Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Bioetica y Medicina Legal 11ed-2019
Bioetica y Medicina Legal 11ed-2019
Autor
Benjamín Herreros Ruiz Valdepeñas
Directores de la obra
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osorio
Índice
01. Bases y principios de la bioética........................................... 1 05. Rechazo a las actuaciones médicas y triaje......18
1.1. ¿Qué es la bioética?.......................................................................................... 1 5.1. Rechazo a las actuaciones médicas.................................................. 18
1.2. Principios de la bioética ................................................................................ 1 5.2. Triaje........................................................................................................................... 19
1.3. Comités de ética.................................................................................................. 2
IV
Bases y principios de la bioética
01 ORIENTACIÓN MIR
Deben saberse bien los cuatro principios de bioética, su significado y cómo se aplican en la
práctica clínica. Se ha preguntado varias ocasiones, también en los últimos años.
Es muy sencillo y puede volver a preguntarse. Respecto a los comités, al menos
ha de saberse su función.
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
CEAS y los CEIC deben ser multidisciplinares y plurales, y han de tener una
1.3. Comités de ética metodología de trabajo que facilite deliberaciones abiertas y participativas.
2
Capacidad y competencia
02 ORIENTACIÓN MIR
Tema de importancia media. Se pregunta muchas veces en forma de casos prácticos. Además
de conocer qué es la capacidad (capacidad de obrar) y la competencia (capacidad de hecho),
se debe saber cómo se valora la competencia en un caso clínico.
Capacidad Competencia
Sinónimos •• Capacidad de obrar •• Capacidad de hecho
•• Capacidad legal o de derecho •• En la práctica clínica muchas veces se la denomina sencillamente
“capacidad”, pero no debe confundirse con “capacidad de obrar”
Estatus Estatus legal: si no se posee, el paciente está incapacitado legalmente Depende de si se poseen las condiciones en ese momento para tomar
una decisión concreta. Depende de su:
•• Nivel de comprensión
•• Nivel de razonamiento
•• Capacidad para tomar una decisión
Graduación Puede graduarse: Puede graduarse:
•• Posibilidad de incapacitación parcial (según sentencia judicial) •• Depende de la situación en la que se encuentra el paciente y del tipo
•• El juez determinará el tutor para la parcela en la que el paciente de decisión que hay que tomar
está incapacitado •• Mayor o menor nivel de competencia
•• Existen escalas y herramientas validadas para su graduación
Tabla 1. Diferencia entre capacidad y competencia
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
4
02. Capacidad y competencia | BL
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Preguntas
MIR MIR 17-18, 195
MIR 15-16, 180, 188
MIR 11-12, 128
Ideas
Cl ave
L a capacidad (capacidad de obrar) es un término jurídico. No es uni- En la práctica clínica, es habitual que, cuando se habla de competencia,
forme y admite graduaciones. Puede limitarse, parcial o totalmente, en se utilice el término capacidad.
caso de incapacitación.
E n medicina, es habitual enfrentarse a situaciones en las que el paciente
L a competencia (capacidad de hecho) hace referencia a la aptitud psi- (capacitado o incapacitado legalmente) no es competente para tomar
cológica de un paciente para ejercer su autonomía personal y tomar sus una decisión específica.
propias decisiones sanitarias. Se refiere a una situación clínica concreta.
6
Relación clínica
03 ORIENTACIÓN MIR
Se trata del tema más preguntado de bioética. Es fundamental saber las bases
de la relación y, sobre todo, cómo se realiza una adecuada entrevista clínica.
Del consentimiento informado, hay que conocer, sobre todo, sus límites: cuándo
el consentimiento se realiza por representación o se puede actuar sin consentimiento.
El médico debe cuidar con detalle la relación con los pacientes, ya que se al paciente toda la información clínica que requiera, tanto para conocer su
encuentran habitualmente en situación de vulnerabilidad y en asimetría patología como para que pueda tomar las decisiones. El médico no debe
respecto al profesional sanitario. Por ello, las habilidades de comunicación olvidar que, cuando habla con un paciente, debe atender las necesidades
constituyen uno de los elementos esenciales en la competencia clínica del que tenga de información. Es el paciente quien tiene que tomar las deci-
profesional sanitario. El medio central de comunicación en la práctica clínica siones sobre su salud en virtud de la información transmitida en la entre-
es la entrevista clínica, a través de la cual se debe crear una buena relación vista clínica. Por otro lado, una comunicación adecuada con los pacientes
médico-paciente. En la entrevista clínica, el profesional debe aplicar tanto tiene consecuencias positivas: refuerza la confianza en el médico, mejora
sus conocimientos técnicos como su humanidad, para atender lo mejor la propia relación clínica y repercute positivamente en la adherencia a las
posible las necesidades de información del paciente. prescripciones realizadas.
En el ámbito de la relación clínica, se entiende por información cualquier Si el objetivo principal de la entrevista clínica es atender la necesidad de
dato sobre un tema específico que permita a una persona adquirir o ampliar información del paciente, es fundamental que el médico entienda al
su conocimiento sobre su salud, la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla paciente, sus dudas y necesidades. Por tanto, una entrevista clínica es eficaz:
o recuperarla. Se ha distinguido entre: •• Si el médico y el paciente se comprenden mutuamente.
•• Información clínica. La responsabilidad de la misma corresponde a los •• Si el paciente cubre las necesidades que tiene de información.
diferentes profesionales que atiendan al paciente durante el proceso
asistencial o que le apliquen una técnica o procedimiento concreto A continuación, se exponen algunos pasos y herramientas para que la entre-
(médico, psicólogo, enfermero, entre otros). vista clínica sea eficaz:
•• Información médica. Concepto menos amplio y que se integra en la 1. Objetivo. En primer lugar, el médico debe conocer cuál es el obje-
historia clínica médica. tivo de la entrevista, que puede ser obtener datos clínicos (entrevista
semiológica), informar sobre resultados o prescribir (entrevista infor-
Los pacientes tienen derecho a conocer toda la información disponible res- mativa y/o prescriptiva), intentar cambiar hábitos y actitudes (entre-
pecto a cualquier actuación en el ámbito de su salud y será el médico res- vista motivacional). También puede suceder que el contenido de la
ponsable del paciente quien garantice el cumplimiento de dicho derecho. entrevista ya esté determinado, por ejemplo realizar una cura (entre-
Los médicos, por tanto, están obligados a dar al paciente toda la informa- vista operativa).
ción relevante sobre su problema clínico, adaptando la información según 2. Ambiente. Es conveniente crear, en la medida de lo posible, un
su capacidad de comprensión. La información clínica formará parte de todas ambiente de confianza y cercanía, para que la comunicación sea
las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de fluida. El médico, aunque debe ser quien conduzca la entrevista,
forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar tiene que dejar que el paciente se exprese con soltura y libertad.
decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. En este sentido, se debe cuidar tanto el lenguaje verbal como el no
verbal.
Como regla general, la información se proporcionará verbalmente, dejando 3. Veracidad. La información debe ser verídica. Esto facilita la comunica-
constancia en la historia clínica de la finalidad y de la naturaleza de cada ción y una relación de mutua confianza, sin olvidar que la información
intervención. De este modo, el paciente informado puede ejercer los dere- clínica pertenece al paciente y es un derecho suyo disponer de ella.
chos que tiene reconocidos como usuario de cualquier servicio sanitario. 4. Escucha activa. La comunicación del médico con el paciente y con la
Hay que señalar que existe el derecho a que se respete la voluntad del familia debe basarse en la escucha activa. No debe haber actitudes
paciente de no ser informado. pasivas o indiferentes.
