Descripción General Del Tratamiento Médico de Pacientes Adultos de Alto Riesgo Con Enfermedad de Crohn de Moderada A Grave - UpToDate

28/6/2021 Descripción general del tratamiento médico de pacientes adultos de alto riesgo con enfermedad de Crohn de moderada a grave - U…
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Autores: Jana Al Hashash, MD, MSc, FACG, Miguel Regueiro, MD, AGAF, FACG, FACP
Editor de sección: Sunanda V Kane, MD, MSPH
Editor adjunto: Kristen M. Robson, MD, MBA, FACG
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: mayo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 3 de marzo
de 2021.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Crohn es una afección inflamatoria de etiología desconocida que puede

afectar cualquier porción del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el área perianal. Su
naturaleza transmural, junto con la variabilidad de la distribución intestinal (es decir, qué
segmento intestinal está afectado) y las manifestaciones sistémicas extraintestinales, da
lugar a un espectro de presentaciones clínicas y al riesgo de secuelas a largo plazo.
(Consulte "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de Crohn en
adultos" ).
El enfoque principal de este tema es el tratamiento médico de pacientes de alto riesgo con
enfermedad de Crohn de moderada a grave en el ámbito ambulatorio. Este tema también
proporciona una descripción general del enfoque del paciente grave con enfermedad de
Crohn. Nuestras recomendaciones son generalmente consistentes con las pautas de la
Asociación Americana de Gastroenterología y el Colegio Americano de Gastroenterología
sobre el tratamiento médico para la inducción y remisión en la enfermedad de Crohn
inflamatoria [ 1 ].
Como principio rector, cada régimen de tratamiento debe individualizarse para satisfacer las
necesidades del paciente. Los riesgos y beneficios de cada terapia médica deben discutirse
con el paciente y se recomienda un proceso de toma de decisiones compartido.
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-medical-management-of-high-risk-adult-patients-with-moderate-to-severe-crohn-disease?csi=ffc… 1/30
El tratamiento de los pacientes de bajo riesgo con enfermedad de Crohn leve, el tratamiento
de los pacientes sometidos a resección quirúrgica y la vigilancia de la displasia en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal se analizan por separado:
● Descripción general del tratamiento médico de la enfermedad de Crohn leve (de bajo
riesgo) en adultos
● Manejo de la enfermedad de Crohn después de la resección quirúrgica
● Vigilancia y tratamiento de la displasia en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal
DEFINIENDO LA ACTIVIDAD Y LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
Los ensayos clínicos de la enfermedad de Crohn a menudo utilizan sistemas de clasificación

formales que se basan en síntomas subjetivos para describir la gravedad de la enfermedad.
Dos sistemas de uso común son el índice de actividad de la enfermedad de Crohn (
calculadora 1 ) y el índice de Harvey-Bradshaw ( calculadora 2 ). Los detalles de estos
sistemas de clasificación y la estratificación de los pacientes con enfermedad de Crohn en
una categoría de riesgo bajo o moderado / alto mediante la evaluación del estado
inflamatorio se analizan por separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento médico
de la enfermedad de Crohn leve (de bajo riesgo) en adultos", sección sobre "Evaluación de la
actividad, la gravedad y el riesgo de la enfermedad" ).
Los pacientes de alto riesgo con enfermedad de Crohn de moderada a grave pueden
presentar las siguientes características [ 2,3 ]:
● Diagnóstico a una edad más temprana (<30 años)

● Historial de tabaquismo activo o reciente
● Niveles elevados de proteína C reactiva y / o calprotectina fecal
● Úlceras profundas en la colonoscopia
● Segmentos largos de afectación del intestino delgado y / o grueso
● Enfermedad perianal
● Manifestaciones extra intestinales
● Historia de resecciones intestinales
Los pacientes de alto riesgo también incluyen pacientes que no han respondido a los
glucocorticoides (es decir, refractarios) o que recaen después de lograr la remisión clínica
después de la terapia de inducción con glucocorticoides [ 1 ]. (Consulte "Descripción general
del tratamiento médico de la enfermedad de Crohn leve (de bajo riesgo) en adultos", sección
sobre "inducción de la remisión" ).
EL PACIENTE AGUDAMENTE ENFERMEDAD CON ENFERMEDAD DE

CROHN
Se requiere hospitalización para pacientes con enfermedad de Crohn que están gravemente
enfermos debido a una complicación como obstrucción parcial del intestino delgado,
peritonitis o un brote de enfermedad que no responde a la terapia ambulatoria. El tratamiento
puede incluir reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa, antibióticos de amplio
espectro por vía intravenosa, valoración nutricional y consulta con un cirujano
gastrointestinal. Algunos pacientes también pueden requerir tratamiento con glucocorticoides
intravenosos o terapia biológica.
La evaluación inicial y el tratamiento del paciente con enfermedad aguda se rigen por varios
factores, que incluyen la presentación clínica, la gravedad de la enfermedad, el historial de
hospitalizaciones previas de pacientes internos por complicaciones de la enfermedad de
Crohn (p. Ej., Obstrucción parcial recurrente del intestino delgado) y la evaluación de
gastroenterología y especialistas en cirugía gastrointestinal.
Las características clínicas de las complicaciones o brotes debidos a la enfermedad de

Crohn (p. Ej., Dolor abdominal, diarrea e ingesta oral inadecuada) se superponen en gran
medida y la necesidad de imágenes depende, en parte, de la presentación clínica y la historia
previa. Por ejemplo, un paciente joven con enfermedad de Crohn y antecedentes de
obstrucción parcial del intestino delgado que anteriormente respondía al tratamiento médico y
ahora presenta síntomas levemente obstructivos, puede responder al tratamiento médico sin
requerir imágenes avanzadas. Para otros pacientes, una tomografía computarizada
abdominal y pélvica en el momento del ingreso hospitalario puede ayudar a distinguir entre
las posibilidades de diagnóstico.
Obstrucción del intestino delgado parcial - La obstrucción parcial del intestino delgado
es común en la enfermedad de Crohn de larga data. Los síntomas más comúnmente
asociados con la obstrucción aguda del intestino delgado son náuseas, vómitos, calambres,
dolor abdominal e incapacidad para evacuar flatos o heces. La obstrucción del intestino
delgado puede ser el resultado de una estenosis que causa obstrucción mecánica, un área
estenótica con inflamación y espasmo superpuestos, un área estenótica en la que ha
impactado la comida no digerida, un enterolito o, en pacientes que han tenido una cirugía
previa, adherencias intestinales. (Ver "Etiologías, manifestaciones clínicas y diagnóstico de
obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos", sección sobre "Presentaciones
clínicas" ).
Los pacientes afectados se presentan con mayor frecuencia con obstrucción parcial y,
excepto en aquellos que tienen una adherencia, el mecanismo no es estrangulante. El
tratamiento médico con hidratación intravenosa, succión nasogástrica y nutrición parenteral
suele ser satisfactorio, y se observa una respuesta en un plazo de 24 a 48 horas [ 4 ]. Para

los pacientes que no tienen dilatación proximal del intestino delgado y que no tienen
evidencia de estenosis largas (> 10 cm) (en las imágenes transversales), sugerimos un
tratamiento médico inicial con glucocorticoides parenterales. La cirugía está reservada para
aquellos pacientes que no responden al tratamiento médico o que tienen evidencia de
isquemia del intestino delgado. (Ver "Manejo quirúrgico de la enfermedad de Crohn del
intestino delgado, colon y recto" ).
Peritonitis localizada : los pacientes con enfermedad de Crohn del intestino delgado
pueden presentar fiebre, escalofríos y dolor en el cuadrante inferior derecho asociado con
leucocitosis. Los pacientes con tal presentación a menudo han sufrido una microperforación
con peritonitis localizada que está contenida por el mesenterio circundante y las asas
intestinales. La apendicitis también es una fuente potencial de peritonitis, y una tomografía
computarizada abdominal y pélvica en el momento del ingreso hospitalario puede ayudar a
distinguir entre las posibilidades de diagnóstico. (Consulte "Apendicitis aguda en adultos:
evaluación diagnóstica", sección sobre "Tomografía computarizada" ).
El tratamiento de la peritonitis localizada incluye reposo intestinal y antibioticoterapia

empírica ( tabla 1). (Consulte "Enfoque antimicrobiano para las infecciones
intraabdominales en adultos", sección sobre "Terapia antimicrobiana empírica" ).
Aunque el tratamiento médico es el enfoque inicial, se sugiere la consulta con un cirujano

