Atencion Segura A La Gestante y RN

ATENCIÓN SEGURA DE LA GESTANTE
Y EL RECIÉN NACIDO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
GRUPO SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN
SALUD”
 OBJETIVO GENERAL:
Fortalecer el conocimiento técnico en la atención segura de la gestante y el

recién nacido así como las habilidades para la aplicación de prácticas seguras
en todos los integrantes del equipo de salud con el fin de prevenir la presencia
de errores y disminuir los riesgos en la atención.
OBJETIVOS ESPECIFICOS ATENCIÓN SEGURA DE LA GESTANTE
Y EL RECIÉN NACIDO
Identificar los factores
Identificar las barreras y
contributivos más comunes y
Identificar los errores o fallas defensas de seguridad más
de mayor impacto que
más comunes e impactantes eficaces así como su
favorecen la aparición de
en la atención a la gestante y aplicación para mitigar las
errores o fallas en la atención
el recién nacido. fallas en la atención a la
a la gestante y el recién
gestante y el recién nacido.
nacido.
Identificar los mecanismos de

monitoreo y medición ATENCIÓN SEGURA
recomendados tanto para el Presentar las experiencias
seguimiento a la aplicación de exitosas como guía en la DE LA GESTANTE
prácticas seguras como para la aplicación de prácticas
disminución de fallas en la
Y EL RECIÉN
seguras.
atención a la gestante y el recién NACIDO
nacido
https://serpadressite.wordpress.com/category/parto-2/
SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas
en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
Lineamientos lineamientos para la implementación de la política de Seguridad del Paciente en la
GLOSARIO
Republica de Colombia (citado en Ministerio de Salud [MINSAL], s.f)
ATENCIÓN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos

o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o
restaurar la salud.
Taylor & Vicent (citado en Ministerio de Salud [MINSAL], s.f)
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: un acontecimiento o una

circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del
riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
Lineamientos lineamientos para la implementación de la política de Seguridad del Paciente en la
Republica de Colombia (citado en Ministerio de Salud [MINSAL], s.f)
GLOSARIO
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Una deficiencia para realizar una FALLAS ACTIVAS O ACCIONES
acción prevista según lo
programado o la utilización de FALLAS LATENTES
un plan incorrecto, lo cual se Son acciones u omisiones que
puede manifestar mediante la tiene el potencial de generar
ejecución de procesos daño o evento adverso. Es una
incorrectos (falla de acción) o conducta que ocurre durante el Son acciones u omisiones que
mediantela no ejecución de los proceso de atención en salud se dan durante el proceso de
procesos correctos (falla de por miembros del equipo atención en salud por miembros
omisión) en las fases de misional de salud (enfermeras, de los procesos de apoyo
planeación o de ejecución. Las médicos, regente de farmacia, (Personal administrativo)
fallas son por, definición, no fisioterapeuta, bacteriólogos,
intencionales. auxiliares de laboratorio,
Lineamientos lineamientos para la
auxiliar de enfermería,
implementación de la política de Seguridad del odontólogos etc).
Paciente en la Republica de Colombia (citado en
Taylor & Vicent (citado en Ministerio de Salud Taylor & Vicent (citado en Ministerio de Salud
Ministerio de Salud [MINSAL], s.f)
[MINSAL], s.f) [MINSAL], s.f)
GLOSARIO
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no
intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
Ministerio de la Protección Social, s.f
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: EVENTO ADVERSO NO

Resultado no deseado, no intencional, PREVENIBLE: Resultado no
que se habría evitado mediante el deseado, no intencional, que se
cumplimiento de los estándares del presenta a pesar del cumplimiento
cuidado asistencial disponibles en un de los estándares del cuidado
momento determinado. asistencial.
GLOSARIO
PACIENTE: un paciente que contribuyó al
error. Ejemplo: paciente angustiado,
complejidad, inconsciente.
Ministerio de Salud [MINSAL], s.f
TAREA Y TECNOLOGÍA: toda la documentación ausente, poco clara,

no socializada, que contribuye al error. La tecnología o insumos
ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitación al
personal que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de
procedimientos documentados sobre actividades a realizar,
tecnología con fallas.
INDIVIDUO: El equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta,

bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc) que
contribuyen a la generación del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y
competencias, estado de salud (estrés, enfermedad), no adherencia y aplicación de los
procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado
de historia clínica.
GLOSARIO
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA: Referente a las

decisiones de la gerencia que contribuyen al error. Ej:
Políticas, recursos, carga de trabajo. Ministerio de Salud
[MINSAL], s.f
AMBIENTE: Referente al ambiente físico que contribuye al

error. Ej: Deficiente iluminación, hacinamiento, deficiencia
en infraestructura. Ministerio de Salud [MINSAL], s.f
CONTEXTO INSTITUCIONAL: Referente a las situaciones

externas a la institución que contribuyen a la generación de
error. Ej: Decisiones de EPS, demora o ausencia de
autorizaciones, leyes o normatividad, etc. Ministerio de Salud
[MINSAL], s.f
EQUIPO DE TRABAJO: Todas las conductas de equipo de salud

(Enfermeras, médicos, regentes de farmacia…) que contribuyen
al error. Ej: Comunicación ausente o deficiente entre el equipo
de trabajo (entrega de turno), falta de supervisión,
disponibilidad de soporte (Interconsultas..) Ministerio de Salud
[MINSAL], s.f
GLOSARIO
Es un evento o Es el conjunto de La sinergia es la
PARTO
SINERGIA
INCIDENTE
circunstancia que sucede fenómenos activos y integración de
en la atención clínica de elementos que da como
un paciente que no le
pasivos que tienen
como objetivo la resultado algo más
genera daño, pero que en grande que la simple
su ocurrencia se expulsión del feto, la suma de éstos, es decir,
incorporan fallas en placenta y sus anexos cuando dos o más
los procesos de atención. a través del canal del elementos se unen
parto. sinérgicamente crean un
Lineamientos lineamientos para la Ministerio de Salud [MINSAL], s.f resultado que aprovecha
implementación de la política de
Seguridad del Paciente en la Republica de y maximiza las
Colombia (citado en Ministerio de Salud
[MINSAL], s.f cualidades de cada uno
de los elementos.
METAS DE APRENDIZAJE
Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparición,de
acciones inseguras o fallas activas y ayuda a identificar las fallas latentes
relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone Implementa y aplica en su Asume el reto de

nuevas barreras de desempeño buenas
trabajar y aportar
seguridad y planes prácticas (institucionales,
asistenciales, que involucran en equipos
de acción para
al usuario y su familia y las interdisciplinarios,
promover la política
que mejoran la actuación de manteniendo
de seguridad del
los profesionales), que relaciones fluidas
paciente. favorezcan la creación de con los miembros
una cultura institucional que del grupo
vele por la seguridad del
paciente.
*http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/
EPIDEMIOLOGÍA
Según Starrs (Citado en Ransom & Yinger, 2002).
 La mayor parte de muertes maternas tiene lugar después del parto, generalmente
durante las 24 horas siguientes.
 Aproximadamente la cuarta parte de las muertes ocurre durante el embarazo y

