QUELACION

ME. MANUEL PIÑA JAEN

GERIATRÍA
• Alfred Werner (Premio 1935 • Abbot 1951 • Foreman describe vía de
nobel) • “Versene” eliminación de EDTA:
• Metales pesados al unirse • Muntz (Alemania) • Dr. Norman Clarke RENAL
a moléculas orgánicas • Sintetiza • Utiliza EDTA para tratar
podrían cambiar las ethylenediaminotetra intoxicación por plomo
propiedades de estas. acetato (EDTA ) (padre de la terapia de
• Industria textil quelación)

1893 1941 1954

 1992-
1956
• Dr. Norman Clarke,
Aterosclerosis (primera
• Charles Farr
• Demuestra efecto
2007
ocasión) • Foreman antioxidante del EDTA • 6 millones de pacientes
• Perry y Schroeder • Nefrotoxicidad por EDTA. tratados con protocolo
(reducción de colesterol por ACAM
EDTA)

1955 1988
Morgan y Drew:  Quelación es la incorporación de un metal dentro de
una estructura heterocíclica anular.

La terapia de quelación es un tratamiento no invasivo sin

hospitalización que consiste en una serie de infusiones intravenosas de
un medicamento (EDTA).
DEFINICION

Deriva de la palabra griega

”QUELE” que se refiere a las
pinzas del cangrejo.

 
Implica un enlace firme de un
componente orgánico con un ion
metálico (catión).

JAME E7 10(1) 1-100 (1997)

EDTA es el acrónimo que corresponde (en idioma inglés) al componente
Acido Etilen Diamino Tetracético.

ACIDO ETILEN 2-AMINO 4-ACETICO

Tiene la propiedad de combinarse con iones metálicos para formar

complejos cíclicos solubles en agua y NO disociables

“Quelatos”
Posee dos grupos amino y 4 carboxilos, que actúan como donantes de
electrones (forman enlaces) para combinarse con iones metálicos.

La forma soluble es la sal disódica, teniendo 2 de sus 6 enlaces ocupados.

 CALCICO
(Intoxicación
por plomo; FDA)
EDTA DISODICA
(Condiciones
ateroscleróticas
)
- El EDTA que se analiza en este protocolo es la sal disódica de EDTA. Utilizada
para el tratamiento de las condiciones ateroscleróticas.

- La terapia quelante con EDTA para las enfermedades vasculares se administra

en forma de infusión endovenosa que contiene el EDTA propiamente dicho y
otros componentes.

- Los agentes quelantes controlan los iones metálicos, bloqueando los sitios
reactivos de los iones e impiden su actividad normal.
Factores que intervienen en la
función del EDTA
 Fijación

Fijación
intensa del
EDTA con Afinidad
varios
cationes
Catión Metálico             Log K                           
Fe  +++ 
25,1                                
Hg  ++
 21,8                                
Cu  ++
 18,8                                
Pb  ++
 18,5                 
Ni  ++ - Los metales pesados –como el
 18,0                                
Zn  ++ 16,5                                
Co  ++
 16,3 hierro, el cobre o el plomo– tienen
Al  +++ 
16,1 gran afinidad por el agente quelante
Fe  ++
 14,3
Mn  ++
 13,7 (constante de estabilidad o
Ca  ++10,7 equilibrio)
Mg  ++ 
8,7
Cd  ++
 16,5
- Los metales alcalinos como el
manganeso o el calcio son menos
propensos a ser quelados.
CONCENTRACIONES RELATIVAS DE LOS DISTINTOS
METALES. 

Catión Metálico             Log K     

                     
Fe  +++ 
25,1                                
Hg 
Cu 
++

++
 21,8                                
 18,8                                
Altas concentraciones de metales de baja
Pb 
Ni 
++

++
 18,5                 
 18,0                                
afinidad pueden desplazar parcialmente a
Zn
+
  +

 16,5                                
los metales de gran estabilidad, que están
Co 
Al 
++

+++ 
 16,3
16,1
presentes en baja concentración.
Fe  ++
 14,3
Mn  ++
 13,7
Ca   10,7
++

