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Investigación sobre la trombosis 163 (2018) 207–220

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Investigación de la trombosis

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Artículo de longitud completa

Diagnóstico y Exclusión de Embolia Pulmonarÿ

Jeffrey A. Kline
Departamento de Medicina de Emergencia, Departamento de Fisiología Celular e Integrativa, Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, 720 Eskanazi Avenue, Indianápolis, IN 46202, EE. UU.

información del artículo resumen

Historial del artículo: Antecedentes: la falla en la prueba de embolia pulmonar (EP) puede ser un error letal, pero la EP produce síntomas similares a los de
Recibido el 26 de febrero de 2017 muchas otras enfermedades. La sobreevaluación de PE tiene consecuencias negativas.
Recibido en forma revisada el 30 de mayo de 2017 Objetivos: Utilizar la evidencia publicada para crear un enfoque de diagnóstico seguro y racional para pacientes ambulatorios y de
Aceptado el 5 de junio de 2017
emergencia con sospecha de EP en 2017.
Disponible en línea el 7 de junio de 2017
Hallazgos: No es necesario investigar la embolia pulmonar en pacientes sin síntomas de EP en el presente o en la historia reciente (disnea,
dolor torácico, tos o síncope), y siempre con signos vitales normales. Cuando los médicos tienen una sospecha clínica baja de EP o una
Palabras clave:
puntuación de Wells b 2, pueden excluir razonablemente la EP con los Criterios de exclusión de embolia pulmonar (regla PERC). Para los
Embolia pulmonar
medicolegal
pacientes con una probabilidad previa a la prueba de "EP poco probable" (puntuación de Wells o de Ginebra revisada simplificada b 5), se
medicina defensiva puede descartar la EP con concentraciones de dímero D normales o ajustadas para la edad. Otros pacientes deben someterse a imágenes
Toma de decisiones vasculares pulmonares, y se analizan las opciones, incluida la angiografía pulmonar tomográfica computarizada, la tomografía
Tromboembolismo venoso computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y plana.
dímero D
Conclusiones: Un algoritmo reflexivo para la exclusión y el diagnóstico de EP requiere una evaluación de probabilidad previa a la prueba
Diagnóstico
en todos los pacientes, seguida del uso selectivo de criterios clínicos, el dímero D cuantitativo y las imágenes vasculares pulmonares. ©
2017 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

1. Información general
Esta revisión se refiere al enfoque para excluir y diagnosticar la EP en un paciente
indiferenciado. Una construcción clave se origina en el hecho de que la EP produce una
amplia gama de gravedad clínica, que va desde asintomática hasta muerte súbita. Los signos
y síntomas de la EP se superponen a los de muchas otras enfermedades e incluso a los
estados emocionales. En consecuencia, ningún enfoque único se adapta igualmente bien a
todos los pacientes, y las recomendaciones aquí contenidas se basan en evidencia publicada
y, hasta cierto punto, en la opinión del autor.
2. Acercamiento al paciente antes de la toma de imágenes
2.1. Generación de hipótesis de EP en el paciente indiferenciado
El inicio de las pruebas diagnósticas para la EP requiere que el paciente tenga al menos
un síntoma o signo que sea atribuible al tórax, ya sea disnea, malestar o pérdida del
conocimiento que sugiera bajo gasto cardíaco. Una historia actual de disnea inexplicada, no
explicada por un problema cardiopulmonar conocido, debe hacer pensar en una EP [1,2]. La
disnea por embolia pulmonar se origina por anomalías en la perfusión de la ventilación
causadas por la obstrucción mecánica y la desviación del flujo sanguíneo dentro del pulmón.
Parecería intuitivo que cuanto mayor es el PE, peor es la disnea, sin embargo, el tamaño del
PE en las pruebas radiográficas se correlaciona mal con el paciente.
informe de la gravedad de la disnea percibida [2]. Los médicos también deben tener cuidado
de que la EP diagnosticada generalmente se manifieste como resultado de eventos embólicos
repetidos, que individualmente pueden ser apenas percibidos por el paciente, hasta que se
acumulan hasta un punto que frustra al paciente con fatiga progresiva y disnea de esfuerzo
[3]. Aunque Miniati et al. encontraron que la “aparición repentina de disnea” aumenta
significativamente la probabilidad de PE, más generalmente, Courtney et al. encontró que la
aparición repentina de la queja principal (disnea o dolor torácico) no aumentaba el riesgo de
diagnóstico de TEP (odds ratio 0,88, IC del 95 %: 0,75–1,07) [1,4,5]. Mientras que el dolor
torácico subesternal no tiene un valor predictivo positivo para la EP, en varios estudios se
encontró que el dolor torácico pleurítico (dolor torácico lateral o posterior entre el margen
costal y las clavículas que aumenta con la respiración) aumenta significativamente la
probabilidad de EP [2,5, 6]. La presencia de sibilancias aumenta la probabilidad de un
diagnóstico alternativo de broncoespasmo y el hallazgo de edema simétrico en las piernas
apunta hacia una insuficiencia cardíaca del ventrículo izquierdo [7,8]. La hinchazón unilateral
de las piernas (evaluada levantando las piernas del paciente desde los talones y observando
la asimetría de las pantorrillas) o la sensibilidad a lo largo del sistema venoso profundo, que
también incluye sensibilidad en las pantorrillas, aumentan significativamente la probabilidad
de diagnóstico de EP. [9,10,11,12] Al menos un tercio de los pacientes con TVP tienen EP
concomitante, incluso cuando el paciente no presenta síntomas de EP [13]. Sin embargo, sólo
alrededor del 40% de los pacientes ambulatorios en el servicio de urgencias con EP tienen
TVP concomitante que se puede encontrar en la ecografía de compresión estándar [14,15].

El valor predictivo del síncope como único síntoma de EP es controvertido y puede ser
específico de la población. Por ejemplo, un registro de los EE. UU. encontró que solo el 4 %
ÿ Fuente de financiación: ninguna de los pacientes con TEP tenían síncope, significativamente menos que un estudio italiano
Dirección de correo electrónico: jefkline@iu.edu. en el que el 22 % de los pacientes con TEP tenían síncope

http://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2017.06.002 0049-3848/© 2017

Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
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[6,16]. En un subconjunto muy seleccionado de pacientes italianos con síncope admitidos en el
departamento de emergencias, Prandoni y sus colegas encontraron que
un sorprendente 17% de los pacientes tenían EP [17]. En una revisión sistemática, West
et al. encontró que el síncope es altamente predictivo del diagnóstico de EP con un
razón de verosimilitud positiva de 2,6 (IC del 95 %: 1,5–3,8) [18]. Sin embargo, menos de
El 1 % de los pacientes con presíncope y menos del 3 % de los pacientes con síncope tienen el
diagnóstico de TEP, lo que tal vez explique por qué el síncope no lo hace.
aparecer como un factor de riesgo para PE en cualquier regla de predicción clínica validada para
PE (Tablas 2-3) [19,20]. Los pacientes con EP que presentan síncope no
tienden a tener una EP más grande y más peligrosa [21,22]. en la experiencia
del autor revisando más de 100 casos médico-legales alegando negligencia
debido a la falta de diagnóstico de EP que finalmente fue fatal, alrededor del 30% de los casos
Tenía antecedentes de síncope. Por lo tanto, un enfoque razonable y prudente es
dicen que el síncope asociado con disnea o dificultad respiratoria, un bajo
la lectura de oximetría de pulso o la frecuencia cardíaca elevada, o factores de riesgo importantes,
justifican pruebas diagnósticas para EP, pero los pacientes con síncope pueden tener otra causa
que explique la pérdida de conciencia en un paciente.
sin factores de riesgo para EP no indica la necesidad automática de una
estudio para PE.
2.2. ¿Qué aspecto tiene un paciente con EP en el examen físico?
Todos los clínicos utilizan Gestalt o procesamiento de sistema I hasta cierto punto en sus
generación de hipótesis diagnósticas [23,24]. Pocos estudios han examinado
señales no verbales simples que podrían aumentar o disminuir la probabilidad de
PE, como afecto facial, tono de voz, postura corporal, posición de la cabeza o atención. En
términos generales, entre los pacientes evaluados para EP, cuando los médicos perciben que el
paciente tiene una apariencia de angustia, el
aumenta la probabilidad de EP. Un pequeño estudio encontró que los pacientes sometidos a
CTPA que tenían un diagnóstico cardiopulmonar significativo y tratable
(incluida una minoría con EP), tenían menos variabilidad afectiva facial que los pacientes sin un
diagnóstico significativo [25]. Sin embargo, contrariamente a su
hipótesis a priori, Kline et al. encontró que entre los pacientes sometidos a
CPTA para EP, que los médicos recordaron una sonrisa más comúnmente entre los pacientes
que finalmente tuvieron EP [26]. Por lo tanto, los datos disponibles son inadecuados
para permitir generalizaciones sobre si la apariencia general de los pacientes
de comodidad puede ayudar con la toma de decisiones. Afortunadamente, los signos vitales
son más útiles. Las anomalías de los signos vitales que claramente aumentan la probabilidad de
PE incluyen una frecuencia cardíaca elevada (N100 latidos/min), una frecuencia cardíaca reducida
lectura de oximetría de pulso (b95% con el paciente respirando aire de la habitación cerca
nivel del mar) (Tabla 2) [9–12]. La normalización de los signos vitales con el tratamiento o el
tiempo no cambia la probabilidad de que a un paciente se le diagnostique TEP [27]. Los estudios
son inconsistentes sobre la importancia de un
frecuencia respiratoria elevada, y la definición de taquipnea varía. Dos
estudios, uno usando una definición de N20 respiraciones/min y el otro N24
respiraciones/min, encontraron taquipnea significativamente asociada con EP [2,5].
Aproximadamente el 10% de los pacientes con PE tienen una temperatura oral de N38 °C
(100,4 °F), aunque b2% de los pacientes con EP tienen una temperatura de N39,2
°C (102.5 °F), y una regla de decisión encontró que la fiebre alta era un predictor negativo
[1,28]. Muchos pacientes con dolor torácico y/o disnea reciben inmediatamente un
electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. Un ECG que muestra signos de
la hipertensión pulmonar aguda aumenta la probabilidad de TEP. signos de
hipertensión pulmonar en el ECG incluye frecuencia cardíaca superior a 100 latidos/min
(LR + 1,8; IC del 95 %: 1,5 a 2,2), el patrón S1Q3T3 en las derivaciones I y II, (LR
+ 3,7; IC del 95%: 2,5 a 5,4); Inversión de onda T en V1 a V4, (LR + 3.7; 95%
IC 2,4 a 5,5); bloqueo incompleto de rama derecha, (LR + 1,7; IC 95%
1,0 a 2,7); y ritmo no sinusal (LR + 1,4; IC del 95%: 1,2 a 1,7) [29].
La figura 1 muestra un ECG que utilizó un médico de urgencias para decidir
ordenar un dímero D en un paciente enviado para autorización psiquiátrica. El dímero D fue
positivo y la TC mostró un EP de gran tamaño (fig. 2B).
2.2.1. Factores de riesgo médicos y poblacionales de TEP en pacientes ambulatorios
Los predictores que aumentan el riesgo de EP ocupan un lugar destacado en la prueba previa
evaluación de probabilidad para PE. La siguiente discusión y la Tabla 1 incluyen factores de
riesgo que han demostrado con un alto grado de certeza que aumentan las probabilidades de un
paciente al menos dos veces, independientemente de
otros factores clínicos. Su presentación se ordena en términos de la
la importancia clínica percibida por el autor teniendo en cuenta su frecuencia e intensidad de
riesgo. La mayoría de las guías y los autores clasifican
TEV provocado (sinónimo de secundario) o no provocado
(sinónimo de primario o idiopático) [30]. TEV provocada se refiere a
coágulos asociados con ciertas condiciones adquiridas que son todos factores de riesgo para
TEV que son reversibles, generalmente incluyendo cirugía que requiere intubación endotraqueal
o anestesia epidural dentro de los anteriores
30 días, trauma mayor que requirió hospitalización, nueva inmovilidad el
condición posparto, cáncer, nuevo uso de estrógeno. EP no provocada, se refiere a pacientes sin
factor provocador y alrededor de dos tercios de los pacientes
diagnosticados con EP en el entorno ambulatorio tienen EP no provocada, idiopática o primaria
[16].
1. Cirugía: uno de los factores de riesgo más poderosos para la TVP y la EP es reciente
cirugía que requirió intubación endotraqueal o anestesia epidural.
Más de la mitad de los TEP posoperatorios ocurren después del alta hospitalaria con
una incidencia máxima alrededor del décimo día postoperatorio [31]. los
Las cirugías de mayor riesgo incluyen la cirugía abdominal para extirpar el cáncer,
cirugía de reemplazo articular y cirugía en el cerebro o la médula espinal en
el establecimiento de déficits neurológicos [32].
2. Nueva Inmovilidad: Pacientes que están recién inmovilizados por N72 h, aquellos
con nueva inmovilidad de extremidades por enfermedad neurológica, y aquellos con
la fijación articular mediante férulas, yeso o fijadores externos tienen una duración de dos a
aumento de tres veces en la probabilidad de TEP en comparación con pacientes igualmente
sintomáticos y de la misma edad sin inmovilidad [33]. Los datos de casos y controles muestran
que la inmovilización del tobillo por sí sola confiere al menos
un aumento de 8 veces en el riesgo de TEV, y el riesgo aumenta para los pacientes
con trauma y trombofilia hereditaria [34]. Los viajes prolongados en las 72 h anteriores
aumentan el riesgo de trombosis de forma dependiente de la dosis
Moda; el riesgo se vuelve significativo a las 6 h de continuo sentado
posición [35]. Sin embargo, el riesgo absoluto de los viajeros de larga distancia en el
La DE es pequeña. En un estudio, viajar per se no aumentó el riesgo de ser
diagnosticados de TEP en pacientes sintomáticos con sospecha de TEP en el
DE [33]. Los viajes no forman parte de ninguna regla de decisión clínica publicada para evaluar
la probabilidad de EP en pacientes con urgencias.
3. El TEV anterior aumenta la probabilidad de diagnóstico de TEP en pacientes sintomáticos
entre dos y tres veces. Por esta razón, todos los sistemas de evaluación de la probabilidad
previa a la prueba publicados incluyen TEV previo como predictor positivo.
Algunos datos útiles sobre TEV previo incluyen el hecho de que la mayoría de las recurrencias
ocurren dentro de los 6 meses posteriores a la interrupción de la anticoagulación, y
que en comparación con TEV provocada, la aparición no provocada aumenta la
riesgo de recurrencia de aproximadamente 3 a 4% por año a 7 a 8% por año, y
los hombres tienen aproximadamente el doble de riesgo de recurrencia de TEV que las mujeres [36–39].
4. Estrógeno: administración de estrógeno exógeno por vía oral, transvaginal
o parto transcutáneo, aumenta el riesgo de una mujer de PE en dos
triplicarse en la población general y en el servicio de urgencias [5,40]. El riesgo de TEV es
mayor en los primeros meses después
comenzar un régimen de estrógenos [41,42]. Los anticonceptivos orales de tercera generación
que contienen desogestrel o gestodeno como componente de progestina confieren un riesgo
significativamente mayor (1,5 a 3 veces) de TEV que
preparaciones que contienen levonorgestrel [43]. El riesgo de la drospirenona
sigue siendo controvertido [44]. Anticoncepción de progestágeno solo, incluidos ciertos
implantes subcutáneos y dispositivos intrauterinos (p. ej.,
Implanon® [etogestrel] y Mirena® [levonorgestrel]) y las inyecciones de progestágenos de
acción prolongada (p. ej., Depo-Provera®) no parecen aumentar el riesgo [45].
5. Cáncer activo: los pacientes con cáncer activo tienen un mayor riesgo.
El cáncer se puede considerar activo si el paciente está bajo tratamiento o
el cáncer es metastásico. El cáncer activo está incluido en Wells and
Reglas de probabilidad clínica de Ginebra. Los cánceres de mayor riesgo incluyen
adenocarcinomas (p. ej., pancreático, de colon, de ovario, de estómago y de células renales),
glioblastoma, melanoma metastásico, linfoma y mieloma múltiple [46]. Otros cánceres de
mayor riesgo incluyen la leucemia linfocítica aguda tratada con L-asparaginasa y las leucemias
promielocíticas agudas.
tratados con ácido todo-trans-retinoico [47]. Aproximadamente 15-25% de
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Figura 1. A. Electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido en un paciente remitido a urgencias para autorización psiquiátrica. Los signos de hipertensión pulmonar incluyen una frecuencia cardíaca N 100, un S1, Q3,
El patrón T3 en las derivaciones I y III y las derivaciones precordiales V1-V4 muestran inversión de la onda T. Esto condujo a la realización de una tomografía computarizada (Fig. 2B) que muestra un EP en silla de montar. (Para obtener más información, consulte https://twitter.

com/klinelab/status/824970844631871488).