alrededor del 15% durante el parto.
 Entre los años 1990 y 2000, la tasa anual de descenso de la razón de mortalidad
materna en el mundo fue del 1,4%, y entre 2000 y 2013 se logró una tasa de descenso de
3,5%. Según estos datos, se estima que en el contexto mundial hubo 289.000 muertes
maternas en 2013, lo cual representa una reducción del 45% con respecto a 19901.
EPIDEMIOLOGÍA
En Colombia, entre los años 1990 y 2013, la tasa de mortalidad materna evidencia un
comportamiento de descenso, según datos reportados por la OMS, que inicia con una
medición de 100 por 100.000 nacidos vivos en 1990 y hasta alcanzar una tasa de 83 por
cada 100.000 nacidos vivos para el año 2013. (citado en Ministerio de Salud [MINSAL],
s.f)
Sin embargo, estos datos han llevado a la OMS a catalogar a Colombia como una país
con “progreso insuficiente” en la disminución de la tasa de mortalidad materna.
EPIDEMIOLOGA
 Según la OMS (citado en Ministerio de Salud [MINSAL], s.f) la tasa mundial de
mortalidad infantil ha disminuido en casi un 50% de 1990 a 2013, si tenemos en cuenta
que se pasó de 63 muertes por 1000 nacidos vivos a 34 muertes por mil nacidos vivos
respectivamente. Así mismo, las muertes anuales infantiles han disminuido de 8,9
millones en 1990 a 4,6 millones en 2013.
 En Colombia, entre los años 1990 y 2013, la tasa de mortalidad en menores de cinco
años muestra tendencia a la disminución, según datos reportados por la OMS19, si se
tiene en cuanta una medición de 35 muertes por 1000 nacidos vivos en 1990 a una
tasa de 17 muertes por 1000 nacidos vivos para el año 2013. (citado en Ministerio de
Salud [MINSAL], s.f)
COMPLICACIONES CAUSANTES DE MUERTE
MATERNA
Hemorragias graves (en su mayoría Las infecciones (generalmente tras

en las primeras 24 horas del el parto).
postparto).
Hipertensión gestacional
Abortos peligrosos.
(pre-eclampsia y eclampsia).
PROTOCOLO DE LONDRES
ANÁLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIÓN EN
SALUD
Factores Contributivos Acciones inseguras Barreras y
(Fallas Latentes) (Fallas Activas) defensas
 Organización y Atención del parto y el (Practicas Seguras)
Gerencia puerperio por personal no • Fisicas
 Contexto individual calificado y sin entorno • Tecnologicas
 Paciente habilitante (entorno • Administrativas
 Tarea y tecnología habilitante incluye contar con • Humanas
 Individuo
los insumos críticos y • Naturales
adecuados sistemas de
 Equipo referencia y contra referencia:
 Ambiente incluye transporte aéreo
helicoportado para zonas de
difícil acceso.
Tomado de: Taylor No se endiligencia
& Vicent (citado el[MINSAL], s.f)
Ministerio de Salud
FALLA ACTIVA Nº 1 - FACTORES
CONTRIBUTIVOS
Organización y Gerencia
• Políticas institucionales poco claras.
• Deficiencia de programas de inducción.
• No contar con programas de capacitación ni socialización de guías y protocolos.
• Falta de programas de detección temprana de embarazos de alto riesgo.
• Déficit de programas de seguimiento especiales para este tipo de población.
• Déficit de programas de capacitación y actualización
• Políticas inadecuadas de articulación y coordinación de programas materno –
perinatal con aseguradores y otras IPS
• Políticas inadecuadas de admisión de pacientes (Atender primero cobrar después).
• Entrenamiento en puesto de trabajo deficiente o inexistente.
• No actualización de las competencias
https://www.google.com.co/search?q=sala+de+partos&biw=1280&bih=918&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwiwp5y4pufPAhVD9x4KHfI3AyIQ_AUIBigB#imgrc
=VV6GL1uyN7u-eM%3A
FALLA ACTIVA Nº 1 - FACTORES
CONTRIBUTIVOS
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO • Procesos de admisión inexistentes,
• Personal no idóneo. dasactualizados o no socializados
• Falta de competencias y habilidades. • Inexistencia, desactualización o no
• Falta de adherencia a guías y protocolos socialización de Protocolos basados
institucionales en la evidencia
• Salud deficiente. • Inexistencia, desactualización o no
• No adherencia a la estrategia CLAP Programa socialización del Proceso de atención
Salud materno Perinatal, al seguimiento al programa en salud.
y no educación a la materna sobre su uso y la • No disponibilidad de historia clínica
necesidad de cargarlo constantemente. durante la trazabilidad de la atención
que garantice la disponibilidad de la
información de lo ocurrido durante la
atención prenatal
https://www.google.com.co/search?q=sala+de+partos&biw=1280&bih=918&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwiwp5y4pufPAhVD9x4KHfI3AyIQ_AUIBigB#tbm=isc
h&q=ropa+quirurgica&imgrc=B55Phscy4pdsvM%3A
FALLA ACTIVA Nº 1 - FACTORES CONTRIBUTIVOS
AMBIENTE
EQUIPO
• Insuficiente cantidad de personal
• Inadecuada estructura del equipo de trabajo
• Patrón de turnos deficiente
(congruencia, consistencia, etc.)
• Ambiente físico en condiciones deficientes
• Comunicación verbal y escrita deficiente
PACIENTE • Comunicación vertical y horizontal inexistente o
• Patología, personalidad, edad, género. deficiente
• Nivel educativo. • Ausencia o deficiencia en la supervisión y
• Discapacidad. disponibilidad de soporte técnico, humano sea
• Creencias religiosas. familiar, comunitario o personal de salud
• Problemas psicológicos. • No identificación y no Integración de todas las áreas
• Las etapas de la vida. de comunicación
• Estilo de vida. • No generación de sinergias de apoyo colaborativo
• Tipo de seguridad social.
• Procedencia de la paciente
• Patrones culturales
FALLA ACTIVA Nº.1 - BARRERAS Y DEFENSAS
HUMANAS
 Procesos de validación de derechos, identificación de afiliación al sistema de seguridad social
de la gestante.
 Identificación de signos de alarma.
 Aplicar listas de chequeo, protocolos, manuales, instructivos y realizar gestión documental.
 Medición del programa de promoción y prevención a través del reporte en historia clínica, de la
evaluación realizada.
 Mantener actualizadas las bases de datos de los afiliados; toda materna o neonato deben ser
atendidos y la persona designada dentro de la institución se encargará de realizar el trámite de
cobro.
 Identificar completa y correctamente a la mujer con riesgo.
 Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control prenatal.
 Promover la búsqueda, por parte del individuo, de información acerca de su salud
ADMINISTRATIVAS Prevención secundaria (detección precoz mediante

