UNIVERSIDAD DE LA SALUD

Caso de Fidel
Dávila Zambrano María de Lourdes.
Hernández Torres Cinthia.
Martínez Yáñez Francisco Jesús.
Oliva Meza Alexia
Ramírez Carbente Claudia Belén.
 Nota medica de urgencias
MOTIVO DE ATENCIÓN: Fidel de 20 años de edad acude a atención médica refiriendo como motivo
de consulta: traumatismo en pie.
SIGNOS VITALES: TA: 120/80 mmHg, FC 70 lpm, FR: 18rpm, T 36.5°C
RESUMEN (INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA):
Niega antecedentes de importancia para el padecimiento actual.
Menciona inversión en su pie derecho hace aproximadamente 30 minutos mientras jugaba fútbol
con sus amigos. Inicio con el dolor localizado en la región externa del tobillo con
irradiación a la región lateral del pie. El dolor es tolerante de intensidad 7 de 10 (EVA)
y de características: profundo y quemante. El dolor lo incapacita para trabajar (necesita
ayuda de otra persona para dar pasos).
La exploración física específica de tobillo se observa que hay funcionalidad disminuida,
inestabilidad leve de la articulación, dolor así como edema moderado y equimosis leve en el
maléolo lateral. La valoración de los arcos de movilidad (ligamentos) reporta alteración
funcional. Así mismo se encontró dolor a la palpación a largo de 6 cm distales del borde
posterior del peroné.
RESULTADOS PREVIOS (AUXILIARES DIAGNÓSTICOS/TRATAMIENTO):
Niega estudios previos realizados antes de llegar a la consulta.
DIAGNÓSTICO/PROBLEMAS CLÍNICOS:
S93.4 Esguince de Tobillo Grado II.
PRONÓSTICO:
Reservado a evolución de cuadro clínico.
INDICACIONES MÉDICAS (TRATAMIENTO):
Radiografía anteroposterior y lateral del tobillo.
 Se comienza con el registro de un nuevo
paciente
Ya una vez llenados lo datos correspondientes
nos dirigiremos a las sección de continuar nota.
Búsqueda de
diagnóstico
Motivo de consulta
 Nota de
evolución
Estándares de
comunicación
Información clínica.
Resultados de laboratorio.
Medicamentos.
Alergia.
Problemas y padecimientos.
Protocolos de comunicación,
entre otros.
Identificación de resultados de
laboratorio.
Health Level
Seven
(HL7) Conjunto de estándares que proveen un marco
amplio, necesario para el intercambio, integración,
distribución y recuperación de información
electrónica de salud que soporte la práctica clínica, la
gestión, prestación y evaluación de servicios de salud.

Este estándar incluye plantillas para la

administración de pacientes como ingresos,
egresos y traslados, entrada de pedidos,
consultas, informes, observaciones,
programación, referencias y mucho más.
HL7
 SNOMED

Es un producto terminológico que puede usarse

para codificar, recuperar, comunicar y analizar
datos clínicos permitiendo a los profesionales de la
salud representar la información de forma
adecuada, precisa e inequívoca.

SNOMED International. (2021). SNOMED International Browser.. Recuperado de:. https://browser.ihtsdotools.org/index.html?

perspective=full&conceptId1=1781000119107&edition=MAIN/2021-07-31&release=&languages=en
 Herramientas de mapeo

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 BÚSQUEDA

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 Logical Observation Identifiers
Names and Codes

Es un estándar universal y una base de datos para

la identificación de resultados de laboratorio que
permite el intercambio y almacenamiento de
información en muchos sistemas independientes
dedicadas al cuidado clinico, la investigación, etc.

Mendiola M, Martínez Franco AI. Comunicación estándares e interoperabilidad. Libro: Informática biomédica 3a edición, 2018.Pp.
21-24. recuperado de: https://bit.ly/3FQHiEj
 me dirijo a ver
expediente

después a estudios

vamos a nueva
solicitud y agrego
los estudios
ya fueron
tomados y
capturados
los estudios

resultados.
listos para su
impresión.
DICOM

Es un estándar de
transmisión de imágenes
médicas y datos propósito
médico. Las aplicaciones más
comunes de este estándar
son la visualización,
almacenamiento, impresión y
transmisión de las imágenes.