5. Adaptación. La información se debe adaptar a las características del
Para comunicar a los pacientes la información, los médicos disponen de una paciente (de acuerdo con su capacidad de comprensión), evitando un
herramienta, la entrevista clínica. El cometido principal de ésta es comunicar lenguaje excesivamente técnico. Una relación clínica basada en una
7
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización. Si las circunstancias lo permiten,
se consultará a sus familiares o a las personas vinculadas
4. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años. No obstante, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor,
según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo
5. La práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad.
Para la interrupción voluntaria del embarazo de menores de edad, o personas con capacidad modificada judicialmente, será preciso, además de su manifestación de
voluntad, el consentimiento expreso de sus representantes legales. En casos de esterilización se requiere autorización judicial, no estando facultado para dar
el consentimiento el representante legal
6. En los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor
beneficio para la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial,
directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización
judicial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas de justificación
de cumplimiento de un deber y de estado de necesidad
Tabla 1. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación (artículo 9 de la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente)
8
03. Relación clínica | BL
cos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que personal a la intimidad conforma una de las bases sobre las que se
suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión nega- asientan los demás derechos individuales: el derecho a la libertad de
tiva sobre la salud del paciente. expresión, a la autonomía...
•• Confidencialidad. En la relación clínica, el paciente expone al profe-
sional voluntariamente su intimidad, en una situación de particular
Recuerda vulnerabilidad y con la necesidad de establecer una relación de con-
fianza. La confianza no es sólo una característica deseable de la prác-
Como norma general, el consentimiento informado es verbal. En oca-
tica clínica, sino un requisito para establecer una apropiada relación
siones, para mejorar la calidad de la información, se adjunta, además
clínica. Esta relación de asimetría genera en el profesional una obliga-
de la información verbal, un formulario escrito de consentimiento in-
formado. ción de confidencialidad, entendida como la asunción de la privacidad
de la información personal entregada por el paciente y la obligación de
su protección frente a posible divulgación.
•• Secreto profesional. Compromiso de no revelar la información obte-
Recuerda nida en la relación clínica. El secreto es el medio a través del cual el
médico mantiene la reserva y la confidencialidad de todo aquello que
Se suministrará consentimiento por escrito en: intervención quirúrgi-
el paciente le haya revelado y confiado, y que tenga relación con la
ca, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general,
salud y la intimidad. Así, el derecho del enfermo a la intimidad genera
aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de
notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. la obligación de confidencialidad en el profesional sanitario, mante-
nida bajo la forma de secreto médico.
Preguntas
3.3. Confidencialidad MIR MIR 18-19, 220
MIR 17-18, 196
y secreto médico MIR 16-17, 217, 218, 221, 223, 224
MIR 15-16, 179, 181, 182, 183, 187
MIR 14-15, 133
En este apartado, hay que referirse a los siguientes conceptos: MIR 11-12, 131
•• Intimidad. Espacio reservado de la realidad física, psíquica, espiritual MIR 10-11, 125, 126
y social en el que se protege lo más valioso que se tiene; aquello que
se quiere guardar para uno mismo y aquello que uno elija. El derecho
Ideas
C l ave
El médico no debe olvidar que cuando habla con un paciente está aten- sentirse comprendidos y que se van a tener en cuenta sus deseos en la
diendo las necesidades que tiene de información. toma de decisiones.
Para que la entrevista clínica sea eficaz, se debe tener claro cuál es el Si hay que dar una mala noticia, la información deberá graduarse.
objetivo de la misma.
Tras informar al paciente, el profesional debe verificar que el paciente ha
Crear un ambiente de confianza, cuidando tanto el lenguaje verbal comprendido correctamente la información.
como el no verbal, mejora la comunicación con los pacientes.
Es importante mantener ciertos límites profesionales con los pacientes,
La comunicación del médico con el enfermo y con la familia debe ba- evitando que la relación profesional se convierta en una relación íntima,
sarse en la escucha activa y la información se debe adaptar a las carac- afectiva o de mero amiguismo. Se debe procurar alcanzar un equilibrio
terísticas del paciente. que facilite una adecuada relación de confianza.
El médico debe mostrar con el paciente empatía y asertividad. Ante si- El consentimiento informado es el acto de elección libre y sin coacción
tuaciones graves y complejas, se ha de mostrar especialmente la em- realizado por una persona dotada de capacidad y bien informada.
patía y, además, compasión. Tanto el enfermo como la familia quieren
9
Problemas éticos en el final de la vida
04 ORIENTACIÓN MIR
Tema muy amplio. Las preguntas suelen plantearse en forma de casos clínicos. Para poder
responder a los casos, se deben conocer los conceptos de limitación de los esfuerzos
terapéuticos, obstinación profesional; y saber qué son las instrucciones previas o voluntades
anticipadas, y, sobre todo (posiblemente lo más importante), los cuidados paliativos
(cuándo se aplican y, especialmente, el concepto e indicación de la sedación paliativa).
La valoración de la pluripatología, de la fragilidad y de la terminalidad constituyen un tema
complejo sobre el que se ha preguntado y se puede volver a preguntar en próximos años.
4.1. Conceptos fundamentales un paciente con mal pronóstico vital y/o con mala calidad de vida. Por tanto,
la obstinación profesional llevaría a la prolongación exagerada y con medios
en el final de la vida (MIR 15-16, 186) artificiales del sufrimiento, la agonía o el proceso de muerte del paciente.
En cierta medida, es lo opuesto a la LET.
Se exponen, seguidamente, los principales conceptos relacionados, en el
contexto de la bioética, con el final de la vida.
Recuerda
Limitación de los esfuerzos terapéuticos
La obstinación profesional es el intento de prolongar la vida de un pa-
ciente mediante medios (diagnósticos o terapéuticos) desproporciona-
La limitación de los esfuerzos terapéuticos (LET) (llamada en ocasiones
dos para el objetivo perseguido con el enfermo (curar, mejorar o aliviar),
adecuación de medidas terapéuticas y, en cuidados intensivos, limitación en un paciente con mal pronóstico vital y/o con mala calidad de vida.
del soporte vital) consiste en no aplicar medidas desproporcionadas para
la finalidad terapéutica que se plantea (fundamentalmente curar, mejorar
o aliviar) en un paciente con mal pronóstico vital y/o con mala calidad de vida. Futilidad
Se entiende por medida desproporcionada aquélla con un balance inade- El término fútil (futilidad) califica a los tratamientos o medidas incapaces de
cuado entre los costes-cargas y los beneficios para el paciente. Una medida producir los efectos fisiológicos o terapéuticos deseados. En el contexto del
desproporcionada no ofrecería un beneficio relevante al paciente y le produ- final de la vida, las medidas fútiles son inapropiadas y no deberían ser admi-
ciría un daño o carga “proporcionalmente” superior. Con la LET se pretende nistradas. No se debe hablar de futilidad para tratamientos que son eficaces
que la medicina no produzca más daño que beneficio, lo que estaría en contra pero que pueden resultar inapropiados en un paciente terminal, donde el
del objetivo principal de la medicina. El término LET, aunque es el más reco- posible beneficio resulta inverosímil o demasiado pequeño como para jus-
nocido, no es del todo apropiado, porque la “limitación” también abarca pro- tificar su uso. Hay que diferenciar futilidad de inutilidad, que se produciría
cedimientos diagnósticos, no sólo terapéuticos. En ocasiones, se ha asociado cuando una medida está correctamente puesta pero no está teniendo efecto.
