Vesícula y vía biliar

CASO CLÍNICO

1. Paciente de 35 años, sexo femenino se realiza ecografía de control, asintomática.

2. Paciente sexo masculino 45 años, dispepsia.

3. Paciente sexo masculino, 54 años, con fiebre y dolor abdominal.

VESÍCULA BILIAR, ¿CÓMO ESTUDIARLA?

Vesícula y testículos son las más “agradecidas” de eco, porque no hay nada mas que pedir que eso, una eco.
- Ayuno de 8 horas mínimo, para que este distendida.
- Posicionar el paciente en decúbito supino oblicuo lateral-izquierdo.
- Luego posicionar en decúbito lateral izquierdo estricto. → cuando el paciente esta acotado la vesícula queda como si fuera
una botella acostada, cuando se pone al paciente oblicuo cambia la posición un poco, pero al poner al paciente lateral estricto
cambia la posición y queda como si la botella estuviera parada. Por lo tanto, cualquier cosa que este ahí (cálculo o barro) va
a descender, a veces hay cálculos muy pequeños que solo se ven en lateral estricto.
- Se debe revisar en su totalidad, tratar de verla en un corte sagital completo de bacinete a fondo vesicular.
- Revisar muy bien el bacinete y el fondo.
- Su contenido en limpio sin ecos.
- Las paredes son finas, lineales.

ANATOMÍA

La vesícula es un receptáculo de bilis, tiene las paredes muy delgadas; posee tres
partes: fondo, cuerpo y bacinete o infundíbulo. Luego viene el conducto cístico
que es espiralado, este va a salir hacia el colédoco y se va a juntar con los
conductos hepáticos derecho e izquierdo estos traen la bilis desde el hígado y se
juntan en el conducto hepático común, al unirse el este último con el cístico se
forman el colédoco, desde ese punto se pasa a llamar vía biliar extrahepática.
Debemos recordar que el colédoco esta abrazado a la cabeza del páncreas, por lo tanto, también habrá patologías y/o compresión
asociadas cuando se presenten enfermedades como pancreatitis, CA de páncreas, tumor de páncreas. La vía extrahepática va a llegar
a la ampolla de váter junto al conducto pancreático (segunda porción del duodeno).

Por otra parte, la bilis es la encargada de emulsionar las grasas para que la enzima lipasa las degrade en ácidos grasos y engordemos.

Imagen de una ecografía, se ve la pared de la vesícula hiperecogénica, como hecha

por un lápiz, muy delgada (negro), su contenido es anecogénico. Por el otro lado
se ve la vena porta, con sus paredes ecorestringentes (celeste), recordar que es la
única vena que tiene paredes ecorestringentes, por eso se puede ver tan bien;
sobre la porta esta vía biliar y la rama de la arteria hepática, a esto se le llama
triada porta, cada triada se ve como una raya (rojo).

Siempre van a haber tres cosas la rama de la porta que se ve ecorestringente, la

vía biliar una rama de la arteria hepática.

Los cálculos biliares no se ven en una radiografía simple,

esto es un gran problema por lo que se hacían
colecistografía en él se le daban doce tabletas de telepaque
al paciente y con eso se contrastaba la vesícula y cualquier
cosa extraña que se viera se consideraba como un cálculo.
En el caso de la RX de la imagen se ven los cálculos porque
se encentran en una fase cálcica, pero normalmente no se
ven ya que no son de calcio. En ecografía se pueden ver los
cálculos de riñón y vesícula independientemente de lo que
sean, cualquier objeto duro, no necesariamente cálcico será
visto en la ecografía.

En la imagen de ecografía se ve la vesícula, un calculo con

refuerzo posterior, es decir, una imagen hiperecogénica con
sombra. Para las descripciones siempre se deben usar términos técnicos, en mismo caso de vesícula s ele informaría al radiólogo como:
vesícula distendida de paredes finas con una imagen ecorestringente con sombra acústica a nivel del bacinete, si se indica eso significa
que puede estar tapada por lo cual se indica que es una imagen cálcica móvil, ya que si la vesícula estuviera tapada se trataría de otra
patología. Esto se comprueba colocando al paciente decúbito lateral, en esa posición se iría el cálculo hacia el fondo de la vesícula
(flecha).

¿Cuándo existen cálculos móviles hay que hacer dos visiones ortogonales? Cuando se hacen vesículas hay que mostrar al menos tres
imágenes del cálculo, cuando el paciente este en reposo quizás el cálculo este en bacinete lo que es indicativo de patología; entonces
se coloca oblicua y luego en lateral estricta, para mostrar al radiólogo que le cálculo que estaba en el bacinete se fue al fondo o está
en el medio. Si no se hace esto el examen no sirve de nada, porque el radiólogo va a rechazar porque no se podrá definir si e calculo
está o no enclavado.

LUMEN (NI LO LEYÓ)

- Contenido anecogénico
- Contenido anecogénico con ecos suaves: barro biliar, ayunos prolongados, obstrucción a nivel del bacinete.

