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Manual eTO

de Medicina y Cirugía
~o.a
eaición

,
BIOETICA y MEDICINA LEGAL

GrupoCTO
Editorial
Manual eTO
de Medicina y Cirugía

~o.a

• edición

,
BIOETICA y MEDICI NA LEGAL

Autor
Benjamín Herreros Ruiz Valdepeñas

Director de la obra
Juan José Ríos Blanco

ERRNVPHGLFRVRUJ
GrupoCTO
Ed¡tonil
,

Ice
01. Introducción. 05. Rechazo a las actuaciones
Bases y principios de la bioética . 1 médicas y triaje . 15
1.1. ¿Qué es la bioética? 1 5.1. Rechazo a las actuaciones médicas __ 15
1.2. Principios de la bioética 1 5.2. Triaje __ 16

02. Capacidad y competencia 3 06. Ética de la investigación 17


2.1. Definiciones 3 6.1. Ética de la investigación con seres humanos .. 17
2.2. Valoración de la competencia: 6.2. Comités de ética para la investigación clínica. 17
procedimiento para la toma de decisiones . 3

07. Medicina legal .... ... .... .... .. . . 20


03. Relación clínica 6
7.1. Aspectos medicolegales de la historia clínica _ 20
3.1. Información y comunicación. 7.2. Violencia y maltrato .. 20
La entrevista clínica. 6 7.3. Autopsia judicial y autopsia clínica 21
3.2. Consentimiento informado. 7
3.3. Confidencialidad y secreto médico __ 8

Bibliografía 23

04. Problemas éticos


en el final de la vida . 9
4.1. Conceptos fundamentales
en el final de la vida __ 9
4.2. Valoración de la pluripatología,
de la fragilidad y de la terminalidad_ 10
4.3. Limitación del esfuerzo terapéutico
y obstinación terapéutica_ 13
4.4. Instrucciones previas
o voluntades anticipadas 13
4.5. Cuidados paliativos. Sedación paliativa. 14

IV
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción. Bases
, y principios de la bioética

H.ly que saberse bien los CLl.Jtro princiJlÍos de bioética ysusignificado


(han salidoen dos ocasiones). Aunque no se ha preg untldo mucho,
es muysencilloy puede volver a preguntarse.

¿Qué es la bioética? Principios de la bioética (MI' 16-17, 222; MI' 12-13, 185)

El comp lejo modelo pluridisciplinar de atención a la salud actual genera Los principios de bioética se formularon a raíz de los escánda los públicos
numerosos conflictos éticos. Al tener en cue nta en la s decisiones los valo- que la investigación con seres humanos suscitó en la década de 1970. A
res de todos los actores impl icados, existen inevitab lemente d isparidad consecuenc ia de estos es cán da los, el Congreso de los Estados Unidos creó
de crite rios. Los conflictos que se generan no son meramente técn icos, una comis ión que publicó el Informe Belmont en 1978. Tras este informe
ta mbién son éticos, porque pueden entrar en conflicto los valores de las T.L Beauchamp y J.F. Ch ildress publ icaron el libro Principies of Biomedical
personas o de las instituciones implicadas. En este escenario es impor- Ethics, donde aparecen expuestos los principios que debían regir la to ma de
ta nte q ue el médico sepa considerar las cuestione s técnicas (los hechos decisiones méd icas. Son los conocidos "principios de bioetica": re speto a la
médicos) y los va lores en juego (las preferencias de los implicados, los autonomía, beneficencia, no maleficencia Vj usticia (Tabla 2).
principios, las normas, etcétera ), para poder tomar buenas decisione s. En
la actualidad, la bioética se entiende como una ética práctica o aplicada Los principios de bioética se trasladaron de la investigación a la práctica cl í-
(a la biomedicina), que intenta resolver los problemas éticos presente s en nica con la fina lidad de f undamentar éticamente las acciones, los deberes
biomedicina. y las reglas. En la práctica clínica los principios se re lacionan entre sí, co li-
sionando en ocasiones en casos concretos. Para resolver los conflictos que
La bioética tien e varios campos. Lo s más relevantes para los médicos son la plantean, es pre ciso atender a las circunstancias del caso y a las posibles
bioética clínica y la ética de la investigación, ámbitos que tienen gran rele- consecuenc ias de los cursos de acción que se propon en para resolver dichos
vancia por la importancia de los problemas que abordan. En la Tabla 1, se conflictos.
exponen algunos problemas de ética clínica.
Tabla 2
Tabla 1
Respeto activo a la libertad de elección de la persona, no sólo
Relaci6n médico-paciente Final de la vida absteniéndose de obstaculizarla, 5ino procurando que se den
• Decir la verdad • Limitación de 105 esfuerzos terapéuticos las condicione5 necesaria5 para practicarla. Para ejercerla
• Consentimiento informado • Paciente en coma/estados vegetativos plenamente, el sujeto debe conservar las facultades mentales
• Capacidad de los pacientes para tomar ~rsistentes o ~rmanentes/estado
ytiene que ejercer con libertad 5U voluntad (sin coerción
decisiones de mínima consciencia ni coac<ión externa). Se pone en práctica a través
• Rechazo a procedimientos (terapéuticos • Enfermos terminales del consentimiento informado
o diagnósticos) (cuidados paliativlM) No maleficenda No producir daños intencionadamente
• Desacuerdo mbre la deci5ión a tomar • Control del dolor
(entre profesionale5 o con los usuarios) • Eutanasia/suiddio asistido Obligación de actuar en beneficio del enfermo, ayudándole
• Rechazo del médico a 105 • Diagnóstico de muerte a promover sus legítimos intereses. Tras ser informado por
procei:limient05 (objeción de conciencia) el médico, el enfermo decide lo que es bueno para él dentro
• Inti mid ad/ co nñde nciaIidad/secreto de las p05ibles alternativas
méi:lico
• Consejo genético Distribución equitativa entre todos los miembros de la sociedad
de los recursos sanitarios, de los beneñci05 que ofrece
Inido de la vida Problemas dejustida el sistema sanitario y de las cargas precisas para mantenerlo
• Sexualidad • Distribución de recursos escasos (p. ej, impuestos)
• Anticoncep<ión • Costes sanitarios Principios de bioética de Beauchamp y Chíldress
• Métodos de reproduc<ión artiñcial • Conflictos de interés entre distinta5
• Aborto partes RECUERDA
• Uso de células madre/terapia génica • Triaje (UCI, diálisis, emergen<ias,
trasplantes...) Los principios de bioetica son: respeto a la au tonom ía, be -
neficencia, no maleficencia Vjusticia.
Problemas frecuentes de ética clinica

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BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL

,/ MIR 16·17, 222


PREGUNTAS ,/ MIR 12·13, 185 ,/ La bioética es una ética aplicada a la medicina que trata problemas de
MIR la relac ión médico-paciente, del inicio o del final de la vida, problemas
de justicia y problemas éticos derivados de la investigación con seres
humanos.

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Capac idad
y competenc ia

Temade imJlOrlimda media. Hay que conocer qué es laGlJlilcid;¡d {GlJlilcidad


de obra r) y latomreteocj;¡ (caJIiICidad de hedlo), y s.lber cómo SI' valora
lacomre1eocia.

pueden afectar gravemente a la salud del meno r ) que poseen un grado


de madurez psicológica suficiente y apropiado para comprender, valorar
Definiciones (MIR 15-16, 188; MIR 11· 12, 128) e implicarse activamente en la toma de decisiones respecto a su salud. Es
el médico responsab le del paciente quien decide si el menor de edad es
m aduro para la decisión que hay que tomar. Es posible solicitar sentencia
La capacidad (capacidad de obrar) es un término jurídico. Es la aptitud judicial para determ inar si el pacient e menor es maduro para la decisión
de una persona para adquirir derecho s y contraer obligaciones por sí que hay que t omar. En los mayores de edad se presupone la competencia
misma, sin autorización de otro. No es uniforme y admite graduaciones, (autonomía para tomar decisiones), pero en menores la compet encia (la
de manera que carece tota lmente de ella el recién nacido, la ti ene limi- m adurez para toma r una decisión concreta) ti ene que demostrarse antes
tada el m enor emancipado y la disfruta plenamente e l mayor de edad. de que se les permita ejercer la capacidad para decidir (Tabla 3).
La capacidad de obrar puede limitarse, parcial o totalmente, en caso de
incapacitación. La decisión del ámbito de incapacitación la decide el juez
tomando como base e l info rm e del médico forense. Tras e llo, será el tutor
legal del incapacitado el responsable de tomar la decisión sobre el ámbito
de incapacitación. Valoración de la competencia:
La competencia (capacidad de hecho) hace referencia a la aptitud psicoló- procedimiento para la toma
gica de un paciente para ejercer su autonomía persona l y tomar sus propias
decisiones sanitarias. Se trata de la capacidad del paciente para compren- de decisiones (MI' 15-16, 180)
der la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los
cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno
de ellos. De este modo, el paciente podrá tomar, expresar y defender una En medicina es habitu al enfrentarse a situaciones en las que el paciente
decisión que sea coherente con su propia esca la de valores. La competen- (capacitado o incapacitado lega lmente) no es competente para tomar una
cia de un paciente se re fiere a una situación clín ica concreta para él. En la decisión específica.
práctica clín ica es habitual que cuando se habla de competencia se utilice
el término capacidad. RECUERDA

La valoración de la com petencia/madurez cor responde al


La doctrina del menor maduro se utiliza para designar a los menores de méd ico responsable.
edad (menores de 16 años en general, V de 18 años pa ra decisiones que

Tabla 3
Capacidad Competencia
Sinónimos • Capacidad de obrar • Capacidad de hecho
• Capacidad legal o de derecho • En la práctica clínica muchas veces se le denomina sencillamente 'capacidad~
pero no debe confundirse con "capacidad de obrar"
Estatus Estatus legal: si no se posee, el paciente está incapacitado legalmente Depende de si se poseen las condiciones en ese momento para tomar una decisión
concreta. Depende de su:
• Nivel de comprensión
• Nivel de razonamiento
• Capacidad para tomar una de<isión
Graduación Puei:le graduarse: Puei:le graduarse:
• Posibilidad de incapacitación pardal (según sentencia judicial) • Depende de la situación en la que se encuentra el paciente ydeltipo de decisión
• El juez detenninará eltutor para la parcela en la que el paciente que hay que tomar
está incapacitado • Mayor o menor nivel de competencia
• Existen escalas yherramientas validadas para su graduación
Diferencia entre capacidad y competencia

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BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL

Primer paso: reconocer las situaciones Tabla 5


que requieren una valoración completa 1. Preguntas para determinar la capacidad del paciente para entender un tratamiento
de la capacidad ylas opciones propuestas para su cuidado:
¿Qué sabe acerca de la enfennedad que padece?
La va loración de la capacidad de un paciente para tomar decisiones es un ¿Cuáles son las opciones que existen para manejar su situación?
proceso habitualmente automático, rápido y sencil lo. Sin embargo, en oca- ¿Qué sabe sobre los beneficios que el tratamiento propuesto puei:le pro<lucirle
siones se requiere una evaluación más deta llada, esencia lmente si el médico yla probabilidad de que sea eficaz?
se encuentra con a lguna de las situaciones especificadas en la Tabla 4. ¿Cuáles son los riesgos del tratamiento y la probabilidad de que produzca efectos
adversos o de que se obtengan malos resultados?
Tabla 4 ¿Qué pasaria con su enfermedad si no se hace nada?
1. Rechazo de un proc~imiento indicado sin que el padente argumente los motivm 2. Preguntas para determinar la capacidad del paciente para aplicar la información
que le inducen a 1'110 (GIl claridad, ruando no están dispuestos a discutir ni argumentar que conoce a su propia situación:
las razonM oé5tas se basan en ideas excesivamente irradonales o en infOlmadón emínea Diga lo que verdaderamente sabe sobre su enfermei:lad
2. ACl'ptadón por parte del paciente de procedimientos invasivos de una forma ¿Por qué piensa que su mél:lico le ha recomendado .. . (el nombre concreto
llamativamente rápida, sin una aparente valoración de los riesgos y beneficios del tratamiento o intervención propuesto)?
¿Piensa que el tratamiento o la intervención concreta propuesta es el mejor
3. SI' producen cambios bruscos en el estado mental del paciente que po<lrían debe~e tratamiento para ustei:l? ¿Puede explicar el por qué o por qué no?
a trastornos agudos físicos (debidos a hipoxia, infección, trastornos metabólicos ¿Qué piensa realmente sobre lo que le sucederá si acepta el tratamiento!
vasculares, mei:licación, etc.), psiquiátricos o neu rológicos ¿Ysinoloacepta?
4. El padente presenta un factor de riesgo que puede producir una incapacidad transitoria 3. Preguntas para determinar la capacidad que tiene el paciente para razonar
para tomar de<isiones, tal como una enfermedad neu rológica o psiquiátrica, barreras con la infonnación que posee, de acuerdo a los he<hos ya sus propios valores:
culturales, barreras idiomáticas o ei:lades límite (adolescentes por debajo de 18 años ¿Cuáles son los factores más importantes que usted considera a la hora de deddi r
o ancianos, funda mentalmente aquellos mayores de 85 años) sobre su tratamiento! ¿Qué opina sobre los puntos sobre los que ha tomado su
Situaciones que requieren evaluación completa de la capacidad dedsión?
¿Cómo ha realizado su balance entre los pros y los contras de los tratamientos
propuestos?
Segundo paso: realizar una valoración completa ¿Confía en su médico? ¿Porqué, o porqué no?
de la competencia ¿Qué piensa que le po<lría suceder ahora?