 Formación de alianzas, redes y la filtros). Basar actuaciones en dos ejes principales:
intersectorialidad.
• Priorización de la indicación de las medidas
 Bases de datos de afiliados de fácil
preventivas
consulta.
• Priorización en razón al perfil de riesgo.
 Crear una cultura de seguridad.
 Personal suficiente y entrenado. NATURALES
 Disponer de personal como Generar espacios naturales de comunicación
orientadores de servicio.
 Capacitación sobre comunicación
clínica.
FALLA ACTIVA Nº.2 – FACTORES
CONTRIBUTIVOS
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA
 Políticas poco claras para la elaboración de protocolos y guías de atención.
 Deficiencia de programas de inducción y reinducción a personal temporal y flotante.
 No contar con programas de capacitación ni socialización de guías y protocolos.
 Falta de programas especiales de detección temprana de embarazos de alto riesgo y referencia
de las pacientes en su continuo vital de parto a institución especializada.
 Falta de programas de seguimiento especiales para este tipo de población. Con características
de calidad especiales, de acuerdo a necesidades y expresiones de los profesionales.
 Políticas institucionales que definen los tipos de procedimientos para promover el autocuidado,
de la madre y el recién nacido, promoción y prevención, Pautas de crianza, educación en
lactancia materna inadecuadas o inexistentes.
 Políticas inexistentes o inadecuadas de alimentación complementaria.
http://www.medicalexpo.com/cat/gyneco-obstetrics/other-gyneco-obstetrical-instruments-J-1089.html
FALLA ACTIVA Nº.2 - FACTORES
CONTRIBUTIVOS
 Políticas inexistentes o inadecuadas de articulación y coordinación de programas materno –
perinatal con aseguradores y otras IPS.
 Políticas institucionales que definen los perfiles de los profesionales que atenderán el
programa materno – fetal inexistentes o inadecuadas
 Entrenamiento en puesto de trabajo inexistente o inadecuada
PACIENTE
• Patología, personalidad, edad, genero, nombre.
• Discapacidades
• Creencias religiosas
• Problemas psicológicos
• Asistencia temprana a control prenatal
CONTRIBUTIVOS
TAREA Y TECNOLOGÍA
 Inexistencia, desactualización o no socialización de Guías de Práctica Clínica
 Inexistencia, desactualización o no socialización del proceso de atención en salud; desde
el inicio de la consulta hasta salir con la atención y resolución de la situación
 Inexistencia, desactualización o no socialización del Modelo de seguimiento a la tarea y
acciones que el paciente debe aprender para cuidar su salud.
 No diseño de la tarea y generación de acciones comunitarias y conformación de redes
para asegurar la realización del tratamiento.
 No claridad de las acciones del control prenatal: Normas y Guías Clínicas del Ministerio
de Protección Social.
 Inexistencia, desactualización o no socialización de la estructura terapéutica.
 No disponibilidad, no confiabilidad y no oportunidad de las pruebas diagnósticas.
CONTRIBUTIVOS
TAREA Y TECNOLOGÍA EQUIPO
 Inexistencia e ineficiencia de ayudas para la toma de • Estructura equipo de trabajo deficiencte o
decisiones insuficiente
 No seguimiento a la ficha CLAP a través de carnet • Comunicación verbal y escrita inexistente o
materno perinatal deficiente.
• Comunicación vertical y horizontal inexistente o
 No contar con insumos críticos básicos, para la
deficiente.
atención de la materna
• No supervisión y disponibilidad de soporte técnico y
INDIVIDUO humano (sea familiar, comunitario o personal de
• Personal no idóneo. salud).
• Falta de competencias y habilidades. • No identificación e Integración de todos las áreas de
• Falta de adherencia a guías y protocolos institucionales comunicación.
• Salud deficiente. • No generación de sinergias para facilitar el trabajo
AMBIENTE
• No aplicación de las tareas y estrategias de seguimiento en equipo
• Insuficiente cantidad de personal
individual y comunitario para lograr las tácticas de tratamiento.
• Patrón de turnos deficiente
HUMANAS
• Identificación de signos de alarma.
• Aplicar listas de chequeo
• Medición del Programa de promoción y prevención a través del reporte en historia clínica, de la
educación realizada.
• Lista de chequeo para verificar idoneidad del personal.
• Identificar completa y correctamente a la mujer, con riesgo.
• Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control prenatal.
• Promover la búsqueda por parte del individuo de información acerca de su salud, a través de medios
de comunicación masivos, comunicación telefónica, Internet. Medios escritos periódicos, libros,
revistas.
• La educación de los consumidores de cómo ganar acceso a los sistemas de salud pública y de cuidado
en salud.
• Entrenar en resolución de problemas y en la actuación comprendida y coordinada con el equipo de
FALLA ACTIVA Nº.2 - BARRERAS Y
DEFENSAS
ADMINISTRATIVAS
Formación de alianzas, redes y la intersectorialidad
Procesos asistenciales integrados.
Crear una cultura de seguridad.
Proceso de selección de personal idóneo.
Personal suficiente y entrenado.
Capacitación sobre comunicación clínica.
FALLA ACTIVA Nº.2 - BARRERAS Y
DEFENSAS
ADMINISTRATIVAS
 Prevención secundaria (detección precoz mediante filtros) el profesional de la salud basa
generalmente sus actuaciones en dos ejes principales: Priorización de la indicación de las
medidas preventivas y priorización en razón al perfil de riesgo.
 Incluir a las mujeres y sus comunidades en el diseño y la evaluación de los servicios de salud
que respondan a las necesidades locales.
 Comprometer a las comunidades en los esfuerzos para mejorar el acceso de las mujeres a
una atención materna culturalmente aceptable.
 Empoderar a las comunidades, las familias y las mujeres para que tomen las medidas
necesarias para una maternidad sin riesgo.
CONTRIBUTIVOS
• Políticas para la elaboración de protocolos y guías de atención inadecuadas o inexistentes
• Deficiencia de programas de inducción y reinducción a personal temporal y flotante.
• No contar con programas de capacitación ni socialización de guías y protocolos.
• Falta de programas especiales de detección temprana de embarazos de alto riesgo y referencia de las
pacientes en su continuo vital de parto a institución especializada.
• Falta de programas de seguimiento especiales para este tipo de población. Con características de
calidad especiales, de acuerdo a necesidades y expresiones de los profesionales.
• Políticas institucionales inadecuadas o inexistentes para definir los tipos de procedimientos para
promover el autocuidado de la madre y el recién nacido, pautas de crianza, educación en lactancia
materna, etc.
CONTRIBUTIVOS
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA INDIVIDUO
 Políticas inadecuadas o inexistentes de alimentación • Personal no idóneo
complementaria. • Desconocimiento de las tareas y
 Políticas inadecuadas o inexistentes de articulación y estrategias de seguimiento
coordinación de programas materno – perinatal con individual y comunitario para
aseguradores y otras IPS. lograr éxito en el tratamiento
 Políticas institucionales inadecuadas o inexistentes para • No adherencia del personal a los
definir los perfiles de los profesionales que atenderán el protocolos institucionales
programa materno – fetal.
 Políticas para la compra de insumos y medicamentos
inadecuadas o inexistentes.
 Entrenamiento en puesto de trabajo inadecuado o
inexistente.
CONTRIBUTIVOS
TAREA Y TECNOLOGÍA
• Inexistencia, desactualización o no socialización de PACIENTE
protocolos institucionales basados en la evidencia. • Patología, personalidad,
• Inexistencia, desactualización o no socialización del edad, genero, nombre
proceso de atención en salud. • Discapacidades.
• Inexistencia, desactualización o no socialización de
la generación de acciones comunitarias y
• Creencias religiosas
conformación de redes para asegurar la realización • Problemas psicológicos.
del tratamiento.
• No claridad de la estructura terapéutica.
• No contar con insumos críticos básicos para la
atención de la materna.
• Inexistencia, desactualización o no socialización del
proceso de abastecimiento de los servicios de
atención materno perinatal.
FALLA ACTIVA Nº.3 – BARRERAS Y DEFENSAS
EQUIPO AMBIENTE
Estructura equipo de trabajo deficiente o inexistente Insuficiente cantidad de personal
(congruencia, consistencia, etc).
Comunicación verbal y escrita deficiente o inexistente. Patrón de turnos deficiente
Comunicación vertical y horizontal deficiente o Ambiente físico en condiciones