gastrointestinal o colorrectal. Por lo general, se observa una respuesta a la terapia con
antibióticos intravenosos dentro de los tres a cuatro días. La mayoría de los pacientes luego
pasarán a los antibióticos orales, pero algunos pacientes pueden requerir hasta dos semanas
de terapia con antibióticos por vía intravenosa. Se sugiere un ciclo posterior de dos a cuatro
semanas de terapia oral ambulatoria con una fluoroquinolona y metronidazol , o antibióticos
de amplio espectro equivalentes. Se debe considerar la resección intestinal en pacientes que
no responden. (Ver "Manejo quirúrgico de la enfermedad de Crohn del intestino delgado,
colon y recto", sección sobre "Perforación" ).
Existe cierta controversia en cuanto al papel de los glucocorticoides en este contexto. Para
los pacientes que ya reciben glucocorticoides, puede ser necesario un pequeño aumento de
la dosis. Sin embargo, para aquellos que no hayan tomado glucocorticoides previamente,
sugerimos suspender los glucocorticoides para evitar enmascarar cualquier deterioro clínico
adicional. Sin embargo, hay pocos datos que apoyen esta preocupación por el aumento de
complicaciones en pacientes que reciben glucocorticoides; un estudio de casos y controles
encontró un mayor riesgo de desarrollar un absceso intraabdominal o pélvico en pacientes
con enfermedad de Crohn penetrante que recibieron glucocorticoides (OR 9,0; IC del 95%:
2,4-34,0) [ 5 ].
Absceso : un absceso intraabdominal puede presentarse de forma aguda con fiebre, dolor
abdominal y sensibilidad; sin embargo, una masa inflamatoria amurallada sin infección puede
presentarse con malestar abdominal más leve y una masa palpable en la exploración física.
(Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de Crohn en
adultos", sección sobre "Características de la inflamación transmural" ).
Los pacientes con un absceso intraabdominal resultante de la enfermedad de Crohn deben

recibir tratamiento con antibióticos y drenaje percutáneo o quirúrgico del absceso, seguido de
resección quirúrgica del segmento intestinal afectado. Los detalles sobre el drenaje de
abscesos y la resección intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn se analizan por
separado. (Ver "Manejo quirúrgico de la enfermedad de Crohn del intestino delgado, colon y
recto", sección sobre 'Abscesos' ).
Riesgo de tromboembolismo venoso : los pacientes con enfermedad inflamatoria

intestinal (EII) tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso y embolia pulmonar [ 6,7
]. Recomendamos la profilaxis con heparina de bajo peso molecular para la tromboembolia
venosa en todos los pacientes hospitalizados con EII [ 8 ]. (Consulte "Prevención de la
enfermedad tromboembólica venosa en adultos médicos hospitalizados con enfermedades
agudas", sección sobre "Nuestro enfoque" ).
En una cohorte de más de 2700 pacientes con al menos una hospitalización relacionada con
EII, los pacientes que recibieron tromboprofilaxis tenían un riesgo menor de
tromboembolismo venoso poshospitalario en comparación con aquellos que no recibieron
profilaxis (HR 0,46, IC del 95%, 0,22-0,97) [ 9 ].
TERAPIA DE INDUCCION
Nuestro enfoque para la inducción de la remisión en pacientes de alto riesgo con enfermedad
de Crohn de moderada a grave es generalmente coherente con las directrices de la
Asociación Estadounidense de Gastroenterología y el Colegio Estadounidense de
Gastroenterología [ 1,10 ]. Estos pacientes pueden tener recién diagnosticada enfermedad
de Crohn de moderada a grave, o inicialmente eran leves y progresaron a una enfermedad
más grave. (Consulte 'Definición de la actividad y gravedad de la enfermedad' más arriba).
El objetivo de la terapia es inducir y luego mantener la remisión. Una vez que se logra la
remisión, se realiza una ileocolonoscopia en 6 a 12 meses.
Selección de la terapia de inducción : la selección de la terapia de inducción para

pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave tiene en cuenta varios factores,
incluidas las preferencias del paciente, las características del paciente (p. Ej., La edad), las
características de la enfermedad (p. Ej., Enfermedad fistulizante o penetrante) y la respuesta

a la terapia previa para la enfermedad de Crohn. enfermedad.
Debido a que múltiples factores informan la decisión de comenzar un régimen de inducción

específico, la elección es individualizada y la toma de decisiones se comparte con el
paciente. Este proceso de selección da como resultado la variabilidad del tratamiento entre
los pacientes. Para el paciente con enfermedad de Crohn de moderada a grave, las opciones
de primera línea para la terapia de inducción incluyen un agente biológico con o sin un
inmunomodulador [ 10 ]. Por ejemplo, para los pacientes que no han tomado biológicos, los
agentes anti-TNF (p. Ej., Infliximab) se administran típicamente como terapia de combinación
(agente anti-TNF más inmunomodulador) para prevenir la inmunogenicidad, mientras que las
terapias anti-IL 12/23 o anti-integrina generalmente se administran como monoterapia.
Además, la terapia combinada es la terapia de primera línea para pacientes con enfermedad
fistulizante (perianal o intestinal [p. Ej., Fístula enterocutánea]). (Consulte 'Terapia
combinada' a continuación).
Terapia combinada : para la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn
fistulizante de moderada a grave (p. Ej., Fístula perianal o intestinal), utilizamos una terapia
combinada que consiste en un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF) (p. Ej.,
Infliximab ) y un inmunomodulador (p. Ej., Azatioprina [ AZA], 6-mercaptopurina [6-MP] o
metotrexato ) [ 11,12 ]. (Consulte 'Elección del agente anti-TNF' a continuación).
Modificamos nuestro enfoque para pacientes mayores (edad> 60 años) y pacientes varones
jóvenes, y esto se analiza a continuación. (Consulte 'Poblaciones especiales' a continuación).
La azatioprina (AZA) o la 6-mercaptopurina (6-MP) se pueden iniciar gradualmente, con una

dosis inicial sugerida de 50 mg por día para cualquiera de los fármacos, o en una dosis más
alta si el genotipo de tiopurina metiltransferasa (TPMT) es normal. También sugerimos la
prueba del genotipo TPMT antes de comenzar la terapia con AZA o 6-MP [ 13 ]. Los
pacientes que reciben AZA o 6-MP requieren un control regular de la toxicidad, y esto se
analiza por separado. (Consulte "Tiopurinas: pruebas previas al tratamiento y enfoque de la
monitorización de fármacos terapéuticos para adultos con enfermedad inflamatoria intestinal"
).
La dosis de azatioprina puede aumentarse gradualmente hasta un máximo de 2,5 mg / kg por

día (6-MP puede aumentarse hasta un máximo de 1,5 mg / kg por día). Los detalles con
respecto al aumento de la dosis de tiopurina, la farmacología y los efectos adversos se
analizan por separado. (Consulte "Descripción general del uso de azatioprina y
mercaptopurina en la enfermedad inflamatoria intestinal" ).
La terapia combinada se utiliza por las siguientes razones:
● Para 'atacar' la enfermedad de Crohn a través de dos mecanismos de acción diferentes

y el efecto sinérgico de la combinación de fármacos.
● Para reducir la inmunogenicidad frente a la terapia biológica, que es más alta cuando se
inicia el agente biológico.
● Para mejorar la farmacocinética de la terapia biológica.
Elección del agente anti-TNF : tres terapias anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF)
están aprobadas para el tratamiento de la enfermedad de Crohn en adultos en los Estados
Unidos [ 14,15 ]: infliximab , adalimumab y certolizumab pegol (no aprobado en Europa ). Se
prefieren infliximab y adalimumab para inducir la remisión, mientras que los tres agentes anti-
TNF se utilizan para mantener la remisión. (Consulte "Tratamiento de la enfermedad de
Crohn en adultos: dosificación y seguimiento de inhibidores del factor de necrosis tumoral
alfa" ).
● Infliximab - Infliximab (Remicade) es un anticuerpo monoclonal IgG 1 quimérico contra el

factor de necrosis tumoral alfa compuesto por un 75 por ciento de secuencias humanas
y un 25 por ciento de secuencias murinas, que tiene una alta especificidad y afinidad por
el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa. En un análisis agrupado de tres ensayos
controlados con placebo de 390 pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a
grave, los pacientes que recibieron infliximab tuvieron menos probabilidades de fracasar
en la inducción de la remisión en un mínimo de 12 semanas (RR 0,68; IC del 95%: 0,52
a 0,90) [ 15 -18 ].
● Adalimumab : el adalimumab (Humira) es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano

recombinante dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa y se administra mediante
inyección subcutánea. En un metanálisis de tres ensayos que incluyó a más de 700
pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave, los pacientes que recibieron
adalimumab tuvieron menos probabilidades de fracasar en la inducción de la remisión en
las semanas cuatro y 12 en comparación con los pacientes que recibieron placebo (RR
0,85; IC del 95%: 0,79-0,91 ) [ 15,19-22 ].
● Certolizumab pegol : nos reservamos el uso de certolizumab como agente anti-TNF de

segunda o tercera línea en pacientes con enfermedad de Crohn que respondieron al
infliximab o adalimumab y luego pierden la respuesta o se vuelven intolerantes.
Certolizumab pegol (Cimzia) es un fragmento Fab de anticuerpo monoclonal
humanizado unido a polietilenglicol que neutraliza el TNF. El polietilenglicol aumenta su
vida media plasmática y reduce la necesidad de dosis frecuentes, posiblemente
reduciendo también la inmunogenicidad.
Certolizumab pegol fue eficaz para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de
Crohn activa de moderada a grave. En un metanálisis de cuatro ensayos que incluyeron
1485 pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave, los pacientes que
recibieron certolizumab pegol tuvieron más probabilidades de lograr la remisión clínica

después de ocho semanas de tratamiento en comparación con placebo (27 versus 20
por ciento, RR 1,36; IC del 95%: 1,11 -1,66) [ 23 ].
Si bien no hay ensayos controlados aleatorios que hayan comparado directamente agentes
anti-TNF en pacientes con enfermedad de Crohn, la evidencia indirecta sugiere que no hay
diferencias significativas en la eficacia entre infliximab y adalimumab, pero que certolizumab
puede ser menos efectivo para inducir la remisión que los otros dos agentes [ 24-26 ].
(Consulte 'Monoterapia con agentes anti-TNF' a continuación).
Adalimumab y certolizumab se administran por vía subcutánea, mientras que infliximab se

administra por vía intravenosa cada ocho semanas. La dosis de mantenimiento de
adalimumab se administra cada dos semanas, mientras que el certolizumab se administra
cada cuatro semanas. Los eventos adversos relacionados con los agentes anti-TNF se
discuten por separado. (Ver "Tratamiento de la enfermedad de Crohn en adultos: dosificación
y control de los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa", sección sobre "Eventos
adversos" y "Descripción general de la dosificación y el control de agentes biológicos y
moléculas pequeñas para el tratamiento de la colitis ulcerosa en adultos", sección sobre
'Eventos adversos' .)
Biosimilares : se han desarrollado copias de agentes biológicos, incluidos varios de

los inhibidores de TNF. Un "biosimilar" es una copia, que es similar pero no idéntica al
producto heredado y ya no está protegida por patente. Los biosimilares para agentes
biológicos se analizan con más detalle por separado. (Consulte "Descripción general de los
agentes biológicos y los inhibidores de cinasas en las enfermedades reumáticas", sección
sobre "Biosimilares para agentes biológicos" ).
Se ha establecido evidencia de la eficacia de los biosimilares en pacientes con EII. Infliximab-

dyyb (también denominado CT-P13) es un ejemplo de un biosimilar al infliximab original
("producto de referencia" o "heredado") , y este biosimilar ha demostrado una eficacia clínica
equivalente en pacientes con enfermedad de Crohn [ 27-29 ]. En un ensayo aleatorizado de
220 pacientes con enfermedad de Crohn y sin uso biológico previo, la tasa de respuesta
clínica a las seis semanas para los pacientes que recibieron un biosimilar (CT-P13) no fue
significativamente diferente en comparación con los pacientes que recibieron infliximab (69
versus 74 por ciento) [ 29]. Además, en un estudio de base de datos nacional de más de
5000 pacientes sin tratamiento previo con infliximab con enfermedad de Crohn, el tratamiento
con CT-P13 produjo resultados similares (criterio de valoración combinado de muerte,
cirugía, hospitalización o uso de otro agente biológico [p. Ej., Adalimumab ]) en comparación
con el producto de referencia [ 27 ]. El uso de biosimilares para pacientes que están
comenzando recientemente con un agente anti-TNF puede resultar en un mayor acceso a la
terapia biológica; sin embargo, se necesitan más estudios sobre la intercambiabilidad y el

riesgo de inmunogenicidad con estos productos.
Los biosimilares de agentes anti-TNF disponibles comercialmente se describen en la

monografía de información sobre medicamentos (Lexicomp) para el producto de referencia.
(Consulte "Infliximab (incluidos los biosimilares de infliximab): información sobre el
medicamento" y "Adalimumab (incluidos los biosimilares de adalimumab): información sobre
el medicamento" ).
Eficacia de la terapia de combinación : la combinación de un agente anti-TNF y una

tiopurina es más eficaz para la inducción de la remisión en comparación con la monoterapia
con anti-TNF ( infliximab ) o con tiopurina [ 16 ]. (Consulte 'Terapias menos efectivas' a
continuación y 'Monoterapia con agentes anti-TNF' a continuación).
En un ensayo de 508 pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave que no

habían recibido previamente agentes inmunosupresores o biológicos, los pacientes
recibieron tratamiento con infliximab , azatioprina o terapia combinada durante 30 semanas.
A las 26 semanas, los pacientes que fueron tratados con infliximab más azatioprina tenían
más probabilidades de tener una remisión clínica sin glucocorticoides en comparación con
los que recibieron infliximab o azatioprina en monoterapia (57 versus 44 [OR 1,7; IC del 95%:
1,1-2,6] y 30 por ciento [ OR 3,1; IC del 95%: 2,0-4,9], respectivamente) [ 16 ]. Las
infecciones graves no fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron combinación
que en monoterapia.
Alternativas a la terapia de combinación : aunque nuestro enfoque preferido para la

inducción cuando se usan agentes anti-TNF, a saber , infliximab , es la combinación con un
inmunomodulador, existe una variación considerable en la práctica clínica entre los
especialistas en EII. La práctica va desde evitar la terapia combinada por completo, hasta
continuar la terapia combinada indefinidamente, y aquí discutimos alternativas a la terapia
combinada. Además, algunos pacientes tienen una contraindicación para las tiopurinas,
como una reacción adversa previa o una enzima TPMT anormal. (Consulte "Tiopurinas:
pruebas previas al tratamiento y enfoque de la monitorización de fármacos terapéuticos para
adultos con enfermedad inflamatoria intestinal" ).
Monoterapia con agentes anti-TNF : aunque se prefieren los agentes anti-TNF en
combinación con un inmunomodulador para la terapia de inducción, algunos pacientes de
alto riesgo con enfermedad de Crohn de moderada a grave son buenos candidatos para la
monoterapia con anti-TNF. Sugerimos la monoterapia anti-TNF como terapia de inducción
para pacientes mayores de 60 años, pacientes varones jóvenes que prefieren evitar las
tiopurinas, aquellos sin antecedentes de infección por el virus de Epstein Barr o aquellos con
mayor riesgo de complicaciones infecciosas o malignidad. Además, algunos pacientes
pueden preferir comenzar la monoterapia después de discutir las opciones de tratamiento.