a los pacientes con estos tipos de cáncer se les diagnostica TEV durante la
quimioterapia, la radioterapia o el tratamiento quirúrgico del cáncer. Aproximadamente
el 10 % de las pacientes con cáncer de mama en estadio avanzado o cáncer de mama
Los pacientes con cáncer que se someten a quimioterapia desarrollan síntomas
TEV [48]. Los cánceres de menor riesgo incluyen cánceres localizados de mama,
cuello uterino, próstata y cánceres de piel localizados no melanoma como el carcinoma
de células escamosas y el carcinoma de células basales no tratados con
quimioterapia. Al tratar a pacientes con cáncer, los médicos deben estar
Esté especialmente atento a la TEV durante la fase de inducción de la quimioterapia,
ya que es el período más trombogénico. Especialmente de alto riesgo
los agentes de quimioterapia incluyen L-asparaginasa y bolo de fluorouracilo
tratamiento, lenolidamida y talidomida y cualquier crecimiento de glóbulos rojos
factores [49]. Catéteres centrales permanentes, especialmente periféricos
catéteres centrales insertados (vías PICC), aumentan el riesgo de TVP en
todos los pacientes, especialmente aquellos con cáncer, pero no se ha demostrado
para aumentar el riesgo de EP [50]. La razón de esta falta de asociación es
no conocida.
6. Una trombofilia hereditaria también aumenta el riesgo de TEV por primera vez.
Desde un punto de vista práctico, los pacientes con trombofilia conocida tienen
esencialmente el mismo riesgo que los “TEV previos no provocados” en la medida en que
es raro que una persona se haga una prueba de trombofilia sin una previa
diagnóstico de TEV. Los factores de riesgo genéticos más comunes entre los pacientes
con PE son el tipo de sangre no O, el factor V Leiden y la mutación del gen de la
protrombina, y las deficiencias de proteína C y S y antitrombina,
que aumentan el riesgo de 2 a 3 veces más que no tener estas condiciones
[51,52]. Polimorfismos en muchos otros genes, incluyendo metilenetetrahidrofolato
reductasa, óxido nítrico sintasa endotelial,
plasminógeno, antiplasmina ÿ2, factores VIII, IX y XI, glicoproteína 6,
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Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la embolia pulmonar (EP) en pacientes que generan suficiente sospecha clínica para considerar documentadamente una EP. *Asume un punto de corte para anormal
de ÿ500 ng/mL. Los hallazgos de la exploración de ventilación-perfusión (V/Q) no diagnósticos requieren la confirmación de los resultados de otra prueba, como la angiografía pulmonar por TC (CTPA), si los beneficios superan
riesgos Abreviaturas: + = positivo para PE; ÿ = negativo para PE; Cr = creatinina; Alto = hallazgos de escaneo de alta probabilidad; HBPM = heparina de bajo peso molecular; NI = normal; No x =
no diagnóstico (cualquier lectura que no sea normal o de alta probabilidad); PERC = criterios de descarte de embolia pulmonar; quant = cuantitativo, sRGS = puntaje de Ginebra revisado simplificado.

también producen trombofilia [53,54]. El síndrome antifosfolípido
representa un espectro complejo de posibles trombofilias hereditarias,
incluido el anticoagulante lúpico y los anticuerpos circulantes contra las ÿ-glucoproteínas, la
anexina y la cardiolipina [55,56]. La complejidad de
El síndrome antifosfolípido surge porque la importancia depende
en gran medida en su espectro de gravedad del agente ofensor (por ejemplo,
estudio de mezcla o títulos de anticuerpos), que a menudo es difícil de determinar
en el momento y lugar en que un paciente presenta síntomas de EP
[57].
7. Embarazo/post-parto: El estado del post-parto aumenta claramente la
riesgo de EP durante aproximadamente 2 semanas después del parto [58]. Sin duda, el
embarazo causa hipercoagulabilidad, pero un metanálisis de más de 25 000
encontraron que el embarazo entre las pacientes del servicio de urgencias evaluadas por
posible TEP no aumentó el riesgo de diagnóstico de TEP en comparación con todas las demás.
otros pacientes con urgencias o mujeres en edad fértil [59]. El riesgo relativo combinado
(RR) de embarazo para el diagnóstico de PE fue de 0,60 (IC del 95 % = 0,41
a 0,87) en comparación con todos los demás pacientes. Las pacientes en el tercer trimestre
tuvieron un RR de 0,85 (IC 95% = 0,40 a 1,77), y las embarazadas
pacientes, en comparación con pacientes en edad fértil (ÿ45 años) tenían
un RR de 0,56 (IC del 95% = 0,34 a 0,93). Si estos datos sugieren
que el embarazo no es un estado de alto riesgo, o que la emergencia de EE.
médicos sobre la prueba de pacientes embarazadas para PE, o una combinación de
estas influencias, sigue siendo desconocido. Un metanálisis de 23 estudios epidemiológicos
en el que Meng et al. encontraron que la EP ocurre solo en 3
de cada 10.000 embarazos [60]. Por el contrario, la condición posparto (dentro de las 2
semanas posteriores al parto vaginal o por cesárea) provoca
un alto riesgo de TEV, de modo que el 70% de todos los TEV asociados con el embarazo
ocurrir después del parto [60].
8. Antecedentes familiares/genética: mientras que los estudios de cohortes epidemiológicos
convencionales muestran que los antecedentes familiares aumentan el riesgo longitudinal
de TEV, ningún estudio ha encontrado que el informe de un paciente sobre antecedentes familiares
de TEV tiene un factor de riesgo independiente significativo para el diagnóstico de TEV en
el ajuste ED [51–54,61].
9. Otros factores: aunque el tabaquismo, la obesidad, el síndrome metabólico, el
la fibrilación y la inactividad física probablemente aumentan el riesgo de TEV
en la población general, ninguno de estos factores aún se ha encontrado para
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tabla 1

Factores de riesgo de embolia pulmonar.

Factor Puntos analíticos

género y raza No hay un aumento consistente en el riesgo de TEP por primera vez, pero los hombres tienen un riesgo 2-3 veces mayor de TEV recurrente [36,61,178]. Riesgo de provocación y
VTE adquirido en el hospital parece más alto en los negros; Los asiáticos claramente tienen un riesgo general más bajo [179–181].
Años El riesgo se vuelve significativo a los 50 años y aumenta con cada año de vida hasta los 80 años [178,182].
Cirugía reciente o mayor El riesgo más alto alrededor de 10 días después de la intubación endotraqueal o la anestesia epidural y continúa al menos 4 semanas después de la exposición. El riesgo aumenta
trauma con cirugía más invasiva, neurocirugía y cirugía oncológica (OR 3-5) [31,183].
inmovilidad de las extremidades La inmovilidad aguda de las extremidades de dos articulaciones contiguas o la parálisis flácida confieren el mayor riesgo. Cuanto más proximal es la inmovilización, peor
el riesgo [33,34,184].
TEV anterior El mayor riesgo de recurrencia es para TEV no provocado en hombres (razón de posibilidades, OR 1,5-2), particularmente si el dímero D permanece elevado (OR 2,0-3,0) [5,185].
Cánceres sólidos Riesgo mayor con adenocarcinomas y enfermedad metastásica (OR 2.0–3.5). Un historial de cáncer remoto e inactivo probablemente no aumente el riesgo
de PE.

cánceres hematológicos Las leucemias agudas y el mieloma confieren el mayor riesgo, particularmente cuando se tratan con L-asparaginasa y los derivados de la talidomida.
respectivamente (OR 3,0–6,5).
Estrógeno El período de mayor riesgo es en los primeros meses después de comenzar la terapia [41]. Todos los anticonceptivos que contienen estrógeno aumentan el riesgo de TEV, incluso
preparaciones transdérmicas y transvaginales (OR 2,5-3,5).