inexistente. deficientes (luz, ruido, espacios)
No supervisión ni disponibilidad de soporte técnico
y humano (sea familiar, comunitario o personal
de salud).
No identificación e Integración de todas las áreas
de comunicación.
No generación de sinergias para el trabajo en
equipo.
No coordinación entre los comités de farmacia y
de compras
CONTRIBUTIVOS
PACIENTE
• Patología, personalidad, edad, genero, nombre Tarea y tecnología
• Discapacidades • Protocolos
• Creencias religiosas institucionales basados
• Problemas psicológicos en la evidencia
• Hábitos de alimentación • No claridad en el
• No reconocimiento del problema de salud. flujograma de remisión
• Desconocimiento de los derechos en salud sexual de gestantes
y reproductiva. • Subestimación del
• Factores económicos que dificultan la toma de decisión riesgo
de acudir a la institución de salud directamente. • Inexistencia o
• Factores culturales que influyen para que la paciente deficiencia de Medios
no acuda a los servicios de salud. de transporte
CONTRIBUTIVOS
INDIVIDUO EQUIPO
Comunicación verbal y escrita
• Personal no idóneo
Inadecuada o inexistente.
• Incapacidad del personal médico y paramédico para • Comunicación vertical y horizontal
reconocer las emergencias obstétricas Inadecuada o inexistente.
• No adherencia a las tareas y estrategias de • No supervisión ni disponibilidad de
seguimiento individual y comunitario para lograr las soporte técnico, humano, sea familiar,
estrategias de tratamiento comunitario o personal de salud
• No adherencia del personal a protocolos, Guías de • Inadecuada o inexistente estructura
Práctica Clínica. del equipo de trabajo (congruencia,
• No adherencia al control prenatal temprano consistencia, etc)
• No identificación e Integración de
AMBIENTE todas las áreas de comunicación
• Insuficiente cantidad de personal • No generación de sinergias para el
• Patrón de turnos deficiente trabajo en equipo
• Dificultad en el acceso por circunstancias geográficas o de orden
público
ADMINISTRATIVAS FÍSICAS
Crear una cultura de Seguridad. Identificar completa y correctamente a
la mujer, con riesgo.
Personal suficiente y entrenado. Identificar los centros de remisión de
gestantes y neonatos.
Supervisión del proceso de referencia de paciente. Lista de IPS con números telefónicos.
Mejorar los sistema de referencia de pacientes de la Medios de transporte.
comunidad a los establecimientos de salud.
Mejorar la comunicación entre las unidades que proporcionan Procesos Asistenciales integrados.
atención médica para que exista mayor remisión o referencia
de pacientes.
Asegurar que las pacientes reciban la debida atención de
calidad durante el parto
HUMANAS NATURALES
Identificación de signos de alarma. 1. Distancia de las IPS de mayor
complejidad para la referencia de
Aplicar listas de chequeo, protocolos pacientes.
Lista de IPS de referencia actualizada.
Educar a las gestantes y a su red de apoyo

familiar sobre el momento apropiado para
buscar ayuda cuando se presenten
complicaciones y a dónde dirigirse.
CONTRIBUTIVOS
PACIENTE TAREA Y TECNOLOGÍA

 Patología, personalidad, edad, • Inexistencia, desactualización o no socialización de
protocolos institucionales basados en la evidencia.
género, nombre
 Discapacidades proceso de atención en salud. Desde el inicio de la consulta
 Creencias religiosas hasta salir con la atención y resolución de la situación.
 Problemas psicológicos • Inexistencia, desactualización o no socialización de la
generación de acciones comunitarias y conformación de
redes para asegurar la realización del tratamiento.
• No contar con insumos críticos básicos para la atención de
la materna.
proceso de comunicación y transporte de la gestante que lo
requiera
CONTRIBUTIVOS
INDIVIDUO EQUIPO
• No adherencia a protocolos institucionales, • Comunicación verbal y escrita Inadecuada o
Guías de Practica Clínica. inexistente.
• No adherencia al control prenatal temprano • Comunicación vertical y horizontal Inadecuada
o inexistente.
• No supervisión ni disponibilidad de soporte técnico,
AMBIENTE humano, sea familiar, comunitario o personal
• Insuficiente cantidad de personal de salud
• Patrón de turnos deficiente • Inadecuada o inexistente estructura del equipo
• Ambiente físico en condiciones deficientes (luz, de trabajo (congruencia, consistencia, etc)
ruido, espacios) • No identificación e integración de todas las áreas
• Dificultad en el acceso por circunstancias de comunicación.
geográficas o de orden público. • No generación de sinergias para el trabajo en
equipo
FALLA ACTIVA Nº.5 - FACTORES CONTRIBUTIVOS
FÍSICAS ADMINISTRATIVAS NATURALES

* Identificar completa y
correctamente a la mujer con
riesgo.
• Crear una cultura de
* Identificar los centros de Seguridad
remisión de gestantes y
neonatos. Distancia de las IPS
de mayor
complejidad para la
* Lista de IPS con • Personal suficiente y referencia de
números telefónicos entrenado pacientes
* Medios de transporte
• Sistema de referencia
* Procesos Asistenciales de pacientes
integrados
CONTRIBUTIVOS
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA PACIENTE INDIVIDUO AMBIENTE

No reconocimiento del Tiempo insuficiente de
problema de salud consulta médica
Niveles de atención que no Desconocimiento de los Carencia de historia clínica en Dificultad en el acceso
garantizan en forma derechos en salud red por circunstancias
permanente los servicios que se sexual reproductiva geográficas o de orden
habilitan o acreditan Factores económicos público
que dificultan la toma
de decisión de acudir a
la institución de salud
directamente
Factores culturales que
influyen para que la
paciente no acuda a los
servicios de salud
FÍSICAS FALLA ACTIVA Nº. 6 - BARRERAS Y DEFENSAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
• Establecer formatos • Garantizar la calidad de • Motivación al personal
la historia clínica y la acerca del adecuado
preestablecidos de diligenciamiento de la
obligatorio exploración física para la
historia clínica
diligenciamiento, identificación oportuna
de factores de riesgo • Optimización del
historia clínica digital y tiempo de consulta de
en red --(Guía de control prenatal acuerdo al nivel de
y factores de riesgo de la complejidad y primera
Secretaría Distrital de consulta
salud de Bogotá – • La consulta de primera
Asociación Colombina de vez con medicina general
O y G) o especializada debería
ser de 30 minutos, los
controles de 20 minutos
• Implementación de la
consulta preconcepcional
CONTRIBUTIVOS
TAREA Y TECNOLOGÍA
PACIENTE EQUIPO
• Ausencia de un programa de
• Cultura del paciente planificación familiar estructurado
• Creencias religiosas según las necesidades de los
• Inadecuada
• Falta de conciencia de su
usuarios comunicación en el
patología • Carencia de material didáctico equipo de trabajo
para apoyo en la consulta
INDIVIDUO
• Información inadecuada a la AMBIENTE
paciente del riesgo
• Falta de motivación del personal de
• Cultura organizacional
salud para la promoción de la inadecuada que no genera
planificación familiar
• Omisión en la aplicación de
compromiso con la
directrices del programa de realización de la labor
planificación familia
HUMANAS
• Establecer estrategias y canales de comunicación con la
paciente
• Aplicar directrices de los programas de planificación
familiar
• Motivar el acompañamiento de la pareja durante la
consulta
ADMINISTRATIVAS
• Información y motivación al personal médico
• Diseñar, socializar y actualizar programas de planificación
familiar, prestando especial atención a poblaciones de
riesgo
FÍSICAS
• Disponer material didáctico de apoyo para el programa y de
consulta para los usuarios
CONTRIBUTIVOS
PACIENTE TAREA Y TECNOLOGÍA INDIVIDUO
•Desconocimiento • Ausencia de directrices • Motivación insuficiente o

del paciente de su para información de la desconocimiento
sentencia de porparte del personal
patología, deberes y interrupción del para informar a las
derechos embarazo pacientes
•Cultura del paciente • Carencia de material • Omisión en la aplicación
didáctico para consulta de directrices para
•Creencias religiosas del usuario informar la sentencia de
interrupción del
embarazo
•Mecanismos de comunicación con el paciente que le permitan conocer

sus deberes, derechos y patología
HUMANAS •Aplicar directrices para informar la sentencia de interrupción del
embarazo
•Formar y motivar al personal médico para informar la sentencia de

