PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUA AOSPINE – Ciclo 1

Módulo VI: Patología Degenerativa

Tópico 4

Hernia de Disco Lumbar

Autor: Dr. Ricardo Ribeiro

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1
 PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUA AOSPINE – Ciclo 1

Módulo VI: Patología Degenerativa

Tópico 4

Hernia de Disco Lumbar

Autor: Dr. Ricardo Ribeiro

OBJETIVOS
Brindar datos de la epidemiología de la
enfermedad y su impacto socioeconómico.

Describir el cuadro clínico, el examen

físico de los pacientes y los exámenes
complementarios a utilizar.

Identificar los diagnósticos diferenciales

posibles.

Distinguir las indicaciones y describir los

tratamientos y los resultados a esperar.

Comprender los tratamientos posibles y la

expectativa de resultado.

Presentar el momento actual en el

tratamiento de la patología.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

2 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

ÍNDICE
1. Introducción
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Epidemiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Historia natural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

2. Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3. Exámenes complementarios
Imágenes.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Electromiografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4. Clasificación anatomorradiológica
Localización en el plano axial y sagital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5. Diagnóstico diferencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

6. Tratamiento
Tratamiento médico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Tratamiento quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 3

 1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales
Las hernias discales lumbares se caracterizan por la migración del núcleo pulposo a través de sus
límites anatómicos, invadiendo compartimentos adyacentes.

Cuando esto pasa en dirección posterior, hay compresión de estas estructuras nerviosas,
generando sintomatología específica. En cierta manera, es consecuencia del proceso degenerativo
intervertebral. Se consideran como las causas más importantes los siguientes ítems:
• genética,
• traumas a repetición,
• postura.

Aún se discute el papel de otros factores como la obesidad.

Aunque se considere que el mecanismo generador del dolor radicular es la compresión sobre
la estructura neuronal, varios mecanismos asociados están siendo investigados y descritos, en
especial los relacionados a los mediadores inflamatorios locales y las alteraciones bioquímicas
desencadenadas en todo el proceso. Esto probablemente explica el dolor axial (lumbalgia) que
usualmente acompaña las hernias discales lumbares sintomáticas, más evidente en la fase inicial
de la enfermedad. Aquí se inicia una gran confusión y es necesario que se haga una advertencia
importante.

No se estudiarán en este material los pacientes que presentan dolor axial como síntoma más
La enfermedad importante y que usualmente presentan discopatía degenerativa sin evidencia de hernia discal.
degenerativa El objetivo es focalizarse en el grupo de pacientes donde exista radiculopatía asociada a hernia
que afecta discal.
toda la unidad
motora
vertebral es Epidemiología
la causa más
importante de Los estudios de autopsia definen que entre el 85% y el 95% de los adultos demuestran señales
los dolores de enfermedad degenerativa discal (Quinet y Hadler, 1979).
generados
La hernia discal lumbar sintomática es más prevalente entre los 30 a 50 años, con relación de
en la región
2:1 para la población masculina (Jensen, Brant-Zawadzki, Obuchowski, Modic, Malkasian y
lumbar, sean Ross, 1994).
puramente
radiculares, Los individuos asintomáticos pueden presentar hernias discales entre el 20% y el 28% de los
axiales o casos (Jensen et al., 1994; Quinet y Hadler, 1979).
mixtos. Algunos autores aseguran que existen morfotipos espinopélvicos y lordóticos específicos
con mayor probabilidad de presentar patologías degenerativas específicas. Se observó mayor
prevalencia de hernias discales lumbares en pacientes con baja incidencia pélvica y con ápex
de la lordosis más bajos, en el cuerpo de L5 o en el disco de L4-L5 (Roussouly y Pinheiro-
Franco, 2011.).

El impacto socioeconómico de la enfermedad degenerativa de la columna lumbar es muy difícil de

medir en países donde las estadísticas de salud no son fidedignas o medidas por debajo del grado
que correspondan. Los datos más confiables vienen de países como Estados Unidos y algunos
países europeos. Se debe destacar la influencia de factores regionales y culturales en estos datos.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN El dolor lumbar crónico es la causa más común de alejamiento de la actividad de la vida diaria,
CONTINUA AOSPINE
incluyendo la actividad laboral, en la población por debajo de los 45 años en Estados Unidos.
Ciclo 1

4 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

El alejamiento definitivo del trabajo y su consecuente impacto ocurren anualmente en el 1%
de la población económicamente activa. Los pacientes portadores de hernias discales asociadas a
radiculopatía están incluidos en este gran grupo.

El impacto socioeconómico es enorme, aumentando en la última década debido, en cierta

medida, al crecimiento del desarrollo de procedimientos en la búsqueda de mejorar la
calidad de vida y al consecuente aumento del costo que esto implica (Anderssen, 1997;
Kelsey y White, 1980).

Historia natural
La evolución natural de los pacientes portadores de hernia discal lumbar muestra mejora o
desaparición de los síntomas (Atlas, Keller, Wu, Deyo y Singer, 2005).

70%
60%
60%

50%

40%
30%
30%

20%

10%

0%
6 semanas 6 meses

Porcentaje de mejora o desaparición de los síntomas de hernia discal lumbar

Por otro lado, el 13% de los pacientes desarrollan nuevas hernias o aumento de síntomas por la
hernia primaria (Atlas et al., 2005).

La historia natural de la enfermedad es uno de los soportes en la elección del tratamiento clínico
como primera opción de tratamiento en la hernia discal lumbar (Modic, Ross et al., 1995; Modic,
Obuchowski et al., 2005).

Síntesis: INTRODUCCIÓN
La hernia discal lumbar es una patología frecuente, habitualmente autorresolutiva. El impacto
socioeconómico es elevado, tanto por la patología en sí como por el advenimiento de nuevos
procedimientos para tratar de mejorar la evolución.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 5

 2. CUADRO CLÍNICO
Los síntomas radiculares suelen ser bien específicos con manifestaciones bien determinadas,
relacionadas directamente con la raíz nerviosa afectada.

Sin embargo, a veces existen patrones complejos de síntomas y su análisis criterioso será de gran
valor para decidir el mejor tratamiento para el paciente. Cada médico crea una secuencia propia
de evaluación basada en su formación y experiencia, pero es necesario unificar esto, utilizando
escalas de evaluación de dolor y de función para tener una valoración adecuada de los resultados
de los tratamientos.