también al concepto de LET la no aplicación de “medidas extraordinarias”,
pero este término (ordinario/extraordinario) es poco concreto y ambiguo: se Eutanasia
ha propuesto como medida extraordinaria aquélla escasa, poco disponible,
de elevado coste, invasiva, de alto riesgo o que requiera una tecnología com- La eutanasia es la acción dirigida directamente a terminar con la vida del
pleja. El hecho de que sea extraordinaria no aclara si la medida se debe limitar. paciente a petición de éste y realizada por un médico. Así, la eutanasia tiene
La LET estará indicada si dicha medida es desproporcionada (si produce más como características ser activa, directa, voluntaria y médica. Deben deste-
daño que beneficio), no porque sea una técnica invasiva o excepcional. rrarse expresiones como eutanasia pasiva, eutanasia indirecta o eutanasia
involuntaria. La eutanasia es legal en Países Bajos y Bélgica. En el suicidio asis-
tido, alguien proporciona al paciente la información, la prescripción (receta)
Recuerda o directamente el fármaco que el paciente utilizará para acabar con su vida.
En el suicidio médicamente asistido, es un médico quien suministra la infor-
La limitación de los esfuerzos terapéuticos (LET) consiste en no apli- mación y el fármaco al paciente, y es legal en Países Bajos, Bélgica, Suiza y
car medidas desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se
en diferentes estados de Estados Unidos (Oregon, Vermont, Washington,
plantea en un paciente con mal pronóstico vital y/o con mala calidad
Hawaii). La eutanasia y el suicidio asistido no son legales en España.
de vida. Una medida desproporcionada no ofrecería un beneficio rele-
vante al paciente y le produciría un daño o carga “proporcionalmente”
superiores.
Recuerda
La eutanasia es la acción dirigida directamente a terminar con la vida
Obstinación profesional del paciente a petición de éste y realizada por un médico. La eutanasia
es activa, directa, voluntaria y médica. En el suicidio asistido, alguien
La obstinación profesional (sinónimos: distanasia, ensañamiento terapéu- proporciona al paciente la información, la prescripción (receta) o direc-
tico, encarnizamiento terapéutico) es el intento de prolongar la vida de un tamente el fármaco que el paciente utilizará para acabar con su vida.
paciente mediante medios (diagnósticos o terapéuticos) desproporciona- En el suicidio médicamente asistido, es un médico quien suministra la
dos para el objetivo perseguido con el enfermo (curar, mejorar o aliviar), en información y el fármaco al paciente.
10
04. Problemas éticos en el final de la vida | BL
Los pacientes en estado vegetativo, en estado de mínima consciencia Existen diferentes escalas e índices pronósticos para valorar la comorbilidad.
y en síndrome de enclaustramiento pueden permanecer con vida un
El más utilizado es el índice de comorbilidad de Charlson (Charlson Comor-
tiempo indeterminado si se mantienen una adecuada nutrición e hi-
bidity Index [CCI]) modificado (Tabla 2), pero existen otros (BISEP, CIRS,
dratación, y unos correctos cuidados generales. Por ello, es frecuente
que en torno a estos casos se debata la LET: qué medidas limitar y hasta ICED, Kaplan, Levine…). El CCI es un sistema de evaluación de la esperanza
cuándo mantenerlos con vida. de vida a los 10 años en función de la edad y de las comorbilidades. Además
de la edad, consta de 19 ítems que influyen en la esperanza de vida.
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
H
Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas Valoración de la fragilidad
de la vida diaria (índice de Barthel inferior a 60) (MIR 18-19, 210)
Tabla 1. Criterios de pluripatología (Inouye SK y cols., 2003)
La fragilidad está asociada con frecuencia
al enfermo pluripatológico, pero también
puede darse en el paciente con una pato-
CCI modificado
logía pero muy deteriorado. Supone la pérdida progresiva de la capaci-
Ítems Puntos
dad de adaptación a las circunstancias internas y externas. En el enfermo
Edad del enfermo * frágil, se ha producido una disminución de la reserva fisiológica del orga-
Infarto de miocardio 1 nismo (un descenso paulatino de la función de los órganos y sistemas),
Insuficiencia cardíaca congestiva 1 con pérdida de la resistencia, aumento del riesgo de incapacidad y mayor
Enfermedad vascular periférica 1 vulnerabilidad. La fragilidad es un estado previo a la discapacidad, por
Enfermedad cerebrovascular 1 lo que es fundamental detectarla, para que se pueda abordar con la
finalidad de retrasar y evitar posibles eventos adversos, como caídas u
Demencia 1
hospitalizaciones. Es mucho más habitual en pacientes ancianos, en los
Enfermedad pulmonar crónica 1
que la malnutrición y la sarcopenia condicionan el estatus de enfermo
Patología del tejido conectivo 1 frágil. Además de a la edad, la fragilidad se asocia a muchos aspectos por
Enfermedad ulcerosa 1 lo que, aunque se han desarrollado algunas escalas para su valoración
Patología hepática ligera 2 (Tabla 3), debe hacerse detenidamente de acuerdo con las principales
Patología hepática moderada o grave 3 esferas asociadas (Tabla 4). En dicha valoración, a su vez, existen índices
Diabetes 1 y escalas que valoran aspectos concretos asociados a la fragilidad, como
estado nutricional, dependencia, estado cognitivo, comorbilidad…
Diabetes con lesión orgánica 2
Hemiplejia 2
Patología renal (moderada o grave) 2 1. Pérdida de peso no intencionada de más de 5 kg o 5% del peso corporal
Neoplasias 6 en un año
Leucemias 2 2. Debilidad muscular. Fuerza prensora de menos del 20% del límite
Linfomas malignos 2 de la normalidad
Tabla 2. Índice de comorbilidad de Charlson modificado Tabla 3. Síndrome de fragilidad (criterios de Fried, 2001)
12
04. Problemas éticos en el final de la vida | BL
Un aspecto esencial en el paciente pluripatológico y frágil, especialmente que permiten detectar las prescripciones potencialmente inapropiadas
en los ancianos, es evitar las pruebas y los tratamientos que puedan (criterios STOPP, siglas de Screening Tool of Older Person’s potentially
perjudicarles (evitar la iatrogenia). Respecto a las pruebas diagnósticas, inappropriate Prescriptions) (Tabla 5) y los tratamientos indicados y
es más difícil de establecer, pero en cuanto a los tratamientos de perso- apropiados (criterios START, siglas de Screening Tool to Alert doctors to
nas de 65 o más años, se han desarrollado los criterios STOPP/START, the Right Treatment).
•• Estudio de la pluripatología, nutricional y en los ancianos de los síndromes geriátricos (inmovilidad, caídas, malnutrición, incontinencia...)
Valoración
•• En los ancianos es importante valorar el riesgo de desarrollar úlceras por presión (escala de Norton), el síndrome confusional agudo/delirium (Confusion
clínica
Assessment Method), la depresión (escala de Yesavage), marcha y equilibrio (Tinetti)
•• Grado de autonomía en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD, tareas que se realizan de forma diaria para el autocuidado, como aseo, vestido,
alimentación...)
