Enfermedades Inflamatorias

PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUA AOSPINE – Ciclo 1
Modulo VIII: Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas

Tópico 1
Enfermedades Inflamatorias
Autor: Dr. Alejandro Betemps
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Ciclo 1
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Modulo VIII: Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas

Tópico 1
Enfermedades Inflamatorias
Autor: Dr. Alejandro Betemps
OBJETIVOS
Identificar los aspectos generales
de las afecciones inflamatorias que
afectan a la columna vertebral.
Describir las formas clínicas de

presentación, cómo diagnosticarlas y el
concepto general del tratamiento a seguir.
Distinguir las posibles alteraciones de la

columna cervical en la artritis reumatoidea.
Describir los conceptos básicos del

tratamiento del compromiso cervical
por la artritis reumatoidea.
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2 M odulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias

ÍNDICE
1. Introducción
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
2. Artritis inflamatoria como manifestación preponderante

Artritis reumatoidea (AR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Artritis reumatoidea juvenil (ARJ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Espondiloartropatías seronegativas (EASN).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
3. Artritis reumatoidea en la columna cervical

Características de las alteraciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Evolución y evaluación de la enfermedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Artritis reumatoidea y mielopatia cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4. Tratamiento quirúrgico
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Técnicas quirúrgicas.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5. Síntesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
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Modulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias 3

1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales
“El compromiso poliarticular inflamatorio puede ser secundario a una serie numerosa de
enfermedades” (Maldonado Cocco, Citera y Paira, 2000, 866). Algunas veces, dicha artritis puede
ser la única manifestación de la enfermedad; en otros casos, la manifestación predominante; y en
otros incluso, pasar desapercibida frente a la preponderancia de otras manifestaciones clínicas.
Las enfermedades más frecuentes que deben ser consideradas en el diagnóstico de la poliartritis
son las siguientes:
• enfermedades del tejido conectivo,
• espondiloartropatías seronegativas,
• enfermedades infecciosas,
• sinovitis cristálicas,
• enfermedades hematológicas,
• síndromes paraneoplásicos.
A continuación se consideran algunas enfermedades donde la artritis inflamatoria es la

manifestación preponderante:
Artritis reumatoidea (AR)
Artritis reumatoidea
Enfermedades
juvenil (ARJ)
Espondiloartropatías
seronegativas (EASN)
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2. ARTRITIS INFLAMATORIA COMO
MANIFESTACIÓN PREPONDERANTE
Artritis reumatoidea (AR)
Es una enfermedad sistémica, de etiología desconocida, que se lleva a cabo con manifestaciones
articulares y extraarticulares.
Las manifesta-
Las principales lesiones de la AR se encuentran en articulaciones diartrodiales (con tejido ciones
sinovial) y, en menor medida, en tejido subcutáneo periarticular, tendones y sus vainas.
articulares son,
en esencia,
El cuadro clínico es la inflamación articular simétrica de pequeñas articulaciones (manos y pies).
Además, afecta articulaciones de rodillas, codos, hombros, caderas, temporomandibulares y inflamatorias,
cricotiroideas. Es característica la rigidez matinal en manos. con tendencia
a ser crónicas,
potencialmente
En la columna cervical tiene su máxima expresión a nivel C1 y C2; entre la odontoides incapacitantes,
y el arco anterior del atlas existe sinovial. Como consecuencia de la crónica inflamación- y, por lo
destrucción, se produce laxitud del ligamento transverso con las correspondientes general,
alteraciones estructurales. El compromiso de las articulaciones apofisarias puede llevar a dominan el
subluxaciones. cuadro clínico.
Predominan
en mujeres
(2-3:1). Pueden
Las manifestaciones extraarticulares pueden ser las siguientes:
Ver el punto 3 ocurrir a
• nódulos subcutáneos; “Artritis cualquier edad,
reumatoidea en la pero el período
• compromiso hematológico (anemia y trombocitosis);
columna cervical”. de aparición
• compromiso ocular (escleritis);
más frecuente
• compromiso pulmonar (derrames, fibrosis, nódulos pulmonares, etc.); es entre los 20
• compromiso cardiovascular (pericarditis, miocarditis, vasculitis sistémica). y 40 años.
El laboratorio muestra anemia con velocidad de sedimentación acelerada. Los

autoanticuerpos (como el factor reumatoideo y antipéptidos citrulinados) son de
importancia, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento.
Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

• alivio del dolor;
Debe educarse
• detener la actividad inflamatoria;
tanto al
• preservar la función y la calidad de vida. paciente como
a la familia
El tratamiento medicamentoso es variado, de acuerdo a la respuesta del paciente, e incluye tres respecto a la
clases de drogas: patología y las
1. antiinflamatorios no esteroides (AINES); terapias física y
2. corticoides; ocupacional.
3. drogas modificadoras de la enfermedad (DARME).