Se sugiere una secuencia de anamnesis específica para la enfermedad degenerativa de la columna

lumbar, no solamente para la hernia discal lumbar (Epstein y Hood, 1997; Findlay, Hall, Musa,
Oliveira y Fear, 1998; Fujiwara et al., 2003; Nakamura, Miyamoto y Shimizu, 2003; Stratford y
Binkley, 1997):

1 Evolución temporal de la enfermedad

Relación con otros eventos:

2 • trauma,
• esfuerzo.

Localización inicial e irradiación:

• punto inicial del dolor;
• irradiación: demostración de la topografía radicular;
3 • mapa del dolor: herramienta interesante que permite identificar patrones inusuales de
dolor que valorizan mucho la necesidad de una evaluación psicológica precisa;
• presencia de dolor axial y su importancia, que puede cambiar la indicación de la
forma de tratamiento.

Tipos, características, duración y progresión del dolor: identifica patrones

específicos de dolor relacionados a la raíz y puede sugerir diagnósticos diferenciales:
• agudo, quemazón, opresión: existen varias descripciones para el dolor que varían con
el nivel cultural, con el lenguaje, con el origen geográfico del paciente;
• intermitente o constante;
4 • alivio:
­ – postural,
­ – reposo;
• empeoramiento:
­ – postural,
­ – tos o maniobra de Vasalva: empeoramiento del dolor en la radiculopatía.

Severidad de los síntomas:

• alivio con analgésicos comunes;
5 • dolor nocturno;
• dolor y deambulación: evaluación de la claudicación (gran importancia en el
diagnóstico diferencial con otras patologías compresivas o vasculares).

Historia previa de dolor:

6
• cantidad y evolución de las crisis anteriores.

Tratamientos anteriores para la crisis actual: ¿cuáles?

7
• éxito o falla.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

6 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

 Actividad de la vida diaria: tentativa de cuantificar la limitación (importante en la
indicación quirúrgica):
• escalas (estandarización de la evaluación tanto pre como postratamiento):
8 ­ – Rolland Morris,
­ – SF-36,
­ – JOA lumbar,
­ – Oswestry.

Peso corporal: sobrepeso importante puede significar:

• sobrecarga de la columna lumbar;
• mayor dificultad en los programas de terapia física preoperatoria;
9 • mayor prevalencia de complicaciones pre y postoperatorias;
• dificultad técnica preoperatoria;
• posible baja aceptación para el programa de ejercicios esencial para la rehabilitación
postoperatoria.

Sistema urinario: la retención urinaria tiene gran impacto en la decisión por el

10 tratamiento quirúrgico y puede significar mal pronóstico cuando está definitivamente
instalada.

Revisión de los otros sistemas en búsqueda de señales y síntomas de enfermedades

11
sistémicas que puedan estar asociadas a la radiculopatía (neoplasias, infecciones, etc.).

En esta evaluación, ya se pueden reconocer los factores relacionados al diagnóstico y al mal

pronóstico, más allá del tratamiento que se haya aplicado (Argoff y Wheeler, 1998; Hoppenfeld;
1977).

Respecto al diagnóstico, hay señales de alarma que no se deben descuidar:

• dolor que no mejora con reposo o cualquier modificación postural;
• dolor sostenido a pesar de tratamiento intensivo por 2 a 4 semanas;
• dolor asociado a una disfunción visceral;
• cáncer;
• fiebre;
• inmunodepresión;
• alto riesgo de fractura como osteoporosis;
• fatiga o pérdida de peso;
• empeoramiento neurológico progresivo;
• disfunción esfinteriana;
• incapacidad de deambular o cuidar de sí mismo;
• descripciones no fisiológicas o inaceptables para el dolor.

En relación al pronóstico de cualquier tratamiento, se deben buscar las siguientes características

del cuadro evolutivo:
• presencia de señales y síntomas no orgánicos;
• presencia de disociación de comportamiento en relación al dolor;
• características psicológicas (como depresión y ansiedad);
• uso y pedido continuo de narcóticos o drogas psicoactivas; PROGRAMA DE
FORMACIÓN
• fallas repetidas en el tratamiento quirúrgico o médico (para la enfermedad en cuestión u CONTINUA AOSPINE
otras).
Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 7

 Algunos autores como Brena (1970) identifican un subtipo de paciente llamado “prone
to pain”, en el que el resultado de cualquier tratamiento estará sujeto a interferencias no
mensurables. Otros autores (Chaichana et al., 2001; Doering y Söllner, 1997) abogan a la
evaluación psicológica precisa como uno de los puntos más importantes en la indicación de
tratamiento quirúrgico.

Examen físico
La observación comienza en el análisis de la marcha desde la entrada del paciente en el
consultorio. Puede existir relación entre la raíz afectada y la alteración de la marcha.
En las radiculopatías altas de L2 o L3, la flexión de la cadera puede verse alterada, y subir
escaleras puede ser difícil o imposible.
En los niveles de L2, L3 o L4, la extensión de la rodilla puede estar afectada con reducción de
estabilidad y consecuente marcha claudicante con caídas frecuentes.
En las afecciones de L4, las funciones de dorsiflexión e inversión del pie pueden alterarse e
identificarse con una marcha con pie equino (en los casos más graves).
En la radiculopatía de L5, las funciones de dorsiflexión y eversión del pie pueden estar
alteradas con reducción de la estabilidad del tobillo.
En las radiculopatías de S1, la flexión plantar está alterada con consecuente imposibilidad para
correr.

El análisis de las curvas como cifosis torácica y lordosis lumbar puede sugerir patologías
específicas.

La presencia de hipolordosis lumbar puede significar flat back por espasmo en la musculatura
paravertebral o por deformidad asociada.
La presencia de deformidades como hipercifosis torácica o escoliosis puede ser detectada en
este momento y puede sugerir o hasta definir diagnósticos diferenciales.
Contracturas musculares dolorosas o no pueden ser observadas al palpar la columna.
El análisis del arco de movimiento de la columna, sea en el plano sagital, coronal o en
movimiento rotacional, puede sugerir patologías asociadas como inestabilidad e indicar
estudios específicos.

La radiculopatía puede definirse como una neuropatía periférica resultante de lesión de las raíces
nerviosas por fuerzas mecánicas, siendo la más común la de compresión. Por la irritación química,
puede ser evidente una reacción inflamatoria local secundaria a la compresión mecánica. Por lo
general, tiene una reconocible distribución somatotópica, que permite diagnóstico sindrómico
relativamente preciso. El examen neurológico debe realizarse con criterio y debe estar guiado por
la anamnesis y las señales específicas.

