ARTRITIS REACTIVA

MED.CIR. JUDITH SEQUEIROS SORIA

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
 DEFINICION

Consisten en una inflamación

aséptica de la membrana sinovial, tendones
y/o fascias, desencadenadas por una
infección a distancia, generalmente de
localización gastrointestinal o genital, aunque
otros orígenes como las vías respiratorias, vías
urinarias, meninges y piel, también son
posibles.
 ARe secundarias a una infección
urogenital son conocidas como artritis síndrome de Reiter:
reactivas adquiridas sexualmente artritis, uretritis y
(ARAS) conjuntivitis

puede acompañarse de
lesiones mucocutáneas
(queratodermia blenorrágica,
vulvitis, balanitis o úlceras
orales), uveítis,
afectación cardíaca y/o
neurológica.

HLA B27
50-85%
 EPIDEMIOLOGIA

Las ARe aparecen en el 0.8%-4% de los En Noruega es de 10 casos anuales

casos de uretritis o cervicitis no por 100,000 habitantes y en Finlandia de 30-
gonocócicas 40 casos anuales por 100,000 habitantes

En el 1% - 15% de los brotes franca disminución de su frecuencia en las

epidémicos de infecciones intestinales últimas décadas.
por Salmonella u otras enterobacterias.

mejor control de los desencadenantes

EDAD: 20 A 40 AÑOS infecciosos y por la profilaxis efectiva de las
ADULTOS JOVENES enfermedades de transmisión sexual, entre
ellas el SIDA.

La incidencia de ARe en nuestro medio

es desconocida
 ETIOPATOGENIA
la activación del factor
nuclear Kappa ß
Son complejos y mal conocidos.

modular algunas de las respuestas

Debido a la similitud existente HLA del sistema inmune
entre ciertos péptidos microbianos y B27
de la molécula del antígeno HLA B27,
ACTIVACION del TNF alfa

Daño sistémico de base autoinmune

(teoría del mimetismo molecular) o
Elevaciones de citocinas,
un fenómeno de tolerancia del
sobre todo de IL-17, IL-6, la invasión de las células epiteliales
huésped respecto al microorganismo. intestinales por Salmonella u otras
TGF-beta e IFN-gamma.
enterobacterias y la supervivencia de las
mismas en las células monocíticas
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Historia familiar de espondiloartropatía,

ANTECEDENTES FAMILIARES psoriasis, artritis psoriásica, uveítis o
enfermedad inflamatoria intestinal.

Relaciones sexuales, generalmente con

una pareja nueva, en los tres meses
previos al inicio de la artritis.
La artritis se presenta en un plazo
aproximado de 7 a 21 días (media de 14
ANTECEDENTES PERSONALES
días) desde el contacto sexual en
la mayoría de los pacientes.
El intervalo entre la uretritis, cervicitis o
diarrea y el cuadro articular puede
oscilar entre pocos días y seis semanas.
 CISTITIS
URETRITIS ORQUIEPIDIDIMITIS PROSTATITIS PROCTOCOLITIS INFERTILIDAD ESTENOSIS URETRAL HEMORRAGICA
AGUDA MASCULINA

infecciones urogenitales masculinas

Cervicitis
con Ectopia
secreción cervical Sindrome Sangrado Spotting Menorra-
mucupurul hipertrofi- uretral Uretritis post coital intermens- Bartolinitis EPI
trual gia
enta del ca
cervix

INFECCIONES UROGENITALES FEMENINAS

 Es una perihepatitis asociada a
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI),
que afecta a la cápsula hepática y al
peritoneo adyacente, produciendo dolor
abdominal en hipocondrio derecho.

SINDROME
DE FITZ- por infección directa ascendente, o por fenómenos
inflamatorios locales.
HUGH- Afecta principalmente a mujeres en edad fértil, con un
CURTIS cuadro clínico de dolor en hipocondrio derecho en
ocasiones irradiado al hombro o a la espalda, acompañado
de náuseas y pérdida del apetito, por lo que es
frecuentemente atribuido a patología biliodigestiva, causa
más común de retraso en el diagnóstico.

