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Definicin
Documento mdico-legal que surge del contacto del profesional de la
salud y el paciente, donde se recoge la informacin necesaria para la
correcta atencin de los pacientes.
Las habilidades del profesional de la salud para la realizacin de la
historia clnica son: empata, objetividad, buena observacin y buen
oyente.
Partes de la historia clnica
I. Datos personales
Apellidos y Nombres
Cdula de Identidad
Edad
Gnero
Estado civil
Lugar de nacimiento
Ocupacin
Etnia
Direccin
Telfono y email
Nota Importancia en Odontologa y Ciruga :
El ibuprofeno es gastrolesivo y
hay que tomar en cuenta en pacientes con ulceras gstricas. En enfermedad actual, se describen sntomas,
los signos como aumentos de volumen intraorales o cambios de color se describen en el examen clinico.
Aunque podra describirse aumento de volumen extraoral, ya que para este momento an no has revisado al
paciente.
Hbitos psicobiolgicos
Tabaco
Drogas
Bebidas alcohlicas y no alcohlicas
Bruxismo
III. Antecedentes
Antecedentes familiares
Abuelos Maternos / Paternos
Tos Maternos / Paternos
Padre
Madre
Hermanos
-Tipo de
Enfermedad
-Qu edad tiene
-Qu medicamento
toma: Dosis
-Controlado o no?
-Complicaciones
Antecedentes personales
Cardiovasculares:
Alteraciones de la tensin arterial:
la sangre contra la pared de las arterias. Esta presin es imprescindible para que circule la sangre por
los vasos sanguneos y aporte el oxgeno y los nutrientes a todos los rganos del cuerpo para que
puedan funcionar correctamente. Es un tipo de presin sangunea. La presin arterial tiene dos
componentes:
-Presin arterial sistlica: corresponde al valor mximo de la presin arterial en sstole (cuando el
corazn se contrae). Se refiere al efecto de presin que ejerce la sangre eyectada del corazn sobre la
pared de los vasos.
-Presin arterial diastlica: corresponde al valor mnimo de la presin arterial cuando el corazn est
endistole o entre latidos cardacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. Se
refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presin que ejerce la
sangre sobre la pared del vaso.
Alteraciones:
-Hipertensin arterial: es el aumento de la presin arterial, ya sea de la sistlica o de la diastlica. La
hipertensin, junto con lahipercolesterolemia y el tabaquismo, es uno de los tres factores de
riesgo cardiovascular ms importante y modificable. Es una enfermedad silente, en sus primeros estados.
-Hipotensin arterial: es el descenso de la presin arterial por debajo de los lmites normales.
insuficiencia coronaria:
angina de pecho: La angina es un dolor o molestia en el pecho que se siente cuando no hay
suficiente irrigacin sangunea al msculo cardiaco. Este msculo cardiaco necesita el oxigeno que
transporta la sangre. La angina puede sentirse como una presin o un dolor opresivo en el pecho.
Puede parecerse a una indigestin. Tambin puede haber dolor en los hombros, los brazos, el cuello,
la mandbula o la espalda. La angina es un sntoma de la enfermedad de las arterias coronarias, la
enfermedad cardiaca ms comn. Esta ocurre cuando una sustancia llamada placa se acumula en las
arterias que llevan la sangre al corazn, reduciendo el flujo sanguneo.Hay tres tipos de angina:
Angina estable: es la ms comn. Ocurre cuando el corazn trabaja ms fuerte que lo usual. La
angina estable tiene un patrn regular. Se trata con descanso y medicinas. Angina inestable: es la
ms peligrosa. No sigue un patrn y puede ocurrir sin hacer algn esfuerzo fsico. No desaparece
espontneamente con el reposo o las medicinas. Es una seal de que podra ocurrir un infarto
luego.La angina variable: es la menos comn. Ocurre cuando est descansando. Se trata con
medicinas.
Valvulopatias: son
endocarditis infeciosa:Es
varices esofgicas, dilatacin esofgica, ciruga del tracto biliar, operaciones quirrgicas que
involucran mucosa intestinal).Procedimientos genitourinarios (citoscopias, dilatacin uretral,
sondaje uretral si existe infeccin urinaria, ciruga uretral si existe infeccin urinaria, ciruga
prosttica, histerectoma vaginal, parto va vaginal con infeccin).En adictos a drogas por va
parenteral es caracterstica la endocarditis sobre las vlvulas derechas del corazn (trcspide y
pulmonar).Son muchas las especies de microorganismos que pueden causar una endocarditis, pero
las ms frecuentes son las bacterias, sobre todo, estreptococos y estafilococos. Segn la agresividad
de la bacteria causante, la endocarditis puede ser: Aguda. Evoluciona en das o semanas, provocada
por grmenes muy agresivos. Subaguda. Su curso dura semanas o meses, causada por grmenes de
escasa virulencia
cardiopatas congnitas:
Soplos:
Otros
Alrgicos:
Penicilina:
Otros antibiticos
Analgesicos
Anestesicos locales
Antisepticos
Sulfas
Iodo
Esteroides
Alimentos
Otros
Nota Importancia en Odontologa y Ciruga: Pacientes alrgicos al polvo
atender en horario matutino y pacientes asmticos trae su bomba.