A continuación se describen los hallazgos más comunes encontrados en las compresiones

radiculares (Boos y Aebi, 2008):

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

8 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

Raíz L1

Dolor localizado • Región inguinal • Abdominal difusa

• Región inguinal • Región pubiana

Sensibilidad
• Escroto o labios vaginales • Región superior del muslo

• Músculo cremasteriano
Motricidad • Transverso del abdomen
• Oblicuo interno del abdomen

Reflejos • Cremasteriano

Raíz L2

Dolor localizado • Región inguinal • Región lateral o media del muslo

• Región anterosuperior del muslo

Sensibilidad • Escroto o labios vaginales
• Región lateral y/o media del muslo

• Músculo cremasteriano • Músculos aductores

Motricidad
• Cuádriceps • Psoas ilíaco

Reflejos • Cremasteriano • Patelar

Raíz L3

Dolor localizado • Región anterior de la rodilla • Región distal del muslo

• Región anterior del muslo

Sensibilidad • Región interna del muslo
• Región lateral del muslo

• Cuádriceps
Motricidad • Psoas ilíaco
• Músculos aductores

Reflejos • Patelar

Signo • Estiramiento femoral positivo

Raíz L4

• Región distal del muslo

(cara anterior) • Región medial de la pierna
Dolor localizado
• Región de la rodilla • Región del tobillo
(cara anterior e interna)

• Región distal del muslo

• Región medial de la pierna
Sensibilidad (cara anterior)
• Región medial del tobillo
• Región interna del muslo

• Cuádriceps femoral
• Glúteo medio y menor
• Aductores
• Tensor de la fascia lata
Motricidad • Recto interno
• Extensor largo del hállux
• Psoas ilíaco
• Extensor corto de los dedos
• Tibial anterior
PROGRAMA DE
Reflejos • Patelar FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 9

 Raíz L5

• Región lateral de la pierna • Región de la cadera

Dolor localizado
• Región lateral del tobillo • Región glútea

• Región anterior externa de • Dorso del pie

Sensibilidad la pierna • Espacio entre el primer y el
• Región anterolateral del tobillo segundo dedo del pie

• Corvejón
• Piriforme
• Tibial anterior
• Tensor de la fascia lata
Motricidad • Tibial posterior
• Extensor largo del hállux
• Glúteo mayor
• Peroneo lateral largo y corto
• Glúteo medio y mínimo

Signos • Elevación positiva de la pierna (Lasègue)

Raíz S1

• Región glútea
• Región posterior del talón o en la
Dolor localizado • Región posterior del muslo
parte inferior externa del pie
• Región posterior de la rodilla

• Región posterior del muslo • Región lateral del pie

Sensibilidad
• Región posterior de la pierna • Región inferior del pie (planta)

• Bíceps femural, semitendinoso y • Piriforme

semimembranoso • Tensor de la fascia lata
• Gastrocnemio (gemelos) • Extensor corto y largo del hállux
Motricidad
• Sóleo • Extensor corto de los dedos
• Glúteo mayor • Flexor corto y largo de los dedos
• Glúteo medio y menor • Abductor del hállux

Reflejos • Aquileano

Signos • Elevación positiva de la pierna (Lasègue)

Estas hernias
denotan un Síndrome de la cola de caballo
cuadro grave
donde el En ciertas hernias discales de gran volumen o asociadas a estenosis de conducto, puede haber
tratamiento compresión en conjunto de las raíces lumbares, determinando un síndrome de cola de caballo.
de elección es
Se caracterizan por los siguientes signos:
la cirugía des-
compresiva. • hipotonia,
• arreflexia,
• paresia,
• parálisis de los miembros inferiores, usualmente asociada a disfunción esfinteriana.

Síntesis: CUADRO CLÍNICO

PROGRAMA DE
FORMACIÓN La semiología precisa es la mayor ayuda en la indicación y en la presunción del éxito del
CONTINUA AOSPINE tratamiento más adecuado para cada paciente. En contrapartida, el incumplimiento a esta
Ciclo 1
regla es la causa más común de complicaciones y malos resultados.

10 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

3. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Imágenes
Radiografía

La radiografía simple puede ser un examen de rutina para dolores lumbares en general, pero
tiene baja especificidad cuando se trata del diagnóstico de la hernia discal lumbar, con baja
relación costo-beneficio.

Puede ser utilizada para certificación de los niveles afectados en caso de duda. Es útil
además en la búsqueda de inestabilidad asociada, realizando radiografías dinámicas en
flexión y extensión.

Resonancia magnética (RMN)

La resonancia magnética (RMN) es el método de elección en el diagnóstico por imagen cuando la

sospecha de diagnóstico etiológico para el síndrome radicular es hernia discal lumbar.
La capacidad
de visualizar
Tomografía computada las alteraciones
relacionadas
La tomografía computada es un estudio diagnóstico eficaz, pero presenta menos especificidad de con partes
imagen. Exige radiación ionizante y, por lo tanto, no es inocuo como la RMN. blandas en
detalle hace
que este
Debe ser utilizado cuando la patología ósea sea la sospecha principal o haya patología ósea examen
asociada a patología discal, como hernias discales calcificadas. Puede ser de gran utilidad en sea el más
el diagnóstico de algunas hernias foraminales y extraforaminales. apropiado en
el diagnóstico y
clasificación de
estas lesiones,
Mielografía y tomomielografía pudiendo
también aclarar
La mielografía es un examen invasivo que utiliza contraste intrarraquídeo y radiación ionizante; varios de los
por lo tanto, no es inocuo al individuo. diagnósticos
diferenciales.
Existen complicaciones descriptas como convulsión y óbito. Fue utilizada en el pasado como Es seguro, sin
método de elección, en la era anterior a la tomografía computada y a la RMN. emisión de
radiación.

La mielografía puede ser útil en las recidivas dolorosas, principalmente cuando hay
presencia de prótesis metálicas que interfieren con la tomografía computada y la RMN.

La tomomielografía provee informaciones adicionales para el diagnóstico de compresión neuronal

foraminal y aracnoiditis.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 11

 Electromiografía
La electromiografía es un examen médico dependiente; por lo tanto, la precisión está relacionada
a la experiencia de quien lo realiza.