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Artritis reumatoidea juvenil (ARJ)
Es una enfermedad inflamatoria, crónica, de etiología desconocida, que se presenta antes de
los 16 años. Afecta fundamentalmente las articulaciones, pero también tiene manifestaciones
extraarticulares.
Se presenta de las siguientes 3 formas:
Forma 1 Mono u oligoarticular (se inicia con compromiso de 4 o menos articulaciones).
Forma 2 Poliarticular (se inicia con 5 o más articulaciones).
Forma 3 Sistémica (se inicia por manifestaciones generales, sin manifestaciones articulares al comienzo).
Las grandes articulaciones son afectadas con frecuencia. En cambio, las pequeñas articulaciones
de manos y pies solo son afectadas en la forma poliarticular
El compromiso de las articulaciones temporomandibulares es común y ocasiona dificultad en la

apertura bucal.
El compromiso de la columna cervical es frecuente (se da en más del 50% de los casos),
El tratamiento con la característica de afectación de las articulares apofisarias. Algunos autores consideran
médico es la anquilosis C2-C3 como un signo patognomónico de la enfermedad.
complejo
e intenta
mejorar la El laboratorio muestra anemia con aceleración de la velocidad de sedimentación. Para cada forma
calidad de se evidencian los siguientes resultados:
vida del niño.
Al igual que Forma mono u oligoarticular Anticuerpos antinucleares, en más de la mitad de los casos.
en la AR, la
educación y Forma poliarticular Factor reumatoideo.
terapia física
son funda- Forma sistémica Leucocitosis.
mentales.
En formas mono y oligoarticulares es conveniente y necesario, en muchas ocasiones, el estudio
del líquido sinovial (a veces, también de la membrana).
El tratamiento farmacológico incluye los siguientes tipos de droga:

1. de acción inmediata como AINES y corticoides,
2. modificadoras de la enfermedad (DARME),
3. inductoras de remisión.
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Espondiloartropatías seronegativas (EASN)
Las EASN son afecciones inflamatorias agrupadas por diversas características genéticas, clínicas y
radiológicas:
• espondilitis anquilosante (EA),
• artropatía psoriática,
• síndrome de Reiter,
• artropatías de enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de
Crohn),
• espondiloartropatías no diferenciadas.
A continuación se presentan las características de las EASN:

• frecuente compromiso del esqueleto axial (columna y sacroilíacas);
• artritis periférica asimétrica y predominio de miembros inferiores;
• entesopatías.
• alteraciones mucocutáneas;
• negatividad persistente del factor reumatoideo;
• asociación frecuente con antígeno de histocompatibilidad B27;
• aortitis, trastornos de conducción cardíaca y valvulopatías;
• fibrosis apical pulmonar.
Espondilitis anquilosante (EA)
A continuación se exponen solo algunos conceptos de la EA. La relación

hombre/mujer
Con la progresión de la enfermedad, se limita el movimiento llevando hacia una posición rígida es 4-10:1. El
en cifosis (postura del esquiador). En 1:3 de los pacientes están comprometidas las caderas. síntoma más
común es
Las lesiones inflamatorias en el esqueleto axial, hueso y tejidos blandos ocasionan cuadratura de el dolor en
los cuerpos vertebrales y desarrollo de sindesmofitos. región lumbar
y articulaciones
sacroilíacas
Si la enfermedad evoluciona mucho, llega al característico aspecto de columna rígida, que, con la
semejando a las cañas de bambú. progresión,
llegan a la
anquilosis. El
dolor mejora
con actividad
y aumenta en
reposo.
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3. ARTRITIS REUMATOIDEA EN LA
COLUMNA CERVICAL
Características de las alteraciones
A continuación se presentan las principales características de las alteraciones ocasionadas por la
AR en la columna cervical.
La AR afecta
tanto la co-
lumna cervical
Mediciones importantes para determinar desplazamientos
superior (C0, a) Medición de Ranawat (R)
C1 y C2) como
la inferior Esta medición se realiza sobre una radiografía de perfil de la columna cervical alta.
(C3 a C7).
Evalúa la articulación C1-C2, mediante la distancia entre el anillo esclerótico que

corresponde al pedículo de C2 y el eje transverso de C1, medido a lo largo del eje
longitudinal de la odontoides o del axis.
Mide la severidad de la impresión basilar y sus valores normales son los siguientes:
Hombres 17 mm (+/- 2 mm).
Mujeres 15 mm (+/- 2 mm).
Si la medición es menor a esos valores, la severidad de la impresión basilar es mayor.
b) Valoración de la distancia atloideoodontoidea anterior (AADI)
La distancia atloideoaxoidea se encuentra expresada en la literatura inglesa con la sigla AADI

