DR.

MICHEL REY
MEDICINA DE URGENCIAS.
CLÍNICA SANTA MARÍA – HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS.
1ER CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS – ACEM – UFRO.

Este tema de insuficiencia respiratoria es bastante desafiante para todos los que estamos en el servicio de urgencias, los
que vamos a recibir efectivamente estos pacientes y vamos a tener que manejar esta situación que es bastante estresante.

FALLO EN EL INTERCAMBIO GASEOSO QUE COMPROMETE EL TRANSPORTE DE O2 Y/O EQUILIBRIO

AC/BASE.

Cuando hablamos de insuficiencia respiratoria tenemos que ir al concepto básico, este dice qué efectivamente es un fallo
en el intercambio gaseosos, que compromete el transporte de oxígeno a los tejidos y/o el equilibrio ácido base. Por lo tanto,
si se fijan, mi presentación está muy relacionada con las anteriores, ¿qué es lo importante llevarse de este concepto?

FALLO EN EL INTERCAMBIO GASEOSO QUE COMPROMETE EL TRANSPORTE DE O2 Y/O EQUILIBRIO

AC/BASE.

El problema que tenemos cuando enfrentamos aun pacientes con insuficiencia respiratoria es que está localizado en el
intercambio, y recordar que el intercambio no es solamente oxígeno, sino que también es CO2. Además de eso recordar
que este compromiso puede ser tan grande, que el aporte de los tejidos puede verse afectado y sabemos que a todos los
tejidos no les gusta trabajar sin oxígeno. Por lo tanto, si esta alteración del intercambio es tan grande, puede provocar que
los tejidos no reciban el oxígeno que necesitan para sus procesos metabólicos. Por último, y colgándome de la Dra. Cea,
pueden alterar incluso el equilibrio acido base.

Cuando hablamos de insuficiencia respiratoria, tenemos una clasificación que está en todas las literaturas. La clasificación
es en 3:

» Hipoxémica. Ya lo había adelantado un poco, es cuando la presión arterial de oxígeno es menor a 60 mmHg.
» Hipercapnica. Cuando está a mayor a 45-50 mmHg.
» Mixta. Hay un problema en el intercambio de ambos gases, no solamente del oxígeno sino también del CO2, por
lo tanto, efectivamente podemos encontrar las dos alteraciones. Parte de los ejercicios que les hizo la Dra en su
presentación, hay un trastorno que podría ser mixto.

MECANISMO - EVOLUCIÓN

La presentación de los pacientes con insuficiencia respiratoria depende de varios factores. En primer lugar, es el
mecanismo, la causa que llevó al paciente a una insuficiencia respiratoria, pero además también dependen de la evolución
del paciente, y la evolución significa desde lo que hagamos nosotros para revertir esta causa o la evolución natural de la
enfermedad que llevó al paciente a estar en una insuficiencia respiratoria.

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 » Disnea.
» Taquicardia.
» Agitación.
» Tiraje.
» Somnolencia.
» Cianosis.
» Paro.

Por lo tanto, podemos encontrar a un paciente con disnea, que mi colega la Dra. Collipal en su presentación habló de la
cantidad de causas que están asociados a la disnea, pero también podemos encontrar a un paciente que esta con
taquicardia, que está agitado, que efectivamente tiene una mecánica ventilatoria que esta media complicada y es
completamente distinta a una respiración normal, que ya no está agitado si no que esta somnoliento, y eso es peor, yo
prefiero un paciente agitado a un paciente que no responda. A pesar de que la mayoría de las veces nos preocupa más el
paciente que hace más ruido, preocúpense más del paciente, sobre todo el servicio de urgencias que es un caos, que hace
menos ruido. Cianosis central, esto nunca es bueno y por supuesto paro, por lo tanto, la presentación es muy variada y la
forma en que vamos a ver los pacientes y los síntomas que el paciente va a consultar son bastante variados.

FALLO PRIMARIO / MECANISMO FISIOLÓGICO / CORREGIR LA EMERGENCIA / LUGAR ANATÓMICO

Cuáles son los pasos que deberíamos seguir a la hora de enfrentarnos a un paciente con insuficiencia respiratoria para
evitar no perdernos en el camino y llegar a una conclusión o a un buen manejo de este paciente.

