Manual CTO de Medicina y Cirugía: Enfermedades endocrinas y metabolismo

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Grupo
eTO Editorial
Coordinador
Elena Martínez Bermejo
Autores
Anna Esquerra Molas Javier Riveiro Villanueva
Óscar Moreno Domínguez
Elena Martínez Bermejo Cristina Robles Lázaro
Pedro José Pinés Corrales
Alex Mesa Pineda Raúl Sanchón Rodríguez
Carlos Puig Jové
Inka Miñambres Donaire Andreu Simó Servat
María Riestra Fernández
Ana Rosa Malina Salas Beatriz Voltas Arribas
Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
índice
01. Fisiología del sistema endocrino ............ H •••• H 1 I 04. Enfermedades de las glándulas
Elena Martínez Bermejo y Pedro José Pinés Corrales suprarrenales ......................................................................................... 54
Carlos Puig-Jové y Anna Esquerra Molas
1.1. Introducción .....................................................................................................1
1.2. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias ......................................2 I 4.1. Síndrome de Cushing .............................................................................54
1.3. Hormonas tiroideas ....................................................................................5 4.2. Insuficiencia suprarrenal ......................................................................58
1.4. Hormonas suprarrenales ........................................................................6 I 4.3. Hiperaldosteronismo ..............................................................................61
1.5. Hormonas gonadales ................................................................................9 I 4.4. Incidentalomas suprarrenales .........................................................63
1.6. Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo I 4.5. Hiperandrogenismo .................................................................................64
hidrocarbonado ........................................................................................... 10 I
4.6. Feocromocitoma .......................................................................................65
1.7. Fisiología del ayuno de los distintos macronutrientes .. 11
1.8. Homeostasis cálcica ............................................................................... 11 I
1.9. Otras sustancias biológicas de acción hormonal .............. 13 I 05. Diabetes mellitus .............................................................................. 72
1.10. Nutrición y metabolismo lipídico ................................................... 14 I Pedro José Pinés Corrales y Beatriz Voltas Arribas
5.1. Epidemiología ..............................................................................................72

02. Enfermedades de la hipófisis 5.2. Diagnóstico ....................................................................................................72
y del hipotálamo ..................................... 17 H I
5.3. Clasificación ..................................................................................................73
Raúl Sanehón Rodríguez y Beatriz Voltas Arribas
5.4. patogenia .........................................................................................................75
5.5. Manifestaciones clínicas ......................................................................76
2.1. Hiperprolactinemia .................................................................................. 17 I 5.6. Complicacionesmetabólicas agudas ..........................................76
2.2. Ginecomastia ............................................................................................... 20 I 5.7. Complicaciones crónicas ....................................................................79
2.3. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y 5.8. Tratamiento ....................................................................................................82
gigantismo ...................................................................................................... 21 I
2.4. Déficit de hormona de crecimiento en el adulto ............... 23

2.5. Alteraciones de las gonadotrofinas ............................................. 24 I 06. Hipoglucemia en el sujeto no diabético ........... 92
2.6. Alteraciones de la tirotrofina ............................................................ 24 Raúl Sanehón Rodríguez y Alex Mesa Pineda
2.7. Alteraciones de la corticotrofina .................................................... 25 I
2.8. Enfermedades del hipotálamo ........................................................ 25 I

6.1. Clasificación y aproximación diagnóstica .....................................92
2.9. Adenomas hipofisarios ......................................................................... 25 I
6.2.lnsulinoma ............................................................................................................94
2.10. Hipopituitarismo ......................................................................................... 27 I
2.11. Síndrome de la silla turca vacía ...................................................... 28 07.

I Nutrición,dislipidemia y obesidad ............................. 97
2.12. Diabetes insípida ....................................................................................... 29 I
Osear Moreno Domínguez e tnka Miñambres Donaire
2.13. Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina ...... 31 I
7.1. Principios generales de nutrición ..................................................97

7.2. Dislipidemias y su tratamiento ..................................................... 102
03. Enfermedades de tiroides ...................... .H ••••• 35 I
7.3. Obesidad y su tratamiento .............................................................. 106
Javier Riveiro Villanueva y Osear Moreno Domínguez
3.1. Síndrome del eutiroideo enfermo o de enfermedad

I 08. Trastornos del metabolismo del calcio ........... 111
sistémica no tiroidea .............................................................................. 35 I
Ana Rosa Malina Salas y Andreu Simó Servat
3.2. Bocio simple ................................................................................................. 35
3.3. Hipotiroidismo ............................................................................................. 37 I
8.1 . Hipercalcemia ........................................................................................... 111
3.4. Hipertiroidismo ........................................................................................... 39 8.2. Hipocalcemia ............................................................................................. 115
3.5. Tiroiditis ............................................................................................................ 45 I
8.3. Hiperfosfatemia ....................................................................................... 117
3.6. patología nodular tiroidea ................................................................... 47 8.4. Hipofosfatemia ......................................................................................... 118
índice. ED
09. Trastornos que afectan I 11. Trastornos del desarrollo sexual .............................. 130
a múltiples órganos endocrinos ............................... 121 I Elena Martínez Bermejo y Pedro José Pinés Corrales
María Riestra Fernández y Javier Riveiro Villanueva
11.1. Diferenciación sexual normal ........................................................ 130
9.1. Neoplasias endocrinas múltiples ...............................................121 I 11.2. Trastornos del desarrollo sexual.
9.2. otros trastornos neoplásicos con afectación TOS con cariotipo 46XX (XX virilizada) .................................... 131
endocrina .....................................................................................................122 I 11.3. Trastornos del desarrollo sexual.
9.3. Síndromes poliglandulares autoinmunitarios ....................122 I
TOS con cariotipo 46XY (XY subvirilizado) ........................... 132
11.4. Trastornos del desarrollo sexual que afectan
a los cromosomas sexuales ........................................................... 133
10. Tumores neuroendocrinos 11.5. otros trastornos del desarrollo sexual ................................... 133
gastroenteropancreáticos. 11.6. Pubertad normal ..................................................................................... 134
Tumor y síndrome carcinoide ...................................... 125 11.7. Variantes de normalidad de la pubertad ............................... 134
Elena Martínez Bermejo y Raúl Sanchón Rodríguez 11.8. Pubertad precoz ..................................................................................... 134
11.9. Pubertad retrasada ............................................................................... 135
10.1. Introducción ...............................................................................................125
10.2. Gastrinoma. Síndrome de zollinger-Ellison ..........................125 I
10.3. Insulinoma ...................................................................................................126 I Bibliografía ............................................................................................................... 137

10.4. Vi poma. Síndrome de Werner-Morrison ................................126 I
10.5. Glucagonoma ............................................................................................126

10.6. Somatostatinoma ...................................................................................127 I
10.7. Tumores neuroendocrinos GEP no funcionantes ...........127

10.8. Tumores carcinoides ............................................................................127 I
01
Fisiología del sistema
endocrino
~
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Receptores de citocinas. Son análogos a los anteriores, pero

aumentan la actividad de las cinasas tipo Janus (JAK). que pos-
teriormente fosforilan señales de transducción y activadores de
Tema fundamental para la comprensión de la asignatura, con mayor
la transcripción (STAT).
peso en los últimos MIR. Hay que prestar especial atención a la
fisiología de la prolactina, la vitamina D y el metabolismo lipídico. Receptores serinacinasa (hormona antimülleriana, activina,
También a la fisiología del ayuno y estados postabsortivos de TGF-13). Formados por dos subunidades que actúan a través de
distintos macronutrientes. Se recomienda repasar de forma detallada proteínas denominadas smads. Implicadas principalmente en
la fisiología de cada glándula antes de iniciar el estudio de su
patología. funciones autocrinas y paracrinas.
Receptores unidos a guanidilciclasa (PAN). Aumentan la acti-
vidad de la óxido nítrico sintetasa.
1.1. Introducción
Existen tres tipos fundamentales de hormonas (Tabla 1.1): Hipotálamo
y eminencia
Aminas. Derivadas de aminoácidos. Las hormonas tiroideas (deriva-
media
das de la tirosina) circulan por el plasma unidas a globulinas especí-
ficas sintetizadas por el hígado y a la albúmina e interaccionan con
receptores localizados en el núcleo de las células. La dopa mina y las
catecolaminas suprarrenales (adrenalina y noradrenalina) circulan por
el plasma libremente, al ser hidrosolubles, e interaccionan con recep-
Amina
L~
tores localizados en la membrana de las células. Hipófisis Glucoproteínas Libres 7 dominios
anterior 1 transmembrana
Proteínas y péptidos. Neuropéptidos pequeños que liberan el hipo-
Lib;~; J1~p~~
tálamo y la neurohipófisis (CRH, TRH, GnRH o LHRH, GHRH, somatosta-
tina, dopamina, vasopresina y oxitocina) y grandes proteínas (LH, FSH,
¡i Llbr·
GH, PTH, insulina, glucagón, entre otras). Se liberan por exocitosis, cir-
culan por el plasma libremente (existen excepciones como la IGF-1) e de cltoclnas
------F--=< ~
interaccionan con receptores de la membrana celular. Hipófisis Neuropéptidos Libres 7 dominios
Esteroideas. Hormonas suprarrenales, hormonas sexuales y metabo- posterior pequeños transmembrana
~u: id"
litos activos de la vitamina D. El precursor común es el colesterol. Su
secreción se produce por difusión a través de la membrana y no por
Tiroides T4 yT3 I Ami'; •
a proteínas
Receptor
nuclear
exocitosis, circulan por el plasma unidas a proteínas específicas y a la Calcitonina Péptido Libres 7 dominios
albúmina, e interaccionan con receptores localizados en el citoplasma ¡ transmembrana
celular. Paratiroides PTH Libres 7 dominios
transmembrana
Receptores hormonales Corteza Unidas Receptor
adrenal a proteínas citosólico
Receptores hormonales de membrana. Se pueden clasificar en Médula Aminas Libres 7 dominios

(Figura 1.1): adrenal transmembrana
Receptores de siete dominios transmembrana. Unidos a
Páncreas Proteínas Libres Tirosinacinasa
las proteínas G. Mutaciones en el gen que codifica la proteína
Proteínas Libres 7 dominios
Gs dan lugar a diversas manifestaciones endocrinas entre las transmembrana
Proteínas Libres
que destaca el pseudohipoparatiroidismo lA por resistencia a la
acción de la PTH. Gónadas Esteroides Unidas Receptor
a proteinas citosólico
Receptores tirosinacinasa. Unidos a una tirosinacinasa que
posteriormente interactúa con otros factores intracelulares Otras IGF-1 Proteínas Unidas Tirosinacinasa
a proteinas
como las MAPK. Papel destacado en el crecimiento y la dife-
renciación. Tabla 1.1. Tipos de hormonas, transporte y receptor
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
7 dominios
transmembrana
1.2. Hormonas hipotalámicas
unidos a proteinas G Tirosinacinasa Citocinas Serinacinasa e hipofisarias
Los factores hormonales hipotalámicos actúan ejerciendo un control

sobre la secreción hormonal hipofisaria . Esta regulación es estimula-
dora para todas las hormonas de la adenohipófisis con la excepción de
la prolactina, en la que predomina el tono inhibitorio de la dopa mina
(Tabla 1.2).
~
Proteinas G MAPK
~ ~
JAK/STAT Smads
. .
AC. PLC
Estimulación Hormona liberadora Corticotrofina (ACTH),
de corticotrofina (CRH), supone el 20% de la hipófisis
Figura 1.1. Receptores hormonales de membrana. Se muestran 41 aminoácidos, liberada anterior, procede del gen
los diferentes subtipos con las vías de transactivación de neuronas paraventriculares, de la proopiomelanocortina
supraópticas, arcuatas y límbicas (POMC)
Receptores hormonales citosólicos. Una vez formado el complejo

Hormona liberadora Hormona de crecimiento
hormona-receptor, éste se dirige al núcleo para actuar sobre la expre- de somatotrofina (GHRH), con dos (GH) representa el 50%
sión génica. Estos receptores contienen un área de unión al ligando y formas de 40 y 44 aminoácidos de la hipófisis anterior
otra para unión al ADN (Figura 1.2).
Hormona liberadora de Hormona luteinizante (LH)
gonadotrofinas (GnRH o LHRH), 10 yfoliculoestimulante (FSH),
Los esteroides gonadales y suprarrenales siguen este modelo: aminoácidos, liberada 10% de la hipófisis anterior
. H: hormona de neuronas preópticas
. R: receptor Núcleo
R Hormona liberadora de tirotrofina Tirotrofina (TSH), 5%

II--+-- (TRH), 3 aminoácidos, liberada del
hipotálamo anterior
de la hipófisis anterior
Proteinas Factores liberadores de prolactina: Prolactina, las células

Acciones serotonina, Vlp, estrógenos, lactotróficas suponen
acetilcolina, opiáceos ... el 10-30% del total
Ribosomas somatostatina, 14 aminoácidos

Inhibición Inhibe a GH y TSH
Figura 1.2. Receptores hormonales citosólicos
Dopamina, del núcleo arcuato El control de la prolactina
es inhibitorio de forma
Receptores hormonales nucleares. Para las hormonas tiroideas predominante
(éstas también poseen receptores mitocondriales). Estos receptores
Tabla 1.2. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias
poseen una zona a la que se une el ligando y otra mediante la que se
unen al ADN en una zona específica del mismo denominada elemento
de respuesta tiroidea (TRE). Dicha unión se estabiliza mediante proteí- Hormonas adenohipofisarias
nas auxiliadoras (TRAP) (Figura 1.3).
Existen cinco tipos celulares diferentes en la hipófisis anterior que secretan
seis hormonas distintas:
Somatotróficas. Secretan hormona de crecimiento (GH).
-+ Las hormonas esteroideas (suprarrenales, sexuales y metabolitos Corticotróficas. Secretan corticotrofina (o adrenocorticotrofina,
de la vitamina D) y tiroideas actúan mediante receptores citosólicos o ACTH).
nucleares, ya que pueden atravesar la membrana celular. El resto de Gonadotróficas. Secretan hormona luteinizante (LH) y hormona
hormonas (los neuropéptidos pequeños, las grandes proteínas y las foliculoestimulante (FSH) .
catecolaminas) actúan a través de receptores de membrana.
Lactotróficas. Producen prolactina (PRL).
Tirotróficas. Producen tirotrofina (TSH) .
TR~1 1:' LBD Existen cuatro
formas distintas
TR~2 1:' LBD vasopresina u hormona antidiurética (ADH) y oxitocina se producen por
que fijan T3
TRa1 1:' LBD Y comienzan las neuronas del hipotálamo y se almacenan en el lóbulo posterior de la
o bloquean hipófisis (Figura 1.4).
TRa2 .:1 la transcripción
¡~
COOH
ADN -+ Aunque se almacenen en la neurohipófisis, la oxitocina y la vasopre-

Figura 1.3. Receptores de hormonas tiroideas sina se sintetizan en el hipotálamo.
01. Fisiología del sistema endocrino. ED
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Somatostatina
GHRH Dopamina
Liberación de factores
hipotalámicos
en la sangre arterial GH
./
G",: ;:~~)
~ ___ Axones Corticoides
nerviosos
Sistema portal crónicos
y red capilar ~
Arginina vasopresina
Ejercicio IGF-I
Hipófisis Estrés
Células~ posterior Sueño
de la hipófisis Figura 1.5. Regulación de la hormona de crecimiento
anterior
__- - - - - - Venas
-+ La GH u hormona de crecimiento realiza muchas de sus acciones

Figura 1.4. Relaciones entre el hipotálamo y la hipófisis a través de IGF-1. Los niveles de IGF-1 se utilizarán en la clínica para
descartar exceso de hormona de crecimiento, dado que las concen-
A. Hormona de crecimiento traciones de IGF-1 son más estables que las de GH, que se secreta de
forma pulsátil.
La GH se secreta por las células somatotróficas, que representan aproxi-
madamente el 50% de las células de la hipófisis, y muestra una liberación B. Corticotrofina
pulsátil característica . Los niveles circulantes son prácticamente indetecta-
bies durante gran parte del día y se producen entre 4-8 picos de liberación La ACTH se produce en las células corticotróficas, que constituyen el 20%
durante el ejercicio, el sueño de ondas lentas, ante traumatismos, estrés de las células de la hipófisis anterior. Se sintetiza a partir de una molé-
físico o sepsis. Los picos de mayor liberación se producen por la noche, cula precursora, la proopiomelanocortina (POMC) . Controla la liberación de
alrededor de 1 hora tras iniciarse el sueño profundo. cortisol a partir de la corteza suprarrenal y, aunque también estimula la
liberación de aldosterona, esta última se regula básicamente por el sistema
La GH es necesaria para el crecimiento lineal normal, actuando conjun- renina-angiotensina. Se libera en pulsos con un ritmo circadiano predo-
tamente con otros factores de crecimiento similares a la insulina (lGF-1), minante; su concentración máxima es a primera hora de la mañana, y la
esteroides sexuales, hormonas tiroideas y otros factores paracrinos de cre- mínima por la tarde-noche.
cimiento. La IGF-1 se produce fundamentalmente en el hígado en respuesta
al estímulo de la GH y es la mediadora de muchas de las acciones de la GH. La CRH hipotalámica es el regulador principal de la ACTH. La vasopresina
Estos IGF van unidos a proteínas de transporte específicas (lGF-BPl. que también estimula la secreción de ACTH . El estrés, la cirugía, la hipogluce-
aumentan su vida media y hacen que las concentraciones se mantengan mia y los problemas psíquicos estimulan la liberación de ACTH. El cortisol
relativamente constantes a lo largo del día, a diferencia de lo que ocurre regula, mediante un sistema de retroalimentación negativa, la liberación de
con la GH. De ellas, la más importante es la IGF-BP3. El nivel máximo de ACTH y CRH.
IGF-1 ocurre durante el brote de crecimiento puberal y es responsable de la
aceleración del crecimiento en esa etapa de la vida. El crecimiento intrau- C. Gonadotrofinas
terino es menos dependiente de GH pero sí depende de IGF (regulada por
mecanismos independientes de la GH) e insulina. La LH Y la FSH son liberadas por las células gonadotróficas, que constituyen
el 10% de la hipófisis anterior. Son glucoproteínas de tamaño similar y com-
La GH posee varios efectos metabólicos: estimula la incorporación de los parten una subunidad a común (que también existe en TSH y gonadotrofina
aminoácidos a las proteínas y aumenta la liberación de los ácidos grasos coriónica humana o hCG) y poseen una subunidad ~ característica. Ambas
libres por los adipocitos. Posee un efecto antagonista de la insulina e inhibe son liberadas de forma pulsátil bajo la influencia de la hormona liberadora
la captación de glucosa por los tejidos. de gonadotrofinas (GnRHl. que también se libera de manera pulsátil.
La GH está controlada por una regulación hipotalámica dual; su secre- La respuesta de LH y FSH a GnRH varía a lo largo de la vida . La sensibilidad
ción se estimula por la hormona liberadora de la hormona de cre- a GnRH es baja hasta el inicio de la pubertad; antes de la pubertad, la res-
cimiento (GHRHl. que es el efecto predominante, y se inhibe por la puesta de FSH es mayor que la de LH. Con el desarrollo puberal aumenta
somatostati na. la sensibilidad a GnRH y comienza la secreción pulsátil de LH, inicialmente
durante el sueño. Durante la vida fértil las pulsaciones de LH aparecen
La GH es la primera hormona que se altera cuando existe una lesión estruc- durante el día, y la respuesta de LH a GnRH es mayor que la de FSH . Una
tural del hipotálamo, o bien cuando aparece un panhipopituitarismo secun- secreción continua de GnRH, por el contrario, inhibiría la secreción de gona-
dario a radioterapia o cirugía, dando un déficit de GH (Figura 1.5). dotrofinas.
-+ Los pulsos de GnRH son estimuladores para las gonadotrofinas -+ La prolactina es la única hormona hipofisaria cuyo control hipotalá-
LH y FSH, pero la secreción continua de GnRH o la administración de mico es fundamentalmente inhibitorio por parte de la dopamina. Ello
análogos de liberación lenta inhiben la secreción de gonadotrofinas, hace que en las lesiones que afectan al hipotálamo o al tallo hipofisario
lo que tiene un gran interés en el tratamiento de ciertas patologías se encuentre hiperprolactinemia y no déficit de prolactina, que se obje-
dependientes de hormonas gonadales como, por ejemplo, el cáncer de tiva en las lesiones con compromiso puramente hipofisario.
próstata o la pubertad precoz.
D. Prolactina E. Tirotrofina
Las células lactotróficas representan el 10-30% de la glándula hipofisaria La TSH se produce en las células tirotróficas, que constituyen el 5% de las
normal. Durante el embarazo, la masa celular aumenta hasta un 70% y sus células de la hipófisis anterior. Es una glucoproteína compuesta por una
niveles hasta 10 veces en respuesta al aumento de producción de estróge- subunidad a que comparte con FSH, LH y gonadotrofina coriónica (hCG) y
nos. La prolactina prepara la glándula mamaria para la lactancia a lo largo una subunidad ~ característica . Es la responsable de la regulación de la sín-
del embarazo, pero los niveles elevados de estrógenos inhiben la producción tesis de las hormonas tiroideas y determina el tamaño del tiroides. TRH es
de leche y, de esta forma, la lactancia no se inicia hasta que los niveles de un tripéptido que constituye el factor hipotalámico principal que regula la
estrógenos descienden después del parto. Tras el mismo, la PRL actúa indu- liberación de TSH . Las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
ciendo y manteniendo la producción de leche al mismo tiempo que reduce inhiben la producción de TSH por un mecanismo hipofisario directo. Soma-
la función reproductora y el deseo sexual (inhibe a la GnRH hipotalámica). tostatina, dopamina y glucocorticoides disminuyen la liberación de TSH .
En condiciones normales, la secreción de PRL se frena por el hipotálamo. Hormonas neurohipofisarias

Por eso, la concentración de PRL aumenta cuando se destruye el hipo-
tálamo o se secciona el tallo hipofisario. El principal factor hipotalámico Oxitocina y vasopresina (AVP, hormona antidiurética o ADH) se sintetizan
inhibidor de PRL es la dopamina, que se sintetiza en el hipotálamo y se como prohormonas en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipo-
transporta por la circulación portal, actuando para inhibir la secreción de tálamo, emigran por los axones neuronales y se almacenan en gránulos
PRL sobre los receptores D2. secretores dentro de las terminaciones nerviosas de la hipófisis posterior,
desde donde se liberan a la circulación. La ADH controla la conservación
Existen varios factores y circunstancias que estimulan la PRL: el estrés, las del agua, mientras que la oxitocina estimula las contracciones uterinas y la
comidas, el ejercicio físico, la anestesia general, la cirugía menor, una lesión eyección de la leche.
en la pared torácica y la succión del pezón (reflejo de Ferguson-Harris), todos
ellos, posiblemente, a través de vías neurales. Los opiáceos, por su efecto A. Vasopresina
de inhibir la dopamina (al igual que otros fármacos como los neurolépticos o
depletores de neurotransmisores, como metildopa y reserpina). Los estróge- La ADH es un nonapéptido cuya principal función, si no la única, es con-
nos, por su acción central directa. La TRH hipotalámica, que explica la hiper- servar el agua por un mecanismo de concentración de la orina . Para ello,
prolactinemia que acompaña al hipotiroidismo primario (M IR 18-19, 91). la hormona se une en el túbulo contorneado distal y en los conductos
colectores al receptor V2, potenciando la reabsorción de agua desde la luz
Por el contrario, los glucocorticoides y las hormonas tiroideas inhiben débil- tubular hacia el intersticio medular, contribuyendo a mantener constante
mente la secreción de PRL (Figura 1.6). la osmolaridad plasmática. La ADH en dosis suprafisiológicas puede actuar
sobre los receptores V1a y producir vasoconstricción, como ocurre en res-
Estrés ~ puesta a la hipotensión grave. También estimula la liberación de ACTH y GH
~~_~+R~ Dopamina
Traumas (+) ,
torácicos _ _
VIP
TRH
5HT (+¡ ,, \V/' )()
! (-) Neurolépticos
(receptores V1 b).
La liberación de ADH depende de varios estímulos (Figura 1.7):

Regulación osmótica. La osmolaridad plasmática es el principal
(+)
opiáceos regulador de la liberación de ADH. Los osmorreceptores son neuronas
Succión a-metildopa
del pezón Reserpina hipotalámicas situadas en estrecho contacto con las neuronas pro-
ductoras de ADH. Pequeñas variaciones en la osmolaridad plasmática
provocan cambios de volumen en los osmorreceptores que estimulan
la liberación de ADH. En sujetos sanos el umbral osmótico de ADH se
encuentra alrededor de los 280 mOsm/ kg, equivalente a 135 mEq/1de
Estrógenos
concentración plasmática de sodio.
Regulación por el volumen circulante y la presión arterial. La dis-
Secreción (-)
minución del volumen plasmático y/ o presión arterial estimula la libe-
ración de ADH (receptores de presión del corazón y grandes arterias)
cuando se produce una caída de aquéllos superior al 10-20%.
Fármacos. Nicotina, morfina, vincristina, ciclofosfamida, algunos
Figura 1.6. Regulación y acciones de la prolactina
antiepilépticos (carbamazepina) y algunos antidepresivos tricíclicos
estimulan la liberación de ADH . Etanol, naloxona, difenilhidantoína y en forma de yoduro inorgánico que procede de la desyodación de T4 y T3
clorpromacina inhiben la liberación de ADH e incrementan la diuresis. Y de la administración exógena (alimentos, agua, fármacos) . La síntesis de
Otros. Náuseas, hipoglucemia aguda, déficit de glucocorticoides, hormonas tiroideas se puede dividir en cuatro etapas:
tabaquismo e hiperangiotensinemia estimulan la liberación de ADH. 1. El yodo se transporta al interior de la célula folicular a través de la
Las náuseas son un potente estímulo que puede aumentar más de 50 membrana basolateral acoplado al flujo de sodio, mediante un trans-
veces su secreción incluso sin que existan vómitos. portador de membrana (sodio-yodo simportador o NIS), que lo
Sed. Existe una estrecha relación entre la liberación de ADH y la sed, hace contra gradiente químico y eléctrico, es decir, mediante trans-
ya que ambas se encuentran reguladas por pequeños cambios de la porte activo que consume energía.
osmolaridad plasmática. La sed está regulada también por un osmos- 2. El yoduro se oxida en un proceso de organificación por la peroxi-
tato situado en el hipotálamo ventromedial. dasa tiroidea (TPO) y se une a la tiroglobulina (TG) en la interfase
célula-coloide para realizar la yodación de los residuos tirosilo de la
Osmorreceptores ¡ Volumen ¡ Presión tiroglobulina. El paso del yodo en la membrana apical de la célula
folicular a la interfase célula-coloide para su organificación se realiza
r-----E-t-a-no-I~ ~:-n-a---'+Opiáceos
gracias a un transportador de membrana que se conoce como pen-
drina, presente también en el oído interno. Mutaciones en esta pro-
Naloxona AVP teína producen el síndrome de Pendred, de herencia autosómica
Clorpromacina - - - - Carbamazepina
recesiva, y que cursa con bocio, hipotiroidismo y sordera neurosen-
Fenitoina
~J Triciclicos sorial. Se forman las sustancias precursoras monoyodotirosina (MIT)
V2 y diyodotirosina (DIT).
H20 3. La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DIT y MIT para formar T4
yT3 .
Vasoconstncclón
4. La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la célula folicular, donde
Figura 1.7. Regulación y acciones de la vasopresina
se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas,
donde se realiza la hidrólisis de la tiroglobulina y la liberación a la
sangre de T4 y T3.
-+ La vasopresina u hormona antidiurética es fundamental para con-

trolar el volumen de agua total del organismo. Su control principal se
realiza mediante los osmorreceptores, que se activan con osmolarida- -+ La peroxidasa es la enzima más importante en la síntesis de hor-
des superiores a 280 mOsm/1 y concentraciones de sodio superiores monas tiroideas, al ser fundamental en la organificación y síntesis de
a 135 mEq/1. Aumentan la reabsorción del agua filtrada mediante la T4 y T3.
inserción de canales de agua (acuaporina 2) en el túbulo colector me-
dular de las nefronas, permitiendo el paso del agua hacia el intersticio.
B. Oxitocina
Secretada por la zona paraventricular hipotalámica. El mecanismo de estí-

mulo es el contacto del pezón (succión del lactante). Asimismo, el estímulo
del tracto genital (endometrio) favorece su liberación . Su acción se ejerce
sobre las células mioepiteliales de la mama, permitiendo la eyección láctea,
y sobre el tono y contracciones uterinas. Asimismo, actúa sobre el peristal-
tismo intestinal, pieloureteral y de la vesícula biliar.
1.3. Hormonas tiroideas Mem raba

basal 00
00
~ T4
Uberadón de
T3 y T4 a l plasma
Liquido
intersticial
Amlnláddos
Célula folicular tiroidea
El tiroides adulto (peso 15-20 g) contiene dos lóbulos unidos por un istmo
y se sitúa inmediatamente por debajo y por delante de los cartílagos larín- Figura 1.8. Síntesis de hormonas tiroideas (MIT: monoyodotirosina; DIT:
geos. Está formado por acinos o folículos, cuyo epitelio se encarga de sinte- diyodotirosina; T3: triyodotironina; T4: tiroxina)
tizar las hormonas tiroideas, y cuyo interior está formado por una sustancia
coloide que contiene la tiroglobulina, proteína fundamental para la síntesis Transporte y metabolismo de hormonas tiroideas
de T4 y T3. En el tiroides existen además otras células, las células parafoli-
culares o e, encargadas de liberar calcitonina. El tiroides es la única fuente de T4 endógena, pero sólo produce un 20% de
13. La formación extraglandular, por la S'-monodesyodación de T4, es la res-
Síntesis de hormonas tiroideas ponsable del 80% de los niveles sanguíneos de T3, que posee una potencia
metabólica tres veces superior a T4 y es la responsable de la mayor parte
La síntesis de hormonas tiroideas (Figura 1.8) depende de la captación de su acción sobre los tejidos. La T4 tiene una vida media de 7 días, mien-
adecuada de yodo por el tiroides. El yodo penetra en las células tiroideas tras que la de la T3 es de menos de 18 horas.
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T4 Y T3 se unen a las proteínas de la sangre. Se unen en orden creciente

de intensidad a la globulina fijadora de hormonas tiroideas (TBG), a la trans- Feto y neonato prematuro
Ayuno y desnutrición
tirretina (TIR o prealbúmina) y a la albúmina. Las hormonas tiroideas se Enfermedad sistémica grave, traumatismo o posoperatorio
encuentran en equilibrio reversible con sus proteínas transportadoras, Fármacos: amiodarona, dexametasona, propranolol, contrastes yodados,
estando la mayor parte de la hormona ligada y una pequeña proporción propiltiouracilo
libre, que es la que actúa . Tabla 1.4. Estados asociados a una disminución de la conversión
periférica de T4 en T3
Cuando existen alteraciones en las concentraciones de TBG (Tabla 1.3), pue-
den existir alteraciones en la cantidad total de hormona tiroidea (T4 total), pero Regulación de la función tiroidea (Figura 1.9)
la concentración de hormona libre se mantendrá intacta y la TSH normal.
La función tiroidea está regulada por dos mecanismos fundamentales, un
Hiperestrogenismo: embarazo, recién nacido, anticonceptivos I mecanismo supratiroideo mediado por la TSH hipofisaria, y un mecanismo
orales intratiroideo que depende de los cambios del yodo orgánico glandular. La
Tamoxifeno
Aumento síntesis hepática o disminución de aclaramiento: secreción de TSH depende de dos mecanismos opuestos sobre la célula
hepatitis crónica activa, cirrosis biliar, pOrfiria tirotrófica; la TRH hipotalámica se encarga de estimular la secreción de TSH,
Causa hereditaria
mientras que las hormonas tiroideas inhiben su liberación por un meca-
nismo de retroalimentación negativa.
Hiperandrogenismo
Disminución de síntesis hepática: cirrosis, enfermedad
sistémica grave Esta regulación negativa se produce sobre la célula tirotrófica (el meca-
Síndrome nefrótico y acromegalia
Corticoides a dosis altas nismo fundamental) y sobre la secreción de TRH . El responsable principal
Causa hereditaria de esta acción a nivel hipofisario es la T3. Los glucocorticoides, la soma-
tostatina y la dopamina inhiben la secreción de TSH, mientras que los
Tabla 1.3. Estados de alteración de la concentración de TBG
estrógenos aumentan la respuesta a TRH. El déficit de yodo aumenta la
vascularización del tiroides y la expresión del NIS, estimulando la captación
Se denomina hipertiroxinemia eutiroidea a la situación en la que la T4 de yodo. El exceso de yodo produce una inhibición transitoria de la produc-
total está elevada, manteniéndose la T4 libre normal. Entre las causas de la ción de hormonas tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff) en el tiroides sano, que
misma se encuentra la elevación de concentración de TBG, así como muta- puede ser más duradero en sujetos con autoinmunidad tiroidea positiva .
ciones en la TBG, TIR o albúmina .
Existen dos tipos de receptores nucleares de hormonas tiroideas, TR-a y Corticoides

TR-[3. El primero se expresa, sobre todo, en cerebro, riñón, gónadas, corazón
y músculo esquelético, mientras que el segundo predomina en hipófisis e
hígado. La afinidad de la T3 por los receptores es 10-15 veces mayor que la Hígado
de la T4, lo que explica la mayor potencia de aquella . (conjugación y excreción)
Las hormonas tiroideas se metabolizan fundamentalmente (70%) por la

desyodación de sus átomos de yoduro. Las desyodasas tiroideas son res- /
ponsables de la activación de la T4 en T3 en los órganos periféricos, así /
como de la inactivación de la T4 en T3 reversa (rT3) y de la inactivación de I

la T3 en T2. I Propiltiouracilo
I Dexametasona Bloqueo
Propranolol del paso
Podemos encontrar distintos tipos de desyodasas: \ Contrastes yodados de T4 aT3
\ Amiodarona
r
Desyodasa tipo 1 (es una s'desyodasa): Se encuentra en teji-
dos periféricos (hígado, riñón músculo y tiroides) . Actúa sobre
T4 y proporciona T3 a la circulación (actividad aumentada en el TBG
T4 + TTR (prealbúmina)
hipertiroidismo). La conversión periférica de T4 en T3 disminuye Albúmina
con la administración de propranolol, amiodarona, glucocorticoi-
des, propiltiouracilo, contrastes yodados, así como por el ayuno y rT3
el estrés grave, como en los traumatismos o enfermedades gra- Figura 1.9. Regulación de las hormonas tiroideas
ves (Tabla 1.4).
Desyodasa tipo 2 (es una s'desyodasa): Se encuentra en cerebro e
hipófisis. Actúa sobre T4 y proporciona T3 local a esos tejidos, mante- 1.4. Hormonas suprarrenales
niendo concentraciones constantes de T3 (se estimula en el hipotiroi-
dismo e inhibe en el hipertiroidismo). División funcional de las suprarrenales
Desyodasa tipo 3 (es una 5 desyodasa): Se encuentra en cerebro,
placenta y protege al feto del exceso de hormonas tiroideas. Desac- Corteza. origen mesodérmico. Capas:
tiva T4 en T3r y T3 en T2 . Se estimula ante el hipertiroidismo materno Glomerular (mineralocorticoides: aldosterona).
y se inhibe en el hipotiroidismo materno. Fasciculorreticular (glucocorticoides: cortisol; andrógenos: DHEA).
Médula. origen ectodérmico. Pertenece COlesterOl} Precisa que stAR

leYPi1A" 1 'otrod"" " 00""''''
al sistema simpático. No es imprescin-
en la mltocondna DHEM
dible para la vida . Contiene células cro-
mafines pertenecientes al sistema APUD. ~
Segrega principalmente adrenalina y, en pregnenolona CYP17 17 -OH-preg CYP17 1--__D...LH_EA
_-=--=--=--=--::::.~
menor proporción, noradrenalina . 3BHSD2 (17-hidroxilasa) (Iiasa) 1--- ----,- - -----1
progesterona
Fisiología de los esteroides CYP21A2
(21-hidroxilasa)
Estrona - ----1
El precursor de los esteroides es el colesterol.
11-deoxi-cortisol
Cada zona de la corteza suprarrenal se encarga
Gónadas (y tejidos periféricos)
de la síntesis de una hormona específica; la
zona externa (glomerular) se encarga de la sín- Corticosterona
I
tesis de aldosterona, y la zona interna (fascicu- CYP11B2

t Cortisol
lorreticular) participa en la síntesis de cortisol y Aldosterona I
de los andrógenos suprarrenales (Figura 1.10). Pars glomerulosa 11BHSD2 Esteroides sexuales
MC t
Cortisona
La secreción diaria de cortisol presenta un ritmo Túbulo renal
circadiano muy pronunciado, de forma similar GC
al de ACTH (niveles máximos por la mañana 1 SCC: side change deavage enzime o citrocromo P450-scc (precisa que la proteína reguladora
y bajos por la tarde-noche). El cortisol circula aguda de la esteroidogénesis o proteína StAR introduzca el colesterol en la mitocondria)
2 Aldosterona sintasa. El paso de DOCA a corticosterona también se produce en menor grado
unido a dos tipos de proteínas, transcortina o en la capa fascicular por la CYP11 B1
globulina transportadora de cortisol (CBG), de 3 Sólo una pequeña cantidad de testosterona es producida por las glándulas suprarrenales
alta afinidad, y albúmina, de baja afinidad yalta

capacidad. Sólo el 5% de la hormona circula Figura 1.10. Esteroidogénesis suprarrenal
libre y está disponible para ejercer su actividad
biológica . El cortisol es metabolizado fundamentalmente en el hígado por la
11-¡3-hidroxiesteroide-deshidrogenasa . Existen dos isoenzimas:
Tipo 1 (11-¡3-HSD-1). Transforma la cortisona en cortisol (expresada -+ Los glucocorticoides pueden ejercer efectos tanto glucocorticoi-
principalmente en el hígado, confiere bioactividad a la cortisona admi- deos puros a través del receptor tipo 11, como mineralocorticoideos a
nistrada vía oral). través del receptor tipo 1. La selectividad se consigue en el riñón por
Tipo 2 (11-¡3-HSD-2). Convierte el cortisol en el metabolito inactivo la inactivación del cortisol a la cortisona mediante la 11-¡3-HSD-2. Ello
cortisona (se expresa a nivel renal junto al receptor de mineralocor- explica que, en situaciones de existencia de grandes cantidades de
ticoides). cortisol, bien en el cushing o como en la administración farmacológica,
se evidencie el efecto mineralocorticoideo. También en situaciones en
La aldosterona se une a proteínas en una proporción de un 50%. Por ello, las que se pierde la actividad de la 11-¡3-HSD-2 se produce el llamado
más del 75% de la hormona circulante se inactiva durante el primer paso a exceso aparente de mineralocorticoides.
través del hígado.
Fisiología del eje renina-angiotensina-aldosterona
Los esteroides difunden pasivamente a través de la membrana celular y
se unen a receptores intracelulares. Existen dos subtipos de receptores de La renina es una enzima producida y almacenada en los gránulos de las
esteroides suprarrenales: células yuxtaglomerulares. Actúa sobre el angiotensinógeno (globulina sin-
Tipo 1. A través del que se ejerce el efecto mineralocorticoide. tetizada en el hígado) produciendo angiotensina 1. Ésta se transforma por la
Tipo 11. A través del que se ejerce el efecto glucocorticoide. enzima de conversión (ECA), presente en múltiples tejidos, especialmente
en el endotelio vascular del pulmón, hacia angiotensina 11, que estimula la
El cortisol se une tanto a los receptores de tipo I como a los de tipo 11 con la síntesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La
misma afinidad, mientras que la aldosterona se une sólo a los de tipo 1. La liberación de renina está controlada por diversos factores (Figura 1.12):
11-¡3-HSD-2 inactiva el cortisol a nivel renal evitando así el efecto mineralo- Estímulos de presión, vehiculizados por las células yuxtaglo-
corticoideo del mismo (Figura 1.11). merulares, que actúan como barorreceptores. La disminución de
la presión de perfusión renal estimula la síntesis de renina . Es el factor
más importante.
Receptor tipo I (MC) .....~----- Aldosterona Células de la mácula densa que actúan como quimiorrecepto-
~
res. Son células íntimamente relacionadas con las células yuxtaglo-
Cortisol
t 11-¡3-HSD-2 merulares y son sensibles a la concentración de sodio o cloro en el
Receptor tipo 11 (GC) Cortisona túbulo distal inicial. El exceso de sodio en el líquido tubular produce
vasoconstricción de la arteriola aferente e inhibe la producción de
renina en las células yuxtaglomerulares (feedback tubuloglomerular).
Figura 1.11 . Receptores de esteroides suprarrenales Por el contrario, la disminución de la concentración de sodio o cloro
en dicho segmento estimularía la producción de renina y una vasodi- Sistema renina-angiotensina (estimulación, el más importante).
latación de la arteriola aferente del glomérulo. Potasio (estimulación).
Sistema nervioso simpático. Estimula la liberación de renina, en res- ACTH (estimulación, importancia secundaria) .
puesta a la bipedestación .
Potasio. Ejerce un doble mecanismo en la regulación del eje. Por un
lado estimula directa y potentemente la producción de aldosterona a
nivel suprarrenal y por otro, inhibe la producción de renina en la célula -+ Como la ACTH no es el estímulo principal para la secreción de los
yuxtaglomerular del riñón . mineralocorticoides, en la insuficiencia suprarrenal secundaria (déficit
Angiotensina 11. Ejerce una retroalimentación negativa sobre la libe- de ACTH) los niveles de aldosterona son normales, por lo que no suelen
existir alteraciones en el equilibrio ácido-base ni en el potasio.
ración de renina.
Péptidos natriuréticos. Inhiben la liberación de renina .
La angiotensina 11 influye en la homeostasis del sodio. Sus acciones se ejer-

cen a través de sus receptores tipo 1 y 2 (AT1 Y AT2l, aunque la mayoría de -+ La hiperpotasemia estimula de manera directa la liberación de al-
las acciones se realizan a través del receptor tipo 1. Entre ellas destacan dosterona (efecto más importante) e inhibe al mismo tiempo la libera-
el aumento de la reabsorción de sal en el tú bulo proximal, la contracción ción de renina.
de las arteriolas aferente y eferente renales (más esta última), la liberación -+ La disminución del volumen circulante y de la presión arterial es-
de aldosterona, la estimulación del centro de la sed y parece que también timula el eje renina-angiotensina-aldosterona y la liberación de ADH .
la síntesis y liberación de ADH. Además, produce vasoconstricción directa . -+ El aumento de la osmolaridad y la sobrecarga de sodio estimulan la
sed, la liberación de ADH e inhiben la liberación de aldosterona .
La sobrecarga de sodio, el péptido atrial natriurético y la dopamina inhiben

la secreción de aldosterona. Cuando se realiza una infusión intravenosa de
aldosterona, se produce un aumento de la reabsorción renal de sodio que
desaparece en 3-5 días. Esto se denomina fenómeno de escape y sólo
ocurre con el sodio, lo que explica que en el hiperaldosteronismo primario
no existan edemas ni hipernatremia . Se ha implicado un aumento del PAN
en la génesis de este fenómeno. El potasio y los hidrogeniones no sufren
dicho mecanismo de escape y, por ese motivo, en el hiperaldosteronismo
primario hay tendencia a la hipopotasemia y la alcalosis metabólica.
-+ La aldosterona produce un aumento de la reabsorción de sodio y

un aumento en la eliminación de potasio e hidrogeniones, lo que expli-
ca que en el hiperaldosteronismo primario aparezcan hipopotasemia
l A' t . I
nglo enslna
f----!- Angiotensinógeno
(hígado)
y alcalosis metabólica. El fenómeno de escape, que aparece entre 3-5
días tras la infusión de aldosterona y está mediado en gran parte por
péptidos natriuréticos, evita la aparición de edemas por la retención de
sodio en esta patología .
t Osmolaridad Fisiología de los glucocorticoides

(osmorreceptores)
Las concentraciones de ACTH y cortisol aumentan rápidamente en situaciones

de estrés físico (traumatismos, cirugía) o psíquico (ansiedad, depresión), hipoglu-
cemia y fiebre. El cortisol, que es el principal glucocorticoide, ejerce su efecto
sobre el metabolismo intermediario al actuar sobre los receptores de tipo 11.
Los glucocorticoides aumentan la glucemia, ya que actúan como hormonas

Figura 1.12. Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) contrainsulares e inhiben la liberación de insulina . De esta forma , se inhibe
la captación de glucosa por los tejidos, se estimula la gluconeogénesis
La aldosterona actúa como regulador del volumen del líquido extra- hepática (síntesis de glucosa) y se aumenta la glucogenogénesis (síntesis
celular y controla el metabolismo del potasio. El volumen se regula de glucógeno) a nivel hepático.
por la acción directa de la aldosterona sobre el transporte renal tubu-
lar de sodio; actúa sobre el túbulo contorneado distal, aumentando la El efecto sobre el metabolismo proteico es fundamentalmente catabólico,
reabsorción de sodio incrementando la eliminación de potasio (y de aumenta la degradación de proteínas y la eliminación de nitrógeno. Inhiben
hidrogeniones) en la orina. Los mecanismos primarios de control de la la síntesis de ácidos nucleicos en la mayoría de los tejidos, excepto en el
aldosterona son tres: hígado, donde estimulan la síntesis de ARN. Estimulan la movilización de los
lípidos y estimulan la lipasa celular (estimulan la lipólisis). Los glucocorticoi- 1 .5. Hormonas gonadales
des tienen, además, otra serie de propiedades:
Antiinflamatorias, alteran la inmunidad celular (disminuyen los linfoci- Ovario
tos T) y humoral, y suprimen la fiebre.
Sobre las células sanguíneas producen leucocitosis con neutrofilia y A. Estrógenos
eosinopenia.
Modifican la conducta . En la mujer no gestante, el ovario es el principal productor de estrógenos. El
Contribuyen a mantener el volumen del líquido extracelular, favore- 17-¡3-estradiol es el principal estrógeno ovárico. Son necesarios para el ciclo
ciendo el aclaramiento de agua libre (inhiben ADH y estimulan PAN), menstrual y la gestación. En la pubertad, estimulan el crecimiento de útero,
evitando la intoxicación hídrica. trompas, vagina y genitales externos, y son los responsables de la fusión de
Poseen también acciones mineralocorticoideas débiles. las epífisis y del cese del crecimiento tanto en varones como en mujeres. En
la gestante, se producen en mayor cantidad en la placenta, siendo el estriol
Cuando sus concentraciones están elevadas (p. ej ., síndrome de Cushing), el predominante. En la mujer posmenopáusica predomina la estrona.
sobrepasan la capacidad metabólica de la 11-[3-HSD-2 a nivel renal y se
unen al receptor tipo I ejerciendo un efecto mineralocorticoide (aumento B. Progesterona
en la reabsorción de sodio y eliminación urinaria de potasio).
Esencial para la reproducción y la gestación. Su producción comienza en la
Andrógenos suprarrenales segunda parte del ciclo menstrual, con la aparición del cuerpo lúteo (Figura
1.14). En el embarazo se produce, primero, por el cuerpo gravídico y, des-
Los principales andrógenos suprarrenales son la dehidroepiandrosterona pués, en la placenta. Favorece los cambios secretores en trompas y endo-
(DHEA), y su forma sulfatada (DHEA-S), y la androstendiona. El 90% de estas metrio, necesarios para la implantación del huevo fecundado, y estimula el
hormonas se produce en las glándulas suprarrenales. Estas hormonas tie- desarrollo final de los lobulillos y alvéolos de la glándula mamaria. Aumenta
nen una mínima actividad androgénica, aunque pueden transformarse en la temperatura corporal y estimula la respiración. Produce una relajación
testosterona en tejidos periféricos (folículo piloso, tejido adiposo, próstata, del músculo liso y, al contrario que los estrógenos, un aumento del espesor
glándulas sebáceas y genitales externos). DHEA y DHEA-S se metabolizan del tapón de moco cervical.
por reducción y conjugación hepática, y sus metabolitos se eliminan como
17-cetosteroides en orina.
Médula suprarrenal P
La secreción de catecolaminas se produce tras la liberación de acetilcolina

en fibras posganglionares simpáticas de la médula suprarrenal durante estrés,
ejercicio, hipoglucemia, angina, hemorragias, cirugía, anestesia, anoxia, etc.
............ ............
. . .. .. .. .. ................ ......•.
Producen un aumento de la glucemia por producción de glucosa hepá-
tica (efecto (3) e inhibición de insulina (efecto a ) y estimulan la lipólisis
(Tabla 1.5). Catabolismo de catecolaminas: COMT (catecolortometil- Fase folicular Fase lútea
transferasa) y MAO (monoaminooxidasa) (Figura 1.13). Figura 1.14. Cambios hormonales con el ciclo menstrual normal
cción del músculo liso C. Andrógenos
Androstendiona y testosterona. Los andrógenos y estrógenos circulan en

Vasodilatación del músculo esquelético, broncodilatación, relajación uterina su mayoría unidos a la globulina transportadora de hormonas sexuales
(SHBG).
Tabla 1.5. Efectos de la estimulación de los diferentes receptores

adrenérgicos D. Otras hormonas no esteroideas
Hormona antimülleriana. Inhibe el excesivo reclutamiento de folí-

culos primarios por la acción de FSH. Su valor se correlaciona con
Tirosina-hidroxilasa I Metirosinal
el número de ovocitos presentes en el ovario, por lo que resulta útil
DOPA-decarboxilasa I Metildopa I para medir la "reserva ovárica" en pacientes en estudio de infertilidad.
IÁc. homovalínico l Relaxina. Inhibe las contracciones uterinas espontáneas, estimula el
COMT + MAO crecimiento tubuloalveolar de la mama.
Dopamina-[3-hidroxilasa
Normetanefrina Inhibina folicular (inhibina B). Efecto de retroalimentación negativa
Feniletanolamina- COMT
metiltransferasa sobre FSH .
I Metanefrina I Activina. Producida por las células de la granulosa, ejerce un efecto
COMT
autocrino incrementando la expresión del receptor de FSH en las pro-
Figura 1.13. Síntesis y metabolismo de las catecolaminas pias células de la granulosa.
Testículo La glucosa es la reguladora fundamental de la secreción de insulina. Pasa

al interior de la célula [3 utilizando el transportador de glucosa GLUT2 (es
Funcionalmente, se puede dividir en dos tipos de células con funciones dife- un transportador independiente de insulina). A continuación la enzima glu-
rentes (Figura 1.15): las células intersticiales de Leydig y las células de Sertoli. cocinasa (sus mutaciones en heterocigosis provocan diabetes monogénica
MODY-2) transforma la glucosa en glucosa-6-fosfato que se incorporará a la
Hipotálamo vía de la glucólisis para producir ATP. El aumento de ATP inhibe la actividad
GnRH de un canal de potasio sensible a ATP (zona de unión de las sulfonilureas),
lo que induce la despolarización de la membrana, la entrada de calcio y la
liberación de insulina y péptido C por exocitosis (MIR 15-16, 39).
A. Efectos biológicos
Favorece la captación de glucosa en hígado, músculo y tejido adiposo. Esti-

mula la glucogenogénesis e inhibe la neoglucogénesis y glucogenólisis. En
presencia de glucosa e insulina, el hígado es el más importante formador
de ácidos grasos libres y triglicéridos. Aumenta la captación de aminoáci-
/
dos en el tejido muscular y aumenta la síntesis proteica. Es necesaria para
la síntesis de IGF-1, mediador de la GH.
B. Receptores
Figura 1.15. Espermatogénesis y secreción de testosterona
En la membrana de hepatocitos, adipocitos, célula muscular, monocito,
E. Células intersticiales de Leydig fibroblastos, incluso hematíes. La unión insulina-receptor es rápida y rever-
sible, dependiente de la temperatura y del pH .
Sintetizan testosterona (principal hormona testicular) en respuesta a LH .
La testosterona se une en la sangre a dos proteínas transportadoras: la glo- Glucagón
bulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y la albúmina. Sólo un
1-3% de la testosterona es libre. La testosterona se convierte en dihidro- Se produce en las células a de los islotes pancreáticos. Regulación de su
testosterona, más potente que aquélla, mediante la 5-a-reductasa. secreción y acción:
Aumenta en la ingesta de proteínas y el ejercicio y, sobre todo, en la
F. Células de Sertoli hipoglucemia.
Se inhibe por la ingesta de hidratos de carbono, la hiperglucemia y por
Presentes en los túbulos seminíferos, favorecen la espermatogénesis. Son esti- la somatostatina.
muladas por la FSH. Producen proteínas fijadoras de andrógenos (ABP), la inhi- Produce glucogenólisis, gluconeogénesis, estimula la lipólisis y la for-
bina testicular, el inhibidor del plasminógeno y la hormona antimülleriana (AMH). mación de cuerpos cetónicos, a la vez que inhibe el almacenamiento
La AMH en el varón aumenta progresivamente hasta la pubertad y se utiliza en de triglicéridos en el hígado.
la práctica clínica como marcador de tejido testicular en la evaluación de tras-
tornos del desarrollo sexual y en caso de sospecha de azoospermia secretora. otras hormonas contrainsulares
Catecolaminas, estrógenos, gestágenos, GH, esteroides suprarrenales (pro-
ducen el bloqueo periférico de insulina y estimulan la neoglucogénesis).
-+ La testosterona va unida en plasma fundamentalmente a la SHBG Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que se estimula su
y sólo una pequeña parte (entre el 1-3%) es libre, que es la que realiza síntesis para liberar glucosa desde el glucógeno hepático y aumentar la
la acción androgénica. Para calcular la fracción libre existen fórmulas gluconeogénesis. En el ayuno, caen los niveles de insulina en favor de las
que la estiman a partir de las concentraciones de testosterona total y hormonas contrainsulares.
de los niveles de SHBG en sangre.
Incretinas
1.6. Hormonas fundamentales La secreción de insulina en respuesta a la hiperglucemia plasmática tras una
implicadas en el metabolismo carga oral de glucosa es mayor a la que se produce cuando los mismos niveles
de glucosa en plasma se obtienen administrando la glucosa por vía intravenosa.
hidrocarbonado A esta diferencia en la secreción de insulina se la conoce como efecto incretina.
Insulina Este efecto está producido por la liberación de una serie de péptidos gas-
trointestinales en respuesta al paso de nutrientes por el tubo digestivo que
Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocarbonado. Codi- estimulan directamente la liberación de insulina dependiente de glucosa,
ficada en el cromosoma 11, es sintetizada en las células [3 del páncreas. Su entre los que se encuentran el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)
precursor es la proinsulina, que contiene insulina y péptido C. y el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP).
GLP-1 se sintetiza en las células L del intestino delgado. Junto con la induc- y disminuyendo así la depleción proteica. El riñón, que en condiciones
ción de la liberación de insulina por las células f3 pancreáticas dependiente normales proporciona sólo el 10% de la glucosa liberada a circulación,
de glucosa, inhibe la liberación inapropiada de glucagón posprandial, pro- incrementará su gluconeogénesis tras un ayuno prolongado (más de
duce un enlentecimiento del vaciamiento gástrico y disminuye la ingesta una semana), debido a un mayor aporte de sustratos y modificaciones
de comida . Su vida media es muy corta (1-2 minutos) degradándose por la hormonales (liberación de cortisol y GH) (MIR 17-18, 47).
enzima dipeptidilpeptidasa-IV (DPP-IV). Fase de conservación de proteínas. A partir de 5-7 días. Los altos
niveles de la hormona del crecimiento mantienen la masa muscular
y el tejido magro. La energía para el mantenimiento del metabolismo
basal está casi totalmente producida por el uso de ácidos grasos
-+ Las incretinas tienen excelentes características que las hacen útiles libres y cetonas.
en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, dado que además en
estos pacientes se ha demostrado una disminución de los niveles de Después de una comida, la absorción de la glucosa a circulación inhibe la
GLP-1 . Dado que la vida media es muy corta por la inactivación por producción de glucosa endógena, aumentando su utilización por el hígado
parte de la DPP-IV, se han desarrollado fármacos que son análogos del
(glucogenogénesis), el músculo y el tejido graso.
GLP-1 resistentes a dicha inactivación para el tratamiento de la diabe-
tes mellitus, así como otros que inhiben a la DPP-IV elevando la vida
Grasas
media de la incretinas endógenas.
Durante un periodo de supresión aguda de energía o escasez prolongada

de alimento, la lipólisis (estimulada principalmente por las catecolaminas)
1.7. Fisiología del ayuno de los moviliza triglicéridos, con lo que aporta ácidos grasos no esterificados a
distintos macronutrientes tejidos como el músculo, corazón (utilización como forma de energía). y
sustratos para la gluconeogénesis (glicerol) y síntesis de lipoproteínas y
cuerpos cetónicos (ácidos grasos libres) en el hígado. A diferencia de otros
Hidratos de carbono tejidos, el hígado no puede utilizar ácidos grasos para generar energía
cuando los niveles de glucosa sanguínea disminuyen (MIR 17-18,46).
En situación de ayuno, las hormonas contrarreguladoras previenen y corri-
gen el descenso de las cifras de glucemia . En periodos de exceso o abundancia de calorías, la grasa se almacena en
Fase de post-absorción: de 6 a 24 horas después de comenzar el forma de triacilglicerol en los adipocitos. La principal hormona implicada en
ayuno. Los niveles de insulina empiezan a caer, inhibiéndose la cap- esta respuesta lipogénica es la insulina . En presencia de glucosa e insulina,
tación de glucosa en hígado, músculo y tejido graso; así como la pro- el hígado es el más importante formador de ácidos grasos libres y triglicé-
ducción de glucógeno en el hígado (glucogenogénesis). El segundo ridos.
mecanismo es el incremento de la producción de glucagón que esti-
mula la glucogenólisis. El glucógeno hepático almacenado puede ser Proteínas
rápidamente movilizado mediante la activación de la enzima glucóge-
no-fosforilasa que degrada el glucógeno a glucosa-1-fosfato. Este pro- A diferencia de la grasa y la glucosa, no existe almacenamiento de la pro-
ceso (glucogenólisis) proporcionará aporte de glucosa por un periodo teína corporal. Por tanto, las reservas proteicas en todo el cuerpo están
limitado de tiempo (menos de 24 horas) (MIR 18-19, 226). determinadas entre la síntesis y degradación de proteínas. En estado de
Fase de gluconeogénesis. Si el ayuno se prolonga un periodo de alimentación, la insulina inhibe la proteólisis y la GH estimula la síntesis pro-
24-48 horas, la gluconeogénesis empieza a ser la única fuente de teica. En situaciones catabólicas, las proteínas esenciales se catabolizan . El
producción de glucosa . Este proceso permite la biosíntesis de glu- glucagón, el cortisol y la adrenalina favorecen la proteólisis y la captación
cosa a partir de precursores no glucídicos. Incluye la utilización de de aminoácidos hepáticos para la síntesis de glucosa .
varios aminoácidos, alanina, lactato, piruvato, glicerol y cualquiera de
los intermediarios del ciclo de Krebs como fuentes de carbono. Todos El cuerpo humano tiene bien desarrollados sus mecanismos para hacer
los aminoácidos, excepto la leucina y la lisina, pueden suministrar car- frente a los períodos de ayuno. En esencia, se pasa de un proceso de cam-
bono para la síntesis de glucosa. Dado que los aminoácidos son los bio de la quema de glucosa (a corto plazo) hacia la quema de grasa (a largo
precursores principales de la gluconeogénesis hepática, las proteínas plazo). En tiempos de baja disponibilidad de alimentos, la comida alma-
musculares comienzan a ser catabolizadas (MIR 20-21, 26). cenada se libera de forma natural para llenar ese vacío. De esta forma, el
Fase de cetosis. Se produce 2-3 días después de comenzar el ayuno. cuerpo no "quema músculo" en un esfuerzo para alimentarse a sí mismo
Los bajos niveles de insulina alcanzados durante el ayuno estimulan hasta que no se usen todas las reservas de grasa .
la lipólisis (transformación de Tg en glicerol y tres cadenas de ácidos
grasos). El glicerol se utiliza para la gluconeogénesis y los ácidos gra-
sos para la cetogénesis. Los dos tipos principales de cetonas produ- 1.8. Homeostasis cálcica
cidas (hidroxibutirato beta y acetoacetato) pueden aumentar más de
70 veces durante el ayuno y constituyen una importante fuente de Calcio
energía del cerebro en situaciones de ayuno (MIR 17-18,49). En este
momento, la utilización de glucosa por parte del cerebro cae a la mitad, El 98% del calcio corporal está en el hueso. El calcio libre o ionizado es la
dando lugar a una disminución de la proporción de la gluconeogéne- forma activa y está sometido a un control hormonal riguroso, sobre todo
sis requerida para mantener la concentración de glucosa plasmática por la parathormona (PTH) . Existen varios factores no hormonales impor-
tantes que influyen sobre la concentración de calcio: la concentración de calcio y favorece la eliminación de bicarbonato (acidosis metabólica);
albúmina (la hipoalbuminemia se relaciona con un calcio total bajo y un cal- también estimula la conversión de 25(OH)D a 1,25(OH),D al estimular
cio libre normal) y el pH (el equilibrio ácido-base modifica el calcio ionizado, la 1-a-hidroxilasa (Tabla 1.6 y Figura 1.16).
disminuyendo éste en la alcalosis).
Vitamina D
Del calcio de la dieta (requerimientos 1 g/día), se absorbe netamente el 30%
en el intestino delgado proximal, y este proceso es facilitado por la vitamina La vitamina D es una hormona encargada de regular la homeostasis del
D. Se filtra por el glomérulo renal, pero sufre una elevada reabsorción tubular. calcio. El origen de la vitamina D es doble:
La excreción habitual de calcio en orina es de aproximadamente 175 mg/día. Cutáneo. El colecalciferol o D3 es una prohormona producida por la
piel bajo la acción de la luz solar y se considera la forma más eficaz
Fósforo de generar vitamina D.
Dieta. Cantidades adicionales de vitamina D, D, o ergocalciferol (vege-
El 85% del fósforo corporal se encuentra en el esqueleto. La absorción de tal-cereales) y D3o colecalciferol (animal-hígado de pescado, leche) se
fósforo de la dieta por el intestino es bastante eficaz (70-80% de lo inge- obtienen a partir de alimentos. Estas cantidades son insuficientes per
rido). Se elimina por el riñón (que es el órgano que ejerce sobre el fósforo se para asegurar unos niveles adecuados de vitamina D en la pobla-
un control más importante) y sufre reabsorción tubular proximal que es ción general.
variable (50-90%). La PTH favorece la eliminación de fósforo en la orina .
Una vez que la D3 penetra en la circulación, es metabolizada en el hígado
Magnesio a 25(OH)D (o D,), también llamada calcifediol, que es la forma circulante
Como ocurría con el calcio y el fósforo, la Estimula 1-a-hidroxilasa Riñón

mayor parte del contenido corporal del magne- Paratiroides
sio se localiza en los huesos (67%). El magnesio
unido a ATP es fundamental para las reacciones Aumento de reabsorción de Ca
metabólicas. Los factores que influyen sobre Disminución de reabsorción de P y HCO;
las fracciones de calcio influyen de forma simi-
lar sobre el magnesio. Aumento de
resorción ósea
Parathormona PTH
Hidroxilasa renal
La función principal de esta hormona consiste
en mantener la concentración de calcio del Aumento de
resorción ósea t Reabsorción
líquido extracelular. La secreción de PTH está Ca y P
regulada fundamentalmente por la fracción
de calcio libre: la disminución del calcio esti-
Intestino
mula la liberación de PTH . El magnesio regula
de forma similar la secreción de PTH, aunque
se ha demostrado una secreción de PTH defec- HUESO 25(OH)D
1,25 (OH),D
tuosa en situación de hipomagnesemia grave y
mantenida.
En el hueso, favorece la resorción ósea
Hígado
con liberación de calcio. Aumento de Vitamina D3
En el riñón, inhibe la reabsorción de fos- absorción de Ca y P
fato en el túbulo proximal (aumenta la
Figura 1.16. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interacciones
fosfaturia), aumenta la reabsorción de
Regulación Se activa por la disminución del calcio, Se activa por la actividad de la hidroxilasa renal, Estimulada por calcio, gastrina, catecolaminas,
la adrenalina y los agonistas 13 activada por la PTH glucagón y CCK
Se inhibe por la hipercalcemia y por una
disminución grave y mantenida del Mg
intracelular
Acciones Aumenta la resorción ósea, produciendo Activa osteoclastos pero crea un microambiente Inhibe la resorción ósea
óseas hipercalcemia apropiado para la mineralización del hueso
Acciones Aumenta la reabsorción de calcio y disminuye Aumenta la reabsorción tubular de calcio Aumenta la excreción de calcio y fósforo
renales la reabsorción del fosfato, produciendo
hipofosfatemia
Acciones No directamente Aumenta la absorción de calcio y fosfatos, Ninguno
intestinales
L -_ _ _ _ __ De forma indirecta, al estimular la vitamina D produciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia
-~-
Tabla 1.6. Hormonas responsables del metabolismo del calcio
principal de esta familia de esteroles y carece de efectos metabólicos. La 1.9. Otras sustancias biológicas de
25(OH)D es metabolizada en el riñón a 1,25(OH)P, también llamada calci-
triol, por la enzima 25(OH)D-1-a-hidroxilasa, y es el meta bolito más activo y
acción hormonal
a 24,25(OH)2D, que es una forma menos activa.
Péptidos opioides (endorfinas y encefalinas)
La formación de calcitriol está estrechamente regulada por la PTH (aumenta
PTH, aumenta calcitriol), y por la concentración de fosfato y de calcio (bajan A. Síntesis
fósforo y calcio, aumenta calcitriol) . La hidroxilación renal está inhibida por
calcitonina. Las endorfinas y los aminoácidos de la leuencefalina se encuentran en la
molécula POMC, sintetizada en la adenohipófisis por células corticotróficas
La vitamina D realiza a su vez una regulación con retroalimentación inhi- bajo la acción de la CRH .
bitoria sobre la secreción de PTH (niveles bajos de vitamina D elevarán los La principal endorfina, la ¡3-endorfina, existe en máximas concentra-
niveles de PTH). ciones a nivel de la porción intermedia de la adenohipófisis.
Las encefalinas (Ieuencefalina y metencefalina) se localizan preferen-
Dado que los niveles de 25(OH)D son más estables que los de 1,25(OH)2D, el temente en el asta posterior medular.
diagnóstico de déficit de vitamina D se realiza mediante la determinación
de la 25(OH)D en plasma . B. Acciones
A. Acciones hormonales Intervienen en la modulación de la percepción del dolor, la regulación hor-

monal (aumentan PRL y GH) Y de la motilidad intestinal (encefalinas). La
A nivel intestinal, aumenta la absorción de calcio y fósforo. En el hueso, ¡3-endorfina estimula el apetito (efecto inhibido por la naloxona).
facilita la resorción ósea de forma sinérgica con la PTH, pero la regulación
de esta acción no se conoce exactamente. Aunque estimula el osteoclasto, prostaglandinas
la vitamina D también inhibe PTH y favorece la absorción de calcio y fósforo
a nivel intestinal, de manera que el resultado neto es un microambiente A. Síntesis y acciones
favorable para la mineralización ósea.
Se forman a partir del ácido araquidónico por medio de la enzima ciclooxi-
La vitamina D posee también acciones antiinflamatorias e inmunomodu- genasa (la enzima lipooxigenasa da lugar a los leucotrienos).
ladoras, y su déficit se ha implicado en estudios epidemiológicos con un Un derivado prostaglandínico, el tromboxano A2, se sintetiza en las
incremento de riesgo cardiovascular, de diversas neoplasias y enfermeda- plaquetas, con efecto vasoconstrictor y agregante plaquetario.
des de origen autoinmunitario. La prostaciclina (PGI2), sintetizada en el endotelio vascular, tiene
acciones opuestas.
Calcitonina
B. Regulación
Es un polipéptido de 32 aa sintetizado por las células C o parafoliculares del
tiroides. Es una hormona hipocalcemiante que actúa como antagonista de Los salicilatos (ácido acetil salicílico [AASD, por medio de la inhibición de la
la PTH . Su secreción está controlada por el calcio, siendo estimulada por la ciclooxigenasa, deprimen la formación de TXA2 y PGI2, predominando un
hipercalcemia. efecto antiagregante. otras acciones, siempre por mediación del AMPc, son
la vasodilatación renal, regulando la excreción de agua y sodio, el estímulo
A. Acciones hormonales de la luteólisis (PGE y F2a) y contracción uterina.
Inhibe la resorción ósea, ocasionando una disminución de calcio y fósforo Péptidos natriuréticos
séricos. A nivel renal, disminuye la reabsorción tubular de calcio y fósforo;
e inhibe la hidroxilación del calcifediol. Existen varios péptidos natriuréticos con funciones similares. El principal es el
péptido auricular natriurético, que se sintetiza en el tejido auricular, aumen-
La calcitonina es un agente farmacológico eficaz para reducir la resor- tando la natriuresis y el filtrado glomerular, por lo que tiende a la reducción de
ción ósea en la enfermedad de Paget y en la osteoporosis, contando la presión arterial. Estos péptidos vasoactivos son degradados por la acción de
con un potente efecto analgésico para el tratamiento de fracturas una enzima denominada neprilisina, cuya inhibición farmacológica resulta de
osteoporóticas. utilidad para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca.
Los glucocorticoides y la endotelina estimulan su secreción . Sus principales

acciones son:
-+ Dado que los niveles de 25(OH)D son más estables que los de A nivel cardiovascular: capacitancia de las venas, paso de líquido al
1,25(OH)P, sobre todo por su mayor vida media, y dado que la PTH espacio extravascular, tono simpático, inhibe el sistema renina-angio-
puede elevar los niveles de esta última en caso de déficit de 25(OH)D, tensina-aldosterona (SRAA), el umbral vagal y es antimitógeno.
el diagnóstico de déficit de vitamina D se realiza mediante la determi- A nivel renal: dilata la arteriola aferente, contrae la arteriola eferente,
nación de la 25(OH)D en plasma. aumenta el filtrado glomerular, GMPc en mesangio y aumenta el área
de filtración .
-~ _
A nivel del SNC: crecimiento glial, disminuye la sed, disminuye el
apetito por la sal, inhibe la secreción de AVP, ACTH y el simpático del Grasas .. _ - - - -
dietéticas ~ Ac. biliares ,-
tronco. \ / + colesterol //
Existen otros péptidos natriuréticos con acciones similares, pero menos

importantes que el auricular: BNP, CNP, guanilina y uroguanilina .
HígadO~ !
1.10.
lipídico
Nutrición y metabolismo
@j ~
Quilomicrones Residuos
Nutrición
LPL
El metabolismo es el conjunto de reacciones químicas que permiten la vida @

Apo E, C-II
de las células. Se denomina catabolismo a aquellas reacciones encamina- V-100
Apo E, C-II, B-48 Apo E, B-48 HDL,
das a la obtención de energía a través de la degradación de determinados
Vía exógena Vía endógena
compuestos, y anabolismo a las reacciones de síntesis de compuestos.
Las células necesitan energía para su funcionamiento y moléculas que Figura 1.17. Representación esquemática del metabolismo de las lipoproteínas
sirvan de base para la creación de estructuras propias. Dichos elementos
se obtienen de las sustancias ingeridas que luego se transformarán en las
reacciones celulares.
.. ......
Quilomicrones
y partículas
A. Regulación de la ingesta de los alimentos residuales
VLDL Triglicéridos endógenos
IDL Ésteres de colesterol,
En los últimos años se ha demostrado la enorme complejidad de la regu- triglicéridos
lación de la ingesta, tanto por las múltiples vías de regulación como por la LDL Ésteres de colesterol
interacción conjunta de varios sistemas (neurológico, endocrino y diges- HDL Ésteres de colesterol
tivo): Tabla 1.8. Principales lipoproteínas
Centro del hambre. Situado en el hipotálamo, parece regulado fun-
damentalmente por el neuropéptido Y (NPY) que se produce en el
núcleo arcuato. Existen varios estudios que han demostrado que el A. Vía exógena del transporte de los lípidos
aumento de NPY lleva a un aumento de la sensación de hambre y, con
ello, a hiperfagia y obesidad . El hígado produce y libera al intestino ácidos biliares que actúan como
Ghrelina. Péptido secretado en el estómago. Además de participar detergentes para facilitar la absorción intestinal de los lípidos ingeri-
en la regulación de la GH a nivel central (parte se produce también dos con la dieta .
en el hipotálamo), se ha implicado recientemente en la estimulación Los TG y el colesterol ingeridos con la dieta se incorporan dentro de
del apetito, produciéndose sus pulsos de secreción unas horas tras las células de la mucosa intestinal a unas grandes partículas lipopro-
la ingesta . teicas, denominadas quilomicrones, que son segregadas hacia la linfa
Leptina. Hormona producida fundamentalmente en el tejido adiposo. intestinal, y de allí pasan a la circulación general.
Actúa como señal de reservas energéticas, aumentando cuando exis- Quilomicrones. Los quilomicrones se dirigen hacia los capilares del
ten suficientes, y favorece la fertilidad, el crecimiento y el metabo- tejido adiposo y del músculo, donde se adhieren a la superficie endo-
lismo (Tabla 1.7). telial.
La apoproteína CII activa la enzima lipoproteinlipasa (LPL) que, al
actuar sobre los quilomicrones, libera ácidos grasos libres y mono-
Actividad tiroidea (TRH) glicéridos. Los ácidos grasos se incorporan al adipocito o a la célula
Liberación de GH muscular, donde son reesterificados a TG o bien oxidados para obte-
Termogénesis (13-3)
Actividad hormonas sexuales ner energía .
Quilomicrones residuales. Una vez desprendidos los TG del quilomi-
Tabla 1.7. Acciones de la leptina
crón, éste se incorpora de nuevo a la circulación, transformado en una
partícula residual, que contiene una cantidad relativamente escasa
Metabolismo lipídico de TG y está enriquecida por ésteres de colesterol y en apoproteínas
B48 y E. Esta partícula se desplaza hacia el hígado, donde es captada
Las lipoproteínas (Figura 1.17) son partículas globulares de alto peso mole- mediante la unión de la Apo E a un receptor específico de la superficie
cular que transportan lípidos no polares (triglicéridos [TGl y colesterol) en del hepatocito.
el plasma . En su núcleo se encuentran los lípidos no polares en proporción Resultado neto. Consiste en la liberación de los TG de la dieta al
variable, rodeados de una envoltura que contiene fosfolípidos y unas pro- tejido adiposo y del colesterol al hígado. Parte del colesterol que llega
teínas específicas (apoproteínas) (Tabla 1.8). al hígado es de nuevo convertido en ácidos biliares que se eliminan
por el intestino para actuar como detergentes, facilitando la absorción colesterol esterificado en las partículas HDL se transfiere hacia
de las grasas, y otra pequeña parte es eliminada por la bilis sin trans- las VLDL y LDL mediante una proteína transferidora de ésteres de
formar en ácidos biliares. El resto del colesterol es distribuido por el colesterol (CETP) .
hígado a otros tejidos. Resultado neto. Se forma un ciclo en el que las LDL transportan el
colesterol a las células extra hepáticas, y éste regresa de nuevo a las
B. Vía endógena del transporte de los lípidos LDL a través de las HDL. Existe otra vía directa mediante la que las
HDL son aclaradas directamente por el hígado gracias a los recepto-
El exceso de hidratos de carbono en la dieta facilita la síntesis de triglicéri- res scavenger o barrenderos tipo B1 (SR-B1) .
dos por el hígado, que convierte los azúcares en ácidos grasos y los este-
rifica con glicerol, formando estas partículas. Estos TG son liberados a la
circulación general, formando parte de unas lipoproteínas de gran tamaño
denominadas VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad).
VLDL. Las VLDL contienen 5-10 veces más TG que colesterol y poseen
una Apo B100 diferente de la del quilomicrón . Las lipoproteínas VLDL
se desplazan hacia los capilares endoteliales, donde interaccionan
S· reductasa
con la enzima LPL y liberan TG al adipocito. d~ PCSK9 ) "'In-hibe
IDL. Partículas resultantes de la acción de la LPL sobre las VLDL. Son ~ Colesterol libre
unas partículas de densidad intermedia que pueden seguir dos cami- ~@ WA'ibe
nos : una parte se capta y cataboliza por el hígado a través de recep- t\ ~ Sínteris de
R de LDL Li~asa
tores, y la mayor parte se transforma en el plasma, al perder todos los ácida
TG, en lipoproteínas de baja densidad o LDL.
LDL. Su principal apolipoproteína es apo B-100, principal ligando del ~f. - @
Receptor de las lipoproteínas de baja densidad (receptor apo 8-1001 w Ésteres de
colesterol
apo E. LDLR), el cual se encuentra en casi todas las células del orga-
Figura 1.18. Metabolismo intracelular del colesterol y vía de los
nismo, pero predomina en los hepatocitos. Capta a las lipoproteínas
receptores para LDL (ACAT: acil-colesterol-acil-transferasa; HMG CoA:
que contienen apo B yapa E (LDL, IDL, VLDL, quilomicrones y HDL), hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa)
teniendo mayor afinidad por aquellas con apo E. El núcleo de LDL
se compone casi exclusivamente de ésteres de colesterol y trans-
porta 3/ 4 del colesterol total del plasma. Una de las funciones de las
LDL consiste en transportar colesterol a las células parenquimatosas
extrahepáticas (corteza suprarrenal, linfocitos, células renales) (MIR -+ Las LDL son las lipoproteínas encargadas de llevar colesterol a los
13-14,49). tejidos mientras que las HDL son las encargadas de su retirada . Por
tanto, situaciones con LDL elevadas favorecen los depósitos de coles-
Los ésteres de colesterol son hidrolizados por la lipasa ácida y el
terol y la aterosclerosis, mientras que las cifras elevadas de HDL favo-
colesterol se dirige, entre otros destinos, a la síntesis hormonal. Las
recen lo contrario y son cardioprotectoras.
LDL son también captadas por el hígado, que posee muchos recep-
tores de LDL. La proteína PCSK9 (proproteína convertasa subtisilina/
kexina tipo 9) regula el reciclaje del receptor de LDL, uniéndose a él y El contenido intracelular de colesterol libre refleja el balance entre el
facilitando su degradación lisosomal. El colesterol se elimina en parte, colesterol sintetizado por la célula, el transportado a la célula, la tasa de
al igual que el de origen exógeno, formando ácidos biliares o como conversión de colesterol libre en colesterol esterificado por la acil-coles-
colesterol libre. El resto de las LDL son degradadas por células del terol-acil-transferasa (ACAT) y la tasa de la salida de la célula. Cuando el
sistema reticuloendotelial (Figura 1.18). contenido de colesterol libre intracelular es alto, se inhibe la formación de
HDL. Las HDL nacientes se producen en el intestino y en el hígado, receptores de LDL y la actividad de la enzima hidroximetil-glutaril-coenzima
únicos órganos capaces de eliminar el colesterol del organismo A (HMG CoA)-reductasa, que actúa como paso limitador de la biosíntesis
de manera directa . El resto de tejidos deben transferir el coles- del colesterol.
terol hasta estos tejidos para eliminarlos en lo que se conoce
como el transporte de colesterol inverso. Las moléculas de Apo
A 1 captan rápidamente fosfolípidos y colesterol no esterificado
mediante la proteína casete fijadora de adenosintrifosfato (ATP)
-+ MIR 20-21, 26-BQ
tipo A1 (ABCA1) en el hígado e intestino. Posteriormente, las HDL
-+ MIR 18-19, 91, MIR 18-19, 226
captan más colesterol no esterificado procedente de las células
-+ MIR 17-18, 46, MIR 17-18, 47, MIR 17-18,49
barrenderas y de las células parenquimatosas de los tejidos peri-
-+ MIR 15-16, 39
féricos. Este colesterol es esterificado por la enzima plasmática
-+ MIR 13-14, 49
lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT) dentro de las HDL. Este
t/ Las hormonas del tipo neuropéptidos pequeños, grandes proteínas y de la T4, y es la hormona responsable de la mayor parte de las acciones
las catecolaminas emplean receptores de membrana para ejercer su sobre los tejidos.
acción; los más importantes son los receptores de siete dominios trans-
membrana ligados a la proteína G. Las hormonas de naturaleza este- t/ El principal estímulo para la secreción de renina es la disminución
roidea y las hormonas tiroideas, por el contrario, realizan su acción a de la presión de perfusión renal. Además, el sistema nervioso sim-
través de receptores citosólicos y nucleares. pático estimula también su secreción , mientras que el exceso de
sodio en el túbulo distal, la hiperpotasemia y la angiotensina 11 la
t/ La prolactina es la única hormona que presenta un control hipotalámico inhiben .
fundamentalmente inhibitorio que está mediado por la dopamina. La se-
creción del resto de hormonas hipofisarias es estimulada por distintas hor- t/ La ACTH es la hormona que se encarga de estimular de forma prefe-
monas hipotalámicas que alcanzan la hipófisis mediante un sistema portal. rente la secreción de glucocorticoides, que ejercen sus acciones me-
tabólicas sobre los hidratos de carbono, proteínas y lípidos, al unirse a
t/ La principal función de la prolactina consiste en estimular la lactancia, los receptores tipo 11. La secreción de mineralocorticoides está regula-
mientras que los estrógenos son los encargados de potenciar el creci- da fundamentalmente por el sistema renina-angiotensina, y controla
miento ductal mamario. Los estrógenos también estimulan la secreción el volumen y el metabolismo del potasio por su unión a los receptores
de prolactina a nivel hipofisario y son causa de hiperprolactinemia, pero tipo 1.
inhiben su acción a nivel periférico, impidiendo de esta manera la lac-
tancia hasta que sus niveles disminuyen tras el parto. t/ El metabolismo fosfocálcico está regulado por la PTH, la vitamina D y la
calcitonina. La PTH y la vitamina D se encargan de elevar la calcemia, y
t/ El aumento de la osmolaridad plasmática es el principal estímulo para se diferencian fundamentalmente en sus acciones a nivel renal, al pro-
la secreción de ADH. También favorece su secreción la disminución del ducir la PTH un aumento de la fosfaturia. La calcitonina realiza acciones
volumen plasmático, la bipedestación y la hipotensión, junto con distin- antagonistas a las anteriores.
tos factores nerviosos y fármacos.
t/ Entre las principales lipoproteínas se debe recordar los quilomicrones,
t/ La tiroxina (T4) se sintetiza únicamente en el tiroides. La triyodotironina constituidos fundamentalmente por triglicéridos exógenos, y sus apo-
(T3) se genera de forma fundamental en los tejidos periféricos a partir proteínas CII y E, Y las LDL con su apoproteína 8100.
02
Enfermedades
de la hipófisis
y del hipotálamo
~
Se debe realizar prueba de imagen (RM hipotálamo-hipofisaria) para descartar la

presencia de enfermedad hipofisaria o hipotalámica ante cualquier hiperprolac-
Es un capítulo amplio en el que deben revisarse con atención tinemia que no esté claramente justificada por una causa fisiológica o sistémica.
algunos subtemas. Es importante recordar la clínica, la etiología y
el tratamiento de la hiperprolactinemia; la presentación clínica y el Un 10-25% de los pacientes con hiperprolactinemia presentan macropro-
manejo de la apoplejía hipofisaria y, también, la diabetes insípida y
lactinemia. En este caso, la elevación de prolactina se debe a la presencia
especial atención al diagnóstico y manejo del hipogonadismo en los
últimos años. de formas de PRL de alto peso molecular unidas a anticuerpos de tipo IgG,
que son inmunológicamente detectables pero biológicamente inactivas. Se
debe sospechar ante cualquier paciente con hiperprolactinemia que no aso-
2.1. Hiperprolactinemia cia síntomas, y su diagnóstico se confirma al detectar una disminución >
40% respecto al valor basal tras la precipitación de la muestra con polieti-
Etiología lenglicol (PEG), alcanzando idealmente la PRL resultante un valor normal. No
precisa la realización de prueba de imagen ni tratamiento.
En condiciones normales, la concentración de PRL es algo mayor en la
mujer « 20-25 ng/ ml o ~g/ l) que en el varón « 15-20 ng/ ml o ~g/ l) . Durante En otras ocasiones, cuando la concentración de prolactina es muy elevada
la gestación, los valores aumentan progresivamente hasta el parto (valores (p. ej. 5.000 ng/ml), se produce lo que se denomina "efecto hook", que
máximos entre 100-250 ng/ ml). La causa más frecuente de hiperprolactine- consiste en el bloqueo de los anticuerpos empleados en la determinación
mia en la población general es la gestación (fisiológica). La causa patoló- de prolactina por la elevada cantidad de hormona, que provoca un resultado
gica más frecuente son los fármacos (Tabla 2.1). falsamente normal o sólo levemente elevado « 200 ng/ml). Se debe sospe-
char ante un paciente con un macroadenoma y/o clínica asociada evidente
Embarazo (PRL < 250 ng/ml). Causa más frecuenteenl
población general . _.. I que presenta elevaciones sólo modestas de las cifras de prolactina.
Lactancia, estimulación de la pared torácica, sueño,
estrés
Manifestaciones clínicas
Craneofaringioma
Meningioma
Disgerminoma El exceso de prolactina produce una inhibición de la GnRH o LHRH hipo-
Metástasis
Silla turca vacia
talámica que dará lugar a un hipogonadismo central (MIR 18-19, 91). Así,
Hipofisitis linfocitaria la mujer en edad fértil con hiperprolactinemia presenta anomalías del ciclo
Adenoma con compresión del tallo (~ 1cm)
menstrual, como oligoamenorrea o infertilidad debida a ciclos anovulatorios.
Granulomas
Quistes de Rathke La galactorrea (producción de leche fuera del periodo posparto) se observa
Radiación en el 30-90% de las mujeres en edad fértil con hiperprolactinemia. La aso-
Traumatismos
Sección del tallo hipofisario ciación de amenorrea y galactorrea indica exceso de prolactina en el 75% de
Cirugía supraselar los casos. En el varón los síntomas más característicos son la disminución
Prolactinoma (el valor suele relacionarse
de libido, impotencia e infertilidad y, más a largo plazo, pérdida de masa
con el tamaño; valores> 250 ng/ml
en macroprolactinomas) muscular, de caracteres sexuales secundarios y osteoporosis. La hiperpro-
Acromegalia (cosecretor de GH y PRL) lactinemia del varón y de la mujer en edad no fértil (antes de la menarquia y
Insuficiencia renal crónica
Cirrosis hepática tras la menopausia) rara vez produce ginecomastia o galactorrea.
Hipotiroidismo
Crisis comiciales
Datos de laboratorio y diagnóstico diferencial
Antipsicóticos de segunda generación: paliperidona,
risperidona, asenapina, olanzapina, ziprasidona
Antidepresivos ciclicos: clomipramina, Se debe realizar una determinación de PRL en todo paciente con hipogona-
amitriptilina
Antidepresivos ISRS: citalopram, fluoxetina, dismo central o galactorrea. La PRL es una hormona de estrés y sus valores
paroxetina, sertralina pueden aumentar por el estrés de la venopunción (falsos positivos) . Por
Antieméticos: metoclopramida, domperidona
Antihipertensivos: metildopa, verapamilo
este motivo, se recomienda tener dos determinaciones en situación basal
opiáceos: metadona, morfina (extrayendo la segunda muestra de una vía periférica colocada 15-20 minu-
Estrógenos yantiandrógenos tos antes). Además, la PRL se secreta en pulsos y, por tanto, una sospecha
Tabla 2.1. Etiología de la hiperprolactinemia (MIR 12-13, 62) clínica elevada obligaría a repetir las determinaciones de PRL si el resultado
ha sido normal (falso negativo) (MIR 11-12, 20).
No existe ninguna prueba inicial que permita diferenciar las diversas causas
de hiperprolactinemia cuando los valores de PRL no son muy elevados (es
posible encontrar un valor de 80 ng/ml en una mujer embarazada, en las
causas sistémicas como la insuficiencia renal, con los fármacos, con un
pequeño prolactinoma y con una gran lesión que comprima el tallo hipo-
fisario o destruya el hipotálamo). Sin embargo, los niveles de PRL pueden
orientar hacia una causa concreta . De esta forma, unos niveles de PRL >
250 ng/ml orientan a un prolactinoma (probablemente un macroprolacti-
noma), mientras que unos valores de PRL < 100 ng/ml en presencia de una
Figura 2.1. (A) Región selar normal. (B) Microadenoma hipofisario (las
lesión hipofisaria mayor de 1 cm orientan a un tumor hipofisario que eleva puntas de flecha muestran desviación del tallo)
PRL por compresión del tallo hipofisario (efecto tallo).
Pruebas complementarias A. Manifestaciones clínicas
Hay que realizar pruebas de imagen (RM) de la región hipotálamo-hi- Los prolactinomas son más frecuentes en las mujeres y, globalmente, los micro-
pofisaria a todos los pacientes que presenten una hiperprolactinemia prolactinomas son más habituales que los macroprolactinomas. Sin embargo,
que no esté claramente justificada (embarazo, enfermedad sistémica), el tamaño suele depender de la expresividad clínica de la enfermedad. El 90%
ya que los mismos niveles de PRL pueden deberse a un pequeño prolac- de los pacientes con microprolactinomas son mujeres (la clínica en la mujer
tinoma o a una gran lesión que produce compresión del tallo hipofisario en edad fértil no pasa desapercibida y se diagnostican pronto) y el 60% de
(MIR 11-12,19). los pacientes con macroprolactinomas son varones (los síntomas pasan des-
apercibidos y el retraso en acudir al médico explica la mayor frecuencia de
Se habla de hiperprolactinemia idiopática cuando no se detectan anoma- tumores voluminosos). Además de la clínica derivada de la hiperprolactinemia,
lías radiológicas y se ha descartado la gestación, las causas sistémicas, los los macroprolactinomas pueden producir síntomas por compresión o invasión
fármacos y la existencia de macroprolactinemia. En ocasiones, estas hiper- de estructuras alrededor de la silla turca (alteración visual, cefalea, etc.). En
prolactinemias idiopáticas son en realidad microprolactinomas que no se las mujeres posmenopáusicas y en la infancia la presentación clínica más fre-
objetivan en la RM por ser muy pequeños. En los pacientes en tratamiento cuente al diagnóstico será la asociada al efecto masa.
con un fármaco que puede elevar los niveles de PRL, se debe realizar otra
determinación tras la suspensión del mismo, si esta medida se puede hacer B. Tratamiento
con seguridad. Si no es posible la retirada por motivos clínicos, hay que
realizar una prueba de imagen hipotálamo-hipofisaria, especialmente si los Los objetivos del tratamiento son (Tabla 2.2):
síntomas de hiperprolactinemia se iniciaron antes del inicio de toma del Controlar el efecto masa del prolactinoma: déficit de otras hormo-
fármaco. nas hipofisarias, defectos visuales, afectación de nervios craneales,
cefalea, rinolicuorrea.
Controlar el efecto de la hiperprolactinemia: hipogonadismo (oli-
goamenorrea, disfunción eréctil e impotencia, infertilidad, osteoporo-
-+ La causa más frecuente de hiperprolactinemia en la población ge- sis u osteopenia) y galactorrea.
neral es el embarazo y la causa patológica más común son los fárma-
cos. Por ello, ante cualquier hiperprolactinemia se debe tener en cuen-
ta ambas posibilidades. La concentración de prolactina puede orientar Microprolactinomas: en los siguientes casos
Mujeres: deseo de embarazo, hipogonadismo grave con alto riesgo
a la etiología de la misma (> 250 ng/ml orienta a un prolactinoma, pro- de osteoporosis, galactorrea molesta, disminución libido
bablemente macroprolactinoma). . Varones: disminución libido o potencia sexual, esterilidad
Macroprolactinomas: se tratan siempre
Prolactinomas Tabla 2.2. Indicaciones de tratamiento de los prolactinomas (MIR 15-

16,86; MIR 09-10, 73)
Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes.

