Clase 10 – HEPATOBILIOPANCREAS – Clase teórica

Desde el punto de vista de la patología hepática, se

divide en patología:
• Pre-hepática: que en donde el diagnóstico por
imágenes no tiene una influencia, sino que se hace un
diagnóstico más bien de laboratorio.
• Hepática (hepatocelular): por ejemplo, en los casos
de masa hepática, ahí si las imágenes tienen
relevancia.
• Post-hepática (obstructiva): en la patología ictericia,
por ejemplo, principalmente por litiasis y por neoplasias.

Lo primero es valorar una adecuada historia clínica

del paciente, principalmente con la anamnesis es
decir cuando comenzó si fue un comienzo abrupto,
acompañado por ejemplo de dolor o fue un
comienzo insidioso, lento, progresivo, si se
acompañaba de fiebre, si hubo también pérdida de
peso, si hubo síntomas de un cólico biliar. En el
examen físico principalmente el área del epigastrio
y el hipocondrio derecho, donde sabemos tienen
domicilio los distintos órganos que nos interesan en
estas patologías. Y luego los exámenes
complementarios los cuales sin duda el primero va
a ser la bilirrubina, aunque la lista es bastante larga
de la cantidad de estudios complementarios de laboratorio que se pueden realizar y por supuesto métodos de
diagnóstico por imágenes.

Podríamos dividir en cuatro grupos los distintos métodos

de diagnóstico por imágenes que podemos utilizar en la
patología hepatobiliopancreática.
o Rayos-x: Podemos ver que la radiografía simple es un
método poco sensible y específico, por lo tanto, está en un
color gris oscuro. Los que están en color verde más
remarcados son los métodos de diagnóstico por imágenes
que más se utilizan, principalmente la tomografía
computada. Las colangiografías, que quiere decir “grafía”:
registro y “colangio”: de vía biliar, puede ser:
✓ TPH: por punción transparietohepática, esto
principalmente en la actualidad se utiliza para
tratamientos, para hacer drenajes biliares y no para diagnósticos ya que es un método invasivo.
✓ CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
✓ Kher: La colangiografía por tubo de kher, en las cirugías convencionales donde se deja un tubo
de drenaje en la vía biliar
 ✓ Intraoperatoria: la colangiografía intraoperatoria que es famosa en el mundo por haberse
desarrollado en el hospital nacional de
o Ecografía o el ultrasonido:
✓ Ecografía convencional (escala de grises)
✓ Ecografía doppler
o Resonancia magnética: que tiene una excelente caracterización de los tejidos y particularmente en vía
biliar tiene una técnica que se llama colangioresonancia que nos permite explorar en forma no invasiva
la vía biliar.
o Radiología intervencionista: sirve guiándose por las imágenes para realizar estudios diagnósticos por
ejemplo:
✓ Punción biopsia
✓ Drenaje biliar
✓ Colecistostomia (drenaje de la vesícula)
✓ QuimioEmbolización hepática por vía arterial
✓ Alcoholización percutánea
✓ Drenaje de abscesos
✓ Etc

Técnicas de examen

Radiografía simple es muy limitado, si yo tengo por

ejemplo, una lesión calcificada en el hipocondrio derecho,
puedo pensar que es un quiste hidatídico, pero en si la
radiología simple no es el mejor método.

La elección como inicio es la Ecografía que me permite valorar la

morfología, el tamaño hepático, si hay una patología nodular, focal o
difusa como guía para intervencionismo en tiempo real.

Ecografía Doppler: Y le puedo asociar el doppler color, es

decir, el estudio de los vasos a nivel hepático por ejemplo,
podemos ver el aporte de irrigación en su gran mayoría por la
vena porta y en un 20 por ciento aproximadamente por la
arteria hepática que tiene un patrón doppler característico y
también el flujo venoso de drenaje a través de las venas
suprahepáticas que tienen un patrón muy pulsátil por estar
cerca del corazón, es decir que el radiólogo reconociendo estos
patrones normales y cómo se pueden alterar en las distintas patologías, particularmente en los pacientes con
hipertensión portal o en un trasplante hepático bueno nos va a ayudar a acompañar el diagnóstico ecográfico.