La ecografía y el TAC de abdomen junto con la serología

específica (Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoea)
son las pruebas complementarias de elección.
 Alteraciones intestinales: La diarrea propia de las ARe de origen intestinal puede ser simultánea o
preceder al cuadro articular en 3 ó 4 semanas. Infección por Salmonella
A/V sólo aparece dolor cólico abdominal, sin diarrea. Infección por Shigella
Se han descrito lesiones mucosas ileocolónicas, asintomáticas y de significación incierta, que semejan Infección por Yersinia
a las de las enfermedades inflamatorias intestinales. Infección por Campylobacter
Infección por Clostridium difficile
Alteraciones articulares: Es característica la mono u oligoartritis subaguda o crónica.
Localización asimétrica, de predominio en miembros inferiores, especialmente en rodillas, pies, tobillos
y caderas, aunque también puede afectar a los miembros superiores.

Alteraciones del esqueleto axial: En los episodios agudos es frecuente la lumbalgia de características
inflamatorias, acompañada de rigidez lumbar.
En casos de larga evolución puede desarrollarse espondilitis anquilosante o sacroilitis.

Entesopatía: Entesitis y/o fascitis aparecen en aproximadamente el 20% de los pacientes. Las talagias y
la tendinitis aquílea son características, a veces crónicas e incapacitantes. Las tenosinovitis aparecen en
el 30% de los pacientes y dactilitis de manos o pies en el 16%.

Alteraciones oftalmológicas: La irritabilidad y enrojecimiento ocular, la fotofobia, el dolor y la

disminución de agudeza visual son las quejas más frecuentes. Otras lesiones oculares más raras son el
hipopion, las úlceras corneales, epiescleritis, queratitis, hemorragia intraocular, cataratas, neuritis
óptica, uveítis posterior.

En raras ocasiones puede aparecer
pericarditis, miocarditis, aortitis,
ins.A°, BC de tercer grado.
CARDIACAS – RENALES - MUCOCUTANEAS
Pueden manifestarse en forma de
psoriasis típica, psoriasis guttata,
Proteinuria, microhematuria y
psoriasis pustular palmoplantar,
piuria aséptica se observan
distrofia ungueal, queratodermia
aproximadamente en un 50% de
blenorrágica, balanitis circinada,
pacientes y suelen ser
vulvitis, lengua geográfica,
asintomáticas. La glomerulonefritis
estomatitis, úlceras orales,
IgA y la amiloidosis son
generalmente, poco dolorosas,
asociaciones raras, pero posibles
eritema nodoso, púrpura y livedo
reticularis
 ALT. DE MENIN-
PERDIDA ASTENIA TROMBO POLINEU PARES GOENCE
FIEBRE DE PESO INTENSA FLEBITIS CRANEA FALITIS
DE MMII RITIS
LES

OTRAS MANIFESTACIONES
 ESTUDIOS DE LABORATORIO

Durante la fase activa: la VSG y otros reactantes Cuando se ha desarrollado la artropatía,

de fase aguda como la PCR suelen estar elevados.
El hemograma puede detectar anemia de proceso
inflamatorio crónico.
Tampoco son infrecuentes las alteraciones de la
función hepática, particularmente la elevación de la FA
y GGTP.
infrecuentemente se detecta evidencia
microbiológica de acuerdo con los procedimientos
diagnósticos habituales y especialmente mediante
cultivos de exudado uretral o coprocultivo.
El estudio microbiológico se debe centrar en las
causas infecciosas precipitantes más comunes:

Infección genital:
Chlamydia trachomatis (mediante
cultivo, detección de antígeno o
ampliación genética del exudado
uretral o endocervical).
Infección intestinal
Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri y
Yersinia spp (mediante coprocultivo).
Las determinaciones serológicas pueden aportar
datos de infecciones pasadas.
Si se sospecha enfermedad de transmisión
sexual, es importante buscar evidencia de sífilis, gonococia
o infección por el VIH.
 EXPLORACIONES SISTEMATICAS