Desvalorizado por muchos y supervalorado por algunos, tiene su lugar en el estudio de situaciones
específicas. Cuando la clínica es importante, pero los estudios de imagen ofrecen informaciones
ambiguas, la electromiografía asociada o no al estudio del potencial evocado somatosensorial
(PESS) puede ayudar a definir el diagnóstico.

Síntesis: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La mejor correlación clinicorradiológica posible sienta la base para la indicación quirúrgica
adecuada y tiene mayor porcentaje de éxito. En esta búsqueda, podrán ser necesarios más
exámenes hasta que se establezca el mejor diagnóstico.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

12 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

4. CLASIFICACIÓN
ANATOMORRADIOLÓGICA
Las hernias pueden ser clasificadas de acuerdo a su localización en los planos axial y sagital
(Fardon, Milette y Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society
of Spine Radiology y American Society of Neuroradiology, 2001).

Una hernia puede comprimir raíces diferentes en un mismo nivel, dependiendo de su localización;
y una hernia migrada puede exigir estrategias de acceso quirúrgico diferentes. Sin embargo, Clasificar
incluso con todos los intentos de estandarización de nomenclatura, existe una gran diversidad de morfológica-
términos para describir un mismo tipo de hernia. mente es muy
importante
para definir las
estrategias de
Localización en el plano axial y sagital tratamiento
específicas.
La clasificación según la localización en el plano axial y sagital tiene en cuenta el tamaño, la
proyección y el grado de migración de la hernia:

Hernia protruida

El fragmento herniado tiene mayor base que la proyección sagital posterior.

Se evidencia una hernia protruida L5-S1.

Resonancia magnética en plano sagital y axial

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 13

 Hernia extruida

El fragmento herniado tiene menor base que la proyección sagital posterior.

Se evidencia una hernia extruida L4-L5.

Resonancia magnética en plano sagital y axial

Hernia secuestrada

Es un subgrupo de las hernias extruidas en el que no existe continuidad

entre el fragmento herniado y el material discal.

Se evidencia una hernia extruida secuestrada L5-S1.

Resonancia magnética en plano sagital y axial

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

14 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

 Hernia migrada

Es un subgrupo de las hernias extruidas en el que el fragmento está

dislocado superior o inferiormente, fuera del plano del disco intervertebral,
independientemente de que sean secuestradas o no.

Se evidencia una hernia extruida migrada L5-S1.

Resonancia magnética en plano sagital y axial

Existe aquí cierta confusión en la terminología. Muchos definen las hernias protruidas como
aquellas en las que el ligamento longitudinal posterior está íntegro, y las extruidas como aquellas
en las que está roto. El grupo de trabajo responsable por esta clasificación prefiere describir la
ruptura del ligamento, cuando se observa en la RMN (Fardon et al., 2001).

Localización en el plano axial en relación al canal vertebral

La clasificación para la localización en el plano axial en relación al canal vertebral es la siguiente:

Hernia central

Área central del canal vertebral

en la proyección de las láminas.

Se evidencia una
hernia central PROGRAMA DE
L5-S1. FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE
Resonancia magnética en plano axial
Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 15

 Hernia lateral o subarticular

Área lateral del

canal vertebral en
la proyección de las
facetas articulares,
también llamada de
receso lateral.

Se evidencia una
hernia subarticular
izquierda L3-L4.

Resonancia magnética en plano axial

Hernia foraminal

Área en la proyección
del foramen
intervertebral.

Se evidencia una
hernia foraminal
izquierda L3-L4.

Resonancia magnética en plano axial

Hernia extraforaminal

Se ubica en la región
más lateral del disco,
después de los
límites del foramen
intervertebral.

Se evidencia una
hernia extraforaminal
izquierda L5-S1.

Resonancia magnética en plano axial

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
Síntesis: CLASIFICACIÓN ANATOMORRADIOLÓGICA
CONTINUA AOSPINE
La clasificación anatómica de la lesión define la táctica quirúrgica a emplear.
Ciclo 1

16 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La radiculopatía lumbar es un diagnóstico sindrómico que puede tener origen en otras diversas
patologías, además de la hernia discal lumbar.

Puede estar relacionada tanto a otras varias enfermedades de la columna vertebral y de la cadera,
sean mecánicas o inflamatorias, como a enfermedades sistémicas, y ser resultado de dolor referido
de otro origen (Boos y Aebi, 2008; Vroomen, de Krom, Wilmink, Kester y Knottnerus, 2002).

• Estenosis central del canal lumbar

• Estenosis del receso lateral
Relacionadas • Aracnoiditis
a la columna • Síndrome facetario relacionado a osteoartrosis facetaria
vertebral • Espondilolistesis ístmica o degenerativa
• Fractura del cuerpo vertebral
• Síndromes miofasciales

• Mielopatías
• Plexopatía lumbosacra, especialmente relacionada a la diabetes mellitus
• Neuropatías
Enfermedades
• Mononeuropatía, incluyendo dolores del sistema nervioso autónomo
neurológicas
• Miopatía, incluyendo causas inflamatorias y metabólicas
• Distonía de tronco
• Síndrome de dolor central

• Neoplasias
• Infección discal, epidural u ósea
Enfermedades
• Espondiloartropatía inflamatoria
sistémicas
• Enfermedad ósea metabólica
• Enfermedades vasculares como aterosclerosis o vasculitis

• Enfermedad con compromiso de la cadera

• Disturbios gastrointestinales
Dolores • Disturbios genitourinarios, incluyendo nefrolitiasis, prostatitis, pielonefritis
referidos • Enfermedades ginecológicas, incluyendo embarazo ectópico y
enfermedad inflamatoria pélvica
• Aneurisma de la aorta abdominal

Síntesis: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La radiculopatía causada por otras enfermedades degenerativas de la columna lumbar es
común y de fácil reconocimiento en los exámenes de imagen. El diagnóstico de causas
extrarraquídeas puede ser complejo y exigir evaluación de otros especialistas.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 17

 6. TRATAMIENTO
Tratamiento médico
El conocimiento de la evolución natural de la enfermedad ayuda a la toma de decisiones
adecuadas.

Existen diversas propuestas para el tratamiento clínico que usualmente asocian terapia
medicamentosa con terapia física. Los bloqueos epidurales o radiculares son una alternativa
interesante antes de la cirugía.