4. Preguntas para determinar la capacidad del paciente para comunicar yexpresar


Una vez identificado aquel paciente que requiere una va loración más
una elección de forma clara:
comp leta, se puede proceder de dos maneras: entrevista clínica directa o
¿Se le ha dado mucha infonnación sobre su situación? ¿Ha decidido cuál es la opción
herramienta para valoración formal de la capacidad (test de valoración de
mél:lica mejor para usted en estos momentos?
la capacidad). Ambos procedim ientos son válidos y pueden ser utilizados
Hemos discutido algunas posibles elecciones, ¿qué es lo que usted quiere hacer?
indistintamente por los méd icos que valoran e l caso. La entrevista clínica
es más rápida pero menos precisa, mientras que la utilización de un test Entrevista clinica para valorar la capacidad
validado requ iere el empleo de un tiempo superior por el entrevistador
a costa de obtener resultados más fiab les. Por lo general, se recomienda Tercer paso: intentar mejorar la competencia
comenzar con la entrevista y, en aquel los casos en los que los resultados
de la misma sean confusos, se completaría con un test de capacidad vali- Hay pacientes que tienen una pérd ida provisional de la competencia debido
dado. a problemas clínicos agudos, como puede ser un síndrome confusional o deli-
• Entrevista clínica. Se deben real izar preguntas encam inadas a valorar ,fum. En estos casos es aconsejable intentar mejorar, en la medida de lo posi-
si el paciente conserva ciertas habilidades mentales imprescindibles en ble, su competencia para incorporar cuanto antes al paciente en la toma de
la toma de decisiones sobre su salud. Estas habilidades intelectua les decisiones. Además de mejorar la situación clín ica, se debe procurar que los
básicas, así como las preguntas que las testean, están reflejadas en la pacientes no se sientan agredidos o maltratados, evitando por ejemplo sujecio-
Tabla 5. nes mecánicas indebidas, excesiva med icación psicotropa o un trato agresivo.
• Test de valoración de la capacidad . Se pueden encontrar dificu ltades
respecto a cuá l utilizar, debido al gran número de ellos actua lmente Cuarto paso: tomar la decisión
disponibles. Uno de los más extendidos es el MacCarthur Competence
Assessment Tool-Treatment (MacCat-T), validado en español. Si tras la valoración el paciente se considera competente para la decisión que
hay que tomar, se le dejará decidir. Si no es así, entran en juego las decisiones
Si los médicos responsables del caso, tras realizar la entrevista clínica ylo de sustitución, en las cuales se establece el siguiente orden:
aplicar una herramienta para la valoración de la capacidad, tienen dudas 1. Lo que el paciente hubiera establecido a través de un testamento vita l
sobre la competencia del enfermo, se debe consultar con psiquiatría para (instrucciones previas o voluntades anticipadas).
que evalúen la competencia del paciente para tomar la decisión. 2. Lo que decidan sus allegados más cercanos tomando como base los
deseos expresados por el propio paciente.
RECUERDA 3. Si los allegados no conocen lo que el paciente hubiera querido, deberán
Una vez identificado aquel paciente que requiere una valo- tomar ellos la decisión, siempre que ésta no perjudique los intereses
ración más completa de la competencia, se puede proceder del paciente (si es así, los facultativos deben proteger los intereses del
de dos maneras: entrevista clínica directa o herramienta paciente).
para valoración formal de la capacidad (test de va loración
4. Si no hay allegados para decidir, el médico responsable debe tomar la
de la capacidad).
decisión buscando lo mejor para el paciente.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02. Capacidad y competencia

RECUERDA

• Si tras la valorac ión el paciente se considera competente ,/ La capacidad (capacidad de obrar) es un térm ino jurídico. No es un i-
para la decisión que hay que tomar, se le dejará decid ir. forme y admite graduaciones. Puede limitarse, parcia l o totalmente,
• Si no se le considera competente, se debe segu ir el si- en caso de incapacitación.
guiente orden:
Lo que el paciente hubiera establecido a través de un ,/ La competencia (capacidad de hecho) hace refe rencia a la aptitud psi-
testamento vital (instrucciones previas o voluntades cológica de un paciente para ejercer su autonomía personal y tomar
anticipadas) ... sus propias decisiones sanitarias. Se refi ere a una situación clínica con-
Lo que decidan sus al legados más cercanos (si es po- creta. En la práctica cl ínica es habitua l que cuando se habla de compe-
sible, tomando como base los deseos expresados por tenc ia se util ice el térm ino capacidad.
el propio enfermo), siempre que la decisión no perju -
dique los intereses del paciente . .. ,/ En med icina es habit ual enfrentarse a situaciones en las que el pa -
Si no hay al legados, el médico responsable debe to- ciente (capacitado o incapacitado legalmente) no es competente para
mar la decisión buscando lo mejor para el paciente. tom ar una decisión

,/ MIR 15·16, 180, 188


PREGUNTAS ,/ MIR 11·12, 128
MIR

s
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Relación clínica

El tema másimportante de bioétKa. Se ho prt'9untado en 14 OGlsiones,


prinCipalmente en los últimos ofios. Es fundomento l {OnOCef las tJases de
la relación~, sobre todo, so w có mo se ll'aliLl uno entl1'~istJ dínica. Del
consentimiento informodo ha~ que (Ollocer sus límites: cmlldo el conse!ltimiento
se ll'aliLl por representación o se puede aduar sinconsentimiento.

El médico debe cuidar con detalle la relación con los enfermos, pues se Para comunicar a los pacientes la información, los méd icos cuentan con una
encuentran habitualment e en situación de vulnerabilidad y en asimetría herramienta: la entrevista clínica. El cometido principal de la entrevista clí-
respecto al profesional sanitario. Por ello, las habilidades de comunicación nica es comunicar al paciente toda la información clínica que requiera, tanto
son uno de los elementos esenciales en la competencia clínica del profe- para conocer su patología como para que pueda tomar las decisiones. El
sional sanit ario. El medio central de comunicación en la práctica clínica es médico no debe o lvidar que cuando habla con un paciente debe atender las
la entrevista cl ínica, a través de la cual se debe crear una buena relación necesidades que tenga de información. Es el paciente quien tiene que tomar
méd ico-pac iente. En la entrevista clínica el profesional debe aplicar tanto las decisiones sobre su salud, tomando como base la información transmi-
sus conocimientos técnicos como su humanidad, para atender lo mejor tida en la entrevista clín ica. Por otro lado, una comunicación adecuada con
posible las necesidades de información del paciente. los pacientes tiene consecuencias positivas: refuerza la confianza hacia el
médico, mejora la propia relación cl ínica y repercute positivamente en la
adherencia a las prescripciones realizadas.

RECUERDA
Información y comunicación. Una adecuada comunicación con el paciente mejora la con -
fianza de éste hacia el médico, lo que repercute positiva -
La entrevista clinica mente en su adherencia a los tratamientos.

(MIR 16-17, 217, MIR 16· 17, 223; MIR 16· 17, 224; MIR 15-16, 179;
MIR 15-16, 182; MIR 15-16, 183; MIR 15-16, 184; MIR 15· 16, 187; Si el objetivo principal de la entrevista clínica es atender la necesidad de
MIR 14-15, 133; MIR 10-11, 126-0N) información del paciente, es f undamenta l que el médico entienda sus dudas
y necesidades. Por tanto, una entrevista clínica es eficaz si: 1) el médico y el
paciente se comprenden mutuamente, y 2) si el paciente cubre las necesi-
En el ámbito de la relac ión clín ica se entiende por información cualquier dato dades que tiene de información. A continuación se exponen algunos pasos y
sobre un tema específico que perm ita a una persona adqu irir o ampliar su herram ientas para que la entrevista clínica sea eficaz:
conocim iento sobre su salud, la forma de preservarla, cu idarla, mejorarla o • En primer lugar, el médico debe conoce r cuál es el objetivo de la entre-
recuperarla. Se ha distingu ido entre información clinica, cuya responsab ilidad vista, que puede ser: obtener datos clínicos (entrevista semiológica),
corresponde a los diferentes profesionales que atiendan al paciente durante informar sobre resu ltados o prescribir (entrevista informativa y/o pres-
el proceso asistencial, o que le apliquen una técnica o procedimiento con - criptiva), intentar cambiar hábitos y actit udes (entrevista motivaciona l)
creto {méd ico, psicología, o enfermería, entre otros} e información médica, o puede suceder que el contenido de ésta ya esté determinado, por
concepto menos amplio y que se integra en la historia clínica méd ica. ejemplo, realizar una cura (entrevista operativa).
• Es conveniente crear, en la med ida de lo posible, un ambiente de con -
los pacientes tienen derecho a conocer toda la información disponible res- fianza y cercanía pa ra que la com u n icación sea fluida. El méd ico, a u nque
pecto a cualquier actuación en el ámbito de su salud y será el médico respon- debe ser quien conduzca la entrevista, tiene que dejar que el paciente
sable de él quien garantice el cumplimiento de dicho derecho. los médicos, se exprese con soltura y libertad. En este sentido, se debe cuidar tanto
por tanto, están obligados a dar al paciente toda la información relevante el lenguaje verba l como el no verbal.
sobre su problema cl ínico. • La información debe ser verídica. Esto facilita la comunicación y una
relación de mutua confianza, sin olvidar que la información clín ica per-
la información clínica forma rá parte de todas las actuaciones asistenciales, tenece al paciente y es un derecho suyo disponer de el la.
será verdadera, se comun icará al paciente de forma comprensible y ade- • la comunicación del médico con el enfermo y con la fam ilia debe
cuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su basarse en la escucha activa . No debe haber actitudes pasivas o indi-
propia y libre voluntad. ferentes.
• la información se debe adaptar a las características del paciente, evi -
la información, como regla general, se proporcionará verbalmente, dejando tando un lenguaje excesivamente técnico. Una re lación clínica basada
consta ncia en la historia cI ín ica de la fi nal idad y la natura leza de cada interven- en una información verídica y adaptada faci lita el establecimiento de
ción. De este modo, el paciente informado puede ejercer los derechos que una relación de mutua confianza.
tiene reconocidos como usuario de cualquier servicio sanitario. Finalmente, • El médico debe mostrar al enfermo que lo comprende (empatia), sin
señalar que existe el derecho a que se respete la voluntad del paciente de que esto le impida ser firme respecto a lo que quiere comunicar y mos-
no ser informado. trarse a la vez seguro (asertividad).