CUANDO NO SE VISUALIZA LA VESÍCULA

- Post prandial (recién comido)

- Hipoplasia congénita (vesículas de 1cm)
- Agenesia (pacientes que nacen sin la vesícula)
- Colecistectomía (es lo más común y lo primero que se debe preguntar al paciente)
- Ubicación no habitual (hay vesículas que quedan en el colon, colgando con el intestino es difícil de ver)

IMÁGENES HIPERECOGENICAS INT RALUMINARES

- Cálculos: de todos los tamaños, su característica ecográfica son imágenes hiperecogénicas y su corona de oro: la sombra
acústica, nunca se dirá que existe un cálculo si no está la sombra, de un milímetro microlitiasis a 3 o 4cm. Se movilizan con
los movimientos del paciente, se debe demostrar que se mueven; se coloca en una lectura: vesícula en supino y en la otra
decúbito lateral, con la decúbito lateral se demuestra que se mueven.
- Imágenes hiperecogénicas sin sombra, pólipos vesiculares que están unidos por un pedúnculo a la pared.

Imágenes:
- A: es un cálculo, imagen hiperecogénica con sombra acústica.
- B: vesícula distendida con paredes finas, con múltiples imágenes hiperecogénicas móviles (son las palabras que siempre deben
incluirse al mencionar un cálculo y si no, decir que está enclavada en el bacinete).
- C: el cálculo está en el bacinete sin embrago, en la otra posición se movió (D) por lo tanto no está enclavado

A
B

C D
Imágenes: en ambas se ven muchos
cálculos y los bordes muy finos de la
vesícula.

BARRO BILIAR
Cuando un paciente ha tenido un ayuno de mas de 24hrs. La bilis va a sedimentar, a esto se le llama nivel líquido/líquido; el barro se
encuentra sedimentado hacia abajo, pero sigue siendo líquido, la parte superior es anecogénica.

El barro biliar el perfectamente visible, pero si el paciente se

moviliza… o cuando el paciente tiene un ayuno prolongado, por
ejemplo, un paciente COVID (que han estado en ayuno, un mes o dos
semanas) al hacerles la ecografía la vesícula va a estar llena de barro
biliar.

En la imagen inferior izquierda, se ve mucho barro biliar con

imágenes hiperecogénicas puntiformes, como estas no tienen
sombra acústica no se pueden considerar como cálculos. Se le
informa al radiólogo como múltiples imágenes hiperecogénicas sin
sombra y barro biliar. Pero en la imagen inferior derecha podemos
ver que todos los puntos hiperecogénicos anteriores, al juntarse
dieron sombra por lo tanto se declara una microlitiasis.

Estas imágenes al revés del cálculo móvil, es decir, bajo sospecha de barro con microlitiasis se deja al paciente en una sola posición
decúbito supino, oblicuo o lateral, por al menos un rato (1 min) para que se unan los microcalculos, den sombra y pueda declarse la
microlitiasis.

(de esta imagen no dijo nada)

PÓLIPOS DE COLESTERINA
- Triglicéridos, precursores del colesterol y estrés de colesterol dentro de la lámina propia de la vesícula biliar. → en la lamina
propia se van a encapsular y se producirá la imagen polipoidea.
- Se desconoce la etiología.
- La mayoría de los casos de colesterolesis sin de la variedad plana y se aprecian como engrosamientos de la pared por ecografía.
- Se denominan a veces vesícula de fresa.
- Los pólipos de colesterol son los más frecuentes de la vesícula biliar.
- No son verdaderas neoplasias, sino mas bien prolongaciones papilares con macrófagos de contenido lipídico.
- El tallo no suele verse, por lo cual se ven como masas adyacentes a la pared de la vesícula.
- Signo “balón en la pared”.
- Los pólipos de colesterol habitualmente son menores de 5mm y excepcionalmente pueden llegar a 10mm.
- No presentan sombra acústica y son inmóviles.
- Pueden tener Doppler color positivo.
*en negrita lo que leyó.

CON RESPECTO A LA PARED

Podemos encontrar pólipos, que son imágenes ecorefringentes sin
sombra con un pedículo, que se fija a la pared.

Imagen hiperecogénica, para identificarla como pólipo hay que fijarse

si tiene sombra, en este caso no la tiene. Lo segundo por hacer es
mover el paciente desde supino u oblicuo hacia lateral, pero al mover
la imagen (flecha) se mantiene en el lugar.

Izquierda: Estas imágenes polipoideas que son hipercogenicas, siempre van

unidas a la vesícula por un pequeño pedículo (flecha blanca), el que cuenta con
una arteria y una vena, entonces si se baja mucho el PRF posiblemente vean la
vascularización y eso no quiere decir que sea malo. Por otra parte, el pedículo
permite que le pólipo se mueva en un radio que permita el pedículo (en el caso
del ejemplo izquierdo, son 5mm).