Recordar que la atención del paciente es un continuo, por lo tanto, lo que hacemos en el servicio de urgencias o en cualquier
lado, desde atención primaria hasta el servicio de urgencia del hospital y después el manejo posterior en sala y en terapia
intensiva o intermedio, es un continuo y depende de casa uno de los elementos de esta cadena de continuos, por lo tanto, si
este paciente es bien manejado en el SAPU y se continúa esta manejo en el hospital en un servicio de urgencias, de todas
maneras el pronóstico de este paciente cuando los colegas del intensivo y del intermedio actúen con él, pues va a ser mucho
mejor. Por lo tanto, nosotros somos los guardianes de los pacientes que llegan al servicio de urgencias y somos los
veladores para que el buen manejo parta desde el inicio.

En primer lugar, es detectar el fallo primario, y cuando hablamos del fallo primario es saber si es mixta, hipoxémica o
hipercapnica. Después conocer cuál es el mecanismo fisiológico y esto es sumamente importante, porque si nosotros
conocemos el mecanismo fisiológico, de todas maneras, vamos a ser capaces de poder arreglarlo. Esa es la tercera, es
corregir la emergencia por la cual el paciente consultó al servicio de urgencias como insuficiencia respiratoria, y esto lo
hacemos de dos maneras fundamentales que lo vamos a ver más adelantes y que dependen mucho de su mecanismo
fisiológico. En último lugar tratar de conocer el lugar anatómico que fue el causante de este problema, porque ahí vamos
a hacer una solución definitiva. Ojo muchas veces porque aprendimos en el pregrado que tenemos que hacer un diagnóstico
si o si, nos frustramos en el servicio de urgencias por no llegar a un diagnóstico y muchas veces es más importante para el
servicio de urgencias, no estoy diciendo que no es importante el diagnostico, para el servicio de urgencia es saber que está
pasando y como corregirlo y después ir a buscar cuál es la causa para hacer un tratamiento definitivo. Por lo tanto, no se
frustre, muchas veces en el servicio de urgencia no hacemos diagnósticos y nos sentimos cómodo con esto, y además no
tenemos que mentir, tenemos que decirle al colega “me parece que tengo un paciente que esta con insuficiencia respiratoria
y que efectivamente esta insuficiencia respiratoria es de causa pulmonar”, no sé qué cosa es porque no tengo rayos, porque
estoy en una atención primaria, porque no tengo eco, pero es sumamente importante llegar con el paciente con una
corrección de la emergencia.

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¿Cómo sabemos el trastorno primario? Ya no voy a hablar de gases, porque la Dra. Cea evidentemente hizo una
presentación de gases arteriales. Yo soy del grupo que la Dra mencionó, que trata de hacer una correlación y trata de
buscarlo. Ahora en la insuficiencia respiratoria no tengo más remedio que aceptar los gases
arteriales, y a pesar de que los gases arteriales sean difíciles de tomar, muchas veces en el
servicio de urgencias necesita una enfermera entrenada o un médico entrenado que lo haga,
necesita un transporte, la Dra explicó muy bien como era, en este caso para saber cuál es el
trastorno primario de todas maneras vamos a requerir los gases arteriales, pero de esto quiero
señalar algo importante, no esperan a empezar a hacer cosas por el paciente en la espera del
resultado de los gases, aunque generalmente es rápido, desde el punto de vista de una de las
alteraciones que es la hipoxémica, podemos sin necesidad de los gases saber que ya el paciente
está con una insuficiencia respiratoria hipoxémica. ¿Cómo? con este dispositivo tan simple,
porque existe una correlación en la presión arterial de oxígenos con la saturación central.

Lo podemos ver efectivamente con este gráfico, en donde todos los

pacientes que tengan una saturación por debajo de 90,
efectivamente va a tener una presión arterial de oxígeno de menos
de 60 mmHg, por lo tanto, no tenemos que esperar, si este paciente
esta con síntomas o clínica que sea favorable, pero además de esto
con una saturación que sea menor de 90, nosotros podemos saber
que existe una correlación con la presión arterial de oxígeno y que
los gases arteriales lo más probable es que nos lleven con esto, a
no ser que hayamos suplementado al paciente con oxígeno.

FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA

Ahora bien, para ver cuál es el mecanismo que falló, nosotros tenemos
que recordar, la fisiología respiratoria.