(Anterior Atlanto Dental Interval).
En la radiografía de perfil se valora la distancia atloideoaxoidea que, en flexión, no debe

superar los 3 mm. Esta distancia se mide entre el borde posterior del arco anterior del
atlas y el borde anterior de la apófisis odontoides.
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Columna cervical alta
Los primeros signos de inestabilidad en la unión craneocervical son consecuencia de la

proliferación de la sinovial reumática que ocasiona un daño de cápsulas y ligamentos. Esto
Típicamente
produce una subluxación atloideoaxoidea horizontal (anteroposterior) que sobrecarga las
articulaciones C1-C2 y, en caso de ser progresiva, desencadena una subluxación vertical.
las lesiones
Aparentemente, en estos estadios avanzados, la sinovial reumática es reemplazada por tejido progresan
fibroso y las estructuras óseas son destruidas por inestabilidad, más que por un proceso desde una
inflamatorio agudo (Brien, Casey y Crockard, 2002; Rooney y Condell, 1988). inestabilidad
atloideoaxoi-
dea horizontal
Subluxación atloideoaxoidea pura a una
inestabilidad
Este tipo de subluxación puede clasificarse según sea su localización: asociada a
impresión
Anterior basilar y,
finalmente, a
una impresión
Subluxación
Posterior basilar
atloideoaxoidea
con poca
inestabilidad
Lateral atloideoaxoi-
dea horizontal.
a) Subluxación atloideoaxoidea anterior
La subluxación anterior es la más común y está presente en el 75% al 100% de los

pacientes, a los 10 años de evolución de la enfermedad.
A continuación se muestran 2 radiografías de una mujer de 49 años de edad, asintomática. Cuando el

valor AADI
(que en un
adulto en
condiciones
normales debe
ser de 3 mm)
supera los 10
mm implica
que hay una
lesión de todas
las estructuras
ligamentarias
que mantienen
la estabilidad
En la radiografía en posición neutra se observa En la radiografía en flexión se observa
una relación C1-C2 normal. severa subluxación anterior C1-C2.
de la región.
Radiografías de perfil
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CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 61 años de edad con inestabilidad horizontal anteroposterior
pura.
AADI > 10 mm
R: 16,5 mm
Se observa medida de Ranawat (R) de 16,5 mm. Se observa distancia AADI mayor a 10,0 mm.
Radiografía de perfil neutra Radiografía de perfil en flexión
Un año más tarde, la inestabilidad horizontal no empeoró, pero desarrolló una inestabilidad
vertical que se pone de manifiesto por un descenso de 5 mm de C1 sobre C2.
R: 11,5 mm
Se observa R de 11,5 mm que indica ascenso de la odontoides. Desplazamiento y angulación atloideoaxoideo.
Radiografía de perfil neutra Radiografía de perfil en flexión
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b) Subluxación atloideoaxoidea posterior
Ocurre con menos frecuencia y, por lo general, tiene como factor predisponente a la
erosión o la fractura de la odontoides.
c) Subluxación atloideoaxoidea lateral
Está combinada frecuentemente con otras deformidades, por lo que su incidencia está
subestimada.
Es definida por
A continuación se muestran, a modo de ejemplo, una radiografía transoral y una más de 2 mm
radiografía de perfil en mujer de 26 años de edad. de subluxación
entre las masas
laterales del
atlas con
respecto al
axis, en la
radiografía
transoral y,
probable-
Se observa mente, está
subluxación lateral acompañada
de la masa del atlas
en relación a la carilla
por una
articular del axis. deformidad
rotatoria.
Radiografía transoral
Se puede apreciar un perfil estricto de

C2 (ambos istmos superpuestos), pero se
observa una inclinación y/o una rotación
del atlas (no se observa superposición de
ambos lados del arco posterior del atlas).
Además, hay una subluxación anterior
C1-C2 y un ascenso de la odontoides en
relación a la línea de Mc Gregor.
Radiografía de perfil
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Impresión basilar
La migración cefálica de la odontoides dentro del foramen magnum es conocida como

impresión basilar.
La impresión basilar representa el 22% de todas las subluxaciones de la columna

cervical superior, y ha sido encontrada en un 5% a 32% de los pacientes con AR
(Pellicci, Ranawat, Tsairis y Bryan, 1981; Morizono, Sakou y Kawaida, 1986).
Esta deformidad es consecuencia de la pérdida ósea y cartilaginosa en las articulaciones

occipitoatloidea y, fundamentalmente, atloideoaxoidea.
El método
más simple A continuación se muestran radiografías, a modo de ejemplo, en mujer de 48 años de edad.
para su
medición es
la línea de
McGregor que
es trazada en
la radiografía
de perfil desde
el paladar
duro a la base
del occipital.
Normalmente
el extremo
superior de la
odontoides
no debe pasar
más de 4,5
mm por sobre Se observa que la punta de la odontoides tiene El extremo de la odontoides está por encima
esta línea. más de 4,5 mm por encima de la línea de McGregor. de los bordes del agujero occipital.
Radiografía de perfil Resonancia magnética T1 medio sagital
Otra forma de evaluación utilizada es el método de Ranawat, anteriormente descripto, que

evalúa fundamentalmente a la articulación C1-C2.
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Columna cervical baja
En la columna cervical inferior, la AR afecta las articulaciones facetarias y uncovertebrales con