La tomografía computada es un excelente método para

caracterizar lesiones, ya que pueda determinar muy bien la
anatomía, se puede hacer estudios de reconstrucciones
vasculares, tiene capacidad multi planar es decir imágenes
axiales, coronales, sagitales, etcétera, y es muy importante
realizar un examen dinámico con contraste endovenoso, el cual
se llama yodo, es importante utilizarlo ya que las distintas
patologías hepáticas tienen patrones de realce característico
que nos ayudan a un diagnóstico etiológico de mayor certeza.

En muchos casos si es importante comparar o complementar

técnicas de imagen, en las imágenes de arriba vemos dos imágenes
de tomografía computada las dos tienen lesiones focales hipodensas,
es decir oscuras, pero si el paciente de la izquierda le hacemos una
ecografía vemos que es una imagen ecogénica blanca (corresponde a
lipoma) y a la imagen de la derecha se ve como una imagen
anecogénica (corresponde a un quiste simple), por eso muchas veces
en diagnóstico por imágenes es importante y complementar con dos
o más técnicas de imagen.

La importancia de la TC con contraste endovenoso: se puede colocar

siempre y cuando el paciente no tenga una alteración de la función
renal, es decir una insuficiencia renal o que tenga una alergia al yodo, es
importante entonces en lo posible realizar estudios con contraste
endovenoso. En la imagen de la izquierda, vemos un hígado cirrótico de
contornos irregulares y se puede apreciar una sutil imagen hipodensa
con otra lesión adyacente, no caracterizables, sin embargo después de la
inyección del contraste endovenoso vemos en la imagen de la derecha
como se pueden notar y diferenciar dos lesiones focales, hepáticas, que
en el contexto de hígado en cirrosis y con un patrón realce característico
podemos llegar a la conclusión que se trata de hepatocarcinoma, sólo
con las imágenes no es necesario realizar una biopsia porque la imagen de hepatocarcinoma suele ser bastante
típica.

Resonancia magnética nuclear: La resonancia magnética tiene una

excelente caracterización tisular, puede evaluar patologías focales
difusa, tiene múltiples técnicas por ejemplo para estudiar la carga de
hierro en higado en el caso de hemacromatosis o para estudiar por
ejemplo las esteatosis focales, utiliza un contraste que se llama
gadolinio que por supuesto debemos tener la precaución de no
aplicarlo a pacientes con insuficiencia renal, pero es muy rara la
alergia gadolinea. No utiliza la radiación ionizante y también tiene técnicas específicas de reconstrucciones
vasculares llamadas angio-resonancia y para ver la vía biliar la colangio-resonancia.

Colangio-IRM: Acá vemos un ejemplo de una colangio-resonancia normal,

donde vemos los conductos hepáticos derecho izquierdo, el hepático común, el
colédoco y su desembocadura en la cara interna de la segunda porción
duodenal, también podemos ver el conducto de Wirsung, el conducto
pancreático, el conducto cístico y la vesícula biliar. Esto es un estudio normal,
acá el paciente se lo hace ambulatorio, dura 15 a 20 minutos, no es necesario
inyectarle ningún contraste, como mucho les podemos dar mate cocido para que
oscurezca el líquido que hay en el estómago.

La radiología intervencionista entonces son aquellos métodos de

guía por imágenes, para acceder, como en la imagen de la
izquierda a un absceso hepático que tiene algunas burbujas aéreas
por gérmenes productores de gas, accedemos con una aguja para
colocar un drenaje a este absceso o como en este otro ejemplo
una lesión nodular que requiere ser biopsiada entonces de esta
forma accedemos por ejemplo en este caso con la tomografía
computada.

Bueno vamos a ver un poco de la patología y la dividimos en tres partes, en

hígado, en vía biliar y vesícula, y páncreas.

La patología hepática la podemos dividir en patología focal o patología

difusa, dentro de lo que es la patología difusa la más frecuente es la
esteatosis (o la acumulación de grasa en hepatocito) y la cirrosis y
dentro de la patología focal la podemos dividir en patologías sólidas o
patologías quísticas y también podemos dividir en patologías benignas y
patologías malignas, la patología más frecuente sólida benigna es el
hemangioma, de las quísticas benignas son los quistes, de las sólidas malignas son más frecuentes las metástasis
y el tumor primario hepático el hepatocarcinoma.