Mg  ++ 
8,7
Cd  ++
 16,5
REACCIONES IN VITRO  Y LAS REACCIONES IN VIVO

In vivo no esta determinado

solo por la constante de
Las constantes de
estabilidad y concentración,
estabilidad fueron
también por la competencia
determinadas in vitro
entre varias combinaciones
endógenas
 ACCIONES FARMACOLÓGICAS

Reducción de PTH
calcio sérico Restauración de Ca
a niveles normales
cuando se
suspende EDTA

Moviliza el calcio
depositado en
Dosis de una o dos vasos y tejidos
infusiones por
3gr
semana remueven
324 mg de
calcio (IV). Orina
 ACCIONES FARMACOLÓGICAS

Actividad
osteoclástica Aumenta
por 21 días recambio y
Efecto sobre la
deposito de Ca
Efecto densidad
por más de 100
Actividad ósea ????
días, posterior a
osteoblástica cada infusión
por 121 días
J
Cuando se usa la sal cálcica de EDTA, no se producen
cambios en el nivel de calcio sérico ni se afecta el
balance.

EDTA disódico elimina otros metales además del Ca, por

lo que se requiere el reemplazo de aquellos minerales
fisiológicamente esenciales.
 Liga los iones
libres de cobre
Efectos y hierro que Disminución de
indirectos aceleran la patología por
peroxidación radicales libres
lipídica
Otros efectos:

Reducción
momentánea Inhibe la Disminuye Reduce la Sin
de formación de colesterol en oxidación de estudios
agregación anticuerpos sangre los metales
de plaquetas suficientes
El EDTA SE PUEDE ADMINISTRAR:

VIA ORAL

VIA
RECTAL???? IV
?
ABSORCION Y METABOLISMO DE EDTA.

5% del EDTA
Molécula EDTA
Vida media en administrado VO es
disodico abandona Pasa rapidamente
pacientes con absorbido en TGI y VO i IV, una pequeña
organismo intacta a orina dentro de
función renal normal excretado por cantidad llega al LCR
(llevando el ión las 24 hrs
45 mins materia fecal (la
metálico)
mayor parte)
EDTA oral se
liga con
nutrientes en
el intestino
Deficiencias
según la
concentración
de los
oligoelementos
presentes
Inhibe la
absorción de
minerales
esenciales
EDTA en forma intramuscular está contraindicada (disódico)

La ruta más eficaz de administración, para que se produzca la mayoría de los

beneficios clínicos reconocidos, debe ser la intravenosa
El uso más ampliamente aceptado de la terapia quelante en medicina
es el que se aplica para eliminar minerales tóxicos del organismo, tales
como el plomo (metales pesados), cuando estos causan patología.
El uso de la quelación en el tratamiento
de todas las formas de aterosclerosis,
incluyendo la coronaria, la cerebral y la
enfermedad arteriovascular periférica,
así como también otras condiciones
degenerativas, es aun controversial en la
medicina alópata.
 Quelación

Terapias Manejo del

complementarias estrés

Tratamiento
integral
Medicación Nutrición

Suplementos
Ejercicio
nutricionales
CONTRAINDICACIONES

Alergia al EDTA

Encefalopatia
aguda por plomo

Dialisis renal
(relativa)
TOXICIDAD
- Irritación renal
- Lesiones mucocutáneas
- Glucosuria
- Depleción de micronutrientes
Malestar
- Reacción de fiebre puede ocurrir de 4 a 8 horas Fatiga
posterior a la infusión Sudoración
Escalofríos
Reacción tipo Estornudos
histamínico: Congestión nasal
Lagrimeo
 Dosis más altas
de 50 mg/kg/día

Tiempo de
Reacciones raras infusión más
corto

Frecuencia de
tratamientos
mayor
DOSIS LETAL MEDIA LD50
es 10 a 20 veces mayor que
la dosis recomendada
 EFECTOS TOXICOS POSIBLES:

Los signos y síntomas de nefrotoxicidad son:

- Hematuria
- Proteinuria
- Poliuria
DEBIDO A
NEFROTOXICIDAD: DOSIS
- Oliguria
ALTAS

Desaparecen rápidamente al suspender la

administración de EDTA.
Se debe monitorear la función renal antes, durante y después de la
administración del EDTA.

El parámetro mas confiable es la DEPURACION DE CREATININA.