Valoración •• Se utilizan diferentes escalas, como el índice de actividades de la vida diaria (Katz) o el de Barthel
funcional •• Grado de autonomía en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD, tareas precisas para relacionarse con el medio, como cocinar, comprar,
utilizar el teléfono...)
•• Índice de Lawton y Brody
Valoración •• Esfera cognitiva y afectiva
mental •• Son de utilidad test como el cuestionario de Pfeiffer o el Mini-mental, y la escala de Hachinsky para la demencia
Valoración •• Lugar de residencia y condiciones del hogar, apoyo familiar y social
social •• Escala de Gijón
Tabla 4. Valoración de la fragilidad
A. Sistema cardiovascular
13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
E. Sistema musculoesquelético
1 AINE con antecedentes personales de enfermedad ulcerosa o hemorragia digestiva, salvo uso simultáneo de antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones
o misoprostol
2-4 AINE con hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y su uso prolongado para el alivio del dolor articular leve en la artrosis
5 Warfarina y AINE juntos
6 AINE con insuficiencia renal crónica
7 Corticosteroides a largo plazo como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis
8 AINE o colchicina para el tratamiento crónico de la gota (usar alopurinol)
F. Sistema urogenital
1-4 Antimuscarínicos vesicales con demencia, glaucoma crónico, estreñimiento crónico y prostatismo crónico
5-6 α-bloqueantes en varones con incontinencia frecuente y con sonda vesical permanente
G. Sistema endocrino
1 Glibenclamida o clorpropamida en diabetes mellitus 2
2 β-bloqueantes en diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia
3 Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o trombosis venosa profunda
4 Estrógenos sin progestágenos con útero intacto
H. Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse
1-5 Benzodiacepinas, neurolépticos, antihistamínicos de primera generación, vasodilatadores que pueden causar hipotensión en aquéllos con hipotensión postural
persistente, opiáceos a largo plazo
I. Analgésicos
1 Uso a largo plazo de opiáceos potentes en el dolor leve a moderado
2 Opiáceos durante más de 2 semanas en aquéllos con estreñimiento crónico sin uso simultáneo de laxantes y en demencia, salvo en cuidados paliativos o en síndrome
doloroso moderado/grave
J. Clase de medicamento duplicada
Dos fármacos de la misma clase. Se excluyen fármacos que pueden precisarse a demanda
Tabla 5. Criterios STOPP (continuación)
4.3. Limitación del esfuerzo no es clínicamente equiparable a aquél en quien se plantea no iniciar la
medida. Además de las diferencias clínicas, hay diferencias en la visión del
terapéutico y obstinación terapéutica propio paciente y en la de los allegados. Por todo ello, lo fundamental es
(MIR 14-15, 139) estudiar cada caso individualmente. Para realizar una LET, es preciso contar
con criterios que consideren los factores más importantes del caso sobre los
Entre el 55-70% de las muertes ocurridas en unidades de cuidados inten- que hay que discutir racionalmente (Tabla 6).
sivos (UCI) vienen precedidas de decisiones de LET, y en hospitalización de
medicina interna más del 80%. Las órdenes de LET más habituales en cuida- Los pasos para tomar una decisión de LET se dividen en tres fases:
dos intensivos son la orden de no reanimación cardiopulmonar y la suspen- 1. Evaluar el caso con detenimiento. La opinión del paciente (o de los
sión de medidas de soporte vital avanzado (diálisis, aminas vasopresoras, representantes si el paciente no puede decidir), su gravedad y la cali-
fracciones elevadas de O2 suplementario o ventilación mecánica invasiva), dad de vida (previa y futura) son fundamentales.
aunque también hay limitación de antibióticos y de nutrición artificial. En 2. Los factores del primer paso se deben evaluar en una deliberación
UCI de pediatría y neonatología, la LET es especialmente compleja, al tra- participativa que permita aclarar el objetivo terapéutico con el
tarse de niños o de recién nacidos. Los tipos de LET más habituales en pedia- paciente. Se trata de decidir si es un enfermo candidato a LET o si
tría y neonatología son la limitación de la ventilación mecánica, de fármacos es de máximo esfuerzo terapéutico. Se pueden encontrar, por tanto,
vasoactivos y la no reanimación cardiopulmonar. En hospitalización conven- dos tipos de situaciones: aquéllas en las que se pretende un máximo
cional, las limitaciones pueden realizarse sobre diversas técnicas o terapias, esfuerzo terapéutico (por las características clínicas, sociales o per-
pero lo más habitual es que se realicen sobre reanimación cardiopulmonar, sonales del paciente se intenta utilizar todo el potencial diagnóstico
ingreso en UCI, transfusión de hemoderivados, administración de antibióti- o terapéutico, por entenderse que existe una probabilidad razonable
cos, hemodiálisis, realización de pruebas diagnósticas, tratamientos oncoló- de alcanzar con ello un beneficio terapéutico), y aquéllas en las que
gicos activos, realización de cirugía o nutrición parenteral. se persigue la LET (por el proceso patológico o la situación clínica,
se restringen determinados procedimientos que pueden resultar
Existen dos posibilidades ante una decisión de LET: no iniciar una medida más dañinos que beneficiosos). En estas segundas situaciones es en
(withholding) o retirar una medida previamente instaurada (with- las que se debe estar vigilante para no ser “obstinados profesional-
drawing). En general, se tiende a ver las dos posibilidades como moral- mente”. Tras la deliberación, se debe comunicar la decisión y regis-
mente equivalentes, aunque psicológicamente resulta más difícil retirar trarla en historia clínica.
una medida que decidir no instaurarla. Sin embargo, ésta es una discusión 3. Finalmente, si el paciente es candidato a LET, proceder a realizarla.
abierta, porque el paciente que se enfrenta a la retirada de una medida Para ello, se deben evitar las medidas desproporcionadas, inútiles
14
04. Problemas éticos en el final de la vida | BL
y fútiles; y, además, se debe decidir qué patologías sí se tratan (p. ej., gestión y la puesta en práctica de las instrucciones previas varía en los
si se administran antibióticos, transfusiones…), son las medidas “inter- diferentes países y regiones. En algunos lugares, hay registros para poder
medias”. No se deben olvidar establecer las medidas/tratamientos realizarlas; en otros, se realizan ante notario o ante testigos independien-
paliativos que sean necesarios. tes.
