Programa de Formación Continua AOSpine

Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas

Enfermedades inflamatorias

Autor
Dr. Alejandro Betemps
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formación Continua AOSpine
Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas

Enfermedades inflamatorias
Autor
Dr. Alejandro Betemps
Editor
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Identificar los aspectos generales
de las afecciones inflamatorias que
afectan a la columna vertebral.

Describir las formas clínicas de

presentación, cómo diagnosticarlas y el
concepto general del tratamiento a seguir.

Distinguir las posibles alteraciones de la

columna cervical en la artritis reumatoidea.

Describir los conceptos básicos del

tratamiento del compromiso cervical
por la artritis reumatoidea.

Programa de Formación
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Enfermedades inflamatorias ÍNDICE 2
 ÍNDICE
1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Artritis inflamatoria como manifestación preponderante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

Artritis reumatoidea (AR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Artritis reumatoidea juvenil (ARJ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Espondiloartropatías seronegativas (EASN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

3. Artritis reumatoidea en la columna cervical.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

Características de las alteraciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Evolución y evaluación de la enfermedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Artritis reumatoidea y mielopatia cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4. Tratamiento quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Técnicas quirúrgicas.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5. Síntesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

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 1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales
“El compromiso poliarticular inflamatorio puede ser secundario a
una serie numerosa de enfermedades” (Maldonado Cocco, Citera y
Paira, 2000, 866). Algunas veces, dicha artritis puede ser la única
manifestación de la enfermedad; en otros casos, la manifestación
predominante; y en otros incluso, pasar desapercibida frente a la
preponderancia de otras manifestaciones clínicas.

Las enfermedades más frecuentes que deben ser consideradas en el

diagnóstico de la poliartritis son las siguientes:
• enfermedades del tejido conectivo,
• espondiloartropatías seronegativas,
• enfermedades infecciosas,
• sinovitis cristálicas,
• enfermedades hematológicas,
• síndromes paraneoplásicos.

A continuación se consideran algunas enfermedades donde la

artritis inflamatoria es la manifestación preponderante:

Artritis reumatoidea (AR)

Enfermedades Artritis reumatoidea juvenil (ARJ)

Espondiloartropatías seronegativas (EASN)

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Las manifestaciones
articulares son, en
esencia, inflamatorias,
con tendencia a ser
crónicas, potencialmente
incapacitantes, y, por lo
general, dominan el cuadro
clínico. Predominan en
mujeres (2-3:1). Pueden
ocurrir a cualquier edad,
pero el período de aparición
más frecuente es entre los
20 y 40 años.
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2. ARTRITIS INFLAMATORIA COMO
MANIFESTACIÓN PREPONDERANTE
Artritis reumatoidea (AR)
Es una enfermedad sistémica, de etiología desconocida, que se lleva Los objetivos del tratamiento son los siguientes:
a cabo con manifestaciones articulares y extraarticulares.
• alivio del dolor; Debe educarse
tanto al
Las principales lesiones de la AR se encuentran en articulaciones • detener la actividad inflamatoria;
paciente como
diartrodiales (con tejido sinovial) y, en menor medida, en tejido
• preservar la función y la calidad de vida. a la familia
subcutáneo periarticular, tendones y sus vainas.
respecto a la
El tratamiento medicamentoso es variado, de patología y las
El cuadro clínico es la inflamación articular simétrica de pequeñas
acuerdo a la respuesta del paciente, e incluye terapias física y
articulaciones (manos y pies). Además, afecta articulaciones
tres clases de drogas: ocupacional.
de rodillas, codos, hombros, caderas, temporomandibulares y
cricotiroideas. Es característica la rigidez matinal en manos. 1. antiinflamatorios no esteroides (AINES);
2. corticoides;
En la columna cervical tiene su máxima expresión a nivel C1
3. drogas modificadoras de la enfermedad (DARME).
y C2; entre la odontoides y el arco anterior del atlas existe
sinovial. Como consecuencia de la crónica inflamación-
destrucción, se produce laxitud del ligamento transverso con
las correspondientes alteraciones estructurales. El compromiso
de las articulaciones apofisarias puede llevar a subluxaciones.
Artritis reumatoidea juvenil (ARJ)
Es una enfermedad inflamatoria, crónica, de etiología desconocida,
Las manifestaciones extraarticulares pueden ser las siguientes: que se presenta antes de los 16 años. Afecta fundamentalmente las
articulaciones, pero también tiene manifestaciones extraarticulares.
• nódulos subcutáneos;
• compromiso hematológico (anemia y Ver el punto 3 Se presenta de las siguientes 3 formas:
trombocitosis); “Artritis reumatoidea
en la columna cervical”.
• compromiso ocular (escleritis);
Mono u oligoarticular (se inicia con compromiso
Forma 1
• compromiso pulmonar (derrames, fibrosis, nódulos pulmonares, de 4 o menos articulaciones).
etc.);
• compromiso cardiovascular (pericarditis, miocarditis, vasculitis
sistémica). Forma 2 Poliarticular (se inicia con 5 o más articulaciones).
El laboratorio muestra anemia con velocidad de sedimentación
acelerada. Los autoanticuerpos (como el factor reumatoideo y Sistémica (se inicia por manifestaciones generales,
Forma 3
antipéptidos citrulinados) son de importancia, tanto para el sin manifestaciones articulares al comienzo).
diagnóstico como para el seguimiento.
Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Enfermedades inflamatorias ÍNDICE 5