(Consulte 'Poblaciones especiales' a continuación).
En un análisis agrupado de diez ensayos que incluyeron más de 2700 pacientes con
enfermedad de Crohn, los pacientes que fueron tratados con cualquiera de los tres agentes
anti-TNF diferentes (es decir, infliximab , adalimumab o certolizumab pegol ) tuvieron menos
probabilidades de no lograr la remisión en comparación con placebo. (RR 0,87, 95% 0,80-
0,94) [ 30 ]. (Consulte 'Elección del agente anti-TNF' más arriba).
Ustekinumab : el ustekinumab (Stelara) es un anticuerpo anti-IL 12/23 que fue aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Para su uso en pacientes adultos
con enfermedad de Crohn activa de moderada a grave. Ustekinumab se usa para tratar a
pacientes que no han tomado biológicos o que han fallado en la terapia estándar (p. Ej.,
Glucocorticoides, agentes inmunosupresores o agentes anti-TNF) [ 10,31,32 ]:
● Para pacientes sin exposición previa a productos biológicos, usamos ustekinumab como
monoterapia.
● Para los pacientes a los que les ha fallado al menos un agente biológico y / o que
formaron anticuerpos anti-fármaco contra otros anticuerpos monoclonales, usamos
ustekinumab más un inmunomodulador (p. Ej., Tiopurina). (Consulte "Tratamiento de la
enfermedad de Crohn en adultos: dosificación y monitorización de inhibidores del factor
de necrosis tumoral alfa", sección sobre "Monitorización terapéutica de fármacos" ).
La terapia de inducción con ustekinumab se administra por vía intravenosa con una dosis
basada en el peso. La dosis de mantenimiento es de 90 mg por vía subcutánea cada ocho
semanas. Los eventos adversos comunes incluyen infección y nasofaringitis.
En dos ensayos de inducción (UNITI-1 y UNITI-2), se asignó a ustekinumab intravenoso (130

mg o 6 mg / kilogramo) o placebo a más de 1300 pacientes con enfermedad de Crohn y que
no respondían a la terapia anti-TNF durante ocho semanas [ 33 ] . En ambos ensayos, los
pacientes tratados con ustekinumab tuvieron tasas de respuesta clínica más altas en la
semana 6 en comparación con placebo (UNITI-1, 34, 34 y 22 por ciento, respectivamente;
UNITI-2, 52, 56 y 29 por ciento, respectivamente).
Durante la fase de mantenimiento, se asignó a 397 pacientes que respondieron a la terapia

de inducción con ustekinumab para recibir ustekinumab subcutáneo (90 mg cada 8 o cada 12
semanas) o placebo. Durante la fase de mantenimiento, los pacientes tratados con
ustekinumab cada ocho semanas o cada 12 semanas tuvieron tasas más altas de remisión
en la semana 44, en comparación con el placebo (53, 49 y 36 por ciento, respectivamente).
Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal IgG 1k humano que bloquea la actividad biológica

de IL-12 e IL-23 al inhibir los receptores de estas citocinas en las células T, las células
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-medical-management-of-high-risk-adult-patients-with-moderate-to-severe-crohn-disease?csi=ff… 10/30
asesinas naturales y las células presentadoras de antígenos [ 34 ].
Vedolizumab - Vedolizumab (Entyvio) es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-

alfa-4-beta-7 integrina. La dosis de inducción de vedolizumab es de 300 mg por vía
intravenosa a las cero, dos y seis semanas y para el mantenimiento, a partir de entonces,
cada ocho semanas. Las reacciones adversas incluyen dolor de cabeza, artralgias y
nasofaringitis.
El vedolizumab se utiliza a menudo como tratamiento de primera línea para pacientes

mayores de 60 años o para aquellos que tienen antecedentes de malignidad o
complicaciones infecciosas [ 35,36 ]. Vedolizumab se puede utilizar con o sin un
inmunomodulador en pacientes con enfermedad de Crohn activa de moderada a grave [ 10].
Para la terapia biológica de primera línea, usamos vedolizumab como monoterapia, pero si
se usa como agente de segunda o tercera línea y / o el paciente tiene antecedentes de
anticuerpos antidrogas contra agentes monoclonales, usamos vedolizumab en combinación
con un inmunomodulador. . En un ensayo de 368 pacientes con enfermedad de Crohn activa
de moderada a grave que habían fallado al menos una terapia convencional
(glucocorticoides, agentes inmunosupresores o antagonistas del TNF-alfa), los pacientes que
recibieron vedolizumab (300 mg IV en las semanas 0 y 2) tuvieron tasas más altas de
inducción de la remisión clínica a las seis semanas en comparación con placebo (14 frente al
7 por ciento) [ 37 ].
En la fase de mantenimiento de la remisión del ensayo, 461 pacientes con una respuesta
clínica a vedolizumab a las seis semanas, fueron asignados a vedolizumab cada ocho
semanas o cada cuatro semanas o placebo durante hasta 52 semanas [ 37 ]. En la semana
52, las tasas de remisión en los pacientes que respondieron al fármaco a las seis semanas
fueron significativamente más altas en los pacientes que recibieron vedolizumab en
comparación con el placebo (39, 36 y 22 por ciento, respectivamente). Vedolizumab se
asoció con una mayor tasa de eventos adversos graves (24 frente a 15 por ciento) e
infecciones graves (5 frente a 3 por ciento) en comparación con el placebo.
Otros agentes biológicos : el natalizumab (Tysabri) es un anticuerpo monoclonal

humanizado dirigido contra la integrina alfa-4. Actúa bloqueando la migración de leucocitos a
los sitios de inflamación. Si bien es eficaz en la inducción de la remisión en la EC, su uso es
limitado debido a su asociación con eventos adversos graves, incluida la leucoencefalopatía
multifocal progresiva (LMP). (Ver "Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP):
Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Terapia
inmunomoduladora" y "Terapias modificadoras de la enfermedad para la esclerosis múltiple:
farmacología, administración y efectos adversos", sección sobre "Natalizumab" . )
El natalizumab rara vez se usa para la enfermedad de Crohn. Reservamos natalizumab

principalmente para pacientes con enfermedad de Crohn y esclerosis múltiple. Rara vez
usamos natalizumab en otros pacientes con enfermedad de Crohn debido al riesgo de LMP
en pacientes con virus JC positivo.
Natalizumab no debe utilizarse en pacientes que puedan tener una inmunidad deteriorada,
que estén tomando inmunosupresores o estén tomando inhibidores del TNF [ 38,39 ].
Sugerimos suspender los glucocorticoides unos meses después del inicio del natalizumab.
Un período de lavado de dos meses es razonable para azatioprina / 6 mercaptopurina ,
metotrexato , agentes anti-TNF y micofenolato [ 38 ]. Los recuentos de leucocitos y
neutrófilos deben estar dentro o cerca del rango normal antes de comenzar la terapia.
Se demostró que natalizumab es superior al placebo para la inducción de la remisión en un

metanálisis que incluyó cinco ensayos que incluían pacientes con enfermedad de Crohn
luminal [ 30 ]. Los pacientes tratados con natalizumab tuvieron menos probabilidades de no
lograr la remisión en comparación con los que recibieron placebo (RR 0,88; IC del 95%: 0,83-
0,94).
En la fase de mantenimiento del ensayo Efficacy of Natalizumab as Active Crohn's Therapy

(ENACT-2), 339 pacientes con enfermedad de Crohn que habían respondido al natalizumab
después de la inducción fueron reasignados para recibir 300 mg de natalizumab o placebo
cada cuatro semanas hasta la semana 56 [ 40 ]. Los pacientes que recibieron natalizumab
tuvieron tasas más altas de respuesta sostenida (61 frente a 28 por ciento) y remisión (44
frente a 26 por ciento) hasta la semana 36, así como tasas más altas de interrupción de
glucocorticoides.
Glucocorticoides : los glucocorticoides se utilizan comúnmente para el tratamiento médico

inicial primario para pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave que requieren
un alivio de los síntomas más inmediato [ 41 ], y se consideran terapias de inducción a corto
plazo debido a su asociación con muchos efectos secundarios a largo plazo. [ 41 ]. Un ciclo
limitado (p. Ej., Ocho semanas) de tratamiento con glucocorticoides debe servir como
"puente" para un tratamiento de mantenimiento a largo plazo (por lo general con una
tiopurina o un agente biológico). Los glucocorticoides no deben usarse a largo plazo debido
al perfil de efectos secundarios y también porque no se usan para mantener la remisión de la
enfermedad. (Ver "Principales efectos secundarios de los glucocorticoides sistémicos" ).
● Prednisona : en pacientes con inflamación activa de la mucosa, la prednisona se inicia a

una dosis de 40 mg por vía oral al día con una disminución gradual de 10 mg o 5 mg
semanalmente durante una duración total de cuatro a ocho semanas de tratamiento.
Para muchos pacientes, la prednisona produce una rápida mejoría. (Consulte
"Descripción general del tratamiento médico de la enfermedad de Crohn leve (de bajo
riesgo) en adultos", sección sobre "Prednisona" ).
● Budesonida : la budesonida con recubrimiento entérico, diseñada para su liberación en