Hematolgicos:
Anemias: Es una afeccin
Importancia en ciruga sobre la policitemia: sobre Hg 20 g/dL la sangre est espesa , el corazn
trabaja ms y el msculo se hipertrofia y sufre un accidente .
Hemofilia: Es un grupo de trastornos hemorrgicos (de sangrado) por los cuales la sangre tarda
mucho tiempo en coagular. Existen dos tipos de hemofilia: Hemofilia A (hemofilia clsica, o
deficiencia de factor VIII) . Hemofilia B (enfermedad de Christmas, o deficiencia de factor IX). El
sntoma principal de la hemofilia es el sangrado. Los casos leves probablemente no se noten hasta
ms adelante en la vida, cuando ocurren durante una ciruga o a un traumatismo. Si usted tiene este
trastorno hemorrgico usted necesita recibir cuidados especiales durante una ciruga. As que debe
asegurarse de decirle a su cirujano que tiene este trastorno.
Prpuras
Uso de anticoagulantes:
Aspirina: antiagregante plaquetario: Actua sobre las plaquetas afectando la cualidad, no la cantidad
de las plaquetas evita que agrupen unas plaquetas unas de otras, evita la formacin del tampn
hemosttico y por tal ocurre hemorragia.
Clculos renales:
Infecciones urinarias:
Otros
Nota Importancia en Odontologa y Ciruga : Rion: Por la excrecin renal de
algunos medicamentos, pacientes con daos en el rin tendrn alteraciones en la tensin arterial por
alteraciones del sistema renina-angiotensina ( a pesar que este no tenga control en la TA)
Endocrinolgicos
rganos: Higado,
gnadas, hipfisis
pncreas,
tiroides,
glndulas
suprarrenales,
Gastrointestinales
Dolor estomacal
Ulceras
Gastritis
Vmitos
Esofagitis
Diarreas
Enfermedades
infecciosas
Tuberculosis
Difteria
Angina de vicent
Fiebre reumtica
Actinomicosis
Chagas
Reumatismo articular
Enfermedades de transmisin sexual
Sfilis
Gonorrea
Sida
Infecciones inespecficas
Otros
Trastornos
neurolgicos
Epilepsia:
epilpticas repetidas durante un tiempo. Las crisis epilpticas son episodios de actividad
descontrolada y anormal de las neuronas que puede causar cambios en la atencin o el
comportamiento
Neuritis:
nervios en el cuerpo.
Paralisis facial:
Parestesia:
Desmayos:
Neuralgias:
Mareos
Mentales
Describir cuando ocurri, como ocurren los episodios, que medicamentos toman, que
situaciones desencadenan los sincopes y es necesario tomarlo en cuenta para tomar
previsiones en el tratamiento odontolgico.
Trastornos
nutricionales
Dieta
Prdida de peso
Otros
Estados
Embarazos
Abortos
Menopausia
Uso de
IV. Examen
clnico
Tensin Arterial
Valores tensionales:
Ponga el brazo izquierdo si es diestro y viceversa a la altura del corazn, apoyndolo en una
mesa o el brazo del silln.
Ejemplo: Paciente con ausencia dental colocar deprimido en el tercio medio e inferior
dependiendo del caso
Palpables o no palpables
Examen local
Labios
DESCRIBIR si se observan
cambios
Ejemplo:
-Aumento De Volumen
-Cambio De Coloracin De Rosa
Plido a Rojo Intenso
-Migracin Apical de la enca
-Perdida De Sustancia
Calcificada
-Presencia De Exudado
Purulento,
Si no Se Observan cambios,
colocar Sin Lesin Aparente
V. Exmenes complementarios
VI. Diagnstico
Presuntivo: Es el diagnstico que utilizamos cuando no estamos
del todo seguros de que patologa presenta el paciente debimos
a su similitud con otras patologas, esto luego se determina con
exmenes complementarios. Por ejemplo: los procesos apicales,
hasta que no se realice la biopsia no se puede establecer el
diagnstico definitivo.
Definitivo: Es aquel que al momento de verlo podemos identificar
inmediatamente de que se trata, por ejemplo: caries,
periodontitis, etc.
Exodoncia simple
Exodoncia a colgajo
X. observaciones
XI. Adicional:
-Indicaciones postoperatorios
-Instrumental
-Tcnicas
-Patologa del paciente
-Importancia de la patologa en el acto quirrgico
-Medicamentos: dosis, etc