo.

Esta el estado de mínima conciencia, donde al menos podrán dar algunas indicaciones como intente no moverse.

Y una herramienta que siempre van a tener y pueden revisar en su ficha es la escala de Glasgow
Que hacer en caso de pérdida de conciencia en paciente en TC?

 Tomar signos vitales

 En caso de hipotensión --- Maniobra de Trendelenburg. (elevar los pies)
 Suero fisiológico o hipertónico.
 Aporte Oxígeno
 Antecedentes clínicos de los pacientes (diabetes, epilepsia, etc)

En cuanto al compromiso renal:

 Alteración a nivel de túbulos renales lo cual provoca una disminución en la filtración Glomerular.
 La evaluación para confirmar compromiso renal debería ser entonces calculando esta tasa de filtración
Glomerular (TFG), para lo cual el método más exacto de medición es el Clearence de Creatinina.
 La medición directa de la Creatinina nos da solamente un predictor indirecto de mal funcionamiento
renal.

Hay que tener algunas precauciones ya que estamos utilizando medio de contraste ya que se elimina por vía
renal.

Tenemos que tener cuidado con los pacientes desde el punto de vista de la nefropatía ya que desde el punto
de vista práctico lo que nos importa es que al paciente en el momento del examen, no le ocurra nada (no se
extravase el contraste, que no se sienta mal, que no tenga un paro, sin reacciones leves que se complique,
etc.), eso es lo que nos importa y es en el momento o a lo más que no le ocurra nada 30 minutos después del
examen.
Lo complicado de los pacientes con nefropatías es que luego de 72 horas desde la inyección del MDC se
generan los problemas. Estos son los pacientes que llegan a los nefrólogos, nunca nos enteramos que les
ocurrió algo, todos llegan con una alteración funcional de la filtración glomerular y solamente es debido a que
le inyectamos contraste. esto se generó por no seguir las indicaciones adecuadas y preparar a estos pacientes.
siempre que llegan ordenes de nefrólogos y tenemos que realizar un tac, esta orden dice utilizar un
determinado tipo de MDC, que es el que tiene menor osmolaridad ya que es el que generará el menor daño a
nivel de túbulos renales.

Algunos de los efectos que puede general el medio de contraste son mas agudos que otros y que va a estar en
relación directa con la osmolaridad de este MDC. Los contrastes que tienen mayor osmolaridad son los
Iónicos, pero practicamente ya no se utilizan. Los MDC no Iónicos que se utilizan ahora se consideran desde el
punto de vista de la osmolaridad como hiperosmolares ya que su osmolaridad es mayor que la del plasma
pero si lo comparo con los MDC Iónicos son hipoosmolares ya que la osmolaridad de los no Ionicos es mucho
más baja. pero como se mide con respecto al plasma son hiperosmolares por lo tanto igual van a generar los
efectos farmacológicos que vienen más adelante.

El único medio de contraste que no generará problemas va a ser un MDC que tenga la misma osmolaridad que
el plasma.

Efectos farmacológicos de la hiperosmolaridad por procedimientos

 Dolor.
 Daño endotelial.
 Daño en la barrera hematoencefálica.
 Trombosis y tromboflebitis.
 Bradicardia y aumento de contractibilidad en angiocardiografía.
 Aumento de la presión sanguínea pulmonar.
 Vasodilatación e hipotensión.