Terapia medicamentosa

La terapia medicamentosa comúnmente asocia los siguientes agentes (Vroomen et al., 2002):
• analgésicos,
• antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
• relajantes musculares.

Debe recordarse que el dolor es una experiencia individual, inmensurable.

Existe aún mucha discusión sobre cuál es el mejor analgésico, pero inicialmente se utilizan
analgésicos más simples como el paracetamol.
Eventualmente será necesario potenciar los analgésicos llegando al uso de narcóticos y
opioides.
Los relajantes musculares tienen acción interesante en la fase aguda del proceso, pero el tipo
de medicamento más eficaz son los benzodiazepínicos, y su uso debe obedecer a reglas que
estén dirigidas a limitar su potencial adictivo.
Debe ser considerada la asociación de antidepresivos en aquellos individuos con gran
sensibilidad al dolor o ansiosos, con buenos resultados (Boos y Aebi, 2008).
Aunque haya cierta tendencia a una mayor utilización de analgésicos opioides en la última
década, su prescripción debe ser cuidadosa y limitada al tratamiento en la fase aguda.
Se debe Algunos pacientes remiten mejora con medicación tópica, pero no hay evidencia clara de su
recordar que eficacia.
el tratamiento
en la fase Los pacientes pueden ser resistentes a múltiples formas terapéuticas, y esto puede requerir
aguda apunta combinaciones de medicamentos variados.
como objetivo
secundario
permitir la Datos obtenidos a partir de grandes grupos de pacientes han demostrado que ninguna
acción de la medicación ofrece más beneficio que otra, reforzando la idea de que el tratamiento debe
terapia física ser individualizado.
(Atlas et al.,
2005).
Las preferencias del paciente deben ser consideradas, especialmente después de que se hayan
informado los riesgos potenciales.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

18 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

Terapia física

La terapia física tiene hoy diversas vertientes.

Varias terapias fueron negadas en la era de la medicina basada en la evidencia.
Algunas técnicas específicas surgieron apuntando a la estabilización muscular del tronco como
objetivo final.
Existen varios protocolos de tratamiento, y una propuesta interesante divide ese tratamiento
en tres fases basadas en la duración de los síntomas:
1. En la primera fase, durante las primeras seis semanas, el objetivo consiste en actividad
pasiva con la finalidad de auxiliar la recuperación tisular y mejorar la extensión
neuronal.
2. En la segunda fase, entre las seis y doce semanas, el objetivo es la mejora de la función
física y el retorno al trabajo a través de la reeducación postural y el ejercicio activo
orientado.
3. Después de las doce semanas, si el paciente aún permanece sintomático y no tiene
indicación formal de tratamiento quirúrgico, el tratamiento se concentra en la atención
interdisciplinar, usando métodos cognitivo-comportamentales para luchar con la falta de
condicionamiento físico y psicológico, y la incapacidad que normalmente se desarrolla
como resultado de disfunciones crónicas.

Sin duda, la terapia física multidisciplinaria es de gran beneficio en el tratamiento de estos

pacientes, pero es inaccesible para la gran mayoría de la población (Mirza, 2007).
No debe
Todavía se discute respecto a la eficacia relativa y la relación costo-efectividad de abordajes de
quedar duda
tratamiento quirúrgico versus de tratamiento no quirúrgico.
de que el
Un estudio importante (SPORT) dividió aleatoriamente a los portadores de hernia discal tratamiento
lumbar sintomática y los distribuyó para tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Hubo mejora médico de la
significativamente mayor en el grupo tratado quirúrgicamente en un año de seguimiento. En hernia discal
el largo plazo, sin embargo, no hubo diferencia significativa estadísticamente en el seguimiento lumbar es
de cuatro a diez años. Para pacientes con síntomas graves, el tratamiento quirúrgico se asoció la primera
con una mejoría mayor y satisfacción. Esta distinción disminuyó con el tiempo (Weinstein et al., elección de
2006). tratamiento,
salvo rarísimas
excepciones.
Bloqueos epidurales
Varios estudios
clínicos y
Los bloqueos epidurales o radiculares tienen su lugar en el tratamiento de la hernia discal lumbar.
de autopsia
Para algunos grupos, el bloqueo es demuestran
de rutina después de determinado la posibilidad
Actualmente, la literatura apoya fuertemente el uso de
tiempo de tratamiento clínico de absorción
corticosteroide epidural, ya sea en infiltraciones interlaminares
con poco éxito. Para otros, está del fragmento
usuales como en bloqueos perirradiculares selectos guiados
indicado en pacientes muy herniado
por imagen (Manchikanti et al., 2003). sintomáticos. (Kawaji,
Uchiyama y
Yagi, 2001).

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 19

 Tratamiento quirúrgico
Principios AOSpine

Las orientaciones de los principios AOSpine consideran puntos importantes comunes a todas las
patologías de la columna vertebral.

Estabilidad

Alineación
Principios AOSpine
Biología

Función

Estabilidad

El tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar no causará alteración evidente sobre la

estabilidad, salvo algunas excepciones, pero el impacto de la discectomía sobre el equilibrio global
de la columna vertebral aún no está bien establecido.

Algunos creen que la discectomía causará “inestabilidad vertical” y defienden la utilización de

procedimientos que buscan estabilización con fusión del segmento o con técnicas de no fusión.
Otros creen que la utilización de prótesis dinámicas protegería el disco lesionado y los discos
adyacentes de la evolución de los procesos degenerativos. Esto no está probado científicamente
(Freeman, 2012).

Aproximadamente el 25% de los pacientes operados desarrolla dolor axial importante a mediano
plazo, que necesitará de tratamiento eventualmente quirúrgico con estabilización, pero varias
modificaciones técnicas como resecciones óseas menores y extracción exclusiva del fragmento
herniado sin vaciamiento discal están cambiando esta situación (Barth, Weiss y Thomé, 2008).

Un importante estudio (Resnick et al., 2005) definió claramente que no está indicada la
estabilización de rutina en el tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar, salvo en las
siguientes excepciones:
• inestabilidad previa asociada (por ejemplo: hernia discal asociada a espondilolistesis ístimica);
• inestabilidad iatrogénica debido al acceso (por ejemplo: facetectomías amplias o completas);
• presencia de dolor axial de gran importancia asociada a síndrome radicular.

Alineación

Debe aplicarse siempre el principio de la correcta alineación, con respecto al equilibrio frontal
y sagital individual. De todas maneras, debe considerarse que la necesidad de estabilización
vertebral en el paciente portador de hernia discal es muy baja.