Reposo en cama Se convierte en un factor de riesgo aproximadamente a las 24 h, incluso después de hospitalizaciones cortas. El riesgo aumenta con la edad N 75 (OR = 2,0–5,0) [61,186].
trombofilias Tipo de sangre no O (OR 1,5–2,0) [26] [51], anticoagulante lúpico, TTPa acortado (OR 2,1–2,7) [187], factor V Leiden o variaciones de protrombina
(OR 2.0–3.0 heterocigoto y OR 8–20 homocigoto o heterocigoto compuesto) y proteína familiar C, S y deficiencia de antitrombina tienen
el riesgo más fuerte, (ORs 4.0–8.0) [54]
Catéteres permanentes Causa de la mayoría de las trombosis venosas profundas de las extremidades superiores, pero no suele asociarse con EP diagnosticada [50].
Viajes Enfermedad pulmonar El riesgo aumenta con N6 h posición sentada continua. El efecto de un viaje reciente sobre la probabilidad de PE en el servicio de urgencias es menos claro [35].
relacionada con el tabaquismo Un factor de riesgo de la población, pero no un factor que aumente la probabilidad de TEV en el entorno de urgencias. Puede aumentar el riesgo de otros factores como la obesidad.
[62]. Algunos estudios han encontrado una prevalencia relativamente alta (20-30%) de EP en pacientes con exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
enfermedad [188-192].
Insuficiencia cardíaca congestiva Factor de riesgo poblacional para PE que puede ser menos importante en el servicio de urgencias. Relacionado principalmente con la gravedad de la disfunción sistólica; efecto de la diastólica
disfunción desconocida [193].
Carrera El riesgo es mayor en el primer mes después del déficit, especialmente con accidente cerebrovascular grave con parálisis flácida, y los estudios varían sobre el riesgo de TEV después de isquemia
ictus en comparación con ictus hemorrágico [194,195].

Obesidad y metabolismo En la población general, el riesgo de TEV comienza con un IMC N35 kg/m2 y aumenta con el aumento del IMC, pero faltan estudios que demuestren que la obesidad es un
síndrome factor de riesgo significativo para la EP en pacientes sintomáticos con DE [178,196].
Del mismo modo, aunque el síndrome metabólico aumenta el riesgo trombótico en la población general, ninguna evidencia ha demostrado síndrome metabólico
confiere una mayor probabilidad de TEP en pacientes sintomáticos con DE [64].
Embarazo y posparto El 70% de todos los PE periparto ocurren después del parto; el riesgo aumenta con el trimestre, pero el riesgo general de PE en pacientes ambulatorios con síntomas de PE
estado permanece bajo durante todo el embarazo (OR 0,4-0,8) [59,60].
inflamatorio no infeccioso Algunos ejemplos son la enfermedad inflamatoria intestinal, el lupus con anticoagulante lúpico, el síndrome nefrótico. El riesgo de TEV aumenta aproximadamente en proporción a
condiciones gravedad de la enfermedad subyacente.

Abreviatura: IMC = índice de masa corporal, ED = servicio de urgencias, PE = embolia pulmonar, VTE = tromboembolismo venoso.

aumentar la probabilidad de diagnóstico de EP entre pacientes sintomáticos
seleccionado para la prueba [62-64]. Si bien el género no aumenta el riesgo
de TEV por primera vez, el género masculino aumenta fuertemente el riesgo de recurrencia
TEV [36].
2.3. Criterios para solicitar una prueba objetiva de PE
Todas las pruebas diagnósticas son imperfectas, e incluso una prueba con riesgo insignificante
de realizar (por ejemplo, extracción de sangre para el dímero D), conlleva el riesgo de una falsa
resultado positivo, lo que lleva a más pruebas y más riesgo, incluyendo
la posibilidad de un diagnóstico falso positivo. Desde un punto de vista cuantitativo, esto se puede
considerar como el umbral de prueba, o la prueba previa más baja.
probabilidad donde realizar una prueba diagnóstica tiene sentido desde un
punto de vista riesgo-beneficio. Usando un análisis de decisión que cuantificó la
riesgos de pasar por alto un diagnóstico de EP, el riesgo de tratar la EP verdadera, los beneficios
Criterios para descartar embolia pulmonar (la regla PERC, Tabla 2) siguientes
una baja probabilidad previa a la prueba utilizando la evaluación Gestalt (que se trata a continuación). los
combinación de una impresión gestalt clínica baja más un PERC negativo
La regla predice de forma fiable una tasa de resultados de EP inferior al 1 %, incluso en unas
pocas poblaciones europeas [67,68,69–71]. Aquí, el término tasa de resultados, sinónimo de
probabilidad posterior o (1-valor predictivo negativo) significa
que b1% de los pacientes que son PERC negativos desarrollan PE dentro de
30 dias. La regla PERC (Tabla 2) no tiene una sensibilidad del 100%, y
será negativo en presencia de EP pequeños a una tasa de aproximadamente 1 de cada 100
pacientes considerados, e incluso más raramente en presencia de EP más grandes [72,
73]. En la mayoría de los casos, en un paciente con sospecha de EP si cualquiera de los
no se cumplen los ocho criterios, o el médico simplemente piensa que está indicada una prueba,
Tabla 2

Criterios de descarte de embolia pulmonar (regla PERC)a .

del tratamiento y los riesgos de las pruebas, Lessler et al. determinó que el
el umbral de prueba para PE es aproximadamente 2% [65] Por lo tanto, desde una perspectiva 1. Probabilidad clínica baja (b15 % de probabilidad de EP según la evaluación gestalt)
orientada al paciente, la prueba para PE debe justificarse por la presencia de un 2. Edad b50 años
3. Pulso b100 latidos/min durante toda la estancia en el servicio de urgencias
síntoma o signo compatible con el efecto fisiológico de la EP, incluido
4. Pulsioximetría N94% cerca del nivel del mar (N92% en altitudes cercanas a 5000 pies sobre
una disnea, dolor torácico pleurítico, síncope o fatiga nueva, o una elevación
el nivel del mar)
frecuencia cardíaca N 100 latidos/min, u oximetría de pulso anormal b95% cerca del mar 5. Sin hemoptisis
nivel que no se explica por otra causa. Determinación clínica de 6. Sin antecedentes de TEV previo