Recordemos que existen dos factores del cual depende el intercambio de

gases, si conocen esto se pueden enfrentar a cualquier paciente con
insuficiencia respiratoria, es así de sencillo. V de ventilación, mide la
cantidad de movimiento de aire que existe desde el ambiente hacia la vida
aérea y el alveolo que es la unidad intercambio. Lo otro es el flujo que está dado por la letra Q, este flujo habla acerca de
la perfusión, o sea de la cantidad de sangre que se lleva a la unidad alveolar para que haga un intercambio de gases. Esta
relación que es V-Q es la relación que va a determinar qué problema va a tener nuestro paciente y como debemos
intervenirlo. Cualquiera de los dos problemas puede producir una insuficiencia respiratoria, por lo tanto, debemos conocer
que problema estamos teniendo para poder lograr compensar.

Si el problema que tenemos es de la ventilación entonces estamos en presencia es de un cortocircuito, porque la sangre que
no está oxigenada de forma correcta se mezcla con la sangre que viene oxigenada y esto provoca que cuando se mezclan
las sangres, y esto es un cortocircuito. ¿Por qué ocurre este corto circuito?, generalmente dos procesos fundamentales:

» Obstrucción vía aérea. Como es el caso de un asma bronquial o una aceración de un

paciente epótico.
» Edema alveolar. Puede ser por un edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca,
neumonía. Por lo tanto, en estos casos lo que va a producir es que la ventilación de la
unidad de intercambio se va a ver afectada, por lo tanto, va a haber un cortocircuito.

Por otro lado, si el problema radica en la perfusión que está representado por la letra Q, estamos
es frente un incremento del espacio muerto.

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ESPACIO MUERTO

Todo aquel espacio de la vía aérea que efectivamente no intercambia oxígeno. Hasta las 16 generaciones de bronquios no
se intercambia oxígeno, por lo tanto, la mayoría del espacio de la vía aérea es un espacio muerto. Ese espacio muerto que
tenemos todos se llama espacio muerto fisiológico, y existe un espacio muerto patológico, ¿cuándo se incrementa esta
cantidad de estructura, o se pierden estructuras que normalmente podrían intercambiar oxígeno? En qué casos son esos:

» Destrucción del parénquima. Como ocurre en los pacientes que tengan un enfisema pulmonar.
» Bajo gasto. Por ejemplo, cuando tenemos un paciente que tiene un área de tromboembolia pulmonar, insuficiencia
cardiaca o un shock cardiogénico, donde el flujo sanguino al pulmón se ve disminuido.

Estos 2 elementos son sumamente fundamentales a la hora de saber cómo intervenirlo y cómo podemos saber en qué
presencia estamos. Además, el peor de los males tenemos que los trastornos pueden ser mixtos, por lo tanto, en un mismo
pulmón podemos tener aumento del espacio muerto y podemos tener aumento del cortocircuito, por lo tanto, cómo
identificar en que situación estamos y no volvernos locos.

KEEP CALM AND LET THE EMERGENCY MEDICINE PHYSICIAN HANDLE IT.

La situación es simple, volver al entrenamiento básico, como nos enfrentamos al paciente en el servicio de urgencia y la
Dra. Collipal lo dijo inicialmente, es lo que se llama la evaluación primaria.

» Monitor.
» V. venosa.
» Oxígeno.
» HGT.
» ECG.

Pero primero es reconocer que este paciente es un paciente grave, entonces debes llevarlo al lugar donde puedes colocarle
un monitor, vías venosas, oxígeno, hemoglucotest y electrocardiograma, porque son elementos que si tú puedes identificar
precozmente de todas maneras puede salvarle la vida al paciente. Lo segundo, lo hacemos en paralelo, es nuestro pilar a
la hora de evaluar un paciente grave y este pilar se llama evaluación primaria.

La evaluación primaria tiene un componente subjetivo y un componente objetivo. Nosotros como especialidad de medicina
urgencia nos la robamos del ATLS, de trauma, pero el componente subjetivo es cuando vemos un paciente que no está bien,
no le hemos puesto un dedo encima ni le hemos hecho un examen físico, pero no está bien.

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EVALUACIÓN PRIMARIA

A, B, C, D, E

Pero el componente objetivo es cuando vemos estas 5 letras: A para ver la permeabilidad de la vía aérea; la B para ver la
mecánica ventilatoria, auscultar al paciente; la C para ver la perfusión, y esto no es solamente ver frecuencia cardiaca y
la presión arterial, sino que también es el llene capilar; la D para ver si tiene algún déficit y la E que es para la exposición.