En los casos en los que ya exista un desequilibrio, este debe ser corregido.

Hay un impacto real de la estabilización desalineada sobre el equilibrio de la columna vertebral,

y es posible observar pérdida de la lordosis iatrogénica resultante de fusiones en un único nivel,
manteniendo o empeorando el dolor axial previo, influyendo en la prevalencia de discopatía
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
adyacente a la fusión.
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

20 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

Biología

La comprensión de los cambios biológicos del proceso degenerativo de la columna vertebral,

hasta hoy conocidos, es esencial para que se pueda planificar el proceso de rehabilitación del
paciente con hernia discal lumbar, haya sido operado o no.

La reducción o retirada de factores aceleradores de esta degeneración, conocidos como

alteraciones posturales, obesidad y tabaco, debe ser enfatizada.

La evolución continua del proceso degenerativo debe ser discutida con el paciente,
evitando así expectativas de resultado irreales.

Función

Es fundamental conservar la mejor movilidad posible, así como mejorar o proteger la función
neurológica.

La medición de los resultados de las intervenciones, tanto clínicas como quirúrgicas, es

fundamental. En el caso específico de las hernias discales lumbares, la utilización de escalas de
dolor y funcionales pre y postintervención, durante todo el proceso de rehabilitación, permite el
análisis preciso de la recuperación de la función y una mejor elección de futuros tratamientos. La decisión
para el
tratamiento
Indicación de cirugía quirúrgico
debe combinar
Siempre que se considera la posibilidad quirúrgica para cualquier enfermedad, la correcta la mejor
correlación clinicorradiológica es la base de la mejor indicación y expectativa de resultado.
evidencia
científica
Debe ser considerada una evaluación preferencialmente multidisciplinaria, si los resultados disponible, la
de los exámenes de diagnóstico son insuficientes para explicar el grado de déficit experiencia
neurológico, dolor e incapacidad. del cirujano y
la aceptación
del paciente,
De forma simplificada, son aceptadas algunas indicaciones clásicas para la cirugía de la hernia después de
discal. haber sido
La indicación más común es el fracaso del tratamiento conservador por un período no inferior debidamente
a ocho semanas. Si existe a lo largo de este tiempo una mejora continua y consistente de los informado
síntomas, pero aún sin resolución completa, debe ser considerada la extensión del tratamiento sobre todos
médico. los riesgos
Otra indicación es la historia previa de crisis anteriores importantes. Esto denota una situación
y beneficios
mecánica inflamatoria mantenida, controlada por el tratamiento clínico, pero sin resolución correspon-
efectiva del proceso. dientes.
Obviamente, el déficit motor en progresión instalado, como el caso de síndrome de cola de
caballo, define la indicación quirúrgica, muchas veces de emergencia.

La expectativa de resultado debe discutirse exhaustivamente, sabiendo que la cirugía para

hernia discal lumbar es paliativa, apuntando a tratar de solucionar solamente la compresión
sobre la estructura neuronal y no la degeneración que la causó. Debe destacarse la necesidad e
importancia de la rehabilitación física postoperatoria.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 21

 Opciones de tratamiento quirúrgico

El objetivo de la cirugía es la descompresión de la estructura neuronal a través de la extracción del

material herniado con la consecuente disminución de la reacción inflamatoria y la desaparición o
mejora de los síntomas.

La elección de la mejor técnica quirúrgica depende de varios factores, inclusive de la experiencia

del cirujano.
La clasificación anatomorradiológica de la lesión.
La utilización de magnificación y luz direccionada tiene real impacto en la calidad de
los resultados, pero parece no haber diferencia entre utilizar microscopio quirúrgico o
videocirugía en un medio aéreo (Righesso, Falavigna y Avanzi, 2007).
Los procedimientos endoscópicos en medio acuoso están demostrando una nueva opción de
tratamiento, sea por vía transforaminal o translaminar (Choi, Lee, Raiturker, Lee y Chae,
2006).

Tratamiento clásico

Consideraremos el abordaje según la localización de la hernia en el plano axial.

Hernias centrales y/o laterales o subarticulares

El abordaje medio posterior clásico, con resección completa de la lámina y acceso amplio al
nivel del disco herniado a través del espacio epidural, propuesto hace 70 años por Mixter y Barr
(Schoenfeld, 2011) fue, por mucho tiempo, la cirugía de elección para las hernias discales.

El advenimiento de magnificación y mejor iluminación, a través de microscopio quirúrgico o

Aún hoy, cualquier otra forma, permitió que el acceso unilateral paramediano fuese utilizado, posibilitando
el abordaje también la reducción de extracción de tejidos ligamentosos y óseos. Esto acuñó el término
medio microdiscectomía.
posterior
es la mejor
opción en Actualmente, la microdiscectomía es el tratamiento gold standard para las hernias situadas
los casos de en región central y lateral.
síndrome de
cola de caballo
causada
por hernia Ligamento amarillo
mediana Lámina de la
masiva del vértebra superior
disco, donde
los accesos
menores
pueden limitar
la descompre-
sión necesaria Lámina de la
y ocultar vértebra inferior Cápsula articular
fragmentos.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1
Microdiscectomía lumbar antes de ingresar al conducto raquídeo

22 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

 Muestra la
separación
de la raíz y la
discectomía.

Hernia discal
Raíz nerviosa

Cápsula articular

Microdiscectomía lumbar

Hernias foraminales

Para el grupo de hernias que invaden el foramen intervertebral y que comprimen obligatoriamente
la raíz superior, se tornó necesario visualizar mejor esta área agregando facetectomía media y
mayor laminectomía al acceso clásico.

Usualmente es necesario retirar solamente el tercio medial de la faceta articular en dirección

superior, pero, en algunos casos, la resección ósea precisará ser mayor, con eventual facetectomía
completa y apertura amplia de todo el foramen neuronal.

En algunos pacientes, existe variación anatómica donde el ganglio de la raíz neuronal está más
medial y contenido dentro del foramen intervertebral. Este tiene mayor prevalencia de dolores
neuropáticos postoperatorios debido a la manipulación ganglionar. Es más conveniente, aún
con la posibilidad de generar cierta inestabilidad, retirar más hueso que retraer en exceso la
estructura neuronal.