La importancia de los pólipos vesiculares, se da por estar considerados como precursores de

CA vesicular, al igual que los cálculos y por lo tanto se les hace seguimiento. Cada vez que se
mide un pólipo en ecografía deben colocarse dos imágenes, una en que lo mides y tapan
entero (cuando se coloca el caliper en los puntos rojos), hay que considerar que en el
ejemplo solo hay dos, pero en la enfermedad polipoidea vesicular se encuentran a veces 8 o
10 pólipos; en la otra imagen hay que colocar el pólipo sin medida.

En las imágenes inferiores se ve un pólipo que se movió, pero no se alcanza a ver el pedículo.
ALGORITMO DE LOS PÓLIPOS DE VESÍCULA BILIAR
*lo lee

La clave son los 10mm, aunque si crece mucho se opera igual, si esta sobre los
10mm y es asintomático se opera, porque está asociado a cáncer de vesícula.
Pero se hace un manejo conservador si es menor a 10mm.

ADENOMIOMATOSIS
- Es una colecistosis hiperplásica.
- Al igual que la colesterolosis, se desconoce la etiología.
- Hiperplasia de la mucosa y el engrosamiento de la capa muscular de la vesícula biliar.
- Herniaciones de la mucosa dentro de la muscular, las cuales se denominan senos de Rokitansky-Aschoff, en estos se depositan
cristales de colesterol.
- Los cristales de colesterol producen ecos brillantes y pequeños artefactos
en “cola de cometa” que parten de la pared de la vesícula biliar.
- Puede manifestarse como engrosamiento difuso de la pared vesicular o
segmentario.

En la adenomiomatosis la mucosa es blanca, se verá hiperecogénica; como

esta hiperplásica normalmente va a haber depósitos de colesterol que van a
presentar un artefacto especial. Su signo patognomónico es la presencia de
depósitos de colesterol en la pared de la mucosa que dan el artefacto en cola
de cometa (flecha amarilla). La adenomiomatosis no tiene importancia.

Otros ejemplos de adenomiomatosis, con sus respectivas

colas de cometa.
En los senos de Rokitansky-Aschoff en estos se depositan cristales de colesterol y se produce un
grave engrosamiento fusiforme, se describen como un engrosamiento fusiforme y desordenado de
las paredes de la vesícula, a nivel del cuello generalmente.

VESÍCULA EN PORCELANA O EN CÁSCARA DE HUEVO

Pared indurada azulada que justifica el término de “vesícula en porcelana”,
cuando la pared de la vesícula biliar está intensamente calcificada y la pared
difusamente afectada aparece un arco ecogénico con una densa sombra
posterior. Se asocia a la inflamación crónica de la vesícula biliar y colelitiasis.

Presenta un alto riesgo de carcinoma: entre el 13 y 60%, por lo que algunos

autores recomiendan la colecistectomía profiláctica.

En la imagen inferior derecha se observa una radiografía abdominal, donde se

ve claramente la calcificación de la pared de la vesícula.

• Para reconocerla: “Pared y sombra” (la profe lo dice tal cual)

La imagen de la derecha corresponde a barro

biliar, aunque parecen pólipos no lo son. Cuando
el paciente ha estado mucho tiempo en reposo se
llama “Barro organizado”, por lo que se le pide que
haga el trompito, o sea, girar sobre sí mismo en la
camilla (entre 2-3 vueltas), esto se realizada para
poder diferenciar el pólipo del barro.

La imagen de la izquierda representa la “Triada de

Wes” (Wall-Eco-shadow o Pared-eco-sombra). La
flecha superior indica la pared de la vesícula biliar.
Esta triada indica que la vesícula está tapada de
cálculos y se denomina “vesícula esclerooatrófica
completa”, lo que quiere decir que la vesícula no
sirve de reservorio, es como si no estuviera.

Esta imagen es una ecografía de un paciente que ha estado en reposo durante mucho tiempo
y aunque se podría pensar que es un cáncer vesicular, no lo es ¿Por qué no? Porque las masitas
que se ven deberían salir de la pared y no es así, ya que esta se ve bien delimitada y definida.
Por lo tanto lo que se ve dentro de la vesícula es un Barro biliar
En esta imagen, debido a una enfermedad hepática crónica, ocurrió una hemobilia, por lo
tanto lo que se ve dentro de la vesícula es sangre

LA PARED

• Debe ser ecogénica, fina menor de 4mm.

Engrosamiento difuso: pared engrosada más de 5 mm
Con la imagen en rueda de carreta
• Línea hiperecogénica, línea hipoecogenica, línea hiperecogénica,
proceso inflamatorio de la pared
• Colecistitis: litiásica, la más común debido al enclavamiento de la pared
inflamada, Murphy positivo, el cálculo enclavado no se mueve con los
movimientos del paciente
• Hidrops vesicular: diámetro transverso mayor a 4 cm

En la imagen se observa una vesícula que posee una pared normal, son
embargo posee una adenomiomatosis, porque se logra observar el
artefacto de cola de cometa (círculo rojo)

COLECISTITIS LITIÁSICA
Corresponde a una urgencia médica, el informe debe estar de inmediato para que el
paciente se derive.