Generalmente uno puede pensar que en una insuficiencia respiratoria solamente sirven la A, la B y la C, pero por ejemplo
en un paciente con un correcto examen físico puede tener un Guillain Barré, este paciente que tenga una falla de fuelle
puede estar en insuficiencia respiratoria, por lo tanto, hay que hacerla completamente

De todas maneras, el ultrasonido en servicio de urgencias llegó para quedarse, es algo

que a nosotros nos cambió mucho la vida en el servicio de urgencias. La razón es simple,
el ultrasonido nos permite ver al lado de la cama del paciente lo que está pasando y
además nos permite tomar acciones y ver como esas acciones se manifiestan en el
paciente, por lo tanto, el ultrasonido, sé que no lo hay en todos lados, pero la tecnología
cada vez se hace más pequeña, cada vez se hace menos cara y ya tenemos ecógrafos que
cuestan 200 dólares, que cabe en la mano y se conectan tu teléfono móvil. Tienen muy
buena resolución y muy buen rendimiento en el servicio de urgencia y de hecho la
compañía que desarrolló este equipo que se llama Butterfly, adivinen donde buscó para desarrollarlo, pues en el servicio
de urgencias, porque era el lugar donde más se usaba y donde más se requería y donde más limitaciones tenía por un tema
de costo del equipo. Conozcan los protocolos, sepan que la eco nos puede llevar al lado oscuro, significa que muchas veces
y sobre todo cuando empezamos en el servicio de urgencias a hacer ecografías, lo único que queremos hacer es ecografía
y nos olvidamos que la respuesta siempre está en el paciente, que la ecografía es una herramienta más, es parte de nuestro
fonendo, que no significa que haya que votarlo, sino que es parte, y que nosotros tenesmo que empezar a conocer.

Además de esto hay que complementar con exámenes, no solamente con los gases
arteriales, sino también con otros exámenes, porque perfectamente un paciente que esté
con un edema pulmonar puede tener un proBNP elevadísimo o puede tener una
troponina gigante. Ojo los exámenes complementarios en dependencias de una
evaluación primaria, un examen físico y las imágenes de todas maneras, radiografía que
de todas maneras tiene su uso y tiene su valor, todavía lo tiene y lo va a seguir teniendo
y es la que más disponible está, pero idealmente los scanner, casi todos los servicios de
urgencia hospitalaria, sobre todo los hospitales de mayor complejidad lo tienen y nos
pueden ayudar.

¿QUÉ NECESITA?

» Ventilar?
» Oxigenar?

Ahora bien, una vez que sabemos cuál es la patología que probablemente tenemos y que nos está
causando un shunt o un aumento de la ventilación del espacio muerto, lo que tenemos que tratar o
lo que tenemos que ver es cómo arreglar este desastre que tenemos en nuestro paciente con
insuficiencia respiratoria, eso es más simple de lo que ustedes piensan.

Hay que responderse dos simple preguntas, qué necesita mi paciente que tengo al lado. Cómo me
voy a responder, primero con una evaluación del paciente y segundo con los gases.

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La pregunta es: necesita ventilar o necesita oxigenar, ojo puede necesitar las dos. Otra cosa qué dijeron mis colegas que
presentaron y me parecen muy importante recalcar es que, cuando hablamos de ventilar, hablamos de movimiento de aire
y generalmente el movimiento de aire o la ventilación trata de corregir los temas que son relacionados con la pCO2. Por
lo tanto, cuando nuestro problema de corregir una presión de CO2 que esté elevada, nuestra respuesta es inmediatamente
ventilar, mientras que cuando nuestro problema está de la mano de una hipoxemia, de todas maneras tenemos que oxigenar.

Recordar que el oxígeno es un medicamento y como medicamento tiene efectos no deseados, por lo tanto, no es oxígeno
para todos porque si, si no que para el paciente que lo necesite. La forma que tenemos para oxigenar son 2:

» Aumentar la concentración de oxígeno para tratar de que llegue mayor concentración de oxígeno al alveolo.
» Aumentar las unidades intercambiadoras, que son los alveolos.