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 0 3. Relación clínica

• Ante situaciones graves V complejas, el enfermo y la fam ilia quieren


saber que los méd icos dominan lo que tienen que hacer y que poseen
las habi lidades para hacerlo, pero lo más importante en estos casos, lo Consentimiento informado
que esperan del profesional, es sobre todo que muestre empatía y com- (MIR 16· 17, 218¡ MIR 16-17, 221¡ MIR 15-16, 181¡ MIR 10-11, 125-0N)
pasión. Tanto el enfermo como la familia qu ieren sentirse comprendidos
y que se van a tener en cuenta sus deseos en la toma de decisiones.
• Si hay que dar una mala noticia, la información deberá graduarse, El consentimiento informado es el acto de elección lib re y sin coacción rea-
para que el enfermo y la familia puedan entenderla y para que pue- lizado por una persona dotada de capacidad y bien informada. Para que
dan también ir aclarando las dudas que les vayan surgiendo. se produzca el consentimiento informado se ha de establecer un proceso
• Tas informar al paciente, el profesiona l debe ve rificar que éste ha com- comunicativo y deliberativo entre el profesional san itario y el paciente,
prendido correctamente la información. La mejor manera de hacerlo es donde ambos toman conjuntamente las decisiones sob re la mane ra más
pidiéndole que expl iq ue lo que ha entendido, para comprobar que se ha adecuada de abordar el problema concreto de salud. El derecho al con-
hecho una idea realista de lo que se le ha expl icado. sentimiento informado obliga a los profesionales a informar al paciente
• Por último, señalar que la relación clínica tiene también unos límites. de todo aquello que pueda ser relevante en su proceso de toma de deci-
Por un lado, el ambiente de confianza no debe confundi rse con e l siones. Tras ello, para que e l paciente pueda elegir, debe ejercer su volun-
mero "am igu ismo o colegueo". Es importante que el paciente note tad en libe rtad y en pleno uso de sus facultades mentales. No obstante, el
que está hablando con un profesional competente en quien puede consentimiento informado tiene sus límites y excepciones, como puede
confiar. Por ot ro lado, hay que recordar que la relación clínica es apreciarse en la Tabla 6.
asimétrica. Es una relación de ayuda en donde uno de los dos (el
paciente) se encuentra en situación de necesidad, y muchas veces de Como norma general, el consentimiento informado es verbal. En ocasio-
vu lnerabilidad. Por e llo, hay que evitar que la relación profesional se nes, para mejorar la ca lidad de la información, se adjunta, además de la
convierta en una relación excesivamente íntima o afectiva. Se debe información verbal, un formulario escrito de consentimiento informado.
procurar alcanzar un equ ilibrio entre ni ser distante ni llevar la rela- Estos formularios escritos deben tener como fina lidad informar mejor al
ción al terreno personal, equilibrio que fac ilita que se establezca una paciente y no buscar la protección juríd ica de los profesionales. Los for-
adecuada relación de confianza. mu larios escritos de consentimiento informado no pueden suplantar en
ningún caso el proceso de información verbal.
RECUERDA
Se sumin istrará el consentimiento por escrito al paciente (o a los represen-
La información aportada al paciente debe ser veríd ica. tantes en los casos que sea pertinente) en las siguientes situaciones: inter-
vención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores

Tabla 6
Artfculo 9 de la l.ey41n002 de Autonomla del paciente
(limites del consentimiento Infonnado y consentimiento por representaci6n)

1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando
el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respeta rá su volun tad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención
de su consentimiento previo para la intervención
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones dínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización. Si las circunstancias lo penniten, se consultará a sus
familiares o a las personas vinculadas
3. Se otorgará el consentimiento por representación:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán
las personas vinculadas
b) Cuando el paciente tenga la capacidad mO<lificada judicialmente
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz, intelectual ni emocionalmente, de comprender el alcance de la intervención. El consentimiento lo dará el representante legal,
después de haber escuchado su opinión
4. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años. No obstante, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida osalud del menor, según el criterio
del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo
5. La práctica de ensayos clínicos yla práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo estable<ido con carácter general sobre la mayoría de edad. Para la interrupción
vol untaria del embarazo de menores de edad, o personas con capacidad modificada judicialmente, será preciso, además de su manifestación de voluntad, el consentimiento expreso
de sus representantes legales. En casos de esterilización se requiere autorización judicial, no estando facultado para dar el consentimiento el representante legal

6. En los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio
para la vida o salud del paciente. Aquellas de<isiones que sean contrarias a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través
del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales
sanitarios adoptarán las medidas ne<esarias en salvag uarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas de justificación de cumplimiento de un deber y de estado
de necesidad
Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación (Articulo 9 de la Ley 41/2002 de Autonomia del paciente)

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BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL

y, en genera l, aplicación de procedim ientos que suponen riesgos o incon- El derecho persona l a la intimidad conforma una de las bases sobre las que
ven ientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud de l se asientan los demás de rechos ind ividuales: derecho a la libertad de expre-
paciente. sión, a la autonomía, entre otros.

RECUERDA Confidencialidad
Como reg la general, el consentimiento informado es ver-
bal. En ocasiones, para mejorar la calidad de la informa- En la relación clínica, el paci ente expone al profesional voluntariamente su
ción dada a l paciente, además de la información verba l, se intimidad, en una situación de particular vu lnerabil idad y con la necesidad
util iza un formulario escrito de consentimiento informado. de establecer una relación de confianza. La confianza no es sólo una carac-
terística deseable de la práctica clínica, sino que es un requisito para esta -
RECUERDA blecer una apropiada relación clínica. Esta relación de asimetría genera
Se suministrará consentimiento por escrito en int erven - una obligación de confidencialidad en el profesiona l, entendida como la
ción quirúrgica, procedim ientos diagnósticos y terapéu - asunción de la privacidad de la información personal entregada por e l
ticos invasores y, en general, aplicación de proced imien - paciente, y la obligación de su protección frente a pos ible divulgación.
tos que suponen riesgos o inconvenient es de notoria V
previsible repercusión negativa sobre la salud del pa -
cient e.
Secreto profesional
El secreto profesional hace referenci a al comprom iso de no reve lar la informa·
ción obtenida en la relación clínica. El secreto es el medio a través del cual el
médico mantiene la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente
le haya revelado y confiado, y que tenga relac ión con la salud y la intimidad. Así,
Confidencialidad y secreto médico el derecho del enfermo a la intimidad genera la obligación de confidencialidad
en el profesiona l sanitario, mantenida baJo la form a de secreto médico.

Intimidad
,/ MIR 16·17, 217, 218, 221, 223, 224
La intimidad se define como aquel espacio reservado de la realidad ,/ MIR 15·16, 179, 181, 182, 183, 184, 187
PREGUNTAS . ,/ MIR 14·15, 133
física, ps íquica, espiritua l y socia l en que se protege lo más valioso que
se tiene; aquello que se quiere guardar para uno mismo y aquello que MIR ,/ MIR 1()"11, 125· 0N, 126· 0N

uno elija.

Ideasclave
,/ Para una adecuada comun icación con los pacientes es conveniente ,/ Si hay que dar una ma la noticia, la información deberá graduarse.
cre ar un ambiente de confianza, cu idando tanto el lenguaje verba l como
el no verbal. ,/ Tras informar al paciente, el profesional debe verificar que éste ha com·
prend ido correctamente la información.
,/ La comunicación del médico con el enfermo V con la familia debe basar-
se en la escucha activa y la información se debe adaptar a las caracterís- ,/ Es importante m antener ciertos lím ites profesiona les con los pacientes,
ticas del paciente. evitando que la relación profesional se convierta en una relación íntima,
afectiva o de mero amiguismo. Se debe procurar alcanzar un equilibrio
,/ El médico debe mostrar al enfermo empatía Vasertividad. Ante situaciones que facilite una adecuada relac ión de confi anza.
graves V complejas se ha de mostrar especialmente la empatía y además
compasión. Tanto el enfermo como la familia quieren sentirse comprend i· ,/ El consentimiento informado es el act o de elección libre y sin coacción
dos y que se van a tener en cuenta sus deseos en la toma de decisiones. realizado por una persona dotada de capacidad V bien informada.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Problemas étic os
en el final de la vida

Tema muyam jllio de impoltaocia med ia. Se dclle conocer bien los conceptos
de limitaciónde los esfuerzos terapéuticos, obstinatión profesional, qué son
las instrucciones previas o vol untades anticipadas y, sobre todo (posiblemenll'
lo más importa nte), qué so n los cuidad05 paliatil'OS, cuándo se ap lic.l ny
espeaalmente el concepto e indicación de la sedación paliativa. La ~a lúratión
de la jIIuripatología, de la fragilidad yde la terminalidad es un tema complejO
sobre el que ha habido >610dos pregu ntls, pero se puede pregunta ren los
próximos arIos.

dos para el obj etivo perseguido con el enfermo (curar, mejorar o aliviar),
en un pacient e con mal pronóstico vital y/o con mala ca lidad de vida. Por
Conceptos fundamentales t anto, la obstinación profesional llevaría a la prolongación exagerada y
con medios artificiales del sufrimiento, la agonía o del p ro ceso de mue rte
en el final de la vida 1M" 15-16, 186' del paciente. En cierta medida, lo opuesto a la LET.

RECUERDA
Limitación de los esfuerzos terapéuticos La obstinación profesional es el intento de prolongar la vida
con medios (diagnósticos o terapéuticos) desproporciona-
La limitación de los esfuer zos terapéuti cos o LET (llamada en ocasiones dos para el objetivo perseguido con el enfermo (curar, me-
adecuación de medidas terapéuticas, y en cu idados intensivos limitación jorar o aliviar), en un paciente con mal pronóstico v ita l y/o
con mala calidad de vida.
del soporte vital) consiste en no ap licar medidas desproporcionadas para
la fin a lidad terapéutica que se plantea (fundamenta lmente curar, mejo-
rar o aliviar) en un pacient e con mal pronóstico vital vIo con mala cal idad Futilidad
de vida.
El término fútil (futil idad) califica a los tratamientos o medidas incapaces de
Se entiende por medida desproporcionada aquella con un balance inade- producir los efectos fisiológicos o terapéuticos deseados.
cuado entre los costes-cargas y los beneficios para e l enfe rmo. Una med ida
desproporcionada no ofrecería un beneficio re levante al paciente y le pro- En el contexto del fina l de la vida, las medidas fútiles son inapropiadas y
duciría un daño o carga Nproporcionalmente" superior. Con la LET se pre- no deberían ser administra das. No se debe hablar de futilidad para los tra-
tende que la medicina no produzca más daño que ben eficio, lo que estaría tam ientos que son eficaces pero que pueden resultar inapropiados en un
en contra del objetivo principal de la medicina. El término LET, aunque es el enfermo termin al, donde el posible beneficio resulta inverosím il o dema-
más reconocido, no es del todo apropiado, porque la "limitación" también siado pequeño como para justifica r su uso.
abarca proced imientos diagnósticos, no sólo terapéuticos. En ocasiones, se
ha asociado también al concepto de limitación de los esfuerzos terapéuticos Se debe d iferenciar futilid ad de inutilidad, que se produciría cuando una
la no aplicación de "medidas extraordinar ias", pero este término (ordinariol medida está cor re ctamente aplicad a pero no está teniendo efecto.
extraordinario) es poco concreto y ambiguo; se ha propuesto como med ida
extraordinaria aqué lla escasa, poco disponible, de elevado coste, invasiva, Eutanasia
de alto riesgo o que requiera una tecno logía compleja. El hecho de ser
extraordinaria no aclara si la med ida se debe limitar. La LET estará ind icada La eutanasia es la acción dirigida d irectamente a termin ar con la vida del
si dicha medida es desproporcionada (si produce más daño que ben eficio), paciente a petic ión de éste y re alizada por un méd ico. Así, las características
no porque sea una técn ica invasiva o excepcion al. de la eutanasia son:
• Activa.
RECUERDA • Directa.
La LE T cons iste en no aplicar medidas desproporcionadas • Voluntar ia.
para la fina lidad terapéutica que se plantea en un paciente • M édica.
con mal pronóstico vital y/o con ma la calidad de vida. Una
medida desproporcionada no ofrecería un beneficio re le- Deben desterrarse expresiones como "eutanasia pasiva", "eutanasia indi-
vante al paciente y le produciría un daño o carga "propor-
recta" o "eutanasia involuntaria". La eut an asia es lega l en los Países Bajos y
ciona lmente" superior.
Bélgica. En el suicidio asistido alguien proporciona al paciente la información,
la prescripción (receta), o directamente el fármaco que éste utilizará para
Obstinación profesional acabar con su vid a. En el suicidio médicamente asistido es un méd ico quien
suministra la información y el fármaco al paciente, y es legal en los Pa íses
La obstinación profesional (sinónimos: distanasia, ensañamiento terapéu- Bajos, Bélgica, Suiza y en diferentes estados de Estados Unidos, como Ore-
tico, encornizamiento terapéutico) es e l intento de prolonga r la vida de un gon, Vermont, Washington o Hawa ii. La eutanasia y el suicidio asistido no son
paciente mediante medios (diagnósticos o terapéuticos) desproporciona- legales en España.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL

RECUERDA de moverse. Están "enclaustrados" en su cuerpo. La mayoría son capaces


La eutanasia es la acción d irigida d irectamente a terminar de comun icarse med iante los movimientos de los ojos, aunque en algunos
con la vida del paciente a petición de éste y rea lizada por un también falta esta capacidad. Si es así, se denomina síndrome de enclaustra-
médico. Características: activa, d irecta, vo luntaria V médica. miento total.
En el su icidio asistido algu ien proporciona al paciente la in-
formación, la prescripción (receta) o directamente el fárma - RECUERDA
co que util izará para acabar con su vida.
Los pacientes en est ado vegetativo, en est ado de mínima
En el su icidio médicamente asistido es un méd ico quien su·
conciencia y en síndrome de enclaustramiento, pueden per-
ministra la información V el fármaco al paciente.
manecer con v ida un tiempo indeterminado si se mantiene
una adecuada nutrición, hidratación y correctos cuidados
generales. Por ello, es frecuente que en torno a estos casos
Estado vegetativo se debata la LET: qué medidas limitar y hasta cuándo man-
tenerlos con vida.
Tras un periodo de coma, algunos pacientes pueden tener una recuperación,
mientras que otros, con distintos grados de daño cerebral, avanzan a estado
vegetativo o a estado de mínimo conciencia. El estado vegetativo se carac- Muerte encefálica
teriza por ser un síndrome de vigil ia sin respuest a a estímulos externos. Los
ciclos de sueño-vig ilia son normales, pero durante las fases de vigi lia no hay La muerte encefálica (sinón imo: muerte cerebral) es la pérdida completa e
evidencia de conciencia de sí mismos o del entorno. irreversible de la actividad encefálica. Dicha pérdida se traduce en la ausen -
cia de capacidad cogn itiva y sensitiva, junto con la pérdida de todas las fun -
Los estudios real izados sugieren que dichos pacientes no sienten dolor. Se ciones del tronco cerebral, incluyendo el control de la respirac ión.
denom ina comúnmente estado vegetativo permanente si persiste más de 1
año después de una lesión traumática, o más de 3-6 meses tras un evento El diagnóstico de muerte encefálica es predominantemente clínico. Los com -
anóxico. Después de dicho periodo, los casos de recuperación a estados de ponentes esenciales del d iagnóstico varían pero, por lo general, incluyen la
conciencia superiores son extremadamente raros. evidencia de una etiología establecida capaz de causar la muerte encefá-
lico, la confirmación clínica de ausencia de reflejos del tronco cerebral, una
El periodo previo a ser cal ificado "permanente" se denomina estado vegeta- prueba de apnea y la ausencia de facto res de confusión que puedan limit ar
tivo persistente. En dicho periodo se considera posible la mejoría del estado la evaluación (uso de barbitúricos, traumatismo craneoencefál ico severo ... ).
de la concienc ia, lo que no significa que recupe ren por comp leto el conte-
nido de la misma. Si la evaluación clín ica completa y exact a no es posible, se pueden utilizar
pruebas adiciona les que intentan demostrar la ausencia de actividad eléc-
Estado de mínima conciencia trica encefá lica o la ausencia de flujo sangu íneo cerebra l.

El estado de mínima conciencia es una situación clínica similar al estado vege- Cuando un paciente cumple los criterios de muerte encefálica, se considera
tativo, pero existe preservación parcial de la conciencia, que queda reduc ida lega lmente muerto, el soporte vital puede ser retirado y puede ser elegido
drásticamente. para donar órganos.

Los pacientes pueden ser capaces de responder a órdenes simples de segui-


miento, de dar respuestas "sí/no", de tener una mínima verbalizac ión (con
frecuencia incomprensible) o un compo rtamiento intenc iona l. La activación
del cerebro se ha demostrado similar a los contro les sanos en respuest a a Valoración de la pluripatología,
estímulos dolorosos y emocionales, aunque se desconoce el nivel y el conte-
nido exacto de la conciencia. de la fragilidad y de la terminalidad
Su pronóstico es variado y es un poco más favorable que el del estado vegeta-
tivo, aunque la recuperación es poco frecuente y, por lo general, los pacien- Los enfermos pluripatológicos, con elevada fragili dad y complejidad, así
tes quedan con discapacidades permanentes, múltiples y graves. como los terminales, son cada vez más habituales. La especial dificultad y
gravedad que revierten este tipo de pacientes hacen que su va loración, la
La evaluación evolutiva de estos estados es, por lo general, muy difícil. En comunicación con el los y la toma de decisiones tenga que ser especialmente
ocasiones depende de la interpretación subjetiva de la conducta observada. cu idada.
Además, las respuestas de los pacientes en la exploración física pueden
variar con el tiempo, lo que hace que la tasa de diagnóstico erróneo entre Valoración de la pluripatologia (M" 13-14, 164)
estos grupos sea alta.
La pluripatología o comorbilidad consiste en el padecimiento de var ias pato-
Síndrome de enclaustramiento logías crónicas que afectan significativamente a la sa lud de los pacientes. En
la pluripatología, es d ifíc il establecer el protagonismo de una patología. En
En el síndrome de enclaustramiento la concienc ia no se ve afectada. Se debe general, son equiva lentemente complejas, con similares potenciales de des-
a una lesión en la protuberancia (no en la corteza cerebral), y por ello no es est abilización e interrelaciones mutuas, lo que dificulta su manejo.
un trastorno de la concienc ia como los anteriores. Los pacientes conservan
la capacidad cognitiva pero su presentación clínica es similar a los trastornos El enfoque del enfermo desde la pluripatología es transversal, porque busca
genu inos de la conciencia (estado vegetativo y estado de mínimo concien- entenderlo como un todo. Se trata de abordar al paciente globalmente, no
cia), porque están comp let amente paralizados y son incapaces de hablar o sólo la enfermedad principal que el méd ico atiende.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Problemas éticos en el final de la vida

La pluripatología implica una elevada afectación clínica (enfermedades cró- como el BISEP, CIRS, ICED, KAP LAN o LEVINE. El índice de Charlson m od i-
nicas con deterioro progresivo) y alta demanda sanit aria (por la dificultad de fica do continúa siendo el de referencia, a pesar de sus limit aciones
su manejo y por la atención de las agudizaciones de sus procesos). En estos (Tabla 8).
enfermos se produce una pérd ida progresiva de la capacidad funcional, lo
que repercu te en su esfera afectiva y socia l. Fina lmente, se produce en ellos Tabla 8
una elevada f rag ilidad cl ínica. Edad del enfenno
Infarto de miGcardio
En la Tabla 7 se incluyen los criterios diagnósticos, con la limitación de que
d icha cla sificación no aborda procesos como el paciente t rasplantado, en Insuficiencia cardíaca congestiva
d iálisis o con SIDA. Enfennedad vascular periférica
Tabla 7 Enfennedad cerebrovascular
Padentes que sufren enfennedades oonlcas Demencia
CategGrfa
Induldas en dGS GmAs de las siguientes categGrfas dlnlcas
Enfennedad pulmonar crónica
A • Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya
estadG en grado 11 de la NYHA (ligera limitación de la actividad física. Patología del tejidG CGnectivG
La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio Enfennedad ulcerosa
o palpitaciones)
• Cardiopatía isquémica Patología hepática ligera

8 • Vasculitis yenfennedades autoinmunitarias sistémicas Patología hepática moderada o grave


• Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina Diabetes
(> 1,4 mgJdl en hombres, G> 1.3 mg/dl en mujeres) Gproteinuria
(índice albúmina/creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria > 3 mg/dl Diabetes con lesión orgánica
en muestra de orina oalbúmina> 300 mg/día en Grina de 24 horas Hemiplejía
mantenidas, durante 3 meses)
Patología renal (mGderada o grave)
( • Enfermedad respiratoria crónica que en situadón de estabilidad clínica
haya estado con disnea gradG 2 de la MRC (incapacidad de mantener Neoplasias
el pasG de otra ~rsona de la misma edad, caminando en lIaM, debidG leucemias
a la dificultad respiratoria tener que parar a descansar, al andar en llano
al propiG pasG: disnea evaluada por la escala del Medica! Re:seoreh (ounei! linfomas malignos
(MRCj, o FEV1 < 65%, o SalOl!': 90% Metástasis sólida
O • Enfennedad inflamatoria intestinal SIDA
• Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular
(lNR > 1.7; albúmina < 3,5 g/di; bilirrubina > 2 mg/dl) o hipertensión Puntuación CCI
pnrtal (definida por la presencia de datos clíniCGs, analíticos, ecngráficos Supervivencia estimada a los 10 años (%)
Gendoscópicos)
índice de comorbilidad de Charlson (CCI) modificado
E • Ataque cerebrovascular
• Enfennedad neurológica CGn déficit motor pennanente que provoque Valoración de la fragilidad
una limitación para las actividades básicas de la vida diaria
(índice de Barthel inferior a 60)
La fragil idad está asociada con frecuencia al enfermo pluripatológico, pero
• Enfennedad neurológica CGn deteriorocognitivo permanente, al menos
tamb ién puede darse en aquel con una patología pero muy deteriorado.
moderado (Pfeiffer con 5 o más errores)
Supone la pé rd ida progresiva de la capacidad de adaptación a las circun st an-
f • Arteriopatía periférica sintGmática cias internas y externas.
• Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía
sintomática En el enfermo frágil se ha pro ducido una disminución de la reserva fisioló-

G • Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida gica del organismo (un descenso paulatino de la función de los órganos y
no subsidiaria de tratamientG curativo que presente Hb < 10 mg/dl sistemas), con pérdida de la re sistencia, aumento del r iesgo de incapacidad y
en 2 detenninacionesseparadas más de 3 meses mayor vulne rab ilidad. La f ragilidad es un estado previo a la discapacidad, por
• Neoplasia sólida Ghematológica activa no subsidiaria de tratamiento lo que es fun da mental detectarla, para que se pueda abordar con la fina lidad
CGn intención curativa de retrasar y evitar posibles eventos adversos, como caídas u hospital izacio-
nes. La fragi lidad es mucho más habitual entre pacientes ancianos, donde la
H • Enfennedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma
ma lnutrición y la sarcopenia con dicionan el estatus de enfermo frágil.
una limitación para las actividades básicas de la vida diaria
(índice de Barthel inferior a 60)
La fragil idad asocia muchos aspectos por lo que, aunque se han desarro llado
Criterios de pluripatología (lnouye SK y cols., 2003) algunas escalas para su valoración (Tabla 91, debe hacerse deten idamente de
acuerdo a las principales esferas asociada s (Tabla lO). En dicha valoración,
Existen diferentes escalas e índices pronósticos para valorar la comor- a su vez, existen índ ices y esca las que evalúan aspectos concretos asociados
bilidad, más centrados, por lo general, en las enfermedades que en e l a la frag ilidad : el estado nutricional, la dependencia, el estado cognitivo, la
paciente. El más conocido es e l índice de Cha rl son, pero existen otros comorbilidad, entre otros.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL

Tabla 9 tes), genera lmente debidas a la insuficiencia de uno o varios órganos


1. Pérdida de peso no intencionada de más de 5 kg o 5% del peso corporal en un año vitales (Tabla 11).
2. Debilidad muscular. Fuerza prensora de menos del 20% dellfmite de la normalidad
Las enfermedades terminales suponen un reto para el médico por su enorme
3. Cansancio o baja resistencia a ~queños esfuerzos
dificu ltad de manejo clínico y emocional. Por ello, la comunicación tiene que
4. lentitud de la marcha ser especialmente cuidadosa, mostrando cercanía, empatía y compasión con
s. Nivel bajo de actividad física lo que vive el enfermo y la familia.