• Signos primarios de la colecistitis aguda:

- Colelitiasis → siempre hay cálculos, si no los hay se complica la cosa
- Vesicula focalmente sensible (2) (signo de Murphy ecográfico) → único signo
semiológico
- Cálculo impactado (1) (no se moviliza con el cambio de posición) → si siguen
habiendo dudas, se puede poner al paciente de pie

• Signos secundarios:
- Dilatación de la pared vesicular (3) →edema
- Barro biliar
- Engrosamiento difuso de la pared → Hidrops vesicular

* Los números al lado de algunos signos representan el nivel de importancia, si el paciente tiene dos de estos tres signos se debe
derivar de inmediato. Incluso, sabiendo solamente que tiene un cálculo impactado se debería derivar

¿Cómo se produce? El paciente tiene cálculos y comió mucha comida grasa, por lo que todo el contenido de la vesícula empezó a salir
junto con el cálculo, lo que produce que este se atasque en el cuello de la vesícula. Cuando esto sucede, se produce un dolor en la
zona y en algunas ocasiones vómito.

La respuesta fisiológica del cuerpo es expulsar el cálculo, por lo que se produce peristalsis y con ello la mucosa de la pared de la vesícula
se comienza a inflamar y engrosarse, lo que produce un edema vesicular. Esto es conocido como “signo de la rueda de carreta” y se
observa como una Línea hiperecogenica, línea hipoecogenica y luego una línea hiperecogénica. Además al comprimir la zona donde
está la vesícula con el transductor, se genera el signo de Murphy positivo.

Tratamiento quirúrgico
COLECISTITIS ALITIÁSICA
- Es un proceso inflamatorio donde la pared se observa
engrosada, con signos inflamatorios y que no presenta
imágenes de cálculos
- Causas: tifus, hepatitis

En el caso de la hepatitis, el hepatocito está enfermo y no produce

bilis, por lo que en esta patología no suele verse la pared engrosada
pero sí la vesícula contraída. Se le pregunta al paciente “¿cuándo
comió por última vez?” a lo que responde “Tomo pura agua hace
dos días”

En la imagen superior se observa una vesícula biliar, la cual tiene un

lumen pequeñito. Como se puede apreciar, en ninguna de las
imágenes se ven cálculos.

En la imagen inferior izquierda se puede ver claramente el signo de

rueda de carreta. Se logra una buena visualización de este signo,
porque el paciente está cursando además una ascitis, es una vesícula
edematosa

SÍNDROME DE MIRIZZI
- Obstrucción del conducto hepático común (CHC) secundario a cálculos impactados
en el conducto cístico
- El paciente no tiene ictericia ni coluria, cuando padece de colecistitis litiásica ya
que el cálculo no afecta la vía biliar intrahepática y tampoco la vía extrahepática,
es justamente esta característica la que diferencia esta patología con el SD. De
Mirizzi ¿Por qué? Porque este síndrome se produce cuando el conducto cístico y
el CHC siguen un recorrido paralelo, entonces el cálculo aprieta el CHC generando
una obstrucción de este y hacia arriba produciéndose ictericia y coluria en el
paciente. Además, el cálculo impactado puede erosionar, perforar y llegar al CHC
→ fístula colescistocoledocal y obstrucción biliar

*Coluria: presencia de bilirrubina en la orina, es un signo característico de patologías hepáticas

El signo patognomónico de este síndrome es que

se produce una dilatación del CHC (flecha Encerrado en el círculo se ve la cabeza de la porta,
amarilla), siempre se ve un cálculo al lado de un se observa el cálculo y la dilatación de la vía biliar
tubo dilatado
COLECISTITIS
Cuando la vesícula tiene un cálculo en su interior que tapa el conducto cístico, esta se inflama y se produce una pérdida de la barrea
de la mucosa y entran bacterias por vía hematógena, por ende la vesícula se va a infectar (piógena)

Colecistitis enfisematosa:

Es un proceso infeccioso donde bacterias anaeróbicas entran a la vesícula y

producen aire dentro de ella, es más grave que la colecistitis, porque si el
médico opera se puede producir una peritonitis. Es por esto que el
tratamiento es antibióticos endovenosos para enfriar la infección y, pasado
21 días aproximadamente, se puede proceder a operar.

En la radiografía se observa aire donde tiene que estar la vesícula, lo mismo

se puede ver en el TAC. ¿Ves la vesícula? No se ve bien, ya que se puede
confundir con los intestinos.