15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Algunos factores que determinan el deterioro progresivo del enfermo termi- Atención adecuada en los últimos días de la vida
nal son su situación nutricional (pérdida de más del 10% del peso, albúmina Informar a la familia y a los cuidadores acerca de la situación
menor de 3), situación funcional (deterioro brusco, encamamiento), situación 1 de muerte cercana y, en general, proporcionar la información
necesaria y adecuada a sus necesidades
cognitiva (deterioro rápido, delirium), comorbilidad y complejidad clínica (sin-
tomatología cambiante de difícil control, más de tres ingresos en 3 meses). 2 Explicar y consensuar el plan de cuidados con el paciente y su familia
Valorar la medicación que toma el paciente, suspendiendo
3
Una fase que hay que valorar con especial cuidado en los pacientes termi- los fármacos no esenciales previa explicación de los motivos
nales es la agonía, también llamada situación de últimos días (o últimas Tratar los síntomas que producen sufrimiento. Los fármacos
4
necesarios deben estar disponibles si el paciente está en el domicilio
horas). Es importante reconocer esta fase (Tabla 8) porque supone un cam-
Interrumpir intervenciones o pruebas innecesarias o fútiles,
bio en la actitud y en los planes de cuidado. Algunos datos que pueden ayu- 5 según los deseos del paciente
dar a reconocer la agonía son el síndrome consuntivo (xerostomía, disfagia,
anorexia, encamamiento, úlceras por presión), el descontrol de síntomas Valorar las necesidades psicológicas, religiosas y espirituales
6
del paciente, su familia y sus cuidadores
previamente bien controlados (dolor, disnea…), las oscilaciones en nivel de
Facilitar la atención en un ambiente tranquilo, respetando la intimidad
consciencia, delirium, hipotensión, taquicardia, polipnea, pérdida de control 7
y facilitando la proximidad de familiares y amigos
de esfínteres, aparición de estertores o de fallo renal/hepático. Los signos
Facilitar las vías y los recursos necesarios tanto para la hospitalización
de una muerte cercana se deben valorar mediante monitorización diaria del 8
como para la atención a domicilio
estado del enfermo. Tabla 9. Atención adecuada en los últimos días de la vida
(Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional
Síntomas frecuentes en la agonía de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo)
Disfagia (dificultad para mantener la vía oral) 90%
Síndrome confusional/delirium 50-80% Finalmente, los cuidados paliativos han de extenderse más allá de la muerte
Dolor 50-80% del enfermo y supervisar el duelo, un proceso que en ciertos casos puede
resultar muy doloroso y hasta patológico.
Estertores 50-60%
Disnea 20-30%
Sedación paliativa
Vómitos 15%
Mioclonías, crisis comiciales 14% La sedación paliativa es un último recurso en pacientes terminales para
Otros: anorexia, astenia, boca seca, estreñimiento, aliviar síntomas intensos y refractarios al tratamiento específico. Consiste
ansiedad… en la administración de medicamentos sedantes con la finalidad de dismi-
Tabla 8. Síntomas frecuentes en la agonía o situación de últimos nuir el nivel de consciencia hasta donde sea necesario para evitar el sufri-
días/horas miento del paciente, tanto en adultos como en niños. Su objetivo es el alivio
del sufrimiento mediante una reducción proporcionada del nivel de cons-
ciencia. La sedación puede ser intermitente (permite periodos de alerta)
Recuerda o continua (disminución del nivel de consciencia de forma permanente);
superficial (permite la comunicación del paciente) o profunda (mantiene al
Se entiende por fase terminal aquélla en la que la enfermedad está paciente en estado de inconsciencia).
avanzada, continúa progresando y no se dispone de un tratamiento
eficaz para frenar su evolución, lo que ocasiona síntomas limitantes y Un tipo especial de sedación paliativa es la sedación en la agonía (o seda-
conlleva una expectativa de vida limitada a corto plazo. ción en situación de últimos días), que se aplica cuando hay sufrimiento
y la muerte se prevé muy próxima, y en la que el fallecimiento debe atri-
buirse a la consecuencia inexorable de la evolución de la enfermedad y de
Cuidados paliativos sus complicaciones, no de la sedación. Un síntoma refractario es aquel que
no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles,
Los cuidados paliativos son aquellos cuidados y atenciones destinados a aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable. En estos
cubrir las necesidades de los pacientes que se encuentran en la fase terminal casos, el alivio del sufrimiento del enfermo requiere la sedación paliativa.
de su enfermedad. En este contexto, el objetivo terapéutico debe orientarse
a mejorar la calidad de vida del enfermo, proporcionando un “cuidado total” Antes de iniciar la sedación, se recomienda, si las circunstancias lo permiten,
que, además del control de síntomas, incluya las esferas psicológica, social y la revisión del caso por un equipo multidisciplinar experto (incluyendo uni-
espiritual del paciente. Para ello, es indispensable el trabajo en equipo de dife- dad del dolor, psiquiatría…) para asegurar que no hay otra alternativa eficaz.
rentes profesionales (médico, enfermero, psicólogo, trabajador social, asis- En este contexto, el tratamiento “intensivo” del dolor y de otros síntomas
tente espiritual), bien coordinados y capaces de prestar asistencia tanto en el insoportables al final de la vida es aceptable ética y legalmente, incluso si
hospital como en el domicilio del paciente. Por otro lado, la medicina paliativa la muerte se acelera, siempre que la intención de la acción (administración
debería “cuidar al cuidador” y servir de soporte a la familia del paciente. de fármacos sedantes) sea el alivio del dolor y no causar directamente la
muerte. En esto consiste el principio del doble efecto, que marca la diferen-
Ante la agonía o situación de últimos días/horas, es fundamental causar las cia entre la sedación paliativa (la muerte aparece como un efecto colateral)
menores molestias posibles y asegurar el control de síntomas. Se debe rea- y la eutanasia (la muerte es el objetivo directamente buscado).
lizar el menor intervencionismo posible y se han de limitar los fármacos a
aquellos exclusivamente paliativos, considerando cuál es la vía de adminis- Ante una petición de eutanasia o suicidio asistido, es fundamental escuchar
tración menos molesta (Tabla 9). al paciente y evitar adoptar un posicionamiento moral a priori, tratando de
16
04. Problemas éticos en el final de la vida | BL
Ideas
C l ave
Los enfermos pluripatológicos, con elevada fragilidad y complejidad, así como Una fase que hay que valorar con especial cuidado en los enfermos ter-
los terminales, son cada vez más habituales. La especial dificultad y gravedad minales es la agonía. Ante ella, es fundamental causar las menores mo-
que revierte este tipo de pacientes hace que su valoración, la comunicación lestias posibles y asegurar el control de los síntomas.
con ellos y la toma de decisiones tengan que ser especialmente cuidadas.
Las instrucciones previas (llamadas también testamento vital, directivas
El principal objetivo con los pacientes terminales es mejorar su bienestar anticipadas y voluntades anticipadas) son declaraciones escritas realiza-
por medio de los cuidados paliativos. das cuando una persona es competente con el objeto de guiar la toma
de decisiones sobre la asistencia sanitaria cuando el declarante pierda la
Las enfermedades terminales tienen etiologías muy numerosas, pudiéndose capacidad de decidir.
distinguir las oncológicas y las no oncológicas, que son las más frecuentes.
17
Rechazo a las actuaciones médicas y triaje
05 ORIENTACIÓN MIR
Se deben conocer bien los criterios y pasos de actuación ante el rechazo, porque es sencillo
de estudiar y se ha preguntado en varias ocasiones, siendo posible que se siga preguntando
los próximos años.
5.1. Rechazo a las actuaciones nóstico general del enfermo y hay riesgo de producirle daño. El rechazo al tra-
tamiento se produciría si el enfermo con infarto tuviera buen pronóstico vital
médicas y la angioplastia representara el tratamiento de elección (el beneficio supera
claramente las posibles cargas), pero a pesar de ello, el paciente decidiera no
El rechazo a las actuaciones médicas se define como la no aceptación, volun- someterse a la intervención que se le recomienda.
taria y libre, de una intervención médica diagnóstica o terapéutica indicada.