Lesiones Focales hepáticas benignas

✓ Hemangioma
✓ Adenoma hepatocelular
✓ Quistes
✓ Infección focal (abscesos)
 Hemangioma
Es el tumor hepático benigno, es más frecuente en
mujeres, en general son hallazgos incidentales ya que
son lesiones asintomáticas. Acá vemos una lesión focal
en ecografía que se define como una lesión focal hiper
eco génica, en tomografía computada de un
hemangioma vamos a ver que va tomando el
contraste endovenoso en forma centrípeta, es decir
desde la periferia al centro a medida que pasan los
minutos. Al hemangioma hay que imaginarlo como
una esponja que uno la coloca en un recipiente con
agua y como que lentamente se va embebiendo con esa agua hasta que toda la esponja tiene un contenido de
agua parejo. Sí requiere hacer alguna imagen más compleja de mayor complejidad de una ecografía se hace una
tomografía con contraste endovenoso de dinámica y en los casos que no se puede hacer tomografía se puede
hacer una resonancia con técnicas específicas.

El adenoma hepatocelular es la segunda patología sólida

benigna en frecuencia, es más frecuente en mujeres y tiene
relación con anticonceptivos orales, es decir que hay un
componente hormonal importante, se puede ver por
ecografía como en este caso está desenfocado se puede ver
por tomografía o por resonancia, tiene una característica que
son hiper vasculares, por lo tanto, un adenoma hepatocelular
puede aumentar de tamaño, romperse y producir la salida de
contenido hemático a la cavidad peritoneal, es decir un
hemoperitoneo y hasta producir un shock hipovolémico. En
los casos que por las imágenes se haga el diagnóstico de un
probable adenoma, el tratamiento recomendado sería el
quirúrgico por dos cuestiones: en primer lugar, porque los adenomas no son lesiones estables, van aumentando
con el tiempo, son hiper vasculares, se pueden romper y complicarse con un hemoperitoneo que puede ser
mortal y la otra causa es que pueden degenerar en células malignas, por lo tanto se recomienda su resección
quirúrgica.

Lesiones infecciosas
✓ Hidatidosis: quistes hidatídicos que tienen una apariencia bastante variable en
algunos casos se puede ver cómo esta, una lesión anecogénica en una ecografía, con
múltiples septos o quistes en su interior.
✓ Abscesos bacterianos (piógenos)
✓ Abscesos micóticos
✓ Abscesos amebianos
✓ Esquistosomiasis
✓ Hongos (inmunodeprimidos)
Lesiones focales hepáticas malignas
✓ MTTS: Metástasis
✓ Hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular: el tumor primario maligno más frecuente
✓ Carcinoma fibrolamelar
✓ Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma biliar
✓ Angiosarcoma
✓ Hemangioendotelioma epiteloide
✓ Sarcomas
✓ Hepatoblastoma
✓ Linfoma

Hepatocarcinoma
Asienta sobre hígados previamente patológicos, con cirrosis, de
origen alcohólico o por hemocromatosis o por una cirrosis por
hepatitis b o c. Acá vemos un hígado de contorno irregular con
un aumento de tamaño del lóbulo caudado y estas dos lesiones
focales con un realce o un patrón característico, por lo tanto la
tomografía o la resonancia se deben realizar con contraste
endovenoso, también en ecografía la apariencia es bastante
variable, en este caso vemos una lesión focal hipoecoica, en el
contexto de un hígado cirrótico. Hay que tener presente que
estas lesiones pueden ser multifocales o ser difusas al momento
del diagnóstico, en muchos casos pueden tener signos de infiltración de la vena porta.

Metástasis
Con respecto a las metástasis, la ecografía
es un buen método para identificarlas o para
hacer seguimientos y desde el punto vista
ecográfico tienen distintos aspectos, pueden
ser lesiones focales, sólidas, ecogénicas, por
ejemplo en los tumores del tracto
gastrointestinal o pueden tener esta forma
como en diana o en tiro al blanco por
ejemplo en el cáncer de pulmón o pueden
ser homogéneamente hipoecoicas, solidas
como en la metástasis por ejemplo del
cáncer de mama, del pulmón, de linfomas o
pueden tener clasificaciones como vemos en
este ejemplo, tal es el caso de los
adenocarcinomas mucinosos, aquellos
tumores secretores de mucina por ejemplo a nivel intestinal o pueden también tener una apariencia quística
como por ejemplo metástasis de cáncer de ovario o un patrón difuso, en muchos casos el patrón de metástasis
remeda mucho el aspecto anatómico o patológico de la lesión primaria.
En tomografía computada también se pueden ver
muy bien y evaluar las metástasis, la mayoría de las
metástasis en tomografías como vemos aquí se ven
como lesiones focales hipodensas. En los casos que
provengan de tumores primarios hipervasculares, las
metástasis también pueden ser hipervasculares o por
ejemplo pueden ser metástasis quísticas en los casos
de tumores quísticos, en algunos casos no solamente
las podemos ver en hígado sino como en este
ejemplo las podemos ver a nivel esplénico.