El tratamiento médico es
complejo e intenta mejorar
la calidad de vida del niño.
Al igual que en la AR, la
educación y terapia física
son fundamentales.
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Las grandes articulaciones son afectadas con frecuencia. En cambio, Espondiloartropatías seronegativas (EASN)
las pequeñas articulaciones de manos y pies solo son afectadas en
la forma poliarticular Las EASN son afecciones inflamatorias agrupadas por diversas
características genéticas, clínicas y radiológicas:
El compromiso de las articulaciones temporomandibulares es
• espondilitis anquilosante (EA),
común y ocasiona dificultad en la apertura bucal.
• artropatía psoriática,
• síndrome de Reiter,
El compromiso de la columna cervical es frecuente (se da en
más del 50% de los casos), con la característica de afectación • artropatías de enfermedades inflamatorias intestinales (colitis
de las articulares apofisarias. Algunos autores consideran ulcerosa y enfermedad de Crohn),
la anquilosis C2-C3 como un signo patognomónico de la
• espondiloartropatías no diferenciadas.
enfermedad.
A continuación se presentan las características de las EASN:
El laboratorio muestra anemia con aceleración de la velocidad • frecuente compromiso del esqueleto axial (columna y
de sedimentación. Para cada forma se evidencian los siguientes sacroilíacas);
resultados:
• artritis periférica asimétrica y predominio de miembros
inferiores;
Forma mono u Anticuerpos antinucleares, en más de la • entesopatías.
oligoarticular mitad de los casos. • alteraciones mucocutáneas;
• negatividad persistente del factor reumatoideo;
Forma poliarticular Factor reumatoideo. • asociación frecuente con antígeno de histocompatibilidad B27;
• aortitis, trastornos de conducción cardíaca y valvulopatías;
Forma sistémica Leucocitosis. • fibrosis apical pulmonar.
En formas mono y oligoarticulares es
Espondilitis anquilosante (EA)
conveniente y necesario, en muchas La relación hombre/
A continuación se exponen solo algunos conceptos de la EA.
ocasiones, el estudio del líquido sinovial (a mujer es 4-10:1.
veces, también de la membrana). El síntoma más
Con la progresión de la enfermedad, se limita el movimiento
común es el dolor
llevando hacia una posición rígida en cifosis (postura del esquiador).
El tratamiento farmacológico incluye los en región lumbar
En 1:3 de los pacientes están comprometidas las caderas.
siguientes tipos de droga: y articulaciones
sacroilíacas que, con
1. de acción inmediata como AINES y Las lesiones inflamatorias en el esqueleto axial, hueso y tejidos
la progresión, llegan
corticoides, blandos ocasionan cuadratura de los cuerpos vertebrales y
a la anquilosis. El
desarrollo de sindesmofitos.
2. modificadoras de la enfermedad dolor mejora con
(DARME), actividad y aumenta
en reposo. Si la enfermedad evoluciona mucho, llega al característico
3. inductoras de remisión.
aspecto de columna rígida, semejando a las cañas de bambú.
Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Enfermedades inflamatorias ÍNDICE 6
 3. ARTRITIS REUMATOIDEA EN LA COLUMNA CERVICAL
Características de las alteraciones Columna cervical alta
Típicamente
A continuación se presentan las principales características de las Los primeros signos de inestabilidad en la
las lesiones
alteraciones ocasionadas por la AR en la columna cervical. unión craneocervical son consecuencia de
progresan desde
La AR afecta tanto la la proliferación de la sinovial reumática
una inestabilidad
columna cervical superior que ocasiona un daño de cápsulas y
atloideoaxoidea
(C0, C1 y C2) como la Mediciones importantes para determinar desplazamientos ligamentos. Esto produce una subluxación
horizontal pura a
inferior (C3 a C7). atloideoaxoidea horizontal (anteroposterior)
una inestabilidad
a) Medición de Ranawat (R) que sobrecarga las articulaciones C1-C2 y,
asociada a
en caso de ser progresiva, desencadena una
impresión basilar
Esta medición se realiza sobre una radiografía de perfil de la subluxación vertical. Aparentemente, en estos
y, finalmente, a
columna cervical alta. estadios avanzados, la sinovial reumática es
una impresión
reemplazada por tejido fibroso y las estructuras
basilar con poca
óseas son destruidas por inestabilidad, más
inestabilidad
Evalúa la articulación C1-C2, mediante la distancia entre el que por un proceso inflamatorio agudo (Brien,
atloideoaxoidea
anillo esclerótico que corresponde al pedículo de C2 y el eje Casey y Crockard, 2002; Rooney y Condell,
horizontal.
transverso de C1, medido a lo largo del eje longitudinal de la 1988).
odontoides o del axis.