Reacciones adversas a los MDC

Factores de riesgo:

 Reacción pseudoalergénica anterior al contraste o medicamentos. (5 veces + riesgo)

 Asma bronquial (10 veces + riesgo con contraste de AO y 6 con contrastes de BO).
 Presencia de cualquier tipo de alergia (3 veces + riesgo).
 Hipertiroidismo.
 Deshidratación.
 Altas dosis a inyectar.
 Neonatos y mayores de 60 años.
 Insuficiencia cardiovascular severa (4 o 5 veces + riesgo)
 Alto grado de insuficiencia pulmonar.
 Nefrópatas.
 Diabéticos.
 Paraproteinemias especialmente mieloma múltiple.
 Cuando ustedes interrogan al paciente, lo primero que uno pregunta es si es alérgico, y tenemos que
tener cuidado ya que en muchos centros se le premedica altiro, la premedicación es solo a la alergia
efectiva a elementos que tengan yodo. si el paciente es alergico a la povidona yodada tópica y no se
debe premedicar ya que el MDC intravenoso es el que genera complicación, no sirven alergias tópicas.

Prevención de riesgo de NIC (Nefropatía Inducida por el Contraste)

 La NIC es una condición en la cual se produce un deterioro en la función renal* en los primeros 3
días seguidos a la administración intravascular de un medio de contraste, en ausencia de una
etiología alternativa.
 Aumento de la Creatinina sérica de un 0.5 a 2.0 mg/dL 72 horas después de administrar un
contraste intravascular.

Es importante tener en claro más que lo de la Creatinina lo que es el Clearence de Creatinina, ya que con eso
tenemos el valor exacto de la filtración Glomerular para ese paciente, ya que lo estamos comparando con su
masa corporal, la Creatinina solo nos da un valor genérico (1:13:36)

Ahora lo que ocurre con la fisiopatología de la NIC es una toxicidad directa por el MDC en las células del epitelio
de los túbulos renales por las características del contraste o porque se genera una hipoxia medular renal ya que
la osmolaridad del contraste que es mayor que la de la sangre va a generar vasodilatación o vasoconstricción,
que va a liberar ciertas sustancias y eso genera que tengamos menor flujo de sangre en el ambiente (el riñón
es una estructura que ya en su normalidad es un ambiente hipoxico, a pesar que la perfusión que tiene es
grande). Por lo tanto si generamos una alteración con el contraste, ese grado de hipoxicidad aumenta todavía
más.

Entonces lo que ocurre es una disminución del flujo sanguíneo por lo tanto disminuye la entrega de oxígeno,
tenemos un aumento del consumo de oxigeno (del poco oxígeno que tenemos en el sector), aumenta la carga
osmótica a nivel distal de los túbulos y todo esto general al final la hipoxia medular renal (aprender la frase), o
sea la toxicidad es directamente generada por el contraste. Y todo esto es lo que ocurre 72 horas después de
inyectado el MDC.

La incidencia de NIC va a estar dada por

 Tipo de procedimiento.
 Volumen y tipo de contraste usado.
 Los factores de riesgo del paciente (IR - Diabetes)
 Duración del seguimiento.
La incidencia se ve aumentada cuando el paciente tiene insuficiencia renal y cuando es diabético.

Recuerden calcular el Clearance de Creatinina y no fijarnos solo en la Creatitninca y tener algunas prevenciones
en este tipo de pacientes.

Clearance de Creatinina

 El parámetro que mejor representa la función renal es la Filtración Glomerular.

 Problemas en a medición de Creatinina serica;
- Cromógenos; acetiacetato, ac. Piruvico, ac. Ascorbico.
- Eliminación Extrarenal.
Variación masa muscular según edad, sexo y tamaño corporal
 Conociendo la Creatininca Sérica, la Creatininca urinaria y el volumen de diuresis, se calcula el Clearance de
Creatinina para estimar el Filtrado Glomerurar.
 Valores normales 95+- 20 ml/min. y 120+- ml/min.

Clearance de Creatinina
 La Creatinina Sérica es mal indicador de la FG, ya que se eleva tardiamente en IRC y depende en gran
medida de la masa muscular del paciente.
Medidas Preventivas para pacientes en riesgo
Considerar alternativas diagnósticas sin la utilización de
MC
Si no hay otra alternativa diagnóstica
 Hidratar
 Detener administración de drogas nefrotóxicas
 Administrar una droga nefroprotectora
 Administrar el medio de contraste de mejor
tolerancia renal disponible en el mercado
Lo que se está generando es una vasoconstricción, por
lo tanto estamos generando una hipovolemia dentro
del sistema vascular y de los túbulos haciendo que sea
menos el oxígeno que llega, se debe tratar de
compensar esa hipovolemia, se logra con la hidratación
previa ojala 24 horas antes, hidratación intravenosa.