Se tienenque dar 3 o m~s de los anteriores


Algunos factores que determinan el deterioro progresivo del enfermo termina l
Síndrome de fragilidad (criterios de Fried, 2001) son su situación nutriciona l (pérd ida de más del 10% del peso, albúmina infe-
rior a 3), la situación funciona l (deterioro brusco, encamamiento), la situación
Tabla 10 cogn itiva (deterioro rápido, delirium), la comorbilidad y la complej idad clínica
Estudio de la pluripatología, nutricional yen los ancianns de (sintomatología cambiante de dificil control, más de 3 ingresos en 3 meses).
los síndromes geriátricos (inmnvilidad, caídas, malnutrición,
incontinencia ...) Una fase que hay que valorar con especial cuidado en los enfermos termina-
les es la agonía. Es importante reconocer esta fase porque supone un cam-
Grado de autonomía en las actividades básicas de la vida
diaria (AOVO): las ta reas que se realizan de forma dia ria para bio en la actitud y en los planes de cuidados. Ante la agonía es fundamenta l
el autocuidado (aseo, vestidn, alimentación ...). Se utilizan diferentes causar las menores molestias posibles y asegurar el control de los síntomas.
escalas, como el índice de actividades de la vida diaria (KATl) Se debe rea lizar el menor intervencion ismo posible y se han de limitar los
o el índice de Barthel fármacos a aquéllos exclusivamente paliativos, considerando cuál es la vía de
adm inistración menos molesta.
Grado de autonomía en las actividades instrumentales de la vida
dia ria (AIVD): las tareas pre<isas para relacionarse con el medio Algunos datos que pueden ayudar a reconocer la agonía son el síndrome con-
(cocinar, comprar, utilizar el teléfono ...) suntivo (xerostomía, disfagia, anorexia, encama miento, úlceras por presión),
Valnrad6n Tanto la esfera cognitiva como la afectiva. Son de utilidad test como el descontrol de síntomas previamente bien controlados (dolor, disnea ...), las
mental el cuestionario de Pfeiffer o el Mini-mental oscilaciones en el nivel de consciencia, delirium, hipotensión, taquicardia,
polipnea, pérd ida de control de esfínteres, aparición de estertores o de fa llo
Valnrad6n lugar de residencia ycondiciones del hogar, apoyo famil iar yso<ial
"",,, renal/hepático (Tabla 12).

Valoración de la fragilidad Tabla 12


Disfagia 90%
Valoración de la terminalidad IMI. 13-14, 1651 Síndrome confusional 50-80%
Dolor 50-80%
Se entiende por fase terminal cuando la enfermedad está avanzada, con-
tinúa progresando y no se dispone de un tratamiento eficaz para frenar su Estertores so_
evolución, lo que ocasiona síntomas lim itantes y conl leva una expectativa de Disnea 20-30%
vida limitada a corto plazo. Vómitos 15%
Miodonías, crisis comiciales 14%
Se caracteriza además por mal estado genera l, con síntomas que requ ieren
manejo específico, y por una importante repercusión sobre el lugar de cuida- Síntomas frecuentes en la agonía
dos y la estructura cuidadora.
RECUERDA
No se debe olvidar que el principal objetivo con los enfermos terminales Fase terminal: cuando la enfermedad está avanzada, conti·
es mejorar su confort, lo que se lleva a cabo con los cuidados paliativos. núa progresando y no se dispone de un tratamiento eficaz
Las enfe rmedades terminales tienen etiologías muy numerosas, pudién- para frenar su evolución, lo que ocasiona síntomas limitan-
dose clasificar entre las oncológicas y las no oncológicas (las más frecuen- tes y conlleva una expectativa de vida lim itada a corto plazo.

Tabla 11
Enfennedad tennlnal oncol6g1ca
Aquélla en la que se ha desestimado tratamiento oncológico activo
Enfennedad tenninal nooncológica
• Cardiopatía: IC a pesar de tratamiento optimizado, dase IV, FE < 20%
• Neumopatía: FEV1 < 30%, CPC o IC derecha, peOI > SO, pOI < SO con Deo, frecuencia cardíaca 100 Ipm en reposo
• Enfennedad renal: creatinina > 8, o aclaramiento < 10 mI/m in, sin indicación de tratamiento sustitutivo
• Enfennedad hepática: Child C
• Enfennedades neurodegenerativas
• Demencia: FAST 7c + DABVD + 1 de: múltiples UPP grado III-IV, ITU, sepsis, broncoaspiraciones, fiebre recurrente, malnutlición, negativa a la ingesta o nutri<ión artificial
· OABVD: dependiente para todas las actividades básicas de la vida dia ria
" UPP: úlcera por presión
Principales causas de enfermedad terminal

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Problemas éticos en el final de la vida

3. Finalmente, si el paciente es candidato a LET, se ha de proceder a realizarla.


Para ello se deben evitar las medidas desproporcionadas, inúti les y fútiles,
Limitación del esfuerzo terapéutico y además se debe decidir qué patologías sí tratar (p. ej., si se adm inistran
antibióticos, transfusiones ... ); son las medidas Nintermedias". No se debe
y obstinación terapéutica olvidar establecer las medidas/tratamientos paliativos que sean necesarios.

Entre el 55 -70% de las muertes ocurridas en unidades de cuidados intensivos


(UCI) vienen preced idas de decisiones de LET, y en hospitalización de Medi-
• Preferencias del paciente. Conocer los deseos del paciente:
cina Interna más del 80%.
- Individualizar la infonnación
- Si el paciente no puede manifestarse,l'Xplorar las preferencias de los allegados
Las órdenes de LET más habituales en cuidados intensivos son la de no rea-
• Gravedad (pronóstiCO):
nimación cardiopulmonar y la suspensión de medidas de soporte vital avan-
- Preguntas: ¿se tiene un diagnóstico pre<iso? ¿está optimizada la terapia?
zado (como la d iálisis, las aminas vasopresoras, el uso de fracciones elevadas
- Cálculo del pronóstico en Mese" paciente
de oxígeno suplementario o la ventilación mecán ica invasiva), aunque tam-
bién hay li mit ación de antibióticos y de nutrición artificial.
• Calidad de vida (previa y futura ). Existen test y escalas para su valoración
2." paso. Toma de decisión
En las UCI de pediatría y neonatología, la LET es especialmente compleja,
• Deliberación participativa. Con todos los implicados en el caso:
al tratarse de niños o de rec ién nacidos. Los tipos de LET más habituales
- Decidir si el paciente es de LH o si es de máximo esfuerzo terapéutico
en pediatría y neonatología son la limitación de la ventilación mecánica, de
- Si es paciente de LEY: adarar el fin/objetivo de la intervención
fármacos vasoactivos y la no rean imación card iopu lmonar. En hospital ización
convenc iona l la limit ación puede realizarse sobre diversas técnicas o tera-
• Comunicar la decisión y registrarla en la historia clínica
pias, pero lo más habitual es que las limitaciones se rea licen sobre el ingreso l.- paso. Actuadón (si el padentees de Ln)
en UCI, la rean imación card iopulmonar, la transfusión de hemoderivados,
• Medidas negativas. No iniciar/retirar:
la adm inistración de antibióticos, la hemodiál isis, la rea lización de pruebas
Procei:limientos desproporcionados (conSiderando las cargas-daños/beneficios
d iagnósticas, los tratamientos oncológicos activos, la real ización de cirugía o
de cada medida)
la nutrición parenteral.
Procei:limientos inútiles yfúti les
• Medidas positivas:
Existen dos posibilidades ante una decisión de LET: no iniciar una medida
- Tratar las patologías que se han decidido tratar (medidas "intermedias")
(withholding) o retirar una med ida previamente instaurada (withdrawing). En
- Establecer las medidas paliativas que sean precisas
general, se tiende a ver las dos posibilidades como mora lmente equ ivalentes,
aunque psicológicamente resu lta más difícil retirar una medida que decidir no Criterios y pasos para decidir una LET

instaurarla. Sin embargo, ésta es una discusión abierta, porque el paciente que
se enfrenta a la retirada de una medida no es cl ínicamente equiparable a aquel
en quien se plantea no iniciar la medida. Además de las diferencias clínicas, hay
diferencias en la visión del propio paciente y en la de los allegados. Por todo
ello, lo fundamental es estudiar cada caso ind ividualmente. Instrucciones previas
Para rea lizar una LET es preciso contar con criterios que conside ren los fac- o voluntades anticipadas 1M'. 10-11, 121-0N)
tores más importantes del caso sobre los que hay que d iscutir racionalmente
(Tabla 13).
Las instrucciones previas (llamadas t ambién testamento vital, directivas
Los pasos para tomar una decisión de LET se dividen en tres fases: anticipadas y voluntades anticipadas) son declaraciones escritas realizadas
1. Eva luar el caso con detenimiento, donde la opinión del paciente, su gra- cuando una persona es competente, con el objeto de guiar la toma de deci-
vedad y la calidad de v ida (previa y fut ura) son fundamentales. siones sobre la asistencia sanitaria cuando el declarante pierda la capacidad
2. Los factores del primer paso se deben evaluar en una deli beración partici- de decid ir.
pativa que permita aclarar el objetivo terapéutico con el enfermo. Se trata
de decidir si éste es candidato a LET o si es de máximo esfuerzo terapéu- Estos documentos expresan la vo luntad de l paciente acerca de los tra -
tico. Es posible encontrarse, por tanto, con dos tipos de situaciones: tamientos o medidas que se qu ieren o no recibir, ayudando a los médi-
a) Aquél las en las que se pretende un máximo esf uerzo terapéu- cos y a los allegados de l paciente a tomar decisiones en situaciones de
tico. Debido a las características clínicas, sociales o persona les del incertidumbre. Por medio de las instrucciones previas se pretende situar
paciente se intenta uti lizar todo el potencial diagnóstico o tera- al paciente en e l centro de las decisiones sobre su atención san itaria. Con
péutico, por entenderse que existe una probabil idad razonab le de el las se intenta respetar sus valores y preferencias y evitar med idas des-
alcanzar con ello un beneficio terapéutico. proporcionadas, lo que también disminuye gastos sanitarios innecesarios
b) Aquél las donde se persigue la LET(debido al proceso patológico o a en el fina l de la vida.
la situación clínica se restringen determinados proced imientos que
pueden resultar más dañinos que beneficiosos). En estas segundas Las decisiones inclu idas en los documentos de instrucciones previas son vin-
situaciones es en las que se debe estar vigilante de no ser Nobstina- cu lantes, y pueden incluir tanto med idas positivas (qué hacer o qué medi-
dos profesionalmenteN. das llevar a cabo, por ejemplo, pautar tratam iento paliativo) como negativas
Tras la deliberación, se debe comunicar la decisión y se debe reg is- (qué no se debe hacer, por ejemplo, mantener la vida artificialmente y, por
trar en la historia clínica. tanto, retirar el soporte vita l).

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ERRNVPHGLFRVRUJ
BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL

Las med idas incluidas deben est ar dentro de la buena práctica clínica (no de últimos días), que se aplica cuando hay sufrimiento y la muerte se prevé
pueden inclu ir, por ejemplo, la solicit ud de un tratamiento no indicado), por muy próxima y en la que el fallecimiento debe atribuirse a la consecuencia
lo que dichos documentos deber ser supervisados por profesionales sanita- inexorable de la evolución de la enfermedad y de sus complicaciones, no de
rios para garantizar la ausencia de malas prácticas. la sedación. Síntoma refractario es aquel que no puede ser adecuadamente
controlado con los tratamientos dispon ibles, aplicados por médicos exper-
La forma de gestión y la puesta en práctica de las instrucciones previas es tos, en un plazo de tiempo razonab le. En estos casos el al ivio de l sufrimiento
generalmente comp leja, y varía entre los diferentes países V regiones. En del enfermo requiere la sedación paliativa.
a lgunos lugares hay registros para poder realizarlas, en otros se llevan a cabo
ante notario o ante testigos independientes. Antes de iniciar la sedación se recom ienda, si las circunstancias lo perm iten,
la revis ión del caso por un equ ipo multidisciplinar experto (incluyendo uni-
RECUERDA dad del dolor, psiquiatría ... ) para asegurar que no hay otra alternativa eficaz.
Las medidas incluidas en las vo luntades anticipadas deben En este contexto, e l trat amiento "intensivo" del do lor y de otros síntomas
estar dentro de la buena práctica cl ínica. Dichos documen- insoportables al final de la vida es aceptable ética y legalmente, incluso si
tos deben estar supervisados por profesiona les sanitarios, la muerte se acelera, siempre que la intención de la acción (administración
garantizando la ausencia de malas prácticas.
de fármacos sedantes) sea el aliv io del dolor y no causar d irectamente la
muerte. En esto consiste el principio del doble efecto, que marca la diferenc ia
entre la sedación paliativa, donde la muerte aparece como un efecto cola-
teral, y la eutanasia, donde la muerte es el objetivo d irectamente buscado.