el íleon y el ciego, es una alternativa a la prednisona oral . La budesonida generalmente
se reserva para pacientes de bajo riesgo con enfermedad de Crohn y esto se analiza por
separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento médico de la enfermedad de
Crohn leve (de bajo riesgo) en adultos", sección sobre 'Budesonida' ).
Preferimos administrar glucocorticoides por vía intravenosa a los pacientes que son
hospitalizados por una exacerbación de la EII. Usamos metilprednisolona 60 mg por vía
intravenosa al día, si no existen contraindicaciones, como una infección relacionada con el
intestino (p. Ej., Clostridioides [antes Clostridium ] difficile o citomegalovirus). Los
glucocorticoides se pueden administrar como una sola dosis diaria o en dosis divididas (p.
Ej., Dos o tres veces al día) o como una infusión continua. No hay datos que demuestren que
el programa de dosificación afecte el resultado, y la dosificación continua se ha abandonado
en gran medida debido a inconvenientes. Si el paciente responde al tratamiento y puede
tolerar la ingesta oral, cambiamos la terapia a prednisona oral 40 mg al día.
Terapias menos eficaces : aunque las tiopurinas se utilizan como terapia de
mantenimiento, no se recomienda la monoterapia con tiopurinas para inducir la remisión de la
enfermedad de Crohn [ 1,42,43 ]. El lento inicio de acción de la azatioprina (AZA) y la 6-
mercaptopurina (6-MP) produce una respuesta clínica retardada.
En un metanálisis de 13 ensayos que incluyeron a más de 1200 pacientes, no hubo

diferencias significativas en las tasas de remisión clínica, mejoría clínica o efecto ahorrador
de esteroides en pacientes tratados con AZA y 6-mercaptopurina (6-MP) en comparación con
placebo [ 43 ]. (Ver 'Tiopurinas' a continuación).
No responden a la terapia biológica : pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a

grave que no responden a la terapia de inducción estándar (es decir, terapia de combinación
o monoterapia con agente anti-TNF, anticuerpo anti-integrina o anticuerpo anti-IL 12/23) y
que tienen los síntomas y la inflamación que son refractarios al tratamiento médico (es decir,
enfermedad intratable) pueden requerir una intervención adicional (p. ej., reposo intestinal
con nutrición parenteral, resección quirúrgica), y esto se analiza por separado. (Ver "Manejo
quirúrgico de la enfermedad de Crohn del intestino delgado, colon y recto" ).
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Nuestro enfoque terapéutico y las alternativas para el mantenimiento de la remisión en

pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave reflejan las directrices de la
Asociación Estadounidense de Gastroenterología y el Colegio Estadounidense de
Gastroenterología [ 1,10 ]. Una vez que se logra la remisión clínica, se realiza una
ileocolonoscopia en 6 a 12 meses. (Consulte 'Terapia combinada' más arriba).
Después de la remisión lograda con el régimen de agentes anti-TNF : para los
pacientes que logran la remisión clínica, endoscópica e histológica después de la inducción
con terapia combinada, continuamos el tratamiento a largo plazo con un agente biológico e
inmunomodulador durante uno o dos años. Después de un año de terapia combinada, se
reevalúa a los pacientes utilizando marcadores de actividad de la enfermedad (p. Ej.,
Evaluación endoscópica de la inflamación de la mucosa) antes de decidir si se puede
suspender el inmunomodulador. (Consulte 'Terapia combinada' más arriba).
La dosificación y la vía de administración de los agentes biológicos y los inmunomoduladores

se analizan por separado. (Consulte "Tratamiento de la enfermedad de Crohn en adultos:
dosificación y seguimiento de los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa" y
"Descripción general del uso de azatioprina y mercaptopurina en la enfermedad inflamatoria
intestinal", sección sobre "Dosificación y seguimiento" ).
Se ha establecido la eficacia de los agentes anti-TNF como monoterapia para el

mantenimiento de la remisión, pero la evidencia que respalda la terapia combinada es más
limitada [ 16,30,44-46 ]:
● Monoterapia anti-TNF: en un metanálisis de cinco ensayos que incluyeron 1390

pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave con 26 a 60 semanas de
seguimiento, los pacientes tratados con agentes anti-TNF tenían menos probabilidades
de recaída en comparación con aquellos sin terapia de mantenimiento. (RR 0,71; IC del
95%: 0,65 a 0,76) [ 30 ]. Para los agentes anti-TNF, infliximab y certolizumab pegol , las
estimaciones del efecto fueron similares (RR 0,72 y 0,73, respectivamente). Para el
adalimumab , hubo una tendencia no significativa hacia un menor riesgo de recaída (RR
0,54, IC 0,27-1,07). El infliximab también se ha asociado con una mejor calidad de vida y
una reducción del riesgo de hospitalización y cirugía [ 44 ].
● Terapia combinada: en un ensayo de 508 pacientes sin tratamiento previo con

enfermedad de Crohn de moderada a grave de menos de dos años de duración, los
pacientes tratados con infliximab más azatioprina tenían más probabilidades de tener
una remisión clínica sin glucocorticoides en la semana 26 en comparación pacientes
tratados con infliximab en monoterapia o azatioprina en monoterapia (57 frente a 44 [OR
1,7, IC del 95% 1,1-2,6] y 30 por ciento [OR 3,1, IC del 95% 2,0-4,9], respectivamente [
16 ]. En un ensayo de 80 pacientes que lograron la remisión con una combinación de
infliximab y un inmunomodulador, las tasas de recaída de la enfermedad a las 104
semanas fueron similares en los pacientes que continuaron la terapia combinada en
comparación con los que continuaron con infliximab solo (60 frente a 55 por ciento) [ 45].
En un metanálisis de cuatro estudios que incluyeron 833 pacientes, las tasas de

mantenimiento de la remisión a los 12 meses no difirieron significativamente entre los
pacientes en terapia combinada ( adalimumab más un inmunomodulador) en
comparación con los que recibieron adalimumab en monoterapia (OR 1,08; IC del 95%:
0,79-1,48 ) [ 46 ].
Recomendamos no cambiar de forma electiva a los pacientes en remisión de infliximab a

adalimumab por razones de conveniencia, ya que hacerlo puede empeorar los resultados [
47 ].
Duración de la terapia de mantenimiento : la duración óptima de la terapia biológica o

inmunomoduladora como terapia de mantenimiento no está clara, pero muchos pacientes de
alto riesgo con enfermedad de Crohn de moderada a grave requerirán terapia de por vida
con al menos un agente.
Para algunos pacientes con enfermedad de moderada a grave que pueden tener un mayor
riesgo de efectos adversos de los medicamentos, incluidos linfomas hepatoesplénicos de
células T (p. Ej., Hombres jóvenes), pacientes mayores de 60 años y pacientes con
antecedentes de cáncer de piel no melanoma recurrente, sugerimos la reducción (es decir, el
cese del fármaco o la reducción de la dosis) de la tiopurina después de 12 a 24 meses desde
el inicio de la terapia de combinación. Antes de suspender la terapia con tiopurina,
evaluamos la actividad de la enfermedad realizando una ileocolonoscopia para confirmar la
curación de la mucosa. Para los pacientes en terapia anti-TNF, también obtenemos niveles
mínimos del fármaco anti-TNF para confirmar que el nivel del fármaco anti-TNF está
optimizado. (Consulte 'Linfoma hepatoesplénico de células T' a continuación).
Sin embargo, para la mayoría de los pacientes de alto riesgo con enfermedad de moderada a
grave, generalmente preferimos el uso continuo a largo plazo de agentes biológicos e
inmunomoduladores. No detenemos el agente biológico, excepto en muy pocos casos
cuando el paciente se vuelve intolerante al fármaco o desarrolla efectos secundarios
adversos al medicamento.
Las tasas de recaída de la enfermedad son altas después de la interrupción de la terapia