Detener administración de por ejemplo sustancias

hipoglicemiantes como la metformina que pueden
generar una alteración grande a nivel de las
características de la sangre.

Administrar drogas nefroprotectoras, como la N-

acetilcisteína, tiene una importancia como protectora
para algunos, para otros no está muy claro, lo principal
como protección es la hidratación y la suspensión de las
drogas.
Se suspende la metformina, los diuréticos, AINES, todo
esto genera alteración con el uso del contraste.
 En exámenes electivos lo ideal es suspender
la metformina por lo menos 24 horas antes
del examen hasta 48 horas post examen.
En estudio de urgencia cuando llega un
diabético, se debe realizar el examen y
puede que haya consumido hace poco
metformina, se debe hidratar bien antes y
después pero si debe suspender posterior 48
horas el uso de metformina, si no se
suspende al utilizarla nuevamente lo que va
a ocurrir es que esa metformina va a
competir con el yodo a nivel de los túbulos
renales y se produce una decantación a nivel
de los túbulos renales.

La hidratación es lo más importante y vigilar los

síntomas, estos síntomas son los que producen
el uso de contraste, la competencia del
contraste con esas drogas nefrotóxicas como la
metformina que puede generar una acidosis
láctica, es complejo si se combinan estas dos
sustancias. La acidosis láctica no ocurre en el
momento, se ve 72 horas después y el paciente
empieza con los síntomas y eso es complejo.

Factores de riesgo de reacciones adversas y NIC

 Ancianos
 Insuficiencia cardiovascular severa
 Nefrópatas
 Diabéticos
 Alta dosis a inyectar

Contraindicaciones identificación reacciones adversas

Pregunta Elvira: ¿Cómo se hace la hidratación intravenosa?
Respuesta profesor: la hidratación también puede ser con sustancias que se consumen, así generamos hidratación en el
cuerpo.
 Alergias distintos tipos, asma, pacientes asmáticos se
les pregunta, ¿usted es asmático?, “si cuando chico fui
asmático”, hay que premedicarlo, insuficiencia renal,
ansiedad paciente nervioso igual se premédica,
ciertas características cardiacas del paciente, si tiene
una insuficiencia cardiaca o fue operado del corazón.

En general corticoides, le damos a todos los pacientes,

paciente presenta alergia, asmático cuando niño, se
premédica, el paciente asmático solamente se
premédica cuando es asmático en tratamiento, sino
no es necesario, si usáramos los corticoides en
cualquier paciente incluso con dosis orales bajas de
corticoides si el paciente tiene alguna de estas
patologías asociadas el corticoide puede generar
mayor daño, en pacientes con ulcera péptica,
diverticulitis e infecciones fúngicas sistémicas se
puede generar hemorragia digestiva, la
premedicación es bajo ciertas condiciones.

Ojala nunca usar iónico 5-15% de que ocurra reacción

adversa, con los no iónico 0,2 a 0,7% bajo riesgo.

Se clasifican en leve, moderadas y graves.

Si tiene una reacción alérgica leve, ¿Qué deberían hacer con
el paciente?, paciente medio rojo, le pica la piel, deberían
observarlo durante unos 30 minutos, que espere afuera, se
deja con la vía venosa por si se complica y después de 30
minutos se controla nuevamente, lo más probable en
reacción leve que no siga avanzando.
La mayoría de los efectos adversos provocados por MC iv, son Leves, no afectan la vida del paciente y solo requieren
observación y evaluación.