TIP: cuando llega un paciente con fiebre y dolor sospechoso hay que pensar
que este tiene aire contenido, es por esto que se voltea y si la imagen es la
misma nos encontramos frente a colecistitis enfisematosa, ya que el aire
del intestino se mueve (es como el agua del río, nunca está en el mismo
lugar)

Imagen ecorestringente

1 2
2. cálculos

3. micro cálculos, imágenes hiperecogénicas que no dan sombra

4. se juntan todos los micro cálculos dando una gran sombra

3 4

Colecistitis gangrenosa: la vesícula se rompió por

el proceso de presión, es tanta la inflamación por
la infección en la vesícula que se rompe
generándose una fistula. Cada vez que se observe
un paciente complicado y se vea liquido
perivesicular lo más probable es que corresponda
a una rotura de vesícula. El otro signo
patognomónico es dolor de compresión que sede
(al igual que la apendicitis) cuando se rompe la
vesícula, descendiendo el dolor y además se
observa líquido perivesicular que coincide con una
colecistitis gangrenosa grave.
 Cuando la vesícula se rompe la colecistitis debe ser
operada, porque todas las bacterias viajan al peritoneo
por lo que se debe lavar. Si esta patología no se trata a
tiempo el paciente puede morir.

Imagen derecha: rueda de carreta, edema de la vesícula, pared hiperecogénica

edema dentro de la vesícula hipoecogenica.

De esta imagen no dice nada ☹

La vesícula es una urgencia porque cuando se compromete, se infecta y se puede perforar por ende el paciente se puede morir.

CANCER DE VESÍCULA

- El cáncer de vesícula corresponde a una patología altamente prevalente, alcanzando la más alta incidencia en el mundo
- Factores de riesgo:
o Colelitiasis
o Obesidad
o El genero
o Factores genéticos
- Incidencia en valdivia: 12,3 y 27,3 hombre, mujeres por cada 100.000 habitantes.
- Mortalidad 15,6 en mujeres y 7 en hombre por cada 100.000 habitantes, siendo en Chile la primera causa de muerte ganando
a mama, pulmón y cérvix uterino.
- Las 4M factores de riesgo: mujeres, mofletuda, mapuche y mamá (20% mayor probabilidad a litiasis).
ENGROSAMIENTO FOCALIZADO DE LA PARED
- Barro biliar organizado: se observa una zona ecogénica en la pared, negativo al Doppler. Y se desarma con los movimientos
del paciente (trompito)
- Cáncer de vesícula:
o Imagen solida en la pared, asociada a cálculos, presenta flujo al Doppler y no se deforma…ojo…la pared no se logra
diferencias de la lesión.

PATRONES DE PRESENTACION DE LA NEOPLASIA VESICULAR

a) Polipoideo intraluminal
b) Engrosamiento focal o difuso de la pared
c) Masa que reemplaza la vesícula, se observa como un
patrón puntiforme, pero en el cáncer de vesícula es
importante distinguir el plano de clivaje ente la masa
y la pared.

Carcinoma vesicular asociado a Ca vesicular.

Si esta imagen sale en la prueba solamente escribir CA de

vesícula porque se observa una masa que no se sabe que es,
pero también se observa un cálculo. Esto se denomina:
hepatización de la vesícula. Es decir, casi no se observa el plano
de clivaje (separación entre la vesícula y el hígado). Pero siempre
en la masa va a estar el cálculo.

Recordar: un pólipo que mide sobre 10mm es inmediatamente indicación operatoria por posible Ca de vesícula.
 La profe se salta esta imagen ☹

Ca de vesícula tiene la característica que es una masa solida de la que se debe siempre desconfiar cuando se encuentra en la vesícula.

VIA BILIAR

La vía biliar se observa en gris, la porta y las ramas de las arterias.

Normalmente se observa así, el conducto hepático

común que se ve como dos orejitas.
VIA BILIAR

- Intrahepática
- Extrahepática, colédoco no más de 6mm
-

No dijo nada de esta imagen ☹

La intrahepática va a ser hasta el hepático común.

Mientras que cuando el hepático común se une con el cístico

forman la extrahepática o el colédoco

El hepático común se ve como una gaviota

La bilis, que es producida por el hepatocito, es transportada

por los conductillos a los hepatocitos derecho e izquierdo los
que forman el hepático común, que, al unirse al cístico,
forman el colédoco desembocando en la segunda porción del
duodeno junto al Wirsung en la ampolla de Vater. La lipasa
del páncreas la transforma en ácido graso. Emulsión de
grasas: degradar.

INTRAHEPATICA NORMAL
Conductos intrahepáticos. No se identifican en condiciones normales, son muy finos se distribuyen en todo el parénquima hepático y
van en la triada porta, esta última es fácil de visualizar por sus paredes ecorestrigentes. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo
no deben sobre pasar los 5mm.

Cuando esta dilatada la via biliar se verán dos cosas:

- El paciente va a presentar ictericia (escleras)

- Orina color té
ICTERICIA
- Es aumento de la bilirrubina en la sangre conlleva a que el paciente se ponga amarillo y el primer lugar donde se puede
observar este signo es en las escleras del ojo.
- Causas de ictericia
o Pre hepática: antes del hígado
o Hepática: daño hepático, hepatitis
o Post hepática: obstrucción

PRUEBAS HEPATICAS
- Bilirrubina conjugada aumentada indica que es de tipo obstructivo
- No conjugada pre hepática o hepática

Recordar que la bilirrubina se conjuga en el hígado, por lo que, si esta aumentada quiere decir que no es problema del hígado, sino
que después del hígado.