¿Cómo lo hacemos? Tenemos sistemas de bajo flujo y sistemas de alto flujo

Los sistemas de bajo flujo, y las diferencias son

importantes, es que los sistemas de bajo flujo cuando uno
lo usa, tiene que tomar en cuenta que el paciente no
solamente está inspirando lo que nosotros le estamos
dando si no una mezcla con el aire del ambiente, porque
son sistemas que cuyo flujo no puede superar al flujo
inspiratorio del paciente y por lo tanto, entra aire del
ambiente. Mientras que en los sistemas de alto flujo el
flujo es más elevado que el flujo inspiratorio del paciente,
con lo que se logra que la FiO2 que entregas, sea
absolutamente fidedigna porque es la mezcla que tú estás
dándole al paciente, en el otro siempre se va a mezclar
con el aire.

BAJO FLUJO

» FiO2 variable.
» Dependen mucho del volumen corriente.
» Mecánica ventilatoria.

CÁNULA NASAL

Los más conocidos, la cánula nasal. Van a ver estas graficas en todos los lados, donde
te dicen que un litro por minuto son 24 de FiO2 y así va subiendo respectivamente. La
realidad que esto es bastante variable y muchas veces bastante incierto, porque son
sistemas de bajo flujo que dependen de la mezcla del paciente, por lo tanto, si un paciente está bien polipnéico, pues yo le
doy un litro por minuto, lo más probable que las FiO2 que tenga sea mucho menor a 24, o sea nunca menor a 21, porque
es la del aire, pero no sea 24, no sea tan fidedigna y exacta como un sistema de alto flujo.

MÁSCARA DE O2 SIMPLE

La máscara de O2 simple es más o menos similar, donde por 5 litros por minutos
la FiO2 esperada, que tú le estas aportando a un paciente para aumentar la
concentración, es de 35 y cuando es de 10 es de 50 aprox.

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RESERVORIO

Cada vez que ustedes le llaman a esto máscara de auto flujo, dios mata a un gatito, porque
esto no es alto flujo, porque esto es una máscara de oxígeno de bajo flujo que depende del
influjo que le das tu a la pared, con un reservorio que hace que aumente la FiO2, pero que
esto de una FiO2 de un 100% es como creer que los unicornios existen.

ALTO FLUJO

Ahora bien, el sistema de alto flujo que ya habíamos visto, que es un flujo tan grande que no deja que se cuele aire del
ambiente.

» FiO2 fija.
» Independiente mecánica ventilatoria.

¿Cuáles son los dispositivos que tenemos?

En primer lugar, los dispositivos siguen este efecto, el efecto Venturi, que
cuando tú haces pasar un gas por un área seccional más estrecha, lo que
haces es aumentar la velocidad y disminuir la presión alrededor del tubo.

VENTURI

Máscara Venturi, esta mascarilla que todo el mundo la desprecia y como que
nadie le cree mucho, es el sistema de alto flujo que más disposición existe en el
sistema de salud. Muchas veces hemos visto de todo, desde que no lo conectan
bien hasta que le tapan los hoyitos de al lado. Estos hoyitos de al lado lo que
permiten, en dependencia de como tu coloques al paciente, es colocar una mezcla
de gas que te de una fracción inspirada de oxígeno que sea absolutamente
fidedigna, de hecho, si yo fuera a medir los gases arteriales y yo quiero saber si
es una FiO2 de verdad, un paciente polipnéico, si no está con Venturi no le creo nada a la FiO2, porque puede ser muy
variable. La Venturi, la diferencia que teníamos es que estas gráficas que uno ve, de todas maneras son fidedignas con la
fracción inspirada que recibe el paciente.

CÁNULAS NASALES DE ALTO FLUJO

Creo que una de las pocas cosas buenas que ha traído el coronavirus, es que
el ministerio de salud invirtió en esto y que está en casi todos los hospitales,
que antes era casi imposible. Son las cánulas nasales de alto flujo. Usan es un
mezclador de aire y efectivamente usan influjo de la pared más un mezclador
que aumenta este flujo y produce un flujo laminar grande e importante 60 – 40
litros. Método que es bastante cómodo para el paciente.

Este método inunda la vía aérea, le da 60 litros por minutos, o sea inunda la vía área de oxígeno, la llena de aire y hace
que tu vía aérea sea un reservorio de oxígeno para el paciente, aumentando la fracción inspirada y aumentando la
concentración de oxígeno que llega al alveolo.