• Hemograma, VSG, PCR, bioquímica, inmunoglobulinas, • Estudio ginecológico y cultivo de exudado vaginal y
• electroforesis de proteínas
cervical (Gonococo, Mycoplasma, Chlamydia,
Gardnerella, Cándida y Trichomona).
• Sedimento urinario.
• Tinción de Gram, cultivo inmediato en medio de
• Factor reumatoide. THAYER MARTIN .
• HLA B27. • PRUEBAS DE DETECCION DE ANTIGENOS.
• Estudio del líquido sinovial. • PRUEBAS DE AMPLIACION DE ACIDOS NUCLEICOS
• Examen en fresco de la secreción uretral, endocervical y/o • COPROCULTIVOS
del sedimento de los primeros 10-15 mm de orina y de
3

otros 10-15 mm del chorro medio de la micción.

3 • UROCULTIVOS
 Electrocardiograma. • SEROLOGIA DE LOS POSIBLES MICROORGANISMOS
• Estudio oftalmológico. CAUSANTES
• Radiografía de pelvis AP y de columna lumbar AP • SEROLOGIA DE BRUCELLA, TREPONEMA, VHB, VHC,
y lateral. VIH.
• Radiografía de articulaciones afectas.
• Radiografía de tórax.
 EXPLORACIONES ORIENTADAS, A REALIZAR EN CASOS CONCRETOS
• Proteinuria de 24 horas si se sospecha amiloidosis.
• Hemocultivos, si existe síndrome febril.
• Serología para Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae,
parvovirus B19 y virus de la rubéola, cuando se sospechen dichas
patologías.
• Cultivos en medios U9B y A7B para aislamiento de Ureaplasma
urealiticum.
• Hay que tener en cuenta que este microorganismo coloniza
frecuentemente la mucosa uretral y vaginal de personas sanas,
sexualmente activas.
• Su aislamiento no significa que necesariamente sea responsable de
la infección.
• Ensayos de citotoxicidad y ELISA para toxinas A y B de Clostridium
difficile en heces.
• PCR para Mycoplasma genitalium . (12)
• Detección de antígenos y ADN bacteriano, por técnicas de PCR,
en el líquido articular (se emplean en investigación, pero no en
la asistencia clínica habitual).
• Tiene el problema de que también se detectan antígenos
microbianos en líquido sinovial de articulaciones artrósicas e
incluso en personas sanas.
• Radiografía de raquis dorsal y cervical.
• Ecografía de las zonas entesíticas dolorosas (tendón de aquiles,
fascia plantar, calcáneo, rodilla y cadera).
• Ecocardiografía, si se sospecha afectación cardíaca.
• Ecografía renal, si se sospecha glomerulonefritis o amiloidosis.
• TAC, RM y/o gammagrafía ósea, en casos de sacroilitis incipiente
con radiografía normal.
• Estudio por parte de un dermatólogo, cuando esté Indicado.
• Estudio por parte de un urólogo, cuando esté indicado.
• Estudio neurológico, excepcionalmente.
 TRATAMIENTO

• FIEBRE Y SINTOMAS • TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS:

CONSTITUCIONALES
• INFECCION GENITAL
• TRATAMIENTO DE INFECCION
INTESTINAL
• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO A
LARGO PLAZO
• TRATAMIENTO DE LA ENTESITIS
• TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
DE PIEL Y MUCOSAS
• ALTERACIONES OCULARES
 PROFILAXIS EMBARAZO Y LACTANCIA

•
• EVITAR RELACIONES
se deben evitar todas las medicaciones durante el embarazo y la lactancia.

• Los AINEs pueden producir disminución de la fertilidad.

•
SEXUALES SIN
Por otra parte, cuando se usan durante el embarazo pueden producir cierre
prematuro del ductus arteriosus fetal, oligoamnios, retardo en el inicio del parto y
prolongación del tiempo del parto. Los consejos sobre lactancia dependen del
PROTECCION. tipo de AINE usado.

• Los corticoides tienen bajo riesgo durante el embarazo, pero el uso diario de 10 mg o
más de prednisona puede producir supresión adrenal en el niño/feto.