Patología difusa del hígado

✓ La cirrosis y la esteatosis hepática que son las más frecuentes
✓ Hepatitis
✓ Hemocromatosis
✓ Glucogénesis
✓ Depósito de throtrast
✓ Otras enfermedades de depósito (amiodarona)
✓ Radiación

Esteatosis hepática
Es el depósito de triglicéridos en los hepatocitos, es un proceso
metabólico que es reversible pero que puede llevar con el tiempo
a un estado de esteatohepatitis, luego a una cirrosis y en el caso
de una cirrosis puede haber hepatocarcinoma. Las causas son
múltiples, principalmente alteraciones a nivel de la nutrición,
obesidad, alcoholismo, medicamentos como los corticosteroides y
pueden producir hígado graso. Como se ven? generalmente se
comienza con una ecografía, donde vamos a ver un aumento de la
ecogenicidad general del hígado comparándola con otros órganos
como el bazo y el riñón, la grasa en ecografía se ve blanca, por lo
tanto cuando hay esteatosis hepática el hígado se va a ver más
blanco y en tomografía computada cuando hay una esteatosis
hepática, disminuye la densidad del hígado comparándola
con el riñón o con el bazo, la grasa en tomografía
computada se ve hipodensa, por lo tanto cuando hay un
hígado graso, el hígado también va a verse hipodenso.

Cirrosis
Está definido como un proceso que está caracterizado por
fibrosis y por áreas de regeneración de aspecto nodular,
entonces en las imágenes lo que vamos a encontrar puede
ser una disminución del tamaño hepático con una relativa
hipertrofia del lóbulo caudado, la irregularidad de los bordes hepáticos, como en este caso en esta ecografía o
en esta tomografía computada, la presencia de varices porque el flujo que normalmente va por la vena porta y
atraviesa el hígado se encuentra con una dificultad por un hígado duro fibrótico entonces empieza a buscar la
colateralización y una de las vías de colateralización pueden ser a nivel gastroesofágico presentando varices
gastroesofágicas como en este ejemplo o que re canalice la vena para umbilical como vemos acá abajo a la
izquierda o en la ecografía. La vena umbilical oblitera después del nacimiento, forma parte de la vida prenatal
del cordón umbilical. En los pacientes con cirrosis y con hipertensión portal se puede re canalizar y verse flujo a
nivel de este bazo, con un drenaje hacia la región umbilical que es lo que nosotros el punto de vista clínico
vemos como “la cabeza de medusa” y bueno también es frecuente encontrar esplenomegalia como se ve abajo
o por ejemplo ascitis (síndrome ascítico edematoso)

La vesícula biliar
Tiene una íntima relación con el hígado, tiene esta forma como de bolsita sobre el borde inferior hepático, está
cubierta por una capa peritoneal, sólo en un sector desnudo de repliegue peritoneal, por lo tanto, toda la
patología de la vesícula biliar puede repercutir rápidamente con
infiltración hepática tanto ya sea por una perforación, por una colecistitis,
como por un tumor vehicular. Como esto es una bolsa que se llena de
bilis, con el paso de las horas necesitamos que esta vesícula biliar para
ser estudiada del punto de vista de las imágenes tiene que estar
distendida, por lo tanto, requerimos que el paciente tenga idealmente 8
a 12 horas de ayuno para poder evaluar el espesor parietal.
Esta imagen de netter muestra la íntima relación que tiene con el hígado,
con el ángulo hepático del colon y con el duodeno, ya que pueden pasar litiasis de la vesícula pueden horadar la
pared y pasar al duodeno e inclusive producir algún atascamiento en algún lugar del intestino delgado.

¿Como se va a estudiar la vesícula y las vías biliares?