Cuidados paliativos. Sedación paliativa Ante una petición de eutanasia o su icidio asistido es fundamental escuchar
(MIR 15-16, 185i MIR 13-14, 163-0N) a l paciente, evitando adoptar un posicionamiento moral Q priori, y tratando
de entender la magnitud de su sufrimiento. A continuación, hay que rev isar
los cuidados paliativos recibidos y el grado de control de los síntomas físicos
Los cuidados paliativos son aquel los cuidados y atenciones destinados a y psíquicos. Además, se tiene que valorar la situación familiar y los posibles
cubrir las necesidades de los pacientes que se encuentran en la fase terminal problemas sociales o económicos. Finalmente, puede ser conveniente con-
de su enfermedad. En este contexto, el objetivo terapéutico debe orientarse sultar el caso con un experto en cu idados pa liativos, psicólogo, trabajador
a mejorar la calidad de vida del enfermo, proporcionando un "cu idado total" social, as istente espiritua l o con un comité de ética asistenc ial.
que, además del control de los síntomas, incluya las esferas psicológica, social
y espirit ual de l paciente. Para e llo, es ind ispensable el trabajo en equipo de RECUERDA
diferentes profesiona les (médico, enfermería, psicólogo, trabajador social, La sedación paliativa es un último recurso en pacientes te rmi-
as istente espiritual) bien coordinados y capaces de prestar asistencia, tanto nales para al iviar síntomas intensos y refractarios al tratamien-
en el hospital como en el domicil io del paciente. to específico. Consiste en la admin istración de med icamentos
sedantes con la finalidad de disminuir e l nivel de consciencia
Por otro lado, la medicina paliativa debería "cuidar al cuidador" y servir de hasta donde sea necesario para evitar e l sufrimiento del pa-
soporte a la fam ilia del paciente. ciente. En este contexto, e l tratam iento "intensivo" del dolor y
de otros síntomas insoportab les al fina l de la vida es aceptable
ética y lega lmente, incluso si la muerte se acelera, siempre que
Finalmente, los cu idados paliativos han de extenderse más al lá de la muerte
la intención de la acción (adm inistración de fármacos sedan-
de l enfermo y supervisar e l "duelo", un proceso que en ciertos casos puede
tes) sea e l alivio del dolor y no causar directamente la muerte.
resultar muy do loroso y hasta patológico.

La sedación paliativa es un último recurso en pacientes terminales para ali-


viar síntomas intensos y refractarios a l tratamiento específico. Consiste en
,/ MIR 15-16, 185, 186
la administración de medicamentos sedantes con la fina lidad de dism inu ir PREGUNTAS . ,/ MIR 13-14, 163-0N, 164, 165
e l nivel de consciencia hasta donde sea necesario para evitar el sufrimiento
de l paciente, t anto en adult os como en niños. Un tipo especial de sedación MIR ,/ MIR 10-11, 121-0N

paliativa es la sedación en Ja agonía (también llamada sedación en sit uación

Ideasclave
,/ Los enfermos pluripatológicos, con e levada fragilidad y complejidad, así ,/ Una fase que hay que valorar con especia l cuidado en los enfermos ter-
como los terminales, son cada vez más hab ituales. La especial dificultad minales es la agonía. Ante ésta, es fundamenta l causar las menores mo-
y gravedad que revierten este tipo de pacientes hacen que su valora- lestias posibles y asegurar el control de síntomas.
ción, la comunicación con el los y la toma de decisiones, tenga que ser
especia lmente cu idada. ,/ Las instrucciones previas (l lamadas también testamento vital, directivas
antic ipadas y voluntades antic ipadas) son declaraciones escritas real iza-
,/ El principal objetivo con los enfermos terminales es mejorar su confort, das cuando una persona es competente, con el objeto de guiar la toma
lo que se consigue con los cuidados paliativos. de dec isiones sobre la asistencia san itaria cuando el declarante pierda
la capacidad de decidir.
,/ Las enfermedades terminales tienen etiologías muy numerosas, pudién-
dose clasificar entre las oncológicas y las no oncológicas, que son las
más frecuentes.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Rechazo a las actuaciones
médicas y tri aje

5<' deben co nocer bien los criteri05 yp.lsos de aeluación ante 1'1 rechazo, porque es
sencillo de estudiar yse hil Jlltguntado en (u.¡tro oca>iones, siendo ¡x¡sible que se
siga preg untl ndo los próximos años.

mentalmente porque pueden producir más da ño que benefici o real pa ra


el paciente. Un eje mplo de LET sería no realizar una angioplastia coron ari a
Rechazo a las actuaciones médicas en un paciente t erm ina l que sufre un infarto agudo de miocardio, pues la
intervención en ese caso no mejora ría el pronóstico general de l enfe rm o y
hay riesgo de producirle daño. El rechazo al t ratam iento se pro duciría si el
El rechazo a las actuac iones médicas se define como la no aceptación, voluntari a enferm o con infarto tiene buen pronóstico vital y la angioplastia representa
V libre, de una inte rvención médica diagnóstica o terapéutica indicada. El rechazo el t rat amiento de elección (el benefi cio supera claramente las posibles car-
trad uce la fide lidad del pac iente con sus valores, creencias o deseos íntimos. gas) pero, a pesar de ello, el paciente decide no someterse a la intervención
que se le recomienda.
Es importante dife renciar e l re chazo a las actuaciones méd icas de la LET.
La LET se pl antea en pacientes con m al pro nóstico vita l vIo m ala calidad Pa ra poder toma r decisiones en situaciones complejas de rechazo, es impor-
de vi da, y consiste en no aplicar determi nadas medidas por ser co nsid era - tante seguir unos pasos que incorporen los aspectos más relevantes del con-
das des pro porcionadas para la fin alidad te rapéu tica qu e se plantea, funda- fl icto. En la Tabla 14 se describen dichos pasos.

Tabla 14
1. Suministrar información completa. Informar al paciente detenidamente sobre la naturaleza del proceso que presenta y las consecuencias previsibles (los pros y contras) del rechazo
a) Informar sobre posibles alternativas. Se deben bUKar las alternativas de la mayor calidad disponibles, siempre dentro de los criterios de indicación
2. Determinar si el paciente puede decidir
a) Capaddad del padente:
i) Menores emancipados omayores de 16 añol. No cabe el consentimiento por representadón. No obstante, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud
del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo
ii) Menores no emanripadasa menares de 16 años. El enfermo no está capadtado para decidir
b) Grado de competencia del paciente. El médico responsable tiene la facu ltad de detenninar la competenda
3. Comprobar si la dedsión es libre. l adecisión del paciente debe estar libre de coacciones. Si se descubre una coacción de terceros, debe impedirse. En casos extremos se comunicará
a la autoridad judidal
4. Analizar la decisión con el paciente. Si la decisión de rechazo es libre, el médico debe indagar en las motivaciones del padente. El rechazo puede deberse a muchas razones: desconfianza
de/hada los profesionales sanitarios, en general, o del/hacia el médico concreto que le atiende, miedos a la técnica oal procedimiento, información insufidente, falta
de reflexión, cr~ncias personales, cuestiones de conciencia, grave deterioro físico y/o psíquico que genera hastío vital y lleva a rechazar medidas que prolonguen la situación . .. El médico
tiene que analizar los motivos del rechazo con el padente y valorar lacoherencia de la decisión del p.lciente con su proyecto de vida (valores, mendas, cómo ydesde cuándo las defiende)
para que reconsidere si realmente son razones de suficiente peso como para rechazar un tratamiento indicado
S. Comunicación persuasiva. Se debe argumentar y aconsejar con sinceridad, evitando actitudes profesionales pasivas y acríticas. Con la persuasión se intenta que el padente reconsidere la
negativa al tratamiento
6. Considerar la objeción de condenda. Si la negativa del paciente se mantiene ysu decisión va en contra de las creencias o convicdones íntimas del profesional, éste tiene la posibilidad de
objetar, cumpliendo las siguientes condiciones: a) la objeción tiene que ser individual, anticipada y escrita; b) se tiene que efectuar sin detrimento de la atención de calidad al padente, por
lo que se ha de garantizar que otros profesionales atiendan al p.lciente conforme a sus deseos; y c) la objeción no eximirá al profesional objetor de la atendón predsada antes y después de
la actuadón de la que objeta
7. Tomar la decisión
a) Si el paciente es capaz (16 años cumplidos o 18 años en casos de riesgo p.lra la vida o la salud), competente y libre, se debe respetar su dedsión, aun cuando esté en riesgo su vida.
Debe dejarse por escrito en la historia dínica (HC) y el padente debe finnar, si es posible, el documento de denegadón del consentimiento informado p.lra adjuntarlo a la HC
b) Si el paciente no es capaz o no es competente, la dedsión la tomará el representante legal o las personas vinculadas. No obstante, ladecisión (del representante legal o de las
personas vinculadas) deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio p.lra la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos intereses deberán
ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o através del Ministerio Fiscal, para que adopte la resoludón correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no
fuera posible recabar la autorización judidal, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente
8. Si se acepta el rechazo, ofrecer las alternativas disponibles. Cuando se acepta el rechazo, se deben ofrecer las alternativas de mayor calidad disponibles para que el paciente pueda
elegir, aunque éstas puedan ser de menor eficacia
Criterios y pasos de actuación ante el rechazo a tas actuaciones médicas (MIR 16-17, 219; MIR 16-17, 220; MIR 14-15, 132; MIR 11·12, 125)

15
ERRNVPHGLFRVRUJ
BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL

RECUERDA Desde una perspectiva ética, los procesos de tr iaje derivan del ámbito utilita·
El rechazo a las actuaciones méd icas es la no aceptación, r ista: el mayor bien para el m ayor número posible. Es decir, la sociedad debe
voluntaria y libre, de una intervención médica, diagnóstica o perseguir un uso racional de los recursos para poder beneficiar al m ayor
terapéutica, ind icada. número de personas. Un problema médico frecuentemente re lacionado con
los procesos de tr iaje es la djstancja social. Este término hace referencia a la
posibilidad de que las de decisiones de distribución de recursos no se amol -
den a la realidad concreta de cada caso.

Triaje RECUERDA
Los procesos de triaje se encargan de valorar y clas ificar
a los pacientes para determinar la prioridad de su atención
Los procesos de triaje (priorización) se encargan de va lorar y clasificar a los y la localización más apropiada para su tratam iento.

pacientes para determ inar la prioridad de su atención y la loca lización más


apropiada para su tratamiento.

./ MIR 16-17, 219, 220


Generalmente, e l concepto se aplica en el contexto de los cuidados de urgen- ./ MIR 14-15, 132
cia, pero el triaje también se rea liza en situaciones como los trasplantes o ./ MIR 11-12, 125
con otro tipo de recursos escasos.

El térm ino tiene su origen en la medicina de campaña, cuyo planteamiento ini-


cial era tratar con más rap idez a aquellos soldados con más capacidad de recu-
peración. Actu almente, esta noción se ha sustituido por la de garantiza r que el
paciente apropi ado reciba el tratamiento correcto en el menor tiempo posible.