•
• TTO ATB PRECOZ DE
La sulfasalacina tiene teóricamente bajo riesgo, pero debe ser usada con precaución
durante el embarazo y la lactancia. Puede producir oligospermia en el varón. La
azatioprina

CUALQUIER • no debería iniciarse durante el embarazo, a ser posible, aunque la contraindicación no es

absoluta.

INFECCION GENITAL • El metotrexato y los retinoides son teratogénicos y están contraindicados durante el
embarazo y la lactancia. Ambos, el hombre y la mujer, deberían evitar la concepción
O GASTROINTESTINAL mientras toman estos medicamentos y al menos hasta 6 meses después de dejarlos.
 Presentación de caso

Agosto 2020
Paciente varón de 53 años desarrolló Al examen físico: Las articulaciones afectadas se
fatiga, disnea y fiebre hasta 40°C 2 días muestran con hinchazón, calor, sensibilidad
después de asistir a un seminario en el dolorosa al tacto y ligera rubicundez.
trabajo. Se hizo una prueba de hisopo
de garganta para la infección por SARS-
CoV-2, y el resultado de la prueba fue
positivo.

• Es hospitalizado en el H.
Regional
• Ingresa a UCI durante 12
días con buena evolución
• Al momento del alta el
paciente se encuentra
estable y afebril
• PCR normal

4 días después, el paciente vuelve al Sin otras síntomas o hallazgos objetivos.

hospital quejándose de incapacidad de
caminar o mantenerse de pie. Con dolor T: 37.7 ° PA: 144/92FC:92 lpm
articular en rodilla derecha, ambos FR: 18 rpm SO2: 93%
tobillos y pie izquierdo.
 Recuento total de leucocitos Se aspira liquido sinovial
13,6×109 células/L con neutrófilos Gran presencia de PMN,
elevados pocos MNs
Sin cristales
Negativo a SARS-CoV-2

Se realizó rayos X de todas las

articulaciones principales. FR: normal
Anti PCC: normal
HLA-B27
Profunda acumulación de líquido ANA (-)
en la rodilla derecha y la Anti MPO (-)
articulación talocrural del lado Anti MBG (-)
derecho. No había signos de Cultivos de liquido sinovial
artritis negativos
• Se inicia Ibuprofeno • A los 5 días el
400 mg VO 3 veces paciente se
al día recupera y es
• Prednisolona 25 dado de alta. Se
mg/d VO indica Prednisona
oral por 6 días