 Creatinina anormal
Creatinina normal
antes de la terapia y
pero en rangos
aceptables y
Suspensión Retorno a niveles
basales de 2 a 4
aumenta a niveles
anormales
comienza a temporal semanas
aumentar

Habitual que la
función renal
mejore en
comparación con
los niveles
pretratamiento
 HIPOCALCEMIA

Administración rápida de EDTA (TETANIA HIPOCALCEMICA)

Calambres
musculares
Estridor
Diplopía
Convulsiones
Adormecimiento
Hormigueo
 La hipocalcemia se revierte con la
administración de calcio.

 Se utiliza Gluconato de Calcio al 10%.

 Se administra 5ml directos a 1ml/min y 5ml

en solución IV que no contenga bicarbonato
o fosfatos ya que se puede precipitar.

 Puede ser necesaria la aplicación de una

segunda ampolleta.
ALERGIA

Es muy raro encontrar casos de verdadera alergia al EDTA.

Lo mas frecuente es que sea provocada por los ingredientes que se le agregan a la
solución:

- Procaina
- Tiamina
 - Sol. Salina o Otros
Alérgeno Dextrosa 5%
ingredientes
???? - EDTA disódico no son
- Bicarbonato de esenciales
sodio (pH neutro)
TROMBOFLEBITIS.

Relación
Venas Velocidad de
diámetro Concentración
demasiado administración
vena / aguja alta
pequeñas alta
catéter
PREVENCION

 Puede minimizarse agregando 1.000 a 5.000 unidades de heparina en cada

infusión.

 Si se produce una flebitis superficial, el empleo de calor local puede resultar

útil. 

 Uso de procaina o lidocaina en la solución.

 Aguja o catéter de diámetro 21, 22, 23.

 Infusión lenta ( 1 y media a 3 horas)

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

Si olvidaron tomar el
diurético, administrar
antes dela infusión
Pacientes tratados con EDTA
con diuréticos deben
de ser interrogados
Pacientes con reserva antes del tratamiento
cardiaca limitada para asegurarse de
deben de ser pesados que hayan tomado la
en cada visita para medicación
detectar retención de
líquidos
J

La reducción del
La cantidad de En algunos
Ca puede reducir
fluido puede pacientes puede
la contracción
agravar IC, ser necesario
cardiaca y
independiente administrar solo
exacerbar
del Na de la 250 ml en 4 a 6
temporalmente
solución hrs
la IC
HIPOGLUCEMIA..

EL AZUCAR EN LA SANGRE PUEDE DISMINUIR, DURANTE LA INFUSION

CON EDTA.

El EDTA fija el zinc que regula la secreción de

insulina endógena por el páncreas.

Puede darse como respuesta a la hipocalcemia.

PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA:

 Ingesta adecuada de alimentos previa a la infusión de EDTA

 Ingesta de jugos y frutas durante la infusión del EDTA
 Regulación de la dosis de insulina de acuerdo a los resultados que se van
obteniendo.
 Monitoreo previo de glucosa.
FATIGA

Se ha observado fatiga en pacientes que se quejan de sentirse sin energía, durante 24

a 48 horas o más después de cada tratamiento.

Incrementar el
PREVENCION: intervalo entre
Suplementación oral continua y la administración endovenosa de los
tratamientos
soluciones nutrientes de vitaminas y minerales.
ARRITMIAS

- Pueden ocurrir en individuos predispuestos, por diversos mecanismos, incluyendo

la hipocalcemia, la hipomagnesemia y una disminución en el efecto antiarrítmico
de la digoxina.

- Administrar magnesio adicional y, posiblemente calcio, si el paciente

experimenta un incremento en la irregularidad cardíaca.
TERATOGENESIS

Revertida o evitada por la administración de zinc.

Efecto negativo en la espermatogenesis (depleción de zinc; suplementos orales).

NO administrar terapia quelante a embarazadas o aquellos que tienen previsto

concebir.
TUBERCULOSIS

Dado que la tuberculosis latente o detenida puede permanecer en los

pulmones dentro de focos calcificados, existe el riesgo teórico de
reactivar una infección debido a la acción descalcificante del EDTA.

Radiografía de tórax pre-quelación para monitorear a aquellos

pacientes
MEDIDAS DE PRECAUCION
ESPECIALES
 INSUFICIENCIA RENAL

Se recomienda una depuración de creatinina:

- Antes de iniciar tratamiento.