Subluxación atloideoaxoidea
Mide la severidad de la
impresión basilar y sus Hombres 17 mm (+/– 2 mm). Este tipo de subluxación puede clasificarse según sea su localización:
valores normales son los
siguientes:
Mujeres 15 mm (+/- 2 mm). Anterior

Si la medición es menor a esos valores, la severidad de la impresión Subluxación atloideoaxoidea Posterior

basilar es mayor.

Lateral
b) Valoración de la distancia atloideoodontoidea anterior (AADI)

La distancia atloideoaxoidea se encuentra expresada en la literatura a) Subluxación atloideoaxoidea anterior

inglesa con la sigla AADI (Anterior Atlanto Dental Interval).
La subluxación anterior
es la más común y
Cuando el valor AADI (que en un adulto en
En la radiografía de perfil se valora la distancia atloideoaxoidea está presente en el
condiciones normales debe ser de 3 mm)
que, en flexión, no debe superar los 3 mm. Esta distancia se 75% al 100% de los
supera los 10 mm implica que hay una
mide entre el borde posterior del arco anterior del atlas y el pacientes, a los 10
lesión de todas las estructuras ligamentarias
borde anterior de la apófisis odontoides. años de evolución de la
que mantienen la estabilidad de la región.
enfermedad.

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 A continuación se muestran 2 radiografías de una mujer de
49 años de edad, asintomática. CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 61 años de edad con inestabilidad horizontal
anteroposterior pura.

AADI > 10 mm

R: 16,5 mm

Se observa medida de Ranawat (R) Se observa distancia AADI

de 16,5 mm. mayor a 10,0 mm.
En la radiografía en posición neutra se observa una relación C1-C2 normal. Radiografía de perfil neutra Radiografía de perfil en flexión

Un año más tarde, la inestabilidad horizontal no empeoró, pero desarrolló una

inestabilidad vertical que se pone de manifiesto por un descenso de 5 mm de
C1 sobre C2.

R: 11,5 mm
Se observa R de 11,5 mm que indica Desplazamiento y angulación
En la radiografía en flexión se observa severa subluxación anterior C1-C2. ascenso de la odontoides. atloideoaxoideo.
Radiografías de perfil Radiografía de perfil neutra Radiografía de perfil en flexión

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Es definida por más de
2 mm de subluxación entre
las masas laterales del
atlas con respecto al axis,
en la radiografía transoral
y, probable-mente, está
acompañada por una
deformidad rotatoria.
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b) Subluxación atloideoaxoidea posterior Impresión basilar
Ocurre con menos frecuencia y, por lo general, tiene como factor La migración cefálica de la odontoides dentro del foramen magnum
predisponente a la erosión o la fractura de la odontoides. es conocida como impresión basilar.
La impresión basilar representa el 22% de todas las
c) Subluxación atloideoaxoidea lateral
subluxaciones de la columna cervical superior, y ha sido
encontrada en un 5% a 32% de los pacientes con AR (Pellicci,
Está combinada frecuentemente con otras deformidades, por lo
Ranawat, Tsairis y Bryan, 1981; Morizono, Sakou y Kawaida,
que su incidencia está subestimada.
1986).
A continuación se muestran, a modo de ejemplo, una radiografía
transoral y una radiografía de perfil en mujer de 26 años de edad. Esta deformidad es
consecuencia de la pérdida
ósea y cartilaginosa en las El método más simple para su
articulaciones occipitoatloidea medición es la línea de McGregor
y, f u n d a m e n t a l m e n t e , que es trazada en la radiografía de
atloideoaxoidea. perfil desde el paladar duro a la
base del occipital. Normalmente el
A continuación se muestran extremo superior de la odontoides
radiografías, a modo de ejemplo, no debe pasar más de 4,5 mm por
en mujer de 48 años de edad. sobre esta línea.
Se observa subluxación lateral de la masa del atlas en relación a la carilla articular del axis.
Radiografía transoral
Se puede apreciar
un perfil estricto de
C2 (ambos istmos
superpuestos), pero se
observa una inclinación
y/o una rotación del Se observa que la punta de la odontoides tiene El extremo de la odontoides está por encima
atlas (no se observa más de 4,5 mm por encima de la línea de McGregor. de los bordes del agujero occipital.
superposición de ambos
lados del arco posterior Radiografía de perfil Resonancia magnética T1 medio sagital
del atlas). Además, hay
una subluxación anterior
C1-C2 y un ascenso de la
Otra forma de evaluación utilizada es el método de Ranawat,
odontoides en relación a anteriormente descripto, que evalúa fundamentalmente a la
la línea de Mc Gregor. articulación C1-C2.
Radiografía de perfil
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Por lo general, esta
inestabilidad se manifiesta
radiológicamente como
subluxación anterior, cuya
incidencia en pacientes
reumáticos es de un 10% a
un 20%.
Columna cervical baja Evolución y evaluación de la enfermedad
En la columna cervical inferior, la AR afecta las articulaciones Aspectos clínicos
facetarias y uncovertebrales con destrucción del disco y erosión del
hueso adyacente, provocando inestabilidad. La actividad de la AR en la columna cervical comienza desde los
inicios de la enfermedad y progresa en relación directa con el daño
Afecta con mayor frecuencia los niveles C2-C3 y C3-C4 aunque, en las articulaciones periféricas.
a menudo, toma múltiples segmentos, y la desalineación de los
cuerpos vertebrales da la apariencia de una escalera. Existen también otros factores que han sido estudiados (Fujiwara
y Fujimoto, 1998; Omura y Hukuda, 2002) en relación con la
También es común encontrar sinostosis a nivel de los cuerpos progresión:
vertebrales o de las facetas articulares.
• administración de corticoides;
A continuación se muestran 2 radiografías (de perfil y • seropositividad;
anteroposterior) de mujer de 68 años de edad.
• presencia de nódulos subcutáneos;
• proteína C reactiva;
• índice de la altura del carpo;
• enfermedad articular erosiva y mutilante.