Disco
Facetectomía medial

Apófisis espinosa

Raíz

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1
Discectomía con facetectomía, vista posterior

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 23

 Apófisis espinosa

Lámina contralateral

Facetectomía medial

Discectomía con facetectomía, vista de corte axial

Hernias extraforaminales

En este grupo, las hernias están situadas tan lateralmente que el acceso debe ser modificado.

El acceso transmuscular de Wiltse está orientado en dirección al área lateral del foramen
intervertebral y se realiza a través de incisión más lateral y disección oblicua transmuscular.

Algunos retractores especiales pueden ayudar en el acceso.

Ese grupo específico de hernias también ha sido tratado con éxito, en algunos centros
especializados, a través de videocirugía en medio acuoso, con consecuente ausencia de disección
muscular y menor morbilidad (Sasani, Ozer, Oktenoglu, Canbulat y Sarioglu, 2007).

Músculos transversoespinosos

Músculos
paravertebrales
Longissimus

Iliocostalis

PROGRAMA DE Psoas major

FORMACIÓN
Psoas major
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1 Corte axial mostrando la vía de abordaje lateral de discectomía

24 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

 Facetectomía lateral
Disco

Raíz nerviosa

Facetectomía lateral para ver el disco en la axila de la raíz

Técnicas mínimamente invasivas

La alta prevalencia de la hernia discal en la población en general y su consecuente impacto

socioeconómico hace tiempo que estimulan la búsqueda a diferentes vertientes de tratamiento,
sean estos clínicos o quirúrgicos. Sin duda, existe gran presión de la industria en la búsqueda de
soluciones percutáneas.

Se pueden dividir los métodos disponibles en el mercado en tres grupos:

Aquellos como la nucleoplástia, que apuntan a la coagulación y consecuente

retracción del disco y descompresión neuronal indirecta.
Grupo 1
Las evidencias científicas disponibles entran en conflicto en cuanto a su real
eficacia (Manchikanti, Derby, Benyamin, Helm y Hirsch, 2009).

Aquellos que apuntan a la extracción del núcleo pulposo por vía percutánea de
forma manual o automatizada sin visualización.
Grupo 2
Algunos autores como Singh et al. (2009) defienden, hace largo tiempo, métodos
de discectomía percutánea a través de un portal más largo, con resultados
idénticos a los de las cirugías convencionales.

Aquellos que apuntan a la retirada del núcleo pulposo por vía percutánea de
Grupo 3 forma manual o automatizada con visualización a través de la videocirugía en
medio acuoso.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 25

 Aún se discute (Hirsch, Singh, Falco, Benyamin y Manchikanti, 2009) si el grupo de pacientes con
posible indicación para el uso de los dos primeros métodos, corresponde a pacientes con hernias
protruidas y contenidas, que se beneficiarían de la terapia física. Las evidencias disponibles son
muy conflictivas y de calidad cuestionable.

Aunque la técnica de videocirugía en medio acuoso necesite de entrenamiento especializado

y tenga larga curva de aprendizaje, está siendo difundida lentamente y viene encontrando
lugar en el tratamiento de un grupo más amplio de hernias, sea por vía transforaminal o
vía interlaminar.

Síntesis: TRATAMIENTO
Con el tratamiento médico, se resuelve la mayoría de los problemas de compresión radicular
lumbar causados por hernias.

La cirugía debe indicarse para los casos en que fracasó el tratamiento conservador, cuando
el dolor no es manejable, hay déficit motor o síndrome de la cola de caballo. En caso de
tratamiento quirúrgico, la técnica a utilizar es variable según el tipo y localización de la hernia.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