un "diagnóstico alternativo" viable es subjetivo y puede variar con la clínica 7. Ninguna cirugía o trauma que requiera anestesia endotraqueal o epidural dentro del
últimas 4 semanas
experiencia, apariencia del paciente y condición comórbida. El algoritmo de la Fig. 2 muestra que
8. Sin uso de estrógenob
varios métodos pueden conducir a una probabilidad previa a la prueba lo suficientemente baja
9. Sin hinchazón unilateral de la piernac
como para excluir la PE. Una posibilidad es la clínica gestalt.
a
Los 9 factores deben estar presentes para excluir PE.
razonamiento, utilizando el mejor juicio del médico de que la probabilidad previa a la prueba b
Oral, transvaginal o transcutánea.
es b2%, que en algunos estudios de poblaciones de muy bajo riesgo ha producido C
Definido como pantorrillas asimétricas en la inspección visual con los talones del paciente levantados del
100% de sensibilidad para PE [66]. Otra posibilidad es el uso de la cama.
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el paciente debe someterse a una prueba diagnóstica de TEP. Los más comunes
la falla de la regla PERC no proviene de la falla intrínseca de la regla misma,
más bien falla del usuario en aplicar correctamente todos los criterios. Por ejemplo, los médicos a
veces no utilizan la frecuencia cardíaca más alta o la lectura de oximetría de pulso más baja, u
olvidan preguntarle a la paciente si está tomando estrógenos [74]. los
El autor afirma que es un esfuerzo fútil y sin valor memorizar el
regla PERC o cualquier otro criterio estructurado. En su lugar, los médicos deben consultar una ayuda para la
memoria, como una referencia en línea (p. ej., www.mdcalc.org).
No todos los pacientes que "fallan" la regla PERC necesitan una prueba objetiva para EP o dered;
la regla PERC proporciona solo un conjunto de criterios para descartar PE, y
es probable que existan otros conjuntos.
La probabilidad previa a la prueba sustenta el razonamiento diagnóstico para la EP y puede ser
evaluada de múltiples maneras. En términos generales, los dos métodos son
implícito o explícito. El método implícito, también se conoce como razonamiento gestáltico (término
preferido por el autor en lo sucesivo), sospecha clínica,
juicio, razonamiento no estructurado o razonamiento implícito. explícito, o
Los métodos estructurados son métodos de puntuación validados, como el Wells
o el puntaje de Ginebra revisado (RGS) o el RGS simplificado (Tablas
3 y 4), que se derivaron del análisis de regresión logística multivariable de grandes conjuntos de
datos de pacientes que se sometieron a pruebas de EP [19,20,75].
El razonamiento Gestalt tiene la ventaja de no requerir ninguna ayuda de memoria,
y tiene características de rendimiento diagnóstico y confiabilidad entre observadores similares a las
de la puntuación de Wells y la RGS [20,76]. En general, estructurado
Los sistemas proporcionan valores numéricos para cada factor de riesgo, derivados de
sus coeficientes en la ecuación de regresión logística utilizada para producir
a ellos. Un valor numérico más alto significa más riesgo de EP y viceversa. En
los primeros años (década de 1990) de la evaluación estructurada de probabilidad previa a la prueba,
la mayoría de las reglas para la educación física se dividieron en pruebas previas bajas, moderadas y altas.
probabilidad con sólo baja probabilidad previa a la prueba que se considera segura para
prueba de dímero D [77]. en 2002, una prueba preliminar menos validada pero estructurada
algoritmo de probabilidad (la regla de Charlotte) clasificó a los pacientes como
"seguro" o "inseguro" para la prueba de dímero D [7]. En 2005, el grupo de investigación de
Christopher dividió la puntuación de Well en dos grupos, "PE improbable"
(puntuación de Wells b 5) y "EP probable" (puntuación de Wells N 4) y encontró una probabilidad
posterior aceptablemente baja de EP con la combinación de una PE poco probable
Puntuación de Wells y dímero D negativo [78]. Actualmente, la mayoría de las reglas estructuradas
están dicotomizados y el estado de PE poco probable que indica la elegibilidad del paciente
para el dímero D para excluir PE.
Si un paciente tiene una alta probabilidad previa a la prueba (con cualquier método), el médico
debe considerar la administración inmediata de heparina o heparina de bajo peso molecular para
pacientes con bajo riesgo de hemorragia [79].
Sin embargo, los beneficios de la anticoagulación “empírica” siguen sin demostrarse.
[80]. Varios estudios han sugerido que el retraso en la administración de hep arina a pacientes con
EP puede aumentar la mortalidad, pero ningún estudio ha encontrado
que la heparina administrada antes de la imagen mejora la morbilidad o la mortalidad [80-82].
2.4. Perfil del paciente con EP perdido
En comparación con los pacientes que fueron diagnosticados y tratados rápidamente
para PE, pacientes ingresados en el hospital que luego tuvieron retraso
reconocimiento de EP tendía a tener una mayor frecuencia de alteraciones mentales
estado, (ya sea nuevo o al inicio de la demencia) y problemas cardíacos y cardíacos preexistentes
Tabla 3
Puntuación de Wells para embolia pulmonar.
Factor Puntosa
Sospecha de trombosis venosa profunda 3 D ajustados por edad para descartar EP en pacientes con una probabilidad previa a la prueba
Diagnóstico alternativo menos probable que PE 3
Frecuencia cardíaca N 100 latidos/min 1.5
Tromboembolismo venoso previo 1.5
1.5
Inmovilización en las 4 semanas anteriores
malignidad activa 1 embarazo, infección, enfermedad pulmonar crónica, hemodiálisis, catéteres permanentes,
hemoptisis 1 enfermedades del tejido conectivo, células falciformes.
a
Interpretación de la puntuación de riesgo (probabilidad de EP): ÿ4 puntos, elegible para exclusión
con dímero D.
Tabla 4
Puntuación de Ginebra revisada y simplificada para la embolia pulmonar.
Variable clínica Puntos
1.0
Edad N 65 años
Tromboembolismo venoso previo 1.0
Cirugía que requirió anestesia o fractura de miembro inferior en el último mes 1.0
malignidad activa 1.0
Dolor de pierna unilateral 1.0
hemoptisis 1.0
1.0
Dolor a la palpación venosa profunda en miembros inferiores y unilateral
edema
Ritmo cardiaco
75–94 latidos/min 1.0
N95 latidos/min 2.0
Probabilidad clínica: Baja 0-1; Intermedio 2–4; Alto ÿ5.
enfermedad pulmonar [82-85]. Solo un estudio proporcionó datos sobre pacientes aparentemente
dados de alta con EP, y era más probable que esos pacientes no lo hicieran.
tiene disnea, pero en cambio tiene dolor torácico pleurítico aislado y moptisis junto con un infiltrado
pulmonar en las imágenes, y una menor
Concentración de dímero D con un pequeño coágulo distal observado en las imágenes vasculares
pulmonares [84]. Concordantemente, un análisis secundario de PE(+) pero
PERC(-), la presencia de dolor torácico pleurítico surgió como una característica común [73]. Por lo
tanto, parece que los pacientes con coágulos pulmonares distales que
producir infarto pulmonar y un cuadro clínico de neumonía tienden
para evadir la detección en la primera visita. En ausencia de TVP, el beneficio de
la anticoagulación sistémica para estos coágulos sigue siendo incierta.
2.5. Pruebas de dímero D
Suponiendo que no se puede descartar PE con la regla PERC, el siguiente paso es
para determinar qué prueba diagnóstica específica tiene sentido en vista de la
probabilidad pretest del paciente. Si la sospecha clínica gestalt es baja o
moderado o el puntaje de Wells es ÿ4, o el RGS es ÿ4 (ver Tablas 3 y
4) [78,86], un dímero D cuantitativo en el umbral estándar produce un
tasa de falsos negativos b 1% incluso con una puntuación de Wells de hasta 6 [87,88]. La mayoría
ensayos de dímero D cuantitativos automatizados disponibles comercialmente que emplean
aglutinación de látex inmunoturbidimétrica o ligado a enzimas
la colorimetría de inmunoabsorción como método de detección tiene un LRÿ
de b0.15 [87,89]. Aunque los dímeros D falsos negativos son extraordinariamente
raras con EP más grandes que subsegmentarias, son más probables con
PE (que evocaría más preocupación clínica para tratar) cuando el PE ocurrió más de unos pocos
días antes. Extrapolando de humanos
y modelos animales de PE autóloga, el nivel de dímero D probablemente permanece
anormalmente alto durante al menos 3 días después de la EP sintomática [90-93].
Por otro lado, casi todos los factores de riesgo de PE también elevan la concentración de
dímero D , incluida la edad, el factor de riesgo de PE uniformemente no modificable de la población.
El hecho de que el dímero D aumente con la edad tiene
llevó a numerosos investigadores a probar si el dímero D se puede ajustar
hacia arriba para la edad y mantener una capacidad de exclusión adecuada, principalmente para
sospecha de EP. La fórmula más común estudiada es edad*10 ng/mL
donde un paciente de 80 años tendría un umbral ajustado por edad para un valor normal ab de 800
ng/mL [94–96]. En una gran gestión multicéntrica
estudio, este enfoque, cuando se utiliza junto con una puntuación de Wells ÿ 4
o una puntuación de Ginebra revisada ÿ 4, se asoció con una tasa muy baja
(0,3 %) de diagnóstico de EP a los tres meses de seguimiento [96]. Ajuste de edad
de dímero D también está respaldado por metanálisis previos de otros estudios,
así como estudios recientes aún no agregados en una revisión sistemática. Está