ADMINISTRA- interrupción del embarazo
TIVAS
•Disponer material didáctico de apoyo para la consulta de los usuarios

FÍSICAS
CONTRIBUTIVOS
CONTEXTO INSTITUCIONAL ORGANIZACIÓN Y GERENCIA

• La mayoría de los países carecen de un sistema armonizado que se encargue de • Falta de políticas institucionales
reunir, procesar y difundir información completa sobre el personal de salud para tener un censo actualizado
sobre el personal medico y
• Se carece de información puntual y fiable sobre el desequilibrio en los recursos
paramédico que labora en la entidad
humanos en salud
y que atiende las gestantes
• Los Ministerios de Salud y otras instituciones interesadas en cuantificar el
2009)
personal de salud dependen de informes inexactos que varían en exhaustividad,
puntualidad y comparabilidad para obtener esta información
•Falta de políticas gubernamentales para tener un censo actualizado sobre el
personal médico y paramédico
AMBIENTE
EQUIPO TAREA Y TECNOLOGÍA
• Inadecuado soporte • Incorporación insuficiente de • Inadecuadas herramientas
científico o desconocimiento estudiantes que por sus para el cálculo de la capacidad
por parte del personal que características, se inclinarían a la instalada del recurso humano
gerencia los servicios de atención de las comunidades
sub-atendidas
salud
ADMINISTRATIVAS
• Involucrar y motivar a las áreas administrativas de las instituciones para que se engranen en
la
calidad de la prestación del servicio.
• Especificar las características (cantidad y formación) del recurso humano necesario para la
prestación del servicio.
• Evaluar el recurso humano para planificar, aplicar, supervisar y evaluar estrategias,
programas e
intervenciones en el sector salud.
• Apoyar el desarrollo de una base de datos nacional y centralizada de recursos humanos en
salud
• Planificar, gestionar y supervisar la calidad del personal de salud del país.
• Aportar y disponer de estadísticas sobre el total de recursos humanos en salud y su
distribución
por ocupación, especialización, distribución geográfica, por grupos etéreos y por sexo.
• Definir un plan estratégico nacional de recursos humanos en salud.
• Todas las instituciones públicas y privadas de formación en profesionales de salud deben
CONTRIBUTIVOS
PACIENTE TAREA Y TECNOLOGÍA INDIVIDUO