destrucción del disco y erosión del hueso adyacente, provocando inestabilidad.
Afecta con mayor frecuencia los niveles C2-C3 y C3-C4 aunque, a menudo, toma múltiples
segmentos, y la desalineación de los cuerpos vertebrales da la apariencia de una escalera.
Por lo
También es común encontrar sinostosis a nivel de los cuerpos vertebrales o de las facetas general, esta
articulares. inestabilidad
se manifiesta
A continuación se muestran 2 radiografías (de perfil y anteroposterior) de mujer de 68 años de radiológica-
edad.
mente como
subluxación
anterior, cuya
incidencia
en pacientes
reumáticos es
de un 10% a
un 20%.
Se observa
subluxación
anterior C3-C4 y Se observa
C4-C5 y sinostosis escoliosis
C5-C6. cervical.
Radiografía de perfil Radiografía anteroposterior
Evolución y evaluación de la enfermedad

Aspectos clínicos
La actividad de la AR en la columna cervical comienza desde los inicios de la enfermedad y

progresa en relación directa con el daño en las articulaciones periféricas.
Existen también otros factores que han sido estudiados (Fujiwara y Fujimoto, 1998; Omura y
Hukuda, 2002) en relación con la progresión:
• administración de corticoides;
• seropositividad;
• presencia de nódulos subcutáneos;
• proteína C reactiva;
• índice de la altura del carpo;
• enfermedad articular erosiva y mutilante.
Las alteraciones descriptas producen reducción del diámetro del conducto raquídeo y pueden PROGRAMA DE
ocasionar déficit neurológico secundario a compresión radicular y/o medular, tanto en la FORMACIÓN
columna cervical superior como en la inferior. CONTINUA AOSPINE
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Las manifestaciones clínicas secundarias al compromiso de la columna cervical en el paciente
reumático son las siguientes:
• rigidez,
• insuficiencia vertebrobasilar,
• dolor,
• daño neurológico,
• muerte.
Es importante destacar que hay pacientes con inestabilidades severas que cursan su
enfermedad con muy poca sintomatología a nivel de la columna cervical; incluso hay
pacientes totalmente asintomáticos.
La insuficiencia vertebrobasilar se encuentra, por lo general, asociada a la impresión basilar, y

puede causar pérdida del equilibrio, tinnitus, vértigo, disfagia y disturbios visuales.
El dolor es un hallazgo común encontrado en el 40% al 88% (Pellicci et al., 1981) de los pacientes
afectados. Está localizado, fundamentalmente, a nivel de la unión craneocervical, pudiendo
presentarse como una neuralgia occipital (nervio de Arnold), acompañada de crepitación y
El compro- rigidez.
miso neuro-
lógico afecta Esta debilidad puede ser producto de las siguientes causas:
entre el 7%
• daño en las articulaciones periféricas;
y el 34% de
los casos • tenosinovitis;
(Pellicci et al., • ruptura de tendones;
1981), pero,
a menudo, • posible presencia de una neuropatía vascular reumática asociada.
es difícil
Este déficit puede abarcar desde parestesias en las manos hasta una mielopatía severa con
detectarlo
consiguientes disturbios esfinterianos, pérdida objetiva de la fuerza, trastornos en la marcha y
ya que está espasticidad. La compresión bulbar o medular alta, como consecuencia de la impresión basilar,
enmascarado ha sido descripta como causa de muerte súbita en pacientes reumáticos, y, aunque la incidencia
por la debili- es difícil de estimar, se presenta hasta en el 10% de los casos (Mikulowski, Wollheim, Rotmil y
dad inherente Olsen, 1975).
a la AR.
Se utilizan los criterios de Ranawat para la evaluación del dolor y del compromiso neurológico.
La capacidad funcional es clasificada según la Asociación Americana de Reumatología.
Dolor
Grado 0 • Sin dolor • Moderado

Grado 2
• Necesita uso de collar
• Leve
Grado 1 • Intermitente • Severo
Grado 3
• Requiere solo AINE • No alivia con AINE ni collar
Neurología
Clase I • Sin déficit • Déficit motor

PROGRAMA DE Clase III A
• Piramidalismo, pero anda
FORMACIÓN
• Debilidad subjetiva con
CONTINUA AOSPINE Clase II
hiperreflexia y disestesias Clase III B • Cuadriplesia, no anda
Ciclo 1