nuestra opinión, basada en grandes estudios basados en registros, que el uso de valores de dímero
improbable de EP producirá de manera confiable una probabilidad posterior muy por debajo
1,0% [97].
Muchas otras afecciones no trombóticas aumentan el dímero D, como cáncer, cirugía reciente,
enfermedad, uso de cocaína, estrés cognitivo, miedo a la flebotomía, anticuerpos humanos anti-
ratón, lipemia severa y al menos un polimorfismo genético
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(el polimorfismo 4G/5G en la proteína inhibidora del activador del plasminógeno
gen) [98-103]. Sin embargo, no se ha validado ningún método útil para usar
concentraciones ajustadas de dímero D en cualquiera de estas condiciones.
Todos los pacientes con un resultado positivo de dímero D deben someterse a estudios de imagen
dirigidos a descubrir coágulos, y la elección de la siguiente prueba debe determinarse mediante una
combinación de factores del paciente y del centro. A medida que el médico se convierte
consciente de la nueva información, PE puede moverse hacia arriba, hacia abajo o fuera del diferencial
lista de diagnóstico incluso después de que el resultado de una prueba de dímero D sea positivo. La
eliminación del TEV del diferencial debe justificarse por la presencia de un
condición que obviamente explica el dímero D elevado junto con un
explicación plausible de los síntomas del paciente que es poco probable que coexista con la EP (p. ej.,
neumotórax) [98]. Los médicos no deben asumir
que una troponina elevada disminuye la probabilidad de PE, (por ejemplo, a favor
de isquemia cardíaca), ya que la elevación de troponina ocurre en alrededor del 20% de los pacientes
con EP y se asocia con peores resultados [104-106]. De manera similar, los médicos de urgencias
deben saber que alrededor del 45% de los pacientes
con PE tienen una concentración elevada de péptido natriurético cerebral [106].
Los médicos deben ser conscientes de que la normalización de inicialmente anormal
No se ha encontrado que los signos vitales reduzcan la probabilidad de EP y deben
no debe utilizarse para justificar la cancelación de una prueba de EP solicitada previamente [27].
3. Imágenes para PE
3.1. Angiografía pulmonar por TC (CTPA)
La angiografía por tomografía computarizada de tórax identifica un coágulo como un defecto de
llenado en las arterias pulmonares realzadas con contraste. La mayoría de los protocolos de exploración
requieren que el paciente se acueste boca arriba y contenga la respiración durante unos segundos. La
tomografía computarizada requiere la inyección de aproximadamente 120 ml de contraste por un
Dispositivo de inyección controlado por computadora. En la mayoría de los centros, el paciente debe
tener un catéter intravenoso periférico (calibre 20 o mayor) o una línea residencial aprobada para permitir
la inyección del contraste. Equipo con múltiples
cabezales detectores (por ejemplo, escáneres de 64 cabezales) permite una mejor resolución para que
se pueden observar defectos de llenado incluso en arterias pulmonares subsegmentarias
[107]. La sensibilidad y especificidad diagnósticas de un diagnóstico técnicamente adecuado
Tomografía computarizada, realizada en un escáner de tomografía computarizada multidetector en una población de urgencias
independientemente de la probabilidad previa a la prueba, ambas son del 90% [108].
Fig. 3. A. Estas imágenes ilustran que la angiografía de tórax por TC puede variar de muy segura a ambigua y subraya la importancia de hablar con el radiólogo sobre la calidad de la imagen. UNA.
Embolia evidente en silla de montar (flecha amarilla) en arteria pulmonar principal con densidad de opacificación de 329 unidades Hounsfield. Fig. 3 B. Probable defecto de repleción (flecha amarilla) dentro de un lateral derecho
arteria segmentaria. Figura 3C. Posible defecto de llenado (flecha amarilla) con unidad de medida Hounsfield baja (167 unidades) y Fig. 3D. La flecha amarilla apunta a un lugar completamente indeterminado.
apariencia moteada de una arteria segmentaria inferior derecha vista en una reconstrucción coronal.
213
Acuerdo interobservador en la identificación de defectos de obturación segmentarios o de mayor tamaño
ha sido consistentemente demostrado ser muy bueno, pero interobservador
el acuerdo para los coágulos subsegmentarios es pobre [109]. Beneficios de la tomografía computarizada
incluir un resultado binario positivo o negativo y la capacidad de detectar evidencia que respalde un
diagnóstico alternativo clínicamente significativo (cuando
la neumonía es la más frecuente, se encuentra en el 8-22% de los casos) [110-115].
Una exploración CTPA de buena calidad requiere unas 200 unidades Hounsfield de opacificación
con contraste en la arteria pulmonar principal y que el paciente
contenga la respiración durante unos segundos. La CTPA con una calidad de imagen adecuada sigue
siendo el método individual más preciso y efectivo para excluir la EP actualmente presente en una
arteria pulmonar segmentaria o más grande en todas las pruebas previas.
probabilidades [108]. Aunque la sensibilidad diagnóstica de la CPTA es sólo
alrededor del 90%, la literatura agregada muestra que alrededor del 2% de todos los pacientes
con una tomografía computarizada computarizada negativa pasan a tener un diagnóstico de EP dentro de
90 días, y entre los pacientes con una alta probabilidad previa a la prueba, este número
aumenta a alrededor del 5% [116]. Sin embargo, los datos agrupados muestran que la tasa de resultados
de EP después de una CTPA negativa permanece por debajo del 2 % incluso para los pacientes
con antecedentes de TEV [117]. Una interpretación de estos datos es que
La TC de tórax es excelente para excluir la EP actual, pero no descarta la
posibilidad de EP futura por TVP no diagnosticada o en pacientes
con riesgos abrumadores de coagulación, como aquellos con cáncer activo,
síndromes antifosfolípidos o TEV recurrente múltiple con un
trombofilia. Por lo tanto, es lógico y prudente realizar
ultrasonografía venosa de compresión de las extremidades inferiores en todos los pacientes
con una alta probabilidad previa a la prueba (Wells o sRGS N 6 o gestalt alta) para
PE después de una CTPA negativa.
Los médicos en ejercicio deben comprender algunas limitaciones básicas de la CTPA.
Los radiólogos indican la presencia de una calidad de imagen subóptima en alrededor del 10%
de sus interpretaciones formales de las exploraciones CTPA [109,118]. Para ilustrar el
efecto de la calidad de la imagen, la Fig. 3D muestra una serie de imágenes que van desde lo obvio (A),
lo probable (B), lo posible (C) hasta lo completamente indeterminado
(D). La calidad de la imagen suele degradarse por una opacificación arterial pulmonar deficiente o por
un artefacto de movimiento (p. ej., debido a una taquipnea grave) [119].
La obesidad aumenta el riesgo de imágenes CTPA inadecuadas [120,121]. Humano
los lectores probablemente no puedan detectar defectos de llenado con b150 Hounsfield
unidades de opacificación [119,122]. Muchos estudios diagnósticos de tomografía computarizada por
tomografía computarizada excluyen estas exploraciones indeterminadas, pero en el estudio PIOPED II, 11/
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51 pacientes con exploraciones CTPA indeterminadas tenían EP en las pruebas de referencia
[118]. Pacientes con resultados CTPA indeterminados y moderada o alta
la probabilidad previa a la prueba puede necesitar anticoagulación puente hasta que se pueda
descartado con un grado razonable de certeza con pruebas adicionales.
Esto se puede hacer con una exploración planar o SPECT V/Q de seguimiento que tenga una
perfusión homogénea. Debido a que la tasa de resultados de PE después de un resultado negativo
el dímero D cuantitativo es b2%, incluso en pacientes con alta probabilidad previa a la prueba,
el dímero D cuantitativo, si es negativo (se permite el ajuste por edad), proporciona
pruebas sólidas para descartar EP en el contexto de una CTPA con imagen degradada.
Sin embargo, como alrededor del 80-90% de los pacientes con alta probabilidad previa a la prueba
tienen un dímero D positivo, la utilidad de este enfoque es limitada [88,
98]. Como alternativa, la atención estándar también incluye cirugía bilateral de las extremidades inferiores.
ultrasonografía venosa, realizada en el servicio de urgencias y nuevamente dentro de los 3–
7 días [123–126]. Si los resultados de este examen repetido son negativos,
La TEV se puede descartar en pacientes de alto riesgo después de una exploración CTPA
indeterminada [89,96,118,127–129].
La tomografía computarizada, a pesar de su notable valor como herramienta diagnóstica, plantea
riesgos para los pacientes. El riesgo más significativo de la tomografía computarizada por tomografía computarizada es el 6–
Tasa de falsos positivos del 10 % en poblaciones de bajo riesgo, lo que posiblemente
diagnóstico y anticoagulación innecesaria [107,109,118,130,131]. Además, CTPA imparte
aproximadamente 10 a 20 mSv de radiación, con una
aumento estimado del riesgo de por vida de cáncer fatal de al menos 1 en 500 por
TAC de tórax [132,133]. El riesgo de cáncer de mama es mayor después de la tomografía computarizada
en mujeres (b30 años), debido a la radiación al seno, especialmente si el