Las alteraciones descriptas producen reducción del diámetro

del conducto raquídeo y pueden ocasionar déficit neurológico
secundario a compresión radicular y/o medular, tanto en la
columna cervical superior como en la inferior.

Las manifestaciones clínicas secundarias al compromiso de la

Se observa subluxación anterior C3-C4 y
C4-C5 y sinostosis C5-C6.
Radiografía de perfil
columna cervical en el paciente reumático son las siguientes:
• rigidez,
• insuficiencia vertebrobasilar,
• dolor,
• daño neurológico,
• muerte.
Se observa
escoliosis cervical.
Radiografía anteroposterior
Es importante destacar que hay pacientes con inestabilidades
severas que cursan su enfermedad con muy poca
sintomatología a nivel de la columna cervical; incluso hay
pacientes totalmente asintomáticos.

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 La insuficiencia vertebrobasilar se encuentra, por lo general, Neurología
asociada a la impresión basilar, y puede causar pérdida del
equilibrio, tinnitus, vértigo, disfagia y disturbios visuales. Clase I • Sin déficit
El dolor es un hallazgo común encontrado en el 40% al 88%
(Pellicci et al., 1981) de los pacientes afectados. Está localizado, Clase II • Debilidad subjetiva con hiperreflexia y disestesias
El compromiso neurológico
fundamentalmente, a nivel de la unión craneocervical, pudiendo
afecta entre el 7% y el 34% • Déficit motor
presentarse como una neuralgia occipital (nervio de Arnold), Clase III A
de los casos (Pellicci et al., • Piramidalismo, pero anda
acompañada de crepitación y rigidez.
1981), pero, a menudo,
es difícil detectarlo ya que Clase III B • Cuadriplesia, no anda
Esta debilidad puede ser producto de las siguientes causas:
está enmascarado por la
debilidad inherente a la AR. • daño en las articulaciones periféricas;
• tenosinovitis;
• ruptura de tendones;
Estudios complementarios
• posible presencia de una neuropatía vascular reumática Los estudios por imágenes de mayor utilidad para la evaluación y
asociada. seguimiento de la afectación cervical en la AR son las radiografías y
la resonancia magnética (RMN).
Este déficit puede abarcar desde parestesias en las manos hasta
una mielopatía severa con consiguientes disturbios esfinterianos, Las proyecciones radiológicas
pérdida objetiva de la fuerza, trastornos en la marcha y espasticidad. habitualmente solicitadas son las
Es muy importante
La compresión bulbar o medular alta, como consecuencia de la radiografías de frente, de perfil y la
solicitar radiografías
impresión basilar, ha sido descripta como causa de muerte súbita en incidencia transoral.
de perfil en flexión
pacientes reumáticos, y, aunque la incidencia es difícil de estimar,
y extensión en la
se presenta hasta en el 10% de los casos (Mikulowski, Wollheim,
primera consulta, con
Rotmil y Olsen, 1975). Es factible encontrar inesta-
el fin de graficar las
bilidades severas C1-C2 en las
variaciones en la distancia
Se utilizan los criterios de Ranawat para la evaluación del dolor y radiografías dinámicas, aun
anteroposterior del
del compromiso neurológico. La capacidad funcional es clasificada en pacientes con un perfil
conducto raquídeo con los
según la Asociación Americana de Reumatología. neutro normal y con poca
movimientos del cuello.
sintomatología.

Dolor
En caso de observar una subluxación C1-C2 mayor a 5 mm se
Grado 0 • Sin dolor sugiere repetir las radiografías dinámicas anualmente para detectar
una potencial inestabilidad progresiva.
• Leve
Grado 1 • Intermitente A continuación se muestra, a modo de ejemplo, una RMN de una
• Requiere solo AINE mujer de 47 años de edad.