Se dividen en microadenomas/microprolactinomas « 10 mm) (Figura 2.1) y Los macroprolactinomas siempre deben tratarse, mientras que los micro-
macroadenomas/macroprolactinomas (2 10 mm). La concentración de pro- prolactinomas poco sintomáticos (premenopáusicas con ciclos regula-
lactina suele relacionarse (aunque no siempre) con el tamaño del adenoma. res y galactorrea tolerable o mujeres posmenopáusicas con galactorrea
Así, los microprolactinomas suelen cursar con prolactinemias < 250 ng/ml, tolerable) o asintomáticos pueden vigilarse periódicamente mediante
los prolactinomas > 1 cm con prolactinemias > 250 ng/ml y los macroprolac- determinaciones de PRL, puesto que la posibilidad de crecimiento es baja
tinomas > 2 cm suelen hacerlo con prolactinemias > 1.000 ng/ml. (MIR 09-10, 73). El mismo proceder se aplica a aquellos pacientes con
hiperprolactinemia idiopática.
Un macroadenoma hipofisario con elevación discreta de PRL « 100-150 ng/ml)
suele ser un adenoma no funcionante con hiperprolactinemia secundaria Los pacientes asintomáticos con hiperprolactinemia secundaria a fárma-
a compresión del tallo hipofisario, aunque en un paciente muy sintomático cos no requieren tratamiento. En aquellos pacientes con sintomatología lo
habría que pensar en el "efecto hook" referido anteriormente y, en casos ideal sería la retirada del fármaco o su sustitución por otro fármaco no aso-
más raros, en prolactinomas poco diferenciados o con un gran componente ciado a hiperprolactinemia (quetiapina, aripiprazol). En los casos en los que
quístico ("poco celulares"). no sea posible la retirada/sustitución del fármaco, se puede valorar utilizar
02. Enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo. ED
agonistas dopaminérgicos (con vigilancia estrecha en casos de patología psi- minérgicos y en aquéllos que no toleran dichos fármacos. También puede
quiátrica, ya que el uso de agonistas dopaminérgicos puede empeorar el cua- ser necesaria la cirugía descompresiva en los tumores con gran compo-
dro psiquiátrico); otra opción sería el tratamiento estrogénico o androgénico nente quístico o hemorrágico para aliviar los síntomas visuales y la cefalea.
con el fin de evitar la pérdida de masa ósea secundaria al hipogonadismo. La tasa de recidiva puede ser hasta del 50-80% para los macroprolactino-
mas. Suele ser necesario el tratamiento prolongado con agonistas dopami-
Tratamiento médico nérgicos posquirúrgicamente.
Los agonistas de la dopamina son el tratamiento de primera elección (MIR D. Radioterapia

19-20, 101):
Agonistas dopaminérgicos clásicos. Bromocriptina es un derivado Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los prolactinomas. Su
ergotamínico con efecto dopaminérgico. El tratamiento se inicia de indicación fundamental es la de aquellos pacientes con prolactinomas
forma progresiva para evitar la intolerancia por náuseas, vómitos, resistentes a agonistas DA y cirugía, con tendencia probada al crecimiento.
fatiga, congestión nasal e hipotensión ortostática. La bromocriptina Puede ser necesaria en los macroadenomas de crecimiento persistente a
consigue normalizar las cifras de PRL en un 70% de los pacientes con pesar del tratamiento médico o quirúrgico, o si tras la cirugía el paciente no
macroadenoma y reducir el tamaño tumoral en un 50% de los casos. curado no tolera los agonistas DA (Figura 2.2).
Su vida media es corta, por lo que se suele administrar 2-3 veces/día.
Agonistas dopaminérgicos modernos. Aunque el coste de quina-
gol ida y cabergolina es mayor, presentan menos efectos secundarios
que los anteriores y son más eficaces. La cabergolina tiene una vida -+ Los microprolactinomas poco sintomáticos o asintomáticos pue-
media larga y se administra 1-3 veces/semana. Los macroprolactino- den revisarse sin tratamiento. Los macroprolactinomas deben tratarse
mas que no responden a los agonistas clásicos sí pueden hacerlo a siempre. El tratamiento de elección en aquellos pacientes con indica-
estos fármacos, por lo que, ante la falta de respuesta a bromocriptina, ción son los agonistas dopaminérgicos, bromocriptina o cabergolina;
el primer paso es el cambio a un agonista más potente, generalmente esta última más eficaz que la primera.
cabergolina, con el que se va a obtener respuesta hasta en el 60% -+ Indicaciones de tratamiento quirúrgico son la persistencia de alte-
de los casos resistentes. Globalmente, la cabergolina consigue una raciones campimétricas pese a tratamiento médico, la intolerancia a
normalización de las cifras de PRL en más del 80% de los pacientes agonistas dopaminérgicos o la presencia de tumores con gran com-
con microadenoma y la reducción de tamaño tumoral en el 70% de ponente quístico o hemorrágico para disminuir la clínica compresiva.
los pacientes con macroprolactinomas, por lo que en la actualidad se
considera el fármaco de elección. Alrededor del 20% de los pacientes E. Prolactinoma y embarazo
son resistentes a agonistas dopaminérgicos.
Se ha descrito la aparición de enfermedad valvular cardíaca en El 95-98% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un
pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con cabergolina. No embarazo sin complicaciones. Las complicaciones debidas al crecimiento
obstante, las dosis de cabergolina utilizadas en pacientes con hiper- tumoral durante el embarazo son más frecuentes en los macroprolacti-
prolactinemia son muy inferiores a las requeridas en esta enferme- nomas (el 15-30% de estas pacientes muestran síntomas de crecimiento
dad y la mayoría de estudios observacionales no ha mostrado efectos tumoral) . Bromocriptina es el agonista DA de elección en la gestación o
deletéreos sobre el corazón. A pesar de esto, a los pacientes que reci- cuando existen deseos de gestación por existir mayor experiencia de uso
ben dosis altas de cabergolina (> 2 mg/semana) se les recomienda la que con cabergolina .
realización de ecocardiografía de forma periódica.
La bromocriptina no se ha asociado con efectos deletéreos para el feto, pero
Retirada del tratamiento. En pacientes en los que se normalizan los nive- la recomendación actual es que se interrumpa el tratamiento en el caso de
les de PRL y se produce una desaparición del adenoma hipofisario o una mujeres embarazadas con microprolactinomas. Para el seguimiento de las
importante reducción del mismo tras al menos 2 años de tratamiento con mujeres embarazadas con prolactinomas no es útil la determinación de las
agonistas dopaminérgicos, se ha observado cómo hasta en un 25% de los concentraciones de PRL y las campimetrías periódicas no son coste-efec-
casos los niveles de PRL se mantienen dentro del rango de la normalidad y tivas, aunque algunos recomiendan su realización trimestral en el caso de
no se produce crecimiento tumoral tras la suspensión del mismo, si bien a macroprolactinomas o cuando existe cefalea o alteraciones visuales. La acti-
largo plazo esta cifra pOdría reducirse hasta sólo un 5%. Por ello, tras este tud ante el deseo de embarazo depende del tamaño del prolactinoma:
periodo de tratamiento se puede intentar la suspensión del mismo siempre Pacientes con microprolactinomas. Suspensión del tratamiento al
que se cumplan los siguientes criterios: confirmarse el embarazo. seguimiento clínico durante el embarazo,
Normalización de los niveles de PRL durante el tratamiento. en aquellas pacientes que desarrollen síntomas visuales o por efecto
Reducción del tamaño tumoral ~ 50% respecto al tamaño inicial. masa (cefalea) se debe realizar una RM hipofisaria (sin contraste para-
Seguimiento estrecho del paciente durante al menos 5 años tras la magnético) y reintroducir el agonista DA si es preciso.
retirada del mismo. Pacientes con macroprolactinomas intraselares. Mantener el tra-
tamiento con bromocriptina . Otros especialistas prefieren suspen-
C. Tratamiento quirúrgico der el tratamiento con bromocriptina y realizar vigilancia periódica
durante el embarazo al igual que en las pacientes con microprolacti-
La cirugía (transesfenoidal endoscópica o transcraneal) rara vez es curativa nomas. El seguimiento también es clínico.
en los macroprolactinomas. La cirugía es necesaria en los pacientes con Pacientes con macroprolactinomas de gran tamaño y/o con afecta-
defectos visuales persistentes a pesar del tratamiento con agonistas dopa- ción extraselar. No existe consenso acerca del proceder más adecuado.
Hiperprolactinemia minución de la producción androgénica o resistencia a

>150 ng/ml prolactinoma O embarazo la acción de los andrógenos, el aumento en la síntesis
>250 ng/ml prolactinoma (probablemente > 1 cm) de estrógenos, el aumento de conversión periférica de
precursores estrogénicos, el bloqueo del receptor de
andrógenos o el aumento de SHBG (globulina transpor-
Valorar embarazo, Descartar "efecto hook"
tadora de esteroides sexuales) son mecanismos que la
fármacos y enfermedades en paciente con
sistémicas macroadenoma sintomático producen .
y PRL normal o levemente elevada
Microprolactinoma/ ~
RM hipofisaria
+ ~ I Macroprolactinoma l
Se presenta como una tumoración justo bajo la aréola,
idiopática ~ que puede ser móvil, en ocasiones dolorosa y unilate-
oligoasintomático
.L
Sintomático
Agonista
-+- ralo bilateral (MIR 15-16, 168). La más frecuente es la
ginecomastia puberal persistente. Le siguen en fre-
dopaminérgico cuencia la etiología farmacológica (espironolactona,
osteopenia/osteoporosis
• Cabergolina (CG) elección cimetidina, inhibidores de 5-a-reductasa, ketoconazol,
• Bromocriptina (BC)
vigilancia periódica estrógenos, antiandrógenos, etc.) y la idiopática.
si deseo genésico
Anticonceptivo oral
con vigilancia estrecha Otras causas menos frecuentes son la cirrosis
de niveles de prolactina' ,-------Ajuste de dosis
hepática, la insuficiencia renal crónica, el hipo-
t
Resistencia/ intolerancia
gonadismo, el hipertiroidismo o los tumores por
secreción de hCG o estradiol (Tabla 2.3).
El diagnóstico diferencial se realiza con la pseudogine-

Control periódico comastia (aumento mamario por tejido graso) y con el
PRL y RM selar
cáncer de mama (en este caso la presentación clínica
suele ser unilateral, como una tumoración excéntrica
-+-
Valorar suspensión tras 2 años al complejo aréola-pezón, no dolorosa, de consisten-
de tratamiento si': cia aumentada y, en ocasiones, asociada a adenopatías
• Desaparición de adenoma axilares o telorreal, para lo que pueden ser útiles la rea-
o reducción > 50%
lización de mamografía o ecografía mamaria.
• Distancia > 5 mm del quiasma
Radioterapia óptico y no invasión de
si persiste crecimiento estructuras adyacentes El manejo de la ginecomastia depende de su etiolo-
gía (suspensión del fármaco causante, tratamiento
1 Algunos autores recomiendan sólo suspensión si hay desaparición de adenoma con testosterona en el hipogonadismo, etc.). En la
, Mujeres con microprolactinomas o hiper-PRL idiopática con trastornos del ciclo menstrual pero sin deseo
de gestación ginecomastia idiopática la observación suele ser el
proceder habitual, ya que no es rara su resolución
Figura 2.2. Algoritmo diagnosticoterapéutico de la hiperprolactinemia/prolactinoma espontánea, aunque si la evolución de la misma es
mayor de 1 año, habrá que recurrir al tratamiento
La mayoría de los autores recomiendan mantener el tratamiento con quirúrgico (la resolución pasado este tiempo es más rara, por haberse desa-
agonistas dopaminérgicos, si bien algunos abogan por la cirugía transes- rrollado ya tejido fibroso) . Se puede emplear tratamiento médico en casos
fenoidal previa al embarazo. En casos de macroprolactinoma con exten- de menos de 1 año de evolución en pacientes con ginecomastia dolorosa
sión supraselar se puede hacer campimetría trimestral de control. o con afectación psicológica (tanto adolescentes como adultos). Se suelen
emplear moduladores selectivos del receptor de estrógenos (tamoxifeno),
Aquellas pacientes que experimentan síntomas por crecimiento tumoral aunque su eficacia es limitada (mejoran el dolor, pero no consiguen resolver
pese a tratamiento farmacológico pueden requerir cirugía transesfenoidal el aumento del tejido glandular totalmente) y han de suspenderse si no hay
(en el segundo trimestre) y/ o adelantar el parto. mejoría en 2-3 meses.
Respecto a la lactancia, esta no parece aumentar el riesgo de crecimiento

de los prolactinomas, de manera que se puede realizar lactancia natural Marcadores
tumorales
en micro y macroprolactinomas que han permanecido estables en tamaño u-fetoproteína
durante el embarazo. Una vez finalizada la lactancia natural se reiniciaría Hormonas Testosterona
el tratamiento médico. En mujeres con afectación visual estará contraindi- FSH
cada la lactancia natural por ser necesario el tratamiento médico. LH
Estradiol
TSH
2.2. Ginecomastia Prolactina (esta última no sería imprescindible en primer
término salvo que se demuestre un hipogonadismo central)
La ginecomastia es la proliferación benigna del tejido glandular mamario en Tabla 2.3. Pruebas bioquímicas a solicitar en el estudio
de una ginecomastia
el varón debido a una alteración del balance testosterona/estrógenos. La dis-
2.3. Exceso de hormona de padecen síntomas neurológicos y osteomusculares, como cefalea, sín-
crecimiento: acromegalia y gigantismo drome del túnel del carpo, debilidad muscular y artralgias (MIR 16-17, 90).
Puede aparecer amenorrea con o sin hiperprolactinemia (tumores cosecre-

Etiología tores de GH y PRL o hiperprolactinemia por compresión del tallo hipofisa-
rio). El hirsutismo es común . Aparecen con más frecuencia pólipos nasales.
La causa más de frecuente de acromegalia (95%) es el adenoma hipofisario La acromegalia también se ha asociado con un riesgo aumentado de apa-
productor de GH. El 75% de los casos se deben a macroadenomas y el rición de pólipos en el colon, aunque la relación con el cáncer de colon no
tamaño suele ser más voluminoso y el comportamiento más agresivo en es tan evidente.
los pacientes más jóvenes. Los carcinomas productores de GH son raros
y se diagnostican sólo por la presencia de metástasis. A los tumores que Puede existir hipercalciuria y cálculos renales, y es frecuente la existencia
producen invasión local se les denomina adenomas invasores. de niveles de fosfato elevados. Sin embargo, la presencia de hipercalcemia
suele deberse a la asociación con hiperparatiroidismo primario en el con-
Manifestaciones clínicas texto de una MEN tipo 1.
El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crónica debilitante aso- Diagnóstico (Figura 2.4)
ciada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas. Cuando
el exceso de GH aparece en niños (antes del cierre de las epífisis) se pro- Las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para el diagnós-
duce un aumento del crecimiento lineal denominado gigantismo. En los tico de la acromegalia (la liberación en forma de picos limita su utilidad). La
adultos (tras el cierre de las epífisis) se produce un crecimiento exagerado determinación de los niveles de IGF-1 es la primera prueba a realizar ante
de partes óseas (manos, pies, períme-
tro craneal, prognatismo) y blandas
(lengua, bocio, hepatomegalia, esple- I Clínica compatible con acromegalia I
nomegalia) (Figura 2.3). t
La hipertrofia laríngea determina
t---1 Determinar IGF-1 I t
Normal para edad Elevada
una voz cavernosa y el aumento del y sexo t
1 r-1 ~
metabolismo produce sudoración
S0G para GH
(manos pastosas). Los pacientes
con acromegalia presentan, además Se descarta _ Supresión adecuada Inadecuada supresión - - - . . . RM hipofisaria
de los rasgos típicos, un incremento acromegalia
de la mortalidad que dependerá
Adenoma hipofisario Hipófisis normal,
fundamentalmente de causas car- hiperplásica
diovasculares, cerebrovasculares y o hipoplásica
respiratorias. Se observa resistencia
insulínica en el 80%, intolerancia a la
1 t
Adenoma hipofisario TC toracoabdominal
secretor de GH Determinación GHRH
glucosa en el 50% y DM clínica en el
10-15%. ¿ Sí
+
Evaluar probabilidad
+
Acromegalia
Persistencia de enfermedad ~.--- Cirugía ~ de cirugía curativa extrahipofisaria
'---------' I
Existe hipertensión arterial en un ter- t
cio de los casos, así como aumento
Enfermedad controlada I ~.-----, Resección
del grosor de la pared ventricular tumor primario
(miocardiopatía e insuficiencia car- Análogos SS
díaca). Aparecen con más frecuencia
que en la población general aneu-
rismas intracraneales. Puede existir
apnea del sueño hasta en el 50% de
Respuesta inadecuada
o intolerancia - pegvisomant
Segunda cirugía
o radioterapia
los casos. Muchos acromegálicos Figura 2.4. Diagnóstico y tratamiento de la acromegalia
Figura 2.3. Fenotipo del paciente acromegálico: facies característica, prognatismo, aumento de separación interdentaria, crecimiento acral y osteoartropatía
la sospecha clínica de acromegalia. Si el resultado de la IGF-1 es positivo segunda o tercera elección. La radiación con partículas pesadas es útil
(elevados para la edad y sexo del paciente), se debe confirmar el diagnós- para disminuir la concentración de GH en la acromegalia, aunque su efecto
tico comprobando la ausencia de supresión de los niveles de GH en tarda mucho tiempo en aparecer. No se utiliza en los pacientes con exten-
presencia de hiperglucemia (se realizará una sobrecarga oral de glucosa sión supraselar (riesgo de afectar al quiasma óptico). El riesgo de hipopitui-
[SOG]). El diagnóstico se confirma al objetivar niveles de GH a las 2 horas tarismo a 10 años ronda el 50%.
de una sobrecarga oral con 75 g glucosa > 1 ~g/ I (> 0,3 ~g/ I con ensayos
ultrasensibles). Los pacientes acromegálicos pueden presentar respuestas C. Tratamiento médico (Tabla 2.4)
paradójicas de GH a otros estímulos hipotalámicos que, en condiciones nor-
males, no la estimulan: TRH (50%) Y GnRH (10-15%). En acromegálicos, la El tratamiento médico de elección en la acromegalia son los análogos de la
bromocriptina y la cabergolina suelen inhibir la secreción de GH (50% de los somatostatina, capaces de normalizar las concentraciones de GH e IGF-1 y
casos), al contrario que en sujetos sanos, que la estimulan. de reducir el tamaño tumoral en la mitad de los casos de acromegalia. Pue-
den utilizarse como primera opción terapéutica en pacientes con un riesgo
Una vez establecido el diagnóstico bioquímico de acromegalia, hay que quirúrgico inaceptable, rechazo del paciente al tratamiento quirúrgico o en
efectuar estudios de imagen (RM hipofisaria). Al igual que en cualquier otro presencia de un macroadenoma con escasa probabilidad de ser resecado
macroadenoma hipofisario, si la causa de la acromegalia es un macroade- completamente. Su utilización preoperatoria en pacientes con macroade-
noma, se realizará estudio del campo visual para descartar compresión del nomas mejora el resultado quirúrgico. Como segunda opción terapéutica
quiasma óptico y una evaluación completa de la función hipofisaria para están indicados tras un tratamiento quirúrgico que no consigue la curación
descartar la existencia de panhipopituitarismo. En todos los pacientes del paciente. Los efectos colaterales más frecuentes son esteatorrea y dolor
acromegálicos se aconseja realizar en el momento del diagnóstico una abdominal, que desaparecen en las primeras semanas de tratamiento. Sin
colonoscopia y cribado de las posibles complicaciones (HTA, DM, enfer- embargo, el riesgo a largo plazo de colelitiasis es alto (25%). Preparados:
medad cardiovascular, osteoartropatía y apnea del sueño). Octreótida. Se aplica por vía subcutánea, en dosis repetidas diaria-
mente o en forma de liberación retardada (vía intramuscular o subcu-
tánea profunda) en dosis única, cada 28 días.
Lanreótida. Vía intramuscular o subcutánea profunda, en dosis única,
-+ El 95% de los casos de acromegalia se debe a la presencia de un cada 14 días, o 28 en caso de la formulación de liberación retardada
adenoma hipofisario productor de GH (en la mayoría de las ocasiones, (lanreotida autogel).
un macroadenoma). Además de las características fenotípicas, la en- Pasireótida. Vía intramuscular cada 28 días. Se emplea en casos que
fermedad cursa con un aumento de la mortalidad, fundamentalmente no responden a los análogos anteriores pero es el que más hiperglu-
de origen cardiovascular. El diagnóstico bioquímico se basa en la pre- cemia produce, por lo que no estaría recomendado de entrada en
sencia de unos niveles de IGF-1 elevados para edad y sexo junto con paciente con Diabetes (sobre todo mal controlada) .
una GH que no se suprime tras la realización de una sobrecarga oral
de glucosa . Pegvisomant es un fármaco que actúa como antagonista del receptor
de GH y que ha demostrado normalizar las cifras de IGF-1 en el 95% de
Tratamiento (Figura 2.4) los pacientes. Se administra vía subcutánea en inyecciones diarias. Está
indicado tras los análogos de somatostatina, en caso de no alcanzar con
A. Tratamiento quirúrgico estos fármacos criterios de curación, o por la aparición de efectos secun-
darios graves. Efectos secundarios asociados al fármaco son la elevación
La cirugía transesfenoidal es el tratamiento que potencialmente puede de enzimas hepáticas que requiere monitorización periódica y la aparición
curar al paciente y se considera como tratamiento de elección en los de lipodistrofia en el sitio de administración e incluso a distancia del mismo.
microadenomas y macroadenomas potencialmente reseca bies. En aque- La monitorización del tratamiento se realiza sólo con los niveles de IGF-1.
llos macroadenomas con amplia extensión extraselar, aunque la cirugía no
sea curativa, puede mejorar la respuesta al tratamiento médico posterior. Los agonistas dopaminérgicos (fundamentalmente cabergolina), pueden
La tasa de curación quirúrgica es del 40% en los macroadenomas y del 90% utilizarse como tratamiento coadyuvante en dosis superiores a las utiliza-
en los microadenomas. das para el prolactinoma . Son más eficaces en pacientes que presentan
cosecreción de PRL. Se suelen usar en combinación con agonistas de la
B. Radioterapia somatostatina en pacientes con respuesta subóptima a estos últimos y se
pOdrían emplear en casos determinados en monoterapia (tumores con ele-
Se utiliza en aquellos pacientes no curados tras la cirugía o cuando está vación leve de IGF-I, de pequeño tamaño, que no sean candidatos a cirugía
contraindicada o el paciente la rechaza . Hoy en día es un tratamiento de y que rechacen tratamiento con análogos de somatostatina) .
MICROadenoma MACROadenoma
. .. .:. ,- .-. , .. ... : . ... .........
Normalización IGF-1 90% 40% 50% 95% Hasta 40% 50% a los 10 años
Reducción tamaño tumoral 95% 70% 50% No No hay datos 95%
Complicaciones Hipopituitarismo raro Hipopituitarismo 15% Efectos secundarios Hepatotoxicidad Náuseas, congestión Hipopituitarismo 50% a
y efectos secundarios 015% 0110% GI, litiasis biliar nasal, hipotensión los 10 años
ortostática Déficits neurológicos
Tabla 2.4. Tratamientos en acromegalia (SS: somatostatina; DI : diabetes insípida; GI: gastrointestinales)
D. Criterios de curación y enfermedad controlada ral, disminución de la capacidad de ejercicio y actividad física , y alteracio-
nes psicológicas y de la calidad de vida (Tabla 2.6).
La normalización de los niveles de IGF-1 tras la cirugía inicial implica que la
enfermedad está controlada (si además la GH se suprime tras la sobrecarga
oral de glucosa, se podrá decir que el paciente se ha curado; si no es así,
se pOdría hablar de una "curación parcial"). En este caso no es necesario Aumento de grasa corporal SObrepeso
Disminución de masa muscular Aumento de adiposidad abdominal
más tratamiento pero sí observación . Si es preciso emplear tratamiento
Disminución de fuerza física Hipotrofia muscular
médico (análogos de somatostatina) tras la cirugía, los objetivos de dicho Disminución de sudoración Piel fina y seca
tratamiento serán la normalización de la IGF-1 y una GH < 1 ~g/ I al azar (o Disminución de vitalidad Afectividad deprimida
I Alteración psicológica y de calidad de vida_~_
< 0,4 ~g/ I con técnicas ultrasensibles) durante el mismo (los análogos de
somatostatina alteran la respuesta fisiológica a la sobrecarga oral de glu- Tabla 2.6. Clínica del déficit de GH del adulto
cosa e impiden el uso de esta prueba).
Cuando se alcanzan estos criterios, la mortalidad se equipara a la de la Diagnóstico

población general. Todos los pacientes acromegálicos precisan segui-
miento y evaluación a largo plazo para detectar la recidiva de la enferme- IGF-1 basal. Prueba que suele usarse por su sencillez y especifici-
dad (Tabla 2.5). dad, aunque hasta un 40% de los adultos con déficit de GH puede
tener valores normales de IGF-1, por lo que no sería la prueba
Criterios diagnósticos más sensible para el diagnóstico. Si existe enfermedad hipotála-
mo-hipofisaria confirmada y panhipopituitarismo, una IGF-1 baja
Aumento de IGF-1 de acuerdo a edad y sexo
es suficiente para hacer el diagnóstico de déficit de GH del adulto.
Sobrecarga oral de glucosa para GH (120 min): GH > 1 ~g/I o > 0,3 ~g/I Ante resultados equívocos de IGF-1 se deben emplear test de
con ensayos ultrasensibles
estímulo para GH.
Criterios de curación Hipoglucemia insulínica. Test de estímulo de referencia (gold
standard). El déficit de GH se define como la incapacidad para
IGF-1 normal de acuerdo a edad y sexo alcanzar un pico máximo estimulatorio > 5 ~g/ I durante la hipo-
glucemia .
Sobrecarga oral de glucosa para GH (120 min): GH < 1 ~g/I o < 0,4 ~g/I
con ensayos ultrasensibles Otros test de estimulación. El más empleado por presentar
menos falsos positivos, es el test de estimulación con argini-
Criterios de control de enfermedad en pacientes
en tratamiento con análogos de SS na-GHRH . Se puede emplear también la arginina-L-dopa y el glu-
cagón.
GH basal aleatoria < 1 ~g/I
IGF-1 normal de acuerdo a edad y sexo

Tratamiento
Criterios de control de enfermedad en pacientes El beneficio del tratamiento sustitutivo está claramente establecido en tér-
en tratamiento con pegvlsomant
minos de incremento de la masa muscular y disminución del tejido adiposo.
GH no sirve puesto que está elevada con este tratamiento En España, la indicación actual de tratamiento con GH en el adulto se esta-
blece para :
IGF-1 normal de acuerdo a edad y sexo
Pacientes con un déficit grave debido a una alteración orgánica o
Tabla 2.5. Criterios diagnósticos y de curación. Acromegalia y morfológica del eje hipotálamo-hipofisario, con coexistencia al menos
gigantismo de otro déficit hormonal hipofisario (excepto de PRL), adecuadamente
sustituido antes de valorar el inicio de GH.
Pacientes con déficit de GH aislado de la infancia que persiste tras
2.4. Déficit de hormona de reevaluación en la edad adulta .
crecimiento en el adulto Pacientes con deleciones del gen de la GHRH, su receptor o del gen
de GH.
Pacientes con déficit de GH de la infancia asociado a algún otro déficit
Etiología que no precisan reevaluarse.
La causa más frecuente en el adulto son los tumores hipofisarios y parase- La dosis recomendada es menor que en niños y se debe aumentar, si es
lares y/ o el tratamiento quirúrgico/ radioterápico de los mismos (90% de los necesario, para mantener los niveles de IGF-1 aproximadamente en la
casos). Tras la cirugía, un 80% tiene déficit de GH y casi un 100% lo presenta mitad del rango normal para sexo y edad. La monitorización del tratamiento
a los 5 años de la radioterapia hipofisaria. se hace con los niveles de IGF-1.
Clínica La GH está contraindicada en presencia de enfermedad maligna activa,

enfermedad tumoral hipotálamo-hipofisaria no controlada, hipertensión
Existe evidencia científica de que el déficit de GH en el adulto produce un intracraneal, retinopatía diabética preproliferativa o proliferativa e hiper-
conjunto de alteraciones metabólicas, alteración de la composición corpo- sensibilidad a GH o algunos de sus excipientes.
Manual CT0 de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
2.5. Alteraciones de las forma pulsátil (mediante bomba de infusión subcutánea) (MIR 15-16,
gonadotrofi nas 85; MIR 14-15, 90). Si el trastorno es hipofisario, será necesario admi-
nistrar FSH y LH.
Tumores hipofisarios secretores de

gonadotrofinas Efectos deseables Desarrollo y mantenimiento de caracteres sexuales
secundarios
Los tumores secretores de gonadotrofinas son generalmente macroa- Aumento de libido, fuerza muscular y densidad mineral
ósea
denomas que producen habitualmente FSH o FSH junto a LH; rara vez Disminución de masa grasa
LH sola. En otros se encuentran cantidades normales de gonadotrofi-
Efectos adversos Acné
nas intactas con aumento de la producción de subunidades de éstas, Síntomas de HBP
sobre todo de la subunidad a . En la mayoría de los casos no produ- SAHS
Poliglobulia
cen clínica derivada de la secreción hormonal (adenoma hipofisario
clínicamente no funcionante), estimándose que más del 80% de los Contraindicaciones cáncer de mama y próstata, hematocrito > 50%,
macroadenomas hipofisarios clínicamente no funcionantes son en PSA > 4, ICC mal controlada, tumores hepáticos preViO~
S !
o eXistentes
realidad gonadotropinomas y producen clínica por efecto masa. Otras
veces se diagnostican en varones por disminución de la libido y reduc- Formas Inyectada i.m.: propionato (2-4 veces/semana),
de administración cipionato (cada 2-4 semanas), undecanoato
ción de la concentración de testosterona (en ocasiones, la LH secre- (cada 10-12 semanas)
tada es inactiva). Gel (administración diaria)
'---------
Tabla 2.7. Tratamiento sustitutivo con testosterona en el varón
El tratamiento de los macroadenomas productores de gonadotrofinas es (HBP : hiperplasia benigna de próstata; SAHS : síndrome de apnea-
similar al de los adenomas hipofisarios clínicamente no funcionantes (ciru- hipoapnea del sueño; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; i.m.:
intramuscular)
gía, radioterapia o ambas) .
Hipogonadismo hipogonadotrófico
O central 2.6. Alteraciones de la tirotrofina
El hipogonadismo hipogonadotrófico o central se caracteriza por niveles Hipotiroidismo central (hipotalámico o hipofisario)
séricos bajos de testosterona o estradiol, acompañados de concentracio-
nes bajas de FSH y de LH. El déficit de gonadotrofinas puede ser congénito Los pacientes con hipotiroidismo central no presentan bocio ni elevación
o adquirido. Entre los trastornos hereditarios asociados a hipogonadismo del colesterol y suelen presentar déficit asociados de otras hormonas hipo-
central se encuentran trastornos hipotalámicos como el síndrome de Pra- fisarias (Tabla 2.8). Se caracteriza por la existencia de niveles bajos de
der-Willi y el síndrome de Laurence-Moon-Biedl. T4 con cifras bajas o inadecuadamente dentro de la normalidad de TSH .
Durante el tratamiento sustitutivo se utilizarán los niveles de T4 libre para
El síndrome de Kallman (MIR 15-16, 85), o hipogonadismo hipogona- controlar la eficacia del tratamiento.
dotrófico idiopático, se debe a un déficit aislado de gonadotrofinas por
un defecto en la síntesis o liberación de GnRH (mutación del gen KAL).
La secreción del resto de las hormonas hipofisarias suele mantenerse T4,T3
intacta. Frecuentemente implica anosmia o hiposmia, hipotrofia testi-
TSH Aumentada Disminuida
cular, criptorquidia y malformaciones renales. Los valores de LH, FSH y o inadecuadamente dentro
testosterona son bajos y no responden al estímulo con GnRH. Este tras- de la normalidad
torno se hereda de forma recesiva ligado al cromosoma X (las mujeres Colesterol Aumentado Normal
serían habitualmente portadoras que transmiten la enfermedad y los
Bocio sí o no No
varones la padecen), o como rasgo autosómico dominante de expresi-
vidad variable. Déficits hormonales No frecuentes sí frecuentes
asociados (ACTH-cortisol)
Los defectos adquiridos de producción de GnRH son frecuentes: hiperpro- Tratamiento Levotiroxina Levotiroxina
lactinemia, desnutrición, anorexia nerviosa, ejercicio físico intenso y estrés (+ otras hormonas, si
J
precisa)
inhiben la liberación de GnRH. También existe este déficit en la hemocro-
matosis y en algunos síndromes pluriglandulares autoinmunitarios (MIR Seguimiento TSH T4libre
de tratamiento
18-19,90).
Tabla 2.8. Características diferenciales entre hipotiroidismo primario
e hipotiroidismo central
La testosterona es el tratamiento de elección en el hipogonadismo del
varón que no desea fertilidad (Tabla 2.7), como lo es la terapia con estró-
geno/ progestágeno en la mujer premenopáusica . Hipertiroidismo hipofisario
Los pacientes con déficit de GnRH pueden alcanzar la fertilidad El adenoma hipofisario secretor de TSH (TSHoma) es muy poco frecuente
mediante el tratamiento con análogos de GnRH administrados de « 2% de los adenomas hipofisarios) y habitualmente se presenta como
macroadenoma . Clínicamente cursa con síntomas derivados del efecto granulomatosas, meningiomas del ala del esfenoides y aneurismas de la
masa del tumor, junto con hipertiroidismo y bocio difuso. Desde un punto carótida interna .
de vista bioquímico, el dato característico es la asociación de niveles ele-
vados de T4 con valores de TSH elevados o inadecuadamente normales. Las lesiones del hipotálamo posterior comprenden gliomas, hamartomas,
Es característica la liberación de cantidades excesivas de subunidad a ependimomas, tumores germinales y teratomas (véase el capítulo de Neu-
(cociente subunidad a/TSH aumentado). rología y neurocirugía).
El diagnóstico diferencial se plantea con la resistencia a las hormonas tiroi-

deas (RHT), de la que clínicamente sólo se diferencia por la ausencia de 2.9. Adenomas hipofisarios
tumor hipofisario demostrable en la RHT. el aumento de a-subunidad de
TSH (no presente en la RHT) y el aumento de TSH ante el estímulo con TRH Los adenomas hipofisarios representan aproximadamente el1 0-15% de las
que se produce en la RHT (menos frecuente en TSHoma) . En ambos casos, neoplasias intracraneales y pueden producir síntomas locales relacionados
la secreción de TSH disminuye tras el tratamiento con octreótida. El trata- con el crecimiento tumoral, síndromes de exceso hormonal y síntomas por
miento de los adenomas productores de TSH va dirigido al tumor (cirugía déficits de hormonas hipofisarias. Se clasifican según su tamaño (microade-
+ radioterapia). noma: < 10 mm; macroadenoma: ~ 10 mm) y la estirpe celular adenohipo-
fisaria de la que procedan .
2.7. Alteraciones de Manifestaciones clínicas

la corticotrofina A. Manifestaciones endocrinas
Exceso de ACTH Los tumores hipofisarios secretores más frecuentes son los prolactinomas
(galactorrea e hipogonadismo central). Los tumores productores de GH
Síndrome de Nelson. Se trata de un tumor hipofisario productor de (acromegalia) son los segundos en orden de frecuencia . Les siguen los ade-
ACTH descrito en pacientes sometidos a suprarrenalectomía bilateral nomas corticotróficos (secretores de ACTH-enfermedad de cushing), los
previa. Tiene un comportamiento agresivo, con tendencia a invadir adenomas productores de gonadotrofinas (la mayoría, clínicamente silen-
estructuras adyacentes, y niveles muy elevados de ACTH que produ- tes) y los productores de TSH (hipertiroidismo central). El 15% de los tumo-
cen hiperpigmentación. Descrito como una complicación clásica (no res hipofisarios producen varias hormonas; la combinación más frecuente
actual) en pacientes con enfermedad de cushing no curados tras la es la de GH y prolactina. El 30-40% de los adenomas hipofisarios operados
cirugía hipofisaria en los que se realizaba la suprarrenalectomía bila- son clínicamente no funcionantes, pero algunos de estos tumores secretan
teral para resolver el hipercortisolismo. Para prevenirlo, se aconse- grandes cantidades de subunidad a que clínicamente pasa desapercibida.
jaba realizar radioterapia hipofisaria al hacer la suprarrenalectomía La mayor parte de los adenomas no funcionantes suelen ser voluminosos
bilateral. en el momento del diagnóstico. Los adenomas hipofisarios también pueden
Síndrome de Cushing ACTH-dependiente. Véase el Capítulo 04. formar parte de la MEN-1 .
Déficit de ACTH B. Manifestaciones locales
La insuficiencia suprarrenal secundaria a déficit de ACTH se puede obser- Pueden existir defectos campimétricos, ya que el quiasma óptico se
var de modo aislado o asociado a otros déficits hormonales hipofisarios. La sitúa por delante y encima de la hipófisis, y la expansión supraselar de
causa más frecuente de déficit reversible de ACTH es el tratamiento prolon- los adenomas puede comprimirlo. Si la extensión del adenoma se realiza
gado con glucocorticoides, que suprime la secreción de CRH y ACTH y cons- lateralmente, invadiendo los senos cavernosos, se producen parálisis ocu-
tituye la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal (MIR 20-21,161). lomotoras, la más frecuente la del 111 par craneal. Puede existir afectación
Se requieren al menos 3 semanas de tratamiento esteroideo para producir del IV y del VI pares, y si se afecta el V par, aparece dolor y parestesias en
la supresión del eje y en casos de tratamiento prolongado, la recuperación su zona de distribución; además, también puede existir compresión de la
del mismo puede tardar semanas en ocurrir (durante las cuales el paciente arteria carótida (MIR 19-20, 19). La cefalea es frecuente en los tumores
tendría que recibir tratamiento esteroideo en situaciones de estrés). voluminosos (Figura 2.5). La presencia de hidrocefalia y diabetes insípida
(DI) orientaría más a patología hipotalámica (craneofaringioma).
Clínicamente, se distingue de la insuficiencia suprarrenal primaria por la
ausencia de hiperpigmentación y la ausencia de hiperpotasemia (ya que la El defecto campimétrico más frecuente es la hemianopsia bitemporal
vía mineralocorticoidea no se altera en el déficit de ACTH). Los pacientes (Figura 2.6) (MIR 10-11, 76; MIR 09-10, 60).
pueden presentar hiponatremia, ya que el cortisol es necesario para elimi-
nar agua libre. Diagnóstico diferencial
La existencia de un tumor hipofisario debe incluir un diagnóstico diferencial

2.8. Enfermedades del hipotálamo con otros tumores y masas selares (Tabla 2.9). Deben realizarse determi-
naciones hormonales para descartar hipersecreción y también para descar-
Las enfermedades del hipotálamo anterior comprenden craneofaringiomas, tar déficit de hormonas hipofisarias por compresión del tejido hipofisario
gliomas del nervio óptico, tumores de células germinales, enfermedades sano.
Hipotálamo Apoplejía hipofisaria

Cefalea, alteraciones de comportamientos,
hiperfagia, hidrocefalia, DIC
El infarto hemorrágieo agudo
Quiasma óptico de un adenoma hipofisario
Hemianopsia bitemporal produce un síndrome llama-
Tumor hipofisario
Hipopituitarismo, hiper-PRL tivo caracterizado por cefalea
(por comprensión del tallo) intensa de inicio brusco (síntoma
más frecuente), disminución del
111, IVyVI pe nivel de consciencia, irritación
Diplopia meníngea, oftalmoplejía y alte-
raciones pupilares. Aunque es
Arteria carótida
interna más frecuente en los tumores
Amaurosis productores de GH y en los pro-
ductores de ACTH, puede ser la
primera manifestación de cual-
quier adenoma. Suele acompa-
ñarse de uno o varios déficits
hormonales de la adenohipófisis
(más frecuente de gonadotropi-
nas, después ACTH; la hipófisis
posterior no suele afectarse). La
presencia de leve hiperprolacti-
Figura 2.5. Clínica por efecto masa de los adenomas hipofisarios nemia inicial (por compresión de
tallo) no está descrita de forma
uniforme en las diferentes revisiones clínicas (a medio largo plazo se suele
producir déficit de PRL). El tratamiento suele ser conservador (incluyendo
esteroides a dosis altas y manitol si es necesario), precisándose descom-
presión quirúrgica en los casos de afectación visual severa (no tanto por
afectación de oculomotores sino por la presencia de edema de papila o
alteración campimétrica) o deterioro neurológico severo y progresivo. Con
1I • ]) tratamiento conservador algunos síntomas y signos pueden mejorar a lo
largo de la primera semana (MIR 13-14, 96). De hecho, tanto el hipopitui-
tarismo como la diplopía pueden mejorar espontáneamente en semanas
o meses, según se va reabsorbiendo la hemorragia (MIR 20-21,163).
Apoplejía hipofisaria
Figura 2.6. Campimetría con hemianopsia bitemporal secundaria

a macroadenoma hipofisario
Afectación de pares
Hay que recordar que entre un 10-20% de la población general alberga inei-
craneales del seno
dentalomas hipofisarios, es decir, pequeños microadenomas o micro- cavernoso
quistes no secretores en los que la actitud implica sólo el seguimiento con
I Médico I
pruebas de imagen y hormonales, al menos una vez anualmente los dos
primeros años y, posteriormente, de forma más espaciada . Médico
Médico durante 7 días y pasar a cirugía

Primario: sarcoma, cordoma, carcinoma hipofisario (muy raro), si la agudeza visual y RMN no mejoran
tumor de células germinales
Metástasis: pulmón, mama, linfoma
Lesiones quísticas: de la bolsa de Rathke, dermoide, aracnoideo Figura 2.7. Guía del manejo terapéutico de la apoplejía hipofisaria
Granulomatosis: sarcoidosis, tuberculosis, histiocitosis
Hiperplasia hipofisaria: lactotrófica (embarazo), gonadotrófica,
tirotrófica, somatotrófica (secreción ectópica de GHRH)
Abscesos hipofisarios Tratamiento del adenoma hipofisario
Hipofisitis linfocítica
Fístula arteriovenosa
El algoritmo terapéutico del adenoma hipofisario se resume en la Figura
Tabla 2.9. Diagnóstico diferencial de las masas selares
2.8.
E. Radioterapia
I Adenoma hipofisario I
~ La radioterapia convencional resulta eficaz para frenar el crecimiento tumo-
I Valorar exceso y/o déficit hormonal I ral (70-90%), pero no es útil para controlar de forma aguda la hipersecreción
I hormonal. Las principales complicaciones son el hipopituitarismo (50%) y la
astenia posterapéutica, que puede llegar a durar varios meses.
11.0 Prolactinoma 1 Clínicamente f~ncionante 1Clínicamente no funcionante 1
No prolactlnoma: J El cuchilio y (gamma-knife) administra una dosis 2-3 veces superior a la de
GH, ACTH, LH/FSH, TSH T___
< 20 mm, la radioterapia convencional en una sola sesión . Los resultados en acrome-
Tratamiento
t _
Tratamiento
asintomatico y sin amenaza
para la visión
galia son similares a los obtenidos con la radioterapia convencional, y se
han obtenido resultados satisfactorios en el tratamiento de la enfermedad
farmacológico quirúrgico de cushing.
si existe cirugía
_No
,-L Sí
indicación transesfenoidal
El tratamiento con partículas pesadas es eficaz en los tumores secretores,
+
vigilancia con RM
pero la respuesta es muy lenta. No se utiliza en los adenomas invasores y
con extensión supraselar. Las complicaciones al tratamiento con partículas
y campimetrías
pesadas son hipopituitarismo (20%) y defectos campimétricos y oculomo-
tores transitorios (1,5%).
Figura 2.8. Algoritmo terapéutico de los adenomas hipofisarios
C. Tratamiento médico
-+ Los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes son los pro-
Los agonistas dopaminérgicos se consideran el tratamiento de elección lactinomas y los secretores de GH . Además de la clínica por hiperse-
de los prolactinomas. Los análogos de la somatostatina son el tratamiento creción hormonal, los macroadenomas hipofisarios pueden producir
complementario a la cirugía más eficaz en la acromegalia. Estos últimos clínica por efecto masa : alteraciones visuales (hemianopsia bitempo-
pueden ser útiles también en los adenomas productores de TSH. ral), alteraciones neurológicas (cefalea, alteración de pares craneales)
y déficit de otras hormonas hipofisarias. El tratamiento de elección de
D. Tratamiento quirúrgico los prolactinomas (si tienen indicación de tratamiento) es el tratamien-
to médico. El tratamiento de elección de los adenomas funcionantes
La cirugía transesfenoidal de los microadenomas tiene una tasa de morta- (diferentes del prolactinoma) es la cirugía . Los adenomas hipofisarios
lidad del 0,27% y una morbilidad del 1,7%. Las complicaciones fundamen- clínicamente no funcionantes, de < 2 cm, que no producen clínica por
tales comprenden rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), parálisis del efecto masa, se encuentran alejados del quiasma óptico y no producen
111 par y pérdida de visión . Es una técnica bastante segura que corrige la déficit de hormonas hipofisarias pueden seguirse con observación .
hipersecreción hormonal rápidamente. Sin embargo, la recidiva poscirugía

puede alcanzar un 50% después de 5-10 años en los microprolactinomas
y es también muy importante en los tumores productores de GH y en la 2.10. Hipopituitarismo
enfermedad de cushing.
Etiología
La cirugía de los macroadenomas tiene una tasa de mortalidad < 1% Y
una morbilidad en torno al 6%. Las complicaciones más frecuentes son El hipopituitarismo es el déficit de una o varias hormonas hipofisarias y
hipopituitarismo (10%), diabetes insípida transitoria (5 %) y permanente su etiología puede ser múltiple. En la forma aguda, la primera manifesta-
(1 %), rinorrea de LCR (3,3%), pérdida visual (1,5%), parálisis del 111 par ción clínica será la dependiente del déficit de ACTH . En la forma progresiva,
permanente (0,6%) y meningitis (0,5%). La cirugía hipofisaria es poco útil típica de un macroadenoma, el orden característico es el falio inicial de GH,
en la curación de los tumores secretores de gran tamaño (sólo un 30% de seguido de LH y FSH . Posteriormente, aparece el déficit de TSH y ACTH . Si
los tumores productores de GH y PRL, Y entre un 40-60% de los produc- aparece diabetes insípida, el defecto suele ser hipotalámico o afectar a la
tores de ACTH). Las alteraciones de los campos visuales suelen revertir parte superior del talio (Tabla 2.10).
con la cirugía .
La hipofisitis linfocitaria o hipofisitis linfoide autoinmunitaria se asocia al
En los adenomas hipofisarios descubiertos casualmente, :2 2 cm, se reco- embarazo y posparto. Se debe a una destrucción linfocitaria de la hipófisis.
mienda la cirugía transesfenoidal. Los adenomas hipofisarios clínicamente Algunas formas pueden producir hiperprolactinemia (por compresión del
no funcionantes, < 2 cm, que no producen clínica por efecto masa, se talio hipofisario) y diabetes insípida (infundíbulo-neurohipofisitis). En la TC
encuentran alejados del quiasma óptico y no producen déficit de hormonas o RM aparece una masa que, tras la biopsia, muestra una infiltración linfo-
hipofisarias pueden seguirse con observación . citaria. Algunos autores indican tratamiento con corticoides a altas dosis.
Si el tumor se reproduce, puede estar indicada la reintervención o la radio- El síndrome de Sheehan es una necrosis hipofisaria que aparece cuando
terapia . El 10-20% de los adenomas no funcionantes se reducen de tamaño el parto se complica con hemorragia intensa e hipotensión. La disminución
tras tratamiento con agonistas dopaminérgicos o análogos de somatosta- brusca del flujo sanguíneo a la hipófisis, hipertrofiada durante la gestación,
tina . produce una hipoxia hipofisaria y el infarto glandular isquémico. Como con-
secuencia de ello, se produce un hipopituitarismo completo. Las pacientes en un paciente coexista un déficit de cortisol (insuficiencia suprarrenal
diabéticas tienen mayor riesgo de infarto hipofisario. Su primera manifesta- primaria o central) con un déficit de hormonas tiroideas (hipotiroidismo
ción suele ser la incapacidad para la lactancia tras el parto por la ausencia primario o central) es muy importante comenzar sustituyendo los glu-
de PRL. cocorticoides antes que las hormonas tiroideas para evitar una crisis
suprarrenal.
Déficit de hormona hipotalámica o hipofisaria
Síntesis anómala de hormonas
2.11. Síndrome de la silla turca vacía

Cuando la hipófisis no llena la silla turca, el espacio restante es ocupado
Necrosis posparto (síndrome de Sheehan) por líquido cefalorraquídeo (LCR) (Figura 2.9). Esta situación se denomina
Enfermedad vascular (DM), aneurisma carótida interna
Necrosis postraumática (TCE) silla turca vacía . Una silla turca vacía puede presentarse en dos formas,
primaria o secundaria .
Metástasis
Tumores hipotalámicos (glioma, craneofaringioma)
Macroadenomas hipofisarios
Tabla 2.10. Causas de hipopituitarismo
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo dependen de la etiología,

el tiempo de instauración, la edad del paciente y la hormona u hormonas
deficitarias (véanse apartados previos).
Diagnóstico (Tabla 2.11)
Se realizarán estudios de imagen (RM) y una evaluación funcional de la

hipófisis. Si se objetiva un macroadenoma hipofisario como causa del hipo- Figura 2.9. Síndrome de la silla turca vacía (véase flecha)
pituitarismo, se tendrá que añadir un estudio campimétrico y oftalmoló-
gico completo. Desde el punto de vista funcional, determinación de niveles
basales hormonales (PRL, IGF-1, T4libre, TSH, cortisol, LH, FSH, testosterona Silla turca vacía primaria
o estradiol) y pruebas dinámicas para valorar la reserva hipofisaria, espe-
cialmente en el déficit de GH y ACTH . No hay evidencia de tumor preexistente. Clásicamente, este síndrome se
asoció a mujeres obesas, mUltíparas e hipertensas. Estas situaciones se
Tratamiento (Tabla 2.11) acompañan de un aumento de presión del LCR, que es uno de los meca-
nismos patogénicos implicados en el origen de la silla turca vacía . La fun-
En la mayoría de los casos, las carencias hormonales del hipopituita- ción hipofisaria suele ser normal, pero puede existir hiperprolactinemia
rismo se tratan administrando las hormonas deficitarias propias de los leve, posiblemente por compresión del tallo, y una pequeña proporción
órganos diana afectados (tiroides, suprarrenales, gónadas). Siempre que de pacientes presenta déficit de GH y gonadotrofinas. Rara vez el quiasma
GH
.. Hipoglucemia insulínica (la de mayor utilidad) para GH Niños: déficit aislado o combinado
otras: arginina, ornitina, clonidina, GHRH, hexarelina Adultos: si hay déficit de otras hormonas (salvo
sólo PRL)
ACTH Cortisol basal < 3,5 ~g/dl es diagnóstico, Hipoglucemia insulínica para cortisol (la de mayor sensibilidad para Hidrocortisona oral o i.v. en caso de crisis
> 18 ~g/dl excluye el diagnóstico el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal central) Primer déficit a sustituir
Test de ACTH con 1 ~g para cortisol
PRL PRL basal (a veces no excluye el déficit) No se utilizan pruebas de estímulo No se sustituye
Lactancia artificial
TSH TSH YT4L basales (un 30% de pacientes Test de TRH (en desuso porque no discrimina bien entre lesión Levotiroxina oral, después de corticoides si
tiene TSH basal normal) hipotalámica e hipofisaria) coexiste déficit de ACTH
LH/FSH Testosterona y LH en varones Test de estimulacíón con GnRH Esteroídes gonadales, sí no deseo de fertilidad
En mujeres: estradiol, LH y FSH basales si Estimulación con clomifeno LH y FSH, si deseo de fertilidad
alteración menstrual GnRH en bomba con pulsos si el problema
es hipotalámico
Tabla 2.11. Diagnóstico y tratamiento del hipopituitarismo
óptico se desplaza hacia abajo traccionando las vías ópticas y causando sas más frecuentes son hipercalcemia y administración de litio (por
defectos visuales. También puede existir rinorrea de LCR espontánea. Estas reducción de los niveles de acuaporinas (MIR 19-20, 104). Otras cau-
dos raras complicaciones son las únicas indicaciones de cirugía en pacien- sas serían hipopotasemia y enfermedades tubulointersticiales renales.
tes con silla turca vacía primaria. Los fármacos relacionados con la producción de DI nefrogénica son
metoxifluorano, foscarnet, cidofovir. anfotericina B, didanosina, ifosfa-
Silla turca vacía secundaria mida, ofloxacino. orlistat y los antagonistas de los receptores V2 (vap-
tanes) .
Se produce después de un infarto o destrucción (cirugía. radioterapia)
de una hipófisis aumentada de tamaño o portadora de un adenoma. En Manifestaciones clínicas
estos casos. suele ser necesaria la reposición de las hormonas defici-
tarias. Los síntomas cardinales de la DI son poliuria persistente y polidipsia. En la
DI central idiopática lo más característico es que los síntomas aparezcan
de forma brusca. El grado de poliuria, definida como diuresis> 3 I/día en
2.12. Diabetes insípida adultos y > 2 IIdía en niños. varía en relación con la intensidad de la DI.
En las formas parciales, oscila entre 2-6 I/día, mientras que en casos gra-
La diabetes insípida (DI) se caracteriza por la liberación por el organismo ves se puede llegar hasta los 18 I/día. La orina presenta una densidad baja
de grandes cantidades de orina (volumen de orina> 50 ml/kg/día) hipo- « 1.010) y una osmolalidad disminuida (generalmente < 300 mOsm/kg),
tónica (osmolaridad urinaria < 300 mosm/kg). La presencia de clínica junto con osmolalidades plasmáticas elevadas (> 290 mosm/kgl, si bien
de poliuria hipotónica obliga a descartar. en primer lugar. un exceso de aquellos pacientes con libre acceso al agua e integridad del mecanismo de
ingesta de líquidos (polidipsia primaria) . Una vez descartada la polidipsia la sed van a presentar generalmente una osmolalidad plasmática normal.
primaria. la DI puede estar causada por una falta de liberación de la ADH El aumento de la osmolalidad plasmática secundario a la poliuria hipotónica
(DI central) o bien por la ausencia de respuesta del riñón a la ADH (DI estimula el centro de la sed y los pacientes ingieren grandes cantidades
nefrogénica). de líquido. La función normal del centro de la sed permite que la polidipsia
se ajuste a la poliuria y se evite la deshidratación. Ésta puede ocurrir en
Fisiopatología los casos de falta de acceso al agua (periodos de inconsciencia o edades
extremas de la vida).
A. Diabetes insípida central
En la polidipsia primaria, el mecanismo es el contrario. El paciente ingiere
La DI central puede aparecer a partir de defectos de las neuronas secreto- grandes cantidades de agua de manera inadecuada para la osmolalidad
ras de ADH o por defectos de los osmorreceptores hipotalámicos. plasmática que presenta, lo que aumenta el volumen circulante, disminuye
la osmolalidad plasmática e inhibe la liberación de ADH dando lugar a poliu-
B. Diabetes insípida nefrogénica ria hipotónica.
Existe una falta de respuesta a la ADH en el riñón. Esta falta de res- Diagnóstico (Figura 2.10)
puesta puede deberse a alteraciones en el receptor o a nivel del pos-
receptor de ADH. En otros casos, la orina no puede ser concentrada Tras confirmar la presencia de un volumen urinario aumentado (> 50 mil
(aunque la ADH actúe en el receptor) por la presencia de un gradiente kg/día) e hipotónico (osmolaridad urinaria < 300 mosm/kg) se valorará
osmolar medular renal deficiente o por la alteración del sistema de si el paciente presenta datos de deshidratación (sodio plasmático > 145
contracorriente. mmol/l u osmolaridad plasmática> 295 mOsm/kg). Si el paciente pre-
senta datos de deshidratación. la posibilidad de una ingesta excesiva de
Etiología agua (polidipsia primaria) quedaría excluida. Si el paciente no presenta
datos de deshidratación, será necesario realizar una prueba de deshi-
A. Diabetes insípida central dratación o prueba de la sed (test de Miller). En el test de la sed se valora
cómo evolucionan la osmolaridad urinaria, el volumen de orina y el peso
La causa más frecuente de DI central es la idiopática (30% de los casos del paciente cuando se limita la ingesta de líquidos (MIR 15-16, 109). Si
en adultos y 50% en la infancia) y es muy típico el comienzo brusco el problema del paciente era una ingesta excesiva de agua. el volumen
(el paciente recuerda el día que se inició la enfermedad). Otras cau- de orina disminuye. la osmolaridad en la orina aumenta y el paciente no
sas son tumores cerebrales o hipofisarios, enfermedades infiltrativas, pierde peso ante la deprivación de agua. Si el paciente presenta diabe-
cirugía hipotálamo-hipofisaria, traumatismos craneoencefálicos. alte- tes insípida, el volumen de orina sigue siendo alto, la osmolaridad de la
raciones vasculares, encefalopatía hipóxica. infecciones y sustancias orina sigue siendo baja y el paciente pierde peso y se deshidrata ante la
como alcohol. clorpromacina y fenitoína. En el síndrome de Wolfram deprivación de agua .
(DIDMOAD) se ha descrito la presencia de DI central, DM, atrofia óptica
y sordera neurosensorial. En los pacientes en los que se ha establecido el diagnóstico de diabetes
insípida se analizará la respuesta de la osmolaridad urinaria tras administrar
B. Diabetes insípida nefrogénica DDAVP (análogo de ADH). Si el paciente presenta DI central, el incremento
en la osmolaridad urinaria tras la administración de DDAVP será> 50%. Si
La forma adquirida es mucho más frecuente que la congénita y rara- el paciente presenta DI nefrogénica, la osmolaridad urinaria no aumentará
mente es grave (se asocia a un síndrome poliúrico moderado). Las cau- tras administrar DDAVP.
Desmopresina o DDAVP.
Análogo de ADH con dos
-
Sospecha clínica: ¿Está el paciente deshidratrado?: Sí (descartariamos directamente
1. Poliuria (> 50 ml/ kg/dia) 1. Sodio plasmático > 145 mmol/I la ingesta excesiva de agua como aminoácidos modificados
2. Orina hipotónica 2. Osm plasmática > 295 mOsm/ kg causa)
con potente efecto antidiu-
(Osm orina < 300 mOsm/ kg)
t rético, pero sin efecto pre-
sor, al no presentar afinidad
I No (debemos descartar la ingesta I
excesiva de agua como causa) por los receptores V1, en
t espray, gotas intranasales o

por vía oral. También existe
¡ I
Test de deshidratación
I una preparación para admi-
-osmolaridad
U rinaria > 500-600 mOsm/ kg
1 -+
- Osmolaridad urinaria < 300 mOsm/ kg Inyección de desmopresina
nistración subcutánea
intravenosa que se utiliza
o
- No disminuye el volumen urinario (DDAVP) en el control de los pacien-

-D isminución de volumen urinario I
- Paciente se deshidrata
-N o se deshidrata tes inconscientes con DI de
t t comienzo brusco por trau-

matismo u operación neuro-
La Osm en La Osm en
orina t x2 orina NO t quirúrgica.
C. Preparados no
hormonales
Los pacientes con cierta reserva

DIC DIN PP de ADH (DI parcial) pueden respon-
I I I I der al tratamiento con carbamaze-
pina. Fármacos antidiuréticos
Osm orina Aumenta
tras deshidratación (500-600 mOsm/ kg) cuyo efecto no está mediado por
I I I ADH son tiazidas y AINE (indo-
Completa > 50 % metacina), que pueden utilizarse
Osm orina Completa: no t No respuesta
(habitualmente 100 %) como complemento del resto de
tras DDAVP Parcial: < 45% « 300 mOsm/ kg) a DDAVP
Parcial: 15-45 %) (> 300 mOsm/kg)
tratamientos farmacológicos.
ADH plasma J.- t / Normal J.- D. Diabetes insípida

I I I I I I
nefrogénica
* Las formas no hereditarias de DIN suelen ser parciales por lo que suelen responder a la administración de DDAVP con
incrementos de la Osm en orina de hasta un 45%. No obstante, persiste una hiposmolalidad muy marcada respecto a la El único tratamiento posible para
osmolalidad plasmática y, pese al incremento, se sitúa por debajo de los 300 mOsm/ kg, al contrario de la DIC parcial,
la mayoría de estos pacientes es
que tras la administración de DDAVP eleva la osmolalidad urinaria por encima de estos niveles (300 mOm/ kg)
la restricción de sal-proteínas y la
Figura 2.10. Diagnóstico de la diabetes insípida (MIR 20-21,160; MIR 17-18, 92; MIR 15-16, 109; MIR 14-15, 91) administración de diuréticos que
aumenten la natriuresis con un
efecto antidiurético secundario:
Tratamiento Tiazidas y otros diuréticos: hidroclorotiazida y amilorida . Cuando las
tiazidas (que actúan a nivel distal) se combinan con restricción de
La DI central se trata mediante la sustitución hormonal. Existen tratamien- sodio se provoca una ligera hipovolemia, que estimula la reabsorción
tos alternativos no hormonales que pueden disminuir la diuresis en los de sodio en el túbulo proximal y disminuye el transporte de este elec-
casos de DI central parcial. trólito (y de agua) a los túbulos colectores y distales, por lo que se
provoca disminución en la excreción de agua de forma independiente
A. Pérdida de agua aguda a que exista o no vasopresina .
Evitar la ingesta excesiva de líquido, en los pacientes en tratamiento
Los pacientes hipotensos o con sintomatología grave del SNC precisan antidiurético, por el peligro de ocasionar una intoxicación acuosa .
administración de suero salino fisiológico al 0,9% intravenoso. Si no, utilizar AINE como tratamiento coadyuvante (indometacina). Los AINE blo-
soluciones hipotónicas (hiposalino o SG). quean la síntesis de prostaglandinas a nivel renal (éstas antagonizan
el efecto de la vasopresina en condiciones normales). Limitado su uso
B. Preparados hormonales prolongado por efectos secundarios gastrointestinales.
En todo caso, en las causas hereditarias se debe intentar antes el tra-
Existen preparados para la administración por vía parenteral, intranasal u tamiento con dosis altas de DDAVP (aunque es raro que respondan) .
oral. Una vez que se ha comenzado el tratamiento antidiurético, se debe
tomar precauciones para evitar un consumo excesivo de agua y prevenir la En los pacientes en tratamiento, debe vigilarse la cifra de sodio plasmático,
intoxicación hídrica . y en aquéllos que tiendan a la hiponatremia por ingesta excesiva de agua,
debe recomendárseles disminuir la misma. El objetivo debe ser mantener Manifestaciones clínicas
una ingesta suficiente para evitar la deshidratación, sin que sea excesiva y
provoque una hiponatremia dilucional. La clínica asociada a la hiponatremia dependerá de la existencia de una
osmolaridad plasmática baja que pueda dar lugar a edema cerebral. Esta
clínica no aparecerá, por tanto, si la hiponatremia cursa con una osmolari-
dad plasmática normal o alta.
-+ La diabetes insípida se caracteriza por la ausencia de ADH o
por un defecto en su acción a nivel renal. Clínicamente cursa con La clínica depende, en general, de la rapidez con la que descienden los
poliuria hipotónica y polidipsia (salvo alteración concomitante del niveles de sodio plasmático. Si la hiponatremia es grave « 120 mEq/ l) o
mecanismo de la sed). El primer diagnóstico diferencial debe esta- de comienzo agudo, predominan los síntomas de edema cerebral como
blecerse con la polidipsia primaria (ingesta excesiva de agua para agitación, irritabilidad, confusión, coma y convulsiones, junto con cambios
la osmolalidad plasmática) . La causa más frecuente de DI de origen inespecíficos del EEG. Si la hiponatremia es leve (120-135 mEq/ l) o de ins-
central es la idiopática junto con los tumores hipotálamo-hipofisa- tauración progresiva, los síntomas son más inespecíficos, como anorexia,
rios y su tratamiento. náuseas y vómitos, cefalea, sensación de inestabilidad .
-+ Las causas más frecuentes de DI nefrogénica en el adulto son las
adquiridas (hipercalcemia y litio) . Para su diagnóstico se emplea el test Diagnóstico (Figura 2.11)
de deshidratación (no es necesario si el paciente está deshidratado) y
la administración de vasopresina. El SIADH debe sospecharse en todo paciente con hiponatremia « 135
mmol/ I), hiposmolalidad plasmática « 275 mOsm/ kgl, volumen extracelular
normal (sin edemas, ni datos de deshidratación) y orina sin máxima dilución
2.13. Síndrome de secreción (> 100 mOsm/ kg).
inadecuada de vasopresina
La excreción urinaria de sodio suele hallarse por encima de 40 mmol/ I
con un aporte normal de sodio. El diagnóstico de SIADH se establece tras
El síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) se caracteriza por la la exclusión de otras causas de hiponatremia con volumen extracelular
presencia de hiponatremia, secundaria a la retención de agua libre debido a normal (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal). Estos cuadros de hipo-
una secreción de ADH inapropiadamente elevada, en relación con la osmo- natremia euvolémica hay que diferenciarlos de los de hiponatremia hiper-
laridad del plasma e independiente, al menos parcialmente, del control volémica en situaciones de edema (insuficiencia cardíaca) e hiponatremia
osmótico. El origen de esta ADH puede ser neurohipófisis, tejidos neoplási- hipovolémica en estados de depleción de sodio por pérdidas (gastroenteri-
cos o tejidos inflamatorios. tis, diarreas, abuso de diuréticos) . La prueba de supresión en el SIADH es la
sobrecarga hídrica, en la que se administra 1,5 I de agua en 15-20 minutos,
Fisiopatología aunque prácticamente nunca es necesario realizarla ya que puede estable-
cerse el diagnóstico en función de la historia clínica, hallazgos exploratorios
La producción excesiva de ADH provoca una reabsorción de agua en el y analíticos.
tú bulo distal superior a la normal. Como consecuencia, disminuye la diure-
sis, aumenta la concentración de sodio urinario (> 40 mEq/ l) con aumento Los criterios diagnósticos del síndrome de secreción inapropiada de hor-
de la osmolalidad urinaria (> 100 mOsm/ kgl, y disminuye la osmolaridad mona antidiurética son los siguientes:
plasmática, desarrollándose una hiponatremia dilucional. Se ha demos- Fundamentales:
trado que la hiponatremia se asocia a un aumento de mortalidad, tanto en Disminución de la osmolalidad plasmática efectiva «275 mOsm/kg).
pacientes ingresados como ambulantes. Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/ kg, coincidiendo con la hipo-
tonicidad plasmática.
Etiología Euvolemia clínica: ausencia de signos de expansión de volumen
extracelular (edema/ascitis) y de depleción de volumen extracelular.
Existen múltiples procesos patológicos que pueden producir SIADH por Excreción urinaria de sodio > 40 mmol/ I, con dieta normosódica .
diferentes mecanismos (Tabla 2.12). Función tiroidea y suprarrenal normales.
No hay tratamiento reciente con diuréticos.
SIADH. etiología Complementarios:
Uricemia < 4 mg/ dl.
Neoplasias: mlcrocítlCO de pulmón, tumores de cabeza y cuello, neoplasias BUN (nitrógeno ureico sanguíneo) < 10 mg/ dl.
de duodeno y páncreas, neuroblastoma del nervio olfatorio, ti moma
Enfermedades pulmonares no malignas: neumonías, asma, atelectasias, fallo Fracción de excreción de Na > 1%; fracción de excreción de urea
respiratorio agudo, neumotórax, ventilación mecánica > 55%.
Alteraciones del SNC: infecciones, ictus, traumatismos, psicosis,
cirugía hipofisaria Prueba de sobrecarga oral de agua alterada: excreción < 80%
Fármacos: carbamazepina y derivados, ciclofosfamida, tri cíclicos, IMAO, ISRS, después de aporte de 20 ml/ kg en 4 h.
vincristina, vinblastina, oxitocina
Concentraciones plasmáticas de AVP (arginina vasopresina) ele-
otros: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, cirugía mayor torácica y
abdominal, VIH, SIADH hereditario (activación constitutiva del receptor V2 y vadas a pesar de hipotonicidad plasmática y euvolemia clínica .
~taciones de osmorreceptores hipotalámicos), arteritis de la temporal Fracaso de la corrección de la hiponatremia con suero salino
Tabla 2.12. Causas de secreción inadecuada de AVP (SIADH) isotónico (0,9%).
Corrección de la hiponatremia con restricción de líquidos.
Hiponatremia
[Nal+< 135 mEq/1
t
Osmolaridad plasmática
t t
Normal Baja Alta
pseudohiponatremia: Hiponatremia . Hiperglucemia
. Hiperlipidemia primaria verdadera . Manitol o glicerol
. Hiperproteinemia t
Volumen extracelular
t t
Bajo (deshidratación) [Na+l o Alto (edemas) [Na+l o Normal
t t
Bajo < 20 mEq/1 Alto > 40 mEq/ 1 Bajo < 20 mEq/ 1 Alto > 40 mEq/ 1 . Osm-u < 100 mOsm/ kg · Osm-u > 100 mOsm/ kg
. Potomania · Hipotiroidismo
Sospechar pérdidas Sospechar causa renal: · Insuficiencia cardíaca . Insuficiencia renal
· Insuficiencia suprarrenal
extrarrenales: · Diuréticos congestiva crónica
· SIADH
· Pérdidas digestivas · Nefropatías intersticiales · Cirrosis hepática . Fracaso renal agudo
· Quemados pierde-sal · Sindrome nefrótico establecido
· Pérdidas 3."' espacio · Déficit de mineralocorticoides Volumen circulante Volumen circulante
· Diuresis osmótica : glucosa, etc. efectivo bajo efectivo alto
· Acidosis tubular renal tipo 11
Figura 2.11. Algoritmo del diagnóstico diferencial de la hiponatremia
Tratamiento Hiponatremia aguda con alteración del SNC o crisis comicial o hemo-
rragia subaracnoidea o hiponatremia grave « 120 mEq/ I):
Identificar y tratar correctamente la causa desencadenante de base es pri- Salino hipertónico en bomba de perfusión : corregir el Na+
mordial, siempre que sea posible. Además, los objetivos del tratamiento son : 1-2 mEq/ l/h en sintomáticos y 0,3 mmol/ I/ h en asintomáticos.
Corrección de la hiponatremia . No más rápido para evitar mielinólisis central pontina (/ocked-in
Evitar la encefalopatía hiponatrémica. syndrome).
Evitar el síndrome de desmielinización osmótica (SDO) por corrección Añadir furosemida en pacientes con osmolaridad urinaria muy
excesivamente rápida de la hiponatremia. elevada (x 2 plasmática).
Calcular el Na total a corregir = (Na+ final - Na+ real) x 0,6 x
El tratamiento sintomático suele ser necesario y depende de los factores peso.
que se indican en la Figura 2.12. Hiponatremia crónica cuando el paciente está asintomático y los nive-
les de sodio son superiores a 120 mEq/ l:
I Tratamiento etiológico ~ Tumores, infecciones, fármacos ... Restricción hídrica 500-800 mi/ día, o al menos 500 mi menos
que el volumen urinario en 24 horas.
t
Aportes de sal y dosis bajas de furosemida.
ITratamiento sintomático I
I Urea : es un diurético osmótico. Ello se debe a que la urea se
excreta en la orina, por lo que en casos de función renal normal,
Hiponatremia Hiponatremia la urea ingerida se eliminará en aproximadamente 12 horas. La
grave « 120 mEq/l), moderada-leve, crónica, administración de elevadas dosis de urea, origina un aumento
síntomas neurológicos, asintomática o poco en la osmolaridad de la orina, por lo que promueve la excreción
hemorragia sintomática
subaracnoidea de agua. El aumento de la excreción de agua irá acompañado
· Restricción hidrica con un incremento en la concentración de sodio plasmático
· SS hipertónico (500-1.000 ml/ dia, (MIR 19-20, 103-NF).
· Antagonista receptor o al menos 500 mi menos que
vasopresina i.v. el volumen diario de orina) Antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes). Existen
(precisa más estudios) · Suplementos de sal preparados orales (tolvaptán) que actúan selectivamente sobre
· Añadir furosemida · Antagonista receptor los receptores V2 y preparados para administración intravenosa
si osmolaridad urinaria doble vasopresina v.o.
de plasmática · Furosemida si osmolalidad (conivaptán) que bloquean receptores V2 y V1a . Su indicación
urinaria doble de plasmática actual es el tratamiento del SIADH de cualquier etiología refrac-
(poco eficaz a largo plazo)
tario a otras terapias, requiriendo ingreso hospitalario al inicio
· Urea
del tratamiento (primeras 24 horas) para evitar una corrección
Figura 2.12. Tratamiento del SIADH excesiva de la natremia .
!2zt* /l1Jl2
-+ MIR 20-21,160, MIR 20-21, 161, MIR 20-21,163
-+ MIR 19-20, 19, MIR 19-20, 101, MIR 19-20, 103-NF, MIR 19-20, 104
-+ MIR 18-19, 90, MIR 18-19, 91
-+ MIR 17-18, 92
-+ MIR 16-17, 90
-+ MIR 15-16, 85, MIR 15-16, 86, MIR 15-16, 109, MIR 15-16, 168
-+ MIR 14-15, 90, MIR 14-15, 91
-+ MIR 13-14, 96
-+ MIR 12-13, 62
-+ MIR 11-12, 19, MIR 11-12, 20
-+ MIR 10-11, 76
-+ MIR 09-10, 60, MIR 09-10, 73
t/ La causa más frecuente de hiperprolactinemia en la población general t/ El diagnóstico de acromegalia se realiza demostrando una elevación de
es el embarazo. La causa patológica más común es la secundaria a IGF-1 y una ausencia de supresión de la GH al realizar una sobrecarga
fármacos. oral de glucosa .
t/ La clínica de exceso de prolactina consiste en la aparición de oligoa- t/ Aunque la cirugía es el tratamiento de elección de la acromegalia, se
menorrea o amenorrea con/sin galactorrea en la mujer en edad fértil, y suelen emplear fármacos como los análogos de somatostatina (octreo-
disminución de la libido e impotencia en el varón, al originar un hipogo- tida y lanreotida) y pegvisomant. Los agonistas dopaminérgicos pueden
nadismo central, por inhibición directa de la secreción de GnRH. resultar de utilidad, aunque no son de primera elección.
t/ Los prolactinomas son los tumores hipofisarios funcionantes más fre- t/ El diagnóstico diferencial de los síndromes polidípsicos-poliúricos se
cuentes, presentándose en la mayoría de los casos como microadeno- establece con la prueba de la sed, salvo que el paciente se encuentre
mas « 10 mm), aunque en los varones los macroadenomas son más deshidratado.
habituales.
t/ El aumento de la osmolaridad urinaria durante la prueba de la sed des-
t/ El tratamiento de elección de los prolactinomas son los agonistas do- carta la presencia de diabetes insípida. El mantenimiento de una os-
paminérgicos. Las indicaciones de cirugía son apoplejía hipofisaria por molaridad urinaria baja durante la misma confirma el diagnóstico de
infarto o hemorragia de prolactinoma que cursa con alteraciones visua- diabetes insípida. Para distinguir entre diabetes insípida central o ne-
les, cefalea y alteración del nivel de consciencia; ausencia de respuesta frogénica se precisa valorar la respuesta de la osmolaridad urinaria a la
o intolerancia a terapia médica; y prolactinomas en crecimiento que administración de desmopresina.
provocan alteraciones neurológicas y déficits visuales sin respuesta a
agonistas DA. t/ La etiología del SIADH es amplia, pero destaca la patología pulmonar
(cáncer microcítico, neumonía). En casos leves se trata con restric-
t/ La ginecomastia aparece por descenso de testosterona o aumento de ción hídrica, aporte de sal y furosemida, siendo de elección en los
los estrógeno s en el varón. Dentro de su etiología es muy importante graves con clínica de edema cerebral el empleo de suero salino hi-
descartar la existencia de un tumor con la determinación de f3-hCG. pertónico.
Varón de 60 años que consulta por clínica de 6 meses de evolución

consistente en cefalea frontal de carácter opresivo. En la anamne-
sis dirigida refiere disminución de la libido e impotencia de 1 año
de evolución. Dentro del estudio de su cuadro clínico se realiza RM
cerebral en la que se objetiva macroadenoma hipofisario de 21 mm
que contacta con el quiasma óptico. Se realiza estudio hipofisario ba-
sal en el que se objetiva niveles de prolactina de 2.330 ng/ml con
gonadotrofinas normales, concentración de testosterona total en el
límite inferior de la normalidad, IGF-1 por debajo del límite inferior de
acuerdo a su edad y sexo, cortisol plasmático basal de 23 I-Ig/dl, TSH 15 27 31
y T4 libre dentro del rango de la normalidad. Con estos datos, ¿cuál
sería el tratamiento indicado en este momento?
1) Cirugía transesfenoidal.
2) Tratamiento con agonistas dopaminérgicos.
3) Radioterapia hipofisaria seguida de cirugía transesfenoidal.
4) Cirugía transcraneal.
RC: 2 32 35 36
Tras iniciar tratamiento con bromocriptina y ajustar la dosis, se repite

campimetría que muestra normalización del campo visual, RM a los 6 1) Síndrome de Cushing. Determinación de cortisollibre urinario.
meses que muestra una reducción del adenoma hipofisario a 12 mm 2) Adenoma secretor de TSH. Perfil tiroideo y determinación de subunidad
con unos niveles de prolactina de 800 I-Ig/I. Ante la nueva situación, alfa.
¿cuál sería el proceder terapéutico apropiado? 3) Acromegalia . Determinación de IGF-I basal y supresión de GH tras sobre-
carga oral de glucosa.
1) Cirugía transesfenoidal. 4) Acromegalia. Determinación de GHRH .
2) Radioterapia hipofisaria.
3) Mantener tratamiento con bromocriptina . RC:3
4) Sustituir bromocriptina por cabergolina.
Tras la confirmación bioquímica del diagnóstico, se solicita una RM
RC: 4 hipofisaria, objetivándose la presencia de un macroadenoma hipofi-
sario de 11 mm sin extensión supraselar ni afectación de senos caver-
Mujer de 36 años que consulta por cefalea, amenorrea, somnolencia diur- nosos. ¿Cuál sería el proceder terapéutico inicial?
na y dolores articulares en miembros inferiores. Como otros datos de
interés presenta hipertensión arterial de 10 años de evolución e intole- 1) Radioterapia estereotáxica seguida de resección quirúrgica.
rancia a los hidratos de carbono. Es derivada al servicio de Endocrinología 2) Tratamiento farmacológico con agonistas dopaminérgicos.
por su médico de Atención Primaria con sospecha de exceso de secreción 3) Tratamiento farmacológico con antagonista del receptor de GH.
de hormona de crecimiento ante la presencia de facies característica. Su 4) Cirugía transesfenoidal con intención curativa.
endocrinólogo le solicita fotografías previas para estimar el inicio de la
enfermedad (véanse imágenes). ¿Cuál sería el diagnóstico de presunción RC: 4
y las pruebas hormonales indicadas para confirmar el mismo?
03
Enfermedades
de tiroides
~
o~p~~ /l1J12 ----------------------- T4