mujer tiene la mutación BRCA 1/2 [134,135]. todo esto es
agravado por el hecho de que, más de un tercio de los pacientes que
tener un CTPA para descartar PE se puede esperar que se someta a posteriores
CPTA, incurriendo en una segunda dosis de radiación [136,137]. Las complicaciones agudas potencialmente
mortales de la tomografía computarizada por tomografía computarizada incluyen una reacción anafilactoide a
contraste y edema pulmonar. La extravasación de contraste en una extremidad ocurre raramente
(b1 en 500) y generalmente solo causa dolor, aunque el síndrome compartimental es teóricamente
posible [138]. Alrededor del 15% de los pacientes
someterse a una tomografía computarizada de tórax con contraste desarrollan nefropatía por
contraste, que según su definición mínima comprende
un aumento del 25% en la concentración de creatinina sérica, medida dentro
2-7 días del examen [139]. Sigue siendo controvertido si este hallazgo de laboratorio representa
o no una lesión renal clínicamente importante.
pero la nefropatía por contraste se ha asociado con peores resultados
[139–142]. En la actualidad, ninguna medida profiláctica específica más allá de la prehidratación
con solución salina intravenosa ha demostrado algún efecto beneficioso.
para reducir la incidencia y la importancia de la nefropatía por contraste [143].
El significado de la hipersensibilidad al contraste es una pregunta frecuente
que surge con el escaneo CTPA. Pacientes que refieren antecedentes de reacción inmediata
previa al contraste yodado (prurito, urticaria,
sibilancias o reacción anafilactoide completa), su tasa de recurrencia es aproximadamente del 6
al 15 % con una nueva exposición, en comparación con el 1 % para los pacientes sin
reacción de contraste previa .[138,144] El riesgo de hipersensibilidad irruptiva parece reducirse a
la mitad con el tratamiento previo con
corticosteroides (p. ej., hidrocortisona, 200 mg, IV) y antihistamínicos
(p. ej., clorfeniramina 4 mg IV o difenhidramina 25 mg IV) [145–
149]. En general, los pacientes con diátesis alérgica previa (p. ej., cualquier alergia,
asma o atopia general) tienen un riesgo de 3 a 10 veces mayor de
reacción de contraste, pero los datos son mixtos en cuanto a si una alergia a los mariscos
aumenta el riesgo de un paciente de reacción inmediata a los medios de contraste.[150,151].
La mayor resolución de la tomografía computarizada de filas de detectores múltiples ha llevado a
un aumento en la detección de TEP subsegmentaria aislada. Aproximadamente una cuarta parte
de todas las tomografías computarizadas de tórax con contraste dan positivo para PE
tienen EP subsegmentario aislado [152-154]. La EP subsegmentaria aislada se refiere a un
defecto de llenado observado en una arteria pulmonar pequeña, generalmente
b3 mm de diámetro, en ausencia de TVP. El problema con este diagnóstico es que cuando se
muestran las mismas imágenes a un segundo radiólogo ciego, en aproximadamente la mitad de
los casos, el segundo radiólogo no encuentra EP [109].
Esto plantea la preocupación de que la PE subsegmentaria pueda ser un artefacto radiográfico,
en lugar de una verdadera enfermedad. Una gran encuesta encontró que la mayoría de los médicos en
Europa optaría por no tratar a estos pacientes si son mínimamente sintomáticos y no tienen
cáncer [155]. Sin embargo, otro estudio encontró
que el pronóstico de los pacientes con TEP subsegmentaria no era diferente
que los pacientes con EP segmentaria o más proximal [156]. sin aleatorizar
ensayo ha examinado la seguridad de suspender la anticoagulación para casos aislados
EP subsegmentaria y quizás como resultado, una guía clínica recomienda el tratamiento estándar
con anticoagulantes [157]. En general, la mayoría de los expertos
están de acuerdo en que la EP subsegmentaria aislada en pacientes con cáncer activo debe
tratarse, incluso si se descubre incidentalmente [155,158–162]. para pacientes
sin cáncer, una encuesta internacional y algunas pautas sugieren
que se debe iniciar la anticoagulación para la EP subsegmentaria aislada
solo si el paciente tiene síntomas de EP y antecedentes de PE, un
riesgo de PE (p. ej., catéter permanente o inmovilidad) o un dímero D elevado [30,163].
3.2. Centelleo de perfusión de ventilación (V/Q)
La gammagrafía pulmonar con centelleo de ventilación-perfusión (V/Q) se puede obtener en
formato plano o utilizando la emisión de fotón único computada.
tomografía (SPECT). Desde la perspectiva del paciente, cualquiera de los métodos de adquisición
de imágenes requiere un acceso intravenoso periférico y para el paciente
sentarse erguido durante la inyección de un nucleido radioisotópico, generalmente 99Tc
macroagregado, seguido de colocar al paciente frente a un
cámara gamma para capturar la emisión gamma del radionúclido
a medida que atraviesa la vasculatura pulmonar. Uso de una vía central para inyectar
isótopo a menudo conducirá a imágenes inadecuadas. Si la gammagrafía pulmonar de perfusión
muestra un patrón de perfusión homogéneo (es decir, una perfusión "normal")
escaneo, Fig. 4A), esto está asociado con una relación de probabilidad negativa de 0.05,
y esencialmente descarta la EP [164,165] Los pacientes sin EP y con radiografías de tórax
normales tienen muchas más probabilidades de tener una gammagrafía V/Q normal que
pacientes con enfermedad pulmonar intrínseca vista en la radiografía de tórax. En pacientes
con perfusión no normal, la mayoría de los departamentos de radiología de EE. UU. también
realizan la fase de ventilación de la exploración V/Q, que requiere que el paciente
para inhalar un aerosol que contiene 99mTc dietilentriamino-pentaacético
ácido (DTPA) o 133Xe. Si bien comenzar con la gammagrafía de perfusión puede obviar
la necesidad de la exploración de ventilación y, por lo tanto, reducir la exposición a la radiación,
la calidad de la imagen es mejor si la fase de ventilación se realiza primero porque
la emisión de fondo de la gammagrafía de perfusión persiste durante horas. A
diagnóstico de EP, la gammagrafía de perfusión planar debe mostrar dos o más defectos en
forma de cuña en el vértice central en el patrón de perfusión en un patrón segmentario o
mayor distribución vascular, junto con evidencia de ventilación normal
en los mismos segmentos pulmonares (Fig. 4B). Las principales limitaciones técnicas de
Los escaneos V/Q incluyen la disponibilidad de personal para realizarlos e interpretarlos y la
disponibilidad de isótopos. Algunos médicos de urgencias pueden
No tenga en cuenta que la disponibilidad del isótopo 99Tc depende de la fabricación diaria de un
acelerador de partículas de cy clotron. La clínica primaria
La limitación de la exploración plana V/Q es el hecho de que aproximadamente dos
tercios de las exploraciones no son normales ni diagnósticas de EP, lo que requiere
pacientes a someterse a más pruebas.
El procedimiento de recopilación de imágenes V/Q SPECT requiere gamma híbrida
cámaras y produce imágenes en 3-D que supuestamente tienen una mejor precisión diagnóstica
y una menor variabilidad entre observadores que el V/Q planar.
[166]. La SPECT V/Q también se puede combinar con una TC de baja dosis de radiación
buscando vistas adicionales. La precisión diagnóstica agrupada de V/Q
SPECT es extraordinariamente bueno; una revisión sistemática de 2015 y un metanálisis de 3454
pacientes encontró una sensibilidad combinada del 96 % (95 % de confianza
intervalo: 95-97%) y una especificidad del 97% (IC 95%, 96-98%). De hecho, el
La resolución de V/Q SPECT es tan alta que aumenta la detección de
defectos de perfusión subsegmentarios en un 80% [166]. La SPECT también se puede combinar
con la tomografía computarizada de baja dosis de radiación para producir mapas de color.
imágenes que pueden ser aún más reveladoras (Fig. 5). Pocos estudios han comparado
directamente la SPECT V/Q con la CTPA, pero mediante una revisión sistemática,
enfoque de metanálisis y rentabilidad, Phillips et al. Encontre el
dos pruebas iguales en precisión diagnóstica general, con V/Q SPECT que permite
menos radiación pero a aproximadamente el doble del costo de CTPA [167]. La técnica
subyacente de V/Q SPECT no debe confundirse con la de imágenes para la actividad metabólica
con desoxiglucosa marcada con 18F, que tiene
mostró poca sensibilidad (3%) para la detección de PE [168].
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Figura 4. A. Exploración de perfusión normal (solo Q) que muestra imágenes homogéneas. Estas imágenes descartan EP. Fig. 4 B. Serie de gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión compatible con una alta probabilidad de
embolismo pulmonar utilizando criterios estándar. El panel superior muestra la fase de ventilación, realizada con 133Xe, que produce imágenes más borrosas que las imágenes de perfusión. Las imagenes
etiquetados como "equilibrio" o "sin" representan imágenes de lavado tomadas más tarde. El segundo panel muestra las fases de perfusión del examen, obtenidas con macroagregado 99Tc. El negro
las puntas de flecha apuntan a defectos en forma de cuña en las imágenes de perfusión. Los escaneos se leen buscando defectos en la fase de perfusión donde la vista de ventilación correspondiente muestra relativamente
actividad de centelleo homogénea en los segmentos anatómicos que carecen de perfusión.