- Antes de la 5ta sesión
- Después de cada 10 sesiones

Ser mas frecuente en pacientes con IR y cuando se practiquen 2 o mas

quelaciones a la semana.

Normalmente, la función renal es menor en los pacientes ancianos, aun sin

enfermedad renal especifica.
Filtrado glomerular está considerado como el mejor indicador para valorar la
función renal en el adulto.

Los adultos jóvenes tiene un valor aproximado de 120-130 ml/min/1,73 m2 , que

disminuye conforme aumenta la edad.
Ancianos con filtrados glomerulares < 60
ml/min pero sin anemia, sin hipocalcemia, sin
hiperfosfatemia y con PTH normal se
considera que no tienen insuficiencia renal a
pesar del valor del filtrado glomerular
calculado.
 ENFERMEDADES DEL HIGADO

Cuando el examen previo al tratamiento

revela hepatopatía severa (enzimas o
bilirrubina, con duplicación del valor
máximo normal), el diagnostico y el
tratamiento apropiado de la condición del
hígado se convierte en el problema clínico
mas importante.
- Elevación significativa de enzimas hepáticas o
bilirrubinas Enfermedad
- Disminución de las proteínas plasmáticas de hígado
- Aumento de tiempo de protrombina

CONTRAINDICACION AL
EDTA INTRAVENOSO
EDTA Y OSTEOPOROSIS

Disminución Incremento de Efecto en el

de calcio del la metabolismo
plasma Parathormona de los huesos.
En una elevación crónica de los niveles de paratohormona produce destrucción de la
matriz ósea, pero elevaciones cortas y pulsátiles como la que ocurre durante la
aplicación intravenosa de EDTA, FAVORECE LA FORMACION DE HUESO.

BYPASS
vs
- Forma mas popular de tratamiento.
- Mayor riesgo de mortalidad (1 en 5)
- 1 de cada 20 pacientes sufre un ataque
cardiaco posterior a la cirugía.
- 1 en 40 sufre ataque cerebral
- Mayor edad menos probabilidades de
sobrevida.
- Ayuda transitoria.
QUELACION
-Elimina el calcio de las placas ateromatosas
-Reduce la calcificación de las válvulas cardiacas
-Aumenta la flexibilidad y elasticidad de las arterias
-Reduce y mejora las várices internas y externas
-Evita la gangrena
-Ayuda a normalizar las arritmias cardiacas
-Reduce o relaja excesivas contracciones cardiacas
-Mejora la sintomatología del Parkinson
-Disuelve trombos arteriales
-Produce la baja y normalización de la tensión arterial
-Mejora el estado anímico de las personas, las hace más activas
-Previene el depósito de colesterol en el hígado
-Mejora la impotencia sexual
-Mejora la sintomatología de la artritis reumatoide
-Elimina la toxicidad crónica de plomo y metales pesados
-Mejora calidad de vida en pacientes con Alzheimer
-Mejora la función intelectual, poder de concentración, memoria,
visión, libido y reflejos.
-Mejora el cutis o piel. Efecto Anti Envejecimiento.
-Mejora el sueño.
El uso de la terapia de quelación con
EDTA para el tratamiento de la
aterosclerosis está aumentando en los
Estados Unidos.
 PROCEDIMIENTO:

- Historia clínica
- APP. APNP
- Heredofamiliares
- Nutrición
- Medicamentos
- Padecimiento actual
- Exploración física
- Exámenes de laboratorio: BH, QS, EGO, depuración de
creatinina, PFT, PFH.
- Consentimiento informado
1.- SOLUCION PORTADORA.

Puede usarse de 250 o 500ml de:

Cloruro de
sodio al
0.9%

Glucosa al
Mixta
5%
2.- EDTA

La dosis de EDTA se calcula multiplicando de 25 a 50 mg por

kilogramo de peso.

La infusión se realiza en una proporción que no exceda los 16.6

mg/min (1gr/hra), adecuada a la depuración de creatinina.