• Desconocimiento de signos • Protocolos de referencia • Desconocimiento del nivel de complejidad de las
de inicio de trabajo de parto y y contra referencia instituciones de referencia por parte del personal de salud
signos de alarma de /remisión y contra remisión • Falta de adherencia al procedimiento de referencia y
complicaciones relacionadas desactualizados, no contra referencia / remisión y contra remisión
con la gestación alineado con la red
disponible o no • Estrés
-- (Standards for maternal and socializados con el • Desconocimiento de los centros y niveles de referencia y
neonatal care. OMS 2007) personal asistencial contra referencia / remisión y contra remisión
FÍSICAS
• Plan escrito para el
parto e identificación
de complicaciones durante
el embarazo y el posparto
HUMANAS
• Canales de comunicación con todo el personal de salud
para el conocimiento de los niveles de atención de
instituciones de la red de prestadores.
• Aplicar las directrices del procedimiento de referencia y contra referencia / remisión y
contra remisión.
• Remitir, para atención en el nivel indicado de complejidad,
a las gestantes que: requieran tratamiento y/o control médico especializado; con
diagnóstico de patología asociada a la gestación.
• Revisar y socializar con la gestante en cada control prenatal, y un mes antes de la fecha
probable de parto, plan escrito para el parto e identificación de complicaciones del
embarazo.
ADMINISTRATIVAS
• Asegurar que los programas de educación al trabajador incluyan componentes prácticos sobre la forma de responder a
emergencias obstétricas.
• Diseñar, actualizar y socializar un procedimiento de referencia y contra referencia /remisión y contra remisión.
• Definir un programa de control prenatal que indique la remisión al nivel adecuado de complejidad.
• Medición de la adherencia del personal al procedimiento de referencia y contra referencia/ remisión y contra remisión
• Asegurar que los programas de educación al trabajador incluyan componentes prácticos sobre la forma de responder a
emergencias obstétricas.
CONTRIBUTIVOS
ORGANIZACIÓN Y INDIVIDUO
GERENCIA • Brechas en la cultura de
seguridad
•Problemas técnicos, • Omisión en la aplicación de
logísticos y directrices de guías de
manejo, protocolos y
estructurales de la programas para atención
institución a la gestante
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
• Desconocimiento de
• Fallas en la supervisión del signos de inicio de trabajo
personal
de parto y signos de alarma
• Guías de manejo, protocolos y de complicaciones
programas para atención a la
relacionadas con la
gestante desactualizados, no
gestación --(Standards for
alineados con las necesidades de
maternal and neonatal care.
los usuarios o no socializados con
OMS 2007)
el personal asistencial
HUMANAS FÍSICAS
 Aplicar las directrices de las Guías de Práctica Clínica para el manejo de • Plan escrito para el parto e
las gestantes. identificación de complicaciones
 Brindar información apropiada a todas las gestantes durante el durante el embarazo y el posparto
embarazo, parto y puerperio sobre prevención y reconocimiento de --(Standards for maternal and neonatal
enfermedades de transmisión sexual care. OMS 2007)
• Archivos en cada servicio de fácil
 Realizar tamizaje para sífilis en el primer control prenatal y en el
momento del parto --(Standards for maternal and neonatal care. OMS acceso que garanticen la consulta
2007) oportuna por
parte del personal médico de las Guías
 Realizar tamizaje para VIH a toda paciente seropositiva para sífilis
de Práctica Clínica
 Remitir para atención en el nivel indicado de complejidad a todas las
gestantes que: requieran tratamiento y/o control médico especializado;
con diagnóstico de patología asociada a la gestación
 Revisar y socializar con la gestante en cada control prenatal, y un mes
antes de la fecha probable de parto, el plan escrito para el parto e
identificación de complicaciones del embarazo
 Entregar las ordenes para inmunización y micronutrientes --(Standards
for maternal and neonatal care. OMS 2007)
 Iniciar tratamiento con antirretrovirales para disminuir la transmisión
vertical de HIV en pacientes con recuento CD4 mayor a 200 células/mm3
ADMINISTRATIVAS
• Definir, actualizar y socializar las Guías de Práctica Clínica según las principales causas de atención en el
servicio.
• Medición de adherencia a guías de manejo.
• Fortalecer guías de manejo y protocolos de seguimiento en patologías de riesgo.
• Fortalecer la planeación de procedimientos.
• Creación de juntas médico quirúrgicas en casos especiales.
• Definir un programa de control prenatal que establezca que toda gestante tenga como mínimo 4
controles prenatales por personal calificado antes del parto, valoración del riesgo psicosocial y
odontología
• Definir un programa de control prenatal que indique la remisión, a un adecuado nivel de complejidad,
a toda gestante que: requiera tratamiento y/o control médico especializado; con diagnóstico de
patología asociada a la Gestación
• Diseñar un programa de control prenatal que incluya indicación de tamizajes, inmunización y
administración de micronutrientes para cada trimestre de la gestación
• Actualizar y socializar. con el personal asistencial, las guías de manejo, los protocolos y programas
diseñados para la atención a la gestante
CONTRIBUTIVOS
TAREA Y TECNOLOGÍA
PACIENTE • Fallas en la supervisión del personal INDIVIDUO
• Pluripatología y • Cambios en el responsable • Brechas en la cultura de
complejidad de las (tratante) del paciente seguridad
mismas • Factores relacionados con transición • No adherencia a Guías de
del paciente Práctica Clínica
• Polimedicación o en los diferentes niveles de atención --(Guía para la implantación de
automedicación • Falta de registros únicos de salud programas de conciliación de
• Condición del • Guías de Práctica Clínica la medicación en los centros
paciente al ingreso inexistentes, desactualizadas sanitarios. Sociedad Catalana
o no socializadas con el personal de Farmacia Clínica. 2009)
hospitalario
asistencial
HUMANAS
• Realizar una historia farmacoterapuética completa y correcta del paciente al ingreso a la institución, ya sea por consulta externa o urgencias
• Explicar al paciente claramente, antes del egreso, los medicamentos que debe tomar, así como sus dosis y duración.
• Aplicar las directrices del procedimiento de comparación de la medicación habitual consumida por el paciente y la prescrita en la institución de urgencias
--(Guía para la implantación de programas de conciliación de
la medicación en los centros sanitarios. Sociedad Catalana
de Farmacia Clínica. 2009)
ADMINISTRATIVAS
• Fortalecimiento de la gestión clínica.
• Diseñar, actualizar y socializar, con el personal asistencial, un procedimiento normalizado de comparación sistemática de medicación habitual consumida
por el paciente y la prescrita en la institución de urgencias
--(Guía para la implantación de programas de conciliación de la medicación en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de Farmacia Clínica. 2009/ Infac,
Conciliación de la medicación,
Volumen 21 de 2010
FÍSICAS
• Listas de medicamentos que incluyan recomendaciones completas para consumo en casa
--(Guía para la implantación de programas de conciliación de la medicación en los centros sanitarios. Sociedad Catalana
de Farmacia Clínica. 2009)
Trabajo de parto y partos normales. Williams Obstetricia. 23 edición. Capitulo 27. Mc Graw-Hill
CONTRIBUTIVOS
INDIVIDUO
• Falta de adherencia en la valoración del trabajo de parto
y detección de signos de estado fetal
• Omisión en la adherencia a guías de manejo y
protocolos institucionales
• No diligenciamiento del partograma de forma adecuada
y oportuna
TAREA Y TECNOLOGÍA
• Guías de manejo y protocolos
desactualizados o no socializados e
implementados
EQUIPO
• Inadecuadas técnicas de
comunicación en el equipo de trabajo
ORGANIZACIÓN Y
GERENCIA
• Elevada carga laboral
ADMINISTRATIVAS
• Capacitación a los auxiliares de enfermería en
seguimiento del trabajo de parto FÍSICAS
• Capacitación a todo el personal de enfermería respecto
a signos y síntomas asociados al diagnóstico de estado
fetal insatisfactorio
• Disponibilidad de equipos
• Integración de todo el personal de enfermería del área biomédicos en adecuadas
de urgencias de obstetricia y de los pisos de
hospitalización de obstetricia
condiciones según la demanda
• Definir protocolos de atención del parto que incluyan la del servicio
realización de monitoría fetal continua intraparto y
auscultación intermitente
CONTRIBUTIVOS
INDIVIDUO
• Falta de adherencia en la valoración del trabajo de parto y detección de
signos de estado fetal
• Omisión en la adherencia a guías de manejo y protocolos institucionales
• * No diligenciamiento del partograma de forma adecuada y oportuna
EQUIPO
• Inadecuadas técnicas de comunicación en el
equipo de trabajo
TAREA Y TECNOLOGÍA
• Guías de manejo y protocolos desactualizados
o no socializados e implementados
HUMANAS ADMINISTRATIVAS FÍSICAS
• Aplicar los protocolos de •Revisión, actualización, •Disponibilidad de

manejo socialización e
institucional(calificación implementaciónde guías y protocolos en los
evidencia: moderado) protocolos, como ejemplo: servicios de consulta
ruptura prematura de del personal de
membranas, diagnóstico y acuerdo a la gestión
• Atención del trabajo de manejo de estado fetal
parto y parto por personal insatisfactorio, atención de documental
capacitado parto en presentación de institucional
pelvis, monitoreo fetal
•Verificación de adherencia
por parte del personal a los
protocolos institucionales
CONTRIBUTIVOS
• Nivel inadecuado de tolerancia de la institución a la presencia de elementos de la organización y de elementos del personal que
ponen en riesgo la seguridad del paciente
• Aplicación de inadecuados e incompletos canales de difusión del aprendizaje institucional en casos previos de conductas o
comportamientos inseguros
• Cultura institucional no enfocada en la seguridad clínica
EQUIPO
INDIVIDUO TAREA Y TECNOLOGÍA
• Inadecuados canales de
• Actitudes y percepciones de los • Baja efectividad de los sistemas
comunicación institucional de casos
miembros del equipo de salud ante los de reporte
previos de incidentes o eventos
sistemas de reporte de incidentes y
adversos lo que dificulta el --(Reporte y análisis de eventos
eventos adversos
aprendizaje de los colaboradores
--(Reporte y análisis de eventos adversos. La necesidad de
--(Reporte y análisis de eventos estructurar sus relaciones, Carlos
adversos. La necesidad de estructurar
adversos. La necesidad de estructurar A. Kerguelén B. Revista Centro de
sus relaciones, Carlos A. Kerguelén B.
sus relaciones, Carlos A. Kerguelén B. Gestión Hospitalaria – Vía Salud –
Revista Centro de Gestión Hospitalaria
Revista Centro de Gestión Hospitalaria
– Vía Salud – Nº52, julio de 2010)
– Vía Salud – Nº52, julio de 2010)
Nº52, julio de 2010)
ADMINISTRATIVAS
• Definir un protocolo (quién lo hace y cómo la hace) para dialogar con la paciente y su familia acerca del evento presentado
• Formación al personal de salud en seguridad del paciente, partiendo del aprendizaje institucional
• Aplicar herramientas de retroalimentación al personal de salud involucrado o no en el evento o Incidente
• Informar con claridad al personal de salud sobre cómo, cuándo, dónde y para qué se utilizarán los reportes de incidentes y eventos
adversos con el ánimo de fomentar el reporte
• Adecuada reacción de la institución a la información producida por el análisis de los eventos adversos (cultura no punitiva)
• Fomentar una cultura de seguridad del paciente centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y eventos adversos
• Fomentar a directivos y personal asistencial acerca de la necesidad de fomentar una cultura de seguridad del paciente
HUMANAS
• Proveer apoyo psicológico al personal de la institución involucrado en un evento FÍSICAS
adverso
• Sistema de reporte universal y
• Aplicar el protocolo para el diálogo con el paciente acerca de los incidentes o
eventos adversos de fácil acceso a todo el
• Informar riesgos potenciales para la seguridad de los pacientes
personal e incluso al paciente y
su familia
• Evaluación permanente de ambientes seguros mediante el desarrollo de rondas
de seguridad obstétrica de emergencia.
SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN
MECANISMOS DE MONITOREO
RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA
OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS DE CONSULTA DE GINECOOBSTETR
MUERTE MATERNA O DAÑO SERIO ASOCIADO CON EL TRABAJO DE PARTO O EL