• Moderado
Grado 2
• Necesita uso de collar

• Severo
Grado 3
• No alivia con AINE ni collar

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Ante la presencia de una
deformidad o inestabilidad
significativa, es útil contar
con una RMN. La RMN
es excelente para evaluar
el grado de participación
de los tejidos blandos
en la compresión de las
estructuras neurológicas,
como puede ser el
compromiso medular
ocasionado por el pannus
retroodontoideo. También
contribuye a identificar los
cambios en la intensidad de
la señal medular como signo
de mielomalacia.
Si ocurre un déficit
neurológico, no es factible
esperar una recuperación
espontánea con tratamiento
conservador; la progresión
es inevitable y el pronóstico,
malo.
Programa de Formación
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Marks y Sharp (1981) publicaron que el 60% de los pacientes con
AR y mielopatía que recibieron tratamiento conservador murieron
dentro de los 6 meses de seguimiento.
Meijers, Cats, Kremer, Luyendijk, Onvlee y Thomeer (1984)
publicaron que los 9 pacientes con mielopatía que no fueron
operados fallecieron dentro del año.
El porcentaje de sobrevida a 10 años de pacientes con AR y
mielopatía cervical alta tratados incruentamente fue de 0% con
33% de muerte súbita de causa desconocida (Sunahara, Matsunaga,
El pannus
Mori, Ijiri y Sakou, 1997).
retroodontoideo
disminuye a 7,3 mm el
espacio anteroposterior Sin embargo, el tratamiento quirúrgico de pacientes cuadriparéticos
disponible para la no ambuladores también tiene un mal pronóstico (Casey et al.,
médula. Hay una
disminución del 1996; Sunahara et al., 1997; Nannapaneni, Behari y Todd, 2005).
calibre medular y
señal hiperintensa En un estudio realizado por Casey et al.
intramedular a nivel del (1996) la mortalidad de los pacientes
arco posterior de C1. La situación ideal
Ranawat IIIB operados fue del 58% a
sería realizar una
Resonancia magnética T1 en posición neutra los 3 años, comparado con el 20% de
descompresión y
los pacientes Ranawat IIIA. Pero, aun
estabilización de la
El uso de la RMN dinámica aumentó la utilidad de este estudio, en estos pacientes clase IIIB la cirugía
lesión en pacientes
ya que permite evaluar la compresión medular producto de los continúa siendo, a menudo, la mejor
con inestabilidad
cambios en el conducto raquídeo durante los movimientos opción terapéutica disponible, a pesar
craneocervical, antes
de flexoextensión del cuello. De esta manera, contribuye en la de la alta morbilidad. Incluso existen
que desarrollen una
detección de los pacientes que, potencialmente, tienen un mayor trabajos que muestran una mejoría
mielopatía cervical,
riesgo de deterioro neurológico. neurológica en pacientes Ranawat IIIB,
o, al menos, antes de
si no se retrasa la cirugía más de 3 meses
que ésta sea severa
desde el momento en que son clasificados
(Ranawat IIIB).
en este grupo (Matsunaga e Ijiri, 2000;
Artritis reumatoidea y mielopatía cervical Peppelman, Kraus, Donaldson y Agarwal,
1993). La mejoría posoperatoria, en al menos un grado en su score
El intervalo de tiempo entre la detección de subluxaciones y la de Ranawat de clase IIIB a IIIA, les confiere un gran beneficio en
aparición de sintomatología neurológica varía ampliamente términos de calidad de vida y sobrevida (Nannapaneni et al., 2005).
(Fujiwara et al., 2000). Incluso la revisión de Bouchaud-Chabot y
Liotte (2002) muestra que, al menos el 15% de los pacientes con
subluxaciones no desarrollan síntomas.
Sin embargo, han sido reportados déficit neurológicos progresivos
entre el 15% y el 36% de los pacientes con AR (Monsey, 1997).
Cerca del 50% de estos pacientes mueren dentro de los 6 meses
y casi todos fallecen en pocos años luego de los primeros signos
de mielopatía (Casey, Crockard, Bland, Stevens, Moskovich y
Ransford, 1996).
Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Enfermedades inflamatorias ÍNDICE 12
 4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones
Los objetivos de la cirugía (Casey et al., 1996; Nannapaneni et al.,
2005; Grob, Schutz y Plotz, 1999; Mizutani, Tsubouchi, Fukuoka,
Otsuka y Matsui, 2002) son los siguientes:
• estabilizar la columna;
• aliviar el dolor;
• revertir, detener o evitar el deterioro neurológico.
El porcentaje de pacientes reumáticos en quienes se lleva
a cabo un procedimiento quirúrgico es bajo, a pesar del
compromiso frecuente de la columna cervical en la AR y de la
alta incidencia de subluxaciones en las radiografías.
La cirugía puede tomar menos vértebras, generalmente solo C1 y
C2; es más sencilla de realizar que en estadios avanzados, con baja
morbilidad y con sobrecarga de los segmentos móviles adyacentes
(Nannapaneni et al., 2005; Mizutani et al., 2002; Grob, 2000). Si
se indica cirugía en estadios tempranos, probablemente se genere
como desventaja que más pacientes sean operados, y que haya
limitación de los movimientos de la cabeza y cuello luego de la
fijación. Igualmente se debe recordar que el 90% de los pacientes
con AR ya tienen previamente una disminución del rango de
movimiento.
La gran variabilidad en la progresión de las subluxaciones
hace difícil determinar el momento apropiado de la cirugía.