- Valor normal: bilirrubina conjugada a 0,3mg/dL

- Bilirrubina total: 0,3-1,9mg/dL

Recordar los números porque son los que indican la patología

Se observa la via biliar intrahepática.

imágenes: se observa en el centro la vena porta

con sus paredes ecorestringente y sobre la
1 vena porta se observa una línea delgada que 2
corresponde a la vía biliar. Cuando hay
dilatación de la vía biliar se hablará de
imágenes doble cañón (2) es decir si la vía biliar
se encuentra del mismo tamaño que la porta
es claramente una patología (2).

Imagen izquierda: vía biliar normal.

Valor normal de la vía biliar en pacientes con vesícula hasta 6mm de dilatación

El paciente que no tiene vesícula, ya que no tiene reservorio para la bilis tendrá una dilatación normal de la vía biliar porque está
recibiendo la bilis con mayor fuerza.

La vía biliar se encontrará dilatada en paciente con vesícula esclero-atrófica con calculo ya que esta tampoco actúa como reservorio.
DILATACION VB INTRAHEPA TICA
Siempre se tendrá ictericia y coluria, salvo que sea muy inicial.

Se observarán numerosas estructuras tubulares irregulares ramificadas, imagen arbórea en todo el tejido hepático cercano al sistema
porta, se observa la imagen de escopeta de doble cañón.

Primeros signos de obstrucción, dilatación de los conductos intrahepáticos izquierdos, incluso antes de ictericia y de pruebas hepáticas.

Causa:

- Litiasis extrahepática (colédoco)

- Neoplasia biliar: cistiadenocarcinoma, colangiocarcinoma
- Cáncer de páncreas

Signos ecográficos:

- Signo del doble cañón

- Múltiples imágenes tubulares “en árbol”
- Irregularidades de las paredes
- Realce acústico posterior

1. Se observa la vena porta y el conducto hepático derecho

2
dilatado. Se debe buscar la causa, seguir hasta donde comienza la
dilatación.

1 2. Vía biliar intrahepática dilatada, si es un cálculo el paciente va a

tener dolor, de lo contrario siempre será un cáncer
(hepatocarcinoma)
3
Si hay un cálculo siempre va a estar asociado a dolor.

En las imágenes se puede observar la dilatación de la vía biliar

hepática.

Imagen Izquierda: dilatación de la vía biliar intrahepática e imágenes confluentes sin

presencia de cálculo, por ende, corresponde a colangiocarcinoma.

Dilatación de la vía intrahepática, en la flecha se observa una imagen

hiperecogénica con sombra que corresponde a un cálculo, por lo que se
observa una coledocolitiasis.
 Se observa el signo del doble cañón

Flecha blanca derecha: imagen hiperecogénica con sombra acústica por lo que
corresponde a una coledocolitiasis, dilatación de la vía biliar

La segunda causa de dilatación de la vía biliar intrahepática y es el colangiocarcinoma.

El colangiocarcinoma es un tumor primario de la vía biliar donde se pueden ver una masa y dilatación radial de la masa lo cual se
observa en todas las imágenes.

Inmediatamente se sabe que la causa no es un cálculo.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA DILATACION INTRAHEPATICA
- Litiasis a nivel de la vía extrahepática
- Neoplasias biliares:
o Intrahepática
o Cistoadenocarcina
o Colangiocarcinoma
o Cálculos biliares intrahepáticos de la cabeza del páncreas

VÍA BILIAR EXTRAHEPATICA NORMAL

El colédoco es fácil de visualizar en un corte longitudinal oblicuo,
sobre la porta, el colédoco normal debe medir como máximo
ente 6mm, en estado post colecistectomía puede medir hasta
12mm.

Se observa el colédoco que mide 0,7cm por lo que puede ser

patológico.

PATOLOGIAS DE LA VIA BILIAR

- Coledocolitiasis: cualquier calculo que puede estar intra o extrahepático. ¿Si al paciente le sacaron la vesícula puede tener
coledocolitiasis? Si ya que el paciente, aunque no posee vesícula aún posee vía biliar por ende se puede formar barro y con
ello cálculos. Paciente con colecistectomía aún pueden presentar cálculos.
- Tumor de Klastkin: es el único colangiocarcinoma con nombre propio. Consisten en que en la unión de los conductos hepáticos
derecho e izquierdo, convergencia entre ellos se produce un tumor, por lo tanto, toda la bilis que viene de los conductos
hepáticos no llegará a la vesícula, el paciente presentará como signo una ictericia importante, coluria (orina oscura) y acolia
(fecas blancas → característico de esta patología). La acolia se da porque la bilis le entrega el color a las heces y al no llegar
bilis las fecas pierden el color.
- Quiste coledociano