El rechazo traduce la fidelidad del paciente con sus valores, creencias o deseos
íntimos. Es importante diferenciar el rechazo a las actuaciones médicas de la Recuerda
limitación del esfuerzo terapéutico (LET). La LET se plantea en pacientes con
mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida, y consiste en no aplicar deter- El rechazo a las actuaciones médicas es la no aceptación, voluntaria
y libre, de una intervención médica diagnóstica o terapéutica indicada.
minadas medidas por ser consideradas desproporcionadas para la finalidad
terapéutica que se plantea, fundamentalmente porque pueden producir más
daño que beneficio real para el paciente. Un ejemplo de LET sería no reali- Para poder tomar decisiones en situaciones complejas de rechazo, es
zar una angioplastia coronaria en un paciente terminal que sufre un infarto importante seguir unos pasos que incorporen los aspectos más relevantes
agudo de miocardio, ya que la intervención en ese caso no mejoraría el pro- del conflicto (Tabla 1).
1. Suministrar información completa. Informar al paciente detenidamente sobre la naturaleza del proceso que presenta y las consecuencias previsibles (los pros y contras)
del rechazo
a) Informar sobre posibles alternativas. Se deben buscar las alternativas de la mayor calidad disponibles, siempre dentro de los criterios de indicación
2. Determinar si el paciente puede decidir:
a) Capacidad del paciente:
i) Menores emancipados o mayores de 16 años. No cabe el consentimiento por representación. No obstante, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida
o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo
ii) Menores no emancipados o menores de 16 años. El enfermo no está capacitado para decidir
b) Grado de competencia del paciente. El médico responsable tiene la facultad de determinar la competencia
3. Comprobar si la decisión es libre. La decisión del paciente debe estar libre de coacciones. Si se descubre una coacción de terceros, debe impedirse. En casos extremos
se comunicará a la autoridad judicial
4. Analizar la decisión con el paciente. Si la decisión de rechazo es libre, el médico debe indagar en las motivaciones del paciente. El rechazo puede deberse a muchas
razones: desconfianza de/hacia los profesionales sanitarios, en general, o del/hacia el médico concreto que le atiende, miedos a la técnica o al procedimiento, información
insuficiente, falta de reflexión, creencias personales, cuestiones de conciencia, grave deterioro físico y/o psíquico que genera hastío vital y lleva a rechazar medidas
que prolonguen la situación… El médico tiene que analizar los motivos del rechazo con el paciente y valorar la coherencia de la decisión del paciente con su proyecto
de vida (valores, creencias, cómo y desde cuándo las defiende) para que reconsidere si realmente son razones de suficiente peso como para rechazar un tratamiento
indicado
5. Comunicación persuasiva. Se debe argumentar y aconsejar con sinceridad, evitando actitudes profesionales pasivas y acríticas. Con la persuasión se intenta que el paciente
reconsidere la negativa al tratamiento
6. Considerar la objeción de conciencia. Si la negativa del paciente se mantiene y su decisión va en contra de las creencias o convicciones íntimas del profesional, éste tiene
la posibilidad de objetar, cumpliendo las siguientes condiciones: a) la objeción tiene que ser individual, anticipada y escrita; b) se tiene que efectuar sin detrimento
de la atención de calidad al paciente, por lo que se ha de garantizar que otros profesionales atiendan al paciente conforme a sus deseos; y c) la objeción no eximirá
al profesional objetor de la atención precisada antes y después de la actuación de la que objeta
7. Tomar la decisión:
a) Si el paciente es capaz (16 años cumplidos o 18 años en casos de riesgo para la vida o la salud), competente y libre, se debe respetar su decisión, aun cuando esté
en riesgo su vida. Debe dejarse por escrito en la historia clínica (HC) y el paciente debe firmar, si es posible, el documento de denegación del consentimiento informado
para adjuntarlo a la HC
b) Si el paciente no es capaz o no es competente, la decisión la tomará el representante legal o las personas vinculadas. No obstante, la decisión (del representante legal
o de las personas vinculadas) deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias
a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución
correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán
las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente
8. Si se acepta el rechazo, ofrecer las alternativas disponibles. Cuando se acepta el rechazo, se deben ofrecer las alternativas de mayor calidad disponibles para que
el paciente pueda elegir, aunque éstas puedan ser de menor eficacia
Tabla 1. Criterios y pasos de actuación ante el rechazo a las actuaciones médicas (MIR 16-17, 219; MIR 16-17, 220; MIR 14-15, 132; MIR 11-12, 125)
18
05. Rechazo a las actuaciones médicas y triaje | BL
Ideas
C l ave
El rechazo traduce la fidelidad del paciente con sus valores, creencias Si el paciente no es capaz o no es competente, la decisión la tomará el
o deseos íntimos. representante legal o las personas vinculadas. No obstante, la decisión
deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida
Si el paciente es capaz (16 años cumplidos o 18 años en casos de riesgo o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos
para la vida o la salud), competente y libre, tras informarle y persuadirle, intereses, deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial.
se debe respetar la decisión de rechazo, aun cuando esté en riesgo su
vida. Debe dejarse por escrito en la historia clínica y el paciente debe
firmar, si es posible, el documento de denegación del consentimiento
informado.
19
06
Ética de la investigación
ORIENTACIÓN MIR
Se ha preguntado, hace años, sobre los comités de ética para la investigación clínica,
y recientemente sobre los ensayos clínicos con menores.
6.1. Ética de la investigación Tanto control externo y tanta regulación en la investigación (principios gene-
rales, normas detalladas, comités de ética) no resta importancia a cómo debe
con seres humanos ser el investigador, que tiene que ser también ético. La investigación la hacen,
finalmente, profesionales que, además de conocer las normas, tienen la res-
La historia de la investigación con seres humanos ha estado repleta de ponsabilidad de cumplir adecuadamente con la ética de la investigación.