5' -monodesyodasa
T3
Tema amplio en el que destacan, por su gran importancia, el manejo

del nódulo tiroideo y las características, tratamiento y seguimiento
de los tumores malignos del tiroides; el manejo del hipertiroidismo y
¡
rT3
5-monodesyodasa
¡
3,3'- T2
las características de la enfermedad de Graves, y el hipotiroidismo.
El apartado dedicado a la tiroiditis tiene una importancia media,
siendo sus preguntas fácilmente resueltas a partir del cuadro Figura 3.1. Monodesyodación de la tiroxina
resumen del texto.
Diagnóstico diferencial y tratamiento
3.1. Síndrome del eutiroideo enfermo Las variaciones de la concentración de T4 y T3 no deben confundirse con
o de enfermedad sistémica no tiroidea las originadas por patología primaria tiroidea o hipofisaria. En la actualidad,
no existe indicación de tratamiento en este síndrome.
Definición y etiología
3.2. Bocio simple
El síndrome del eutiroideo enfermo o de enfermedad sistémica no tiroidea
se caracteriza por la presencia de alteraciones en las concentraciones de Definición y etiología
las hormonas tiroideas circulantes en el contexto de enfermedades graves,
traumatismos y/o estrés fisiológico sin que exista una enfermedad real a El término bocio define el incremento de volumen de la glándula tiroidea
nivel del tiroides. Las anomalías detectadas consisten en alteraciones tran- de cualquier etiología (Tabla 3.1). El bocio simple se define como un bocio
sitorias del transporte y metabolismo periférico de las hormonas tiroideas difuso con función tiroidea normal, sin nódulos y cuya etiología no sea
e incluso de su regulación por la TRH a nivel hipotalámico. inflamatoria ni tumoral. Hay que diferenciar el bocio simple esporádico del
endémico (que se da en más del 5% de una población); lo más frecuente en
Hallazgos de laboratorio este último es que sea por déficit de yodo.
La disminución de la producción de T3 por inhibición de la 5'-monodes-

yodación de T4 es un hallazgo constante, lo que condiciona una disminu- Déficit de yodo (causa más frecuente)
Bociógenos: mandioca, col, repollo, fármacos antitiroideos, amiodarona, litio,
ción de la concentración de T3 libre (Figura 3.1). La T3 reversa (rT3) está compuestos yodados (contrastes yodados)
aumentada siempre, ya que la vía metabólica de 5-monodesyodasa no está Enfermedades inflamatorias:
· Autoinmunitarias (tiroiditis autoinmunitarias)
inhibida. La concentración de T4 total se encuentra dentro de los límites · Infecciosas (tiroiditis bacteriana y vírica)
normales en los sujetos moderadamente enfermos, disminuyendo a niveles · Tiroiditis posterior al uso de radioyodo
Enfermedades infiltrativas: tiroiditis de Riedel, amiloidosis, hemocromatosis,
bajos en los pacientes más graves. La TSH puede ser normal o baja, según histiocitosis, cistinosis
la gravedad del proceso. Alteraciones congénitas:
Hemiagenesia tiroidea
Quiste tirogloso
· Mutaciones del gen NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas (THOX),
pendrina, receptor de TSH, tiroglobulina, proteína de membrana G"
desyodasas ...
-+ El patrón hormonal de T3 baja con T4 y TSH normales o bajas es Neoplasias benignas y malignas
otras: acromegalia, adenoma hipofisario productor de TSH, mola hidatiforme
compatible con el síndrome de enfermedad sistémica no tiroidea y y coriocarcinoma
con el hipotiroidismo central. El contexto clínico permite favorecer un
diagnóstico sobre el otro (p. ej ., paciente con sepsis ingresado en UVI o Tabla 3.1. Causas de bocio
politraumatizado grave orienta hacia síndrome de enfermedad sistémi-
ca no tiroidea). Además, es característico del síndrome del eutiroideo Se produce cuando uno o más factores alteran la normal producción de
enfermo encontrar unos niveles de rT3 elevados. hormonas tiroideas, lo que hace al tiroides más sensible al efecto estimula-
dor de la TSH . Cuando la alteración es mayor o progresa, el paciente puede
entrar en hipotiroidismo subclínico (T4 normal con TSH elevada) o incluso El tratamiento es quirúrgico si existen síntomas compresivos, realizándose
llegar a desarrollar hipotiroidismo primario. habitualmente una tiroidectomía su btota I o casi total. Si no existe clínica
compresiva, se puede valorar distintas opciones terapéuticas, aunque lo
El síndrome de Pendred se produce por un defecto en la organificación más habitual es optar por la observación clínica (Figura 3.4).
del yodo por déficit de la enzima pendrina y se hereda de forma autosómica
recesiva . Clínicamente se caracteriza por bocio, sordera neurosensorial y
Bocio simple
eutiroidismo o hipotiroidismo leve.
I
I Clínica compresiva I Asintomático

-+ El bocio simple exige la presencia de patrón hormonal tiroideo normal.
Cirugia (tiroidectomía . vigilar evolución
subtotal o casi total) . Sal yodada en casos
Clínica de déficit de yodo
La clínica resulta de los síntomas compresivos producidos a nivel local por

el aumento de tamaño de la glándula tiroides (Figura 3.2): disfagia, disnea, Figura 3.4. Tratamiento del bocio simple
molestias locales. Por afectación de las estructuras vasculares cervicales se
puede producir lo que se conoce como signo de Pemberton (aparición de La administración de dosis altas de yodo a estos pacientes puede desenca-
congestión facial al mantener los brazos levantados, pudiendo llegar incluso a denar una tirotoxicosis (efecto Jod-Basedow).
producirse un síncope). No existe clínica de hipofunción o hiperfunción tiroi-
dea. La afectación de los nervios laríngeos recurrentes (disfonía) es excepcio- Bocio multinodular
nal y su presencia debe hacer pensar en la posibilidad de un cáncer de tiroides.
La presencia de nódulos tiroideos múltiples es muy frecuente, encontrán-
dose en más del 50% en series de autopsias y ecografías de cuello en per-
sonas de más de 55 años, sobre todo mujeres. Dentro de las causas de
bocio multinodular, lo más habitual es la evolución desde un bocio simple
(más frecuentemente por déficit de yodo) sobre el que aparecen múltiples
nódulos. En ocasiones, estos nódulos pueden desarrollar autonomía fun-
cional (funcionamiento independiente de la TSH) y dar lugar a un hipertiroi-
dismo (véase Apartado Bocio multinodular tóxico).
En el diagnóstico se debe solicitar un perfil tiroideo y autoanticuerpos anti-

tiroideos al igual que en el bocio simple. La realización de ecografía cervical
y radiografía de tórax/Te (para descartar bocio intratorácico y compresión
traqueal) forman parte del estudio de imagen (Figura 3.5). El riesgo de
Figura 3.2. Bocio simple de gran tamaño con clínica compresiva cáncer de tiroides de los distintos nódulos es igual que el de un nódulo tiroi-
deo único, por lo que la valoración de realizar estudio citológico mediante
Diagnóstico y tratamiento punción-aspiración con aguja fina (PAAF) se realizará para cada nódulo de
manera individual.
El diagnóstico se realiza al demostrar bocio difuso en la exploración y técnicas
de imagen como ecografía tiroidea. Se debe determinar la presencia de autoan-
ticuerpos antitiroideos para descartar procesos autoinmunitarios en fase de
eutiroidismo. La realización de una radiografía de tórax (Figura 3.3) o una TC es
útil para valorar si existe desplazamiento traqueal o compresión de la vía aérea.
Figura 3.5. Bocio endotorácico (flecha blanca) con compresión de la vía

digestiva (flecha roja). Desplazamiento de la tráquea respecto a la línea
media (flecha azul)
El tratamiento es similar al del bocio simple, aunque el yodo radiactivo

(1-131) ha demostrado eficacia clara en estudios amplios, tanto en el bocio
Figura 3.3. Desplazamiento traqueal por bocio endotorácico multinodular eutiroideo como en el pretóxico (hipertiroidismo subclínico
03. Enfermedades de tiroides. ED
con TSH suprimida y T4L Y T3L normales). El tratamiento supresor con levo- cítica, pudiendo aparecer células oxifílicas (células de Hürthle o Askanazy).
tiroxina está en desuso (MIR 16-17, 86). En los últimos años se han venido Al comienzo de la enfermedad, la reserva tiroidea suele estar intacta o
desarrollando procedimientos mínimamente invasivos, guiados por eco- mostrar un hipotiroidismo subclínico. Conduce paulatinamente hacia un
grafía, como alternativa a la cirugía del bocio multinodular. Entre ellos se hipotiroidismo por fallo glandular, aunque ocasionalmente puede presentar
incluyen la inyección percutánea de etanol (produce necrosis coagulativa), tirotoxicosis por rotura de folículos en las fases iniciales (Hashitoxicosis).
la ablación por láser y la ablación térmica por radiofrecuencia . Aunque aún A la exploración física suele presentar bocio, aunque en fases tardías el
no se emplean de manera sistemática, es importante su conocimiento por tiroides suele estar atrófico. Es más frecuente en presencia de familiares
su implantación progresiva en los diferentes hospitales. de primer grado afectos, HLA-DR3 y DR5, síndrome de Down, síndrome de
Turner y síndrome de Klinefelter (MIR 19-20, 79; MIR 11-12, 213). Aunque
es raro en términos absolutos, existe un aumento de incidencia dellinfoma
tiroideo.
-+ El tratamiento de elección de cualquier patología tiroidea compre-
siva es la cirugía. La tiroitidis linfocitaria crónica puede asociarse a otras enfermedades
autoinmunes. En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal concomi-
tante (primaria en contexto de un síndrome poliglandular autoinmunitario o
3.3. Hipotiroidismo central en contexto de un panhipopituitarismo) no se debe iniciar el trata-
miento con levotiroxina sin haber descartado ésta previamente. Si la sospe-
El hipotiroidismo es la situación que resulta de la falta de efecto de la hor- cha clínica es alta, se iniciará primero el tratamiento con corticoides y luego
mona tiroidea sobre los tejidos del organismo. Cuando el hipotiroidismo con levotiroxina, para evitar desencadenar una crisis suprarrenal.
se manifiesta a partir del nacimiento y causa anomalía del desarrollo, se
denomina cretinismo. El término mixedema se refiere a un hipotiroidismo
grave con acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la dermis, oca-
sionando un engrosamiento de los rasgos faciales y una induración pastosa -+ En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal concomitante
de la piel (MIR 13-14, 17, 18). (síndrome poliglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo o coma
mixedematoso), y hasta descartar su presencia, se debe iniciar el tra-
tamiento con corticoides previamente a la administración de levoti-
Etiología
roxina, para evitar desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda.
Las causas tiroideas (hipotiroidismo primario) representan más del 95%

de los casos, y menos del 5% son de origen hipofisario o hipotalámico Manifestaciones clínicas
(Tabla 3.2). La causa más frecuente de hipotiroidismo a nivel mundial es
el déficit de yodo. Datos de la OMS consideran España como un área con A. Hipotiroidismo congénito
una adecuada ingesta de yodo, si bien no descarta que existan zonas con
una deficiencia leve. En los países desarrollados, la causa más frecuente Existe hipotiroidismo en 1/ 3.000-3.500 recién nacidos. Las causas más fre-
de hipotiroidismo es la etiología autoinmunitaria. También es una causa cuentes de hipotiroidismo congénito son las disgenesias tiroideas (80-90%),
importante el hipotiroidismo tras cirugía tiroidea o tras administración de seguidas de las dishormonogénesis (bloqueos en el proceso de síntesis y
1-131 . secreción hormonal, 10-20%) Y del hipotiroidismo fetal por paso placentario
de fármacos antitiroideos maternos o de anticuerpos bloqueantes del tiroi-
Déficit de yodo (causa más frecuente a nivel mundial) des fetal (menos de 5%) (MIR 19-20, 78). Se manifiesta por la persistencia
Tiroiditis de Hashimoto (causa más frecuente en países
desarrollados) de la ictericia fisiológica, llanto ronco, estreñimiento, somnolencia y proble-
Posquirúrgico, tras radioyodo o radioterapia cervical mas de alimentación . El diagnóstico clínico es difícil, por lo que se realizan
Tiroiditis: subaguda o silente (generalmente transitorio)
Fármacos: litio, antitiroideos, amiodarona, inhibidores de las pruebas de cribado sistemático en todos los recién nacidos a las 48-72
tirosina-cinasas horas de vida, dado que el tratamiento debe instaurarse precozmente para
Ingesta excesiva de yodo (efecto Wolff-Chaikoff): transitorio
en tiroides sanos, más prolongado en tiroides con afectación preservar el desarrollo intelectual.
autoinmunitaria de base
Disgenesias tiroideas: agenesias, hipoplasia o tiroides
ectópico B. Cretinismo
Déficit congénito de biosíntesis de hormonas tiroideas
Paso transplacentario de anticuerpos bloqueantes del receptor
de TSH (transitorio) Más adelante aparecen los rasgos físicos del cretinismo: talla baja, rasgos
toscos y lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separación de
Hipopituitarismo (congénito, adenoma hipofisario, cirugía o los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, abdomen prominente, retraso
radioterapia hipofisaria, enfermedades infiltrativas ... ) en la edad ósea, alteración del desarrollo mental y retraso de la dentición.
Tabla 3.2. Causas de hipotiroidismo (MIR 19-20, 78) C. Infancia y edad adulta
A. Tiroiditis linfocitaria crónica (tiroiditis de Hashimoto) En los niños mayores, las manifestaciones son intermedias entre el hipo-
tiroidismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja y el retraso
La tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por el daño inflamatorio crónico puberal (MIR 11-12, 133). En el adulto, los síntomas iniciales son poco
de la glándula tiroides mediado por la presencia de anticuerpos contra la específicos y de aparición progresiva . Pueden aparecer fatiga, estreñi-
peroxidasa (anti-TPO) y/ o tiroglobulina (anti-Tg) junto con infiltración linfo- miento, intolerancia al frío, ganancia de peso, síndrome del túnel carpiano
y trastornos menstruales. Se produce un deterioro progresivo de las activi- determinación de T4L para valorar si se trata de un hipotiroidismo subclí-
dades intelectuales y motoras, con dificultad de concentración, bajo ánimo, nico (TSH alta con T4L todavía normal) o primario (TSH alta con T4L que ya
pseudodemencia y miopatía o movimientos involuntarios anormales. La está disminuida). En el hipotiroidismo central la T4L estará baja junto con
piel se vuelve seca y áspera, el vello se cae, la voz se hace más ronca y una TSH también baja, aunque puede ser inapropiadamente normal (ante
puede aparecer apnea del sueño (Figura 3.6). la falta de hormona tiroidea, si la hipófisis funcionase con normalidad la
TSH debería estar aumentada); ante la sospecha de hipotiroidismo central
Alopecia --71~\----- Bradipsiquia siempre se debe solicitar TSH y T4L (Tabla 3.3).
Pérdida de memoria
Macroglosia'----'I\!I'% Edema palpebral La determinación de anticuerpos anti-TPO y anti-Tg es útil en el diag-
nóstico diferencial, ya que son positivos en las tiroiditis autoinmunitarias
Cardiomegalia
Intolerancia Derrame pericárdico en el 90-100% de los casos. Es posible encontrar niveles aumentados de
al frio
colesterol sérico, CPK, LDH y GOT. El 12% de los hipotiroidismos de origen
autoinmunitario se acompaña de anemia perniciosa . En el ECG es caracte-
Trastornos
menstruales rística la bradicardia, la disminución de amplitud de los complejos QRS y la
inversión de la onda T.
No está indicada de rutina la realización de una ecografía cervical en el

Estreñimiento
estudio de los pacientes con disfunción tiroidea (MIR 18-19, 17). Sí lo esta-
ría si se detecta nodularidad o bocio de gran tamaño a la exploración física.
Debilidad, En caso de haberla realizado, en una tiroiditis de Hashimoto se encontrará
espasticidad
disminución parcheada o difusa de la ecogenicidad tiroidea, con aumento
de tamaño y de vascularización en las etapas iniciales de la enfermedad y
atrofia en fases tardías.
Piel áspera,
Reflejo aquileo
seca, amarilla oJ:---
enlentecido .....
Aumento de peso Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo primario Alta Baja Baja
Figura 3.6. Clínica del hipotiroidismo Hipotiroidismo central Baja/normal Baja Baja
Enfermedad sistémica Baja/normal Baja/normal Baja (rT3
no tiroidea (síndrome del alta)
D. Mixedema eutiroideo enfermo)
Hipertiroidismo subclínico Baja Normal Normal
Si el cuadro evoluciona, aparece amimia, palidez y frialdad de la piel, esca- Hipertiroidismo primario Baja Alta Alta
sez de vello con alopecia de cola de cejas, edema periorbitario y macro-
Tirotoxicosis por T3 exógena Baja Baja Alta
glosia. El corazón puede aumentar de tamaño por dilatación y derrame
Hipertiroidismo central/resistencia Normal/alta Alta Alta
pericárdico (incluso taponamiento). Puede existir íleo adinámico, megaco- a hormonas tiroideas
Ion y obstrucción intestinal.
Tabla 3.3. Perfil hormonal tiroideo en diferentes patologías tiroideas
E. Coma mixedematoso
A. Hipotiroidismo subclínico
Si el paciente con hipotiroidismo grave no se trata puede desarrollar un
cuadro grave con estupor, bradicardia e hipotermia, con una mortalidad del Se trata de una situación en la que la T4 libre y la T3 son normales, pero la
20-50%. Suele presentarse en pacientes con hipotiroidismo profundo no TSH en suero está elevada, lo que traduciría una disfunción tiroidea inci-
conocido o con abandono de su tratamiento crónico con levotiroxina. Las piente o leve. La decisión de tratamiento depende de la situación y caracte-
causas predisponentes que precipitan la evolución hacia un coma mixede- rísticas del paciente (Tabla 3.4).
matoso son la exposición a temperaturas extremadamente bajas, fármacos
sedantes (benzodiacepinas, opioides), una sepsis respiratoria o urinaria o
la realización de una cirugía. Se debe pensar en ella, pero es una patología Mujeres embarazadas Si presencia de clínica compatible con
o con deseos hipotiroidismo (valorar ensayo terapéutico
poco frecuente. de gestación y reevaluar clínicamente)
Niños y adolescentes En presencia de bocio o autoinmunidad tiroidea
TSH ;, 10 ~u/ml No tratar y vigilar evolución en ancianos
Diagnóstico y cardiópatas
-~-
Tabla 3.4. Tratamiento del hipotiroidismo subclínico

Dada la baja especificidad de los síntomas de hipotiroidismo, el diagnós-
tico depende en gran medida de las determinaciones de laboratorio. Ante
la sospecha de hipotiroidismo primario, la prueba aislada con la mejor
sensibilidad es la determinación de TSH. En el hipotiroidismo primario se
-+ El hipotiroidismo subclínico no debe tratarse en pacientes ancianos
observará aumento de la TSH para estimular a la glándula tiroides a que
o con cardiopatía isquémica que presentan TSH < 10 ~U / ml.
incremente su actividad . Si el valor de TSH está aumentado, se realizará
Tratamiento
En la actualidad se dispone de hormonas sintéticas para el tratamiento del

hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (L-T3). El preparado utili-
zado es la L-T4 por su potencia uniforme y larga vida media (7 días) (MIR
11 -12,83). La dosis diaria inicial en el adulto suele ser de 50 ~g/día, salvo
que exista cardiopatía de base o en ancianos, en cuyo caso se comienza
por 12,5-25 ~g ante la posibilidad de desencadenar angina. La tiroxina se
puede administrar una vez al día por su larga vida media, tomando el com-
primido en ayunas y separado de medicamentos como el calcio y el hierro
Figura 3.7. Enfermedad de Graves-Basedow (MIR 09-10,19)
para conseguir una correcta absorción . La dosis necesaria para reemplazar
la función tiroidea en ausencia de tiroides o con fallo glandular completo
suele ser 1.7 ~g/kg/día de L-T4.
La determinación de TSH es el parámetro más útil para el control del tra-

tamiento del hipotiroidismo primario (en el hipotiroidismo central, el pará-
metro más útil es la T4L), siendo el objetivo su normalización . Para el ajuste
progresivo de la dosis de tiroxina se puede hacer el control de TSH a las
6-8 semanas.
Durante el embarazo, los requerimientos diarios de levotiroxina aumentan Figura 3.9. Oftalmopatía infiltrativa tiroidea
entre un 30-50% a partir de las 4-6 semanas de gestación, retornando a
los valores habituales tras el parto. Los objetivos de control deseables son
ligeramente inferiores a los de la población general (MIR 14-15,97), apro-
ximadamente entre 0,1 Y 4 mcUl/ml.
En el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requiere un

tratamiento inmediato. Está indicado en estos casos la utilización de
L-T4 intravenosa (menos recomendable por sonda nasogástrica dada
la posibilidad de íleo paralítico y de alteración de la absorción intesti-
nal en situación mixedematosal, junto con la administración de hidro-
cortisona I.V, para evitar que se pueda desencadenar una crisis supra-
rrenal. Figura 3.8. Mixedema pretibial asociado a enfermedad de Graves-
Basedow
3.4. Hipertiroidismo Es característica la presencia de anticuerpos IgG con capacidad para

interaccionar con el receptor de TSH y activarlo (TSI : thyroid stimulating
El término tirotoxicosis hace referencia a la situación clínica de exceso antibodies). Existe una clara predisposición genética para desarrollar la
de acción de las hormonas tiroideas sobre los tejidos periféricos y el tér- enfermedad de Graves-Basedow, habiéndose relacionado su aparición con
mino hipertiroidismo describe el exceso de secreción de hormona tiroi- determinados haplotipos HLA, sobre todo HLA-DR3 y HLA-B8. Esta entidad
dea desde el tiroides, aunque es habitual que ambos términos se utilicen puede asociarse a otros trastornos autoinmunitarios.
indistintamente. La prevalencia del hipertiroidismo en la población general
es de alrededor del 1%. Al igual que el resto de las enfermedades tiroideas, Desde el punto de vista anatomopatológico, se caracteriza por hipertrofia
el hipertiroidismo se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino e hiperplasia del parénquima tiroideo (aumento de la altura del epitelio,
(5:1) en todas las edades de la vida. repliegues papilares) asociado a infiltración linfocitaria que refleja su natu-
raleza autoinmunitaria .
Etiología
B. Bocio multinodular hiperfuncionante
A. Enfermedad de Graves-Basedow
El bocio multinodular hiperfuncionante es la causa más frecuente de hiper-
La enfermedad de Graves-Basedow es la causa más frecuente de hipertiroi- tiroidismo en el anciano. Aparece habitualmente en la sexta o séptima
dismo en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente en mujeres décadas de la vida y afecta con más frecuencia a las mujeres. Suele derivar
jóvenes, siendo muy infrecuente su aparición en la infancia (Figura 3.7). Se de un bocio simple con aparición de sucesivos nódulos a lo largo de la vida,
trata de una enfermedad multisistémica de origen autoinmunitario, que se algunos de los cuales desarrollarán autonomía funcional (funcionarán inde-
caracteriza por la asociación de hipertiroidismo, bocio difuso y signos extra- pendientemente del nivel de TSHl, mientras que otros pueden tener escasa
tiroideos que incluyen alteraciones oftalmológicas en un 50% de los casos capacidad biosintética . La consecuencia final será un tiroides multinodular
(oftalmopatía) (Figura 3.8) y dérmicas en el 5-10% de los casos (mixedema con nódulos hiperfuncionantes ("calientes" en la gammagrafía) que alter-
pretibial) (Figura 3.9). nan con otros normofuncionantes o hipofuncionantes ("fríos" gammagráfi-
camente). Hormonalmente, podremos apreciar una disminución paulatina

en las cifras de TSH hasta la supresión, junto con elevación de T4L y T3L en
las fases más avanzadas (MIR 20-21, 12). -+ A pesar de que existe una hiperfunción tiroidea, la gammagrafía
del Jod-Basedow suele ser hipocaptante debido a que el tiroides se
c. Adenoma autónomo hiperfuncionante (adenoma encuentra saturado de yodo y es incapaz de captar el radiotrazador
tóxico) administrado para la prueba .
Se trata de adenomas foliculares que desarrollan un funcionamiento exce-

sivo y que mantienen dicha actividad a pesar de suprimirse la TSH. La mayo- E. Tiroiditis
ría de los pacientes con adenomas tóxicos son mujeres de edad media
(30-50 años) y suelen ser nódulos de gran tamaño, con más de 3 cm de Las tiroiditis subaguda y silente suelen cursar con una fase transitoria de
diámetro. El hallazgo característico en estos pacientes es la presencia de tirotoxicosis como consecuencia de la destrucción inflamatoria de la glán-
un nódulo único, que en la gammagrafía concentra intensamente el radio- dula y la liberación plasmática de las hormonas previamente sintetizadas.
trazador y se acompaña de una supresión casi total de la captación del La destrucción tisular que ocurre tras el tratamiento con 1-131 puede indu-
isótopo en el resto de la glándula (Figura 3.10). cir a una exacerbación de hipertiroidismo (tiroiditis posyodo radiactivo) .
F. Mola hidatiforme, coriocarcinoma y embarazo
La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes cantidades de hCG

que, por similitud con la TSH, se comporta como estimuladora débil del
tejido tiroideo. Por el mismo mecanismo, el incremento de las concentra-
ciones circulantes de hCG al final del primer trimestre del embarazo puede
producir una tirotoxicosis o hipertiroidismo gestacional transitorio leve que,
en la inmensa mayoría de las ocasiones, no precisa tratamiento.
'.
G. Tejido tiroideo ectópico
Figura 3.10. Gammagrafía de adenoma tóxico que muestra un nódulo
caliente que suprime el resto de la glándula tiroidea
El struma ovarii (forma especial de teratoma ovárico en la que el tejido
tiroideo representa más del 50% del tumor) y las metástasis de un car-
cinoma tiroideo son raras entidades capaces de producir hipersecreción
de hormona tiroidea de forma ectópica, con el consiguiente desarrollo de
hipertiroidismo.
-+ El adenoma tóxico es más frecuente en edades medias y tiene una
proporción mujer/varón alta (como la enfermedad de Graves). Se ca-
H. Hipertiroidismo yatrógeno y tirotoxicosis facticia
racteriza por un nódulo de gran tamaño que presenta captación muy
aumentada del radiotrazador.
La sobredosificación del tratamiento para el hipotiroidismo y la toma
voluntaria de dosis altas de hormona tiroidea también son causa de tiro-
D. Fenómeno Jod-Basedow toxicosis. En la sobreingesta continuada de hormona tiroidea habrá clínica
de hipertiroidismo, gammagrafía abolida, ausencia de bocio y tiroglobulina
La administración de dosis altas de yodo a pacientes que presentan bocio o baja (por atrofia tiroidea). Las hormonas serán TSH baja con T4 y T3 altas
nódulos con capacidad de funcionamiento autónomo puede desencadenar (si toma un preparado con T4) o bien T3 alta y T4 baja (si toma sólo T3)
también un hipertiroidismo (Tabla 3.5). El yodo se encuentra en altas con- (MIR 15-16, 81).
centraciones en contrastes radiológicos orales o intravenosos, en algunos
preparados expectorantes y en la amiodarona.
-+ La tirotoxicosis facticia por ingesta de hormona tiroidea cursa con

Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff). Este efecto
dura poco tiempo porque existen fenómenos de escape en pacientes con tiroides un hipertiroidismo primario a expensas de T4 o T3 (depende del pre-
sano parado que se esté ingiriendo), con gammagrafía no captante y tiro-
Inhibe la liberación de hormonas tiroideas
globulina baja (la tiroglobulina en las tiroiditis estará elevada, aunque
Inhibe la captación de yodo por el tiroides
El yodo liberado de los contrastes yodados puede inhibir la conversión periférica excepcionalmente puede encontrarse disminuida si los anticuerpos
deT4 en T3 antitiroglobulina son positivos).
Puede producir tirotoxicosis (fenómeno de Jod-Basedow) en pacientes
predispuestos por bocio simple o bocio multinodular de larga evolución
Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroidismo (mixedema por
yodo) con la administración crónica en pacientes con enfermedad autoinmunitaria
del tiroides
1. Hipertiroidismo por amiodarona
Administrado antes de la cirugía en la enfermedad de Graves, produce una fibrosis
~a glándula y disminuye la vascularización ~ La amiodarona posee un alto contenido de yodo en su molécula. La admi-
nistración de este fármaco se ha asociado a la producción de hipotiroi-
Tabla 3.5. Efectos del yodo sobre la glándula tiroides
dismo, bocio simple y también tirotoxicosis (Tabla 3.6).
Etiopatogenia Efecto Wolff-Chaikoff por contenido de yodo del fármaco

Epidemiología Prevalencia entre el 5-15% de los pacientes tratados
Más frecuente en mujeres y sujetos con autoinmunidad tiroidea, y zonas con suficiente ingesta de yodo
Aparición en el primer año de tratamiento
Tratamiento Levotiroxina. No es imprescindible la suspensión de amiodarona
Tipo 1 Etiopatogenia: efecto Jod-Basedow
Hipertiroidismo Epidemiología: más frecuente en sujetos con antecedentes de enfermedad de Graves-Basedow o BMN
por amiodarona Diagnóstico: gammagrafía hipercaptante o normocaptante (aunque puede ser hipocaptante). Aumento de vascularización en
Prevalencia del 2-10% ecografía Doppler
de los pacientes tratados. Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato
Más frecuente en zonas
deficitarias de yodo y en Tipo 2 Etiopatogenia: citotoxicidad tiroidea
hombres. Puede aparecer Epidemiología: más frecuente sin antecedentes de enfermedad tiroidea
en cualquier momento Diagnóstico: gammagrafía hipocaptante. Disminución de la vascularización en ecografía Doppler. Incremento de IL-6
del tratamiento circulante
Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. Glucocorticoides en dosis elevadas
Tabla 3.6. Disfunción tiroidea por amiodarona
Tipo 1 o hipertiroidismo con hiperfunción. El alto contenido de Intolerancia Alopecia Nerviosismo y agitación
yodo de la amiodarona parece ser la causa fundamental. En estos al calor
casos, la gammagrafía puede ser normocaptante o hipercaptante Exoftalmos
(enfermedad de Graves)
(aunque, al igual que en el Jod-Basedow, también puede ser hipocap-
tante), la ecografía Doppler del cuello muestra una hipervasculariza-
ción del tiroides y el tratamiento se realiza con antitiroideos. HTA sistólica
Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona. La gammagrafía está abolida,
los niveles de IL-6 están elevados, la ecografía Doppler tiroidea Taquicardia, pulso
vivo, arritmias
muestra hipovascularización y el tratamiento se realiza con gluco- supraventriculares
corticoides.
La interrupción del tratamiento con amiodarona no revierte de manera Diarrea

inmediata ninguno de los dos tipos de tirotoxicosis. Debido a la larga vida 1II
Hipo/poli/oligomenorrea
media de la amiodarona, se puede tardar en normalizar los depósitos de Subfertilidad, aborto
yodo en el organismo hasta 9 meses. Por otro lado, la amiodarona ayuda a
controlar los efectos de la tirotoxicosis sobre el corazón, por lo que suspen-
derla de golpe pOdría ser perjudicial. De manera general, se suele recomen-
G,"::::~', Im~!~ . Debilidad, miopatía
Osteoporosis
dar retirar el fármaco una vez el paciente esté cardiológicamente estable exaltados~ ii . IT-----n-l~-- Mixedema pretibial
(frecuencia cardíaca controlada, sin arritmias graves y sin insuficiencia car-
díaca).
J. Resistencia a hormonas tiroideas
La resistencia a hormonas tiroideas (síndrome de Refetoff) es un sín- Figura 3.11 . Clínica del hipertiroidismo
drome producido por una disminución del efecto de la hormona tiroidea
en los órganos diana. Se debe habitualmente a mutaciones en el gen de la El exceso de hormonas tiroideas puede causar diversos tipos de taquia-
subunidad 13 de los receptores de hormonas tiroideas (TR-13). Se trata de una rritmia (taquicardia sinusal, fibrilación auricular, extrasístoles) y aumenta
patología con herencia autosómica dominante, caracterizada por la presen- el consumo de oxígeno, con posibilidad de precipitar angina o insuficiencia
cia de niveles elevados de hormonas tiroideas con una falta de supresión cardíaca.
adecuada de la TSH (estará normal o aumentada por insensibilidad a la hor-
mona tiroidea). Los pacientes no suelen presentar clínica de hipotiroidismo El hipertiroidismo no tratado de larga evolución puede cursar con reduc-
dado que la resistencia tisular a las hormonas tiroideas suele ser parcial y ción de masa ósea. La resorción del hueso excede a la formación, pro-
compensada por la elevación en los niveles de las mismas. vocando hipercalciuria y, ocasionalmente, hipercalcemia. El exceso de
hormonas tiroideas a nivel neuromuscular causa debilidad generalizada,
Manifestaciones clínicas miopatía proximal, temblor fino distal, mioclonías, movimientos coreoate-
tósicos (sobre todo, en los niños) e hiperreflexia.
A. Manifestaciones generales
A nivel cutáneo, el hipertiroidismo puede cursar con prurito, mixedema
La exposición tisular a niveles elevados de hormonas tiroideas condiciona localizado o pretibial (en la enfermedad de Graves-Basedow), acropa-
un estado catabólico con incremento en el consumo de oxígeno y aumento quias, alopecia y alteraciones del lecho ungueal (onicólisis) . El hipertiroi-
del tono simpático. El paciente hipertiroideo presenta habitualmente ner- dismo altera la fertilidad de las mujeres y puede causar oligomenorrea. En
viosismo, sudoración, intolerancia al calor, pérdida de peso (a pesar de los varones, el recuento espermático está reducido y puede presentarse
aumento de apetito) e hiperdefecación (Figura 3.11). disfunción eréctil.
B. Hipertiroidismo apático o enmascarado presentar TSH baja con elevación aislada de T3, fenómeno conocido
como tirotoxicosis T3.
Es una forma frecuente de manifestación en el anciano. El paciente pre-
senta pérdida de peso, debilidad muscular, depresión, lentitud mental, A. Diagnóstico etiológico
apatía y, con frecuencia, síntomas cardiovasculares en ausencia de las
manifestaciones sistémicas clásicas de la hiperfunción tiroidea, como hipe- Ecografía tiroidea. Aunque no es imprescindible su realización ,
ractividad generalizada, nerviosismo y aumento de apetito. Se debe des- permite evaluar la presencia de nódulos tiroideos, así como la
cartar hipertiroidismo, por tanto, en todo paciente con pérdida de peso, presencia de zonas hipoecogénicas en el parénquima tiroideo
insuficiencia cardíaca no filiada o arritmias auriculares. sugestivas de tiroiditis inflamatorias o autoinmunitarias. En la
enfermedad de Graves-Basedow se suele apreciar un parénquima
tiroideo con aumento difuso de vascularización, en algunos casos
tan marcado que se habla de infierno tiroideo. Como se ha indi-
-+ El hipertiroidismo en los pacientes ancianos puede simular un cado previamente, la ecografía tiene un papel en la investigación
hipotiroidismo (hipertiroidismo apático) con lentitud mental, apatía, etiológica de las tirotoxicosis por amiodarona (vascularización
depresión, etcétera, aunque se acompaña de las manifestaciones aumentada en las tipo 1 y disminuida en las tipo 2) (MIR 16-17,
cardiovasculares del aumento de hormonas tiroideas (descartar hi- 15) (Tabla 3.7).
pertiroidismo en insuficiencia cardíaca o arritmia cardíaca de etiolo- Gammagrafía tiroidea realizada con isótopos de yodo (1-131 e 1-123)
gía no filiada) . o con Tc-99 en forma de pertecnetato. Es una prueba útil para el
diagnóstico del bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico (hiper-
funcionantes) y su diferenciación de la enfermedad de Graves-Base-
Diagnóstico dow. En el caso del bocio multinodular hiperfuncionante, la imagen
gammagráfica muestra una captación irregular con múltiples nódulos
Determinación de TSH. Prueba de laboratorio que primero se altera en diversos estados funcionales (calientes, templados y fríos). En el
y, por tanto, más importante cuando se sospecha el diagnóstico de adenoma tóxico, el radiotrazador se acumula en un solo nódulo que
hipertiroidismo primario (MIR 09-10, 20). Conforme se incrementa suprime el resto de la glándula, mientras que en la enfermedad de
la actividad a nivel tiroideo, los niveles de TSH irán descendiendo pau- Graves-Basedow la captación es homogénea y difusa en un tiroides
latinamente hasta suprimirse. En el hipertiroidismo central, a pesar globalmente aumentado de tamaño (Tabla 3.8).
de la presencia de niveles elevados de T4L veremos niveles de TSH Autoanticuerpos. Los TSI (thyroid stimulating immunoglobulin) tie-
elevados o anormalmente dentro de la normalidad. nen muy alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la
Determinación de niveles séricos de hormonas tiroideas. enfermedad de Graves, por lo que su positividad confirma el diagnós-
Cuando la TSH está baja, la valoración del hipertiroidismo se com- tico y no se requirán pruebas diagnósticas adicionales. Junto con los
pleta con la determinación de los niveles de T4 libre por evaluar TSI, también es posible encontrar un título positivo de anticuerpos
si es un hipertiroidismo subclínico o primario. La concentración de anti-Tg o anti-TPO. La determinación de TSI también se emplea en
T3 también suele elevarse en el hipertiroidismo. Algunos pacientes, el diagnóstico etiológico de pacientes con oftalmopatía sugestiva de
especialmente los ancianos que presentan nódulos hiperfuncionan- Graves en presencia de función tiroidea normal y en la evaluación del
tes, o algunos casos de enfermedad de Graves-Basedow, pueden riesgo de hipertiroidismo neonatal.
.: . .....
Ecografía normal Enfermedad tiroidea autoinmune (Hashimoto/Graves) Nódulo tiroideo
El tiroides se dispone por delante (istmo) y los lados Tiroides global o parcheadamente hipoecogénico. En lóbulo tiroideo izquierdo se observa una lesión bien
de la tráquea (lóbulos tiroideos, morfología de triángulo En la imagen, lóbulo tiroideo izquierdo con parénquima delimitada, discretamente menos ecogénica que el
apuntado hacia atrás). parénquima homogéneo, más hipoecogénico (ha perdido el brillo que se ve en tiroides parénquima tiroideo que la rodea. Nódulo hipoecogénico
ecogénico que los músculos pretiroideos normal y se ha vuelto similar a musculatura pretiroidea
y esternocleidomastoideo (a los lados) y lateral). Si se ve vascularización marcada, más
característico de la enfermedad de Graves-Basedow
Tabla 3.7. Ecografía tiroidea
Tlrotoxlcosls según captación gammagráflca ción, nerviosismo) junto con tratamiento dirigido
a la causa de la alteración hormonal. Dado que
Captación aumentada globalmente (existe estimulación del receptor de
membrana para TSH de la célula tiroidea): la T3 es la hormona metabólicamente activa, en
Enfermedad de Graves-Basedow (debido a los TSI) aquellas situaciones de hipertiroidismo grave
Tumores productores de TSH (hipertiroidismo central)
. Tumores productores de hCG (semejanza estructural con la TSH) serán especialmente interesante añadir fármacos
que bloqueen el paso de T4 a T3, que permitirán a
nuestro paciente recuperarse antes.
Captación aumentada de manera localizada:

BMNT y adenoma tóxico A. Antitiroideos
Los fármacos antitiroideos o tionamidas (meti-

mazol o MMI, carbimazol y propiltiouracilo o PTU)
constituyen la base del tratamiento del hipertiroi-
dismo:
Captación disminuida: Mecanismo de acción . Son capaces de inhibir
Tiroiditis (el tiroides no presenta hiperfunción, sino inflamación) la síntesis de hormonas tiroideas mediante la
Fenómeno de Jod-Basedow (el tiroides está saturado de yodo)
Tirotoxicosis facticia (las hormonas tiroideas se han administrado exógenamente) inhibición de la acción de la peroxidasa tiroidea .
Struma ovarii (el tejido tiroideo se localiza a nivel ovárico) El PTU, además, posee una acción extratiroidea,
Metástasis funcionantes de carcinoma folicular (el tejido tiroideo estará
localizado en la metástasis) inhibiendo parcialmente la conversión perifé-
rica de T4 a T3 (inhibición de las desyodasas).
Efectos adversos. La reacción más grave al tra-
Tabla 3.8. Clasificación de los estados de tirotoxicosis según la captación gammagráfica tamiento con antitiroideos es la agranulocitosis
(MIR 20-21, 12) (definida como una cifra de granulocitos < 500/
mm 3) , que se presenta en 1/ 500 pacientes. Los
B. Diagnóstico diferencial (Figura 3.12) pacientes con agranulocitosis suelen debutar
con fiebre y dolor de garganta, por lo que deben
El diagnóstico diferencial se realiza valorando la clínica del paciente, el ser advertidos para que consulten en caso de
resultado de los TSI, la vascularización tiroidea, los niveles de tiroglobulina aparición de estos síntomas. otros efectos
y, fundamentalmente, la gammagrafía tiroidea. adversos son la eritrodermia, el rash urticari-
forme y la hepatitis (más frecuente con PTU) .
Tratamiento farmacológico
Casi todos los pacientes con hiperfunción tiroidea, independiente-

mente de su etiología, pueden controlarse eficazmente con trata- -+ Los efectos adversos más frecuentes de los antitiroideos, junto con el
miento farmacológico. En ausencia de contraindicación, todo paciente hipotiroidismo yatrógeno, son las alteraciones cutáneas (rash, eritroder-
con clínica de tirotoxicosis debería recibir tratamiento con [3-bloquean- mia), y los más graves la agranulocitosis y la hepatitis fulminante (PTU).
tes para el control de sus síntomas (palpitaciones, temblor, sudora-
Sospecha clínica de hipertiroidismo
Se amplía de rutina la determinación de T4libre.

Pruebas de diagnóstico etiológico: gammagrafía tiroidea, TSI, ecografía
I
t f f
I Gammagrafía: I Gammagrafía: Gammagrafía:
hipercaptación global hipercaptación I hipocaptación tiroidea I
nodular única o múltiple T
t I Solicitar tiroglobulina I
• Enfermedad de Graves-Basedow
(TSI positivos)
t t_ t
• Coriocarcinoma, mola hidatiforme ·BMN I Tiroglobulina normal o i Tiroglob ulina J..
(hCG ti) I • Adenoma tóxico
• Hipertiroidismo central y resistencia
a hormonas tiroideas (T4L i • Tiroiditis
t t
• Struma avarii I Tirotoxico sis facticia
con TSH normal o i)
• Metástasis de carcinoma folicular funcionante
Figura 3.12 . Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo
B. ~-bloqueantes La tiroidectomía subtotal o casi total (menor riesgo de recurrencia) son

las técnicas quirúrgicas de elección como forma terapéutica del hiperti-
Los bloqueantes de receptores p-adrenérgicos son útiles como tratamiento roidismo en el caso de enfermedad de Graves o BMNT, bastando con la
coadyuvante del hipertiroidismo, ya que producen una rápida mejoría de la hemitiroidectomía en el adenoma tóxico.
sintomatología adrenérgica del cuadro (temblor, palpitaciones, ansiedad).
Además, a dosis altas, el propranolol inhibe la conversión periférica de T4 a T3 . Como en el caso del tratamiento con 1-131, el paciente debe recibir, previa-
mente a la cirugía, tratamiento médico hasta alcanzar el eutiroidismo, con
c. Yoduro inorgánico objeto de evitar el riesgo de crisis tirotóxica durante la intervención .
El yoduro, utilizado en dosis farmacológicas, es capaz de limitar su propio En el tratamiento preoperatorio del hipertiroidismo por enfermedad de Gra-
transporte en las células tiroideas y de inhibir la organificación, impidiendo ves es frecuente la utilización de lugol (yoduro potásico) porque, además
la síntesis de yodotirosinas (efecto Wolff-Chaikoff) y la liberación de hormo- de ayudar a controlar el hipertiroidismo, disminuye la vascularización de
nas tiroideas. la glándula, reduciendo así el riesgo de sangrado durante la intervención.
El principal inconveniente del empleo terapéutico del yoduro es la limita- Las complicaciones más frecuentes derivadas de la intervención incluyen
ción de su acción, ya que se produce el fenómeno de escape de la acción el daño del nervio laríngeo recurrente con parálisis transitoria o perma-
antitiroidea en el plazo de 1-2 semanas. Se emplea también en el trata- nente de la cuerda vocal correspondiente (disfonía), el hipoparatiroidismo
miento inicial de la crisis tirotóxica. El yodo liberado a partir de los contras- (hipocalcemia postquirúrgica con parestesias o tetania) y el hipotiroidismo
tes yodados ejerce una acción similar y además tiene una acción periférica, permanente (MIR 15-16, 3; 17-18, 87) (Figura 3.13).
inhibiendo el paso de T4 a T3.
Glándulas paratiroideas
D. Glucocorticoides (hipoparatiroidismo)
Los glucocorticoides en dosis altas también inhiben la conversión perifé-

rica de T4 a T3. Se emplean, generalmente, en el tratamiento de la crisis
tirotóxica .
E. Radioyodo
Mecanismo de acción. El 1-131 es captado por las células tiroi-

deas, donde la radiación p emanada de su desintegración produce
un efecto de lesión celular. El objetivo del tratamiento con 1-131 es
destruir la cantidad suficiente de tejido tiroideo que consiga curar el Nervio laríngeo
hipertiroidismo. recurrente (disfonía)
Preparación. Se suele recomendar un periodo previo de tratamiento
con antitiroideos con el objeto de normalizar la función tiroidea antes
del tratamiento con radioyodo, especialmente en pacientes ancianos. Figura 3.13. Complicaciones posibles de la cirugía de tiroides
El efecto del tratamiento puede demorarse entre 3-12 meses.
Efectos adversos. Los más importantes son la persistencia del hiper- Tratamiento en situaciones concretas
tiroidismo y el desarrollo de hipotiroidismo. La prevalencia de hipo-
tiroidismo tras radioyodo es de un 10-20% al cabo de un año pero A. Enfermedad de Graves
puede aparecer incluso años después del tratamiento. El daño inicial
de la radiación puede producir tiroiditis transitoria en los dos semanas En nuestro medio el tratamiento de primera elección son los antitiroideos
posteriores al tratamiento; cursará con inflamación, dolor y liberación durante periodos prolongados, de 12-18 meses. La forma de administración
al plasma de hormonas tiroideas con exacerbación de los síntomas clásica consiste en la administración de dosis altas de antitiroideos al inicio
del hipertiroidismo. con reducción paulatina una vez alcanzado el eutiroidismo. Se mantendrá la
Contraindicaciones. El 1-131 está contraindicado como tratamiento dosis mínima que consiga controlar la función tiroidea durante 12-18 meses.
del hipertiroidismo en gestantes y durante la lactancia, o ante sospe- Tras un ciclo de tratamiento, cerca del 50% de los pacientes obtiene la remi-
cha de malignidad (p. ej., presencia de nódulo hipocaptante). Se reco- sión completa. Los pacientes con necesidad de dosis bajas de tratamiento,
mienda a las mujeres tratadas con radioyodo que eviten el embarazo, bocios de pequeño tamaño y TSI que descienden hasta su desaparición tie-
al menos hasta 6 meses después de la administración del isótopo. El nen mayor probabilidad de remisión. En niños se requieren tratamientos
1-131 tampoco suele utilizarse en niños ni adolescentes. más prolongados para poder alcanzar la remisión de la enfermedad.
Tratamiento quirúrgico En caso de falta de control con antitiroideos o recidiva, se planteará trata-
miento definitivo del hipertiroidismo mediante destrucción del tiroides con
El tratamiento quirúrgico es de elección en bocio multinodular tóxico, ade- radioyodo (5-10 mCi de 1-131) o cirugía. Entre ambas opciones, el radioyodo
noma tóxico o enfermedad de Graves-Basedow cuando presenta clínica suele la elección más frecuente dado que no requiere ingreso, pOdría pre-
compresiva (MIR 16-17, 86). servar el eutiroidismo y evita las complicaciones propias de la cirugía .
En bocios grandes con síntomas compresivos, ante coexistencia de nódu- en la parte anterior de las piernas, que no dejan fóvea y son indoloras.
los sospechosos y en pacientes con oftalmopatía de Graves activa (puede Su tratamiento son los glucocorticoides tópicos.
empeorar tras radioyodo), la cirugía puede considerarse el tratamiento defi-
nitivo de primera elección (Figura 3.14). B. Bocio multinodular tóxico
El manejo inicial suele incluir la estabilización de los síntomas con f3-blo-

queantes y tratamiento antitiroideo para bloquear la hiperfunción . Dado
que el BMNT se presenta habitualmente en pacientes de edad avanzada
en los que los efectos del hipertiroidismo pueden ser peligrosos y que
Antitiroideos tienen mayor riesgo quirúrgico, una vez estabilizados el tratamiento de
(PTU en primer elección será el radioyodo. La dosis de 1-131 que se necesita para con-
trimestre')
seguir la curación (10-50 mCi) es superior a la de la enfermedad de Gra-
Cirugía sí: ves-Basedow.
• Bocios grandes y/o síntomas
Cirugía compresivos
• Oftalmopatía distiroidea moderada-grave c. Adenoma tóxico
• Sospecha de malignidad
(p. ej., nódulo frío) El tratamiento de elección consiste en la administración de radioyodo, con
dosis similares a las empleadas en el BMNT. La cirugía, al igual que ocurre
, PTU de elección en primer trimestre, menos embriotóxico que metimazol
2 No se suele recomendar radioyodo en niños y adolescentes en el BMNT, puede ser apropiada para pacientes jóvenes que rechazan el
3 Indicado ante fracaso de tratamiento con antitiroideos. Considerar primera tratamiento con radioyodo, que son portadores de nódulos grandes o que
opción, tras control inicial del hipertiroidismo, en pacientes
en las descompensaciones sean potencialmente graves presentan fenómenos de compresión.
(mayores de 65 años y cardiópatas)
D. Tiroiditis
Figura 3.14. Actitud terapéutica en la enfermedad de Graves
La tirotoxicosis asociada con tiroiditis habitualmente es leve y poco dura-

Tratamiento durante el embarazo dera, generalmente no precisa tratamiento y, si las manifestaciones son lla-
mativas, puede controlarse bien con bloqueantes f3-adrenérgicos. No está
Durante la gestación la enfermedad de Graves-Basedow, como la mayo- indicado el tratamiento con antitiroideos.
ría de los trastornos autoinmunitarios, tiende a remitir, y el hipertiroidismo
puede ser controlado fácilmente con dosis bajas de antitiroideos e, incluso, E. Crisis o tormenta tiroidea
se puede llegar a suspender el tratamiento. El objetivo terapéutico mante-
ner los niveles de T4L en el rango superior de la normalidad para evitar el Es una situación de emergencia y elevada mortalidad (20-30%) que se
hipotiroidismo fetal. Es importante vigilar los niveles de TSI maternos, ya caracteriza por irritabilidad, delirium o coma, fiebre, taquicardia, insufi-
que se relacionan con la aparición de hipertiroidismo fetal y neonatal. ciencia cardíaca, vómitos, diarrea y alteración del perfil hepático. El tra-
tamiento va dirigido, en primer lugar, a asegurar las medidas de soporte
El metimazol se asocia a efectos teratógenos por lo que el fármaco de y, en segundo lugar, al alivio de la tirotoxicosis de forma rápida. El tra-
elección en el primer trimestre es el PTU . Si no se controla con fármacos tamiento del hipertiroidismo consiste en la administración de grandes
antitiroideos, se indica cirugía en el segundo trimestre de gestación . dosis de antitiroideos y fármacos que disminuyan la conversión de T4 a
T3 como yodo o contrastes yodados, propranolol y dexametasona (DXM)
El hipertiroidismo suele empeorar o recidivar después del parto. Los antiti- en dosis altas. Las arritmias asociadas a la crisis tiroidea suelen respon-
roideos pueden utilizarse durante la lactancia siempre que no se empleen der mal a fármacos habituales, siendo frecuente necesitar dosis altas de
dosis muy elevadas de los mismos. f3-bloqueantes y la resistencia a dosis habituales de digitálicos en caso de
fibrilación auricular.
Tratamiento de las complicaciones asociadas
Oftalmopatía de la enfermedad de Graves-Basedow (véase el

capítulo de Oftalmología). Hasta el 50% de los pacientes con enfer- -+ En el tratamiento de la hipertermia de una crisis tiroidea nunca se
medad de Graves presentan oftalmopatía . Su aparición y grado de deben administrar AAS ni salicilatos, puesto que alteran la unión de
afectación no se correlaciona con el grado de hiperfunción tiroidea . las hormonas tiroideas a proteínas plasmáticas y aumentan la fracción
El primer signo en aparecer es la retracción palpebral. El tratamiento libre circulante de la hormona . Además, el f3-bloqueante de elección
es propranolol, porque bloquea la desyodación de T4 a T3 a nivel pe-
con suplementos de selenio pOdría tener algún papel en los casos
riférico.
de oftalmopatía con actividad leve. Los casos con enfermedad activa
moderada a grave se tratan habitualmente con corticoides intraveno-
sos. Es fundamental para evitar la aparición/ progresión el abandono
del tabaquismo. 3.5. Tiroiditis
Mixedema pretibial. Se produce por acumulaciones localizadas de
mucopolisacáridos ácidos; clínicamente, aparecen como placas de Las tiroiditis son un conjunto heterogéneo de procesos de etiología y carac-
coloración rojiza, marrón o amarilla ("piel de naranja"), habitualmente terísticas clínicas diversas (Tabla 3.9).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edic ión
Aguda Dolor, calor, rubor y tumefacción en cara anterior del

cuello, síntomas sistémicos de infección
Subaguda Viral Bocio doloroso nodular VSG aumentada, captación baja o nula AINE
Dolor cervical anterior, febrícula, en gammagrafía, autoanticuerpos negativos Corticoides
tírotoxicosis p-bloqueantes
Linfocitaria Autoinmunitaria Bocio no doloroso, tirotoxicosis VSG normal, captación baja o nula en p-bloqueantes
transitoria Posible hipotiroidismo transitorio gammagrafía, títulos bajos de antiperoxidasa Levotiroxina
Linfocitaria Autoinmunitaria Bocio indoloro, hipotiroidismo Altos títulos de antiperoxidasa Tiroxina
crónica A veces hipertiroidismo inicial autolimitado
(hashitoxicosis)
Fibrosante Desconocida Bocio muy duro, síntomas de compresión cervical Captación baja o nula en gammagrafía, Cirugía, si produce compresión o existen
Hipotiroidismo (25%) anticuerpos ± dudas sobre malignidad
-~- -~- -~-
Tabla 3.9. Características de las principales tiroiditis
Tiroiditis aguda bacteriana (o piógena o supurativa) Tiroiditis linfocitaria con tirotoxicosis transitoria
(silente o indolora)
Es un trastorno muy raro, se presentan en pacientes inmunodeprimidos o
con anomalías anatómicas. La infección se produce por la entrada directa Este cuadro es más frecuente en las mujeres y con frecuencia acontece en
del germen (fístulas desde el seno piriforme) o por diseminación hemató- el periodo postparto. Se cree que la autoinmunidad desempeña un papel
gena de una infección en otra localización . Se manifiesta por dolor, calor, importante en su génesis ya que los anticuerpos antitiroideos suelen ser
eritema y tumefacción local, así como síntomas generales de infección . positivos y es más frecuente en presencia de otras enfermedades autoin-
munes. Las manifestaciones de tirotoxicosis son habitualmente leves. La
El tratamiento consiste en antibiótico y drenaje si existen colecciones puru- palpación tiroidea demuestra una glándula aumentada de tamaño, pero
lentas. Los gérmenes implicados más frecuentemente son Staphylococcus indolora . La velocidad de sedimentación es normal.
aureus y Streptococcus. En pacientes inmunodeprimidos puede haber tiroiditis
aguda por microorganismos atípicos (micobacterias, hongos, Pneumocystis). El cuadro evoluciona insidiosamente durante 2-5 meses. Tras una primera
fase de tirotoxicosis (las hormonas tiroideas están elevadas con TSH supri-
Tiroiditis subaguda viral (de Quervain, mida), un 20-40% de los pacientes sufre una fase de hipotiroidismo sin-
granulomatosa o de células gigantes) tomático y bioquímico que, a veces, requiere tratamiento sustitutivo. El
hipotiroidismo puede cronificarse hasta en 50% de los pacientes. Puede
Esta entidad es muy probablemente de origen viral. Los síntomas de tiroi- haber recurrencias de las tiroiditis posparto en embarazos posteriores.
ditis suelen aparecer después de una infección de vías respiratorias altas
y se caracterizan por malestar general, febrícula y dolor sobre el tiroides o Tiroiditis linfocitaria crónica (de Hashimoto o
referido hacia los oídos o la mandíbula . En la exploración, destaca una gran bocio linfoide)
sensibilidad a la palpación del tiroides, que se encuentra aumentado de
tamaño y es nodular (MIR 17-18, 8). Desarrollada en el apartado de hipotiroidismo.
Es característico el aumento de la velocidad de sedimentación. Respecto a los Tiroiditis fibrosante (de Riedel o estruma de
niveles hormonales, en una primera etapa T4 yT3 están elevadas yTSH suprimida Riedel)
(diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves-Basedow y otros hiperti-
roidismos); posteriormente, a medida que se vacía la glándula de hormona, se Es un trastorno raro y de etiología incierta . Se ha relacionado con fenó-
produce una fase de hipotiroidismo (MIR 14-15, 96). Este proceso evoluciona menos de autoinmunidad, incluso con la enfermedad sistémica por IgG4.
a lo largo de varios meses y se produce la recuperación completa de la función Aparece infiltración por eosinófilos y el tejido tiroideo se va reempla-
tiroidea, persistiendo un hipotiroidismo crónico en menos del 5% de los casos. zando por una matriz de tejido conectivo denso. A la exploración pode-
mos encontrar un tiroides aumentado de tamaño, leñoso y adherido,
En aquellos casos más leves los síntomas se suelen controlar con AINE, apareciendo síntomas por compresión local. La esclerosis puede exten-
siendo necesaria la utilización de glucocorticoides en los que presentan derse a estructuras vecinas, incluso verse en otras localizaciones (fibro-
más dolor más intenso o con mala respuesta. No está indicado el trata- sis mediastínica o retroperitoneal). Existe hipotiroidismo en un 25%, los
miento con antitiroideos porque son inefectivos (las hormonas tiroideas anticuerpos antitiroideos pueden ser negativos o positivos, y la capta-
están altas por rotura de folículos y liberación de hormonas almacenadas, ción de yodo está disminuida . El diagnóstico diferencial se debe esta-
no porque el tiroides esté hiperfuncionante) y pueden provocar un hipoti- blecer con las neoplasias de tiroides, y el tratamiento es quirúrgico si
roidismo franco durante la fase de recuperación . Se deben utilizar [3-blo- existen síntomas de compresión .
queantes para controlar los síntomas de tirotoxicosis en la fase inicial.
-+ Un paciente de mediana edad con un tiroides aumentado de tama-

-+ La presencia de dolor y el aumento de la sensibilidad local son
ño, de consistencia pétrea y sin afectación de ganglios linfáticos regio-
los mejores indicadores de la tiroiditis subaguda, y habitualmente se
nales, debe hacer pensar en la posibilidad de una tiroiditis de Riedel.
acompañan de malestar general, fiebre y aumento de la VSG.
3.6. patología nodular tiroidea malignidad es la obtención de una muestra para estudio citológico mediante
punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo (MIR 12-13,68).
Diagnóstico (Figura 3.15)
A. Ecografía cervical
La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población general,
siendo mayor en las mujeres y a medida que aumenta la edad. En algunas Permite confirmar la presencia, número y dimensiones de los nódulos, así
series ecográficas en mujeres de más de 50 años, la presencia de nódulos como las características de los mismos. Además, sirve para valorar la existen-
tiroideos se demuestra hasta en el 50% de los casos. El objetivo principal cia de adenopatías laterocervicales sospechosas y como guía para la realiza-
en la evaluación del nódulo tiroideo es detectar aquellos casos que corres- ción de la PAAF. En función de las características de un nódulo se establecen
ponden con patología maligna, aproximadamente el 5%. Algunos datos categorías de riesgo de malignidad y se fija el tamaño a partir del que se
procedentes de la historia clínica, exploración física y de pruebas comple- requiere estudio citológico mediante PAAF. Los nódulos de mayor sospecha
mentarias pueden sugerir malignidad (Tabla 3.10). de malignidad son los hipoecoicos (ecogenicidad menor que el parénquima
tiroideo sano), en especial si presentan alguna característica de alto riesgo:
Familiares con cáncer de tiroides o MEN-2 microcalcificaciones, crecimiento mayor en sentido anteroposterior que en
Radiación en cabeza o cuello o radioterapia de
acondicionamiento para trasplante de médula ósea infantil sentido transverso (más alto que ancho), bordes irregulares o extensión extra-
(carcinoma papilar) tiroidea . El riesgo de malignidad es menor en los nódulos isoecoicos e hipere-
Déficit de yodo (carcinoma folicular)
coicos (ecogenicidad igualo superior al tejido tiroideo sano, respectivamente) .
El riesgo es muy bajo en los nódulos espongiformes (microquistes en más
Sexo masculino del 50% del nódulo) y puramente quísticos. La observación de un patrón
Nódulo palpable de aparición reciente, de crecimiento rápido e
indoloro vascular medido por Doppler con predominio de vascularización intranodular
Afectación del nervio laríngeo recurrente (disfonía) también se ha considerado clásicamente un factor adverso.
Tamaño> 4 cm
Consistencia pétrea B. Pruebas de laboratorio
Fijación a estructuras vecinas (no desplazable con la deglución)
Adenopatías palpables
Es imprescindible el estudio de función tiroidea en el proceso de evaluación
de calcitonina y/o CEA
del nódulo tiroideo, ya que es excepcional la malignidad de los nódulos
Nódulo: hipoecogenicidad, microcalcificaciones, bordes groseros hiperfuncionantes (TSH baja y comprobación de hiperfunción del nódulo
e irregulares, ausencia de halo periférico, diámetro AP >
transversal (crece en profundidad) en la gammagrafía tiroidea). Habitualmente la función tiroidea suele ser
Adenopatía: forma redondeada, microcalcificaciones, áreas normal. El porcentaje de nódulos malignos es mayor en aquellos casos que
quísticas, aumento de la vascularización periférica, ausencia
de hilio graso presentan hipotiroidismo. Los marcadores tumorales carecen de interés en
el diagnóstico inicial, salvo la calcitonina y el CEA en los pacientes con
carcinoma medular.
Tabla 3.10. Factores de riesgo de malignidad ante un nódulo tiroideo C. Estudio citológico
En la práctica clínica, el proceso diagnóstico incluye la exploración física, la La PAAF permite diferenciar de forma fiable los nódulos malignos de los
determinación de TSH y la realización de una ecografía cervical. No obs- benignos en la mayoría de los casos. Una importante excepción son las
tante, la prueba que ofrece la mayor rentabilidad diagnóstica para descartar lesiones en las que se observa proliferación folicular, en las que la citología
Nódulo tiroideo Bethesda 1

I I No diagnóstica Repetir PAAF,
t ,----- (muestra hemática ecoguiada
ITSH y ecografía tiroidea I o insuf.)
t t
I( TSH baja )1
(hipertiroidismo) I
TSH normal
o alta I
H Bethesda 2
Benigna
Bethesda 3
Seguimiento
ecográfico
Repetir PAAF
t
----1 ¿Requiere PAAF
según ecografía?
Sí
2 1 cm + caract.
alto riesgo
Proliferación o atipia
folicular de
significado incierto
o hemitiroidectomía
para diagnóstico
definitivo si persiste
Resto 2 1,5 cm el resultado en una
I Gammagrafía I t 5-15% riesgo
segunda determinación
tiroides No
Bethesda 4
Nódulos < 1 cm Neoplasia folicular Hemitiroidectomía
Nódulos quísticos ~ 15-30% riesgo para diagnóstico
y espongiformes definitivo
malignidad
Nódulo caliente
(benigno)
t
Nódulo no
t
seguimiento
Bethesda 5 y 6
Tiroidectomía
No PAAF
~ Sosp. malignidad
caliente ecográfico total
/ maligno
Figura 3.15. Diagnóstico y manejo del nódulo tiroideo
no puede precisar si se trata de un adenoma folicular (benigno) o un carci- Tumores malignos del tiroides
noma folicular; el criterio que diferencia ambas entidades es la presencia
de invasión capsular y/ o vascular, por lo que para el diagnóstico definitivo Se estima que aproximadamente un 5% del total de nódulos tiroideos
es necesaria la extirpación quirúrgica y revisión histológica completa de la corresponde a patología maligna. En el caso del bocio multinodular, el
lesión (MIR 10-11,213). Por otro lado, dado que pueden existir falsos posi- riesgo de malignidad de cada nódulo es idéntico al del nódulo solitario, por
tivos y negativos con la PAAF, la clínica, los factores de riesgo del paciente y lo que se deberá evaluar cada nódulo de manera individual.
la evolución del nódulo son también importantes en la toma de decisiones,
así como la repetición de la PAAF en casos concretos. En caso de nódulos Clasificación (Tabla 3.11)
no palpables o con abundante componente quístico (riesgo de obtener sola-
mente líquido y pocas células), la rentabilidad de la PAAF puede aumentarse A. Tumores metastásicos
si se hace guiada por ecografía. Si se ha obtenido un resultado de PAAF no
concluyente, la segunda PAAF debe realizarse bajo control ecográfico. El tiroides es una localización frecuente de metástasis; las fuentes más
habituales son mela noma, carcinoma de pulmón, mama y esófago.
D. Gammagrafía
B. Linfoma tiroideo
Ante un paciente con nódulos tiroideos y determinación de TSH baja, está
indicada la realización de una gammagrafía para evaluar el grado de acti- Representa menos del 5% de todos los tumores tiroideos. La forma más
vidad de cada uno de los nódulos. Aquéllos que demuestren hiperfunción frecuente (> 70% de los casos) es el linfoma B difuso de células gran-
(nódulos calientes) tienen un riesgo < 1% de malignidad, por lo que no es des, que aparece en mujeres de edades comprendidas entre 55-75 años,
preciso realizar una PAAF de los mismos. La demostración de un nódulo que generalmente padecen tiroiditis de Hashimoto o tienen anticuerpos
frío en la gammagrafía constituye un parámetro sugestivo de carcinoma, antiperoxidasa positivos. El tratamiento se basa en quimioterapia y radio-
aunque sólo el 20% de los nódulos fríos serán malignos. terapia .
-+ Aunque la PAAF es la prueba más útil para descartar malignidad

-+ El linfoma tiroideo es más frecuente en las personas con tiroiditis
en la evaluación del nódulo tiroideo, antes de su realización se debe
linfocitaria crónica.
valorar el resultado de la TSH y de la ecografía cervical. Una TSH baja
(hipertiroidismo primario) debida a la presencia de un adenoma tóxico
(nódulo caliente confirmado en la gammagrafía tiroidea) hará que no C. Carcinoma medular de tiroides
se solicite la PAAF, ya que el riesgo de malignidad es < 1%. De igual
forma, la confirmación ecográfica de un quiste tiroideo puro tampoco La lesión se origina sobre las células e o parafoliculares y produce calci-
aconsejaría realizar una PAAF puesto que el riesgo de malignidad tam- tonina . Representa alrededor del 5% de la patología maligna tiroidea . Es
bién será < 1%. importante tener en cuenta que, dado que no deriva de células foliculares
tiroideas, no tienen ninguna utilidad las pruebas y tratamientos del carci-
Epidemiología Distribución bimodal: Mujeres 55-75 años

2." - 3."década/edad media 5-10% de los tumores < 5% de todos los tumores
85-90% de los tumores del epitelio folicular tiroideos
del epitelio folicular Relación con tiroiditis
Relación con radiación Familiar no MEN de Hashimoto y anticuerpos
en la infancia antiperoxidasa positivos
Derivado sí sí No Sí No
del epitelio
folicular
Anatomía papilas con células La invasión vascular Acúmulo de células C Células gigantes Linfoma B difuso de células
patológica y elementos foliculares y/o de la cápsula con sustancia amiloide y fusiformes grandes
Calcificaciones lo diferencia del adenoma Multicéntrico en formas Difícil de diferenciar
en "granos de arena" folicular benigno familiares de linfomas o sarcomas
o cuerpos de psamoma
(típicas pero raras)
Crecimiento, Crecimiento lento Crecimiento lento pero Adenopatías calcificadas Crecimiento rápido con gran
diseminación con invasión de estructuras diseminación hemática y metástasis a SNC y hueso invasión local, ulcerando
y metástasis vecinas y diseminación precoz, con metástasis la piel
linfática a pulmón, hueso y SNC
Marcador Tiroglobulina Tiroglobulina Calcitonina/CEA
1-131 sí sí No No No
Pronóstico El mejor Subtipo Hürthle: peor Malo El peor (supervivencia Variable
evolución de meses)
Tabla 3.11. Tumores malignos del tiroides
noma papilar y folicular, a saber, la determinación de tiroglobulina para su

seguimiento, el uso de 1-131 como prueba de localización o el tratamiento
ablativo ni el tratamiento supresor con L-tiroxina.
-+ Ante todo carcinoma medular de tiroides, es obligado el estudio
genético de mutaciones en el gen RET (protooncogén).
Clínica
El 75% de los casos son esporádicos y el 25% formas familiares (mutacio- D. Tumores del epitelio folicular
nes en protooncogén RET: carcinoma medular familiar, MEN 2A o MEN 2B).
La máxima incidencia de la forma esporádica se da entre la sexta y séptima Carcinoma papilar
décadas de la vida. Suele existir adenopatías en el momento del diagnós-
tico, tiene tendencia a calcificarse y puede producir metástasis a distancia Es el tumor tiroideo más frecuente (85-90%) y de mejor pronóstico; tiene
en pulmón, hígado, hueso y SNC. una frecuencia de presentación bimodal, con un pico entre la segunda y la
tercera décadas, y un segundo pico más tardío en la edad media de la vida,
siendo más frecuente su aparición en áreas yodo-suficientes. El carcinoma
papilar es el que aparece más frecuentemente relacionado con la radiación
craneocervical durante la infancia.
-+ Debido a la presencia de formas familiares que pueden asociarse a
feocromocitoma, siempre que se sospeche un carcinoma medular de
tiroides, se debe realizar determinación de catecolaminas o metanefri- Es una lesión de crecimiento lento que se propaga a través de la cápsula
nas en plasma u orina de 24 horas para descartarlo. tiroidea hacia estructuras vecinas del cuello, sobre todo ganglios linfáti-
cos, siendo infrecuente la diseminación hematógena (MIR 14-15, 204; MIR
09-10, 71). El pronóstico depende de la edad del paciente (mejor en jóve-
Diagnóstico nes), la afectación ganglionar fuera del compartimento central y la presen-
cia de metástasis a distancia. Los pacientes con tumores < 4 cm, limitados
Histológicamente, se caracteriza por acúmulos de células C junto con sus- a la glándula tiroidea o con mínima extensión extratiroidea y sin afectación
tancia amiloide. La inmunohistoquímica refleja tinción para tiroglobulina metastásica a distancia tienen un pronóstico excelente. Se ha descrito, en
negativa, y positividad para cromogranina A, calcitonina y CEA. Se ha iden- cerca del 50% de los casos de carcinoma papilar de tiroides, la existencia
tificado el gen responsable en los casos familiares, encontrándose mutacio- de mutaciones en el gen BRAF; esta mutación pOdría conferir un peor pro-
nes en el gen RET (protooncogén). Ello permite el diagnóstico precoz en los nóstico, al asociarse a invasión extratiroidea y diseminación linfática.
familiares del paciente (véase el apartado dedicado a MEN-2 en el Capítulo
09) (MIR 20-21,179; MIR 10-11, 160). La anatomía patológica se caracteriza por la presencia de papilas recubier-
tas de células atípicas. Es rara, pero diagnóstica, la presencia de calcifica-
Calcitonina y CEA sirven de marcadores tumorales para detectar enfermedad ciones en grano de arena o cuerpos de psamoma .
residual después del tratamiento quirúrgico. Puede producir otra serie de pép-
tidos (ACTH, CRH, CEA, etc.) y dar lugar a síndromes por sobreproducción de Carcinoma folicular
los mismos (p. ej ., síndrome de cushing ectópico por producción de ACTH).
Representa el 5-10% de los tumores tiroideos. Tiene tendencia a presen-
tarse en sujetos de edad avanzada. La anatomía patológica se asemeja al
epitelio tiroideo normal, es encapsulado y sólo se diferencia del adenoma
folicular benigno por la presencia de invasión de la cápsula o vascular (MIR
-+ La presencia de tejido amiloideo en una histología del tiroides siem-
10-11, 74). El carcinoma folicular se propaga principalmente por vía hema-
pre debe hacer pensar en carcinoma medular de tiroides, independien-
temente de que se describan papilas, acúmulos de células foliculares tógena y el paciente puede presentar metástasis en pulmón, hueso (osteo-
o focos de anaplasia. líticas) o SNC. Las metástasis pueden llegar a producir hiperfunción tiroidea
por el exceso de producción de T4 y T3 (aunque esto es raro). Un subtipo
de carcinoma folicular, el carcinoma de células de Hürthle, tiende a ser más
Tratamiento invasor, presenta diseminación linfática y es menos sensible al tratamiento
con 1-131.
El tratamiento de elección es la cirugía (tiroidectomía total con linfade-
nectomía central profiláctica). Dado que un 25% serán formas familiares Carcinoma anaplásico
(MEN2), es fundamental descartar la coexistencia de un feocromocitoma
mediante cribado con catecolaminas y metanefrinas antes de entrar en Representa menos del 5% de los cánceres tiroideos. Es una lesión de apari-
quirófano. (MIR 14-15, 231). La radioterapia y la quimioterapia convencio- ción tardía en la sexta-séptima décadas de la vida, aunque puede diagnos-
nal tienen un papel paliativo en el tratamiento de la enfermedad residual. ticarse a cualquier edad. Es de crecimiento muy rápido, invade y comprime
Cuando el carcinoma medular se asocia con la presencia de feocromoci- estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar de la cirugía radical, el
toma, primero hay que operar el feocromocitoma y después el carcinoma pronóstico es muy desfavorable, con una supervivencia de meses. No es
medular e hiperparatiroidismo. El tratamiento con fármacos inhibidores de útil en su tratamiento el 1-131, pues no lo concentra. Puede confundirse en
las tirosina-cinasas (vandetanib y cabozantinib) ha demostrado retrasar su forma de presentación con un linfoma o un sarcoma pero, a diferencia
la progresión de la enfermedad frente a placebo en pacientes con cáncer de estos, el carcinoma anaplásico tiene tinción inmunohistoquímica positiva
medular de tiroides avanzado. para tiroglobulina.
-+ La neoplasia maligna más frecuente y de mejor pronóstico de la Edad ;" 55 años