Estudios complementarios
Los estudios por imágenes de mayor utilidad para la evaluación y seguimiento de la afectación
cervical en la AR son las radiografías y la resonancia magnética (RMN).
Las proyecciones radiológicas habitualmente solicitadas son las radiografías de frente, de perfil y
la incidencia transoral.
Es muy
importante
Es factible encontrar inestabilidades severas C1-C2 en las radiografías dinámicas, aun en solicitar
pacientes con un perfil neutro normal y con poca sintomatología. radiografías de
perfil en flexión
y extensión
En caso de observar una subluxación C1-C2 mayor a 5 mm se sugiere en la primera
repetir las radiografías dinámicas anualmente para detectar una consulta, con el
potencial inestabilidad progresiva. fin de graficar
Ante la presencia las variaciones
de una deformidad A continuación se muestra, a modo de ejemplo, una RMN de una en la distancia
o inestabilidad mujer de 47 años de edad. anteroposterior
significativa, es útil del conducto
contar con una RMN. raquídeo
La RMN es excelente con los
para evaluar el grado movimientos
de participación de del cuello.
los tejidos blandos
en la compresión
de las estructuras
neurológicas,
como puede ser
el compromiso El pannus
medular ocasionado retroodontoideo
disminuye a 7,3 mm
por el pannus
el espacio
retroodontoideo. anteroposterior
También contribuye a disponible para la
identificar los cambios médula. Hay una
disminución del
en la intensidad de la calibre medular y
señal medular como señal hiperintensa
signo de mielomalacia. intramedular a nivel del
arco posterior de C1.
Resonancia magnética T1 en posición neutra
El uso de la RMN dinámica aumentó la utilidad de este estudio, ya que permite evaluar la
compresión medular producto de los cambios en el conducto raquídeo durante los movimientos
de flexoextensión del cuello. De esta manera, contribuye en la detección de los pacientes que,
potencialmente, tienen un mayor riesgo de deterioro neurológico.
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Artritis reumatoidea y mielopatía cervical
El intervalo de tiempo entre la detección de subluxaciones y la aparición de sintomatología
neurológica varía ampliamente (Fujiwara et al., 2000). Incluso la revisión de Bouchaud-Chabot
y Liotte (2002) muestra que, al menos el 15% de los pacientes con subluxaciones no desarrollan
síntomas.
Sin embargo, han sido reportados déficit neurológicos progresivos entre el 15% y el 36% de los
pacientes con AR (Monsey, 1997).
Si ocurre
Cerca del 50% de estos pacientes mueren dentro de los 6 meses y casi todos fallecen en pocos
un déficit
años luego de los primeros signos de mielopatía (Casey, Crockard, Bland, Stevens, Moskovich y
neurológico,
Ransford, 1996).
no es factible
esperar una Marks y Sharp (1981) publicaron que el 60% de los pacientes con AR y mielopatía que recibieron
recuperación tratamiento conservador murieron dentro de los 6 meses de seguimiento.
espontánea
con Meijers, Cats, Kremer, Luyendijk, Onvlee y Thomeer (1984) publicaron que los 9 pacientes con
tratamiento mielopatía que no fueron operados fallecieron dentro del año.
conservador;
la progresión El porcentaje de sobrevida a 10 años de pacientes con AR y mielopatía cervical alta tratados
es inevitable y incruentamente fue de 0% con 33% de muerte súbita de causa desconocida (Sunahara,
el pronóstico, Matsunaga, Mori, Ijiri y Sakou, 1997).
malo.
Sin embargo, el tratamiento quirúrgico de pacientes cuadriparéticos no ambuladores también
tiene un mal pronóstico (Casey et al., 1996; Sunahara et al., 1997; Nannapaneni, Behari y Todd,
2005).
En un estudio realizado por Casey et al. (1996) la mortalidad de los pacientes Ranawat IIIB
operados fue del 58% a los 3 años, comparado con el 20% de los pacientes Ranawat IIIA.
La situación Pero, aun en estos pacientes clase IIIB la cirugía continúa siendo, a menudo, la mejor opción
ideal sería terapéutica disponible, a pesar de la alta morbilidad. Incluso existen trabajos que muestran una
realizar una mejoría neurológica en pacientes Ranawat IIIB, si no se retrasa la cirugía más de 3 meses desde
el momento en que son clasificados en este grupo (Matsunaga e Ijiri, 2000; Peppelman, Kraus,
descompre-
Donaldson y Agarwal, 1993). La mejoría postoperatoria, en al menos un grado en su score de
sión y
Ranawat de clase IIIB a IIIA, les confiere un gran beneficio en términos de calidad de vida y
estabilización sobrevida (Nannapaneni et al., 2005).
de la lesión en
pacientes con
inestabilidad
craneocervical,
antes que
desarrollen
una mielopatía
cervical, o, al
menos, antes
de que ésta
sea severa
(Ranawat IIIB).
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4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones
Los objetivos de la cirugía (Casey et al., 1996; Nannapaneni et al., 2005; Grob, Schutz y Plotz,
1999; Mizutani, Tsubouchi, Fukuoka, Otsuka y Matsui, 2002) son los siguientes:
• estabilizar la columna;
• aliviar el dolor;
• revertir, detener o evitar el deterioro neurológico.
El porcentaje de pacientes reumáticos en quienes se lleva a cabo un procedimiento