✓ Principalmente con dos métodos, con la ecografía y con la colangio-RM.
✓ La tomografía computada no me va a servir para evaluar la litiasis, porque la mayoría de la litiasis biliar
es de colesterol por lo tanto es radio transparente, pero si me puede servir en los casos de lesiones
neoplásicas para poder caracterizarlas.
✓ La Rx directa de abdomen no me va a ser de mucha utilidad
✓ Las Rx contrastadas se va a utilizar en casos muy específicos
• La colangiografía cutánea transparietohepatica (TPH): En los drenajes biliares
• La colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE o ERCP): para estudiar principalmente y para
hacer diagnósticos y terapéuticas en las patologías más distales
• La colangiografía intraoperatoria en las cirugías convencionales de vesícula o post operatoria
por tubo de Kher
 Entonces acá vemos una imagen de una colangiografía percutánea,
vemos la aguja, vemos la dilatación de la vía biliar izquierda y la
dilatación de la vía biliar derecha condicionadas por este proceso neo
formativo infiltrante a nivel de la confluencia del Carrefour de los
conductos biliares, en este caso por una lesión tumoral que se llama
tumor de klatskin o colangiocarcinoma de la confluencia. Lo que se
está realizando acá en realidad no es un estudio diagnóstico sino un
estudio terapéutico, ya que la colocación de un drenaje va a permitir
disminuir el calibre o la dilatación de la vía biliar para bajar la
bilirrubina, entonces no es un método diagnóstico en la actualidad si
es un método para intervencionismo.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un

estudio de la vía biliar y del conducto pancreático de Wirsung. Es
retrógrada porque comienza de la parte distal de la vía biliar hacia
proximal y es endoscópica porque se coloca un endoscopio por vía
esófago gastroduodenal, se cateteriza la papila de váter y por allí se
inyecta el contraste.
¿Para qué se usa la CPRE? principalmente en lesiones por oclusión
distal, por ejemplo, cuando hay litiasis las podemos extraer o
colocar un stent cuando sea un paciente que no se pueda realizar
cirugía, pero bueno hay que tener presente que como todo método
invasivo puede tener complicaciones, una de las complicaciones es
la perforación produciendo un retro neumoperitoneo o un
neumoperitoneo de acuerdo del lugar de perforación.

La Colangiografia por tubo de Kher o tubo en T, queda un tubo colocado a

nivel de la vía biliar extra hepática con un tubo que queda percutáneo, esto
se deja colocado así después de una cirugía convencional de vesícula y a los
15 días se hace un estudio para ver si no quedan litiasis residuales, si no
queda nada se lo retiran

La colangio-resonancia es el mejor método para estudiar la vía biliar,

como vemos esta imagen normal a la izquierda y con litiasis a nivel del
colédoco como vemos en la imagen de la derecha.
 El método inicial de exploración de la patología hepatobiliar es la
ecografía y una de las más frecuentes es la litiasis vesicular o
colelitiasis, son piedras de colesterol que en ecografía se ven
hiperefringentes con sombra acústica posterior, vemos la forma de la
vesícula en forma de pera, vemos el hígado en el sector superior,
vemos la pared fina con una vesícula distendida porque el paciente
tiene ayuno previo, es más frecuente en mujeres.

Puede pasar que se complique y esa litiasis atascarse, impactarse a

nivel del bacinete, es decir no movilizarse con distintos decúbitos.
A la compresión con el transductor se produce un signo de
Murphy ecográfico en este caso positivo con distensión de la
vesícula biliar, con la presencia de barro de sedimento biliar y con
engrosamiento de la pared, difuso por edema y por cambios
inflamatorios, entonces en este caso estamos en presencia de una
colecistitis aguda litiásica.

La calcificación de la pared de la vesícula, de la colecistopatía crónica se

denomina vesícula en porcelana, como está referido a la asociación con
cáncer vesicular, se recomienda la extracción de la vesícula, acá vemos en una
radiografía la pared vesicular.

Si hay litiasis en el colédoco, eso se llama colédoco litiasis y la

podemos ver por ecografía, acá vemos esta imagen tubular que
corresponde al colédoco, con esta imagen litiásica en su interior,
es difícil ver en ecografía el colédoco porque hay interposición
gaseosa por el estómago habitualmente está delante, pero el
primer método siempre va a ser la ecografía.
Luego la resonancia, en esta imagen coronal vemos la vena porta y en la parte inferior el colédoco dilatado con
dos imágenes de litiasis en su interior.
Y en tomografía computada se pueden ver también las litiasis que son radios densas, en un 10 a 15 por ciento de
los casos únicamente, por lo tanto, no sería el método más apropiado. Siempre primero ecografía y segundo
colangio-resonancia.