AEROBILIA

PPT:

• Se puede encontrar aire en la vía biliar intrahepática debido a anastomosis bilio – entérica
post quirúrgica
• En este caso hay incompetencia del esfínter de Oddi y erosión de la pared vesicular por
litiasis
• En ecografía se visualiza como focos lineales ecorestringentes como cola de cometa

En las imágenes de la derecha inferior podemos ver el “artefacto ring Down”, el cual nos
confirma la presencia de aire en dicha zona. Este artefacto se ve igual al de cola de cometa, pero
en este caso, como se choca con el aire, las moléculas de agua van a provocar que se vean líneas
paralelas. En la imagen de arriba se ve una calcificación de la arteria hepática
 En esta imagen tenemos a una
aerobilia Aquí vemos una dilatación de la vía
biliar

En la imagen de la derecha podemos visualizar una

coledocolitiasis y una dilatación de la vía biliar. En algunos casos
uno se encontrará con 8 – 10 cálculos, lo cual se asocia a una
imagen “en collar de perla”.

¿Qué es lo patognomónico de la coledocolitiasis? La sombra

acústica (por más pequeña que sea).

Aquí tenemos una litiasis biliar y lo marcado con la flecha

negra indica barro en el colédoco.

En la imagen de la izquierda tenemos una prótesis debido a un cáncer de páncreas.

Dato importante: la cabeza del páncreas envuelve a la vena porta y a la vía biliar.
Ciertas patologías pancreáticas (como el cáncer) provocan obstrucción del
colédoco, generando así, ictericia, coluria, acolia y pérdida de peso en forma rápida

Aquí podemos ver a la vesícula (flecha roja) y un quiste (flecha blanca). Este
quiste puede ser del colédoco. ¿Qué pasa en pacientes con colecistectomía?
Vamos a encontrar sólo imágenes quísticas. Hay una clasificación de los quistes
del colédoco (dijo que no se acordaba xd)
COLEDOCOLITIASIS

En las imágenes de la
izquierda podemos ver
una gran cantidad de
cálculos en la vía biliar
intrahepática.

En las dos imágenes de la izquierda podemos ver una vesícula que se rompió pues se visualiza un hematoma subcapsular post –
traumático. En las dos imágenes de la derecha tenemos sangrado agudo en la cavidad peritoneal.

ENFERMEDAD DE CAROLI

PPT:

• Corresponde a una malformación congénita que se manifiesta como dilataciones saculares de la vía biliar intrahepática. Su origen
se debe a un déficit de placas ductales. Es de carácter autosómico recesivo y conlleva a la formación de barro – litiasis vesicular o
biliar
• Se manifiesta de dos formas:
1. Pura → Ectasia de los conductos biliares
2. Síndrome de Caroli → Se acompaña de fibrosis biliar, hipertensión portal y quistes renales
• Suele se asintomático.
• Se visualiza una dilatación de la vía biliar intrahepática con imágenes saculares comunicantes

Uno tiende a pensar que todos estos

trazos con un color negro
corresponden a vasos sanguíneos.
Para hacer el diagnóstico diferencial
de la enfermedad de Caroli se debe
configurar una Ecografía Doppler y,
en este caso, ninguno de estos trazos
se pintarán. Importante: Solo con el
Doppler podemos hacer el
diagnostico

Entonces, ¿Qué es la enfermedad de Caroli? Corresponde a una dilatación sacular de la vía biliar
 Hacia la derecha podemos ver a la vesícula con una deformidad de gorro
frigio. Esta imagen apareció de la nada xd la profe es tan desordenada
.

TUMOR DE KLATSKIN CHILENO

Corresponde a un colangiocarcinoma ubicado en la unión del conducto hepático derecho e

izquierdo. Esta patología provocará que el paciente desarrolle ictericia, coluria y acolia. En
palabras más simples, el tumor de Klatskin es un cáncer de vesícula que comprime el conducto
hepático común. Ahora bien, debemos tener en cuenta que no es un tumor de la vesícula
propiamente tal.

La profe de verdad explicó muy mal lo siento

COLANGITIS BACTERIANA AGUDA

Esta patología corresponde a una emergencia médica pues constituye a la Triada de Charcot. ¿Cuáles son los elementos que conforman
a dicha triada? cálculo en el colédoco, dilatación de la pared de la vía biliar y fiebre.

Estos pacientes deben ser hospitalizados inmediatamente y se debe aplicar a tratamiento con antibiótico endovenoso para terminar
con el proceso infeccioso. Luego a esto puede ser sometido a operación para extirpar el cálculo como tal.

PPT:

• Asociada en un 85% a cálculos del colédoco. Otras causas: estenosis biliar, alteraciones congénitas o tumor.
• En este caso la Gram (–) genera la proceso infeccioso
• La ecografía es la primera línea de diagnóstico pues nos permite determinar la causa y el nivel de obstrucción. También nos permite
excluir otras causas.