(50 mg/kg de peso) x depuración de creatinina

 Depuración de creatinina normal

Hombre: 97 – 137 ml/min

Mujeres: 88 a 128 ml/min

Ejemplo:

Creatinina > 100:

25mg x 50 kg = 1,250 mg, es decir 1.250 grs de EDTA
 Si depuración de creatinina es inferior a 100 ml/min la
dosis basada en el peso corporal se reduce multiplicando
esa dosis por una fracción igual a la depuración de
creatinina/100

Ejemplo:

Creatinina 80:
25mg x 50 kg = 1,250 mg x 80= 100,000 / 100 = 1000 mg es decir 1 gr de EDTA
3.- MAGNESIO

- Por cada gramo de EDTA usamos un

gramo de sulfato de magnesio.

- Hipermagnesemia reduce liberación

de PTH
Este elemento juega un papel como cofactor en más de 300
procesos intracelulares claves como la glucólisis, la fosforilación
oxidativa, la síntesis de proteínas, la agregación del ADN y el
mantenimiento de la integridad de la membrana plasmática, entre
otros
4.- BICARBONATO DE SODIO

Se usa como amortiguador.

El EDTA libera iones de hidrogeno en la solución cuando se

combina con el magnesio.

El pH acido resultante puede causar dolor e inflamación en el

sitio de la infusión, con una remota posibilidad de una flebitis
localizada.
Se debería de agregar bicarbonato de sodio para uso endovenoso en una
proporción de aproximadamente 10 mEq de bicarbonato por cada 3gr de
EDTA (1mEq de bicarbonato por cada 300mg EDTA) para llevar a la
solución al pH fisiológico.

De tal forma que si se esta usando 1 gr de EDTA se

necesitaran 3,3 mEq de bicarbonato de sodio y si se usan
5gr se necesitan 16.5 mEq de bicarbonato.
5.- ANESTESIA LOCAL (PROCAINA )

Incluso cuando se usa magnesio y bicarbonato como

amortiguador, puede resultar necesario el uso de procaína para
evitar el dolor en el lugar de la infusión.
- La dosis no debe de exceder de 10ml de una
solución al 2%. (1mg/kg de peso).

- 1ml de procaína al 2% = 10mg/ml

6.- HEPARINA

En una dosis de aproximadamente 1000 a 5000 unidades, se puede

añadir sin problema a la infusión para reducir la incidencia de flebitis
localizada próxima al lugar de infusión.
Contraindicada en pacientes con
tendencia a hemorragias y se la limita a
pacientes que estén recibiendo dosis
anticoagulantes.

Esta cantidad no es suficiente como para

provocar anticoagulación sistémica.
7.- ACIDO ASCORBICO

Es también un agente quelante débil y es sinérgico

con el EDTA.

Se puede añadir al frasco de la infusión vitamina C en

una dosis de 4 a 20 gr.
Realza la capacidad del EDTA para eliminar el
plomo del SNC.

Antioxidante y un barredor de los radicales libres.

Precaución ya que contiene un 11% de sodio en

peso.
8.- COMPLEJO B

Dosis moderadas de complejo B,

incluyendo B1, B2, B3, B6, B12 y acido
pantotenico.

El EDTA empobrece el contenido de

vitamina B6 del organismo.
9.- CLORURO DE POTASIO

Puede agregarse cloruro de potasio a la infusión para pacientes que estén tomando
diuréticos eliminadores de potasio o bien que hayan demostrado requerir potasio
según los exámenes de laboratorio.

Puede indicarse por vía oral.

Dosis bien tolerada es de 3 a 5 mEq por

infusión.

No es de uso habitual.
10.- COCARBOXILASA (CARZILASA)

- Realiza la conversión del piruvato en acetil Co-A

- Actúa a nivel mitocondrial
- Resiste hidrolasas del metabolismo (mitocondrias)
- Se degrada a tiamina (hígado y mm)
 El pirofosfato de tiamina o
difosfato de tiamina NO debe de
usarse en la misma solución ya
que el bicarbonato lo neutraliza.
EQUIPO DE EMERGENCIA

Adrenalina

Atropina

Corticosteroides

Gluconato de calcio al 10%

Glucosa al 50%
RECOMENDACIONES PREVIAS A LA TERAPIA DE
QUELACION.