quirúrgico es bajo, a pesar del compromiso frecuente de la columna cervical en la AR y de
la alta incidencia de subluxaciones en las radiografías.
Habitualmente los pacientes que refieren cervicalgia y presentan una inestabilidad mínima
del raquis superior son tratados en forma sintomática con el uso de un collar cervical, y deben
ser evaluados periódicamente, solicitando radiografías dinámicas para ver si ha progresado la
subluxación. Las
indicaciones
Otro grupo en el que puede considerarse la cirugía son los pacientes con inestabilidad, pero con clásicas y
examen neurológico normal y sin dolor significativo.
universalmente
En estos casos se estima un mejor pronóstico si son operados antes
aceptadas
de que empeore la deformidad, y como profilaxis de un deterioro para realizar
neurológico secundario a la progresión natural de la lesión o como una artrodesis
La ventaja de la
consecuencia de un traumatismo. Sin embargo, no hay consenso sobre cervical son
cirugía precoz en
cuándo intervenir a estos pacientes: algunos cirujanos prefieren operar el déficit
estos pacientes
en un estadio temprano de la enfermedad (Grob, 2000); otros aguardan neurológico y
es una probable
a que la inestabilidad sea severa, y otros recién consideran la indicación la presencia
preservación de la quirúrgica, solo ante la aparición de síntomas neurológicos (Riise et al., de un dolor
función neurológica 2001). severo que
con una mayor
no cede con
capacidad funcional, La cirugía puede tomar menos vértebras, generalmente solo C1 y C2; es el tratamiento
ya que si hay más sencilla de realizar que en estadios avanzados, con baja morbilidad
conservador
déficit previo a la y con sobrecarga de los segmentos móviles adyacentes (Nannapaneni
(Morizono
cirugía son pocas et al., 2005; Mizutani et al., 2002; Grob, 2000). Si se indica cirugía en
estadios tempranos, probablemente se genere como desventaja que más et al., 1986;
las posibilidades
pacientes sean operados, y que haya limitación de los movimientos de Fujiwara et al.,
de recuperación
la cabeza y cuello luego de la fijación. Igualmente se debe recordar que 2000; Riise,
neurológica
el 90% de los pacientes con AR ya tienen previamente una disminución Jacobsen y
completa.
del rango de movimiento. Gran, 1999).
La gran variabilidad en la progresión de las subluxaciones hace difícil determinar el

momento apropiado de la cirugía.
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CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1

Según Clark, Goetz y Menezes (1989), podría considerarse la alternativa quirúrgica ante la
evidencia neurorradiográfica de compresión medular asociada a la presencia de alguno de los
siguientes parámetros:
• subluxación atloideoaxoidea mayor a 8 mm;
• impresión basilar;
• subluxación subaxial mayor a 4 mm.
Otros autores, como Boden, Bohlman y Rechtine (1993), en cambio, encontraron una
mayor correlación entre la radiología y el daño neurológico cuando analizaron la distancia
atloideoodontoidea posterior (PADI), en vez de la clásica distancia atloideoodontoidea anterior
(AADI), y cuando tuvieron en cuenta el diámetro sagital del conducto raquídeo en la columna
cervical inferior, en lugar de considerar los milímetros de subluxación anterior. Siguiendo dichas
observaciones, y con el fin de minimizar el riesgo potencial de una parálisis irreversible, dichos
autores recomiendan la cirugía en los pacientes con o sin déficit neurológico que presentan:
• subluxación atloideoodontoidea y PADI:
– menor o igual a 14 mm en radiografía neutra,
– menor a 10 mm en radiografía en flexión;
• subluxación atloideoodontoidea y al menos 5 mm de impresión basilar;
• subluxación subaxial y diámetro sagital del conducto menor o igual a 14 mm.
Teniendo en cuenta la RMN, se sugiere un tratamiento quirúrgico ante alguna de las siguientes
situaciones:
• el pannus retroodontoideo es mayor a 10 mm,
• el ángulo cervicomedular es menor de 135º,
• el espacio para la médula (S.A.C.) es de 13 mm en posición neutra o de 6 mm en flexión.
Dolor incapacitante o déficit neurológico.
Subluxación CI-CII con movilidad entre ambas vértebras
Rx neutra: PADI < 14 mm
Rx en flexión: PADI < 10 mm

AADI > 10 mm
RMN neutra: Panus retroodontoideo < 14 mm

Ángulo cérvicomedular < 135º
SAC < 13 mm
RMN flexión: SAC < 6 mm
Impresión basilar con movilidad occipitocervical

o con compresión bulbomedular.
Subluxación subaxial con movilidad con diámetro anteroposterior

del conducto < 14 mm.
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Indicaciones quirúrgicas: probabilidad de cirugía
Ciclo 1