actuaciones que no respetaban a los sujetos de estudio. Esto llevó a que se
acordaran unos mínimos imprescindibles en toda investigación con seres
humanos y a que exista una serie de controles para intentar garantizar que 6.2. Comités de ética
dichos mínimos éticos se cumplen (Tabla 1). Este control ético es similar en
todos los campos de la investigación humana, sea en pediatría, en psiquia-
para la investigación clínica
tría, en medicina interna o en investigación con enfermos críticos. y comités de ética de la investigación
El primer nivel de control ético de la investigación es el de los principios con medicamentos (MIR 17-18, 208; MIR 11-12, 187;
MIR 09-10, 191)
generales. Éstos se establecieron por primera vez con el Código de Núrem-
berg, en 1947. Sin embargo, a pesar de la formulación de declaraciones y
códigos generales, los investigadores continuaban realizando investigacio- Existen dos tipos de comités de ética en investigación para regular la inves-
nes inaceptables, por lo que fueron apareciendo normas más detalladas tigación con seres humanos: los comités de ética para la investigación
en el ámbito nacional o territorial. Estas normas se basan en los principios clínica (CEIC), que revisan y autorizan los protocolos de investigación con
generales de la investigación, pero se intentan aplicar a la realidad especí- seres humanos, y los comités de ética de la investigación con medica-
fica del país o de la región a través de normas y leyes. En España, la norma- mentos (CEIm), que son los responsables de revisar, regular y autorizar los
tiva vigente es el Real Decreto 1090/2015 por el que se regulan los ensayos ensayos clínicos. Estos comités se sitúan usualmente dentro del ámbito hos-
clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con pitalario. Para realizar sus funciones, es importante que sean grupos multi-
medicamentos y el Registro Español de Estudios Clínicos. Finalmente, para disciplinares, con médicos, si es posible al menos un farmacólogo clínico,
asegurar que los investigadores llevan a cabo la investigación de forma ade- personal de enfermería, de atención primaria, un farmacéutico, un espe-
cuada, y para proteger a los sujetos de investigación, se creó un último nivel cialista en legislación (p. ej., un abogado), un sujeto no sanitario (puede ser
de control de la investigación, el institucional, representado por los comités el abogado) y un miembro del comité de ética para la asistencia sanitaria
de ética para la investigación clínica (CEIC), o comités de ética de la inves- (CEAS). La acreditación de los CEIC/CEIm está a cargo de la autoridad sanita-
tigación con medicamentos (CEIm). Sin desaparecer los otros dos niveles ria competente en cada Comunidad Autónoma, que determinará su ámbito
(principios generales y normas detalladas), y en virtud de las normas que geográfico e institucional. Los CEIC/CEIm deberán renovar la acreditación
marcan, los comités de ética en investigación revisan y supervisan la inves- periódicamente, con notificación a la Agencia Española de Medicamentos y
tigación en las instituciones para que sean acordes con las normas éticas de Productos Sanitarios y al Centro Coordinador de Comités Éticos de Investi-
la investigación con seres humanos. gación Clínica correspondiente.
20
06. Ética de la investigación | BL
Los CEIC/CEIm deben tener procedimientos de trabajo para la evaluación informado sea inteligible (la información para los sujetos) y la previsión de
inicial de los proyectos y un sistema de seguimiento de las investigaciones. compensaciones. El investigador principal (o los colaboradores) no podrá
Evalúan los aspectos éticos y técnicos de los ensayos clínicos: idoneidad participar en la evaluación ni en el dictamen de su propio proyecto de inves-
del investigador/es, protocolo (revisan y autorizan, u obligan a modificar, tigación. Ni el comité ni sus miembros podrán percibir directa o indirecta-
los protocolos de investigación), protección de la privacidad de los sujetos mente remuneración del promotor del estudio. En la Tabla 2 y Tabla 3 se
implicados (si es preciso crear una base de datos), que el consentimiento exponen criterios que evalúan los CEIC/CEIm para emitir un dictamen.
21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Al realizar investigación con seres humanos (en concreto, ensayos clínicos), comités implicados. Para ello, el promotor realizará una solicitud de eva-
se debe proteger especialmente a los sujetos vulnerables, como menores luación al CEIC/CEIm que actuará como comité de referencia y que se res-
de edad, pacientes incapacitados y mujeres embarazadas. Los protocolos ponsabilizará de la emisión del dictamen único. Los informes de los demás
de investigación (garantizando el bienestar y la seguridad de los sujetos de comités implicados deberán ser tenidos en cuenta. Los CEIC/CEIm deben
investigación) y el consentimiento en estos casos deben ser especialmente evaluar, además de los ensayos clínicos, toda investigación con seres huma-
rigurosos. El Real Decreto 1090/2015, en su artículo 5.3 (sobre ensayos nos que tenga aspectos éticos: estudios postautorización, farmacoepide-
clínicos con menores), señala que será necesario que se haya obtenido el miológicos y farmacoeconómicos, con muestras biológicas, de revisión de
consentimiento informado previo de los padres que no estuvieran privados historias clínicas, observacionales...
de la patria potestad o del representante legal del menor, a quien deberá
oírse si, siendo menor de 12 años, tuviera suficiente juicio. El documento
de consentimiento informado de los padres será válido siempre que vaya Recuerda
firmado por uno de ellos con el consentimiento expreso o tácito del otro
que debe quedar suficientemente documentado, según lo dispuesto en el Los CEIC/CEIm regulan los ensayos clínicos en cualquiera de sus fases
y es imprescindible que, previamente, la Agencia Española de Medica-
artículo 156 del Código Civil. En todo caso, cuando las condiciones del sujeto
mentos y Productos Sanitarios autorice la realización del ensayo clínico.
lo permitan si el menor tiene 12 o más años, deberá prestar además su Los CEIC/CEIm deben evaluar, además de los ensayos clínicos, toda in-
consentimiento para participar en el ensayo. Por tanto, el investigador debe vestigación con seres humanos que tenga aspectos éticos.
respetar la voluntad del menor de negarse a participar en el ensayo, siem-
pre que éste sea capaz de formarse una opinión.
Preguntas
MIR MIR 17-18, 208
Recuerda MIR 11-12, 187
MIR 09-10, 191
Los investigadores deben respetar la voluntad de los menores de ne-
garse a participar en un ensayo, siempre que éstos sean capaces de
formarse una opinión. Por tanto, cuando las condiciones del sujeto lo Ideas
permitan, si el menor tiene 12 o más años, deberá prestar además su
consentimiento para participar en el ensayo.
Clave
Los comités de ética para la investigación clínica (CEIC) y los de inves-
Los CEIC/CEIm regulan los ensayos clínicos en cualquiera de sus fases y es tigación con medicamentos (CEIm) revisan y autorizan la investiga-
imprescindible que, previamente, la Agencia Española de Medicamentos ción con seres humanos.
y Productos Sanitarios autorice la realización del ensayo clínico. En caso
de ensayos clínicos en los que participan dos o más centros ubicados en
España, se realizará un único dictamen con independencia del número de
22
Medicina legal
07 ORIENTACIÓN MIR
Tema sobre el que ha habido pocas preguntas, relativas a historia clínica, violencia
de género y autopsia.
23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Niega la violencia Sospecha/riesgo bajo-moderado Seguimiento estrecho y diseño de una estrategia conjunta para que la mujer tenga
(es una posibilidad, pero no hay certeza): confianza, asuma su situación y rompa el ciclo de la violencia (si la hay):
poner los medios para que la paciente •• Mayor de edad y capaz: respetar su decisión
denuncie y/o lo reconozca •• Médico: no puede “forzar” a admitir un delito
•• Si hay agresión: parte de lesiones (como en toda agresión), que tiene efecto
de denuncia
Sospecha alta/bien fundada Parte de lesiones (como en toda agresión) y registro en HC, aun sin el consentimiento
de la mujer
Admite la violencia •• Parte de lesiones (denuncia)
•• Activar el protocolo del centro
•• Riesgo vital: avisar al 112
Menor de edad •• Protección. Parte de lesiones y activar el protocolo del centro
(aunque no lo reconozca) •• Salvo que la sospecha sea muy baja…
Tabla 1. Actuación ante un posible caso de violencia de género
víctima, su nivel de autoestima, así como sus apoyos afectivos para porcionan los cuidados que necesita o el afecto, la compañía, etc. que son
valorarlos también de cara a una adaptación futura, y cómo está la necesarios para su bienestar integral) o por acciones concretas violentas y
víctima viviendo la judicialización de su situación. agresivas, verbales o físicas, de variada gravedad.
3. Exploración psicológico-psiquiátrica y valoración del agresor, eva-
luando si padece patología mental.