Las indicaciones clásicas y
universalmente aceptadas
para realizar una artrodesis
cervical son el déficit
neurológico y la presencia
de un dolor severo que no
cede con el tratamiento
conservador (Morizono et
al., 1986; Fujiwara et al.,
2000; Riise, Jacobsen y
Gran, 1999).
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Habitualmente los pacientes que refieren cervicalgia y presentan Según Clark, Goetz y Menezes (1989), podría considerarse la
una inestabilidad mínima del raquis superior son tratados en forma alternativa quirúrgica ante la evidencia neurorradiográfica de
sintomática con el uso de un collar cervical, y deben ser evaluados compresión medular asociada a la presencia de alguno de los
periódicamente, solicitando radiografías dinámicas para ver si ha siguientes parámetros:
progresado la subluxación.
• subluxación atloideoaxoidea mayor a 8 mm;
Otro grupo en el que puede considerarse la cirugía son los pacientes • impresión basilar;
con inestabilidad, pero con examen neurológico normal y sin dolor
• subluxación subaxial mayor a 4 mm.
significativo.
Otros autores, como Boden, Bohlman y Rechtine (1993), en cambio,
En estos casos se estima un mejor
encontraron una mayor correlación entre la radiología y el daño
pronóstico si son operados antes de que
La ventaja de la neurológico cuando analizaron la distancia atloideoodontoidea
empeore la deformidad, y como profilaxis
cirugía precoz en posterior (PADI), en vez de la clásica distancia atloideoodontoidea
de un deterioro neurológico secundario a
estos pacientes es una anterior (AADI), y cuando tuvieron en cuenta el diámetro sagital
la progresión natural de la lesión o como
probable preservación del conducto raquídeo en la columna cervical inferior, en lugar
consecuencia de un traumatismo. Sin
de la función de considerar los milímetros de subluxación anterior. Siguiendo
embargo, no hay consenso sobre cuándo
neurológica con una dichas observaciones, y con el fin de minimizar el riesgo potencial
intervenir a estos pacientes: algunos
mayor capacidad de una parálisis irreversible, dichos autores recomiendan la cirugía
cirujanos prefieren operar en un estadio
funcional, ya que si en los pacientes con o sin déficit neurológico que presentan:
temprano de la enfermedad (Grob, 2000);
hay déficit previo a
otros aguardan a que la inestabilidad • subluxación atloideoodontoidea y PADI:
la cirugía son pocas
sea severa, y otros recién consideran ­ – menor o igual a 14 mm en radiografía neutra,
las posibilidades
la indicación quirúrgica, solo ante la ­ – menor a 10 mm en radiografía en flexión;
de recuperación
aparición de síntomas neurológicos (Riise
neurológica completa. • subluxación atloideoodontoidea y al menos 5 mm de impresión
et al., 2001).
basilar;
Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Enfermedades inflamatorias ÍNDICE 13
 • subluxación subaxial y diámetro sagital del conducto menor o
igual a 14 mm.
Teniendo en cuenta la RMN, se sugiere un tratamiento quirúrgico
ante alguna de las siguientes situaciones:
• el pannus retroodontoideo es mayor a 10 mm,
• el ángulo cervicomedular es menor de 135º,
• el espacio para la médula (S.A.C.) es de 13 mm en posición
neutra o de 6 mm en flexión.
Dolor incapacitante o déficit neurológico
Subluxación CI-CII con movilidad entre ambas vértebras
Rx neutra: PADI < 14 mm
Rx en flexión: PADI < 10 mm
AADI > 10 mm
RMN neutra: Panus retroodontoideo < 14 mm
Ángulo cérvicomedular < 135º
SAC < 13 mm
RMN flexión: SAC < 6 mm
Impresión basilar con movilidad occipitocervical
o con compresión bulbomedular
Subluxación subaxial con movilidad con diámetro
anteroposterior del conducto < 14 mm
Indicaciones quirúrgicas: probabilidad de cirugía
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Técnicas quirúrgicas
La tracción esquelética preoperatoria puede ser de utilidad en
caso de impresión basilar y de subluxación subaxial severa, en un
intento de reducir la deformidad como etapa previa a la cirugía.
Los procedimientos quirúrgicos utilizados en la columna cervical
superior son los siguientes:
• fusión atloideoaxoidea posterior para la subluxación
atloideoaxoidea pura;
• fusión occipitoaxoidea posterior para:
­ – casos de subluxación C1-C2 irreductible sin compresión ósea
anterior,
­ – pacientes con impresión basilar severa reductible o sin
compresión ósea anterior,
­ – casos con compromiso de articulación C0-C1.
A estas técnicas pueden agregarse la resección simultánea del borde
posterior del foramen magnum o la exéresis del arco posterior del
atlas, en caso de que las mismas estén produciendo compresión de
las estructuras neurológicas.
Para la artrodesis es utilizado el injerto autólogo bicortical o tricortical
tomado de la cresta ilíaca. La estabilización es realizada con tornillos
unicorticales en el occipital y con diferentes combinaciones a nivel
de atlas y axis, pudiendo utilizar tornillos transarticulares C1-C2
o la combinación de tornillos en las masas laterales del atlas, más
tornillos facetarios o translaminares en el axis.
La descompresión transoral ha sido propuesta para los casos
con impresión basilar y/o subluxación atloideoaxoidea anterior
irreductible, donde el pannus ubicado por detrás de la odontoides
causa una compresión medular permanente, con una importante
mielopatía y con evidencia de compromiso de pares craneales.
Esta técnica consiste en la resección de la odontoides seguida de la
estabilización, ya sea anterior, con placa y tornillos, y/o posterior,
occipitocervical o atloideoaxoidea.
Sin embargo hay evidencia de que la sola estabilización y la
artrodesis posterior proveen resultados satisfactorios sin correr los
riesgos asociados a una descompresión por vía anterior. Por este
motivo, hay autores que prefieren tratar de reducir y estabilizar
la lesión por vía posterior y, en un segundo momento, realizar la
odontoidectomía en caso de compresión remanente (Grob, 1997).
ÍNDICE 14
 El procedimiento más utilizado para el tratamiento de las
subluxaciones en la columna cervical inferior es la fusión posterior
y estabilización con alambrado interespinoso y/o tornillos
facetarios. Si con esta cirugía el deslizamiento es corregido solo
parcialmente y la compresión continúa, pueden ser realizadas la
descompresión y artrodesis por vía anterior. Ante la presencia de
osteoporosis, también es conveniente considerar una artrodesis
anterior y posterior.