INDICADORES NACIMIENTO EN UN EMBARAZO DE BAJO RIESGO
TASA DE MORTALIDAD MATERNA
DESGARRO PERINEAL GRADO III - IV
TRAUMA DEL NEONATO EN EL NACIMIENTO
ATENCIÓN INSTRUMENTADA DEL PARTO
http://www.planetamama.com.ar/foro/recopilando-info-sobre-dilatacion-contracciones-para-parto-
t83998.html
SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN
MECANISMOS DE MONITOREO
EFECTIVIDAD DEL CONTROL PRENATAL
TASA DE INGRESO A UCI NEONATAL
PROPORCIÓN DE RECIÉN NACIDOS CON BAJO PESO AL NACER
INDICADORES MUJERES GESTANTES EN EL PROGRAMA
INGRESO A CONTROL PRENATAL EN EL PRIMER TRIMESTRE
EFECTIVIDAD DEL CONTROL PRENATAL
EVENTOS ADVERSOS
Falta de programas de detección temprana de embarazos Procedencia de la paciente
de alto riesgo
Políticas inadecuadas de articulación y coordinación de Patología, personalidad, edad, género
programas materno – perinatal con aseguradores y otras
IPS
Entrenamiento en puesto de trabajo deficiente o Comunicación verbal y escrita deficiente
inexistente
Falta de adherencia a guías y protocolos institucionales Comunicación vertical y horizontal inexistente o
deficiente
Identificación de signos de alarma. Problemas relacionados con el uso de
medicamentos
Aplicar listas de chequeo, protocolos, manuales, Ausencia o deficiencia en la supervisión y
instructivos y realizar gestión documental disponibilidad de soporte técnico, humano sea
familiar, comunitario o personal de salud
Inexistencia, desactualización o no socialización del Entrega equivocada de reportes de laboratorio

Proceso de atención en salud
Errores en la prescripción, transcripción y dispensación de Errores en la preparación de fármacos.
fármacos
CONTROL
 Definir un protocolo (quién lo hace y cómo la hace) para dialogar con la paciente y su familia acerca
del evento presentado
 Formación al personal de salud en seguridad del paciente, partiendo del aprendizaje institucional
 Aplicar herramientas de retroalimentación al personal de salud involucrado o no en el evento o
Incidente
 Informar con claridad al personal de salud sobre cómo, cuándo, dónde y para qué se utilizarán los
reportes de incidentes y eventos adversos con el ánimo de fomentar el reporte
 Adecuada reacción de la institución a la información producida por el análisis de los eventos adversos
(cultura no punitiva)
 Fomentar una cultura de seguridad del paciente centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y
eventos adversos
 Fomentar a directivos y personal asistencial acerca de la necesidad de fomentar una cultura de
seguridad del paciente
 Proveer apoyo psicológico al personal de la institución involucrado en un evento adverso
 Aplicar el protocolo para el diálogo con el paciente acerca de los incidentes o eventos adversos
 Informar riesgos potenciales para la seguridad de los pacientes
 Evaluación permanente de ambientes seguros mediante el desarrollo de rondas de seguridad
obstétrica de emergencia.
EVENTOS ADVERSOS
VIDEOS
https://www.youtube.com/watch?v=0CBxvPhz-9k
https://www.youtube.com/watch?v=7r1UmgqJcJs
https://www.youtube.com/watch?v=52x-jNLz4cQ
APROPIACIÓN
A continuación se presenta un caso a ser desarrollado por el alumno para la
apropiación del conocimiento aquí expuesto. Este caso fue construido
basándose en situaciones reales aportadas por IPS a nivel nacional.
Lea con atención el caso, todas las respuestas se encuentran al aplicar los
conceptos y en la información suministrada en el mismo, revise cada opción
de respuesta, analícela a la luz de los conceptos y del caso mismo,
finalmente seleccione la respuesta que considera correcta. Puede encontrar
opciones que en otras situaciones corresponderían a la respuesta correcta
pero no están descritas en el caso, por lo tanto no debe seleccionarlas.
SITUACION 1
Paciente femenina 27 años, primigestante, con edad gestacional de 40 semanas, ingresa a la institución en
trabajo de parto. Fue valorada a las 8:02, se hospitaliza para inducción. Se encontraba con contracciones de
baja intensidad 3x10x35, dilatación 3cm y borramiento 60%, estación -1, movimientos fetales positivos.
A las 12:28 es nuevamente valorada por ginecología, reportando en evolución actividad uterina 2x10x40,
dilatación 4cm borramiento 80%, estación menos 1, frecuencia cardiaca fetal 132 por minuto, se decide
continuar en inducción.
A las 15:42 es valorada por ginecología que anota en su evolución los siguientes datos clínicos: frecuencia
cardiaca fetal 148 y movimientos fetales normales; examina y encuentra dilatación de 4cm y borramiento del
70% en estación de 1, con membranas integras. Continúa con inducción ordenada, y refiere mejoría de la
actividad, explicándoselo a la paciente.
SITUACION 1
Siendo las 22:14, se encuentra una nueva evolución por ginecología de turno, que anota
paciente en fase activa del trabajo de parto, con dilatación de 8cm, borramiento del 100%
detecta prolapso del cordón umbilical y decide preparar cesárea de urgencia.
A las 22:25 trasladan a sala para inicio de procedimiento; a las 22:35 nace producto
femenino, sin llanto, es intubado, realizan maniobras de reanimación y se traslada a la
unidad de cuidado intensivo neonatal en donde permanece con riesgo de secuelas
neurológicas irreversibles y mal pronóstico.
INVESTIGACIÓN
Posterior al reporte del evento adverso el referente de seguridad del paciente realiza
entrevista al ginecólogo tratante:
Referente: Doctor, ¿durante la atención de la paciente se realizó partograma para evaluar
la evolución del trabajo de parto?
Ginecólogo: No señor, no tuve tiempo, habían varios pacientes por evaluar y se
presentaron muchas urgencias.
Referente: ¿Se realizaron monitorías fetales durante la atención de la paciente?
Ginecólogo: Creo que sí, no lo recuerdo puntualmente
Referente: ¿Se realizaron las valoraciones necesarias establecidas según las guías de
atención?
Ginecólogo: No alcance a realizar todas las valoraciones que exige el protocolo
INVESTIGACIÓN
Referente: ¿Se consideró el diagnóstico de Trabajo de Parto Prolongado?
Ginecólogo: No señor
El referente se dirige a la enfermera jefe de turno y pregunta:
Referente: ¿La paciente estuvo permanentemente monitorizada?
Enfermera: No, no tenemos sino un monitor, el otro está dañado.
Referente: ¿Se avisó al médico de turno este inconveniente?
Enfermera: No, no tuve tiempo
Referente: ¿Se aviso al técnico biomédico?
Enfermera: Sí, hace una semana se lo llevaron a revisión, porque nunca lo habían
revisado
ANÁLISIS
Para este caso en particular, además de los miembros permanentes, se ha invitado a la