26 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar

BIBLIOGRAFÍA
Anderssen, G. B. J. (1997) The epidemiology
of spinal disorders . En J. W. Frymoyer (Ed.),
The Adult Spine: Principles and Practice (pp. 93-
141). New York: Raven Press.
Argoff, C. A. y Wheeler, A. H. (1998) Spinal
and radicular pain syndromes. Neurologic
Clinics; 16(4), 833-845. ▫
Atlas, S. J., Keller, R. B., Wu, Y. A., Deyo, R.
A. y Singer, D. E. (2005) Long-term outcomes
of surgical and nonsurgical management of
sciatica secondary to a lumbar disc herniation:
10 year results from the maine lumbar spine
study. Spine (Phila Pa 1976), 30(8), 927-935. ▫
Barth, M., Weiss, C. y Thomé, C. (2008) Two-
year outcome after lumbar microdiscectomy
versus microscopic sequestrectomy: part 1:
evaluation of clinical outcome. Spine (Phila Pa
1976). 33(3), 265-272.
Boos, N. y Aebi, M (Eds.) (2008) Spinal
Disorders - Fundamentals of Diagnosis and
Treatment. Berlin: Springer-Verlag. ▪
Brena, S. (1970) The pain-prone patient.
Northwest Med, 69(8), 573-575.
Chaichana, K. L., Mukherjee, D., Adogwa,
O., Cheng, J. S. y McGirt, M. J. (2011)
Correlation of preoperative depression and
somatic perception scales with postoperative
disability and quality of life after lumbar
discectomy. J Neurosurg Spine, 14(2), 261-267.
Choi, G., Lee, S. H., Raiturker, P. P., Lee, S. y
Chae, Y. S. (2006) Percutaneous endoscopic
interlaminar discectomy for intracanalicular
disc herniations at L5-S1 using a rigid working
channel endoscope. Neurosurgery, 58(1 Suppl):
ONS59-68.
Doering, S. y Söllner, W. (1997)
[Psychosomatic aspects of chronic pain].
Orthopade, 26(6), 521-527.
Epstein, N. E. y Hood, D. C. (1997) A
comparison of surgeon’s assessment to
patient’s self analysis (short form 36) after far
lateral lumbar disc surgery. An outcome study.
Spine (Phila Pa 1976), 22(20), 2422-2428.
Fardon, D. F., Milette, P. C. y Combined
Task Forces of the North American Spine
Society, American Society of Spine Radiology,
and American Society of Neuroradiology.
(2001) Nomenclature and Classification of
Lumbar Disc Pathology: Recommendations
of the Combined Task Forces of the North
American Spine Society, American Society
of Spine Radiology y American Society of
Neuroradiology. Spine, 26(5), E93-E113. ▫
Findlay, G. F., Hall, B. I., Musa, B. S., Oliveira,
M. D. y Fear, S. C. (1998) A 10-year follow-up
of the outcome of lumbar microdiscectomy.
Spine (Phila Pa 1976), 23(10), 1168-1171.
Freeman, B. J. (2012) The role of lumbar disc
replacement in the surgical management of
low back pain. Br J Hosp Med (Lond), 73(1),
38-43.
Fujiwara, A., Kobayashi, N., Saiki, K.,
Kitagawa, T., Tamai, K. y Saotome K. (2003)
Association of the Japanese Orthopaedic
Association score with the Oswestry
Disability Index, Roland-Morris Disability
Questionnaire, and short-form 36. Spine (Phila
Pa 1976), 28(14), 1601-167.
Hirsch, J. A., Singh, V., Falco, F. J., Benyamin,
R. M. y Manchikanti, L. (2009). Automated
percutaneous lumbar discectomy for the
contained herniated lumbar disc: a systematic
assessment of evidence. Pain Physician, 12(3),
601-620.
Hoppenfeld, S. (1977) Orthopaedic Neurology
- A Diagnostic Guide to Neurologic Levels.
Philadelphia: Lippincott.
Jensen, M. C., Brant-Zawadzki, M. N.,
Obuchowski, N., Modic, M. T., Malkasian, D. y
Ross, J. S. (1994) Magnetic resonance imaging
of the lumbar spine in people without back
pain. N Engl J Med, 331, 69-73. ▪
Kawaji, Y., Uchiyama, S. y Yagi, E. (2001)
Three-dimensional evaluation of lumbar
disc hernia and prediction of absorption by
enhanced MRI. J Orthop Sci, 6(6), 498-502.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1
Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 27
 Kelsey, J. L. y White, A. A. (1980)
Epidemiology of low back pain. Spine, 6,
133-142. ▫
Manchikanti, L., Derby, R., Benyamin,
R. M., Helm, S., y Hirsch, J. A. (2009)
A systematic review of mechanical lumbar
disc decompression with nucleoplasty.
Pain Physician, 12(3), 561-572.
Manchikanti, L., Staats, P. S., Singh, V.,
Schultz, D. M., Vilims, B. D. y Jasper, J. F.
(2003) Evidence-based practice guidelines for
interventional techniques in the management
of chronic spinal pain. Pain Physician, 6(1),
3-81.▪
Mirza, S. K. (2007) Either surgery or
nonoperative treatment led to improvement
in intervertebral disc herniation. J Bone Joint
Surg Am, 89(5), 1139. ▫
Modic, M. T., Obuchowski, N. A., Ross, J.
S., Brant-Zawadzki, M. N., Grooff, P. N.,
Mazanec, D. J. et al. (2005) Acute low back
pain and radiculopathy: MR imaging findings
and their prognostic role and effect on
outcome. Radiology, 237, 597-604.▪
Modic, M. T., Ross, J. S., Obuchowski, N. A.,
Browning, K. H., Cianflocco, A. J. y Mazanec,
D. J. (1995) Contrast-enhanced MR imaging
in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of
the natural history. Radiology, 195, 429-435.▫
Nakamura, M., Miyamoto, K. y Shimizu, K.
(2003) Validation of the Japanese version of
the Roland-Morris Disability Questionnaire for
Japanese patients with lumbar spinal diseases.
Spine (Phila Pa 1976), 28(20), 2414-2418.
Quinet, R. J. y Hadler, N. M. (1979) Diagnosis
and treatment of backache. Semin Arthritis
Rheum, 8, 261-287.
Resnick, D. K., Choudhri, T. F., Dailey, A.
T., Groff, M. W., Khoo, L., Matz, P. G. et al.
(2005) J Neurosurg Spine, 2(6), 673-678.
Righesso, O., Falavigna, A. y Avanzi, O.
(2007) Comparison of Open Discectomy with
Microendoscopic Discectomy in Lumbar Disc
Herniation. Neurosurgery, 61, 545-549. ▫
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1
28 M ódulo VI–Patología Degenerativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar
Roussouly, P. y Pinheiro-Franco, J. L. (2011)
Biomechanical analysis of the spino-pelvic
organization and adaptation in pathology.
Eur Spine J, 20, 609-618.
Saal, J. A., Saal, J. S. y Herzog, R. J. (1990)
The natural history of lumbar intervertebral
disc extrusions treated nonoperatively.
Spine (Phila Pa 1976), 15(7), 683-686. ▫
Sasani, M., Ozer, A. F., Oktenoglu, T.,
Canbulat, N. y Sarioglu, A. C. (2007)
Percutaneous endoscopic discectomy for far
lateral lumbar disc herniations: prospective
study and outcome of 66 patients.
Minim Invasive Neurosurg, 50(2), 91-97.
Schoenfeld, A. J. (2011) Historical
contributions from the Harvard system to
adult spine surgery. Spine (Phila Pa 1976),
36(22), E1477-E1484.
Singh, V., Benyamin, R. M., Datta, S., Falco,
F. J., Helm, S. 2nd y Manchikanti, L. (2009)
Systematic review of percutaneous lumbar
mechanical disc decompression utilizing
Dekompressor. Pain Physician, 12(3), 589-599.
Stratford, P. W. y Binkley, J. M. (1997)
Measurement properties of the RM-
18. A modified version of the Roland-
MorrisDisability Scale. Spine (Phila Pa 1976),
22(20), 2416-2421.
Vroomen, P., de Krom, M. C. T. F. M.,
Wilmink, J., Kester, A. y Knottnerus, J.
(2002) Diagnostic value of history and
physical examination in patients suspected of
lumbosacral nerve root compression. J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 72(5), 630-634. ▪
Weinstein, J. N., Tosteson, T. D., Lurie, J. D.,
Tosteson, A. N., Hanscom, B. y Skinner, J. S.
(2006) Surgical vs nonoperative treatment
for lumbar disk herniation: the Spine
Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a
randomized trial. JAMA, 296(20), 2441-2450.▪
Coordinación del proyecto
Néstor Fiore
Luciana Braga Garcia

Diseño instruccional y revisión pedagógica

María Alejandra Zangara
María Eugenia Bregliano

Proyecto y formateo gráfico

André Secundino

Ilustraciones
Gustavo Francesconi

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
Copyright ©2011 by AOSpine International, Switzerland CONTINUA AOSPINE
Stettbachstrasse 10, CH-8600 Dübendorf Ciclo 1

Módulo VI–Patología Degenetativa . Tópico 4: Hernia de Disco Lumbar 29