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FORMULARIO
CMS 1500
Consideraciones Importantes al
Completar el Formulario CMS-1500
► Medicare
► Medicaid
► CHAMPUS
Miembros activos en las Fuerzas Armadas
► CHAMPVA
Descendientes de veteranos muertos
► Group Health Plan
TODO plan comercial; MCS, Humana, Cosvi, First
Medical, Cigna, Triple S, Cruz Azul, Preferred
Health,etc.
► BLK LUNG
Trabajadores de las minas de carbón
► Other
Reforma, HMO, Advantage
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► Ítem 1ª
Name of Patient:Health
___________________________
Insurance Claim Number (HICN):
___________________________
_______________________________________
PATIENT ’S Signature Date
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► Durante una revisión, Medicare
puede solicitar que usted les
provea del documento “ Firma
en Archivo” o la firma del
paciente.
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► Ítem 13
►B Place of Service
Medicare requiere completar
este Ítem.
► Entre el código de 2
posiciones apropiado para el
lugar de servicio (POS) para
identificar el lugar donde el
se usa el artículo o donde se
presta el servicio.
► Alreportar otro lugar de
servicio distinto a oficina
(11) u hogar (12), se
requiere completar el Ítem
32.
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► Ítem 24 C
SE IDENTIFICA
SI EL SERVICIO
FUE UNA
EMERGENCIA
Y - YES
N - NO
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► Ítem 24 D
► Entre
el código CPT o HCPCS
adecuado. Entre el código de
procedimiento específico sin
descripción narrativa.
► MODIFICADOR: El completar
esta porción del Ítem es
condicional.
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► Nota: Cuando indique un código
de procedimiento no alistado o
“no clasificado de otra manera”
("not otherwise classified"
(NOC)), incluya una descripción
narrativa en el Ítem 19. Si no
puede brindar una descripción
coherente dentro de los límites
del Ítem 19, debe someter un
anexo con la reclamación.
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► Ítem 24 E
DIAGNOSIS CODE
► En el primero
en número ID
y en el segundo
el número del
NPI
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► Ítem 25
$$$$$$$$$$$$
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► Item 29
► Nota:
Para visitas al hogar en un pueblo distinto al de
la dirección postal del paciente: Indique en el
Ítem 5 la dirección postal del paciente. Indique
en el Ítem 32 la dirección completa y la zona
postal donde se prestó el servicio.
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► Ítem 33