3.3. Ultrasonido pulmonar
La ecografía pulmonar ha ganado atención recientemente y cierta controversia.
como una modalidad complementaria para ayudar a diagnosticar y excluir la EP al lado de
la cama. Aparentemente, la ecografía no puede visualizar el coágulo en la arteria pulmonar,
pero puede identificar consolidaciones triangulares de base pleural sin
o con derrame pleural asociado con infarto pulmonar, y puede
visualizar edema pulmonar, infiltrados vellosos y derrames pleurales aislados
como evidencia de diagnósticos alternativos. Un estudio encontró una mejora significativa
en la precisión diagnóstica de la puntuación de Well cuando se utilizó el ultrasonido
tiene una sensibilidad del 85 % (95 % IC 78 a 90 %) y una especificidad del 83 % (95 %
IC 73 a 90%) [170].
3.4. Imagen de resonancia magnética
La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ofrecer una opción de radiación cero
a la obtención de imágenes de la vasculatura pulmonar, que puede tener utilidad en
pacientes embarazadas. Sin embargo, los datos agrupados sugieren que la precisión diagnóstica
de resonancia magnética para todos los exámenes, independientemente de la adecuación técnica de las imágenes es

pulmonar para determinar la presencia o ausencia de un demasiado baja ([sensibilidad 75 % (IC 95 %, 70–79 %) y una especificidad general de
diagnóstico alternativo [169]. Los datos agrupados sugieren que la ecografía pulmonar 80% [77-83] para considerar la modalidad de primera línea de resonancia magnética [171].
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Figura 5. Imágenes de tomogramas computarizados emisores de fotón único (SPECT) de ventilación y perfusión de un paciente con EP. Las flechas rojas apuntan a los defectos de perfusión indicativos de PE. los
el panel inferior muestra las imágenes mapeadas en color producidas por SPECT/CT; los segmentos de pulmón sin flujo sanguíneo aparecen negros. Usado con permiso de la referencia [166].
3.5. Ultrasonografía bilateral
La realización de ecografía venosa de las extremidades inferiores es sensata debido a su falta de
de radiación ionizante y el hecho de que el diagnóstico de TVP equivale a
diagnosticar la EP desde el punto de vista de la decisión de administrar heparina
anticoagulación en el servicio de urgencias. De hecho, los estudios sugieren que una combinación de
Las pruebas de dímero D y la ecografía de las extremidades inferiores pueden ser las más costosas
enfoque efectivo para la evaluación inicial de la EP [65,172]. Sin embargo, en
la ausencia de hallazgos físicos que sugieran TVP, la ecografía bilateral tiene una utilidad limitada
para excluir EP en el servicio de urgencias. Por ejemplo,
Righini et al., asignaron al azar a 1819 pacientes a uno de comparar dos estrategias: evaluación de
probabilidad clínica y medición de dímero D
y CTPA (n = 903) o medición de dímero D, compresión venosa mediante ultrasonografía de la pierna
y CTPA (n = 916). Los autores no encontraron diferencias en la tasa de resultados a los 3 meses
para TEV nuevo entre los grupos. Sus
Los datos también mostraron que una ecografía venosa bilateral negativa de las extremidades
inferiores proximales tenía una sensibilidad del 30% y una especificidad del 57% (LR para un
prueba negativa = 1,22) para PE [14]. Otros estudios han arrojado resultados similares, por lo que
todos los pacientes con sospecha de EP en los que los hallazgos ecográficos son
negativos requieren imágenes vasculares pulmonares [15,118]. No obstante, debido a que el
descubrimiento de la TVP es equivalente al diagnóstico de la EP en términos de la acción del
tratamiento en el servicio de urgencias, buscar primero la TVP tiene sentido para los pacientes con una
dímero D positivo y para pacientes con contraindicaciones para
imágenes vasculares, especialmente pacientes embarazadas.
La ecografía venosa bilateral de seguimiento también es la mejor opción para descartar
EP en pacientes con alta probabilidad previa a la prueba, un dímero D positivo y una tomografía
computarizada computarizada negativa con cualquier comentario del radiólogo sobre la imagen degradada
calidad. Los protocolos de manejo que utilizan este enfoque encuentran que el 5% de estos
los pacientes de alto riesgo tendrán una TVP a los 3-7 días de seguimiento [123-126].
3.5.1. Evaluación del paciente sintomático que toma anticoagulantes
Los pacientes regresan con frecuencia al departamento de emergencias mientras toman
anticoagulantes que se quejan de síntomas similares o exactamente iguales a sus
PE previo. Debido a la ausencia de una guía de manejo, un
debe adoptarse un enfoque sensato. Primero, el médico debe considerar si el paciente tiene
evidencia fisiológica que sugiera un beneficio de la terapia avanzada.
terapia con fibrinólisis debido a la evidencia de PE grave (por ejemplo, sistólica
presión arterial b 100 mmHg, hipoxemia o una puntuación de Daniel N 5 en electrocardiografía [173]),
cambio de anticoagulante o inserción de una vena
filtro de cava por falla de la anticoagulación para prevenir la coagulación. si la respuesta
es sí, el médico debe iniciar una evaluación usando la Fig. 2. Cabe señalar que todavía se puede
usar un dímero D para excluir la EP mientras se toman anticoagulantes. Si el
el paciente no muestra signos de EP grave, la siguiente pregunta es una evaluación asidua de si el
paciente realmente se adhiere o no a la terapia. Este esfuerzo requiere que el clínico construya
empatía con el paciente y obtenga
respuestas precisas en lugar de extraer una muestra de sangre y enviarla
por un tiempo de protrombina (en el caso de un antagonista de la vitamina K) o un
nivel de anti-10a (en el caso de apixabán o rivaroxabán). El grado de
anticoagulación en el momento de la atención sólo informa sobre ese momento, no sobre
la consistencia general de la anticoagulación durante las últimas semanas
[174]. Está bien documentado que los pacientes que toman warfarina tienen tiempos de protrombina
que fluctúan dentro y fuera del rango terapéutico de tal manera que
no están adecuadamente anticoagulados durante aproximadamente el 40-50% de los últimos
pasado [175]. Si este fenómeno ocurre o no con la actuación directa
anticoagulantes sigue siendo incierto, pero claramente las características del paciente (p. ej., género
y masa corporal [176]) afectan la intensidad de la inhibición anti-10a con
estas drogas Además del capricho de determinar la adherencia del paciente, otro tema que complica
la recurrencia de la EP es la naturaleza subjetiva en la determinación de qué hallazgos constituyen
la recurrencia o la extensión de la EP en el paciente.
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imágenes vasculares pulmonares. En los ensayos clínicos, la gran mayoría de las "recurrencias" ocurren
en las primeras semanas después del diagnóstico, lo que plantea la pregunta
de cuántos de estos fueron sobrevaloraciones radiológicas o sobreinterpretación clínica de los defectos
de obturación originales [177]. En conjunto, estas ambigüedades a menudo conducen a un cambio
inadecuado de anticoagulante, cuando
la verdad es que el primer anticoagulante nunca tuvo oportunidad de funcionar
adecuadamente.
4. Resumen
La embolia pulmonar aguda se puede descartar por motivos clínicos
sin imágenes radiográficas o de laboratorio mediante el uso combinado de la estimación de probabilidad
gestalt previa a la prueba más un criterio de descarte de embolia pulmonar negativo (regla PERC). En
presencia de pretest no alto
probabilidad por cualquier método, incluida la evaluación gestalt, una negativa
el dímero D cuantitativo descarta la EP en el umbral estándar o ajustado por edad.
Sin embargo, el ajuste del umbral se complica debido a los diferentes umbrales específicos del
fabricante para definir el límite para los dímeros D anormales.
Una tomografía computarizada de buena calidad descarta EP. Pacientes con alta probabilidad previa a
la prueba y una CTPA negativa pero con calidad de imagen degradada,
se puede descartar EP con una gammagrafía VQ normal, un resultado cuantitativo negativo
Ecografía venosa de extremidades inferiores bilateral negativa o con dímero D realizada en el servicio
de urgencias y nuevamente 3 a 7 días después.
4.1. Resumen del artículo
4.1.1. ¿Por qué es importante este tema?
La embolia pulmonar (EP) aguda puede causar muerte súbita y fracaso
para diagnosticar la EP puede llevar a resultados devastadores para el paciente y problemas médico-legales.
acusaciones de negligencia. Sin embargo, la sobreevaluación y el sobrediagnóstico de PE
representan una gran amenaza para la salud pública.
4.1.2. ¿Qué intenta mostrar esta revisión?
Con conciencia de las implicaciones médico-legales, y una rica literatura
base, esta revisión en profundidad considera la evidencia actual para definir una
enfoque de la exclusión y el diagnóstico de la configuración de PE que maximiza la seguridad del
paciente teniendo en cuenta la vida de las personas, pero también la salud pública.
4.1.3. ¿Cuáles son los hallazgos clave?
Un algoritmo en la Fig. 2 proporciona un enfoque sugerido para la exclusión y
diagnóstico de PE en pacientes no embarazadas.
4.1.4. ¿Cómo se ve afectada la atención al paciente?
No todos los pacientes con un signo, síntoma o factor de riesgo de TEP requieren una
evaluación formal para PE. La EP se puede excluir con seguridad sin exposición del paciente a la
radiación y al material de contraste yodado en más de la mitad
de pacientes con sospecha de TEP.
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