4. Valoración de la dinámica en que surge la agresión. 7.3. Autopsia judicial
y autopsia clínica (MIR 10-11, 124)
Recuerda
Hay dos tipos de autopsia, la judicial o medicolegal y la clínica. En la Tabla 2
El delito por violencia de género es todo acto de violencia física o psico- se pueden observar las diferencias entre ambas.
lógica ejercida por el hombre sobre la mujer que haya sido su cónyuge
o con la que haya estado ligada de forma estable.
Autopsia clínica
El certificado de defunción se tiene que realizar cuando la muerte es cierta
Síndrome del niño maltratado y se conoce la causa (o se puede deducir por los antecedentes médicos),
siempre que no haya signos de muerte violenta. Cuando se solicita autop-
El síndrome del niño maltratado es toda acción, omisión o trato negligente, sia clínica, el certificado es emitido por el médico que solicita la autopsia y
no accidental, que prive al niño de sus derechos, su bienestar o que ame- para la realización de la autopsia se necesita la autorización de las personas
nacen y/o interfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico o social, cuyos vinculadas al fallecido. El resultado de la autopsia se entrega al médico que
autores pueden ser personas (familiares o no), instituciones o la propia la solicita y al familiar o representante legal del fallecido. Las indicaciones de
sociedad. Incluye maltrato físico, abuso sexual, abandono, maltrato emo- la autopsia clínica son las siguientes:
cional-psicológico, explotación laboral, falta de cuidados básicos, incumpli- •• Cuando el estudio clínico no ha sido definitivo para caracterizar la
miento de los deberes paternales o discriminación. enfermedad causante de la muerte.
•• Si se conoce la causa de la muerte pero existe interés científico en
Maltrato en el anciano estudiar el caso.
•• Si se supone, por estudio clínico incompleto, que existen lesiones no
Se considera maltrato en el anciano todo acto u omisión sufrido por perso- demostrables con interés social, familiar o científico.
nas de 65 años o más, que vulnera la integridad física, psíquica, sexual, eco-
nómica, el principio de autonomía, o un derecho fundamental del individuo; Al solicitar la autopsia clínica, es muy importante informar adecuadamente.
que es percibido por éste o constatado objetivamente, con independencia Los médicos deben dirigirse al familiar/res o personas vinculadas con quienes
de la intencionalidad y del medio donde ocurra (familiar, comunidad, insti- han mantenido la información del proceso durante el ingreso. Se les debe
tuciones). El maltrato puede producirse por omisión (cuando no se le pro- explicar el motivo de la realización de la autopsia, la trascendencia de obtener
24
07. Medicina legal | BL
la información que puede dar ésta (para la familia y para los médicos), y se ha 1. Levantamiento del cadáver.
de especificar que se realizará la mínima desfiguración posible del cadáver. 2. Examen externo del cadáver.
3. Examen interno del cadáver.
Autopsia judicial o medicolegal 4. Análisis complementarios si fuesen necesarios.
5. Avance de autopsia.
Las bases de la autopsia judicial o medicolegal se establecen en la Ley de
Enjuiciamiento Criminal. Las indicaciones de la autopsia medicolegal son las El informe definitivo se realiza con los resultados de los análisis comple-
siguientes: mentarios.
•• Muertes violentas (homicidio, suicidio o accidente). Aun cuando por
la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte.
•• Muertes sospechosas de criminalidad. Se incluyen los casos de Recuerda
muertes naturales sin certificado médico, denuncia de mala práctica
médica, muerte súbita, síndrome de muerte súbita del lactante, cadá- Al solicitar la autopsia clínica, los médicos deben dirigirse al familiar/
res o personas vinculadas con quienes han mantenido la información
veres podridos, cadáveres no identificados.
del proceso durante el ingreso. Se les debe explicar el motivo de la rea-
lización de la autopsia, la trascendencia de obtener la información que
La autopsia judicial la realizan los médicos forenses o, en su caso, los que el puede dar la autopsia, y se debe especificar que se realizará la mínima
juez designe. Después de la autopsia informarán del origen del fallecimiento desfiguración posible del cadáver.
y sus circunstancias. El juez puede determinar que no se practique la autop-
sia cuando el médico forense (o quien haga sus veces) dictamine la causa
de la muerte sin necesidad de autopsia. La autopsia medicolegal se realiza Preguntas
con los siguientes objetivos: asegurar la muerte, identificar al fallecido, mar- MIR MIR 15-16, 184, 189
car los límites temporales de la muerte, determinar si es natural o violenta MIR 11-12, 132
(suicida, homicida o accidental) y la causa y el mecanismo desencadenante. MIR 10-11, 124
El procedimiento de una autopsia judicial consta de las siguientes fases:
Ideas
C l ave
Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por El certificado de defunción se tiene que realizar cuando la muerte es
escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obte- cierta y se conoce la causa.
nida en todos sus procesos asistenciales realizados por el servicio de
salud. Constituyen indicaciones de autopsia clínica las siguientes: 1) cuando
el estudio clínico no ha sido definitivo para caracterizar la enfermedad
Ante la sospecha de un caso de violencia de género, se debe avisar causante de la muerte; 2) si se conoce la causa de la muerte pero existe
a la autoridad judicial. El forense deberá realizar las siguientes valo- interés científico; y 3) si se supone que existen lesiones no demostrables
raciones: 1) exploración y valoración de las lesiones; 2) exploración y con interés social, familiar o científico.
valoración psicológico-psiquiátrica de la víctima, solicitando si es pre-
ciso una consulta al psiquiatra; 3) exploración psicológico-psiquiátrica Constituyen indicaciones de autopsia medicolegal las muertes violentas
y valoración del agresor; y 4) valoración de la dinámica en que surge (homicidio, suicidio o accidente) y las muertes sospechosas de crimina-
la agresión. lidad.
25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Bi b l i o grafía
Beauchamp TL, Childress JF. Principios de ética biomédica. Barcelona. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics: A Practical Approach to
Masson, 1999. Ethical Decisions in Clinical Medicine, 8.ª ed. McGraw-Hill/Lange, 2015.
Fernández G, Jiménez L. Mediuris: derecho para el profesional sanitario. Mar- Palacios G, Herreros B, Pacho E. Refusal to medical interventions. Rev Clin Esp
cial Pons, 2008. 2014 Oct; 214(7): 389-395.
Gisbert JA, Villanueva E. Medicina legal y toxicología, 6.ª edición. Masson, Palacios G, Pinto P, Márquez O, Herreros B. Valoración de la competencia
2004. de los pacientes para tomar decisiones. Revista Clínica Española 2019 (en
prensa).
Herreros B, Moreno-Milán B, Pacho-Jiménez E, Real de Asúa D, Roa-Castella-
nos RA, Valentia E. Terminology in clinical bioethics. Rev Med Inst Mex Seguro Sánchez González MA. Bioética en Ciencias de la Salud. Madrid. Elsevier, 2012.
Soc 2015 Nov-Dec; 53(6): 750-761.
Sánchez-Gonzaléz M, Herreros B. Bioethics in clinical practice. Rev Med Inst
Herreros B, Palacios G, Pacho E. Limitation of the therapeutic effort. Rev Clin Mex Seguro Soc 2015 Jan-Feb; 53(1): 66-73.
Esp 2012 Mar; 212(3): 134-140.
26
ISBN: 978-84-17861-58-2 ISBN: 978-84-17861-61-2 ISBN: 978-84-17861-53-7 ISBN: 978-84-17861-76-6