Hasta principios de la década del ’90, las cirugías en pacientes

reumáticos tenían una alta morbilidad y mortalidad perioperatoria.
Con la difusión de las nuevas técnicas de atornillado de la columna
cervical alta, los resultados posoperatorios son mejores, con
menores complicaciones y mayores índices de fusión, permitiendo
movilizar al paciente el mismo día de la cirugía.

En el posoperatorio de las fijaciones C1-C2 no hace falta usar

inmovilización. En caso de instrumentaciones al occipital o cirugías
en la columna cervical inferior, el paciente debe utilizar un collar
blando o un collar de Filadelfia de 6 a 12 semanas, hasta observar
signos radiológicos de consolidación.

Con estas técnicas, disminuye significativamente el dolor referido

por los pacientes, e incluso ha sido descripta la mejoría del cuadro
Es generalmente aceptado neurológico en el 42% al 100% de los casos (Clark et al., 1989;
que el diagnóstico y Ranawat et al., 1979; Conaty y Mongan, 1981; Larsson y Toolanen,
la cirugía en estadios 1986; Santavirta, Slatis, Kankaanpaa, Sandelin y Laasonen, 1988;
tempranos evitan el Heywood, Learmonth y Thomas, 1988).
empeoramiento de la
mielopatía cervical. Si bien hay estudios que sugieren que la cirugía aumenta la
sobrevida de los pacientes reumáticos (Marks y Sharp, 1997), en
realidad, no hay grupos de control.

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 5. SÍNTESIS

• La AR afecta con más frecuencia a la columna cervical superior.

• La inestabilidad secundaria a AR en la columna cervical alta

sigue en general la secuencia abajo:
1. inestabilidad horizontal pura (anteroposterior);
2. inestabilidad horizontal más inestabilidad vertical;
3. inestabilidad vertical (impresión basilar), con poca
inestabilidad horizontal.

• Los hallazgos típicos en la columna cervical inferior son las

sinostosis de cuerpos vertebrales y/o facetas, y la subluxación
anterior.

• La inestabilidad, sumada al trauma repetitivo, pueden llevar a

una mielopatía cervical de rápida progresión.

• Hay pacientes con inestabilidad cervical severa que pueden no

tener síntomas.

• E s i m p o r t a n te i n v e s t i ga r a n u a l m e n te l a p re s e n c i a d e
inestabilidades cervicales progresivas con radiografías de perfil
en flexión y extensión.

• La estabilización quirúrgica de la columna cervical superior en

“etapa temprana” (pacientes con inestabilidad severa, pero
con examen neurológico normal) detiene, en la mayoría de
los casos, la progresión de la deformidad, evitando cirugías de
mayor extensión y con mayor morbilidad.