Puede pasar que una litiasis erosione la pared de la vesícula y haga una fístula bilio digestiva, entonces los
hallazgos radiológicos van a estar relacionados a una oclusión u obstrucción del intestino delgado, ya que suele
atascarse en el sector distal del intestino delgado que es el sector más
estrecho, entonces vamos a buscar la aereobilia o la presencia de aire en la
vía biliar que es central, asas dilatadas con niveles hidroaéreos en la
radiografía de frente y en menor medida la visualización de la litiasis en el
íleon distal.

Neoplasias vesiculares
La más frecuente es el adenocarcinoma y se debe sospechar en
pacientes mayores de 50 años, más frecuentemente en mujeres, con
una presentación clínica muy inespecífica, entonces en las imágenes
cuando vemos una masa que ocupa la fosa vesicular como en este
ejemplo de tomografía en un paciente que no tiene una cirugía previa
de vesícula, lo primero que hay que pensar es en el cáncer de vesícula.

Patología del páncreas

Acá vemos una tomografía computada donde nos muestra parte del
páncreas, la parte la porción caudal y corporal para reconocer que la
tomografía computada es un excelente método para estudiar el páncreas, en
sus dos patologías más frecuentes, la pancreatitis aguda y el cáncer de
páncreas.

Pancreatitis aguda
Con respecto a la pancreatitis, es una inflamación aguda de la glándula pancreática y de los órganos vecinos se
debe determinar si es de origen litiásico o alcohólico, esto lo vamos a hacer en primer lugar con una ecografía,
porque la ecografía si bien no me va a servir para ver el grado de necrosis pancreática, me va a ser útil para
determinar si es de origen litiásico o no.
Desde el punto de vista clínico se lo divide en pancreatitis leve o complicada, de hecho, hay criterios clínicos que
se usan habitualmente, pero desde el punto de vista de las imágenes se debe realizar tomografía computada, en
lo posible después de las 72 horas de iniciado el cuadro, ya que después de ese tiempo las enzimas proteolíticas
actúen y así poder ver efectivamente las zonas de necrosis pancreática que al principio pueden no ser visibles.
Entonces desde el punto de vista diagnóstico y pronóstico de las imágenes se pueden utilizar los criterios
tomográficos de Balthazar y la clasificación revisada de Atlanta que generalmente se colocan en los informes
radiológicos.

¿Qué dice la clasificación tomográfica de Balthazar?

En 2002 publicaron en radiology, que es una
revista muy importante de radiología, este artículo
y todavía se sigue utilizando la clasificación de
Balthazar que la divide en cinco grados: A, B, C
pancreatitis leves y D, E pancreatitis moderadas a
graves, donde podemos ver desde un páncreas
normal o levemente aumentado de tamaño a
páncreas con muchas áreas de necrosis o con
colecciones únicas o múltiples o presencia de gas
en las colecciones, que nos quiere decir que hay
una infección.

Entonces según Balthazar por ejemplo podemos encontrar como

en este ejemplo de la izquierda, un páncreas aumentado de
tamaño en forma difusa pero con los planos grasos peri
pancreáticos conservados, vemos una litiasis en la vía biliar y en la
vesícula, en este caso Balthazar B, y en el ejemplo de la derecha se
ven grandes áreas de necrosis pancreáticas con colecciones peri
pancreáticas que discurren a nivel de las fascias o de las correderas
parietocolicas, en este caso con presencia de gas, es decir ya un grado de una pancreatitis grave, en este caso un
grado E.

¿Por qué es importante tener esta visión de la clasificación de pancreatitis según

Balthazar? porque las pancreatitis grados A, B, C por imágenes tienen un
pequeño porcentaje de complicaciones y nada de mortalidad, en cambio los
grados D y E ya tienen un 50% aproximadamente de complicaciones y nada de
porcentaje también de mortalidad.

Desde hace algunos años se comenzó a

utilizar la clasificación de Atlanta, que divide la pancreatitis en menos de
cuatro semanas de evolución o más de cuatro semanas de evolución y las
clasifica en pancreatitis leve o pancreatitis edematosa intersticiale o
pancreatitis más graves como pancreatitis necrotizante. Entonces al principio
podemos ver colecciones líquidas peri pancreáticas agudas que después del
mes pueden quedar pseudoquistes, que suelen ir con el tiempo
reabsorbiéndose, o zonas de necrosis, es
decir de ausencia de captación del contraste o en la etapa más crónica de
necrosis encapsuladas. Tener presente que tanto unas como otras pueden
ser colecciones estériles o infectadas.