Evitarla en ayunas
Tomar suficiente agua (30ml/kg)
Legumbres
Cereales integrales
Complementos vitamínicos y minerales
Aceites omega (linaza, nueces, ajonjolí, almendra)
Disminuir o eliminar alimentos refinados.
No consumo de alcohol y tabaco antes y durante el
tratamiento
TERAPIA
QUELANTE
PROTOCOLOS
TRATAMIENTO PREVENTIVO

250 ml Solución isotonica (Glucosada 5% o Fisiológica)

5 ml (750 mg) EDTA
7.5 ml Sulfato de MG

12.5 ml Carzilasa

42 Gotas por minuto (2 horas)

1 vez al mes.
ELIMINAR METALES PESADOS

56 gotas por minuto.

ELIMINAR PLACA DE ATEROMA

56 gotas por minuto.

OLIGOELEMENTOS

- 250 ml Solución isotónica (Glucosada 5% o fisiológica)

- 1 frasco de Tracefusin

PASAR EN 45MIN

CADA 2 QUELACIONES
RECORDATORIO

NO OLVIDE LLENAR UN FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

(RESPONSIVA MEDICA) QUE DEBERA DE TENER CUANDO MENOS
TRES FIRMAS.

A. LA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE MEDICO

B. LA DEL MEDICO TRATANTE
C. UN TESTIGO
PRECIOS RECOMENDADOS
QUELACION (UNA SESION) $1500 – 2000

OLIGOELEMENTOS (UNA SESION) $600 - 1000

Evidencia
 Doble ciego controlado con placebo que incluyó a 1,708
participantes( 839 pacientes con quelación y 869
pacientes con placebo) de 50 años en adelante con un
ataque cardíaco previo. 

Evaluar si la terapia de quelación con EDTA y / o la

terapia con vitaminas en dosis altas son efectivas para el
tratamiento de la enfermedad coronaria.

National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH)

National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)
Duke Clinical Research Institute
El protocolo especificó 40 infusiones de al menos tres horas
cada una: 30 infusiones semanales seguidas de 10 infusiones de
mantenimiento de dos a ocho semanas de diferencia.
Los investigadores concluyeron que:

•TACT proporciona evidencia de que un régimen de 40 infusiones de EDTA disódico redujo

modestamente el riesgo de algunos eventos cardíacos en adultos que previamente habían tenido un ataque
cardíaco. Este efecto del tratamiento duró durante el período de seguimiento de 5 años.

•En general, los que recibieron quelación tuvieron un 18% menos de riesgo de eventos cardíacos
posteriores, como ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, hospitalización por angina o
revascularización coronaria. Se produjo un evento cardíaco en 222 (26%) del grupo quelante y 261 (30%)
del grupo placebo.

•Estos resultados, por sí solos, no son suficientes para respaldar el uso rutinario de la quelación como
terapia de ataque post-infarto.
…el deterioro de la función celular se deriva directamente de las
interacciones de los agregados proteínas con otros componentes celulares.
El mal plegamiento de proteína observado es en gran medida afectados
por una variedad de factores biofísicos y químicos, incluidos los iones
metálicos

Varios estudios recientes destacaron que algunos metales son

capaces de alterar la biofísica propiedades del péptido Ab, lo
que acelera la agregación de Ab, con la consecuencia de
aumentar los efectos neurotóxicos en las células neuronales

…los quelantes de hierro podrían ofrecer neuroprotección

significativa tanto in vitro como in vivo. La incorporación de un
quelante de Fe seguro y efectivo en un el régimen de medicamentos
que se utiliza actualmente para la terapia de la EP podría
complementar sus acciones y ayuda a reducir sus dosis efectivas.
Una de las hipótesis actualmente aceptadas, la hipótesis del metal
de la enfermedad de Alzheimer establece que las interacciones
entre los iones metálicos y el Ab, así como la homeostasis anormal
del ion metálico, están conectados con neuropatogénesis del
Alzheimer. En base a esta hipótesis, la interrupción de las
interacciones metal-Ab a través de la terapia de quelación de
metales se ha propuesto para reducir la neurotoxicidad del metal y
restaurar la homeostasis de iones metálicos en el cerebro
http://chelation.me/tag/chelation-therapy/page/3/
https://ethermespa.wordpress.com/2013/06/13/protocolo-de-la
-terapia-quelante-acam/

http://chelation.me/tag/chelation-therapy/page/3/