anti-TNF. En un estudio de 115 pacientes con enfermedad de Crohn que lograron la remisión
con infliximab y un inmunomodulador y habían estado sin glucocorticoides durante al menos
seis meses, la tasa de recaída después de suspender el infliximab fue del 44% (mediana de
seguimiento de 28 meses) [ 48 ] . Los factores de riesgo independientes de recaída
incluyeron sexo masculino, ausencia de resección quirúrgica, recuentos de leucocitos> 6,0 ×
10 (9) / L y niveles de hemoglobina ≤145 g / L, proteína C reactiva ≥5 mg / L y calprotectina
fecal. ≥300 microg / g.
En una amplia revisión sistemática de pacientes en remisión clínica que luego interrumpieron
la terapia anti-TNF, el 50% de los pacientes experimentaron una recaída en dos años, y las
tasas de remisión a los 7 y 10 años fueron del 35 y el 12%, respectivamente [ 49 ].
Los eventos adversos - Un número de eventos adversos han sido asociados con los
agentes anti-TNF, tiopurinas, agentes anti-IL 12/23, anti-integrina agentes, y metotrexato .
Además de las monografías de medicamentos de Lexicomp, los efectos adversos también se
resumen por separado junto con las recomendaciones para la detección de pacientes antes
de comenzar con estos medicamentos y el seguimiento de los pacientes en terapia.
● (Consulte "Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa: descripción general de los
efectos adversos" ).
● (Consulte "Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa: riesgo de malignidad" ).
● (Consulte "Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa: infecciones bacterianas, virales
y fúngicas" ).
● (Consulte "Fertilidad, embarazo y lactancia en la enfermedad inflamatoria intestinal",
sección sobre "Agentes antifactor de necrosis tumoral" ).
● (Consulte "Descripción general del uso de azatioprina y mercaptopurina en la
enfermedad inflamatoria intestinal", sección sobre "Efectos adversos" ).
● (Consulte "Descripción general de la dosificación y el seguimiento de agentes biológicos
y moléculas pequeñas para el tratamiento de la colitis ulcerosa en adultos", sección
sobre "Anticuerpos antiintegrina" ).
● (Consulte "Principales efectos secundarios del metotrexato en dosis bajas" ).
● (Ver "Hepatotoxicidad asociada con metotrexato crónico en dosis bajas para
enfermedades no malignas" ).
En nuestra práctica, evaluamos a todos los pacientes para detectar tuberculosis latente antes
de comenzar la terapia anti-TNF. Limitamos las pruebas anuales de tuberculosis a los
pacientes en tratamiento con anti-TNF que viven en áreas endémicas. Para aquellos con una
nueva exposición a la tuberculosis, se realiza una prueba cutánea de tuberculina o un ensayo
de liberación de interferón gamma como el ensayo QuantiFERON-TB Gold In-Tube en ese
momento y luego anualmente.
● (Consulte "Método para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente (detección de

tuberculosis) en adultos" .)
● (Consulte "Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa e infecciones por
micobacterias" ).
● (Consulte "Uso de ensayos de liberación de interferón-gamma para el diagnóstico de
infección tuberculosa latente (detección de tuberculosis) en adultos" .)
Linfoma hepatoesplénico de células T : el uso prolongado de tiopurina (más de dos

años) parece estar asociado con linfomas hepatoesplénicos de células T (HSTCL),
particularmente en hombres jóvenes. En una revisión sistemática que identificó a 36
pacientes con HSTCL y enfermedad inflamatoria intestinal (EII), todos los pacientes habían
recibido una tiopurina (16 en monoterapia y 20 en combinación con infliximab ) [ 50 ]. Se
conocía la duración del uso de tiopurina en 30 pacientes, y en todos los casos menos uno se
había utilizado durante al menos dos años antes del diagnóstico de HSTCL (media de 5,5
años, rango de 1 a 13,5 años). De los 31 pacientes cuyo sexo se conocía, 29 (94 por ciento)
eran hombres. Además, de los 30 pacientes cuya edad se conocía, 27 (90 por ciento) tenían
menos de 35 años.
Parece que el riesgo de HSTCL para todos los pacientes con EII que reciben tiopurinas es
extremadamente raro, a 1: 45.000 pacientes. Esto se estima de la siguiente manera: entre
los aproximadamente 3.6 millones de pacientes con EII en los Estados Unidos y Europa, ha
habido 36 casos de HSTCL; si el 44,5 por ciento de este grupo (1,6 millones de personas) ha
estado expuesto a las tiopurinas, entonces el riesgo absoluto es 1: 44,444 [ 51 ]. Sin
embargo, según los datos disponibles, el riesgo en hombres menores de 35 años que están
expuestos a tiopurinas es significativamente mayor, del orden de 1: 7500, y en aquellos que
reciben tiopurinas y agentes anti-TNF el riesgo es de aproximadamente 1 : 3500 [ 50 ].
Pacientes que pierden la respuesta a la terapia anti-TNF : para los pacientes que ya
no responden a la terapia anti-TNF, las opciones incluyen optimizar la dosis, cambiar a un
agente anti-TNF alternativo o cambiar a una clase diferente de agentes ( Tabla 2). El
enfoque preferido depende de la causa subyacente de la pérdida de respuesta clínica
(consulte 'Terapia de inducción' más arriba):
● Pacientes con niveles bajos de fármaco y anticuerpos anti-fármaco positivos : los

fallos de inmunogenicidad se caracterizan por niveles mínimos de fármaco bajos o
ausentes en presencia de anticuerpos anti-fármaco. Estos pacientes deben cambiarse a
un agente anti-TNF alternativo, especialmente en presencia de títulos altos de
anticuerpos anti-fármaco.
● Pacientes con niveles bajos de fármaco y anticuerpos anti-fármaco negativos : los

fallos farmacocinéticos se caracterizan por niveles mínimos de fármaco bajos o ausentes
en ausencia de anticuerpos anti-fármaco. Estos pacientes requieren una optimización de
la dosis, ya sea aumentando la dosis o acortando el intervalo de dosificación.
● Pacientes con un nivel normal de fármaco y anticuerpos anti-fármaco negativos :

los fallos farmacodinámicos se caracterizan por niveles adecuados de fármaco con
ausencia de anticuerpos antidrogas. Estos pacientes se tratan cambiando fuera de la
clase anti-TNF a otro agente (p. Ej., Anticuerpo anti-integrina).
La monitorización de fármacos terapéuticos se analiza con mayor detalle por separado.

(Consulte "Tratamiento de la enfermedad de Crohn en adultos: dosificación y monitorización
de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa", sección sobre "Monitorización terapéutica
de fármacos" ).
La experiencia con adalimumab en pacientes que han perdido la respuesta o han tenido una
reacción adversa al infliximab es mayor que con certolizumab, aunque los datos sugieren que
certolizumab también es eficaz en estos pacientes [ 19,52-55 ].
Después de la remisión lograda con ustekinumab : para los pacientes que lograron la
remisión con ustekinumab , el agente biológico generalmente se continúa a largo plazo para
mantener la remisión. Los datos de eficacia de la terapia de mantenimiento con ustekinumab
se analizan anteriormente. (Consulte 'Ustekinumab' más arriba).
Después de la remisión lograda con vedolizumab : para los pacientes que lograron la
remisión con vedolizumab , el agente biológico generalmente se continúa a largo plazo para
mantener la remisión. Los datos de eficacia de la terapia de mantenimiento con vedolizumab
se comentan anteriormente. (Consulte 'Vedolizumab' más arriba).
Aproximaciones alternativas
Tiopurinas : para los pacientes que han logrado la remisión clínica con glucocorticoides
o para los pacientes que ya no responden a los agentes biológicos, la terapia de
mantenimiento con monoterapia con tiopurinas es una alternativa. (Consulte "Eventos
adversos" más arriba y "Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa: descripción general
de los efectos adversos" ).
La azatioprina (AZA) o la 6-mercaptopurina (6-MP) se pueden iniciar en una dosis de 50 mg

por día (para cualquiera de los fármacos) o en la dosis completa (es decir, la dosis objetivo)
si el genotipo de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) es normal. (Consulte "Descripción
general del uso de azatioprina y mercaptopurina en la enfermedad inflamatoria intestinal",
sección sobre "Dosificación y control" ).
Sugerimos la prueba del genotipo TPMT antes de comenzar la terapia con AZA o 6-MP [ 13 ].
Los pacientes que reciben AZA o 6-MP requieren un control regular de la toxicidad, y esto se
analiza por separado. (Consulte "Tiopurinas: pruebas previas al tratamiento y enfoque de la
monitorización de fármacos terapéuticos para adultos con enfermedad inflamatoria intestinal"
).
La dosis de 6-MP puede aumentarse hasta un máximo de 2 mg / kg por día (aunque más
comúnmente se administran 1,5 mg / kg como dosis máxima), y la dosis de azatioprina
puede aumentarse a 2,5 mg / kg por día. , siempre que el control de laboratorio no sugiera
supresión de la médula ósea.
Debido a que las tiopurinas pueden tardar de tres a seis meses en proporcionar un efecto de
mantenimiento completo a largo plazo, los pacientes a menudo requieren tratamiento
concomitante de glucocorticoides con una reducción gradual de la dosis de glucocorticoides
comenzando después de uno a dos meses de tratamiento con tiopurinas.
AZA es eficaz para reducir el riesgo de recurrencia de la enfermedad de Crohn. En un

