HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Tratamiento antiplaquetario

Tratamiento anticoagulante
✓ Conocer las causas de sangrado oculto, Aines
moderado y grave. Inmunodepresión
✓ Pacientes estables e inestables Duración de la hospitalización y comorbilidades
✓ Opciones terapéuticas ✓ 15,9% el uso de tratamiento anticoagulante
✓ Estabilización del paciente ✓ 29,4% el uso de antiplaquetarios
Definición FISIOPATOLOGIA
• La HDB se define como el sangrado con Depende de la causa subyacente
un origen distal al ángulo de Treitz hasta Categorías:
el ano. ✓ Anatómicas Divertículos
• Su presentación clínica varía desde el ✓ Vascular
sangrado menor o imperceptible, al -Angiodisplasia
sangrado masivo. -Isquémica
• 10% HDA en sangrados masivos -Actínica
✓ Inflamatoria
-Infecciosa
-Enfermedad
inflamatoria intestinal
✓ Neoplasia
Cáncer de
colon

Se presenta con:
✓ Hematoquecia
✓ Melena
✓ Rectorragia
✓ Inestabilidad hemodinámica
✓ Anemia
✓ Dolor abdominal.
Según su origen
✓ 75-80% de los casos ocurren en el colon y
recto
✓ 9% intestino delgado
✓ 6% son indeterminados
Remite espontáneamente >80%
Recurrencia < 25% ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
✓ Se presenta fundamentalmente en edad
avanzada
✓ La incidencia de hospitalización por año varía
entre los 20 a 27 casos cada 100.000 habitantes.
✓ La gran mayoría de etiología diverticular o
angiodisplasia.
✓ Requieren cirugía 5,2 a 8,8% de los casos.
✓ La mortalidad de esta patología varía entre 4 a
10 % asociadas a comorbilidades.
✓ La mortalidad por sangrado masivo ocurre en
menos del 1% de los casos.
FACTORES DE RIESGO:
Adulto mayor
 Historia clínica detallada:
❑ Enfermedad actual:
❖ Patrón hemorrágico
❖ Síntomas asociados
❖ Ingesta de medicamentos: fármacos
❑ Antecedentes:
❖ Episodios previos de HD
CLASIFICACION CLINICA ❖ Enfermedades asociadas
SANGRADO OCULTO: Sin sangre evidente en
las deposiciones
Examen Físico
SANGRADO MODERADO: SIGNOS VITALES
• Se manifiesta clínicamente con hematoquecia, ❑Hipovolemia:
rectorragia y/o melena. ❖Hipovolemia Leve a Moderada
• Paciente hemodinámica mente estable ❖Pérdida de volumen sanguíneo de al menos
SANGRADO SEVERO el 15%
Sangrado evidentemente en pacientes con ❖ hipotensión ortostática
compromiso hemodinámico y/o manifestaciones
❖Pérdida de volumen de sangre de al menos el
de shock.
40%: hipotensión supina
CLASIFICACION DE LA Dolor abdominal
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ❑Hemorragia inflamatoria:
SEGÚN GRAVEDAD
❑ Colitis isquémica o infecciosa
❑ Una perforación
PRUEBAS DE LABORATORIO
❑ Hemograma completo
❑ Pruebas de función hepática
❑ Urea
❑ Creatinina
❑ Electrolitos
❑ Estudios de coagulación.
❑ Bioquímica sérica
❑ Pruebas cruzadas
DIAGNÓSTICO LA COLONOSCOPIA
❑ Clínico ❑ Precisa el sitio de sangrado, entre 72-86%
❑ Laboratorial ❑ Alcanzando el ciego hasta en 95%.
❑ Imagenológico ❑ Permite diagnosticar la mayoría de las causas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS de HDB
Hematoquecia Paso de sangre marrón o rojo ❑ No requiere de sangrado activo para
brillante o coágulos de sangre por el recto diagnosticar y tratar la fuente del sangrado
entremezclado con heces.