» FiO2 altas.
» Frecuencia alta.
» Secreciones.

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Puede dar una FiO2 bien altas, además tolera a los pacientes que estén con frecuencias respiratorias altas, además el
paciente como es una naricera puede comer, puede aspirarse las secreciones, o sea es bastante cómodo.

» Humedifica y calienta el aire.

» Mejora porte de demanda inspiratoria.
» Aporte de PEEP.
» Mejor tolerancia por el paciente.
» Disminuye espacio muerto/barre CO2.

Aumentar unidades intercambiadoras.

La otra forma además del aporte de concentración de oxígeno que tengo, es

aumentar la cantidad de unidades que intercambian oxígeno. Esto lo hago con
estas siglas mágicas que son PEEP y que no son más que la presión de aire
que está al final de la inspiración en la vía aérea. Es importante, porque te
permite mantener permeables los alveolos cuando están inspirando.

Estas válvulas que están en las bolsas mascarillas o Ambu (más popularmente conocido), lo que
hacen es ofrecer PEEP, ofrecer una presión al final de la inspiración de cada paciente.

Cuando no hay PEEP lo que sucede es que en la inspiración muchos alveolos colapsan, y si
estos alveolos están inflamados, llenos de secreciones, puede ser que en la nueva inspiración
no puedan descolapsarse y no puedan intercambiar.

Cuando tenemos PEEP, mantenemos permeable los alveolos, que no estén colapsados y son
unidades intercambiadoras que me sirven de todas maneras para los próximos movimientos
ventilatorios.

Qué hacemos cuando no tenemos PEEP y tenemos un

paciente acostado, pues existen áreas que son áreas de
declive y que están atelectasiadas por el peso corporal.
Cuando le damos PEEP a este paciente recuperamos
estas áreas y hacemos que mayor superficie de
intercambio exista, por lo tanto, no es que aumente la
concentración, si no que aumente la cantidad de alveolos
que necesito. Ojo que el PEEP alto también puede
provocar daño.

PEEP = O2. Por lo tanto, PEEP es igual a oxigenación. Grábeselo para siempre. Cuando tú le aportas oxígeno a un
paciente, le das la máscara de reservorio, nunca más vuelvan a llamarla de alto flujo, le dan la máscara de reservorio,
intubar al paciente para dar más oxigeno no hace la diferencia, si lo que quieres oxigenar, lo que necesita tu paciente es
PEEP, y antes solamente teníamos el tubo, pero ahora tenemos más cosas.

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MOVIMIENTO DE GAS = VENTILAR

Cuando yo lo que quiero es efectivamente ventilar, significa mover gases, y cuando muevo gases de todas maneras, estoy
moviendo CO2. La ventilación va de la mano con el moviendo del CO2.

CPAP - BIPAP

Antes del tubo tenemos el BIPAP o CPAP, es ventilación mecánica no invasiva,

porque es un ventilado, tira aire, pasa por una interface que no es invasiva y que
no requiere un tubo metido en la tráquea, si no que requiere una mascarilla hace
un sello bastante efectivo y además es un cambio gigante en cuanto al manejo de
insuficiencias respiratorias en el servicio de urgencias, porque antes teníamos
solamente hasta aumentar la concentración de oxígeno, pero no teníamos mucho
más, mientras que con la ventilación mecánica no invasiva, podemos dar PEEP y
podemos efectivamente ventilar al paciente.

Hay dos modalidades como ya habían hablado. Tenemos que relacionarnos con esto,
a pesar de que los kinesiólogos de todas maneras la llevan, nos ayudan, y en el
servicio de urgencias tener kinesiólogo no es un lujo, es una necesidad, porque el
kinesiólogo es de gran ayuda, nosotros somos los médicos y esto es una terapia que
requiere indicación médica, por lo tanto, tenesmo que conocerlo. La modalidad son
CPAP y BIPAP, y las siglas son para presión continua en la vía aérea o para presión
binivelada.