metanálisis de seis ensayos que incluyeron 489 pacientes con enfermedad de Crohn
inactiva, los pacientes que recibieron azatioprina (1.0 a 2.5 mg / kg / día) tuvieron tasas más
altas de mantener la remisión durante un período de seis a 18 meses en comparación con
los pacientes que recibieron placebo (73 versus 62 por ciento; OR 1,2; IC del 95%: 1,1-1,3) [
56 ].
Además de la supresión de la médula ósea, estos agentes también se han asociado con
malignidad, particularmente cánceres de piel no melanoma y linfomas. (Consulte
"Descripción general del uso de azatioprina y mercaptopurina en la enfermedad inflamatoria
intestinal", sección sobre "Efectos adversos" ).
Metotrexato : el metotrexato es una alternativa para la terapia de mantenimiento para el

paciente que no tolera las tiopurinas y puede ser preferible a la azatioprina o al 6-MP en
pacientes con artropatía relacionada con la enfermedad de Crohn. Para garantizar la
biodisponibilidad, el fármaco debe iniciarse por vía intramuscular a una dosis de 25 mg por
semana. Se espera una respuesta clínica dentro de los tres meses. Para los pacientes en
tratamiento con glucocorticoides, el glucocorticoide debe continuarse durante este período
con una disminución gradual de la dosis. Una vez que se logra una respuesta al metotrexato
intramuscular, se puede cambiar al paciente a metotrexato oral, subcutáneo o intramuscular
a una dosis de 15 mg por semana.
En una revisión sistemática de dos ensayos que incluyeron 128 pacientes con enfermedad
de Crohn inactiva, los pacientes que recibieron metotrexato tuvieron tasas más bajas de
recaída de la enfermedad en comparación con los que recibieron placebo (47 frente a 65%;
RR 0,74; IC del 95%: 0,5-1,0) [ 57 ].
Para los pacientes que toman metotrexato , se administra ácido fólico en una dosis de 1 mg
por día, ya que la suplementación con ácido fólico puede reducir las náuseas, los vómitos y
el malestar abdominal asociado con el fármaco. En otro lugar se encuentra más discusión
sobre los efectos secundarios y la toxicidad relacionados con el metotrexato, incluida la
hepatotoxicidad. (Consulte "Efectos secundarios importantes del metotrexato en dosis bajas"
y "Hepatotoxicidad asociada con el metotrexato crónico en dosis bajas para la enfermedad
no maligna" ).
MANTENIMIENTO DE NUTRICIÓN Y SALUD
El uso de nutrición y terapia dietética, incluida la nutrición parenteral total, en pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal se analiza por separado. (Consulte "Manejo nutricional y
dietético para adultos con enfermedad inflamatoria intestinal" ).
Es importante abordar el mantenimiento rutinario de la salud, incluida la detección y la

prevención de otras enfermedades, así como el seguimiento de los efectos secundarios de la
terapia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) [ 58-60 ]. Los pacientes con
EII de larga duración que afecta el colon también requieren vigilancia endoscópica para
detectar displasia. Estos temas se discuten en detalle por separado. (Consulte "Tratamiento
médico de pacientes adultos de bajo riesgo con colitis ulcerosa leve a moderada", sección
sobre "Mantenimiento de la salud" y "Vigilancia y tratamiento de la displasia en pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal" ).
OTRAS MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD
Enfermedad fistulizante : la naturaleza inflamatoria transmural de la enfermedad de Crohn

puede conducir a la formación de trayectos sinusales o fístula, y las fístulas entéricas
conectan con mayor frecuencia el intestino con la vejiga (enterovesical), la piel
(enterocutánea), el intestino (enteroentérico) o la vagina (enterovaginal). ) ( imagen 1). Las
manifestaciones clínicas de la fístula que complica la enfermedad de Crohn son variables y
pueden incluir una masa palpable o infecciones recurrentes del tracto urinario, por ejemplo.
(Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de Crohn en
adultos", sección sobre "Características de la inflamación transmural" ).
Para la mayoría de los pacientes con enfermedad fistulizante, la atención multidisciplinaria

tanto de gastroenterología como de cirugía colorrectal es importante, y recomendamos
consultar con un cirujano con experiencia en enfermedad inflamatoria intestinal para un
examen bajo anestesia y colocación de setones para drenaje. En los centros donde no se
dispone de experiencia quirúrgica en la enfermedad inflamatoria intestinal, la evaluación de la
pelvis con imágenes de resonancia magnética puede ser útil para definir el proceso perianal.
El tratamiento de la fístula perianal se analiza por separado. (Ver "Enfermedad de Crohn
perianal", sección sobre "Fístula perianal" ).
Para la mayoría de los pacientes con enfermedad fistulizante, sugerimos una terapia de
combinación (es decir, un agente anti-TNF combinado con un inmunomodulador como
azatioprina ) durante al menos 12 a 24 meses antes de suspender el inmunomodulador.
(Consulte 'Terapia combinada' arriba y 'Duración de la terapia de mantenimiento' arriba).
Para los pacientes con enfermedad fistulizante pero sin infección, no hay indicación de
terapia con antibióticos.
Los pacientes con fístula enterovesical presentan infecciones urinarias polimicrobianas

recurrentes, pneumaturia y fecaluria. Los antibióticos tratarán la infección del tracto urinario,
pero se puede administrar una terapia con un agente anti-TNF para promover el cierre de la
fístula. Algunos pacientes con esta complicación requerirán cirugía. (Ver "Manejo quirúrgico
de la enfermedad de Crohn del intestino delgado, colon y recto", sección sobre 'Fístula' ).
Enfermedad gastroduodenal : para pacientes con enfermedad de Crohn gastroduodenal

leve, el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones puede ser suficiente, mientras
que en una enfermedad más grave se recomiendan glucocorticoides sistémicos o un agente
biológico según las directrices de la sociedad [ 61 ]. Una prueba con un antagonista del
receptor de histamina-2 o sucralfato también puede ser eficaz para los síntomas leves. Los
pacientes con enfermedad de Crohn gastroduodenal deben evitar los antiinflamatorios no
esteroideos [ 62 ].
La forma de liberación lenta de mesalamina encapsulada en microgránulos de etilcelulosa

(es decir, Pentasa) se libera parcialmente en el intestino delgado proximal y, en teoría, puede
ser útil en la enfermedad de Crohn duodenal. Sin embargo, no hay ensayos clínicos que
confirmen su eficacia y su uso en este entorno no está indicado en la etiqueta.
La prednisona es el tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con

enfermedad gastroduodenal de moderada a grave, y la dosificación es similar al régimen
administrado a los pacientes con enfermedad más distal [ 62 ]. La respuesta a la terapia
generalmente se observa en dos semanas, pero la duración de la respuesta es variable.
Sugerimos azatioprina o 6-mercaptopurina en pacientes que se vuelven dependientes de
glucocorticoides. En pacientes con enfermedad grave o resistente al tratamiento,
recomendamos el inicio de un agente biológico con o sin inmunomodulador. (Consulte
"Descripción general del tratamiento médico de la enfermedad de Crohn leve (de bajo riesgo)
en adultos", sección sobre "Prednisona" ).
RECURRENCIA POSTOPERATORIA
La recurrencia posoperatoria de la enfermedad de Crohn se analiza por separado. (Ver