Técnicas quirúrgicas
La tracción esquelética preoperatoria puede ser de utilidad en caso de impresión basilar y de
subluxación subaxial severa, en un intento de reducir la deformidad como etapa previa a la cirugía.
Los procedimientos quirúrgicos utilizados en la columna cervical superior son los siguientes:
• fusión atloideoaxoidea posterior para la subluxación atloideoaxoidea pura;
• fusión occipitoaxoidea posterior para:
– casos de subluxación C1-C2 irreductible sin compresión ósea anterior,
– pacientes con impresión basilar severa reductible o sin compresión ósea anterior,
– casos con compromiso de articulación C0-C1.
A estas técnicas pueden agregarse la resección simultánea del borde posterior del foramen
magnum o la exéresis del arco posterior del atlas, en caso de que las mismas estén produciendo
compresión de las estructuras neurológicas.
Para la artrodesis es utilizado el injerto autólogo bicortical o tricortical tomado de la cresta ilíaca. La
estabilización es realizada con tornillos unicorticales en el occipital y con diferentes combinaciones
a nivel de atlas y axis, pudiendo utilizar tornillos transarticulares C1-C2 o la combinación de
tornillos en las masas laterales del atlas, más tornillos facetarios o translaminares en el axis.
La descompresión transoral ha sido propuesta para los casos con impresión basilar y/o subluxación
atloideoaxoidea anterior irreductible, donde el pannus ubicado por detrás de la odontoides
causa una compresión medular permanente, con una importante mielopatía y con evidencia de
compromiso de pares craneales. Esta técnica consiste en la resección de la odontoides seguida
de la estabilización, ya sea anterior, con placa y tornillos, y/o posterior, occipitocervical o
atloideoaxoidea.
Sin embargo hay evidencia de que la sola estabilización y la artrodesis posterior proveen resultados
satisfactorios sin correr los riesgos asociados a una descompresión por vía anterior. Por este
motivo, hay autores que prefieren tratar de reducir y estabilizar la lesión por vía posterior y, en un
segundo momento, realizar la odontoidectomía en caso de compresión remanente (Grob, 1997).
El procedimiento más utilizado para el tratamiento de las subluxaciones en la columna cervical

inferior es la fusión posterior y estabilización con alambrado interespinoso y/o tornillos
facetarios. Si con esta cirugía el deslizamiento es corregido solo parcialmente y la compresión
continúa, pueden ser realizadas la descompresión y artrodesis por vía anterior. Ante la presencia
Es general-
de osteoporosis, también es conveniente considerar una artrodesis anterior y posterior.
mente
Hasta principios de la década del ’90, las cirugías en pacientes reumáticos tenían una alta aceptado que
morbilidad y mortalidad perioperatoria. Con la difusión de las nuevas técnicas de atornillado de el diagnóstico
la columna cervical alta, los resultados postoperatorios son mejores, con menores complicaciones y la cirugía
y mayores índices de fusión, permitiendo movilizar al paciente el mismo día de la cirugía. en estadios
tempranos
En el postoperatorio de las fijaciones C1-C2 no hace falta usar inmovilización. En caso de evitan el
instrumentaciones al occipital o cirugías en la columna cervical inferior, el paciente debe utilizar empeora-
un collar blando o un collar de Filadelfia de 6 a 12 semanas, hasta observar signos radiológicos de miento de la
consolidación. mielopatía
cervical.
Con estas técnicas, disminuye significativamente el dolor referido por los pacientes, e incluso
ha sido descripta la mejoría del cuadro neurológico en el 42% al 100% de los casos (Clark et
al., 1989; Ranawat et al., 1979; Conaty y Mongan, 1981; Larsson y Toolanen, 1986; Santavirta,
Slatis, Kankaanpaa, Sandelin y Laasonen, 1988; Heywood, Learmonth y Thomas, 1988).
Si bien hay estudios que sugieren que la cirugía aumenta la sobrevida de los pacientes reumáticos
(Marks y Sharp, 1997), en realidad, no hay grupos de control. PROGRAMA DE
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5. SÍNTESIS
• La AR afecta con más frecuencia a la columna cervical superior.
• La inestabilidad secundaria a AR en la columna cervical alta sigue en general la secuencia

abajo:
1. inestabilidad horizontal pura (anteroposterior);
2. inestabilidad horizontal más inestabilidad vertical;
3. inestabilidad vertical (impresión basilar), con poca inestabilidad horizontal.
• Los hallazgos típicos en la columna cervical inferior son las sinostosis de cuerpos vertebrales
y/o facetas, y la subluxación anterior.
• La inestabilidad, sumada al trauma repetitivo, pueden llevar a una mielopatía cervical de

rápida progresión.
• Hay pacientes con inestabilidad cervical severa que pueden no tener síntomas.
• Es importante investigar anualmente la presencia de inestabilidades cervicales progresivas

con radiografías de perfil en flexión y extensión.
• La estabilización quirúrgica de la columna cervical superior en “etapa temprana” (pacientes

con inestabilidad severa, pero con examen neurológico normal) detiene, en la mayoría de
los casos, la progresión de la deformidad, evitando cirugías de mayor extensión y con mayor
morbilidad.
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Ciclo 1

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FORMACIÓN
cervical spine. Spine, 27, 1336-1345.▫ CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1