jefe de enfermería del servicio de ginecología.
El comité de seguridad posterior a la investigación se reúne e inicia con la presentación
del caso y los hallazgos de la investigación realizada por el referente de seguridad; los
participantes intervienen en la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por
cada factor contributivo las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de
investigación.
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Para el caso presentado se identificó:
 Falta de adherencia del personal a las guías clínicas y protocolos de manejo

institucionales.
 Omisión en el diligenciamiento del partograma.
 Ausencia de un cronograma de mantenimiento de equipos.
 Comunicación deficiente o ausente.
 Deficiencia en los procesos de supervisión.
 Falta de mantenimiento de equipos.
 El personal de turno tiene sobrecarga laboral.
 Omisión en el número de valoraciones establecidas según protocolos.
 Limitación financiera.
ANÁLISIS
Posterior a la identificación de las

causas se realizó la priorización de
las mismas utilizando la escala de
probabilidad e impacto.
PREGUNTAS
1. Usted es parte del equipo investigador. ¿Cuáles serían los pasos que daría en el desarrollo de la
misma?
2. Determine la falla activa principal que se evidenció en el caso mencionado y argumente la
respuesta.
3. Luego de establecer las fallas activas, usted dentro del equipo de investigadores propone
analizar los factores contributivos en el evento. Califique como falsas o verdaderas las siguientes
conclusiones que se enunciaron durante el debate.
4. ¿Por qué es importante garantizar una atención segura a la gestante y al recién nacido?
5. ¿Cuáles son las principales causas de muerte materna?
6. ¿Cómo es la incidencia de las complicaciones relacionadas con el parto en la mortalidad de
menores de 5 años?
PREGUNTAS
7. ¿Cómo es la participación del personal de salud en los sistemas de reporte de incidentes y
eventos adversos?
8. ¿Cuáles son las fallas más comunes relacionadas con daños a la salud de la gestante y el recién
nacido?
9. ¿Cuáles son las prácticas seguras más eficaces para evitar eventos adversos en la atención de la
gestante y el recién nacido?
10. ¿Cuáles son los mecanismos de monitoreo y seguimiento más eficaces para vigilar la
implementación de prácticas seguras y el comportamiento de eventos adversos relacionados con
la atención a la gestante y el recién nacido?
11. ¿Cómo se implementan prácticas seguras para evitar errores en la atención a la gestante y el
recién nacido?
CONCLUSIONES
La mortalidad materna es un indicador de gran importancia pues

refleja la efectividad de los sistemas de salud en la atención al
evento obstétrico desde el embarazo hasta el puerperio
El 99% de las muertes maternas tienen lugar en las regiones

menos desarrolladas y la mayor parte se debe a insuficiente
atención médica en el momento del parto
La atención oportuna y especializada durante la gestación

(prenatal), el parto y el puerperio es un factor crucial en la
prevención de las muertes maternas y de recién nacidos, por esto
las prácticas seguras enfocadas a este aspecto se consideran de
alto impacto
CONCLUSIONES
La mortalidad materna a nivel mundial ha disminuido aproximadamente en un

45% con respecto a 1990, sin embargo es necesario fortalecer las intervenciones
institucionales para alcanzar la meta propuesta por la ONU para 2015
El objetivo del control prenatal: Identificación de factores de riesgo, diagnóstico

de la edad gestacional, identificación de la condición y crecimiento fetal,
identificación de la condición materna y educación materna y a su núcleo familiar
en actividades de promoción y prevención.
CONCLUSIONES
Se requiere realizar intervenciones para promover la maternidad sin riesgos en todos los
niveles del sistema de salud. Las investigaciones han demostrado que se puede lograr un
efecto considerable si se mejora la calidad de los servicios existentes, se invierte en elevar
las destrezas y capacidad de los proveedores de la atención en salud y se optimizan los
sistemas de remisión de pacientes.
Se debe fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.

El éxito de la cultura de reporte de eventos adversos radica en que de cada 300
incidentes, 30 se convierten en eventos adverso leve o moderado y 1 puede convertirse
en un evento adverso grave.
La OMS considera que en el concepto de calidad en servicios de salud deben estar presentes
los siguientes atributos: alto nivel de excelencia profesional, uso eficiente de los recursos,
mínimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfacción por parte del paciente lo que
redunde en un impacto final de la salud.

Atencion Segura A La Gestante y RN

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ATENCIÓN SEGURA DE LA GESTANTE

Fortalecer el conocimiento técnico en la atención segura de la gestante y el

Identificar los mecanismos de

Republica de Colombia (citado en Ministerio de Salud [MINSAL], s.f)

ATENCIÓN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: un acontecimiento o una

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: EVENTO ADVERSO NO

TAREA Y TECNOLOGÍA: toda la documentación ausente, poco clara,

INDIVIDUO: El equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta,

ORGANIZACIÓN Y GERENCIA: Referente a las

AMBIENTE: Referente al ambiente físico que contribuye al

CONTEXTO INSTITUCIONAL: Referente a las situaciones

EQUIPO DE TRABAJO: Todas las conductas de equipo de salud

Es un evento o Es el conjunto de La sinergia es la

Identifica y propone Implementa y aplica en su Asume el reto de

 Aproximadamente la cuarta parte de las muertes ocurre durante el embarazo y

Hemorragias graves (en su mayoría Las infecciones (generalmente tras

ADMINISTRATIVAS Prevención secundaria (detección precoz mediante

Comunicación vertical y horizontal deficiente o Ambiente físico en condiciones

Lista de IPS de referencia actualizada.

Educar a las gestantes y a su red de apoyo

PACIENTE TAREA Y TECNOLOGÍA

FÍSICAS ADMINISTRATIVAS NATURALES

ORGANIZACIÓN Y GERENCIA PACIENTE INDIVIDUO AMBIENTE

PACIENTE TAREA Y TECNOLOGÍA INDIVIDUO

•Desconocimiento • Ausencia de directrices • Motivación insuficiente o

•Mecanismos de comunicación con el paciente que le permitan conocer

•Formar y motivar al personal médico para informar la sentencia de

•Disponer material didáctico de apoyo para la consulta de los usuarios

CONTEXTO INSTITUCIONAL ORGANIZACIÓN Y GERENCIA

PACIENTE TAREA Y TECNOLOGÍA INDIVIDUO

HUMANAS ADMINISTRATIVAS FÍSICAS

• Aplicar los protocolos de •Revisión, actualización, •Disponibilidad de

MUERTE MATERNA O DAÑO SERIO ASOCIADO CON EL TRABAJO DE PARTO O EL

DESGARRO PERINEAL GRADO III - IV

TRAUMA DEL NEONATO EN EL NACIMIENTO

ATENCIÓN INSTRUMENTADA DEL PARTO

Inexistencia, desactualización o no socialización del Entrega equivocada de reportes de laboratorio

Para este caso en particular, además de los miembros permanentes, se ha invitado a la

 Falta de adherencia del personal a las guías clínicas y protocolos de manejo

Posterior a la identificación de las

La mortalidad materna es un indicador de gran importancia pues

El 99% de las muertes maternas tienen lugar en las regiones

La atención oportuna y especializada durante la gestación

La mortalidad materna a nivel mundial ha disminuido aproximadamente en un

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