La presión continua de la vía aérea no es más que, cuando tú tiras una fuente de aire gigante
y lo que provocas es que haya un PEEP, o sea al final de que el paciente expire, de todas
maneras esa vía aérea va aquedar con la presión que tú le setees al paciente. Mientras que
la presión binivelada, es una presión que te va a ayudar a tu esfuerzo ventilatorio, porque
cada vez que tenemos una insuficiencia respiratoria y sobre todo de causa pulmonar, donde
nuestra mecánica ventilatoria está aumentada, consume oxígenos, consume flujo y agota al
paciente, porque es un musculo, por lo tanto, muchas veces que yo lo que quiero es que el
paciente ventile más, lo que voy a darle es una presión extra, y esta presión extra se llama
presión de soporte. La presión de soporte lo que va a hacer es que cuando el paciente trate
de inspirar, le voy a tirar una presión más alta, con el objetivo de que el esfuerzo que él
tenga que hacer para que entre el aire sea menor, pero cuando él quiera expirar, al final de su expiración le voy a dejar el
PEEP que yo quiero. Por lo tanto, el BIPAP no es más que una presión de soporte, ayuda al paciente más un PEEP.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

Por último, está la ventilación mecánica invasiva, de todas maneras, tenemos que
aprender a sentirnos cómodos con la ventilación mecánica invasiva y saber lo que
tenemos que hacer con un paciente ventilado y sobre todo en las primeras horas.
Recordar que siempre y cuando se pueda evitar es mucho mejor y no porque no
sepamos, no porque le tengamos miedo, sino porque la mejor tarjeta madre para setear,
para ver lo que el cuerpo necesita, para ver lo que el paciente necesita, es su centro respiratorio, por lo tanto, cuando
intuban a un paciente y te llevas a su centro respiratorio, de todas maneras estas asumiendo una función fisiológica brutal
y tienes que estar al lado de tu paciente absolutamente. De todas maneras tenemos que saber que, la ventilación mecánica
invasiva nos va a permitir ventilar y también nos va a permitir oxigenar, porque podemos darle concentración de oxígeno
de alto flujo y porque podemos dale PEEP, y porque efectivamente podemos movilizar volumen.

@TIPEOS.CL 9
Lo último es saber la causa que nos trajo o que
nos llevó a hacer una insuficiencia respiratoria,
y van a ver estas gráficas y estas tablas por
todos lados, que cada día parecen más causas y
esto es muy bueno para un examen, porque lo
van a recitar y se lo van a repetir como loro,
pero cando pase el examen se les va a olvidar,
por lo tanto, no es muy práctico, hay que
saberlo, hay que estudiarlo, pero no es muy
práctico memorizar esto, sino entenderlo,
porque lo que tú te aprender de todas maneras
se puede olvidar, pero lo que tu entiendes es
para toda la vida.

Por lo tanto, recuerden que el problema de la insuficiencia

respiratoria va a estar en el centro respiratorio, porque es el
que comanda esto, que significa esto, que es el que se encarga
de aumentar cuando yo necesito ventilar más, disminuir cuando
yo no necesito ventilar tanto o efectivamente, mandar mayor
estimulo porque no estaba siendo suficiente el que está
sucediendo. El mejor regulador de la ventilación es el centro
ventilatorio del paciente, por lo tanto, los problemas del centro
respiratorio con pacientes que tengan, por ejemplo, un
accidente vascular, o que tengan algún daño, o que tengan definitivamente una intoxicación que deprima el centro
respiratorio, te puede dar una insuficiencia respiratoria, y ahí están un millón de causas.

Las vías eferentes, absolutamente. Hablamos de Guillain Barré, pero existen otras entidades, sobre todo entidades
medulares que también te pueden provocar insuficiencia respiratoria, por lo tanto, ahí también tienen múltiples causas.

Los músculos respiratorios, una fatiga muscular, músculos insuficientes o efectivamente un paciente que tenga una
conformación anatómica del tórax que no le permita que los músculos hagan la pega que tiene que hacer, de todas maneras,
puede caer en una insuficiencia respiratoria, y ahí tienes un montón de causas más.

La vía aérea, todo lo que obstruya la vía aérea, sea extrínseco o intrínseco, de todas maneras, puede provocar insuficiencia
respiratoria.

Y por último la unidad intercambiadora o el alveolo, donde cualquier cosa que altere a alveolo, ya sea por una enfermedad
estructural como un enfisema, ya sea porque se llene de líquido porque tenga una neumonía o por que tenga un edema
pulmonar agudo, pero busquen las zonas eferentes o desde el centro respiratorio hasta las vías eferentes y ahí van a
encontrar las causas de insuficiencia respiratoria.

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