Amplia extensión extratiroidea
glándula tiroidea es el carcinoma papilar de tiroides, que deriva de las Invasión vascular
células foliculares y junto con el carcinoma folicular constituyen lo que Variante histológica agresiva (variante sólida, de células altas, columnar, carcinoma
insular, Hürthle, pobremente diferenciado)
se conoce como carcinomas diferenciados de tiroides. El carcinoma
Afectación ganglionar
papilar suele ser multifocal y presentar afectación linfática regional. Metástasis a distancia
-+ El carcinoma folicular es más agresivo, su diagnóstico requiere Resección tumoral incompleta
Niveles muy elevados de tiroglobulina
demostrar infiltración vascular o capsular (es necesario el estudio de
anatomía patológica de la pieza y no sólo la PAAF para diferenciarlo del Tabla 3.12. Factores de riesgo de recurrencia tras cirugía inicial
adenoma folicular) y presenta diseminación hematógena, no linfática . en el CDT
Tratamiento y seguimiento del carcinoma C. Tratamiento supresor con L-T4

diferenciado de tiroides (papilar y folicular)
(Figura 3.16) Los pacientes operados deben recibir tratamiento con hormona tiroidea ya
que presentan un hipotiroidismo posquirúrgico. La recomendación clásica
A. Tratamiento quirúrgico consiste en administrar dosis suprafisiológicas con el objetivo de mantener
una TSH suprimida (TSH < 0,1 mUlml con T4L normal), de tal manera que
En el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) el tratamiento inicial es siem- los posibles restos tumorales que pudiesen quedar tras la cirugía no tengan
pre la cirugía. Ante una PAAF con resultado de malignidad, el tratamiento el estímulo trófico de la TSH para aumentar de tamaño. En pacientes con
quirúrgico de elección es la tiroidectomía total. Cuando un paciente ha buena evolución, sin evidencia de enfermedad y bajo riesgo de recurrencia,
sido sometido a una hemitiroidectomía porque la PAAF realizada no era el objetivo de TSH será entre 0,5-2 ~UI / ml, es decir, en el límite bajo de la
concluyente para malignidad y se confirma la presencia de un CDT, o el normalidad .
cáncer ha sido un hallazgo incidental en una tiroidectomía subtotal por otro
motivo, se debe completar la tiroidectomía total. No requiere la realización D. Seguimiento del CDI Determinación de
de linfadenectomía de forma rutinaria. tiroglobulina
B. Radioyodo En condiciones ideales, si con la cirugía y la dosis ablativa de 1-131 se han

eliminado todos los restos de tejido tiroideo sano y restos tumorales, la
Después del tratamiento quirúrgico inicial, el abordaje clásico del CDT Tg debería ser indetectable pocas semanas después del tratamiento. En
incluye la ablación de los restos tiroideos con 1-131 bajo cantidades altas caso de tiroglobulina positiva o en ascenso deberemos realizar pruebas
de TSH conseguidas mediante hipotiroidismo por interrupción de trata- de imagen para buscar restos. Es obligado determinar simultáneamente la
miento con levotiroxina o bajo estímulo agudo mediante administración presencia de anticuerpos antitiroglobulina (anti-Tg), dado que su posi-
de TSH recombinante humana (TSHrh). El objetivo de este tratamiento es tividad puede interferir en la interpretación de las cifras de Tg (disminuye
destruir los restos de tejido tiroideo sano y restos tumorales que puedan los valores de esta última cuando se determina por métodos modernos de
haber quedado tras la cirugía inicial, eliminando toda fuente de producción IRMA). La persistencia o aumento del título de anticuerpos antitiroglobulina
de tiroglobulina (Tg). Los pacientes con carcinomas papilares de pequeño se considera también como un marcador tumoral, dado que traduce la pro-
tamaño y sin factores de riesgo de recurrencia (Tabla 3.12) no precisan la bable existencia de restos tumorales contra los que se están desarrollando
administración de dosis ablativa de 1-131 (MIR 15-16, 90). los anticuerpos (Tabla 3.13).
Tratamiento inicial CDT

1 Maligno --) cirugía 1
+
Tiroidectomía total
Tratamiento ablativo con 1-131 ,--------1 Lesión sospechosa --) PAAF 1
Tratamiento supresor con LT4
t
Normal --) continuar pruebas
TG YTg-Ab I localización
I TG estimulada
y
Negativos --) TG o Tg-Ab + _ Ecografía cervical POSitiVO --) 1-131
seguimiento
N I L------- Rastreo corporal total
'--------;~ ~
I orma I (RCT)
[
NegatiVo --) Te, RM,
gammagrafia ósea, PET
Figura 3.16. Tratamiento inicial y seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT)
ExcepCiones al tratamiento clásico del CDT F. Otras actuaciones

No precisan tiroidectomía Requieren No precisan radioyodo
total (hemitiroidectomía linfadenectomia Si los marcadores tumorales son positivos pero el RCT es negativo, se
suficiente) central
seguirán realizando pruebas de imagen para intentar localizar los restos
Lesión unifocal < 1 cm Lesión> 4 cm Hemitiroidectomía tumorales (TC, RM, gammagrafía ósea, PET). Los casos que presenten cap-
Carcinoma papilar o folicular Afectación exclusiva
variante clásica extratiroidea extensa Tumor uni o multifocal tación en PET suelen ser más agresivos y es menos probable que respon-
Sin adenopatías Presencia de con focos < 1 cm y sin dan a tratamiento con 1-131 .
Sin historia familiar adenopatías factores de riesgo de
Sin antecedente RT sospechosas o recurrencia
confirmadas
~ En caso de enfermedad progresiva que no responde a los tratamientos
Tabla 3.13. Resumen de excepciones al tratamiento clásico del CDT previamente comentados se emplea quimioterapia con inhibidores de
tirosina-cinasas: sorafenib y lenvatinib. La radioterapia externa puede
E. Pruebas de imagen indicarse en casos de metástasis concretas, como en el hueso, en caso
de ser especialmente dolorosas o suponer riesgo neurológico importante
Ecografía tiroidea. Permite explorar el cuello, zona donde veremos (como las metástasis vertebrales).
la mayor parte de recaídas o persistencias de enfermedad de estos
pacientes. En caso de imagen sospechosa (restos en lecho quirúrgico,
adenopatías) se realiza una PAAF para descartar malignidad. En caso de
confirmar malignidad, la cirugía es habitualmente la primera elección.
-+ MIR 20-21,12, MIR 20-21,179
Rastreo corporal total (ReT). Es una prueba isotópica que permite
-+ MIR 19-20, 78, MIR 19-20, 79
localizar la presencia de tejido con avidez por el yodo. Se realiza de
-+ MIR 18-19, 17
rutina tras un tratamiento con radioyodo (para ver donde se ha depo-
-+ MIR 17-18, 8
sitado el 1131 administrado) y en aquellos pacientes con evidencia
-+ MIR 16-17, 15, MIR 16-17, 86
bioquímica de enfermedad (tiroglobulina positiva, antiTg en ascenso)
-+ MIR 15-16, 3, MIR 15-16, 81, MIR 15-16, 90
en los que no se ha localizado la misma mediante ecografía cervical.
-+ MIR 14-15, 96, MIR 14-15, 97, MIR 14-15, 204, MIR 14-15, 231
Si una lesión capta en el RCT, es susceptible de tratamiento con 1-131.
-+ MIR 13-14, 17, MIR 13-14, 18
La realización de RCT y los tratamientos con 1-131 también requieren
-+ MIR 12-13, 68
la suspensión transitoria del tratamiento supresor con levotiroxina o
-+ MIR 11-12, 83, MIR 11-12, 133, MIR 11-12,213
la administración previa de TSHrh .
-+ MIR 10-11, 74, MIR 10-11, 160, MIR 10-11,213
-+ MIR 09-10, 19, MIR 09-10, 20, MIR 09-10, 71
-+ Al determinar las concentraciones de tiroglobulina en el seguimien-

to del CDT se deben evaluar conjuntamente los títulos de anticuerpos
antitiroglobulina, pues su presencia puede dar lugar a falsos negativos
en los niveles de tiroglobulina.
t/ La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo tiroideo es la t/ La determinación de TSH es el mejor método de cribado del hipertiroi-
prueba más útil para descartar malignidad en el estudio diagnóstico del dismo primario. La enfermedad de Graves-Basedow es la causa más
nódulo tiroideo. La presencia de proliferación folicular (neoplasia folicu- frecuente de hipertiroidismo en edades tempranas-medias de la vida
lar o sospecha de neoplasia folicular) en la PAAF de un nódulo tiroideo (poco frecuente en niños), es mucho más frecuente en mujeres, pre-
obliga a realizar hemitiroidectomía para determinar si existe malignidad senta clara predisposición genética y es característica la presencia de
(infiltración vascular o capsular en el tejido). anticuerpos estimuladores del receptor de TSH (TSI), presentando una
gammagrafía hipercaptante de forma difusa. El tratamiento de primera
t/ El carcinoma papilar es más frecuente y de mejor pronóstico. Fre- elección son los antitiroideos (metimazol y carbimazol; propiltiouracilo
cuentemente es multifocal y con afectación linfática regional (no en primer trimestre de la gestación). En pacientes con grandes bocios
hematógena). El carcinoma folicular es más agresivo, aumenta su con clínica compresiva el tratamiento de elección es la cirugía.
frecuencia en zonas con déficit de yodo y presenta diseminación
hematógena (no linfática). El tratamiento clásico del carcinoma dife- t/ El 1-131 está contraindicado como tratamiento del hipertiroidismo en
renciado de tiroides (papilar y folicular) se basa en la tiroidectomía gestantes y durante la lactancia, o ante sospecha de malignidad (p. ej .,
total, seguida de tratamiento ablativo con 1-131 y tratamiento con presencia de nódulo hipocaptante). No se recomienda su administración
levotiroxina en dosis supresoras (conseguir TSH suprimida con T4 en niños y adolescentes. Debe administrarse con mucha precaución y
normal) . con cobertura de corticoides en bocios compresivos y en pacientes con
oftalmopatía de Graves grave (se prefiere la cirugía en estos casos).
t/ La tiroglobulina es el mejor marcador de seguimiento del carcinoma
diferenciado de tiroides (papilar y folicular), y su positividad obliga a t/ La presencia de características clínicas de hipertiroidismo en un pa-
exploraciones complementarias (ecografía, radiología y/o TC de tórax, ciente con TSH suprimida y T4L elevada, gammagrafía hipocaptante y
rastreo corporal, PET) para localizar enfermedad residual. tiroglobulina baja debe orientar hacia un hipertiroidismo facticio (inges-
ta subrepticia de tiroxina).
t/ El carcinoma medular de tiroides deriva de las células C o parafoli-
culares, y en su histología es característica la presencia de sustancia t/ La tiroiditis subaguda se caracteriza por la presencia de dolor y aumen-
amiloide. Su tratamiento es quirúrgico (mala respuesta a quimiotera- to de la sensibilidad local, junto a febrícula y malestar general. Presenta
pia y radioterapia, y ausencia de respuesta al 1-131, al no derivar del gammagrafía tiroidea hipocaptante con VSG aumentada, y el tratamien-
epitelio folicular) . Antes de la intervención de un carcinoma medular to son los AINE y, si no cede la sintomatología local, corticoides junto
de tiroides debe descartarse la presencia de un feocromocitoma aso- con b-bloqueantes para el control sintomático del hipertiroidismo.
ciado. El seguimiento se realiza mediante la determinación de calci-
tonina y todos los pacientes tienen indicación de estudio del gen RET t/ La TSH constituye el mejor marcador analítico en caso de sospecha de
(asociado a formas familiares: carcinoma medular familiar y MEN tipo hipotiroidismo primario, que será también el marcador de seguimiento
2A y tipo 2B). y el objetivo del tratamiento es normalizar sus valores.
Paciente de 37 años que acude a nuestra consulta por palpitaciones, Mujer de 64 años con antecedentes de bocio multinodular normofun-
nerviosismo y pérdida de peso de 4 kg en el último mes. Niega dolor cionante de más de 10 años de evolución, y sin otros antecedentes
cervical anterior, sensación distérmica, exposición a contrastes yoda- patológicos de interés, que consulta por disfagia progresiva de 6 me-
dos o toma de productos de herbolario. Madre con hipotiroidismo por ses de duración. Se solicita estudio con bario en el que se observa
tiroiditis de Hashimoto en tratamiento sustitutivo con levotiroxina. compresión de vía digestiva a nivel esofágico alto junto con despla-
Aporta una analítica con TSH 0,03 mcUI/ml (0,35-4,78), T4 libre 1,83 zamiento posterior y lateral derecho del mismo por aparente lesión
ng/ml (0,8-1,5). ¿Cuál de las siguientes posibilidades le parece menos extraesofágica mediastínica superior (Imagen 1). Ante la sospecha de
probable con esta presentación clínica? bocio endotorácico se solicita TC torácica para valoración de medias-
tino superior en el que se observa bocio multinodular endotorácico
1) Tirotoxicosis facticia. que compromete vía digestiva (Imagen 2). El perfil tiroideo es normal
2) Enfermedad de Graves-Basedow. ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada en este caso?
3) Tiroiditis de De Quervain . 1) Tratamiento supresor con levotiroxina.
4) Adenoma tóxico. 2) Hemitiroidectomía para liberación de vía digestiva.

RC: 3 3) Tiroidectomía subtotal o casi total.
A la paciente reseñada, se le realiza un panel de anticuerpos antiti- 4) Istmectomía.
roideos, siendo anti-TPO, anti-Tg y TSI negativos, así como una gam-
RC:3
magrafía tiroidea, cuya imagen se adjunta. ¿Cuál de los diagnósticos
le parece más probable? Mujer de 54 años con antecedentes personales de tiroiditis de Hashi-
moto en tratamiento sustitutivo con 75 ¡Jg/día de levotiroxina. Refie-
1) Tirotoxicosis facticia. re tumoración anterocervical con crecimiento progresivo no doloroso
2) Enfermedad de Graves-Basedow. de 1 mes de evolución junto con disnea y estridor en decúbito. En
el estudio de la tumoración se realiza TC cervicotorácica (Imagen 3)
3) Tiroiditis de De Quervain . que muestra importante aumento de tamaño de glándula tiroidea que
4) Adenoma tóxico. engloba completamente la tráquea sin nodularidad aparente, aunque
sí imágenes hipodensas compatibles con zonas quísticas. Esta ima-
RC: 1 gen tiroidea conocida como "signo del donut" es característica de una
Varón de 41 años que acude a consulta remitido de su médico de neoplasia tiroidea:
familia por hallazgo de bultoma cervical anterior izquierda detectado 1) Linfoma tiroideo.
durante el afeitado hace 15 días. El bulto se desplaza con la deglu-
ción y tiene consistencia normal. Su médico de familia le ha solicita- 2) Carcinoma papilar de tiroides.
do unas pruebas de función tiroidea, que mostraron una TSH de 0,02 3) Carcinoma medular de tiroides.
mcUI/ml (0,35-4,78). Está visiblemente preocupado porque su madre
fue operada de un carcinoma papilar de tiroides hace años. ¿Cuál es 4) Carcinoma anaplásico de tiroides.
la siguiente prueba diagnóstica a solicitar? RC: 1
1) PAAF ecoguiada urgente.
2) Tiroglobulina .
3) Calcitonina.
4) Gammagrafía tiroidea.
RC: 4
El paciente anterior acude a revisión con los resultados de la gam-
magrafía solicitada, que muestra hipercaptación difusa en istmo y
lóbulo tiroideo derecho, compatible con enfermedad de Graves, con
presencia de un gran nódulo frío ocupando el lado izquierdo. Aporta
una ecografía que se realizó en la privada, que describe nódulo profun-
damente hipoecogénico de 4 cm en lóbulo tiroideo izquierdo (imagen).
Le aconsejaron realizar una PAAF, que informan como atipia folicular
de significado incierto. ¿Cuál es la actitud más recomendable?
1) vigilancia periódica con ecografía y cirugía si la lesión crece.
2) Valoración quirúrgica previa petición de PAAF.
3) Determinación de tiroglobulina junto con anticuerpos antitiroideos.
4) Solicitar un PET-TC para estudio de extensión .
RC: 2
04
Enfermedades de las
glándulas suprarrenales
~
mas bronquiales de célula pequeña (50%) (en este caso los niveles de
ACTH y de sus precursores suelen estar llamativamente elevados),
Tema de gran importancia en el MIR. Destacan, sobre todo, los seguidos de los tumores carcinoides bien diferenciados de pulmón
apartados de presentación clínica, diagnóstico y etiología del o de cualquier otra localización (en este caso los niveles de ACTH
síndrome de Cushing, el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal, son similares a los encontrados en la enfermedad de cushing), los
el tratamiento del feocromocitoma y el manejo de los incidentalomas
feocromocitomas y paragangliomas, tumores de timo, páncreas, car-
suprarrenales. Para los apartados de hiperaldosteronismo e
hiperandrogenismo suprarrenal, los casos clínicos seleccionados son cinoma de pulmón de célula no pequeña y los carcinomas medulares
un buen ejemplo de cara al MIR. de tiroides (Tabla 4.1).
4.1. Síndrome de Cushing Carcinoma microcítico de pulmón (hasta en el 50% de casos)

Tumores carcinoides:
Pulmón
Se denomina síndrome de cushing (SC) al conjunto de síntomas y signos
que aparecen como consecuencia de una exposición excesiva de los teji- l·
· Timo
In~estino
· Pancreas
dos a los glucocorticoides. Esta exposición excesiva puede deberse a un · Ovario
Tumores de los islotes pancreáticos
exceso de producción de glucocorticoides por la corteza suprarrenal (Cus-
I ~~~cinoma medular de tiroides
hing endógeno) o a la administración mantenida de glucocorticoides (Cus- ~cromocitoma y tumores relacionados
hing exógeno) . Tabla 4.1. Tumores que producen secreción ectópica de ACTH (por
orden de frecuencia)
Etiología
A. Síndrome de Cushing exógeno (o yatrógeno)

-+ La enfermedad de Cushing, al igual que los prolactinomas en las
La causa más frecuente del SC es la administración exógena (yatrógena) de
mujeres en edad fértil, suele estar causada por microadenomas hipo-
esteroides. Los pacientes presentan fenotipo cushing (cara de luna llena, fisarios al diagnóstico inicial, debido a que en ambos la clínica es muy
obesidad troncular, estrías, equimosis), los niveles de ACTH están suprimi- llamativa, yeso hace que se detecten precozmente.
dos y su diagnóstico se realiza con una anamnesis detallada, confirmando
la supresión del cortisol plasmático o urinario, salvo en el caso de ingesta
de preparados de hidrocortisona o cortisona, que darán concentraciones Manifestaciones clínicas (Figura 4.1)
elevadas.
Las características habituales del SC incluyen:
B. Síndrome de Cushing endógeno Síntomas: ganancia de peso (90%), irregularidad menstrual (85%),
hirsutismo (80%), alteraciones psiquiátricas (60%), debilidad muscular
Comprende tres trastornos patogénicos distintos: (30%).
se hipofisario o enfermedad de eushing (65-70%). Causado por un Signos: obesidad (97%), plétora facial (95%), facies de luna llena (90%),
tumor hipofisario (un microadenoma, en el 90% de los casos) que pro- hipertensión (75%), estrías rojo-vinosas (60%) (Figura 4.2), miopatía proxi-
duce una cantidad elevada de ACTH. Los tumores son demostrables mal (60%), edemas en miembros inferiores (50%), hematomas (Figura
en aproximadamente el 70% de los pacientes. 4.3), fragilidad capilar (40%) e hiperpigmentación (5%) (MIR 16-17, 14).
se suprarrenal (15-20%). Causado por un tumor suprarrenal (ade- Otras: alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (DM
noma [75%]. carcinoma [25%]) o por hiperplasia nodular suprarrenal, e intolerancia a los hidratos de carbono) (50%), osteoporosis (50%),
se asocia característicamente con niveles de ACTH suprimidos. En la nefrolitiasis (15%).
infancia, el origen suprarrenal es la causa más frecuente del síndrome
de cushing (65% de los casos) y, dentro de éste, los carcinomas supra- De todas ellas, las características clínicas que presentan una mayor espe-
rrenales constituyen la etiología más frecuente. cificidad para el diagnóstico del SC son la plétora facial, la fragilidad capilar,
se ectópico (15%). Surge de la producción autónoma de ACTH o CRH la debilidad muscular o miopatía proximal, las estrías rojo-vinosas (> 1 cm)
a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias, con niveles y, en los niños, la ganancia de peso con retraso en la velocidad de creci-
plasmáticos de ACTH elevados. Los más frecuentes son los carcino- miento.
04. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. ED
En los casos de SC ectópico por un tumor agresivo (microcítico de pulmón)

los síntomas y signos típicos del SC no están presentes y las manifestacio-
Cara de luna llena nes cardinales consisten en intolerancia a la glucosa, alcalosis hipopotasé-
mica, miopatía proximal e hiperpigmentación cutánea (Tabla 4.2).
Acné
Fragilidad capilar
Hiperpigmentación Fenotipo cushingoide

Alteraciones metabólicas: (parecido a la clínica del cushing
Hiperglucemia hipofisario)
Hirsutismo . Alcalosis metabólica
Obesidad central
Hipopotasemia
Tabla 4.2. Clínica del síndrome de cushing ectópico
La evidencia de virilización (hirsutismo, clitoromegalia, alopecia) es más

Estrías rojo-vinosas
habitual en el carcinoma suprarrenal (existe producción de andrógenos
concomitantemente).
Debilidad muscular
-+ El síndrome de cushing debido a una liberación ectópica de ACTH

por un tumor agresivo no suele presentar las manifestaciones típicas
del síndrome y, en cambio, suele reconocerse principalmente por las
manifestaciones metabólicas del exceso de glucocorticoides (hiper-
glucemia, hipopotasemia, alcalosis metabólica), además de miopatía
proximal e hiperpigmentación en un paciente que impresiona de pato-
Figura 4.1. Clínica del síndrome de Cushing
logía neoplásica (fumador, astenia, pérdida de peso).
Datos de laboratorio
En el SC endógeno los niveles de cortisol aumentan de forma variable

en plasma y orina, mientras en el SC exógeno los niveles de cortisol se
encuentran suprimidos con la excepción del paciente en tratamiento con
hidrocortisona o cortisona (el laboratorio los detectará como cortisol, el
resto de glucocorticoides sintéticos no son detectados como cortisol de
forma habitual). En el carcinoma suprarrenal es frecuente la elevación de
andrógenos, fundamentalmente el sulfato de DHEA (DHEA-S) y de otros pre-
cursores de la esteroidogénesis en plasma.
Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia; también la

hiperglucemia o diabetes franca . Puede haber hipopotasemia y alcalosis
metabólica con hipocloremia debido a que los glucocorticoides en dosis
Figura 4.2. Estrías abdominales en el síndrome de Cushing suprafisiológicas estimulan el receptor de los mineralocorticoides. La pre-
sencia de hipopotasemia es muy frecuente en el SC de origen ectópico
agresivo (90%) y en el SC asociado a carcinoma suprarrenal (en ambos
casos los niveles de cortisol están mucho más elevados que en el resto de
causas) y es poco habitual (10%) en la enfermedad de Cushing.
Diagnóstico
El proceso diagnóstico está dividido en dos etapas:

Diagnóstico bioquímico del SC. Confirmación de la existencia del
hipercortisolismo patológico.
Diagnóstico etiológico y de localización .
A. Diagnóstico bioquímico (Figura 4.4)
Figura 4.3. Hematomas espontáneos y ante mínimos traumatismos en Sea cual fuere la causa del exceso de producción de cortisol , siempre se
paciente con síndrome de Cushing secundario a carcinoma suprarrenal
encontrará una excreción aumentada de cortisol, la abolición de su
ritmo circadiano y una ausencia de la inhibición de la secreción de cor- mañana siguiente en ayunas (entre las 08:00 y 09:00 am). La falta de
tisol con dosis bajas de glucocorticoides. Se precisan dos pruebas positi- supresión por debajo de un límite « 1,8 ~g/dl) hace esta prueba positiva.
vas diferentes, de entre las siguientes, para establecer el diagnóstico de SC: Esta prueba es de elección en el estudio inicial de los incidentalomas
Cortisoluria 24 horas (excreción de cortisol libre en orina de 24 suprarrenales y en caso de insuficiencia renal. La prueba larga consiste
horas) (MIR 12-13, 67; MIR 11-12, 84). Se deben obtener dos mues- en la administración de 0,5 mg de DXM cada 6 horas durante 2 días con
tras en días diferentes. Se considera claramente positiva cuando los la determinación de cortisol entre las 2 y 6 horas de la última administra-
niveles exceden tres veces los rangos de normalidad, que varían, ción de DXM. Se utiliza el mismo punto de corte que en el test de Nugent.
según los laboratorios, entre 100-140 ~g/día . Resultados fuera de los Cortisol en saliva nocturno. Consiste en la determinación del cor-
rangos normales pero que no llegan a triplicar los valores normales tisol libre en saliva entre las 23 y 24 horas y se debe determinar al
pueden verse en situaciones fisiológicas o en el pseudocushing (Tabla menos en 2 días diferentes. Las cifras elevadas de cortisol reflejan la
4.3). Esta prueba no se debe emplear en pacientes con insuficiencia pérdida del ritmo circadiano en los pacientes con se.
renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/ min).
En pacientes con baja probabilidad de SC y dos pruebas diferentes negati-
vas es innecesario continuar el estudio. En los pacientes con pruebas nega-
tivas y alta posibilidad de SC (clínica sugerente e incidentaloma suprarrenal)
Con síntomas superponibles al síndrome de cushing:
se recurre a la realización de pruebas de segunda línea. También se recurre
Embarazo
Depresión a ellas cuando existen resultados equívocos con las anteriores:
Alcoholismo
Obesidad mórbida
Diabetes mal controlada Cortisol sérico nocturno. Fisiológicamente el cortisol plasmático entre las
Sin ningún síntoma superponible al síndrome de cushing: 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobación de este hecho
Estrés (hospitalización, cirugía, etc.) descarta el SC y la falta de supresión lo diagnosticaría. Útil en pacientes
• Malnutrición, anorexia
• Ejercicio intenso con pruebas de supresión con DXM positivas y resultados normales en las
determinaciones de cortisollibre urinario.
Tabla 4.3. Condiciones asociadas a pseudocushing
Pruebas de supresión con dosis bajas de dexametasona (DXM): Prueba combinada de supresión con 2 mg DXM + estímulo con CRH.
supresión nocturna con 1 mg DXM o test de Nugent, y prueba larga Determinación de cortisol tras la administración de CRH a las 2 horas del
de supresión débil o test clásico de 2 mg DXM de Liddle débil. En test de Liddle clásico. Los pacientes con pseudocushing mantienen niveles
el primer caso se administra 1 mg de DXM entre las 23 y 24 horas del de cortisol suprimidos mientras que aquéllos con SC experimentan una ele-
día anterior y se realiza una determinación del cortisol plasmático a la vación de la concentración plasmática de cortisol y ACTH tras la administra-
Paciente con clínica sugerente I Negativas:

l ,----.. CLU: normal Se descarta el sd . de Cushing
Cortisol tras 1 mg de DXT: < 1,8 ~g/dl
Pruebas de cribado (1." línea):
· Cortisollibre urinario
1- Confirmación del diagnóstico:
· Prueba de supresión débil con 1mg nocturno DXT Positivas: • Repetir una o varias de las anteriores
· Cortisol en saliva nocturno ~ CLU aumentado • En caso de dudas (2." línea):
Cortisol tras 1 mg de DXT: > 1,8 ~g/dl • Cortisol sérico nocturno
• DXT 0,5/ 6 h-48 h + estímulo CRH
{-
Se confirma el diagnóstico de sd.
Suprimida « 5 pg/ ml) • Determinación de ACTH de Cushing endógeno con 2
I I pruebas claramente positivas
1 +
Cushing ACTH Normal o elevada
independiente
l
Diagnóstico etiológico sd. Cushing ACTH dependiente:*
TC/RMM . Prueba tras 8 mg DXT
abdominal . Pruebas de estímulo: test de CRH
(sugiere causa
suprarrenal) t t
Suprime cortisol tras 8 mg DXM No suprime cortisol tras 8 mg DXM
Se estimula ACTH/ cortisol tras CRH No se estimula ACTH/ cortisol tras CRH
* Si pruebas no concluyentes t t
Buscar tumor secretor, valorar
o RMN sin hallazgos valorar RMN hipofisaria (sugiere
TC-tórax-abdomen (sugiere tumor
cateterismo de senos petrosos. causa hipofisaria)*
ectópico)
Figura 4.4. Diagnóstico bioquímico del síndrome de cushing
ció n de CRH. Se trata de una prueba de segunda línea a la que recurriremos Si se sospecha síndrome cushing ectópico :
en caso de resultados equívocos en las pruebas de primera línea . TC toracoabdominal.
OctreoScan. Se realiza mediante imagen gammagráfica tras la inyec-
B. Diagnóstico etiológico ción de pentetreótida marcada con un radiotrazador (ln-111) y se basa
en que muchos tumores ectópicos que producen ACTH expresan
Es un proceso complicado por la falta de especificidad de las pruebas utili- receptores para somatostatina .
zadas y por los cambios espontáneos de la secreción hormonal (hormono- PET.
génesis periódica) .
Medición de ACTH
-+ Algunos tumores carcinoides causantes de síndrome de cushing
La medición de ACTH debe ser el primer paso en todos los casos, para dependiente de ACTH responden a las pruebas de supresión y de es-
proceder a la separación entre el SC ACTH-dependiente (central o ectópico) timulación igual que los microadenomas hipofisarios. Por ello, si no
y el SC ACTH-independiente (suprarrenal) (MIR 20-21, 162). Si la ACTH es < existe una clara imagen hipofisaria en un Cushing ACTH-dependiente
5 pg/ml, es ACTH-independiente y, directamente, se procede a realizar una o las pruebas de supresión y estímulo con CRH no son definitivas, y se
prueba de imagen suprarrenal; si es > 20 pg/ml, es ACTH-dependiente. Ante debe realizar un cateterismo de los senos petrosos.
resultados intermedios (5-20 pg/ml) lo más probable es que se trate de un
SC ACTH-dependiente, por lo que se debe proceder a la realización de las Cateterismo de los senos petrosos inferiores (Figura 4.5)
pruebas que se citan a continuación.
Si los resultados son discordantes (pruebas bioquímicas sugerentes de
Test de 8 DXM de Liddle fuerte (test largo de supresión fuerte) enfermedad hipofisaria y RM selar sin hallazgos o tumor < 6 mm [posibi-
lidad de incidentaloma hipofisario]) o en caso de RM hipofisaria positiva
Útil en el estudio del paciente con SC ACTH-dependiente. Se realiza con con pruebas bioquímicas sugerentes de tumor ectópico, se debe realizar el
DXT 2 mg/6 h durante 48 h (8 mg/día durante 2 días, midiendo la respuesta CSPI. La demostración de un gradiente petroso-periférico de ACTH (mayor
del cortisol en sangre y orina de 24 horas) o con dosis única nocturna de 8 nivel en seno petroso que en vena periférica) permite localizar el lugar de
mg (midiendo la respuesta en sangre el día siguiente). El cortisol en orina o hipersecreción de ACTH en la hipófisis. Si no hay gradiente, se orienta el SC
plasma se reduce (suprime) más de un 50% respecto al valor basal en los como de origen ectópico productor de ACTH . El gradiente se debe estimu-
pacientes con enfermedad hipofisaria (en los microadenomas puede haber lar mediante la administración de CRH .
una reducción de hasta el 90% respecto al basal). Los tumores productores
de ACTH ectópica no suprimen, aunque existen excepciones, como es el Hipófisis
caso de algunos carcinoides bronquiales.
Senos petrosos inferiores
Test de CRH Bulbo de la yugular
ACTH petroso
También útil en el estudio del paciente con SC ACTH-dependiente o cuando los
Cateterismo
niveles de ACTH no son concluyentes (valores entre 5 y 20 pg/ml). Se realiza
administrando CRH intravenosa y determinando la ACTH y el cortisol poste-
+
riormente. Una respuesta positiva a CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre
el valor basal) ocurre en la mayoría de los pacientes con tumor hipofisario
productor de ACTH (enfermedad de Cushing por macroadenoma o microade-
noma). Un 10% de los pacientes con enfermedad de cushing no responden
al test y algunos tumores carcinoides también tienen una respuesta positiva.
(G"",,",, P",,,,.P,,,,,¿':: P"'"''''
Figura 4.5. Cateterismo de los senos petrosos inferiores
Pruebas de imagen
Tratamiento
Si se sospecha síndrome Cushing ACTH-independiente:
TC de corte fino. De elección en caso de cushing ACTH-independiente El tratamiento de elección del SC, en la mayor parte de los casos, es la ciru-
para la valoración de las glándulas suprarrenales (MIR 10-11, 77). gía. Si el paciente no es operable, se pueden emplear otros tratamientos de
RM abdominal. En casos de cushing adrenal puede aportar informa- segunda línea . El papel fundamental del tratamiento médico es el control
ción adicional en caso de sospecha de malignidad. del hipercortisolismo, bien preoperatorio, bien tras la cirugía fallida, hasta
que otros tratamientos (como la radioterapia) sean eficaces.
Si se sospecha síndrome de cushing hipofisario:
RM selar con gadolinio. De elección para la detección de tumores A. Tratamiento quirúrgico
hipofisarios. De todas formas, es preciso recordar que hasta un 10%
de personas sanas tienen incidentalomas hipofisarios, es decir, tumo- La cirugía transesfenoidal es el procedimiento de elección en la enfermedad
res no funcionantes que no son responsables de patología alguna. de cushing (MIR 17-18, 88). Si no se puede identificar el tumor, se hará una
Precisamente por ello el diagnóstico bioquímico y diferencial funcio- hemihipofisectomía del lado de la hipófisis donde hubiera demostrado gra-
nal debe realizarse siempre previamente a las pruebas de imagen . diente el CSPI. En el SC ACTH-dependiente, cuando no se puede realizar una
cirugía específica, ésta ha fallado o se desarrollan efectos secundarios a los Etiología (Tabla 4.4)
fármacos que controlan el hipercortisolismo, se puede plantear la realización
de una suprarrenalectomía bilateral. En estos casos existe riesgo de aparición
Adrenalitis Insuficiencia suprarrenal aislada
del síndrome de Nelson, que consiste en la aparición de un tumor hipofisario autoinmunitaria Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1
con comportamiento clínico agresivo, junto con niveles altos de ACTH, que Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2
cursa con hiperpigmentación progresiva y que aparece varios meses e incluso Adrenalitis Tuberculosis
infecciosa Infección fúngica diseminada: histoplamosis
años tras la suprarrenalectomía bilateral. La radioterapia hipofisaria profilác- y paracoccidiodomicosis
tica parece reducir el riesgo de aparición de este síndrome. VIH/SIDA
sífilis
Tripanosomiasis
La resección de la suprarrenal afectada es el procedimiento de elección
Enfermedad metastásica: pulmón, mama, mela noma,
del SC ACTH-independiente. estómago, colon o linfoma
Infarto o hemorragia adrenal bilateral (anticoagulantes, síndrome
antifosfolípido, síndrome Waterhouse-Friderichsen)
En los tumores ectópicos secretores de ACTH, la cirugía es el tratamiento Fármacos: ketoconazol, rifampicina, fenitoína, barbitúricos, acetato de
de elección . Si existe enfermedad metastásica significativa o no se puede megestrol, aminoglutetimida, etomidato, metopirona, suramina, mitotano
otras: adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropatía, hipoplasia adrenal
localizar el origen del tumor tras 6 meses de intensa investigación, será de congénita, déficit familiar de glucocorticoides, resistencia familiar a los
elección el tratamiento médico o la suprarrenalectomía bilateral. glucocorticoides, defectos del metabolismo del colesterol
Secundaria panhipopituitarismo: tumores hipotálamo-hipofisarios
y su tratamiento (cirugía/ radioterapia), enfermedades
B. Radioterapia hipofisaria infiltrativas e infecciosas, apoplejía hipofisaria, síndrome
de Sheehan, metástasis hipofisarias, traumatismos
El papel fundamental de la radioterapia hipofisaria en la enfermedad de craneales
Déficits congénitos de varias hormonas hipofisarias:
cushing es adyuvante a la cirugía cuando ésta no ha sido curativa, aunque mutaciones en PROP-1 y otros factores de transcripción
también puede ser una buena opción en pacientes no operables y en aqué- Déficits aislados de ACTH: autoinmunitarios, mutaciones
en el gen POMC y TPIT
llos que se van a someter a suprarrenalectomía bilateral con alto riesgo de Fármacos: acetato de megestrol, opiodes
síndrome de Nelson . Puede emplearse la radioterapia convencional, la
Terciaria suspensión brusca de la administración crónica
radiocirugía (gamma-knife) o la radioterapia fraccionada estereotác- de glucocorticoides
tica (puede combinar beneficios de ambas). El efecto secundario más Curación del síndrome de cushing
Afectación hipotalámica por tumores, infecciones,
frecuente es el hipopituitarismo. enfermedades infiltrativas, radioterapia
Síndrome de Prader-Wilii (raramente)
~------------~-
C. Tratamiento médico Tabla 4.4. Etiología de la insuficencia suprarrenal
Está indicado en los casos graves antes de la cirugía (para controlar la Actualmente, la causa más frecuente de IS primaria en nuestro medio es
secreción excesiva de cortisol y las alteraciones metabólicas secunda- la adrenalitis autoinmunitaria (> 70% de los casos) . Estos pacientes pre-
rias), así como tras la persistencia de la enfermedad después de cirugía en sentan anticuerpos antisuprarrenales (anti-21-hidroxilasa) hasta en el 75%
espera de resolución de la misma con un tratamiento curativo (radioterapia de los casos y también pueden tener anticuerpos antitiroideos y antigona-
o suprarrenalectomía quirúrgica). Se utilizan principalmente inhibidores dales, entre otros (MIR 09-10,72). Puede aparecer sola o asociada a otras
de la síntesis de cortisol (ketoconazol, aminoglutetimida o metopi- endocrinopatías, en el llamado síndrome poliglandular autoinmunitario
rona). El más utilizado es ketoconazol y su efecto secundario más impor- tipo 2 o síndrome de Schmidt; o a candidiasis mucocutánea e hipoparati-
tante es la hepatotoxicidad (MIR 13-14, 98). En el carcinoma suprarrenal roidismo en el síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1 (Figura 4.6).
se suele utilizar mitotano que produce una suprarrenalectomía médica. La presencia de calcificaciones en las glándulas suprarrenales sugiere
tuberculosis (causa más frecuente a nivel mundial). En los pacientes con
otros tratamientos que pueden ser de utilidad son mifepristona (antago- sida, puede existir IS primaria crónica por afectación glandular por cito-
nista del receptor glucocorticoide) y en el SC hipofisario los agentes que megalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, criptococo y sarcoma
modulan la liberación de ACTH como bromocriptina (agonistas dopaminér- de Kaposi.
gico) o pasireótida (análogo de somatostatina).
4.2. Insuficiencia suprarrenal

La insuficiencia suprarrenal (lS) puede estar causada por:
Enfermedad suprarrenal que destruya más del 90% de la corteza
(enfermedad de Addison).
Enfermedad hipotalámica o hipofisaria que ocasione un déficit de ACTH
o CRH (aislado o dentro de un hipopituitarismo, véase el Capítula 02).
Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal por la
administración exógena de esteroides o por la producción endógena
de esteroides. La IS se manifestaría en caso de suspensión brusca del
tratamiento con corticoides o tras la resolución quirúrgica del hiper-
Figura 4.6. Adrenalitis autoinmunitaria asociada a vitíligo
cortisolismo endógeno.
Manifestaciones clínicas Insuficiencia suprarrenal aguda. Crisis suprarrenal
Las manifestaciones clínicas (Figura 4.7) aparecen de forma gradual e insidiosa. La causa más frecuente de crisis adrenal es la suspensión brusca de un
tratamiento con corticoides prolongado. Cualquiera de las formas de IS cró-
nica puede evolucionar hacia una crisis adrenal en una situación de estrés
(enfermedad grave, cirugía, sepsis, traumatismo) . En otras ocasiones, está
Asten ia, anorexia
Pecas producida por la destrucción hemorrágica de las glándulas suprarrenales
(en los niños, septicemia por Pseudomonas y meningococemia [síndrome
Pigmentación de Waterhouse-FriderichsenJ; en adultos, tratamiento anticoagulante).
de la piel
Náuseas, La manifestación clínica predominante es el shock, aunque pueden existir

vómitos, síntomas inespecíficos como anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal,
dolor abdominay---t--j--+~~
debilidad, letargia, fiebre, confusión o coma. Los pacientes con IS de larga
evolución pueden estar hiperpigmentados (en aquéllos con IS primaria) y
presentar pérdida de peso, alteraciones hidroelectrolíticas y otras manifes-
taciones de la IS crónica.
Datos de laboratorio
Hiponatremia y, en el caso de ser primaria, también hiperpotasemia yacido-

sis metabólica . El 10-20% presentan hipercalcemia de causa poco clara . Es
Debilidad muscular frecuente la hipoglucemia, sobre todo en la IS secundaria (coexiste déficit
Calcificaciones de cortisol y GH). Se observan anemia normocítica, linfocitosis y eosinofilia .
en cartílagos
-+ La presencia de hiponatremia no permite orientar el diagnóstico

hacia una causa primaria o central, a diferencia de lo que ocurre con
Figura 4.7. Clínica de la insuficiencia suprarrenal la hiperpotasemia y la acidosis metabólica, que siempre orientan hacia
Los síntomas "comunes" de la IS primaria y secundaria incluyen astenia y la insuficiencia suprarrenal primaria (déficit de cortisol yaldosterona).
debilidad progresiva, hipoglucemia, pérdida de peso y molestias gastroin-
testinales (dolor abdominal, náuseas y vómitos) . Diagnóstico
Es característico de la enfermedad primaria y no ocurre en la secundaria Valores de cortisol plasmático basal < 3,5 ~g/dl son diagnósticos. Sin
(Tabla 4.5) (MIR 09-10, 134): embargo, los valores de cortisol basal pueden solaparse con los valores
La pérdida del tejido secretor de mineralocorticoides ocasiona hipoal- normales (no tiene una adecuada sensibilidad diagnóstica). Por ello, puede
dosteronismo con hiperpotasemia, avidez por la sal, hipotensión ser necesario realizar una prueba de estimulación para el diagnóstico
ortostática y acidosis metabólica leve. (Figura 4.8) (MIR 14-15, 95).
Aumento compensatorio de la síntesis de ACTH y sus péptidos, dando
lugar a la hiperpigmentación mucocutánea característica. IClínica sugestiva de insuficiencia suprarrenal 1
Puede existir pérdida del vello axilar y pubiano en la mujer por dismi-
t
nución de la secreción de andrógenos suprarrenales. +,-------------1 Cortisol 08 am 1--- - - - - - - ,t
Manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal (primaria y central)
Astenia y debilidad progresiva

Diag:~~~iCO IS:
• ACTH t : IS 10
I 3,5~18
I
1 I De:C;r~a IS
I
;I
Tendencia a la hipoglucemia • ACTH no t : IS 20 t
Pérdida de peso e hiporexia c lTest estimulaciÓ~ t
Molestias digestivas (náuseas, vómitos y dolor abdominal
Sospecha IS 10 I I,------::S:-'o'--
sp- e-c-:-
h-a '-:
lsC-:2=-0:-----1
Insuficiencia suprarrenal primaria Insuficiencia suprarrenal central 1
(fallan las glándulas suprarrenales) (falla la hipófisis)

ITest ACTH
. .
i. v. 1 Si sospecha 15 2' crónica 1 +
Hipoglucemia insulínica
,I
Hiperpotasemia y acidosis metabólica Ausencia de hiperpotasernia y acidosis I l
(déficit mineralocorticoideo) metabólica (aldosterona normal)
Hiperpigmentación Ausencia de hiperpigrnentación
Patologías autoinmunes asociadas Pueden asociar déficits hormonales
Primaria
(diabetes tipo 1, patología tiroidea de otros ejes hipofisarios dependiendo
autoinmune, vitíligo, anemia perniciosa, etc.). de la etiología de la rnisma Secundaria Normal
Prueba más sensible para el diagnóstico: Prueba más sensible para el o baja .j,.* t
Test de estímulo con ACTH i.v. diagnóstico: hipoglucemia insulínica * En pacientes con 15 2.' aguda puede existir t cortisol tras ACTH i.v. por fa lta de atrofia de pars
-~~
reticulofascicular
Tabla 4.5. Resumen de diferencias y similitudes entre la insuficiencia
suprarrenal primaria y secundaria Figura 4.8. Diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal
Es importante conocer que la aproximación diagnóstica puede ser distinta Tratamiento

según se hable de IS primaria o secundaria. Además del contexto clínico,
los niveles de ACTH pueden indicar si la IS es primaria (muy elevados) o A. Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria
central.
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren tratamiento sustitu-
A. Diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal primaria tivo con glucocorticoides y mineralocorticoides. El tratamiento sustitutivo
con glucocorticoides se realiza con corticoides de vida media corta (hidro-
En la enfermedad de Addison existe una destrucción de todas las zonas de cortisona), que deben administrarse 2-3 veces al día en diferentes dosis
la corteza suprarrenal. Los test diagnósticos son: que intentan imitar el ritmo normal del cortisol. También se puede utilizar
Cortisol plasmático basal. Se procede a la medición del cortisol glucocorticoides de vida media prolongada (prednisona) en dosis única.
plasmático basal entre las 08:00 y las 09:00 horas en 2 días diferentes. Los ajustes de dosis se realizan por la clínica del paciente; se debe dar la
Si es < 3,5 ~g/dl, se procede al diagnóstico de IS. Si es > 18 ~g/dl, se menor dosis posible de glucocorticoides que mejore los síntomas evitando
excluye la IS. Con valores intermedios, es preciso realizar un test de la sobredosificación.
estimulación.
Prueba de estimulación con 250 IJg de ACTH. La respuesta es nor- Las dosis de sustitución de glucocorticoides no tienen efecto mineralocor-
mal cuando el cortisol plasmático, a los 30-60 minutos, se eleva por ticoide, por lo que se requieren suplementos hormonales que se adminis-
encima de 18 ~g/dl. tran en forma de fludrocortisona, en dosis diaria única . El tratamiento de
Es la prueba de referencia o gold standard en la IS primaria. Puede sustitución mineralocorticoide se controla midiendo la presión arterial (no
diagnosticar aquellas IS primarias con niveles de cortisol basal debe existir hipotensión ortostática) y los electrólitos, así como la actividad
no diagnósticos, por lo que es más sensible. También hay una de la renina plasmática (ARP), que debe encontrarse en el límite superior
ausencia de elevación de la aldosterona en los pacientes con IS de la normalidad .
primaria.
No existe suficiente evidencia para recomendar el tratamiento con andró-
B. Diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal secundaria genos suprarrenales (DHEA-S) en los pacientes con IS primaria .
Las pruebas diagnósticas son : Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son raras, a
Cortisol plasmático basal. Igual interpretación que en la IS primaria. excepción de la gastritis y, al empezar el tratamiento, insomnio e irritabi-
Hipoglucemia insulínica. Es la prueba de referencia para valorar la lidad. Las complicaciones del tratamiento mineralocorticoide son más fre-
IS secundaria. cuentes (hipopotasemia, edema, HTA, cardiomegalia e incluso insuficiencia
cardíaca congestiva).
Se administra insulina para conseguir una glucemia de 35 mg/dl o menos.
Un cortisol > 20 ~g/dl descarta IS secundaria . Esta prueba estaría contrain- Todos los pacientes han de recibir educación acerca de la enfermedad
dicada en sujetos con cardiopatía isquémica, epilepsia o enfermedad cere- (aprender a ajustar/aumentar por 2 o 3 la dosificación de glucocorticoides
brovascular. en las enfermedades intercurrentes) y tienen que llevar una tarjeta de identi-
Prueba de estimulación con ACTH. No tiene utilidad realizarla ficación . Deben recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes de la
antes de 4 meses tras una cirugía hipofisaria o 9 meses tras radio- cirugía y de las extracciones dentales (estrés). Si existen náuseas o vómitos
terapia hipofisaria para valorar una posible IS central, ya que la y no se puede administrar por vía oral, es necesaria la hospitalización y la
ausencia de atrofia total de la pars reticulofascicular suprarrenal administración por vía parenteral. En situaciones de estrés mayor (cirugía,
por la falta de estímulo por ACTH puede dar lugar a falsos nega- traumatismo), es necesario elevar la administración de glucocorticoides
tivos (la respuesta de cortisol sería normal aunque exista déficit hasta 10 veces la dosis habitual. Los mineralocorticoides, en esta situación,
de ACTH). no son necesarios, pues la hidrocortisona en dosis tan elevadas (2 100 mg/
En la IS secundaria el cortisol no responde, pero la aldosterona mues- día) tiene suficiente actividad mineralocorticoidea. En situaciones de ejerci-
tra una respuesta normal (elevación> 5 ng/dl tras la ACTH), ya que la cio intenso con mucha sudoración, épocas de calor o tras problemas gas-
pars glomerular de la suprarrenal no está atrofiada . trointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y aumentar
la dosis de fludrocortisona .
B. Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria

-+ Aquellos pacientes que han recibido dosis suprafisiológicas de este-
Los pacientes con IS secundaria no requieren mineralocorticoides. El tra-
roides durante un tiempo prolongado precisan administración de este-
tamiento glucocorticoide no se diferencia del anterior. Los pacientes trata-
roides de manera profiláctica en caso de patología aguda, debido a la
dos con corticoides en dosis suprafisiológicas de forma prolongada pueden
posibilidad de un mal funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-su-
desarrollar IS, a pesar de mostrar signos físicos de síndrome de Cushing, si
prarrenal. Para valorar si el eje está recuperado tras un tratamiento
prolongado con corticoides, se debe realizar una prueba de estímulo el tratamiento se retira de una manera inadecuada. Esto se debe a que la
con ACTH; aun siendo ésta normal y aunque en este momento se pue- supresión mantenida de CRH y ACTH por la administración exógena de cor-
den suspender los glucocorticoides, dichos pacientes pueden volver a ticoides da lugar a una atrofia progresiva de la capa reticulofascicular. Para
precisar dosis suplementarias de los mismos hasta 1 año después ante evitar la aparición de IS, cuando sea necesaria la retirada del tratamiento,
un estrés importante. ésta debe hacerse de manera programada y lenta.
C. Tratamiento de la crisis suprarrenal se ha asociado con HTA grave y accidentes cerebrovasculares en esta edad.
Los corticoides en dosis bajas, al suprimir la ACTH corrigen el problema.
La crisis suprarrenal es una emergencia médica que requiere tratamiento
inmediato, que consiste, básicamente, en la reposición de los niveles circu- Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona. Muy raro pero con
lantes de glucocorticoides y del déficit de sodio yagua: muy mal pronóstico.
Se inicia el tratamiento con la infusión de una embolización de hidro-
cortisona intravenosa de 100 mg, seguida de una perfusión conti- B. Hiperaldosteronismo secundario
nua de hidrocortisona a 10 mg/h o bolos de 100 mg/6-8 h i.m. o i.v.
Salvo complicación, la dosis de corticoides se puede ir disminuyendo El hiperaldosteronismo secundario (HAS) es consecuencia de una produc-
durante 1-3 días, pasando a una dosis de mantenimiento oral de ción aumentada de renina por el riñón. Este aumento de renina puede ocu-
forma gradual en 3-4 días. rrir en respuesta a la pérdida de sodio, depleción de volumen, disminución
Repleción agresiva del déficit de sodio yagua con la administración de del flujo sanguíneo renal (estenosis de arterias renales) o, en ocasiones, a
1-3 I de suero salino isotónico al 0,9% o suero glucosado al 5% junto hipersecreción de renina por tumores productores de renina (reninismo
con suero salino durante las primeras 12 horas, en función del grado primario) o en el síndrome de Bartter (véase el capítula de Nefrología).
de deshidratación.
En la fase aguda de una IS primaria, no se precisa el empleo de fludro- C. Otros hipermineralocorticismos
cortisona, debido a que la hidrocortisona a dosis altas ya tiene efectos
mineralocorticoides. El paciente tiene características clínicas de hiperaldosteronismo, pero los
niveles de aldosterona están disminuidos. Los motivos pueden ser una altera-
Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla. ción a nivel del receptor (Liddle) o la presencia de otras hormonas con efecto
mineralocorticoide (desoxicorticosterona [DOCA] o cortisol). En el síndrome de
Liddle la bomba del tú bulo distal sensible a aldosterona está constitutivamente
activada. Otras causas serán los tumores productores de DOCA (muy raros),
-+ Cuando se administran corticoides en dosis de estrés, éstos ya las formas de déficit de 11 y 17-hidroxilasa dentro de la hiperplasia suprarrenal
cuentan con actividad mineralocorticoidea y no es necesario adminis- congénita (está aumentada DOCA), el síndrome de exceso aparente de mine-
trar fludrocortisona (mineralocorticoide sintético). ralocorticoides (hereditario o adquirido por la ingesta de regaliz o carbenoxo-
lona, en el que se produce una deficiencia o alteración de la actividad de la
11-beta-HSD-2, con lo que se impide el paso de cortisol a cortisona y el cortisol
4.3. Hiperaldosteronismo actúa en el receptor de mineralocorticoides), y el Cushing (por exceso de corti-
sol que, en cantidades elevadas, ejerce efecto mineralocorticoide).
El hiperaldosteronismo primario (HAP) se produce por un exceso de secre-
ción autónoma de aldosterona por la glándula suprarrenal. Según las Manifestaciones clínicas
últimas series, su prevalencia es superior al 10% en los pacientes con hiper-
tensión arterial. En el hiperaldosteronismo secundario, el estímulo para la La HTA es el hallazgo predominante. La reabsorción aumentada de sodio
secreción de aldosterona es extrasuprarrenal (aumento de renina) . Existen a nivel tubular y la expansión de volumen son la causa de la HTA. Existe
otros estados de hipermineralocorticismo con los que es preciso realizar el excreción renal aumentada de potasio; si la hipopotasemia es significativa,
diagnóstico diferencial. aparece debilidad muscular, fatiga, calambres y, en casos graves, parálisis
muscular. La depleción de potasio produce un defecto de concentración
Etiología renal que puede causar poliuria y polidipsia (diabetes insípida nefrogénica).
La hipopotasemia mantenida produce cambios electrocardiográficos con
A. Hiperaldosteronismo primario ondas U prominentes, prolongación de QT y arritmias cardíacas. No existe
edema (fenómeno de escape). La prevalencia de afectación de órganos diana
El HAP puede deberse a: (retinopatía hipertensiva, cardiomiopatía hipertensiva, nefropatía hiperten-
Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (síndrome de siva) es mayor en los pacientes con HAP que en aquéllos con HTA esencial.
Conn). Era la forma más prevalente cuando los criterios para detectar
pacientes en riesgo eran muy exigentes (hipopotasemia), ya que sólo Datos de laboratorio
se detectaban los casos más graves. Afecta con más frecuencia a la
mujer que al varón, en la edad media de la vida. La hipopotasemia es la alteración analítica más típica, aunque aproxima-
Hiperaldosteronismo idiopático por hiperplasia micronodular o damente el 60% de los pacientes presenta cifras de potasio plasmático
macronodular unilateral o bilateral. El HAP por hiperplasia micro- normal. También puede existir tendencia a la hipernatremia (retención de
nodular bilateral es más frecuente que el aldosteronoma con los cri- sodio, pérdida de agua) y alcalosis metabólica (pérdidas urinarias de H+). La
terios de selección de pacientes en riesgo actuales. hipopotasemia puede producir intolerancia oral a la glucosa.
HAP remediable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo familiar Diagnóstico

tipo 1) o síndrome de Sutherland. Enfermedad autosómica dominante
que se debe a una translocación por la que el promotor de la aldosterona Dentro del diagnóstico del hiperaldosteronismo (Figura 4.9), el primer paso
sintetasa se altera y pasa a estar regulada principalmente por la ACTH y es determinar a qUién realizar el cribado mediante la determinación de
sintetizarse en la capa fasciculorreticular. Suele producir HTA en la infancia y aldosterona plasmática y actividad de renina plasmática y, posteriormente,
realizar una prueba de confirmación si fuese preciso. Por último, es nece- Prueba de sobrecarga oral de sodio. Consiste en la ingesta de
sario llegar al diagnóstico etiológico del hiperaldosteronismo en cuestión 5g/ día de sodio (el incluido en alimentos más suplemento si fuese
para su mejor tratamiento. preciso) durante 3 días midiendo la excreción urinaria de 24 horas
de aldosterona en el tercer día (de estar elevada, confirma el diag-
A. Diagnóstico bioquímico del HAP nóstico). No se debe realizar en pacientes con hipertensión grave no
controlada, insuficiencia renal o cardíaca, arritmias cardíacas o hipo-
Antes de hacer ninguna determinación hormonal se debe recordar potasemia grave.
que los niveles de ALD y ARP se alteran con distintas situaciones y Test de captopril. La inhibición de la ECA produce, en personas
fármacos. sanas, una disminución de la aldosterona, hecho que no sucede en el
Hay que replecionar al paciente de potasio e indicarle que no haga HAP. Se utiliza en vez de la infusión de salino en pacientes con riesgo
una dieta hiposódica (para evitar falsos negativos) . de sobrecarga de volumen .
Se debe suspender aquellos fármacos que invalidan el estudio Prueba de supresión con fludrocortisona.
durante 4 semanas (espironolactona, eplerenona, lECA, ARA-II' inhibi-
dores de renina, diuréticos ahorradores de potasio) . Los fármacos que
no tienen ningún efecto en el estudio del hiperaldosteronismo son los
a-bloqueantes, hidralazina y verapamilo de liberación retardada . -+ Más del 50% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario cur-
La relación aldosterona plasmática (ng/dl)/ARP (ng/ml/h) >20 cons- san sin hipopotasemia. Para su diagnóstico bioquímico, que siempre se
tituye un cribado positivo y la necesidad de confirmar bioquímicamente debe realizar antes de solicitar una prueba de imagen, es preciso una
el hiperaldosteronismo. Estas determinaciones deben obtenerse por la prueba de cribado positiva (cociente aldosterona/ renina) y una prueba de
mañana, en sedestación y tras al menos 2 horas después de haberse confirmación si fuera preciso (infusión de suero salino, prueba de capto-
despertado. Si la aldosterona está suficientemente elevada en presen- pril, supresión con fludrocortisona o prueba de sobrecarga oral de sodio).
cia de hipopotasemia, no es preciso hacer test de confirmación .
B. Diagnóstico etiológico del HAP
Diagnóstico bioquímico de confirmación, con cualquiera de las siguien-
tes cuatro pruebas: TC abdominal (Figura 4.10). Debe realizarse tras la confirmación
Infusión de suero salino fisiológico (sobrecarga salina IV). La supre- bioquímica para descartar un carcinoma suprarrenal (muy raro pero
sión correcta «5ng/dL) de aldosterona tras infusión de 2 litros de suero muy grave) . Los adenomas unilaterales secretores de aldosterona
salino isotónico durante 4 horas, excluye el diagnóstico. No se debe (síndrome de Conn) suelen ser de pequeño tamaño « 2 cm) y a veces
emplear este test en pacientes con HTA grave no controlada, insufi- no se visualizan en la TC. Además, es muy frecuente la presencia de
ciencia renal, hipopotasemia grave, arritmias o insuficiencia cardíaca . adenomas no funcionantes en la suprarrenal (sobre todo en mayores
Sospecha clínica:
-HTA con K'¡' espontánea o inducida por diuréticos
-HTA refractaria (> 140/ 90 mmHg con 3 fármacos o que precisa 4 fármacos)
-HTA moderada/grave (> 150/ 100 mmHg confirmada) 1. Reponer potasio y evitar dieta sin sal
-HTA e incidentaloma suprarrenal 2. Retirar fármacos que afecten al resultado
-HTA y familiar con HTA o ACV de < 40 años de edad
• 3. Realizar cribado de hiperaldosteronismo
-HTA y apnea obstructiva del sueño con ALD y ARP basales
-Fa miliares de primer grado de paciente con hiperaldosteronismo primario
I
t t
Persiste Hipopotasemia ALD>10ng/dL + ARP (ng/ml/h) ,¡,
+ O
ALD>2ong/dL + ARP ,¡, Cociente ALD/ARP>20
~ I ALD '¡' I
ARP '¡'
Test de confirmación:
I AlD t I -Sobrecarga salina Lv. o v.o.
ARP t
- Supresión con Fluorhidrocortisona
-Test de captopril
¡
Hiperaldosteronismo secundario: Hiperaldosteronismo primario: Otros hipermineralcorticismos:
-Pérdida de sodio, ,¡, volumen - Aldosteronoma -Síndrome de Liddle
- ,¡, flujo sanguíneo renal - Hiperaldosteronismo idiopático -Tumor productor de DOCA
- HTA hiperreninémica -Carcinoma suprarrenal -HSC por déficit de 110 17-hidroxilasa
-Síndrome de Bartter -HAP familiar -Exceso aparente de mineralocorticoides
-Síndrome de Cushing
Figura 4.9. Esquema diagnóstico de los posibles estados de exceso de mineralocorticoides (ALD: aldosterona; ARP: actividad de la renina plasmática)
(MIR 18-19, 94)
de 40 años) . Por todo lo anterior, a veces, es necesaria la realización cuando la hipopotasemia no se logra controlar con tratamiento médico. Los
del cateterismo de venas suprarrenales. casos de HAP sensible a glucocorticoides se pueden tratar con pequeñas
Cateterismo de venas suprarrenales. Se trata del mejor test, pero dosis de esteroides o con diuréticos ahorradores de potasio.
es invasivo. Algunos autores recomiendan siempre su realización si
el paciente es candidato a cirugía, con el objeto de no intervenir a
pacientes con enfermedad bilateral no visible en la TC cuyo trata- 4.4. Incidentalomas suprarrenales
miento de elección es farmacológico. Otros, sin embargo, dado que
es invasiva, reservan el cateterismo para lesiones < 1 cm (o con TC La utilización cada vez más frecuente de técnicas de imagen abdominal
negativa) y para sujetos mayores de 40 años, en los que la prevalencia (ecografía, TC, RM) detecta de forma incidental muchas masas suprarre-
de adenomas suprarrenales no funcionantes es muy elevada. nales (4-5% de todas las TC abdominales) siendo más frecuentes cuanto
En los pacientes con HAP diagnosticado antes de los 20 años o con mayor sea la edad del paciente. Una lesión suprarrenal detectada inciden-
historia familiar de HAP o accidentes cerebrovasculares a edades talmente plantea dos retos médicos (posibilidad de hipersecreción hormo-
tempranas se recomienda la realización de estudio genético para nal y posibilidad de malignidad).
descartar el hiperaldosteronismo remediable por glucocorticoides o
hiperaldosteronismo familiar tipo 1. Lo primero que hay que hacer es descartar la presencia de hipersecre-
ció n hormonal. Aunque no hay un acuerdo generalizado, un protocolo de
estudio debería incluir como mínimo cribado de síndrome de cushing con
supresión con 1 mg de DXM nocturno; catecolaminas o metanefrinas en
orina para descartar feocromocitoma (metanefrinas plasmáticas si la ima-
gen radiológica es muy sugerente de feocromocitoma); y si el paciente es
hipertenso, además se solicitarán iones, ARP y aldosterona para descartar
un síndrome de Conn . En pacientes con masas sugerentes de malignidad
o sintomatología por exceso de esteroides sexuales, se solicitará también
DHEA-S (Figura 4.11). El 90% de las masas suprarrenales encontradas acci-
dentalmente no son funcionantes.
El segundo reto consiste en descartar malignidad. La presencia de una neo-

plasia extrasuprarrenal conocida en el paciente haría posible que se trate de
una metástasis y una PAAF guiada con control radiológico permitiría con-
firmar este diagnóstico. Si el paciente no presenta una neoplasia extrasu-
prarrenal, debe tenerse en cuenta que la PAAF no permite distinguir entre
adenoma suprarrenal y carcinoma suprarrenal y, por tanto, no estaría indi-
cada su realización . Para estudiar el riesgo de malignidad en este último caso
se tendrá en cuenta el tamaño de la lesión y las características morfológicas
en la TC (una lesión de < 4 cm, con bajo índice de atenuación en la TC sin
Figura 4.10. TC abdominal que muestra un aldosteronoma o síndrome contraste [< 10 unidades Hounsfieldl, con bordes bien delimitados, ovalada o
de Conn redondeada es muy sugerente de un adenoma benigno) (Tabla 4.6).
Tratamiento La cirugía está indicada en los tumores funcionantes y en las masas

con características radiológicas de malignidad (> 6 cm, bordes irregu-
El HAP por adenoma se trata mediante la extirpación quirúrgica del lares, dishomogénea, calcificaciones, elevado índice de atenuación en la
mismo por vía laparoscópica. En los pacientes en los que la cirugía está TC sin contraste [> 20 UH]). En las masas pequeñas « 4 cm), claramente
contraindicada o que se niegan a ella, la restricción de sodio y la admi- no funcionantes y con características radiológicas de benignidad, no se
nistración de espironolactona o eplerenona suelen controlar la hipopo- recomienda cirugía e incluso las guías más recientes no recomiendan
tasemia y la HTA. seguimiento. En lesiones en las que la ausencia de hiperfunción o las carac-
terísticas radiológicas de benignidad no puedan definirse con seguridad el
En el HAP por hiperplasia bilateral el tratamiento de elección es farma- manejo deberá individualizarse, pudiendo optar por un seguimiento radio-
cológico (espironolactona, eplerenona, u otros ahorradores de potasio lógico y con pruebas bioquímicas, ampliar el estudio con otras pruebas de
como triamtereno o amilorida). En estos casos, la cirugía sólo está indicada imagen (RM, PET-TC) o valorar cirugía (MIR 17-18, 7).
Adenoma (más free.)

Carcinoma Irregular, heterogéneo (necrosis), calcificaciones. Suele vascular. Unilateral >4cm > 20 > 2 cm/año
Metástasis Irregular, heterogénea, suele vascular. Suele ser bilateral Varía, suele < 3 cm > 20 Variable
Feocromocitoma Borde claro, heterogéneo (quiste o hemorragia), hipervascular. Puede ser bilateral Varía, suele> 3 cm > 20 0,5-1 cm/año
Tabla 4.6. Características radiológicas de los incidentalomas adrenales
Descartar hipersecreción hormonal: evalúa 9 zonas y asigna puntos (de 0-4) según
• Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 h (las últimas guías recomiendan determinación su gravedad . Se considera hirsutismo cuando la
sólo si coeficiente de atenuación >10 UH o siempre si no te dan ese dato)
• Test de supresión con 1 mg de DXT (siempre) puntuación total es superior a 7 (Figura 4.12).
• Relación ALD/ARP (si hipertensión o hipopotasemia)
• DHEA-S (si hirsutismo o imagen sugerente de carcinoma suprarrenal) otras manifestaciones son los trastornos
t t menstruales (oligomenorrea/ amenorrea), sub-
Funcionante fertilidad secundaria a anovulación, acné y
virilización (clitoromegalia, alopecia, agrava-
IExiste cáncer en otra localización I miento de la voz, hábito masculino). La presen-
I
cia de virilización y oligoamenorrea se asocia,
generalmente, a elevaciones más importantes
~
Sí
de la secreción de andrógenos.
t
Lesión no funcionante Lesión indeterminada ILesión sospechosal
con caracteristicas radiológicas por funcionalidad o I de malignidad I
de benignidad (nódulo < 4 cm, malignidad (4-6 cm) -+ La clínica de un recién nacido con un dé-
atenuación < 10 UH, ficit absoluto de 21-hidroxilasa (hiperplasia
PAAF para descartar
ovalado/redondeado
metástasis (si su suprarrenal clásica forma pierde-sal) es la
y homogéneo)
confirmación cambia
misma que se encuentra en una crisis su-
la actitud ante el
paciente) t prarrenal por el déficit de cortisol y aldos-
I No precisa )I Seguimiento periódico/ I Tratal!liento I terona (hipotensión, hipoglucemia, hiper-
cirugia/valorar seguimiento cirugia/ otras pruebas qUlrurglco
I potasemia, acidosis metabólica), además
Figura 4.11. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal de la presencia de genitales ambiguos en
caso de ser una niña, por el exceso de an-
drógenos de origen suprarrenal (DHEA-S).
4.5. Hiperandrogenismo
Diagnóstico diferencial
Etiología
Una vez descartados los fármacos (sobre todo esteroides, andrógenos,
El hiperandrogenismo puede ser de causa ovárica o suprarrenal. La causa minoxidil, fenotiacinas, difenilhidantoína), el diagnóstico se debe establecer
más común de hiperandrogenismo, en general, es la de origen ovárico en entre la producción excesiva de andrógenos por el ovario o la glándula
el contexto del síndrome del ovario poliquístico. Los tumores ováricos pro- suprarrenal (Tabla 4.7).
ductores de andrógenos son muy raros, siendo la causa más frecuente en
este contexto el arrenoblastoma . El exceso de producción de andrógenos
suprarrenales se puede producir por hiperplasia, adenoma o carcinoma DHEA-S y
productor de andrógenos. La hiperproducción de andrógenos por la glán- precursores
esteroidogénicos
dula suprarrenal está causada a veces por defectos enzimáticos de la bio-
Testosterona N, t N, t N, t N, t N
síntesis de los esteroides (hiperplasia suprarrenal congénita [HSC]).
Precursores N N tt N, t N N
de la biosíntesis
El hirsutismo idiopático se define por el incremento patológico del pelo de cortisol tras
terminal sin alteraciones menstruales, hiperandrogenemia ni poliquistosis ACTH
ovárica, siendo un diagnóstico de exclusión . Cortisol tras N N N t t N
DXM
Tabla 4.7. Diagnóstico diferencial de las causas de hirsutismo
y virilización (HSC: hiperplasia suprarrenal congénita)
-+ La causa más frecuente de hiperandrogenismo en la mujer es el La causa más frecuente de hiperandrogenismo es el síndrome de ovario
síndrome del ovario poliquístico, que se caracteriza por una excesiva poliquístico. A diferencia de los tumores, la virilización es poco frecuente,
producción de andrógenos, fundamentalmente de origen ovárico, cuya mientras que la aparición de hirsutismo es común. Su diagnóstico requiere
principal manifestación clínica es el hirsutismo y oligoamenorrea, y la existencia de al menos dos de entre: hiperandrogenismo (clínico -hirsu-
alteraciones metabólicas como consecuencia de su frecuente asocia- tismo, acné, alopecia- ó bioquímico -elevación de testosterona, androsten-
ción con resistencia a la insulina . diona, más raramente DHEA-S-), disfunción ovulatoria (oligoamenorrea u
oligoanovulación) y morfología ecográfica compatible (esta última no reco-
Manifestaciones clínicas mendada dentro de los primeros 8 años postmenarquia por solapamiento
con el aspecto ecográfico normal en ese periodo de tiempo), teniéndose
El exceso de andrógenos produce hirsutismo (aparición de pelo terminal en que descartar además patologías que pueden producir síntomas simila-
la mujer en zonas dependientes de andrógenos), que debe diferenciarse de res (hiperprolactinemia, disfunción tiroidea, hipercortisolismo y forma no
la hipertricosis (aumento de la cantidad de vello en zonas normales en la clásica de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa).
mujer). Se cuantifica clínicamente por la escala de Ferriman-Gallwey, que Característicamente, las pacientes presentan resistencia a la insulina con
2 3 4
2 3 4
,)
2 3 4
f~~ ~ ~ ~~~
1 2
I
3 4
2 3 4
~.~ ~j~ ~.~ ~~1 2 3 4

2 3 4
2 3 4 2 3 4
Figura 4.12. Escala de valoración del hirsutismo (Ferriman-Gallwey, modificada)
las alteraciones metabólicas y cutáneas asociadas a la misma (obesidad, 4.6. Feocromocitoma

acantosis nigricans, HTA, dislipidemia, alteraciones del metabolismo de los
hidratos de carbono). Los adultos con hiperplasia suprarrenal congénita Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes (2-5 casos/millón de
no clásica que presentan aparición tardía (déficit de 21-hidroxilasa) se habitantes y año), derivados de las células cromafines del sistema nervioso
caracterizan por la elevación de andrógenos suprarrenales (DHEA-S) (MIR simpático (médula suprarrenal y ganglios simpáticos-parasimpáticos), que
15-16,89) (véase el capítulo 11). El inicio súbito de hirsutismo y viriliza- se caracterizan por sintetizar y liberar catecolaminas. Suponen el 0,2 a 0,6%
ción progresivas, así como los niveles muy elevados de andrógenos sugie- de nuevos casos de HTA, pero también suponen una causa tratable de HTA.
ren la presencia de una causa grave subyacente (neoplasia suprarrenal u La mayor parte se diagnostican en la cuarta y quinta décadas de la vida. Los
ovárica). localizados fuera de la glándula suprarrenal se denominan paragangliomas.
Tratamiento El 10% son bilaterales, el 10% aparece fuera de las glándulas suprarrenales
(7% en tejidos cromafines dentro del abdomen, 1% en vejiga, 2% situados
El tratamiento de los tumores adrenales (carcinoma, adenoma) producto- fuera del abdomen, en cuello y tórax) y el 10% siguen un curso evolutivo
res de andrógenos es quirúrgico. En pacientes con hiperplasia suprarrenal maligno (en los adultos, es el "tumor del 10%").
de aparición tardía, el tratamiento consiste en la administración de corti-
coides para suprimir la secreción aumentada de ACTH (DXM, prednisona) o La malignidad tumoral de los feocromocitomas no depende del aspecto
anticonceptivos orales. histológico, sino de la invasión local y de la presencia de metástasis. Aproxi-
madamente un 10% aparece en niños y, en ese caso, el 25% son bilaterales
El tratamiento del síndrome del ovario poliquístico depende del motivo de y el 25% son extrasuprarrenales.
consulta de la paciente (Tabla 4.8).
Los feocromocitomas pueden aparecer como un trastorno hereditario
hasta en el 25% de los casos, aumentando en ese caso la incidencia de
bilateralidad (Figura 4.13).
Pérdida de peso, metformina, acetato de clomifeno,

estimulación ovárica con gonadotrofinas La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta tanto noradrena-
lina (NA) como adrenalina (A). La mayoría de los feocromocitomas extrasu-
Alteraciones metabólicas Medidas generales higienicodietéticas
(pérdida de peso, actividad física, abstinencia prarrenales secreta sólo NA. Cuando aparecen asociados a MEN, producen,
tabáquica) y tratamiento específico según a veces, exclusivamente adrenalina. El aumento de producción de dopamina
_~a_lt_
eración (hipolipemiantes, antihipertensivos)
y su metabolito, el ácido homovanílico, puede presentarse en el feocromo-
Tabla 4.8. Tratamiento del síndrome del ovario poliquístico
citoma maligno. Los paragangliomas cervicales no suelen ser secretores.
Las crisis suelen estar desencadenadas por actividades que desplazan el

contenido abdominal, estrés psicológico, ejercicio físico, cambios postura-
les, estornudos, maniobras de Valsalva, algunos alimentos (queso), bebidas
alcohólicas, anestesia, angiografías, cirugía y fármacos. Puede existir, en
ciertas ocasiones, hipotensión ortostática. Más del 50% de los pacientes
presenta intolerancia glucídica secundaria al efecto contrainsular de las
catecolaminas. Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arrit-
mias supraventriculares y extrasístoles ventriculares. Como consecuencia
del aumento del consumo de oxígeno por el miocardio inducido por las
catecolaminas, puede aparecer angina e infarto con coronariografía normal.
En el ECG aparecen alteraciones inespecíficas del ST y de la onda T, ondas U
prominentes, crecimiento ventricular izquierdo y bloqueos de rama .
Otros datos que pueden aparecer son hemoconcentración, hipercalcemia

(por metástasis óseas o producción de PTHrp), fiebre, velocidad de sedimen-
tación elevada, colelitiasis (15-20%), poliuria, rabdomiólisis con insuficiencia
renal mioglobinúrica (isquemia muscular por vasoconstricción extrema).
Figura 4.13. RM Y MIBG con feocromocitoma bilateral en MEN-2A A. Enfermedades asociadas
Manifestaciones clínicas Más del 25% de los feocromocitomas asocian mutaciones genéticas en
línea germinal que pueden ser heredadas por su descendencia, asociarse con
La hipertensión paroxística o mantenida es la manifestación más fre- otras manifestaciones clínicas y/o modificar el pronóstico (riesgo de metás-
cuente (90%); el 30% presenta HTA mantenida, el 30% crisis hipertensivas tasis), por lo que el diagnóstico de feocromocitoma/paraganglioma obliga a
y el 30% HTA Y crisis hipertensivas. Un 10%, por tanto, será totalmente valorar la posibilidad de realizar estudios genéticos en todos los pacientes. El
asintomático aunque pOdría desencadenar una crisis hipertensiva en el feocromocitoma se asocia a carcinoma medular de tiroides e hiperparatiroi-
contexto de una cirugía. La HTA suele ser grave, a veces maligna, y casi dismo en el MEN tipo 2A (gen RET) y a carcinoma medular de tiroides, gan-
siempre resistente al tratamiento convencional. Los paroxismos o crisis glioneuromatosis mucocutánea y hábito marfanoide en el MEN tipo 28 (gen
hipertensivas pueden ser frecuentes o esporádicos, los síntomas suelen ser RET). La asociación del feocromocitoma con la neurofibromatosis tipo 1 o
similares en cada crisis y, con el tiempo, aumentan en intensidad, hacién- enfermedad de Von Recklinghausen (gen NF) es conocida, pero poco frecuente
dose más frecuentes y duraderos. Durante las crisis aparecen de manera (descartarlo en presencia de "manchas café con leche" y anomalías vertebra-
típica: cefalea, sudoración profusa, palpitaciones (tríada típica), angus- les, si se asocia HTA). En la enfermedad de Von Hippel-Lindau (gen VHL) la
tia, sensación inminente de muerte, palidez, dolor torácico y abdominal, incidencia de feocromocitoma se eleva hasta el 10-25% (hemangioblastomas
acompañado de náuseas y vómitos (Figura 4.14). retinianos y cerebroespinales, quistes pancreáticos, tumores neuroendocrinos
pancreáticos, etc.). Estos síndromes tienen herencia autosómica dominante.
Las mutaciones en el gen de la enzima succinato deshidrogenasa (SDH) dan
Cefalea - - - -- - ---1'(-0
Taquicardias lugar al síndrome de paraganglioma familiar y las mutaciones en SDH-B se
palpitaciones han relacionado con la enfermedad metastásica.
Hipotensión
postural
Aunque no está claramente definido y debe valorarse individualmente, se
aconsejaría realizar estudio genético cuando se dé alguna de las siguien-
t TA sistólic~
> diastólica tes circunstancias: rasgos clínicos sugerentes de un síndrome complejo
Sudoración descrito anteriormente (MEN-2A, MEN-2B, VHL, etc.), paragangliomas, feo-
profusa cromocitoma bilateral, presencia de metástasis, feocromocitoma unilateral
en pacientes con antecedentes familiares de feocromocitoma/paragan-
glioma o diagnóstico con menos de 45 años de edad.
-+ Siempre que se esté ante patologías que puedan asociar un feocromoci-

Intoleranci toma (p. ej., carcinoma medular de tiroides), se debe descartar la presencia
glucidica de éste antes de tomar ninguna actitud terapéutica o diagnóstica invasiva.
Diagnóstico
Para el diagnóstico bioquímico de feocromocitoma se utiliza (Figura 4.15):

Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) y metane-
Figura 4.14. Clínica del feocromocitoma
frinas (metanefrina y normetanefrina) en orina de 24 horas. Se
considera positivo cuando las Catecolaminas y/o metanefrinas en orina de 24 horas'

catecolaminas o metanefrinas
presentan una elevación dos
veces por encima del límite I Normales I I Elevadas ~ LI_F_e_o_c_ro_mocitoma
superior de la normalidad. Se ·
·
Recogida de muestras en varios días
Recogida durante síntomas
t
TC o RM abdominal
trata del test con mayor sensi-
· Combinación de determinaciones (plasma/orina) I
bilidad y especificidad . El ren- · Valorar otras causas de los paroxismos o HTA
dimiento diagnóstico aumenta
si la recogida de orina se rea-
liza durante las crisis. · Gammagrafía MIBG
Metanefrinas libres frac- · OctreoScan
· PET
cionadas en plasma. Si las Bloqueo a
Fenoxibenzamina 2
anteriores son negativas, pero (fentolamina si crisis)
la sospecha es alta (historia
familiar, síndrome genético, Bloqueo ~
masa sugestiva, afectación (si taquicardia o arritmias y tras bloqueo a completo)
previa de feocromocitoma o I
paragangliomal. habría que t
No posibilidad de resección curativa: Posibilidad de resección curativa:
determinar también metane- · Metirosina · Repleción de volumen con salino día previo a intervención
frinas fraccionadas en plasma. · MIBG · Abordaje laparoscópico en < 8 cm
· Quimioterapia · Si HTA durante intervención: fentolamina y/o nitroprusiato i.v.
· Cirugía paliativa con resección · Si arritmias: ~-bloqueantes o lidocaína
La prueba con supresión de clo- de feocromocitoma primario y metástasis · Si hipotensión tras resección: volumen ± aminas vasoactivas
nidina puede ser de utilidad para
1 Las metanefrinas plasmáticas son de elección en pacientes con alta probabilidad de tener un feocromocitoma
diferenciar entre feocromocitoma (probabilidad pretest elevada) como en síndromes familiares o pruebas de imagen muy sugestivas, al ser más
y falsas elevaciones en la determi- sensibles aunque menos específicas
2 El bloqueo a también se puede realizar con bloqueantes selectivos (doxazosina, prazosina, terazosina).
nación de catecolaminas y metane- Los antagonistas del calcio se pueden emplear como tratamiento adyuvante si no se puede incrementar
frinas. Existen falsas elevaciones de bloqueo a por efectos secundarios y persiste HTA o como tratamiento único fundamentalmente en pacientes
normotensos con paroxismos aislados
catecolaminas con fármacos como
la metildopa, levodopa, labetalol y Figura 4.15. Diagnóstico y tratamiento del feocromocitoma
aminas simpaticomiméticas. Tam-
bién en la hipoglucemia y el ejercicio intenso. Las concentraciones de cate- hiperintensa en T2), que suelen detectar las lesiones abdominales y se pre-
colaminas en sujsetos sanos y con HTA esencial disminuyen después del fiere para el diagnóstico de paragangliomas.
test, mientras que no lo hacen en pacientes con feocromocitoma .
Otra técnica de imagen empleada para el diagnóstico del feocromocitoma
B. Diagnóstico diferencial es la gammagrafía con metayodobenzilguanidina (MIBG), que es cap-
tada selectivamente por el tumor. Éste es el método más eficaz para detec-
Debe realizarse determinación de catecolaminas en orina de 24 horas en tar feocromocitoma extrasuprarrenal (bien primario o metástasis). Se debe
pacientes con HTA esencial y rasgos hiperadrenérgicos y en pacientes con realizar si la TC o la RM abdominal son negativas en presencia de evidencia
ataques de ansiedad asociados a elevación de la presión arterial, para dife- clínica de feocromocitoma. También está indicada la gammagrafía-MIBG
renciarlos del feocromocitoma (Tabla 4.9). cuando hay sospecha de malignidad al diagnóstico (tumores de más de 10
cm, paragangliomas, etcétera).
Feocromocltoma indicaciones de cribado
Tríada clásica de cefalea, sudoración y palpitaciones con o sin HTA asociada La gammagrafía con pentetreotida-ln-111 (OctreoScan) es útil para el
Paroxismos hiperadrenérgicos (episodios autolimitados de palpitaciones en
reposo, sudoración, cefalea, temblor o palidez) diagnóstico de metástasis y paragangliomas de cabeza o cuello (quemo-
HTA o síntomas desencadenados por inducción anestésica, cirugía dectomas). Otras pruebas de utilidad son la PET con 18-FDG y la ecografía .
o angiografía
sindrome familiar asociado con feocromocitoma-paraganglioma
Historia familiar de feocromocitoma Tratamiento
Incidentaloma suprarrenal con o sin HTA
Inicio de HTA en < 20 años, HTA resistente o que aparece asociada a DM tipo 2
en una persona delgada A. Tratamiento preoperatorio
Miocardiopatía dilatada idiopática
Tríada de carney (tumor del estroma gastrointestinal o condroma pulmonar)
El objetivo del tratamiento médico es controlar la HTA (incluyendo la pre-
Tabla 4.9. Indicaciones de cribado de feocromocitoma
vención de crisis hipertensivas durante la cirugía) y la expansión de volu-
men (Figura 4.16):
localización Bloqueo a-adrenérgico. Se inicia 10-14 días antes de la intervención.
El objetivo de PA es < 120/80 mmHg con PA sistólica > 90 mmHg.
Las técnicas de imagen más utilizadas son la Te abdominal (aparece como Para ello se utiliza el bloqueante de los receptores a no competitivo
masa heterogénea, hipervascularizada y existencia de un retraso en el fenoxibenzamina (MIR 10-11, 129). Los efectos secundarios que pue-
lavado de contraste) y la RM abdominal (produce una señal característica den aparecer son ortostatismo, congestión nasal y astenia . Prazosina
y doxazosina (antagonistas a-1 selectivos) pueden resultar útiles tamente antes de la resección, se retira la medicación antihipertensiva y,
para el control de la PA durante el estudio diagnóstico o en aquellos justo después, ha de iniciarse perfusión de suero glucosado al 5% para evi-
pacientes que precisan un tratamiento prequirúrgico más prolongado tar la hipoglucemia. El tratamiento preoperatorio con sueroterapia reduce
por sus menores efectos secundarios. A partir del segundo o tercer la hipotensión posterior, aunque a veces es necesaria la administración de
día del bloqueo a-adrenérgico se recomienda comenzar con una dieta noradrenalina intravenosa . La ausencia de bache hipotensor indica la per-
rica en sal (> 5 g/día) para expansión de volumen (contraindicado en sistencia del tumor.
insuficiencia cardíaca o renal).
Bloqueo l3-adrenérgico. Sólo puede utilizarse cuando se ha conse- Si se diagnostica un feocromocitoma durante el embarazo, cuando ocurre
guido un bloqueo a completo (la utilización aislada de los bloqueantes durante el primer y segundo trimestre, es necesario tratar a la paciente
13 puede producir un aumento paradójico de la PA, por antagonismo con fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez localizado (no hace falta
de la vasodilatación mediada por los receptores 13). El bloqueo 13 se esperar al término de la gestación). Si el diagnóstico es durante el tercer
inicia cuando aparece taquicardia tras el tratamiento con fenoxiben- trimestre, se efectuará un tratamiento con bloqueantes adrenérgicos y se
zamina . realizará cesárea, extirpándose inmediatamente el tumor durante el mismo
acto quirúrgico.
,-------- . - . ---, Fenoxibenzamina oral
Bloqueo a-adrenerglco - 15-21 días antes de Qx Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se puede utilizar la
Fentolamina i.v. en bolos radioterapia , aunque tiene un valor limitado. La administración de quimio-
L - - - ---í-- - - - - - - ' - o infusión continua/ nitroprusiato terapia con empleo de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina se ha mos-
trado de utilidad. Se recomienda la resección del máximo tejido tumoral
Propranolol v.o. si FC > 120 Ipm posible con el objeto de mejorar el control de la sintomatología, aunque no
'---_ _ _.---_ _ _--' - o arritmias i.v. en inducción anestésica
existen datos sobre la influencia en términos de supervivencia . La super-
Expansión de volumen
'--_ _ _ _ _ _ _----'. -
I Dieta con sal durante el bloqueo a
Infusión de SSF previo a Qx
vivencia a los 5 años, tras la cirugía, es del 95% en benignos y < 50% en
malignos. La recidiva ocurre en el 10%. La extirpación completa cura la
Figura 4.16. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma (Qx: cirugía) hipertensión en el 75% de los casos. El seguimiento a largo plazo es obli-
gado, incluso en pacientes aparentemente curados.
-+ Manejo preoperatorio del feocromocitoma: 1) bloqueo a; 2) bloqueo

13, si es preciso (taquiarritmias); 3) carga de volumen preoperatoria . -+ MIR 20-21, 25, MIR 20-21,161, MIR 20-21, 162
-+ Es muy importante recordar que nunca se debe administrar 13-blo- -+ MIR 18-19, 94
queantes antes de haber realizado el bloqueo a, puesto que se desen- -+ MIR 17-18, 7, MIR 17-18, 88
cadenaría una crisis hipertensiva. -+ MIR 16-17, 14
-+ MIR 15-16, 89
-+ MIR 14-15, 95
B. Tratamiento quirúrgico
-+ MIR 13-14, 98
-+ MIR 12-13, 67
El procedimiento de elección es la laparoscopia en pacientes con feocro-
-+ MIR 11-12, 84
mocitoma suprarrenal único < 8 cm sin signos de malignidad . La cirugía
-+ MIR 10-11, 77, MIR 10-11, 129
anterior abierta es el procedimiento de elección para los paragangliomas
-+ MIR 09-10, 72, MIR 09-10,134
abdominales, aunque también puede intentarse la laparoscopia . Inmedia-
V' Ante la sospecha de hipercortisolismo clínico (obesidad, estrías abdo- V' La hipoglucemia insulínica es la prueba con la mejor sensibilidad para el
minales, fragilidad capilar, HTA, intolerancia a los hidratos de carbono), diagnóstico de insuficiencia suprarrenal central (secundaria o terciaria).
se debe solicitar alguna de las pruebas de cribado de síndrome de Cus-
hing: cortisollibre urinario, supresión con 1 mg de dexametasona (prue- V' La HTA es la manifestación más frecuente del feocromocitoma, siendo
ba de Nugent) o cortisol salival nocturno. las crisis hipertensivas acompañadas de cefalea pUlsátil, sudoración y
palpitaciones la clínica típica . Otras manifestaciones son la HTA desen-
V' El diagnóstico bioquímico de síndrome de Cushing se confirma por la cadenada tras la toma de [3-bloqueantes, la hipotensión ortostática y la
presencia de dos pruebas diagnósticas diferentes positivas. miocardiopatía dilatada idiopática.
V' La causa más frecuente de síndrome de Cushing es la administración V' El diagnóstico bioquímico del feocromocitoma se establece con la de-
exógena de esteroides, que cursa con clínica de Cushing, pero con terminación de catecolaminas y/o metanefrinas en orina de 24 horas
ACTH, cortisollibre urinario y cortisol suprimidos basal mente. La causa o plasma, y tras ello, se realiza el diagnóstico de localización con TC
más frecuente del síndrome de Cushing endógeno es la causada por un abdominal/suprarrenal y con MIBG, en casos especiales.
tumor hipofisario productor de ACTH (habitualmente microadenoma) y
se denomina enfermedad de Cushing, siendo más frecuente en muje- V' El tratamiento de elección del feocromocitoma es quirúrgico, pero se
res en edad fértil. precisa preparación preoperatoria con fenoxibenzamida durante 10-14
días (para evitar crisis hipertensivas en la cirugía), [3-bloqueantes (sólo si
V' La presencia de ACTH suprimida en un paciente con síndrome de Cus- aparece taquicardia o arritmias) tras el bloqueo a con fenoxibenzamina,
hing endógeno debe sugerir una causa suprarrenal (tumor o hiperpla- dieta con sal y aporte de suero salino previo a la intervención.
sial y se debe realizar TC abdominal/suprarrenal.
V' Ante un incidentaloma suprarrenal, la PAAF no permite diferenciar la
V' La supresión del cortisol cuando se utilizan dosis altas de DXM (2 mg enfermedad primaria benigna (adenoma suprarrenal) de la maligna (car-
de DXM/6 h durante 48 horas) debe sugerir una causa hipofisaria y se cinoma suprarrenal). La PAAF sería útil para confirmar que se trata de
debe realizar una RM hipotálamo-hipofisaria . En caso de no localizar el una metástasis.
adenoma hipofisario con esta técnica, estaría indicada la realización
de un cateterismo de los senos petrosos que orientará a una causa V' Los incidentalomas suprarrenales claramente no funcionantes y con ca-
hipofisaria o ectópica . racterísticas radiológicas de benignidad « 4 cm, redondeado u ovalado,
con bordes bien definidos, homogéneo y con bajo índice de atenuación
V' Los tumores agresivos que producen ACTH ectópica (p. ej ., cáncer mien la TC) no precisan cirugía .
crocítico de pulmón) pueden no mostrar los síntomas y signos típicos
del síndrome de Cushing, siendo en estos casos las manifestaciones V' La presencia de HTA e hipopotasemia debe hacer sospechar un hipe-
cardinales hiperglucemia, alcalosis metabólica, hipopotasemia, miopa- raldosteronismo primario que cursará con aldosterona elevada y renina
tía proximal e hiperpigmentación . baja. El diagnóstico se debe confirmar con una sobrecarga con suero
salino que en estos pacientes no suprime la secreción de aldosterona.
V' Características comunes de la insuficiencia suprarrenal primaria y Otras pruebas equivalentes son la prueba de captopril, la sobrecarga
central son astenia, anorexia, malestar general, artromialgias, al- oral de sodio y la prueba de supresión con fludrocortisona.
teraciones psiquiátricas e hiponatremia . Diferencias clínicas que
orientan hacia una forma central son ausencia de hiperpigmentación V' La hiperplasia suprarrenal congénita se debe a una alteración de la es-
y ausencia de hiperpotasemia . Las formas centrales no presentan teroidogénesis suprarrenal, siendo la alteración más frecuente el déficit
tampoco deshidratación y las manifestaciones gastrointestinales de 21-hidroxilasa .
son menos frecuentes. La hipoglucemia es más frecuente en las for-
mas centrales. V' El déficit de 21-hidroxilasa se manifiesta en mujeres adultas con hirsu-
tismo y alteraciones menstruales, y en el recién nacido, con ambigüedad
V' La prueba de estimulación con 250 ~g de ACTH es la prueba con mayor genital y/o síndrome pierde-sal (hipotensión arterial, deshidratación, hi-
sensibilidad para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria. ponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica), y su diagnóstico se
Puede ser útil en la insuficiencia suprarrenal secundaria, siempre y establece determinando la concentración de 17-hidroxiprogesterona
cuando sea crónica . en suero.
Mujer de 73 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y 3) Realización de TC abdominal.

DM tipo 2 bien controlada con terapia oral que acude al Servicio de Urgen- 4) OctreoScan.
cias por clínica progresiva de 2 meses de evolución consistente en astenia
y debilidad progresiva con incapacidad para la deambulación en los días RC:2
previos, hirsutismo facial progresivo, aparición de hematomas generaliza-
dos (Imagen 1), sangrado vaginal de 1 mes de evolución y deterioro de las Ante la sospecha clínica de síndrome de cushing se debe proceder siem-
cifras de presión arterial y cifras de glucemia. En el Servicio de Urgencias pre, antes de la realización de ninguna prueba de imagen, a la confirmación
se objetivan cifras de presión arterial de 190/100 mmHg y los siguientes bioquímica del mismo. Para ello se utiliza como pruebas de primera línea
resultados analíticos: glucemia venosa, 384 mg/dl; creatinina plasmática, la determinación de cortisol urinario, las pruebas de supresión con dosis
1,6 mg/dl; Na plasmático, 145 mEq/l; K plasmático, 2,9 mEq/l; recuento bajas de dexametasona (test de Nugent o Liddle) o la determinación de cor-
leucocitaria total, 12.320/mm3 (N: 90%); pH venoso, 7,6; HC03 , 36 mmol/I. tisol salival nocturno. El diagnóstico se confirma con la positividad de dos
¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más probable de la paciente? de estas pruebas. En casos con resultados no definitivos se utilizan prue-
bas de segunda línea como el cortisol sérico nocturno o la administración
de CRH tras supresión débil de Liddle. Una vez establecido el diagnóstico
bioquímico, se procede al diagnóstico etiológico, inicialmente mediante la
determinación de ACTH que permite establecer la causa del Cushing como
ACTH-independiente (origen adrena/) o ACTH-dependiente (origen central
o ectópico).
Los resultados del estudio bioquímico de la paciente son los siguien-

tes: cortisol urinario en dos muestras de 24 horas> 800 ¡Jg (límite
superior de la normalidad, 140 ¡Jg/24 h); cortisol plasmático tras su-
presión con 1 mg de dexametasona nocturno, 25 ¡Jg/dl; DHEA-S, 920
¡Jg/dl (límite superior, 450 ¡Jg/dl); testosterona total, 6 ng/ml (límite
superior, 0,65 ng/ml); androstendiona, 8 ng/ml (límite superior, 4,5 ng/
mi); 17-0H-progesterona, 6 ng/ml (límite superior, 3 ng/ml); 17-13-estra-
1) Hiperaldosteronismo primario. diol, 415 ¡Jg/ml (límite superior, 400 ¡Jg/ml) y ACTH < 1 pg/ml. ¿Cuál
2) Feocromocitoma. sería la prueba de imagen a realizar a continuación para confirmar el
3) Síndrome de cushing. diagnóstico etiológico de sospecha?
4) Insuficiencia suprarrenal primaria.
1) TC abdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma adrenal.
RC:3 2) TC torácica ante la sospecha de carcinoma pulmonar de célula pequeña.
3) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH.
La presencia en esta paciente de hirsutismo, debilidad muscular de pre- 4) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma hipofisario produc-
dominio proximal, fragilidad capilar, hipertensión arterial y deterioro del tor de ACTH.
control glucémico, junto con hipopotasemia con alcalosis metabólica debe
conducir inmediatamente a la sospecha clínica de un síndrome de Cushing. RC: 1
De las características clínicas que acontecen en el síndrome de Cushing
del adulto la plétora facial, la aparición de estrías rojo-vinosas, la fragilidad La paciente presenta dos pruebas bioquímicas inequívocamente positivas
capilar y la debilidad muscular o miopatía proximal son las que presentan (cortisol urinario más de 3 veces por encima del rango superior de la nor-
una mayor especificidad para el diagnóstico, aunque no son muy sensibles. malidad y ausencia de supresión tras la administración de 1 mg de DXM
Por otro lado, la aparición brusca de la clínica junto con las alteraciones nocturno), que confirma el diagnóstico de presunción junto con un nivel de
iónicas y del equilibrio ácido-base (hipopotasemia con alcalosis metabólica) ACTH plasmático < 5 pg/ml, que establece la etiología adrenal del síndrome
son típicas de un síndrome de Cushing agresivo bien de origen ectópico de Cushing. La presencia de niveles de DHEA-S y precursores de la esteroi-
(carcinoma de células pequeñas) o adrenal (carcinoma adrena/). dogénesis elevados, junto con la clínica comentada previamente, orienta
hacia la presencia de un carcinoma suprarrenal siendo la prueba de imagen
Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmación de elección la TC abdominal de corte fino.
diagnóstica. ¿Cuál sería el proceder diagnóstico más adecuado en
este momento? Se procede a realización de TC abdominal (Imagen 2) que muestra una
masa de contornos lobulados dependiente de glándula suprarrenal de-
1) Realización de TC torácica. recha de 14 cm de diámetro mayor con zonas hipodensas sugestivas de
2) Confirmación bioquímica del síndrome de cushing. necrosis y calcificaciones heterogéneas y que contacta con estructuras
adyacentes. Se observa una LOE hepática de 2 cm en lóbulo hepático iz- 3) Tratamiento combinando quimioterapia y radioterapia con intención cu-
quierdo compatible con metástasis. Se completa estudio con TC toráci- rativa.
ca en la que no se objetivan lesiones compatibles con metástasis. ¿Cuál 4) Adrenalectomía unilateral y escisión de lesión metastásica previa nor-
sería el proceder terapéutico inicial de elección en este momento? malización de cortisolemia farmacológicamente.
RC:4
El carcinoma adrenal presenta muy mal pronóstico, con supervivencias in-

feriores al 30% a los 5 años, en estadios avanzados (invasión local o me-
tástasis ganglionares o a distancia). No obstante, la resección completa del
tejido tumoral en aquellos pacientes en los que ésta es posible, como el
caso presentado, puede incrementar la supervivencia de los pacientes y
disminuye la morbilidad relacionada con la hipersecreción hormonal. La
preparación prequirúrgica con inhibidores de la síntesis de cortisol (keto-
conazol, aminoglutetimida, metopirona o etomidato) o adrenolíticos (mito-
tano) disminuye las complicaciones relacionadas con el hipercortisolismo
en el periodo perioperatorio. Mitotano presenta un efecto cito tóxico directo
añadido al control de la hipercortisolemia yes el fármaco de elección en el
carcinoma suprarrenal. Su administración (± quimioterapia) estaría indicada
en aquellos pacientes con elevado riesgo de recurrencia (tamaño mayor de
12 cm o alta tasa mitótica) pese a resección completa del tejido tumoral y
1) Adrenalectomía bioquímica como tratamiento exclusivo. en los pacientes en los que no se ha realizado resección del tumor o ésta
2) Radioterapia local paliativa. no ha sido completa.
05
Diabetes mellitus
~
Tema de gran importancia en el MIR, especialmente lo referido -+ Si el paciente debuta con cetoacidosis diabética o descompensa-
al tratamiento general de la diabetes mellitus (dieta, ejercicio,
ción hiperglucémica hiperosmolar o con síntomas clásicos de hiperglu-
antidiabéticos no insulínicos, insulina y monitorización; préstese
especial atención a la y Figura 5.9), criterios y categorías cemia acompañados de glucemia ~ 200 mg/dl, el diagnóstico es cierto
diagnósticas, y definición y tratamiento de las complicaciones y no precisa confirmación analítica posterior.
metabólicas agudas y crónicas.
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad que afecta al metabolismo de Hay tres situaciones intermedias que, sin alcanzar los niveles requeridos
los hidratos de carbono, lípidos y proteínas, con una etiopatogenia diversa para el diagnóstico de DM, constituyen factores de riesgo para el desarrollo
que dará lugar a los distintos tipos en su clasificación (DM tipo 1, DM tipo posterior de DM (por eso se las suele denominar prediabetes) y de enfer-
2, DM gestacional, otros tipos de DM), que se caracteriza por la presencia medad vascular (Figura 5.1):
de niveles elevados de glucosa plasmática, lo que puede dar lugar al Intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmática a
desarrollo de complicaciones agudas (cetoacidosis diabética, descompen- las 2 horas de la SOG con 75 g es ~ 140 Y < 200 mg/ dl.
sación hiperglucémica hiperosmolar, macrosomía) y crónicas (retinopatía Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmática en ayunas
diabética, nefropatía diabética, neuropatía diabética, enfermedad vascular). es ~ 100 Y < 126 mg/ dl.
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre 5,7-6,4%.
5.1. Epidemiología Glucemia en ayunas
En España, la prevalencia de DM en población ~ 18 años es del 13,8% (de

Hipoglucemia Normal ~tglUC I cri:erio de DM I Crit~rio de DM
ellos, aproximadamente el 50% está sin diagnosticar). ~unas
70 100 126 200
La DM tipo 2 representa el 90% de los casos, la DM tipo 1 el 5-10% y el resto
corresponde a otras formas de DM.
Glucemia 2 horas tras SOG
5.2. Diagnóstico Hipoglucemia Normal

~olerancia a
~tos de carbono
L.
L IO de DM
70 140 200
En la Tabla 5.1 encontrarás los criterios diagnósticos actuales de la DM.
Diagnóstico de DM Figura 5.1. Niveles normales y patológicos de glucemia
1. Hemoglobina glucosilada ;" 6,5%'

El test debe realizarse con un método certificado y estada rizado.
En presencia de un paciente que refiere clínica sugerente de hiper-
2. Glucemia plasmática en ayunas ;" 126 mg/dl' . El ayuno se define como la no glucemia como pérdida de peso, poliuria y polidipsia se debería solicitar
ingesta calórica durante al menos 8 h
una determinación de glucosa plasmática de manera inmediata, ya que un
3. Glucemia plasmática a las 2 h después del test de tolerancia oral a la glucosa valor ~ 200 mg/ dl (independientemente de cuándo realizó la última ingesta)
con 75 g (SOG 75 g) ;" 200 mg/dl'
permitiría establecer el diagnóstico de DM.
4. Glucemia plasmática ;" 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de
hiperglucemia o crisis hiperglucémica'
En presencia de un paciente asintomático en el que se desea rea-
, Una cifra diagnóstica de DM con cualquiera de estos test ha de confirmarse
mediante una segunda determinación, preferentemente con el mismo test. lizar un cribado de DM (la DM tipo 2 puede pasar inadvertida clíni-
, El criterio descrito en el punto 4 no precisa confirmación camente durante años), las pruebas recomendadas son la glucemia
plasmática en ayunas, la SOG y la HbA 1c.La SOG detecta a más indi-
Tabla 5.1. Criterios para el diagnóstico de DM
viduos con DM (mayor sensibilidad) que la HbA1c. Se recomienda la
Dos determinaciones patológicas en la misma muestra de sangre (por SOG para aquellos pacientes con glucosa alterada en ayunas de forma
ejemplo, glucosa en ayunas de 126 mg/ dl y HbA1c de 6,5%) también serían repetida con el objetivo de estratificar mejor su riesgo vascular y de
diagnóstico de DM . progresión a DM (MIR 11-12, 88).
05. Diabetes mellitus. ED
En la Tabla 5.2, puedes encontrar las recomendaciones de cribado de DM tipo 1-A. Autoinmune
tipo 2 en personas asintomáticas. Se recomienda repetirlas cada 3 años, tipo 1-8. Idiopática
aunque puede hacerse un cribado más frecuente (anual) en función de los
resultados iniciales (proximidad de los valores de glucemia a los niveles
diagnósticos).
a) DM por defectos MODY 3 (HNF-1a)

genéticos que MODY 1 (HNF-4a)
afectan MODY 2 (glucocinasa)
a la función otras formas infrecuentes de MODY
Edad;" 45 años de la célula j3 (MODY 4, IPF-1; MODY 6, NeuroD1;
MODY 7, CEL VNTR)
2. Independientemente de la edad, en sujetos con IMC;" 25 kg/m' y algún Diabetes neonatal transitoria (región
factor de riesgo adicional: 6q24)
Diabetes neonatal permanente (KCNJ11)
Falta de actividad física
ADN mitocondrial
Antecedentes familiares de primer grado de diabetes otros
Grupo étnico de alto riesgo (hispanoamericanos, asiáticos, etc.)
b) DM por defectos Resistencia a insulina tipo A
Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos
genéticos que Leprechaunismo
de carbono, glucosa alterada en ayunas o HbA1c;" 5,7% afectan Síndrome de Rabson-Mendenhall
Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosómicos a la acción Diabetes lipoatrófica
dela insulina otros
(> 4 kg)
Hipertensión arterial c) DM por Pancreatitis
Aumento de triglicéridos (> 250 mg/dl) o disminución de HDL enfermedades Trauma/pancreatectomía
del páncreas Neoplasia
« 35 mg/dl) exocrino Fibrosis quística
Mujeres con síndrome de ovario poliquístico Hemocromatosis
pancreatopatía fibrocalculosa
Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina otros
(p. ej., obesidad grave o acantosis nigricans)
d) DM asociada a Acromegalia
Antecedentes de enfermedad vascular endocrinopatías Síndrome de cushing
Glucagonoma
Tabla 5.2. Indicaciones de cribado de DM en pacientes adultos Feocromocitoma
asintomáticos Hipertiroidismo
Somatostatinoma
Aldosteronoma
otros
5.3. Clasificación (Tabla 5.3) e) DM inducida

por fármacos
vacor, pentamidina, ácido nicotínico,
glucocorticoides, hormonas tiroideas,
o productos diazóxido, agonistas ~-adrenérgicos,
Las dos principales categorías son: tiazidas, interferón, otros
OM tipo 1. constituye el 5-10% del total y se debe al déficit (habi- Rubéola congénita, citomegalovirus, otras
tualmente absoluto) en la secreción de insulina debido a la des-
Síndrome del hombre rígido, Ac frente
trucción de las células 13 del páncreas, que se puede demostrar al receptor de la insulina, otros
al objetivar niveles muy bajos de péptido C fuera del periodo de
"luna de miel" inicial. Estos pacientes precisan la administración
de insulina para prevenir la aparición de cetoacidosis. Se subdivide,
h) Otros síndromes Síndrome de Down
a su vez, en el tipo 1-A, con autoinmunidad positiva, y la 1-B o genéticos Síndrome de Klinefelter
idiopática. asociados a DM Síndrome de Turner
Síndrome de Wolfram
OM tipo 2. constituye el 90% del total y aparece en sujetos que pre- Ataxia de Friedreich
sentan resistencia a la insulina y un déficit relativo (más que absoluto) Corea de Huntington
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
de insulina (niveles detectables de péptido C) . Los pacientes con DM
Porfiria
tipo 2 no precisan la administración de insulina para prevenir la apa- Síndrome de Prader-Willi
Distrofia miotónica
rición de cetosis, pero pueden llegar a necesitarla en algún momento
otros
de su vida para controlar la glucemia.
En ocasiones, la distinción entre DM tipo 1 Y tipo 2 no es clara en función

de las características clínicas del paciente. En ese caso, la determinación
Tabla 5.3. Clasificación etiológica de la DM
de autoanticuerpos, fundamentalmente antidescarboxilasa del ácido glutá-
mico (anti-GAD), puede ser de gran ayuda
DM por defectos genéticos de la célula J3
Entre los adultos que aparentemente padecen una DM tipo 2, especial-
mente en aquellos pacientes no obesos y con pobre respuesta a dieta y Se estima que el 1-2% de los casos de DM tiene un sustrato monogénico.
antidiabéticos no insulínicos, se estima que aproximadamente un 7,5-10%, Puede diferenciarse dos categorías:
realmente presentan una DM tipo 1 o DM tipo LADA (Latent Autoimmune OM neonatal (ON). Debemos sospecharla en cualquier paciente
Diabetes in Adults). diagnosticado de DM antes de los 6 meses de vida (la DM tipo 1 es
excepcional en niños tan pequeños). Puede ser transitoria o perma- DM por enfermedades del páncreas exocrino
nente.
DM tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young). Agrupa varios La DM es la comorbilidad más frecuente en los pacientes con fibrosis quís-
tipos de DM que se asocian a defectos monogénicos específicos que tica y se produce por un déficit de insulina . Estos pacientes presentan un
se caracterizan por un patrón de herencia autosómica dominante y peor estado nutricional, una afectación pulmonar más grave y una mayor
por un inicio de la hiperglucemia a una edad temprana. Se deben a una mortalidad que aquéllos con fibrosis quística sin DM . La pancreatitis crónica
alteración de la secreción de la insulina con defectos mínimos o nulos o el cáncer de páncreas también pueden asociar DM .
de su acción (MIR 14-15, 173). Los criterios clínicos de sospecha son :
Edad de diagnóstico de DM antes de los 25 años.
Al menos, dos generaciones afectadas en la familia .
No insulinodependencia .
-+ Se recomienda la realización de SOG con 75 g en los pacientes con
Actualmente, su clasificación se realiza en función del defecto genético
fibrosis quística anualmente a partir de los 10 años y su tratamiento
etiológico. En la Tabla 5.4 encontrarás sus características clínicas más
con insulina para alcanzar objetivos glucémicos individualizados. Un
importantes. diagnóstico precoz y un tratamiento correcto mejora su estado nutri-
cional y la evolución de su enfermedad pulmonar.
otro tipo de DM incluida en los defectos genéticos que afectan a la función
de la célula ~ es la diabetes por defectos del ADN mitocondrial. Se trata
de DM de herencia materna (ADN mitocondrial) que cursa con sordera neu- DM por endocrinopatías
rosensorial y defectos en la secreción de insulina, de comienzo a partir de
la tercera-cuarta décadas de la vida. Alto riesgo de acidosis láctica asociada La acromegalia, el síndrome de cushing, el glucagonoma, el feocro-
al tratamiento con metformina . mocitoma y el hipertiroidismo pueden producir hiperglucemia por el
efecto contrainsular de las hormonas liberadas. El somatostatinoma
DM por defectos genéticos en la y del aldosteronoma pueden producir hiperglucemia por un defecto
acción de la insulina de secreción de la insulina secundario a la hipopotasemia crónica que
producen.
Se deben a mutaciones en el gen que codifica el receptor de la insulina y
producen síndromes insulinorresistentes. Este grupo incluye: DM secundaria a fármacos
Leprechaunismo (o síndrome de Donohue). Forma más extrema de
resistencia a la insulina, que asocia retraso del crecimiento intrauterino Los glucocorticoides, tiazidas, fenitoína, anticonceptivos orales, tacró-
y posnatal, acantosis nigricans, facies de anciano, distensión abdomi- limus, ciclosporina , ácido nicotínico, inhibidores de la proteasa, clo-
nal, lipodistrofia, macrogenitosomía y ovarios poliquísticos en las niñas. zapina, pentamidina o diazóxido pueden producir hiperglucemia. La
Síndrome de Rabson-Mendenhall. Asocia hiperglucemia persis- pentamidina se utiliza en el tratamiento de la infección por Pneu-
tente y cetoacidosis refractaria al tratamiento con insulina, altera- mocystis jirovecii (antes P carinii) y produce hipoglucemia inicial por
ciones faciales, hiperplasia de la glándula pineal, acantosis nigricans, destrucción de la célula ~ y liberación de la insulina e hiperglucemia
hirsutismo, alteraciones dentarias y ungueales, y crecimiento acele- posterior.
rado, con una esperanza de vida muy corta « 10 años).
Síndrome de resistencia a insulina tipo A. En él también se han Formas poco comunes de DM mediada por
identificado ocasionalmente mutaciones del receptor de la insulina . mecanismo inmunitario
Estas pacientes se caracterizan por niveles marcadamente elevados
de insulina, signos de virilización y ovarios poliquísticos, siendo ade- En la DM causada por anticuerpos antirreceptor de insulina (llamada
más la mayoría de raza afroamericana . Su tratamiento se basa en el previamente síndrome de resistencia a la insulina tipo B), estos anticuer-
uso de metformina y tiazolidinedionas. pos pueden actuar bloqueando el receptor de la insulina, provocando por
Resistencia a la insulina en relación con diabetes lipoatrófica. En ello hiperglucemia, o estimular el receptor al unirse a él, dando lugar a
estos pacientes no se han podido detectar mutaciones en el receptor, hipoglucemias. Estos pacientes pueden padecer otras enfermedades
por lo que se supone que el defecto genético debe estar a nivel del autoinmunitarias, y su tratamiento se basa en el uso de glucocorticoides,
pos receptor. inmunosupresores y/ o plasmaféresis.
1- • . . . ...
Hiperglucemia leve y estable en ayunas
Características clín icas
Los pacientes con mutaciones en heterocigosis en el gen de la glucocinasa (CGK) presentan desde el nacimiento
de carácter familiar (MODY-CGK o MODY 2) hiperglucemia leve (100-125 mg/dl) en ayunas. Dado el carácter moderado de la alteración, no presenta clínica alguna y no
se asocia a complicaciones microvasculares ni macrovasculares a largo plazo. No requiere tratamiento fuera de la gestación.
Diabetes familiar de inicio juvenil (MODY-HNF-1 a o Las mutaciones patogénicas en heterocigosis en el factor nuclear del hepatocito 1 a y 4 a causan diabetes pospuberal
MODY 3 y MODY-HNF-4 a o MODY 1) con amplia variabilidad clínica. Pueden desarrollar complicaciones microvasculares y macrovasculares. Está descrita
su sensibilidad a secretagogos, aunque con la evolución pueden precisar insulina. Ante su sospecha, primero se estudia el
gen HNF-1 a por ser más frecuente.
Diabetes y poliquistosis renal (MODY-HNF-1{3 Las mutaciones en heterocigosis en HNF-1 f3 provocan insuficiencia renal por micropoliquistosis renal (a veces detectable
o MODY 5) antes del nacimiento) y diabetes juvenil con penetrancia incompleta.
Otras diabetes tipo MODY Entidades con muy baja prevalencia (generalmente descritas en una o varias familias aisladas)
Tabla 5.4. Características de la DM por defectos monogénicos en la función de la célula ~ (MODY)
Los síndromes de resistencia insulínica grave son aquéllos en los que se embargo, hasta el momento no se ha podido relacionar de manera conclu-
precisan cantidades muy elevadas de insulina para el control metabólico. yente con ninguno de ellos.
Arbitrariamente, se define por la necesidad de más de 200 UI/ día o de más
de 1,5 UI/kg/ día. La obesidad mórbida y los cuadros previamente descritos C. Activación de la inmunidad
de defectos genéticos del receptor de insulina y las formas poco comunes
de diabetes mediada inmunológicamente pueden asociar resistencia insu- En la destrucción inmunitaria de las células 13 intervienen, probable-
línica grave. mente, tanto la inmunidad humoral como la inmunidad celular (MIR
16-17, 87):
En la mayoría, se asocia a acantosis nigricans (Figura 5.2). Alteraciones de inmunidad humoral. Existen distintos anticuerpos
que se emplean como marcadores de la DM tipo 1A (Tabla 5.5).
Alteraciones de inmunidad celular. Los linfocitos T citotóxicos acti-
vados y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos, produciendo
una "insulitis" .
IAA
Anti-GAD Descarboxilasa Presentes en el 70% de los casos
del ácido glutámico al diagnóstico
Los más utilizados en el momento
actual en la clínica
Anti-IA2A Tirosin-fosfatasa Proteína neuroendocrina
tipo 2 con actividad tirosin-fosfatasas
Presentes en el 60% de los casos
en el momento del diagnóstico
De aparición más tardía
que los anti-GAD o IAA
Anti-ZnT8 Canal de zinc Presentes en el 60-80% de los casos
en el momento del diagnóstico
Figura 5.2. Acantosis nigricans axilar asociada a diabetes mellitus
El 95% de los pacientes con DM tipo 1 presenta positividad para alguno de los 4
anticuerpos.
Tabla 5.5. Autoanticuerpos en la DM tipo 1
-+ La resistencia insulínica grave se define arbitrariamente por la ne-

cesidad de más de 200 UI de insulina al día para poder controlar la patogenia de la DM tipo 2
glucemia .
La patogenia de la DM tipo 2 es compleja al combinarse diferentes grados
de déficit relativo en la secreción insulínica y de resistencia a la insulina,
5.4. patogenia provocados por factores genéticos y ambientales.
patogenia de la DM tipo 1 A. Factores genéticos
La destrucción de las células 13 pancreáticas es clave en la DM tipo 1. Esta La DM tipo 2 es una enfermedad en la que influyen factores genéticos poli-
destrucción puede ser de origen autoinmune en el caso de la DM tipo 1A, o génicos no claramente establecidos. No obstante, la influencia genética es
de origen desconocido o idiopático, en la diabetes tipo 1B. aún más importante que en la DM tipo 1, como se deriva del hecho de que
aproximadamente un 40% de los pacientes con DM tipo 2 tenga un proge-
A. Factores genéticos nitor con la enfermedad o que la concordancia entre gemelos homocigotos
ronde aproximadamente el 90%.
No se conoce con exactitud el mecanismo hereditario de la DM tipo 1 (MIR
15-16, 152). El lugar genético asociado con mayor susceptibilidad para el B. Factores ambientales
desarrollo de DM tipo 1 es el/ocus de histocompatibilidad HLA del cromo-
soma 6. La mayoría de los pacientes con DM tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad.
Otros factores ambientales implicados son el envejecimiento, la inactividad
B. Factores ambientales física y las dietas hipercalóricas.
La tasa de concordancia de DM tipo 1 en gemelos monocigóticos oscila La reducción de peso permite una corrección importante de la hiperglu-
entre el 30-70%, lo que apunta a que existen otros factores implicados. cemia; incluso, la reducción muy importante del peso (como en el caso de
la obesidad mórbida tras cirugía de la obesidad) puede lograr la remisión
Se han señalado numerosos factores ambientales que desencadenarían completa de la diabetes con normalización de los niveles de glucemia sin
el proceso autoinmunitario en sujetos genéticamente predispuestos, sin necesidad de tratamiento farmacológico.
5.5. Manifestaciones clínicas 5.6. Complicaciones

metabólicas agudas
DM tipo 1
Aunque presenta un pico de incidencia claro durante la infancia y pubertad La cetoacidosis diabética (CAD), el síndrome hiperglucémico hiperosmolar
su debut puede ocurrir a cualquier edad e incluso en ancianos. El inicio (SHH) y la hipoglucemia son las principales complicaciones agudas de la
de los síntomas suele ser brusco, con síntomas cardinales atribuibles a la DM. La CAD es típica de la DM tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje
hiperglucemia de días o semanas de evolución, tales como poliuria, poli- bajo de pacientes con DM tipo 2. El SHH es típico de la DM tipo 2, aun-
dipsia, polifagia, astenia y pérdida de peso. En niños puede manifestarse que puede aparecer en pacientes con DM tipo 1 que administran suficiente
como enuresis secundaria. En muchas ocasiones, la enfermedad debuta insulina para evitar la cetosis, pero no para evitar la hiperglucemia marcada.
con cetoacidosis diabética .
Los pacientes con DM tipo 1 pueden ser delgados o tener un peso normal,
pero la presencia de obesidad no excluye la posibilidad de presentar DM tipo 1. -+ La CAD es una descompensación metabólica aguda típica, aunque
no exclusiva, de la DM tipo 1, mientras que el SHH es típico de la DM
El tratamiento con insulina es necesario desde el diagnóstico de la enfer- tipo 2, aunque tampoco exclusiva.
medad . Tras el inicio de la insulinoterapia, existe con frecuencia un periodo
de remisión parcial llamado "luna de miel", que puede durar desde pocos Cetoacidosis diabética
meses hasta incluso años. Durante este periodo, las necesidades de insu-
lina son bajas y el control metabólico es fácil de conseguir. A. Definición
DM tipo 2 La CAD se define por una glucemia mayor de 250 mg/ dl, cuerpos cetónicos
positivos en orina o sangre y acidosis metabólica (pH s 7,30 con anión gap
Suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida (habitual- elevado [2 10] Y disminución del bicarbonato plasmático [s 18 mEq/ I]).
mente > 40 años). Es frecuente que el diagnóstico se realice como hallazgo
casual en pacientes asintomáticos. En ocasiones, la DM tipo 2 puede debu- B. Mecanismo fisiopatológico
tar con una descompensación hiperglucémica hiperosmolar. La mayoría de
los pacientes presentan sobrepeso u obesidad . El déficit de insulina produce un aumento de la glucogenolisis hepá-
tica, aumento de la neoglucogénesis hepática y disminución de la uti-
El tratamiento va dirigido a la normalización de la glucemia y al control de lización periférica de la glucosa; todo ello conduce a la hiperglucemia,
los factores de riesgo vascular, que frecuentemente se asocian, tales como y ésta a la diuresis osmótica.
obesidad, hipertensión arterial o hiperlipidemia (MIR 11-12, 87). Los cam- El aumento de hormonas contrainsulares, especialmente el glucagón,
bios en los hábitos de vida pueden acompañarse desde el diagnóstico de estimula la lipolisis y, como consecuencia, aumenta la producción de
tratamiento farmacológico con metformina . glicerol y ácidos grasos. Los ácidos grasos libres llegan al hígado, yallí
son transformados en cuerpos cetónicos dando lugar al proceso de
otras características que ayudan al diagnóstico diferencial entre DM tipo 1 cetogénesis y el desarrollo de acidosis metabólica . (MIR 10-11, 79).
y DM tipo 2 se muestran en la Tabla 5.6.
C. Factores desencadenantes
Edad al Típicamente niños o La CAD puede ser la primera manifestación de la DM tipo 1 en un 25-30%
diagnóstico adolescentes, aunque la edad de los casos. En pacientes con DM conocida, las causas precipitantes sue-
no excluye el diagnóstico
len ser el abandono del tratamiento con insulina, transgresiones dietéticas,
Peso Pueden tener un peso SObrepeso u obesidad
normal, aunque el sObrepeso infecciones (30-40% de los casos), traumatismos, cirugía, gestación, o
no excluye el diagnóstico endocrinopatías como el síndrome de cushing o la enfermedad de Gra-
Inicio Brusco, incluso con Insidioso, incluso hallazgo ves-Basedow, entre otras.
cetoacidosis asintomático
Tratamiento Siempre insulina Dieta, antidiabéticos orales/ D. Manifestaciones clínicas
inyectables o insulina
Tendencia sí No La CAD se manifiesta por clínica de hiperglucemia marcada (poliuria, poli-
a la cetosis
dipsia, pérdida de peso, deshidratación) y por clínica asociada a la cetosis
Herencia Predisposición HLA poligénica no bien definida
Concordancia del 30-70% en Concordancia> 90% (náuseas, vómitos, dolor abdominal, taquipnea, respiración de Kussmaul).
gemelos idénticos en gemelos idénticos
Autoinmunidad sí No E. Datos de laboratorio
contra la célula p
Péptido C Indetectable fuera del Detectable Existen hiperglucemia, cuerpos cetónicos positivos y acidosis metabólica.
periodo de luna de miel
El anión gap está elevado por el aumento en plasma de cuerpos cetónicos:
Insulinorresistencia No sí
acetoacetato y 13 -hidroxibutirato (este último es el predominante). La hiper-
Tabla 5.6. Diferencias entre DM tipos 1 y DM tipo 2 glucemia marcada puede hacer descender el valor de sodio en sangre por
desplazamiento del agua intracelular hacia el plasma (es una hiponatremia

con osmolaridad plasmática elevada). Si existe hipertrigliceridemia puede
producirse también una pseudohiponatremia .
-+ El criterio para la suspensión de la insulinoterapia intravenosa es
En ocasiones, la concentración de amilasa y lipasa se encuentran elevadas la corrección de la acidosis y, habitualmente, una vez corregida ésta,
sin que exista pancreatitis, por lo que, en caso de dudas diagnósticas, hay se administra insulina subcutánea manteniendo a la vez la perfusión
que guiarse por las pruebas de imagen abdominal (TC) . Es característica intravenosa durante 2 horas más para conseguir que la insulina subcu-
la existencia de leucocitosis, no obstante, una leucocitosis > 25 . 000/ ~1 es tánea alcance niveles adecuados en sangre.
sugestiva de infección subyacente.
Hidratación del paciente
Es necesaria la administración de líquidos por vía intravenosa . Inicialmente

-+ En la hiperglucemia puede aparecer hiponatremia con osmolaridad
plasmática elevada. se utilizan soluciones salinas isotónicas a un ritmo de infusión variable,
según el grado de deshidratación del paciente. El déficit de líquidos suele
ser de 3-6 litros. Cuando la glucemia disminuye por debajo de 200 mg/
F. Diagnóstico diferencial di, se debe comenzar la administración de suero glucosado al 5% o suero
glucosalino.
Causas de acidosis metabólica con anión gap elevado son la acidosis lác-
tica, uremia, cetoacidosis alcohólica y algunas intoxicaciones (salicilatos, Potasio
metanol, etilenglicol). Para diferenciar la CAD, en primer lugar, hay que
determinar glucemia y cetonemia/ cetonuria. La determinación de mayor Inicialmente, el potasio plasmático puede estar elevado como conse-
fiabilidad es la de [3 -hidroxibutirato en sangre capilar. Si es positiva, habría cuencia de la acidosis. Cuando el potasio es > 5,3 mEq/ 1 en plasma,
que descartar la cetosis de ayuno (cetoacidosis leve con glucemia normal no es necesaria la administración del ión hasta 3-4 horas después de
o baja), y la cetoacidosis alcohólica (aparece en alcohólicos crónicos, des- comenzar el tratamiento con fluidoterapia e insulina intravenosa. Si la
pués de un ayuno prolongado; suele cursar con vómitos y dolor abdominal, cifra de potasio inicial es normal, la perfusión intravenosa de potasio se
y el 75% de los casos presentan pancreatitis). Si no se confirma la presencia debe iniciar simultáneamente con la insulina. Concentraciones bajas de
de cuerpos cetónicos, lo más probable es que se trate de otra causa de potasio « 3,3 mEq/ l) obligan a suspender la perfusión de insulina hasta
acidosis. que se repongan sus niveles. Es frecuente en estos pacientes la deple-
ción de fósforo . Indicaciones para la administración de fósforo serían
G. Tratamiento (Tabla 5.7) presencia de hipofosfatemia grave « 1 mEq/ I), disfunción cardíaca o
depresión respiratoria, y anemia hemolítica. En estos casos, se puede
El lugar más apropiado para el tratamiento de una CAD es una unidad de administrar junto con el potasio en forma de fosfato potásico añadido a
cuidados intensivos. Requiere monitorización continua e identificación y la fluidoterapia .
tratamiento del factor desencadenante.
Bicarbonato
Insulinoterapia
No está indicado el tratamiento sistemático con bicarbonato. Sólo se utiliza
Es necesaria para la resolución de la CAD. Se utiliza insulina rápida por en casos de acidosis grave, con pH inferior a 6,9, hiperpotasemia grave con
vía intravenosa en perfusión continua que se mantendrá hasta corregir el riesgo vital o pH inferior a 7 con disminución de la contractilidad cardíaca.
cuadro de CAD (pH normalizado). La insulina intravenosa se retirará una La mayoría de autores, está de acuerdo en no utilizar bicarbonato si el pH
vez normalizado el pH y tras 1-2 horas de haber iniciado la insulina sub- eS :2 7, dado que el tratamiento con insulina puede corregir la acidosis (MIR
cutánea. 12-13,59).
Mortalidad
Insulina Imprescindible para revertir el cuadro No imprescindible para manejo del cuadro, pero reduce el tiempo
Bolo de 0,1 U/kg + perfusión: 0,1 U/kg/h de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica provocada
Perfusión: 0,14 U/kg/h sin bolo por la hiperglucemia
--+--
Fluidoterapia Déficit de agua: 3-6 I Déficit de agua: 10-12 I
Reposición inicial con suero salino isotónico Reposición inicial con suero salino isotónico
Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado o glucosalino Con glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado o glucosalino
Suplementos de potasio Cuando potasio normal o disminuido Inicio de administración más precoz que en CAD
Bicarbonato Si pH < 6,9, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia Si existe acidosis láctica concomitante
con compromiso vital, fallo cardíaco o depresión respiratoria
Medidas de soporte vital y monitorización continua en ambos casos, con identificación y tratamiento del proceso desencadenante.
Tabla 5.7. Diferencias en el tratamiento entre CAD y SHH
H. Evolución y pronóstico mática pueden aparecer microtrombosis, así como coagulación vascular
diseminada . Los datos epidemiológicos más recientes sitúan la mortalidad
El seguimiento analítico de la CAD se realiza mediante las determinaciones del cuadro entre un 5-20% de los casos, a lo que contribuyen los procesos
seriadas de glucemia, ¡3-hidroxibutirato en sangre capilar, pH, bicarbo- infecciosos subyacentes y el deterioro general del paciente (MIR 11-12, 86;
nato, anión gap e iones. La determinación seriada de cuerpos cetónicos MIR 09-10, 74).
en orina no es útil, pues tarda horas o incluso días en desaparecer, pese a la
corrección de la acidosis. En respuesta a la insulina, la glucosa debe dismi- E. Datos de laboratorio
nuir a un ritmo de 50-75 mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el bicarbo-
nato y el pH. Si no se ha obtenido respuesta en ese tiempo, es posible que Junto con la hiperglucemia grave e hiperosmolaridad plasmática puede
exista resistencia a la insulina (habitual durante la CAD) y será necesario existir acidosis metabólica leve, generalmente sin elevación de los cuerpos
aumentar el ritmo de perfusión de insulina. cetónicos. Esta acidosis suele deberse al aumento de ácido láctico por una
mala perfusión tisular. Como consecuencia de la deshidratación, se pro-
La mortalidad global de la CAD es inferior al 1%, pero puede ser> 5% en duce un deterioro de la función renal de origen prerrenal con elevación de
sujetos de edad avanzada o con enfermedades graves concomitantes, la la creatinina, la urea y el BUN.
mayoría de las ocasiones por el proceso desencadenante del episodio
(infarto agudo de miocardio, infecciones, etc.). Tampoco se debe olvidar
que es la principal causa de muerte en niños y adolescentes con DM
tipo 1. En los niños, una causa posible de muerte es el edema cerebral
-+ Aunque no es habitual, en la descompensación hiperglucémica hi-
(mortalidad en torno al 20-40%), relacionado con la corrección dema-
perosmolar pueden aparecer cuerpos cetónicos levemente positivos
siado rápida de las cifras de glucemia y el desequilibrio osmótico entre
debido al ayuno, y esto no debe confundirse con la cetoacidosis diabé-
cerebro y plasma . El diagnóstico de esta entidad se hace por TC y el
tica, en la que son claramente positivos.
tratamiento consiste en la administración de manitol, dexametasona e
hiperventilación.
F. Tratamiento (Tabla 5.8)
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar
Medidas generales de soporte vital e identificación y manejo del proceso
A. Definición desencadenante:
Hidratación del paciente. Es la medida más importante y urgente en
El SHH se define por la presencia de hiperglucemia (> 600 mg/dl, habitual- el tratamiento del SHH. El déficit de líquidos es de aproximadamente
mente) junto con osmolalidad sérica efectiva> 320 mOsm/kg. En este caso, 10-12 litros. El tratamiento inicial se realiza utilizando soluciones sali-
los cuerpos cetónicos son negativos o levemente positivos en orina o suero, nas isotónicas. Cuando la cifra de glucemia baja a cifras alrededor de
el pH es> 7,30 Y el bicarbonato plasmático> 18 mEq/1. (MIR 16-17, 88). 250-300 mg/dl, se debe comenzar a utilizar suero glucosado al 5% o
suero glucosalino.
B. Mecanismo fisiopatológico Insulina. Se recomienda la utilización de insulina intravenosa en per-
fusión continua, con dosis habitualmente inferiores a las utilizadas
El mecanismo fisiopatológico básico es una acción insuficiente de la insu- en la CAD, con el objeto de disminuir la hiperglucemia y la diuresis
lina. La principal diferencia con la CAD es que en el caso del SHH la secre- osmótica .
ción residual de insulina es capaz de minimizar o impedir la aparición de Potasio. El déficit de potasio en el SHH es inferior al de la CAD. No
cetosis y acidosis metabólica . obstante, suele ser necesaria su administración más precoz puesto
que, al no existir acidosis, el potasio plasmático se introduce más
C. Factores desencadenantes rápidamente en el medio intracelular durante el tratamiento y existe
mayor riesgo de hipopotasemia.
El SHH aparece habitualmente en ancianos con o sin DM conocida que Bicarbonato. Será necesario si existe acidosis láctica, mientras se
sufren un cuadro infeccioso (desencadenante en aproximadamente el restaura la perfusión tisular.
60% de los casos), como una neumonía, una infección gastrointestinal o Antibioterapia empírica. Debe iniciarse si se sospecha una infección
una infección de origen urológico. Otro 20-40% de los episodios de SHH subyacente.
se relacionan con incumplimiento terapéutico o tratamiento inadecuado. Profilaxis con heparinas de bajo peso molecular. Se recomienda
Aproximadamente un 20% de los sujetos que sufren un SHH no habían sido por el incremento del riesgo de episodios de trombosis venosa
previamente diagnosticados de DM. profunda asociado a la hiperosmolaridad y comorbilidades de los
pacientes.
D. Manifestaciones clínicas
Hipoglucemia
La principal característica es una deshidratación profunda, causada por la
diuresis osmótica secundaria a una hiperglucemia mantenida cuando el La hipoglucemia secundaria al tratamiento farmacológico de la diabetes
paciente no ingiere suficiente cantidad de líquidos. Es habitual la alteración (insulina o secretores de insulina) es el principal factor limitante para
del nivel de consciencia, desde estupor hasta coma (coma hiperosmolar), alcanzar los objetivos de control glucémico en algunos pacientes. En la
y pueden producirse manifestaciones neurológicas como convulsiones o Tabla 5.8, encontrarás la clasificación actual de la hipoglucemia en el
hemiplejía transitoria . Como consecuencia de la hiperosmolaridad plas- paciente con DM .
mia debemos valorar cuál ha sido el motivo que la ocasionó. Si la hipo-

Nivel glucemia ha estado relacionada con la administración de una insulina de
acción prolongada o con sulfonilureas (vida media muy larga) el paciente
Valor de alerta ,; 70 mg/dl Indica la necesidad de modificar debería permanecer en observación hasta garantizar que el efecto del
(nivel 1) el tratamiento hipoglucemiante
(disminuir la dosis de insulina o fármaco ha pasado.
aumentar la ingesta de hidratos de
carbono)
Hipoglucemia
clínicamente
< 54 mg/dl Indica la necesidad de corrección
inmediata tomando 15 g de hidrato de 5.7. Complicaciones crónicas
relevante (nivel 2) carbono de absorción rápida.
Hipoglucemia No precisa valor El paciente presenta afectación Su patogenia no se conoce con precisión, pero probablemente sea multi-
grave (nivel 3) de corte neurológica que requiere el apoyo de factorial. Las complicaciones crónicas de la diabetes se dividen en:
terceras personas para poder resolverla
(independientemente de que haya
existido o no pérdida de conocimiento)
U Complicaciones vasculares: En este grupo se encuentran las com-
plicaciones microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía
-~-
Tabla 5.8. Clasificación de la hipoglucemia diabéticas) y las complicaciones macroangiopáticas (cardiopatía isqué-
mica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica).
G. Mecanismo fisiológico Complicaciones no vasculares: Entre ellas se encuentran la gas-
troenteropatía diabética y las afecciones de la piel.
Existen dos mecanismos fisiológicos defensivos ante la hipoglucemia : la
disminución de la liberación de insulina (a partir de 80-85 mg/ dl) y el Por término medio, las complicaciones se desarrollan entre 15-20 años
aumento de las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glu- después del inicio de la DM, aunque hay pacientes que tienen complica-
cagón (a partir de 65-70 mg/ dl). Las catecolaminas (adrenalina y noradre- ciones en el momento del diagnóstico y otros que nunca las desarrollan,
nalina) actúan como apoyo del glucagón . El cortisol y la GH no actúan de en probable relación con la presencia de una predisposición genética para
forma aguda, sino que intervienen en casos de hipoglucemia prolongada. su desarrollo.
En el paciente con DM en tratamiento con insulina o fármacos secreto-
res de insulina, los niveles de insulina plasmática no pueden disminuirse Macroangiopatía
una vez administrado el fármaco y a medida que la diabetes avanza, se va
alterando la respuesta contrarreguladora del glucagón y de las catecola- La arteriosclerosis en la DM es más extensa y precoz que en la población
minas. La presencia de hipoglucemias de repetición condiciona la pérdida general; además, la frecuencia en varones y mujeres se iguala . La sinergia
de los síntomas adrenérgicos asociados a la hipoglucemia dando lugar a entre la hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovasculares, como
las hipoglucemias inadvertidas y la presencia de hipoglucemia inadvertida hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, sedentarismo y tabaquismo,
aumenta el riesgo de hipoglucemia grave. favorecen su aparición siendo la principal causa de mortalidad, morbilidad
y costes directos e indirectos asociados a la DM .
H. Manifestaciones clínicas
La arteriosclerosis produce síntomas variados, según la localización, como
Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia se dividen en : angina o infarto agudo de miocardio, si existe arteriopatía coronaria; clau-
Síntomas neurogénicos o autonómicos (glucemia < 60-55 mg/ dl): dicación intermitente e incluso gangrena, si existe isquemia en miembros
adrenérgicos (palpitaciones, palidez, temblor o ansiedad); colinérgicos inferiores; accidentes cerebrovasculares, si existe ateromatosis carotídea;
(sudoración, sensación de hambre, parestesias). impotencia de origen vascular en el varón, entre otros (Figura 5.3). Hay que
Síntomas neuroglucopénicos (glucemia < 50 mg/ dl): cefalea, dismi- recordar que se debe sospechar un infarto agudo de miocardio siempre
nución de la capacidad de concentración, trastornos de la conducta y que aparezcan síntomas repentinos de insuficiencia ventricular izquierda,
el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de conocimiento, con- aun en ausencia de dolor torácico, pues los pacientes con DM pueden desa-
vulsiones e incluso focalidad neurológica . Si la hipoglucemia ocurre rrollar infarto agudo de miocardio silente.
durante la noche, puede manifestarse como sudoración, pesadillas y
cefalea matutina, o bien ser asintomática . Los factores de riesgo cardiovascular deben evaluarse de forma sistemá-
tica, al menos, una vez al año en todos los pacientes con DM .
1. Tratamiento
Se ha demostrado un beneficio evidente cuando los factores de riesgo car-
En caso de hipoglucemia clínicamente relevante, si el paciente está diovascular se abordan de manera simultánea (estudio STENO-2: Effect of
consciente, debe tomar 15 g de un hidrato de carbono de absorción a Multifactoriallntervention on Mortality in Type 2 Diabetes). La existencia
rápida (azúcar, zumo, refresco, etc.) y esperar 15 minutos para ver si se de malos lechos distales y el riesgo de reestenosis hace que los bypass y
ha resuelto. En caso de persistir un valor < 70 mg/ dl repetirá la misma las técnicas de revascularización sean menos eficaces en pacientes con
acción tantas veces como sea necesario hasta la resolución (regla del DM que en la población general.
15). Si el paciente está inconsciente o con bajo nivel de consciencia que
dificulte o complique la ingesta oral, otra persona debe administrarle glu- La arteriopatía periférica es frecuente y causa de importante morbilidad en
cagón (existen para su administración subcutánea o intramuscular y para los pacientes con DM. Se debe realizar una historia clínica para detectar
administración intranasal). Si el paciente se encuentra en un medio hos- síntomas de claudicación y examinar los pulsos periféricos. La determina-
pitalario y tiene canalizado un acceso venoso, la administración de suero ción del índice tobillo-brazo puede ayudar a detectar la enfermedad arterial
glucosado será el tratamiento más rápidO. Una vez resulta la hipogluce- periférica asintomática .
Neuropatía diabética
Ictus cerebral Se debe evaluar a todos los pacientes para detectar neuropatía periférica
en el momento del diagnóstico de la DM tipo 2 Y 5 años después del diag-
IAM, angina nóstico de DM tipo 1. La evaluación debe incluir una anamnesis minuciosa
y una prueba con monofilamento de 10 g, Y al menos uno de los siguientes
estudios: sensación de pinchazo, temperatura o vibración .
Véase Figura 5.4 y, para mayor información, véase el capítulo de Neuro-

Impotencia
logía.
Retinopatía
Neuropatia autónoma
Claudicación
intermitente Gastroparesia
Necrosis vascular,
gangrena
Enteroparesia
Figura 5.3. Complicaciones macroangiopáticas en la DM (diarrea,
estreñimiento)
-+ No se recomienda el cribado de enfermedad coronaria mediante . Sensibilidad

Hipoestesias dolorosa
exploraciones complementarias en el paciente con DM asintomático si i y térmica
presenta un ECG normal en reposo.
Figura 5.4. Complicaciones microangiopáticas y no vasculares en la DM
Retinopatía diabética y otras otras alteraciones asociadas

alteraciones oculares
A. Pie diabético
Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía diabética se
debe optimizar el control de la glucemia y de la presión arterial. Se reco- La aparición de úlceras en los pies es uno de los principales problemas que
mienda la revisión oftalmológica en los adultos con DM tipo 1 dentro de los se les plantea a los pacientes con DM (Figura 5.5). La neuropatía diabé-
5 años del comienzo de la enfermedad y en el momento del diagnóstico en tica conduce a la disminución de la sensibilidad de las extremidades y a la
los pacientes con DM tipo 2. La valoración debería repetirse, al menos, cada distribución anómala de la carga. La afectación macrovascular favorece, a
2 años en ausencia de lesiones. su vez, la disminución de la perfusión tisular. Es frecuente que se produz-
can pequeñas heridas por cuerpos extraños, sin que el paciente lo perciba.
Véase Figura 5.4 y, para mayor información, consúltese la véase el Capítulo Por elio, es fundamental la educación del paciente acerca del cuidado y
de Oftalmología. la observación diaria de los pies. Asimismo, se debe realizar una explora-
ción completa de los pies en el momento del diagnóstico y posteriormente
Nefropatía diabética anualmente, con valoración vascular y neurológica .
Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía diabética se Cuando aparecen úlceras, hay que iniciar un tratamiento precoz para
debe optimizar el control de la glucemia y de la presión arterial. Se reco- evitar la amputación de la extremidad . El tratamiento se basa en reposo,
mienda evaluar la excreción urinaria de albúmina (albuminuria) y la tasa de elementos ortésicos de descarga, desbridamiento quirúrgico, curas loca-
filtrado glomerular estimado (TFGe), al menos, una vez al año en pacientes les y tratamiento antibiótico si existen datos de infección . Las bacterias
con DM tipo 1 y duración de la diabetes 2 5 años y en todos los pacientes más frecuentemente implicadas son S. aureus, enterobacterias y bacilos
con DM tipo 2 desde el diagnóstico. gramnegativos no fermentadores, hecho a tener en cuenta en caso de anti-
bioterapia empírica, aunque es fundamental iniciar el tratamiento antimi-
Véase Figura 5.4 y, para mayor información, consúltese la véase el Capítulo crobiano dirigido tan pronto como sea posible. Debe realizarse siempre el
de Nefrología. probe to bone test (valorar si se toca hueso a través de la herida) y radio-
grafía bilateral de los pies para descartar la existencia de osteomielitis, pero C. Hipertrigliceridemia
la técnica de imagen con la mejor sensibilidad y especificidad para el diag-
nóstico de osteomielitis es la RM (Figura 5.6). Es frecuente en los pacientes con DM asociado al déficit y/ o resistencia a
la insulina. La hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dl) requiere tratamiento
dietético y farmacológico inmediato con fibratos con el objeto de disminuir
el riesgo de pancreatitis aguda. En pacientes sin hipertrigliceridemia grave
(entre 150 y 500 mg/dl) debería considerarse el tratamiento con ácidos gra-
sos poliinsaturados 003 para reducir el riesgo cardiovascular residual.
D. Alteraciones dermatológicas
Véanse Tabla 5.9 y Figura 5.7 y, para mayor información, véase el Capítulo
de Dermatología.
Figura 5.5. (A) Amputación del primer dedo del pie derecho por
necrosis isquémica. (B) Úlcera neuropática en zona de apoyo de
metatarsianos Necrobiosis lipoídica. Placa con centro amarillento y borde oscuro
Dermopatía diabética o shin spots. Placas de bordes elevados y ulceración central
que curan dejando una lesión deprimida de color marrón
Bullosis diabética. Más rara de aparición
Infecciones por candida, sobre todo candidiasis vaginal, en la mujer diabética
Escleredema. Es una lesión benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada por un
engrosamiento de la piel de los hombros y de la parte superior de la espalda
Contractura de Dupuytren. Se asocia con la DM tipo 1, así como la piel cérea
y tensa del dorso de las manos
Tabla 5.9. Alteraciones cutáneas en la diabete mellitus
Figura 5.6. RM de osteomielitis en paciente con DM tip01: destrucción

del escafoides, así como de todas las cuñas y huesos del tarso con
extensión a la base de metatarsianos, acompañada de un importante
aumento de partes blandas. Intensa captación tras la administración de Figura 5.7. Necrobiosis lipoídica
gadolinio a excepción de colección de bordes mal definidos
sin captación de contraste que puede corresponder a destrucción
necrótica y/o absceso de partes blandas en el seno de osteomielitis.
Las partes blandas abomban el tejido celular subcutáneo en su cara E. Trastorno de la conducta alimentaria
anterior y en la planta del pie
Los pacientes con DM tipo 1 presentan un mayor riesgo de trastornos de
la conducta alimentaria. La diabulimia consiste en la reducción u omisión
de la dosis de insulina necesaria para el adecuado control glucémico con el
objetivo de perder peso.
-+ La técnica de imagen más sensible y específica para el diagnóstico
de osteomielitis es la resonancia magnética. F. Otras alteraciones
Hiperviscosidad, alteraciones de la agregación plaquetaria, alteración de la

B. Infecciones cicatrización de las heridas.
Hay cuatro procesos que tienden a relacionarse específicamente con la Prevención de las complicaciones
DM:
otitis externa maligna por Pseudomonas aeruginosa. El adecuado control glucémico ha demostrado reducir o retrasar la progre-
Mucormicosis rinocerebral. sión de las complicaciones microvasculares asociadas a la DM (estudios
Colecistitis enfisematosa. DCCT, realizado en pacientes con DM tipo 1 Y UKPDS, realizado en pacien-
Pielonefritis enfisematosa. tes con DM tipo 2) (Tabla 5.10).
La bacteriuria asintomática es frecuente en las mujeres con DM y, en la El estudio DCCT (The Diabetes Control and Complications Tria/) demostró en
actualidad, no se recomienda su tratamiento ni cribado sistemático. pacientes con DM tipo 1 que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia
Retinopatía Fotocoagulación con láser

diabética Inyecciones intravítreas de antifactor de crecimiento vascular endotelial
--+--
Nefropatía Control estricto de la glucemia y la presión arterial Diálisis o trasplante
diabética Bloqueo del SRAA (lECA o ARA-II) si albuminuria
Uso de inhibidores de SGLT2 si albuminuria tras lECA o ARA-II
lECA, ARA-II, tiazida o bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos si
HTA sin albuminuria
Ingesta de proteínas de 0,8 g/kg de peso corporal y día en nefropatía diabética
sin diálisis. En pacientes con diálisis aportes más altos de proteínas
Neuropatía Control estricto de la glucemia y cuidado de pies Neuropatía:
y pie diabético suspensión de hábito tabáquico Dolor: pregabalina, duloxetina y gabapentina (MIR 15-16, 82)
Hipotensión ortostática: medidas postura les, fludrocortisona
Diarrea: loperamida
Gastroparesia: procinéticos, eritromicina
: desbridamiento, reposo, antibioterapia y revascularización
Macroangiopatía Control estricto de la presión arterial Técnicas de revascularización arterial
suspensión de hábito tabáquico
Terapia hipolipemiante
Terapia antiagregante (Tabla 5.11)
Tabla 5.10. Prevención y tratamiento de las complicaciones crónicas de la DM
con múltiples dosis de insulina o bomba de insulina junto con el autoajuste cias y objetivos metabólicos, siempre que se respeten las recomenda-
de la dosis de insulina reducía un 76% el riesgo de presentar retinopatía ciones de dieta sana .
diabética, el 39% el riesgo de desarrollar albuminuria y el 60% el riesgo de Controlar la cantidad de hidratos de carbono de la ingesta mediante
desarrollar neuropatía clínica. El principal efecto adverso del tratamiento recuento, unidades de intercambio o estimación basada en experien-
intensivo fue el mayor riesgo de hipoglucemia grave. cia es clave para mantener un adecuado control glucémico.
Los hidratos de carbono deben proceder de la fruta, vegetales, cereales
El estudio UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) demostró una correla- integrales, legumbres y productos lácteos, y no de otras fuentes de hidra-
ción entre la HbA1c y el riesgo de complicaciones microangiopáticas. otra tos de carbono que suelen acompañarse de grasas, azúcares o sodio.
conclusión del estudio UKPDS fue la importancia del control de los factores La sustitución del azúcar común por cantidades isocalóricas de otros
de riesgo cardiovascular asociados, como obesidad, HTA y dislipidemia en hidratos de carbono no afecta al control glucémico, pero tiene sentido para
el desarrollo de las complicaciones crónicas. asegurar la ingesta de otros alimentos más nutritivos (verduras, cereales).
Debe limitarse la ingesta de bebidas azucaradas como zumos o refres-
cos para reducir el riesgo de ganancia de peso y el empeoramiento de
Puede considerarse la antiagregación en prevención primaria cuando existe muy los factores de riesgo cardiovascular.
alto riesgo cardiovascular y no existe un alto riesgo de sangrado.
No hay evidencias sobre cuál es la cantidad ideal de grasa en la dieta
Debe realizarse siempre la antiagregación en prevención secundaria (pacientes
con ECV manifiesta) si no existe contraindicación del AAS de las personas con diabetes, pero sí se sabe que la calidad de las
Se recomienda el tratamiento combinado con AAS + clopidogrel durante el primer grasas es un factor muy importante.
año tras síndrome coronario agudo La dieta mediterránea, en la que predominan las grasas monoinsatu-
En pacientes con alergia a AAS, administrar clopidogrel
radas (aceite de oliva y frutos secos), puede beneficiar el control de la
Tabla 5.11. Indicaciones de tratamiento antiagregante en la DM glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular.
El consumo de alcohol debe limitarse a una bebida al día, o menos,
Los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT confirmaron los resultados en la en mujeres adultas y dos bebidas, o menos, al día en varones adultos.
reducción de las complicaciones microvasculares con el control glucémico Al igual que en la población general, la ingesta de sodio debe ser
intensivo. Para reducir los eventos cardiovasculares se confirma la importan- menor de 2.300 mg/día (5 g de sal).
cia de mantener objetivos de control glucémico estricto en las fases iniciales Se recomienda el consumo de fibra dietética (14 g/ 1.000 kcal). Es útil
de la enfermedad (UKPDS), individualizar los objetivos de control glucémico en aumentar el consumo diario de fibra soluble ya que, al ralentizar la
fases avanzadas de la enfermedad (ACCORD, ADVANCE y VADT) y realizar un absorción de los carbohidratos, se reduce el pico de glucemia pos-
abordaje simultáneo de todos los factores de riesgo cardiovascular (STENO-2). prandial.
La distribución de las calorías a lo largo del día es importante en los
pacientes tratados con insulina o secretores de insulina para reducir
5.8. Tratamiento el riesgo de hipoglucemia.
Dieta Ejercicio
La dieta constituye un pilar fundamental del tratamiento. Se recomienda realizar de 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado (50-
El aporte calórico de la dieta será el adecuado para cubrir sus necesi- 70% de la frecuencia cardíaca máxima calculada) a la semana y, en ausen-
dades. Se recomienda disminuir la ingesta calórica en pacientes con cia de contraindicación, realizar actividad física de resistencia 3 veces a la
sobrepeso u obesidad . semana. Contraindicaciones relativas para la realización de ejercicio físico
No existe una distribución de macronutrientes ideal por lo que ésta vigoroso o de resistencia serían la retinopatía diabética no proliferativa
debería estar basada en la forma de comer del paciente, sus preferen- grave o retinopatía diabética proliferativa, y la neuropatía periférica grave.
Insulina Las pautas correctoras basadas en el uso de insulina rápida en función de

los controles de glucemia capilar (sliding sca/es) son poco efectivas en la
A. Tipos de insulina mayoría de los pacientes y peligrosas en pacientes con insulinopenia al no
cubrir las necesidades basales de insulina (MIR 09-10, 4).
En la actualidad se utilizan insulinas cuya secuencia de aminoácidos es
idéntica a la de la insulina humana, y análogos de insulina en los que se
han realizado modificaciones para cambiar su farmacocinética/farmacodi-
namia y permitir así imitar mejor la secreción basal y prandial de la insulina -+ Los análogos de insulina son insulinas con modificaciones en su estruc-
endógena (Tabla 5.12). tura genética que cambian su farmacocinética/farmacodinamia y que han
demostrado disminuir la incidencia de hipoglucemias a igualdad de HbA1c.
lO
• • •
Insulinas de acción intermedia o prolongada B. Pautas de insulina en el paciente con DM tipo 1
(controlan glucemia en a unas preprandial)
Acción intermedia
Tratamiento con múltiples dosis de insulina (MOl). Modalidad de
NPH (insulina rápida
12 horas tratamiento intensivo consistente en la administración de insulina de
con protamina)
acción rápida/ ultrarrápida (regular, lispro, aspártica o glulisina) antes
Glargina 20-24 horas de cada comida para controlar el pico de glucemia posprandial, junto
Glargina U300 con insulina de efecto prolongado o insulina de acción intermedia
(3 veces más concentrada 2 horas No presenta 24-36 horas
que glargina en el vial) (NPH, glargina, detemir o degludec) en 1 o varias dosis al día, para
Detemir 2 horas No presenta 12-24 horas mantener la insulinemia basal (Figura 5.8).
Degludec 2 horas No presenta Hasta 42 horas Infusión subcutánea continua de insulina (lSCI). Modalidad de trata-
Insulinas de acción rápida (controlan la glucemia posprandial) miento intensivo consistente en la administración de insulina de acción
Insulina rápida (también rápida (regular, lispro, aspártica o glulisina) mediante una pequeña bomba
llamada humana, regular o 30 minutos 2-3 horas 6-8 horas
cristalina) conectada mediante un tubo y un catéter al tejido subcutáneo. La bomba
Análogos de acción ultrarrápida libera insulina a nivel subcutáneo de manera continua con un ritmo basal
Aspártica, lispro y glulisina 30-40 minutos 2-3 horas previamente programado o variable en función de los valores de glucosa
Faster Aspart (aspártica con intersticial (sistemas integrados de bomba de insulina y monitorización
2 minutos 20-30 minutos 2-3 horas
excipientes adicionales)
continua de glucosa). Junto a esta infusión basal, el paciente debe admi-
Tabla 5.12. Tipos de insulina nistrar, utilizando la infusora, bolos de insulina inmediatamente antes de
cada ingesta o para corregir hiperglucemias inesperadas.
Los análogos de insulina de acción ultrarrápida, como la insulina lispro, la
insulina aspártica y la insulina glulisina, tienen un comienzo de acción más d. Desayuno Almuerzo Cena
rápido y una menor duración que la insulina rápida. El paciente las puede
administrar inmediatamente antes de la ingesta. La insulina Faster Aspart tiene ro
E
Q)
Lispro Lispro Lispro
un inicio de acción algo más rápido gracias a la adición de unos excipientes. .!: O aspártica O aspártica O aspártica
::; O glulisina O glulisina O glulisina
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La insulina glargina, glargina U300, insulina detemir e insulina deglu- Q)
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dec son análogos de insulina de acción prolongada que permiten su admi- Q)
(ji Degludec
nistración una vez al día y mantienen concentraciones de insulina estables. >
z Glargina
La ausencia/reducción de pico en su acción, cuando se compara con insulina

NPH, hace que pueda conseguirse una menor incidencia de hipoglucemias a Figura 5.8. Pautas de tratamiento con insulina
igualdad de control glucémico. De todos modos, hay que tener en cuenta que
el pico de acción y la duración de cada tipo de insulina se modifican en cada Estas dos pautas tienen como finalidad intentar conseguir glucemias pre-
individuo, según la dosis administrada y el sitio de inyección (MIR 12-13, 58). prandiales y posprandiales dentro de los objetivos de control glucémico
definidos y, salvo contraindicación, serán las pautas de elección en los
En las descompensaciones hiperglucémicas agudas y durante las interven- pacientes con DM tipo 1 (Tabla 5.13).
ciones quirúrgicas, se utiliza insulina rápida por vía intravenosa.
La insulina se considera actualmente el tratamiento de elección durante la

tener sobre el desarrollo cognitivo
hospitalización. Como norma general, en el paciente con diabetes hospita-
Pacientes con hipoglucemias inadvertidas o graves de repetición.
lizado se deben cubrir tres aspectos con la insulinoterapia: Pacientes con trastornos mentales graves, que no pueden responsabilizarse de un
Secreción basal de insulina (necesaria independientemente de los tratamiento intensivo
aportes de hidratos de carbono). Ancianos
Secreción prandial (para cubrir los aportes de hidratos de carbono de cardiópatas o pacientes con antecedentes de accidentes cerebrovasculares, en
la ingesta, de los sueros o de la nutrición enteral o parenteral). los que la hipoglucemia puede tener consecuencias graves
Establecer una pauta de corrección para manejar hiperglucemias Tabla 5.13. Situaciones en las que evitar la hipoglucemia
inesperadas. es más importante que el control de la HbA 1c
C. Pautas de insulina en el paciente con DM tipo 2 miento. Sin embargo, su relevancia clínica es escasa « 0,1% de insu-
linorresistencia) con las insulinas actuales.
Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la DM tipo 2: Edema insulínico. En los pacientes con DM mal controlada crónica-
cuando el paciente presenta síntomas marcados (pérdida de peso, poliu- mente, el tratamiento insulínico puede producir, en las primeras 24-48
ria, polidipsia) que queda justificada por niveles muy elevados de glucemia horas, edemas en extremidades inferiores, región sacra y párpados,
(glucemia;:o: 300 mg/dl y/o HbA1c;:o: 10%); en personas con contraindicación que se resuelve espontáneamente.
a otros antidiabéticos diferentes de la insulina y en las personas hospitali- Presbicia insulínica. Como consecuencia de variaciones importantes
zadas por enfermedad aguda (MIR 18-19, 88). en la glucemia, se producen cambios osmóticos en el cristalino, por
lo que se altera la capacidad de acomodación visual. El trastorno de
La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de la acomodación desaparece de forma espontánea en 2-4 semanas,
pacientes con DM tipo 2, por la naturaleza progresiva del trastorno y el défi- por lo que no precisa corrección óptica; incluso debe recomendarse
cit relativo de insulina que se desarrolla con el tiempo (MIR 13-14, 102). En al paciente que no se realice nueva graduación de lentes correctoras
esos casos, se recomienda comenzar con 10 unidades o 0,1-0,2 unidades/ hasta pasado ese tiempo.
kg de peso/día de una insulina basal. Fenómeno somogyi. Elevación de la glucemia en ayunas por un
aumento de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a una
D. Efectos secundarios de la insulina hipoglucemia nocturna. Si se confirma un fenómeno de Somogyi,
se debe reducir la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia
Hipoglucemia. Se debe a un exceso de dosificación respecto a la nocturna.
ingesta de carbohidratos o al ejercicio realizado. Fenómeno del alba. Elevación de la glucosa plasmática en las pri-
Alergia a la insulina. Poco frecuente desde que se usan insulinas meras horas de la mañana, posiblemente en relación con la secreción
humanas. Se produce por anticuerpos IgE. Las manifestaciones clíni- nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol. El tratamiento con
cas pueden oscilar desde reacciones de hipersensibilidad inmediata bomba de insulina permite su corrección al poder ajustar el aporte
localizadas en el sitio de inyección, con picores y pinchazos, hasta basal de insulina en cada momento del día.
urticaria generalizada y reacciones anafilácticas graves.
Lipodistrofia. Alteración del tejido graso subcutáneo que se produce Antidiabéticos orales y terapia farmacológica no
en las zonas de inyección de la insulina. Para evitarlas, es necesario insulínica (Tabla 5.14)
un sistema de rotación de la zona de inyección.
Resistencia a la insulina. Debida a la creación de anticuerpos frente Podrás encontrar toda la información sobre estos fármacos y su uso en el
a la insulina, que ocurre hasta en un 60% a los 6 meses de trata- paciente con DM tipo 2 en la Tabla 5.14 y la Figura 5.9.
Intervención sobre hábitos de vida y metformina I