Acá vemos un ejemplo de una colección peri pancreática aguda, vemos

líquido, colecciones adyacentes al páncreas sin una pared definida, esto lo
vemos habitualmente antes de las 4 semanas de evolución y posterior a las 4
semanas pueden quedar pseudo quistes o pueden quedar como en este
ejemplo colecciones de necrosis encapsulada osea colecciones
pancreáticas o peri pancreáticas con un aspecto de una cápsula que
capta contraste después de las 4 semanas de evolución.

Cáncer de páncreas
Es un segundo tumor en frecuencia en el aparato digestivo, son
pacientes que en muchos casos están asintomáticos y que ya
cuando hacen síntomas, en muchos casos al momento del
diagnóstico ya hay metástasis o invasión, y la clínica suele ser
diferente, en general los tumores de la cabeza del páncreas dan ictericia, en cambio los tumores del cuerpo y
cola de páncreas no dan ictericia sino que dan pérdida de peso, dolor lumbar de aspecto inespecífico que puede
ser confundido con otras patologías o con dolor lumbar.
¿Qué vamos a hacer? un excelente método de imagen es la tomografía computada, acá vemos una cola y cuerpo
de páncreas, con un conducto de wirsung dilatado y lo mismo un colédoco dilatado, entonces si hay dos
estructuras dilatadas, bueno en algún lugar estará el atasco.

En este caso una masa en proyección de cabeza y proceso uncinado del

páncreas, que producen invasión en este caso de la grasa peri vascular que
posiblemente lo haga ya una neoplasia no quirúrgica, es decir que con la
tomografía computada vamos a valorar si una neoplasia, un tumor
primario de páncreas un adenocarcinoma, si tiene signos tomográficos de
resecabilidad o de irresecabilidad.

Radiología intervencionista
Puede ser para tomar muestras para hacer diagnósticos o para hacer terapéutica mínimamente invasiva guiada
por imágenes por ejemplo punción de colecciones o drenaje biliar.

Acá vemos una aguja que está ingresando a un tumor de

páncreas. Los tumores de páncreas no se punzan
habitualmente, si tienen posibilidad de resección quirúrgica.
Si es quirúrgico no pida biopsia percutánea, si es no
quirúrgico es decir es irresecable, ahí si se realiza la punción
para obtener el material para la anatomía patológica para
hacer el tratamiento oncológico adecuado.
 Acá vemos un catéter, una aguja más gruesa, en un contexto de una
pancreatitis, esto es un drenaje de un absceso pancreático.

Otra cosa que se puede hacer, por ejemplo, en un tumor de

páncreas irresecable que produce una obstrucción de la vía biliar,
lo que se puede hacer es colocar un drenaje biliar en este caso
interno externo, interno porque queda parte de sus orificios a
nivel del duodeno y también una parte de la vía biliar y drena hacia afuera externo y hacia el intestino interno

Y en algunos casos a través de esos catéteres se pueden colocar stent o

prótesis biliares, como en este esquema y a la izquierda vemos el
colédoco y vemos stent biliar que puede ser colocado tanto a nivel
percutáneo como endoscópico.

Resumen
La patología del hígado, de la vesícula biliar o del páncreas que
puede tener en común, que se nos presente un paciente que
tiene ictericia, ¿cómo vamos a abordar desde el punto de vista las
imágenes? bueno empezamos siempre con la ecografía, ya que
en muchos casos nos hace el diagnóstico, si tenemos que pasar a
un método de mayor complejidad hacemos tomografía
computada en los casos de pancreatitis, en los casos de tumores de páncreas para ver si es resecable o
irresecable, para ver masas hepáticas, hay que hacerlo con contraste dinámico para ver el patrón de realce que
tiene y de esa forma arribar a un diagnóstico más certero, o tenemos la colangio-RM que es el método de
elección cuando queremos estudiar después de la ecografía, la vía biliar y la vesícula por ejemplo el caso de
litiasis. Y las colangiografías en la actualidad se utilizan para cosas muy específicas como puede ser una retro
endoscópica para sacar litiasis de la via biliar o para hacer un drenaje biliar por vía percutánea, etc.