Uno confunde la reacción alérgica al contraste no es una

reacción anafiláctica sino una reacción anafilactoidea
similar pero no se genera porque la liberación de
histamina está en relación a formación de antígeno-
anticuerpo, acá ocurre liberación de histamina pero no
se genera formación de antígeno-anticuerpo, es similar
pero no es lo mismo.

Hay 2 tipos de patogénesis para las reacciones

anafiláctoideas; una de tipo físico-química
relacionada a la dosis, a cuanto yodo de inyecta al
paciente y otra que es idiosincrática que es de
acuerdo a las características del paciente y que no
se relaciona a la dosis, se le ponen 2 ml de
contraste y el paciente igual se complica, lo
importante es la dosis que en un tipo es relevante
y en otro no tiene ninguna relación.

Lo importante es la dosis que en un tipo es relevante y en el otro tipo no tiene ninguna relevancia.

Entonces lo que ocurre es liberación de histamina (perfecto) , igual que una reacción anafiláctica pero no existe esta unión
de antígeno –anticuerpo .

Reacciones Adversas Leves

Cuando existen reacciones la mayoría son leves, leves es cuando se pueden generar nauseas y en algunos casos vómitos.
¿Cuándo pueden haber vómitos cuando están estas nauseas asociadas? R// cuando no tienen el ayuno suficiente. Pero
para eso es el ayuno, el ayuno se pide solamente porque el contraste genera nauseas , y si yo tengo contenido gástrico
lo más probable es que esas nauseas lleguen al vomito .Entonces esa es la razón , y ese ayuno es un ayuno solido . Porque
decimos ok al paciente le vamos a dar ayuno y resulta que el tac de abdomen justo antes de hacerle el estudio al paciente
se le da un vasito de agua para que así la pared gástrica se distienda , y uno dice ¡y el ayuno si tomo agua ? .Por lo tanto
el ayuno es sólido no es con liquido .A veces le dan mal las instrucciones al paciente y piensa que el ayuno es sólido y
liquido y el pobre esta en ayuno por 12, 15 , 24 horas , o sea el paciente llega al examen hipovolemico , y más encima le
inyectamos una sustancia hiperosmolar , entonces obviamente se nos va a complicar por eso , ahí se producen las
contraindicaciones .

Otra contraindicación que es leve es la urticaria y la picazón y dolor en el sitio de inyección, mientras mayor es la
osmolalidad del contraste , mayor será el dolor que sentirá el paciente igual que el flujo .
 La sensación de calor y deseos de orinar que siente el paciente es normal , es una respuesta fisiológica normal .En algunos
pacientes mujeres sobre todo producen otro tipo de reacciones no fisiológicas que también es normal .Lo que sucede es
que el contraste viaja rápidamente por todo el cuerpo y hay un componente de tipo arterial pero también venoso , la
circulación en la mujer en ciertas zonas tiene mayor irrigación y tiene mas retorno venoso .(le ha pasado que pacientes
dicen que hasta tuvieron orgasmo ).

 Nauseas A mayor osmolalidad , mayor incidencia

 Vómitos .

A mayor osmolalidad , mayor incidencia

 Urticaria
 Dolor sitio de inyección .

Sensación calor y deseos de orinar son una respuesta fisiológica normal ,

de corta duración .NO representan una reacción adversa .

Cuando ocurren estas reacciones adversas leves no hay que hacer nada solo controlar, porque en algunos casos sobre
todo cuando la reacción leve esta asociada a que el paciente es medio nervioso , medio histérico este paciente puede
caer en bradicardia , puede tener una hipotensión y siente el calor y todo y se comienza a urgir aun mas , y aumenta el
tono vagal y el paciente puede complicarse .