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 BIBLIOGRAFÍA
Boden, S., Dodge, L., Bohlman, H. y Rechtine, G. (1993)
Rheumatoid arthritis of the cervical spine. A long-term analysis
with predictors of paralysis and recovery. J Bone Joint Surg, 75(A),
1282-1296.
Bouchaud-Chabot, A. y Liote, F. (2002) Cervical spine involvement
in rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine, 69, 141-154.
Brien, M., Casey, A. y Crockard, A. (2002) Histology of the
craniocervical junction in chronic rheumatoid arthritis: A
clinicopathologic analysis of 33 operative cases. Spine, 27(20),
2245-2254.
Casey, A. T. H., Crockard, H. A., Bland, J. M., Stevens, J.,
Moskovich, R. y Ransford, A. O. (1996) Surgery on the rheumatoid
cervical spine for the non-ambulant myelopathic patient: Too
much, too late? Lancet, 347, 1004-1007.
Clark, C. R., Goetz, D. D. y Menezes, A. H. (1989) Arthrodesis of
the cervical spine in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg, 71(A),
381-392.
Conaty, J. P. y Mongan, E. S. (1981) Cervical fusion in rheumatoid
arthritis. J Bone Joint Surg, 63(A), 1218-1227.
Fujiwara, K. y Fujimoto, M. (1998) Cervical lesions related to the
systemic progression in rheumatoid arthritis. Spine, 23, 2052-2056.
Fujiwara, K., Owaki, H., Fujimoto, M., Yonenobu, K. y Ochi,
T. (2000) A long-term follow-up study of cervical lesions in
rheumatoid arthritis. J Spinal Disord, 13, 519-526.
Grob, D. (1997) Atlantoaxial fusion and retrodental pannus in
rheumatoid arthritis. Spine, 22, 1580-1583.
Grob, D. (2000) Atlantoaxial immobilization in rheumatoid
arthritis: a prophylactic procedure? Eur Spine J, 9, 404-409.
Grob, D., Schutz, U. y Plotz, G. (1999) Occipitocervical fusion in
patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop, 46-53.
Heywood, A. W. B., Learmonth, I. D. y Thomas, M. (1988) Cervical
spine instability in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg, 70(B),
702-707.
Programa de Formación
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Enfermedades inflamatorias
Larsson, S. E. y Toolanen, G. (1986) Posterior fusion for atlanto-
axial subluxation in rheumatoid arthritis. Spine, 1, 525-530.
Maldonado Cocco, J. A., Citera, G. y Paira S.O. (2000)
Reumatología. Buenos Aires: AP Americana de Publicaciones.
Marks, J. S. y Sharp, J. (1981) Rheumatoid cervical myelopathy.
Q J Med, 59, 307-319.
Matsunaga, S. e Ijiri, K. (2000) Results of a longer than 10-
year follow-up of patients with rheumatoid arthritis treated by
occipitocervical fusion. Spine, 25, 1749-1753.
Meijers, K. A., Cats, A., Kremer, H. P., Luyendijk, W., Onvlee, G. J.
y Thomeer R. T. W. M. (1984) Cervical myelopathy in rheumatoid
arthritis. Clin Exp Rheumatol, 2, 239-245.
Mikulowski, P., Wollheim, F. A., Rotmil, P. y Olsen, I. (1975)
Sudden death in rheumatoid arthritis with atlanto-axial
dislocation. Acta Medica Scandinavica, 198, 445-451.
Mizutani, J., Tsubouchi, S., Fukuoka, M., Otsuka, T. y Matsui,
N. (2002) Surgical treatment of the rheumatoid cervical spine in
patients aged 70 years or older. Rheumatology (Oxford), 41, 910-916.
Monsey, R. D. (1997) Rheumatoid arthritis of the cervical spine.
J Am Acad Orthop Surg, 5, 240-248.
Morizono, Y., Sakou, T. y Kawaida, H. (1986) Upper cervical
involvement in rheumatoid arthritis. Spine, 12, 721-725.
Nannapaneni, R., Behari, S. y Todd, N. V. (2005) Surgical outcome
in rheumatoid Ranawat Class IIIB Myelopathy. Neurosurgery, 56,
706-715.
Omura, K. y Hukuda, S. (2002) Evaluation of posterior long
fusion versus conservative treatment for the progressive
rheumatoid cervical spine. Spine, 27, 1336-1345.
Pellicci, P. M., Ranawat, C. S., Tsairis, P. y Bryan, W. J. (1981) A
prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of the
cervical spine. J Bone Joint Surg, 63(A), 342-346.
ÍNDICE 17
 Peppelman, W. C, Kraus, D. R., Donaldson, W. F. y Agarwal,
A. (1993) Cervical spine surgery in rheumatoid arthritis:
Improvement of neurologic deficit after cervical spine fusion.
Spine, 18, 2357-2379.

Ranawat, C. S., O’Leary, P., Pellicci, P., Tsairis, P. Marchisello, P. y

Dorr, L. (1979) Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis.
J Bone Joint Surg, 61(A), 1003-1010.

Riise, T., Jacobsen, B. K. y Gran, J. T. (2001) High mortality in

patients with rheumatoid arthritis and atlantoaxial subluxation.
J Rheumatol, 28, 2425-2429.

Rooney, M. y Condell, D. (1988) Analysis of the histologic

variation of synovitis in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 31,
956-963.

Santavirta, S., Slatis, P., Kankaanpaa, U., Sandelin, J. y Laasonen,

E. (1988) Treatment of the cervical spine in rheumatoid arthritis.
J Bone Joint Surg, 70(A), 658-667.

Sunahara, N., Matsunaga, S., Mori, T., Ijiri, K. y Sakou, T. (1997)

Clinical course of conservatively managed rheumatoid arthritis
patients with myelopathy. Spine, 22, 2603-2607.

Programa de Formación
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Enfermedades inflamatorias N1.M8.T1 ÍNDICE 18