Ideasclave
./ El rechazo traduce la fidel idad del paciente con sus va lores, creencias o ./ Si el paciente no es capaz o no es competente, la decisión la tomará
deseos íntimos. e l rep resentant e legal o las personas vinculadas. No obstante, la de-
cisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para
./ Si el paciente es cap az (16 años cumplidos o 18 años en casos de riesgo la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean cont ra rias
para la vida o la sa lud), competente y li bre, tras informarle y persuad irle, a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la autor idad
se debe respetar la decisión de rechazo, aun cuando esté en r iesgo su vida. judicial.
Debe dejarse por escrito en la historia cl ínica y el paciente debe firmar, si
es posible, el documento de denegación del consentimiento in formado.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
,
Etica de la

Sólo se ha ¡lftguntado (hace muchos años) sobre los comités de ética pora la
inl'!'Stigación dínica. Hastl el momento nose ha ¡lftguntldo sobre el contenido
de las tablas expuestas.

marcan, los com ités de ética en investigación rev isan y supervisan la


investigación en las instituciones para que sean acordes a las normas éti -
Ética de la investigación cas con seres humanos.

con seres humanos Tanto control externo y tanta regulación en la investigación (principios
generales, normas detalladas, comités de ética), no resta importancia a
cómo debe ser el investigador, que tiene que ser también ético. La investi-
La historia de la investigación con seres humanos ha estado repleta de acti- gación la hacen finalmente profesionales que, además de conocer las nor-
vidades experimentales que no respetaban a los sujetos de investigación. mas, tienen la responsabil idad de cumplir adecuadamente con la ética de
Esto ha llevado a que se acuerden unos mín imos imprescindibles en todo la investigación.
estudio con seres humanos vaque existan una serie de controles para
intentar garantizar que dichos mínimos éticos se cumplen (Tabla 15). Este
control ético es similar en todos los campos de la investigación humana,
sea en pediatría, en psiquiatría, en medicina interna o en investigación con
enfermos críticos. Comités de ética para la investigación
El primer nivel de control ético de la investigación es el de los principios gene- el íniea (MIR 11·12, 187¡ MIR 09·10, 191)
rales. Éstos se establecen por primera vez con el Código de Núremberg, en
1947. Sin embargo, a pesar de la formu lación de declaraciones y cód igos
generales, los investigadores continuaban real izando investigaciones inacep- Existen dos tipos de comit és de ética. Los comités de ética para la asistencia
tab les, por lo que fueron apareciendo normas más detalladas en el ámbito san itaria (CEAS), que asesoran, median, apoyan y hacen recomendaciones
naciona l o territorial. sobre los aspectos y conflictos éticos de la asistencia san itaria, y los com ités
de ética para la investigación clínica (CEIC), que rev isan y autorizan los proto-
Estas normas se basan en los principios generales de la investigación, colos de investigación con seres humanos.
pero intentan ap licarlos a la real idad específica del país o de la región
mediante normas y leyes. Finalmente, para asegurar que los investiga- Los CEIC regulan la investigación con seres humanos, especialmente los
dores llevan a cabo la investigación de forma adecuada y para proteger ensayos clínicos, en las instituciones sanitarias. Se sit úan usua lmente den-
a los sujetos de investigación, se crea un último nivel de control de la tro del ámbit o hospitalario. Para realizar esta función es importante que sea
investigación, el instituciona l, representado por los comités de éHca para un grupo multidiscipl inar, en el que estén médicos, si es posible al menos
la invesHgación clínica. Sin desaparecer los otros dos nive les (principios un farmacólogo clín ico, personal de enfermería, de atención primaria, un
generales y normas detallados), y tomando como base las normas que farmacéutico, un especialista en legislación (p. ej., un abogado), un sujeto

Tabla 15
Nivel Ámbito/definidón Ejemplos
PrincipilM • Intemacionall'5 Código de Núremberg (1947), Dl'claración de Hl'lsinki (1964), Convenio de
generall's • Dedaraciones dI' organismos autorizados con car.lctl'r univl'r5a1 OViedo, Dl'claración Universal sobrl' BiGética y Derechos Humanos de la UNESCO
(intl'nto de validez para toda investigación con 5I'rl's humanos) (IIlOS)

Normas detalladas • Nacionales/tenitoriall'5 Normas de la Foodand OrugAdministration {fDAl, reglamentos de la European


• Reglas particulares, dedaracionl'5, reglamentos y leyes basadas en los Medicine1 Ageney (EMEA), rl'glamentos nacionall's (p. ej., de la Agl'ncia Española
principios genl'rales de la investigación, para regular aspectos concretos de la de MedicamentlM y Productos Sanitarios), leyl'5 dI' invl'stigación
investigación de acuerdo con las espl'<ificidades del país/región naciona II'S-regi ona Ies
Comités • Locall's/institucionall's Institutionol Review Boards (lRB), comités éticos de investigación clínica, comités
de ética para • Grupo dI' expertos indepl'ndientes que rl'visan, autorizan ysupl'rvisan de ética dI' investigación universitarios
la invl'stigación las invl'5tigaciones I'n las institucionl's, para que se cumplan las normas
Niveles de control ético de la investigación

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ERRNVPHGLFRVRUJ
BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL

no sanitario (puede ser el abogado) y un miembro de CEAS. La acredita- Productos Sanitarios autorice la realización del ensayo cl ínico. En caso de
ción de los CEle está a cargo de la a utoridad sanitaria com petente en cada ensayos cl ínicos en los que partici pan dos o más centros ubicados en España,
comunidad autónoma, que det erminará el ámbito geográfico e institucio- se hará un ún ico dictamen con independencia de l número de CEIC implica-
nal del CEle. El CE le deberá renovar la acreditación periódicamente, con dos. Para ello, el promotor realizará una sol icitud de eva luación al CE IC que
notificación a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios act uará como comité de re fe rencia y que se re sponsabilizará de la em isión
y al centro coordinador de comités éticos de investigación clínica co rres- del dictamen único. Los informes de los demás CE IC implicados deberán ser
pondiente. tenidos en cuenta.

Los CE le deben tener procedim ientos de trabajo para la eva luación inicial de RECUERDA
los proyectos y un sistema de seguimiento de las investigacion es. Estos comi- Los CEIC regulan los ensayos clínicos en cualquiera de sus
tés evalúan la idoneidad del investigador/es, e l protocolo (revisan y auto- fases y es imprescind ible que previamente la Agencia Espa-
rizan, u obligan a modifica r, los protocolos de investigación), la protección ñola de Medicamentos y Productos Sanitarios autorice la
real ización del ensayo clínico.
de la privacidad de los sujetos implicados (si es preciso crea r una base de
datos), que el consentim iento inform ado sea inteligible (la información para
los sujetos) y la previsión de compensaciones. Los CEIC deben evaluar, además de los ensayos cl ínicos, toda investigación
con seres humanos que tenga aspectos éticos: estudios post autorización,
El investigador principal (o los colaboradores) no podrá partici par en la eva- farmacoe pidemiológicos y farmacoeconómicos, con muestras biológicas, de
luación ni en el dictamen de su propio proyecto de investigación. Ni el CEIC revisión de historias cl ínicas, observaciona les ...
ni sus miembros podrán percibir directa ni indirectamente remun eración del
promotor del estud io. En la Tabla 16 y en la Tabla 17 se exponen criterios RECUERDA
que evalúan los CEIC para em itir un dictamen.
Los CE IC deben evaluar, además de los ensayos clínicos,
toda investigación con seres humanos que tenga aspectos
Estos com ités regu lan los ensayos clínicos en cua lquiera de sus fases y es éticos.
imprescindible que, previamente, la Agencia Española de Medicamentos y

Tabla 16
Requisitos Explicadón Justificadón de valores éticos Conodmientos necesarios para evaluar
Valor social o dentífico Evaluar un tratamiento, una intervención o una teOlí a Escasez de recursos yevitar la explotación • Conocimiento científico
que mejorará la salud y el biene5tar o el conocimiento • Comprensión a nivel ciudadano
de los valores sociales
Validez científica Postular una hipótesis clara, utilizar principios ymétodos Escasez de recursos yevitar la explotación Conocimientos científicos y estadísticos
científicos aceptados, que induyen las técnicas estadísticas,
para producir datos confiable5 y válidos
Selección equitativa Que la selección de sujetos/participantes se haga cuidando Justicia distributiva • Conocimiento científico
de los sujetos de que no se seleccione a personas/poblacione5 estigmatizadas • Conocimientos éticos y legales
o vulnerable5 para las investigaciones riesgosas, mientras • Conocimiento de lacultura ylos valores
que a las más favorecidas se les ofrezca participar de la comunidad afectada
en investigadones de potencial más beneficioso
Razón riesgo/beneficio Minimizar los riesgos y daños potenciales, maximizando • No maleficencia • Conocimiento científico
favorable los ~neficios potendales con el fin de que los riesgos • Beneficencia • Comprensión a nivel ciudadano
a los sujetos/participantes sean proporcionale5 a los ~neficios de los valore5 sociales
al sujeto/participante y a la sociedad
Evaluación Evaluación del diseño del ensayo, la población sujeto propuesta • Minimizar potenciales conflictos de interés Independencia intelectual, e{Gnómica
independiente yla razón riesgolbeneficio por individuosajenos • Cumplir con el compromiso a rendir cuenta yde todo tipo de los inve5tigadores
a la investigación pública
Consentimiento Informar a los sujetos potenciales acerca del propósito Respeto a la autonomía de los sujetos • Conocimiento científico
infonnado de la investigación, sus riesgosy ~neficios potenciale5 • Conocimientos éticos y legales
ylas alternativas, de fonna que las personas comprendan esta • Comprensión a nivel ciudadano
información y puedan tomar decisiones de forma voluntaria de los valores sociales
acerca de su participación en la investigación
Respeto por los sujetos Re5peto a los sujetos, demostrado mediante: • Respeto a la autonomía de los sujetos • Conocimiento científico
inscritos 1. la posibilidad de pennitirles salirse de la inve5tigación • Beneficencia • Conocimientos éticos y legales
2. la protección de su privacidad mediante la confidencialidad • Comprensión a nivel ciudadano
3. la provisión de infonnación acerca de riesgos o beneficios de los valores sociales
descubiertos en el curso de la investigación
4. la provisión de infonnación acerca de los resultados
de la investigación clínica
S. la vigilancia continua de su bienestar
Siete requisitos para que un ensayo de investigación sea ético (Ezekiel Emanuel)

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Ética de la Investigación

Tabla 17
Criterios a evaluar Parámetros para evaluar los criterios
Pertinencia del ensayo clínico Tener en cuenta el conocimiento disponible
Pertinencia del diseño para obtener conclusiones fundamentadas Número adecuado de sujetos en relación con el objetivo del estudio
Criterios de selección y retirada de los sujetos del ensayo • Criterios de inclusión y de exclusión
• Selección equitativa de la muestra
Justificación de los riesgos e inconvenientes previsibles en relación con los beneficios Principio de protección de los sujetos
esperables (para los sujetos del ensayo, para otros pacientes ypara la comunidad)
Justificación del grujKI control (sea placebo o tratamiento activo) Número adecuado de sujetos en relación con el objetivo del estudio. Principio de protección
de los sujetos
Previsiones para el seguimiento del ensayo Revisión del protocolo (detalles sobre el seguimiento)
Idoneidad del investigador y de sus colaboradores Revisión de los cumculum
Idoneidad de las instalaciones Revisión del protocolo (ver su adaptabilidad al centro)
Idoneidad de la información escrita para los sujetos del ensayo • Procf'{jimiento de obtención del consentimiento informado; revisión del consentimiento
• Justificación de la investigación en personas incapaces de dar su consentimiento
infonnado
Seguro o la garantía financiera previstos para el ensayo Revisión del contrato, del protocolo y del consentimiento informado
Cantidades y. en su caso, previsiones de remuneración o compensación Revisión del contrato
para los investigadores ysujetos del ensayo
Plan previsto para el reclutamiento de los sujetos Revisión del protocolo (detalles sobre los criterios de inclusión y de exclusión)
Criterios de evaluación del CEIC para la emisión de un dictamen sobre un ensayo clinico

,/ MIR 11·12, 187


,/ MIR 09·10, 191 ,/ Los com ités de ética para la asistencia sanitaria (CEAS) asesoran, me-
dian, apoyan y hacen recomendaciones sobre los aspectos y conflict os
éticos de la asistencia sanitaria.