Pellicci, P. M., Ranawat, C. S., Tsairis, P. y Rooney, M. y Condell, D. (1988) Analysis
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Santavirta, S., Slatis, P., Kankaanpaa, U.,
Peppelman, W. C, Kraus, D. R., Donaldson, Sandelin, J. y Laasonen, E. (1988) Treatment
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spine surgery in rheumatoid arthritis: J Bone Joint Surg, 70(A), 658-667.▪
Improvement of neurologic deficit after
cervical spine fusion. Spine, 18, 2357-2379.▫ Sunahara, N., Matsunaga, S., Mori, T., Ijiri,
K. y Sakou, T. (1997) Clinical course of
Ranawat, C. S., O’Leary, P., Pellicci, P., conservatively managed rheumatoid arthritis
Tsairis, P. Marchisello, P. y Dorr, L. (1979) patients with myelopathy. Spine, 22, 2603-
Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. 2607.▫
J Bone Joint Surg, 61(A), 1003-1010.▪
Riise, T., Jacobsen, B. K. y Gran, J. T. (2001)

High mortality in patients with rheumatoid
arthritis and atlantoaxial subluxation. J
Rheumatol, 28, 2425-2429.▫
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
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Ciclo 1

Coordinación del proyecto
Néstor Fiore
Luciana Braga Garcia
Diseño instruccional y revisión pedagógica

María Alejandra Zangara
María Eugenia Bregliano
Proyecto y formateo gráfico

André Secundino
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
Copyright ©2011 by AOSpine International, Switzerland CONTINUA AOSPINE
Stettbachstrasse 10, CH-8600 Dübendorf Ciclo 1

Enfermedades Inflamatorias

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PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUA AOSPINE – Ciclo 1

Modulo VIII: Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas

Modulo VIII: Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas

Describir las formas clínicas de

Distinguir las posibles alteraciones de la

Describir los conceptos básicos del

2 M odulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias

2. Artritis inflamatoria como manifestación preponderante

3. Artritis reumatoidea en la columna cervical

Modulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias 3

A continuación se consideran algunas enfermedades donde la artritis inflamatoria es la

Artritis reumatoidea (AR)

4 M odulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias

El laboratorio muestra anemia con velocidad de sedimentación acelerada. Los

Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

3. drogas modificadoras de la enfermedad (DARME).

Modulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias 5

Se presenta de las siguientes 3 formas:

Forma 1 Mono u oligoarticular (se inicia con compromiso de 4 o menos articulaciones).

Forma 2 Poliarticular (se inicia con 5 o más articulaciones).

El compromiso de las articulaciones temporomandibulares es común y ocasiona dificultad en la

El tratamiento farmacológico incluye los siguientes tipos de droga:

6 M odulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias

A continuación se presentan las características de las EASN:

Espondilitis anquilosante (EA)

A continuación se exponen solo algunos conceptos de la EA. La relación

Modulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias 7

Evalúa la articulación C1-C2, mediante la distancia entre el anillo esclerótico que

Hombres 17 mm (+/- 2 mm).

Mujeres 15 mm (+/- 2 mm).

Si la medición es menor a esos valores, la severidad de la impresión basilar es mayor.

b) Valoración de la distancia atloideoodontoidea anterior (AADI)

La distancia atloideoaxoidea se encuentra expresada en la literatura inglesa con la sigla AADI

En la radiografía de perfil se valora la distancia atloideoaxoidea que, en flexión, no debe

8 M odulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias

Los primeros signos de inestabilidad en la unión craneocervical son consecuencia de la

a) Subluxación atloideoaxoidea anterior

La subluxación anterior es la más común y está presente en el 75% al 100% de los

A continuación se muestran 2 radiografías de una mujer de 49 años de edad, asintomática. Cuando el

Modulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias 9

Radiografía de perfil neutra Radiografía de perfil en flexión

Radiografía de perfil neutra Radiografía de perfil en flexión

10 M odulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias

c) Subluxación atloideoaxoidea lateral

Se puede apreciar un perfil estricto de

Modulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias 11

La migración cefálica de la odontoides dentro del foramen magnum es conocida como

La impresión basilar representa el 22% de todas las subluxaciones de la columna

Esta deformidad es consecuencia de la pérdida ósea y cartilaginosa en las articulaciones

Radiografía de perfil Resonancia magnética T1 medio sagital

Otra forma de evaluación utilizada es el método de Ranawat, anteriormente descripto, que

12 M odulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias

En la columna cervical inferior, la AR afecta las articulaciones facetarias y uncovertebrales con

Radiografía de perfil Radiografía anteroposterior

Evolución y evaluación de la enfermedad

La actividad de la AR en la columna cervical comienza desde los inicios de la enfermedad y

Modulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias 13

La insuficiencia vertebrobasilar se encuentra, por lo general, asociada a la impresión basilar, y

Grado 0 • Sin dolor • Moderado

Clase I • Sin déficit • Déficit motor

14 M odulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias

Resonancia magnética T1 en posición neutra

Modulo VIII–Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas . Tópico 1: Enfermedades Inflamatorias 15