¿Cuáles son los hallazgos ecográficos?

• Dilatación de la vía biliar

• Coledocolitiasis y barro biliar
• Engrosamiento del conducto biliar. Es importante tener en
consideración que hay dos conceptos diferentes: una cosa
es que haya una dilatación de la vía biliar (el lumen esté
dilatado) y lo otro es que la pared esté engrosada.
• Abscesos hepáticos
• Neumobilia o aire en la vía biliar
 La pared se ve totalmente engrosada. Por lo tanto, estoy ante un
engrosamiento en la pared del colédoco (puede ser generado por
cálculo u otras causas).

Si nos llega un paciente con fiebre y encontramos que el colédoco

está engrosada, debemos pensar inmediatamente que está cursando
con una colangitis bacteriana

En las imágenes de la derecha tenemos a un carcinoma

vesicular.

Si nos llega un paciente con ictericia-coluria-acolia pero su

vesícula está intacta nos debemos dirigir al conducto hepático
común para poder evaluar la posible presencia de un Klatskin.

Aquí tenemos el síndrome de Mirizzi.

TUMOR DE KLATSKIN (AY DIOS QUE DESORDENADA)

PPT:

• Corresponde a una neoplasia malignas en la bifurcación de los conductos hepáticos. Se asocia a infecciones, litiasis vesiculares,
colitis ulcerosa, diabetes, entre otros. Clínicamente se manifiesta como: dolor abdominal, ictericia, prurito, anorexia, colangitis,
acolia y coluria.
• Signos ecográficos Directos: visualización de una masa isoecoicas (65%) generalmente intraluminal que puede ser hipo (21%) o
hiperecoicas (15%).
• Signos ecográficos Indirectos: dilatación de la vía biliar intrahepática, colédoco colapsado, vesícula contraída o ausente aun con
ayuno adecuado
Aquí podemos ver una dilatación de la vía
biliar intra y extrahepática. Lo marcado
con la fecha roja corresponde al tumor.

PPT:

• Signos ecográficos: dilatación de la vía biliar intrahepática

• Amputación de la vía biliar extrahepática
• Ictericia
• Coluria
• Acolia
• Baja de peso

Tumor de Klatskin

En las imágenes de la izquierda podemos visualizar “barro biliar”

TREMÁTODES O FASCIOLIASIS

La fascioliasis corresponde a una infección provocada por el consumo de aguas crudas contaminadas por metacercaria. Esta infección
se divide en 2 fases:
En las imágenes de la derecha tenemos a la vesícula biliar y dentro de esta
tenemos a una fasciola hepática (parece un gusano). Esta fasciola se movía
durante la ecografía.

¿Cuál es el ciclo de la fasciola? Primero se consume alguna comida o se bebe

agua contaminada de metacercarias. Dicho parásito pasa por el estómago,
llega al duodeno y mediante la ampolla de Váter, termina por introducirse
en el colédoco. Gracias a esto, la metacercaria llega a la vía biliar y por
consiguiente, a la vesícula propiamente tal.

Como la fasciola hepática se aloja en el hígado y en la vía biliar intrahepática,

mediante ecografía podremos visualizar a la vía biliar dilatada y en algunos
casos podremos ver al parásito moviéndose dentro de estas estructuras
afectadas.

En la imagen central podemos ver a la fasciola en la vía biliar

En las imágenes de la izquierda tenemos a carcinomas

vesiculares (uno tiende a pensar que es barro biliar)

En las imágenes de la derecha tenemos una

colecistitis enfisematosa grave.
También tenemos una colecistitis gangrenosa
 La profe pasó estas imágenes de largo

CASOS CLÍNICOS

Imagen de la izquierda. Paciente de 35 años, sexo femenino se realiza ecografía

de control. Es asintomática

Respuesta: Se puede evaluar una pared calcificada ecorestringente con sombra

acústica. Estamos ante vesícula en porcelana

Imagen de la derecha. Paciente sexo masculino de 45 años con dispepsia.

Respuesta: Corresponde a la triada de Wes. ¿Qué le diremos al radiólogo? Se

observa la pared de la vesícula con múltiples imágenes hiperecogénicas y sombra
acústica. Esto corresponde a la triada de Wes, lo cual sugiere una vesícula esclero-
atrófica con cálculos.
Imagen de la izquierda. Paciente de sexo masculino de 54 años con fiebre y dolor
abdominal

Respuesta: Se puede visualizar una dilatación de la vía biliar y como el paciente

está con fiebre podemos asumir que es una colangitis bacteriana. Es importante
tener en consideración que esto podría llegar a ser una triada de Charcoff si es
que el paciente presentara un cálculo ¿Qué es lo que le deberíamos decir al
radiólogo? Se observa la vía biliar extrahepática con paredes engrosada
hipoecogénicas. No se observa factor obstructivo (no hay cálculos), por ende, la
impresión es colangitis bacteriana debido a la fiebre que presenta el paciente.