,/ Los comités de ética para la investigación clín ica (CEle) revisan y auto-
r izan la i con seres humanos.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Medicina legal

Temade imJlOrtimd.l media-tlaja, sobreel queha habido tres prejluntas,


una sobre cada uno de los ap.lrtados: historia clín ica, vfolencia degénero
y diferencia entre autopsiajudiCial versus cl ínica.

que dicha información no traspase los límites de la asistencia sanitaria que


real izan.
Aspectos medico legales
RECUERDA
de la historia clínica El deber de protección de datos de carácter personal de los
pacientes deberá ser garantizado por el centro sanitario.
Los profesiona les son también responsables de garantizar
La histor ia clínica (He) es el conjunto de documentos que contienen los la protección de los datos clínicos que manejan, accedien -
do únicamente a la información de la He que sea necesaria
datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y
para su tarea asistencial.
la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencia l.

Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito
o en el soporte técn ico más adecuado, de la información obtenida en todos
sus procesos asistencia les real izados por el servicio de salud, tanto en e l
ámbito de atención primaria como de atención especial izada. Las adm i- Violencia y maltrato (M'. 15-'6, '891
nistraciones san itarias establecerán los mecan ismos que garanticen la
autenticidad de l conten ido de la He, y cada centro archivará las historias
clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte: papel, audiovi- La violenc ia y el maltrato son delitos tipificados en el Código Penal. Sus tres
sual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden principales vertientes en el ámbito san itario son la v iolencia de género, el
garantizadas su seguridad, su correcta conservac ión y la recuperación de ma ltrato al niño y al anciano. Hay que diferenciar entre:
la información. a) Violencia intrafamiliar o doméstica. Es una infracción penal consis-
tente en la violenc ia fís ica o psíquica ejercida bien por el hombre sobre
La He tendrá como fin principal facil itar la asistencia sanitaria, dejando cons- el hombre o bien por la mujer sobre el hombre o sobre la mujer, siem-
tanc ia de todos aquellos datos que, bajo criterio méd ico, permitan el cono- pre que, en cua lqu iera de los tres casos, hayan sido cónyuges o que
cimiento veraz y actualizado del estado de salud. Incorporará la información hayan estado ligados sentimentalmente de forma estab le aun sin convi-
que se considere trascendental para el conocim iento veraz y actua lizado del vencia. La violencia intrafamiliar o doméstica incluye también los casos
est ado de salud del paciente. de violencia contra descendientes, ascend ientes, hermanos (naturales,
del cónyuge ... ), menores o incapaces (patria potestad, tutela ... ), persona
El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la He y con otra relación que esté incluida en el núcleo familiar o personas vul-
a obtener cop ia de los datos que figu ran en el la. Los centros sanitarios nerables en custod ia en centros púb licos o privados.
regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos dere- b) Delito por violencia de género (sinón imos : v io lencia sobre la mujer,
chos. El derecho de acceso del paciente a la He puede ejercerse tamb ién mach ista o sexista). Es todo acto de v io lencia fis ica o psico lógica ejer-
por representación debidamente acreditada. Por otro lado, todo paciente, cida por el hombre sobre la mujer que haya sido su cónyuge o con la
familiar o persona vinculada a él, tendrá el derecho a recib ir un informe que haya estado ligada de forma est able, inclu idas las agresiones a la
médico del centro o servicio san itario, una vez finalizado el proceso asis- libertad sexual, las amenazas, las coacciones o la privación arbitraria de
tencial. la libertad.

En la actualidad, gran parte de las HC son electrón icas. Éstas facilitan la RECUERDA
durabilidad de la información, su claridad y transparenc ia, y además evi- Violencia intrafamil iar o doméstica: v io lencia física o psíqui-
tan muchos errores en el manejo y en el tratam iento de los pacientes (M IR ca ejercida bien por el hombre sobre el hombre, o bien por
15-16, 184). la mujer sobre el hombre o sobre la mujer, siempre que,
en cualquiera de los tres casos, hayan sido cónyuges o que
El deber de protección de datos de carácter personal de los pacientes hayan estado ligados sentimentalmente de forma estable.
deberá ser garantizado por el centro sanitario, trabaj e con HC en papel o Incluye también: casos de vio lencia contra descendientes,
ascendientes, hermanos, menores o incapaces, persona con
electrónica. Los profesiona les son también responsab les de garantizar la
otra relación que esté inclu ida en el núcleo fami liar o perso-
protección de los datos clínicos que manejan, acced iendo sólo a la infor-
nas vulnerables en custodia en centros públicos o privados.
mación de la He que sea necesaria para su tarea asistencial y cuidando

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07. Medicino legal

Violencia de género
Es un tipo de violencia especialmente regu lado por la Ley orgánica 1/2004 de Autopsia judicial y autopsia clínica
medidas de protección integral contra la violencia de género. Ante la sospe-
cha de un caso de v io lencia de género se debe avisar a la autoridad jud icial.
El forense deberá realizar las siguientes valoraciones: Haydos tipos de autopsia, la clínica y la med icolegal (o judicial). En la Tabla 18
1. Exploración y valoración de las lesiones físicas de la víctima. se pueden observar las d iferencias entre una y otra.
2. Exploración y valoración psicológico-psiquiátrica de la víctima, sol ici-
tando, si es preciso, una consult a al psiqu iatra para ayudar a determinar Autopsia clínica
si rea lmente la paciente ha sido víctima de v io lencia doméstica. Se debe
explorar si la víctima de agresión padece algún trastorno mental de tipo El certificado de defunción se tiene que realizar cuando la muerte es cierta
ansioso, si present a patología mental más severa (y si está en re lación y se conoce la causa (o se puede deducir por los antecedentes médicos),
con la agresión), el perfi l de personal idad de la víctima, su nivel de auto- siempre que no haya signos de muerte violenta. Cuando se solicita autopsia
estima, así como sus apoyos afectivos para valorarlos también de cara a clínica el certificado será em itido por el médico que la sol icit a, y para la rea li-
una adaptación futura, y cómo est á la víctima viviendo la judicial ización zación de la autopsia se necesita rá la autorización de las personas v incu ladas
de su situación. al fal lecido.
3. Exploración psicológico-psiquiátrica y valoración del agresor, evaluando
si padece patología menta l. El resu ltado de la autopsia se entrega al médico que la solicit a y al fami liar o
4. Valoración de la d inám ica en que surge la agresión. representante legal del fal lecido. Las indicaciones de la autopsia clínica son:
a) Cuando el est udio cl ínico no ha sido definitivo para caracterizar la enfer-
RECUERDA medad causante de la muerte.
Delito por v io lencia de género: es todo acto de v io lencia fí- b) Si se conoce la causa de la muerte pero existe interés científico en estu-
sica o psicológica ejercida por el hombre sobre la mujer que diar el caso.
haya sido su cónyuge o con la que haya estado ligado de c) Si se supone, por estud io cl ínico incompleto, que existen lesiones no
forma est able.
demostrables con interés social, famil iar o científico.

Síndrome del niño maltratado Al solicitar la autopsia clínica es muy importante informar adecuadamente.
Los médicos deben dirigirse al fam iliar/es o personas vinculadas con quien
Es toda acción, omisión o trato negligente, no accident al, que prive al niño han mantenido la información del proceso durante el ingreso. Se les debe
de sus derechos, su bienestar o que amenacen y/o interfieran su ordenado explicar el motivo de la realizac ión de la autopsia, la trascendencia de obte-
desarrollo fís ico, psíquico o social, cuyos autores pueden ser personas (fami- ner la información que puede aportar la autopsia (para la familia y para los
liares o no), instituciones o la propia sociedad. médicos) y se debe especificar que se real izará la mínima desfiguración posi-
ble del cadáver.
Incluye ma ltrato físico, abuso sexua l, abandono, maltrato emocional -psico-
lógico, explotación labora l, falta de cuidados básicos, incumplimiento de los Autopsia judicial o medicolegal
deberes paternales o d iscriminación.
Las bases de dicha autopsia se establecen en la Ley de enjuiciamiento cr imi-
Maltrato en el anciano na l. Las indicaciones de la autopsia medicolegal son:
a) Muertes v io lentas (homicidio, su icidio o accidente) aun cuando por la
Es todo acto u omisión sufrido por personas de 65 años o más, que vulnera la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte.
integridad física, psíquica, sexual, y económica, el principio de autonomía, o b) Muertes sospechosas de crim ina lidad; se incluyen los casos de muer-
un derecho fundamenta l del individuo; que es percibido por éste o constatado tes natura les sin certificado méd ico, denuncia de ma la práctica médica,
objetivamente, con independencia de la intencionalidad y del medio donde muerte súbita, síndrome de muerte súbita del lact ante, cadáveres podri-
ocurra (familiar, comunidad, instituciones). El ma ltrato puede producirse por dos, cadáveres no identificados.
omisión, cuando no se le proporcionan los cuidados que necesita o el afecto,
la compañía, etc, que son necesarios para su bienestar integral, o por acciones La autopsia judicial la realizan los méd icos forenses o, en su caso, los que
concretas vio lentas y agresivas verba les o fís icas de variada gravedad. el juez designe. Después de la autopsia informarán del origen del falleci-

Tabla 18
CIInlca Medlcolegal
Quién ordena • Nadie • Juez
• Se nece5ita autorizacián de la fami lia • Es inde~ndiente de la autolizacián de los fam iliares
Cuándo Estudio clínico incompleto desde el punto de vista cientificodínico Muerte violenta osospechosa de criminalidad
Fin • Determinar/corroborar enfermedad ysu extensián Determinar el origen del falledmiento ysus drcunstancias y posibles consecuencias
• Investigacián clínica juridicas (tiempo, causa, etiología mei:licolegal ...)
Dánde Hospitales ycentros nacionales de patología Institutos de medicina legal
(salvo excepciones)
Quién la realiza Anatomopatálogo Dos médicos forenses (salvo urgencia/necesidad, que puede ser uno)
Tipos d e auto psia (lomado de Pi lar Pi nto)

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BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL

miento Vsus circunstancias. El juez puede determinar que no se practique


la autopsia cuando el médico forense (o quien haga sus veces) d ictamine la
,/ Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por
causa de la muerte sin necesidad de autopsia.
escrito o en el soporte técn ico más adecuado, de la información obte-
nida en todos sus procesos asistenciales realizados por el servicio de
La autopsia medicolegal se rea liza con los siguientes objetivos: asegurar la sa lud.
muerte, identificar al fal lecido, ma rcar los límites temporales de la muerte,
determinar si es natural o violenta (suicida, homicida o accidental) y la ,/ Ante la sospecha de un caso de violencia de género, se debe avisar a
causa y el mecanismo desencadenante. la autoridad jud icial. El forense deberá rea lizar las siguientes valoracio-
nes: 1} exploración V valoración de las lesiones; 2} exploración Vva lora -
El procedimiento de una autopsia judicial consta de las sigu ientes fases: ción psicológico-psiquiátrica de la víctima, sol icit ando si es preciso una
1. Levantamiento del cadáver. consulta al psiquiatra; 3) exploración psicológico -psiquiátrica V va lora -
ción del agresor; 4) valoración de la dinámica en que surge la agresión.
2. Examen externo del cadáver.
3. Examen interno.
,/ El certificado de defunción se tiene que real izar cuando la muerte es
4. Análisis complement arios si fuesen necesarios.
cierta V se conoce la causa.
5. Avance de autopsia.
,/ Ind icaciones de la autopsia clínica: a) cuando el estudio clínico no ha
El informe definitivo se realiza con los resultados de los aná lisis comple - sido defin itivo para caracterizar la enfermedad causante de la muerte;
mentarios. b} si se conoce la causa de la muerte pero existe interés científico; c)
si se supone que existen lesiones no demostrables con interés social,
fam iliar o científico.

,/ Ind icaciones de la autopsia medicolegal: a) muertes vio lentas (hom i ~


PREGUNTAS .1 MIR 15·16, 184, 189 cidio, suicid io o accidente); b) muertes sospechosas de criminal idad.
MIR
.. --«:

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición Bibliografía

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