"Manejo de la enfermedad de Crohn después de la resección quirúrgica" ).
POBLACIONES ESPECIALES
En general, modificamos nuestro enfoque de la terapia para pacientes seleccionados (por

ejemplo, pacientes mayores, pacientes varones jóvenes), además de involucrar al paciente
en la toma de decisiones compartida.
Pacientes mayores : para pacientes mayores (edad> 60 años), preferimos la monoterapia
anti-TNF, la monoterapia anti-IL 12/23 o la monoterapia anti-integrina como terapia de
inducción debido al riesgo potencialmente mayor de infección y malignidad con la terapia de
combinación. Para pacientes mayores seleccionados (p. Ej., Aquellos con enfermedad grave
en ausencia de comorbilidades), usamos la terapia combinada para la inducción pero luego

descontinuamos el inmunomodulador después de 12 a 24 meses de terapia. En estos
pacientes, podemos utilizar metotrexato como inmunomodulador preferido (en lugar de una
tiopurina) debido al menor riesgo de inmunosupresión y linfoma [ 63]. Antes de retirar el
inmunomodulador, realizamos una ileocolonoscopia para confirmar la cicatrización de la
mucosa y la remisión histológica, y en pacientes que reciben terapia anti-TNF, obtenemos
niveles valle del fármaco anti-TNF para confirmar que el nivel del fármaco anti-TNF está
optimizado.
Los datos han sugerido que los agentes biológicos han demostrado una eficacia y seguridad
comparables en pacientes mayores con EII. En un estudio observacional que incluyó a 234
pacientes mayores con EII, las tasas de remisión clínica a los 12 meses no fueron
significativamente diferentes para los pacientes en terapia anti-TNF en comparación con
vedolizumab (58 frente a 54 por ciento) [ 64 ]. Además, no hubo diferencias significativas en
las tasas de infección para la terapia anti-TNF en comparación con vedolizumab (20 versus
17 por ciento). Los datos indirectos limitados sobre el uso de ustekinumab en pacientes
mayores con psoriasis han sugerido que el riesgo de infección grave era bajo [ 65 ].
Pacientes varones jóvenes : para los pacientes varones jóvenes que pueden tener un
mayor riesgo por el uso prolongado de tiopurina, preferimos usar metotrexato en lugar de una
tiopurina para los pacientes que comienzan la terapia combinada. Sin embargo, si es
necesario el uso de una tiopurina en combinación con el agente biológico, nuestro objetivo es
interrumpir la tiopurina en 12 a 24 meses. (Consulte 'Linfoma hepatoesplénico de células T'
más arriba y 'Duración de la terapia de mantenimiento' más arriba).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces a las
directrices de la sociedad: enfermedad de Crohn en adultos" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de
Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
si busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Enfermedad de Crohn en adultos

(Conceptos básicos)" )
● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente:
enfermedad de Crohn (más allá de los conceptos básicos)" y "Educación del paciente:
sulfasalazina y los 5-aminosalicilatos (más allá de los conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La definición de la actividad y la gravedad de la enfermedad incluye la evaluación de la

carga inflamatoria, el curso de la enfermedad y los síntomas del paciente como parte del
enfoque de manejo centrado en el paciente. Los pacientes de alto riesgo suelen ser
jóvenes, tener úlceras profundas en la colonoscopia, enfermedad perianal y enfermedad
extensa. Pueden tener manifestaciones extra-intestinales, antecedentes de resección
intestinal y tienden a tener marcadores objetivos de enfermedad basados en pruebas de
laboratorio (proteína C reactiva y / o calprotectina fecal) e imágenes transversales.
(Consulte "Descripción general del tratamiento médico de la enfermedad de Crohn leve
(de bajo riesgo) en adultos", sección sobre "Evaluación de la actividad, gravedad y
riesgo de la enfermedad" y "Definición de la actividad y gravedad de la enfermedad" más
arriba).
● Los pacientes con enfermedad de Crohn que están gravemente enfermos debido a una
complicación como obstrucción parcial del intestino delgado, peritonitis o un brote de
enfermedad que no responde a la terapia ambulatoria requerirán hospitalización. El
tratamiento puede incluir reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa,
antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa, valoración nutricional y consulta con
un cirujano gastrointestinal. (Consulte 'El paciente gravemente enfermo con enfermedad
de Crohn' más arriba).
● Para los pacientes con enfermedad de Crohn activa de moderada a grave que tienen
enfermedad fistulizante, sugerimos utilizar una terapia combinada con un agente anti-
TNF más un inmunomodulador (p. Ej., Azatioprina ) en comparación con la monoterapia
anti-TNF ( Grado 2B ). Este enfoque se conoce como terapia combinada y el objetivo es

inducir la remisión. (Consulte 'Terapia combinada' más arriba).
Para los pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave y complicaciones

fistulizantes en los que la terapia combinada (agente anti-TNF e inmunomodulador) no
es una opción, la monoterapia anti-TNF es una alternativa eficaz. (Ver 'Monoterapia con
agentes anti-TNF' arriba y 'Poblaciones especiales' arriba).
● Para pacientes sin tratamiento biológico con enfermedad de Crohn activa de moderada a
grave sin complicaciones fistulizantes, las opciones para la terapia de inducción incluyen
las siguientes:
• Monoterapia con ustekinumab ,
• Monoterapia con vedolizumab , o
• Terapia anti-TNF con o sin inmunomodulador
Para pacientes que requieren terapia de segunda línea (es decir, que no responden a la
terapia biológica inicial y / o para pacientes que formaron anticuerpos anti-fármaco
contra agentes monoclonales), ustekinumab o vedolizumab pueden usarse en
combinación con un inmunomodulador. (Consulte 'Alternativas a la terapia combinada'
más arriba).
● Para la mayoría de los pacientes que logran la remisión clínica, endoscópica e

histológica con la terapia combinada, recomendamos el mantenimiento continuo con el
agente biológico ( Grado 1B ). Si bien el agente biológico se continúa indefinidamente,
planeamos suspender la tiopurina en uno o dos años. Antes de desescalar los
medicamentos, realizamos una ileocolonoscopia para confirmar la curación de la
mucosa y la remisión histológica, y en pacientes que toman agentes biológicos anti-TNF
obtenemos niveles mínimos del fármaco anti-TNF para confirmar que el nivel del
fármaco anti-TNF está optimizado. (Consulte 'Terapia de mantenimiento' más arriba).
● Para los pacientes que han logrado la remisión clínica con glucocorticoides o para los
pacientes que no son candidatos a una terapia a largo plazo con un agente anti-TNF, la
terapia de mantenimiento con tiopurina es una alternativa. (Consulte 'Enfoques
alternativos' más arriba).
● La naturaleza inflamatoria transmural de la enfermedad de Crohn puede conducir a la

formación de trayectos sinusales o fístulas; las fístulas entéricas conectan con mayor
frecuencia el intestino con la vejiga (enterovesical), la piel (enterocutánea), el intestino
(enteroentérico) o la vagina (enterovaginal). Para la mayoría de los pacientes con
enfermedad fistulizante, es importante la atención multidisciplinaria tanto de
gastroenterología como de cirugía colorrectal, y recomendamos consultar con un

cirujano con experiencia en enfermedad inflamatoria intestinal. (Ver 'Enfermedad
fistulizante' más arriba).
RECONOCIMIENTO
El personal editorial de UpToDate desea agradecer al Dr. Richard J Farrell, MD y al Dr. Mark
A Peppercorn, MD por sus contribuciones como autores a las versiones anteriores de esta
revisión de tema.
Nos entristece la muerte de Paul Rutgeerts, MD, quien falleció en septiembre de 2020.
UpToDate reconoce con gratitud el trabajo del Dr. Rutgeerts como nuestro editor de sección
de gastroenterología.
REFERENCIAS
1. Terdiman JP, Gruss CB, Heidelbaugh JJ, et al. Directrices del Instituto de la Asociación
Estadounidense de Gastroenterología sobre el uso de tiopurinas, metotrexato y
fármacos biológicos anti-TNF-α para la inducción y el mantenimiento de la remisión en
la enfermedad de Crohn inflamatoria. Gastroenterología 2013; 145: 1459.
2. Peyrin-Biroulet L, Panés J, Sandborn WJ, et al. Definición de la gravedad de la

enfermedad en las enfermedades inflamatorias del intestino: direcciones actuales y
futuras. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14: 348.
3. Sandborn WJ. Evaluación y tratamiento de la enfermedad de Crohn: herramienta de

decisión clínica. Gastroenterología 2014; 147: 702.
4. Rieder F, Zimmermann EM, Remzi FH, Sandborn WJ. Enfermedad de Crohn

complicada por estenosis: una revisión sistemática. Gut 2013; 62: 1072.
5. Agrawal A, Durrani S, Leiper K, et al. Efecto de la terapia con corticosteroides

sistémicos sobre el riesgo de absceso intraabdominal o pélvico en la enfermedad de
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6. Kappelman MD, Horvath-Puho E, Sandler RS, et al. Riesgo tromboembólico entre niños
y adultos daneses con enfermedades inflamatorias del intestino: un estudio nacional
basado en la población. Gut 2011; 60: 937.
7. Nguyen GC, Sam J. Aumento de la prevalencia de tromboembolismo venoso y su

impacto en la mortalidad entre pacientes hospitalizados con enfermedad inflamatoria
intestinal. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2272.

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