Reacciones Adversas Leves

 Reacción Vasovagal (pacientes nerviosos ):

Hipotensión Bradicardia

Aumento tono vagal SNC

Depresión actividad Nodo Inhibición Conducción Vasodilatación Periférica

Atrio ventricular
S-A Y A-V
Nosotros tenemos reacciones leves , y el enrojecimiento es algo que ocurre , se da en muchos pacientes y que después
de unos minutos pasan , nosotros al paciente solo debemos controlarlo porque después de 30 minutos debería pasar .

Reacciones Adversas Leves

 Los signos y síntomas aparecen auto limitados sin evidencia de progresión .

 Nauseas y vómitos
 Tos
 Calor
 Cefalea
 Mareos
 Temblores
 Alteración sabor
 Picazon
 Escalofríos
 Sudor
 Enrojecimiento

Tratamiento Reacciones Leves

 No requiere tratamiento
 Requiere observación por 20-30 min.
 Evaluación clínica de estabilidad y recuperación .(la evaluación es solamente si se mantiene este estado y no
aumenta )

Reacciones Adversas Moderadas

Son reacciones que ocurren pero hay que tener cuidado porque esto se puede seguir aumentando y el paciente puede
empezar a deformarse fisiológicamente . En el fondo pueden haber alteraciones de la presión , etc. que se consideran
como moderados y hay que controlarlo o dar un tratamiento inmediato para que esta baja de presión sobre todo no siga
bajando mas , porque eso puede generar alteraciones que haga que el paciente se vaya modificando un poco en su
fisiología.

• Corresponden a reacciones que no generan un daño vital inmediato (aunque podrían evolucionar a dicho estado), por
lo que a menudo requieren tratamiento, monitoreo cercano

• Signos y síntomas son mas pronunciados. Moderado grado de clínica focal evidente o signos sistémicos.

Estas son las reacciones adversas moderadas .¿Cuando una reacción adversa moderada se considera inicialmente un poco
mas compleja y se tiene que tratar al tiro ? R// Cuando el paciente tiene por ejemplo edema laríngeo , o edema palpebral
eso se considera una reacción moderada pero que hay que tratarla inmediatamente . El edema laríngeo por ejemplo lo
determinamos porque el paciente comienza a toser y no puede dejar de hacerlo , en ese paciente hay que comenzar a
actuar al tiro para evitar que se produzca una obstrucción completa o un bronco espasmo mas avanzado .
  Urticaria sintomática generalizada o difusa.
 Hipertensión
 Edema Laríngeo
 Reacción vasovagal
 Bronco espasmo leve
 Taquicardia secundaria a hipertensión leve

Tratamiento Básico Reacciones Moderadas

En estos pacientes lo que se debería hacer es un tratamiento . ( es lo que está abajo en el cuadro )

 Antihistamínicos: Urticaria Sintomática

 Uso de inhaladores Beta Antagonistas : Bronco espasmos
 Elevación EEII y/o terapia de fluidos : Hipotensión
 Terapia Oxigeno
 Via venosa permeable.
 Monitoreo permanente signos vitales

El problema de estas reacciones adversas moderadas es que pueden pasar a severas cuando hay efectos cardiovasculares
cuando veíamos el efecto de la hipo e hipertensión , efectos cardiopulmonares que pueden llegar finalmente incluso a
un edema pulmonar (bastante grave )

 Efectos cardiovasculares : Hipotensión , taquicardia Hipertonicidad.

 Efectos cardiopulmonares : Aumento resistencia vascular pulmonar aumento agudo presión corazón
Edema pulmonar

Reacciones severas

Es muy complicado , el paciente de un minuto a otro se puede morir .Uno tiene que estar bien preparado y saber qué es
lo que hay que hacer . Hay que tener súper claro la cadena de supervivencia en este caso .Lo primero que hay que hacer
en este caso es llamar a la emergencia , o el código azul en algunas partes .

Reacciones que generan, o potencialmente pueden generar daño vital.

“Su incidencia es muy baja, pero es necesario estar bien preparado en caso de que ocurra”.