LA ARTERIOGRAFÍA
Rectorragia: Expulsión de sangre roja rutilante
con o sin coágulos, de forma aislada ❑ Si la hemorragia arterial es de 0,5 ml/min
Melena: Deposición de color negro, brillante, ❑ En sangrado intermitente o lesiones fuera del
adherente y maloliente (degradación de la alcance del colonoscopio.
hemoglobina) ❑ Es un procedimiento efectivo, pero invasivo
ANEMIA ❖ Complicaciones como daño renal por contraste
❖ La hemoglobina disminuida ❖ Rendimiento variable ya que requiere un
❖ Sobrehidratación sangrado activo
Anemia ferropénica: El Angio-tc Multi-corte
❖ Sugieren hemorragia crónica. ❑ Herramienta diagnóstica no invasiva
BUN
❑ Permite obtener imágenes y caracterización de
Proporción normal de nitrógeno ureico en sangre
irrigación de la pared intestinal:
creatinina o urea creatinina (
❖ Malformaciones vasculares locales
 ❖ Sitio de la hemorragia • Fisura ulcero-rectal
❑ Tiene sensibilidad de 70% para detectar vasos • Rectitis actínica
anormales en la pared colónica Pacientes con lesiones de alto riesgo:
LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA • Tumores
• Colitis inflamatoria
❑ Es considerada “gold standard” en HDB de
• Colitis infecciosas
origen oscuro
• Colitis isquémica
❑ Se utiliza luego de una colonoscopia negativa
• Etiología desconocida
❑ Fácil de realizar: ESTOS FACTORES O ELEMENTOS CLÍNICOS
❖ No requiere sedación DE PRONOSTICO ADVERSO ASOCIADOS A
❖ Procedimiento que cada vez es más barato MAYOR MORTALIDAD SON:
y disponible • Edad avanzada
• Inestabilidad hemodinámica
PROTOCOLO MANEJO HDB • Sangrado persistente y masivo
• Asociaciones comórbidas múltiples
HBD Aguda:
• Uso de anticoagulantes o antiagregantes
✓ La estabilización del paciente debe llevarse a plaquetarios
cabo antes de realizar la colonoscopia. • Anemia
✓ No es posible, la angiografía se debe realizar • Alteración del estado de conciencia
primero. • Hipotensión sistólica
HBD Crónica • Albumina baja
✓ Colonoscopia • INR prolongado
✓ Anoscopía • Prolongación del tiempo de protrombina
Tiene 3 componentes: • Sangrado intrahospitalario
• Cirrosis hepática
✓ Reanimación y evaluación inicial:
✓ hemograma, un perfil de coagulación y
una muestra para el grupo sanguíneo.
✓ Determinando el porcentaje de pérdida
de volumen.
✓ Localización del sitio de sangrado
✓ Sangrado diverticular
✓ Sangrado recurrente
✓ Angiodisplasia
✓ Agentes vasoconstrictores vasopresina
✓ Intervención terapéutica para
detener el sangrado en el sitio
✓ Inestabilidad hemodinámica persistente
con sangrado activo. CONSIDERAR ALTA HOSPITALARIA
✓ Sangrado recurrente o persistente. ✓ Edad menor a 60 años
COMPLICACIONES ✓ No hay evidencia de compromiso
hemodinámico
✓ Shock hipovolémico
✓ No hay evidencia de sangrado rectal
✓ Sepsis importante
✓ Neumonía intrahospitalaria ✓ Existencia de un origen del sangrado
✓ Infarto de miocardio obvio
✓ Complicaciones cardiorrespiratorias CONSIDERAR INGRESO HOSPITALARIO
PRONÓSTICO ✓ Edad mayor a 60 años
Podemos categorizarlo en alto y bajo riesgo, ✓ Compromiso hemodinámico
dependiendo de algunos elementos clínicos que ✓ Evidencia de sangrado rectal importante
ayuden a su predicción ✓ Toma de AAS o aines
Pacientes con lesiones de bajo riesgo: ✓ Comorbilidades significativas
• Hemorroides
• Divertículos
• Angiodisplasia
FACTORES PRONÓSTICOS
MODELO BLEED: evalúa la persistencia de
sangrado
• PAS baja (< 100 mm/hg)
• TP alterado (>1,2 veces)
• Alteración del estado de consciencia
• La presencia de enfermedades asociadas
descompensadas.
Bajo riesgo: ninguno de estos criterios
Alto riesgo: si presentan uno o más.
MODELO DE VELAYOS:
• Hematocrito < 35%
• Signos vitales anormales
• Sangre en abundancia en el tacto rectal.
FACTORES PRONOSTICOS DE STRATE
• Frecuencia Cardiaca > 100 lat/min.
• PAS ≤ 115mm/hg
• Sincope
• Abdomen no doloroso
• Hemorragia en las 4 horas de evaluación
• Uso de AAS
• Presencia de 2 o más comorbilidades
Riesgo alto ≥ 4 factores
Riesgo medio 1 a 3 factores
Riesgo bajo Ningún facto