Evolución
• PCR disminuye
con el tratamiento • Control en Enero 2021

• El paciente está
completamente
recuperado del CO-VID19
y la artritis reactiva.
Realiza sus actividades
diarias con normalidad
• CASO CLÍNICO
Varón de 39 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 10 cigarros al día y con un
diagnóstico reciente de hernia de hiato, que consulta por cuadro de instauración brusca de 4-5 días
de evolución, consistente en dolor y tumefacción localizados en la segunda y tercera
metacarpofalángica de mano derecha. El paciente refiere haber permanecido afebril durante este
tiempo y no presentar otra sintomatología añadida. Al interrogarle sobre posibles desencadenantes,
niega antecedente traumático pero refiere que aproximadamente 15 días antes había contraído,
estando de vacaciones en la costa, un cuadro de gastroenteritis aguda con fiebre que también
afectó a su hijo pequeño quien, por otra parte, estaba en estudio por su pediatra por intenso dolor
en la cadera. A la exploración física se objetiva tensión arterial de 130/70, temperatura de 36,6 ºC y
tumefacción dolorosa a la palpación de segunda y tercera metacarpofalángica de mano derecha así
como limitación funcional sin aumento de calor local ni eritema. El resto de la exploración general y
centrada en aparato locomotor fue normal. Se solicitó analítica de sangre con hemograma,
bioquímica y reactantes de fase aguda, así como un coprocultivo y una radiografía de mano
derecha, y se inició tratamiento con indometacina y reposo. Entre los resultados destaca:
hemograma y bioquímica dentro de la normalidad excepto una proteína C reactiva (PCR) de 16,
coprocultivo positivo para Salmonella enteritides y radiografía de mano derecha con discreto
aumento de partes blandas. Ante estos resultados se deriva a consulta de Reumatología para
completar estudio de artritis reactiva, confirmándose el diagnóstico de oligoartritis reactiva
secundaria a gastroenteritis por Salmonella. El paciente evolucionó favorablemente manteniéndose
tratamiento con indometacina 50 mg/8 horas y reposo funcional hasta la desaparición de la
afectación articular.
• Ante estos resultados se deriva a consulta de
Reumatología para completar estudio de artritis reactiva,
confirmándose el diagnóstico de oligoartritis reactiva
secundaria a gastroenteritis por Salmonella. El paciente
evolucionó favorablemente manteniéndose tratamiento
con indometacina 50 mg/8 horas y reposo funcional hasta
la desaparición de la afectación articular.
• Caso clínico
Paciente varón de 6 años 8 meses, referido a Dermatología desde el servicio de
Pediatría donde permaneció hospitalizado por cinco días por presentar un cuadro
febril hasta de 39ºC, erupción vesículo costrosa generalizada en involución y
claudicación en la marcha por dolor e impotencia funcional de ambas rodillas y de
tobillo izquierdo. El día anterior a la consulta aparece eritema del prepucio, lesiones
erosivas en glande, secreción purulenta en meato uretral y lesiones eritematosas
anales. Tres semanas antes de su ingreso presentó infección urinaria baja (sin
identificación de agente etiológico) y conjuntivitis, tratadas ambulatoriamente con
antibiótico oral y local respectivamente. Al examen se encontró un niño adelgazado,
con múltiples lesiones costrosas en la piel, con leve inyección conjuntival. Se evidenció
dolor, aumento de volumen y calor local en ambas rodillas, con derrame articular en
rodilla derecha; aumento de volumen y temperatura local en tobillo izquierdo y halo
eritematoso en maléolo externo en relación a pústula.
El niño no estaba circuncidado, se observó
eritema del prepucio, glande con erosiones
eritematosas de contornos circinados (Fig. 1)
y secreción purulenta en meato uretral. El
ano presentaba áreas de eritema en
parches (Fig 2).
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• Hemograma: anemia con hematocrito de 27.7% y hemoglobina de 9.8gr/dl, VSG TRATAMIENTO
100mm/hora, PCR 120mg%.

• Artrocentesis: líquido citrino, claro, filante, sin aspecto purulento. • Se trató con ibuprofeno oral 5mg tid, penicilina
• Rodilla derecha: leucocitos 900, PMN 89%, eritrocitos 1 100, Gram no reactivo.
• sódica 500 000 UI/kg/d EV y cloxacilina
• Tobillo izquierdo: leucocitos 1 600, PMN 90%, eritrocitos 500, Gram no reactivo.
Pandy +++, glucosa 21%. • 200mg/kg/d EV durante siete días,
desapareciendo
• Cultivo de líquido articular negativo.

• Radiografía de rodilla derecha y tobillo izquierdo sin lesión ósea.
• Sedimento de orina: leucocitos 10 a 20 p/c, eritrocitos 1 a 3 p/c, leucocitos en placa
• negativo. Urocultivo negativo.
• Gram ensecreción uretral no reactivo. Cultivo de secreción uretral negativo.
• • HIV no reactivo, VDRL cualitativo reactivo, cuantitativo reactivo débil. MHA-TP
negativo.
• FR negativo, ANA negativo, C3 20.5mg%, C4 40mg%.IgM Chlamydia tracomatis
negativo,IgM
• Ureaplasma negativo. HLA-B27 positivo.
• la lesión de piel de tobillo izquierdo. Persistió
• febril, con poliartralgias y lesiones genito-anales.
• Se plantea el diagnóstico de síndrome de
• Reiter con uretritis a germen desconocido.
• Se inició tratamiento con prednisona 0.75mg/kg
• con recuperación rápida de la movilidad articular
• y desaparición de lesiones genitales.

• Electrocardiograma, ecocardiograma y perfil

• bioquímico normales.

• • Examen oftalmológico dentro de límites normales.