(con TGe 30-45 ml/ min ~ mitad de dosis; con TGe < 30 ml/ min ~ contraindicada)
I
Si HbA1c 8,5-10% considerar doble terapia Ante contraindicación a metformina u otros
(metformina + segundo fármaco). fármacos no insulinicos (hospitalización,
cirrosis grado e, TFG < 30ml/ min) considerar
insulina basal
Si HbA1c > 10% con síntomas de
hipercatabolismo, o dudas de diagnóstico
de tipo de diabetes (tipo 1 VS tipo 2):
insulina basal (con/sin metformina)
Si no se alcanzan los objetivos metabólicos individualizados, elección basada en la situación clínica

I
~ T
t t t t
Eev ERe (FGE < +
Anciano frágil
Minimizar
establecida Insuficiencia 30 ml/ min) Obesidad, hipoglucemias,
ERe (FGE >
añadir cardiaca añadir o con
30 ml/ min añadir añadir IDPP4
iSGLT2 asociada, análogo demencia,
y albuminuria) iDPP4 o iSGLT2
o análogo añadir de GLP1 añadir
añadir o análogo o análogo GLP1
GLP1 con iSGLT2 o iSGLT2 iDPP4 o pioglitazona
iSGLT2 de GLP-1
beneficio CV
demostrando*
I I I I I
Si no se alcanzan los objetivos metabólicos individualizados, se combinan fármacos con distinto

mecanismo de acción (triple terapia)
I I
_L
Para pacientes con hiperglucemia extrema y sintomática el tratamiento de elección es siempre la insulina
* Para pacientes que necesiten el mayor efecto hipoglucemiante de una medicación inyectable, se prefieren los análogos
GLP1 antes que la insulina basal
Figura 5.9. Recomendaciones actuales del tratamiento DM
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primer tratamiento Glipizida Vildagliptina Lixisenatida Canagliflozina
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farmacológico Glimepirida Saxagliptina Liraglutida Empagliflozina
recomendado y se Gliclazida Linagliptina Dulaglutida* Ertugliflozina
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admite su uso desde Alogliptina Semaglutida* >-l
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Mecanismo Mejora la sensibilidad Estimulan la secreción Estimulan la secreción Retrasa la absorción Mejora la sensibilidad Mejora del efecto Mejora del efecto Aumentan la
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l'ol de acción y a la insulina a nivel de insulina mediante de insulina mediante de los hidratos de a la insulina en el incretina (t la incretina (t la excreción renal de
'O recomendaciones hepático. su unión al canal de su unión a corto plazo carbono al inhibir músculo y el tejido secreción de insulina secreción de insulina glucosa al inhibir el (f]
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(fQ de uso Tiene otros efectos no K sensible a ATP de la al canal de K sensible las disacaridasas graso mediante su y -J, la secreción y -J, la secreción de cotransportador SGLT- o..
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claramente definidos. célula ~. a ATP de la célula ~. intestinales. unión al receptor de glucagón de glucagón de manera 2 del túbulo proximal
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Inicio con dosis bajas
y comida para mejorar
Inicio con dosis bajas
y ajuste posterior
Su vida media corta
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nuclear PPAR y.
Beneficio en EHGNA.
manera glucosa
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al estimular los
renal. ~
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::s la tolerancia digestiva. según efecto antes de las ingestas. aumentar los niveles receptores de GLP-1 .
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hipoglucemiante hipoglucemiante a para la hiperglucemia la actualidad) hipoglucemiante casos, similar a la ¡:
largo plazo) posprandial) a largo plazo
demostrada)
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TFGe entre 30 y 45 aumenta el riesgo de (tiene excreción entrada en diálisis) linagliptina (tiene TFGe < 30 ml/min. min pierden eficacia eZ
en ml/min hipoglucemia hepática) excreción hepática Liraglutida, Dulaglutida hipoglucemiante.
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t""" ajuste de dosis) contraindicados con
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y semaglutida.
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hipoglucemia hay que
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~ administrar glucosa) <:
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~ Efectos secundarios Acidosis láctica (el Hipoglucemia grave y Hipoglucemia GI (Flatulencia) Retención hídrica. Cefalea Molestias GI (náuseas, Precaución con (t)
el' más grave pero raro), mantenida posprandial Aumenta el riesgo Infecciones del tracto vómitos, diarrea) las infecciones
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'rl molestias GI (náuseas Aumento de peso de fractura en respiratorio genitourinarias y la S'
~ y diarrea) posmenopausia. Elevación de gangrena de Fournier. ¡;
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Posible relación con
cáncer de vejiga.
Hepatotoxicidad
transaminasas
(vildagliptina y
saxagliptina)
Riesgo de CAD
en pacientes
insulinopénicos.
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Hipotensión o..:
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Otras Situaciones con riesgo Alergia a sulfamidas Hepatopatía avanzada Precaución en Insuficiencia cardiaca Suspender si se Suspender si se Se recomienda 1t
~ Contraindicaciones de acidosis láctica o
deterioro de función
Hepatopatía avanzada
Situaciones de estrés
Embarazo patología intestinal
crónica .
o historia de IC (grado
I-IV NYHA)
sospecha pancreatitis.
Población infantil-
sospecha pancreatitis.
Población infantil-
suspender ante
enfermedad aguda
<:
~
~
~
renal (enfermedad (como cirugía o Embarazo Hematuria adolescente adolescente Diabetes con e.
aguda, insuficiencia
cardiaca y respiratoria
infecciones)
Embarazo
macroscópica no
filiada o ca vejiga
Embarazo Embarazo insulinopenia
Hipovolemia ez
en descompensada, Embarazo ITU de repetición ~
O, hepatopatía). Embarazo o·
t""" Uso de contrastes
O intravenosos
Ef
¡: 8
Embarazo (clase B) (t)
::s
l'ol
~
:::
¡:
'O
l'ol ERD = enfermedad renal diabética. TFGe: Tasa de Filtrado Glomerular estimado. CV = cardiovascular. IC: insuficiencia cardíaca. EHGNA: enfermedad hepática grasa no alcohólica. SC = subcutánea. CAD = cetoacidosis (t)
<ro
'1 q
@' diabética.
o
1. Metformina es el tratamiento farmacológico de elección para la DM tipo 2. Su uso está indicado desde el diagnóstico, junto a los cambios en los hábitos de vida .
-< c·
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!
2. Los tratamientos farmacológicos pueden combinarse para abordar las diferentes vías fisiopatológicas de la enfermedad . No deben combinarse inhibidores de DPP-4 y agonistas del receptor de GLP-1 al actuar sobre la ......
misma vía fisiopatológica . ()
O
3. Los tratamientos farmacológicos pueden combinarse con insulina, con las siguientes precauciones. El uso conjunto de pioglitazona e insulina aumenta el riesgo de retención hídrica e IC. El tratamiento con sulfonilureas ()
~uele suspenderse al iniciar el tratamiento con insulina basal. ~ (t)
8"
¡¿ Tabla 5.14. Características de los antidiabéticos no insulínicos para el tratamiento de la DM tipo 2 (MIR 20-21,164, MIR 20-21,165; MIR 17-18, 89; MIR 15-16, 83; MIR 14-15, 88; MIR 09-10,75)
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... ... .
HbA1c
-+ La metformina es el tratamiento farmacológico inicial de elección Glucemia preprandial 80-130 mg/dl*
en la diabetes mellitus tipo 2 y puede administrarse desde el diagnós-
Glucemia posprandial < 180 mg/dl*
tico junto con las medidas higienicodietéticas.
* Los objetivos deberían individualizarse según la duración de la diabetes,
la edad/ esperanza de vida, la comorbilidad, la enfermedad
Autocontrol y objetivos cardiovascular conocida o enfermedad microvascular avanzada, las
hipoglucemias inadvertidas y aspectos individuales del paciente.
La realización seriada de glucemias capilares con los glucómetros clási- Objetivos glucémicos más o menos rigurosos pueden ser apropiados
según diferentes pacientes. La glucemia posprandial pOdría ser un
cos o intersticiales con los dispositivos de monitorización continua de glu- objetivo si la HbA1c no se controla, a pesar de alcanzarse los objetivos
cosa constituyen la mejor herramienta para la modificación de la pauta de glucemia preprandial
de tratamiento con insulina y forma parte del tratamiento intensivo con Presión arterial < 140/90 mmHg (individualizar)
múltiples dosis de insulina o bomba de insulina del paciente con DM tipo
Suspensión Se debe aconsejar a todos los pacientes que no fumen
1. Se recomienda la determinación de autocontroles de glucemia capilar/ del hábito tabáquico cigarrillos ni utilicen otros productos con tabaco
intersticial en los pacientes con DM tipo 1, al menos 4-6 veces al día (antes
de las principales comidas y picoteos y, puntualmente, tras las comidas; al .. ... ... ... ...
o cigarrillos electrónicos
acostarse; antes de hacer ejercicio; si sospechan una hipoglucemia y tras Paciente crítico < 180 mg/dl (rango 140-180 mg/dl)
el tratamiento de ésta y antes de actividades de riesgo como conducir). Paciente no crítico Preprandial < 140 mg/dl
Los beneficios del autocontrol de glucemia capilar en la DM tipo 2 no son Glucemia en cualquier momento < 180 mg/dl
Sin una clara evidencia científica para la
tan claros. Como norma general, los autocontroles de glucemia capilar no recomendación
estarían indicados en pacientes con DM tipo 2 en tratamiento dietético o
Tabla 5.15. Objetivos de control metabólico (MIR 15-16, 84)
con antidiabéticos que no produzcan hipoglucemia, y estarían indicados en
pacientes en tratamiento con insulina.
Aspectos relacionados con diabetes mellitus y
La determinación de cetonas en orina o f3-hidroxibutirato en sangre capilar embarazo
es útil como parámetro de control en la DM tipo 1 en periodos de hiperglu-
cemia y enfermedad intercurrente (especialmente en pacientes en trata-
miento con ISCI). También puede resultar útil en la diabetes gestacional, en A. Definición de diabetes en el embarazo
la que la tendencia a la cetosis está aumentada . La medición de glucosuria
no tiene valor como marcador del control glucémico, pues el dintel renal Se puede clasificar la diabetes en relación con la gestación de varias formas:
de glucosa es alto y muy variable (180-200 mg/dl) y puede modificarse en Diabetes mellitus pregestacional. Es toda DM diagnosticada antes
la nefropatía diabética . del inicio del embarazo. Incluye la diabetes tipo 1, tipo 2 y otros tipos
de diabetes.
Diabetes mellitus gestacional (DG). Se define como tal a toda dia-
betes diagnosticada a partir del segundo o tercer trimestre de gesta-
-+ En pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada que presen- ción y que no es ni DM tipo 1 ni tipo 2.
tan muchos síntomas (pérdida de peso, poliuria, polidipsia) y glucemias Diabetes franca o diabetes manifiesta durante la gestación . Se
y/ o HbA1c muy elevadas, se debe iniciar tratamiento con insulina des- diagnosticará diabetes franca o diabetes manifiesta durante la gesta-
de el inicio, con o sin otros fármacos (MIR 14-15, 87). ción en aquellas mujeres con hiperglucemia marcada en la primera
visita prenatal definida como: glucemia venosa basal 2 126 mg/ dl,
A. Objetivos de control metabólico HbA1c 2 6,5% o glucemia plasmática al azar 2 200 mg/ dl tras confir-
mación con una segunda determinación de glucemia venosa basal o
El mejor parámetro para la evaluación del control glucémico a largo plazo HbA1c, en ausencia de síntomas.
es la hemoglobina A1c o hemoglobina glucosilada :
HbA1c. Estima la glucemia media de los 2-3 meses anteriores (aproxi- B. Cribado de diabetes gestacional
madamente, los 120 días de la vida media de los hematíes) . Las perso-
nas sin diabetes tienen valores de HbA 1c inferiores al 5%. Se realiza mediante la prueba de O'Sullivan (que consiste en una sobrecarga
Objetivos de otros factores de riesgo (Tabla 5.15). Debe intentarse, oral con 50 g de glucosa y determinación de glucemia venosa una hora des-
a su vez, mantener la presión arterial por debajo de 140/ 90 mmHg pués, siendo positivo (patológico) un resultado mayor o igual a 140 mg/ dl):
(objetivos más estrictos, como PAS < 130 mmHg o PAD < 80 mmHg, En el primer trimestre en gestantes de alto riesgo:
pueden plantearse en determinados pacientes, especialmente los Edad > 35 años.
más jóvenes, siempre que se consigan sin excesiva carga de trata- Obesidad (lMC > 30 kg/ m 2).
miento), un adecuado control lipídico y el abandono del hábito tabá- Antecedentes personales de DM gestacional u otras alteracio-
quico. Respecto a los objetivos de control lipídico se recomienda un nes del metabolismo de la glucosa.
objetivo mínimo de LDL-c < 100 mg/ dl para todos los pacientes con Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DM
diabetes, pero este objetivo será más estricto (LDL-c < 70 mg/ dl) si gestacional no diagnosticada (p. ej., macrosomía).
el paciente presenta más de 10 años de evolución u otro factor de Historia de DM en familiares de primer grado.
riesgo cardiovascular. Grupos étnicos de riesgo.
En el segundo trimestre (24-28 semanas de gestación): de forma alterada, intolerancia a los hidratos de carbono, grupos étnicos de riesgo
universal (salvo diagnóstico en el primer trimestre) (MIR 20-21, 71). o con historia familiar cercana de DM tipo 2. El mayor beneficio de las
estrategias preventivas se alcanza con las modificaciones del estilo de vida
Cuando la prueba de O'Sullivan resulte positiva en los casos anteriores, se (dieta y ejercicio con el objetivo de pérdida de peso en aquellos sujetos con
procederá a la confirmación diagnóstica mediante la práctica de SOG 100 g. sobrepeso u obesidad). Fármacos que también han demostrado disminuir
la incidencia de nueva DM tipo 2 en sujetos de alto riesgo son metformina,
En el tercer trimestre, en gestantes que no han sido estudiadas con el test tiazolidinedionas, inhibidores de las glucosidasas intestinales y orlistat (inhi-
de O'Sullivan previamente y en aquéllas en las que, aunque el estudio resul- bidor de la lipasa pancreática; véase el Capítulo 07).
tara previamente negativo, posteriormente desarrollan complicaciones que
característicamente se asocian a la DM gestacional (macrosomía fetal o poli- Las recomendaciones actuales en términos de prevención de DM en suje-
hidramnios) no se realizará (o repetirá) el test de O'Sullivan y se acudirá directos de alto riesgo son :
tamente a la realización de una sobrecarga oral de glucosa de 100 g (SOG). Reducción de peso (5-10%) .
Actividad física moderada (150 minutos/semana).
C. Diagnóstico de diabetes gestacional (Figura 5.10) Abandono del hábito tabáquico.
Puede considerarse de utilidad (aunque no está incluida la indicación
Se realiza mediante una sobrecarga oral de glucosa con 100 g Y la deter- en su ficha técnica) el tratamiento con metformina para prevenir la
minación de glucemia venosa en los tiempos 0-60-120-180 minutos (SOG DM tipo 2 en pacientes con intolerancia a hidratos de carbono, gluce-
100 g, SOG). Se considera patológica cuando se presentan al menos dos mia basal alterada o HbA1c de 5,7-6,4%, especialmente en aquéllos
valores mayores o iguales a los siguientes 105-190-165-145mg/dl. En caso con IMC > 35 kg/m' , menores de 60 años, y mujeres con antecedentes
de un solo valor alterado, se recomienda repetir la SOG en 3-4 semanas. de diabetes gestacional.
El tratamiento inicial de la DG se basa en el ajuste calórico en función del En la actualidad no existe ninguna terapia validada que haya demostrado
IMC previo al embarazo y del peso en el momento de la evaluación, yacti- disminuir la incidencia de DM tipo 1 en sujetos de alto riesgo (con autoin-
vidad física moderada en función del periodo de gestación. Los objetivos de munidad positiva) o retrasar su progresión en pacientes de reciente diag-
control glucémico de la mujer con DM gestacional son glucemias capilares nóstico.
preprandiales < 95 mg/dl, < 140 mg/dl1 hora posprandial y/o < 120 mg/dl,
2 horas posprandial. Al inicio de instaurar el tratamiento dietético, se reco-
mienda la determinación de cuerpos cetónicos en ayunas con el objetivo
de ajustar la cantidad de hidratos de carbono a ingerir en la cena y el suple-
mento antes de dormir. En el momento actual, el único tratamiento far- -+ MIR 20-21, 71, MIR 20-21,164, MIR 20-21, 165
macológico aprobado en aquellas pacientes que no cumplen criterios de -+ MIR 18-19, 88
control metabólico es la insulina. Criterios de insulinización son : -+ MIR 17-18, 89
Presencia de dos o más valores superiores a los objetivos de control -+ MIR 16-17, 87, MIR 16-17, 88
en un periodo de 15 días. -+ MIR 15-16, 82, MIR 15-16, 83, MIR 15-16, 84, MIR 15-16, 152
Presencia de hidramnios o macrosomia fetal en valoración ecográfica . -+ MIR 14-15, 87, MIR 14-15, 88, MIR 14-15, 173
-+ MIR 13-14, 102
Aspectos relacionados con la medicina preventiva -+ MIR 12-13, 58, MIR 12-13, 59
en la DM -+ MIR 11 -12, 86, MIR 11-12, 87, MIR 11-12, 88
-+ MIR 10-11, 72, MIR 10-11, 79
Sujetos apropiados para la realización de medidas preventivas en relación -+ MIR 09-10, 4, MIR 09-10, 74, MIR 09-10, 75
con el desarrollo de DM tipo 2 son aquéllos con obesidad, glucemia basal
Primer trimestre: segundo trimestre Tercer trimestre:

Glucemia basal (GB) + valorar factores de riesgo: (24-48 semanas) · Macrosomía
• Edad > 35 años · Hidramnios
• Obesidad · No screening previo
• A.P. de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa
• Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada
(macrosomía) Test de
• A.F. de DM en familiares de primer grado O' Sullivan
• Grupos étnicos de riesgo Universal 2.0 T
Test ~ 140 mg/dl a los SOG 100g a los

de O' Sullivan 60 min 0-60-120-180 min
Figura 5.10. Algoritmo diagnóstico en diabetes gestacional
V' La dieta del paciente con DM debe ajustarse a las recomendaciones de V' El pilar básico del tratamiento de la CAD es la insulina, que debe mante-
dieta sana aconsejadas a toda la población . Su aporte calórico debe re- nerse intravenosa . hasta corregir la acidosis metabólica, y hasta apro-
ducirse en pacientes que presenten obesidad o sobrepeso. La distribu- ximadamente 2 horas después de iniciar el tratamiento con insulina
ción de los hidratos de carbono a lo largo del día es importante, ya ve- subcutánea (asegura así que la insulina subcutánea ya está en plasma) .
ces son necesarios suplementos/colaciones para evitar hipoglucemias. No debe iniciarse la administración de insulina si existe hipopotasemia
(potasio < 3,3 mEq/l) hasta su corrección .
V' Existen dos grupos principales de insulina según su farmacocinéticay
farmacodinamia: insulinas de acción rápida como la insulina regular V' En el tratamiento de la CAD se administran también sueros (inicialmen-
o cristalina, aspártica, lispro y glulisina; y de acción prolongada como te suero salino fisiológico y posteriormente suero glucosado), potasio
NPH, glargina, detemir y degludec. El ajuste del tratamiento se basa en (excepto si está elevado, > 5,3 mEq/l) y bicarbonato (si pH < 6,9, hiper-
modificar la dosis de insulina de acción rápida para modificar la gluce- potasemia grave con riesgo vital o pH < 7 con disminución de la con-
mia posprandial y modificar la dosis de insulina de acción prolongada tractilidad cardíaca). La mayoría de los autores están de acuerdo en NO
para modificar la glucemia prepandial. utilizar bicarbonato si el pH es ~ 7 dado que el tratamiento con insulina
puede corregir la acidosis.
V' El autocontrol glucémico domiciliario con glucemias capilares o intersti-
ciales es imprescindible para el manejo terapéutico de los pacientes con V' La descompensación hiperglucémica hiperosmolar se caracteriza
DM tipo 1 y de los pacientes con DM tipo 2 en tratamiento con insulina. por hiperglucemia importante (> 600 mg/dl) y osmolaridad plasmáti-
ca elevada . Puede existir acidosis metabólica de origen láctico y los
V' La hiperglucemia antes del desayuno clásicamente se ha dividido en cuerpos cetónicos son negativos o levemente positivos (en la CAD son
dos grupos: aquéllas secundarias a una hipoglucemia previa nocturna francamente positivos). Su tratamiento se basa en la rehidratación (su
(fenómeno Somogy), y en las que, por tanto, habría que disminuir la principal problema) y también se utilizan insulina, potasio (excepto si
dosis de insulina nocturna y fenómeno del alba, en el que la hiperglu- está elevado) y bicarbonato (en caso de que exista acidosis láctica,
cemia se debe al aumento que ocurre en las últimas horas de la noche pH < 7,20).
del cortisol y de la GH (hormonas contrainsulares) y en las que, por
tanto, habría que aumentar la dosis de insulina de la cena o el ritmo de V' La sobrecarga oral de glucosa tiene indicado su uso en caso de dudas
infusión de insulina en las horas previas si el paciente se encuentra en diagnósticas (paciente con glucemia entre 100-125 mg/dl en repetidas
tratamiento con bomba de insulina . ocasiones).
V' Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial de la diabetes V' La DM tipo 1 constituye el 5-10% del total y se debe a un déficit (habi-
tipo 2 en pacientes que presentan clínica llamativa (pérdida de peso, tualmente absoluto) de la secreción de insulina como consecuencia de
poliuria, polidipsia) asociada a niveles muy elevados de glucemia o la destrucción de las células 13 del páncreas, que se puede demostrar
HbA1c. También cuando exista contraindicación para utilizar antidia- al objetivar niveles muy bajos de péptido C. Precisan la administración
béticos diferentes de la insulina y en las personas hospitalizadas por de insulina para vivir.
enfermedad aguda .
V' La DM tipo 2 constituye el 90-95% del total de pacientes con diabetes
V' La cetoacidosis diabética (CAD) se define por una glucemia> 250 mg/ y aparece en sujetos que presentan resistencia a la acción de la insu-
di, cuerpos cetónicos positivos en orina o suero, acidosis metabólica lina y un déficit relativo (más que absoluto) de insulina . No precisan la
(pH s 7,30) con anión gap elevado (~ 10) Y disminución del bicarbonato administración de insulina para prevenir la cetoacidosis, si bien pueden
plasmático (s 18 mEq/l). llegar a necesitarla para mantener un buen control glucémico.
Varón de 53 años con antecedentes personales de hipertensión arterial 3) Se debe suspender la antiagregación puesto que el paciente es menor
esencial en tratamiento con tiazidas (TA en consulta: 155/87 mmHg), de 55 años.
cardiopatía isquémica con IAM inferoseptal a los 50 años tratado con 4) Se debe intensificar el tratamiento antihipertensivo con un lECA.
bypass coronario con un grado funcional " de la NYHA, antiagregado
con AAS, exfumador y con obesidad grado 1 (lMC: 32 kg/m 2 ). Evaluación RC: 3
ambulante preoperatorio para cirugía programada de hernia de disco
cervical se objetivan en la analítica preoperatoria los siguientes ha- Mujer de 40 años con DM tipo 1 de 23 años de evolución con irregular
"azgos: glucemia venosa basal: 145 mg/dl; creatinina plasmática: 1,2 control metabólico. Tras traumatismo mínimo accidental en pie derecho
mg/dl; colesterol total: 243 mg/dl; LDL-c: 145 mg/dl; HDL-c: 38 mg/dl; refiere clínica de edema, dolor y calor a nivel de tobillo derecho, acu-
TG: 198 mg/dl; perfil hepático con todos los parámetros dentro de la diendo al servicio de Urgencias donde es diagnosticada de celulitis en
normalidad y hemograma normal. Respecto al diagnóstico de la alte- pie derecho pautándose tratamiento antimicrobiano empírico oral con
ración del metabolismo de los hidratos de carbono de este paciente, cotrimoxazol más ciprofloxacino y reposo durante 14 días. A las 4 se-
¿cuál es la respuesta correcta? manas del episodio inicial acude de nuevo al servicio de Urgencias con
persistencia de sintomatología previa, sin cuadro distérmico ni fiebre
1) El paciente tiene una glucemia basal alterada . termometrada asociada, y con herida plantar en el mismo pie de 48 ho-
2) El paciente presenta criterios diagnósticos de diabetes mellitus. ras de evolución (Imágenes 1 y 2). Se le realiza una radiografía del pie
3) El paciente no presenta ninguna alteración del metabolismo de los hi- (Imagen 3) en la que se objetiva un desplazamiento lateral de las bases
dratos de carbono. de los metatarsianos con respecto a los huesos del tarso, así como una
4) El paciente presenta una glucemia venosa ;:o: 126 mg/dl, que si se confir- disminución-desaparición de la interlínea articular tarsometatarsiana,
ma en una segunda determinación realizada otro día, sería diagnóstica acompañada de un aumento de partes blandas y de zonas de esclerosis,
de diabetes mellitus. fragmentación ósea en la base de los metatarsianos, y analítica sanguí-
nea en la que destacan una glucemia venosa de 287 mg/dl, Cr 1,3 mg/dl,
RC: 4 ionograma normal, VSG 90 mm/hora y leucocitosis 19.820 /mm 3 con des-
viación izquierda (N: 96%). Ante este cuadro clínico, ¿cuál es la compli-
Se repite la glucemia venosa en ayunas otro día obteniéndose un va- cación crónica neuropática-articular de base que presenta la paciente?
lor de 156 mg/dl y una HbA1c de 7,3%. Respecto al tratamiento du-
rante el ingreso para cirugía programada de este paciente, ¿cuál sería 1) Condrocalcinosis.
la respuesta correcta? 2) Condroma lacia.
3) Amiotrofia diabética.
1) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se mantendrá 4) Artropatía de Charcot.
hasta el momento de la cirugía y se reintroducirá en cuanto comience
tolerancia oral. RC:4
2) El tratamiento indicado durante el ingreso será la administración de in-
sulina a demanda o con una pauta de administración programada más
correcciones en función del control glucémico durante el ingreso.
3) Se iniciará tratamiento al ingreso con inhibidor de la dipeptidil pepti-
dasa-IV dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al uso de estos
fármacos.
4) Se iniciará tratamiento con un análogo de GLP-1 inyectado puesto que
se desconoce cuándo comenzará la ingesta oral tras la cirugía, y estos
fármacos presentan bajo riesgo de hipoglucemia.
RC: 2
Respecto al resto del tratamiento del paciente, ¿cuál de las siguientes

respuestas sería incorrecta?
1) Se debería iniciar la administración de una estatina con un objetivo de

LDL-c < 70 mg/ dl.
2) Al alta debe iniciarse tratamiento con metformina y establecer reco-
mendaciones dietéticas y sobre actividad física con el objetivo de la
pérdida de peso.
Ante la evolución y falta de respuesta a tratamiento empírico, ¿cuál es la ¿Cuál sería el procedimiento diagnóstico terapéutico más indicado en
complicación aguda sobreañadida más probable en el momento actual? esta paciente?
1) Celulitis aislada. 1) Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-ácido clavulánico vía oral y cu-
2) Onicomicosis. ras locales.
3) Osteomielitis. 2) Obtención de cultivo por biopsia percutánea a través de tejido sano,
4) Oclusión arterial aguda. ortesis transitoria de descarga, curas locales con povidona yodada y
administración de antibioterapia empírica de amplio espectro por vía
RC: 3 intravenosa durante 2 semanas en espera de antibiograma, continuando
por vía oral otras 4 semanas según evolución.
¿Cuál sería la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especifici- 3) Cultivo de lesión plantar, ortesis de descarga transitoria, curas locales
dad para descartar osteomielitis en esta paciente? con povidona yodada y administración de antibioterapia oral en su do-
micilio durante 2 semanas en espera de resultado de cultivo.
1) Gammagrafía ósea. 4) Curas locales y descarga de la articulación exclusivamente, puesto
2) Gammagrafía con leucocitos marcados. que ya ha recibido tratamiento de amplio espectro durante 2 se-
3) Resonancia magnética . manas.
4) Tomografía axial computarizada .
RC:2
RC: 3
'1 ;'r ll
Hipoglucemia en el
06
sujeto no diabético
valor es claramente bajo « 40 mg/ dl). Por el contrario, la presencia de unas

cifras de glucemia plasmática > 70 mg/ dl durante un episodio sintomático
Tema de importancia moderada en el MIR. Destaca el diagnóstico descarta totalmente la hipoglucemia como causante del cuadro.
diferencial de la hipoglucemia hiperinsulinémica y el diagnóstico y
manejo del insulinoma. Aproximación diagnóstica
Actualmente, la clasificación de la hipoglucemia en el sujeto no diabético

6.1. Clasificación y aproximación (Figura 6.1 y Tabla 6.1) está basada en la presencia o no de enfermedad
diagnóstica
Paciente en estudio por hipoglucemia
Definición
¿Está el paciente en tratamiento con insulina o secretagogos de insulina?
La hipoglucemia en un sujeto no diabético se
define por la presencia de signos o síntomas
de hipoglucemia, en presencia de cifras bajas
de glucosa plasmática y mejoría inmediata de
los síntomas, tras la elevación de las concen-
traciones de glucosa (tríada de Whipple). Clí-
nicamente, existe una primera fase en la que • Causa más frecuente de hipoglucemia ¿Está el paciente aparentemente sano?
se dan síntomas neurogénicos o autonómicos en la población general
• Se debe ajustar la pauta o dosis
y, después, otra con síntomas neuroglucopéni-
del tratamiento para evitar
cos (véase el subapartado Hipoglucemia en el nuevos episodios
Capítulo 05).
• Fármacos. Causa más frecuente en el paciente Es necesario estudiar al paciente

hospitalizado (Tabla 6.1) en el contexto de la hipoglucemia
• Alcohol y desnutrición (espontánea, durante el test de ayuno
-+ La hipoglucemia se define por la pre-
• Insuficiencia renal o hepática grave o durante el test de comida mixta)
sencia de cifras bajas de glucosa plas-
• Paciente séptico o crítico I
mática junto con signos y síntomas de • Tumores no asociados a los islotes pancreáticos
hipoglucemia y mejoría inmediata de los • Déficits hormonales (cortisol, GH)
síntomas tras la elevación de las concen-
traciones de glucosa (tríada de Whipple) .
tL--------11Niveles bajos de insulina I Niveles altos de insulina
No existe un punto de corte claro para definir
la hipoglucemia en la población no diabética.
Los síntomas de hipoglucemia en sujetos sanos I Administración de insulina exógena I
comienzan a partir de cifras de 55 mg/ dl, pero la
existencia de combustibles alternativos a nivel
del SNC, como los cuerpos cetónicos, hace
que se puedan observar cifras más bajas (35- • Secretagogos de insulina (sulfonilureas)
40 mg/ dl) en niños o mujeres completamente • Insulinoma
asintomáticos. Un valor aislado de glucosa • Hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma (NIPHS)
• Otros trastornos funcionales de la célula [3 (bypass gástrico)
plasmática baja no acompañado de la tríada de • Hipoglucemia autoinmunitaria
Whipple no es definitorio de hipoglucemia, aun- (Tabla 6.2 para el diagnóstico diferencial)
que no puede pasar inadvertido y puede reque-
rir su repetición y estudio, especialmente si el Figura 6.1. Diagnóstico diferencial de la hipoglucemia en el paciente no diabético (MIR 11-12, 85)
06_ Hipoglucemia en el sujeto no diabético_ ED
de base o tratamiento farmacológico. La división clásica en hipoglucemia Hipoglucemia autoinmunitaria:

de ayuno (5-6 horas después de la última ingesta) y posprandial (exclusiva- Anticuerpos contra la insulina. Cursa con hipoglucemia en el
mente tras las comidas) se utiliza cada vez menos por ser inexacta (todas periodo posprandial tardío, en el que la insulina segregada en
las causas que ocasionan hipoglucemias de ayuno pueden ocasionar hipo- respuesta a una comida unida a estos anticuerpos se disocia
glucemia posprandial. Sin embargo, la caracterización de los episodios de de los mismos de manera aleatoria produciendo hipoglucemia
hipoglucemia como de ayuno o posprandiales ayudará a orientar el estudio con hiperinsulinemia. Es más frecuente en la población asiática
diagnóstico (test de ayuno o test de comida mixta) ante la sospecha clínica y suele responder a tratamiento con glucocorticoides e inmu-
de hipoglucemia no confirmada espontáneamente. nosupresores.
Anticuerpos estimulantes del receptor de insulina. Descrito
El diagnóstico diferencial de la hipoglucemia en el paciente no diabético en mujeres de origen afroamericano con otras enfermedades
con enfermedad de base incluye: autoinmunitarias.
Los fármacos constituyen la causa más frecuente de hipoglucemia en
el paciente no diabético hospitalizado. Fuera de los fármacos para la
diabetes, los más relacionados con la hipoglucemia son quinolona, pen- Antibióticos: cibenzolina, gatifloxacino, pentamidina, sulfonamidas, cotrimoxazol,
levofloxacino, antipalúdicos (quinina, artemisina)
tamidina (tiene una fase inicial de hipoglucemia por destrucción de las Antihipertensivos: lECA, ARA-II, j3-bloqueantes
células 13 que se seguirá de diabetes), quinina, J3-bloqueantes e lECA. Derivados hormonales: glucagón (durante endoscopia), somatostatina, IGF-1,
m ifepristona
El alcohol y la glucosa se metabolizan a través de NAD, que es necesa- otros: indometacina, dextropropoxifeno, litio, heparina, mercaptopurina, AAS
ria para la gluconeogénesis hepática . En presencia de alcohol, cuando
Tabla 6.1. Fármacos relacionados con el desarrollo de hipoglucemia
se agotan las reservas de glucógeno por un ayuno prolongado (per- a excepción de antidiabéticos orales/insulina y alcohol
sona alcohólica con baja ingesta calórica) se produce hipoglucemia.
Insuficiencia renal grave. Cursa con hipoglucemias por la pérdida En el paciente aparentemente sano el diagnóstico bioquímico diferen-
de la contribución del riñón a la gluconeogénesis por bloqueo de la cial se establece con la determinación, en presencia de hipoglucemia, de:
gluconeogénesis hepática por toxinas o por disminución del aclara- insulina, péptido C, proinsulina, J3-hidroxibutirato, fármacos secretagogos
miento renal de la insulina . en sangre u orina (sulfonilureas y meglitinidas), y respuesta de la glucosa
Hipoglucemia de la hepatopatía grave. Se debe a la disminución de tras la administración de glucagón intravenoso. Si no se produce hipoglu-
la gluconeogénesis hepática y de la reserva hepática de glucógeno. cemia espontánea, la provocación de la misma se realizará con el test de
La sepsis es una causa relativamente frecuente de hipoglucemia por uti- ayuno de 72 horas (si el paciente refiere hipoglucemias en ayuno) o test
lización de glucosa por las citocinas y la inhibición de la gluconeogénesis. de comida mixta (si el paciente refiere hipoglucemias posprandiales). La
Hipoglucemia relacionada con tumores no asociados a los islotes interpretación de los resultados es la misma independientemente de que
pancreáticos (Síndrome de Doege-Potter). Síndrome paraneoplásico la hipoglucemia haya sido espontánea, durante el test de ayuno o durante
caracterizado por hipoglucemia por tumor fibroso solitario de origen el test de comida mixta.
mesenquimal de localización habitualmente pleural (también retro perito- Insulina. Un valor de insulina elevado cuando las concentraciones
neal, hepático, pélvico ... ). Suele aparecer entre la 6-7 0 décadas de la vida plasmáticas de glucosa son bajas indican un exceso de insulina (hipo-
y estar causado por un exceso de producción de IGF-2 (factor similar a glucemia con hiperinsulinismo), que puede ser endógena (insulinoma
insulina) incompletamente procesado. En estos casos,las concentraciones o sulfonilureas principalmente) o exógena (administración de insu-
plasmáticas de insulina están adecuadamente suprimidas en presencia de lina).
hipoglucemia (MIR 19-20, 102). El tratamiento de elección es la cirugía. Proinsulina y péptido C. Un valor elevado orientará la presencia de
Déficits hormonales. Déficit de cortisol y de GH. hipoglucemia con hiperinsulismo endógeno (insulinoma o sulfonilu-
reas principalmente).
El diagnóstico diferencial de la hipoglucemia en el paciente no diabético B-hidroxibutirato. Es uno de los cuerpos cetónicos. Debido al efecto
aparentemente sano incluye: anticetogénico de la insulina, los pacientes con insulinoma tendrán
Insulinoma: véase Apartado 6.2. concentraciones bajas durante la hipoglucemia .
Trastornos funcionales de la célula J3: Respuesta de la glucosa al estímulo con glucagón . La insulina
Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infan- inhibe la glucogenólisis por lo que los pacientes con hiperinsulinismo
cia o hiperinsulinismo familiar. Trastorno genético en el que mantienen unas reservas adecuadas de glucógeno hepático que pue-
existe una hipertrofia e hiperplasia congénita de las células de den movilizarse tras el estímulo con glucagón.
los islotes pancreáticos.
Hipoglucemia pancreatogénica sin insulinoma (NIPHS).
Hipertrofia (con o sin hiperplasia de las células de los islotes). Se
diagnostica en adultos. Característicamente provoca hipogluce-
-+ La insulina y las sulfonilureas constituyen la causa más frecuente de
mia posprandial con sintomatología neuroglucopénica . Las prue-
hipoglucemia. Los pacientes con hipoglucemia que no utilizan insulina
bas de localización de insulinoma son negativas y el tratamiento
ni sulfonilureas pueden dividirse en aparentemente sanos (diagnósti-
de elección es la pancreatectomía distal, aunque en algunos
co diferencial con insulinoma, alteraciones funcionales de la célula 13,
casos leves se realiza manejo farmacológico (inhibidores de las
hipoglucemias de origen autoinmunitario y uso no reconocido de insu-
glucosidasas, diazósido o análogos de la somatostatina).
lina o sulfonilureas) o portadores de una enfermedad que puede justi-
Hipoglucemia tras cirugía de bypass gástrico en Y de Roux.
ficar la hipoglucemia (enfermedades hepática o renal graves, paciente
Típicamente produce hipoglucemias posprandiales que suelen
crítico o déficit de cortisol y/ o GH, entre otras) .
controlarse con medidas dietéticas o acarbosa .
Tratamiento estar en hipoglucemia) de insulina plasmática, niveles altos de péptico C

y proinsulina y ausencia de sulfonilureas y meglitinidas en sangre u orina
El tratamiento de la hipoglucemia en el momento agudo se basa en la admi- (Tabla 6.2).
nistración de glucosa por vía oral (si el paciente está consciente) o por vía
intravenosa (si existe pérdida de conocimiento). El tratamiento específico
depende de la etiología .
-+ El diagnóstico bioquímico del insulinoma se establece con unos
6.2. Insulinoma
niveles de insulina y péptido C plasmático elevados en presencia de
hipoglucemia y con pruebas de detección de secretagogos y meglitini-
das negativos en sangre u orina .
Epidemiología
El insulinoma es un tumor poco frecuente, con una incidencia de 4 A. Diagnóstico de localización

casos por millón de habitantes/ año. Aparece típicamente en edades
medias y afecta de igual manera a hombres y mujeres. Casi todos los Una vez que se tiene la confirmación bioquímica de hiperinsulinismo endó-
insulinomas son pancreáticos y de pequeño tamaño (1-2 cm), siendo geno durante la hipoglucemia, y descartadas otras causas, se procede al
los tumores de localización extra pancreática excepcionales. Menos de diagnóstico de localización. Para ello se utiliza (Figura 6.2):
un 10% son malignos, son múltiples o están asociados a MEN-1, en Te abdominal de alta resolución. Es de primera elección y detecta
cuyo caso suelen ser multifocales. El diagnóstico de malignidad en el entre el 70-80% de los insulinomas, si bien, como los insulinomas
insulinoma se basa en los siguientes criterios : presencia de metástasis pueden ser muy pequeños « 1 cm), la ausencia de resultados en las
a distancia, afectación ganglionar o invasión local de estructuras veci- técnicas de imagen no descarta su presencia.
nas (MIR 12-13, 49). RM abdominal. Detecta aproximadamente el 85% de los insulino-
mas. Útil para detectar metástasis hepáticas,
Gammagrafía con pentetreotida-In (OctreoScan). Es positiva apro-
ximadamente en el 50% de los insulinomas. Es útil en el diagnóstico
de metástasis y de tumores multicéntricos, y también en el segui-
-+ El insulinoma es el tumor endocrinopancreático funcionante más
miento posquirúrgico,
frecuente. En menos del 10% de los casos es maligno o se asocia a
MEN tipo 1, en cuyo caso puede ser multifocal. Ecografía pancreática endoscópica. Aunque se trata de una técnica
invasiva, permite la realización de una PAAF diagnóstica de la lesión
pancreática, y en centros experimentados proporciona una sensibili-
Clínica y diagnóstico dad del 90% en la localización del insulinoma,
Muestreo venoso hepático tras estimulación intraarterial selec-
La presentación clásica del insulinoma consiste en hipoglucemia, en la tiva con calcio. Pese a ser también una técnica invasiva, permite
mayoría de los casos de ayuno, aunque también se puede presentar con localizar el insulinoma en aquellos pacientes en los que se ha rea-
hipoglucemia de ayuno y posprandial (sólo excepcionalmente produce lizado otras técnicas de imagen que han resultado no concluyentes
hipoglucemia posprandial aislada), Es característico el aumento de peso o negativas. También sería el procedimiento para diferenciar el insu-
por efecto anabólico de la insulina y por la mayor ingesta para combatir la linoma de la hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma . Para ello
hipoglucemia, Algunos pacientes pueden ser etiquetados con trastornos se infunde gluconato cálcico en las arterias gastroduodenal, esplé-
psiquiátricos o neurológicos antes de llegar al diagnóstico, nica y mesentérica superior (dan vascularización a partes diferentes
del páncreas), al tiempo que se determina insulina a nivel de la vena
El diagnóstico bioquímico se realiza demostrando la presencia de hipoglu- hepática derecha . La perfusión de calcio estimula la liberación de
cemia (espontánea, durante el test de ayuno o en el test de comida mixta), insulina de manera local en el insulinoma (indicando su localización) y
que se acompaña de unos niveles altos o normales (inadecuadamente al de manera generalizada en el NIPHS.
Glucosa Hlpoglucemlante
plasmática Insulina Péptldo e Prolnsullna bJlt-OHt t GIU cosa , oral en sangre Ac. antllnsullna
(mg/dl) u Ira o ras gIucagon u orina
Insulina exógena
Insulinoma' < 55 t t t .l. t No No/Sí

r--
Hipoglucemiante < 55 t t t .l. t sí No
oral
r--
Autoinmunitaria < 55 tt tt tt .l. t No sí
r--
IGF-2' < 55 .l. .l. .l. .l. t No No
I I I I I
, Igual perfil bioquímíco en el síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma y en el hiperinsulinismo endógeno asociado a bypass gástrico
' Incremento de pro-IGF-2, IGF-2 y ratio IGF-2/ IGF-1
Tabla 6.2. Diagnóstico bioquímico diferencial de la hipoglucemia
06. Hipoglucemia en el sujeto no diabético. ED
Ecografía pancreática intraoperatoria. Detecta prácticamente el Tratamiento

100% de los insulinomas no localizados previamente, además de per-
mitir identificar de forma precisa si la tumoración es múltiple (Figura A. Tratamiento médico
6.3).
Cuando existe hipoglucemia con disminución del nivel de consciencia, es
necesario administrar glucosa intravenosa. Para mantener la glucosa den-
I
Test de ayuno ~ 1Pruebas no invasivas 1-+-1 Pruebas invasivas
1 tro de límites normales antes de la operación, se puede utilizar el diazóxido
t t t y los análogos de somatostatina (octreotida y lanreotida), que inhiben la
· Hipoglucemia · TC helicoidal · Ecografía pancreática secreción de insulina por parte de la célula 13-pancreática. Si hay metástasis
· Hiperinsulinemia · RM páncreas endoscópica
o si el tumor es irresecable, el tratamiento a largo plazo que se prefiere
· Péptido C elevado · OctreoScan · Estimulación intraarterial
· Proinsulina elevada selectiva con calcio con es diazóxido. La quimioterapia de elección cuando existen metástasis es
muestreo venoso hepático estreptozotocina más doxorrubicina (con limitaciones importantes por
· Ecografía pancreática
intraoperatoria efectos secundarios y dudas de su eficacia) . Everolimus y sunitinib tienen
indicación para el tratamiento de tumores neuroendocrinos de origen pan-
Figura 6.2. Pruebas diagnósticas en el insulinoma creático no resecables o metastásicos bien o moderadamente diferencia-
dos que se encuentran en progresión.
B. Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de elección depende de la localización, la unino-

dularidad o multinodularidad y la naturaleza del tumor:
Aquéllos situados en la cabeza pancreática se tratan mediante enu-
cleación, reservando la pancreaticoduodenectomía para aquellas
lesiones de gran tamaño o ante sospecha de malignidad .
En aquéllos de localización en cola pancreática, se suele realizar una
pancreatectomía distal.
Para pacientes con múltiples insulinomas (típicamente en contexto
de MEN-1) se suele hacer resección de los tumores de la cabeza del
páncreas, seguido de pancreatectomía distal subtotal.
En pacientes sin localización tumoral o en aquellos no candidatos a
cirugía, se prefiere la utilización de diazóxido o análogos de somatos-
tatina para el control de la hipoglucemia .
Figura 6.3. Paciente de 56 años con clínica de hipoglucemias de ayuno

de 1 año de evolución y diagnóstico bioquímico de hiperinsulinismo
endógeno, en el que no se objetivó en pruebas de imagen no
invasivas (TC, RM, OctreoScan) lesión pancreática y que es sometido -+ MIR 19-20, 102
a intervención quirúrgica, objetivándose en ecografía intraoperatoria -+ MIR 12-13, 49
lesion hipodensa de 3,6 mm en cola pancreática con diagnóstico -+ MIR 11-12, 85
histológico final de insulinoma
t/ La primera aproximación al insulinoma debe ser su diagnóstico bioquí- de no conseguir la localización con las técnicas anteriores, se procede
mico, que se realiza al objetivar hipoglucemia acompañada de insulina, a ecografía pancreática endoscópica o estimulación intraarterial selec-
péptido C y proinsulina elevados junto a sulfonilureas y meglitinidas tiva con calcio con muestreo venoso hepático.
negativas en sangre u orina.
t/ Los insulinomas benignos de cabeza pancreática se tratan mediante
t/ Una vez realizado el diagnóstico bioquímico del insulinoma, se procede enucleación . En aquéllos de localización distal se realiza enucleación o
a su localización mediante TC o RM abdominal y/ o OctreoScan . En caso pancreatectomía distal.
Mujer de 64 años que es traída al servicio de Urgencias del hospital en Se realiza prueba de ayuno prolongada presentando la paciente
una ambulancia de emergencias avisada por su marido que refiere que a las 18 horas de ayuno un episodio clínicamente compatible con
la ha encontrado esta mañana muy somnolienta y con un lenguaje in- hipoglucemia, con una glucemia venosa de 40 mg/dl, con una in-
coherente. El personal sanitario del servicio de emergencia se encuentra sulina y péptido C inapropiadamente elevados, niveles bajos de
a la paciente sudorosa, con muy bajo nivel de consciencia, escasa res- Iiil-hidroxibutirato y un incremento de la glucemia plasmática tras
puesta a estímulos verbales, aunque mantiene respuesta a estímulos la administración de glucagón. Se determinan asimismo niveles
dolorosos. La familia de la paciente no refiere antecedentes médicos urinarios de sulfonilureas y metiglinidas que resultan negativos.
de interés salvo hipertensión arterial en tratamiento con un diurético Confirmado bioquímicamente el hiperinsulinismo endógeno, ¿cuál
tiazídico, aunque sí comentan que la paciente ha presentado varios sería la prueba de imagen de elección para la localización del po-
episodios en los últimos meses de sudoración y sensación de mareo al sible insulinoma?
despertar y a media mañana que cedían con la ingesta de alimentos. Se
obtiene una glucemia capilar con unas cifras de 34 mg/dl, procediéndose 1) TC toracoabdominal.
a la administración de glucosa a través de una vía intravenosa. Transcu- 2) OctreoScan .
rridos 10 minutos la paciente recobra un estado normal de consciencia, 3) Arteriografía abdominal.
manteniéndose aporte de suero glucosado Lv., se le administran hidra- 4) TC abdominal.
tos de carbono por vía oral, y es trasladada al hospital. A su llegada pre-
senta una glucemia venosa de 95 mg/dl sin otras alteraciones analíticas, RC:4
una exploración física absolutamente normal y el único dato añadido a
lo ya expuesto es que refiere ganancia de aproximadamente 5 kg en lo Se realiza TC abdominal en la que se objetiva un nódulo en cabeza de
últimos 3 meses que achaca a comidas frecuentes que realiza para evi- páncreas de 2 cm de diámetro sin otros hallazgos patológicos. ¿Cuál
tar los síntomas referidos que relaciona con los periodos de ayuno. ¿Cuál sería el proceder terapéutico más adecuado?
sería la orientación diagnóstica inicial y qué exploraciones complemen-
tarias deben realizarse para confirmar este juicio clínico? 1) Iniciar tratamiento con diazóxido y si la paciente presenta buena res-
puesta, mantener el mismo sin intervenir dada la importante morbimor-
1) Lo más probable es que la paciente presente una insuficiencia suprarre- talidad de la cirugía .
nal primaria y se debe realizar una prueba de estímulo con ACTH. 2) Tratamiento crónico con análogos de somatostatina que han demostra-
2) Lo más probable es que la paciente presente un déficit de hormona de do ser superiores a la intervención quirúrgica .
crecimiento y se debe realizar una hipoglucemia insulínica. 3) Practicar una pancreactectomía total.
3) Lo más probable es que la paciente presente un hiperinsulinismo en- 4) Enucleación de la lesión localizada en cabeza pancreática .
dógeno, y dentro de éste un insulinoma, y se deben obtener niveles de
insulina y péptido C en hipoglucemia espontánea o tras test de ayuno, RC: 4
descartando la ingesta de secretagogos de insulina .
4) Lo más probable es que la paciente presente una neoplasia retroperito-
neal y se deben determinar las concentraciones de IGF-II.
RC: 3
07
Nutrición,
dislipidemia
y obesidad
Las grasas suponen la mayor fuente de energía (9 kcal/g) (MIR 18-19,

47), participan en el desarrollo tisular (son un componente esencial en las
Tema de gran importancia en el MIR, pero que suele presentar gran membranas celulares) y facilitan la absorción de vitaminas liposolubles. Se
dispersión en las preguntas. De manera general, resultan de mayor clasifican en saturadas, fundamentalmente con un origen animal; monoin-
importancia el cribado y diagnóstico de la desnutrición, la definición saturadas (un doble enlace), que proceden del aceite de oliva y vegetales; y
de síndrome metabólico, las hiperlipoproteinemias secundarias, el
poliinsaturadas (más de dos dobles enlaces), dentro de las que se incluyen
síndrome de realimentación y los tratamientos farmacológicos de
la dislipidemia, así como los objetivos de control de la misma. Por los ácidos grasos poliinsaturados de la rama ú)-6 (procedentes del ácido
último, también destaca la morbilidad asociada a la obesidad. linoleico) y la rama ú)-3 (ácido eicosapentaenoico [EPAL docosahexaenoico
[DHA] y el ácido a-linolénico) de grasas vegetales y pescado azul.
7 .1. principios generales de nutrición Las proteínas constituyen el principal componente estructural de células y
tejidos y en algunas circunstancias pueden utilizarse como fuente de ener-
Introducción gía (4 kcal/g). Una ingesta proteica adecuada debe contener un aporte sufi-
ciente de aminoácidos esenciales (no pueden sintetizarse en el organismo)
Una alimentación saludable debe ser aquella que reúna las siguientes y de nitrógeno para que el organismo pueda sintetizar los aminoácidos no
cualidades: completa (aporta todos los nutrientes), equilibrada (reparto esenciales. Mientras que las proteínas de huevos, lácteos y carnes apor-
adecuado entre los distintos nutrientes) (Tabla 7.1), suficiente (cantidad tan todos los aminoácidos, una dieta basada exclusivamente en cereales o
adecuada para conseguir el normopeso y el adecuado crecimiento), variada legumbres (con la excepción de la soja, que contiene todos los aminoácidos
(incluir distintos alimentos de cada uno de los grupos) y adaptada (según esenciales) puede ser deficitaria en algunos.
edad, sexo, talla, preferencias y estado de salud).
B. Micronutrientes
Además de las necesidades energéticas y estructurales, existe una serie

Hidratos de carbono 55%: Grasas 30-35%: de minerales, oligoelementos y vitaminas que son necesarios en peque-
. Azúcares simples < 10% Saturadas < 10%
Monoinsaturadas 15-20% ñas cantidades para el buen funcionamiento del organismo (Tabla 7.2 y
C teínas 10-15% Poliinsaturadas < 10% Tabla 7.3).
Colesterol < 300 mg/día
Tabla 7.1. Proporción de macronutrientes de una dieta equilibrada
-+ El sangrado de encías en un paciente con riesgo nutricional debe

A. Macronutrientes sugerir un posible déficit de vitamina K o de vitamina e, pudiendo dife-
renciar ambos valorando la coagulación (tiempo de protrombina alte-
Los carbohidratos constituyen el mayor componente de la dieta . Aportan rado en el déficit de vitamina K).
energía (4 kcal/g) a las células, especialmente a las del cerebro, que es un
órgano glucosa-dependiente. Se recomienda el consumo preferente de los Las dietas vegetarianas (se excluye la carne y el pescado, pero se acepta
complejos o de absorción lenta (p. ej., almidones) y evitar el exceso de los el consumo de lácteos y huevos; lactovegetariana, ovolactovegetariana) y
de absorción rápida (monosacáridos y disacáridos) . las dietas vega nas (se excluye carne, pescado, lácteos y huevos, pero se
• !...... . •
Hierro
Cobre Cofactor de ceruloplasmina Deterioro mental, hipotermia, anemia microcítica, neutropenia
Flúor Protección caries dental Desarrollo de caries
Magnesio Asociado a la función de más de 300 enzimas implicadas Parestesias, tetania, convulsiones
en el metabolismo de carbohidratos y proteínas
Zinc Cofactor de enzimas Retraso del crecimiento, hipogonadismo, alteración del gusto y el olfato, dermatitis
nasolabial, cicatrización enlentecida, alopecia, acrodermatitis enteropática
-~-
Tabla 7.2. Funciones y estados patológicos de los principales oligoelementos (MIR 15-16, 41)
Hidrosolubles Coenzima en el metabolismo Beri-beri, encefalopatía de Wernicke

de los carbohidratos, funcionamiento (suplernentación previa a iniciar aportes de
del corazón, nervios y músculos suero glucosado en un paciente desnutrido)
Niacina componente de las coenzimas de NAD pelagra: diarrea, derrnatitis, demencia
implicadas en la glucólisis
Vitamina B6 Cofactor en el metabolismo polineuropatía, dermatitis, glositis Ataxia y neuropatía sensitiva
o piridoxina de los aminoácidos
Ácido fólico Formación de glóbulos rojos Anemia macrocítica, trombopenia,
leucopenia, glositis, diarrea
B12 Formación de glóbulos rojos Anemia perniciosa, polineuropatía, glositis
Vitamina C Interviene en el metabolismo de los Escorbuto (hiperquetatosis folicular,
aminoácidos y formación del colágeno petequias, sangrado gingival)
Liposolubles Vitamina A Desarrollo de las células de la retina, ceguera nocturna, xeroftalmia, Cefalea (pseudomotor cerebn), astenia,
diferenciación de epitelios, crecimiento hiperqueratosis folicular, retraso hipercalcemia
óseo, formación de esperma del crecimiento, esterilidad masculina
Vitamina D Absorción de calcio y fósforo en intestino Raquitismo y osteomalacia Hipercalcemia
y su utilización en la formación de hueso
Vitamina E Antioxidante Anemia hemolítica, retinopatía,

polineuropatía
Vitamina K Formación de factores de coagulación Aumento de tiempos de coagulación, Ictericia neonatal
sangrado
---
Tabla 7.3. Funciones y estados patológicos de las principales vitaminas (NAO: nicotinamida-adenina-dinucleótido)
acepta el consumo de miel) se consideran nutricionalmente completas si se Disminución de la ingesta alimentaria reciente.
realizan de una manera adecuada. Sus beneficios son que se disminuye el Gravedad de la enfermedad asociada en la desnutrición relacionada
aporte de grasas saturadas y aumenta la ingesta de frutas, verduras, cerea- con enfermedad.
les y legumbres, lo que puede reducir el riesgo de padecer determinadas
enfermedades (cardiopatía isquémica, diabetes mellitus tipo 2, obesidad y Algunos de los métodos de cribado más empleados son :
ciertos tipos de cáncer). En relación al aporte de aminoácidos esencia- Malnutrition Universal Screening Tool (MUSl). Recomendado
les la dieta vegetariana los aportará mediante los lácteos y los huevos; en especialmente para pacientes de la comunidad . Clasifica el riesgo de
el caso de la dieta vegana pueden conseguirse a través de la soja y com- desnutrición en riesgo bajo (O puntos), riesgo medio (1 punto), riesgo
binando adecuadamente las legumbres y cereales. Los aportes de hierro alto (2 2 puntos). Según el mismo, se establece una guía de manejo.
pueden obtenerse de productos de origen vegetal, pero precisan mejorar la Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002). Recomendado espe-
absorción a través de facilitadores como la vitamina C o el ácido cítrico. Por cialmente para pacientes hospitalizados. Considera al paciente con
último, la vitamina B sólo se encuentra en productos de origen animal por riesgo nutricional con una puntuación 2 3.
'2
lo que, en el caso de las dietas vega nas precisarán su aporte extra en forma Mini-Nutritional Assesment (M NA). Recomendado en el paciente
de productos enriquecidos (cereales) o directamente como suplementos. anciano. Tiene una primera parte de cribado. Si la puntuación es
~ 11, indica riesgo nutricional, habiendo que ampliar el test para una
Valoración del estado nutricional valoración nutricional completa.
La prevalencia de desnutrición en la población española hospitalizada es B. Valoración nutricional

del 24%, alcanzando el 37% en la población mayor de 70 años. La desnutri-
ción complica cualquier situación médica, aumentando la morbimortalidad, En aquellos pacientes en los que el cribado nutricional haya sido positivo,
la estancia media hospitalaria y los costes. Por ello, es muy importante rea- se debe realizar una valoración nutricional completa, en la que se incluya:
lizar una correcta valoración nutricional y establecer un plan de soporte Historia clínica, farmacológica y dietética detallada.
nutricional en aquellos pacientes que presenten desnutrición o riesgo de Exploración física, con especial atención a los parámetros antropomé-
desnutrición (Figura 7.1). tricos (peso, talla, pliegues cutáneos, perímetros de brazo, pantorrilla
y cintura).
A. Cribado nutricional Determinaciones analíticas:
Proteínas viscerales: sintetizadas por el hígado, representan una
Existen diferentes métodos de cribado validados que permiten detectar de medición indirecta de la masa proteica corporal. Sus valores pueden
manera precoz a los pacientes en riesgo de desnutrición o con desnutri- estar influidos por causas no nutricionales (cambios en la volemia,
ción ya establecida, debiéndose realizar en el paciente hospitalizado al alteración de la función hepática y renal, etc.), y están considerados
ingreso y en el paciente ambulatorio con riesgo de desnutrición. Los dife- como reactantes de fase aguda inversa (sus valores son más bajos
rentes métodos de cribado deben tener en cuenta, al menos, los siguientes en estados inflamatorios, en los que la PCR está elevada).
elementos: Albúmina (vida media: 20 días).
índice de masa corporal (lMC) . Transferrina (vida media: 10 días).
Pérdida de peso reciente no voluntaria (índice aislado más importante Prealbúmina (vida media: 2 días).
para valorar el estado nutricional). Proteína ligadora de retinol (vida media: 10 horas).
07. Nutrición, dislipidemia y obesidad. ED
Parámetros inflamatorios: PCR. C. Clasificación de la desnutrición

Minerales, vitaminas y oligoelementos.
Colesterol total. La valoración nutricional permitirá establecer el diagnóstico de desnutri-
Hemograma, con especial interés en el recuento linfocitario. ción . Clásicamente se describían dos síndromes, el marasmo (desnutrición
Balance de nitrógeno: evalúa el equilibrio entre la degradación calórica) y el kwashiorkor (desnutrición proteica) . En la práctica clínica, la
proteica y la reposición exógena . mayoría de los estados de desnutrición son una combinación de desnutri-
otras: en función de la disponibilidad . Función muscular medida ción calórico-proteica, por lo que hoy en día se tiende a clasificar la des-
mediante dinamometría, técnicas de composición corporal (impedan- nutrición en virtud de la etiología del proceso y del grado de inflamación,
ciometría bioeléctrica). estableciéndose tres síndromes de desnutrición:
Desnutrición relacionada con el ayuno (ayuno crónico, anorexia
Debido a que ninguno de los parámetros nutricionales, de forma aislada, nerviosa).
tiene suficiente sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico Desnutrición relacionada con la enfermedad crónica (insuficien-
de desnutrición, existen diferentes métodos clínicos validados para realizar cia renal, respiratoria, hepática, cardíaca, obesidad sarcopénica).
la valoración nutricional del paciente, entre los que se encuentran : Desnutrición relacionada con la enfermedad y lesiones agudas
Valoración subjetiva global. Basada en la historia clínica y en (infecciones graves, quemaduras, politraumatismos).
la exploración física, clasifica al paciente en tres estados: A (bien
nutrido), B (sospecha de desnutrición o desnutrición moderada) y C La American Society for Parentera! and Entera! Nutrition (ASPEN) agrupa a los
(desnutrición grave). pacientes en cada uno de estos síndromes, clasificándolos en desnutrición
MNA. Ampliando la parte del cribado del test, sirve para realizar una grave o no grave según la presencia y el rango de las siguientes características:
valoración nutricional en el paciente anciano, incluyendo aspectos Pérdida de peso.
físicos, mentales y un cuestionario dietético. Considera al paciente Ingesta calórica insuficiente.
desnutrido con una puntuación total < 17 puntos, y en riesgo de des- Pérdida de grasa subcutánea .
nutrición si tiene entre 17-23,5 puntos (MIR 13-14, 166). Pérdida de masa magra.
Presencia de acúmulo de líquidos y su localización (edemas y/ o asci-
tis), producido por la disminución de la presión osmótica del plasma
en déficits proteicos graves (MIR 09-10, 220).
Disminución de la capacidad funcional (medida por dinamometría) .
Si el paciente presenta dos o más de estas características, puede diagnos-

ticarse de desnutrición .
D. Evaluación de los requerimientos

Los requerimientos energéticos dependen del gasto energético basal (can-
tidad de energía que se consume en reposo y en ayunas). gasto energético
necesario para la asimilación de nutrientes y la actividad física. El gasto
energético basal se puede calcular mediante varios métodos, entre los que
destacan :
Calorimetría indirecta. Utiliza el consumo de oxígeno y la eliminación
de CO 2 • Es el método más exacto, pero más caro y menos disponible.
VALORACiÓN DEL Repetir cribado Ecuación de Harris-Benedict. Utiliza varios parámetros como el peso,
ESTADO NUTRICIONAL: más adelante si
la talla y la edad. Aplicando un factor de corrección por grado de estrés
• Análisis (albúmina, persiste el riesgo
prealbúmina, linfocitos, metabólico y/ o actividad física, calcula el gasto energético total.
colesterol)
• Antropometría (pliegues) Otra forma de calcular los requerimientos energéticos totales es de manera
• Pruebas funcionales
• Anamnesis empírica, aplicando más o menos calorías por peso según la situación clí-
nica y el grado de estrés del paciente. En el aporte calórico total deben
incluirse tanto las calorías no proteicas como las proteicas, con una rela-
Diagnóstico de desnutrición ción variable según el grado de estrés (cuanto mayor es el estrés, mayor
es el aporte de proteínas en relación al aporte calórico total) (Tabla 7.4).
Figura 7.1. Cribado nutricional y valoración del estado nutricional ........

Leve
Moderado 30 1,3-1,5
Grave 35 1,7
-+ Como parámetro aislado, la pérdida de peso no voluntaria es el ín-
Muy grave 40 1,8-2,0
dice más importante para valorar el riesgo dedesnutrición de un indi-
viduo. Tabla 7.4. Requerimientos calóricos y proteicos según el grado de estrés
Alimentación básica adaptada y suplementos ... .: .

nutricionales orales Insuficiencia renal Pobre en proteínas (0.6-0.8 g/kg/día) y electrolitos (potasio,
terminal (prediálisis) fosfato)
Cuando no exista contraindicación para el uso del tracto digestivo y siem-
pre que la deglución sea segura y eficaz, la vía de elección para el soporte Insuficiencia renal Normal-alto en proteínas (1.2-1.4g/kg/día), baja en
terminal (diálisis) electrolitos (potasio, fosfato)
nutricional será la vía oral. Se realizará una adaptación de la alimentación a
las características del paciente según sus necesidades (por ejemplo: dieta Diabetes meilitus Hidratos complejos de bajo índice glucémico, alto contenido
en fibra soluble y ácidos poliinsaturados (omega 3 y 6 de
triturada, dieta pobre en grasas, dieta baja en proteínas, dieta baja en pota- pescados) y monoinsaturados (omega-9 aceite oliva)
sio, etc).
Insuficiencia Pobre en proteínas (bajo contenido aminoácidos
hepática aromáticos y alto en ramificados)
Además, siempre que la ingesta de la dieta no sea suficiente para cubrir los
requerimientos calóricos y proteicos calculados para el paciente, se recu- Insuficiencia Alto en grasas y bajo en carbohidratos (mejora la
respiratoria hipercapnia)
rrirá al tratamiento mediante suplementos nutricionales orales (SNO) . Éstos
son preparados nutricionales, completos o no en cuanto a su composición, Crítico (sepsis, Alto en fibra soluble, calorías y proteínas. Fórmulas
grandes quemados), inmunomoduladoras (arginina, glutamina, ácidos grasos
que complementan una dieta oral insuficiente. Los SNO se clasifican según prequirúrgico poliinsaturados omega 3 y nucleótidos)
distintas cualidades:
1. Según la energía que aporta : Paciente oncológico Alto en calorías y proteínas. Fórmulas inmunomoduladoras
(arginina, glutamina, ácidos grasos poliinsaturados ome~
a
a) Normocalóricos: aportan 1 kcaliml 3 y nucleótidos
b) Hipercalóricos: aportan entre 1.1-2 kcal/ ml '-------~-
Tabla 7.5. Fórmulas específicas en patologías más prevalentes
2. Según el aporte de proteínas:
a) Normoproteicos: aporte de proteínas entre el 14-18% del valor
calórico total Nutrición enteral
b) Hiperproteicos: aporte de proteínas igualo superior al 18% del
valor calórico total La vía enteral siempre es la de elección para administrar soporte nutricio-
3. Según el aporte de fibra: nal artificial, cuando es posible. La vía preferida es la oral, reservando los
a) Con fibra: puede aportar fibra soluble, insoluble o mezcla accesos gástricos o intestinales (a través de sondas nasogástricas o nas-
b) Sin fibra : carece de la misma en su composición. oyeyunales, o bien gastrostomía o yeyunostomía) cuando la anterior no sea
posible o suficiente (Figura 7.2). La nutrición enteral ha demostrado venta-
Existe una amplia gama de SNO disponibles según las características men- jas respecto a la nutrición parenteral en cuanto a coste económico, efecto
cionadas. No obstante, en la práctica habitual se emplean también fórmulas trófico sobre la mucosa intestinal y menor número de posibles complica-
especificas en función de la patología que presente el paciente. Las carac- ciones graves (alteraciones hidroelectrolíticas e infecciones, entre otras).
terísticas de los SNO empleados en las patologías más prevalentes quedan Las fórmulas empleadas en nutrición enteral se clasifican de la misma
resumidas a continuación (Tabla 7.5). manera que los SNO.
I Valoración nutricional 1
1-----.- . .¡--------ilRequerimientos calórico-proteicos I
~---.---~
Combinación
de NE y NP
Suplementos orales/NE NE por sonda

completa v.o. u ostomia
I
f t
Estómago-duodeno RGE grave, gastroparesia,
utilizable sin estenosis pilórica,
patologia asociada gastrectomia
I I
NP
Figura 7.2. Selección de la vía de administración de soporte nutricional (NE: nutrición enteral, NP: nutrición parenteral)
ciencia. En estos casos, de precisar mantener el soporte nutricional

más tiempo, valorar colocación de gastrostomía/yeyunostomía.
-+ La vía de elección para el soporte nutricional, siempre que sea posi- Erosiones nasales/necrosis de la nariz: por uso de sondas
ble, es la enteral por vía oral, reservando los accesos gástricos o intes- rígidas con decúbito prolongado. Debe variarse con frecuencia
tinales para cuando la anterior no sea posible. la posición de fijación y usar sondas flexibles de pequeño calibre.
Irritación de la piel periostomía: por mal ajuste del tope
externo de la gastrostomía o infección del estoma . Debe ase-
A. Indicaciones gurarse adecuar el tope de la gastrostomía, que quede pegada
a la pared abdominal sin llegar a presionar verificar el adecuado
De manera general, la nutrición enteral está indicada en pacientes con llenado del globo interno. En casos de infección, será preciso
indicación de soporte nutricional que no pueden alcanzar los requerimien- utilizar tratamiento antibiótico.
tos nutricionales adecuados mediante la ingesta oral y que mantienen Complicaciones digestivas:
un tracto gastrointestinal funcionante y accesible. Actualmente, se reco- Diarrea. Se trata de la complicación más común. La diarrea en
mienda la nutrición enteral precoz (primeras 24-48 horas) en el paciente contexto de nutrición enteral puede ser debida a: tipo de fór-
crítico, habiéndose demostrado que acorta el periodo de íleo y disminuye mula empleada (hiperosmolaridad, intolerancia a lactosa, fibra
el número de infecciones y la estancia hospitalaria. insoluble, grasas). técnica de administración (velocidad de infu-
sión, temperatura de la nutrición), contaminación bacteriana de
B. Contraindicaciones la nutrición, administración de fármacos o infección gastroin-
testinal. Así, para prevenir o tratar la diarrea según la causa,
En general, cuando el tránsito gastrointestinal no esté funcionante ni acce- deberemos respectivamente: modificar la dieta empleada (usar
sible. Algunas contraindicaciones son obstrucción intestinal, íleo paralítico, fórmula sin lactosa, con menos osmolaridad y grasas, con fibra
peritonitis difusa, isquemia gastrointestinal, vómitos incoercibles, diarrea soluble o sin fibra). cambiar la técnica de administración (redu-
severa, fístula de alto débito de localización distal, hemorragia digestiva cir la velocidad de administración y atemperar la fórmula antes
grave, imposibilidad de acceso al tubo digestivo, entre otras. de infundir), disminuir el riesgo de contaminación (administrar
la alimentación desde el contenedor original y sustituir los sis-
C. Vía de acceso temas de cada 24-48 horas); revisar medicación (retirar aquellos
fármacos concomitantes que puedan causar diarrea) y descar-
Será preferiblemente oral siempre que no haya alteraciones (neurológicas tar infección por Clostridium difficile (realizar coprocultivo con
o mecánicas) en la deglución . Se optará por sonda cuando la vía oral no sea determinación de toxina de y, en caso de confirmarse, adminis-
posible o sea insuficiente para cubrir los requerimientos orales. El tipo de trar tratamiento antibiótico específico).
sonda dependerá del tiempo estimado de duración y del riesgo de bron- Náuseas/vómitos: causas y manejo similar a los casos de aspi-
coaspiración (Figura 7.2) (MIR 17-18, 94). ración .
Complicaciones infecciosas:
D. Administración Aspiración por reflujo de la nutrición enteral (neumonía
aspirativa). Puede producirse por mala colocación de la sonda,
Según el acceso: presencia de náuseas/vómitos, disfunción del esfínter esofágico
Acceso gástrico. Permite la administración de forma intermitente, inferior, problemas de vaciamiento gástrico o mala colocación
con bolos administrados en 10-15 minutos, de 200-300 mi cada bolo, del paciente. Además, existen factores de riesgo que pueden
entre 4-8 veces/día hasta cubrir los requerimientos o en perfusión favorecer la aspiración como: alteración del nivel de conciencia,
continua en casos seleccionados (pacientes críticos y otros con dis- enfermedad neurológica, alteración del reflejo de deglución o
minución de la motilidad o capacidad gástrica). ventilación mecánica . Para evitarla, debe verificarse la adecuada
Acceso intestinal. La administración se realiza de forma continua, colocación de la sonda antes de infundir la nutrición, administrar
mediante bomba de perfusión o gravedad, durante un periodo varia- antieméticos si existe vaciado gástrico enlentecido, evitar medi-
ble entre 8-24 horas. camentos que disminuyan el tono del esfínter esofágico inferior,
infundir a una velocidad lenta con bomba, de forma continua
E. Complicaciones y mantener al paciente incorporado a 30-40° durante la infu-
sión. En casos severos, valorar colocación de sonda pospilórica
Las principales complicaciones pueden agruparse en los siguientes: (sonda nasoyeyunal, yeyunostomía).
Complicaciones mecánicas: Complicaciones metabólicas: deshidratación hipertónica (adminis-
Obstrucción de la sonda: por presencia de tapones de moco, trar agua libre), sobrehidratación (restricción hídrica), hiperglucemia
nutrición o medicación en la vía . Para prevenirlo, debe lavarse la (empleo de fórmulas específicas de diabetes). hipoglucemia (evitar
sonda con agua siempre después de administrar la nutrición o retirada brusca de la alimentación), trastornos electrolíticos (reposi-
la medicación . ción y modificación de fórmula), síndrome de realimentación.
Inserción de la sonda en vía respiratoria: debe verificarse
siempre la correcta colocación de la sonda mediante una radio- Nutrición parenteral
grafía de tórax antes de iniciar la infusión de alimentación .
Extracción/migración de la sonda: producida por vómitos o Pueden administrarse a través de vías periféricas (en periodos cortos,
manipulación de la sonda por el paciente con bajo nivel de con- menos de 7 días, con osmolaridad < 850 mOsm/I, ya que a largo plazo pro-
duce flebitis) o a través de vías centrales (en cuyo caso, reservar la vía para Hipopotasemia: por aumento de recaptación celular de potasio por
la nutrición o, si es de varias luces, dejar una luz exclusivamente para ello). absorción de glucosa y aminoácidos
Existe la posibilidad de nutrición parenteral domiciliaria. Hipofosfatemia: debida a fosforilación de glucosa y otras moléculas
Hipomagnesemia: por captación celular
A. Indicaciones Retención salina e hídrica: inducen edema y fallo cardiaco, que puede
agravarse en casos de antecedentes de cardiopatía o déficit de tia-
La nutrición parenteral está indicada en aquellas situaciones en las que mina
el tracto gastrointestinal es inaccesible, no funcionante (íle%bstrucción/ Diarrea: en casos de malnutrición severa con atrofia de mucosa intestinal
isquemia intestinal, vómitos o diarrea incoercible), insuficiente (resección
intestinal masiva, enteritis rádica) o haya necesidad de reposo intestinal (fís- La administración profiláctica de fosfato y tiamina en pacientes de riesgo
tula enterocutánea de alto débito: > 500 mi/día); y siempre que se prevea parece ser efectiva en prevenir la hipofosfatemia, el síndrome de realimen-
que esta situación pueda prolongarse durante más de 7-10 días en adultos tación y la mortalidad. También se aconseja corregir los déficits de potasio
normonutridos o 3-4 días en adultos desnutridos o en niños (MIR 15-16, 87). y/o magnesio en caso de estar presentes, restringir el aporte hidrosalino al
mínimo necesario para evitar la sobrecarga hídrica e iniciar el soporte nutri-
B. Contraindicaciones cional con menos del 50% de los requerimientos energéticos del paciente,
con incrementos graduales en periodos de 5-10 días.
Restitución de ingesta oral prevista en menos de 7-10 días en adultos nor-
monutridos o menos de 3-4 días en adultos desnutridos o niños normonu-
tridos, adecuación de vía enteral, riesgo de nutrición parenteral total (NPT)
mayor que el beneficio. -+ La complicación más grave y potencialmente mortal de la nutrición
artificial es el síndrome de realimentación, que se produce por un ex-
c. Administración ceso de aporte de calorías a pacientes gravemente desnutridos, o an-
tecedentes de alcoholismo, adicción a drogas o anorexia nerviosa. Para
En pacientes hospitalizados se administra en perfusión continua en 24 evitarlo, se debe identificar a los pacientes de riesgo, iniciar un aporte
horas. En el caso de nutrición parenteral domiciliaria, se prefiere la adminis- calórico inferior al 50% del calculado y suplementar con aportes vita-
tración cíclica frente a la continua, ya que permite a los pacientes una mayor mínicos y de electrólitos antes de comenzar la nutrición.
libertad y parece que se asocia a menor tasa de hepatopatía a largo plazo.
D. Complicaciones
7.2. Dislipidemias y su tratamiento
Puede ser preciso aumentar los requerimientos de insulina en los diabéti-
cos. Al inicio del ciclo, puede haber hiperglucemia y tras la retirada puede Al hablar de dislipidemia se hace referencia a las alteraciones del metabo-
haber hipoglucemia, por lo que debe monitorizarse la glucemia estrecha- lismo lipídico de forma genérica, considerando el término de hiperlipidemia
mente; las derivadas del acceso central (sepsis por catéter, trombosis, para definir, en concreto, la elevación plasmática de las concentraciones de
neumotórax, etcétera); alteraciones electrolíticas que hay que monitorizar, colesterol, de triglicéridos o de ambos. La dislipidemia más frecuente suele
elevación del BUN por exceso de proteínas; alteración hepática por estea- deberse a un incremento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y, en
tosis (disminuir las calorías totales si sucede, o emplear preparados lipídi- menor medida, de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), quilomicro-
cos estructurados u otros ricos en w-3). nes, lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) o descenso de lipoproteínas
de alta densidad (HDL).
Síndrome de realimentación
Clasificación
Se trata de la complicación más grave asociada a la nutrición artificial. Es una
condición fisiológica potencialmente grave que ocurre en pacientes severa- Se puede clasificar las dislipidemias desde un punto de vista fenotípico o
mente malnutridos (ayuno prolongado, alcoholismo, adicción a drogas, ano- etiológico. Fenotípicamente se clasifican en función de la alteración lipídica
rexia nerviosa) (MIR 12-13, 64). El desencadenante principal es el cambio predominante: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o hiperlipide-
de un estado catabólico a uno anabólico, lo cual es una reacción fisiológica mia mixta. Y desde un punto de vista etiopatogénico las dislipidemias se
normal que ocurre en la fase inicial de realimentación. El catabolismo produce clasifican en :
una pérdida de iones intracelulares, lo que da como resultado un incremento Secundarias. Representan una manifestación clínica de distintas
transitorio de niveles circulantes, seguido de una pérdida sistémica debido a enfermedades, situaciones clínicas o fármacos.
una excreción urinaria aumentada intercambiándolos por sodio. Estas altera- Primarias. En ellas no existe una causa secundaria que la justifique
ciones hidroelectrolíticas de base, son agravadas cuando se pasa a un estado y pueden ser de causa genética (ya sean monogénicas, oligogénicas
anabólico con el aporte de carbohidratos, proteínas, agua y electrolitos a tra- o poligénicas) o esporádicas (sin causa genética ni origen secundario
vés de la alimentación. Aunque ocurre en todos los tipos de soporte nutricio- aparente).
nal, el riesgo es mayor con la nutrición enteral o parenteral.
Dislipidemias secundarias
Las alteraciones bioquímicas y clínicas del síndrome de realimentación
(MIR 19-20, 83; MIR 18-19, 92) suelen aparecer con mayor frecuencia en Las dislipidemias secundarias son aquéllas que aparecen asociadas a otras
los 3 primeros días tras el inicio del soporte nutricional, e incluyen: enfermedades, situaciones clínicas o fármacos.
Siempre deben descartarse cuando se evalúa a un paciente con dislipide- isquémica antes de los 60 años presenta HFC. Antes de establecer el diag-
mia (MIR 12-13,230). Algunas de las más características se recogen en la nóstico deben descartarse causas secundarias (lMC > 35 kg/ m'; DM tipo
Tabla 7.6. 2 con HbA1c > 10%; hipotiroidismo primario no controlado e ingesta de
alcohol > 40 g/ día). Según el fenotipo predominante, las estatinas o fibra-
Causas Fenotipo tos, en monoterapia o tratamiento combinado, son la base del tratamiento
Endocrinas/metabólicas: farmacológico.
Obesidad Hipertrigliceridemia/mixta
Diabetes mellitus Hipertrigliceridemia/ mixta
Síndrome de ovario poliquístico Hipertrigliceridemia La hipercolesterolemia poligénica constituye más del 80% de las hiper-
Hiperuricemia Hipertrigliceridemia
Hipotiroidismo Hipercolesterolemia colesterolemias primarias (sería la hipercolesterolemia primaria más fre-
Síndrome de cushing Hipercolesterolemia cuente) y se diferencia de la hipercolesterolemia familiar en varios aspectos:
Fármacos y tóxicos: el colesterol total no suele ser muy superior a los 300 mg/ dl (media, alrede-
Alcohol Hipertrigliceridemia dor de 265 mg/ dl). no afecta a más de un 10% de los familiares de primer
Inhibidores de la proteasa Hipertrigliceridemia
· Anticonceptivos orales Hipercolesterolemia grado y no aparecen xantomas tendinosos.
Enfermedades hepatobíliares:
Insuficiencia hepática Hipertrigliceridemia< La hipercolesterolemia familiar (Tabla 7.7) (MIR 11-12, 89; MIR 20-21,
patología vía biliar Hipercolesterolemia
140) es una enfermedad autosómica dominante debida a mutaciones del
Enfermedades renales: gen del receptor de las LDL (o Apo B100/ E) que alteran su función y pro-
Insuficiencia renal crónica Hipertrigliceridemia
· Trasplante renal Mixta vocan aumento de colesterol LDL en plasma . Es la dislipidemia monogé-
Síndrome nefrótico Hipercolesterolemia nica más frecuente (su forma heterocigota afecta a 1/ 500 personas) . Las
Otras causas: concentraciones de colesterol HDL y triglicéridos suelen ser normales. Los
Embarazo Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia
adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigota tienen niveles de
· Anorexia nerviosa
colesterol total desde 300 mg/ dl hasta más de 400 mg/ dl (colesterol LDL
Tabla 7.6. Dislipidemias secundarias principales
220-320 mg/ dl) y suelen estar asintomáticos hasta que presentan un acci-
dente vascular coronario (50% de probabilidad antes de los 60 años en
En la DM tipo 2 el patrón más común de dislipidemia es la hipertrigliceride- varones y mayor prevalencia en mujeres respecto a la población general)
mia (por exceso de producción de VLDL), con descenso del colesterol HDL o se diagnostican de forma casual tras realizar una analítica y pueden no
y con aparición de partículas LDL pequeñas y densas, más susceptibles a presentar las lesiones cutáneas típicas de las formas homocigotas (xante-
la oxidación y a la glucosilación y, por tanto, más aterogénicas. En la DM lasmas, xantomas tuberosos y tendinosos).
tipo 1, bien controlada (con insulina). los niveles plasmáticos de lípidos son
similares a los de la población general. La prioridad en el tratamiento de la
dislipidemia diabética es el control adecuado de los niveles de LDL.
Numerosos fármacos producen dislipidemia como efecto secundario (p. ej .,

estrógenos, retinoides, glucocorticoides, tiazidas y ciclosporina). Entre ellos
han adquirido mayor relevancia los inhibidores de la proteasa utilizados en
el tratamiento de la infección por el VIH (HAART), que se han asociado con Concentraciones de colesterol como las referidas arriba más uno
de los dos siguientes:
un síndrome metabólico caracterizado por hipertrigliceridemia, resistencia Historia familiar de IAM en un familiar de 1."' grado < 60 años o 2.°
a la insulina con hiperinsulinemia, lipodistrofia y redistribución de la grasa grado < 50 años
l ' Historia familiar de hipercolesterolemia: CT ;, 290 mg/dl en familiar adulto de I
corporal. L 1."' 02.ogrado ~
Tabla 7.7. Criterios diagnósticos de Simon Broome para hipercolesterolemia

familiar (MIR 12-13, 230)
-+ Ante una dislipidemia secundaria, se debe actuar, en primer lugar, La hipercolesterolemia familiar homocigota tiene un espectro clínico más
resolviendo la causa desencadenante (abandono del hábito enólico, grave, con concentraciones de colesterol total mayores de 500 mg/ dl (pue-
pérdida de peso, tratamiento del hipotiroidismo). den alcanzar 1.000 mg/ dl) desde la infancia y desarrollo de cardiopatía
isquémica incluso antes de los 10 años de edad .
Dislipidemias primarias La hiper-a-lipoproteinemia familiar es una entidad caracterizada por un

aumento de los niveles de colesterol HDL (por encima del percentil 90 de la
La hiperlipidemia familiar combinada (HFC) es la dislipidemia primaria población general); estos pacientes no presentan una manifestación clínica
más frecuente (1-2% de la población general) (MIR 18-19, 89), pero no característica e incluso presentan una reducción del riesgo cardiovascular
se conoce con exactitud su mecanismo de transmisión ni existe un diag- (RCV).
nóstico genético definitivo. Se caracteriza por una elevación moderada del
colesterol (colesterol total entre 240 y 320 mg/ dl). hipertrigliceridemia o La hipertrigliceridemia familiar es un trastorno autosómico dominante
ambas, así como descenso de colesterol HDL « 40 mg/dl). Estos pacientes con una prevalencia del 1%; en la mayoría de los casos se produce un
se encuentran en riesgo elevado de desarrollar aterosclerosis y DM tipo aumento en la síntesis hepática de triglicéridos sin que se haya identi-
2. La cardiopatía isquémica es frecuente (en la cuarta década en varones, ficado un único gen responsable. La enfermedad es asintomática y se
y quinta en mujeres), de hecho el 20% de los pacientes con cardiopatía detecta por el hallazgo de hipertrigliceridemia entre 200 mg/ dl y 500 mg/
di en el paciente y en sus familiares de primer grado, con un patrón de Existen diferentes recomendaciones sobre el tratamiento de las dislipide-
herencia autosómica dominante (AD). En todos los pacientes hay que mias y objetivos del mismo, habiendo diferencias significativas entre las
descartar causas secundarias de hipertrigliceridemia.La detección de principales guías de práctica clínica.
hipercolesterolemia en algún momento de la evolución sugeriría el diag-
nóstico de hiperlipidemia familiar combinada . El tratamiento consiste en La Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades Europeas
medidas higienico-dietéticas y fibratos cuando la concentración de trigli- de Prevención de la Enfermedad Cardiovascular basan sus reco-
céridos supere los 500 mg/ dl, por riesgo de pancreatitis. mendaciones en la estratificación del paciente en función del riesgo
cardiovascular (RCV) y, dependiendo de éste, fijan unos objetivos tera-
En la Tabla 7.8 se ofrece una visión de conjunto de las principales dislipi- péutiCOS (Tabla 7.9). El cálculo del RCV se realiza a través de las tablas
demias familiares. Score. Dichas tablas, teniendo en cuenta factores de RCV como edad,
sexo, tabaquismo, niveles de presión arterial sistólica y colesterol total ,
Objetivos de control y niveles de intervención estiman el riesgo de sufrir un evento aterosclerótico fatal a 10 años,
ya sea infarto agudo de miocardio, ictus u otra enfermedad arterial
La dislipidemia constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular más oclusiva (incluida la muerte súbita) .
íntimamente ligados con la enfermedad cardiovascular (ECV). Existe una
fuerte evidencia de que la reducción de LDL-colesterol y colesterol total Existen tablas Score distintas para poblaciones de alto y bajo riesgo (en
disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares. España se debe utilizar la de bajo riesgo) (Figura 7.3).
.. ...
t Colesterol Hipercolesterolemia Receptor LDL (AD, más de Falta de aclaramiento tt RCV especialmente Dieta, estatinas a dosis altas,
familiar monogénica 900 mutaciones descritas; de LDL a nivel hepático homocigota (enfermedad inhibidores de PCSK-9, niacina,
formas homocigota y coronaria y estenosis aórtica) resinas y ezetimiba. Sólo demostrado
heterocigota) Xantomas tendinosos ,j, RCV con estatinas. Formas
y tuberosos. Xantelasmas homocigotas: aféresis de LDL y
Arco corneal trasplante hepático
otras formas de Apo B100 (AD) Falta de aclaramiento Similar o intermedia Similar a la anterior, dependiendo de
hipercolesterolemia PCSK9 (mutación de LDL a nivel hepático entre las formas homocigotas la gravedad de la hipercolesterolemia
familiar activadora; AD) y heterocigotas de la HCF (p. ej., ARH suele precisar aféresis)
ARH (AR)
Hipercolesterolemia Múltiples anomalías Predisposición más t moderado RCV Dieta, estatinas a dosis altas,
poligénica poligénicas en el factores ambientales Forma más frecuente inhibidores de PCSK-9, niacina,
metabolismo de LDL de hipercolesterolemia primaria resinas y ezetimiba. Sólo demostrado
No xantomas ,j, RCV con estatinas
t Colesterol Hiperlipidemia familiar Oligogénica t producción Apo B y Dislipidemia primaria más Dieta, estatinas, inhibidores de PCSK-
+ triglicéridos combinada (HFC) con penetrancia variable VLDL frecuente (prevalencia 1-2/ 100) 9, fibratos, niacina y resinas
,j, aclaramiento TG Aumento de LDL y/o TG
Alteración LPL Asocian síndrome metabólico
Hiperapo-j3- Variante HFC t producción Apo B t moderado RCV Dieta, estatinas, fibratos, niacina
lipoproteinemia Xantelasmas y resinas
Obesidad
Dis-j3-lipoproteinemia AR (lo más frecuente ,j, aclaramiento VLDL Enfermedad cardiovascular Dieta, estatinas, fibratos, niacina
familiar con homocigosis para t quilomicrones prematura y resinas
la variante alélica Apo E2) Xantomas tuberosos y palmares
Variante AD poco frecuente estriados (característicos
de esta entidad)
Déficit de lipasa AR ,j, aclaramiento VLDL Dislipidemia mixta, se desconoce Dieta, estatinas, fibratos, niacina
hepática t quilomicrones si aumenta el RCV y resinas
t Triglicéridos Quilomicronemia Defecto LPL (AR) t quilomicrones (sobre Xantomas eruptivos Dieta estricta « 15% grasas)
familiar Defecto Apo C-II (AR) todo) y VLDL Hepatoesplenomegalia con vitaminas liposolubles y ácidos
Plasma lechoso grasos w-3. Déficit de Apo C-II se puede
TG > 1.000 mg/dl síndrome tratar con transfusión de plasma.
de hiperquilomicronemia Aféresis en embarazo (aumentan
y riesgo pancreatitis mucho las VLDL)
Hipertrigliceridemia AD Aumento de VLDL No demostrado aumento Dieta, fibratos, ácido nicotínico

familiar Mutaciones inactivantes Generalmente, de RCV en muchas familias y ácidos grasos w-3
de LPL con ,j, HDL Y LDL normal
o baja
Tabla 7.8. Dislipidemias familiares (AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; HFC: hiperlipidemia familiar combinada) (MIR 11-12, 89)
Muy alto ECV documentada (angiografía coronaria, estudios de medicina nuclear, ecocardiografía de estrés o presencia de placa LDL-c < 55 mg/dl y una reducción
en ecografía carotídea), infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, revascularización arterial, ictus isquémico o del 50% del valor inicial
enfermedad arterial periférica Se recomiendan medidas higiénico-
2. Hipercolesterolemia familiar con ECV y/u otro FR mayor dietéticas e iniciar fármacos de
3. Diabetes mellitus con: daño en órgano diana, presencia de 3 o más FR mayores y/o inicio temprano de DM1 de larga entrada
evolución (>20 años)
4. Insuficiencia renal crónica grave (FGE < 30 ml/min/ 1,73 m')
5. SCORE ;" 10%
Alto 1. Elevación marcada de un FR como dislipidemia (colesterol total > 310 mg/dl, LDL-c > 190 mg/dL) o hipertensión arterial LDL-c < 70 mg/dl y una reducción
grave (PA ;" 180/ 110 mmHg) del 50% del valor inicial
2. Hipercolesterolemia familiar sin otros FR mayores Se recomiendan medidas higiénico-
3. Diabetes mellitus sin daño de órgano diana, con más de 10 años de duración u otro FR adicional dietéticas
4. Insuficiencia renal crónica moderada (FGE 30-59 ml/min/ 1,73 m') Se recomienda iniciar fármacos
5. SCORE 5-10% de entrada si LDL-c > 155 mg/dL
(entre 100 Y 150 mg/dL la mayoría
precisarán fármacos)
Moderado 1. Pacientes jóvenes (DM 1 <35 años de edad, DM2 <55 años de edad) con diabetes de menos de 10 años de evolución, LDL-c < 100 mg/dl
sin otros factores de riesgo
2. SCORE 1-5%
Bajo SCORE < 1% LDL-c < 115 mg/dl
Tabla 7.9. Objetivos de colesterol LDL e indicación de tratamiento farmacológico propuestos por la Guía Europea de Prevención Cardiovascular (2019)
(FGE: filtrado glomerular estimado, ECV: enfermedad cardiovascular, FR: factor de riesgo) (MIR 16-17, 89)
Mujeres Hombres
No fumadoras Fumadoras Edad No fu madores Fumadores
~
180 8 9 lO 12 14 15 17 20 23 26
160 5 6 7 8 lO lO 12 14 16 19
140 > 65 .... 5 6 7 7 8 9 " 13

120 . . . . . 5 5 5 6 8 9
180 3 3 3 4 4 lO 11 13 15 18
160 2 2 2 2 3 7 8 9 11 13
140 1 1 1 2 2 60 5 5 6 7 8
120 1 1 1 1 1 5 6
180 1 1 2 2 2 4 4
160 1 1 1 1 1
140 1 1 1 1 1 55
120 O O 1 1 1
180 1 1 1 1 1 4
160 O O 1 1 1
140 O O O O O 50
120 O O O O O O O O
180 O O O O O O O O O O O
c;
I
160 O O O O O O O O O O O O O
E
.sro 140 O O O O O O O O O O 40 O O O O O O
u
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1;; 120 O O O O O O O O O O O O O O O O O O
."
~ 4
~e
."i!'
·0
Colesterol total 150 200 250 300
o..
(mmol)
(mg/ dl)
Ri esgo ca rdiovasc ul ar a los 10 a ños
_ > 15% . 10- 14% . 5-9% 3-4% 2% 1% _ < 1%
Tienen mayor riesgo que el calculado en la tabla (además de los ya mencionados en los grupos de muy alto y alto riesgo cardiovascular):
Individuos sedentarios con obesidad central.
Individuos con niveles bajos de HDL-c, aumento de triglicéridos, apolipoproteína B, lipoproteína A, especialmente en combinación con hipercolesterolemia familiar, y quizás con
aumento de PCR.
Individuos con historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz.
Figura 7.3. Tabla Score para el cálculo del riesgo cardiovascular
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 12.0 edición
Los pacientes que ya presentan ECV documentada o presentan factores Reducción del peso (en caso de sobrepeso u obesidad).
de riesgo que implican, por sí mismos, un RCV elevado (como por ejemplo, Aumento del ejercicio físico.
diabetes mellitus, enfermedad renal crónica moderada-grave o un factor Restricción del consumo de alcohol a 20 g en hombres y 10 g en
de riesgo aislado moderadamente elevado) no precisan el cálculo del RCV mujeres o eliminación de su consumo en caso de hipertrigliceridemia.
mediante las tablas Score. Abandono del hábito tabáquico.
Las recomendaciones terapéuticas se establecen en función del RCV y los Por otra parte, se debe insistir en el control de otros factores de RCV (como
niveles de LDL-c de los que se parten. De esta forma, se aconseja añadir la HTA o la diabetes) y tratar las posibles causas de dislipidemias secunda-
tratamiento farmacológico de inicio, junto con las medidas higiénico-dieté- rias (hipotiroidismo primario, etc.) (MIR 12-13, 61; MIR 10-11, 75).
ticas, en los grupos de muy alto y alto RCV. En los grupos de moderado y
bajo RCV la recomendación de añadir terapia farmacológica se reserva para
cuando no se alcanzan los objetivos tras una intervención higiénico-dieté- 7.3. Obesidad y su tratamiento
tica (MIR 10-11, 75).
Definición y clasificación
En relación a los niveles de triglicéridos se consideran unos valores norma-
les/óptimos < 150 mg/dl, sin hacer claras recomendaciones en cuanto a su La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial fruto de la inte-
tratamiento farmacológico para hipertrigliceridemias moderadas (200-500 racción entre el genotipo y el ambiente. Se define por un exceso de peso
mg/dl). En el caso de hipertrigliceridemias graves se recomienda añadir trata- (debido a la acumulación de masa grasa) con respecto al que le correspon-
miento farmacológico específiCO cuando la hipertrigliceridemia es > 500 mg/ dería tener a una persona por su talla, sexo y edad. Habitualmente se cla-
di, a pesar de las medidas higiénico-dietéticas, con el fin de evitar el riesgo de sifica atendiendo al índice de masa corporal (lMC) o de Quetelet, definido
pancreatitis (claramente elevado con cifras > 1.000 mg/dl). Respecto al HDL-c, como el cociente entre el peso en kg por la talla al cuadrado en metros
las últimas recomendaciones no especifican unos valores objetivo concretos, (lMC = Peso (kg) / Talla 2 (m 2 ) = kg/ m2 ). El IMC permite dividir la obesidad
considerando únicamente que valores < 40 mg/dl en hombres y < 45 mg/dl en grados (Tabla 7.11). La utilización de este parámetro es controvertida,
en mujeres pOdrían incrementar el riesgo vascular. En cuanto a otros paráme- ya que no diferencia el grado de adiposidad de la masa magra y no tiene
tros lipídicos, sólo las guías europeas recomiendan considerar los valores de en cuenta la corpulencia ósea ni la distribución regional de grasa. Sin
apolipoproteína B (a po B) y colesterol no HDL (valor de colesterol total menos embargo, es el índice más utilizado dada su reproducibilidad, facilidad de
colesterol HDL) como marcadores alternativos de riesgo cardiovascular en uso y capacidad de reflejar la adiposidad en la mayoría de la población .
algunos grupos de pacientes (hiperlipidemias combinadas, diabetes mellitus,
síndrome metabólico e insuficiencia renal crónica). Además de la clasificación según el IMC, es posible clasificar la obesidad
desde un punto de vista morfológico, para lo que se emplea el perímetro
Tratamiento de cintura o circunferencia abdominal, siendo éste un buen indicador de
la grasa visceral y del riesgo cardiovascular. De esta forma la obesidad se
A. Tratamiento farmacológico clasifica en :
Obesidad abdominal, central o superior (androide). La masa grasa
A continuación, en la Tabla 7.10 se resumen los principales grupos de tra- se acumula en región cervical, facies, tronco y abdomen superior. Este
tamiento, mecanismo de acción, posibles efectos secundarios y contrain- tipo de obesidad incrementa el RCV a igualdad de IMC tanto en el
dicaciones. varón como en la mujer. Como puntos de corte de perímetro abdomi-
nal se han propuesto > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres (para
europeos > 94 en varones y > 80 en mujeres).
Obesidad gluteofemoral o periférica (ginoide). La acumulación del
tejido adiposo se produce en la parte inferior del cuerpo (caderas,
-+ El tratamiento farmacológico de elección para la disminución de las
región glútea y muslos).
cifras de colesterol LDL son las estatinas. Los dos fármacos más poten-
Obesidad de distribución homogénea. El exceso de grasa no pre-
tes de esta familia son atorvastatina y rosuvastatina. Las estatinas son
domina en ninguna zona del cuerpo.
los fármacos hipolipidemiantes con la mayor evidencia científica de
reducción de eventos cardiovasculares, tanto en prevención primaria
lO
como secundaria .
-+ Los inhibidores de la PCSK-9 serían los fármacos, disponibles ac- Normal
tualmente, más potentes para reducir los niveles de colesterol LDL.
SObrepeso Grado 1: 25-26,9 Grado 2: 27-29,9
Obesidad grado 1 30-34,9

B. Tratamiento no farmacológico
Obesidad grado 2 35-39,9
Las medidas higiénico-dietéticas constituyen uno de los pilares fundamen-
Obesidad grado 3 o grave 40-49,9
tales en el tratamiento de las dislipidemias y se basan en:
Dieta equilibrada, rica en fibra soluble, limitando el consumo de gra- Obesidad grado 4 o extrema ;, 50
sas saturadas a < 7% Y de colesterol a < 300 mg/ día. El consumo de Tabla 7.11. Clasificación de la obesidad según la SEEDO (Sociedad
ácidos grasos ú)-3 se asocia con un descenso de las concentraciones Española para el Estudio de la Obesidad)
de triglicéridos.
t LDL-c (20-55%, según Dolores musculares,

Rosuvastatina reductasa (enzima limitante potencia y dosis) artralgias, miopatía (menos
Atorvastatina para la síntesis de colesterol t HDL-c 2-10% (mayor frecuente con pravastatina,
Pitavastatina endógeno), aumentando con pitavastatina) fluvastatina y pitavastatina;
Simvastatina los receptores de LDL, t TG 7-30% más frecuente combinadas
Pravastatina favoreciendo su eliminación (especialmente con fibratos, especialmente
Lovastatina plasmática. rosuvastatina, atorvastatina) gembifrozilo)
Fluvastatina Hepatitis (suspender
si ALT > 3 veces rango
de normalidad)
Aumento riesgo de diabetes
(excepto pitavastatina)
Interacciones farmacológicas
frecuentes (en menor
medida
las que no se metabolizan
por el citocromo P450:
pravastatina, rosuvastatina,
pitavastati na)
Ezetimiba Inhibición de la absorción Tratamiento t LDL-c 20% Puede aumentar el riesgo

intestinal de colesterol de la hipercolesterolemia t HDL-c < 5% de toxicidad muscular
asociado a estatinas t TG 0-10%
o cuando están
contraindicadas
Resinas Se unen a los ácidos biliares Tratamiento t LDL-c 15-30% Molestias gastrointestinales Hipertrigliceridemia
Colestiramina en el intestino, bloquean su de la hipercolesterolemia t HDL-c < 5% Disminución absorción > 500 mg/dl
Colestipol recirculación enterohepática de 2.' línea t TG posible de vitaminas liposolubles
Colesevelam y disminuyen su cantidad y otros fármacos
total
Inhibidores Nuevos fármacos, Tratamiento t LDL-c 60% (son los Nasofaringitis, infecciones
de la proteína anticuerpos monoclonales de la hipercolesterolemia fármacos de mayor respiratorias del tracto
PCSK9 (de administración en combinación con estatina potencia) superior
(proproteína subcutánea) que al inhibir cuando no se alcanzan Lumbalgia, artralgias
convertasa la proteína PCSK9 objetivos Reacciones locales en zona
subtilisina disminuyen la degradación o cuando las estatinas de inyección
kexina tipo 9) de los receptores de LDL, no se toleran o están
Evolocumab favoreciendo su mayor contraindicadas
Alirocumab recirculación Tratamiento
de la hipercolesterolemia
familiar homocigótica
en combinación
Fibratos Unión a los receptores Tratamiento t TG 20-50% Molestias gastrointestinales Enfermedad hepática y renal
Fenofibrato nucleares PPAR 0., inhibiendo de la hipertrigliceridemia, t HDL-c 5-35% Colelitiasis graves
Gemfibrozilo la producción de VLDL y de primera elección t LDL-c 5-20% (puede t en Miopatia, más frecuente
Bezafi brato aumentando su depuración hipertrigliceridemias graves) asociados a estatina
(fenofibrato es el de menor
toxicidad muscular)
Ácido nicotínico Reduce la síntesis directa t HDL-c 15-30% Vasodilatación Retirado el único preparado
de VLDL t TG 20-40% y rubefacción cutánea del mercado (asociado
t LDL-c 15-20% (menor asociado a laropiprant), por una
a laropiprant) relación riesgo/ beneficio
Hiperglucemia, desfavorable
hiperuricemia
Aumento riesgo toxicidad
muscular por estatinas
Ácidos grasos Disminuyen síntesis hepática Tratamiento t TG 20-30% Gastrointestinales

(1)-3 deTG de la hipetrigliceridemia
de 2.' línea
Tabla 7.10. Principales grupos de tratamiento de las dislipidemias (TG: triglicéridos)
Prevalencia y comorbilidad asociada Tres criterios de los siguientes: I

. Obesidad central (perímetro abdominal ;" 102 cm en varones y ;" I
88 cm en mujeres)
La obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente en el mundo Triglicéridos (;" 150 mg/dl)
HDL « 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
occidental (en España un 17% de la población presenta un IMC ~ 30 kg/m 2; HTA (PAS ;" 130 y/o PAD ;" 85 mmHg, o toma de
y más del 50% ~25 kg/ m 2 ) habiéndose convertido en la segunda causa antihipertensivos)
Glucemia venosa basal ;" 100 mg/dl
de mortalidad evitable, tras el tabaquismo. El excesivo aumento de peso
supone un incremento proporcional en mortalidad atribuible principal- Obesidad central (europeos: perímetro abdominal ;" 94 cm en
varones y ;" 80 cm en mujeres) o IMC > 30 kg/m2 junto con
mente a enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión arterial y cán- dos o más de los siguientes factores:
cer. Además de éstas, son múltiples las comorbilidades cuya asociación con Triglicéridos ;" 150 mg/dl o tratamiento específico para los
mismos
la obesidad ha quedado demostrada (Tabla 7.12). HDL « 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres) o tratamiento
específico para los mismos
Diabetes Hipogonadismo I HTA (PAS ;" 130 mmHg y/o PAD ;" 85 mmHg, o toma de
Dislipidemia Apnea obstructiva del sueño I antihipertensivos)
Hipertensión arterial Asma bronquial Glucemia venosa basal ;" 100 mg/dl o DM previamente I
Enfermedad cardiovadcular Osteoartritis diagnosticada ~
Hígado graso no alcohólico Incontinencia urinaria
Tabla 7.14. Definición del síndrome metabólico. Los criterios de la IDF
Síndrome de ovario Reflujo gastroesofágico
poliquístico Depresión I son los mismos, exceptuando el perímetro de cintura para europeos
Infertilidad Insuficiencia venosa ~ (> 94 cm hombres y > 80 cm mujeres) y que la presencia de obesidad
central es un criterio obligado
Tabla 7.12. Principales comorbilidades asociadas a la obesidad
Tratamiento
Etiología
La pérdida de peso intencionada (Tabla 7.15) ha demostrado mejorar las
La mayoría de los pacientes obesos tiene una obesidad exógena, que, de una comorbilidades de la obesidad y disminuir la mortalidad cardiovascular y
forma simplista, deriva de un balance energético positivo con un aumento por neoplasias malignas. Pérdidas del 5-10% del peso son suficientes para
de la ingesta calórica, acompañada o no de descenso del gasto energético. observar beneficios.
Sólo una minoría de pacientes obesos presenta obesidad secundaria (Tabla
7.13). La regulación de la ingesta no es del todo bien conocida, aunque ObJetivo Dlet~ Fármacos (SI no
se han identificado gran variedad de sustancias que actúan estimulando o pérdida hlpocalonca hay pérdida Clrugía*
de peso + eJ.erclclo en 6 meses)
inhibiendo el apetito en el centro hipotalámico. flslco
SObrepeso 2
Obesidad 1 10% + +
Hipercortisolismo (síndrome de cushing) Obesidad 2 > 10% + + Si comorbilidad

Hipotiroidismo
Déficit de GH Obesidad 3 ;,, 20% + + +
Sindrome de ovario poliquístico
Hiperinsulinismo * Si no hay contraindicación y no hay respuesta con los tratamientos previos
Hipogonadismo
Tabla 7.15. Objetivos del tratamiento en intervención terapéutica
Prader-Willi en función del IMC
Laurence-Moon-Bardet-Biedl
A. Dieta y ejercicio
Los cambios en el estilo de vida son el pilar fundamental del tratamiento,

siendo insustituible, incluso cuando se plantea una cirugía bariátrica.
Fenotiazinas
ciproheptadina La dieta debe ser hipocalórica y equilibrada desde un punto de vista nutri-
Tabla 7.13. Etiología de la obesidad secundaria cional (50% de hidratos de carbono complejos, 30% de grasas [restringiendo
las saturadas y trans] y 20% de proteínas). Dietas con una restricción caló-
rica de entre 500 y 1.000 kcal de los requerimientos energéticos calculados
Síndrome metabólico son suficientes para conseguir una disminución ponderal de aproximada-
mente 0,5-1 kg/ semana, con un objetivo inicial de pérdida de peso entre el
Se denomina síndrome metabólico a la asociación de varios factores de 5-10% del peso previo al tratamiento. El ejercicio físico, además de contri-
RCV, incluidos obesidad abdominal, dislipidemia, HTA y alteración de la glu- buir a la pérdida de peso, es fundamental para el mantenimiento del peso
cosa, que pueden coexistir en un mismo paciente, siendo los mecanismos perdido a largo plazo. Se recomienda ejercicio aeróbico moderado diario
subyacentes la adiposidad abdominal y la resistencia a la insulina, gene- tres veces por semana.
ralmente acompañada de hiperinsulinismo. Existen varias definiciones del
síndrome metabólico, siendo las más usadas las del National Cholesterol Finalmente, puede ser necesario el tratamiento psicológico-conductual
Education Program AdultTreatment Panel 111 (ATP-III) Y las de la International de los pacientes obesos, que modifique su estilo de vida hacia hábitos salu-
Diabetes Federation (lDF) (Tabla 7.14) (MIR 12-13, 60). dables (MIR 13-14, 101).
07_ Nutrición, dislipidemia y obesidad_ ED
B. Tratamiento farmacológico Los criterios para indicar una u otra difieren según los centros, pero gene-
ralmente se basan en el grado de obesidad yen las comorbilidades asocia-
El tratamiento farmacológico puede utilizarse en algunos casos como parte das a la misma.
del tratamiento de la obesidad junto con la dieta y el ejercicio físico, pero
en ningún caso como único tratamiento. Antes de someter al paciente a una de las distintas intervenciones quirúr-
Orlistat. Es un inhibidor de las lipasas gástricas y pancreáticas, dismi- gicas, se debe informar de las posibles complicaciones que pueden ocurrir,
nuyendo la absorción de las grasas ingeridas (alrededor de un 30%). tanto en el preoperatorio temprano como en fases más tardías (Tabla 7.16).
Añadido a la dieta, ha demostrado pérdidas de entre 2,5 y 3,5 kg
superiores respecto a placebo. Sus principales efectos adversos son
gastrointestinales, pudiendo llegar a producir esteatorrea, lo que en Fase 1 sangrado, dehiscencias, perforación, obstrucción, infección
1-6 semanas herida
ocasiones lleva al abandono terapéutico. Se ha observado ligera dis- tras cirugía TEP, IAM, infección respiratoria
minución de la absorción de vitaminas liposolubles (especialmente la
Fase 2 Vómitos persistentes (a diario):
D) (MIR 12-13, 65). 7-12 semanas Estenosis del estoma
Liraglutida. Es un agonista del receptor de GLP-1 utilizado en el tra- Úlceras marginales de la anastomosis
Intolerancias alimentarias, mala técnica
tamiento de la diabetes tipo 2 que ha demostrado su utilidad en el de alimentación
tratamiento de la obesidad cuando se utiliza con dosis superiores. Síndrome de Dumping
Diarrea:
Añadido a la dieta, ha demostrado pérdidas de entre 5 y 6 kg superio- Esteatorrea
res respecto a placebo. Sobrecrecimiento bacteriano
Su administración es subcutánea una vez al día . Al igual que ocurría Fase 3 Déficits nutricionales y alteraciones metabólicas
> 12 semanas Litiasis renal por hiperoxaluria
con otros agonistas de GLP-1 en el tratamiento de la diabetes tipo 2,
Colelitiasis
su principal efecto secundario es la intolerancia digestiva por náuseas Obstrucción intestinal por bridas y hernias internas
Reflujo yesofagitis
y vómitos, y no debe utilizarse en caso de antecedentes, sospecha
clínica o confirmación de pancreatitis. Tabla 7.16. Complicaciones de la cirugía bariátrica (MIR 09-10, 76)
Naltrexona-bupropion. Se trata de la combinación de dos fármacos
que actúan a nivel del sistema nervioso central para ejercer un efecto La frecuencia en la aparición de dichas complicaciones dependerá de la téc-
anorexígeno. consigue reducciones de peso del 6 al 8% del peso cor- nica quirúrgica aplicada, siendo los vómitos la complicación más frecuente
poral. Su administración es oral y algunos de sus efectos secundarios en las técnicas restrictivas y los déficits nutricionales en las malabsortivas.
incluyen las náuseas, el insomnio y el aumento de la presión arterial.
Cirugía metabólica
C. Tratamiento quirúrgico
El conocimiento de la mejoría del control de la DM y el resto de FRCV
Para mayor información, ver capítulo correspondiente en el manual de cirugía. tras cirugía bariátrica, incluso antes de que se produzca la pérdida de
peso, puso de manifiesto la posible utilidad de estas técnicas quirúrgi-
Cuando el tratamiento conservador fracasa en algunos casos está indicada cas para mejorar el control de la DM en pacientes sin obesidad grado 3
la cirugía bariátrica. (lMC :2 40 kg/ m 2 ) . Actualmente, la American Diabetes Association (ADA,
2019) indica que la cirugía bariátrica debería recomendarse a pacientes
Las indicaciones de cirugía bariátrica son adultos de 18 a 60 años con : con obesidad grado 2 (lMC :2 35 kg/ m 2 ) que no alcanzan un adecuado
IMC :2 40 kg/ m2 . control glucémico con los tratamientos farmacológicos habituales y
IMC :2 35 kg/ m2 con al menos una comorbilidad severa . debería considerarse en pacientes con obesidad grado 1 (lMC :2 30 kg/ m2)
que no alcanzan un adecuado control glucémico con los tratamientos
Existen múltiples técnicas quirúrgicas que se pueden abordar por laparo- farmacológicos orales e inyectables (incluyendo la insulina).
tomía o preferiblemente por laparoscopia, al tener menor morbimortalidad
precoz. Se clasifican en:
Restrictivas puras. Producen pérdida de peso al disminuir la capaci-
dad del reservorio gástrico:
-+ MIR 20-21; 140
Gastrectomía tubular (tubulización o sleeve).
-+ MIR 19-20, 83
Banda gástrica ajustable.
-+ MIR 18-19, 47, MIR 18-19, 89, MIR 18-19, 92
Malabsortivas. Producen pérdida de peso disminuyendo la capaci-
-+ MIR 17-18, 94
dad de absorción de nutrientes, al acortar la longitud del intestino
-+ MIR 16-17, 89
delgado funcional:
-+ MIR 15-16, 41, MIR 15-16, 87
Derivación biliopancreática tipo Scopinaro.
-+ MIR 13-14, 101, MIR 13-14, 166, MIR 13-14, 230
Derivación biliopancreática con switch duodenal.
-+ MIR 12-13, 60, MIR 12-13, 61, MIR 12-13, 64, MIR 12-13, 65, MIR
Mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. Cuentan con un
12-13,230
componente malabsortivo y restrictivo.
-+ MIR 11-12, 89
Bypass gástrico con "Y" de Roux. Es la técnica de elección en
-+ MIR 10-11, 75
la cirugía metabólica (MIR 13-14,230).
-+ MIR 09-10, 76, MIR 09-10, 220
si' Existen diferentes métodos de cribado validados que permiten detec- si' Ante cualquier dislipidemia siempre se debe considerar la posibilidad
tar de manera precoz a los pacientes en riesgo de desnutrición o con de que sea secundaria (a obesidad, mal control de la diabetes, hipoti-
desnutrición ya establecida. Dentro de los parámetros nutricionales, de roidismo, alcoholismo), en cuyo caso siempre se iniciará el tratamiento
forma aislada, la pérdida de peso involuntaria constituye el mejor índice intentando corregir la causa (pérdida de peso, control de diabetes, abs-
para valorar el riesgo de desnutrición . tinencia alcohólica, tratamiento del hipotiroidismo) .
si' La albúmina es una proteína plasmática que permite evaluar el estado si' Es fundamental revisar los objetivos de control de la dislipidemia según
nutricional, pero que tiene importantes limitaciones: está disminuida en el riesgo cardiovascular, así como la definición de síndrome metabólico.
el sangrado, en las patologías hepáticas y en estados inflamatorios en si' La morbilidad asociada a la obesidad viene determinada por la mayor
general, por lo que en esas ocasiones pierde su utilidad como marcador asociación de DM, HTA, dislipidemia, enfermedad vascular, problemas
nutricional. Su vida media plasmática es de 20 días, de ahí que no per- respiratorios, osteoarticulares, problemas digestivos y mayor riesgo de
mita la evaluación de cambios nutricionales a corto plazo. determinados tipos de cáncer. Es de gran importancia, en relación con
si' En el soporte nutricional la vía de elección es la vía oral siempre que sea el riesgo cardiovascular, la distribución de la grasa corporal (implica ma-
posible. Si no es así, se optará por nutrición enteral siempre que sea posible yor riesgo el acúmulo de grasa abdominal).
(de elección la infusión gástrica frente a la yeyunal), reservando la nutrición
parenteral para los casos en los que el tracto digestivo no sea utilizable.
Varón de 46 años derivado a consulta de especialidad desde Atención Para diferenciar entre la forma homocigota y heterocigota hay que fijarse
Primaria para valoración y tratamiento de hipercolesterolemia. El pa- en las concentraciones totales de colesterol (superiores a 500 mg/dl en la
ciente refiere antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en forma homocigota y < 500 mg/dl en la forma heterocigota) y en la edad de
rama paterna con IAM a los 40 años en padre y a los 50 años en tío aparición de las manifestaciones clínicas, mucho más precoz en la forma
paterno. Tiene dos hermanos con hipercolesterolemia sin enferme- homocigota con enfermedad cardiovascular desde la infancia y adolescen-
dad cardiovascular manifiesta. No es fumador. A la exploración física cia, frente a la heterocigota cuyas manifestaciones cardiovasculares se
destacan una cifra de PA en consulta de 125/80 mmHg, la presencia desarrollan a partir de la tercera década de la vida.
de xantelasmas palpebrales y xantomas tendinosos. No presenta so-
plos arteriales a la auscultación de ningún territorio vascular. Analíti- Una vez establecido el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar
camente presenta el siguiente perfillipídico: colesterol total, 360 mg/ monogénica heterocigota y dados los factores de riesgo cardiovascu-
dI; LDL, 215 mg/dl; HDL, 45 mg/dl; triglicéridos, 140 mg/dl. ¿Cuál es el lar que presenta el paciente, ¿cuál sería el objetivo de tratamiento de
diagnóstico del paciente? sus cifras de LDL colesterol?
1) Hipercolesterolemia familiar poligénica . 1) Menor de 115 mg/dl.

2) Hipercolesterolemia familiar combinada . 2) Menor de 100 mg/dl.
3) Hipercolesterolemia familiar monogénica homocigota . 3) Menor de 70 mg/dl.
4) Hipercolesterolemia familiar monogénica heterocigota. 4) Menor de 55 mg/dl.
RC: 4 RC:3
A la hora de realizar el diagnóstico diferencial entre las diferentes formas El objetivo de descenso de las cifras de colesterol LDL se establece en fun-
de hipercolesterolemia primaria hay que fijarse en las cifras de colesterol, la ción del riesgo cardiovascular. (RCV). Éstese calcula en función de la pre-
presencia o no de hipertrigliceridemia y descenso de HDL, los antecedentes sencia de enfermedad cardiovascular documentada, DM asociada o no a
familiares de enfermedad cardiovascular y la exploración física, puesto que otros factores de RCV o lesión de órgano diana, insuficiencia renal crónica y
la presencia de xantomas tendinosos es exclusiva de la hipercolesterole- la puntuación SCORE (calculada según la edad, cifras de colesterol total, de
mia familiar monogénica y no aparece en la hipercolesterolemia familiar presión arterial y hábito tabáquico). En este caso, al presentar el paciente
poligénica (que es la hipercolesterolemia primaria más frecuente) ni en la una hipercolesterolemia familiar se considera que tiene un RCValto, siendo
hipercolesterolemia familiar combinada, que se suele acompañar de hiper- el objetivo de control cifras de LDL colesterol < 70 mg/dl.
trigliceridemia y descenso de las concentraciones de colesterol HDL.
08
Trastornos del
metabolismo del calcio
El número de preguntas sobre este tema ha aumentado en las -+ La causa más frecuente de hipercalcemia en la población general
últimas convocatorias. Se debe prestar especial atención al es el hiperparatiroidismo primario por adenoma de paratiroides, y en el
diagnóstico y tratamiento de la hipercalcemia y a los criterios paciente hospitalizado las neoplasias malignas.
quirúrgicos del hiperparatiroidismo primario asintomático.
También es recomendable estudiar el diagnóstico diferencial de la
hipocalcemia. Clínica
La hipercalcemia, independientemente de su causa, produce cansancio, depre-

8.1. Hipercalcemia sión, confusión mental, anorexia, náuseas y vómitos, estreñimiento, hipotonía,
letargia, defectos reversibles del túbulo renal, diabetes insípida nefrogénica,
Etiología alteraciones electrocardiográficas (acortamiento QD y, a veces, arritmias cardía-
cas. La hipercalcemia persistente, asociada a niveles normales o altos de fosfa-
La hipercalcemia es relativamente frecuente y puede producirse por un tos, puede producir calcificación en vasos, articulaciones, córnea, riñón ... Suele
aumento del recambio (resorción) óseo, una excesiva absorción de calcio existir hipercalcemia sintomática con niveles de calcio entre 11,5-12,5 mgJdl; la
a nivel gastrointestinal, o una disminución de la excreción renal de calcio. hipercalcemia grave (> 15 mgJdl) constituye una urgencia médica. A continua-
En algunas etiologías se combinan varios de los mecanismos anteriores ción, se desarrollarán algunas de las causas más frecuentes de hipercalcemia.
(Tabla 8.1). Las causas más comunes son el hiperparatiroidismo primario
(causa más frecuente en el medio ambulatorio) y las enfermedades malig- Hiperparatiroidismo primario
nas (causa más común en el medio hospitalario). que explican el 90% de
los casos. A. Etiología
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa más frecuente de hipercal-

cemia en el medio ambulatorio. La prevalencia en población adulta es > 1%.
Puede aparecer en cualquier edad y sexo, pero se diagnostica más frecuente-
mente en mujeres mayores de 50 años. Está causado por un adenoma parati-
Hipercalcemia tumoral: roideo único o múltiple en un 85% de los casos, mientras que la hiperplasia se
Mediada por PTHrP: carcinoma epidermoide
Osteólisis: mama, mieloma ...
encuentra en un 10-15% de los casos, y el carcinoma de paratiroides en menos
paraneoplásica por vitamina D: linfomas del 1% (MIR 17-18, 95). La mayoría de los HPP se presentan de forma esporá-
dica. Entre un 1-5% se asocia a trastornos hereditarios (MEN-1, MEN-2A, hiper-
Exceso de vitamina D:
Intoxicación por vitamina D paratiroidismo familiar y síndrome de hiperparatiroidismo-tumor mandibular).
Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis,
tuberculosis, histoplasmosis ... )
Síndrome de Williams (hipercalcemia de la infancia) B. Clínica
Medicaciones:
Tiazidas (producen hipercalcemia sólo La mayoría de los casos diagnosticados en la actualidad son asintomáti-
en pacientes con HPP) cos, descubriéndose la hipercalcemia como un hallazgo analítico incidental.
Exceso de vitamina A y retinoides
Teofilinas Existe HTA en el 50-70% de los pacientes. Aunque controvertido, la preva-
Teriparatida lencia de úlcera péptica y gastritis están aumentadas. Puede existir pan-
Endocrinopatías: creatitis aguda y colelitiasis. Sin embargo, de manera clara, los dos grupos
Hipertiroidismo más representativos de manifestaciones clínicas son los siguientes:
Feocromocitoma
Insuficiencia suprarrenal Enfermedad ósea. La forma más grave (osteítis fibrosa quística) es
actualmente poco frecuente. Se caracteriza por la aparición de quis-
Miscelánea:
Inmovilización prolongada
tes óseos en los huesos largos o "tumores pardos" . otros cambíos
Nutrición parenteral son osteopenia (que puede ser generalizada o circunscrita [cráneo en
Síndrome de leche-alcalinos (intoxicación por
sal y pimienta]) y fenómenos de resorción subperióstica (zona radial
carbonato de calcio)
de la falange media de los dedos de la mano) o global (clavícula). La
Tabla 8.1. Causas de hipercalcemia resorción ósea afecta de manera más importante al hueso cortical
que al esponjoso (Figura 8.1). La afectación ósea puede ser silente o afectación renal) y acidosis metabólica (por eliminación de bicarbonato
producir dolor local e, incluso, fracturas patológicas. a nivel renal).
Afectación renal. Puede existir nefrolitiasis (cálculos de oxalato y Los niveles de 25(OH)D serán normales (o bajos si existe un déficit de
fosfato cálcico) y nefrocalcinosis (por depósitos de cristales cálcicos vitamina D) y los niveles de 1,25(OH)2 vitamina D serán normales o
que, a largo plazo, puede producir insuficiencia renal y trastornos de altos (activación de la hidroxilación renal por efecto de la PTH).
la concentración urinaria) (Figura 8.2). Existe hipercalciuria por hiperfiltración renal de calcio. El índice cal-
cio/creatinina en orina es > 0,02 Y es un parámetro de gran ayuda
para diferenciar el HPP de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
Diagnóstico de localización
No es obligatoria la realización de ninguna prueba de imagen previa a la

cirugía, ya que la exploración bilateral del cuello bajo anestesia general
(abordaje quirúrgico clásico) por un cirujano experto tiene mejor sensibili-
dad que cualquiera de las pruebas de imagen. Sin embargo, la localización
previa a la cirugía con pruebas de imagen permite la realización de una
cirugía mínimamente invasiva, con reducción del tiempo quirúrgico y, más
recientemente, el abordaje unilateral con anestesia local. Las pruebas de
imagen sólo deben solicitarse si el paciente cumple criterios quirúrgicos:
Figura 8.1. Lesiones óseas en el hiperparatiroidismo primario Ecografía cervical y gammagrafía con Tc-sestamibi. En la actualidad, la
combinación de ambas técnicas ofrece la mayor rentabilidad diagnóstica.
otras técnicas, como SPECT-TC, RM o arteriografía cervical con catete-
rismo venoso selectivo, se reservan para la localización de adenomas
en pacientes ya intervenidos con recidiva o persistencia de enferme-
dad.
Localización intraoperatoria. Introducción de sondas con isótopos
radiactivos intraoperatoriamente, ecografía intraoperatoria o determi-
nación intraoperatoria de PTH para constatar la resección con éxito
son otras opciones en esta patología.
D. Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
Figura 8.2. Nefrocalcinosis en el hiperparatiroidismo primario La cirugía es el único tratamiento curativo del HPP. Es el tratamiento de elec-
ción en pacientes con HPP sintomáticos o con complicaciones (Tabla 8.2).
Si con las técnicas de imagen se ha podido localizar un adenoma, podrá rea-
lizarse una paratiroidectomía mínimamente invasiva. Si las pruebas de ima-
-+ En la actualidad, la mayoría de los hiperparatiroidismos primarios se gen no son concluyentes, se realizará la exploración bilateral del cuello bajo
diagnostican antes de que comiencen a producir sintomatología, como anestesia general para localizar las cuatro glándulas paratiroides y extirpar
hipercalcemia en una analítica rutinaria. aquélla o aquéllas que se consideren patológicas. En caso de hiperplasia se
C. Diagnóstico PTH
• Hiperparatiroidismo primario
por adenoma, hiperplasia
Diagnóstico bioquímico PTH o carcinoma
elevada • Hipercalcemia hipocalciúrica
familiar
El paciente presentará hiper- • Litio
calcemia acompañada de 60 pgl ml • Hiperparatiroidismo terciario en IRC
PTH elevada (o inadecuada- /Vor".,
mente normal en presencia "'al
f{ilJe
de hipercalcemia) o niveles de 20 pgl ml Cfe" 'rCalce .
~
Hipocalcemia C¿jr¡ r'1f{. "fl7la .
calcio en el límite superior de por hipoparatiroidismo: Cet; er¡{, e-\"Ceso Ir¡CfelJer¡ .
la normalidad acompañados PTH postiroidectomía, ertnect. Cfe Vit, Cfler¡t
aCf f:> atnlh e
baja autoinmunitaria, o'rar¡UI. "a D
de PTH elevada (hiperpara- hipomagnesemia grave Otnato~a
tiroidismo normocalcémico)
(Figura 8.3). ~~~~==.~====~~
'--__
H_iP_oc_a_lc_e_m_ia_-----'11 8,5-10 mgl dl 1,-1_ _H
_iP_e_rc_a_lc_e_m_ia_ _-,1 Calcio
Puede existir hipofosfatemia
(menos frecuente si existe Figura 8.3. Relación calcio-PTH en las alteraciones del metabolismo del calcio ORC: insuficiencia renal crónica)
08_ Trastornos del metabolismo del calcio_ ED
suele realizar una paratirodectomía total con implante posterior de una de litio o tiazidas, depleción de volumen, inactividad).
ellas en los músculos del antebrazo o esternocleidomastoideo.
En aquellos pacientes con osteoporosis y alto riesgo quirúrgico se puede
HPP indicaciones de cirugía emplear bisfosfonatos (de preferencia, alendronato). Los estrógenos aumen-
Indicaciones en pacientes asintomáticos: tan la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas, no obstante, no
Edad menor de 50 años
Calcio plasmático;, 11,5 mg/dl se consideran como terapia de primera elección, debido al escaso efecto
complicaciones renales: para el control de la hipercalcemia y los efectos secundarios asociados.
- Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min
- Calciuria en orina de 24 horas> 400 mg/día
- Nefrolitiasis o nefrocalcinosis (RX, ecografía o TC) En los pacientes con hipercalcemia ~ 11,5 mg/ dl con alto riesgo quirúr-
complicaciones óseas:
osteoporosis (T-score en columna, cuello femoral o radio distal por debajo gico por comorbilidades acompañantes, es posible utilizar un calciomimé-
de -2,5 DS) tico (cinacalcet), que incrementa la afinidad del calcio circulante por su
Fracturas vertebrales en pruebas de imagen receptor, produciendo un descenso significativo de los niveles de calcio y
Cualquier hiperparatiroidismo primario que presente signos o síntomas PTH . Otra indicación es el tratamiento previo a la cirugía de paratiroides en
relacionados con la hipercalcemia presenta indicación quirúrgica
pacientes con hipercalcemia grave y de la hipercalcemia refractaria del car-
Tabla 8.2. Indicaciones de cirugía en el hiperparatiroidismo primario cinoma paratiroideo. Sus principales efectos secundarios son las molestias
asintomático (Workshop, 2014)
gastrointestinales y la hipocalcemia .
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico pueden ser: Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Hiperparatiroidismo persistente (1-20%). Dependerá de que se
trate de un adenoma aislado, adenomas múltiples o hiperplasia y de La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) o hipercalcemia benigna
la experiencia del cirujano. familiar es un trastorno hereditario con herencia autosómica dominante
Hipocalcemia posoperatoria transitoria o permanente (1-20%). (cromosoma 3) que se confunde con frecuencia con el HPP. Se debe a una
Después de la cirugía, el calcio sérico suele disminuir en un plazo de mutación en el receptor sensor de calcio de las paratiroides y del túbulo
24 horas (la hipocalcemia transitoria puede ser un indicador de buen renal que confiere una insensibilidad a la calcemia. El cuadro se sospecha
resultado de la cirugía), normalizándose a los 3-5 días. En el hipopara- con historia familiar de hipercalcemia, presencia de hipercalcemia en niños
tiroidismo posquirúrgico se observa hipocalcemia e hiperfosfatemia. y paratiroidectomías no curativas. La HHF puede simular un HPp, pero en
El tratamiento, cuando es leve, requiere suplementación oral con este caso no está indicado el tratamiento médico ni quirúrgico.
calcio y vitamina D. El tratamiento parenteral con calcio es necesa-
rio cuando aparece hipocalcemia sintomática, signos de Trousseau y Las características bioquímicas de este cuadro son hipercalcemia leve
Chvostek positivos y calcio inferior a 8 mg/ dl. Siempre es necesario acompañada de PTH ligeramente elevada (o inadecuadamente normal
monitorizar los niveles de magnesio, ya que su déficit puede afectar en presencia de hipercalcemia), junto a excreción urinaria de calcio baja
a la secreción de PTH . (índice Ca/ Cr en orina < 0,01 Ycalcio en orina de 24 h < 100 mg). Los nive-
Síndrome del hueso hambriento. Se produce hipocalcemia grave e les de PTH son, a igualdad de hipercalcemia, menores que en el HPP (MIR
hipofosfatemia debido al depósito de calcio y fósforo en el hueso tras 13-14, 100). No es recomendable la cirugía ni tampoco el tratamiento
la normalización de los niveles de PTH en un paciente con HPP de larga médico para reducir el calcio, ya que la mayoría son asintomáticos y las
evolución y osteítis fibrosa quística (MIR 11-12, 90). medidas anteriores no suelen corregir la hipercalcemia, a no ser que se
Lesión del nervio laríngeo recurrente y hemorragia. Complicacio- produzca hipoparatiroidismo posquirúrgico.
nes comunes con la cirugía de tiroides.
Tratamiento médico (Figura

8.4)
En los pacientes de más de 50 años

asintomáticos, con mínima eleva-
ción del calcio, con función renal
normal y masa ósea prácticamente
normales, puede estar justificada
• Hidratación adecuada
la vigilancia. A estos pacientes se • Aportes adecuados de calcio Riesgo quirúrgico I
aceptable
les debe recomendar una hidrata- y vitamina D I
ción abundante para minimizar el
• Hidratación adecuada Pruebas de localización (el resultado
riesgo de nefrolitiasis, una ingesta • Aportes adecuados de calcio negativo no excluye la cirugía)
moderada en calcio (1.000 mg/ díal, y vitamina D • Primera línea : ecografía
• Bifosfonatos si presenta y gammagrafía sestamibi
mantener un aporte suficiente de osteoporosis • Segunda línea: SPECT-TC
vitamina D (400-1.000 UI/ día) para • Cinacalcet si presenta calcio yRM
conseguir niveles de 25(OH)vita- > 11,5 mg/dl
mina D mayores de 20 ng/ ml y evi-
+
Paratiroidectomía
tar situaciones que puedan agravar
la hipercalcemia (tratamiento con Figura 8.4. Actitud ante el hiperparatiroidismo primario (MIR 18-19, 93)
Hipercalcemia neoplásica calcio total puede verse alterada por trastornos que modifiquen los niveles de
proteínas, no reflejando de forma adecuada el calcio ionizado (calcio libre).
La hipercalcemia ocurre en el 20-30% de las neoplasias. Es la causa más frecuente
de hipercalcemia en el medio hospitalario. Los tumores que más comúnmente Por ello, ante un cuadro clínico de hipercalcemia siempre se debe utilizar fór-
se asocian a hipercalcemia son el carcinoma de mama, pulmón y el mieloma mulas de corrección. El diagnóstico diferencial de la hipercalcemia (Figura
múltiple. Su patogenia es multifactorial, se relaciona con la enfermedad maligna 8.5) se debe establecer, en primer lugar, de acuerdo a criterios clínicos:
subyacente y, cuando se desarrolla, suele ser un signo de mal pronóstico en Presencia o ausencia de síntomas. En la hipercalcemia asociada a
enfermedades avanzadas. Como en otros trastornos, la inmovilización y la deshi- cáncer suelen existir síntomas del cáncer y de la hipercalcemia; el HPP
dratación pueden contribuir al desarrollo y empeoramiento de la hipercalcemia. cursa con hipercalcemia asintomática en más del 90% de los casos.
Datos de cronicidad. Si la hipercalcemia dura más de 1 año, habitual-
mente se puede descartar un tumor maligno como causa.
El diagnóstico definitivo de la causa de hipercalcemia se realizará, no
-+ La hipercalcemia tumoral es un signo de mal pronóstico y suele obstante, de acuerdo con los datos de laboratorio (MIR 15-16, 88).
aparecer en enfermedades neoplásicas avanzadas. Salvo producción
ectópica de PTH (muy raro), cursa con niveles de PTH suprimidos. Tratamiento médico
E. Fisiopatología Hipercalcemia leve. Los pacientes con hipercalcemia asintomática o

paucisintomática (calcio < 12 mg/dl) no requieren tratamiento inme-
Los mecanismos implicados en la aparición de la hipercalcemia tumoral son: diato. Se debe dar recomendaciones para evitar situaciones que
Destrucción ósea local. Los tumores sólidos (sobre todo, el cáncer de agraven la hipercalcemia: evitar la deshidratación, inmovilización pro-
mama) producen hipercalcemia por destrucción osteolítica mediada longada, aportes excesivos de calcio (> 1.000 mg/día) y fármacos que
por productos tumorales secretados de forma local. El mieloma múl- empeoran la hipercalcemia (litio o tiazidas).
tiple y otras enfermedades malignas hematológicas que invaden la Hipercalcemia grave. Pacientes con calcemia > 14 mg/dl o hipercalcemia
médula ósea también producen destrucción ósea por mediadores sintomática requieren tratamiento inmediato. Normalmente precisa la ins-
diferentes a los tumores sólidos. tauración de medidas con distinto mecanismo hipocalcemiante (Tabla 8.3):
Mediación humoral. La PTHrP parece ser la responsable de la La administración de suero salino isotónico es la medida ini-
hipercalcemia asociada a tumores epidermoides de pulmón, riñón cial más importante para tratar la deshidratación asociada a la
y aparato genitourinario y algunos tumores mamarios. Algunos lin- hipercalcemia. En pacientes con insuficiencia renal o cardíaca
famas, sobre todo los de células B, muestran niveles aumentados de asociada puede ser de utilidad el empleo de diuréticos de asa
1,25(OH)2D, que pueden ocasionar hipercalcemia. (furosemida IV) siempre asociados a la sueroterapia. En ausen-
Producción ectópica de PTH por algunos tumores (extremadamente cia de estas complicaciones su utilización no se recomienda por
raro). potenciales complicaciones asociadas.
La administración de calcitonina de salmón subcutánea o intra-
F. Diagnóstico muscular puede ayudar a controlar la hipercalcemia a corto
plazo. Su empleo junto con la sueroterapia suele conseguir el
El diagnóstico de la hipercalcemia secundaria a un tumor no es difícil, por- control de la hipercalcemia en 12-48 horas.
que, en la mayoría de los casos, los síntomas relacionados con el tumor Los bisfosfonatos intravenosos (ácido zoledrónico y pamidro-
(pérdida de peso, fatiga, debilidad) se manifiestan antes del descubrimiento nato) se pueden utilizar para el control de la hipercalcemia a
de la hipercalcemia. Los datos bioquímicos más característicos son hiper- largo plazo. Su efecto aparece a los 2-4 días.
calcemia con niveles de PTH bajos
o indetectables (la hipercalcemia Hipercalcemia
inhibe la secreción de PTH), con- Calcio corregido = calcio total + (0,8 x [4-albúmina])
I I
centraciones normales o bajas de t
25(OH)D (excepto si se produce por I Evaluación clínica 1I
el tumor) y niveles de PTHrp eleva- Determinación de PTH

dos (si es el caso) . El tratamiento de I
la hipercalcemia paraneoplásica va
t t t
dirigido al control del tumor. El tra-
I PTH baja « 20 pg/ml) I I PTH normal/alta I
I
PTH elevada I
tamiento convencional de la hiper- t t t

Calciuria
calcemia se puede aplicar en los I 25 (OH)D I II
Cociente Ca/Cr en orina
JI I Fósforo en plasma I
casos más graves y agudos. .¡. .¡. I

I
25 (OH)D elevada:
• Intoxicación
25 (OH)D baja: t
Calcuria
t
Fósforo bajo:
t t
• Neoplasias
Diagnóstico diferencial vitamina D • Intoxicación
I Calcuria
< 100 mg/día I > 200 mg/día • Hiperparatiroidismo
Fósforo alto:
• Hiperparatiroidismo
e índice
de la hipercalcemia • Enfermedad
granulomatosa
vitamina A
• Hipertiroidismo
e índice
Ca/ Cr < 0,01: Ca/ Cr > 0,02:
primario
• Litio
terciario por IRC
(elevación de 1,25 • Hipercalcemia • Hiperparatiroidismo

OH2 vitamina D) primario probable
Debido a que el calcio está unido a I hipocalciúrica I
familiar
proteínas plasmáticas (fundamental-
mente albúmina), la concentración de Figura 8.5. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia
08. Trastornos del metabolismo del calcio. ED
Denosumab subcutáneo puede utilizarse en casos refractarios problemas que conllevan la disminución del calcio iónico en sangre por
al s con bisfosfonatos. depósito en el espacio vascular o en los tejidos (Tabla 8.4).
En hipercalcemias muy graves (calcio de 18-20 mg/ dl) con clí-
nica neurológica asociada, o en la hipercalcemia complicada
con fallo renal, estaría indicada la hemodiálisis. PTH baja (hipoparatiroidismo):
Hipoparatiroidismo hereditario (síndrome pluriglandular autoinmunitario tipo 1
y síndrome de DiGeorge) o adquirido (tiroidectomía)
Existe una serie de consideraciones del tratamiento de la hipercalcemia en Hipomagnesemia primaria o secundaria (déficits nutricionales, malabsorción
intestinal, enfermedades renales, uso de diuréticos)
relación a la patología que la produce: PTH elevada (hiperparatiroidismo secundario en respuesta a la hipocalcemia):
El hiperparatiroidismo primario produce típicamente una hipercalce- Déficit de vitamina D: escasa exposición solar, bajo aporte dietético,
malabsorción intestinal, anticonvulsivos
mia moderada « 12 mg/dl) y su tratamiento se dirige a la corrección Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I (alteración de la hidroxilación
de la causa y el control de sus complicaciones. renal) o tipo 11 (defecto del receptor de vitamina D)
Resistencia a la PTH (pseudohipoparatiroidismo)
Los tumores malignos producen típicamente hipercalcemias más
Enfermedad renal crónica
graves (> 14 mg/ dl) y sintomáticas. Una vez controlado el proceso Pérdida de calcio de la circulación (hiperfosfatemia, lisis tumoral, pancreatitis
agudo, mucshos pacientes precisarán la administración periódica de aguda, alcalosis respiratoria, sepsis o enfermedad severa aguda)
Fármacos: inhibidores de la resorción ósea (bisfosfonatos, denosumab,
bisfosfonatos i.v. I calcitonina), calcimiméticos (cinacalcet), quelantes del calcio (EDTA. citrato,
En los pacientes con linfomas, sarcoidosis u otras enfermedades gra- fosfato), foscarnet (formación de complejos con el calcio)
nulomatosas con aumento de síntesis de calcitriol es de utilidad la Tabla 8.4. Causas de hipocalcemia
administración de corticoides para el control de la hipercalcemia.
La hipercalcemia en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar suele ser leve Manifestaciones clínicas
y asintomática, no precisando tratamiento en la mayoría de los casos.
Los síntomas neuromusculares y neurológicos constituyen las manifesta-
ciones más frecuentes de la hipocalcemia crónica y comprenden espasmos
carpopedales, espasmos musculares, parestesias periorales y, en los casos
-+ La sueroterapia intravenosa es la medida más importante y urgente más extremos, espasmos laríngeos y convulsiones. Se ha descrito la posi-
en el manejo de la hipercalcemia grave. bilidad de parada cardiorrespiratoria y el aumento de la presión intracra-
-+ La administración de glucocorticoides está indicada en las hipercal- neal con papiledema. Las alteraciones intelectuales crónicas consisten en
cemias de origen tumoral (metástasis líticas) y por exceso de vitamina irritabilidad, trastornos de la memoria, obnuvilación, depresión y psicosis
D. No es útil su administración en las secundarias a hiperparatiroidismo (MIR 18·19, 87). El intervalo QT del ECG se prolonga y la onda T se invierte.
primario o dependiente de PTHrp (carcinoma epidermoide). Los signos de Trousseau y de Chvostek sirven para confirmar una tetania
latente. La manifestación ocular más común en la hipocalcemia crónica es
el desarrollo de cataratas. Otra característica de la hipocalcemia crónica es
8.2. Hipocalcemia la calcificación de los tejidos blandos, de los ganglios basales y la exostosis.
Etiología Hipoparatiroidismo (Tabla 8.5)
La hipocalcemia crónica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia. La causa más frecuente de hipoparatiroidismo en el adulto es el posquirúr-
Las causas de hipocalcemia incluyen problemas con la PTH, vitamina D y gico, pudiendo ser transitorio (dura días, semanas o meses) o permanente.
. .
Suero salino isotónico i.v. Corrige la deshidratación
Aumento de pérdidas urinarias de calcio
Furosemida acompañada Horas Durante Aumento de las pérdidas urinarias de calcio No usar de forma rutinaria
de suero salino isotónico infusión Empleo en IC e IR
vigilar electrólitos y depleción de volumen
Calcitonina (i.m, s.c.) 4-6 horas 48 horas Aumento de las pérdidas urinarias de calcio Acción rápida, indicado en hipercalcemia grave
Disminuye resorción ósea y sintomática junto a sueroterapia y bisfosfonatos
Taquifilaxia
Bifosfonatos (i.v.): 24-72 horas 2-4 semanas Disminuye resorción ósea al inhibir Alteraciones del fosfato
ácido zoledrónico la acción del osteoclasto Fiebre (20%)
o pamidronato Precaución en IRC (valorar denosumab en ese caso)
Denosumab s.c. días semanas Inhibe la resorción ósea vía inhibición de RANKL No se elimina vía renal (seguro en IRC)
Glucocorticoides (i.v., v.o.) 2-5 días Días, semanas Acción antiinflamatoria y control No efectivos cuando depende de PTH o PTHrp
del tumor de base (mieloma, linfoma) Útil en hipercalcemia tumoral (metástasis líticas)
Disminuye la absorción intestinal de calcio o exceso de vitamina D
Calcimiméticos 2-3 días Durante Agonista del receptor de calcio Indicado en la hipercalcemia del HPP, carcinoma de
el tratamiento (disminuye calcio y PTH) paratiroides e hiperparatiroidismo secundario a IRC
Hemodiálisis Horas Durante su uso Extraer calcio dializado Indicado en hipercalcemia grave (18-20 mg/dl)
y sintomática o hipercalcemia con IR asociada
Tabla 8.3. Tratamiento médico de la hipercalcemia
otras causas de hipoparatiroidismo son : A. Pseudohipoparatiroidismo tipo la

Destrucción autoinmunitaria de las paratiroides. Suele estar aso-
ciada al síndrome pluriglandular autoinmunitario tipo 1 (candidiasis Es la forma más frecuente de SHP. Este trastorno se caracteriza por la pre-
mucocutánea de repetición , hipoparatiroidismo e insuficiencia supra- sencia de anomalías somáticas características conocidas como osteodis-
rrenal) o ser una destrucción autoinmunitaria aislada de las parati- trofia hereditaria de Albright que incluyen estatura baja, cara redondeada,
roides. obesidad, pseudopterigium calli y acortamiento del 4.° y 5.° metacarpiano
Genéticas. Síndrome de DiGeorge (aplasia/ hipoplasia de paratiroides, (Figura 8.7). Se debe a un defecto genético que afecta al gen que codifica
junto con aplasia tímica, alteraciones cardíacas y facies caracterís- la proteína Gs ' Dado que muchos otros péptidos actúan por esa vía, no
tica), hipoparatiroidismo autosómico recesivo, síndrome HDR (hipo- es infrecuente que se asocien otros defectos hormonales: hipotiroidismo
paratiroidismo asociado a sordera neurosensorial y displasia renal), por resistencia a TSH, amenorrea por resistencia a GnRH, diabetes insípida
síndrome de Kenny-caffney tipo 1 (hipoparatiroidismo, retraso mental, nefrogénica por resistencia a ADH.
facies dismórfica y retraso de crecimiento), mutaciones en el receptor
del calcio y enfermedades mitocondriales, entre otras. En el pseudopseudohipoparatiroidismo (SSHP) los pacientes presen-
Infiltración de las paratiroides. Procesos inflamatorios, metástasis, tan la misma mutación pero, al tratarse de una enfermedad con impronta
depósitos de hierro (hemocromatosis) y de cobre (enfermedad de Wil- genética, la alteración a nivel del metabolismo del calcio no se manifiesta
son). si la enfermedad se ha heredado por vía paterna (los pacientes presentan
Posterior al tratamiento ablativo con radioyodo. el fenotipo característico pero no presentan alteraciones del metabolismo
Síndrome del hueso hambriento. P-Ca).
Infección por VIH y sepsis por gramnegativos.
Las características analíticas del hipoparatiroidismo incluyen hipocalcemia

con niveles bajos de PTH, hiperfosfatemia (está disminuida la eliminación
renal de fósforo) e hipocalciuria (el filtrado renal de calcio está disminuido).
Existe tendencia a la alcalosis metabólica por falta de eliminación renal de
bicarbonato.
SHPla sí Alta sí Figura 8.7. Acortamiento del 4.0 y 5.° metacarpianos típico
de la osteodistrofia hereditaria de Albright
SHPlb sí Alta No
SHPII sí No
B. Pseudohipoparatiroidismo tipo lb
SSHP No sí
Tabla 8.5. Características diferenciales del hipoparatiroidismo
Las manifestaciones bioquímicas son similares al tipo la, pero carecen de
yel pseudohipoparatiroidismo
las características somáticas asociadas con la osteodistrofia. Las determi-
naciones de proteína G son normales, pero existe también una incapacidad
pseudohipoparatiroidismo (Tabla 8.5) para sintetizar AMPc nefrogénico en respuesta a PTH.
El término pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para describir varios c. Pseudohipoparatiroidismo tipo 11

trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en el órgano diana
a la acción de la PTH . Existen dos formas principales de este trastorno, los Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no presentan tampoco las
tipos SHP tipo I (la y lb) Y el SHP tipo 11 (Figura 8.6). El test de infusión de características somáticas del morfotipo Albright; tienen hipocalcemia con
PTH (test de Ellsworth-Howard) permite diferenciar los diferentes tipos de hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la producción
SHP; en este test se mide el aumento en la eliminación renal de AMPc y de AMPc nefrogénico sin respuesta fosfatúrica tras la infusión de PTH, lo
fosfato en respuesta al estímulo con PTH . que indica que el defecto para la acción de la hormona reside en un lugar
situado más allá de la producción de AMPc.
PTH ~. _ AC
Hipomagnesemia
~ ~ ? La hipomagnesemia grave y mantenida se asocia a hipocalcemia grave. El

restablecimiento de los niveles de magnesio es imprescindible para conse-
guir la normalización de los niveles de calcio. Existen dos mecanismos por
los que la hipomagnesemia puede producir hipocalcemia: alteración de la
Figura 8.6. Alteraciones en la vía de acción de la PTH en el SHP
secreción de PTH y disminución de la respuesta periférica a ésta .
vada, se estará ante una insuficiencia renal o un SHP, que se diferenciarán

por el contexto clínico. Si la PTH se encuentra disminuida, el diagnóstico
-+ La hipomagnesemia leve estimula la secreción de PTH, mientras será un hipoparatiroidismo.
que la grave y mantenida impide la liberación de PTH y produce resis-
tencia a su acción.
Las causas más frecuentes de hipomagnesemia grave y mantenida son -+ La osteomalacia (raquitismo en la infancia) es un defecto de mine-
el alcoholismo crónico con ingesta nutricional pobre, los síndromes de ralización de la matriz ósea debida habitualmente a un déficit severo
malabsorción intestinal y la utilización de nutrición parenteral sin aporte de vitamina D. Presenta calcio y fósforo plasmáticos disminuidos con
de magnesio. El tratamiento consiste en la administración de magnesio por elevación de fosfatasa alcalina (con GGT normal) e hiperparatiroidismo
vía intravenosa en los déficits graves o con hipocalcemia grave, junto con secundario. Clínicamente produce dolor óseo importante en zonas de
suplementos orales de magnesio. presión como las rodillas o tobillos. Factores de riesgo para este déficit
serán edad avanzada, inadecuada exposición solar e ingesta, malab-
Diagnóstico sorción intestinal y uso de anticonvulsivos o corticoides.
-+ La osteoporosis es la causa más frecuente de fracturas patológicas
La hipocalcemia crónica ocurre en pocos trastornos, generalmente por (habitualmente indolora hasta que se produce la fractura) y puede ser
ausencia o resistencia a la PTH (hipoparatiroidismo y SHP). La hipocalcemia una manifestación clínica de múltiples patologías del sistema endo-
de inicio reciente en un adulto sugiere déficits nutricionales, enfermedades crino (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo, hipogo-
renales o alteraciones intestinales que provocan ineficacia de la vitamina nadismo).
D. El diagnóstico bioquímico de la hipocalcemia inicialmente se basa en los

niveles de calcio y fósforo (Figura 8.8 y Tabla 8.6). Tratamiento
Calcio bajo El tratamiento crónico del hipoparatiroidismo (hereditario o posquirúr-

Confirmar hipocalcemia gico) y del SHP se basa en el uso de suplementos de calcio (2-3 g de
t calcio elemental por día) y 1,25(OH)2D (el déficit de PTH impide la acti-
Niveles de fósforo vación de la 25(OH)D y es necesario utilizar el metabolito activo).
t
Normal/ bajo
Medir 25(OH)D
Alto
Medir PTH
8.3. Hiperfosfatemia
l t l t Trastornos del metabolismo del fósforo
Baja Normal I I Alta I I Baja
Déficit Medir SHP HipoPTH El fosfato representa cerca del 1% del peso corporal en el adulto, donde el
de vitamina D 1,25(OH)2D IRC fase inicial Hipomagnesemia
I 85% del fosfato se encuentra en el esqueleto, dientes, y liquido intracelular.
l t Menos del1% se encuentra en líquido extracelular incluyendo el plasma, en
Baja Alta forma de fosfato monosódico, fosfato disódico y esteres fosfóricos y fosfato
Raq tipo I Raq tipo 11
libre intracelular. En el adulto la concentración total de fosfato en plasma se
Figura 8.8. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia encuentra entre 2,8 a 4,5 mg/ dL, el 10-15% está unido a proteínas y el resto
es filtrado en el glomérulo y forma uniones con sodio, calcio y magnesio. En
En aquellos pacientes con niveles bajos de ambos electrólitos, en lo pri- una situación estable, los valores de fósforo están condicionados principal-
mero que se debe pensar es en un déficit de vitamina D (tratamiento mente por la capacidad renal para excretar el fósforo de la dieta. Mínimas
anticonvulsivo, malabsorción intestinal, malnutriciónl, que se confirmará elevaciones de la fosforemia tras la ingesta condicionan una inhibición del
determinando sus niveles. cotransporte sodio-fósforo en el túbulo proximal y escape de éste. La vita-
mina D y la PTH participan también, como se ha visto anteriormente, en la
En los pacientes con niveles de calcio bajo con fósforo elevado se debe regulación metabólica del fósforo.
determinar inicialmente la concentración de PTH. Si ésta se encuentra ele-
Hipoparatiroidismo
Hipomagnesemia
pseudohipoparatiroidismo .j. t t N N N N
Insuficiencia renal crónica N/.j. t t N/t N¡.j. .j. t

Déficit de vitamina D N/.j. N/.j. t N .j. N N
Raquitismo tipo I .j. .j. t N N .j. N
Raquitismo tipo 11 .j. .j. t N N t N
Tabla 8.6. Características analíticas diferenciales
La hiperfosfatemia se define como un fosforo sérico > 4,6 mg/ dL en adultos. 8.4. Hipofosfatemia
La mayoría de los efectos clínicos de hiperfosfatemia están relacionados
con cambios secundarios al metabolismo del calcio. La hiperfosfatemia se Se define como los niveles séricos de fosfato menores de 2,5 mg/ dL y se
acompaña de hipocalcemia por varios mecanismos: disminución en la sín- clasifica en leve (2,0-2,5 mg/ dL), moderada (1,0-2,0 mg/ dL) o severa (menor
tesis y producción de 1,25 dihidroxicolecalciferol (vitamina D activa o calci- a 1,0 mg/ dL). La hipofosfatemia es común en pacientes hospitalizados, y
triol), precipitación tisular de calcio, y disminución en la absorción intestinal su prevalencia es del 3% en los pacientes hospitalizados por enfermedad
de calcio. general, 10% de pacientes alcohólicos hospitalizados, y del 70% en pacien-
tes hospitalizados en unidad de cuidado intensivo quienes están en terapia
Por lo general es asintomática. La forma aguda se puede acompañar de de nutrición parenteral total.
hipocalcemia debido a la precipitación de complejos de fosfato de calcio
insolubles, con manifestaciones clínicas de hipocalcemia . La calcificación Los síntomas son inespecíficos y depende de la causa, duración y severi-
ectópica es otros de los síntomas más importantes de la hiperfosfatemia, dad. Las manifestaciones clínicas que se observan en los pacientes con
se observa en pacientes con ERC, hiperparatiroidismo y calcinosis tumoral hipofosfatemia moderada a severa consisten en fatiga y debilidad . Los sín-
y aparece cuando el producto calcio x fosforo excede 70, donde la proba- tomas de hipofosfatemia severa consisten en irritabilidad, confusión, coma,
bilidad de precipitación del calcio es mucho mayor, y explican la necrosis y dificultad respiratoria, debilidad, parestesias, crisis epilépticas, rabdomió-
gangrena de las extremidades. lisis, cardiomiopatía y fallo cardiaco agudo, hemolisis, trombocitopenia,
sangrados, alteración de recuento de células blancas, disminución de la
Las causas de hiperfosfatemia se resumen en la Tabla 8.7: tasa de filtración glomerular, alteración tubular renal, resistencia a insulina;
crónicamente se puede presentar osteomalacia y raquitismo.
Las causas de hipofosfatemia se resumen en la Tabla 8.8:

Disminución en la excreción renal de fosfato
Enfermedad renal crónica y aguda
Hipoparatiroidismo
pseudohipoparatiroidismo, tipo I y tipo II Abuso de antiácidos, malabsorción, diarrea crónica, deficiencia
Intoxicacion por vitamina D de vitamina D, anorexia, alcoholismo.
Acromegalia (Aumento de la hormona del crecimiento) intestinal
Hipertiroidismo Incremento en Hiperparatiroidismo primario, post trasplante renal, expansión
Calcinosis tumoral la excreción de volúmenes extracelular, glucosuria (posterior a tratamiento
Administración de bifosfonatos urinaria de cetoacidosis diabética), diuresis post obstructiva o en
el periodo de resolución de necrosis tubular aguda, uso de
acetazolamida, síndrome de Fanconi, osteomalacia oncogénica,
Incremento en la entrada de fosforo en el espacio extracelular raquitismo dependiente de vitamina D.
Enfermedad neoplásica: leucemia, linfoma, sindrome de lisis tumoral
Incremento en el catabolismo (hipertermia maligna, rabdomiolisis) Redistribución Alcalosis respiratoria, abstinencia a alcohol, quemadura severa,
Acidosis respiratoria, acidosis láctica, cetoacidosis nutrición parenteral total, síndrome de realimentación, crisis
blástica en leucemia
Incremento en la ingesta y en la reabsorción intestinal de fosforo Tabla 8.8. Causas de hipofosfatemia
Administración de fármacos que contengan vitamina D y sus metabolitos
Ingesta o administración de sales de fosfato oral o rectal (enemas de fosfato)
El tratamiento de la hipofosfatemia va a encaminado a corregir la causa.
Miscelánea La hipofosfatemia asintomática se debe tratar con dieta rica en fósforo y
Hiperosteosis cortical
agentes orales. Hay que tener presente las complicaciones del tratamiento
L Hiperfosfatemia intermitente
Artefactos o pseudohiperfosfatemia
con fósforo oral como diarrea, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperpota-
semia . Se debe hacer un seguimiento del estado ácido base, función renal,
Tabla 8.7. Causas de hiperfosfatemia y electrolitos séricos como calcio, fosforo y magnesio. En la hipofosfatemia
con síntomas severos y en enfermos que no pueden tomar fármacos va
El abordaje terapéutico de la hiperfosfatemia incluye la reducción del con- hay que realizar tratamiento con fosfato de sodio o de fosfato de potasio
sumo de fosforo y el uso de fijadores de fosforo para minimizar la absorción i.v, controlando frecuentemente la concentración de P y calcio en plasma .
intestinal. La repleción de volumen con solución salina normal mejora la
excreción renal de fosfatos, y la adición de dextrosa e insulina favorece la
movilización hacia espacio intracelular. El tratamiento de la hiperfosfatemia
que se relaciona con la ERC es reducir la absorción de fosfato por el tubo
digestivo. Esto se logra mediante la administración de calcio oral. El calcio
-+ MIR 18-19, 87, MIR 18-19, 93
-+ MIR 17-18, 95
forma complejos con el fosfato en el tubo digestivo, lo que reduce la dispo-
-+ MIR 15-16, 88
nibilidad de fosfato absorbible. En pacientes con hiperfosfatemia severa y
-+ MIR 13-14, 100
alteración en la función renal la hemodiálisis es útil para remover grandes
-+ MIR 11-12, 90
cantidades de fosforo del espacio extracelular.
V' Las causas de la hipercalcemia son múltiples, sin embargo, el 90% « 60 ml/min), hipercalciuria, existencia de osteoporosis en columna
de los pacientes presentan un hiperparatiroidismo primario por ade- lumbar, cadera, cabeza femoral o radio, o una fractura previa por fra-
noma paratiroideo (causa más frecuente en el medio ambulatorio) o gilidad.
una hipercalcemia tumoral (causa más frecuente en el medio hospi-
talario). V' La medida más importante para el tratamiento de la hipercalcemia gra-
ve es la administración de suero salino.
V' Los tumores pueden producir hipercalcemia por osteólisis (mama, mie-
loma), secreción de PTHrP (carcinomas epidermoides), o por exceso de V' La causa más frecuente de hipoparatiroidismo es el posquirúrgico.
vitamina D (linfomas y enfermedades granulomatosas).
V' Ante la presencia de una hipocalcemia con fósforo bajo, se debe sospe-
V' Ante un paciente con hipercalcemia, la primera prueba a solicitar es la char la existencia de un déficit de vitamina D. Si el fósforo se encuentra
determinación de PTH intacta, para descartar un hiperparatiroidismo elevado, se debe solicitar la PTH intacta, para distinguir entre un hipo-
primario. paratiroidismo o un pseudohipoparatiroidismo.
V' Cualquier paciente con signos (p. ej ., nefrolitiasis) o síntomas de hiper- V' La hipomagnesemia grave y mantenida se asocia a un descenso en la
calcemia presenta indicación quirúrgica. Las indicaciones de cirugía secreción de PTH intacta que conlleva la aparición de hipocalcemia. Para
en el hiperparatiroidismo primario asintomático son: edad < 50 años, corregir la hipocalcemia, es fundamental la administración inicial de
calcio sérico > 11,5 mg/dl, disminución del aclaramiento de creatinina magnesio intravenoso, en los casos más graves, o suplementos orales.
Varón de 58 años con antecedentes personales de hipertensión arte- Paciente de 45 años que acude al servicio de Urgencias consultando
rial de 5 años de evolución en tratamiento con hidroclorotiazida que por parestesias periorales y espasmos musculares. Ante la explora-
en estudio de cólicos nefríticos de repetición presenta el siguiente ción cervical que presenta, ¿cuál sería la etiología más probable de
estudio bioquímico: calcio plasmático, 11,9 mg/dl; fósforo plasmático, su sintomatología?
1,6 mg/dl; creatinina sérica, 1,2 mg/dl; EFG, 66 ml/min/1,73 m2 ; albú-
mina, 4,6 g/dI; PTHi, 185 pg/ml;
25(OH)D, 19 ng/ml; calciuria, 290 mg/24 horas; índice Ca/cr en orina
24 horas, 0,031. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
1) Hipercalcemia secundaria al empleo de tiazidas.

2) Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
3) Hiperparatiroidismo 3.0 en insuficiencia renal.
4) Hiperparatiroidismo 1° .
1) Hipomagnesemia en el contexto de alcoholismo crónico.
RC: 4
2) Hipocalcemia secundaria a déficit de vitamina D.
Ante los antecedentes personales, clínica y bioquímica del paciente,
3) Hipocalcemia en el contexto de pseudohipoparatiroidismo tipo lb.
¿cuál es el tratamiento de elección?
4) Hipocalcemia por hipoparatiroidismo 1.0 posquirúrgico.
1) Cirugía. RC:4
2) Reposición de niveles de vitamina D y bisfosfonatos.
Ante la sospecha clínica planteada se solicita una bioquímica sanguí-
3) Cinacalcet. nea. ¿Cuál sería el perfil bioquímico y hormonal que presentaría la
4) Hidratación abundante y vigilancia. paciente?
RC: 1
1) Calcio y fósforo disminuido con niveles de PTH disminuidos y 25-0H-vi-
Mujer de 65 años que es derivada desde atención primaria por hiper- tamina D disminuida, hipocalciuria y acidosis metabólica.
calcemia de 12 mg/dl. En el estudio analítico solicitado posteriormen- 2) Calcio disminuido y fósforo aumentado con niveles de PTH disminuidos,
te se objetiva calcio 11,8 mg/dl, fósforo 2,1 mg/dl, 25(OH)D 20 ng/ml y 25-0H-vitamina D normal y 1,25-(OH),-vitamina D disminuida, hipocalciu-
determinación de PTH 165 pg/ml. Entre los antecedentes personales ria y tendencia a la alcalosis metabólica.
de la paciente destaca una osteoporosis en columna lumbar por lo
3) Calcio disminuido y fósforo y PTH aumentada, calciuria aumentada y
que está recibiendo tratamiento con alendronato. Respecto al resul-
tendencia a la alcalosis metabólica.
tado de la técnica de imagen que se solicita a continuación, qué no
haría: 4) Calcio disminuido, fósforo aumentado, PTH disminuida, hipocalciuria y
acidosis metabólica.
RC:2
¿Cuál es el tratamiento más adecuado de esta paciente?
D D
1) Ergocalciferol más suplementos de calcio.
2) PTH recombinante más suplementos de calcio.
3) Cinacalcet más suplementos de calcio.
4) Calcitriol, suplementos de calcio.
RC:4
ANTERTon 10 M 1\HTF.ElIOR 120 M
1) La cirugía de elección en una cirugía mínimamente invasiva.

2) Podría considerarse el tratamiento con cinacalcet previo a la cirugía
para el control de los niveles de calcio.
3) Se debe recomendar una abundante ingesta hídrica.
4) Podríamos considerar otras pruebas de imagen como la ecografía cer-
vical y la SPECT-TC.
RC: 1
09
Trastornos que afectan
a múltiples órganos
endocrinos
Pacientes con sospecha de MEN-1 :

Adenoma paratiroideo antes de los 30 años de edad .
Es importante recordar las enfermedades asociadas a la neoplasia Enfermedad paratiroidea multiglandular.

endocrina múltiple tipo 1 y tipo 2 y al síndrome poliglandular Hiperparatiroidismo primario recurrente.
autoinmunitario tipo 1 y tipo 2. Gastrinoma o tumores neuroendocrinos enteropancreáticos
múltiples a cualquier edad .
Presencia de 2 tumores no clásicos asociados al MEN-1.
9.1. Neoplasias endocrinas múltiples Familiares de primer grado de un paciente con mutación MEN-1 conocida.
Se recomienda cribado bioquímico y radiológico para todos los porta-
Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 dores genéticos de mutación MEN1 a partir de los 5 años.
Los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN) se caracterizan por

la aparición de tumores que involucran a dos o más glándulas endocrinas
dentro de un mismo paciente. -+ El hiperparatiroidismo primario asociado a MEN-1 se debe habitual-
mente a la presencia de hiperplasia o adenomas múltiples.
El MEN-1 o síndrome de Wermer (Tabla 9.1) tiene como manifestaciones -+ El hiperparatiroidismo primario esporádico se debe habitualmente a
clínicas típicas el hiperparatiroidismo primario, los tumores neuroendocri- la presencia de un adenoma aislado.
nos enteropancreáticos y los adenomas hipofisarios (tumor de las 3 "p" :
paratiroides, páncreas y pituitaria). Se debe a la presencia de una mutación
inactivadora que afecta al gen MEN1 situado en el cronosima 11q13, que es Hiperplasia/adenoma paratiroideo (90%) Angiofibromas faciales (85%)
un gen supresor de tumores. La enfermedad se hereda con carácter auto- Tumor neuroendocrino enteropancreático colagenomas (70%)
(70%): Lipomas (30%)
sómico dominante ya que, aunque precisa una segunda mutación a nivel Gastrinomas (40%) Cáncer de mama
somático para que aparezca el tumor, tiene una alta penetrancia . polipéptido pancreático (20%)
- Insulinoma (10%)
- otros más raros (vi poma,
El hiperparatiroidismo primario es la manifestación clínica más frecuente, glucagonoma, etc.)
3. Tumores hipofisarios (40%):
con una penetrancia prácticamente del 100% antes de la cuarta-quinta Prolactina (20%)
décadas de la vida . Sus características bioquímicas son las mismas que en Acromegalia (5%)
- Combinado de prolactina y GH (5%)
el hiperparatiroidismo primario esporádico, pero este caso se debe habitual- - No secretor (5%)
mente a la presencia de hiperplasia de paratiroides o adenomas múltiples. - otros (TSH, etc.)
4. Adenomas suprarrenales no funcionantes
5. Tumores carcinoides (timo)
La segunda manifestación más frecuente (70%) son los tumores neuroen-
Tabla 9.1. Asociaciones en el MEN-1 (MIR 13-14, 95; MIR 10-11, 73)
docrinos enteropancreáticos, siendo los no funcionantes los más frecuen-
tes. En el caso de hipersecreción, el gastrinoma es el más común (véase el
Capítulo 10) (MIR 16-17, 91). Casi todos los sujetos que heredan la mutación asociada a MEN-1 presen-
tarán afectación en, al menos, uno de los órganos citados y la mayoría
El 40% de los pacientes presentará tumores hipofisarios, habitualmente mul- precisará cirugía sobre dos o más glándulas endocrinas a lo largo de su
ticéntricos, lo que dificulta su tratamiento quirúrgico. El tumor hipofisario más vida. En el hiperparatiroidismo primario del MEN (tipo 1 Y tipo 2) nunca
frecuentemente asociado es el prolactinoma, seguido del productor de GH . está indicada la cirugía mínimamente invasiva, siendo las técnicas quirúrgi-
cas de elección la paratiroidectomía su btota I + timectomía (evitar el riesgo
Otras manifestaciones asociadas a la enfermedad son los tumores carci- de carcinoma tímico asociado a MEN-1) o la paratiroidectomía total con
noides (timo), los tumores cutáneos (angiofibromas y colagenomas) y los implante en el antebrazo de una glándula paratiroides. El tratamiento de los
adenomas suprarrenales no funcionantes. tumores de los islotes del páncreas y de los tumores hipofisarios no difiere
del habitual (véanse los capítulos 02 y 10).
El estudio genético de MEN-1 está indicado en las siguientes situaciones:
Paciente con criterios clínicos de MEN-1 : al menos dos de los tres Recientemente se ha descrito que un pequeño número de pacientes que
tumores más frecuentes (paratiroides, neuroendocrino enteropan- presentan tumores que forman parte del MEN-1 con estudio genético nega-
creáticos o hipofisarios). tivo y en los que coexisten otras manifestaciones clínicas (angiomiolipoma
renal) pueden asociar mutaciones en el gen COKN18 (inhibidor de ciclina El hiperparatiroidismo primario (habitualmente por hiperplasia de paratiroides,
dependiente de cinasa) y se ha denominado MEN-4. al igual que en el MEN-1) aparece en el 10% de los pacientes con MEN-2A.
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 B. MEN tipo 2B (o MEN-3)
El MEN-2 se caracteriza clínicamente por la presencia de carcinoma medu- El CMT del MEN-2B tiene un comportamiento más agresivo que en el
lar de tiroides (CMT) y feocromocitoma . Se puede subdividir en : MEN-2A y puede haber producido metástasis antes del año de edad . Los
MEN-2A. Existen cuatro variantes: neuromas de las mucosas constituyen el rasgo más característico (punta
MEN2A clásico: 100% desarrollarán CMT, 50% presentarán feo- de la lengua, párpados y tubo digestivo) y deben diferenciarse de los neuro-
cromocitomas y un 30 % HPP. fibromas de la neurofibromatosis (Figura 9.1).
MEN2A asociado a liquen cutáneo amiloidótico.
MEN2A asociado a enfermedad de Hirschprung, produciendo
megacolon .
CMT familiar, siendo el carcinoma medular su única manifestación .
MEN-2B (también conocido como MEN-3). CMT, feocromocitoma,
neuromas mucosos, ganglioneuromatosis intestinal (> 95%) y rasgos
marfanoides (Tabla 9.2).
El locus de las cuatro variantes del MEN-2 se ha localizado en el cromo-

soma 10 (protooncogen RET). El estudio genético está indicado en todos los
familiares de primer grado de un paciente con una mutación conocida en el
protooncogen RET, ya que un resultado positivo implicará la realización de
una tiroidectomía profiláctica (MIR 12-13, 63; MIR 10-11, 160). Figura 9.1. Neurofibroma cutáneo en neurofibromatosis tipo 1
•• - .. -
MEN-2A
MEN2A clásico CMT 100%
FEO 50%
-+ Cuando coexisten CMT y feocromocitoma, primero se realiza la in-
HPP 30% tervención quirúrgica del feocromocitoma .
MEN 2A asociado a liquen cutáneo Aparición erupción interescapular

amiloidótico papulosa
MEN 2A asociado a enf. Hirschprung
CMTfamiliar
Aparición de megacolon
Más de 10 portadores genéticos en
9.2. Otros trastornos neoplásicos con
la familia, descartado FEO e HPP afectación endocrina
-
MEN2B
CMT agresivo
Aparte de las neoplasias endocrinas múltiples, existen otros trastornos
FEO
Nunca HPP neoplásicos que pueden mostrar afectación endocrina múltiple (Tabla 9.3).
Fenotipo característico: neuromas
mucosos, hábito marfanoide
Tabla 9.2. Asociaciones en MEN-2

-
9.3. Síndromes poliglandulares
Existen diferentes mutaciones del gen RET que conllevan distinto comporta-
autoinmunitarios
miento clínico del CMT, lo que se traduce en diferentes recomendaciones a
la hora de hacer tiroidectomía total profiláctica. Así, con la mutación M918T, Los síndromes poliglandulares autoinmunitarios (SPA) se definen por la coe-
de riesgo muy elevado, la tiroidectomía se debería realizar antes de los 6 xistencia de, al menos, dos enfermedades autoinmunitarias que afectan a
meses de vida, pudiendo esperar a los 5 años de edad en el resto de los glándulas endocrinas. Son poco frecuentes y para su diagnóstico requieren
casos. la presencia de dos de las tres manifestaciones clínicas típicas, aunque en
el estudio de los familiares afectados sólo se requiere una de ellas.
A. MEN tipo 2A (síndrome de Sipple)
El SPA tipo 1 es una enfermedad muy infrecuente que se hereda con carác-
El CMT es la manifestación más frecuente (100%), suele aparecer en la ter autosómico recesivo (gen AIRE, cromosoma 21) . Se diagnostica general-
infancia y comienza como hiperplasia de células C. mente durante la primera década de la vida por una tríada clínica típica de:
candidiasis mucocutánea de repetición (70-80%), hipoparatiroidismo (80-
El feocromocitoma se presenta aproximadamente en el 50% de los pacien- 85%) e insuficiencia suprarrenal (60-70%). Aunque más raramente que en el
tes con MEN-2A. Tiene dos características diferenciales del feocromo- SPA tipo 2 puede aparecer DM « 20%) y enfermedad tiroidea autoinmuni-
citoma esporádico: con frecuencia es bilateral (un tercio de los casos) y taria (10%). El 60% de las mujeres desarrolla un hipogonadismo autoinmuni-
produce mayor cantidad de adrenalina que de noradrenalina. La malignidad tario, mientras que sólo lo hace el 15% de los varones. Para su diagnóstico
« 10%) y la localización extraadrenal son poco frecuentes. deben existir al menos dos condiciones patológicas.
09. Trastornos que afectan a múltiples órganos endocrinos. ED
Herencia
con activación constitutiva
de proteína G de membrana
Características Manchas café con leche SNC: Lesiones cutáneas Lesiones mucocutáneas:
clínicas Displasia fibrosa poliostótica Hemangioblastomas retinianos (60%) pigmentadas (75%) Tricolemomas
Pubertad precoz Tumores del saco endolinfático (10%) Mixoma cardíaco (50%) Queratosis acral
Hipertiroidismo Hemangioblastomas cerebroespinales Hiperplasia adrenal micronodular Lesiones papulomatosas
Acromegalia (70%) bilateral pigmentada (25%)
Síndrome de cushing adrenal Tumor de células de Sertoli
Pérdida renal de fósforo Visceral: (25% de los varones) Neoplasias asociadas y otras
Carcinoma de células renales o quistes Acromegalia (10%)
características:
(60%) Nódulos y cáncer diferenciado
Cáncer de mama
Feocromocitoma (20%) de tiroides (5%)
Cáncer diferenciado de tiroides
Quistes pancreáticos o tumores (especialmente folicular)
neuroendocrinos pancreáticos (70%) Macrocefalia
Cistoadenoma de epidídimo (60% Gangliocitoma displásico de cerebelo I
varones) Carcinoma de endometrio
-~-
Tabla 9.3. Otros trastornos neoplásicos con afectación endocrina
El SPA tipo 2 o síndrome de Schmidt se asocia con los haplotipos HLA

DR3/ DR4, pero también se han comunicado patrones de herencia autosó-
mica dominante, autosómica recesiva y poligénica asociada a otros genes.
-+ El SPA tipo 1 se diagnostica en la infancia y son típicas la candidiasis
Es más frecuente en mujeres (relación 3:1) . La insuficiencia suprarrenal
mucocutánea de repetición yel hipoparatiroidismo.
primaria es la manifestación clínica definitoria. La DM tipo 1 (50%) Y la
-+ El SPA tipo 2 se diagnostica en adultos y el hipoparatiroidismo es
enfermedad tiroidea autoinmunitaria (70%) aparecen frecuentemente. El
poco frecuente.
hipoparatiroidismo es menos habitual que en el SPA tipo 1 y aparece en la
edad adulta. otras asociaciones son la enfermedad celíaca (3%), la anemia
perniciosa (13%) y la miastenia gravis (Tabla 9.4).
Candidiasis mucocutánea de repetición

Hipoparatiroidismo
I
-+ MIR 16-17, 91
Adrenalitis autoinmunitaria
otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo, -+ MIR 13-14, 95
malabsorción, hepatitis crónica activa, vitíligo, anemia -+ MIR 12-13, 63
perniciosa ...
-+ MIR 10-11, 73, MIR 10-11, 160
Insuficiencia suprarrenal primaria autoinmunitaria
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria
DM tipo 1
otros: hipogonadismo, miastenia gravis, vitíligo, alopecia areata, I
anemia perniciosa, enfermedad celíaca... ~
Tabla 9.4. Asociación de enfermedades en los síndromes

poliglandulares autoinmunitarios
V' El MEN tipo 1 se hereda de forma autosómica dominante, aunque carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos y
precisa una segunda mutación a nivel somático, debido a su alta pe- hábito marfanoide.
netrancia . De las distintas manifestaciones clínicas, la más frecuente
es el hiperparatirodismo primario causado, generalmente, por hiper- V' El síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1 presenta una herencia
plasia paratiroidea o a adenomas múltiples. Le siguen en frecuencia autosómica recesiva y se distingue por la asociación de candidiasis mu-
los tumores neuroendocrinos enteropancreáticos y los tumores hipo- cocutánea de repetición, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal
fisarios. primaria yautoinmunitaria .
V' El MEN tipo 2 se hereda de forma autosómica dominante debido a la V' El síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2 se caracteriza por la
existencia de una mutación en el protooncogen RET. La manifestación existencia de insuficiencia suprarrenal primaria autoinmunitaria, enfer-
clínica más frecuente del MEN-2A es el carcinoma medular de tiroides, medad tiroidea autoinmunitaria y DM tipo 1; es de naturaleza familiar,
pudiendo asociarse tanto a feocromocitoma como a hiperparatiroidis- pero no presenta una herencia mendeliana (probablemente influyan
mo primario. El MEN-2B (o MEN-3) se caracteriza por la existencia de ciertos alelos del HLA y varios tipos de genes) .
Paciente de 45 años derivado a Endocrinología desde consulta de

Dermatología por presentar episodios sin desencadenante claro de
6 meses de evolución consistente en la aparición brusca de palidez
cutánea, sudoración profusa, palpitaciones, dolor precordial opresi-
vo y nerviosismo, autolimitados de aproximadamente 15 minutos de
duración. Ante los estigmas cutáneos que presenta (imagen), ¿qué
enfermedad endocrina se debe descartar?
1) Hipertiroidismo 10.
2) Tumor carcinoide.
3) Feocromocitoma.
4) Hiperaldosteronismo 10.
RC: 3
'I ~ r l l
10
Tumores neuroendocrinos
gastroenteropancreáticos.
~mor y síndrome carcinoide
más aceptada en la actualidad es la de la OMS de 2010, que los clasifica

en bajo grado G1, grado medio G2 o alto grado G3, teniendo en cuenta el
Se recomienda conocer los cuadros clínicos típicos de los diferentes índice actual de proliferación (recuento mitótico y/ o índice ki-67). La cro-
tumores neuroendocrinos entero pancreáticos y revisar el tumor y mogranina A representa el marcador más importante para el diagnóstico
síndrome carcinoide. y seguimiento de los TNE funcionantes y no funcionantes y se encuentra
elevada en el 60-80% de los casos.
10.1. Introducción
Los tumores neuroendocrinos (TNE) constituyen un grupo heterogéneo de -+ El insulinoma suele ser pequeño y benigno (sólo 10% malignos) al
neoplasias de baja incidencia que derivan de células neuroendocrinas de la diagnóstico. El resto (gastrinoma, vipoma, glucagonoma, somatostati-
cresta neural, de glándulas endocrinas, de los islotes pancreáticos y del sis- noma y no funcionantes) suelen ser de gran tamaño y presentan me-
tema endocrino difuso (gastrointestinal, broncopulmonar, tímico y urogeni- tástasis en un alto porcentaje en el momento del diagnóstico.
tal). Los más frecuentes son los gastroenteropancreáticos (TNE GEP) (Tabla
10.1), que pueden clasificarse en funcionantes o no funcionantes. Los TNE
GEP funcionantes pueden dar lugar a un síndrome clínico característico 10.2. Gastrinoma. Síndrome de
dependiente de la hipersecreción hormonal y, tanto los funcionantes como
los no funcionantes, pueden asociar síntomas derivados del efecto masa
Zoll inger-EII ison
por crecimiento local o por la presencia de metástasis. El diagnóstico de
un síndrome específico precisa clínica y analítica, y no puede hacerse sola- Los gastrinomas derivan de las células productoras de gastrina y se loca-
mente a partir de la tinción inmunohistoquímica del tumor. La clasificación lizan principalmente a nivel duodenal (70%) y pancreático (25%). Son los
Gastrinoma Dolor abdominal por úlceras gástricas Hipergastrinemia (> 1.000 pgjml) IBP
y duodenales en presencia de pH gástrico ácido (excluir toma de Análogo de somatostaina
Diarrea yesteatorrea inhibidores de la bomba de protones) Quirúrgico
70-80% malignos Test de estimulación con secretina
cuando gastrina basal entre 200- 1.000 pg/ml
positivo para gastrinoma si elevación
> 200 pg/ml sobre el valor basal o infusión
de calcio i.v.
Insulinoma Tríada de Whipple: Insulina y péptido C elevados en presencia Sintomático, para normalizar la glucemia:
(véase el Capítulo 06) Síntomas de hipoglucemia de hipoglucemia descartada la administración Octreotida
Cifras bajas de glucosa de hipoglucemiantes orales Diazóxido (mejor a largo plazo)
Mejoría inmediata tras la administración de Quirúrgico (extirpación directa o tras
glucosa búsquedas sistemáticas)
Aumento de peso
10% malignos
vipoma Diarrea secretora VIP aurnentado en plasrna (> 900 pg/rnl) con un Reposición hidroelectrolítica
Síndrome Debilidad volumen de heces de al menos 1 litro y con una Control de la diarrea: análogos de
de Werner-Morrison Hipopotasemia osrnolaridad en heces próxima a la del plasma somatostatina (lanreotida autogel) asociando
Hipoclorhidria glucocorticoides (prednisona) en casos
80% malignos resistentes
Tratamiento quirúrgico (curativo o paliativo)
Glucagonoma Síndrorne de las 4 D: Niveles de glucagón > 500 pg/ml en ayunas Sintomático:
Dermatosis con imposibilidad de la glucosa para suprimir al Octreotida
Diabetes glucagón. . Zinc o aminoácidos i.v. para el exantema
Depresión Quirúrgico (curativo en el 30%)
Deep vein thrombosis
85% malignos
Somatostatinoma Diabetes Niveles de somatostatina plasmática elevadas Quirúrgico
Diarrea-esteatorrea Estudios inmunocitoquímicos del tumor resecado
Colelitiasis
.....Tabla
_----- 70% malignos
10.1. Tumores endocrinos del páncreas
segundos en frecuencia (por detrás del insulinomal, se asocian en un 25% senta metástasis en el momento del diagnóstico. Se ha descrito asociado a
de los casos a MEN-1 siendo en este síndrome el TNE GEP más frecuente. MEN-1 en el 5% de los casos.
Más habituales en mujeres y suelen aparecer en la sexta década de la vida .
Clínica y diagnóstico
Clínica y diagnóstico
El síndrome de Werner-Morrison se caracteriza por diarrea que no cede a
La clínica depende de la hipergastrinemia e hiperclohidria que dará lugar a pesar de ayuno, hipopotasemia e hipocloremia. El volumen de las heces es
úlceras pépticas en pacientes jóvenes, con localizaciones no habitua- superior a 1 l/día (70% presentan más de 3 l/día) con deshidratación secunda-
les y resistentes al tratamiento convencional, asociadas a reflujo gas- ria (insuficiencia renal prerrenal) y alteraciones en los electrólitos (hipopotase-
troesofágico grave, diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal. El 70-80% mia, hipomagnesemia, hipofosfatemia). Dolor abdominal, hipo o aclorhidria en
presenta metástasis al diagnóstico. Es importante tener en cuenta que el el 66%, hiperglucemia en el 50% y rubefacción facial en el 20%.
tratamiento con IBP produce hipergastrinemia en el 80-100% de los sujetos
normales. La cromogranina A está elevada en los pacientes que consumen Tratamiento
IBP. Es importante descartar causas que producen hipergastrinemia (gas-
trititis crónica atrófica, hipo o aclorhidria, anemia perniciosa, infección por Control sintomático con reposición hidroelectrolítica y control de la diarrea
H.Pylori, insuficiencia renal o hepática). Demostrar unos niveles de gastrina con análogos de la somatostatina, en los casos resistentes se pueden aso-
basal en ayunas elevados (> 1.000 pg/ml) con un pH gástrico < 2. Si son ciar glucocorticoides.
elevados pero inferiores a 1.000 pg/ml, habría que realizar test de estimu-
lación con secretina. La resección tumoral en los tumores localizados siempre que la enfermedad sea
resecable es el tratamiento de elección después del control sintomático óptimo
Tratamiento con tratamiento médico. Los análogos de la somatostatina son el tratamiento de
elección para control del estado de exceso hormonal previo a la cirugía o si la
En el gastrinoma esporádico está indicada la resección quirúrgica del resección no puede ser llevada a cabo. Lanreotida autogel, de acuerdo al estudio
mismo y de las adenopatías peritumorales. En el caso del gastrinoma aso- CLARINET, es preferible en los tumores neuroendocrinos pancreáticos.
ciado a MEN-1 la resección es más controvertida por el carácter multifocal.
En principio si las lesiones son inferiores o iguales a 2 cm se recomienda Si la enfermedad no es resecable o hay metástasis a distancia, se pueden
seguimiento con control sintomático, reservando la cirugía para las lesio- considerar las siguientes opciones para controlar los síntomas y/o el creci-
nes superiores a 2 cm con enucleación de la lesión más pancreaduodeno- miento tumoral como: terapias locorregionales (quimio/radioembolización,
tomía para casos seleccionados. Para el control de la hiperclorhidria IBP a ablación por radiofrecuencia ... ). En los pacientes con enfermedad avanzada
dosis 2-3 veces superiores a las habituales. Análogos de la somatostatina si irresecable y progresiva se puede considerar tratamiento con quimioterapia.
el control sintomático con IBP es insuficiente.
Los inhibidores de mTor (everolimus) y los inhibidores de la tirosincinasa
(sunitinib) están aprobados como terapias antiproliferativas en tumores
neuroendocrinos pancreáticos si fracasan los análogos de somatostatina
-+ Los gastrinomas son los segundos TNE GEP en orden de frecuencia y la quimioterapia.
tras el insulinoma. Su localización suele ser duodenal y se asocian en
el 25% de los casos a MEN-1 (en ese contexto son los más frecuentes
y se localizan en páncreas). Su clínica característica es la presencia de 10.5. Glucagonoma
múltiples lechos ulcerosos de localización atípica en un paciente joven
con pirosis, dolor abdominal, pérdida de peso y diarrea, y su diagnósti- Los tumores productores de glucagón (procedentes de las células a) son
co bioquímico se establece ante niveles de gastrina muy elevados en raros. Suelen ser únicos y, al diagnóstico, presentan gran tamaño y metás-
presencia de pH ácido. tasis en el 50-80% de los casos. Se ha asociado a MEN-1.
Clínica
10.3. Insulinoma
El síndrome clínico clásico se conoce como "síndrome de las 4 D" (derma-
Con una incidencia de 1-4 casos/1 .000.000/año es el TNE GEP funcionante tosis, diabetes, depresión, deep vein trombosis (trombosis venosa pro-
más frecuente y suele ser único, de pequeño tamaño y benigno en el funda). Suelen cursar con pérdida de peso (90%) y diabetes mellitus (75%).
momento del diagnóstico (véase Capítulo 06).
La manifestación dermatológica típica es el eritema necrolítico migratorio
(80%) placas o pápulas eritematosas dolorosas o pruriginosas de distribu-
10.4. vipoma. Síndrome de Werner- ción en extremidades, cara o periné (MIR 14-15, 86).
Morrison
Diagnóstico
Los tumores productores de VIP son los tumores pancreáticos proce- El diagnóstico se realiza demostrando niveles elevados de glucagón (> 500 pg/
dentes de las células D más frecuentes (células D1). Suelen alcanzar un mi) junto con elevación de PP y cromogranina A. Cosecretan en un 50 % otros
gran tamaño, ya que clínicamente tardan en manifestarse, y el 60-80% pre- péptidos simultáneamente como VIP, gastrina, insulina, calcitonina y ACTH.
10. Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos. Tumor y síndrome carcinoide. ED
Tratamiento digestivo y pulmones y que se produce por la liberación de múltiples sus-

tancias liberadas por el tumor carcinoide que no son metabolizadas en el
El tratamiento con análogos de la somatostatina mejora el eritema migra- hígado y alcanzan la circulación sanguínea entre ellas ami nas: triptófano,
torio necrolítico en un 80-90% de los pacientes con glucagonomas. El zinc serotonina e histamina, calicreína, prostaglandinas y otros polipéptidos.
puede ser útil para la prevención de las lesiones cutáneas. Estas sustancias se degradan en el hígado, por este motivo los carcinoides
intestinales dan síntomas cuando metastatizan en hígado, mientras que los
Los análogos de la somatostatina son el tratamiento de elección para con- de localización extraintestinal (principalmente pulmón y ovario) pueden dar
trol del estado de exceso hormonal previo a la cirugía o si la resección no clínica sin necesidad de metástasis hepáticas porque liberan sus productos
puede ser llevada a cabo para control de los síntomas. Lanreotida autogel, directamente a la circulación sistémica.
de acuerdo al estudio CLARINET. es preferible en los tumores neuroendo-
crinos pancreáticos. B. Localización
La resección tumoral en los tumores localizados siempre que no haya En la gran mayoría de los casos, el síndrome carcinoide se asocia
enfermedad metastásica irresecable es el tratamiento de elección des- con metástasis originadas en el intestino medio (yeyuno, íleon y
pués del control sintomático óptimo con tratamiento médico. El resto de ciego); su expresión clínica es variable (Figura 10.1).
las opciones de tratamiento en caso de enfermedad irresecable son las Menos frecuentemente, el síndrome carcinoide es causado por TNE
mismas que las comentadas para el vipoma . en el pulmón o en el colon distal y recto (origen de intestino anterior
y medio). Los TNE gástricos y de pulmón, se asocian con síndrome
carcinoide atípico (Tabla 10.2).
10.6. Somatostatinoma Aproximadamente el 1% de los TNE pancreátiCOS secretan serotonina
y otras sustancias vasoactivas que producen síndrome carcinoide.
La tríada clínica clásica está formada por diabetes, diarrea-esteatorrea y
colelitiasis. Estos síntomas se deben a la acción inhibidora de la somatosta-
tina en la liberación de la insulina, enzimas pancreáticas y la motilidad de la
Intestino anterior
vesícula biliar. Al igual que glucagonomas y vi pomas, suelen ser únicos, gran-
des y metastásicos al diagnóstico. El 60% son de origen pancreático (células Timo ----;~~~}V l
D); del resto, los más frecuentes son los originados en el intestino delgado.
Bronquio--7~~·~
Su presencia en MEN-1 es poco común. El tratamiento es quirúrgico.
10.7. Tumores neuroendocrinos GEP

no funcionantes
Los tumores neuroendocrinos GEP no funcionantes se caracterizan por no Intestino

~~~~~r.¡~~~- Colon transverso
presentar clínica asociada a secreción hormonal, por lo que se manifiestan posterior
en fases tardías con síntomas secundarios a la invasión y compresión tumo- ___ Colon descendente
Yeyuno -~~~~'i:7""~
ral: dolor (por invasión local, obstrucción intestinal o isquemia mesentérica), lIeon ----;~~~..
náuseas o vómitos, anemia, pérdida de peso, masa abdominal, hemorragia
digestiva, síndromes paraneoplásicos o síndrome de vena cava superior.
El tratamiento estaría indicado en aquéllos con enfermedad resecable y sin

Vejiga
metástasis a distancia con un tamaño superior a 2 cm.
Figura 10.1. Partes del intestino

10.8. Tumores carcinoides
Son neoplasias neuroendocrinas poco frecuentes que se originan a partir
de las células enterocromafines. El 60 % se localizan en el tracto gastroin-
testinal, el 25 % en el aparato respiratorio y el 15 % en otras localizaciones Localización Yeyuno, ileon, Transverso,
apéndice, colon descendente, colon
(timo, ovarios, testículos, corazón y oído medio). ascendente sigmoide, recto, GU
Síndrome carcinoide Secreción 5 Hidroxitriptófano, serotonina, Variable

de factores histamina, múltiples polipéptidos
péptidos
A. Etiología
Síndrome Raro y atípico Clásico Raro
carcinoide cuando sucede
Término que se aplica a una gran variedad de síntomas mediados por varios
factores humorales elaborados por TNE bien diferenciados del aparato Tabla 10.2. Partes del intestino
C. Clínica En los cuadros muy sintomáticos se puede emplear análogos de

la somatostatina (octreotida o lanreotida) como primera línea de tra-
Rubefacción facial (85%), diarrea secretora (80%), cardiopatía carcinoide: tamiento. En el caso del síndrome carcinoide, los estudios muestran
insuficiencia tricuspídea o estenosis pulmonar. Y otros síntomas menos fre- una mejoría de la diarrea del 60-70% y de la rubefacción en torno
cuentes como teleangiectasias, sibilancias, pelagra por déficit de niacina. al 70-80%, con una reducción > 50% de los marcadores bioquímicos
(sobre todo 5-HIAA) en un 40-60% de los pacientes.
La forma paroxística del síndrome carcinoide es la crisis carcinoide que Insuficiencia cardíaca: diuréticos, cirugía valvular.
se presenta con rubefacción facial , inestabilidad hemodinámica con hipo/
hipertensión, arritmias y disnea en tumores con niveles altos de 5-HIAA. F. Tratamiento quirúrgico y otros tratamientos
Algunos tumores (TNE gástricos y pulmonares) producen histamina, dando En los tumores carcinoides localizados se haría resección quirúrgica . En los
lugar a un síndrome carcinoide atípico (Tabla 10.3). tumores carcinoides metastásicos se puede realizar resección de metásta-
sis de SNC aisladas o hepáticas en casos muy seleccionados. En las pulmo-
nares con intención curativa como tratamiento radical de todas las lesiones
TNE gástricos (histamina): flushing y las hepáticas con intención curativa o como intención citorreductora para
pueden ser parcheados, intensamente controlar los síntomas.
delineados, serpentinosos, rojo-morados e
Flushing (85%): brusco y con intensamente pruriginosos. La diarrea y las
duración variable entre 30 lesiones cardiacas son inusuales. En pacientes con síndrome carcinoide es importante controlar la hiperse-
segundos y 30 min en cara, cuello TNE pulmonares (histamina): flushing
y tórax superior y se asocia con creción de serotonina con análogos de somatostatina previo a cirugía
pueden ser severos y prolongados
quemazón, hipotensión y aumento asociados con desorientación, ansiedad y para prevenir crisis carcinoide.
de Fe. temblor.
Telangiectasias. Son debidas
a vasodilatación prolongada y En los pacientes con enfermedad avanzada irresecable y progresiva se
ocurren en la nariz, labio superior
y maxilar. puede considerar tratamiento con quimioterapia .
Diarrea secretora acuosa (80%).
Broncoespasmo (10-20%)
coincidiendo con Flushing.
Los inhibidores de mTor (everolimus) y los inhibidores de la tirosincinasa
I lesión valvular cardiaca (sunitinib) pueden ser una opción terapéutica después del fracaso de otros
(tricúspide)
tratamientos.
Tabla 10.3. Diferencias entre Síndrome Carcinoide Típico VS Síndrome
Carcinoide Atípico
La terapia con péptidos con radiotrazador se puede usar para tratar
metástasis: octreotide 90Yttrium (90Y)-DOTA y la octreotida DOTA de
D. Diagnóstico (MIR 16-17, 212) 177Lutetium (177Lu) se muestra prometedora en pacientes selecciona-
dos con una alta captación en el octreoScan, aunque faltan aún estudios
Ácido 5-hidroxi indolacético en orina de 24 horas: tiene una sensi- randomizados.
bilidad del 73% y una especificidad del 99%. Falsos positivos y negati-
vos por fármacos y alimentos. No es útil en carcinoides pulmonares y
gástricos porque carecen de la enzima necesaria para transformar el
5-hidroxitriptófano en serotonina por lo que el metabolito aumentado
-+ Los análogos de somatostatina son la primera línea de tratamien-
es el 5-hidroxitriptófano y no la serotonina o el 5-HIAA.
to en el síndrome carcinoide. En pacientes con síndrome carcinoide
cromogranina A en plasma: falsos positivos en insuficiencia renal
es importante controlar la hipersecreción de serotonina con análogos
o hepática e hipergastrinemia. Utilidad en valorar progresión de la
de somatostatina previo a cirugía para prevenir crisis carcinoide. La
enfermedad o recidiva o respuesta terapéutica en pacientes con diag-
cirugía rara vez logra la curación en los pacientes con enfermedad di-
nóstico establecido. seminada; no obstante, está indicada ante la posibilidad de resección
Pruebas de imagen para la localización tumoral: octreoScan completa o de más del 90% de las metástasis hepáticas, especialmen-
(gammagrafía con 111 indiopentetreotido), PET con 18F-DOPA, C-5-hi- te si éstas son sintomáticas.
droxitriptófano, 68GA-DOTATOC, TC, RM y endoscopia o broncoscopia
según la localización .
E. Tratamiento médico
Diarrea secretora: loperamida y antagonistas 5-HT3 específicos -+ MIR 16-17, 212

(ondansetrón, el tropisetrón o el alosetrón). -+ MIR 14-15, 86
Broncoespasmo: teofilina, agonistas [32 y corticoides.
10. Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos. Tumor y síndrome carcinoide. ED
t/ El marcador tumoral de indicación para el cribado de los TNE GEP, in- domen, periné y extremidades inferiores, es su manifestación cutánea
cluidos los tumores carcinoides, es la determinación de cromogranina más característica.
A. En los pacientes con sintomatología compatible con síndrome carci-
noide, se debe determinar, además, los niveles de ácido 5-hidroxiindo- t/ El somatostatinoma suele derivar de las células D del páncreas. Al diag-
lacético en orina. nóstico, suele presentar metástasis y ser de gran tamaño. La clínica
más característica de este tumor es la asociación de diabetes, dia-
t/ El TNE pancreático más frecuente es el insulinoma seguido del gastri- rrea-esteatorrea y colelitiasis.
noma. En los pacientes con MEN-1, en cambio, es más común el gas-
trinoma . t/ La localización más habitual de los tumores carcinoides es el intesti-
no delgado, seguido del apéndice. Los carcinoides de apéndice y colon
t/ El vi poma o síndrome de Wermer-Morrison deriva de las células D pan- suelen ser benignos, mientras que los de intestino delgado presentan
creáticas y suele ser de gran tamaño y de comportamiento maligno. La un comportamiento más agresivo.
clínica principal consiste en la aparición de diarrea secretora ("cólera
pancreático"), junto con hipopotasemia e hipoclorhidria. t/ La clínica característica del síndrome carcinoide es la existencia de
rubefacción cutánea, diarrea y cardiopatía valvular, aunque se puede
t/ El glucagonoma se origina en las células a del páncreas, suele ser malig- asociar a hipotensión ortostática, telangiectasias y sibilancias. El Oc-
no y alcanza gran tamaño. El síndrome clínico clásico se conoce como treoScan es una técnica de imagen de utilidad para su localización, al
como síndrome de las 4 D (diabetes, depresión, dermatitis y deep vein ser tumores que expresan receptores para somatostatina.
thrombosis). El eritema necrolítico migratorio, localizado en cara, ab-
Mujer de 64 años, con historia de diarrea episódica y pérdida de peso 1) Somatostatinoma.

de 2 años de evolución, junto a crisis súbitas de enrojecimiento facial. 2) Carcinoma medular tiroideo.
acentuadas con la ingesta de alcohol. Menopausia a los 50 años. La ex· 3) Feocromocitoma.
ploración muestra rash consistente en telangiectasias lineales sobre un 4) Síndrome carcinoide.
fondo rojo·violáceo sobre mejillas y dorso de la nariz. Datos de laborato·
rio: serotonina plasmática y ácido 5·hidroxiindolacético urinario (5·HIAA) RC: 4
normales. 5·hidroxitriptófano (5·HTP) e histamina plasmáticos elevados.
Calcitonina en sangre. VIP plasmático y VAM urinario dentro de límites
normales. Señale, entre los siguientes, el diagnóstico más probable:
11
Trastornos
del desarrollo sexual
dal, puesto que en ausencia de testes se desarrollará un sexo fenotí-

pico femenino.
Es importante estudiar los trastornos del desarrollo sexual que 4. Sexo psicosocial. Dará lugar a los trastornos de la identidad de
afectan a los cromosomas sexuales (síndrome de Klinefelter y género cuando el paciente percibe una discordancia entre su sexo
síndrome de Turner); la hiperplasia suprarrenal congénita, las fenotípico y su identidad sexual.
causas más frecuentes de mujer viril izada y hombre subvirilizado.
Es importante conocer las fases de pubertad normal, así como
identificar un caso de pubertad precoz o de variantes de la Los trastornos del desarrollo sexual (TDS) se caracterizan por la presencia
normalidad de una discordancia entre los genitales externos, el sexo cromosómico y/o
el sexo gonadal. Se define como genitales ambiguos la presencia de una
apariencia genital que no permite establecer el sexo (Figura 11.1).
11 .1. Diferenciación sexual normal
Los TDS se clasifican en :
La diferenciación sexual normal depende de varios procesos secuenciales: 1. TOS con cariotipo 46XX (XX virilizada) .
1. Sexo cromosómico (o genético). Se establece en el momento de la 2. TOS con cariotipo 46XY (XY subvirilizado).
fecundación (XY en el varón y XX en la mujer). Durante las primeras 8 3. TDS que afectan los cromosomas sexuales.
semanas de gestación, ambos sexos se desa-
rrollarán de la misma manera.
I Trastornos del desarrollo sexual (TOS)
2. Sexo gonadal. En la 8. a semana de ges- (existe una discordancia entre los genitales externos, el sexo cromosómico y/o gonadal)
tación la región SRY (región determinante
del sexo). que se encuentra localizada
t t
IFenotipo masculino I I Fenotipo femenino I
en el cromosoma Y, transforma la gónada
indiferenciada en testículo al promover el t t
Síndrome de Klinefelter (47XXY) Síndrome de Turner (45X)
desarrollo de las células de Leydig, Sertoli y
TDS con afectación de los cromosomas TDS con afectación de los cromosomas
túbulos seminíferos y suprimir el desarrollo sexuales sin ambigüedad genital sexuales sin ambiguedad genital (causa más
del ovario. (es el TOS más frecuente) frecuente de amenorrea primaria)
3. Sexo fenotípico. El tracto urogenital indi-
ferenciado se transforma en las estructuras Ambigüedad sexual
(apariencia genital que no permite establecer el sexo cromosómico)
características femeninas y masculinas. Este
proceso está prácticamente completado en 'f t
la 12.0 semana del desarrollo embrionario en I Cariotipo 46XX (mujer virilizada) I I Cariotipo 46XY (varón subvirilizado) I
el varón y algo más tarde en la mujer. El paso t t
del sexo gonadal al fenotípico en el varón
1.Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) 1.Respuesta anormal a los andrógenos
está determinado por la secreción testicular con síntesis normal; síndrome de Morris
por déficit de 21-hidroxilasa (causa
de tres hormonas: la hormona antimülleriana, más frecuente de mujer virilizada) o Reifenstein (causa más frecuente
segregada por las células de Sertoli (produce 2.Hiperandrogenismo gestacional de varón subvirilizado)
(exposición a andrógenos intrautero) 2.Función testicular anormal (disgenesia
la regresión de los conductos de Müller, que gonadal, regresión testicular, testículos
3.Otras causas de HSC con hiperandrogenismo
derivarían en la mujer a la formación de las (déficit de 11-hidraoxilasa y déficit de evanescentes, conductos de Müller persistentes)
trompas de Falopio, útero y porción supe- 3-~-OH-esteroide deshidrogenasa) 3.Síntesis anormal de andrógenos con o si n
4.0tras causas: TDS testicular (presencia de SRY HSC asociada (déficit de 3-~-esteroide
rior de la vagina); la testosterona (estimula
en uno de los cromosomas X) y TDS deshidrogenasa, déficit de 5-a -reductasa y
el desarrollo de los conductos de Wolff. de déficit de 17-a-hidroxilasa)
ovotesticular (tejido gonadal mixto
los que derivan epidídimo, vasos deferentes, de etiopatogenia desconocida)
vesículas seminales y conductos eyaculato-
rios); y la dihidrotestosterona (responsable
Cariotipo 45X/46XY
del desarrollo de los genitales externos y los
TOS con afectación de los cromosomas sexuales y ambigüedad genital
caracteres sexuales secundarios en la puber- (testículo unilateral y estría gonadal contra lateral)
tad). En la mujer, el proceso no parece estar
relacionado con la secreción hormonal gona- Figura 11.1. Trastornos del desarrollo sexual
11_ Trastornos del desarrollo sexual. ED
A. Déficit clásico de 21-hidroxilasa (Tabla 11.1)
-+ Los TDS se caracterizan por la presencia de una discordancia entre

los genitales externos, el sexo cromosómico y/ o el sexo gonadal.
Forma pierde-sal. 80% de las formas clásicas. Clínica
de hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia, acidosis
grave metabólica e hipotensión al nacimiento. Las niñas
11.2. Trastornos del desarrollo Inicio al
nacimiento
presentarán también genitales ambiguos (causa más
frecuente de TDS 46,XX; mujer virilizada)
sexual. TOS con cariotipo 46XX (XX Forma virilizante simple. Hay que sospecharlo en
niños con pseudopubertad precoz. En las niñas prOduce
virilizada) genitales ambiguos como en la forma pierde-sal
Forma no clásica La clínica más frecuente es el hirsutismo (60%) seguido
Déficit moderado de la oligoamenorrea (55%) y el acné (35%) (clínica
Hiperplasia suprarrenal congénita (con exceso de Inicio infancia/ similar al SOPlo También pubarquia precoz
andrógenos) pubertad
Tabla 11.1. Déficit de 21-hidroxilasa (SOP: síndrome de ovario
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) está causada por la alteración poliquístico)
de alguno de los genes que codifican enzimas que intervienen en la biosín-
tesis del cortisol. Para que se produzca el déficit de actividad enzimática Forma clásica pierde-sal. Afecta a 1/5.000-16.000 RN. En ellos existe
ambos alelos deben estar alterados (enfermedad autosómica recesiva) . El una inactividad total de la enzima 21-hidroxilasa, por lo que se pro-
déficit de cortisol ocasiona un aumento compensador de los niveles de duce un déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides que se mani-
ACTH que dará lugar a la hiperplasia de la suprarrenal y al aumento de fiesta como crisis adrenal primaria en el recién nacido (decaimiento,
los esteroides sintetizados previos al bloqueo enzimático (Figura 11.2). La anorexia, pérdida de peso, vómitos, hipotensión, hiperpotasemia ...
causa más frecuente de HSC (95%) es el déficit de 21-hidroxilasa. Existe etc) . Existe un aumento de la síntesis de andrógenos suprarrenales
una mutación del gen CYP21, localizado en el cromosoma 6, produciendo debido a la hiperplasia suprarrenal que dará lugar a la presencia de
un bloqueo del paso de 170H progesterona a 11-deoxicortisol y de proges- genitales ambiguos (virilización) en niñas con sexo cromosómico 46XX
terona a DOCA. Para diagnosticarlo se solicita la 170H progesterona que se (hipertrofia de clítoris, fusión labioescrotal, virilización de la uretra).
encontrará aumentada (> 10 ng/ml de forma basal, aunque en las formas Los genitales internos son femeninos con involución de los conduc-
no clásicas puede ser necesario el estímulo con ACTH i.v.). tos de Wolff y gónadas normales. Si no se trata, las mujeres crecen
rápidamente durante el primer año de vida y sufren una virilización
La mutación concreta determina el grado de alteración funcional enzimá- progresiva, cierre epifisario precoz y talla baja (MIR 13-14, 178). Los
tica y, con ello, la forma de presentación clínica . Es decir, si el defecto gené- varones presentarán genitales normales al nacimiento, aunque puede
tico es leve, dará lugar a la forma no clásica (actividad enzimática entre verse macrogenitosomía e hiperpigmentación escrotal (por exceso de
20-60%), no existiendo déficit de cortisol. Las mutaciones más graves dan ACTH) (MIR 20-21, 80).
lugar a la forma virilizante simple (la funcionalidad de la enzima es del 1-2%) Forma virilizante simple. En la forma virilizante simple o compensada,
y a la forma clásica (con una ausencia total de la función de la enzima y la hiperplasia de la suprarrenal compensa el déficit de cortisol yaldoste-
presencia de déficit cortisol yaldosterona) . rona y no se producen manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarre-
nal. Las niñas tienen genitales ambiguos como en la forma clásica. En los
varones, esta alteración no suele diagnosticarse
COlesterol } Precisa que stAR
ICYP{ 1A1 11 introduzca el colesterol
en la mitocondria -
CYP17
cm DHEA-S
SK
hasta los 2-3 años cuando presentan crecimiento
acelerado, maduración de los genitales externos,
cambio de voz y caracteres sexuales secundarios
Pregnenolona CYP17 ~17-0H-preg - (Iiasa) ~ DHEA - ----1 ---Androstenediol
(pseudo pubertad precoz). Si no se tratan, tam-
I 3BHSD2 (hidroxilasa) I
J. 17-hidroxilasa ¡-------:yr -- --¡ 'f
bién pueden tener talla baja por cierre epifisario.
Progesterona ~ 17-0H-prog +-AndrJstenediona- -+- Testosterona 3 Forma no clásica. La presenta el 0,2%
-
CYP21A2 I Aromatasa I de la población caucásica . Se mani-
I 21-hidroxilasa I fiesta en la mujer adulta joven o durante
Estrona - ---1 17BHSD ___ Estradiol
y. . I
DJCA 11-deoxl-cortlso la pubertad por clínica de pubarquia
I
CYP11 B2 2 CYP11B1 Gónadas (y tejidos periféricos) precoz, hiperandrogenismo, oligoame-
Y 11-hidroxilasa norrea y subfertilidad, muy similar al sín-
Corticosterona
CoTtisol
I CY~11B2 1 drome de ovario poliquístico.
Aldosterona Esteroides sexuales

Pars glomerulosa Para el diagnóstico del déficit de 21-hidroxi-
Cortisona
Me Túbulo renal lasa se realiza cribado universal neo natal a las
GC 48 horas del nacimiento mediante la determina-
1 ssc: side-chain cleavage enzyme o citocromo P450-scc (precisa que la proteína reguladora aguda
de la esteroidogénesis o proteina StAR introduzca el colesterol en la mitocondria) ción basal de 17-hidroxiprogesterona, que se
2 Aldosterona sintasa. El paso de DOCA a corticosterona también se produce en menor grado encontrará elevada. Cuando el cribado neonatal
en la capa fascicular por la CYP11 B1
3 Sólo una muy pequeña cantidad de testosterona es producida por las glándulas suprarrenales
es claramente positivo, el déficit está diagnosti-
cado y se debe proceder realizar un test genético.
Figura 11.2. Esteroidogénesis suprarrenal Las formas no clásicas pueden pasar desapercibi-
das en este cribado neonatal. Cuando se sospechan es necesaria la determina- Hiperandrogenismo gestacional
ción de 170H progesterona tras estímulo de ACTH i.v. Si tras estímulo aumenta
> 10 ng/ml, se procederá a solicitar estudio genético (Tabla 11.2). Se produce por la exposición fetal intrautero a andrógenos (luteoma,
quistes tecaluteínicos o deficiencia de aromatasa placentaria) o progestá-
Estudio genético. Permite realizar consejo genético a las familias. La pareja de genos sintéticos. Historia materna de exposición a andrógenos o progestá-
una persona portadora de una mutación grave debe ser estudiada, ya que la pre- genos externos o virilización durante el embarazo. Constituye la segunda
valencia de mutaciones graves en la población general es muy elevada (1 / 60). causa de TOS con cariotipo 46XX (mujer virilizada) por detrás de la HSC por
déficit de 21-hidroxilasa .
170H progesterona basal 170H pro1~~~rona tras
HSC clásica
HSC no clásica
30-100 ng/ml
1,7-100 ng/ml
> 100 ng/ml
10-100 ng/ml
11.3. Trastornos del desarrollo
Portador
L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _L < 1,7 ng/ml ,; 10 ng/ml
sexual. TOS con cariotipo 46XV (XV
Tabla 11.2. Valores de 170H progesterona para el diagnóstico de HSC
subvirilizado)
El tratamiento se resume en la Tabla 11.3. Respuesta anormal a andrógenos con síntesis
normal
Mujer Glucocorticoides Síndrome de insensibilidad a andrógenos por alteraciones en
Mineralocorticoides
Cirugía reconstructora (si avanzado) el receptor de andrógenos (MIR 13-14, 233). Puede ser parcial
Si mala predicción de talla: GH, agonistas de (síndrome de Reifenstein) o completa (síndrome de Morris) con
GnRH o inhibidores aromatasa
fenotipo completamente femenino, siendo característica la ausen-
Varón Glucocorticoides cia de pelo terminal en zonas andrógeno-dependientes. Las formas
Mineralocorticoides
Si mala predicción de talla: GH, agonistas de completas presentan vagina terminada en fondo de saco, ausencia
Ambos
L -_ _ _ __
GnRH o inhibidores aromatasa
consejo genético j de estructuras müllerianas y amenorrea (tercera causa en frecuen-
cia de amenorrea primaria). Testículos de localización abdominal o
Tabla 11.3. Tratamiento de la HSC pélvica con tendencia a la malignización. Bioquímica: testosterona,
estrógenos y LH elevadas. Causa más frecuente de TOS 46XY (varón
B. Déficit de ll-hidroxilasa subvirilizado).
Es la segunda forma más frecuente de HSC y supone el 3-5% de las Función testicular anormal (niveles bajos de
mismas. hormona antimülleriana)
Estatus hormonal. Cortisol disminuido, aumento de desoxicorticos-
terona (DOCA) y aldosterona disminuida (secundario al aumento de Disgenesia gonadal. Genitales externos femeninos, presencia de
retención salina que ocasiona el exceso de DOCA). conductos de Müller y estrías gonadales.
Grado de virilización. Similar al déficit de 21-hidroxilasa. Genitales Síndrome de regresión testicular. Pérdida de tejido testicular en el
internos y gónadas normales. desarrollo embrionario temprano que cursa con fenotipo femenino
Característica clínica diferencial. Produce hipertensión por el completo y conductos de Müller atróficos.
aumento de DOCA, un precursor de la aldosterona con potente efecto Síndrome de los testes evanescentes. Pérdida de función testicu-
de retención salina . lar en el desarrollo embrionario tardío con genitales externos norma-
Principal esteroide sintetizado: 11-desoxicortisol y DOCA. les, ausencia de conductos de Müller y agonadismo.
Síndrome de los conductos de Müller persistentes. Mutaciones
C. Déficit de 3-p-OH-esteroide deshidrogenasa en el gen de la hormona antimülleriana con genitales externos mas-
culinos normales y variable descenso testicular.
Estatus hormonal. Es una forma muy poco frecuente de HSC que
afecta a la síntesis de todos los esteroides (corticoides, mineralocorti- Síntesis anormal de andrógenos
coi des y andrógenos), tanto a nivel suprarrenal como gonadal. Déficit
de cortisol y de aldosterona . La síntesis de andrógenos se detiene en Déficit de 17-[3-0H-esteroide-deshidrogenasa tipo 111. Defecto
la dehidroepiandrosterona (DHEA), que es un andrógeno débil. enzimático más frecuente de la síntesis de testosterona. Niveles de
La forma clásica se presenta de una manera muy grave con insuficien- testosterona muy bajos con androstendiona elevada . Los varones
cia suprarrenal y pérdida salina. Los niños con sexo genético masculino suelen mostrar un fenotipo femenino con ausencia de estructuras
presentan una insuficiente virilización por defecto de la síntesis de tes- müllerianas y con testículos abdominales o inguinales.
tosterona (DHEA es un andrógeno débil). En las mujeres se describe la Déficit de 3-[3-0H-esteroide deshidrogenasa .
presencia de una moderada virilización intrautero por acúmulo de DHEA. Déficit de 17-[3-hidroxilasa. Déficit de esteroides sexuales. Se
segunda causa más frecuente de síndrome pierde-sal. Pueden exis- acumula DOCA. El déficit de andrógenos causa subvirilización en
tir formas de comienzo tardío que cursan con virilización y trastornos el varón e infantilismo con falta de feminización en la mujer no
menstruales. Los varones pueden presentar ginecomastia . tratada . El acúmulo de DOCA provoca hipertensión e hipopota-
Principal esteroide sintetizado: DHEA. semia .
11. Trastornos del desarrollo sexual. ED
11 .4. Trastornos del

Otitis media Pterigium
desarrollo sexual que afectan a
rr;; bilateral
@
colli
los cromosomas sexuales recidivante
o
Lv ~
Se originan durante la fase de determinación del sexo gené-
tico, y dan lugar a trastornos en el número o la estructura de
Sordera
neurosensorial Tórax ~
~~~
los cromosomas sexuales X o Y. Entre los TDS que afectan a
Riñón en
los cromosomas sexuales cabe destacar el síndrome de Tur- herradura
Estenosis
ner y sus variantes (con cariotipo 45X y mosaicos 45X/ 46XX) Genitales internos
pieloureteral Cintillas
(Figura 11.3), el síndrome de Klinefelter y sus variantes rudimentarios
gonadales
(47XXY), la disgenesia gonadal mixta (mosaico 45X/ 46XY) y Infanti Iismo
el TOS ovotesticular (mosaico 46XX/ 46XY) (Tabla 11.4). sexual
11 .5. Otros trastornos del . Bifidez Agenesia

desarrollo sexual sistema excretor renal
Figura 11.3. Clínica del síndrome de Turner
Alteraciones del desarrollo de

estructuras müllerianas la pubertad por falta de menstruación. La talla es normal, y el desarrollo
mamario y el vello púbico y axilar son normales. El útero puede variar
Este trastorno se manifiesta por la ausencia de vagina, asociada o no a desde un aspecto casi normal hasta la existencia de unos cordones rudi-
un útero hipoplásico o ausente (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küs- mentarios.
ter-Hauser). Es la segunda causa más frecuente de amenorrea primaria
después del síndrome de Turner. El cariotipo de estas pacientes es 46XX, El tratamiento de las pacientes con agenesia vaginal consiste en la crea-
y las gónadas son ovarios normales. Puede tener una presentación fami- ción de una neovagina. Si existe un rudimento vaginal, suelen ser útiles las
liar. La mayoría de estas pacientes son diagnosticadas en el momento de dilataciones repetidas.
Alteración 47XXY (lo más frecuente) (fenotipo 50% 45XO (fenotipo más grave) 2/3 presentan 45X/46XY y el resto 46XY
cromosómica más grave) o mosaicos 46XY/47XXY 30% mosaicos 45X/46XX o 45X/46XY segunda causa de genitales ambiguos
TDS más frecuente 20% cromosoma X con anomalías estructurales tras la HSC
Causa más frecuente de amenorrea primaria
Gónadas Testículos hialinizados Estrías gonadales sin folículos Testículo unilateral y estría gonadal
Azoospermia Gonadotrofinas elevadas y estradiol bajo contra lateral
Gonadotrofinas elevadas y testosterona
disminuida
Genitales externos Fenotipo normal aunque puede existir Fenotipo femenino pero inmaduro Ambiguos
disminución de tamaño del pene Escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios 2/3 se desarrollan como mujeres
Genitales internos Normales Estructuras müllerianas infantiles Persistencia de conductos de Müller
Mamas Ginecomastia Ausencia de desarrollo mamario Fenotipo masculino
Aumento del riesgo de cáncer de mama
Otros Talla alta con predominio del segmento Talla baja (lo más característico) 1/3 con características somáticas similares
inferior Anomalías somáticas: linfedema de manos y pies, al síndrome de Turner
Retraso mental pterigium colli, pliegues cutáneos, tórax en coraza,
Alteraciones de la función tiroidea, DM hipertelorismo, retrognatia, epicantus, orejas
y función pulmonar prominentes de inserción baja, acortamiento del 4.°
metacarpiano, cubitus valgus, nevus múltiples
Alteraciones CV: HTA y coartación de aorta
Malformaciones renales
Hipoacusia neurosensorial. otitis media crónica
SAOS
Hipotiroidismo autoinmunitario (20%). DM
Alteraciones autoinmunitarias: enfermedad celíaca
osteopenia/osteoporosis
Alteraciones del aprendizaje
Tratamiento Ginecomastia: cirugía Inducción de feminización con estrógenos Si fenotipo femenino, resección gonadal por riesgo
Andrógenos en pacientes Talla baja: GH recombinante ± oxandrolona (esteroide de tumor gonadal
hipoandrogenizados anabolizante) Si fenotipo masculino, se conservan testículos
Resección de tejido gonadal si hay presencia escrotales y se extirpan
de material del cromosoma Y por riesgo de los intraabdominales y estrías ganada les
transformación en gonadoblastoma
---
Tabla 11.4. Resumen de los trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosómico (MIR 14-15, 233; MIR 10-11, 170)
Inicio
-+ La causa más frecuente de amenorrea primaria es el síndrome de de la pubertad
Tu rn er. La segunda causa en orden de frecuencia es el síndrome de Ro- Adrenarquia Habitualmente 6 meses después Posterior al incremento
kitansky, en el que existe un trastorno del desarrollo de las estructuras del inicio del botón mamario del volumen testicular
(más tardío que en niñas)
müllerianas con sexo cromosómico (46XX) y gónadas que son ovarios
normales. Menarquia Unos 2 años tras inicio
de telarquia (Tanner IV)
Edad media 12,5-13,5 años
Suele coincidir con Tanner IV
11 .6. Pubertad normal Espermarquia Sobre los 14 años (estadio
111 Tanner)
Se define pubertad como el fenómeno biológico que se inicia tras el incre- Cambio de voz Ambos a partir de Tanner IV
mento de la GnRH y a través del cual se desarrollan caracteres sexuales y afeitado Afeitado completo
secundarios, se obtiene la maduración sexual completa y se alcanza la con TannerV
talla adulta. Acontece en niñas entre 8-13 años y en niños entre 9-14 años. Crecimiento Aceleración coincide con Tanner Aceleración del crecimiento
Estos límites de normalidad se establecen a partir de la media poblacional, II y III más tardía.
Precede a menarquia Coincide con Tanner IV
pero son variables y están influidos por factores raciales/ étnicos, género y 20-25 cm de media (volumen testicular medio
la coexistencia de obesidad . de 10 cm 3)
28-30 cm de media
La escala Tanner describe los cambios físicos que se observan en genitales,

Tabla 11.5. Hitos del desarrollo puberal
pecho y vello púbico, a lo largo de la pubertad en ambos sexos.
Esta escala clasifica y divide el continuo de cambios puberales en cinco

etapas sucesivas que van de niño (1) a adulto (V) (Figura 11.4). 11.7. Variantes de normalidad de la
pubertad
Estadio 1. Pecho infantil, no vello púbico l Telarquia prematura aislada. Aparición de mama uni o bilateral
Estadio 2. Botón mamario, vello púbico no rizado antes de los 8 años, sin evidencia de otros signos de pubertad precoz
escaso, en labios mayores como aceleración de crecimiento, edad ósea incrementada o pubar-
Estadio 3. Aumento y elevación del pecho quia. Entidad frecuente. Casi siempre aparecen en niñas menores de
y aréola. Vello rizado, basto y oscuro sobre pubis 2 años y suele ser autolimitada. No requiere tratamiento (MIR 15-16,
Estadio 4. Areóla y pezón sobreelevado sobre 151).
mama. Vello púbico tipo adulto no sobre muslos Pubarquia prematura idiopática. Aparición de vello púbico y/o
axilar en niñas antes de los 8 años y de los 9 años en los niños.
Estadio 5. Pecho adulto, aréola no sobreelevada.
Vello adulto zona medial de muslos Claro predominio femenino 9:1. Proceso independiente de pubertad
(no hay activación de GnRH) por lo que no se acompaña de telar-
Estadio 1. Sin vello púbico. Testiculos y pene infantiles quia ni crecimiento testicular. Se debe al estímulo de la capa reticu-
lar de la suprarrenal y elevación de DHEAS. Aunque es un proceso
Estadio 2. Aumento del escroto y testiculos, piel del escroto enrojecida frecuente se deben descartar dos patologías: forma no clásica del
y arrugada, pene infantil. Vello púbico escaso en la base de pene déficit de 21-hidroxilasa y tumores productores de andrógenos. Si
es idiopática no requiere tratamiento, pero sí vigilancia de la talla
Estadio 3. Alargamiento y engrosamiento del pene. Aumento (posible adelanto de edad ósea). Las niñas con pubarquia precoz
de testiculos y escroto. Vello sobre pubis rizado, grueso y oscuro asocian SOr, obesidad y alteraciones metabólicas (MIR 19-20, 80;
Estadio 4. Ensanchamiento del pene y del glande, aumento de MIR 18-19,179).
testículos, aumento y oscurecimiento del escroto. Vello púbico adulto Menarquia precoz. Entidad poco frecuente, de etiología mal
que no cubre los muslos
aclarada, benigna y autolimitada, que no suele pasar de 1-3 episo-
Estadio 5. Genitales adultos. Vello adulto que se extiende dios de hemorragia, sin otros signos de pubertad . Es un diagnós-
a zona medial de muslos
tico de exclusión tras haber descartado enfermedades hemo-
rrágicas, traumatismos, abusos, infecciones, tumores, cuerpos
Figura 11.4. Tablas de Tanner extraños, etc.
El desarrollo sexual suele comenzar en las niñas con la aparición del botón
mamario (telarquia), seguido de la pubarquia y, finalmente, de la menarquia 11 .8. Pubertad precoz
(MIR 10-11, 156).
La pubertad precoz se define por la aparición de signos de desarrollo sexual
En los niños, el primer signo es el incremento del volumen testicular secundario en niñas antes de los 8 años de edad y en niños antes de los 9
(> 4 cm 3 ), seguido del crecimiento peneano y, finalmente, la pubarquia años de edad (MIR 11-12, 138). Pubertad adelantada es la que se inicia en
(Tabla 11.5). el periodo entre 8-9 años en niñas y 9-10 años en niños.
11. Trastornos del desarrollo sexual. ED
Pubertad precoz dependiente de gonadotrofinas Pubertad precoz evaluación
(pubertad precoz central o verdadera) Historia médica: inicio del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento,
desencadenantes (radiación, traumatismos, exposición a estrógeno/
andrógenos ... ), focalidad neurológica
Se produce una activación del eje hipotálomo-hipofisario-gonadal. las fases Examen físico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones visuales,
alteraciones dérmicas (p. ej., manchas café con leche). Determinación
del desarrollo sexual se mantienen en el orden normal pero aparecen pre-
del estadio puberal
cozmente. Las características sexuales son apropiadas al género del niño Edad ósea
(pubertad precoz isosexual). Diferenciación entre origen central o perifériCO: determinación de
gonadotrofinas basalmente y tras estímulo con GnRH (pico de LH en casos
de origen central)
Mucho más frecuente en niñas que en niños. Los niveles de gonadotrofinas otras pruebas hormonales: TSH, GH en los casos de irradiación craneal previa.
En pubertad precoz periférica: testosterona, estradiol, DHEA-S, 17-0H-
y esteroides sexuales aumentan a niveles puberales y la velocidad de creci- progesterona, cortisol
miento y la edad ósea aumentan por encima de la edad cronológica . Entre l' Pruebas de imagen: en pubertad precoz central, prueba de imagen craneal; I
L en pubertad precoz periférica, ecografía abdominopélvica y/o testicular ~
el 80-90% de los casos son idiopáticos (especialmente en las niñas). acon-
teciendo diversas lesiones del SNC en el resto de los casos, por lo que es Tabla 11.6. Evaluación de la pubertad precoz
necesaria la realización de una prueba de imagen (TC o RM) craneal. Alte-

raciones del SNC relacionadas con la aparición de pubertad precoz central La evaluación de la edad ósea y la velocidad de crecimiento son de gran
son hamartomas del tuber cinereum (tumor más frecuente productor de importancia, ya que ayudarán a orientar el diagnóstico y a valorar el impacto
pubertad precoz central), astrocitomas, ependimomas, tumores pineales, en la talla final del niño. Si la edad ósea y la velocidad de crecimiento son
gliomas del nervio óptico, irradiación del SNC, hidrocefalia, traumatismos, normales, será poco probable que presente una pubertad precoz central.
displasia septoóptica, alteraciones genéticas entre otras.
Tratamiento
A. Pubertad precoz dependiente de gonadotrofinas

-+ La pubertad precoz dependiente de gonadotrofinas o central en las
niñas suele tener un origen idiopático, mientras en los niños es más La terapia irá dirigida a la alteración del SNC si está presente. Si el origen
frecuente que se relacione con tumores del SNC (el hamartoma es el es idiopático, el tratamiento depende del ritmo de progresión en el desa-
más frecuente) .
rrollo de los caracteres sexuales secundarios y la talla final estimada. Si la
estimación de talla es baja, se indica tratamiento con agonistas de GnRH.
Pubertad precoz independiente de
gonadotrofinas (pubertad precoz periférica o B. Pubertad precoz independiente de gonadotrofinas
pseudopubertad precoz) Tabla 11.7
Tumores adrenales o gonadales: cirugía.
La pubertad precoz periférica está causada por una exposición aumentada Tumores productores de hCG: cirugía, quimioterapia y radioterapia .
a hormonas sexuales (estrógenos y/ o andrógenos) producidos en las góna-
das, en las glándulas suprarrenales, o de fuentes exógenas. Los niveles de
FSH y LH serán prepuberales. Si las características sexuales son apropiadas
al género, será isoxesual; si no lo son, será una pubertad precoz contra- Exceso de producción de esteroides
sexual. sexuales en gónada o suprarrenal o
Más frecuente en niñas por exposición a estero id es sexuales
externos
Las causas de la pubertad precoz isosexual en niñas incluyen quistes
Idiopática (80-90% de los casos Niñas: quistes foliculares (causa más
foliculares (causa más frecuente) y tumores ováricos (tumores de células en niñas) frecuente) y tumores ováricos
de la granulosa); en niños, tumores de células de Leydig (hay que conside- Niños: tumores de células de Leydig
MCCune-Albright
rarlo ante cualquier aumento de tamaño testicular unilateral). tumores de
Las fases y el ritmo del desarrollo Las fases y el ritmo del desarrollo
células germinales secretores de hCG. sexual normales pero aparecen de sexual pueden estar alterados
forma precoz
Tanto en niños como en niñas, los siguientes procesos pueden producir La velocidad de crecimiento y la edad ósea aumentan por encima de la edad
pubertad precoz que puede ser isosexual o contrasexual: contacto con cronológica
Talla baja
estrógenos exógenos, tumores adrenales productores de estrógenos/
Tabla 11.7. Diferencias entre pubertad precoz verdadera y
andrógenos o HSC congénita, gonadotropomas y síndrome de McCune-AI-
pseudopubertad precoz
bright.
Evaluación
11 .9. Pubertad retrasada
Es más probable que la pubertad precoz presente una causa patológica
cuanto más tempranamente se produzca . Los niños con inicio de pubertad El diagnóstico diferencial entre la ausencia de desarrollo puberal (hipogona-
entre los 8-9 años, y las niñas entre 7-8 años, precisan en la mayoría de los dismo central) y la aparición tardía de la misma (variante de la normalidad)
casos sólo la realización de historia clínica, exploración física y seguimiento es un problema frecuente. El retraso puberal se define por la ausencia de
(Tabla 11.6). inicio de los caracteres sexuales secundarios en niñas > 13 años (botón
mamario) y niños > 14 años (volumen testicular). La aparición tardía de la
pubertad (como variante de la normalidad) es más frecuente en los varones mental diferenciar estos casos con la deficiencia aislada de gonadotrofinas
(aproximadamente un 15% de la población masculina), a diferencia de la (síndrome de Kallman), que puede cursar con o sin anosmia . No existe nin-
pubertad precoz (más frecuente en las niñas), y suele ser de carácter fami- guna prueba diagnóstica selectiva que permita diferenciar a los pacientes
liar (padre o hermanos con desarrollo puberal similar). Suele acompañarse con hipogonadismo central idiopático de los pacientes que presentarán la
del retraso en la edad ósea (- 2 DS), por lo que también se la denomina pubertad tardíamente, siendo necesario el seguimiento durante varios años
retraso constitucional del crecimiento y desarrollo. El pronóstico de para ver la evolución auténtica.
talla final no suele verse comprometido.
Sin embargo, un retraso de la pubertad más allá de los 18 años, tanto en

niños como en niñas, es muy sugestivo de déficit de GnRH (hipogona-
dismo central) y debería hacerse el diagnóstico diferencial con todas las -+ MIR 20-21, 80
causas de hipogonadismo, como panhipopituitarismo (FSH, LH bajas con -+ MIR 19-20, 80
testosterona baja), enfermedades primarias del testículo (en este caso, -+ MIR 18-19, 179
los niveles de LH y FSH estarán altos) y resistencia androgénica (testoste-

-+ MIR 15-16, 151
rona alta y LH alta).

-+ MIR 14-15,233
-+ MIR 13-14, 178, MIR 13-14, 233
-+ MIR 11-12, 138
El hallazgo más frecuente en pacientes con pubertad retrasada es la dismi-
-+ MIR 10-11, 156, MIR 10-11, 170
nución de la testosterona, con LH y FSH también bajas, por lo que es funda-
V' La causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita es el déficit de V' En el síndrome de Turner la variante cromosómica más frecuente es
21-hidroxilasa y se diagnostica mediante la demostración de la elevación en la 45X. Además de las manifestaciones clínicas derivadas del hipogo-
sangre de la 17-hidroxiprogesterona. Este déficit se puede presentar como nadismo, se desarrolla un fenotipo característico (talla baja, linfedema,
una forma clásica que se diagnostica en el recién nacido e infancia, o como pterigium colli), pudiendo asociar de forma relevante coartación de aor-
una forma no clásica de aparición tardía que cursa con hirsutismo y altera- ta e hipotiroidismo autoinmunitario.
ciones menstruales. En la forma clásica puede existir déficit de mineralocor-
ticoides (pierde-sal) o únicamente exceso de corticoides (virilizante simple). V' Se denomina pubertad precoz a la aparición de desarrollo sexual en los
El cuadro clínico de la forma clásica pierde-sal consiste en la aparición en niños antes de los 9 años o en las niñas antes de los 8 años.
un recién nacido de hiponatremia, hiperpotasemia y shock hipovolémico.
V' El retraso constitucional de crecimiento y desarrollo es más frecuente
V' En el síndrome de Klinefelter la alteración cromosómica más frecuente en los varones (a diferencia de la pubertad precoz, más frecuente en
es la 47XXY. Las manifestaciones clínicas más típicas son existencia de las niñas), y suele ser de carácter familiar, debiendo descartar siempre
talla alta con predominio del segmento inferior, testículos de pequeño otras causas de hipogonadismo y controlando al paciente durante años
tamaño, ginecomastia, junto con síntomas y analítica compatible con para comprobar la evolución.
hipogonadismo primario.
Una niña de 6 años, diagnosticada de coartación de aorta, consulta En el reconocimiento médico a un hombre de 18 años, de 180 cm de al-
por talla baja. En la exploración física, se observa talla en percentil 3 tura y 92 kg de peso, se le descubre una distribución ginoide de la grasa,
para su edad y pterigium colli. ¿Cuál de los siguientes es el diagnósti- ausencia de vello facial y corporal, ginecomastia y un tamaño testicular
co más probable y qué exploración realizaría para confirmarlo? de 1,5 cm. En las pruebas complementarias se confirma una elevación
de la LH y la FSH y una azoospermia. ¿Cuál sería la conducta a seguir?
1) Déficit de GH y determinación de IGF-I sérica .
2) Síndrome de Turner y cariotipo. 1) Esperar a que cumpla 21 años y repetir el estudio.
3) Hipocondroplasia y radiografías de esqueleto óseo completo. 2) Iniciar, sin más pruebas, un tratamiento con testosterona.
4) Hipotiroidismo y determinación de TSH y T4 séricas. 3) Se debería hacer un cariotipo.
4) Determinar la concentración de cloro en el sudor.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía: Enfermedades endocrinas y metabolismo

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5.1. Epidemiología ..............................................................................................72

2.4. Déficit de hormona de crecimiento en el adulto ............... 23

2.8. Enfermedades del hipotálamo ........................................................ 25 I

2.11. Síndrome de la silla turca vacía ...................................................... 28 07.

7.1. Principios generales de nutrición ..................................................97

3.1. Síndrome del eutiroideo enfermo o de enfermedad

10.3. Insulinoma ...................................................................................................126 I Bibliografía ............................................................................................................... 137

10.5. Glucagonoma ............................................................................................126

10.7. Tumores neuroendocrinos GEP no funcionantes ...........127

Receptores de citocinas. Son análogos a los anteriores, pero

Receptores hormonales de membrana. Se pueden clasificar en Médula Aminas Libres 7 dominios

Los factores hormonales hipotalámicos actúan ejerciendo un control

Receptores hormonales citosólicos. Una vez formado el complejo

R Hormona liberadora de tirotrofina Tirotrofina (TSH), 5%

Proteinas Factores liberadores de prolactina: Prolactina, las células

Ribosomas somatostatina, 14 aminoácidos

ADN -+ Aunque se almacenen en la neurohipófisis, la oxitocina y la vasopre-

-+ La GH u hormona de crecimiento realiza muchas de sus acciones

En condiciones normales, la secreción de PRL se frena por el hipotálamo. Hormonas neurohipofisarias

La liberación de ADH depende de varios estímulos (Figura 1.7):

-+ La vasopresina u hormona antidiurética es fundamental para con-

Secretada por la zona paraventricular hipotalámica. El mecanismo de estí-

1.3. Hormonas tiroideas Mem raba

T4 Y T3 se unen a las proteínas de la sangre. Se unen en orden creciente

Existen dos tipos de receptores nucleares de hormonas tiroideas, TR-a y Corticoides

Las hormonas tiroideas se metabolizan fundamentalmente (70%) por la

como de la inactivación de la T4 en T3 reversa (rT3) y de la inactivación de I

Médula. origen ectodérmico. Pertenece COlesterOl} Precisa que stAR

tesis de aldosterona, y la zona interna (fascicu- CYP11B2

alta afinidad, y albúmina, de baja afinidad yalta

La angiotensina 11 influye en la homeostasis del sodio. Sus acciones se ejer-

La sobrecarga de sodio, el péptido atrial natriurético y la dopamina inhiben

-+ La aldosterona produce un aumento de la reabsorción de sodio y

t Osmolaridad Fisiología de los glucocorticoides

Las concentraciones de ACTH y cortisol aumentan rápidamente en situaciones

Los glucocorticoides aumentan la glucemia, ya que actúan como hormonas

La secreción de catecolaminas se produce tras la liberación de acetilcolina

cción del músculo liso C. Andrógenos

Androstendiona y testosterona. Los andrógenos y estrógenos circulan en

Tabla 1.5. Efectos de la estimulación de los diferentes receptores

Hormona antimülleriana. Inhibe el excesivo reclutamiento de folí-

Testículo La glucosa es la reguladora fundamental de la secreción de insulina. Pasa

Favorece la captación de glucosa en hígado, músculo y tejido adiposo. Esti-

Durante un periodo de supresión aguda de energía o escasez prolongada

Como ocurría con el calcio y el fósforo, la Estimula 1-a-hidroxilasa Riñón

Tabla 1.6. Hormonas responsables del metabolismo del calcio

A. Acciones hormonales Intervienen en la modulación de la percepción del dolor, la regulación hor-

Los glucocorticoides y la endotelina estimulan su secreción . Sus principales

Existen otros péptidos natriuréticos con acciones similares, pero menos

El metabolismo es el conjunto de reacciones químicas que permiten la vida @

Se debe realizar prueba de imagen (RM hipotálamo-hipofisaria) para descartar la

Pruebas complementarias A. Manifestaciones clínicas

Prolactinomas Tabla 2.2. Indicaciones de tratamiento de los prolactinomas (MIR 15-

Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes.

Los agonistas de la dopamina son el tratamiento de primera elección (MIR D. Radioterapia

Hiperprolactinemia minución de la producción androgénica o resistencia a

El diagnóstico diferencial se realiza con la pseudogine-

Respecto a la lactancia, esta no parece aumentar el riesgo de crecimiento

Puede aparecer amenorrea con o sin hiperprolactinemia (tumores cosecre-

los casos. Muchos acromegálicos Figura 2.4. Diagnóstico y tratamiento de la acromegalia

Cuando se alcanzan estos criterios, la mortalidad se equipara a la de la Diagnóstico